Амилоидоз - что это такое? Амилоидоз: причины, симптомы, лечение, диагностика. Амилоидоз подтип аа — причины, симптомы и лечение

Системный амилоидоз (известный также как «амилоидная дистрофия») – это серьезная патология, которая сопровождается нарушением метаболизма протеинов. Следствием этого является образование и отложение в некоторых тканях и органах особого белково-полисахаридного комплекса. По сути, «амилоидоз» – это термин, объединяющий целую группу патологий, которые проявляются по разному, но имеют важную общую черту. Для них характерно наличие внеклеточных отложений нерастворимых фибриллярных белков. На заметку: Установлено, что данной болезни подвержены не только люди. В частности, достаточно часто диагностируется амилоидоз почек у кошек.

Классификация амилоидоза

Первичный амилоидоз (AL) обусловлен появлением в плазме и последующим отложением в различных тканях организма патологических (легких) цепей иммуноглобулинов. Эти белки синтезируются плазмоцитами, подвергшимися озлокачествлению. Измененные плазмоциты инфильтрирую ткани (в частности костную). Инфильтрация позвонков и плоских костей часто приводит к частым переломам. Вторичный амилоидоз (подтип АА) обусловлен реакцией печени на хроническое воспаление любой локализации. Печень начинает продуцировать чрезмерное количество альфа-глобулина, т.е. «белка острой фазы». Вторичный тип может сопровождать такие патологии, как:

• бронхоэктатическая болезнь;
• туберкулез;
• лепра (проказа);
• ревматоидный артрит;
• хронический остеомиелит;
• анкилозирующий спондилоартрит.

Одной и разновидностей типа АА является ASC, то есть «амилоидоз старческий», развивающийся у пациентов после 70 лет. Патогенез данной формы болезни изучен недостаточно. AF-форма, известный также как «средиземноморская перемежающая лихорадка» представляет собой системное нарушение, которое способно передаваться по наследству. Установлено, что механизм наследования – аутосомно-рецессивный. Этой патологии подвержены только представители отдельных этносов, исторически обитавших на побережье Средиземного моря. Диализный амилоидоз (тип АН) поражает пациентов, которые проходят процедуру очистки крови методом гемодиализа. Развитие патологических изменений обусловлено тем, что белок бета-2-микроглобулин MHC I класса, в норме утилизирующийся в почках, гемодиализным аппаратом не отфильтровывается. Как следствие – происходит его накопление и отложение в тканях. Аβ-тип развивается на фоне болезни Альцгеймера. AIAPP-тип поражает островки Лангерганса поджелудочной железы. Он может появляться на фоне II типа сахарного диабета и инсулиномы. Тип AE – это разновидность местногопроцесса, которая обнаруживается в опухолевых новообразованиях (в частности, данная форма выявляется при медуллярном раке C-клеток щитовидной железы). В этом случае амилоид образуется из измененного кальцитонина. На заметку: выявлены и другие подтипы заболевания, характерные для определенных географических районов. Так, выделена «португальская» форма, (при которой в наибольшей степени страдают нервы ног), «американская» – с поражением периферических нервов верхних конечностей и «датская» – кардиомиопатическая. Следует также упомянуть семейное нефропатическое поражение получившее название «английского», для которого характерны кожные реакции (крапивница), лихорадка и снижение слуха (до полной глухоты). В нашей стране наиболее распространена болезнь с преимущественным поражением почек, нередко развивающимся вне приступов основного заболевания.

Причины и факторы возникновения

Причины развития амилоидоза к настоящему моменту времени окончательно не выяснены. Этиологию связывают с наличием в организме хронического воспаления (например, при таких болезнях, как туберкулез или сифилис) или очагов нагноений. На фоне упомянутых патологий развивается вторичный процесс. В настоящее время участились случаи развития амилоидоза при ревматоидном артрите и некоторых опухолевых заболеваниях. Выделяют также первичный амилоидоз, для которого характерно отсутствие «причинного заболевания», а также опухолевую, наследственную и старческую формы. Патогенез заболевания напрямую связан со сбоем в ретикуло-эндотелиальной системе. Нарушение белково-синтетической функции системы приводит к появлению и накоплению в плазме крови аномальных протеинов. Эти белковые соединения выступают в роли антигенов, и организм отвечает выработкой антител. АГ и АТ начинают между собой, в результате чего происходит осаждение грубодисперсных белков, являющихся основной субстанцией для формирования амилоида.

Амилоидоз: симптомы

Характер проявлений и выраженность симптоматики заболевания зависит от преимущественной локализации процесса и распространенности отложений в тканях. От того, насколько быстро будет увеличиваться объем амилоидных отложений, зависит длительность течения заболевания и характер осложнений. Наиболее часто поражаются почки. Нередко страдают также такие органы, как желудок, пищевод и селезенка.

Симптомы почечной формы амилоидоза

Для данной формы заболевания характерен довольно продолжительный «скрытый период» Он протекает практически бессимптомно. Пациент может отмечать только некоторую слабость и общее снижение активности. Продолжительность скрытой фазы заболевания может составлять около двух недель. Затем начинают развиваться отеки почек, что ведет к нарушению их функциональной активности. Дисфункция органов выделения сопровождается протеинурией. На фоне поражения почек может развиваться сердечная недостаточность и гипертония. Длительная и ускоренная потеря белка почками становится причиной развития гипоальбуминэмии, которая проявляется отечным синдромом.

Амилоидоз желудка: симптомы

Характерным симптомами для болезни данной локализации являются чувство тяжести в области эпигастрия, ослабление перистальтики желудка после еды.

Амилоидоз кишечника: симптомы

При отложениях амилоида на кишечной стенке у пациента отмечаются тяжесть и тупые болевые ощущения спастического характера, которые локализуются абдоминальной области. Нередко при поражении кишечника развивается диарея. Изолированная опухолевидная форма нередко протекает под маской опухоли. Он сопровождается болями и развитием непроходимости кишечника. Обнаруживается заболевание, как правило, лишь в ходе хирургического вмешательства. Для поражения сердца характерны появление одышки и аритмии. При появлении перечисленных симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Данное заболевание не проходит самостоятельно, и не лечится «народными» методами. Следует отметить, что локализованные формы могут протекать совершенно бессимптомно. К числу форм патологии, могущих никак не заявить о себе, относятся поражение кожи, мочевого пузыря и амилоидоз старческого возраста. Для последней разновидности характерны отложения патологической субстанции в мозге или поджелудочной железе, которые при жизни не доставляют беспокойства, и случайно выявляются только в ходе патологоанатомического исследования.

Осложнения при заболевании, чем опасна болезнь

Прогноз неблагоприятный. Патологическое соединение амилоид опасно тем, что осаживаясь в тканях органов, оно вытесняет собственные специализированные элементы. Как следствие, постепенно развивается функциональная недостаточность органа, а с течением времени возможна и его гибель. В частности, при амилоидозе кишечника развивается тяжелая гипопротеинемия в результате нарушения процессов всасывания в кишечнике, а также полигиповитаминозы, стенозирование кишечника, появляются амилоидные язвы, возможны кишечные кровотечения, перфорации. Почечная или сердечная недостаточность могут стать причиной летального исхода.

Амилоидоз: диагностика заболевания

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, результатов объективных исследований и данных лабораторных исследований. Для диагностики амилоидоза почек необходимо сделать мочи; протеинурия развивается при всех формах болезни с данной локализацией, но наиболее характерно наличие в моче белка и форменных элементов крови для вторичного патологического процесса. В ходе лабораторных исследований выявляются повышенное СОЭ, а также изменение осадочных белковых проб. Частым признаком амилоидоза также является гиперлипидемия (в крови существенно повышается уровень триглицеридов, холестерина и липопротеидов). Таким образом, основными лабораторно-клиническими признаками процесса с преимущественным поражением почечной ткани являются массивная протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отечность составляющие широко известный «классический» нефротический синдром. Прижизненная диагностика вторичного амилоидоза базируется также на анализе т. н. инцизионного биоптата (пробы тканей) слизистой оболочки ротовой полости или же биоптата полученного из слизистой прямой кишки. При исследовании микропрепаратов, окрашенных «конго красным», можно рассмотреть аморфную эозинофильную массу. Это и есть амилоид, избирательно окрашивающийся в красный цвет

Амилоидоз: патологическая анатомия

Для затронутого патологическим процессом органа существенное увеличение в размерах, своеобразный восковидный или сальный вид, а также высокая «деревянистая» плотность.

Лечение

Лечение амилоидоза в настоящее время представляет существенные трудности, поскольку отсутствуют четкие представления об этиологии и патогенезе заболевания.

Лекарственные средства

Считается, что вторичный амилоидоз окончательно вылечить нельзя. При терапии данной формы заболевания показано применение колхицина, способный снижать уровень образования амилоида. Для терапии других форм используются медикаментозные препараты из группы иммунодепрессантов (для подавления иммунобиологических реакций с образованием антител). Амилоидоз печени требует применения ряда печеночных препаратов. Для увеличения выживаемости пациентов используются такие ЛС, как преднизолон и мелфалан. На начальных стадиях развития амилоидоза целесообразно принимать препараты 4-аминохинолинового ряда (в частности – делагил). Длительное курсовое лечение должно проводиться под контролем за картиной периферической крови и состоянием глаз. Применяются также такие ЛС, как унитиол, диметилсульфоксид

Дополнительные методы

Многим лицам, страдающим амилоидозом, показана очистка крови, т.е. гемодиализ.

Хирургическое лечение

Наиболее радикальным способом лечения является замена пожженного органа, т.е. трансплантация почек или сердца. Делагил может спровоцировать развитие лейкопении и откладываться в виде дериватов в органах зрения. При приеме прочих препаратов не исключены аллергические реакции и диспепсические расстройства. Профилактика Для предупреждения развития амилоидоза можно порекомендовать своевременную санацию гнойных очагов и лечение хронических воспалительных процессов.

Диета, питание

Рекомендации по общему режиму, а также диете при амилоидозе такие же, как для пациентов, страдающих хроническим нефритом. Пациентам рекомендовано достаточно продолжительное (на протяжении 8-10 месяцев) употребление в пищу сырой говяжьей или телячьей печени. Оптимальное количество – 100-120 г/сут.

Особенности у детей

Заболевание особенно тяжело протекает в детском возрасте. Амилоидоз почек нужно предполагать у маленьких пациентов при наличии нефротическим синдрома или при обнаружении белка в моче на фоне ревматоидного артрита или иного хронического заболевания. Достоверность диагноза подтверждается биопсией почечной ткани. Биоптаты слизистой десен и толстого кишечника менее информативны. ХПН развивается позже, если лечение с применением препарата колхицина было начато своевременно. Если причиной развития патологии стало новообразование, то после его удаления возможно обратное развитие амилоидоза, т.е. есть перспектива полного выздоровления.

Особенности у беременных

Женщинам, которые больны амилоидозом, беременность противопоказана. В противном случае заболевание может резко прогрессировать.

Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (ами­лоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибрилляр­ные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков; кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок - так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормальным сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами.

Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.

В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав ами­лоидных фибрилл.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, ки­шечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза - AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявля­ется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единствен­ным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза - AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае перио­дической болезни биохимическая форма - АА (предшественником явля­ется белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехте­рева, туберкулезе, хронических нагноениях - остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже - при неспеци­фическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилои­доза - АА (его сывороточный предшественник - белок SAA, синтезируе­мый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз - результат инволютивных нару­шений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула - AS (предшественником явля­ется преальбумин).

Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула - АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез. Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза (схема 22). Из схемы следует, что под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет - уменьшается

количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов. В результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличи­вается количество В-клеток, синтезирующих предшественников амилоид­ной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве.

Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способ­ствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорб­ции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отло­жение амилоида в тканях и органах [Мухин Н.А., 1981].

При миеломной болезни амилоидоз развивается в результате повы­шенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. Состав амилоида при разных формах амилоидоза различен, что определяется составом белка амилоидных фибрилл.

При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается пре­имущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид отклады­вается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложение амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении

почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспе­чивает сочетанные поражения различных органов и систем.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функцио­нирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков, что в последующем приводит к развитию недоста­точности органа.

Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и со­судах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сер­дечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма серд­ца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже ами­лоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчаты­ми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопле­ния амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилля­ров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофиру­ется, погибает или замещается соединительной тканью - возникает ами-лоидно-сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде сле­дующей схемы:

протеинурия -> нефротический синдром -> почечная недостаточность.

Соответственно этому в клинической картине выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую); 2) развернутую (нефротическую); 3) терминальную (азотемическую).

Клиническая картина. Проявления амилоидоза разнообразны и опре­деляются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе; 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе; 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза).

При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определен­ном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «ла­тентный» период от момента отложения амилоида до появления симпто­мов нарушения функционирования органа или системы.

Клиническая картина особенно яркая при поражении почек - наибо­лее частой локализации отложений амилоида.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практи­чески никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным за­болеванием (при вторичном амилоидозе).

В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его тече­нии, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.

В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение коли­чества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособ­ности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе остаются жалобы на проявление основного заболевания.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспеп­сические расстройства), головные боли, нарушение сна (нарушения нерв­ной системы), кожный зуд.

На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обна­руживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной ло­кализации и выраженности; при значительной задержке жидкости в орга­низме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертензию (встречается у 12 - 20 % больных амилоидо-зом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) ар­териальная гипертензия.

На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нару­шения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амило­идных масс.

Мочевой синдром: 1) протеинурия - важнейший симптом амилоидо­за, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделя­ется 2 -20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терми­нальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у-гликопротеиды.

Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или лейкоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеи-нурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени наруше­ний липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с нали­чием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво­дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти­моловая, сулемовая и др.).

Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункцион-ной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.

В начальной стадии (протеину рической) при биопсии слизистой обо­лочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки - положи­тельный результат; в развернутой стадии (нефротической) в первом слу­чае результаты положительные у половины больных, а во втором - еще чаще.

Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизи­стой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, био­псию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашед­шем процессе, а прямой кишки - в любой стадии амилоидоза.

При подозрении на идиопатический амилоидоз (протекает чаще с по­ражением сердца, периферических нервов, реже - почек) целесообразно прежде всего проводить биопсию слизистой оболочки десны, а при вторич­ном (приобретенном) амилоидозе и наследственных его формах (протека­ют с преимущественным поражением почек) - биопсию слизистой обо­лочки прямой кишки.

Ряд других исследований помогает: 1) уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; 2) оценить функциональное состо­яние почек (проба Реберга, Зимницкого, уровень креатинина крови).

Течение. Клиническая картина амилоидоза почек имеет особен­ности, отличающие его от поражения почек иного происхождения: 1) неф-ротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии, отличается упорным течением, отеки часто резис­тентны к различным мочегонным средствам. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует; 2) артериальная гипертензия наблюдается нечасто, даже в стадии хронической почечной недостаточности; 3) при первичном амилоидозе хроническая почечная недостаточность протекает более добро­качественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков по сравнению со вторичными фор­мами амилоидоза); 4) течение вторичного амилоидоза в значительной сте­пени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование амилоидоза.

Осложнения. При амилоидозе в 2 -5 % случаев развиваются:

1) тромбоз почечных вен (при вторичном амилоидозе), что проявля­
ется гематурией и болями в поясничной области, нарастанием протеину­
рии и падением диуреза;

2) интеркуррентная инфекция;

3) фибринозно-гнойный перитонит, появление которого сопровожда­
ется резким увеличением асцита.

Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным ме­тодом достоверной диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориен­тироваться на клинические проявления патологического процесса.

Наличие заболевания, при котором может развиться вторичный
амилоидоз (клинические или анамнестические признаки).

Появление и прогрессирование протеинурии или возникновение
нефротического синдрома.

Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует,
однако имеется протеинурия или нефротический синдром.

Наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома не­
достаточности всасывания, полинейропатии (если при этом послед­
ние три синдрома трудно объяснить другими причинами).

Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабора­торных признаках нефротического синдрома (который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек):

а) выраженная диспротеинемия + гипоальбуминемия + гипер-ссг- и ги-
пергаммаглобул инемия;

б) повышение уровня аг-гликопротеида, р-липопротеидов;

в) появление в моче а- и особенно у-гликопротеидов и а-липопро-
теидов.

Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойст­венных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом ге­нерализованном амилоидозе).

Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной увереннос­тью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать много труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефритов (острого, хроничес­кого). При этом следует учитывать:

1) более медленное прогрессирование поражения почек при амилои­
дозе;

2) отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболева­
ниями;

3) постоянное наличие при гломерулонефритах микрогематурии (при
амилоидозе в 20 % случаев).

Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после периода дли­тельного наблюдения за больным. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза учитывает следующие компоненты: 1) форму амилоидоза; 2) стадию ами­лоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная); 3) функцио­нальное состояние почек (отсутствие или наличие почечной недостаточ­ности, степень ее выраженности); 4) основное заболевание (при вторич­ном амилоидозе); 5) состояние других органов (сердце, печень, нервная система и пр.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.

Лечение. Все еще остается нерешенной проблема лечения амилоидо­за, так как не выяснены причины, приводящие к усилению амилоидогене-за и недостаточности его резорбции. Тем не менее возможно проведение серии лечебных мероприятий, улучшающих состояние больного. В настоя­щее время лечение больного амилоидозом проводится с учетом: 1) воздей­ствия на основное заболевание, на фоне которого развился амилоидоз

(вторичный); 2) воздействия на механизмы патогенеза; 3) воздействия на основные клинические синдромы.

Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивает­
ся вторичный амилоидоз, необходимо ввиду того, что частые обо­
стрения или высокая активность патологического процесса ведут к
прогрессированию амилоидоза.

Это воздействие заключается в следующем:

а) при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) необходима
длительная специфическая терапия;

б) при хронических неспецифических заболеваниях легких - ком­
плексная терапия с применением антибиотиков, бронхиального дренажа, а
при необходимости и оперативное вмешательство (например, при хрони­
ческом абсцессе легкого);

в) при системных заболеваниях соединительной ткани, например при
ревматоидном артрите, показана комплексная терапия, включающая на­
значение базисных препаратов (D-пеницилламин, соли золота, аминохи-
нолиновые препараты).

Воздействие на механизмы патогенеза предполагает уменьшение
синтеза амилоида:

а) ежедневный прием 80-120 г сырой печени в течение 6-12 мес
приводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров пече­
ни и селезенки;

б) аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил, по
0,25 - 0,5 г в день в течение многих месяцев и даже лет) снижа­
ют прогрессирование процесса. По-видимому, эти средства влия­
ют на синтез амилоидных фибрилл. Лечение эффективно только
в ранних стадиях амилоидоза; при далеко зашедшем процессе
(развернутый нефротический синдром, почечная недостаточ­
ность) назначение этих препаратов нецелесообразно;

в) при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни ре­
комендуется колхицин;

г) при первичном амилоидозе назначают также мелфалан, угнетаю­
щий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности син­
тезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в
формировании амилоидной фибриллы (это имеет отношение и к
амилоидозу, развивающемуся при миеломной болезни).

Воздействие на основные клинические синдромы предусматривает
ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные на
борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:

а) при развитии нефротического синдрома и выраженных отеков
необходимо достаточное содержание в пище белка, снижение по­
варенной соли, а также введение цельной крови или эритроцит-
ной массы (особенно при наличии анемии), осторожное приме­
нение мочегонных средств;

б) артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе,
однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначе­
ние гипотензивных средств различного типа;

в) при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При по­чечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и трансплантации почек.

Прогноз. Длительность протеинурического периода установить труд­но, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточ­но серьезным.

Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амило­ид оза.

На поражение почек может указывать:

• Протеинурия (появление белка в моче ). Является первым и наиболее значимым проявлением поражения почек при амилоидозе. В норме концентрация белка в моче не превышает 0,033 г/л, однако при нарушении целостности почечного фильтра клетки крови и крупномолекулярные белки начинают выделяться с мочой. Протеинурия более 3 г/л свидетельствует о выраженном нефротическом синдроме и тяжелом поражении почечной ткани.
• Гематурия (появление эритроцитов в моче ). В норме при микроскопическом исследовании мочи допускается не более 1 – 3 эритроцитов в поле зрения. Кровь в моче может указывать на развитие нефротического синдрома либо являться признаком воспалительного поражения почечной ткани (гломерулонефрита ).
• Лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ). При микроскопическом исследовании мочи допускается наличие 3 – 5 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия редко наблюдается при почечном амилоидозе и чаще свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного заболевания почек или других органов мочеполовой системы.
• Цилиндрурия (наличие цилиндров в моче ). Цилиндры представляют собой слепки, которые образуются в почечных канальцах и имеют различную структуру. При амилоидозе они обычно образуются из слущенных клеток почечного эпителия и белков (гиалиновые цилиндры ), однако могут также содержать эритроциты и лейкоциты.
• Снижение плотности мочи. Нормальная плотность мочи колеблется в пределах от 1,010 до 1,022, однако при разрушении почечных нефронов концентрационная способность органа заметно снижается, в результате чего плотность мочи будет уменьшаться.

Биохимический анализ крови

Данное исследование позволяет не только оценить функциональное состояние внутренних органов, но и заподозрить причину амилоидоза.

Диагностическую ценность при амилоидозе представляют:

• белки общей фазы воспаления;
• уровень холестерина ;
• уровень белков в крови;
• уровень креатинина и мочевины.

Белки общей фазы воспаления
Данные белки вырабатываются печенью и некоторыми лейкоцитами в ответ на развитие воспалительного процесса в организме. Главной их функцией является поддержание воспаления, а также предупреждение повреждения здоровых тканей.

Белки острой фазы воспаления

Белок	Нормальные значения
Сывороточный белок амилоида А (SAA )	Менее 0,4 мг/л.
Альфа-2-глобулин	М: 1,5 – 3,5 г/л.
	Ж: 1,75 – 4,2 г/л.
Альфа-1-антитрипсин	0,9 – 2 г/л.
С-реактивный белок	Не более 5 мг/л.
Фибриноген	2 – 4 г/л.
Лактоферрин	150 – 250 нг/мл.
Церулоплазмин	0,15 – 0,6 г/л.

Следует отметить, что прогрессирующее повышение концентрации фибриногена в крови часто встречается и при наследственных формах амилоидоза, что необходимо учитывать при оценке данного показателя.

Печеночные пробы
В данную группу входит ряд показателей, позволяющих оценить функциональное состояние печени.

Печеночные пробы при амилоидозе печени

Показатель	Что обозначает	Норма	Изменения при амилоидозе печени
Аланинаминотрансфераза (АлАТ )	Данные вещества содержатся в клетках печени и попадают в кровоток в большом количестве лишь при массивном разрушении ткани органа.	М: до 41 Ед/л.	Концентрация повышается при развитии печеночной недостаточности .
		Ж: до 31 Ед/л.
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ )
Билирубин общий	При распаде эритроцитов в селезенке происходит образование несвязанного билирубина. С током крови он поступает в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой и в таком виде выделяется из организма в составе желчи.	8,5 – 20,5 мкмоль/л.	Концентрация повышается при массивном отложении амилоида в печени.
Билирубин (несвязанная фракция )		4,5 – 17,1 мкмоль/л.	Концентрация повышается при печеночной недостаточности и нарушении желчеобразующей функции органа.
Билирубин (связанная фракция )		0,86 – 5,1 мкмоль/л.	Концентрация повышается при сдавливании внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих протоков.

Уровень холестерина в крови
Холестерин представляет собой вещество жировой природы, которое образуется в печени и играет важную роль в поддержании целостности мембран всех клеток организма. Увеличение концентрации холестерина в крови более 5,2 ммоль/л может наблюдаться при нефротическом синдроме , причем, чем выше данный показатель, тем тяжелее протекает заболевание.

Уровень белков в крови
Норма общего белка в крови составляет 65 – 85 г/л. Снижение данного показателя может наблюдаться при развитии нефротического синдрома (в результате потери белка с мочой ), а также при тяжелой печеночной недостаточности, так как все белки организма синтезируются в печени.

Уровень креатинина и мочевины
Мочевина (норма – 2,5 – 8,3 ммоль/л ) представляет собой побочный продукт белкового обмена, который выделяется через почки. Креатинин (норма – 44 – 80 мкмоль/л у женщин и 74 – 110 мкмоль/л у мужчин ) образуется в мышечной ткани, после чего поступает в кровь и также выделяется почками. Увеличение концентрации данных веществ в крови является очень чувствительным показателем степени нарушения почечной функции при амилоидозе.

Ультразвуковое исследование внутренних органов

Данное исследование позволяет оценить строение и структуру внутренних органов, что необходимо для оценки степени нарушения их функции и определения распространенности патологического процесса.

УЗИ при амилоидозе может выявить:

• Уплотнение и увеличение (или уменьшение в азотемической стадии ) почек.
• Наличие почечных кист (что могло стать причиной вторичного амилоидоза ).
• Увеличение и уплотнение печени и селезенки, а также нарушение кровотока в данных органах.
• Гипертрофию различных отделов сердечной мышцы.
• Отложения амилоида в стенках крупных сосудов (например, аорты – самой крупной артерии организма ).
• Скопление жидкости в полостях организма (асцит, гидроторакс, гидроперикард ).

Генетическое исследование

Генетическое исследование назначается при подозрении на наследственный амилоидоз (то есть если не удается подтвердить вторичную природу данного заболевания ). Обычно для этого используется полимеразная цепная реакция, принцип которой заключается во взятии генетического материала у больного человека (обычно это кровь, моча, слюна или любая другая биологическая жидкость ) и исследовании генов на определенных хромосомах. Выявление генетических мутаций в определенной области будет являться стопроцентным подтверждением диагноза.

При выявлении одной из форм наследственного амилоидоза генетическое исследование рекомендуется выполнить всем членам семьи и ближайшим родственникам больного, чтобы исключить наличие у них данного заболевания.

Биопсия

Биопсия представляет собой прижизненное взятие небольшого кусочка ткани или органа и исследование его в лаборатории с помощью специальных методик. Данное исследование является «золотым стандартом» в диагностике амилоидоза и позволяет подтвердить диагноз более чем в 90% случаев.

При амилоидозе для исследования может быть взята мышечная ткань, ткань печени, селезенки, почки, слизистой оболочки кишечника или другого органа (в зависимости от клинической картины заболевания ). Забор материала проводится в стерильной операционной, обычно под местным обезболиванием. С помощью специальной иглы с острыми краями производится прокол кожи и забор небольшого количества ткани органа.

В лаборатории часть полученного материала обрабатывают раствором Люголя (йода в водном растворе йодида калия ), а затем 10% раствором серной кислоты. При наличии большого количества амилоида он окрасится в сине-фиолетовый или зеленоватый цвет, что будет видно невооруженным глазом.

Для микроскопического исследования материал окрашивают специальными красителями (например, конго красным, после которого амилоид приобретает специфический красный цвет ), и исследуют под микроскопом, причем фибриллы амилоида четко определяются как хаотично располагающиеся палочковидные образования.

Лечение амилоидоза

Выявить амилоидоз и начать лечение на ранних этапах его развития довольно сложно, так как клинически заболевание проявляется через десятки лет после его начала. В то же время при выраженной почечной недостаточности лечебные мероприятия малоэффективны и носят поддерживающий характер.

Нужна ли госпитализация для лечения амилоидоза?

При подозрении на амилоидоз рекомендуется госпитализация в отделение нефрологи или терапии с целью проведения тщательного обследования мочеполовой системы, так как поражение почек является наиболее частым и в то же время наиболее опасным осложнением амилоидоза. Также должны быть привлечены специалисты из других областей медицины (гепатолог, кардиолог, невролог и так далее ) для выявления и лечения повреждений других органов и систем.

Если в процессе диагностики не выявлено серьезных функциональных нарушений со стороны каких-либо органов, дальнейшее лечение может проводиться в амбулаторных условиях (на дому ) при условии, что пациент будет строго соблюдать все предписания врача и являться на контроль как минимум 1 раз в месяц.

Основными показаниями для госпитализации являются:

• наличие системного воспалительного процесса (подтвержденное лабораторно или клинически );
• наличие гнойного инфекционного заболевания;
• нефротический синдром;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• надпочечниковая недостаточность;
• выраженная анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л );
• гиперспленизм;
• внутреннее кровотечение.

Если в процессе амбулаторного лечения состояние пациента ухудшается, он также должен быть госпитализирован для уточнения диагноза и коррекции лечения.

В лечении амилоидоза применяется:

• медикаментозное лечение;
• диетотерапия;
• перитонеальный диализ;
• пересадка органов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на замедление процесса образования амилоида (если это возможно ). Хорошая эффективность наблюдается в случае AL-амилоидоза, в то время как при других формах заболевания добиться положительного результата удается не всегда. Хуже всего медикаментозному лечению поддается вторичный амилоидоз.

Медикаментозное лечение амилоидоза

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Стероидные противовоспалительные препараты	Преднизолон	Угнетают иммунные реакции, обладают выраженным противовоспалительным действием. Снижают скорость образования лимфоцитов, а также тормозят миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, чем и обусловлен положительный эффект при амилоидозе.	Дозировка, длительность применения и путь введения подбирается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести основного и сопутствующих заболеваний.
	Дексаметазон
Противоопухолевые препараты	Мелфалан	Нарушает процесс образования ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ), что угнетает синтез белка и размножение клеток. Так как амилоидобласты в определенной степени считаются мутантными (опухолевыми ) клетками, их уничтожение может замедлить процесс образования амилоида (особенно при первичной форме заболевания ).	Внутрь, один раз в сутки в дозе 0,12 – 0,15 мг/кг. Длительность лечения 2 – 3 недели, после чего необходимо сделать перерыв (не менее 1 месяца ). При необходимости курс лечения можно повторить.
Аминохинолиновые препараты	Хлорохин (хингамин )	Противомалярийный препарат, который также тормозит синтез ДНК в клетках человеческого организма, уменьшая скорость образования лейкоцитов и амилоидобластов.	Внутрь, по 500 – 750 мг ежедневно или через день. Длительность лечения определяется эффективностью и переносимостью препарата.
Противоподагрические препараты	Колхицин	Угнетает скорость образования лейкоцитов и процесс синтеза амилоидных фибрилл в амилоидобластах. Эффективен при семейной средиземноморской лихорадке и в меньшей степени при вторичном амилоидозе.	Внутрь по 1 мг 2 – 3 раза в стуки. Лечение длительное (более 5 лет ).

Диетотерапия

Специфической диеты , которая смогла бы предотвратить развитие амилоидоза или замедлить процесс образования амилоида не существует. Основными осложнениями амилоидоза, требующим соблюдения строгой диеты, являются нефротический синдром и почечная недостаточность. При развитии данных синдромов рекомендуется диета номер 7 , целью которой является защита почек от действия токсических продуктов обмена веществ, нормализация водно-солевого баланса и артериального давления.

Принимать пищу рекомендуется малыми порциями по 5 – 6 раз в сутки. Основным условием является ограничение потребления поваренной соли (не более 2 грамм в сутки ) и жидкости (не более 2 литров в сутки ), что в определенной степени предотвращает образование отеков и нормализует артериальное давление. Сложность в данном случае заключается в необходимости восполнять потери белка при нефротическом синдроме и в то же время уменьшить их потребление с пищей, так как при почечной недостаточности нарушается процесс выделения побочных продуктов их обмена.

Диета при амилоидозе

Что рекомендуется употреблять?	Что не рекомендуется употреблять?
овощные бульоны; нежирные сорта мяса (говядины, телятины ) не более 50 – 100 грамм в сутки; бессолевой хлеб и выпечку; свежие фрукты (яблоки, сливы, груши и т.д. ); свежие овощи (помидоры, огурцы, картофель и т.д. ); рис (не более 300 – 400 грамм в сутки ); 1 – 2 яичных белка в сутки (без соли ); молоко и кисломолочные продукты; некрепкий чай; свежевыжатые соки.	мясные и рыбные продукты в больших количествах; сдобную выпечку; некоторые фрукты (абрикосы, виноград, черешню и смородину ); сухофрукты; сырные изделия; яичный желток; кофе; минеральные и газированные напитки; алкоголь.

Перитонеальный диализ

Принцип данного метода схож с принципом гемодиализа (который описан ранее ), однако существуют определенные различия. При перитонеальном диализе полупроницаемой мембраной, через которую происходит удаление побочных продуктов обмена веществ, является брюшина – тонкая, хорошо кровоснабжаемая серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность и органы брюшной полости. Общая площадь брюшины близка к площади поверхности тела человека. Специальный раствор вводится в брюшную полость через катетер (трубку в животе ) и вступает в контакт с брюшиной, в результате чего из крови в него начинают просачиваться продукты обмена веществ, то есть происходит очищение организма. «Недостатком» данного метода является более медленное очищение крови, чем при гемодиализе.

Основными преимуществами данного метода перед гемодиализом являются:

• Выведение В 2 -микроглобулина, который может стать причиной развития амилоидоза.
• Постоянное (непрерывное ) очищение крови от побочных продуктов обмена веществ.
• Возможность использования в амбулаторных условиях (на дому ).

Техника выполнения
Установка катетера выполняется в операционной под местным или общим обезболиванием. Обычно он устанавливается в нижней части брюшной стенки, причем наружу выходит лишь небольшое его отрезок. Через катетер в брюшную полость вводится около 2 литров специального диализирующего раствора, после чего катетер плотно закрывается и жидкость остается в брюшной полости на срок от 4 до 10 часов. В это время пациент может заниматься практически любой повседневной деятельностью.

Через установленные промежуток времени (обычно каждые 6 – 8 часов ) необходимо слить «старый» раствор из брюшной полости и заменить на новый. Вся процедура занимает не более 30 – 40 минут и требует минимальных усилий.

Перитонеальный диализ противопоказан:

• при наличии спаек в брюшной полости;
• при инфекционных заболеваниях кожи в области живота;
• при психических заболеваниях.

Пересадка органов

Пересадка донорских органов является единственным средством спасения жизни пациентов с развившейся органной недостаточностью. Однако стоит помнить, что данный метод лечения является лишь симптоматическим и не устраняет причину развития амилоидоза, поэтому в отсутствии постоянного адекватного лечения возможен рецидив заболевания.

При амилоидозе возможно пересадить:

• почку;
• ткань печени;
• сердце;
• кожу.

Донорские органы могут быть получены от живого донора (кроме сердца ), а также от трупа либо от человека, у которого диагностирована смерть мозга, однако функциональная активность внутренних органов поддерживается искусственно. Кроме того, сегодня существует искусственное сердце, представляющее собой полностью механизированный аппарат, который может перекачивать кровь в организме.

Если донорский орган приживется (что бывает не всегда ), пациенту требуется пожизненное применение иммуносупрессоров (препаратов, угнетающих активность иммунной системы ), чтобы предотвратить отторжение «чужеродной» ткани собственным организмом.

Осложнения амилоидоза

К последствиям амилоидоза обычно относят различные острые состояния, развивающиеся на фоне нарушенных функций одного или нескольких органов. Зачастую данные осложнения становятся причиной смерти пациента.

Наиболее опасными осложнениями амилоидоза являются:

• Инфаркт миокарда. При повышении системного артериального давления (всегда наблюдающемся при нефротическом синдроме и почечной недостаточности ) нагрузка на сердечную мышцу возрастает в несколько раз. Данное состояние отягощается отложением амилоида в ткани сердца, что еще больше ухудшает его кровоснабжение. В результате этого при резкой физической нагрузке либо эмоциональном стрессе может развиться несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и уровнем его доставки, что может привести к гибели кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца ). Если человек не погибает сразу (что наблюдается довольно часто ), в зоне инфаркта формируется рубец, что еще больше «ослабляет» сердце (так как рубцовая ткань не способна сокращаться ) и может привести к хронической сердечной недостаточности.
• Инсульт. Инсультом называется острое нарушение кровоснабжения ткани головного мозга. При амилоидозе данное состояние обычно развивается в результате кровотечения через деформированную стенку кровеносного сосуда (геморрагический инсульт ). В результате пропитывания нервных клеток кровью они погибают, что в зависимости от зоны инсульта может проявляться самыми разными симптомами – от нарушения чувствительности и двигательной активности до смерти больного.
• Тромбоз печеночных вен. Данное осложнение может развиваться в результате повышения концентрации фибриногена (белка свертывающей системы крови ) в системе почечных вен, что приводит к образованию тромбов , которые закупоривают просветы сосудов. В результате этого развивается острая почечная недостаточность. Механизм развития данного осложнения обусловлен тем, что при нефротическом синдроме через почки выделяется большое количество альбуминов (основных белков плазмы крови ), в то время как фибриноген остается в крови и его относительная концентрация повышается.
• Инфекционные заболевания. Истощение защитных систем, потеря большого количества белков с мочой и развитие полиорганной недостаточности делает организм больного практически беззащитным перед различными патогенными микроорганизмами. При амилоидозе часто регистрируется пневмония (воспаление легких ), пиелонефрит и гломерулонефрит, инфекции кожи (рожистое воспаление ) и мягких тканей, пищевые токсикоинфекции, вирусные инфекции (например, паротит ) и так далее.

Возможна ли беременность при амилоидозе?

Беременность при амилоидозе возможна только в тех случаях, когда функциональной активности жизненно важных органов женщины достаточно, для того чтобы выносить и родить ребенка. В противном случае беременность может закончиться смертью как плода, так и матери.

Некоторые локальные формы амилоидоза не представляют никакой опасности для беременности. Если скопление амилоида происходит лишь в одном органе или ткани (например, в мышце или в стенке кишечника ) и не достигает больших размеров, беременность и роды будут протекать без осложнений, и ребенок родится абсолютно здоровым. В то же время при генерализованных формах амилоидоза прогноз для матери и плода целиком и полностью определяется длительностью заболевания и сохранившимися функциональными резервами жизненно-важных органов.

Исход беременности и родов определяется:

• функциями сердца;
• функциями почек;
• функциями печени;
• функциями надпочечников;
• скоростью образования амилоида.

Функции сердца
Опасным осложнением амилоидоза является сердечная недостаточность (СН ), развивающаяся из-за отложения амилоида в ткани сердца. Это приводит к нарушению его сократительной активности, в результате чего при нагрузках появляются определенные симптомы – слабость, одышка (чувство нехватки воздуха ), учащенное сердцебиение, боли за грудиной. Так как вынашивание ребенка и роды сопровождаются значительной нагрузкой на сердце, поражение данного органа может стать причиной развития серьезных осложнений во время беременности.

В зависимости от тяжести выделяют 4 функциональных класса СН. Первый характеризуется появлением симптомов лишь при крайне тяжелых физических нагрузках, в то время как четвертый выставляется пациентам, которые не могут самостоятельно себя обслуживать. Женщины с I – II функциональным классом могут спокойно выносить ребенка, однако им рекомендуется искусственное родоразрешение (с помощью кесарева сечения ). При наличии III – IV функционального класса беременность и роды абсолютно противопоказаны, так как организм в данном случае не сможет справиться с возрастающей нагрузкой. Вероятность гибели плода и матери в данном случае крайне велика, поэтому рекомендуется искусственное прерывание беременности (аборт по медицинским показаниям ).

Функции почек
Развивающемуся плоду требуется постоянная доставка различных питательных веществ, в том числе и белков. Однако при отложении амилоида в почках матери происходит разрушение почечной ткани, вследствие чего клетки крови и крупномолекулярные белки начинают выделяться с мочой, что в конечном итоге приводит в выраженной белковой недостаточности, отекам и асциту (скоплению жидкости в брюшной полости ). Плод также начинает испытывать недостаток в белках (являющихся основным строительным материалом для растущего организма ), в результате чего может наблюдаться задержка в развитии, а после рождения могут отмечаться пороки развития, отставание в росте, умственные и психические отклонения.

Крайней степенью поражения почек при амилоидозе является хроническая почечная недостаточность, при которой почки не в состоянии удалять побочные продукты обмена веществ из организма. В результате этого они скапливаются в крови матери, оказывая токсическое влияние на все органы и системы, что может отразиться и на состоянии плода (от легкой задержки развития до внутриутробной гибели ).

Функции печени
При отложении амилоида в ткани печени происходит сдавливание кровеносных сосудов органа, в результате чего повышается давление в системе так называемой воротной вены, которая собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (от желудка, кишечника, селезенки и других ). Вены данных органов расширяются, а их стенки истончаются. При дальнейшем повышении давления жидкая часть плазмы начинает выходить из сосудистого русла и скапливаться в брюшной полости, то есть развивается асцит. Если ее скапливается достаточно много, она начинает оказывать давление на растущий плод. Результатом этого может стать задержка в развитии, различные врожденные аномалии, а при выраженном напряженном асците (если количество жидкости превышает 5 – 6 литров ) может произойти внутриутробная гибель плода.

Функции надпочечников
В нормальных условиях надпочечники секретируют определенные гормоны, участвующие в регуляции обменных процессов в организме. При поражении амилоидозом количество функциональной ткани в данных органах уменьшается, в результате чего заметно снижается продукция гормонов.

Во время беременности важную роль играет гормон надпочечников кортизол, функция которого заключается в активации приспособительных механизмов в организме матери. При его недостатке данные механизмы выражены крайне слабо или вовсе отсутствуют, в результате чего любая физическая или эмоциональная травма может привести к гибели плода и матери.

Скорость образования амилоида
Обычно данный процесс протекает довольно медленно, ввиду чего от начала заболевания до развития полиорганной недостаточности проходит не менее десятка лет. Однако в некоторых случаях (обычно при вторичном амилоидозе, развивающемся на фоне хронических гнойно-воспалительных процессов в организме ) амилоид образуется очень быстро. Результатом этого может стать амилоидная инфильтрация сосудов плаценты (органа, обеспечивающего обмен веществ между матерью и плодом ), что приведет к кислородному голоданию плода, задержке его развития или даже к внутриутробной гибели.

Встречается ли амилоидоз у детей?

Дети болеют амилоидозом несколько реже, что, очевидно, связано со временем, необходимым для развития патологического процесса (обычно для этого требуется несколько лет ). Тем не мене, при некоторых формах наследственного амилоидоза, а также при вторичном амилоидозе возможно поражение внутренних органов в раннем детском возрасте.

Причиной амилоидоза у детей может быть:

• Семейная средиземноморская лихорадка. Генетически обусловленное заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу, то есть ребенок родится больным только в том случае, если унаследует дефектные гены от обоих родителей. Если же от одного родителя ребенок получит дефектный ген, а от второго – нормальный, он будет являться бессимптомным носителем заболевания, а его дети могут унаследовать дефектные гены с определенной долей вероятности. Клинически данный недуг проявляется генерализованным амилоидозом, который развивается в первые 10 лет жизни. Преимущественно поражается почечная ткань. Помимо амилоидоза наблюдаются приступы лихорадки (повышение температуры тела, озноб , повышенная потливость ) и психические расстройства.
• Английский амилоидоз. Характеризуется преимущественным поражением почек, а также приступами лихорадки и потерей слуха.
• Португальский амилоидоз. В клинической картине преобладает поражение нервов нижних конечностей, что проявляется чувством ползания мурашек, нарушением чувствительности и двигательными расстройствами. Прогноз для жизни благоприятный, однако часто развивается паралич (неспособность выполнять произвольные движения ).
• Американский амилоидоз. Характеризуется преимущественным поражением нервов верхних конечностей. Клинические проявления такие же, как при португальском амилоидозе.
• Вторичный амилоидоз. Данная форма заболевания развивается при наличии в организме хронических гнойно-воспалительных процессов (туберкулеза, остеомиелита, сифилиса и других ). Если ребенок был заражен во время родов или сразу после рождения, вполне вероятно, что через 5 – 10 (а иногда и меньше ) лет у него начнут появляться первые признаки генерализованного амилоидоза. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятен – довольно быстро развивается полиорганная недостаточность и наступает смерть. Проводимое лечение дает положительные результаты лишь в половине случаев и на короткий промежуток времени, после чего заболевание обычно рецидивирует (обостряется повторно ).

Существует ли эффективная профилактика амилоидоза?

Эффективность первичной профилактики (направленной на предотвращение развития заболевания ) зависит от формы амилоидоза и своевременности профилактических мероприятий. Вторичная профилактика (направленная на предупреждение рецидивов заболевания ) малоэффективна и не дает желаемых результатов.

Профилактика амилоидоза

Форма амилоидоза	Краткая характеристика	Профилактические мероприятия
Первичный (идиопатический амилоидоз )	Причина данной формы заболевания неизвестна.	Отсутствуют.
Наследственный амилоидоз	Развитие амилоидоза в данном случае связано с наличием мутантных генов на определенных хромосомах (в генетическом аппарате человека их всего 23 пары ). Данные гены передаются из поколения в поколение, в результате чего все потомство больного человека с определенной долей вероятности может заболеть амилоидозом. Дефектные гены запускают образование мутантных клеток (амилоидобластов ), синтезирующих фибриллярные белки, которые впоследствии превращаются в амилоид и откладываются в тканях организма.	Так как заболевание возникает еще при зачатии ребенка (при слиянии 23 материнских и 23 отцовских хромосом ), постнатальная профилактика (проводимая после рождения ребенка ) неэффективна. Единственным эффективным мероприятием является генетическое исследование плода на ранних сроках внутриутробного развития (до 22 недели беременности ). При выявлении генов, отвечающих за развитие амилоидоза, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям. Если кто-либо из ближайших родственников человека болел амилоидозом, ему с супругой (супругом ) также рекомендуется пройти генетическое обследование с целью выявления скрытой формы заболевания (носительства ).
Вторичный амилоидоз	Развитие данной формы заболевания возникает при хроническом воспалительном процессе в организме – при гломерулонефрите (воспалении почечной ткани ), туберкулезе, остеомиелите (гнойном процессе в костной ткани ) и других. В данном случае в крови повышается концентрация особого белка – сывороточного предшественника амилоида, который и обуславливает развитие заболевания.	Профилактика заключается в своевременном и полноценном лечении хронических воспалительных и гнойных процессов в организме. Это осуществляется с помощью применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (пенициллинов, цефтриаксона, стрептомицина , изониазида и других ) до исчезновения клинических и лабораторных проявлений заболевания, а также в течение определенного периода времени после полного излечения.

Сколько живут люди с амилоидозом?

При наличии развернутой клинической картины амилоидоза (с явлениями полиорганной недостаточности ) прогноз, в общем, неблагоприятный - более половины пациентов умирает в течение первого года после постановки диагноза. Однако чаще удается диагностировать заболевание в более ранние сроки. В таком случае прогноз для жизни определяется формой амилоидоза, а также выраженностью поражения жизненно-важных органов. При любой форме заболевание протекает более тяжело у людей в старческом возрасте.

На выживаемость пациентов с амилоидозом влияет:

• Функция почек. При развитии почечной недостаточности пациент погибает в течение нескольких месяцев. Гемодиализ (очищение крови с помощью специального аппарата ) продлевает жизнь больного на 5 лет и более. Пересадка почки может стать эффективным методом лечения, однако отложение амилоида в донорском органе наблюдаются более чем в половине случаев.
• Функция печени. При выраженной портальной гипертензии (повышении давления в системе воротной вены ) происходит расширение вен внутренних органов (кишечника, пищевода, желудка ). Пациент с такой симптоматикой может умереть в любой момент в результате кровотечения из разорвавшейся вены. Длительность жизни таких больных без радикального лечения (пересадки печени ) не превышает 1 – 2 лет.
• Функция сердца. При развитии сердечной недостаточности VI степени большинство пациентов умирает в течение 6 месяцев. Пересадка сердца может продлить жизнь больных (при условии, что остальные органы и системы функционируют нормально ).
• Функцией кишечника. При амилоидозе кишечника нарушение всасывания может достигать крайней степени выраженности. В отсутствии специфического лечения (полноценного внутривенного питания ) смерть пациента может наступить уже через несколько недель из-за крайней степени истощения организма (кахексии ).

В зависимости от формы заболевания выделяют:

• Идиопатический генерализованный амилоидоз. Причина заболевания неизвестна. Проявляется поражением всех органов и тканей, быстрым развитием полиорганной недостаточности и смертью больного. Через год после постановки диагноза в живых остается лишь 51 человек из ста. Пятилетняя выживаемость составляет 16%, в то время как десятилетняя – не более 5%.
• Наследственный амилоидоз. Если заболевание развивается в раннем детском возрасте – прогноз неблагоприятен. Смерть обычно наступает из-за почечной недостаточности в течение нескольких лет после установления диагноза.
• Вторичный амилоидоз. Прогноз определяется функциональным состоянием внутренних органов. Основной причиной смерти при данной форме заболевания также является хроническая почечная недостаточность.

Локальные (местные ) формы амилоидоза обычно представляют собой опухолевидные образования различных размеров (от 1 – 2 до десятков сантиметров в диаметре ). В процессе роста они могут сдавливать соседние органы, однако своевременное хирургическое лечение позволяет устранить заболевание. Угроза для жизни практически отсутствует.

Можно ли вылечить амилоидоз народными средствами?

Существуют народные методы, которые на протяжении многих лет применялись в лечении данного недуга. Однако стоит отметить, что самолечение при таком серьезном заболевании как амилоидоз может привести к самым нежелательным последствиям, поэтому перед началом применения народных рецептов настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.

При амилоидозе можно применять:

• Травяной противовоспалительный настой. В состав входят свежие цветки полевой ромашки (обладают противовоспалительным и противомикробным действием ), цветки бессмертника (обладают противовоспалительным действием, а также улучшают выделение билирубина с желчью ), трава зверобоя (повышает физическую и психическую выносливость ) и березовые почки (обладают мочегонным действием ). Для приготовления настоя необходимо по 200 грамм каждого ингредиента поместить в стеклянную банку и залить литром кипятка. После этого плотно закрыть крышкой и оставить в темном месте на 5 – 6 часов. Принимать по 200 мл 1 раз в сутки перед сном. Длительность непрерывного лечения не более 3 месяцев.
• Настой из плодов рябины и черники. Для приготовления настоя необходимо взять по 100 грамм плодов каждой ягоды и залить литром кипятка. Через полчаса процедить, дать остынуть и принимать по 100 мл 3 раза в день перед едой. Настой обладает противовоспалительным и вяжущим действием.
• Настой из глухой крапивы. Данное растение содержит дубильные вещества, аскорбиновую кислоту, гистамин и много других веществ. Применяется при хронических инфекционных заболеваниях почек. Для приготовления настоя 3 – 4 ложки измельченной травы крапивы следует залить в термосе 500 миллилитрами горячей воды (не кипятком ) и принимать по 100 миллилитров 4 – 5 раз в день.
• Настой из плодов можжевельника. Обладает противовоспалительным, противомикробным, желчегонным и мочегонным действием. Для приготовления настоя 1 столовую ложку сушеных ягод необходимо залить 1 литром кипятка и настаивать в темном месте в течение 2 – 4 часов. Принимать по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день перед едой.
• Настойка травы посевного овса. Обладает противовоспалительным и общетонизирующим действием. Повышает работоспособность и стрессоустойчивость организма. Для приготовления настойки необходимо 200 мг измельченной травы овса залить 70% спиртом и настаивать в темном месте в течение 3 недель, ежедневно взбалтывая банку. После этого процедить и принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день, разбавляя в 100 мл теплой кипяченой воды.

– общее, системное заболевание организма, при котором происходит отложение специфического гликопротеида (амилоида) в органах и тканях с нарушением функции последних. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям - перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.

МКБ-10

E85

Общие сведения

Амилоидоз – заболевание из группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в тканях сложного белково-полисахаридного соединения - амилоида. Распространенность амилоидоза в мире в значительной мере географически детерминирована: так, периодическая болезнь чаще встречается в странах средиземноморского бассейна; амилоидная полиневропатия – в Японии, Италии, Швеции, Португалии и т. д. Средняя частота амилоидоза в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения. Болезнь обычно развивается у лиц старше 50-60 лет. Учитывая тот факт, что при амилоидозе поражаются практически все системы органов, заболевание изучается различными медицинскими дисциплинами: ревматологией , урологией, кардиологией, гастроэнтерологией, неврологией и др.

Причины амилоидоза

Вопросы этиологии первичного амилоидоза до конца не изучены. Вместе с тем, известно, что вторичный амилоидоз обычно ассоциируется с хроническими инфекционными (туберкулезом , сифилисом , актиномикозом) и гнойно-воспалительными заболеваниями (остеомиелитом , бронхоэктатической болезнью , бактериальным эндокардитом и др.), реже - опухолевыми процессами (лимфогранулематозом , лейкозом , раком висцеральных органов). Реактивный амилоидоз может развиваться у больных с атеросклерозом , псориазом , ревмопатологией (ревматоидным артритом , болезнью Бехтерева), хроническим воспалением (неспецифическим язвенным колитом , болезнью Крона), мультисистемными поражениями (болезнью Уиппла , саркоидозом) . Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, первостепенное значение имеют гиперглобулинемия, нарушения функционирования клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.

Патогенез

Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории. Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей.

Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза - диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов. Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов. Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка.

Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом). В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.

Классификация

В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. Встречается различные формы наследственного амилоидоза : средиземноморская лихорадка, или периодическая болезнь (приступы жара, боли в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, высыпания на коже), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финский тип (атрофия роговицы, краниальная невропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и мн. др.

В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз, амилоидоз кожи и смешанный тип заболевания. Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа , эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др. В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие типы:

• AL - в составе фибрилл легкие цепи Ig (при болезни Вальденстрема, миеломной болезни , злокачественных лимфомах);
• AA – в составе фибрилл острофазный сывороточный α-глобулин, сходный по своим характеристикам с С-реактивным белком (при опухолевых и ревматических заболеваниях, периодической болезни и др.);
• Aβ2М - в составе фибрилл β2-микроглобулин (при хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе);
• ATTR – в составе фибрилл транспортный белок транстиретин (при семейных наследственных и старческих формах амилоидоза).

Симптомы амилоидоза

Клинические проявления амилоидоза отличаются многообразием и зависят от выраженности и локализации амилоидных отложений, биохимического состава амилоида, «стажа» заболевания, степени нарушения функции органов. В латентной стадии амилоидоза, когда отложения амилоида могут быть обнаружены только микроскопически, симптоматика отсутствует. По мере развития и прогрессирования функциональной недостаточности того или иного органа нарастают клинические признаки заболевания.

При амилоидозе почек длительно текущая стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома . Переход к развернутой стадии может быть связан с перенесенной интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания. Постепенно нарастают отеки (сначала на ногах, а затем на всем теле), развивается нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Возможно возникновение тромбоза почечных вен . Массивная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией, азотемией. В моче обнаруживается микро-, иногда макрогематурия, лейкоцитурия. В целом в течение амилоидоза почек выделяют раннюю безотечную стадию, отечную стадию, уремическую (кахектическую) стадию.

Амилоидоз сердца протекает по типу рестриктивной кардиомиопатии с типичными клиническими признаками – кардиомегалией, аритмией , прогрессирующей сердечной недостаточностью . Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающую при незначительных физических нагрузках. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит , экссудативный плеврит и перикардит).

Поражение ЖКТ при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассией), пищевода (ригидностью и нарушением перистальтики), желудка (изжогой, тошнотой), кишечника (запорами, диареей, синдромом мальабсорбции , кишечной непроходимостью). Возможно возникновение желудочно-кишечных кровотечений на различных уровнях. При амилоидной инфильтрации печени развивается гепатомегалия , холестаз , портальная гипертензия . Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется под хронический панкреатит .

Амилоидоз кожи протекает с появлением множественных восковидных бляшек (папул, узелков) в области лица, шеи, естественных кожных складок. По внешним признакам поражение кожи может напоминать склеродермию , нейродермит или красный плоский лишай . Для амилоидного поражения опорно-двигательного аппарата типично развитие симметричного полиартрита , запястного туннельного синдрома, плечелопаточного периартрита , миопатии . Отдельные формы амилоидоза, протекающие с вовлечением нервной системы, могут сопровождаться полинейропатией, параличами нижних конечностей, головными болями, головокружением, ортостатической гипотензией, потливостью, деменцией и т. д.

Диагностика

С клиническими проявлениями амилоидоза могут столкнуться различные клиницисты: ревматологи, урологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, дерматологи, терапевты и др. Первостепенное значение для правильной постановки диагноза имеет всесторонняя оценка клинических и анамнестических признаков, проведение комплексного лабораторного и инструментального обследования.

Амилоидоз – системная болезнь, при ней нарушается белковый обмен, иммунная система перестает работать. В связи с этим образуется амилоид – белково-сахаридный комплекс, откладывающийся во всех тканях органов человека.

С течением времени амилоид все больше поражает органы, вытесняя нормальные клетки. В результате орган утрачивает функциональность, наблюдаются необратимые изменения. Если не лечить болезнь долгое время, нарушаются функции нескольких органов, что ведет к летальному исходу.

По данным исследований ВОЗ, амилоидоз диагностируется примерно у 1% жителей планеты. Наиболее часто встречается вторичный амилоидоз. Генетический амилоидоз чаще диагностируется у людей, принадлежащих к еврейской, армянской национальности, а также у жителей стран Средиземноморского бассейна.

Процент заболеваемости среди мужчин – в два раза выше, чем у женщин. Среди всех форм амилоидоза диагностируется нефропатический (поражение почек) и генерализованный (поражение всех тканей и органов) амилоидоз.

Виды амилоидоза, причины развития

В зависимости от причины амилоидоза, различают виды заболевания, которое может развиваться самостоятельно либо по причине патологий в других системах, органах. Встречаются следующие виды амилоидоза: старческий, при опухолях, первичный или идиопатический амилоидоз, наследственный, вторичный или реактивный, а также у пациентов, проходящих гемодиализ. В зависимости от вида, развитие амилоидоза протекает по-разному, различаются симптомы и прогноз. Ниже будут рассмотрены виды и стадии амилоидоза в деталях.

Первичный (идиопатический)

Первичный амилоидоз в большинстве случаев начинается беспричинно. При этой форме болезни амилоид откладывается в тканях и органах, наблюдается мутация клеток иммунной системы. Образующийся в процессе AL-амилоид накапливается в мышцах, коже, сердечно-сосудистой системе, нервах. Также AL-амилоид образуется на фоне опухолевой миеломной болезни, когда плазмоциты начинают выделять глобулины в большом объеме. После связывания с нуклеопротеидами плазмы аномальные глобулины превращаются в амилоид.

Вторичный (реактивный)

Вторичный амилоидоз развивается на фоне прогрессирующих воспалительных процессов в течение долгого времени. В этом случае образуется АА-амилоид, как осложнение других заболеваний. Причинами, по которым возникает вторичный амилоидоз, бывают:

1. Инфекции хронического характера – лепра, малярия, туберкулез, сифилис, пиелонефрит, бронхоэктатическая болезнь.
2. Гнойные хронические заболевания – нагноение ран в течение долгого времени, остеомиелит.
3. Опухоли – лейкоз, лифогранулематоз, др.
4. Наличие неспецифического язвенного колита (воспаление толстого кишечника).
5. Ревматологическое заболевание – анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит и пр.

Вторичный амилоидоз способен поражать любой орган, ткань в организме. Проявление картины заболевания заметно не сразу. Спустя годы от начала основной болезни можно заметить нарушение функций органа, где больше всего отложился амилоид. Чаще такому нарушению подвержены печень, почки, селезенка и лимфоузлы. С течением времени поражаются и другие органы, что ведет к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Наследственный амилоидоз

Наследственная форма амилоидоза обусловлена наличием мутировавших генов в клетках иммунной системы. Эти генетические мутации передаются по поколениям, в результате приводят к образованию амилоидобластов. Наследственная форма поражает людей в определенной местности либо принадлежащих к определенной этнической группе. Наследственный амилоидоз подразделяют на виды:

• Кардиопатический. Преимущественно диагностируется у жителей Дании. Клиническая картина болезни напоминает первичный амилоидоз генерализованного типа.
• Нейропатический. Характеризуется поражением нервной ткани. В зависимости от локализации поражения, различают португальский (нервы ног), американский (нервы рук), финский (нервная система, роговицы глаз, почки) амилоидоз.
• Семейный нефропатический. Другое название – английский амилоидоз (болезнь Макла и Уэллса). Клиническая картина – крапивница, приступы лихорадки, нарушение слуха.
• Периодический (семейная средиземноморская лихорадка). Болезнь встречается чаще у евреев, арабов, армян. Проявления – температура выше 39ºС, боли в голове и мышцах, обильное потоотделение. Наблюдается воспаление оболочек легких, органов брюшины, синовиальных. Нередки отклонения в психике.

Старческий амилоидоз

У людей, достигших 80-летнего возраста, амилоид откладывается локально в различных тканях, органах. Болезнь связана с другими возрастными заболеваниями. Различают два вида старческого амилоидоза:

• Церебральный или мозговой. Развивается на фоне болезни Альцгеймера. Амилоид Ab откладывается в тканях головного мозга.
• Сердечный. Может поражать желудочки сердца (когда амилоид образуется из мутировавшего белка крови транстиретина) и предсердия (когда амилоид образуется из натрийуретического пептида, выделяемого клетками сердца). И в том, и в другом варианте амилоиды обнаруживают в тканях легких, поджелудочной железы, селезенки.

При опухолях

Некоторые виды опухолей влияют на злокачественную трансформацию клеток больного органа, которые в результате производят фибриллярный белок. В таком случае амилоидоз развивается локально в ткани органа, пораженного опухолью. Причины, провоцирующие амилоидоз при опухолях:

• Медуллярная опухоль щитовидки. Рак развивается из С-клеток щитовидки, которые в нормальном состоянии отвечают за выработку кальцитоцина. При нарушении синтеза кальцитоцина его фрагменты становятся частью амилоида АЕ.
• Рак островков щитовидки. Островки – скопления клеток, отвечающих за выработку гормонов – глюкагона, инсулина, соматостатина и др. Злокачественное перерождение клеток становится причиной выделения фибриллярного белка, перерождающегося впоследствии в амилоид.

Амилоидоз при гемодиализе

Гемодиализом называют жизненно необходимую процедуру для пациентов, чьи почки не способны очищать кровь от токсинов, побочных продуктов обмена веществ. Назначают гемодиализ тем, у кого диагностирована почечная недостаточность (острая, хроническая).

Суть процедуры - пропускание крови через аппарат, удаляющий из неё вредные вещества, возвращение очищенной крови в организм пациента.

Во время диализа В 2 -микроглобулин не удается вывести из организма, и если пациент длительное время вынужден проходить гемодиализ, белок накапливается в организме в чрезмерном количестве. Он, связываясь с нуклепротеидами плазмы, оседает в разных органах, становится основой амилоида.

Симптомы амилоидоза

Учитывая, что заболевание может распространяться на любой орган или ткань, симптомы будут отличаться. Различные формы болезни в начале течения характеризуются поражением и нарушением функций одного органа в теле человека.

С течением времени болезнь (если это не локальный амилоидоз) прогрессирует, затрагивая другие органы и ткани. Проявления амилоидоза могут наблюдаться в почках, печени, сердце и надпочечниках, селезенке, ЖКТ и нервной системе, суставах, мышцах, на коже. О видах заболевания далее рассказано в подробностях.

Поражение почек

Амилоидоз почек считается наиболее опасным заболеванием, если сравнивать с поражением остальных органов. Клиническая картина амилоидоза почки зависит от стадии. Всего их выделяют 4 – латентную, нефротическую, азотемическую, протеинурическую.

В латентной стадии амилоидоз почек симптомы практически не проявляет. Если это вторичная форма, пациент ощущает симптомы основного заболевания. Только спустя годы поражение почек проявится симптоматически.

В протеинурической стадии амилоидоз почек протекает 10 и больше лет. В это время в сосудах, межклеточном пространстве и клубочках почек амилоидоз откладывается постепенно. Из-за этого сдавливаются, атрофируются и гибнут нефроны, обеспечивающие образование мочи. Целостность почечного фильтра, который в норме не пропускает крупномолекулярные белки и клетки крови, нарушается. Впоследствии с мочой выделяются белки. На данном этапе заподозрить амилоидоз почек сложно, поскольку выделительная функция не нарушена. Обнаружить проблему можно в результатах лабораторных анализов.

Амилоидоз почек в нефротической стадии проявляется дальнейшим разрушением почечного фильтра. Из-за этого большое количество белка теряется с мочой, в крови его концентрация снижается. Белки – это составляющая процесса удержания крови в сосудах. При понижении концентрации белков жидкость попадает в ткани, возникают отеки в любое время суток, независимо от положения тела. Далее амилоидоз почек прогрессирует, отеки сильно выражены. Жидкость скапливается в брюшине, плевральной полости, сердечной сумке. Данная стадия длится 4-6 лет.

На азотемической стадии из всего объема почечной ткани функционирует только 25%. Этого мало, чтобы вывести вредные токсины, мочевину, в связи с чем их концентрация растет. Клиническая картина почечной недостаточности проявляется в следующем:

• нарушено мочеообразование. Вместо положенных 800 мл в сутки больной выделяет менее 50 мл мочи;
• ухудшается самочувствие, появляется слабость, быстрая утомляемость;
• нарушено пищеварение, пропадает аппетит, возникает тошнота и рвота, сухость во рту сопровождается неприятным запахом;
• кожа становится бледной, сухой, постоянно зудит;
• страдает сердечно-сосудистая система, отчего появляется аритмия, повышается АД, возможно увеличение сердечной мышцы;
• мозг под воздействием большой концентрации мочевой кислоты повреждается, появляется бессонница и нарушения памяти, раздражительность, снижение умственных способностей;
• снижение гемоглобина и эритроцитов приводит к анемии.

Поражение печени

Системный амилоидоз часто проявляется поражением печени. Отложения амилоида оказывают давление на протоки, выводящие желчь, на кровеносные сосуды и клетки печени, в результате функции органа нарушаются. Выделяя синдромы амилоидозе, указывают на увеличение печени, ощущаемое при пальпации.

Поверхность печени остается гладкой, боли нет. В случае длительного течения болезни печеночная недостаточность редко развивается, что связывают с регенеративными способностями органа.

Проявляется амилоидоз печени с симптоматикой:

1. Увеличение размеров печени.
2. Портальная гипертензия. В норме кровь от внутренних органов поступает в печень, где очищается и после возвращается в кровоток. При сдавливании сосудов печени амилоидом повышается давление в венах внутренних органов. Как следствие, возникают отеки на ногах, понос с кровью, кровотечения в ЖКТ.
3. Желтуха проявляется редко, только в случае сдавливания желчевыводящих путей амилоидными отложениями. Если причина в этом, сопутствовать желтухе будет кожный зуд.

Поражение сердца

Амилоидоз сердца развивается при первичной и других формах наследственного характера. В результате отложений амилоида в миокарде и оболочках сердца нарушается кровообращение, мышечные клетки гибнут.

Симптомы болезни:

• аритмия;
• рестриктивная кардиомиопатия;
• сердечная недостаточность.

Аритмия возникает на фоне отложений амилоида в сердечной мышце, нарушающего проведение нервного импульса. Вследствие этого камеры сердца сокращаются неравномерно, появляется аритмия. Больной ощущает головокружение, наблюдаются обмороки. В связи с нарушением кровоснабжения мозга возможен летальный исход.

Рестриктивная кардиомиопатия возникает на фоне отложений амилоида в миокарде. В результате сердечная мышца уплотняется, становится менее растяжимой, что приводит к плохой работе камер сердца. Клиническая картина болезни – утомляемость, одышка, резкое снижение АД при смене горизонтального положения на вертикальное положение.

При сердечной недостаточности нарушается циркуляция крови в организме. Это проявляется отёчностью, одышкой. Сердечная недостаточность при амилоидозе не поддается стандартному лечению сердечно-сосудистых болезней. Заболевание быстро прогрессирует, через несколько месяцев приводит к летальному исходу.

Поражение надпочечников и селезенки

Надпочечники - железы, расположенные на каждой почке и отвечающие за выделение гормонов. Амилоидоз нарушает функцию органов, прекращая синтез гормонов. Если амилоид откладывается в селезенке, орган увеличивается в размерах, что заметно при пальпации.

В норме селезенка устраняет деформированные клетки из кровотока, застревающие в её структуре. Из-за отложений амилоида в селезенке застревают здоровые эритроциты, тромбоциты и лейкоциты.

В результате развивается - анемия (общая слабость, бледность кожи, одышка), тромбоцитопения (носовые кровотечения, кожные кровоизлияния), лейкопения (подверженность инфекциям).

Поражение ЖКТ

Амилоидоз кишечника может быть генерализованным, когда нарушается всасывание полезных веществ, и локальным, когда скопления амилоида имитируют опухоль. В первом случае выступают такие симптомы, как понос, снижение веса, слабость, психические расстройства, анемия. Во втором случае болезнь характеризуется запорами, болями в животе, вздутием.

Поражение суставов и мышц

Амилоид поражает вначале мелкие суставы на стопах, кистях, по мере прогрессирования заболевания оседает в локтевых и коленных. Болезнь характеризуется болью при движении, отеком ткани и покраснением кожи, повышением температуры в пораженной области, нарушением функций сустава.

Амилоид откладывается незаметно долгое время в соединительной ткани, не нарушая структуру мышц и не проявляясь. С течением времени клетки мышечной ткани сдавливаются, кровоснабжение в них нарушается, и они гибнут. Заболевание характеризуется слабостью мышц, болями, уплотнением и гипертрофией мышц.

Диагностика амилоидоза

Подозревать такой диагноз, как амилоидоз, могут врачи разных специализаций – ревматологи, кардиологи и урологи, неврологи, дерматологи и др. Поэтому диагностика амилоидоза должна основываться на комплексной оценке анамнеза, клинических признаков, лабораторном и инструментальном обследовании. Чтобы обследовать состояние органов назначают ЭКГ, рентген пищевода, ЭГДС, ректороманоскопию. При подозрении на амилоидоз почек диагностика обязательно включает УЗИ брюшной полости.

Лечение амилоидоза

Несмотря на то, что есть разные серьезные заболевания, заболевание амилоидозом носит неблагоприятный прогноз. Дело в том, что на ранних этапах выявить болезнь не удается, а его клинические проявления заметны спустя много лет от начала болезни. При таком диагнозе, как амилоидоз почек лечение носит только поддерживающий характер, поскольку лечебные мероприятия не эффективны.

При первом подозрении на наличие заболевания необходима госпитализация в нефрологию на предмет обследования мочеполовой системы, поскольку поражение почек считается самым опасным проявлением. Привлекаются и другие специалисты для обследования наличия повреждений остальных органов.

Если диагностика не выявила серьезных нарушений в функционировании жизненно важных органов, лечение амилоидоза можно проводить дома, где пациент должен строго соблюдать все предписания врача. Лечение может включать прием медикаментов, соблюдение диеты, диализ, пересадку органов.