Подъем сегмента ST во всех отведениях, кроме aVR и V1 (рис. 28 А).
3. Острое легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, миокардиты, нарушения мозгового кровообращения.
4. Трансмуральная ишемия, фаза «повреждения» при инфаркте миокарда , дискинезия или аневризма левого желудочка.
Изменения сегмента ST и/или зубца Т (так называемые «первичные изменения») часто регистрируются как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или экстракардиальной патологией, так и у практически здоровых лиц. Одинаковые изменения могут быть следствием самых разнообразных причин. В практической деятельности изменения сегмента ST и зубца Т чаще всего считают признаками ишемии или мелкоочагового инфаркта миокарда . Действительно, при соответствующей клинической картине, например во время появления болевых ощущений в грудной клетке, регистрация изменений сегмента ST и зубца Т повышает вероятность ишемии или инфаркта миокарда . Однако во всех остальных случаях определить по ЭКГ , являются ли депрессия сегмента ST или появление отрицательных зубцов Т следствием ишемии миокарда, невозможно. Необходимо исключить все другие возможные причины изменений ЭКГ с применением дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз между ишемией и мелкоочаговым инфарктом проводится на основе анализа лабораторных данных, прежде всего по степени повышения уровня тропонинов и активности ферментов (достоверная прижизненная диагностика мелкоочагового инфаркта стала возможной только после внедрения в клиническую практику способов определения активности кардиоспецифичных изоферментов, существовал даже такой термин - «МВ-КФК подтвержденный мелкоочаговый инфаркт миокарда», в наше время можно говорить «инфаркт миокарда без зубца Q, подтвержденный повышением уровня тропонинов»).
При выявлении длительно сохраняющихся изменений сегмента ST и зубца Т неясной этиологии у лиц без признаков органического поражения сердца может быть полезным проведение фармакологических проб. Наиболее информативна проба с изопротеренолом (внутривенно капельно со скоростью 2-6 мкг/мин в течение 0,5-4 мин). Нормализация ЭКГ является признаком «функционального» характера изменений реполяризации. Причиной изменений ЭКГ в этих случаях, вероятно, является нарушение нейровегетативной регуляции. Можно использовать пробу с β-блокаторами (обзидан, 5-15 мг в/в или 80 мг внутрь). Нормализация ЭКГ на фоне действия обзидана также свидетельствует о нарушении нейровегетативной регуляции. Диагностическая ценность пробы с калием намного ниже, так как ее результаты трудно интерпретировать. Проба с нитроглицерином также неинформативна. Следует отметить, что проведение фармакологических проб у лиц с исходно измененной ЭКГ имеет лишь вспомогательное значение. Основную роль играет обычное клиническое обследование с применением, при наличии показаний, дополнительных методов исследования.
Безболевая «отрицательная» динамика ЭКГ, чаще всего появление отрицательных зубцов Т, при отсутствии других клинических, инструментальных и лабораторных признаков, в большинстве случаев не является признаком ишемии. Нередко причиной «отрицательной» динамики ЭКГ является наличие артериальной гипертонии с гипертрофией миокарда , но без вольтажных признаков гипертрофии на ЭКГ. Для уточнения диагноза в таких случаях также целесообразно проведение функциональных проб, в том числе пробы с физической нагрузкой, чреспищеводной стимуляции сердца в сочетании с эхокардиографией («стресс-эхокардиография») или со сцинтиграфией миокарда (см. раздел «Ишемическая болезнь сердца»).
Что это такое, депрессия сегмента ST? Это каскадные изменения на уровне биохимическом, появляющиеся при кислородном голодании в миокарде, которое можно увидеть на электрокардиограмме.
Примерно в одном случае из пяти после окончания приступа тахикардии какой-то промежуток времени (несколько недель) можно наблюдать, что удлинился Q-T интервал, снизился сегмент ST и появились немотивированные волны Т, которые выражают ишемию миокарда. Если изменения продолжительны, по электрокардиограмме можно сделать вывод о случившемся мелкоочаговом инфаркте.
Симптомы, говорящие о диагнозе депрессии сегмента ST (что это такое, разберемся в данной статье): зрачки расширены, появление тахикардии, боль в груди, страх смерти, удушье.
Признаки ишемии на ЭКГ
Высоковероятными признаками «дорубцовой» ишемии сердца являются смещения сегмента ST: это характеризуется подъемом (элевацией) и снижением (депрессией). Холтеровский мониторинг эти изменения фиксирует так: тренд ST отклоняется от нулевого уровня "бороды" и "пики".
Все слои участка миокарда отмирают и на ЭКГ этот факт отражается зубцом Q (он будет широким, с амплитудой более четверти от высоты зубца R в этом же направлении).
Элевацию ST и наличие Q относят к формулировкам диагнозов: острая ишемия миокарда при подъеме сегмента ST, а также инфаркт Q-образующий. Могут быть и другие причины депрессии сегмента ST на ЭКГ.
Бывает и при других состояниях такая элевация ST.
Для синдрома ранней реполяризации характерно появление зазубрины на нисходящем колене зубца R. Такое состояние довольно длительно фиксируется на холтере.
Также не исключают перикардит с изменениями практически во всех отведениях.
Депрессия ST на ЭКГ (что это, мы разбираем) может быть связана с передозировкой гликозидов, но будет отличаться другой формой сегмента, в этом случае она напоминает "корыто".
Все остальные изменения комплекса QRS считаются возможными. Это означает, что диагноз по ним не ставят. Чаще всего это проявляется отрицательной волной Т.
Если у пациента имеется острая боль в груди и любые изменения на ЭКГ, нужно запомнить простое правило - его следует госпитализировать в обязательном порядке. Даже если у него нет инфаркта. Хуже не сделать этого, а человек умрет.
Симптомы депрессии сегмента ишемии
Депрессия сегмента ST (что это такое, спрашивают часто) влечет за собой появление ишемической болезни. Ее трудно распознать, опираясь на клинические симптомы. Обнаружение патологии редко наблюдается при прохождении медкомиссии. Главный симптом - это боль, возникшая за грудиной, где находится болевой источник.
К дополнительным визуальным характеристикам диагноза относятся: выделение холодного пота, посинение кожных покровов, дыхание учащённое, наблюдается мышечная усталость.
Для оценки способности реакции мышц сердца на увеличение ЧС необходимо сделать анализы с физической активностью.
Когда человек здоров, у него не наблюдается патологий, так как сердце реагирует адекватно на возможное повышение нагрузки. Во время физической активности снижается артериальная гипертензия, иногда происходит повышение систолического давления.
После того, как больной перенес инфаркт миокарда, причиной сниженного давления является ишемия миокарда. Когда сокращение сердца повторяется патологически часто, свидетельством о дисфункции желудочков служат сниженные сердечные функциональные возможности. Данная ситуация наблюдается, когда употребляют кардиотропные лекарства.
Депрессия сегмента ST (ЭКГ и холтер)
Сегмент ST при ишемической депрессии характеризуется "бородами" во время эпизодов ишемии.
На холтеровской записи ЭКГ: четкая депрессия сегмента ST (что это такое, интересует многих) видна в отведениях, которыми характеризуется нижняя стенка миокарда ЛЖ. Происходит фиксация горизонтальных красных линий, что через зубец Q проходят.
Элевация сегмента ST (ЭКГ и холтер)
Сегмент ST при ишемической элевации отличается "пиками" в момент приступа ишемии.
Что характерно для начала эпизода ишемии: начинается подъем ST в отведениях, которые характерны для переднебоковых участков миокарда ЛЖ. Это означает начало реципрокной (обратной) горизонтальной депрессии сегмента ST на 1 мм и более в отведениях AVR.
Что характерно для развития эпизода ишемии: отмечается возрастание элевации сегмента ST, фиксируются изменения в прежде «спокойных» отведениях. Средние грудные отведения приобретают форму «кошачьей спинки», чем отличается инфаркт миокарда в острой форме.
Признак отмирания миокарда
Глубокий и широкий Q отмечается в отведениях. Это говорит о перенесенном инфаркте миокарда с обширной локализацией.
Фиксируют полную блокаду правой ножки пучка Гиса, а также нарушение ритма с наджелудочковой тахикардией.
Теперь стало понятно, что это такое - депрессия сегмента ST.
Лечение будет зависеть от причины ее возникновения. Но при любых подозрениях человека следует незамедлительно госпитализировать.
Методы лечения
Для пациентов с диагнозом коронарный синдром в острой форме без подъемов ST выбор терапии зависит от возможных рисков инфаркта миокарда и наступления летального исхода.
Что будет служить факторами риска?
Все эти риски возрастают с возрастом. Коронарные осложнения возникают чаще у мужского пола с тяжелой и длительно существующей стенокардией или ранее перенесенным инфарктом миокарда. Повышенный риск бывает при нарушениях функции левого желудочка, застойной сердечной недостаточности, а также при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Эти хорошо известные факторы риска ведут к плохому прогнозу при коронарном синдроме в острой форме.
Имеет значение время, которое прошло после последнего факта ишемии, имеется ли стенокардия покоя и есть ли ответ на лечение медикаментами.
Чаще целесообразно назначение:
- антиишемических препаратов - они снижают потребление миокардом кислорода (уменьшается ЧСС, снижается артериальное давление, подавляется сократимость левого желудочка) или приводят к вазодилатации;
- бета-блокаторов;
- нитратов;
- антагонистов кальция;
- антитромботических препаратов;
- антитромбоцитарных агентов.
Кроме того, применяется фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
Некоторые исследования без подъемов ST, проведенные со стрептокиназой, тканевыми активаторами плазминогена или урокиназой, показали, что это вмешательство связано даже с некоторым увеличением риска летальности и инфаркта. Таким образом, тромболитическую терапию не рекомендуют пациентам при коронарном синдроме в острой форме без подъемов сегмента ST.
а. Повреждение миокарда. В нескольких отведениях - подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях - депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.
б. Перикардит. Подъем сегмента ST во многих отведениях (I-III, aVF, V 3 -V 6). Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR). Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.
в. Аневризма левого желудочка. Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса - типа QS. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер.
г. Синдром ранней реполяризации желудочков. Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Вариант нормы.
д. Прочие причины подъема сегмента ST. Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца.
2. Депрессия сегмента st
а. Ишемия миокарда. Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.
б. Нарушение реполяризации. Косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии левого желудочка). Отрицательный зубец T. Изменения более выражены в отведениях V 5 , V 6 , I, aVL.
в. Гликозидная интоксикация. Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.
г. Неспецифические изменения сегмента ST. Отмечаются в норме, при пролапсе митрального клапана, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, диуретиков, психотропных средств), при электролитных нарушениях, ишемии миокарда, гипертрофии левого и правого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса, синдроме WPW, тахикардии, гипервентиляции, панкреатите, шоке.
И. Зубец T
1. Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10-12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.
2. Глубокий отрицательный зубец T. Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T - при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочка.
3. Неспецифические изменения зубца T. Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V 1 -V 3 у молодых людей.
К. Интервал QT
1. Удлинение интервала QT. QT c > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QT c = QT/RR).
а. Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо-Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела-Ланге-Нильсена (с глухотой).
б. Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина , прокаинамида , дизопирамида , амиодарона , соталола , фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития ), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты.
2. Укорочение интервала QT. QT < 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.
Л. Зубец U
1. Увеличение амплитуды зубца U. Амплитуда зубца U > 1,5 мм. Наблюдается при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии левого желудочка, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина , амиодарона , изопреналина ).
2. Отрицательный зубец U. Наблюдается при ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка.
Отражает распространение волны возбуждения на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков.
1. Необязательный отрицательный зубец, следующий за зубцом R, может отсутствовать в отведениях от конечностей и V5-6 .
2. При наличии нескольких зубцов обозначается соответственно S,
S`, S``, S``` и т.д.
3. Продолжительность менее 0,04 сек, амплитуда в грудных
отведениях наибольшая в отведениях V1-2 и постепенно уменьшается к V5-6 .
Сегмент ST
Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (или от конца R при отсутствии зубца S).
1. Продолжительность ST зависит от частоты пульса.
2. В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST
допускается не более 0,5 мм (0,05 mV) в отведениях V2-3 и не более 1 мм (0,1 mV) в остальных отведениях.
3. Его подъем не должен превышать 1 мм во всех отведениях за исключением V2-3 .
4. В отведениях V2-3 патологическим следует считать подъем сегмента ST ≥2 мм (0,2 mV) у лиц старше 40 лет, у лиц моложе 40
лет ≥2,5 мм (0,25 mV) у мужчин и ≥1,5 (0,15 mV) у женщин соответственно.
Зубец Т
Отражает процессы реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец.
1. В норме зубец Т положительный в тех отведениях, где комплекс QRS представлен преимущественно зубцом R.
2. При нормальном расположении сердца зубец T положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF, отрицательный в отведении aVR.
3. T III может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным при отклонении электрической оси сердца влево.
4. В отведении V 1 зубец Т с одинаковой частотой может быть отрицательным, изоэлектричным, положительным или
двухфазным, в отведении V2 чаще положительный, в отведениях V3-6 всегда положительный.
При качественном описании следует выделять низкий зубец Т, если его амплитуда составляет менее 10% от амплитуды зубца R в данном отведении; уплощенный при амплитуде от -0,1 до 0,1 mV; инвертированный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V2 -V6 , если его амплитуда составляет от -0,1 до -0,5 mV; отрицательный при амплитуде от -0,5 mV и более.
Интервал QT (QRST)
Отражает электрическую систолу сердца. Измеряется от начала зубца Q (или R если Q отсутствует) до конца зубца Т.
1. Продолжительность зависит от пола, возраста, частоты ритма. Нормальная величина QT (коррегированный QT; QTc)
2. Нормальные величины QT колеблются в пределах 0,39–0,45 сек.
3. Если измерения производятся в разных отведениях, за основу
принимается самое большое значение (обычно в отведении V2 - V3 ).
4. Удлинением интервала QT считается у женщин 0,46 сек и более, у мужчин 0,45 сек и более, укорочением – 0,39 сек и менее.
Зубец U
Непостоянный, небольшой амплитуды (1–3 мм или до 11% амплитуды зубца Т) зубец, конкордантный (однонаправленный) зубцу Т, следующий за ним через 0,02–0,04 сек. Наиболее выражен в отведениях V2 -V3 , чаще при брадикардии. Клиническое значение не ясно.
Сегмент ТР
Отражает фазу диастолы сердца. Измеряется от конца зубца Т (U) до начала зубца Р.
1. Расположен на изолинии, длительность зависит от частоты ритма.
2. При тахикардии длительность сегмента ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.
Интервал RR
Характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы.
1. Для определения частоты сердечных сокращений необходимо разделить 60 на значение RR, выраженное в секундах.
В тех случаях, когда частота ритма у одного пациента отличается в коротком промежутке времени (например, при фибрилляции предсердий),
следует определить максимальную и минимальную частоты ритма по наибольшему и наименьшему значению RR или рассчитать среднюю частоту ритма по 10 последовательным RR.
БЛНПГ, электрокардиографические и паталогоанатомические исследования показывают, что ~ 80 % пациентов с БЛНПГ имеют увеличение массы ЛЖ.
Запомните: Отмечается при:
Гипертрофия девого желудочка
Инфаркт миокарда
Врождѐнные пороки сердца
Дегенеративные нарушения проводящей системы
Изредка – вариант нормы
48. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Морфология БЛНПГ с шириной QRS > 0,09 сек и < 0,12 сек.
49. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости
Комплекс QRS > 0,11 сек в ширину, но его морфология не имеет критериев БПНПГ или БЛНПГ, или
Патологическая форма комплекса QRS без его уширения
Запомните: Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости могут встречаться при:
Передозировка антиаритмиками (особенно класса IA и IC)
Гиперкалиемия
Гипертрофия левого желудочка
Синдром WPW
Гипотермия
Тяжелые расстройства обмена веществ
50. Функциональное (связанное с ЧСС) аберрантное внутрижелудочковое проведение
Ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 сек) из-за наджелудочковой аритмии, таких как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, другие суправентрикулярные тахикардии. Запомните: Так как у правой ножки пучка Гиса более длинный рефрактерный период, чем у левой ножки, аберрантное (добавочное) проведение обычно проходит сначала по левой ножке, заканчиваясь морфологией БПНПГ.
Запомните: Может напоминать желудочковую тахикардию.
Запомните: Возвращение к нормальному внутрижелудочковому проведению может сопровождаться изменениями зубца T.
Инфаркт миокарда с зубцом Q
МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ, ИНФАРКТ
Ишемия : депрессия сегмента ST; зубец T обычно отрицательный; зубец Q отсутствует
Повреждение : элевация сегмента ST; зубец Q отсутствует
Инфаркт : патологический зубец Q; элевация или депрессия сегмента ST; зубец T отрицательный, нормальный или положительный «коронарный»
ПРИЗНАКИ ЭЛЕВАЦИИ
Вновь возникшая элевация сегмента ST от точки J (точка перехода комплекса QRS в сегмент ST) в > 2 смежных отведениях
Элевация ST > 2 мм в отведениях V1 , V2 , или V3
Элевация ST > 1 мм в других отведениях
Обычно с косовосходящая (выпуклая) конфигурация
Может сохраняться от 48 часов до 4 недель от начала ОИМ
Запомните: Сохранение элевации сегмента ST более 4 недель предполагает наличие желудочковой аневризмы
ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T обычно появляется ещѐ при сохраняющейся элевации сегмента ST (в отличие от перикардита) и может сохраняться длительный период
Запомните: ОИМ может встречаться без значительной элевации или депрессии сегмента ST: у 40% пациентов с окклюзией левой огибающей артерии и у 10-15% пациентов с окклюзией правой коронарной или левой нисходящей артерий могут отсутствовать значимые изменения ЭКГ.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q
Любой зубец Q в отведениях V1 - V3
Зубец Q > 0,03 сек в отведениях I, II, aVL, aVF, V4 , V5 , или V6
Изменения зубца Q должны присутствовать по крайней мере в 2-х смежных отведениях, глубина зубца Q должна быть более 1 мм
Запомните: Наличие зубца Q не может использоваться, чтобы достоверно разграничить трансмуральный и субэндокардиальный ИМ.
Запомните: Патологические зубцы Q регрессируют или исчезают через несколько месяцев или лет у 20% пациентов с Q-ИМ.
ДАВНОСТЬ ОИМ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНА ПО ЭКГ:
Недавний или острый: Нарушения реполяризации при ОИМ, как правило, развиваются относительно предсказуемым образом. Обычно самый ранний признак – изменение зубца T (―коронарный зубец T ‖) в области инфаркта; эти изменения часто пропускаются, так как они регистрируются очень рано (< 15 мин) при ангинозном приступе и быстро регрессируют. Если трансмуральная ишемия сохраняется в течение больше, чем несколько минут, коронарные зубцы Т эволюционируют в элевацию сегмента ST , которая должна быть > 1 мм в высоту. Элевация сегмента ST при ОИМ обычно имеет выпуклость вверх (в отличие от острого перикардита или синдрома ранней реполяризации, при которых элевация сегмента ST имеет вогнутую форму) . По мере дальнейшего развития ОИМ, уменьшается элевация сегмента ST и зубец Т становится отрицательным. Зубец T обычно прогрессивно углубляется с уменьшением элевации сегмента ST. Патологический зубец Q появляется в течение первых часов или дней от начала развития ОИМ.
Острый ИМ: Патологический зубец Q, элевация сегмента ST (в сочетании с депрессией ST в реципрокных отведениях). Коронарный (высокий, остроконечный) зубец T на ранней стадии (преходящий)
Недавний ИМ: Патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, ишемический (обычно отрицательный) зубец T
Неизвестной давности или старый: Патологический зубец Q, изоэлектрический сегмент ST, неспецифические изменения или норма зубца T
Запомните : При перенесѐнных ИМ могут отсутствовать зубцы Q: (1) Передний ИМ: может
только наблюдаться уменьшение прогрессии зубца R в отведениях V2 -V5 ; и (2) Задний ИМ: доминирование зубца R в отведении V1 и/или V2 , обычно в сочетании с нижним ИМ. Часто присутствует депрессия сегмента ST в отведениях V1 -V3
ДИАГНОСТИКА Q-ИМ ПРИ БЛОКАДАХ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА
БПНПГ : Не затрудняет диагностику Q-ИМ
БЛНПГ : Затруднена любая диагностика при наличии БЛНПГ. Однако, признаки острого повреждения иногда очевидны.
51. Переднебоковой ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях V4 - V6
52. Переднебоковой ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в отведениях V4 - V6 без элевации сегмента ST
53. Переднеперегородочный ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в 2-х смежных отведениях
между V1 - V4
Запомните: Большинство ЭКГ показывают уменьшение прогрессии вольтажа зубца R в отведениях V2 - V5 при перенесѐнных ИМ даже при отсутствии патологических зубцов Q.
54. Передний или переднеперегородочный ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q не менее чем в 2-х смежных отведениях между V1 - V4 без элевации сегмента ST
55. Боковой ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL
Запомните: Изолированный зубец Q в отведении aVL не квалифицируется, как боковой ИМ.
56. Боковой ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в отведениях I и aVL без элевации сегмента ST
57. Нижний ИМ (недавний или острый)
Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF
Запомните: Сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V1 -V3 .
58. Нижний ИМ (неизвестной давности или старый)
Патологический зубец Q в не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF без элевации сегмента ST
59. Задний ИМ (недавний или острый)
Начальный зубец R > 0,04 сек в V1 или V2 с его амплитудой больше, чем амплитуда зубца S (R/S > 1) и депрессией сегмента ST (обычно > 2 мм)
Высокие зубцы T обычно регистрируются в тех же отведениях, где доминирует зубец R Запомните: Задняя стенка левого желудочка отличается от передней, нижней и боковой стенок тем, что не имеет электродов, располагающихся непосредственно над ней. Вместо зубца Q и элевации сегмента ST, острый задний ИМ представлен зеркальным отображением на передних прекардиальных отведениях (V1 -V3 ), включая высокий зубец R (зеркальное отображение патологического зубца Q), и горизонтальной депрессией сегмента ST (зеркальное отображение элевации ST). Острый задний ИМ часто сочетается с нижним или нидне-боковым ИМ, но может быть изолированным.
Запомните: ГПЖ, синдром WPW и БПНПГ могут мешать диагностике заднего ИМ.
60. Задний ИМ (неизвестной давности или старый)
Высокий зубец R (R/S > 1) в отведениях V1 или V2 без депрессии сегмента ST
Запомните: Возможны другие причины высоких зубцов R в отведениях V1 или V2 , включая ГПЖ, синдром WPW, БПНПГ, некорректное расположение грудных электродов.
Запомните: Часто присутствуют признаки ишемии или инфаркта нижней стенки.
Нарушения реполяризации
61. Вариант нормы, ранняя реполяризация
Элевация начальной части сегмента ST в точке между комплексом QRS и сегментом ST (точка J)
Вогнутая элевация сегмента ST заканчивается симметричным положительным зубцом T (часто увеличенной амплитуды)
Запомните: Элевация сегмента ST должна быть менее чем 25% от высоты зубца T в отведении V6
Вырезка или зазубрина на нисходящей части зубца R
Наиболее часто изменения в V2 -V5 ; иногда в II, III, aVF
Нет реципрокной депрессии сегмента ST
Запомните: Определѐнная элевация сегмента ST присутствует у большинства молодых здоровых людей, особенно в грудных отведениях.
62. Вариант нормы, ювенильный зубец T
Постоянный отрицательный зубец T (обычно несимметричный и неглубокий) в отведениях V1 -V3 в подростковом периоде
Зубец T всѐ же положительный в отведениях I, II, V 5 , V6
Запомните: Ювенильный зубец T – вариант нормальной ЭКГ среди детей, изредка встречается как вариант нормы у взрослых женщин, и очень редко у взрослых мужчин.
63. Неспецифические изменения ST и/или T
Небольшая (< 1 мм) депрессия или элевация сегмента ST, и/или
Сглаженность или небольшая отрицательность зубца T Запомните: Нормальный зубец T обычно > 10% от высоты зубца R Запомните: Может наблюдаться при:
Органические поражения миокарда
Приѐм медикаментов (например, хинидин)
Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия)
Гипервентиляция
Микседема
Недавний обильный приѐм пищи
Стресс
Панкреатит
Перикардит
Поражение ЦНС
ГЛЖ
ГПЖ
Блокада ножек пучка Гиса
Вариант нормы
Персистирующие ювенильные изменения: инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3 у молодых людей
64. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемию миокарда
Ишемические изменения сегмента ST:
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST с (или без) отрицательными зубцами T
Запомните: Волны трепетания или предсердные волны реполяризации (которые могут быть заметны при дилатации предсердий, перикардите, инфаркте предсердий) могут деформировать сегмент ST и создать эффект ―псевдодепресии‖
Ишемические изменения зубца T:
Бифазный зубец T с (или без) депрессией сегмента ST
Симметричный или глубокий отрицательный зубец T; часто удлинен интервал QT Запомните: Могут быть заметны реципрокные изменения зубца T (например, высокие положительные T в нижних отведениях с глубокими отрицательными T в передних отведениях). Запомните: Зубцы T могут стать менее отрицательными или положительными во время острой ишемии (―псевдонормализация‖).
Запомните: Часто регистрируется зубец U (положительный или отрицательный). Запомните: Высокий положительный зубец T также может определяться при:
Вариант нормы у взрослых
Гиперкалиемия
Начало ОИМ
ГЛЖ
Поражение ЦНС
Анемия
65. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемическое повреждение
Острая косовосходящая элевация сегмента ST > 1 мм (в начале может быть вогнутость) в отведениях, представляющих область повреждения/инфаркта миокарда
Динамика изменений сегмента ST и зубца T: зубец T становится отрицательным перед возвращением сегмента ST на изолинию
Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных области инфаркта
Острое повреждение задней стенки часто сопровождается горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST с положительными зубцами T в отведениях V1 и/или V2 с высоким зубцом R в этих же отведениях
Запомните: Важно учитывать клинические данные, так как элевация сегмента ST может также регистрироваться при:
Острый перикардит
Желудочковая аневризма
Синдром ранней реполяризации
ГЛЖ
Гиперкалиемия
Блокада ножек пучка Гиса
Миокардит
Гипертрофическая кардиомиопатия
Поражение ЦНС
Вариант нормы (элевация ST до 3 мм может быть заметна в отведениях V1-V3 )
66. Изменения ST и/или T, предполагающие электролитные нарушения
Некоторые изменения предполагают гиперкалиемию, гипокалиемию, гиперкальциемию, гипокальциемию Запомните: Гипомагниемия – частая причина имитации гипокальциемии (удлинение интервала QT)
Запомните: Почечная недостаточность часто сопровождается множественными электролитными нарушениями с изменениями на ЭКГ.
67. Вторичные изменения ST и/или T при гипертрофии камер сердца
ГЛЖ: смещение сегмента ST и зубца T в направлении дискордантном основному отклонению комплекса QRS:
депрессия сегмента ST (косонисходящая) и отрицательный зубец T, когда комплекс QRS в основном положительный (отведения I, V5 , V6 )
незначительная (< 1 мм) элевация сегмента ST и положительный зубец T, когда ком-
плекс QRS в основном отрицательный (отведения V1 , V2 ); иногда может быть более значимая элевация ST до 2-3 мм в отведениях V1 -V2
ГПЖ: депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T в отведениях V1 -V3 и иногда в отве-
дениях II, III, aVF
68. Удлинение интервала QT
Корригированный интервал QT (QTc) > 0,44 сек, где QTc = QT при ЧСС 60/мин = интевал
QT, разделѐнный на квадратный корень предшествующего интервала RR
Запомните: Обязательно измерять интервал QT в отведении с самым крупным зубцом Т и его чѐтким окончанием. Также ищите отведение с самым длинным QT.
Простейший способ определения интервала QT:
0,40 сек – норма интервала QT при ЧСС 70/мин. На каждые 10 уд/мин выше (или ниже) 70, отнимите (или добавьте) 0,02 сек к длине QT. (Измеренное значение должно быть в пределах ± 0,04 сек от расчѐтного нормального). Пример: Для ЧСС – 100/мин расчѐтный нормальный интервал QT = 0,40 сек - (3 x 0,02 сек) = 0,34 ± 0,04 сек. Для ЧСС – 50/мин расчѐтный нормальный QT = 0,40 сек + (2 x 0,02 сек) = 0,44 ± 0,04 сек.
В общем, нормальный интервал QT должен составить менее 50% от интервала RR. Запомните: Интервал QT представляет период электрической систолы (т.е., время необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков), он варьирует обратно пропорционально с ЧСС, удлиняется во время сна (по-видимому, из-за повышения вагусного тонуса). Запомните: Состояния, сочетающиеся с удлинением интервала QT:
Прием медикаментов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, дофетилид, фенотиазин, литий, трициклические антидепрессанты)
Гипомагниемия
Гипокальциемия
Выраженная брадикардия
Внутричерепное кровоиздияние
Миокардит
Пролапс митрального клапана
Микседема
Гипотермия
Высокопротеиновая диета
Синдром Romano-Ward
Синдром Jervell и Lange-Nielson (врождѐнная глухота)
69. Значимый зубец U
Амплитуда > 1,5 мм
Запомните: Зубец U в норме составляет 5-25% от высоты зубца T, и имеет наибольшую величину в отведениях V2 и V3
Запомните: Основные причины:
Гипокалиемия
Брадиаритмии
Гипотермия
ГЛЖ
ИБС
Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, амиодарон, изопротеренол).
Различные клинические состояния
70. Эффект дигоксина
Депрессия сегмента ST (вогнутая)
Зубец T сглажен, отрицательный или бифазный
Укорочение интервала QT
Увеличение амплитуды зубца U
Удлинение интервала PR
Запомните: Изменения ST трудно интерпретировать при ГЛЖ, ГПЖ, блокадах ножек пучка Гиса. Однако, если имеется типичное провисание сегмента ST и укорочение интервала QT, эффект дигоксина высоковероятен.
71. Дигиталисная интоксикация
Дигиталисная интоксикация может вызвать почти любой тип нарушений ритма и проведения, кроме межжелудочковой блокады. Типичные расстройства включают:
Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения
Фибрилляция предсердий с полной АВ-блокадой (регулярные интервалы RR)
АВ-блокада II и III степени
Полная АВ-блокада с ускоренный узловым или идиовентрикулярным ритмом
Суправентрикулярная тахикардия с абберацией
Запомните: Дигиталисная интоксикация может усиливаться гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкальциемией.
Запомните: Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий противопоказана при признаках дигиталисной интоксикации из-за опасности асистолии и фибрилляции желудочков.
72. Эффект антиаритмических препаратов
Возможны следующие эффекты:
Умеренное удлинение интервала QT
Увеличение зубца U (один из ранних признаков)
Неспецифические изменения ST и/или T
Уменьшение частоты при трепетании предсердий
73. Интоксикация антиаритмическими препаратами
Возможны следующие эффекты:
Значимое удлинение интервала QT
Желудочковые аритмии, включая ―Torsade de Pointes‖
Уширение комплексов QRS
Различные степени АВ-блокад
Значимая синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада.
74. Гиперкалиемия
Изменения ЭКГ зависит от уровня ионов K+ в крови и скорости его повышения:
K + = 5,5 – 6,5 mEq/L
Высокие, остроконечные, узкие в основании зубцы T
Запомните: Обычно такие зубцы Т имеют > 10 мм в грудных отведениях и > 6 мм в отведениях от конечностей. Могут также отмечаться при ОИМ, ГЛЖ, БЛНПГ
Укорочение интервала QT
Обратимый передний или задний гемиблок
K + = 6,5 – 7,5 mEq/L
АВ-блокада I степени
Сглаженные и уширенные зубцы P
Широкие комплексы QRS
K + > 7,5 mEq/L
Исчезновение зубцов P, причиной которой может быть:
Остановка синусового узла, или
―Синовентрикулярное проведение‖ (синусовые импульсы проводятся к желудочкам через специализированные предсердные волокна без деполяризации предсердий)
БЛНПГ, БПНПГ или значительное диффузное нарушение внутрижелудочкового проведения
Элевация сегмента ST
Аритмии и нарушения проведения, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолию
75. Гипокалиемия
Возможны следующие изменения:
Увеличение зубца U
Депрессия сегмента ST и сглаженность зубца T
Запомните: Изменения сегмента ST-T и зубца U при гипокалиемии наблюдаются у 80% пациентов с уровнем ионов калия < 2,7 mEq/L, по сравнению с 35% пациентов с уровнем калия 2,7-3,0 mEq/L, и у 10% пациентов с уровнем калия > 3,0 mEq/L.
Увеличение амплитуды и ширины зубца P
Иногда заметное увеличение QT
Запомните: Если терапия гипокалиемии не нормализует интервал QT, исключите гипомагниемию.
Аритмии и нарушения проведения, включая пароксизмальную предсердную тахикардию с блокадой проведения, АВ-блокады I-II степени, АВ-диссоциацию, ЖЭ, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.