Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.
Рисунок 23 – А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия
с межкишечным соустьем по Брауну
Рисунок 24 – А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле,
Б – Гепатикоеюностомия
Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем: на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж).
Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов).
По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.
Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях
Холедохолитиаз:
ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.
Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.
При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).
Стриктуры протоков:
ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)
Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):
ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления
ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления
Опухоль:
ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли
ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья
Пузырный проток показан снаружи. Его длина может быть различной, но обычно она составляет 3-5 см. Средний диаметр вблизи желчного пузыря составляет 2.5 мм, а дистальныи диаметр вблизи общего желчного протока-3 мм. Снаружи он имеет вид скрученной трубки из-за наличия косо ориентированных бороздок, разделенных расширениями и придающих протоку вид спирали, которая, однако, ограничивается проксимальной половиной или 2/3 протока. Дистальныи конец имеет вид цилиндра. Это объясняется тем, что проксимальная часть протока имеет клапаны Heister, в то время как дистальная часть их не имеет. На рисунке изображены нерасширенный общий желчный проток диаметром 6-8 мм и ветви общего печеночного протока диаметром 3 мм.
Пузырный проток изнутри имеет неровный вид из-за складок слизистой оболочки, или клапанов Гейстера, которые занимают проксимальную половину или две трети длины протока (спиральная часть), в то время как дистальный конец (гладкая часть) не имеет клапанов. Клапаны Гейстера представляют собой полулунные образования с одним краем, прикрепленным к стенке пузырного протока, и другим, свободным краем, который выступает в просвет протока, следуя в косом направлении, сходном с направлением бороздок на его наружной поверхности. Несмотря на то, что соединение полулунных клапанов придает пузырному протоку изнутри вид спирали, настоящей непрерывной спирали они не образуют. Каждый клапан сохраняет свою индивидуальность, они имеют различные направления и чередуются, что делает их изнутри похожими на спираль.
У этих пациентов панкреатодуоденальную резекцию нужно выполнять без удаления желчного пузыря, пересекая общий желчный проток на расстоянии 10 мм от места впадения пузырного протока, как показано на верхнем рисунке. Через короткую культю общего желчного протока в пузырный проток вводят тонкий изогнутый закрытый гемостатический зажим, как показано на центральном рисунке. Этот зажим обычно легко проходит через гладкую часть вверх, к наиболее дистальному клапану Гейстера в спиральной части. Чтобы продвинуть зажим вперед, необходимо ввести его конец в пространство между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают наиболее дистальныи клапан. Хирург может ощущать разрушение клапана и видеть расширение пузырного протока в этом секторе. Разрушив дистальныи клапан, зажим продвигают дальше вверх к следующему клапану, который имеет уже другое направление, чем предыдущий.
Затем таким же образом разрушают этот и все остальные клапаны пузырного протока и получают гладкий цилиндрический проток большего диаметра и с более тонкими стенками.
Если желчный пузырь слишком близко прилегает к нижней поверхности печени, бывает необходимо частично или полностью выделить желчный пузырь из его ложа, как показано в данном случае, для формирования анастомоза с тощей кишкой. Если пузырная артерия и ее наиболее важные ветви защищены, то кровоснабжение желчного пузыря не нарушится. Если такая проблема все же имеет место, ее легко разрешить, резецировав дно или часть тела желчного пузыря, а затем сформировав анастомоз оставшейся части желчного пузыря с тощей кишкой.
Клапаны пузырного протока разрушены, и конец зажима можно ввести в желчный пузырь. Пузырный проток превращен в цилиндрический проток, гладкий и большего диаметра, такого же вида, как и печеночный проток. Через такой проток желчь сможет проходить свободно. На верхнем рисунке показан наружный вид расширенного пузырного протока. На нижнем рисунке показано продольное сечение расширенного пузырного протока.
Когда все клапаны Гейстера в пузырном протоке разрушены, переходят к герметичному закрытию культи общего желчного протока, как показано на рисунке, не оставляя слепой культи. После этого формируют анастомоз дна желчного пузыря с петлей тощей кишки способом «конец в бок», накладывая два ряда швов. Внутренний, или слизистый, слой следует ушивать хромированным кетгутом 4-0, а наружный шов между серозной оболочкой желчного пузыря и серозно-мышечным слоем тощей кишки - шелком, хлопком или нерассасывающимися синтетическими нитями. Не обязательно, чтобы диаметр анастомоза был более 3 см, потому что потокжелчи будет регулироваться диаметром печеночного и пузырного протоков. Нижний рисунок свидетельствует, что холецистоеюнальный анастомоз выполнен в дистальной части тела желчного пузыря путем резекции дна и проксимальной части тела желчного пузыря.
Этот вариант можно применить, когда имеются сомнения в достаточном кровоснабжении желчного пузыря. Это исключительный случай. С другой стороны, выделять весь желчный пузырь из его ложа требуется крайне редко.
На этом рисунке изображена полностью завершенная панкреатодуоденальная резекция при отсутствии расширения желчных протоков. Как можно видеть, произведена гемигастрэктомия сдвустороннеи стволовой ваготомиеи и впередиободочной гастроеюностомией. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка методом имплантации. Силастиковая трубка отводит секрет поджелудочной железы наружу. Отток желчи восстанавливают формированием холецистоеюнального анастомоза с предварительным разрушением клапанов Гейстера в пузырном протоке. Петля тощей кишки проведена вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов. Между петлей тощей кишки и брыжейкой ободочной кишки наложены несколько швов для предупреждения внутреннего ущемления.
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника у пациента с нерасширенными желчными протоками. Сформирован анастомоз «конец в бок» между короткой культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой на расстоянии 15-20 см от холецистоеюноанастомоза. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка. Для отведения наружу панкреатического секрета тонкая силастиковая трубка зафиксирована в протоке поджелудочной железы и выведена наружу через переднюю стенку желудка и дальше за пределы его тела. После предварительного разрушения клапанов Геистера сформирован анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой по ранее описанной методике.
70. Билиодигестивные анастомозы.
Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:
1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Ф
ормирование
холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
б
.гепатикодуоденоанастомоз
и гепатикоеюноанастомоз
– накладывают при невозможности
использовать для отведения желчи
супрадуоденальный отдел холедоха;
накладывается соустье между общим
печеночным протоком и 12-перстной кишкой
или тощей кишкой. Во избежание забрасывания
кишечного содержимого в желчные пути
приводящий и отводящий отделы тощей
кишки соединяют межкишечным соустьем.
в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3
.
Формируют анастомоз (непрерывный
кетгутовый шов на задние губы анастомоза,
этой же нитью непрерывный шов на передние
губы анастомоза, второй ряд узловых
серозно-мышечных швов на передние губы
анастомоза)
г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
71. Удаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Виды холецистэктомии:
а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки
б) лапароскопическая
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)
Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).
Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.
5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.
6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.
7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.
Лапароскопическая холецистэктомия.
Показания:
а. неосложненный хронический калькулезный холецистит
б. острый холецистит
в. холестероз желчного пузыря
г. полипоз желчного пузыря
Противопоказания:
а. рак желчного пузыря
б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря
в. поздние сроки беременности
г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)
Преимущества:
а. снижает травматичность хирургического пособия
б. снижает продолжительность хирургического вмешательства
в. обеспечивает большой косметический эффект
г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения
Ход операции:
1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)
2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки
3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)
4. Препаровка треугольника Кало
5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока
6. Мобилизация желчного пузыря
7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости
8. Извлечение желчного пузыря
9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)
| " |
Создание билиодигестивных анастомозов
показано: 1) при наличии протяженных стриктур терминального отдела холедоха и сфинктера Одди;
2) холедохолитиазе с признаками холангита и возможности рецидива камнеобразования; 3) травмах протоков; 4) опухолевых поражениях протоков (рак большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха) и головки поджелудочной железы.
В зависимости от характера и распространенности патологического процесса проводят следующие операции: холедоходуоденоанастомоз, гепатикодуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, холецистогастроанастомоз и холецистоеюноанастомоз.
Холедоходуоденоанастомоз чаще выполняют по методике Юроша–Ви-ноградова. С этой целью в поперечном направлении рассекают переднюю стенку pars horisantalis superior duodini , к которой подводят часть общего желчного протока и стенку последнего рассекают в продольном направлении. Наложение анастомоза атравматическим шовным материалом (синтетическая нить 4/0–5/0) позволяет создать своеобразный клапан, который предупреждает затекание содержимого 12-перстной кишки в желчевыводящие протоки (рис. 13, а ).
Малоинвазивна и перспективна методика формирования магнитного холедоходуоденоанастомоза, которая сводится к следующему. С помощью эндоскопа в ретродуоденальный отдел холедоха по ранее установленному чрескожному чреспеченочному дренажу вводят магнитную пластину прямоугольной формы (2 ´ 2 ´ 22 мм). Такую же пластину вводят в просвет 12-перстной кишки с помощью дуоденоскопа. Обе магнитные пластины сопоставляются за счет силы их притяжения. Далее с помощью электрокоагулятора делают разрез в просвете пластины, удаляют эндоскопы и устанавливают контрольные фиксирующие дренажи. Через 7–9 суток после выявления сброса контрастного вещества в просвет кишки магниты и контрольный чреспеченочный дренаж удаляют.
Гепатикодуодено- и гепатикоеюноанастомозы образуют соустья соответственно между общим печеночным протоком (реже правым или левым) и 12-перстной либо тощей кишкой. Такие операции, как правило, выполняются при высоких стриктурах холедоха (рис. 13, б ).
Рис. 13. Билиодигестивные анастомозы:
а - холедоходуоденоанастомоз по Юрошу–Виноградову; б - гепатикоеюноанастомоз
Холецистогастроанастомоз - соустье между ЖП и желудком по типу «бок в бок» выполняют у онкологических больных при неоперабельных опухолях головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.
Холецистоеюноанастомоз - анастомоз между ЖП и тонкой кишкой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: практикум / О. П. Большаков, Г. М. Семенов. СПб. : Питер, 2001. 880 с.
2. Бударин, В. Н. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии / В. Н. Бударин // Хирургия. 2005. № 5. С. 35–39.
3. Ермаков, Е. А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков: обзор / Е. А. Ермаков, А. Н. Лищен-ко // Хирургия. 2003. № 6. С. 68–74.
4. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии / под ред. акад. Ю. Л. Швеченко. М. : Медицина, 2006. с. 239
5. Основы оперативной хирургии / под ред. С. А. Симбирцева. СПб. : Гиппократ, 2002. 632 с.
6. Островерхов, Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. 4-е изд. доп. Ростов-на-Дону: Феникс, Курск: КПМУ, 1998. 720 с.
7. Рылюк, А. Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости: практ. пособие. / А. Ф. Рылюк. 3-е изд. доп. Минск: Выш. школа, 2003. 418 с.
8. Эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под. ред. А. Е. Борисова. 2-е. изд. СПб. : Скофия-принт, 2006. с. 438.
Анатомия желчного пузыря (В. Ф. Вартанян) ............................................... 3
Анатомия внепеченочных желчных протоков (В. Ф. Вартанян) ................... 5
Пороки развития желчного пузыря и желчных протоков
(П. В. Маркауцан)
............................................................................................. 6
Основные виды операций на желчном пузыре и желчевыводящих
протоках (П. В. Маркауцан, В. Ф. Вартанян)
................................................. 6
Холецистэктомия..................................................................................... 7
Холецистостомия.................................................................................... 9
Холедохотомия..................................................................................... 10
Папиллосфинктеротомия...................................................................... 10
Дренирование желчных протоков....................................................... 11
Билиодигестивные анастомозы............................................................ 13
Литература...................................................................................................... 15
Учебное издание
Вартанян Валентина Филатовна
Маркауцан Павел Викторович
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ
Учебно-методическое пособие
Ответственный за выпуск П. В. Маркауцан
Редактор Н. В. Тишевич
Компьютерная верстка О. Н. Быховцевой
Корректор Ю. В. Киселёва
Подписано в печать 15.06.07. Формат 60´84/16. Бумага писчая «Кюм Люкс».
Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 0,93. Уч.-изд. л. 0,77. Тираж 100 экз. Заказ 645.
Издатель и полиграфическое исполнение –
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Беганская Нина Серафимовна. Билиодигестивные анастомозы (топографо-анатомические, технические и клинические аспекты) : диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Беганская Нина Серафимовна; [Место защиты: ГОУВПО "Тверская государственная медицинская академия"].- Тверь, 2006.- 115 с.: ил.
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Хирургическая анатомия панкреатобилиарной зоны 8
1.2. Краткая историческая справка о внутреннем дренировании желчевыводящих путей 18
1.3. Показания и противопоказания к наложению билиодиге-стивных анастомозов 20
1.4. Методы и техника наложения анастомозов с гепатикохо-ледохом и желчным пузырем 25
1.5. Результаты операций 30
Глава И. Материалы и методы исследования 35
Глава III. Вариантная анатомия элементов неченочно-двенадцатинерстной связки и гистотоиография стенки общего желчного протока 40
3.1. Топография внепеченочных желчных протоков 40
3.2. Общий желчный проток 43
3.3. Варианты топографии сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки 49
3.4. Гистотопография стенки супрадуоденальной части общего желчного протока 55
Глава ІУ. Разработка нового способа формирования билиодигестивного соустья в эксперименте 62
4.1. Изучение возможности технического выполнения разрабатываемой операции 62
4.2. Техника формирования анастомоза в эксперименте и способы проверки его клапанных свойств 66
4.3 Морфо-функционалыюе состояние анастомоза 73
Глава V. Использование операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей в клинике 88
Заключение 104
Указатель литературы 119
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы заболевания желчного пузыря и внепе-ченочных желчных протоков занимают одно из ведущих мест в перечне наиболее распространенной хирургической патологии, в связи с чем представляется весьма актуальным изучение вариантной анатомии внепеченочной билиарной системы. От ее знания хирургом, выполняющим операцию на желчевыводящих путях, в ряде случаев может зависеть судьба больного.
При окклюзионных заболеваниях внепеченочных желчных путей нередко накладываются билиодигестивные анастомозы. Среди них преобладают соустья гепатикохоледоха с верхними отделами желудочно-кишечного тракта. Изучению данной проблемы посвящено много публикаций отечественных и зарубежных авторов. Вместе с тем в литературе практически нет работ с топографо-анатомическим обоснованием тех или иных способов наложения билиодигестивных анастомозов. Недостаточно освещен вопрос о строении стенки общего желчного протока, что имеет значение применительно к выбору места и формы разреза ее при формировании холедоходуодено- и холедохоеюноанасто-мозов.
Накладывающиеся в настоящее время билиодигестивные-соустья далеко не всегда совершенны в функциональном отношении. Одним из основных недостатков их является наличие кишечно-билиарного рефлюкса, что нередко становится причиной неудовлетворительного результата выполненной операции. Многие из известных методик наложения холедоходуоденоана-стомоза не позволяют создать достаточно широкого соустья, что приводит к быстрому развитию стеноза последнего со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Характерное для последнего времени распространение операций на большом дуоденальном сосочке, внедрение методики стентирования внепеченочных желчных протоков привело к сужению показаний к использованию билиодигестивных анастомозов, а со стороны некоторых хирургов - к полному отказу от них. Это обстоятельство требует анализа опыта клинического применения данной операции для получения более четкого представления о показаниях к ней на современном этапе развития хирургии.
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования - топографоанатомическое и экспериментальное обоснование наиболее эффективных способов наложения билиодигестивных анастомозов и определение места данной операции в современной практической панкреато-билиарной хирургии.
В ходе реализации поставленной цели решались следующие задачи.
1.Изучить хирургическую анатомию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и гистотопографию мышечных элементов и сосудисто-нервных пучков стенки общего желчного протока; установить, какие из известных способов холедохо-дуодено- и холедохоеюностомии наиболее приемлемы с анатомических позиций.
2.Разработать способ наложения арефлюксного желчно-кишечного анастомоза, в максимальной степени учитывающий топографию желчевыводящих путей и строение стенки общего желчного протока, и внедрить этот способ в клиническую практику.
3.Изучить особенности современного подхода к применению желчеотводящих операций в клинике в условиях общехирургического стационара и проанализировать результаты выполненных вмешательств.
Научная новизна
Получены новые сведения об особенностях хирургической анатомии панкреатобилиарной зоны и гистотопографии стенки супрадуоденальной части общего желчного протока. На основании этих данных определены наиболее приемлемые для использования в клинике методики наложения билиодигестивных соустий из числа известных, а также разработан новый способ формирования латеро-латерального билиодигестивного анастомоза, обладающего арефлюксными свойствами. По результатам анализа клинического материала определено место операции наложения билиодигестивных соустий в практике современного общехирургического стационара.
Практическая значимость работы и ее реализация
Новые данные по вариантной анатомии элементов пече-ночно-двенадцатиперстной связки и структуре стенки холедоха необходимы для хирургов, осуществляющих операции на жел-чевыводящих путях, в частности, выполняющих наложение билиодигестивных анастомозов. Проведенные исследования позволяют рекомендовать к использованию в клинике новый способ формирования арефлюксного желчеотводящего соустья, превосходящего по своим функциональным свойствам анастомозы, наложенные по известным методикам.
Результаты исследования находят практическое применение в работе хирургического отделения МУЗ «Городская больница №7»(Тверь).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на I Успенских чтениях (Тверь, 2001 г.), на II Успенских чтениях (Тверь, 2002 г.), на расширенном совместном заседании кафедры общей хирургии и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Тверской государственной медицинской академии 21.06.2005 г. По теме диссертации опубликовано 10 работ, получен патент РФ на изобретение.
Объем работы и ее структура
Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 отечественных и 69 зарубежных источников, иллюстрирована 53 рисунками, 8 таблицами.
Показания и противопоказания к наложению билиодиге-стивных анастомозов
В начале развития желчной хирургии к наложению билио-дигестивных анастомозов прибегали только тогда, когда никаким другим путем нельзя было устранить непроходимость желчного протока. К таким показаниям авторы относили опухоли большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы, рубцо-вый стеноз папиллы и вколоченный камень дистального отдела гепатикохоледоха.
В дальнейшем показания расширились и холедоходуодено-стомию считали показанной при наличии в просвете протока песка, мелких камней, замазки, при стриктурах дистальной части протока, индуративном панкреатите . Такие положительные качества холедоходуоденостомии как достаточно высокая эффективность использования и легкое течение послеоперационного периода привели к широкому распространению этой операции в клинической практике. Эти же качества холедоходуоденостомии многие авторы приводят как обоснование для применения ее в хирургии внепеченочных желчных протоков у больных пожилого возраста . По мнению ряда хирургов, холедоходуоденостомия целесообразна как средство профилактики тяжелых осложнений и рецидива желчно-каменной болезни, особенно, если операция выполняется в экстренном порядке .
Ряд исследователей различают абсолютные и относительные показания к формированию холедоходуоденоанастомоза . К первой группе относят наличие множества камней в общем желчном протоке у больных с механической желтухой, рубцовое сужение дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка 2-3 степени, индуративный панкреатит с желчной гипертензией, аномалии развития желчных протоков, идиопатическую кисту общего желчного протока, рубцовые сужения ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза. Группу относительных показаний составляют наружные желчные свищи, случаи повреждения и перевязки гепатикохоледоха, холангиты, наличие замазкообразной массы и мелких камней в протоках .
Некоторые хирурги при непроходимости терминального отдела печеночно-желчного протока более оправданными считают трансдуоденальные холедоходуоденостомии .
Противопоказаниями к выполнению холедоходуоденостомии являются: наличие любой формы дуоденостаза, невозможность мобилизации двенадцатиперстной кишки из-за сращений, наличие ампулярного литиаза и вколоченного камня в интраму-ральной части общего желчного протока, блокада устья протока поджелудочной железы, узкий желчный проток с ломкими стенками, воспалительные явления печеночно-двенадцатиперстной связки, аскаридоз желчных протоков, рубцовые или инфильтра-тивные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, подозрение на гепатит, общее тяжелое состояние больного, тяжелый септиче 22 ский холангит, дискинезия желчных путей и близость к соустью опухоли .
Краковский А.И. , Земляной А.Г. и Глушков Н.И заостряют внимание на недостатках холедоходуоденостомии, таких как: наличие «слепого мешка», стенозирование анастомоза, выключение функции сосочка двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы предлагают вообще отказаться от этой операции при лечении холедохолитиаза, рубцовых стенозов и осложненного калькулезного холецистита, применяя лапароскопическую хо-лецистэктомию с папиллосфинктеротомией . Джаркенов Т.А. и соавт., считают, что комбинированная и традиционная хирургическая тактика показана при невозможности использования эндоскопических технологий.
Учитывая недостатки супрадуоденалыюй холедоходуоденостомии, ряд авторов для формирования анастомоза с гепатико-холедохом используют петлю тощей кишки. . Основным показанием к этой операции служат неоперабельные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны; она показана также при стриктурах и травмах общего желчного протока .О достаточно широком применении гепатико- и холедохоеюноанастомозов по перечисленным показаниям свидетельствует ряд публикаций X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2003) .
При периампулярных опухолях, опухолях большого дуоденального сосочка и холангиокарциномах чаще используют холе-цистоеюноанастомоз . Другие авторы считают, что для создания обходного анастомоза могут быть использованы как желчный пузырь (при расположении опухоли в дистальном отделе общего желчного протока), так и общий желчный проток над опухолью, если остается 2-3 см его длины. Анастомоз с желчным пузырем предпочтителен, так как его легче выполнить, он может быть достаточной ширины, т.е. нет угрозы его сужения. Желчный пузырь у таких больных, как правило, не воспален, и угроза развития холангита при опухолях возникает гораздо реже, чем при операциях по поводу желчнокаменной болезни или руб-цовой стриктуры .
Краковский А.И. четко формулирует показания к хо-лангиоеюноанастомозам: выраженные моторно-эвакуаторные расстройства двенадцатиперстной кишки в стадии компенсации (дуоденостаз), анатомические изменения двенадцатиперстной кишки (широкая и атоничная кишка), недостаточность ее подвижности при повторных операциях; хронический индуративный панкреатит, результат хронического рецидивирующего панкреатита; воспалительные инфильтрации печеночно-двенадцатиперст-ной связки, невозможность раздельной перевязки пузырной артерии и пузырного протока, тяжелое состояние больных, невозможность выполнить другой вид анастомоза, при мегахоледохе (3 см и более), при неэффективной холедоходуоденостомии, при врожденных кистах общего желчного протока; после травм пече-ночно-желчного протока, при рубцовых стриктурах гепатикохо-ледоха. Он же считает, что холедоходуоденоанастомоз показан только при стриктурах и стенозах интрамурального и ретродуо-денального отделов общего желчного протока доброкачественной этиологии.
Топография внепеченочных желчных протоков
Основными элементами печеночно-двенадцатиперстной связки являются общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия. В 59% случаев они располагались справа налево в определенном порядке: общий желчный проток -справа, кзади и левее от него - воротная вена, левое положение занимала собственная печеночная артерия (Рис. 5).
Общий печеночный проток формировался в 70% случаев из правого и левого печеночных протоков путем их слияния. В 25% случаев происходило слияние 3-х печеночных протоков. Формирование общего печеночного протока из 4-х и более протоков встретилось в 5% случаев.
При формировании общего печеночного протока из 2-х протоков правый был короче левого, его длина составила 1-3 см, а диаметр 0,4-0,6 см. Левый печеночный проток был длиной 2-6 см, а диаметром 0,3-0,5 см. Длина общего печеночного протока варьировала от 0,7 см до 4,0 см, а наружный его диаметр - от 0,6 см до 0,9 см.
Пузырный проток располагался у правого края печеночно-двенадцатиперстной связки. Длина его колебалась от 0,3 до 7 см, диаметр - от 0,3 до 0,5 см. При операциях на желчном пузыре (например, при предшествующей наложению билиодигестивного соустья холецистэктомии) и формировании разгрузочных холедо-ходуодено- и холедохоеюноанастомозов необходимо учитывать уровень соединения пузырного и общего печеночного протоков, т.е. протяженность супрадуоденальной части общего желчного протока. Соединение пузырного и общего печеночного протоков в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки было отмечено в 84% случаев. В 5% случаев соединение пузырного протока с общим печеночным протоком происходило на уровне изгиба верхней части двенадцатиперстной кишки (Рис.6), в 5% - позади двенадцатиперстной кишки, в 3% - на уровне головки поджелудочной железы. В 3% случаев наблюдалось самостоятельное впадение пузырного протока в верхний отдел двенадцатиперстной кишки.
На 5 препаратах желчный пузырь почти не имел протока и шейка пузыря была соединена с печеночным протоком очень коротким переходом (длиной 0,3см, а диаметром 0,5 см), что представляет собой большую опасность при холецистэктомиях. В этих случаях пузырный проток чаще всего бывает расширен в результате прохождения камней из пузыря в ОЖП при желчнокаменной болезни.
В средней части печеночно-двенадцатиперстной связки пузырный проток соединялся с печеночным под углом от 30 до 60. В 14% наблюдений пузырный проток имел с печеночным протоком общую соединительнотканную оболочку на протяжении от 1,2 до 2 см. В таких случаях при холецистэктомии не удается удалить пузырный проток целиком, и можно повредить прилегающий печеночный проток. На 3% препаратах длинный пузырный проток охватывал печеночный проток спирально, проходил сзади печеночного протока и впадал в него более дистально.
В 3-х случаях пузырный проток (длиной 4 см и диаметром 0,3 см) проходил до самого конца связки и самостоятельно открывался в двенадцатиперстную кишку (Рис.7). В одном случае пузырный проток открывался не в общий печеночный проток, а в правый печеночный. Еще в одном наблюдении желчный пузырь имел два протока, один из которых впадал в правый печеночный проток и был длиной 2,5 см и диаметром 0,3 см, а другой - в общий печеночный проток и имел длину 2,8 см и диаметр 0,3 см (Рис. 8). На одном препарате после соединения правого и левого печеночных протоков произошло их раздвоение, и на протяжении 2 см, два вновь образовавшихся протока шли параллельно друг другу до места слияния, при этом в один из них (в правый) впадал пузырный проток.
Таблица №3 Средние длина и диаметр пузырного протока по результатам измерений на 100 препаратах-органокомплексах людей
Изучение возможности технического выполнения разрабатываемой операции
Возможность технического выполнения нового способа наложения билиодигестивного анастомоза была доказана исследованиями на 10 трупах людей на примере латеро-латеральной суп-радуоденальной холедоходуоденостомии. Отличительной особенностью новой методики является полуовальная форма разреза стенки общего желчного протока (Рис.23).С учетом выявленных нами особенностей хода интрамуральных сосудисто-нервных и мышечных пучков стенки холедоха этот разрез представляется наименее травматичным. Он увеличивает периметр созданного соустья и призван обеспечивать последнему клапанные свойства. Предлагаемая операция заключается в следующем (см. рис.24 а,б,в,г,д,е.). Передняя стенка супрадуоденального отдела общего желчного протока рассекается полуовальным разрезом, обращенным выпуклостью в сторону двенадцатиперстной кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки рассекается поперечно на уровне середины полуовального разреза холедоха. Края разрезов протока и кишки соединяются последовательно однорядными узловыми швами На рис.25 а,б,в,г приведены фотоснимки этапов представленного вмешательства при выполнении его на трупе.
На описанный способ формирования билиодигестивного соустья после испытания его в эксперименте и применения в клинике получен патент РФ на изобретение. [Способ наложения билиодигестивного анастомоза. Патент №2177268, 27 декабря 2001 г.]
В эксперименте на собаках по описанной выше методике накладывали соустье между желчным пузырем и тощей кишкой. Период адаптации собак к условиям жизни в виварии перед операцией длился до 10 дней. Подготовка к операции сводилась к отмене кормления накануне вечером и в день выполнения эксперимента. Собаку укладывали на операционный стол. Параллельно с подготовкой операционного поля, проводили венесекцию, чаще всего на левой передней конечности, для введения физиологического раствора или раствора Рингер-Локка в сочетании с тиопен-тал-натрием.
Под общим внутривенным обезболиванием выполняли верхнесрединную лапаротомию, проводили тщательную ревизию гепатодуоденальной зоны. Желчный пузырь пунктировали и отсасывали желчь. Терминальный отдел холедоха перевязывали синтетической нитью. Затем приступали к основному этапу операции - наложению соустья между желчным пузырем и тощей кишкой.
В 7 опытах холецистоеюноанастомоз накладывали на отключенной петле кишки по Ру. Для этого на расстоянии 20 см от начала тощей кишки пересекали ее и обе дистальные сосудистые аркады брыжейки. Центральную аркаду, образованную крупной ветвью верхней брыжеечной артерии, обязательно сохраняли. Открытый просвет конца дистального отрезка кишки ушивали двухрядным швом. Затем восстанавливали непрерывность кишечника: боковую поверхность дистального отдела кишки анастомозирова-ли с концом проксимального отдела (Рис. 26). На подтянутой кверху выключенной петле кишки делали поперечный разрез ее стенки. Желчный пузырь рассекали полуовальным разрезом с направлением ветвей последнего в сторону шейки под углом 45 по отношению к оси пузыря. Затем формировали анастомоз желчного пузыря с петлей кишки путем наложения однорядных швов синтетической нитью на атравматической игле, сначала на заднюю его стенку, завязывая узлы снаружи, потом на переднюю стенку (Рис.27 а,б,в,г,д,е). При этом нужно отметить, что первый шов задней губы анастомоза должен соединять середину холеци-стотомического отверстия с одной стороны и проксимальный угол энтеротомического отверстия с другой. Последующие стежки надо накладывать на одинаковом расстоянии друг от друга. Глубина стежков не должна превышать 1-2 мм от края разреза желчного пузыря и 2-3 мм от края кишки. Крайние швы на заднюю губу анастомоза должны соответствовать середине разрезов на кишке и желчном пузыре. Таким же образом надо накладывать швы и на переднюю губу анастомоза, по принципу «сероза - слизистая, слизистая - сероза», завязывая узлы снаружи. При необходимости может быть наложен второй ряд швов (серо-серозных).
Морфо-функционалыюе состояние анастомоза
Все оперированные животные благополучно перенесли операцию. В течение первого дня после вмешательства состояние их было тяжелым. Они отличались малой активностью, отказывались от еды. К концу вторых суток собакам становилось лучше, они начинали пить молоко и воду. В дальнейшем их состояние еще в большей степени улучшалось и, начиная с 5 - 7 суток после операции, они по своему поведению не отличались от интактных собак. Каких-либо местных послеоперационных осложнений у перенесших хирургическое вмешательство животных не отмечено.
Распределение опытов по их продолжительности (срокам наблюдения) представлено в таблице №5. Ниже описаны полученные нами в процессе исследования данные, характеризующие морфо-функциональное состояние наложенного холецистоеюноанастомоза в сроки 1, 3, 7, 30, 180 и 360 суток после операции.
Макроскопическое исследование. Выпота в брюшной полости ни у одного из животных не обнаружено. В области печени и подпеченочном пространстве определяются рыхлые плоскост 74 ные спайки. Внепеченочные желчные протоки не расширены. Стенки желчного пузыря и тощей кишки в области анастомоза умеренно отечны и полнокровны. Анастомоз герметичен (Рис.29). На макропрепарате вскрытого анастомоза отмечаются умеренный отек и гиперемия слизистой кишки и, в меньшей степени, желчного пузыря. По линии соустья определяются лигатуры (Рис.30). Проходимость анастомоза не нарушена.
Гистологическое исследование. В области анастомоза слизистая и мышечные оболочки кишки и желчного пузыря отечны, сосуды их полнокровны. Место соединения заполнено фибрином, элементами крови, в частности, лейкоцитами с разрушающимися ядрами. Вокруг нитей отмечено скопление лейкоцитов и макрофагов, проникающих между отдельными волокнами (Рис. 31).
Резюме. Малочисленность наблюдений в данной группе животных не позволяет делать далеко идущие выводы, однако необходимо подчеркнуть, что несмотря на выраженные воспалительные изменения в области желчно-кишечного соустья проходимость последнего не нарушается.
Под наблюдением находились 4 собаки.
Рентгенологическое исследование (выполнено двум животным перед выведением их из опыта). В отключенную по Ру петлю кишки через установленный во время операции катетер введено контрастное вещество (урографин). На сделанных после этого рентгенограммах виден пассаж контрастного вещества по кишечнику, заброса контраста через анастомоз в желчный пузырь не отмечается (Рис.32).
Макроскопическое исследование. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В подпеченочной области имеются рыхлые спайки. Анастомоз во всех наблюдениях герметичен. Пассаж желчи в кишку свободный. Желчный пузырь в спавшемся состоянии. Отмечается небольшой отек краев анастомоза (Рис.33).
Исследование с помощью красителя (выполнено двум животным). Краситель (бриллиантовый зеленый), введенный в петлю тощей кишки, анастомозированную с желчным пузырем, находится в просвете кишки и в желчный пузырь не попадает (Рис. 34 а, б.).
Гистологическое исследование. Слизистая желчного пузыря и кишки незначительно отечны. Подслизистый слой утолщен. Место соединения стенок заполнено зрелой грануляционной тканью, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами (Рис.35, рис.36). В срезах анастомоза определяется шовный материал. Вокруг нитей имеется клеточная реакция в виде гранулемы, состоящей из небольшого количества лейкоцитов, лимфо-идных клеток, макрофагов и по периферии - циркулярно расположенных фибробластов с небольшими пучками коллагеновых волокон.
Резюме. В большинстве опытов у данной группы животных отмечается умеренный отек тканей в области анастомоза, что неизбежно приводит к некоторому уменьшению его размеров, но благодаря достаточной ширине соустья при его наложении проходимость анастомоза остается хорошей, билиарной гипертензии не отмечается, клапанная функция анастомоза сохраняется.
Рентгенологическое исследование (выполнено двум животным перед выведением их из опыта). Заброса контрастного вещества в желчный пузырь через соустье не наблюдается (Рис.37).
Макроскопическое исследование. Обнаружены рыхлые спайки между печенью и сальником. Анастомоз имеет вид щели с полуовальной формы створкой (Рис. 38). Слизистая оболочка в области соустья восстанавливает свою непрерывность. Отека слизистой практически нет. В области перехода желчного пузыря в кишку начинает визуализироваться рубец. Пассаж желчи свободный.
Исследование с помощью красителя (выполнено двум животным). При введении красящего вещества в отключенную петлю кишки заброса контрастного вещества в желчный пузырь не обнаружено.
Гистологическое исследование. Место соединения желчного пузыря с кишкой покрыто новообразованной слизистой, глубже в этой зоне определяется молодая соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами (Рис.39). Вокруг попавших в срез нитей обнаруживаются многоядерные макрофаги и фиброб-ласты без перифокального воспаления.
Резюме. В исследуемой группе животных к концу второй недели макро- и микроскопически отмечается уменьшение воспаления тканей в области анастомоза, что улучшает его проходимость, появляются первые признаки рубцевания по линии соустья. Клапанная функция и форма анастомоза сохранены, рефлюк-са контрастного вещества в желчный пузырь не выявлено. 30 суток
Под наблюдением находились 4 животных.
Рентгенологическое исследование (выполнено двум животным перед выведением их из опыта) Заброса контрастного вещества из кишки в желчный пузырь через наложенное соустье не обнаружено (Рис.40).
Макроскопическое исследование. Петли тонкого кишечника не деформированы. Анастомоз герметичен. Форма соустья прежняя На макропрепарате отмечается отсутствие отека и воспаления в области анастомоза. Имеются признаки рубцевания в области углов соустья, в одном из опытов последнее уменьшилось в размерах, примерно, на 1/3 (Рис.41).