Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, располагается под внутренней косой мышцей и начинается шестью зубцами от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети lig. inguinalis. Мышечные пучки идут в поперечном направлении, приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию, linea…
Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины. Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота. Предбрюшинная клетчатка располагается между поперечной фасцией и брюшиной. Она более развита в нижних отделах брюшной стенки и переходит кзади в забрюшинную клетчатку. В области пупка и вдоль…
Топография пахового треугольника (I слой). 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — a. et v. epigastrica superficialis; 3 — anulus inguinalis superficialis; 4 — crus mediale; 5 — crus laterale; 6 — funiculus spermaticus; 7 — n. ilioinguinalis; 8 — a. et v. pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — n….
Топография пахового треугольника (II слой): 1 — апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 — m. obliquus internus ab-dominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale….
Топография пахового треугольника (III слой): 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка;5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa; 8 — v. sa-phena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m….
Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки: 1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa; 9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius;…
Паховый промежуток. А — треугольная форма; Б — щелеобразно-овальная форма: 1 — m. rectus abdominis; 2 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 — mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 — паховый промежуток; 5 — lig. inguinale. Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus….
Формы надпузырной ямки. А — узкая; Б — широкая: 1 — plica umbilicalis mediana; 2 — plica umbilicalis medialis; 3 — plica umbilicalis lateralis; 4 — fossa inguinalis lateralis; 5 — fossa inguinalis medialis; 6 — fossa supravesicalis; 7 — ductus deferens; 8 — vesica urinaria. Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал,…
Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу — паховыми связками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей. Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна…
Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает…
Под брюшной стенкой следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость, т. е. не только спереди и с боков, но и в нижнегрудном отделе, в области таза, поясничных областей, позвоночника и диафрагмы. Однако на практике, говоря о заболеваниях брюшной стенки, всегда имеют в виду лишь передний и боковые отделы ее, состоящие в основном из мышечно-соединительнотканных образований.
При обследовании каждого больного следует учитывать ряд характерных особенностей передней брюшной стенки, которые оказывают влияние на конфигурацию формы живота. Последняя зависит от пола, того или иного типа телосложения, от отложения жира и от ряда случайных моментов. При удовлетворительном или чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки очертания мышечных слоев обычно контурируются нечетко, или почти вовсе незаметны. У лиц с очень слабым развитием подкожного жира, особенно если у них хорошо развита мускулатура, на передней брюшной стенке бывают видны характерно расположенные линейные борозды. Это так называемая белая линия (от мечевидного отростка до симфиза), в виде вертикально идущих борозд по краям прямых мышц, соответственно расположению так называемой полулунной спигелиевой линии и в виде 2 зигзагообразных линий-борозд, расположенных с обеих сторон в латеральных отделах стенки на границе перехода брюшной стенки в грудную. Эти последние линии-борозды обусловлены переплетением пучков наружной косой мышцы и передней зубчатой. На территории расположения обеих прямых мышц можно видеть индивидуально выраженные то 2, то 3 косо-поперечные или зигзагообразные втянутые линии-борозды на месте расположения сухожильных перемычек,
В боковых отделах туловища у нетучных и мускулистых пациентов брюшная стенка обычно образует с обеих сторон симметричные поясничные выемки. Четкость их контуров зависит от тонуса боковых мышц брюшной стенки, особенно поперечной, от наличия или отсутствия диастаза прямых мышц и от степени отложения подкожной жировой клетчатки в поясничных областях.
Важным свойством передней брюшной стенки является ее постоянное участие в дыхательных движениях. В норме это участие бывает отчетливым, при патологических условиях - в значительной степени изменяется. У мужчин эти дыхательные движения отчетливы, у женщин, в силу присущего им грудного типа дыхания, они нередко почти незаметны.
Области передней брюшной стенки
Для удобства исследования и описания принято условно делить переднюю брюшную стенку на несколько отделов. Наиболее удовлетворительной для практических целей является видоизмененная схема Тонкова. По этой схеме проводят горизонтальные линии: одну через наиболее низкие точки десятых ребер, вторую - через наивысшие точки гребешков подвздошных костей. Эти 2 линии очерчивают границы 3 горизонтально расположенных областей передней брюшной стенки: эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной.
Две другие, теперь уже вертикальные, линии проводят по краям прямых мышц от ребер до бугорков лонной кости. Благодаря этим линиям в каждой из упомянутых горизонтально расположенных областей очерчиваются по 3 отдела. Правильнее называть их именно отделами упомянутых областей.
Таким образом, в эпигастральной области передней брюшной стенки следует различать подложечный отдел (зона расположения левой доли печени, желудка, малого сальника), правый подреберный отдел (зона расположения желчного пузыря, правой доли печени, печеночного изгиба толстой кишки и двенадцатиперстной кишки) и левый подреберный отдел (зона расположения селезенки, селезеночного изгиба толстой кишки).
В мезогастральной области передней брюшной стенки вертикальные линии ограничивают пупочный отдел (зона расположения петель тонких кишок, большой кривизны желудка, поперечноободочной кишки, большого сальника, поджелудочной железы), правый фланк (зона расположения восходящей толстой кишки, части тонких кишок, правой почки с мочеточником) и левый фланк (зона расположения нисходящей толстой кишки, части тонких кишок и левой почки с мочеточником).
Наконец, в гипогастральной области передней брюшной стенки будут очерчены: надлонный отдел (зона расположения петель тонких кишок, мочевого пузыря, матки), правый подвздошно-паховый отдел (зона расположения слепой кишки с аппендиксом) и левый подвздошно-паховый отдел (зона расположения сигмовидной кишки).
При осмотре передней брюшной стенки в профиль очертания ее передней границы могут оказаться весьма различными. Наиболее правильными следует считать такие очертания, когда в эпигастральной области заметно чуть легкое западение глубже реберной дуги, в мезогастральной области намечается незначительное выстояние кпереди, а в гипогастральной - отчетливое выстояние кпереди с заметным округлением и даже с некоторой тенденцией к нависанию.
Апоневрозы боковых мышц, как известно, окружают спереди и сзади прямые мышцы в виде футляра, называемого влагалищем прямых мышц (vagina m. recti abdominis) и простирающегося вверх почти до мечевидного отростка (правильнее - до линии Генке), вниз - на несколько сантиметров ниже пупка до полукружных (дуговидных) линий Дугласа (linea arcuata - Douglasii). Книзу эти апоневрозы уже перестают играть роль футляра прямых мышц, так как их задняя пластина, до этого обхватывающая каждую прямую мышцу сзади, теперь отсутствует и оказывается слившейся с передней пластиной; вместе с нею она располагается теперь лишь по передней поверхности прямых мышц. Таким образом, ниже линий Дугласа прямые мышцы сзади не имеют влагалища из апоневрозов боковых растягивающих мышц. На этом протяжении белая линия и прямые мышцы почти не испытывают растягивания и потому диастаз прямых мышц ниже линий Дугласа почти никогда не встречается. Возникающие травматические гематомы прямых мышц, распространяясь позади них, обычно имеют тенденцию оставаться надолго ограниченными задним листком влагалища, сохраняют более очерченные границы и слабо раздражают париетальный листок брюшины. Наоборот, те же гематомы при расположении их в прямой мышце или позади нее имеют тенденцию приобретать расплывчатые очертания, интенсивно растекаются по предбрюшинной клетчатке вверх, в стороны, впереди мочевого пузыря в клетчатку предпузырного ретциевого пространства - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) и сопровождаются более выраженными признаками раздражения париетального листка брюшины. То же относится и к течению различных нагноительных или иных воспалительных процессов.
Если продольное чревосечение производится на протяжении белой линии от мечевидного отростка до линий Дугласа, всегда более выражено зияние операционной раны. Это зависит от того, что здесь столбы прямых мышц испытывают мощное растяжение под влиянием боковой тяги, осуществляемой обеими пластинами апоневрозов боковых мышц. При чревосечении ниже линий Дугласа такое зияние не получается. Поэтому зашивание раны передней брюшной стенки после продольного чревосечения по средней линии встречает большие трудности, когда оно производится выше линий Дугласа, и исключительно легко осуществляется в гипогастральной области, ибо на этом уровне заднего листка влагалища уже нет прямых мышц, и растягивающее влияние боковых мышц становится ничтожным. По той же причине все поперечные разрезы для чревосечения можно шить очень легко.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург86481 0
Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу.
Строение передней брюшной стенки:
1 — пупочное кольцо; 2 — наружная косая мышца; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — белая линия живота; 6 — прямая мышца живота; 7 — пирамидальная мышца; 8 — поверхностная надчревная артерия; 9 — спигелиева линия
Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям.
Различают следующие слои передней брюшной стенки:
1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.
2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.
3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
Кожа живота — тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отделах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет.
Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверхностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кровеносные сосуды передней брюшной стенки (аа. epigastricae superfacialies, отходящие от aa.femoralis по направлению к пупку).
Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу — к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую линию живота.
Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внутренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы.
В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апоневрозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы проходят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной.
Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волокна фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мышцы живота друг от друга.
Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие — пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) — малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с которой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2—2,5 см от его краёв тесно сращена брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.
Кровоснабжение прямых мышц живота осуществляется в основном из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. А. epigastrica inferior идёт медиально и вверх, образуя дугу, расположенную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica superior из системы a. mammalia interna.
Кровоснабжение прямых мышц живота:
1 — наружная подвздошная артерия; 2 — нижняя надчревная артерия; 3 — круглая связка матки; 4 — внутренняя грудная артерия; 5 — пупок; 6 — срединная пупочная складка; 7 — средняя пупочная складка
Сразу после отхождения от a. iliaca externa a. epigastrica inferior перекрещивается с круглой связкой, входящей в паховый канал. Внутренний ориентир a. epigastrica inferior — pl. umbilicalis lat., в которой эта артерия проходит в сопровождении одноимённых вен.
Изнутри мышечный слой передней брюшной стенки выстлан поперечной фасцией, переходящей сверху на диафрагму, затем на m. iliopsoas, переднюю сторону поясничного отдела позвоночного столба и спускается дальше в малый таз. Поперечную фасцию рассматривают как часть соединительнотканного слоя, служащего основанием для брюшины. Между поперечной фасцией и брюшиной располагается предбрюшинная клетчатка, слой которой нарастает книзу и переходит в пристеночную клетчатку таза.
Таким образом, париетальная брюшина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, слабо связана с подлежащими слоями, за исключением области пупочного кольца, где она на площади диаметром 3—4 см тесно сращена с поперечной фасцией и фасцией белой линии живота.
Г.М. Савельева
Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В отдельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, поперечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяются от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.
Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторожно, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопровождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шейки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее натяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.
Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особенности. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.
В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.
В гинекологической практике возникают ситуации необходимости оперативных вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным доступом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.
Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на задней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).
Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брюшина из области внутреннего кольца пахового канала в виде мешковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.
При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой костями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую лакуны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.
Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - влагалищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со стороны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутренностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповидный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).
Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.
Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отросток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышечная линия (латерально).
Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости малого таза.
Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.
Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.
Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связкой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущими в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.
Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.
Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают иннервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви указанных нервов.
Передняя брюшная стенка имеет следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.
Поверхностная фасция (fascia propria abdominis) состоит из двух листков. Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок фасции выражен лучше в подчревной области и содержит больше фиброзных волокон. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке, что необходимо учитывать при операции по поводу паховой грыжи (наложение швов на подкожную клетчатку с захватыванием глубокого листка фасции как опорной анатомической ткани).
Собственная фасция живота (fascia propria abdominis) покрывает наружную косую мышцу и апоневроз ее. Собственная фасция подходит к паховой связке и прикрепляется к ней; она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже паховой связки и также препятствует продвижению кверху бедренной грыжи. Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается при операции за апоневроз наружной косой мышцы живота.
Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается сосудами поверхностной и глубокой систем. Каждая из них подразделяется на продольную и поперечную в связи с анатомическим направлением кровеносных сосудов. Поверхностная продольная система: a. epigastrica inferior, отходящая от бедренной артерии, и a. epigastrica superior super-ficialis, которая является ветвью a. thoracica interna . Эти сосуды анастомозируют в окружности пупка. Поперечная поверхностная система кровоснабжения: rami perforantes (от 6 межреберных и 4 поясничных артерий), отходящих в сегментарном порядке сзади и кпереди, a. circumflexa ilium superficialis, направляющаяся параллельно паховой связке к spina ossis ilii anterior superior с обеих сторон. Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная - a. epigastrica superior, являющаяся продолжением a. thoracica interna, - залегает позади прямой мышцы. Поперечная глубокая система - шесть нижних межреберных и 4 поясничные артерии - расположена между внутренней косой и поперечными мышцами. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бедренной вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими (vv. epigastricae superior et inferior).
Иннервация передней брюшной стенки (поверхностных ее слоев) обеспечивается шестью нижними межреберными нервами, которые проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Кожные ветви распределяются на боковые и передние, причем первые проходят над косыми, а вторые - над прямыми мышцами живота. В нижнем отделе брюшной стенки иннервация обеспечивается подвздошно-подчревным нервом (п. iliohypo-gastricus) и подвздошно-паховым нервом (п. ilioinguinalis). Лимфатическая система передней брюшной стенки состоит из поверхностных и глубоких лимфатических сосудов; поверхностные сосуды верхнего отдела брюшной стенки впадают в подмышечные лимфатические узлы, нижнего отдела - в паховые узлы.
При операциях по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций хирург учитывает расположение кровеносных сосудов и нервов для полноценного анатомического доступа, выкраивания мышечно-апоневротических лоскутов для пластики с целью наименьшей травмы их, для обеспечения наилучшего заживления и профилактики рецидивов.
Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех слоев. В каждой половине брюшной стенки имеются три широкие мышцы (m. obliquus abdominis externus et interims, т. transversus) и одна прямая мышца, которые определяют равновесие брюшной стенки, устойчивость ее к внутрибрюшному давлению. Эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, поддерживающими анатомическую связь обеих сторон.
Наружная косая мышца (m. obliquus externus) покрыта собственной фасцией живота. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы образует паховую связку, располагающуюся между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Апоневроз наружной косой мышцы переходит на прямую мышцу, образуя переднюю стенку ее влагалища. Необходимо отметить, что волокна апоневроза наружной косой мышцы по белой линии взаимно перекрещиваются с волокнами противоположной стороны. Анатомическая связь, весьма важная для укрепления паховой области, расположенной в непосредственной близости к бедренному треугольнику, осуществляется продолжением сухожильных волокон апоневроза для образования двух связок - лакунарной (lig. lacunare s. Gimbernati) и завороченной связки (lig. reflexum), которые одновременно вплетаются и в переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Эти целесообразные анатомические связи учитываются при операциях паховых и бедренных грыж.
Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка образуют две ножки поверхностного пахового кольца (eras mediate et laterale), через щели в которых проходит кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, снабжающие кожу в области поверхностного пахового кольца и лобка.
Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы первой фасциальной межмышечной пластинкой. Эта мышца является наиболее развитой из мышц брюшной стенки. Нижние пучки ее направлены книзу и кнутри, располагаясь параллельно паховой связке.
От внутренней косой и поперечной мышц отходят пучки, формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremasterica. В состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы. Фасция поперечной мышцы живота как анатомический слой отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной. По передней поверхности поперечной мышцы располагаются nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, иннервирующие боковую и переднюю стенки живота и проходящие далее во влагалище прямой мышцы и толщу мышцы. Указанное расположение нервных стволов на передней брюшной стенке дает возможность эффективного обезболивания половины передней брюшной стенки, что особенно важно при обширных операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж.
К задней поверхности поперечной мышцы прилегает поперечная фасция (fascia transversalis). Анатомическая плотность этой фасции и толщина ее увеличиваются ближе к паховой связке и к наружному краю прямой мышцы. Поперечная фасция соединяется с апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, взаимно сплетаясь с ними волокнами. Значение этой взаимной связи-поддержки для нормальных соотношений соответствующей области велико. Эти данные учитываются хирургами при проведении операции на анатомо-физиологической основе с использованием всех возможностей для нормализации вновь создаваемых укрепляющих анатомических слоев.
Поперечная фасция является частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), в которой выделяются отдельные участки, определяющие анатомическую близость этой фасции к различным областям брюшной стенки (пупочная фасция, прямая фасция), в области прямых мышц (подвздошная фасция). За поперечной фасцией располагается предбрюшинная клетчатка, предбрюшинный жировой слой (stratum adiposum praeperitonealis), который отделяет поперечную фасцию от брюшины. При операции по поводу грыжи брюшной стенки грыжевой мешок выпячивает на себе поперечную фасцию с предбрюшинным жировым слоем. Эти жировые отложения лучше выражены в нижней половине живота и переходят в забрюшинную клетчатку, с которой хирург встречается при паховых, бедренных и мочепузырных грыжах.
При операциях по поводу грыж брюшной стенки в нижней половине живота поперечная фасция может быть отделена как спой, в верхней же половине брюшной стенки предбрюшинный жировой слой развит слабо и брюшина отделяется от поперечной фасции с трудом. Трудности в отделении фасции встречаются у глубокого (внутреннего) пахового кольца и в пупочной области.
Прямые мышцы живота (рис. 2). Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и внутренней косых мышц, в нижней трети - апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной). Задняя стенка влагалища прямой мышцы в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой и поперечной мышц. В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине, которые разделяются предбрюшинным жировым слоем.
Рис. 2. Мыщцы живота (но В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).
1-vagina m. recti abdominis (передняястенка); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.
Сухожильные перемычки (intersectiones tendineae, - PNA) в количестве 3-4 спаяны с передней стенкой влагалища, проникают в толщу мышцы, не срастаясь с задней стенкой влагалища в верхних двух третях и с поперечной фасцией в нижней трети. Две перемычки располагаются выше пупка, одна - на уровне пупка и четвертая (непостоянная) - ниже пупка. В связи с наличием сухожильных перемычек между передней стенкой влагалища и прямой мышцей имеются пространства - щели, которые разделяют влагалище на отдельные сегменты, что затрудняет выделение передней поверхности прямой мышцы при операции. По задней же поверхности прямая мышца может быть отслоена по всему своему протяжению.
Кровоснабжение прямой мышцы обеспечивается двумя артериями (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), которые имеют продольное направление. Дополнительное питание обеспечивают поперечно расположенные межреберные артерии. Межреберные нервы иннервируют прямые мышцы, входя в них со стороны задней поверхности у латерального края.
Данные о кровоснабжении и иннервации передней брюшной стенки и прямых мышц живота должны учитываться хирургами при выборе доступа и метода операции при грыжах (пупочных, белой линии, рецидивных и послеоперационных), чтобы обеспечить наибольшее сохранение анатомо-физиологических соотношений. Парамедиальные разрезы, проводящиеся по медиальному краю влагалища прямой мышцы кнаружи от белой линии на 1,5-2 см со вскрытием передней и задней стенок влагалища прямой мышцы, не влекут за собой значительного повреждения кровеносных сосудов и нервов. При больших параректальных разрезах, параллельных наружному краю прямой мышцы, пересекаются кровеносные сосуды и нервы, которые проходят почти поперечно. Нарушение целости кровеносных сосудов не сопровождается расстройствами кровообращения мышцы, так как имеется второй источник кровоснабжения - межреберные артерии. Пересечение же нервов нарушает иннервацию мышц с последующей атрофией их и ослаблением брюшной стенки, что способствует развитию послеоперационных грыж. При небольших параректальных разрезах также пересекаются нервные стволы, но имеющиеся анастомозы с соседними ветвями обеспечивают достаточную иннервацию прямой мышцы на данном протяжении разреза.
Белая линия живота (linea alba abdominis). В хирургии грыж передней брюшной стенки белая линия живота определяется как узкая сухожильная полоска от мечевидного отростка до симфиза. Белая линия образована перекрещивающимися пучками апоневрозов трех широких мышц живота и прилегает к медиальным краям влагалища прямых мышц. На всем протяжении белой линии проводятся операции по поводу грыж белой линии, пупочных и послеоперационных грыж. Эти разрезы широко распространены, технически несложны, но требуют тщательного выполнения с учетом анатомических слоев и ширины белой линии, значительно увеличивающейся при диастазе. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции легко обнажается сухожильный слой белой линии, под которой располагается поперечная фасция; слой рыхлой предбрюшинной клетчатки выше пупка выражен слабо, поэтому при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вместе с брюшиной. На протяжении белой линии ниже пупка располагается достаточный слой предбрюшинной клетчатки. Это дает возможность наложить швы отдельно и на брюшину, и на белую линию без особого натяжения.
Срединные разрезы по белой линии выше пупка, особенно при недостаточном обезболивании, требуют при сшивании краев разреза значительного натяжения, так как они расходятся в стороны под влиянием тяги косых и поперечной мышц, волокна которых направлены по отношению к белой линии косо и поперечно.
Пупочная область более подробно рассматривается как с анатомической стороны, так и с точки зрения хирургической анатомии отдельно (см. раздел „Пупочные грыжи»).
Полулунная линия (linea semilunaris) и полукружная линия (linea semicircularis). Поперечная мышца живота переходит в апоневротическое растяжение по дугообразной линии, идущей от грудины к паховой связке. Эта линия, проходящая кнаружи от латерального края влагалища прямой мышцы живота, выражена четко и носит название полулунной линии (спигелиевой). Ниже пупка на 4-5 см в непосредственной близости к полулунной линии располагается свободный нижний край задней стенки влагалища прямой мышцы живота в виде полукруглой линии, изогнутой кверху. Эта полукружная (дугласова) линия (см. рис. 2) может быть видна после рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота с последующим удалением прямой мышцы на данном участке.
Полукружная линия располагается поперечно на уровне непостоянной сухожильной перемычки прямой мышцы. На данном участке анатомической близости полулунной и полукружной линий стойкость брюшной стенки может быть ослаблена наличием сосудистых щелей (отверстий) в апоневрозе поперечной мышцы. Эти щели, увеличиваясь в связи с ослаблением брюшной стенки, способствуют выпячиванию брюшины с формированием грыжевого мешка. Расширение сосудистых щелей и выпячивание через них предбрюшинного жира аналогично образованию предбрюшинных жировиков белой линии живота.