Catad_tema Клиническая фармакология - статьи

Повышение приверженности к терапии: «дело техники»?

Агеев Ф. Т., Смирнова М. Д., Фофанова Т. В.
ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий», НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а Резюме
Приверженность к лечению больных ССЗ была и остается одной из самых актуальных проблем в медицине. В настоящем обзоре рассмотрены технологические методы повышения приверженности, такие как разработка новых лекарственных форм, упрощающих прием препаратов, технические методы напоминания о приеме лекарственных препаратов (автодозвон, специальные таблетницы и др.), системы телемониторинга. Эти методы достаточно эффективны и могут быть реализованы в больших популяциях.
Summary
Compliance with treatment of patients with CVD is still one of the most pressing problems in medicine. This review examines technological methods to improve compliance, such as development of new drug forms, simplifying taking the drug, technical methods to reminde about medication (dialer, special pill boxes, etc.), telemonitoring system. These methods are quite effective and can be implemented in large populations.

Развитие медицинской науки и прогресс в области фармакологии привели к тому, что в руках работников системы здравоохранения появились инструменты, которые способны значительно увеличить продолжительность жизни пациентов, улучшить качество жизни или излечить заболевание. Однако реализовать в полной мере все эти достижения в реальной клинической практике мешают подчас, как это ни парадоксально, сами больные. Проблема выполнения, а вернее, невыполнения, врачебных рекомендаций была и остается одной из самых острых в практической медицине.

По данным исследования ЭПОХА–АГ, опубликованным в 2004 году , только 26,5 % больных АГ привержены к терапии, т. е. принимают препараты постоянно. Остальные 76,5 % из 19500 респондентов из 8 субъектов Европейской части РФ либо вообще не принимают лекарств (58,5 % мужчин и 37,5 % женщин), либо принимают их «курсами» (8,6 и 11,2 %), либо только при повышении АД (14,9 и 24 % соответственно). В «Аналитической справке об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам» приведены более обнадеживающие данные: антигипертензивные средства в России принимают уже чуть больше двух третей больных – 69,5 %. За истекшее время эффективность лечения больных АГ выросла с 25,0 до 27,3 %. Но и 27,3 % вряд ли могут считаться удовлетворительным показателем. По данным нашего собственного исследования , проведенного на базе районных поликлиник Москвы, из 4816 больных АГ приверженность к терапии была отмечена только у 30 %. Исследование ПРЕМЬЕРА показало, что в России из тех, кому был назначены статины, реально выполняли предписания врача в течение 6 мес. 71,1 %, 1 года – 22,8 %, 3 лет – 6,6 %, более 3 лет – 1,6 % . И эта проблема, проблема низкой приверженности к терапии больных хроническими заболеваниями, не связана только с российским менталитетом или экономической ситуацией в нашей стране. В законопослушной и благополучной Европе из 16 тыс. пациентов, страдающих гипертонией, в 1997 г. только 37 % лечились эффективно . По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность к любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50 % . Например, при лечении АГ терапевтическая комплаентность составляет 40 %, при СД и эпилепсии – 50 %, при гиперлипидемии – 62 % . Данные ряда клинических исследований показывают, что отказ от приема β-адреноблокаторов происходит в 25 % случаев после 6 мес. от начала приема . По данным английских исследователей , 66 % пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственные препараты, что связано во многом с тем, что они опасаются вреда от проводимого лечения (41 %). Интересно, что при анализе причин нерегулярного приема лекарств или их отмены у пациентов нашего отделения на первое место вышло все то же нежелание постоянно принимать препараты из-за боязни побочных эффектов и страха «привыкнуть». Другими самыми «популярными» причинами были «забывчивость» и то, что «уровень АД снизился, поэтому отменил или нерегулярно принимал таблетки».

Можно ли повысить приверженность к лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Какова реальная эффективность вмешательств, направленных на улучшение выполнения назначений больными? К сожалению, единой эффективной стратегии повышения комплаентности на сегодняшний день нет.

Мероприятия, направленные на повышение приверженности к терапии, можно условно классифицировались на следующие группы :

• обучение пациентов;
• организационные мероприятия (напоминания, пометки на истории болезни и т. п.);
• психологические (консультирование, поведенческая терапия, мультипрофессиональные команды и др.);
• технологические (крышки для упаковок с напоминаниями, лекарственные формы, телемониторинг и т. п.);
• экономические (денежные и немонетарные стимулы);
• комплексные.

В нашем обзоре мы решили сконцентрировать внимание на технологических методах. Этот путь повышения приверженности особенно важен для больных хроническими заболеваниями, не имеющих ни нужды, ни желания часто контактировать с врачом, но нуждающихся в постоянной многолетней поддерживающей терапии.

Выбор препарата

Главным стимулом к приему препаратов является повышение качества жизни. Больной пьет таблетку, его самочувствие улучшается, следовательно, он охотно и без чувства внутреннего протеста продолжает лечение. Но ни гиперхолестеринемия, ни неосложненная АГ не ухудшают качество жизни, в отличие от препаратов, которыми их лечат. Как говорят некоторые больные, «пока не начал лечится, чувствовал себя здоровым человеком». Мало кто способен длительно принимать препараты, из-за которых он чувствует себя не лучше, а хуже, ради туманного «улучшения прогноза», обещанного врачом. Поэтому любые, даже незначительно выраженные, нежелательные эффекты гипотензивной либо гиполипидемической терапии могут вызвать у этой категории больных отказ от постоянного приема лекарства. Переносимость лечения – главная причина удержания или отказа от проводимой терапии. В этом причина того, что антагонисты рецепторов к АII занимают в настоящее время первое место по продолжительности удержания на терапии среди гипотензивных средств. Лидирующая позиция этих препаратов связана не столько с высокой эффективностью, сколько с благоприятным спектром побочных эффектов, сопоставимых с побочными эффектами плацебо, и простотой приема. Далее следуют иАПФ, затем блокаторы кальциевых каналов, БАБ и, наконец, диуретики .

Использование фиксированных комбинаций (ФК)

К преимуществу ФК относят терапевтическую эффективность, простоту применения и высокую приверженность больных к их использованию, а также исключение нерекомендованных сочетаний компонентов и доз. При комбинированной терапии стойкого снижения АД удается достичь, во-первых, быстрее, во-вторых, используя более низкие доз препаратов, что позволяет предотвратить возникновение дозозависимых побочных эффектов, которые возможны при монотерапии. Чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к данному лечению. Было показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 месяцев лечения наблюдалось только одно изменение в терапии, то доля некомплаентных пациентов в последующие 6 месяцев составляла лишь 7 %. Если терапия изменялась дважды, доля таких пациентов была уже 25 % . Кроме того, около 30 % денежных средств, используемых для лечения больных АГ, расходуется на приобретение препаратов, которые впоследствии заменяются препаратами других классов. Затраты на лечение больных, сменивших терапию, на 20 % превышают стоимость лечения больных, получающих ее непрерывно . Используя фиксированные комбинации, мы имеем все плюсы комбинированной терапии без увеличения числа прописываемых больному таблеток. Это очень важно, поскольку существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Увеличение количества принимаемых таблеток в день от одной до 4 уменьшает вероятность соблюдения режима приема вдвое.

В нашем исследовании , посвященном сравнению эффективности фиксированной и свободной комбинаций эналаприла и гидрохлортиазида в лечении больных АГ в условиях реальной поликлинической практики, число комплаентных больных на терапии фиксированной комбинацией возросло до 83,4 %, что было достоверно выше, чем в группе свободной комбинации (53,4 %). Больные группы ФК показали достоверно лучшие результаты при ответе на все 4 вопроса теста Мориски-Грина, отражающего приверженность к лечению. Причина очевидна. Психологически проще смириться с приемом одной таблетки, чем двух, проще вспомнить, что надо принять одну таблетку одномоментно, чем две в разное время, меньше соблазн экспериментировать с одной таблеткой, чем с двумя. Две таблетки – «это уже много». При приеме фиксированной комбинации доля пациентов, достигших целевого АД, была значительно выше, достоверно больше выросло качество жизни по шкале ВАШ (визуально–аналоговая шкала). Единственная причина столь существенных различий при приеме, казалось бы, одних и тех же лекарств – большая приверженность к терапии ФК. Пациенты реже забывали принимать лекарства, им было проще соблюдать часы приема. Интересно, что 10 % пациентов из группы свободной комбинации, посчитав, что АД уже нормализовалось, «потеряли» гипотиазид. Реально эта цифра еще больше: 23,3 % принимали гипотиазид не каждый день, мотивируя это забывчивостью, боязнью «вымывания калия и кальция», тем, что у них «и так нет отеков» и «все в порядке с мочеиспусканием». Вообще, как показывает практика, значительная часть больных гипертонией считает диуретики «неосновным препаратом» и часто забывает их принимать или отменяет из страха побочных эффектов, что не может не сказаться на эффективности терапии. Гидрохлортиазид в составе комбинированного препарата такого психологического отторжения не вызывает. Положительную роль сыграло и меньшее число титрационных визитов, потребовавшихся для подбора оптимальной дозировки препарата. В реальной практике, особенно поликлинической, длительный подбор дозы, сопряженный с частыми визитами в лечебное учреждение, нередко надоедает больному, побуждая его остановиться на достигнутом, далеко не оптимальном результате.

Сходные результаты получены и в целом ряде отечественных и зарубежных исследований . Так, C. Cheong с соавт. при проведении широкомасштабного ретроспективного когортного исследования выявили значительно более адекватную приверженность к лечению у пациентов, находящихся на терапии комбинированными пероральными сахороснижающими препаратами, по сравнению с теми, кто получал аналогичные препараты раздельно . Применение этих лекарственных средств является также экономически более выгодным .

Однако прием ФК гипотензивных препаратов несет и определенные риски. Прежде всего это невозможность индивидуального подбора дозы каждого из препаратов, что может уменьшить эффективность терапии. С другой стороны, при развитии нежелательных явлений из-за лекарства бывает затруднительно определить, какой именно компонент в нем «повинен». Этих недостатков лишены новые формы гипотензивных препаратов, так называемые нефиксированные комбинации, содержащие в одном блистере 2 препарата, что позволяет при необходимости менять их дозировки и соотнести время приема с циркадным ритмом АД. Одним из таких препаратов является Энзикс (Hemofarm, Сербия). В нашем исследовании , включившем 60 больных АГ, изучалась эффективность препарата Энзикс (эналаприл и индапамид в различных дозах в одном блистере) и обычной комбинации эналаприла и индапамида (таблетки разных фирм производителей), а также оценивалась приверженность к лечению при этих двух режимах терапии в амбулаторных условиях. Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида (Энзикс, Энзикс дуо, Энзикс дуо форте)) демонстрирует выраженный антигипертензивный эффект у больных АГ как в период подбора дозы, так и при длительном амбулаторном применении. При использовании свободной комбинации эналаприла и индапамида отмечено эффективное снижение АД лишь в период подбора дозы, однако при длительном приеме наблюдалось «ускользание» антигипертензивного эффекта. Отмечена достоверно лучшая комплаентность к лечению при применении препаратов Энзикс, Энзикс дуо и Энзикс дуо форте, с чем и связана их большая эффективность при длительном применении в амбулаторной практике.

Упрощение схемы приема

Сам по себе прием препаратов – фактор, ухудшающий качество жизни. Многократный прием ухудшает его многократно. Особенно это актуально при лечении все тех же асимптомных или малосимптомных заболеваний. Но и при лечении тяжелых больных, осознающих необходимость терапии и получающих от нее реальное облегчение, сложная схема увеличивает риск некорректного приема препаратов. Чем сложнее схема приема, тем менее реально ее соблюдение, особенно если мы имеем дело с работающими пациентами. Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в сутки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный и тем более многократный прием. Так, в одном из исследований, где использовался электронный мониторинг комплаентности, было показано, что хорошая приверженность к лечению с соблюдением интервала между дозами 24-6 ч может быть достигнута у 49 % больных, тогда как при двукратном приеме соблюдение интервала 12-3 ч успешно выполняется лишь 5 % больных . Даже если не учитывать соблюдение междозового интервала, то доля больных, которые реально принимают препараты, назначенные дважды в сутки в течение 4 недель, составляет 45 % (при аналогичном показателе 70 % при однократном приеме) . Schroeder К. с соавт. провели анализ 9 исследований, 7 из которых показали, что упрощение режима приема препаратов достоверно повышало комплаентность (с 8 до 19,6 %). Однако только в одном из них повышение приверженности шло параллельно с усилением гипотензивного эффекта. Сравнивался однократный прием 20 мг эналаприла с 2-кратным приемом 10 мг этого препарата. Повышение комплаентности при однократном приеме антигипертензивного средства дополнительно снижало САД на 6 мм рт. ст. Но вот, скажем, однократный прием метопролола вместо двукратного хоть и повышал комплаентность, но не влиял на гипотензивный эффект терапии .

Важно также, чтобы прием препаратов не был жестко привязан к приему пищи. Иначе, не успев позавтракать, гипертоник так и уйдет на работу или в поликлинику, не приняв таблетку, которую надо пить после еды, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вообще принять одну таблетку за полчаса до еды, другую во время, а две – через час после способны далеко не все.

Большие упаковки

Еще один путь повышения приверженности терапии – увеличение количества таблеток или капсул в одной лекарственной упаковке. Большие упаковки способствуют непрерывности терапии (меньше вероятность забыть вовремя пополнить запас препарата) и, как правило, существенно уменьшают стоимость лечения. В исследовании СИМ-84 было изучено влияние на комплаентность формы препарата Симгал 20 мг по 84 таблетки в упаковке (с увеличенным количеством таблеток в упаковке). Для получения более объективных данных по комплаентности авторы применяли комплексную оценку приверженности терапии, включая и количественный метод определения метаболита симвастатина в плазме крови. Получены достоверные данные о повышении комплаентности к терапии симвастатином 20 мг при использовании упаковок с увеличенным количеством таблеток по сравнению с обычной формой препарата.

Цвет, форма и вкус препарата

Цвет, форма, вкус и название лекарства также могут повлиять на приверженность пациента к лечению. Так, многие пожилые пациенты отказываются от приема препаратов в капсулах и таблеток большого размера просто потому, что не могут их проглотить. Если каждый прием таблетки сопровождается боязнью подавиться, вряд ли это повысит приверженность к терапии. С другой стороны, некоторым больным маленькие таблетки кажутся более безопасными, но и более слабыми.

Названия некоторых импортных препаратов вызывает у русскоязычных людей неприятные ассоциации, а другие они просто не в состоянии запомнить или выговорить у аптечного прилавка. В итоге получается, что кардиомагнил – несомненно, «сердечный» препарат, а вот престариум нередко на слух воспринимается, как лекарство для «престарелых», и стоит ли его пить молодому гипертонику – еще вопрос…

Интересное исследование провели ученые из Бомбейского университета . При опросе 6 тыс. человек выяснилось, что для 75 % людей цвет и форма таблетки – фактор, помогающий вовремя принимать лекарство. Многие участники исследования считали, что розовые таблетки слаще на вкус, чем красные; желтые таблетки казались солёными, вне зависимости от состава. Некоторым пациентам белые и голубые таблетки казались горькими, а оранжевые – кисловатыми. Людям среднего возраста красные таблетки нравятся больше, чем молодежи, а женщинам больше, чем мужчинам.

Кроме того, многие пациенты, особенно пожилые, предпочитают, чтобы принимаемые ими таблетки отличались по форме, цвету и размеру. Это снижает риск перепутать различные препараты и принять двойную дозу одного из них в ущерб другому.

Использование делимых таблеток

По данным Quinzler R. с соавт. , 24 % пациентов в Германии делят таблетки. Делить таблетки на две или более частей больных заставляют чаще всего экономические соображения. FDA также одобряет деление таблеток, но только если возможность деления подразумевается при их производстве . Так, например, прием таблетки препарата Кординорм 10 мг (бисопролол компании ACTAVIS, Исландия) в среднем на 30 % выгоднее по цене приема 1 таблетки 5 мг другого бисопролола. Делить таблетки также можно посоветовать пациентам, нуждающимся в подборе доз препарата, а также пациентам, которые по каким-либо причинам испытывают сложности при глотании таблеток. Кроме того, многим людям психологически проще принимать таблетки, чем целую. Однако не все таблетки, считающиеся делимыми, являются таковыми на деле. Согласно Европейской фармакопеи среднее стандартное отклонение от массы таблетки, а значит и таблетки, не должно превышать 7,5 %. Однако в результате исследования по делению таблеток гидрохлортиазида было показано, что у 41 % таблеток неравномерность деления составляла 10 %, а у 12,4 % – более чем 20 % (т. е. в каждой половинке было на 20 % больше или меньше лекарственного вещества) . Исследование, проведенное специалистами из США, показало, что 5,7 % половинок разделенных фармацевтами таблеток, отличались от идеального веса более чем на 15 % и только 31,8 % соответствовали стандартам фармакопеи США . Таблетка, предназначенная для деления, должна отвечать определенным требованиям :

• наличие риски,
• отсутствие специфических особенностей, связанных с высвобождением дозы препарата,
• равномерность разлома таблетки,
• минимальное количество крошек при делении,
• удобные для деления форма и размер.

Главный государственный центр судебно-медицинских исследований и криминалистических экспертиз МО РФ в 2010 г. провел «Исследование кардиопрепаратов, содержащих бисопролол, на выполнение требований общей статьи Европейской фармакопеи, а также механических свойств таблеток по дополнительно введенным показателям» . Дополнительно введенным показателями были «легкость и равномерность деления таблеток препарата» и «минимальные потери при делении». Сравнивались 7 препаратов: Конкор, MERCK (Германия); Нипертен, КРКА–РУС (Россия); Коронал, ZENTIVA (Словакия); Биол Lek d.d. (Cловения); Бипрол, НИЖФАРМ (Россия), Бидоп, NICHE GENERICS и Кординорм, ACTAVIS, производства CATALENT (Германия). Наивысшие показатели по введенным параметрам, а также самую высокую общую интегральную оценку среди исследуемых объектов имеет препарат Кординорм. Таблетки Кординорм имеют наиболее удобный из всех захват и максимально глубокую риску, что обусловливает наиболее легкое и ровное (по геометрии и массе) деление таблетки на 2 части, а также минимальные потери в крошках в результате деления, наилучшие геометрические параметры разлома. Кстати, с крошками за год теряется 33 таблетки (Коронал), 38 таблеток (Биол), 39 таблеток (Конкор), 41 таблетка (Бидоп) и 77 таблеток (Нипертен). В последнем случае теряется до 21 % препарата, что не может не влиять на эффективность терапии. При делении препарата Кординорм теряется всего 10 таблеток в год или 3 % препарата. Таким образом, при выборе препарата необходимо учитывать легкость и равномерность деления таблеток – это дополнительный фактор повышения приверженности пациентов к лечению.

Наличие домашнего тонометра

По данным нашего исследования, наличие домашнего тонометра и возможность контролировать уровень АД определяет более высокую приверженность к лекарственной терапии . Этот факт подтверждают и зарубежные авторы . Регулярный самоконтроль АД в домашних условиях значительно повышает приверженность пациентов к лечению . Метод самоконтроля АД все более широко используется в лечебной практике в странах Европы, однако при этом менее половины врачей реально используют его данные . Их скепсис основан на таких факторах, как неизвестная точность приборов, используемых пациентами; отсутствие у последних достаточных навыков в проведении измерений; нарушение графиков измерений и некорректное ведение дневников, склонность некоторой части пациентов к искажению данных измерений. Для исключения этих недостатков Первая международная согласительная конференция по проблемам самоконтроля АД рекомендовала отдавать предпочтение «аппаратам, использующим плечевую манжету, и дающим возможность хранить, передавать или распечатывать результаты измерения». Использование приборов для измерения АД с памятью освобождает пациентов от необходимости вести дневники, а возможность дистанционной передачи данных об уровне АД по телефону или через Интернет способствует сокращению визитов к врачу, так как коррекция терапии в ряде случаев может быть проведена по телефону.

Системы телемониторинга

Еще в 1996 г. было проведено исследование, посвященное оценке эффекта автоматического телефонного мониторинга пациентов. В программе участвовали 267 больных АГ старше 60 лет. Раз в неделю пациенты группы активного ведения сообщали по телефону в компьютерный центр данные самоконтроля АД, сведения о приеме препарата и побочных эффектах терапии, если таковые были. Эти сведения регулярно поступали к их лечащему врачу. По результатам 6 мес. исследования, приверженность к терапии была достоверно выше в группе телефонного мониторинга. Также в этой группе были достоверно ниже цифры ДАД. Система была признана выгодной как с медицинской точки зрения, так и с экономической . Аналогичные результаты получены при использовании автоматических телесистем (АТС) в лечении СД 2 типа. Например, Piette с соавт. провели рандомизированное исследование, в котором в группе активного наблюдения использовались интерактивные голосовые технологии в сочетании с еженедельной обратной связью со средним медицинским персоналом. Было продемонстрировано увеличение приверженности к терапии и уменьшение симптоматики, связанной с диабетом, в том числе. уровня гликированного гемоглобина. В настоящее время начато новое исследование COMPLIANCE WITH ANTIHYPERTENSIVE TELMISARTAN THERAPY (COAST), целью которого является оценка эффективности использования электронного мониторирования терапии для повышения комплаентности больных в реальной практике .

Технические методы напоминания о приеме лекарственных препаратов

Одной из главных причин нерегулярного приема лекарств, по мнению самих пациентов, является забывчивость. Насколько правдиво это утверждение, вопрос другой. Но тем, кто действительно забывает принять таблетку, могут помочь различные технические средства напоминания. Самое простое и дешевое из них – обычный будильник. Некоторые люди используют несколько будильников, которые ставят в разных местах квартиры. Также можно купить наручные часы со звонком или мобильный телефон, они имеют функцию выставления звонка и очень удобны для использования в общественных местах. Некоторым людям помогает ведение дневника, в котором указан режим приема препаратов, включая время, дозировки и диетные предписания. После приема определенной дозы они делают отметку в списке. Можно повесить напоминание или картинку на внутреннюю сторону входной двери или на холодильник. Помогает мысленное привязывание приема лекарств к таким повседневным действиям, как чистка зубов, причесывание и т. п.

Более сложным и наукоемким воплощением той же идеи стали, во-первых, телефонные, электронные и почтовые напоминания и, во-вторых, разнообразные medication reminder packaging – от простой коробочки до таблетницы с микрочипом.

Простейшим вариантом упаковки, способствующей соблюдению режима приема препаратов, являются блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. В исследовании Skaer T. L. с соавт. прирост комплаентности в группе, где использовались блистеры совместно с телефонными напоминаниями, был 23 %, тогда как в группе, где использовались только напоминания, а таблетки выдавались в обычной банке, всего 8 %. Группа, получающая только напоминания, и группа, получавшая только блистеры, достоверно отличались от контрольной, но не отличались друг от друга. В исследовании участвовали больные АГ 1 и 2 ст., все они получали верапамил 240 мг 1 раз в день.

При приеме одновременно нескольких препаратов несколько раз в день удобны специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели. Они позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пожилым пациентам. Впрочем, пожилые пациенты уже давно с успехом используют с этой целью блюдечки и розетки.

В последние годы на рынке появились различные варианты электронных таблетниц. Вот описание некоторых из них, взятое нами из Интернета. Med Signals представляет собой небольшую коробку, которая имеет несколько различных отсеков для разного вида таблеток. Здесь же владелец указывает часы приема того или иного медицинского препарата. В установленное время устройство напоминает о необходимости принять лекарство. Кроме этого, устройство Med Signals запоминает, когда вы открывали крышку, чтобы взять таблетку, и может предоставлять все данные вашему лечащему врачу, загружая их на удаленный сервер (korrespondent.net / tech / 192424).

Электронная аптечка с таймером на неделю и 4 приема лекарств в день «HiTechMedico Box 7» – бокс для таблеток. Прибор состоит из кассеты, в которую вкладываются семь контейнеров с четырьмя отделениями для таблеток и блок цифрового таймера. В эти отсеки необходимо укладывать препараты в соответствии со временем недельного цикла приема лекарств. На таймере устанавливается реальное время, после чего устанавливается время напоминания для каждого отделения отдельно. В заданное время аптечка подаст сигнал, на дисплее будет мигать номер отделения, из которого необходимо принять лекарство. Сигнал будет звучать в течение одной минуты.

Контейнер, по сути, технологичная крышка для стандартного пузырька, названная «GlowCap» (мигающий колпачок), выпускается вместе с беспроводным передатчиком, который включается в электрическую сеть. Когда настает пора принимать очередную дозу препарата, GlowCap мигает оранжевым светом; спустя час начинает через каждые пять минут подавать все более настойчивые звуковые сигналы. После этого, если пациент пропускает прием лекарства, устройство может отправить автоматическое сообщение на телефон или электронную почту. Оно также может генерировать электронные отчеты, сообщающие кому-то из членов семьи или лечащему врачу, как пациент выполняет курс медикаментозного лечения (corrupzia.ru / index.php / overseas… 7-13-00-43.html).

Фармкомпания Novartis заключила соглашение на 15 млн. фунтов стерлингов с Proteus Biomedical о создании «умных таблеток» с маленьким «съедобным» чипом. Такие пилюли, попадая в желудок пациента, передают сигнал на телефон, подтверждая, что лекарство было принято.

Все эти устройства на первый взгляд кажутся очередными игрушками для взрослых. Однако их эффективность доказал целый ряд серьезных исследований. Lee с соавт. в рандомизированом исследовании показали эффективность вмешательства, включавшего образовательные программы в сочетании с medication reminder packaging и частыми визитами к врачу (раз в 2 мес.) В группе активного ведения были достоверно лучше приверженность к терапии (на 30 %) и цифры САД. В другом исследовании с использованием электронных таблетниц комплаентность в активной группе составляла 95 % по сравнению с 78 % в группе контроля . Помогает также электронное отслеживание приема препарата в сочетании с активными напоминаниями провизора в случае пропуска приема (или пропуска срока получения новых доз препарата) .

Напоминания

Напоминания могут быть телефонными, могут отправляться по почте либо SMS-сообщением. Ряд исследований разных лет продемонстрировали усиление приверженности терапии от таких вмешательств, как короткие стандартизированные телефонные звонки с напоминанием о необходимости приема препарата Однако в более длительных, продолжающихся 2 года исследованиях, просто телефонные напоминания не были эффективными (по крайней мере, при лечении ВИЧ-инфекции ).

Успешными оказались вмешательства, включавшие ежедневные напоминания принять препарат (приверженность 82,4 % против 70,4 %; р=0,002), . Успешной оказалась и стратегия с использованием информационных листков, телефонных и почтовых напоминаний у ранее леченных гипертоников в исследовании, проведенном в 1991 г. . В целом складывается впечатление, что наиболее эффективными в длительной перспективе являются вмешательства, состоящие из напоминаний пациенту о необходимости приема препаратов, в особенности путем личного общения либо телефонными звонками, либо визитами врача или медицинской сестры. При этом напоминания должны быть достаточно частыми . Вообще, согласно Knut Schroeder, комплексные воздействия, включающие более чем 1 метод, увенчались успехом в 8 из 18 исследований: приверженность увеличивалась на 5–41 % .

В настоящее время в рамках «Программы разработки новых методов и технологий профилактики, диагностики и лечения ССЗ, связанных с атеросклерозом в лечебных учреждениях ЗАО г. Москвы» нами осуществляется оценка эффективности автоматизированного телефонного дозвона с дифференцированным текстом напоминания в сочетании с ведением дневников самоконтроля. В группе «активного ведения» предполагается проведение телефонных контактов в автоматическом режиме с регулярностью 1 раз в 2 недели, выдача дополнительной литературы по коррекции ФР, заполнение дневников наблюдения. Группа «обычного ведения» будет наблюдаться врачами в обычном режиме амбулаторно-поликлинической практики. Система автоматических дозвонов используется, как инструмент оповещения неограниченного числа абонентов по спискам или базам данных, который в автоматическом режиме доносит подготовленную информацию до абонента. Данная система успешно применяется в банках, в коммунальной сфере. Нами проведена адаптация данной системы к потребностям амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Текст сообщения был нами разработан совместно с психологами с учетом психологических особенностей пациентов и тяжести основного заболевания. Цель его – повышение мотивации пациента к лечению, напоминание о необходимости регулярного приема препаратов, выполнения рекомендаций по немедикаментозной коррекции ФР и своевременных визитов к врачу. Наблюдение будет вестись в течение двух дет. Предполагается, что более активное ведение пациентов с привлечением режима автоматического дозвона позволит повысить приверженность к терапии и снизить частоту возникновения осложнений у больных с ССЗ.

Таким образом, технологические методы повышения приверженности к терапии достаточно эффективны. Так как эти мероприятия могут быть реализованы в больших популяциях, они могут стать одними из наиболее экономически выгодных. Эти меры касаются двух потенциальных причин несоблюдения – сложности режима приема и забывчивости. Но ни хитрые упаковки, ни совершенные по форме таблетки, ни самые современные компьютерные разработки не сработают, пока сам пациент не осознает необходимость лечения. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени – задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т. д. Причем решающим моментом остается создание устойчивых и качественных отношений врач – пациент.

Список литературы

1. Агеев Ф. Т., Фомин И. В., Мареев Ю. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. Кардиология. 2004;44 (11):50–53.
2. Тимофеева Т. Н., Деев А. Д., Шальнова С. А. и др. Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам. Доступно на gnicpm.ru / files / Analitich_spravka_jepidsituaciiAG_2009.pdf на 28.03.2011
3. Фофанова Т. В., Орлова Я. А., Патрушева И. Ф. и др. Фелодипин в амбулаторной практике: что может влиять на эффективность лечения и приверженность к терапии больных АГ. РМЖ. 2009:17 (5);392–396.
4. Шальнова С. А., Деев А. Д., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2006;5 (2):73–80.
5. Caro JJ, Jackson J, Speckman J et al. ompliance as a function of initial choice of antihypertensive drug. Am J Hypertens. 1997;10:141A.
6. Cowell W, Fulford-Smith A, Poultney S. Adherence lath awake to bisphosphonate running all for osteoporosis inwardly UK patients. Poster presented the second communal audience of the European Calcified Tissue Society and the International Bone Mineral Society, Geneva, 25–29 June 2005.
7. Cramer JA, Amonkar MM, Hebborn A, Altman R. Compliance and persistence with bisphosphonate dosing regimens among women with postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005;21 (9):1453–1460.
8. Adherence to long-term therapy, evidence of action, World Health Organization, 2003, Available at: www.who.int. on 28.03.11.
9. Hosie J, Wiklund I. Managing hypertension in general practice: can we do better? J Hum Hypertens. 1995;9 (Suppl 2):S15–18.
10. Sung JC, Nichol MB, Venturini F et al. Factors affecting patient compliance with antihyperlipidemic medications in an HMO population. Am J Manag Care. 1998 Oct; 4 (10):1421–1430.
11. Benson J, Britten N. Patients’ views about taking antihypertensive drugs: questionnaire study. BMJ. 2003;326 (7402):1314–1315.
12. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. В., Дробижев М. Б. и др. Свободная или фиксированная комбинация эналаприла и гидрохлортиазида в реальной амбулаторной практике: что лучше для больного АГ? Сравнение эффективности и приверженности к лечению. Кардиология. 2008;48 (5):10–15.
13. Плавинский С. Л. Мероприятия по усилению приверженности терапии. – М.: Акварель, 2010. – 48 с.
14. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens. 2003;16 (12):1066–1073.
15. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC et al. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care Pharm. 2003;9 (5):424–429.
16. Jokisalo E, Enlund H, Halonen P et al. Factors related to poor control of blood pressure with antihypertensive drug therapy. Blood Press. 2003;12 (1):49–55.
17. Ипатов А. И., Арабидзе Г. Г., Теблоев К. И. и др. Клиническая оценка эффективности и безопасности терапии нолипрелом больных с АГ. Кардиология. 2002;42 (9):49–52.
18. Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomised trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Lancet. 1996;348 (9024):383–386.
19. Sturkenboom MCJM, Picelli G, Dieleman JP et al. Patient adherence and persistence with antihypertensive therapy: one-versus two-pill combinations. J Hypertens. 2005;23 (Suppl. 2):S236.
20. Cheong C, Barner JC, Lawson KA, Johnsrud MT. Patient adherence and reimbursement amount for antidiabetic fixed-dose combination products compared with dual therapy among Texas Medicaid recipients. Clin Ther. 2008;30 (10):1893–1907.
21. Leichter SB, Thomas S. Combination medications in diabetes care: an opportunity that merits mote attention. Clinical Diabetes. 2003;21 (4):175–178.
22. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. В., Смирнова М. Д. и др. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и диуретиками в лечении артериальной гипертензии: приверженность лечению в амбулаторных условиях. Фарматека. 2008;15 (169):86–91.
23. Lee JY, Kusek JW, Greene PG et al. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens. 1996;9 (8):719–725.
24. Waeber B, Erne P, Saxenhofer H, Heynen G. Use of drugs with more than a twentyfour-hour duration of action. J Hypertens Suppl. 1994;12 (8):S67–71.
25. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure-lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2004;164 (7):722–732.
26. Girvin B, McDermott BJ, Johnston GD. A comparison of enalapril 20 mg once daily versus 10 mg twice daily in terms of blood pressure lowering and patient compliance. J Hypertens. 1999;17 (11):1627–1631.
27. Baird MG, Bentley-Taylor MM, Carruthers SG et al. A study of efficacy, tolerance and compliance of once-daily versus twice-daily metoprolol (Betaloc) in hypertension. Betaloc Compliance Canadian Cooperative Study Group. Clin Invest Med. 1984;7 (2):95–102.
28. Зубарева М. Ю., Соловьева Е. Ю., Рожкова Т. А. и др. Результаты исследования СИМ-84: приверженность длительной терапии симвастатином. Справочник поликлинического врача. 2010;2:8–13.
29. Информация интернет-ресурса Medlinks.ru. Розовые таблетки эффективнее, чем белые. Доступно на: www.medlinks.ru / article.php? sid=43120 на 28.03.2011.
30. Quinzler R, Gasse C, Schneider A et al. The frequency of inappropriate tablet splitting in primary care. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62 (12):1065–1073.
31. Tablet splitting: a risky practice. Available at: http://www.fda.gov / ForCo nsumers / ConsumerUpdates / ucm171492.htm on 28.03.2011.
32. lark TR. PharmacoEconomics, 2002, vol. 20, of Professional Affairs. American Society of ConCsultant Pharmacists. Available at https: // www.ascp.com on 20.03.2011.
33. Bachynsky J, Wiens C, Melnychuk K. The practice of splitting tablets: cost and therapeutic aspects. Pharmacoeconomics. 2002;20 (5):339–346.
34. The usefulness of splitting tablets as a cost-saving strategy is limited. Drugs&Therapy Perspectives. 2003;19 (7):21–25.
35. Haynes RB, Sackett DL, Gibson ES et al. Improvement of medication compliance in uncontrolled hypertension. Lancet. 1976;1 (7972):1265–1268.
36. Vrijens B, Goetghebeur E. Comparing compliance patterns between randomized treatments. Control Clin Trials. 1997;18 (3):187–203.
37. Ощепкова Е. В., Цагареишвили Е. В, Рогоза А. Н. Самоконтроль артериального давления пациентами повышает приверженность к лечению артериальной гипертонии (наблюдение 1 год). Системные гипертензии. 2004;6 (2):2–4.
38. Mengden T, Chamontin B, Phong Chau N et al. User procedure for self-measurement of blood pressure. First International Consensus Conference on Self Blood Pressure Measurement. Blood Press Monit. 2000;5 (2):111–129.
39. Friedman RH, Kazis LE, Jette A et al. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am J Hypertens. 1996;9 (4 Pt 1):285–292.
40. Piette JD, Weinberger M, Kraemer FB, McPhee SJ. Impact of automated calls with nurse follow-up on diabetes treatment outcomes in a Department of Veterans Affairs Health Care System: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2001;24 (2):202–208.
41. Piette JD. Interactive voice response systems in the diagnosis and management of chronic disease. Am J Manag Care. 2000;6 (7):817–827.
42. Compliance with antihypertensive telmisartan therapy. Available at: http://www ClinicalTrials. gov identifier NCT00470886 on 27.03.2011 43. Skaer TL, Sclar DA, Markowski DJ, Won JK. Effect of value-added utilities on prescription refill compliance and health care expenditures for hypertension. J Hum Hypertens. 1993;7 (5):515–518.
43. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296 (21):2563–2571.
44. McKenney JM, Munroe WP, Wright JT Jr. Impact of an electronic medication compliance aid on long-term blood pressure control. J Clin Pharmacol. 1992;32 (3):277–283.
45. Vrijens B, Belmans A, Matthys K et al. Effect of intervention through a pharmaceutical care program on patient adherence with prescribed oncedaily atorvastatin. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15 (2):115–121.
46. Hagstrom B, Mattsson B, Rost IM, Gunnarsson RK. What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance. Fam Pract. 2004;21 (1):46–50.
47. Kirscht JP, Kirscht JL, Rosenstock IM. A test of interventions to increase adherence to hypertensive medical regimens. Health Educ Q. 1981 Fall; 8(3):261–272.
48. Collier AC, Ribaudo H, Mukherjee AL et al. A randomized study of serial telephone call support to increase adherence and thereby improve virologic outcome in persons initiating antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2005;192 (8):1398–1406.
49. Gabriel M, Gagnon JP, Bryan CK. Improved patients compliance through use of a daily drug reminder chart. Am J Public Health. 1977;67 (10):968–969.
50. Sclar DA, Chin A, Skaer TL et al. Effect of health education in promoting prescription refill compliance among patients with hypertension. Clin Ther. 1991;13 (4):489–495.
51. Исследование кардиопрепаратов, содержащих бисопролол, на выполнение требований общей статьи Европейской фармакопеи, а также механических свойств таблеток по дополнительно введенным показателям. – M.: Министерство обороны РФ. 111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз, 2010. – 33с.

Согласно определению ВОЗ, приверженность к лечению – явление сложное и недостаточно изученное, и ни одно из его определений нельзя считать всеобъемлющим. В частности, во время съезда ВОЗ, было постановлено, что приверженность любому виду лечения определяет следующее поведение: обращение за медицинской помощью, выполнение предписаний, ответственный прием лекарств, проведение иммунизаций, строгое соблюдение назначений, изменение поведения, направленное на соблюдение личной гигиены, самоконтроль астмы или диабета, курение, контрацепция, исключение беспорядочных половых связей, здоровое питание и повышение уровня физической активности – все это примеры приверженности лечению. При этом подчёркивается, что роль врача не ограничивается озвучиванием предписаний, а роль пациента – пассивным их восприятием. Высокая приверженность к лечению проявляется открытым сотрудничеством врача и пациента, свободным обсуждением всех возможных аспектов лечения (не только медикаментозного), нюансов и затруднений, возникающих в его процессе. Очевидно, что для достижения такого уровня взаимодействия необходимы усилия самого пациента, лечащего врача и системы здравоохранения. Кроме того, само заболевание, в силу собственных клинических особенностей, может влиять на приверженность лечению. Таким образом, приверженность определяется целым рядом факторов, объединяемых в четыре группы: факторы, связанные с заболеванием, лечением, системой оказания медицинской помощи (включая отношение медицинского персонала к больному) и с самим пациентом.

Проект приверженности включает следующее определение хронических заболеваний: Заболевания, имеющие одну или несколько следующих характеристик: они выражены, оставляют после себя нарушение трудоспособности, вызывают необратимое патологическое повреждение, требуют специальных тренировок для реабилитации пациента или могут потребовать длительного периода наблюдения, госпитализации или лечения.

Оценка приверженности

Существуют значительные затруднения в адекватной оценке приверженности, так как самоотчёты пациентов и мнение врача о приверженности, как правило, завышено, а методы оценки приверженности, основанные на определении концентрации лекарства в крови или электронной регистрации факта приёма препарата часто слишком дороги для рутинного применения. Снижает качество проводимых сегодня исследований и упрощённое дихотомичное представление о «приверженности-неприверженности», при котором невозможен анализ феномена приверженности внутри каждой группы, в то время как исследование приверженности как непрерывного, континуального феномена представляется более перспективным.

Как правило, в рутинной практике приверженность оценивается:

1. На подсчёте оставшихся таблеток. Недостаток - пациенты имеют свойство выкидывать непринятые таблетки, чтобы выглядеть хорошими.
2. На измерении биохимических показателе крови, мочи. Например, гликилированный гемоглобин - показатель трёхмесячного уровня контроля диабета. Недостатки: не для всех заболеваний/схем лечения существуют такие анализы; при неправильно назначенном лечении показатели будут неидеальны даже при идеальной приверженности.
3. На самоотчётах пациентов. Недостаток - они подвераются внутренней цензуре ещё больше, чем количество таблеток. Пример: Шкала Мориски-Грин
4. На основе клинических шкал, заполняемых специалистом. Недостаток: трудоёмкость использования и неидеальная корреляция с собственно приверженностью. Пример: Шкала комплаенса

Неидеальная приверженность

Ситуация, касающаяся проблемы приверженности, характеризуется широкой распространённостью недостаточной приверженности, и существованием серьёзных проблем во всех четырёх группах факторов, на неё влияющих, в том числе в силу распространения психических расстройств различного уровня. Недостаточная приверженность может выражаться в пропуске приёма дозы, приеме дозы в ненадлежащее время, приёме препарата в неправильной дозировке, «каникулах» - прекращении приёма препарата на некоторое время, преждевременном прерывании курса лечения и преднамеренном самостоятельном изменении дозировки с целью коррекции побочных эффектов (Лутова, Каджи). Недостаточная приверженность приводит к прогрессированию заболевания, ускорению появления осложнений, ухудшению качества жизни, более частым обращениям к врачам, болшему количеству госпитализаций и к быстрому наступлению летального исхода. Многие инфекционные агенты быстро развивают устойчивость к препаратам при недостаточной приверженности, что приводит к краху лечения. Помимо рабочей нагрузки на здравоохранение, это повышает и финансовую нагрузку.

Для большинства заболеваний адекватной приверженностью считается уровень не менее 80% - то есть 20% приёмов препаратов пациент может пропустить без существенного вреда для здоровья. Однако для ряда заболеваний и схем лечения существуют более строгие нормы - например, для Высокоактивной антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции максимальный уровень неприверженности составляет 5%, т.е. вчетверо ниже.

Факторы, влияющие на приверженность

Факторы, связанные с режимом

Сложность в соблюдении режима

Исследования показали, что в отношении многих хронических заболеваний приверженность уменьшается, так как увеличивается сложность соблюдения режима (т.е. количество таблеток на дозу и количество доз в день; необходимость соблюдать строгие требования, связанные с приемом пищи, и существование особых указаний относительно потребления жидкости). Некоторые режимы требуют нескольких доз лекарства в день вместе с различными требованиями или ограничениями в потреблении продуктов и других видах деятельности. Эти сложности, в дополнение к проблемам токсичности и побочных эффектов, могут значительно повлиять на индивидуальную готовность и способность соблюдения приверженности лечению.

Многие врачи считают, что лекарственная нагрузка сильно влияет на приверженность лечению. Тем не менее, эффект лекарственной нагрузки на приверженность тесно связан со стадией заболевания. Пациенты с выраженной симптоматикой осознают высокий риск развития осложнений при неприверженности, в отличие от пациентов с бессимптомным течением заболевания. Дозировки и пищевые ограничения или потребности призваны более глубоко влиять на приверженность, чем лекарственная нагрузка. В лечении многих заболеваний однократные или двукратные приёмы предпочтительнее. Режимы, которые предусматривают тщательный контроль и серьёзные изменения образа жизни, совместно с побочными эффектами могут привести не только к разочарованию и усталости от лечения, но и, в конечном счете, к неуступчивости. Режимы, требующие меньшее количество изменений в образе жизни (например, меньшее количество таблеток в день и меньше ограничений в питании), вероятно, положительно влияют на приверженность лечению.

По мере возможности схемы лечения следует упрощать, сократив число таблеток и частоту лечения, и сводя к минимуму лекарственные взаимодействия и побочные эффекты, что особенно важно для пациентов со стойкими предубеждениями против многих таблеток и частых приёмов. Это является свидетельством того, что упрощенные схемы лечения, требующие меньшее количество таблеток и малое количество доз, улучшают приверженность. Подбирая соответствующую схему лечения, в рационе пациента должны быть рассмотрены и обговорены особые потребности в продуктах питания, поэтому пациент должен понять, что требуется, перед тем, как осознанно дать своё согласие на подобные ограничения. Схемы, требующие приёма препаратов на голодный желудок несколько раз в день, могут быть сложными для пациентов, страдающих от голода, так же, как схемы, требующие высокого потребления жира, могут быть сложными для пациентов с непереносимостью лактозы или отвращением к жирной пище.

Побочные эффекты

Побочные эффекты также были связаны со снижением приверженности, и пациенты, которые испытывают более двух побочных реакций, имеют меньше шансов для продолжения лечения. Степень, в которой побочные эффекты изменяют мотивацию пациента придерживаться режима лечения, зависит от контекста проблем, окружающих пациента. Данные литературы о побочных эффектах ясно показывают, что оптимальная приверженность осуществляется с помощью лекарственных препаратов, которые устраняют симптомы, тогда как приём лекарственных препаратов, сопровождающийся побочными эффектами, снижает приверженность.

Пациенты быстро прекращают лечение или требуют замены лекарства, если испытывают побочные эффекты. Истинные или кажущиеся, побочные эффекты способствуют значительным изменениям схемы лечения, нежели неудачам в лечении. Одно крупное исследование более 860 ВИЧ-положительных пациентов в Италии сообщило, что более чем 25% пациентов прервали лечение в течение первого года из-за токсичности и других побочных эффектов.

В свете этих выводов, упрощенные схемы лечения с меньшим количеством таблеток и меньшими дозами и минимумом побочных эффектов являются наиболее подходящими для достижения максимальной приверженности.

Факторы, зависящие от пациента

Поведение пациента является важным связующим звеном между предписанной схемой лечения и результатом лечения. Даже самая эффективная схема лечения обречена на неудачу, если пациент не будет принимать лекарства согласно предписанию или вовсе откажется принимать их. Следовательно, при прочих равных условиях, наиболее важными факторами, влияющими на приверженность, являются факторы, зависящие от пациента.

Психологические проблемы

Возможно, больше, чем что-либо другое, стресс может помешать надлежащей дозировке, и такой стресс переживают намного чаще и в большей степени лица с низким социально-экономическим статусом. Хотя в исследованиях большинства демографических характеристик пациентов не удалось установить их непосредственную связь с приверженностью лечению, несколько последних исследований описали некоторые изменения, устанавливающие возможную связь. Приверженность является, по-видимому, наиболее сложной для пациентов с низким уровнем образования и грамотности, и несколько исследований выявили более низкую приверженность среди чернокожих и женщин, хотя этот вывод не был последовательным. Женщины ссылаются на стресс в связи с заботой о детях, который приводит к пропуску доз. Злоупотребление алкоголем, внутривенное введение наркотиков и наличие симптомов депрессии также были связаны с низкой приверженностью лечению.

Также было показано, что психологические расстройства влияют на приверженность лечению. Депрессия, стресс и способ, с помощью которого лица справляются со стрессом, являются одними из наиболее значимых предсказателей приверженности, но в совокупности с другими психическими заболеваниями прогноз ослабевает. Безнадежность и негативные переживания могут снизить мотивацию для ухода за собой, а также могут повлиять на способности пациента следовать комплексным инструкциям.

Общественная поддержка выступает в качестве буфера для многих психологических проблем, а также сказывается на приверженности. В дополнение к помощи, которая может предоставляться клиникой в виде хороших отношений между врачами и пациентами, рекомендации для повышения приверженности часто включают в себя предоставление телефонной линии консультирования, где пациент может оставить сообщение для медперсонала и заручиться их поддержкой.

Вера пациента

Знания и представления пациента о болезни и лекарствах могут влиять на приверженность. Wenger и коллеги (35) обнаружили лучшую приверженность у пациентов, которые верили, что антиретровирусные препараты эффективны.

Путаница и забывчивость

Трудность в понимании инструкций влияет на приверженность. Требования и/или ограничения на потребление пищи и воды или временные последовательности дозирования могут быть непонятным. Недоразумения могут возникнуть в результате комплексного схемы лечения и/или из-за плохих инструкций врача. В Клинической группе испытаний СПИДа 25% участников не смогли понять, как принимать назначенные им лекарства. В другом исследовании менее приверженные лица сообщали о значительно большем замешательстве, чем приверженные лица, сколько таблеток принимать и как. Наиболее часто упоминаемая причина неприверженности - забывчивость.

Отношения между пациентом и врачом

Содержательные и доброжелательные отношения между пациентом и лечащим врачом могут помочь преодолеть значительные препятствия в приверженности, но обычно мало врачей спрашивают о приверженности или дают совет. Факторы, которые укрепляют отношения между пациентом и врачом, включают восприятие компетентности врача, качество и четкость связи, сострадание, активное участие пациента в принятии решений о лечении и удобстве режима. И наоборот, пациенты недовольны врачами в тех случаях, когда возникают недоразумения, и лечение становится сложным, пациент обозначается как «плохой пациент» или побочные эффекты выходят из-под контроля. Эти разочарования могут привести к низкой приверженности.

КУЛАГИНА Е.А. ЛД2АС14

Приверженность (комплаентность) является мерой того, насколько строго пациент следует назначенному плану лечения.

В отношении лекарственной терапии комплаентность подразумевает своевременный прием лекарственного препарата и в точном соответствии с назначенной дозой, соблюдение интервала между приемами, продолжительности лечения, а также любые дополнительные специальные инструкции (например, прием препарата не во время еды).

Пациентов следует уведомить, что в случае прекращения приема препарата либо отклонения от предписанной схемы приема необходимо сообщить об этом лечащему врачу, что на практике происходит редко.

Только приблизительно половина пациентов принимают лекарственные средства согласно назначениям, сделанным врачом. Наиболее частыми причинами отсутствия приверженности фармакотерапии являются:

Необходимость частого приема

Отрицание наличия заболевания

Непонимание преимуществ лекарственной терапии

Стоимость лечения

В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью или почти полностью ложатся на плечи пациентов, что имеет место быть и в России, стоимость фармакопрепаратов приобретает немаловажное значение в соблюдении пациентом предписанного лечения. В связи с этим, для России чрезвычайно важное значение имеют фармакоэкономические аспекты терапии, особенно заболеваний, лечение которых проводится длительный период времени и\или пожизненно. Безусловно, это является одной из основных причин необходимости активного использования препаратов-генериков в клинической практике, выгодно отличающихся от оригинальных с позиции стоимости терапии (имеются в виду доброкачественные

генерики).

Причины отсутствия комплаентности

Пациент

Опасения по поводу приёма препарата (касающиеся, к примеру, возникновения нежелательных реакций, привыкания и т.д.)

Отрицание заболевания или его значимости

Финансовые затруднения

Забывчивость

Непонимание врачебных предписаний

Отсутствие веры в эффективность препарата

Сложности физического характера (например, связанные с проглатыванием таблеток или капсул, открыванием упаковок, получением препарата)

Ослабление, непостоянство или исчезновение симптомов заболевания

Препарат

Нежелательные эффекты (реальные или воображаемые)

Сложный режим терапии (например, частая кратность дозирования,

полипрагмазия)

Неудобства, либо ограничения (например, запрет на употребление алкоголя или сыра)

Внешняя схожесть лекарственных средств

Неприятный вкус или запах

Дети

Дети в меньшей степени склонны придерживаться назначенной схемы лечения. Самая низкая комплаентность наблюдается при хронических заболеваниях, требующих комплексного долгосрочного лечения (например, при ювенильном сахарном диабете, бронхиальной астме). Родители могут не полностью понять указания по использованию препаратов и спустя 15 мин забывают половину информации, полученной от врача.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты соблюдают режим терапии в той же степени, что и другие взрослые пациенты. Однако факторы, снижающие комплаентность (например, финансовые трудности, прием нескольких лекарственных средств или средств, требующих неоднократного приема в течение суток), чаще встречаются среди пожилых пациентов. Когнитивные нарушения могут в еще большей степени снижать комплаентность. Иногда врач, назначающий препарат, вынужден проявлять творческий подход при выборе препарата, назначая наиболее простой в использовании из имеющихся аналогов, даже если он не является препаратом первой линии в данном случае.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Низкая приверженность больных артериальной гипертонией к лечению: подходы к ее улучшению

Елена Владимировна Ощепкова
Докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва.
Людмила Григорьевна Исаева
Аспирантка лаборатории профилактики АГ, РКНПК МЗ РФ.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный медикаментозный контроль повышенного АД (под эффективным контролем понимают достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст.) у больных артериальной гипертонией (АГ) чрезвычайно низок во всем мире.

В России он составляет 11,6% (для мужчин - 5,7%, для женщин несколько выше - 17,5%). Одной из причин неудовлетворительного контроля повышенного АД является низкая приверженность больных АГ к лечению. Приверженность к лечению (compliance - в англоязычной литературе) - это степень соответствия выполнения больным режима лечения, предписанного врачом. В практической работе врач может оценить приверженность простым способом: путем подсчета принятых таблеток по отношению к назначенным. При приеме 100-90% назначенных таблеток приверженность классифицируется как оптимальная, 90-70% -удовлетворительная, 70-40% - частичная и

Для больных АГ приверженность к лечению составляет 50-60%, это означает, что больной принимает только половину назначенных антигипертензивных препаратов (АГП). Часть пациентов (16-60%), особенно с впервые выявленной гипертонией, в течение года вообще прекращает прием АГП. Низкая приверженность к лечению и частичный гипотензивный эффект (целевой уровень АД, для которого доказано улучшение прогноза заболевания, в процессе лечения не достигнут) приводят к ослаблению защитного действия АГП на органы-мишени и сохранению высокого риска сердечнососудистых осложнений (ССО) - инсультов, ИБС и др., несмотря на проводимое лечение.

В отличие от других заболеваний АГ длительное время может протекать с малыми проявлениями или полным отсутствием симптомов. Осознание необходимости лечения у больных появляется только при возникновении осложнений: стенокардии, транзиторной ишемической атаки, инсульта или симптомов гипертонической энцефалопатии. Особенно это касается больных с неосложненной "мягкой" АГ, т.е. 1-й степенью повышения АД (140/90-159/99 мм рт. ст.). Таких пациентов преобладающее большинство, они составляют до 70% больных АГ. Большая часть инсультов, ИБС и связанных с ними случаев смерти является результатом именно этой формы АГ. Исследования показывают, что большинство больных мягкой АГ, особенно мужчины после 30-35 лет, относятся уже к категории высокого риска развития ССО, так как у них имеется большое количество сопутствующих факторов риска, отягощающих прогноз заболевания. Эти больные нуждаются в медикаментозной терапии. Вместе с тем, отсутствие жалоб, непонимание риска гипертонии, низкая мотивация к лечению и общие рекомендации врача принимать лекарства профилактически с целью предотвращения развития осложнений АГ в будущем не всегда являются достаточно убедительными, чтобы больные мягкой АГ неукоснительно соблюдали предписанный режим лечения АГП на протяжении длительного времени. А такие факторы, как отсутствие быстрого эффекта лечения, появление нежелательных побочных явлений, могут способствовать самостоятельному прекращению лечения.

Рис. 1. Эффективность лечения АГ в разных странах (достижение целевого уровня АД).

Приверженность к лечению зависит от целого ряда обстоятельств:

Пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, "нетерпеливость", невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и др.);
особенностей течения заболевания (рефрактерность к лечению);
правильного выбора препарата: его достаточно быстрой и хорошей эффективности (пациент неудовлетворен затянувшимся достижением гипотензивного эффекта) и хорошей переносимости;
схемы лечения, в частности количества назначенных препаратов, частоты их приема в течение суток (сложная схема приема лекарств затруднительна для работающего пациента, полипрагмазия ухудшает приверженность);
наличия в аптеках назначенных врачом препаратов.

Изучался вопрос о степени приверженности к лечению в зависимости от использования разных классов АГП. Оказалось, что прекращение приема препаратов не зависит от класса: частота самостоятельного прекращения приема диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ пациентами через полгода лечения была идентичной и составила 51-59% для всех классов препаратов.

Большое значение в приверженности к лечению имеет личность врача. Его квалификация, убежденность, заинтересованность в судьбе пациента, несомненно, важны для достижения положительного результата. Отрицательно сказывается отсутствие постоянного лечащего врача у пациента. В этом отношении в западных странах и ряде регионов нашей страны, где с населением работают врачи общей практики, имеются определенные преимущества лечения АГ.

Другими факторами, также определяющими низкую приверженность больных АГ к лечению, являются неэффективность проводимой терапии и развитие побочных действий препаратов. При относительной легкости постановки диагноза АГ, сложный и до конца не изученный патогенез, многообразие патофизиологических механизмов и индивидуальное преобладание тех или иных факторов у разных пациентов - вот основные причины недостаточного гипотензивного эффекта. Предсказать индивидуальный гипотензивный ответ от применения какого-либо препарата чрезвычайно трудно. Популярная в недавнем прошлом монотерапия, как оказалось, эффективна лишь в 50% при мягкой АГ. Исследования показали, что если на фоне монотерапии целевой уровень АД не был достигнут, то при увеличении дозы препарата будет получен лишь небольшой дополнительный гипотензивный эффект. Добавление же второго препарата с другим механизмом действия приводит к более выраженному гипотензивному эффекту, так как осуществляется воздействие на два механизма гипертензии. Чаще врачи выбирают первую тактику лечения, что приводит к появлению нежелательных побочных эффектов, и, в свою очередь, снижают приверженность к лечению и его эффективность. В известном исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Progrаm), в котором пожилых больных АГ лечили диуретиком хлор-талидолом, наблюдалось достоверное снижение частоты инсультов, коронарных осложнений только у тех больных, у которых не изменился уровень калия в крови. У больных с развившейся гипокалиемией (К

Обеспечение пациентов просветительской литературой по вопросам АГ; привлечение членов семьи к процессу лечения для обеспечения низкосолевой и низкокалорийной диеты, соблюдения режима отдыха, выполнения физических упражнений, соблюдения режима приема лекарств; подключение медицинской сестры к проверке выполнения предписанного режима лечения - простые, но как показывает опыт, эффективные меры повышения приверженности к лечению. Более того, в одном из исследований было показано, что медикаментозная терапия, дополнительно сочетающаяся с 10-минутной беседой с врачом перед началом лечения, подключением членов семьи и групповыми занятиями по информированию об опасности АГ за 5 лет привела к нормализации АД у 69% больных и снижению смертности от всех причин на 57,3%. В группе сравнения такие результаты не наблюдались.

Другое направление в повышении приверженности - оптимизация лечения больных АГ. Сформулировано несколько простых правил. Лечение должно быть простым и как можно меньше влиять на привычный образ жизни больного; достаточно быстро и эффективно снижать АД, хорошо переноситься больными.

С созданием пролонгированных форм АГП снимается проблема многократного приема лекарств в день. Одно- или двухкратный прием препарата в сутки является наиболее приемлемым для пациентов.

Рис. 2. Динамика САД и ДАД на фоне 12-недельной терапии Нолипрелом.

Более эффективной для достижения целевых уровней АД зарекомендовала себя комбинированная терапия. За последние годы очевидны следующие тенденции в отношении применения комбинированной терапии. Первая - ввиду получения убедительных доказательств о протективном эффекте именно целевых уровней АД комбинированное лечение рекомендуется применять в качестве терапии первого ряда. Вторая - использовать более низкие дозы в составе комбинированной терапии. Комбинированную терапию проводят в разных вариантах. Можно произвольно комбинировать препараты с разным механизмом действия (за последние годы подобраны оптимальные сочетания гипотензивных средств). В этом случае врач может подбирать индивидуальные дозы лекарств. Опыт показывает, что не все пациенты строго соблюдают данный режим лечения на протяжении длительного времени. Широко применяются фиксированные комбинации препаратов - это удобная форма, но у части больных в силу больших доз входящих в лекарство компонентов, например диуретика, со временем могут развиться побочные эффекты. Следует отметить и фармакоэкономический аспект: для пациента стоимость лечения фиксированными комбинированными препаратами ниже, чем произвольными комбинациями.
Определенным достижением в фармакологии АГП было создание фиксированной комбинации двух препаратов в субтерапевтических дозах, так называемой низкодозовой комбинации - Нолипрела, в состав которого входит 2 мг периндоприла (1/2 терапевтической дозы) и 0,625 мг индапа-мида (1/4 терапевтической дозы). Фармакологическими и клиническими исследованиями было установлено, что сочетание этих двух препаратов в указанных дозах вызывает гипотензивный эффект, идентичный комбинациям обычных доз, но при этом количество побочных эффектов значительно уменьшается. Комбинация иАПФ и диуретика обоснована с точки зрения воздействия на патогенетические механизмы АГ и давно зарекомендовала себя как весьма действенная (препараты действуют синергично) и с хорошей переносимостью. Эффективность и безопасность Нолипрела изучены в нескольких клинических исследованиях, включавших более 3000 тыс. больных АГ, в том числе и пожилых лиц, в 27 странах мира. Высокая частота нормализации АД на фоне лечения Нолипрелом (79-96%) отмечена рядом авторитетных исследователей, показана стабильность гипотензивного эффекта на протяжении года лечения. Установлено, что Нолипрел эффективен у пожилых пациентов с АГ, в том числе с изолированной систолической гипертонией. При лечении Нолипрелом в течение 15 мес не менялись такие биохимические параметры как глюкоза, холестерин, триглицери-ды, креатинин, натрий и калий. Проводятся исследования по влиянию препарата на состояние органов-мишеней и микроциркуляцию. Можно ожидать улучшения органопротекции, наряду с лучшим гипотензивным эффектом, в сравнении с монотерапией. В настоящее время интенсивно накапливается отечественный клинический опыт применения низкодозовой комбинированной терапии Нолипрелом в качестве препарата первого ряда для лечения больных мягкой и умеренной АГ. Мы располагаем собственным опытом применения Нолипрела. Лечение проведено 17 больным (4 мужчин и
13 женщин, возраст 38-56 лет) гипертонической болезнью I-II степени. Исходный уровень АД составил 150 ± 1,5/94,6 ± 1,6 мм рт. ст. Из всех больных только четверым ранее проводилась эпизодическая гипотензивная терапия. Нолипрел назначался однократно с утра в течение 10-12 нед. Динамика АД за весь период лечения показана на рис. 2. Гипотензивный эффект был отмечен уже через 1 нед от начала приема препарата, а через 1 мес был более выражен и сохранялся до 10-12-й недели лечения. В конце исследования достижение целевых уровней АД наблюдалось у 76% больных (n = 13). В целом по группе снижение САД составило 25,9 мм рт. ст., ДАД - 9,4 мм рт. ст. Отмечена хорошая переносимость препарата. Полученные результаты согласуются с результатами других исследователей об эффективности применения Нолипрела. Необходимы дальнейшие исследования по изучению долговременной антигипертензивной эффективности Нолипрела - единственного на сегодняшний день в нашей стране низко-дозового комбинированного препарата иАПФ и диуретика.

В заключение подчеркнем, что низкая приверженность к лечению является одной из причин недостаточной эффективности лечения артериальной гипертонии. Такие меры, как улучшение взаимодействия врача и пациента, улучшение информированности пациентов о последствиях АГ (в индивидуальных беседах и школах для больных АГ), широкое внедрение методов самоконтроля АД и оптимизация антигипертензивной терапии (применение современных антигипер-тензивных препаратов, комбинированной низкодозовой терапии), позволят повысить приверженность к лечению и тем самым улучшить эффективность лечения гипертонии.

1. Повышение эффективности лечения артериальной гипертензии // JAMA - Россия. 2000.Т. 3. №1.С 31.
2. 2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. V. 21. P. 1011.
3. Berlowitz D.R. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1957.
4. Burt V.L. et al. // Hypertension. 1995. V. 25. P. 305.
5. Mancia G. et al. //Amer. J. Hypertens. 1999. V. 12. P. 131S.
6. Mancia G., Grassi G. // Eur. Heart. J. 1999. № LSuppl. 2. P. 14.
7. Morisky D.E. et al. // Amer. J. Public Health. 1983. V. 73. P. 153.
8. Ruzicka M., Leenen F. // Drugs. 2001. V. 61. № 7. P. 943.

Приверженность к лечению (также называемая «приверженностью пациента» или «комплаентностью») — степень, с которой пациенты следуют указаниям врача о времени, частоте и дозировке при приеме лекарственного препарата.

Пациенты и врачи должны согласовать план лечения. Приверженность описывает степень, с которой пациенты следуют этому плану.

Пациенты считаются приверженными, если они выполняют следующее:

• берут рецепт в аптеку и забирают назначенные лекарственные препараты;
• самостоятельно принимают лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача и листком-вкладышем. Это означает, что они принимают лекарственный препарат надлежащим способом, в правильное время и в правильной дозировке;
• продолжают принимать полный курс лечения, если иное не указано врачом.

Не приверженные пациенты могут, к примеру, следующее:

• не взять рецепт в аптеку или не забрать лекарственные препараты;
• не принимать лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача или листком-вкладышем;
• не завершить полный курс лечения.

Почему приверженность к лечению важна?

Недостаточная приверженность к лечению может уменьшить потенциальную клиническую пользу от лечения и может привести к неблагоприятному результату для конкретного пациента. Это, в свою очередь, может оказать негативное влияние на экономическую лекарственных препаратов. Отсутствие приверженности имеет последствия для общественного здравоохранения и может привести к прямым и косвенным расходам для общества и экономики.

К прямым экономическим расходам от отсутствия приверженности относятся:

• ненужные визиты к врачу;
• госпитализация, оказание экстренной медицинской помощи и размещение в центре сестринского ухода;
• дополнительные диагностические исследования.

К косвенным экономическим расходам от отсутствия приверженности относятся:

• потеря заработка пациента;
• утрата работоспособности пациента.

Кроме того, недостаточная приверженность также может оказать негативное влияние на эпидемиологию заболеваний, что выходит далеко за рамки негативного воздействия для конкретного пациента и может оказать существенное влияние на всю систему здравоохранения. Например, следствием недостаточной приверженности к лечению антибиотиками может быть развитие резистентных штаммов бактерий и, следовательно, более высокие показатели заражения и распространения заболевания. Связь между недостаточной приверженностью и развитию резистентности была четко продемонстрирована на хронических инфекциях, таких как туберкулез (http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASM_6_7C_652-658_R1.pdf).

Каковы причины недостаточной приверженности?

Существует два вида причин недостаточной приверженности:

• непреднамеренные — причины, которые находятся вне контроля пациента;
• преднамеренные — когда пациенты принимают активные решения не принимать или завершить лечение.

Непреднамеренное отсутствие приверженности

К причинам непреднамеренного отсутствия приверженности относятся следующие:

• пациенты забывают принять лекарственный препарат в соответствии с графиком;
• пациенты не в состоянии оплатить лекарственные препараты;
• дефицит в поставках лекарственных препаратов.

Преднамеренное отсутствие приверженности

К причинам преднамеренного отсутствия приверженности относятся следующие:

• пациенты имеют слабое представление о заболевании и/или лечении;
• взгляды пациентов;
• пациенты думают, что они не нуждаются в лечении (например, из-за улучшения самочувствия);
• пациенты боятся побочных эффектов.

Ключевые факторы отсутствия приверженности

К основным факторам относятся следующие:

• лекарственного препарата;
• отсутствие осознанной необходимости в лекарственных препаратах;
• опасения из-за недостатка или отсутствия информации о лекарственном препарате;
• мнимое отсутствие эффективности лекарственного препарата;
• стоимость лекарственного препарата.

К другим факторам, которые оказывают влияние на приверженность, относятся следующие:

• умение справляться с трудностями;
• доверие и общение с лечащим врачом;
• необходимость иметь чувство контроля над ситуацией;
• участие пациентов в принятии решений о лечении;
• убеждения относительно личной подверженности заболеванию;
• понимание серьезности заболевания;
• депрессия;
• социальная поддержка;
• социальное положение, например, отсутствие определенного места жительства.

Развенчание мифов о приверженности

Миф 1: отсутствие приверженности — особенность конкретного заболевания

Недостаточная приверженность является проблемой как среди хронических (длительных), так и среди кратковременных заболеваний. Отсутствие приверженности не связано с типом заболевания.

Миф 2: забывчивость является основной причиной недостаточной приверженности

Забывчивость вызывает нерегулярные и случайные пропуски в приверженности к лечению. Долгосрочная приверженность является результатом процесса принятия решений и оценки пациента своих убеждений и опыта лечения (1).

Миф 3: медицинские работники предоставляют пациентам достаточное количество информации о лекарственных препаратах, что обеспечивает приверженность

Исследования продемонстрировали, что медицинские работники непоследовательны в информировании о рецептурных лекарственных препаратах (2). Пациенты хотят получать информацию о лекарственных препаратах, которые им назначены, и разочаровываются, когда предоставленных им сведений недостаточно (3).

Миф 4: медицинские работники и пациенты регулярно обсуждают приверженность

Медицинские работники полагают, что их пациенты являются приверженными. В действительности же пациенты не всегда сообщают о своих намерениях в приверженности медицинским работникам (4).

Выводы:

Приверженность к лечению зависит от пациентов и медицинских работников, сотрудничающих для обеспечения того, что пациент:

• знает способ применения лекарственного препарата;
• подробно проинформирован лечащим врачом;
• намерен
• способен принимать лекарственный препарат;
• вовлечен в принятие решения; и
• чувствует, что в состоянии понять информацию о назначенном лекарственном препарате.

Дополнительные источники

• http://www.eu-patient.eu/globalassets/policy/adherence-compliance-concordance/adherence—joint-briefing-paper.pdf
• http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASM_6_7C_652-658_R1.pdf

Справочная литература

1. McHorney CA. The Adherence Estimator: A brief proximal screener for propensity to adhere to medications for chronic disease. CMRO, 25(1), 2009, 215-38.
2. g. Gardner ME, Rulien N, McGhan WF, Mead RA. A trial of patients’ perceived importance of medication information provided by physicians in a health maintenance organisation. Drug Intell Clin Pharm. 1988;22:596-598; Makoul G, Arntson P, Schofield T. Health promotion in primary care: physician-patient communication and decision making about prescription medications. Soc Sci Med. 1995;41:1241-1254; Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med. 2006;166:1855-1862.
3. Bailey BJ, Carney SL, Gillies AH, McColm LM, Smith AJ, Taylor M. Hypertension treatment compliance: what do patients want to know about their medications? Prog Cardiovasc Nurs. 1997;12:23-28; Ziegler DK, Mosier MC, Buenaver M, Okuyemi K. How much information about adverse effects of medication do patients want from physicians? Arch Intern Med. 2001;161:706-713.
4. Lapane KL, Dube CE, Schneider KL, Quilliam BJ. Misperceptions of patients vs providers regarding medication-related communication issues. Am J Manag Care. 2007;13:613-618.