Аномалия окклюзии в сагиттальном направлении. Аномалии прикуса в сагиттальном направлении. Расширенные зубные ряды

Прогнатический прикус.

Определение. Прогнатический прикус аномалийный вид прикуса, ориентированный в сагиттальной плоскости, при котором верхний зубной ряд преобладает над нижним.

Этиология и патогенез прогнатического прикуса. В этиологии прогнатического прикуса одно из ведущих мест занимает наследственный или конституциональный фактор.

Немаловажное значение в формировании микрогнатии нижней челюсти имеют осложнения при родовспоможении , а именно неправильное наложение щипцов, что приводит к травмам в области ВНЧС.

Неправильное искусственное вскармливание из соски с большой дыркой приводит к тому, что ребенок не прилагает усилий во время приема пищи, следовательно, не смещает нижнюю челюсть вперед и не прилагает усилия для выдавливания молока. Таким образом, исключается главный естественный стимул процесса роста нижней челюсти ребенка.

Нижняя челюсть не развивается в длину и не смещается кпереди, что и приводит к формированию прогнатического прикуса связанного с недоразвитием нижней челюсти.

В формировании прогнатического прикуса немаловажное значение имеет неправильная ориентация головы и тела в пространстве (нарушенные позо-тонические рефлексы – третья группа вредных привычек по В.П. Окушко).

Так сон на низкой подушке, привычка опираться рукой на подбородок приводят к дистальному смещению нижней челюсти и ее недоразвитию.

Частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей приводят к привычке дышать ртом . При этом нижняя челюсть ребенка смещается дистально, язык ребенка опускается на дно полости рта, верхняя челюсть, ее альвеолярная часть и зубная дуга сужаются в боковых отделах и увеличивается переднезадний ее размер. Формируется прогнатический прикус, обусловленный сужением в боковых участках и удлинением во фронтальном участке. Если в возрасте молочного прикуса отстает рост верхней челюсти, физиологическое перемещение нижней челюсти вперед следствие узости верхней челюсти становится невозможным.

Сосание большого пальца и привычка закусывать нижнюю губу оказывают повышенное механическое воздействие на формирующиеся альвеолярные отростки верхней и нижней зубных дуг. Это приводит либо к задержке роста соответствующего участка – фронтальный отдел нижней зубной дуги, либо к чрезмерному росту соответственно верхней зубной дуги и как следствие формированию зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса.

М.М. Ванкевич, на основании экспериментальных данных утверждает, что причиной дистального положения нижней челюсти следует считать гипертрофию небных миндалин. А.Я. Катц, Б.Н. Бынин придают большое значение затрудненному носовому дыханию.

Одной из причин прогнатического прикуса является преждевременное удаление временных зубов, а именно первых и вторых временных моляров верхней челюсти (И.О. Новик, Л.Г. Ильина - Маркосян, А.И. Позднякова, А.П. Блуш и др.), вследствие чего происходит патологический медиальный сдвиг первых, а за ними и вторых постоянных моляров с последующим формированием неправильных соотношений между антагонирующими группами зубов.

Кроме того, на формирование прогнатического прикуса влияет отсутствие стираемости временных боковых зубов . Как следствие не происходит мезиальное смещение нижней челюсти в период редукции временного прикуса. Таким образом, при отсутствии симптома Цилинского в возрасте 5 лет первые постоянные моляры устанавливаются в одноименном бугорковом контакте.

Прогнатический прикус приводит к значительным нарушениям функций полости рта. Становится невозможным откусывание пищи фронтальными зубами.

Функция откусывания пищи перемещается на боковые зубы. Следствием этого является атрофия пародонта фронтального участка зубных дуг, чрезмерная нагрузка на пародонт боковых участков зубных дуг.

Затрудняется глотание, жевание, развивается ротовое дыхание, наблюдается неправильная артикуляция языка и нечеткое произношение звуков.

При прогнатическом соотношении зубных рядов характерно преобладание дробящих и раздавливающих движений нижней челюсти, удлинение периода жевания, снижение жевательной эффективности.

При некоторых формах прогнатического прикуса в сочетании с глубоким травмирующим прикусом затруднены сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти.

Как показали исследования (Х.А. Каламкаров, Л.С. Персин), при прогнатическом прикусе наблюдается увеличение продолжительности жевательного периода на 36 % количеств жевательных движений, в среднем, на 30 %, а также увеличено общее время биоэлектрической активности жевательных и передней части височных мышц.

При внешнем осмотре пациента имеющего первый подкласс II класса аномалии отмечается смещение вперед верхней губы, которая укорочена. Верхние зубы видны из-под губы, иногда до самых шеек. Отмечается укорочение нижней трети лица, скошенный подбородок. При сочетании прогнатического прикуса с глубоким, нижняя треть лица укорочена, подбородочная складка резко выражена.

Прогенический прикус

Патогенетическим фактором истинной прогении многие авторы считают большой язык, макроглоссию , который своим давлением способствует чрезмерному развитию и росту нижней челюсти.

В патогенезе прогенического соотношения передних зубов ведущее место занимают факторы, которые приводят к нарушению развития верхних передних зубов.

В эту группу следует отнести: адентию постоянных верхних резцов ; наличие сверхкомплектных зубов, прорезавшихся во фронтальном отделе нижнего зубного ряда; травмы верхних фронтальных зубов; нарушения процесса смены временных зубов постоянными. Данные причины приводят к задержке роста переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти, тогда как нижняя челюсть развивается нормально.

При внешнем осмотре лицевые и внутриротовые признаки аномалии в раннем детском возрасте – особенно во временном прикусе, менее выражены, чем в период сменного и особенно постоянного прикуса.

Отмечается непропорциональность лица: нижняя треть увеличена, средняя треть кажется западающей.

Носогубные складки выражены, а подбородочная – сглажена. Верхняя губа преобладает над нижней.

При осмотре лица, особенно в профиль, определяется удлинение тела нижней челюсти и увеличение угла между телом и ветвью нижней челюсти.

Подбородок выступает вперед.

При осмотре полости рта определяется изменение положения нижних передних зубов. Они могут быть наклонены вестибулярно, между ними имеются тремы и диастема. Тогда между верхними и нижними зубами имеется сагиттальная межрезцовая щель.

Однако встречаются такие варианты аномалии, при которой нижние передние зубы могут наклоняться в полость рта и тем самым компенсировать сагиттальную щель.

Нижняя зубная дуга длинней верхней (в сагиттальной плоскости) и шире неё (в трансверзальной).

Мезиодистальное соотношение боковых зубов соответствует III классу по Энглю начиная от разноименного бугоркового контакта одноименных антагонистов, заканчивая попаданием медиально – щечного бугра первого постоянного моляра верхней челюсти на одноименный бугор второго постоянного моляра нижней челюсти. Может наблюдаться перекрестное одностороннее или двустороннее перекрытие в боковых участках.

В переднем участке устанавливаются различные варианты обратного перекрытия (когда нижние зубы перекрываются верхними) - от полного перекрытия нижних зубов, расположение режущих краев верхних и нижних зубов на одном уровне с наличием расстояния между ними.

Функциональные нарушения характеризуются нарушением процесса откусывания пищи, блокирование боковых движений нижней челюсти.

Похожая информация.

Вертикальные аномалии прикуса характеризуются отклонениями от нормы при смыкании зубных рядов в вертикальной плоскости. При этом между зубами антагонистами нарушается контакт с образованием верти­кальной щели или же значительно большим, чем в норме, а иногда и пол­ным перекрытием верхними зубами нижних. К этой группе аномалий от­носятся открытый и глубокий прикусы.

Открытый прикус. Этот вид аномалийного прикуса характеризуется отсутствием контакта между зубам и антагонистами и наличием верти­кальной щели различной величины и локализации. Величина вертикаль-ной щели характеризует степень тяжести аномалии. Эта аномалия квали­фицируется следующим образом: отсутствие контакта между передними зубами, величина вертикальной щели до 5 мм - 1-я степень тяжести; от­сутствие контакта между передними зубами и премолярами, величина ще­ли от 5 до 10 мм - 2-я степень тяжести; наличие контакта только на по­следних зубах, величина щели более 10 мм - 3-я степень тяжести

По локализации этот вид прикуса делится на открытый прикус в пе­реднем или в боковом отделе, что зависит от этиологического фактора.

Глубокий прикус. Эта аномалия прикуса характеризуется значительно большим перекрытием верхними передними зубами нижних зубов. При этом между ними нарушается режуще-бугорковый контакт. Режущие края нижних резцов могут контактировать с шейками верхние зубов или со слизистой оболочкой передней трети твердого неба. В таком случае гово­рят о глубоком травмирующем прикусе. Боковые зубы при этом смыкают­ся соответственно норме.

Следует различать глубокий прикус и глубокое резцовое перекрытие. При глубоком резцовом перекрытии верхние передние зубы перекрывают нижние больше чем на одну треть высоты коронок, но режуще-бугорковый контакт сохраняется. Такое соотношение является вариантом нормы.

Сагиттальные аномалии прикуса

Сагиттальные аномалии прикуса характеризуются несоответствием размеров, форм и положения верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости. Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной плоскости и характеризует степень тяжести аномалии. В практической ортодонтии в эту группу включают прогнатический и прогенический при­кусы.

Прогнатический прикус (верхняя макрогнатия). Термин «прогна­тия» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, при которых име­ет место несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости, прояв­ляющееся в переднем положении верхнего зубного ряда относительно нижнего и характерными признаками смыкания зубов.

Передние зубы верхней челюсти выдвинуты вперед, между ними мо­жет быть сохранен контакт апроксимальными поверхностями, могут рас­полагаться веерообразно и с нижними передними зубами нарушается ре­жуще-бугорковый контакт, образуется сагиттальная щель, величина кото­рой характеризует степень тяжести аномалии.

Боковые зубы верхней челюсти также смещены вперед по отношению к нижним и на примере соотношения первых моляров образуется сле­дующий контакт. Переднешечный бугор первого верхнего моляра распо­лагается на одноименном бугре первого нижнего моляра, а иногда между вторым премоляром и первым моляром.

При резко выраженной прогнатии наблюдаются значительные эстети­ческие нарушения, при которых выступает вперед верхняя губа, из-под нее видны режущие края резцов. Нижняя губа попадает под верхние рез­цы, подбородок скошен кзади. Это определяет значительные нарушения функции жевания и речи.

Прогенический прикус (нижняя макрогнатия). Термин «прогения» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, при которых определя­ется несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости, проявляю­щееся в переднем положении нижнего зубного ряда относительно верхне­го, и характеризуется следующими признаками смыкания зубов.

Передние зубы нижней челюсти выдвинуты вперед, между ними мо­жет быть сохранен контакт апроксимальными поверхностями, в некото­рых случаях между ними имеются диастема и тремы. Между верхними и нижними передними зубами может быть сохранен обратный режуше-бугорковый контакт, но, как правило, он отсутствует и определяется са­гиттальная щель, величина которой характеризует степень тяжести анома­лии.

Боковые зубы нижней челюсти тоже смещены вперед по отношению к верхним и при ориентации на соотношение первых моляров отмечается

Трансверзалыше аномалии прикуса

Данные аномалии прикуса характеризуются несоответствием разме­ров и формы верхнего и нижнего зубного ряда или положением нижней челюсти по отношению к верхней в трансверзальной плоскости. Такие аномалии называются перекрестным прикусом. Важно различать следую­щие разновидности: односторонний полный перекрестный прикус, одно­сторонний частичный перекрестный прикус, двусторонний перекрестный прикус, перекрестный прикус со смешением нижней челюсти.

Односторонний полный перекрестный прикус характеризуется нор­мальным смыканием зубов антагонистов, с одной стороны, и обратным (характерным для прогенического прикуса) смыканием зубов антагони­стов, с другой стороны, начиная от средней линии. При этом срединно-сагиттальная плоскость проходит между верхними и нижними централь­ными резцами.

Односторонний частичный перекрестный прикус характеризуется об­ратным перекрытиемтрех, четырех зубов в переднем или боковом отделе зубного ряда при нормальном соотношении всех остальных зубов антаго­нистов. При этом срединно-сагиттальная плоскость проходит между верх­ними и нижними центральными резцами.

Двусторонний перекрестный прикус характеризуется обратным пере­крытием зубов антагонистов в боковых отделах с обеих сторон при нор­мальном соотношении зубов в переднем отделе. Срединно-сагиттальная плоскость проходит между верхними и нижними центральными резцами.

Перекрестный прикус со смещением нижней челюсти характеризует­ся, как правило, нормальными размерами и формой верхнего и нижнего зубного ряда, но, вследствие супра- и инфраокклюзии клыков, с одной стороны, дисфункции жевательной группы мышц или нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, при смыкании зубных рядов происхо­дит смещение ее в какую-либо сторону нижней челюсти и установление ее в перекрестном прикусе. При этом линия, проходящая между нижними центральными резцами, смещена от срединно-сагиттальной плоскости в сторону смещения нижней челюсти, а величина смещения зависит от сте­пени тяжести аномалии.

Характеристика функций полости рта при физиологических и аномалийных видах прикуса

Функция жевания

Жевание - важный физиологический акт, во время которого в по­лости рта происходит измельчение пищевых веществ, смачивание их слю­ной и формирование пищевого комка перед проглатыванием. В осуществ­лении акта жевания принимают участие верхняя и нижняя челюсти с зубными рядами, жевательная и мимическая мускулатура, слизистая обо­лочка полости рта, язык мягкое небо, слюнные железы.

Процесс жевания представляет собой сложную координацию услов­ных и безусловных пищевых двигательных рефлексов, которые определя­ет сокращения жевательных мышц, мышц мягкого неба, губ и щек.

В процессе многолетних исследований И. С. Рубинов (1965) выделил функциональные звенья и рефлексы жевательной системы.

В жевательное звено включают следующие функциональные элемен­ты:

опорная часть - пародонт; моторная часть - мускулатура; нервно-регулирующая часть;

соответствующая система кровеносных сосудов и трофическая иннер­вация.

Рефлексы жевательной системы:

периодонто-мускулярный - осуществляется во время жевания, где:ила сокращения жевательной мускулатуры регулируется степенью чувст-штелъности рецепторов периодонта;

гингиво-мускулярный - осуществляется при отсутствии зубов, где сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой десны и альвеолярных гребней;

миостатический. - осуществляется при функциональных состояни­ях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры.

По данным экспериментальных исследований в жевательном акте вы­делены 4 рефлекторных механизма:

1. рефлекс с мышечных веретен и надкостницы челюстей к чувстви­тельному ядру тройничного нерва, затем к двигательному ядру и снова на мышцу. Это мандибулярный рефлекс. Похлопывание по подбородку при опущенной челюсти вызывает смыкание зубных рядов, а при сжатых че­люстях - размыкание;
2. рефлекс с суставного диска, от его свободных нервных окончаний к чувствительному ядру и через вставочный нейрон - к двигательному ядру;

3) рефлекс от капсулы сустава на жевательные мышцы;

4) рефлекс от пародонтальных рецепторов на жевательные мышцы. В процессе жевания выделяют ряд характерных стадий, во время ко- торых выполняются определенные движения нижней челюсти:

1. В стадии захватывания и откусывания режущие края нижних рез- цов скользят по небной поверхности верхних резцов от краевого смыкания до положения центральной окклюзии.

Этой стадии предшествует опускание нижней челюсти при откусыва­нии пищи, в которой сочетаются вертикальные и сагиттальные движения с преобладанием последних.

1. В стадии раздавливания пищи основными движениями нижней челюсти являются вертикальные, заканчивающиеся состоянием централь­ной окклюзии, однако им сопутствуют незначительные поперечные дви­жения.
2. В стадии пережевывания нижняя челюсть маятникообразно пере­мещается в поперечном направлении при весьма незначительных верти­кальных движениях.

При этом сторона, в которую перемещается нижняя челюсть, опреде­ляется как рабочая, а противоположная - как балансирующая. Переже­вывание осуществляется на рабочей стороне. На этой стороне контакти­руют одноименные бугорки поверхностей смыкания: вестибулярные с вестибулярными, язычные с язычными. На противоположной, баланси­рующей стороне контактируют разноименные бугорки.

В стадии пережевывания превалируют поперечные движения, однако они сочетаются с вертикальными и сагиттальными.

Возникающие при жевании функциональные раздражения являются стимулом для правильного роста и развития челюстей и лица.

Односторонняя перерезка мышц в эксперименте и одностороннее удаление зубов ведут к нарушению жевания. Животные жуют на одной стороне, что способствует развитию деформации прикуса и лицевого че­репа.

По данным Л. В. Ильиной-Маркосян (1959) и А.К.Ярового (1964), возникновение перекрестного прикуса связано с жеванием только на од­ной стороне или преимущественным жеванием фронтальными зубами.

Смена зубов идет активнее на стороне привычного жевания, на мало функционирующей челюсти она задерживается. Возможно, это и приво­дит к нарушению окклюзионных соотношений и появлению аномалий прикуса.

Формированию аномалий дистального и мезиального прикуса может также способствовать темпоральный и массетериальный тип жевания.

Темпоральный и массетериальный типы жевания - физиологические, впервые описаны Шварцем (1941), однако при неблагоприятных условиях они могут способствовать развитию аномалий прикуса.

Для массетериального типа жевания характерны следующие мор­фологические признаки: мощная жевательная мускулатура, медленные, но сильные жевательные движения, собственно жевательная мышца пересе­кает линию моляров благодаря относительно большому отдалению собст­венно жевательной мышцы от сустава, рычагообразные движения нижней челюсти мощные и медленные.

При массетериальном типе жевания при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается тенденция к ее выдвижению вперед. Тело челюсти и альвеолярные отростки хорошо развиты, пища при еде хорошо размалы­вается стертыми жевательными буграми.

При развитии прикуса при данном типе жевания в возрасте 1-6 лет определяется медиальный сдвиг нижнего зубного ряда, нейтральное уста­новление первых постоянных моляров, неглубокое перекрытие нижних молочных резцов верхними.

Если массетериальный тип жевания сочетается с макроглоссией, вредными языковыми привычками и др., то на его фоне у ребенка разви­вается прогенический прикус.

При темпоральном типе жевания у детей жевательная мускулатура менее мощная, чем при массетериальном, жевательные движения скорые, порывистые, собственно жевательная мышца прикрепляется к телу ниж­ней челюсти на некотором отдалении от линии моляров, ближе к суставу, благодаря чему рычагообразные движения нижней челюсти более быст­рые и порывистые, чем при массетериальном типе.

Характерно, что при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается ее дистальный сдвиг. При темпоральном типе жевания нижнечелюстная кость, альвеолярные отростки, пародонт имеют нежное строение. Дети жуют порывисто, пища проглатывается в плохо измельченном виде. При этом жевательные бугры на молярах выражены хорошо.

При развитии прикуса у детей 4-6 лет не отмечается мезиального сдвига нижнего зубного ряда, а имеет место ненадежное установление первых постоянных моляров, есть опасность установления нижней челю­сти в дистальном прикусе. Во фронтальном участке часто формируется глубокое перекрытие, возникает дистальный прикус, который может соче­таться с глубоким.

Исследования, проведенные С. И. Криштабом (1975), показали, что наряду с массетериальным и темпоральным типом жевания примерно 50 % детей имеют уравновешенный тип жевания, содержащий в себе при­знаки обоих типов.

При мандибулярной ретрузии имеет место заднее положение нижней челюсти.

Большую работу по изучению механизма развития деформации челю­стных костей при нарушении носового дыхания провела М. М. Ванкевич (1928, 1931), которая в эксперименте на щенках создала «парафиновый аденоид» в области свода носоглотки, который приводит к развитию вос­палительного очага и нарушению носового дыхания.

На основании экспериментальных данных М. М. Ванкевич объясняет возникновение деформаций зубочелюстной системы у детей при патоло­гиидыхания - функциональной приспособляемостью зубочелюстной системы в ответ на возникновение воспалительного очага в верхних дыха­тельных путях.

При гипертрофии миндалин затрудняется прохождение воздушной струи из носовой полости и ребенок, чтобы облегчить дыхание, днем вы­совывает язык, а во время сна его нижняя челюсть занимает мезиальное положение. Этим смещением языка от надгортанника и создаются условия для прохождения воздуха, а у ребенка постепенно формируется прогени­ческий прикус.

По мнению Гербста (1909), при нарушении носового дыхания рот приоткрыт и язык меняет свое положение, прилегает не к зубам верхней челюсти и твердому небу, а к зубам нижней челюсти и уже не играет сво­да формирующей роли на альвеолярный отросток и свод тела верхней че­люсти. Вследствие этого верхняя челюсть суживается в боковых отделах, вытягивается вперед.

При прогнатическом прикусе ротовое дыхание встречается в 45- 61 % случаев. Оно обусловлено, кроме препятствий в дыхательных путях, пониженной функцией мышц, замыкающих ротовую полость Н.Б.Головко (1981).

Постоянное ротовое дыхание, несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагонизма в деятельности циркулярно и радиально распо­ложенных волокон мышц околоротовой области с преобладанием послед­них.

Исследованиями С. А. Виноградова, О. Г. Казакова и др. (1986) уста­новлена зависимость вида зубочелюстной деформации от характера пато­логии ЛОР-органов. Они пришли к выводу, что перекрестный прикус и прогнатический прикус чаще встречается при искривленной носовой пе­регородке и при хроническом рините. Прогенический прикус встречается при хроническом рините с гипертрофией миндалин. Ротовое дыхание формирует характерное положение головы у ребенка во время сна - за­прокинутое кзади, что также способствует развитию прогнатического прикуса.

Ленивое жевание, как фукциональная недогрузка, часто отрицательно сказывается на развитии зубочелюстного аппарата, оно нередко сочетает­ся с инфантильным глотанием.

Функция дыхания

Имеется существенная связь между развитием челюстных костей, из­менениями в кольце Вальдейера - Пирогова и дыханием через рот. Де­формации прикуса возникают при гипертрофии небных миндалин, распо­ложенных с обеих сторон глотки, а также вследствие наличия полипов носа, искривленной носовой перегородки и т. д.

В норме при привычной физический нагрузке воздух проходит через полости носа. В процессе правильного дыхания через нос мышцы около­ротовой области находятся в состоянии равновесия, это сопровождается легким соприкосновением зубных рядов, нижняя челюсть опущена в фи­зиологических пределах (состояние физиологического покоя).

В этих условиях язык заполняет полость рта, касаясь при этом зубных рядов, и тесно прилегает к мягкому и твердому небу.

При ротовом дыхании зубные ряды не соприкасаются, опущение нижней челюсти не соответствует допустимой норме (превышает высоту физиологического покоя). Язык теряет контакт с небом. Между языком и небом образуется свободное пространство, позволяющее воздуху прохо­дить через рот. Ротовое дыхание приводит к нарушению согласованности действия мышц губ, щек снаружи и мышц языка изнутри, и следовательно к давлению на растущие челюсти и зубные ряды.

Мышцы языка утрачивают свое физиологическое давление на верх­нюю челюсть, что приводит к ее деформации, недоразвитию.

При ротовом дыхании возникает сильное трансверзальное сужение верхней челюсти с протрузией и тесным расположением зубов или нали­чием промежутков между ними.

Отмечается высокое небо, язык в большинстве случаев уменьшен, смещен кзади и лежит плоско на нижней челюсти. Это положение означа­ет глоссоптоз. Язык связывает движения нижней челюсти и приводит к дистальному положению нижней челюсти или к недоразвитию альвеоляр­ного отростка, его дистальному положению. При этом наблюдается ретру-зия фронтального участка нижней челюсти, а в области премоляров воз­никает сужение нижней зубной дуги. При смыкании зубных рядов верх­ние резцы лежат на нижней губе.

При нижней альвеолярной ретрузии отмечается правильное положе­ние подбородка, нижняя губа сильно смещена кзади и нет контакта в об­ласти фронтальных зубов.

Профилактическая гимнастика жевательных и мимических мышц

Для проведения профилактической миогимнастики необходимо ос­мотреть группу детей и определить их группирование по видам прикусов и диспансерным группам. При обучении детей, имеющих факторы для развития аномалии прикуса, контингент распределяют по подгруппам в соответствии с видом нарушения уществляют не только общее гигиениче­ское воспитание, но и специальные приемы в зависимости от возраста и причинного фактора.

Упражнения следует выбирать с учетом возраста ребенка. Они долж­ны быть не слишком трудными, понятными, желательно превращать их в увлекательную игру. Дети могут заниматься гимнастикой как индивиду­ально, так и коллективно (в детских садах, школах).

Ниже приводится ряд упражнений при патологических прикусах и на­рушениях, которые могут меняться по желанию и необходимости специа­листом, работающим с данной группой детей.

При нарушении осанки для тренировки мышц шеи и позвоноч­ника рекомендуются упражнения с использованием эспандера, полотенца, палки, а также следующие упражнения:

1. Ребенок с прямой спиной падает, упираясь лбом на вытянутую руку взрослого.

1. Лежа ребенок удерживает голову на весу. Взрослый давит на за­тылок ребенка, ребенок оказывает сопротивление.
2. Проверка осанки ребенка у стены, ходьба по комнате в этом по­ложении.

Для тренировки правильного дыхания используются:

1. Воздушный массаж слизистой носа. Для этого производится вдох поочередно каждой ноздрей 10-15 раз или 2-3 мин (на счет «раз-два-три-четыре»).
2. Полный удлиненный вдох 1-3 мин.

3. Звуковые подражания: звук паровозного гудка «ту-у-у» произно- сится на выдохе «ох».

При необходимости тренировки круговой мьшцы рта необходимо:

1. Надуть щеки при сомкнутых губах, затем медленно выдавливать воздух через сжатые губы по 3-5 раз в течение 1-2 мин.
2. Сложить губы в трубочку, как при свисте, а затем их растягивать как при широкой улыбке. Упражнения повторить 4 - 8 раз по 1-3 мин.
3. Сомкнуть губы, препятствуя этому действию мизинцами в углах рта 3-5 раз в течение 1 мин.
4. Пить вязкие жидкости через коктельные трубочки.
5. Играть на детских духовых инструментах, свистеть.

При ротовом дыхании изменяется поза - положение человеческого тела и его частей в пространстве. Привычной становится поза, при кото­рой голова постоянно наклонена на грудь. Это изменяет тонус шейных мышц, что способствует глоссоптозу, а также тонус мышц плечевого поя­са и межреберных мышц, появляются впалая грудь и выступающие лопат­ки. Такая осанка способствует дистальному положению нижней челюсти.

Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носово­го дыхания изучен Н. В. Головко (1985) (рис. 51).

Рис. 51. Патогенез развития прогнатического прикуса при нарушении носово­го дыхания

Для нормализации глотания используют:

1. Гидромассаж 2 раза в день по 10-15 мин в течение 2-3 недель. Для этого ребенку рекомендуют набрать в рот воды, запрокинуть голову и произнести звук «а».
2. Упражнение на зевание. Ребенку предлагают широко раскрыть рог и глубоко вдохнуть, а затем медленно выдохнуть воздух. Повторяют 2 раза в день по 10-15 мин в течение 2-3 мес.
3. Ребенку объясняют, что при глотании губы надо сомкнуть без на­пряжения, а кончиком языка упираться в переднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти и поперечные складки на небе. Повторять по 10-15 мин в течение 2-3 мес.
4. Рекомендуется двигать языком по небному своду спереди назад и обратно 5-6 раз.

1. Сделать звонкий и отрывистый щелчок языком 5-б раз.
2. Массировать зубы языком 31с.

1. В течение 1 мин четко, с напряжением языка произносить звуки «д», «г», слова «диаграмма», «трафарет».
2. Проводить круговое движение языком по щечной поверхности верхних и нижних зубов по 3-4 раза в обе стороны.

Для исправления небного положения верхних фронтальных зубов применяется:

а) давление кончиком языка на неправильно расположенные зубы по 3-5 мин;

б) прикусывание нижней губы верхними зубами по 2-3 мин.

Для укрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть, предлага­ется:

1. Сжатие зубов в центральной окклюзии. При этом сила контроли­руется пальцами в области жевательных мышц.
2. То же с сопротивлением. Указательный и средние пальцы в дан­ном случае - на нижних фронтальных зубах.

3. Прикусывание палочки, резиновой трубочки, ластика, зонда. Для укрепления мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, рекомен- дуется:

1. Нижнюю челюсть медленно переместить вперед до резцового пе­рекрытия и удерживать в таком положении в течение 10 с.
2. Нижними резцами захватить и оттягивать книзу верхнюю губу 10-15 раз.

6. Использовать упражнения с различными приспособлениями: стандартным комплексом для миотерапии; вестибулярной пластинкой Шонхера; активатором Дасса.

Время использования данной аппаратуры - 10-15 раз (от 30 с до 2 мин).

диск Фриэля; ручная вертушка; упражнения с пуговицей.

Время использования - 2-3 раза по 10-15 мин. Упражнения для мышц языка, необходимые после пластики уздечки языка:

1. Облизать нижнюю и верхнюю губу, достать языком нос, подбо­родок.
2. Сосчитать кончиком языка зубы, не размыкая челюстей.
3. Поглаживать языком твердое небо (как маляр красит потолок).
4. Поглаживать языком приклеенную к твердому небу ириску.
5. Щелкать языком.
6. Полоскать горло теплой водой.

Этот комплекс проводится 10-15 мин 2 раза в день в течение 2-3

При необходимости ликвидации инфантильного глотания реко­мендуется:

Для мышц переднего участка языка:

а) на кончик языка положить резиновое кольцо и прижать его к твер- дому небу. Повторять от 5 до 15 мин 3 раза в день;

б) удержать в положении, описанном выше. Повторять: 1-й день 5-6 раз; 2-й день - утром и вечером по 5 раз; дальше - 3 раза в день по 10- 15 раз;

в) в данном положении глотать слюну при сжатых зубах и разомкну- тых губах.

Для мышц среднего участка языка:

а) цокать языком;

б) глотать с двумя резиновыми кольцами на кончике и середине язы- ка. Повторять упражнения 50-60 раз.

Для мышц заднего участка языка:

а) зевать;

б) полоскать горло теплой водой.

Комплекс коррегирующей гимнастики при прогнатии включает в себя следующие упражнения:

1. Запрокинуть голову, отвести плечи назад и медленно выдвигать нижнюю челюсть кпереди, закрывая рот. Выполняется упражнение при повороте головы вправо и влево 1-5 мин, медленно.
2. На счет «раз» - руки вверх, на счет «два-три» - два пружиня­щих наклона вперед, коснуться пальцами пола, не сгибая колени. На счет «четыре» - исходное положение. Повторить 4-6 раз.
3. На счет «раз-два» подтянуть кисти к подмышкам. Сделать вдох, на счет «три-четыре» - исходное положение, выдох. Повторить 4 раза медленно.
4. Вытягивать губы в трубочку и расправлять их в широкую улыбку, повторять 5-6 раз.
5. На счет «раз-два» развести руки в стороны и сделать вдох, насчет «три-четыре» опустить руки, выдох.
6. На счет «раз» присесть, руки вперед, на счет «два» встать, при этом держать туловище прямо. Повторить упражнение 10 раз.
7. В течение 2-3 мин четко, с напряжением губ произносить звуки «б», «в», «м», «п», «ф» и слова «папа», «мама», «Фекла», «баня».
8. Поворачивать туловище по 4 раза в каждую сторону.
9. На счет «один-два-три-четыре» ноги описывают круг в воздухе, направляясь навстречу одна другой, туловище при этом не сгибают. По­вторить 4-6 раз.
10. Развести руки в стороны - вдох, опустить - выдох. Выполнять 4-6 раз медленно.
11. Запрокинуть голову и выдвигать нижнюю челюсть кпереди с од­новременным произношением звука «ы». Повторить 4 раза.
12. На счет «раз-два» отвести грудь и живот вперед-вдох; на счет «три-четыре» втянуть живот, опустить грудь - выдох. Повторить 2-4 раза медленно.
13. Выдвигать нижнюю челюсть вперед, захватить верхнюю губу нижней, выдерживать в таком положении губы 1-2 мин, повторить 2-4 раза медленно.

При прогении используются следующие коррегирующие упраж­нения:

1. При слегка запрокинутой голове открыть и закрыть рот, одновре­менно доставать кончиком языка задний край твердого неба, помогая ру­кой сдвигать нижнюю челюсть кзади. Это же упражнение проводить при повороте головы вправо-влево. Повторить 4-6 раз в медленном темпе.
2. Кончиком языка давить на верхние передние зубы, задерживая язык 30 с. Дыхание при этом произвольное. Повторить 2-3 раза.

3. Подтягивать нижнюю губу под верхнюю, задерживая ее в таком положении 1-2 мин, повторить 2-3 раза, упражнение со шпателем, в течение 1-3 мин.

При аномалиях положения зубов вследствие недоразвития зубных дуг рекомендуется:

1. При расслабленной мускулатуре языка придать ему форму лопат­ки, повторить 3-4 раза.
2. Языком сосчитать все верхние и нижние зубы, надавливая на ка­ждый зуб, повторить 2-3 раза.
3. Упереться в нижние зубы языком, придав ему форму мостика. Выполнить 6-8 раз.

Комплекс коррегирующей гимнастики при глубоком прикусе со­стоит из следующих упражнений:

1. Вытянуть губы в трубочку четко, с напряжением губ и расправить их в широкую улыбку, повторить 4-6 раз.
2. От 2 до 5 мин выталкивать языком нижние зубы, передние - кпереди, а жевательные - в стороны щек. При утомлении отдохнуть.
3. В течение 1-3 мин производить частые движения нижней челю­сти вперед и назад.

4. 4-6 раз медленно открывать, закрывать рот с одновременным выдвижением нижней челюсти кпереди. Это же упражнение повторить при повороте головы вправо и влево.

При открытом прикусе:

1. 5-6 раз в течение 1-2 мин четко, с напряжением вытянуть губы в трубочку и расправить их в широкую улыбку.

1. Произнести с активным участием губ звуки «п», «м», «ф», «в», «б», слова «мама», «папа», «Фекла», «баня».
2. В течение 1-3 мин максимально сжать челюсти. Можно накусы­вать жевательными зубами деревянную палочку, покрытую дренажной

1. Активно 2-3 раза открыть и закрыть рот, закрыванию рта пре­пятствовать пальцами.
2. С силой надавливать подбородком на ладони рук, задерживаясь в таком положении до 1 мин. Повторить 6-12 раз.

При проведении урока миогимнастики в группе детей дошколь­ного учреждения рекомендуем следующее. Обучение здоровых детей:

1. Прививаются детям младшего возраста (до 4 лет) гигиенические навыки в процессе различных игр типа: «Положим куклу спать» (правиль­ная поза во время сна), «Почему у зайки такие красивые зубки? Он любит грызть морковку» (профилактика вялого жевания и т. д.).

2. Воспитание детей среднего возраста (4-5 лет) происходит не только в процессе игр, но и во время проводимых с детьми занятий со- гласно методическому плану. Например, формировать: на занятиях по родному языку - правильное произношение всех звуков с учетом поло- жения языка, на занятиях по физкультуре - правильную осанку и важ- ность носового дыхания на музыкальных занятиях - правильную рече- вую артикуляцию.

Продолжение обучения - в момент проведения игр по распорядку дня в специально отведенное время (40 мин) после завтрака и после днев­ного сна.

3. Для детей старшего возраста (старше 5 лет) наиболее эффективно обучение на занятиях. Не исключается игра. Для воспитания гигиениче- ских навыков используются занятия по развитию речи, музыкальные и физкультурные.

Контроль за выполнением упражнений возлагается на родителей или воспитателей и медицинский персонал.

Гимнастические упражнения назначают без аппаратов или со специ­альными аппаратами. К так называемым лабиальным аппаратам (межгуб­ным) относятся амортизатор Роджерса и Шане, пластинка-диск Фриэля, стабилизатор Ноэля, активатор Дасса.

К интрабуккальным аппаратам (аппараты, располагающиеся в пред­дверии полости рта, доходящие до его дистальных отделов) относятся вес­тибулярные пластинки Крауса, Хотца, Шварца, Шонхера и др.

Глава 10. Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний

Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний - это система профилактических патогенетически обоснованных меро­приятий, направленных на оздоровление организма и органов полости рта путем повышения уровня их резистентности и снижения интенсивности воздействия неблагоприятных факторов. Она включает:

1) санитарно-просветительную работу среди населения;

1. обучение принципам рационального питания;
2. обучение правилам гигиены полости рта;

4) эндогенную профилактику;

5) использование методов местной профилактики;

1. раннее выявление стоматологических заболеваний;
2. вторичную профилактику (санацию полости рта).

Основные этапы организации внедрения комплексной системы про­филактики стоматологических заболеваний, разработанные в 1987 г. Е. В. Боровским, таковы:

1. Определение очередности детских учреждений, в которых будет проводиться профилактика стоматологических заболеваний.

Этот вопрос решается совместно районными (городскими) отделами здравоохранения и просвещения. При этом принимается во внимание

комплекс местных условий и потребность в профилактических мероприя­тиях. 2. Заключение договора между службами здравоохранения и про­свещения, который предусматривает взаимные обязательства сторон. Руководители учреждений просвещения обязаны выделить необходи­мые средства для оборудования специальных кабинетов, закупить средст­ва личной гигиены, наглядные пособия и т. п. Руководители службы здра­воохранения выделяют и обучают необходимые кадры. Директора школ должны взять на себя обязательства по обеспечению оборудования каби­нетов или уголков гигиены (соответственно реальным возможностям). 3. Подготовка медицинских кадров высшего и среднего звена для проведения обследований, санитарно-просветительной работы и профи­лактических мероприятий. Их готовят из врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала детских стоматологических поликлиник соответ­ственно программе профилактики.

4. Изучение и учет климатогеографических факторов, состава воды, особенностей питания, быта, привычек. При этом имеются в виду воз- можности воздействия климата, уровня инсоляции, ветров и Холодовых режимов, особенности биохимии грунтов, степени жесткости воды, со- держания в ней фтора, употребления легкоусвояемых углеводов, режима их приема, количества витаминов в пище, уровня потребления молока и молочных продуктов, сбалансированности питания, уровня потребления ряда микроэлементов, чая и других факторов, которые могут повлиять на уровень стоматологической заболеваемости.

5. Эпидемиологическое обследование детей для выявления уровня пораженности основными стоматологическими заболеваниями (индексы КПУ, РМА, PI, потребность в лечении).

На основании данных обследования возможно рассчитать необходи­мые силы для осуществления профилактики и лечения, а также распреде­лить всех детей на диспансерные группы для дифференциации объема лечебной и профилактической работы.

6. Оснащение и подготовка помещений и создание условий для про- ведения профилактических мероприятий.ка в более короткие сроки может привести к ошибочным выводам. Эффек­тивность проведенных профилактических мероприятий определяют срав­нением с данными первичного эпидемиологического обследования.

Основным критерием эффективности профилактики кариеса зубов яв­ляется уровень интенсивности кариеса у детей в возрасте 12 лет, а эффек­тивность профилактики заболеваний пародонта оценивается по CPITN у подростков 15 лет.

Организационную эффективность необходимо оценивать по уровню охвата контингента профилактическими мероприятиями (в процентах от численности детей в коллективе, в котором реализуется профилактика с первого года внедрения).

Медицинскую эффективность можно оценивать не ранее чем через 2 года после начала внедрения метода в коллективе детей по следующим показателям:

1. снижению распространенности кариеса или индексу здоровья коллектива или контингента;
2. снижению интенсивности кариеса;
3. снижению прироста интенсивности кариеса сравнительно с ана­логичными данными в сопоставляемом контингенте, не охваченном про­филактикой.

Более точным является подсчет интенсивности кариеса и ее прироста по индексам полостей (кпп, КПУп), а не зубов.

Внедрять программу профилактики необходимо дифференцированно в зависимости от возраста. Основное внимание должно быть сосредоточе­но на беременных женщинах, детях младшего возраста с постепенным охватом всего детского, а потом и взрослого населения.

Мероприятия по предупреждению заболеваний зубов и пародонта у беременных женщин проводится на базе женских консультаций. Врач-стоматолог, закрепленный за женской консультацией, работает в тесном контакте с акушером-гинекологом и терапевтом, использует их данные диспансерного наблюдения за состоянием здоровья женщин, осуществля­ет санацию полости рта.

Профилактические мероприятия, обучение методу чистки зубов при первом и последующих посещениях, контроль за правильностью проведе­ния чистки, удаление зубных отложений, обработку зубов реминерализи-рующими препаратами проводит врач-стоматолог или специально обу­ченная медицинская сестра при посещении беременной женщиной жен­ской консультации один раз в месяц.

ПРИКУС (occlusio ) - взаиморасположение верхнего и нижнего зубных рядов (зубов) при наиболее полном смыкании зубов-антагонистов. П. имеет большое значение для процесса жевания, к-рое практически невозможно без смыкания зубов. Поэтому в целях обеспечения нормального П., необходимо наблюдать за его правильным развитием, за сохранением полного комплекта здоровых зубов, а в случае их утраты замещать отсутствующие зубы полноценными протезами (см. Зубные протезы).

Нижняя челюсть, подвижно соединенная с основанием черепа посредством височно-нижнечелюстного сустава (см. Челюсти), может перемещаться в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Все движения нижней челюсти составляют артикуляцию, любое смыкание зубов при этом называется окклюзией (см. Артикуляция зубов). Во время откусывания и жевания пищи зубы смыкаются при различных положениях нижней челюсти, при этом чередуются вертикальная (центральная), сагиттальные (передние) и трансверзальные (боковые) окклюзии (см. Жевание).

Центральная окклюзия является исходным и заключительным положением для всех жевательных движений нижней челюсти. При центральной окклюзии линия, проходящая между центральными резцами верхней и нижней челюстей, обычно совпадает со срединной линией лица, все жевательные мышцы напряжены, причем превалирует сила сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, головки нижней челюсти симметрично расположены в нижнечелюстных ямках, их передняя поверхность прилегает (вместе с суставными дисками) к основанию суставных бугорков. В норме понятия П. и центральная окклюзия совпадают. При отклонениях от нормы, связанных со смещением нижней челюсти, вместо центральной окклюзии устанавливается так наз. привычная окклюзия, к-рая также характеризуется максимальным количеством контактов между зубами-антагонистами при неправильном положении головок нижней челюсти.

Рис. 1. Схематическое изображение верхнего и нижнего зубных рядов в сагиттальной окклюзии (трехпунктный контакт Бонвилла): 1 - контакт на передних зубах; 2 - контакты на боковых зубах.

Сагиттальная окклюзия соответствует фазе откусывания пищи: боковые зубы разобщаются, между ними появляется просвет, ширина к-рого зависит от глубины резцового перекрытия; наряду с контактами на передних зубах контакты могут сохраняться на дистальных буграх последних моляров (вторых или третьих). Это так наз. трехпунктный контакт Бонвилла (рис. 1). Его следует обеспечивать при постановке искусственных зубов на протезах для беззубых челюстей.

Трансверзальные окклюзии (правая и левая) возникают при жевательных движениях нижней челюсти в фазе размельчения пищи. При жевании различают рабочую сторону и противоположную ей - балансирующую. На рабочей стороне контактируют щечные бугры верхних и нижних боковых зубов, между небными и язычными буграми этих зубов появляется небольшая щель (шириной ок. 1 мм). На балансирующей стороне щечные бугры нижних зубов устанавливаются против небных бугров зубов-антагонистов (или межбугровых фиссур), но не контактируют; щель между ними больше, чем на рабочей стороне (ок. 2 мм). Язычные бугры нижних зубов и щечные верхних зубов остаются вне окклюзии - «балансируют».

Поверхности зубных рядов, контактирующие при их смыкании, называют окклюзионными. Окклюзионные поверхности искривлены в сагиттальном и трансверзальном направлениях, что способствует возникновению контактов между зубами при жевательных движениях нижней челюсти, компенсируя появляющееся при этом разобщение зубных рядов.

Рис. 2. Схема расположения на лицевом черепе линий, используемых при зубном протезировании: 1 - камперовская горизонталь (проходит от передней носовой ости до нижнего края наружного слухового прохода); 2 - кривая Шпее (линия, обозначающая сагиттальное искривление окклюзионной поверхности зубных рядов); 3 - линия, соединяющая режущие края нижних резцов и дистальный бугор нижнего последнего моляра, соответственно которой располагается окклюзионная плоскость.

В протезировании линии, к-рыми обозначается это искривление (окклюзионные кривые), называются компенсационными. Сагиттальная окклюзионная кривая известна также как кривая Шпее (рис. 2).

С целью правильного формирования окклюзионной поверхности зубных рядов при постановке искусственных зубов используется окклюзионная (горизонтальная, протетическая) плоскость, условно расположенная соответственно прямым линиям, соединяющим режущие края нижних резцов и дистальные бугры нижних вторых или третьих (последних) моляров при сомкнутых зубах (рис. 2). При отсутствии зубов расположение этой плоскости определяют относительно некоторых лицевых признаков. Кампер (P. Camper) установил, что окклюзионная плоскость параллельна линии, соединяющей переднюю носовую ость и нижний край наружного слухового прохода (рис. 2). Эту линию называют камперовской горизонталью или носоушной линией. На лице она проецируется от основания крыла носа до середины козелка ушной раковины. Фронтальный участок окклюзионной плоскости параллелен линии, соединяющей оба зрачка при прямо смотрящих глазах.

Межокклюзионное пространство, в пределах к-рого во время жевательных движений перемещается зубной ряд нижней челюсти относительно зубного ряда верхней челюсти, называется окклюзионным полем. Оно ограничивается при движениях нижней челюсти вперед краевым смыканием резцов, а при боковых движениях - контактом щечных бугров премоляров и моляров на рабочей стороне.

У человека зубы появляются дважды, в положенные сроки и в определенной последовательности начиная с 6 мес. жизни (см. Зубы). В 2,5 года формируется молочный П., в 6 лет начинается замена молочных зубов постоянными зубами, и к 13-14 годам устанавливается постоянный П. Молочный, сменный и постоянный прикусы имеют свои особенности.

Молочный П. представлен 20 зубами, которые отличаются от постоянных размером, формой и цветом. Зубные дуги имеют форму полуокружности. Соотношение зубов в молочном П. фиссурно-бугровое; каждый зуб, кроме нижних центральных резцов и верхних вторых моляров, смыкается с двумя зубами-антагонистами. Режущие бугры верхних клыков попадают между нижними клыками и первыми молярами; дистальные поверхности вторых моляров, завершающих зубные ряды, находятся в одной вертикальной плоскости (рис. 3).

Сменный П. характеризуется наличием одновременно молочных и постоянных зубов. В этом периоде чаще всего возникают зубочелюстные аномалии, поэтому дети в возрасте от 6 до 13 лет особенно нуждаются в наблюдении стоматолога.

Рис. 4. Нижняя часть лицевого черепа при основных разновидностях нормального прикуса (вид сбоку, справа вверху дано схематическое изображение): а - Ортогнатический прикус (верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок); б - прогения (умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти); в - ортогения (краевое смыкание резцов и одноименных бугров боковых зубов); г - бипрогнатия (одновременное отклонение вперед верхних и нижних передних зубов).

Постоянный П. включает 32 зуба, в т. ч. третьи моляры, или так наз. зубы мудрости; верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя- параболы; верхний зубной ряд шире нижнего, благодаря чему обеспечивается увеличение площади окклюзионного поля при жевательных движениях нижней челюсти. Зубы в зубном ряду плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверхностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует с двумя соседними зубами (кроме последних моляров) и смыкается с двумя антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих моляров, которые имеют по одному антагонисту. При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок, режущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки на небной (язычной) поверхности верхних резцов; щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов; верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми премолярами; мезиально-щечные бугры верхних первых моляров укладываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых моляров. Описанные признаки соответствуют ортогнатическому П., который рассматривается многими специалистами как эталон нормы (рис. 4,а).

К разновидностям нормального П. относятся: физиологическая прогнатия - умеренное выстояние, или переднее положение, верхней челюсти и физиологическая прогения - умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти (рис. 4, б) с типичным для этих П. строением костей лица (см. Лицо); ортогения, или прямой П., - краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов (рис. 4, в); бипрогнатия - одновременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов (рис. 4, г); Опистогнатия - одновременный наклон назад (орально) верхних и нижних передних зубов.

По сравнению с ортогнатическим П. другие разновидности нормы более склонны к осложнениям. Так, прогнатия часто сочетается с глубоким П., прогения - с открытым П., ортогении нередко сопутствует повышенная стираемость зубов, бипрогнатия и Опистогнатия предрасполагают к заболеваниям пародонта в области передних зубов, возникающим под воздействием боковой нагрузки на них при откусывании пищи. В результате перечисленных и других отклонений П. становится аномальным, или патологическим.

Рис. 5. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей (а) и нижняя часть лицевого черепа (б, в, г) при основных разновидностях патологического прикуса: а - патологическая прогнатия (вид сбоку), значительное выстояние зубов верхней челюсти; б - патологическая прогения (вид сбоку), значительное выстояние зубов нижней челюсти; в - односторонний перекрестный прикус (вид спереди), справа нижние зубы перекрывают режущие края и щечные бугры верхних зубов; г - открытый прикус (вид сбоку), контакты сохранились на дистальных боковых зубах.

Аномалии прикуса

Аномалии Прикуса клинически могут проявляться в виде деформации зубных рядов и их неправильного смыкания в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях.

К сагиттальным аномалиям П. относятся нарушения смыкания зубных рядов в переднезаднем направлении (по отношению к вертикальной плоскости): патол. прогнатия (прогнатический, или дистальный, П.) и патол. прогения (прогенический, или мезиальный, П.). Патол. прогнатия характеризуется более или менее значительным выстоянием зубов верхней челюсти, или дистальным положением зубов нижней челюсти (рис. 5, а). Разные формы прогнатии представлены в специальных классификациях (см. ниже). При патол. прогении (мезиальном П.) зубы нижней челюсти заметно выступают впереди зубов верхней челюсти (рис. 5, б). К ее разновидностям относятся: истинная про-гения, отличающаяся своеобразным строением костей лица и относительным увеличением размеров нижней челюсти; фронтальная прогении, при к-рой в так наз. обратном П. находятся только резцы, и принужденная про-гения, обусловленная мезиальным смещением нижней челюсти вследствие какого-либо неудобства при смыкании зубов. Встречаются различные сочетания этих форм. Для истинной прогении типично увеличение углов нижней челюсти и выстояние подбородка. При фронтальной прогении заметно западение верхней губы. Принужденная прогения при смыкании зубов придает лицу так наз. капризное выражение.

Трансверзальные аномалии П. определяют по отношению к сагиттальной плоскости. Они наблюдаются при одностороннем или двустороннем сужении или расширении зубных рядов или боковом смещении нижней челюсти, а также при их сочетании. К таким аномалиям относятся разновидности перекрестного П., который может быть односторонним, когда имеется одностороннее обратное (атипичное) смыкание фронтальных или боковых зубов либо и тех и других (рис. 5, в), и двусторонним, при к-ром боковые зубы находятся в обратном смыкании, а передние - в правильном. Внешний признак перекрестного П.- асимметрия лица, особенно заметная при боковом смещении нижней челюсти.

Вертикальные аномалии П. обусловлены нарушением уровня окклюзионной поверхности зубных рядов и определяются по отношению к горизонтальной плоскости. Основные аномалии этой группы - глубокий и открытый П. Глубоким П. называется такое смыкание зубов, при к-ром передние зубы в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов, в боковых участках зубных рядов альвеолярные отростки недоразвиты, коронки зубов низкие. При глубоком П. нижние резцы не опираются на зубные бугорки верхних резцов и соскальзывают к их десневому краю, вследствие чего создаются условия для постоянного травмирования слизистой оболочки десны и неба; нижняя часть лица обычно заметно укорочена за счет уменьшения пли дистального положения подбородка. Открытый П. характеризуется наличием щели между зубными рядами при их смыкании - чаще в области передних зубов, реже в боковых участках зубных рядов. Не контактировать при этом могут только резцы, резцы и клыки или премоляры, а иногда смыкаются только последние моляры. Тяжесть аномалий определяется величиной щели, т. е. количеством неартикулирующих зубов (рис. 5, г). При открытом П. нижняя часть лица удлиняется, язык укладывается в щель между зубными рядами, что бывает видно при разговоре, а иногда и в покое; особенно заметно нарушается речь.

Рис. 6. Схема сагиттальных аномалий прикуса по классификации Энгла (Энгля) (вертикальными линиями указано соотношение верхнего и нижнего первых моляров по сравнению с нейтральным прикусом): а - первый класс, нейтральный прикус (передне-щечные бугры верхних первых моляров при смыкании челюстей попадают в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров); б - второй класс, первый подкласс, дистальный прикус, или прогнатия (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально, или назад, верхние резцы отклонены вестибулярно); в - второй класс, второй подкласс, дистальный прикус, или прогнатия (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально, или назад; оральный наклон верхних резцов); г - третий класс, мезиальный прикус, или прогения (нижние первые моляры смещены по отношению к верхним мезиально).

Ввиду того что количество и разнообразие аномалий П. велико, большое значение приобретает их классификация. Общепринятой международной классификацией является классификация Энгла (E. Н. Angle), предложенная им в 1899 г. и принятая в последующих классификациях за основу. По его мнению, взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров. При их правильном (нейтральном) соотношении переднещечные бугры верхних первых моляров попадают при смыкании зубных рядов в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров. Все аномалии П., при которых первые моляры находятся в нейтральном соотношении, отнесены Энглом к первому классу (рис. 6, а); если нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (назад) - ко второму классу (рис. 6, б, в), мезиально (вперед) - к третьему (рис. 6, г). Аномалии второго класса Энгл разделил на два подкласса: первый характеризуется протрузией верхних резцов (вестибулярным отклонением) и наличием трем, второй - ретрузией верхних резцов (оральным наклоном) и тесным их положением с налеганием друг на друга. В данной классификации представлены только сагиттальные аномалии П.; все остальные отнесены к неправильному положению отдельных зубов или их групп.

Классификация Энгла видоизменялась и дополнялась многими стоматологами. В нашей стране первая классификация аномалий П. была предложена Н. И. Агаповым (1928), который различал аномалии зубов, челюстей и П. Прикусы он разделил на 5 классов с подклассами (группами).

A. Я. Катц (1933) попытался увязать аномалии П. с нарушением функций определенных мышц. И. Л. Злотник (1952) различает типы П. (соответственно трем группам классификации Катца) и их характер, имея в виду различные осложнения, т. е. неправильное положение зубов, деформации зубных рядов и др., и пользуется при этом терминологией Лишера (Lischer, 1926): П. нейтральный, дистальный, мезиальный.

А. И. Бетельман (1956) различает аномалии П. в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, делит каждый вид на разные формы и связывает аномалии П. с нарушением функции определенных групп мышц (по Катцу) В классификации Д. А. Калвелиса (1957) зубочелюстные аномалии делятся на аномалии зубов, зубных рядов и П., а последние распределяются на 3 группы: сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии. В классификации использованы термины: прогнатия, прогения, открытый и глубокий П. Согласно классификации B. Ю. Курляндского (1958), аномалии П. группируются по признаку недоразвития или чрезмерного развития челюстей. Л. В. Ильина-Маркосян (1967) предложила классификацию, основанную на признаке смещения нижней челюсти при смыкании зубов - из центральной окклюзии в неправильную привычную окклюзию. После разделения на сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии П. делятся на аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением нижней челюсти (группа Б). В группу В входят аномалии, сочетающие признаки первой и второй групп. В классификации использованы термины: антериальный, постериальный, латериальный прикус. X. А. Каламкаров (1972) различает аномалии развития зубов, аномалии развития челюстей, сочетанные аномалии развития зубов и челюстей. К нарушениям соотношения зубных рядов относятся прогнатическое или прогеническое соотношение (передних зубов, передних и боковых зубов или зубных рядов), перекрестный П., глубокий П. и открытый П.Костена синдром). К возрастным изменениям П. относятся также деформации зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей, возникающие после потери отдельных зубов или их групп. Зубы, потерявшие опору, смещаются в сторону свободного промежутка и противоположной челюсти. Если это происходит в детском или молодом возрасте, то коронки зубов перемещаются вместе с альвеолярным отростком и величина их не изменяется - так наз. зубоальвеолярное удлинение. У взрослых и у пожилых людей в таких случаях зубы, не имеющие антагонистов, как бы выдвигаются из лунок, корни их постепенно обнажаются, а высота коронок увеличивается (см. Попова феномен). Такие нарушения окклюзионной плоскости затрудняют протезирование, а иногда делают его невозможным без предварительного укорочения или удаления сместившихся зубов.

При аномалиях П. нарушаются откусывание и жевание пищи, произношение, сокращается площадь окклюзионного поля, нередко затрудняются жевательные движения нижней челюсти. Неправильное смыкание зубов может быть причиной прикусывания слизистой оболочки десневого края зубов-антагонистов, твердого неба, губ, щек или языка, возникновения заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, а также нарушения эстетической гармонии лица.

При обследовании больного с патологией зубочелюстной системы изучают внутриротовые и лицевые признаки и симптомы аномалий П., проводят специальные клинические функциональные пробы, посредством которых выявляют различные нарушения функции органов и мышц зубо-челюстно-лицевой области, связанные с аномалиями П.; с помощью диагностической аппаратуры (угломера, симметроскопа, различных циркулей и др.) производят антропометрические измерения в полости рта, на лице и на диагностических моделях челюстей; при необходимости используют телерентгенографию (см.), ринопневмографию, миотонометрию, мастикациографию (см. Жевание), электромиографию (см.) и др.

Ввиду того что большинство аномалий П. возникает у детей, важное значение для правильного формирования П. имеет хорошо организованная профилактика.

Для исправления неправильного П. требуется ортодонтическое лечение, в процессе к-рого применяются специальные аппараты и приспособления (см. Ортодонтические методы лечения). Раннее исправление отклонений П. сокращает сроки лечения и обеспечивает его устойчивые положительные результаты.

У взрослых также необходимо по возможности устранять выявленные нарушения П., включая мероприятия по их устранению в план ортопедического лечения (см. Зубные протезы) как его первую и основную фазу.

Библиография

Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология, Атлас, т. 2, с. 110, 155, М., 1970; он же, Ортопедическая стоматология, с. 12 и др., М., 1977; Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение, М., 1975; Руководство по ортопедической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 246, М., 1974; Справочник по стоматологии, под ред. А. И. Рыбакова и Г. М. Иващенко, с. 353, 302, М., 1977; Ужумецкене И. И. Методы исследования в ортодонтии, М., 1970.

Л. В. Ильина-Маркосян.

Различают удлиненные или укороченные зубные ряды. При удлинении зубного ряда обычно наблюдаются сагиттальная щель между резцами, протрузия зубов, тремы. Укорочение зубных рядов чаще сочетается с ретрузией передних зубов, их тесным положением и глубоким резцовым перекрытием. Об удлинении и укорочении зубных рядов судят, определяя их общую длину и длину переднего отрезка зубной дуги. Этиология. Основными этиологическими факторами удлинения зубных рядов являются вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.), нарушение функций дыхания, глотания и речи, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. К укорочению зубных рядов приводят кариозное разрушение проксимальных поверхностей коронок зубов, ранняя потеря временных и постоянных зубов, ретенция отдельных зубов, частичная адентия, микродонтия, ретрузия передних зубов (в результате вредных привычек, задержки смены временных резцов и др.), неправильное расположение зачатков зубов и прорезывание их вне дуги.

Укорочению зубных рядов под влиянием перечисленных факторов способствует физиологическое перемещение зубов в мезиальном направлении в процессе формирования прикуса. Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Коркхаузу, Нанце, Пону, Фусу, Шварцу, Шмуту, Хорошилкиной и др.), антропометрических измерений, рентгенологического исследования челюстей и лица. Лечение. Устранение вредных привычек , нормализация функций органов и мышц зубочелюстной системы, укорочение зубного ряда за счет его расширения, ретрузии передних зубов, иногда удаление отдельных зубов (по ортодонтическим показаниям), исправление аномалийного положения зубов и смыкания зубных рядов.

Укорочение зубных рядов достигается с помощью механически действующих ортодонтических аппаратов — съемных, несъемных и сочетанных. К съемным аппаратам относятся пластинка с ретракционной вестибулярной дугой или пружинами и с расширяющим винтом, пластинка с лицевой дугой и внеротовой тягой, к несъемным — аппарат Энгла (скользящая дуга) с межчелюстной и внеротовой опорой при показаниях к перемещению передних зубов, к сочетанным — несъемные кольца с трубками на боковые зубы и съемная назубная дуга с лицевой дугой и внеротовой тягой.

Применяют Бегги эджуайз-технику, в частности системы Рота, Александера. После исправления формы зубных дуг необходимо пользоваться ретенционным аппаратом — пластинкой с вестибулярной дугой, плотно прилегающей к перемещенным зубам. Удлинение зубного ряда (по показаниям) осуществляют за счет дистального перемещения боковых зубов или вестибулярного перемещения передних зубов, стимулирования прорезывания ретенированных зубов, исправления положения зубов и смыкания зубных рядов. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении способствует также расширению зубного ряда.

Удлинение зубного ряда достигается с помощью механически действующих ортодонтических аппаратов — съемных и несъемных. К первым относятся пластинки с секторальными распилами, винтами или пружинами и фиксирующими приспособлениями, ко вторым — аппарат Энгла с одночелюстной или межчелюстной опорой, назубная дуга Энгла в сочетании с лицевой дугой, аппарат Гашимова, эджуайз- и Беггтехника и др. (см. Ортодонтические аппараты и приспособления). Удлинение зубного ряда достигается также применением функционально действующих аппаратов (активатор Андрезена — Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.), стимулирующих рост челюстей в сагиттальном направлении.

Эти аппараты дополняют винтами, пружинами, рычагами и другими приспособлениями для воздействия на отдельные зубы или группы зубов. Устранение аномалий прикуса за счет дистального перемещения боковых зубов в позднем периоде формирования постоянного прикуса (после прекращения активного роста челюстей) представляет значительные трудности, поэтому ортодонтическое лечение сочетают с компактостеотомией в области перемещаемых зубов, а также с удалением некоторых зубов. После исправления формы зубных дуг показано пользование съемными или несъемными ретенционными аппаратами — протезами, замещающими образовавшиеся промежутки, плотно прилегающими к перемещенным зубам. Необходимы также наблюдение и коррекция протезов при наличии ретенированных зубов.

Другие статьи

«Социальный подвиг» ортодонтии.
Подготовка к протезированию.
Ортодонтия для взрослых

Логично предположить, что возраст, при котором помощь протезиста становиться необходимой, сам по себе накладывает определенные социальные ограничения. Приходит пора, когда с точки зрения таких пациентов, нельзя носить мини-юбки, кататься на роликах, лечиться у ортодонта.

Оперативные методы лечения деформации нижней челюсти.Хирургическое лечение микрогении.

Никольский и ряд других авторов предложили для удлинения челюсти пользоваться ступенеобразной остеотомией. Техника этой операции: наружным разрезом мягких тканей создается доступ к кости. На обнаженной кости в области тела или угла челюсти производятся горизонтальные и вертикальные распилы кости, по которым кость разъединяется, отрезки кости

Любой неправильный прикус сложно лечить, а глубокий прикус особенно. Возможно дело в том, что зачастую глубокий прикус бывает травматическим, или играет роль, то что выражены лицевые признаки. Но, так или иначе, пациенты с глубоким прикусом осознают, что им

Дистопозиция передних зубов в ортодонтии.

Диастема — щель между центральными резцами. Встречается чаще на верхней челюсти, чем на нижней, в результате дистолатеропозиции зубов (выделяют как самостоятельную нозологическую форму). Этиология. Низкое прикрепление мощной уздечки верхней губы, широкая костная перегородка между центральными резцами, частичная адентия (врожденное отсутствие



Прежде чем приступить к изложению лечения сагиттальных аномалий укажем, что в отношении сагиттальных аномалий деление на дистальные и мезиальные прикусы недостаточно. Такое деление не может способствовать применению патогенетической терапии.

Поэтому мы различаем четыре формы дистального прикуса , являющиеся наиболее типичными вариантами этой патологической окклюзии.
При первой форме верхняя челюсть относительно нормально развита, а нижняя вследствие каких-либо патологических условий развития мала. Эта форма может быть названа микрогнатией нижней челюсти или малой нижней челюстью.

Вторую форму дистального прикуса составляют случаи, при которых нижняя челюсть имеет относительно нормальную величину, но верхняя челюсть отличается чрезмерным развитием. Эта форма может быть названа макрогнатией верхней челюсти.
К третьей форме относятся случаи, при которых нижняя челюсть мала, а верхняя чрезвычайно развита - сочетание верхней макрогнатии с нижней микрогнатией.

Наконец, четвертую форму дистального прикуса составляют случаи, при которых верхняя челюсть отличается компрессией в области боковых зубов и выступанием вперед фронтального участка. Эта форма называется выстоящей верхней челюстью с компрессией боковых участков.
Что касается мезиального прикуса , то, согласно классификации Б. Н. Бынина и А. С. Черномордик, этот вид аномалии прикуса тоже имеет различные формы.

При первой форме нижняя челюсть относительно нормально развита , верхняя - патологически изменена и отличается недоразвитием. Эта форма может быть названа верхней микрогнатией.

Вторая форма выражается в том, что верхняя челюсть имеет относительно нормальную величину, а нижняя челюсть чрезмерно развита. Вторая форма может быть названа нижней макрогнатией, или большой нижней челюстью.
Третья форма характеризуется большой нижней челюстью и недоразвитой нижней челюстью.

Это деление аномалий прикуса в мезио-дистальном направлении имеет большое клиническое значение, ибо диагностика должна содержать какие-то указания для правильной терапии, так как все формы, объединенные в одном понятии «дистальный» или «мезиальный» прикус, лечатся по-разному. Целесообразно расчленить каждое из этих понятий на несколько клинических вариантов.

Дистальный прикус.

По данным 3. Ф. Василевской и А. Д. Мухиной, дистальный прикус встречается у 6,5% обследуемых детей. Процент этот ниже в младших группах и выше - в старших. Этиология и патогенез дистального прикуса весьма разнообразны. Образованию этой аномалии способствуют различные эндогенные и экзогенные факторы: внутриутробные факторы, нейрогуморальные, рахит, воспалительные процессы челюстей, вредные привычки, искусственное вскармливание, нарушенное носовое дыхание, нерациональная консистенция пищи, ранняя экстракция зубов. Дистальный прикус отличается следующими лицевыми и ротовыми признаками.

К лицевым признакам относятся: выстояние верхней челюсти, недоразвитие или скошенность направленного кзади подбородка, вследствие чего больной имеет иногда птичье лицо. Верхняя губа укорочена и только при большом напряжении смыкается с нижней, иногда два верхних центральных резца резко выступают из-под верхней губы, а нижняя губа выворочена и подходит под эти зубы. Подбородочная складка резко выражена.

Ротовые признаки : верхние передние зубы стоят далеко впереди нижних зубов, нижние зубы, таким образом, не смыкаются с верхними, а расположены кзади и имеется промежуток между нижними и верхними зубами в переднезаднем направлении.

Вследствие сдвига назад всего нижнего зубного ряда , в том числе и моляров, нет правильного мезио-дистального смыкания первых моляров; мезио-щечный бугор 6-го верхнего расположен кпереди поперечной фиссуры нижнего 6-го, наблюдается не фиссуро-бугровое, а бугровое смыкание, а в более тяжелых случаях отмечается смыкание верхнего 6-го с нижними 5-м и 6-м зубами. Свод неба часто высок.

Нарушенное носовое и возникающее ротовое дыхание приводят к тому, что ребенок держит рот открытым (днем и ночью) и вследствие разности атмосферного давления в ротовой и носовой полостях свод неба вытягивается кверху и принимает готическую форму.

Нередко эта аномалия осложняется глубоким прикусом , и нижние фронтальные зубы своими режущими краями достигают слизистой оболочки неба в области верхних фронтальных зубов и травмируют ее. Все это отражается неблагоприятно не только на внешнем виде больного, но и на жевательной ценности зубных рядов; нарушается функция полости рта.