Асит-терапия - что это такое? принцип действия, схема, побочные эффекты, отзывы

Аллерген-специфическая иммунотерапия ведет свою историю с 1911 года, когда она была использована для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита). Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который ответствен за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация. Именно под таким названием этот метод существовал долгое время. С накоплением сведений о том, что в основе лечебного действия этого метода лежат (преимущественно) иммунологические механизмы, его стали именовать специфической (аллерген-специфической) иммунотерапией. Поскольку введением аллергена достигается иммунологически (преимущественно) опосредованное повышение «устойчивости» к действию антигена (аллергена), то в этом было усмотрено сходство самой процедуры с вакцинацией, а аллергенных экстрактов — с вакцинами. Поэтому в настоящее время довольно часто вместо терминов «аллергенные экстракты» или «лечебные аллергены» стали использовать термин «аллергенные вакцины» («аллерговакцины»). Не вдаваясь в обсуждение оправданности и удачности подобных терминологических усовершенствований, эти сведения следует привести лишь для того, чтобы практический врач был осведомлен о смысле существующих терминов.

Со времени появления аллерген-специфической гипосенсибилизирующей терапии (аллерген-специфической иммунотерапии — СИТ) накоплен огромный опыт клинического применения СИТ. Она стала одним из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии.

Лечебные аллергены

На протяжении всей истории существования клинической аллергологии для аллерген-специфической диагностики и лечения использовали преимущественно препараты, получаемые экстракцией водно-солевым раствором активных действующих начал из различного сырья (растительного и животного происхождения), при контакте с которым возникают аллергические болезни и реакции. Такие водно-солевые экстракты помимо аллергенных содержат иные компоненты, которые отражаются на качестве препарата. Поэтому аллергенные препараты подвергают специальной очистке, методы которой все время совершенствуются. Важнейшая проблема качества аллергенных препаратов, которая не решена до настоящего времени, заключается в их стандартизации . На разных континентах и в разных странах существуют свои принципы и методы стандартизации аллергенов. Понятно, что при таком подходе невозможно сопоставить аллергенную активность препаратов разных производителей, а несовершенство идентификации самих аллергенных начал в препаратах затрудняет сопоставление аллергенной активности препаратов разных серий даже одного производителя. Поэтому в настоящее время формируется общая всемирная стратегия стандартизации аллергенных препаратов, предусматривающая обязательную стандартизацию аллергенов по следующим трем признакам:

• суммарная аллергенная активность;
• биологическая активность;
• содержание в препарате главных аллергенов в единице массы.

В европейских странах суммарная аллергенная активность препарата стандартизуется по степени вызываемой им кожной аллергической реакции (проба уколом) на чувствительных к данному аллергену пациентах, соотнесенной с кожной реакцией на гистамин. Состав аллергенного препарата характеризуют при помощи использования таких методов, как изоэлектрофокусирование, электрофорез в додецилсульфате натрия — полиакриламидном геле, IgE-иммуноблоттинг, перекрестный радиоиммуноэлектрофорез. IgE-связывающие свойства препарата оценивают в реакции торможения РАСТ (радиоаллергосорбентная техника). В настоящее время стало принципиально возможным для разных производителей определять содержание в препарате главных аллергенов, преимущественно ответственных за повышенную чувствительность организма к сложному по составу аллергену. Для этой цели в распоряжение разных стран передают международные референс-стандарты (ВОЗ), содержащие известные количества соответствующих аллергенов.

Новые технологии клонирования белковых молекул уже сейчас позволили получить многие важные аллергены (аллергены пыльцы растений, постельного клеща, эпидермиса некоторых животных, насекомых, ядов перепончатокрылых и пр.) в виде индивидуальных рекомбинантных белков, имеющих сравнимую аллергенную активность с соответствующими природными белковыми аллергенами. Такая новая технология облегчит стандартизацию аллергенных препаратов, позволив строго количественно определять главные аллергены в производственных сериях лекарственных форм.

Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота, а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не оценивают ни в испытаниях in vitro, ни на пациентах. Понятно, что отечественная технология получения и стандартизации аллергенов должна быть приведена в соответствие с современным мировым уровнем, для чего необходимо обеспечение и выполнение соответствующих национальных научно-технических программ.

Механизм СИТ

Чтобы представить себе механизм действия аллерген-специфической иммунотерапии, следует напомнить основные патогенетические звенья аллергического процесса.

Классические и распространенные проявления аллергии, которые подлежат СИТ, представлены заболеваниями, связанными с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину Е (IgE). В случае поступления во внутреннюю среду организма аллергена последний фрагментируется в антиген-представляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th-клеткам), имеющим профиль Th2-клеток. Этот профиль характеризуется продукцией клетками таких цитокинов, как интерлейкин (IL)-4, IL-13 и IL-5, но не IL-2 или интерферон (IFN)-γ. Th2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в частности, к IgE-ответу. Th1-клеточный профиль характеризуется продукцией клетками IFN-γ и IL-2, но не IL-4, IL-13 или IL-5. Между Th1- и Th2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-γ (цитокин Th1-клеток) тормозит (сдерживает) активность Th2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа.

Образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах (высокоаффинные рецепторы для Fc-фрагмента иммуноглобулина Е — Fc(RI), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. Таким образом, вооруженные IgE-антителами, тучные клетки оказываются готовы к распознаванию аллергена, если он повторно сможет поступить во внутреннюю среду организма. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, происходит активация тучных клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин, простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4), фактор активации тромбоцитов — FAT (триптаза и др.), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции (см. рисунок), развивающейся в течение первых минут после действия аллергена. Помимо указанных действий, высвобожденные медиаторы привлекают в зону аллергической реакции другие клетки-участники: базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Пришедшие в эту зону дополнительные клетки-участники аллергической реакции активируются, в результате чего также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции. Поздняя фаза обусловливает поддержание аллергического воспаления в ткани, хронизацию процесса, формирование и усиление аллерген-неспецифической тканевой гиперреактивности, выражающейся в повышении чувствительности уже не только к конкретному аллергену, но и к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (дымы, газы, резкие запахи и пр.; см. рисунок).

Аллерген-специфическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как не действует на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса .

Клиническая эффективность СИТ выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах, что обусловлено следующими, по крайней мере тремя особенностями действия СИТ. Во-первых, формируется снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции, что многократно подтверждено, помимо клинических наблюдений, проведением провокационных проб с аллергеном. Во-вторых, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, что, в частности, устанавливается по снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии. В-третьих, клинически эффективная СИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.

Снижение неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие, так же как и специфическая гипосенсибилизация, удерживаются на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений после завершения СИТ. Легко заметить, что эти эффекты СИТ объединяют в себе способы действия разнообразных современных противоаллергических фармакологических препаратов, лишь избирательно воздействующих на то или иное звено аллергического процесса.

Каковы же основные точки приложения действия СИТ?

Известно, что у атопических больных в период естественной аллергенной экспозиции (например, в период цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность) возникает прирост содержания в крови IgE-антител. СИТ сопровождается торможением такого прироста IgE-антител, а после повторных курсов СИТ наступает и некоторое уменьшение уровня IgE-антител по сравнению с исходным. Однако прямой связи между степенью торможения продукции IgE-антител и выраженностью положительного клинического эффекта все же не существует.

Давно сформировалась точка зрения, согласно которой основной механизм СИТ заключается в перестройке характера иммунного ответа на действие аллергена, состоящей в образовании так называемых блокирующих антител, принадлежащих к IgG и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающие аллерген-связывающей активностью, за счет чего они предотвращают (вернее, уменьшают) вероятность взаимодействия аллергена с IgE-антителами. И все же далеко не всегда значительное увеличение содержания аллерген-специфических IgG-антител совпадает с выраженным клиническим улучшением состояния больных. В последнее время появились сведения о том, что и образование анти-IgE-антител может быть вкладом в лечебное действие СИТ.

Более всего вероятно, что образование IgG-антител, анти-IgE-антител и угнетение продукции IgE-антител опосредуют механизм СИТ лишь частично и в комплексе как друг с другом, так и с иными процессами. В последние годы накоплены сведения, указывающие на то, что СИТ, сопровождающаяся выраженным клиническим улучшением состояния пациентов, характеризуется угнетением вовлечения в искусственно провоцируемую или вызванную естественной экспозицией аллергена аллергическую реакцию тех клеточных единиц, которые опосредуют эффекторную стадию аллергии. Так, в тканях после СИТ уменьшается содержание тучных клеток, уменьшается накопление клеток воспаления (эозинофилов, нейтрофилов), тормозится высвобождаемость медиаторов из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов) при стимуляции их специфическим аллергеном или неспецифическими активаторами. Действие СИТ затрагивает также и лимфоидные клетки таким образом, что происходит смещение их профиля от Th2-клеток в сторону Th1-клеток. Все это может объяснять влияние СИТ не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергического процесса.

Итак, СИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов, в том числе у имеющих полифункциональную активность. Действие СИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Th2-типа на Th1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Еще раз следует подчеркнуть, что СИТ принципиально отличает от фармакотерапии длительно сохраняющийся лечебный эффект после завершения курсов лечения.

Клиническая эффективность СИТ

За 90-летний период применения СИТ накоплен огромный клинический опыт, свидетельствующий о ее высокой лечебной эффективности. По данным многочисленных исследований, в том числе проведенных в нашей стране, положительный терапевтический эффект СИТ достигается в 80-90% случаев и более. Столь высокого уровня терапевтической эффективности удается добиться при следующих условиях:

• правильный подбор пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой заболевания;
• ограниченное число аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента;
• использование коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов;
• склонность пациента к проведению СИТ и настроенность на выполнение повторных курсов лечения.

Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности СИТ подтверждены в последнее время в специальных работах, выполненных на основе принципов доказательной медицины.

Эти исследования представляли собой двойные слепые, плацебо-контролируемые испытания на рандомизированных группах пациентов, подобранных на основании четких клинических критериев и результатов аллергологической специфической диагностики, с использованием стандартизованных очищенных аллергенов при достижении оптимальной поддерживающей дозы (порядка 5-20 мкг главного аллергена на инъекцию для таких аллергенов, как пыльца сорняков, трав, кошачья шерсть, яды перепончатокрылых) и при условии достаточной продолжительности (завершенности) курсов лечения.

Основные выводы этих исследований, характеризующие клиническую эффективность СИТ, могут быть сведены к следующему.

• Эффективная СИТ приводит к снижению чувствительности пациента к данному аллергену, выявляемой проведением аллерген-специфических провокационных проб, к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженности и снижению потребности в противоаллергических лекарственных препаратах.
• СИТ высокоэффективна при аллергических сезонных и круглогодичных ринитах (риноконъюнктивитах) и при атопической бронхиальной астме.
• В отличие от всех существующих методов лечения аллергических заболеваний, положительный эффект от СИТ сохраняется на длительный (по крайней мере в течение нескольких лет) период.
• Чем моложе пациент и чем более ранняя стадия заболевания наблюдается у него при проведении СИТ, тем выше ее лечебное действие.
• Своевременно проведенная эффективная СИТ предупреждает переход заболевания в более тяжелые формы и трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму.
• Клинически лечебное действие СИТ достигается при завершении повторных курсов (3-5) лечения, но может проявиться после первого курса.

По вопросу о клинической эффективности СИТ, проводимой бактериальными аллергенами, существуют разные точки зрения, но, по данным целого ряда исследователей, и в этом случае может быть получен выраженный положительный клинический эффект.

Место СИТ в системе противоаллергического лечения

Давно признанным и обоснованным положением аллергологии является то, что первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Если элиминационные меры недостаточны, то проведение СИТ становится необходимым, разумеется при соблюдении упомянутых выше условий.

Фармакотерапия аллергических заболеваний проводится в настоящее время несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, позволяющих эффективно контролировать симптомы заболевания (Н1-антигистаминные средства, антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы клеток-мишеней аллергии — препараты кромоглициевой кислоты и недокромил натрия, ксантиновые производные, β2-агонисты, топические и системные кортикостероидные препараты). Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять СИТ, а с другой — СИТ предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Содержащееся в целом ряде международных и национальных рекомендаций предложение приступать к СИТ только в тех случаях, когда фармакотерапия неэффективна, не может быть принято. Это объясняется тем, что СИТ тем эффективнее, чем раньше она начала проводиться.

Кроме того, как указано выше, своевременно проведенная СИТ позволяет, во-первых, предотвратить переход заболевания в более тяжелые формы, а во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах. Наконец, после завершения СИТ удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достичь лекарственными средствами.

К сказанному следует добавить и еще один аргумент, который обоснован механизмом действия СИТ. Напомним, что СИТ распространяет свое действие на все звенья аллергического процесса: на собственно иммунологическое звено, на эффекторные клетки (на тучные клетки) ранней фазы, на клетки-участники поздней фазы аллергического ответа, снижает не только аллерген-специфическую тканевую чувствительность, но и неспецифическую тканевую гиперреактивность, предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональным действием. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала проведения аллерген-специфического лечения, обеспечивающего профилактику обострений заболевания.

Безопасность СИТ

В ходе проведения СИТ в ответ на введение аллергена могут возникать нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.

К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гиперемией, иногда чувством зуда в области инъекции, признаками отека ткани. Эти реакции обычно возникают в первые 30 минут, хотя следует иметь в виду, что они могут проявиться и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее уменьшения) в последующее введение.

Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Обычно они появляются в пределах нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 минут. Обоснованным является подразделение системных реакций на те, которые не угрожают жизни пациента, и угрожающие (анафилактический шок, отек жизнено важных органов — отек гортани). К системным реакциям могут быть отнесены такие, как головная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (Н1-антагонистами или ингаляционными β2-агонистами). Более выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отеки Квинке, нарушение бронхиальной проходимости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контролируемые соответствующим лечением. Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии. При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы СИТ для данного пациента.

Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникать и через 30-60 минут после инъекции аллергена. Интенсивность местной реакции не является надежным индикатором проявления системной реакции. В ряде исследований, обобщающих большое число наблюдений, показано, что, как правило, системные реакции возникали в отсутствие предшествующей сильной местной реакции.

Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникали вследствие отклонения от принятых правил проведения СИТ. В частности, выявлены следующие факторы:

• ошибка в используемой дозе аллергена;
• использование аллергена в ходе СИТ из нового флакона (переход на другую серию, с другой аллергенной активностью);
• чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности пациента (и, соответственно, недостаточно скорректированный режим доз);
• введение аллергена больным бронхиальной астмой в период клинических проявлений заболевания;
• введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания;
• одновременное использование пациентами β-блокаторов.

Перед исследователями, занимающимися изучением клинической эффективности и безопасности СИТ, неоднократно вставал вопрос о возможности снижения риска возникновения системных реакций путем предварительного использования противоаллергических фармакологических средств. Как вариант предлагали проводить премедикацию комбинацией метилпреднизолона и кетотифена, препаратами теофиллина длительного действия. Такие предложения небезупречны, поскольку теофиллин может обладать нежелательным действием на сердечно-сосудистую систему, а кетотифен — седативным эффектом. Что касается стероидных препаратов, то их применение в данном случае не может быть оправданным, так как нельзя исключить угнетающего действия именно на Th1-тип иммунного ответа, с которым связывают лечебный эффект СИТ.

Имеются специальные данные, в том числе двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, свидетельствующие о том, что антигистаминные препараты (Н1-антагонисты) уменьшают частоту возникновения системных и тем более местных реакций при СИТ. Ранее, в период применения Н1-антагонистов первого поколения, их использование для данных целей считалось неоправданным. Такие ограничения были связаны с опасениями, что применение этих препаратов, не предотвратив самой системной реакции, может сделать незаметными ее клинические предвестники, вследствие чего будут пропущены начальные признаки системной реакции. Эти опасения вполне обоснованны, так как Н1-антагонисты первого поколения, с одной стороны, имеют относительно слабое сродство к Н1-рецепторам гистамина, а с другой — обладают седативным действием, вследствие которого пациент теряет адекватную оценку своего состояния. Кроме того, другие побочные действия антигистаминных препаратов первого поколения (прежде всего это действие на сердечно-сосудистую систему) могут усилить проявления системных реакций.

Положение существенно изменилось с появлением Н1-антагонистов второго и третьего поколений, обладающих высоким сродством к Н1-рецепторам (т. е. очень высокой избирательной антигистаминной активностью), не имеющих седативного действия (или имеющих слабо выраженный седативный эффект) и нежелательных побочных действий, присущих их предшественникам. Эти препараты эффективно предотвращают появление местных реакций при СИТ и снижают частоту возникновения системных реакций . Понятно, что предпочтение в этом случае должно быть отдано препаратам, имеющим наилучший профиль безопасности, высокую антигистаминную активность и не обладающим седативным действием. Таким препаратом, как известно, является Н1-антагонист третьего поколения — фексофенадин (телфаст), представляющий собой фармакологически активный метаболит препарата второго поколения (терфенадина). Он имеет безупречный профиль безопасности, у него отсутствуют кардиотропные (кардиотоксические) свойства и он совершенно не обладает седативным действием .

По сравнению с многомиллионным числом инъекций аллергенов, осуществляемых ежегодно во всем мире, частота возникновения нежелательных системных реакций является низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложнений СИТ в виде тяжелых системных реакций, появляются в тех странах, в которых к проведению СИТ допускают не специалистов-аллергологов, а врачей других специальностей и врачей общей практики. Так было, например, в Великобритании, где с 1957 по 1986 год зарегистрировано 26 смертельных случаев, которые могли быть связаны с проведением СИТ. При анализе этих случаев оказалось, что они были обусловлены непрофессиональным выполнением СИТ. Напротив, в странах, в которых СИТ выполняют только специалисты, имеющие опыт и узаконенное право проведения такого лечения, а само лечение осуществляется в специализированных медицинских учреждениях, имеющих необходимые средства для лечения возможных побочных эффектов, системные реакции если и возникали, то не приводили к серьезным последствиям. Так, в Дании при анализе проведенных 10 тыс. лечебных инъекций в аллергологическом отделении Национального университета в Копенгагене не установлено ни одного случая системных анафилактических реакций. Аналогичные данные получены в аллергологических кабинетах Москвы , которые сейчас располагают уже 40-летним опытом применения СИТ. Поэтому обязательным является соблюдение следующего правила: аллерген-специфическая иммунотерапия (аллерген-специфическая гипосенсибилизация) должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения, в условиях аллергологического кабинета или стационара.

Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения СИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают . Такие правила соблюдались в нашей стране с момента создания в ней аллергологической службы в начале 60-х годов, благодаря чему отечественная аллергология смогла избежать печального опыта стран, в которых к проведению СИТ допускали иных специалистов, в частности врачей широкого профиля. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении СИТ.

Совершенствование СИТ

Совершенствование СИТ и лечебных форм аллергенов направлено, с одной стороны, на снижение способности лечебных препаратов вызывать аллергические реакции, а с другой — на сохранение или усиление их иммуногенных свойств. Это необходимо для повышения терапевтической эффективности СИТ и улучшения профиля безопасности лечебных форм аллергенов.

Для достижения такой цели используются как изменение способов введения и доставки лечебных аллергенов, так и разнообразные методы модификации самих аллергенных начал.

Помимо инъекционного введения аллергенов испытываются разные варианты местной (топической) СИТ в виде приема аллергенов через рот, интраназального, ингаляционного введения, введения аллергенов в составе липосом. Пока что не получены окончательные доказательства достаточной эффективности подобных приемов.

Модификация аллергенов достигается разными способами: полимеризацией аллергенов (формальдегидом, глутаровым альдегидом и пр.), получением сорбированных форм (на L-тирозине, на гидроокиси алюминия), применением разнообразных природных и синтетических носителей, аллерген-IgG-содержащих комплексов, использованием вместо самих аллергенов кодирующей их плазмидной ДНК, IgE-связывающих аллергенных гаптенов (неспособных активировать клетки-мишени аллергии, но связывающихся с IgE и предупреждающих тем самым последущее соединение антитела с аллергеном), полученных биотехнологическими приемами отдельных молекул аллергенов и их фрагментов. Приведенный перечень научных направлений, разрабатываемых в настоящее время, свидетельствует о том огромном интересе, который проявляют исследователи всего мира к проблеме аллерген-специфического лечения аллергических заболеваний.

Правда, большинство этих разработок находятся пока что на стадии экспериментальных исследований, но некоторые уже сейчас внедрены в широкую медицинскую практику, в том числе в нашей стране. Так, осуществляется выпуск коммерческих полимеризованных аллергенов (аллергоидов), которые имеют сниженную аллергенную активность, но сохраненную иммуногенную. Благодаря этому аллергоиды могут быть использованы в более высоких поддерживающих дозах, но с менее частым введением лечебных доз, чем водно-солевые экстракты. Это обеспечивает большую терапевтическую эффективность, лучший профиль безопасности и большее удобство проведения СИТ.

В Институте иммунологии МЗ РФ на протяжении ряда лет выполнялись работы по направленной модификации иммуногенных и аллергенных свойств распространенных аллергенов путем получения комплексных соединений молекул аллергенов и иммуностимуляторов. Результатом этих работ явилось создание лечебных препаратов на основе аллергоидов пыльцевых аллергенов и иммуностимулятора полиоксидония. Эти препараты в настоящее время подготовлены для проведения клинических испытаний .

Разработка этих новых и высокоактуальных научных направлений обеспечит повышение эффективности аллерген-специфической терапии, еще более расширит ее использование в комплексе противоаллергических лечебных и профилактических мероприятий.

Литература:

1. Адо А. Д., ред. Частная аллергология. М.: Медицина, 1976. 512 с.
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус-Принт, 1998. 252 с.
3. Гущин И.С. Антигистаминные препараты. (Пособие для врачей). М., 2000. 55с.
4. Положение об аллергологическом кабинете и аллергологическом отделении больницы. МЗ СССР. М., 1991. 28 с.
5. Федосеева В.Н. Аэроаллергены. Materia Medica. 1999. №3(23), с. 26-39
6. Хаитов Р. М., Федосеева В.Н., Некрасов А.В. и соавт. Создание аллерговакцин на основе аллергоидов из пыльцы тимофеевки, березы, полыни и иммуномодулятора полиоксидония//Аллергия, астма и клин. иммунол., 1999, №9, с. 22-24
7. Berchtold E., Maibach R., Muller U. Reduction of side effects from rush-immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with terfenadine//Clin. Exp. Allergy. 1992, v. 22, p. 59-65
8. European Formulary of Allergen Extracts. Ed. by D.Gelis. Gelis’s Sci. Publ. Corinth. 1995. 175 p.
9. Malling H.-J. Safety of immunotherapy. In: Post graduate course of the EAACI Ed. by J.G.R. de Monchy. EAACI: Rotterdam, 1993, p. 53-56
10. Nielsen L., Johnsen C., Mosbech H. et al. Antihistamine premedication in specific cluster immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled study//J. Allergy Clin. Immunol. 1996, v. 97, p. 1207-1213.
11. Regulatory Control and Standartization of Allergenic Extracts. Ed. by R.Kurth. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart, 1988. 269p.
12. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases// Allergy. 1998, v.53, Suppl. №44, p.1-42.

С каждым годом возрастает количество людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Причем ими могут быть не только относительно безопасные , но и тяжелые патологии, значительно нарушающие качество жизни таких больных. Также имеются неутешительные статистические данные, которые говорят о том, что среди взрослого населения с проблемой аллергии сталкивалась примерно треть от общего количества. Среди детей почти половина страдает от данной патологии. Конечно же, самой распространенной и тяжелой нозологической единицей из группы аллергических заболеваний является бронхиальная астма. Учитывая то, что астма может значительно нарушать самочувствие пациентов и даже приводить к инвалидности, важно знать о методе лечения АСИТ.

Что такое аллергия и в каких случаях может понадобиться специфическая иммунотерапия

Аллергия – это патологический ответ иммунной системы на внедрение в организм вещества, предыдущий контакт с которым вызвал развитие сенсибилизации. Еще под аллергической реакцией принято понимать повышенную чувствительность иммунной системы или непереносимость чего-либо. Существует несколько разновидностей аллергических реакции, которые отличаются между собой по патофизиологическим субстратам и скорости развития ответной реакции. Чаще всего склонность к иммунной гиперчувствительности передается по наследству (у родителей, которые больны бронхиальной астмой, высок риск рождения детей с подобной патологией). Следует отметить, что с точки зрения проведения аллерген-специфической терапии рассматриваются только иммуноглобулин-Е-опосредованные аллергические реакции.

Данная разновидность специфической иммунотерапии может понадобиться в случаях, когда врач преследует перед собой цель уменьшить склонность ребенка к аллергии. В данном случае рассматриваются дети, у которых с самого раннего возраста имеется предрасположенность к прогрессированию аллергических процессов. Также данный вид лечения может заинтересовать людей, страдающих в какие-либо определенные периоды года (в период цветения луговых цветов, появления тополиного пуха).

При своевременно начатой терапии (задолго до критического времени года) можно подготовить иммунную систему и организм в целом к воздействию аллергезирующего фактора. Пациентам с бронхиальной астмой, стремящимся к уменьшению дозировок, используемых симптоматических и базовых препаратов, также можно воспользоваться методом постепенной аллергизации специальными .

Ампулы с аллергенами

В процессе проведения АСИ-терапии постепенно меняется характеристика реакции иммунной системы организма на этиологически значимый аллергезирующий фактор. Основой терапевтического действия является введение различными методами , которые являются основными в патогенезе болезни. При этом искусственный контакт организма с данным веществом начинают постепенно с введения малых доз (с минимальной концентрацией ).

В дальнейшем дозы плавно повышают. При этом стабилизируются все этапы аллергического ответа и, как следствие, происходит переход извращенной чрезмерной чувствительности к гистамину (один из основных тканевых медиаторов воспаления, который высвобождается вследствие дегрануляции тучных клеток) в нормергическое физиологичное состояние.

Механизм развития лечебного эффекта иммунотерапии при аллергии

Развитие основных терапевтических эффектов АСИ-терапии связано с постепенным «знакомством» иммунной системы с , который является провоцирующим фактором имеющегося аллергического заболевания. Поначалу вводятся минимальные дозы аллергезирующего вещества, которые не способны спровоцировать полноценный иммунный ответ в виде развития яркой клиники , или бронхиальной астмы.
Однако данной концентрации достаточно для запуска определенных иммунопатологических реакций на субклеточном и клеточном уровнях. По мере увеличения количества вводимого вещества организм уже вполне адаптирован к предшествующим дозировкам, а потому также не возникает развернутой аллергической реакции. При курс АСИТ начинают задолго до сезона, в который у пациента возникает аллергия. В тот момент, когда пациент встретится с в больших количествах в естественных условиях, иммунная система к этому полностью подготовлена. В случае использования аллерген-специфической иммунотерапии в профилактических целях возможен стойкий долговременный эффект, который обеспечивает пациентам достойный уровень жизни.

Какие этапы включает в себя курс АСИТ при аллергии

Специфическая аллергенотерапия – это достаточно продолжительный процесс, который может растягиваться на несколько лет. И очень важным моментом является тщательное соблюдение всех правил и норм безопасности на каждом из нижеописанных этапов.

В первую фазу АСИ-терапии проводится подготовка пациента к последующему курсу лечения. Тщательность и ответственный подход к мероприятиям этого этапа обеспечит безопасность пациента, сведет риск развития осложнений и побочных эффектов к минимуму.

В первую очередь больному проводится ряд тестов, помогающих определить, к какому именно веществу у данного конкретного пациента имеется сенсибилизация. Также устанавливается, насколько пациент аллергизирован по отношению к этому . После установления следует полностью обследовать пациента для выявления у него сопутствующих нозологий и противопоказаний к АСИТ. Для этого проводится ряд общеклинических лабораторно-инструментальных исследований.

Вторая фаза называется индуцирующей . На этом этапе и проводят постепенное введение в организм пациента. Начиная с наименьших доз в течение отведенного времени, доходят до необходимой концентрации.

Заключительной фазой является поддерживающая иммунотерапия при аллергии. При тяжелых степенях сенсибилизации она может продолжаться в течение многих лет (от 2-3 до 5-7 лет). Однако следует отметить, что никакого дискомфорта больному это не доставляет, так как на этой фазе всего лишь осуществляется регулярный прием необходимого препарата в оптимальных дозах.

Какие бывают методы введения препарата при проведении АСИТ

Введение аллергена в организм может осуществляться разными путями. Существуют две принципиально различные между собой методики проведения АСИТ от аллергии:

• Неинвазивные (не предполагающие нарушения целостности кожных покровов);
• Инвазивные (с нарушением целостности кожи).

Инвазивные методики (они же инъекционные ) предполагают введение аллергезирующего вещества при помощи шприца подкожно. Преимуществом данного метода является эффективная доставка нужной концентрации вещества непосредственно во внутреннюю среду организма. Однако как при любой манипуляции, подразумевающей повреждение кожных покровов, повышается риск заноса инфекции.

Подкожное введение аллергена

При использовании неивазивных методов введения назначаются капли «под язык». Достоинством данной разновидности АСИТ является то, что нет абсолютно никакого риска занесения инфекции в организм. В качестве недостатка данного метода врачи выделяют трудность подбора точной дозировки, что выступает немаловажным фактором успеха данного курса лечения.

Для каждого пациента метод введения подбирается в индивидуальном порядке после тщательного изучения особенностей течения имеющейся болезни, тяжести клинических проявлений и оценки общего состояния организма обследуемого.

Разновидности аллергенов, используемых при проведении АСИ-терапии

Первый критерий, по которому разделяются препараты для АСИ-терапии – это разновидность . Для каждой конкретной аллергии подбирается определенное вещество, которое в последующем будет использоваться для лечения. Это могут быть аллергены ( , фрукты, овощи, и многие другие), аллергены ( , бытовая химия, средства гигиены), растений ( , и полевые цветы, тополиный пух).

Выделяют четыре основные группы медикаментов, используемых для курса АСИТ:

• Гидро-солевые экстракты (существует достаточно обширный выбор , выпускаемых в данной форме) для инъекционного метода введения;
• Продукты химического взаимодействия аллергена с активными соединениями (чаще всего формалин);
• Аллергезирующие вещества в виде адсорбента на специальных соединениях;
• для применения «под язык».

Какую группу препаратов следует применять в каждом конкретном случае, может решить только врач, курирующий пациента, так как у каждого из них имеется определенный перечень показаний и противопоказаний.

Трудность при подборе необходимого лекарственного средства может возникнуть при выборе нужного , из-за того, что в промышленных масштабах выпускается довольно ограниченное количество веществ (те, которые по статистике чаще приводят к аллергическим реакциям).

Общие принципы подбора схемы лечения данной методикой

Схемы проведения АСИТ от аллергии различаются по срокам проведения фазы индуцирования. Выделяют полную схему терапии (классическую) и ускоренную (краткосрочную или фульминантную ).

Для принятия окончательного решения о том, какая схема будет наиболее целесообразной для пациента, врач изучат все имеющиеся лабораторно-инструментальные и объективные данные. На это решение могут повлиять такие моменты как:

• тяжесть аллергической болезни;
• течение процесса (хроническое, затяжное или острое);
• наличие сопутствующих болезней внутренних органов (учитывается тяжесть, распространённость и степень адаптации организма к данному состоянию);
• степень сенсибилизации;
• реактивность организма;
• концентрация иммунокомпетентных компонентов.

Большинство пациентов отдают предпочтение более быстрой схеме, но она подходит далеко не всем людям.

Какой врач проводит данный вид лечения

Аллерген-специфическая иммунотерапия – это очень узконаправленная манипуляция, которая требует определенных навыков и опыта от лечащего врача. Именно поэтому данная разновидность лечения аллергических заболеваний может проводиться только опытным врачом-иммунологом или врачом-аллергологом.

Может ли проводиться курс лечения в амбулаторных условиях (на дому)

Ввиду того, что данная терапия растянута на достаточно большой промежуток времени (от нескольких месяцев до нескольких лет), многих пациентов пугает перспектива долгого нахождения в лечебном учреждении. Сразу стоит отметить, что нахождение в условиях стационара требуется, однако далеко не на весь курс. Больной будет находиться в больнице только тот период времени, который врач посчитает необходимым для контроля самочувствия организма в начальный период терапии.

Если первые этапы были перенесены человеком хорошо, без осложнений и каких-либо побочных реакций, то пациент переводится на режим амбулаторного лечения. Это требует от больного периодического посещения врача в назначенные дни.

Условия, необходимые для проведения АСИТ

Для того чтобы приступить к проведению курса специфической аллерген-терапии, в обязательном порядке нужно проверить, соблюдены ли следующие условия:

• имеется ли подтвержденная лабораторно патогенетическая связь данного аллергического заболевания с иммуноглобулинами класса Е;
• были ли проведены комплексы элиминационных мероприятий (действия, направленные на разобщение больного с возможными аллергезирующими веществами);
• проведено ли полное обследование пациента на наличие каких-либо сопутствующих заболеваний (при выявлении соматической патологии требуется осуществление её лечения).

Требуется ли какая-либо специальная подготовка пациента

Перед тем как приступить к проведению курса иммунотерапии, пациент должен быть определенным образом подготовлен к предстоящим мероприятиям. В первую очередь лечащий врач назначает ряд специфических лабораторных тестов, позволяющих установить этологический фактор () и характер аллергического процесса (есть ли связь с иммуноглобулинами Е). Это требуется для того, чтобы определить, возможно ли проведение аллерген-специфической иммунотерапии у данного конкретного пациента.

После этих обязательных мероприятий следует не менее важный этап общеклинических обследований, которые помогают выявить противопоказания или сопутствующие соматические заболевания. Тщательный и ответственный подход к этому этапу позволит свести к минимуму риск для здоровья и жизни больного.

Перед началом лечения пациент должен ознакомиться с общими принципами проведения терапии аллерговакциной и изучить требования, которые необходимо соблюдать в этот период. Медицинские работники должны сообщить больному о возможных побочных действиях АСИ-терапии и об осложнениях, возникающих в процессе лечения. Также обследуемого должны проинформировать о том факте, что у десяти процентов пролеченных людей не возникли лечебные эффекты даже после получения полноценной схемы АСИТ.

Когда наступают эффекты при АСИТ терапии

Временные рамки наступления выраженного лечебного эффекта при проведении аллерген-специфической иммунотерапии достаточно лабильны. У части пациентов положительная динамика начинает прослеживаться уже после первых процедур, а у части излечивание происходит ближе к концу лечебного курса.

По данным медицинской статистики у 72-85% пролеченных людей возникает выраженное уменьшение внешних симптомов аллергического заболевания и значительно снижается их потребность в постоянном приеме медикаментов. Снижение общей сенсибилизации организма и уменьшение неизбирательной тканевой аллергической гипервозбудимости сохраняются в течение значительного отрезка времени после окончания лечения. Сколько именно продержится лечебный эффект заранее невозможно спрогнозировать, так как это зависит от особенностей иммунной системы каждого отдельно взятого пациента.

Существует достаточно большая доказательная база эффективности и безопасности аллерген-специфического лечения, так как, начиная с первых десятилетий прошлого столетия, метод АСИТ достаточно широко применяется.

Показания для назначения специфической иммунотерапии

Существует достаточно обширный список нозологических форм, при которых возможно проведение АСИТ терапии с положительным эффектом. К ним относятся следующие заболевания и патологические состояния:

• (причем данная разновидность лечения одинаково эффективна как при варианте, характеризующемся сезонными обострениями, так и при постоянном течении);
• при аллергических воспалениях конъюнктивы ;
• при бронхиальной астме;
• у детей, склонных к повышенной аллергической реактивности организма, для предупреждения в последующем прогрессирования болезни или перехода в более тяжелые аллергические заболевания;
• различные пищевые гиперсенсиблизации;
• аллергии.

Существуют ли противопоказания для применения этой лечебной методики

Как и у любого метода лечения, у АСИТ есть определенный спектр противопоказаний. Большинство противопоказаний обусловлены наличием повышенного риска развития различных осложнений, побочных эффектов или даже летального исхода.

Итак, проведение аллерген-специфической терапии строго запрещено и не может быть использовано в таких случаях:

• до достижения пятилетнего возраста;
• в острый период аллергического процесса;
• у пациентов, имеющих тяжелую патологию сердца или сосудов;
• у больных с острыми инфекционными заболеваниями;
• при любой форме туберкулезного процесса;
• у лиц с наличием любой соматической патологии в стадии декомпенсации;
• при сопутствующей печеночной или почечной функциональной недостаточности;
• людям, состоящим на диспансерном учете у психиатра;
• при наличии злокачественного новообразования любой локализации;
• у пациентов с онкологическими заболеваниями крови.

Стоит отметить, что начинать курс АСИТ в случае беременности также не рекомендуется. Производители аллергоидов для АСИТ советуют будущей маме отказаться от подобного лечения в период ожидания ребенка, а также во время грудного вскармливания.

Какие достоинства имеет лечение АСИТ перед другими методами терапии

Главным достоинством данного метода лечения, конечно же, является то, что, в отличие от остальных принципов консервативной терапии, АСИТ от аллергии не просто подавляет беспокоящие симптомы, но и изменяет реактивность организма по отношению к основному аллергену. Аллерген-специфическая методика позволяет оказывать лечебное воздействие на всех уровнях патогенеза развития сенсибилизации.

К тому же особенностью данной специфической терапии есть то, что она позволяет остановить прогрессирование болезни и переход её в более тяжелые формы. У детей такой метод даёт возможность прервать так называемый «атопический марш». Данный термин подразумевает под собой переход более легких аллергенопосредованных болезней в заболевания, имеющих более тяжелое течение.

Например, у ребенка с аллергическим диатезом с течением времени появляется , а впоследствии развивается бронхиальная астма. Как можно заметить, в данной цепочке нозологических форм четко прослеживается тенденция к утяжелению патологического процесса, лежащего в основе вышеперечисленных болезней.

Какие недостатки есть у данного метода

Главным недостатком аллерген-специфической иммунотерапии является невозможность подбора нужного фармакологического препарата из-за редкости . Это связано с тем, что в промышленных условиях выпускаются далеко не все аллергизирующие вещества, способные привести к развитию патологии у человека.

Для многих существенным недостатком будет тот факт, что лечение довольно продолжительное и требует от пациента немалой самодисциплины. На протяжении всего курса иммунотерапии от пациента требуется регулярное посещение лечащего врача, который контролирует эффективность проводимых мероприятий и смотрит на то, как меняется самочувствие пациента.

Возможные побочные эффекты от лечения аллергии аллергенами

Бывают случаи, когда организм больного нетипично реагирует на введение во внутреннюю среду. В таких случаях говорят о развитии побочных нежелательных эффектов. Все возникающие осложнения принято делить на две группы:

• Локальные осложнения (в месте введения );
• Общие (более серьезные явления, которые могут быть жизнеугрожающими).

На месте введения иммуновакцины могут появляться признаки гиперемии, зуда и отека кожи и подкожной жировой клетчатки. Это может приносить определенный дискомфорт пациенту, но никак не ухудшает его общее самочувствие.

Под возникновением общих побочных реакций подразумевают появление у пациента генерализованной зудящей сыпи, развитие ангионевротического отека, приступа удушья. Самым тяжелым осложнением считается развитие отека Квинке и анафилактического шока , который в считанные минуты может привести к летальному исходу.

С какими препаратами можно сочетать лечение аллергии методом АСИТ

АСИ-терапию можно сочетать с лекарственными препаратами, используемыми для симптоматической и базисной терапии бронхиальной астмы, аллергического ринита, поллинозов, пищевых аллергий. Поэтому сочетание лечения аллергенами с ингаляционными и системными глюкокортикостероидами, кромонами, антигистаминными, противоотечными (мочегонными) и противовоспалительными фармакологическими средствами считается вполне допустимым. Однако в некоторых случаях врач-аллерголог может порекомендовать скорректировать имеющуюся медикаментозную схему лечения.

Избавиться от аллергии непросто, но современные методы диагностики и лечения позволяют это сделать. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является одним из наиболее эффективных методов лечения аллергии. Однако для достижения успеха пациенту следует проявить выдержку и терпение, поскольку такое лечение длится несколько лет.

Что такое аллерген-специфическая иммунотерапия

Метод аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) представляет собой разновидность лечения аллергии, при котором пациенту в возрастающих дозах вводится солевой экстракт аллергенов, которые вызывают неблагоприятную аллергическую симптоматику. Впервые такое лечение использовалось в 1911 году в отношении поллиноза. На одном из этапов исследований ученые и медики поняли, что такая терапия снизить чувствительность пациента к естественной экспозиции аллергена. Долгое время такое лечение называлось специфической гипосенсибилизацией, однако с накоплением данных об иммунологическом характере такого лечения, то метод стали называть аллерген-специфической иммунотерапией.

Введение аллергена (вызывающего аллергическую реакцию) приводит к иммунологической устойчивости организма к действию аллергена. Такой механизм имеет определенное сходство с вакцинацией, при которой в организм вводятся компоненты вирусы, к которым вырабатываются антитела. В этой связи сам раствор аллергенов, который используется для данной терапии, еще называют аллергенной вакциной.

Который вводится пациенту при аллерген-специфической иммунотерапии, называют причиннозначимым. Однако, если в обычных условиях больной контактирует с таким аллергеном бесконтрольно (что вызывает болезнь), то при АСИТ это происходит по четкому расписанию лечащего врача и в терапевтических дозах, что позволяет добиться положительной динамики в лечении.

Если аллерген-специфическая терапия прошла успешно, то развивается гипосенсибилизация (толерантность). Другими словами, организм попросту привыкает к данному аллергену и перестает на него реагировать. Так повышается адаптационный потенциал организма. Это сродни закалке, когда человек регулярно обливается холодной водой, то расширяется комфортный температурный диапазон.

При проведении курса аллерген-специфической терапии организм реагирует на привычные дозы аллергена все меньше и меньше, а уже при окончании курса - вовсе перестает на него реагировать. Период, на который организм полностью избавляется от аллергии, называют ремиссией. Согласно медицинским данным, у 5% людей после АСИТ аллергия исчезает навсегда, а в среднем ремиссия после аллерген-специфического лечения длится до 20 лет.

В настоящее время АСИТ используется в лечении аллергии для трех групп пациентов:

• Пациенты с аллергией на пыльцу (поллиноз).
• Пациенты с аллергией на домашнюю пыль, шерсть животных и другие бытовые аллергены.
• Люди с тяжелой реакцией на укусы насекомых.

Как работает аллерген-специфическая терапия

Впервые АСИТ применили еще в 1911 году. Однако в те времени медицина еще не располагала данными о клеточных и молекулярных реакциях, и поэтому методика применялась интуитивно, поскольку она давала желаемый эффект. Первый серьезный прорыв в понимании молекулярно-клеточных механизмов аллерген-специфической терапии произошел в 60-е годы, когда японские ученые-биологи, супруги Терука и Кимишеги Ишизака открыли антитела IgE.

Класса Е (IgE) являются ключевыми «участниками» аллергического ответа. Именно они запускают гиперчувствительную реакцию на аллерген. Позже ученые выяснили, что при аллерген-специфической иммунотерапии рост уровня IgE в крови замедляется. А после повторных курсов аллерген-специфической терапии концентрация IgE-антител даже уменьшается, по сравнению с исходным. По мере развития науки и медицины стало ясно, что АСИТ влияет не только на IgE, но и на другие звенья аллергической реакции. Так, основными эффектами аллерген-специфической иммунотерапии являются следующие:

• АСИТ уменьшает уровень иммуноглобулинов класса Е .
• При проведении аллерген-специфической иммунотерапии вырабатываются антитела, которые блокируют иммуноглобулины класса G. Эти иммуноглобулины связывают аллерген, однако не запускают аллергического ответа. Таким образом, чем больше молекул аллергена свяжется с иммуноглобулинами класса G, тем меньше их свяжется с иммуноглобулинами класса Е, и вероятность развития аллергической реакции снижается.
• При АСИТ в тканях уменьшается количество тучных клеток, которые выделяют хемокины - вещества, вызывающие симптомы аллергии. Чем меньше тучных клеток будет циркулировать в крови, тем меньше вырабатывается хемокинов, а значит и аллергических симптомов будет меньше. Кроме того, сами тучные клетки при аллерген-специфической иммунотерапии выделяют значительно меньше хемокинов, что существенно облегчает аллергическую реакцию.
• Аллерген-специфическая иммунотерапия затрагивает и другие иммунные клетки и молекулярные комплексы. В частности, речь идет об иммунных клетках Th1 и Th2. Первая разновидность этих клеток подавляет аллергический ответ, а вторые клетки - способствуют его развитию. Как правило, эти клетки находятся в динамическом равновесии. Однако при проведении аллерген-специфической иммунотерапии первых клеток становится значительно больше вторых. Это позволяет добиться более слабого аллергического ответа.

Лечебные аллергены, применяемые при АСИТ

На протяжении всего периода существования аллерген-специфической терапии в качестве лечебных аллергенов использовались водно-солевые экстракты активных действующих веществ из различного сырья, при контакте с которыми возникают те или иные аллергические реакции. Однако, стоит иметь в виду, что аллергенные препараты, помимо самих аллергенов, содержат еще и другие компоненты, которые отражаются на качестве препарата. Поэтому полученные водно-солевые экстракты в дальнейшем подвергаются специальной очистке, методы которой постоянно совершенствуются.

Одна из проблем современной аллергологии - качество и стандартизация препаратов для аллерген-специфической иммунотерапии. В разных странах действуют собственные стандарты качества, и это создает определенные проблемы. В этой связи сегодня происходит формирование общей всемирной стратегии стандартизации аллергенных препаратов, которая предусматривает обязательную стандартизацию аллергена по следующим критериям:

• аллергенная активность;
• биологическая активность;
• содержание в препарате основных аллергенов в единицах массы.

В настоящее время стало принципиально возможным для разных производителей определять содержание в препарате главных аллергенов, преимущественно ответственных за повышенную чувствительность организма к сложному по составу аллергену. Для этой цели в распоряжение разных стран передают международные стандарты (ВОЗ), содержащие известные количества соответствующих аллергенов.

Современные технологии клонирования белковых молекул позволяют получить множество важных аллергенных молекул. Данная технология существенно облегчает стандартизацию аллергенных препаратов, позволяя строго количественно определить основные аллергены в сериях лекарственных форм.

Аллерген-специфическая иммунотерапия: как проходит лечение

Аллерген-специфическая иммунотерапия состоит из трех основных этапов:

1. Подготовительный этап: .
2. Инициирующая фаза - стимуляция аллерген-специфической толерантности.
3. Поддерживающая фаза - закрепление достигнутого эффекта.

Первый этап: подготовка

В первую очередь врач-аллерголог внимательно изучает историю болезни конкретного пациента, проводит осмотр и делает предварительное заключение. Без этого никакого лечения начинать нельзя. После этого проводится диагностика - определяется причиннозависимый аллерген, а также определяется чувствительность организма к нему. Эту процедуру проводят с помощью кожных аллергопроб. Это когда на кожу или небольшие разрезы на коже (ее слегка царапают, так что пациенту это не доставляет дискомфорта) капают разные аллергены (до 20). На участке, где появилась видимая аллергическая реакция в виде отека, покраснения, шелушения и т. д. и находится искомый аллерген.

Бывают случаи, когда у пациента развивается реакция сразу на несколько аллергенов. В таком случае для аллерген-специфической иммунотерапии используют смеси различных аллергенов. Исключением в данном случае являются взаимоподавляющие аллергены. К примеру, это может быть пыльца и аллергены домашних пылевых клещей, тараканов и плесневых грибов. При такой терапии аллергены деградируют и не участвуют в лечении.

Кожные пробы считаются одними из самых доступных методов диагностики аллергии, однако у них имеется и ряд ограничений, например:

• Пациенту должно быть больше 5 лет. Связано это с тем, что у детей организм может естественным путем менять реакции на многие аллергены. Поэтому в таком случае очень высок риск ложноотрицательной реакции на пробу.
• С момента последнего аллергического обострения должно пройти минимум 30 дней.
• С момента последнего приема должно пройти 1-2 недели (в данном случае сроки зависят от конкретного препарата). Все дело в том, что если антигистаминный препарат будет циркулировать в крови, то также возможно появление ложноотрицательной реакции.

Более современным (но в то же время дорогим) методом диагностики является аллергопроба, сделанная по анализу крови. В этом случае врачи определяет уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови, и исходя из этого показателя - определяется степень опасности и характер развития аллергической реакции. Примечательно, что всего по одной пробе можно определить, как пациент будет реагировать на 40 различных аллергенов. Для этого пользуются специально составленной шкалой с распространенными аллергенами.

Второй этап: инициирующая фаза

Непосредственно после диагностики начинают постепенное введение аллергена в организм. Изначально вводится минимально безопасная доза, после чего ее постепенно увеличивают до максимально переносимой. Это делается для того, чтобы «научить» организм быть толерантным к данному аллергену.

Наиболее распространенным методом введения аллергена является подкожный (или ПКИТ). Делается он с помощью укола в плечо. Однако детям до 5 лет инъекционные формы введения аллергенов не практикуют.

В педиатрической практике, как правило, используется неинъекционная методика введения аллергена. Аллерген-специфическая иммунотерапия у детей выполняется сублингвально. В данном случае препарат содержится в таблетке, которую закладывают под язык для рассасывания.

В настоящее время аллергологи спорят, какой метод введения аллергена лучший, ПКИТ или СЛИТ, однако и тот, и другой методы работают эффективно. В данном случае главное - соблюдать графики приема препаратами нужных аллергенов.

Как правило, первые дозировки аллергена вводятся каждый день или же через день. Постепенно введение аллергенов осуществляется все реже. Примечательно, что стандартных схем проведения АСИТ не существует. На основании постоянного контроля за пациентов и диагностических данных врач самостоятельно подбирает нужную дозировку и схему приема.

Инициирующая фаза аллерген-специфической иммунотерапии длится от трех до шести месяцев. В этот период пациенту нельзя принимать антигистаминные препараты. В этой связи такое лечение начинают в осенний период или зимой, когда аллергик может обойтись и без антигистаминных лекарственных препаратов.

Если же сезон цветения наступает скоро, то возможно проведение такого лечения по одной из краткосрочных схем:

1. Ускоренная аллерген-специфическая иммунотерапия. Данная методика лечения сопровождается подкожными инъекциями аллергена 2-3 раза в день. Курс такой терапии длится 10-15 дней.
2. Молниеносная АСИТ. На протяжении трех суток каждые 3 часа пациенту подкожно вводят препараты в равных дозировках вместе с адреналином .
3. Шоковый метод аллерген-специфической иммунотерапии. Инъекции с аллергеном выполняются каждые 2 часа в сочетании с адреналином. Такая терапия проводится в течение суток.

Нужно понимать, что все краткосрочные методики аллерген-специфической иммунотерапии сопряжены с большим риском и проводятся они только в специализированных стационарных учреждениях. Краткосрочные схемы АСИТ также можно проводить одновременно с приемом антигистаминных препаратов. Таким образом, толерантность к тому или иному аллергену можно достичь за разное время, однако в каждом из случаев для закрепления результата нужно обязательно пройти последний этап АСИТ - поддерживающий.

Третий этап: поддерживающая фаза

Это самый долгий этап аллерген-специфической терапии , во время которого пациент должен регулярно принимать аллерген. В зависимости от различных причин, врач подбирает длительность поддерживающей фазы. Однако, в среднем он длится от 3 до 5 лет, и за все это время аллергику необходимо приходить к врачу каждые 2-4 недели для приема аллергенного препарата.

Как правило, за 1-2 недели до начала периода цветения терапию прекращают, а повторный курс АСИТ начинается осенью, после того, как из воздуха исчезает цветочная пыльца с причинными аллергенами. Если же аллергия не носит сезонный характер (например, аллергия на клещей), то аллерген-специфическая терапия проводится без строгой привязки ко времени года.

Какова эффективность аллерген-специфической иммунотерапии

За более, чем 100 лет существования аллерген-специфической иммунотерапии было проведено тысячи различных исследований по всему миру. Согласно медицинским наблюдениям, АСИТ эффективна более чем в 90% случаях . Более того, случаи неуспешного лечения, как правило, связаны с недостаточной дисциплинированностью пациента, которому следует соблюдать все предписания врача-аллерголога. Так, если больной желает получение максимального эффекта от АСИТ, то он должен:

• Своевременно приходить на приемы к врачу. Первые 3-6 месяцев пациент должен приходить 1-2 раза в неделю. В течение дальнейших 3-5 лет это нужно делать 1 раз в неделю или 1 раз в месяц. Согласитесь, это требует выдержки, и не каждый сможет соблюсти все предписания.
• В течение всего периода лечения пациенту следует соблюдать и внимательно следить за гипоаллергенными условиями, четко выполняя все указания врача.

Со своей стороны врач обязуется:

• Провести точную и корректную диагностику.
• Выявить причинный аллерген.
• Применять стандартизированные коммерческие лечебные формы аллергенов.
• Настроить больного на длительную и кропотливую работу для достижения максимального эффекта.

Если все условия со стороны врача и пациента соблюдены, то с большой долей вероятности можно говорить об успехе, поскольку АСИТ прекрасно работает .

В большинстве случаев врачи говорят о том, что аллергия не лечится и человеку, испытывающему сезонные недомогания или страдающему от укусов насекомых, придется жить с этим всю жизнь. Все большую популярность набирает метод АСИТ, который был открыт и успешно апробирован еще в начале прошлого века. Благодаря современным исследованиям и разработкам можно говорить о том, что своеобразная вакцина от аллергии способна не просто снимать симптомы, как это делают антигистаминные препараты, но и устранять саму причину – реакцию иммунитета на чужеродные агенты.

Содержание:

Что такое АСИТ терапия

АСИТ – это аббревиатура одной из методик в лечении аллергии, аллерген-специфической иммунотерапии. Метод не новый, успешное его применение было описано еще в 1911 году. За это время было проведено немало исследований, а накопленный опыт позволил создать эффективные препараты, которые подбираются индивидуально для каждого конкретного пациента.

АСИТ основана на введении в организм аллергена в малых, постепенно нарастающих дозах. В народе данный метод получил название «вакцина от аллергии». Действие заключено в том, что организм постепенно привыкает к аллергену, реакции на него прекращаются. Таким образом, говорят об успешно пройденном лечении аллергии .

Известно, что, пока аллерген не устранен, симптомы аллергии можно снять лишь на время, после отмены или прекращения действия лекарства и продолжающегося воздействия аллергена они возвращаются. АСИТ терапия – это не просто избавление от симптомов аллергических реакций, а именно лечение, когда организм перестает реагировать на аллергены, то есть не воспринимает их как чужеродный объект.

Основой препаратов, используемых при аллерген-специфической иммунотерапии, являются полисахариды и белки. При попадании в организм человека, страдающего аллергией, в малых дозах они призваны стимулировать выработку антител. Это своеобразная лечебная и профилактическая процедура для коррекции иммунного статуса .

Эффективность

АСИТ – это достаточно длительная процедура, которая в зависимости от хода лечения достигает нескольких лет. Важно выполнение всех рекомендаций и назначений врача.

Пройти обследование и начать терапию желательно при первых признаках аллергии, от этого зависит не только успех излечения, но и длительность курса. Ни в коем случае нельзя самостоятельно испытывать на себе подобие АСИТ (вдыхать малые дозы пыльцы, есть микродозы продуктов, вызывающих аллергические реакции, и прочее). Такие эксперименты могут плохо закончиться.

Вакцины рассчитываются врачом на основании собранного анамнеза. При производстве они очищаются от посторонних примесей и возможных раздражителей. Применяются они только в медицинском кабинете и под строгим контролем врача. В случае развития острой реакции, что возможно на любом из этапов, врач сможет оказать необходимую помощь и в дальнейшем скорректировать лечение.

Показания

АСИТ терапия назначается в следующих случаях:

• поллиноз (сезонная аллергия на пыльцу растений, проявляющаяся аллергическим ринитом и конъюнктивитом);
• бронхиальная астма;
• аллергия на укусы насекомых;
• желание самого пациента пройти курс АСИТ.

Аллерген-специфическая иммунотерапия не практикуется при атопическом дерматите , аллергии на атмосферные явления (солнечные лучи, холод), отеке Квинке, на слюну животных, на лекарственные препараты, грибы и плесень. Кроме прочего, терапию не проводят, если у человека возникает реакция более чем на 3 аллергена. В этом случае есть риск, что иммунная система может не справиться с нагрузкой.

Следует отметить, что метод рекомендован в том случае, если аллергия сильно влияет на качество жизни пациента. Например, при аллергии на пыльцу, которая преследует с весны до осени, на укусы насекомых, которых сложно избежать, на шерсть животных.

Видео: Показания к терапии АСИТ и ее преимущества

Противопоказания к проведению

Лечение не проводят в период обострения аллергических реакций, так как дополнительное воздействие аллергенов может стать губительным. Также опасно проходить курс при следующих состояниях:

• выявление реакций на 4 и более аллергена;
• болезни сердца и сосудов, системы кровообращения и кроветворения;
• туберкулез, ревматизм в стадии обострения;
• заболевания эндокринной системы (особенно обращают внимание на наличие заболеваний щитовидной железы);
• заболевания печени и почек;
• злокачественные опухоли;
• расстройства психики;
• детский возраст до 5 лет;
• при тяжелом течении бронхиальной астмы, когда нарушена функция легких.

Если во время прохождения АСИТ женщина забеременела, врачи разрешают продолжить терапию, так как на состояние мамы и будущего малыша она не влияет. Но начинать курс во время беременности противопоказано.

Как проводят АСИТ

Если врач рекомендует пройти аллерген-специфическую иммунотерапию, следует прислушаться к его мнению, так как без лечения симптомы аллергии будут со временем нарастать, тогда справиться с ними сложнее. Например, возможен переход аллергического кашля в бронхиальную астму. При постоянном использовании антигистаминных препаратов происходит привыкание к ним, как следствие, снимать симптомы аллергии с каждым разом становится труднее.

Подготовка к проведению АСИТ

Дата начала проведения курса планируется заранее. Это должен быть период без обострений, то есть ремиссия заболевания. Так, при лечении поллиноза выбирают осенне-зимний период.

Перед проведением терапии проводится ряд исследований:

• общий анализ крови и общий анализ мочи;
• спирография (графическая регистрация изменений объема легких) проводится тем, кто страдает бронхиальной астмой;
• аллергопробы к известным раздражителям.

После проведения диагностики специалист создает индивидуальный курс АСИТ, рассчитывая состав вакцины, ее дозировку и длительность лечения. При хорошей переносимости препарата (что определяется приблизительно в течение двух недель) объем постепенно увеличивается.

Перед началом курса важно полностью ограничить пациента от контакта с установленным аллергеном, если это невозможно, свести его к минимуму. После этого производится полный отказ от антигистаминных препаратов (минимум за 7 дней до начала терапии, при тяжелых случаях допускается 3 дня).

Схемы проведения АСИТ

Классическая схема включает в себя имитирующую и поддерживающую стадии. Имитирующая стадия при легких формах аллергии продолжается до 1,5 месяцев. За это время аллерголог от минимальной постепенно переходит к максимальной дозе вакцины. Поддерживающая стадия предполагает введение вакцины один раз в неделю или 10 дней. Если препарат принимается через рот (перорально или сублингвально), то 2-3 раза в неделю.

Для лечения больных с затяжной аллергией имитирующая стадия длится 4 месяца и больше, поддерживающая – от полугода.

После одного курса делается перерыв, длительность которого определяется врачом, после чего проходят еще 1 или 2 курса лечения для закрепления результата. Многие пациенты отмечают значительные улучшения уже после первого курса терапии, некоторые замечают полное исчезновение симптомов аллергии.

Помимо классической, существуют другие, более радикальные, курсы:

• так называемая ускоренная вакцинация, когда препарат вводится 3 раза в сутки;
• молниеносная – через каждые 3 часа в течение 3 дней;
• шок-метод – за одни сутки с перерывом в 2 часа.

Краткосрочное лечение проводится только в стационаре. В отличие от классической АСИТ терапии, оно обладает высоким риском развития осложнений и не столь эффективно.

Методы введения препаратов

Вакцина может быть введена несколькими способами:

• подкожно – микродозы аллергена вводятся в область предплечья;
• перорально – принимается внутрь;
• сублингвально – под язык, откуда препарат медленно проникает в кровь;
• интраназально – в виде капель или спрея вводится в полость носа;
• ингаляционно – вдыхание паров посредством ингалятора.

Чаще всего применяют подкожный и пероральный методы. Для детей предпочтительным является безинъекционное введение, так как в этом случае развитие побочных эффектов сведено к минимуму.

Следует обратить внимание: Общее самочувствие на начальных этапах может ухудшиться из-за активной борьбы иммунной системы с аллергеном. Со временем такое состояние пройдет.

Побочные действия

Невозможно с точностью предсказать, каким будет иммунный ответ на введение аллергена в организм. Реакции могут носить местный и системный характер. Местная реакция проявляется непосредственно там, куда был введен препарат, в виде покраснения, отека и зуда. Системная реакция затрагивает другие органы и системы. Это может быть отек Квинке, боль в мышцах, головокружения, головная боль и другие.

Если появляются симптомы аллергической реакции системного характера, врач накладывает жгут на несколько сантиметров выше места введения вакцины, вводит адреналин и внутривенно антигистаминный препарат. При бронхоспазме вводится эуфиллин.

При развитии таких реакций требуется корректировка в лечении. Решение о полном прекращении терапии принимает врач, если видит угрозу для здоровья и жизни пациента.

Недостатки АСИТ

Главным недостатком терапии считается длительность лечения, которая доходит у некоторых пациентов до нескольких лет. Кроме того, имеются и другие минусы курсового лечения:

• малое количество допустимых аллергенов (не более 3), тогда как у многих людей встречаются реакции на множество веществ или продуктов;
• тщательное обследование перед прохождением терапии и внушительный перечень противопоказаний;
• малая эффективность при тяжелом течении аллергии;
• высокий риск развития побочных эффектов, которые иногда бывают достаточно серьезными.

АСИТ терапия – это платная услуга. Цена одной вакцины колеблется в пределах 500-700 рублей (возможно, и выше). Длительность курса зависит, прежде всего, от реакции организма и его «привыкания» к аллергенам, поэтому рассчитать конечную стоимость лечения на начальном этапе сложно.

Важно: Каждый потенциальный пациент при решении провести АСИТ должен осознавать, что в некоторых случаях она оказывается неэффективной. Даже после повторных курсов введения вакцины реакции возвращаются.

Видео: Что такое аллерген-специфическая иммунотерапия. Наиболее частые вопросы и ответы на них

Стоимость АСИТ

Средняя стоимость по России разнится в зависимости от региона проживания и состоит из консультации врача аллерголога (около 1000-1500 рублей), предварительной диагностики (кожные пробы одним аллергеном стоят в пределах 500-700 рублей), полного курса терапии. В Москве средняя цена на курс составляет от 20000 рублей (одним аллергеном), поддерживающая терапия – от 9000 рублей. Часто требуется проведение 1-2 повторных курсов лечения.

Следует понимать, что для каждого пациента стоимость будет индивидуальной. Зависит это от средней ценовой политики региона, от состава вакцины и длительности курса.

Специфическая иммунотерапия имеет цель снизить чувствительность пациента к причинно-значимому аллергену, предотвратить формирование комплексов между фиксированными на клетке-мишени IgE-антителами и аллергеном.

Более 80 лет (L. Noon, 1911) используется принцип многократного введения больным субклинических доз специфических аллергенов с целью снижения гиперреактивности, однако механизмы специфической иммунотерапии до конца не изучены.

Тем не менее изначальный принцип: введение малых доз аллергена с целью снижения риска провокации реакции анафилактического типа и повышения антиаллергической защиты — остается незыблемым.

Ряд позиционных статей по СИТ указывает на высокую эффективность этого вида терапии.

Всемирная организация здравоохранения совместно с ведущими ассоциациями аллергологов рекомендует вместо терминов: специфическая гипосенсибилизация, специфическая иммунотерапия, аллергенспецифическая иммунотерапия — использовать для названия метода иммунотерапии аллергических заболеваний следующие обозначения: иммунотерапия аллергенами, специфическая вакцинация аллергии, специфическая аллерговакцинация, аллергенная вакцина, терапевтические вакцины для аллергических заболеваний (январь 1997 г.- WHO Position paper In Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases.

История СИТ

Начиная с работ английских врачей L. Noon и G. Freeman (1911), специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммунотерапия назначается при аллергических заболеваниях, обусловленных реакциями немедленного, анафилактического типа. Метод СИТ занял прочное место в лечении атопических заболеваний, этиологическими факторами которых является пыльца растений, домашняя пыль, некоторые инсектные аллергены, плесневые, дрожжеподобные грибы и др. Применение СИТ дает высокий клинический эффект.

Обоснованием специфической терапии в этих случаях является выявление у больных специфического IgE-ответа к указанным аллергенам как ведущего показателя для назначения СИТ. Другим условием для назначения СИТ при атропических заболеваниях является невозможность элиминации от больного причинно-значимого аллергена или предотвращения контактов пациента с этиологическим фактором болезни.

Вполне понятно, что в этом случае препараты пыльцевых и пылевых аллергенов оправданно занимают ведущее место в числе терапевтических средств при СИТ. В последние годы к числу «неэлиминируемых» относят плесневые грибы, аллергия к которым выявляется у большинства больных бронхиальной астмой, проживающих в помещениях с повышенной влажностью.

В формировании инфекционно-аллергической БА важную роль играют аллергены тех микробов, которые обитают в нижних дыхательных путях больных инфекционно-аллергичексой (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой.

J. Bousquet и F. Michel, рассматривая прошлое, настоящее и будущее метода специфической иммунотерапии, указывают на то, что в последние годы намечается значительный прогресс качества проводимой больным СИТ: улучшены лечебные формы аллергенов, разработаны оптимальные схемы введения препаратов, пути контроля за эффективностью СИТ, расширены возможности оценки «in vitro» показателей позитивных сдвигов в иммунной системе при аллерген-специфической терапии. В результате всех вышеперечисленных сдвигов СИТ становится надежным контролируемым методом лечения аллергических заболеваний.

Основные события, способствовавшие усовершенствованию, распознаванию механизмов, разработке системы контроля СИТ, в историческом плане можно условно разделить на семь этапов.

Первый этап возглавили работы L. Noon и G. Freeman (1911) — первые работы по иммунотерапии. Этот этап можно, по-видимому, условно назвать эмпирическим, ибо в эти годы (до 1920) был накоплен позитивный опыт по клиническому применению СИТ.

Вторым важным событием, началом следующего чрезвычайно существенного этапа исследований, обобщающего попытки разных авторов понять механизмы проводимой СИТ, явились работы R. A. Cooke (1920 - 1930) по выявлению «блокирующих» антител у леченных методом СИТ пациентов и изучению роли этих антител в антиаллергическом иммунитете.

В 1931 г. G. Freeman предлагает сокращенный вариант курса СИТ, пытаясь уменьшить интервалы между инъекциями аллергена и изменить дозы лечебных аллергенов. Эти работы послужили отправной точкой для последующих манипуляций, связанных с изменением классической схемы СИТ, предполагавшей постепенное увеличение дозы вводимого аллергена в строго обозначенные временные интервалы. Несмотря на риск наведения реакций анафилактического типа при коротком курсе СИТ, в ряде случаев удавалось получить в итоге специфического лечения хороший терапевтический эффект.

Новой вехой на пути повышения качества СИТ явились работы Н. Bruun (1960), которые впервые ввели принцип двойного слепого метода в СИТ. Принцип двойного слепого метода позволял получить объективные данные об эффективности проведенной терапии, сопоставить результаты наблюдений по СИТ, полученные в разных клиниках, разными специалистами.

Однако решающим событием в понимании механизмов СИТ послужили работы К. Ishizaka, S. G. Johansson (1968) по IgE-антителам и более углубленному анализу механизмов аллергических реакций немедленного типа и аллерген-специфической противоаллергической терапии.

Шестой период с 1970 по 1990 гг. характеризовался обилием работ по совершенствованию лечебных аллергенов. Модификация ВСЭ осуществлялась с помощью глютаральдегида, формалина и др. химических модификаторов. Была испытана серия аллергоидных форм пыльцевых, клещевых и др. аллергенов, показавших их более высокие терапевтические качества, в сравнении с ВСЭ. В этот период остро встает вопрос о стандартизации вводимых больным препаратов, который перерастает в проблему изучения структуры наиболее актуальных аллергенов и взаимосвязи состава и свойств аллергенов.

Возникают задачи эпитопного картирования аллергенов, создания их рекомбинантных аналогов. Указанные проблемы были поставлены и частично решены в последнее десятилетие. Седьмой этап — это 1990 - 2000 гг. Расшифрована структура более 80 атопических аллергенов, получены новые терапевтические препараты на основе химической модификации главных аллергенов пыльцы растений, разрабатывается направление по созданию аллерговакцин будущего. В настоящее время уже созданы некоторые пыльцевые аллерговакцины (см. раздел «Аэроаллергены»).

Таким образом, исторический анализ внедрения СИТ в аллергологию показывает, что усовершенствование метода СИТ осуществлялось параллельно с появлением новых данных о механизмах аллергических реакций.
Этот процесс продолжается и в настоящее время.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ):

- это метод противоаллергического лечения;
- направлена на патогенез аллергических заболеваний;
- применяется для лечения аллергических заболеваний, обусловленных сенсибилизацией к пыльцевым, эпидермальным, инсектным, грибковым, бактериальным аллергенам;

Показаниями к назначению СИТ являются:

• невозможность элиминации этиологически-значимого аллергена;
• наличие подтверждения IgЕ-зависимой гиперчувствительности больного к специфическому аллергену.

Метод аллерген-специфической иммунотерапии

Лечение проводят врачи-аллергологи только в аллерголо-гических кабинетах, стационарах.

Выбор аллергена (аллергенов) для СИТ осуществляется на основе данных предварительно проведенной больному специфической аллергологической диагностики.

Специфической диагностикой аллергических болезней принято называть комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, вызывающих заболевание у больного.

Специфическая аллергодиагностика включает:

• выявление аллергологического анамнеза,
• постановку кожно-аллергических тестов,
• осуществление по показателям элиминационных тестов (прекращение контактов больного с аллергеном),
• специфическую лабораторную аллергодиагностику (in vitro), которая осуществляется с целью уточнения этиофактора, характеристики отдельных звеньев патогенеза болезни.

Аллерген-специфическая иммунотерапия назначается только на основании данных специфической диагностики, позволяющей выявить причинно-значимый аллерген или аллергены, степень сенсибилизации к указанным факторам, тип аллергической реакции на специфический аллерген.

В соответствии с данными аллергодиагностики выявляют 1 - 3 причинно-значимых аллергенов, с лечебными формами которых проводят СИТ.

При назначении СИТ врач-аллерголог отбирает пациентов с IgE-опосредованным клиническим проявлением аллергии к конкретному аллергену. Учитывается также опыт предшествующих исследователей по эффективности СИТ с данными аллергенами.

Принципы отбора аллергенов для специфической иммунотерапии основаны на том, что для лечения используют аллергены:

• элиминация которых невозможна из среды, где проживает больной с гиперчувствительностью к этому аллергену (пыльца деревьев, трав, цветов, клещей, спор грибов, яда насекомых), наиболее предпочтителен отбор региональных форм;
• которые несомненно вызывают провокацию аллергических симптомов у пациентов.

Эффективность СИТ определяется качеством лечебного аллергена, точностью отбора больных, который, в свою очередь, зависит и от качества проведенной специфической диагностики. Для лучшего эффекта СИТ необходим широкий спектр аллергенов как диагностических, так и их лечебных форм.

Следует также тщательно оценить резонность назначения СИТ и индивидуальные возможности пациента осуществлять столь длительное лечение (до 3-х лет), ибо только последовательность в данном случае является залогом хорошего результата.

Эффективность СИТ определяет:

• качество лечебного аллергена;
• точность отбора больных (зависит от возможностей проведения полноценной специфической диагностики, позволяющей выявить причинно-значимые аллергены);
• подтверждение связи клинических проявлений болезни у пациентов со специфическим IgЕ-ответом на данный аллерген.

Обязательным условием проведения СИТ является предварительная оценка индивидуальной чувствительности больного к лечебным формам аллергенов, которая проводится методом прик-титрования. Наряду с постановкой прик-теста с лечебным аллергеном проводят прик-тесты с 0,01% раствором гистамина дигидрохлорида (контроль-положительный тест) и стандартной тест-контрольной (или разводящей) жидкостью. Тест уколом осуществляют в соответствии с Методическими рекомендациями №10/20 от 10.03.85 «Проведение диагностики аллергии тестом укола (прик-тест)».

Кожные тесты осуществляют на тыльной поверхности предплечья. За сутки до тестирования не допускается введение больному препаратов адреналина, т. к. последние могут ослабить ответную реакцию кожи на аллерген.

Контакт кожи пациента со специфическим аллергеном допускается осуществлять:

• путем скарификации: аллерген в разведении наносят на слегка скарифицированный некровоточащий участок кожи;
• путем укола (по Прик): каплю аллергена наносят на кожу, а затем сквозь каплю вкалывают иглу на миллиметр, после чего ее быстро извлекают;
• путем вспрыскивания в кожу 0,01 мл данного аллергена (рекомендуется осуществлять внутрикожный тест после предварительной скарификации).

Оценку реакции осуществляют через 15-20 минут. Позитивной считается реакция в виде волдыря размером от 5 мм (++), не более 10 мм с гиперемией и псевдоподиями — резко положительной (+++) (табл. 15).

Техника прик-теста: стерильными, отдельными для каждого больного и препарата иглами для прик-теста делают укол 1,5 мм глубиной в кожу предплечья больного.

Таблица 15. Оценка результатов кожного тестирования Рrick-методом

Результаты регистрируются в протоколах тестирования.

Начальная терапевтическая концентрация препарата будет та, которая дает слабо положительную (или сомнительную ±) реакцию у больного при прик-титровании аллерговакцины.

Возвращаясь к истории внедрения СИТ в России, развитие методов гипосенсибилизации связано с именем академика А. Д. Адо и его школы, начавшей свою деятельность с организации 40 лет назад научно-исследовательской аллергологической лаборатории (НИАЛ АМН СССР).

Классическая схема специфической гипосенсибилизации при бронхиальной астме и поллинозах внедрена в аллергологическую практику сотрудниками научно-исследовательской аллергологической лаборатории АМН СССР (Ю. А. Порошина, Н. В. Адрианова, С. М. Титова) (табл. 16). В этом случае диагностический аллерген в соответствующих разведениях использовали для СИТ.

Таблица 16. Схема специфической гипосенсибилизации, которая использовалась в НИМ АМН СССР (1961 - 1980)

Хутуева С.X., Федосеева В.Н.