Расстройства, при которых нормальные показатели приобретения учебных навыков нарушены, начиная с ранних стадий развития. Такое нарушение не является просто следствием отсутствия возможности обучаться или исключительно результатом умственной отсталости и не обусловлено полученной травмой или перенесенной болезнью головного мозга.

Специфическое расстройство чтения

Основной чертой этого расстройства является специфическая, значительно выраженная недостаточность развития навыков чтения, что не может быть объяснено исключительно уровнем интеллекта, наличием проблем, связанных с остротой зрения или неадекватным обучением в школе. Затронутыми могут быть навыки чтения и узнавания читаемого слова, речевой навык чтения и выполнения задач, требующихся при чтении. С этим расстройством обычно сочетаются трудности правописания, которые часто сохраняются и в подростковом возрасте, даже если имеется определенный прогресс в чтении. В анамнезе лиц со специфическим, связанным с развитием расстройством чтения обычно имеют место расстройства освоения навыков речи или языковой лексики. Обычным является возникновение эмоциональных срывов и нарушений поведения в период обучения в школе.

"Отсталое чтение"

Дислексия развития

Специфическое отставание в чтении

Исключены:

• алексия БДУ (R48.0)
• дислексия БДУ (R48.0)
• трудности чтения вторичного характера у лиц с эмоциональными расстройствами (F93.-)

Специфическое расстройство спеллингования

Расстройство, основной чертой которого является специфическая, значительно выраженная недостаточность развития навыков спеллингования при отсутствии в анамнезе специфического расстройства чтения. Оно не может быть объяснено низким уровнем интеллекта, наличием проблем, касающихся остроты зрения или неадекватным обучением в школе. Расстройство касается как умения правильно произнести слово по буквам, так и написать его грамотно.

Специфическая задержка овладения навыком спеллингования (без расстройства чтения)

Исключены:

• аграфия БДУ (R48.8)
• трудности спеллингования:
  • связанные с расстройством чтения (F81.0)
  • вследствие неадекватного обучения (Z55.8)

Специфическое расстройство арифметических навыков

Расстройство включает в себя специфическую недостаточность навыков счета, которая не может быть объяснена умственной отсталостью или неадекватным обучением в школе. Недостаточность касается прежде всего умения производить основные арифметические действия сложения, вычитания, умножения, деления, а не только таких более абстрактных математических действий, какие необходимы в алгебре, тригонометрии, геометрии или при вычислениях.

Связанная(ое)(ый): с развитием:

• акалькулия
• нарушение счета
• синдром Герстмана

Исключены:

• акалькулия БДУ (R48.8)
• трудности счета:
  • связанные с расстройством чтения или спеллингования (F81.3)
  • вследствие неадекватного обучения в школе (Z55.8)



Смешанное расстройство учебных навыков

Плохо очерченная оставшаяся группа расстройств, при которых имеет место значительная недостаточность как арифметических навыков, так и навыков чтения и правописания, которая не может быть объяснена исключительно умственной отсталостью или неадекватным обучением в школе. Эту рубрику следует использовать для расстройств, одновременно отвечающих критериям подрубрик

Руководство «Специфические расстройства развития речи и школьных навыков: диагностика и коррекция» посвящено группе часто встречающихся в практике патологиче-ских состояний, характеризующихся сохранностью интеллекта, однако приводящих к низкой школьной успеваемости, что воспринимается родителями и педагогами в качестве лени или отсутствия способностей, а школьными психологами и рядом врачей – как проявление ин-теллектуальной недостаточности.

Руководство адресовано школьным психологам, педагогам, логопедам, но, прежде всего – родителям, желающим самостоятельно помочь своему ребенку. В первой части руко-водства раскрыт алгоритм дифференциальной диагностики специфических расстройств раз-вития речи и школьных навыков. Вторая часть содержит коррекционные методики, которые можно проводить индивидуально или в группе и стимульный материал. Материал книги рас-считан на год ежедневных занятий.

Рецензент:

Доктор медицинских наук, профессор Н. В. Вострокнутов

От автора

Проблема специфических расстройств речи и школьных навыков, является, по сообще-ниям различных источников, актуальной для 10% детей школьного возраста. В большинстве случаев, хотя врачи и имеют общее представление о данной категории расстройств, детям устанавливается неверный диагноз (чаще всего диагностируется пограничная умственная отсталость), и они не получают должного лечения. Особенность рассматриваемой нами категории психических расстройств состоит в том, что их происхождение неизвестно и специфической фармакологической терапии для них нет. Лечение представляет собой продолжительный (часто более года) и довольно уто-мительный процесс, в котором (в идеальном случае) участвуют врач-психиатр, врач-невропатолог, нейропсихолог, патопсихолог, логопед, педагог и родители. Поэтому нет ни-чего удивительного в том, что даже при правильно установленном диагнозе столь большой коллектив не достигает между собой необходимого согласия, а лечение проводится далеко не в том объеме, который требуется.

Цель настоящего руководства – дать в руки специалистов и просто заинтересованных лиц, в первую очередь – родителей – краткое практическое пособие по диагностике и лече-нию специфических расстройств речи и школьных навыков, овладение материалом которого позволило бы им в полной мере осуществлять коррекционную работу с детьми и подростка-ми.

Часть 1. Диагностика

В современных классификациях (МКБ-10, DSM-V) и предшествующих им DSM-III-R и DSM-IV, расстройства речи и школьных навыков обозначаются в качестве специфических расстройств развития, т.е. по большому счету, дизонтогенетических расстройств. Причина большинства этих расстройств неизвестна, прежние теории, подразумевавшие неврологические нарушения в корковых представительствах соответствующих анализаторов, в настоящее время отвергнуты (Siegel L. S., 1982, Cantwell D. P., Baker L., 1984, Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999).

В МКБ-10 (используется в России с 1999 г.) используются следующие диагностические рубрики:

F 80. Специфические расстройства развития речи и языка

F 80.0. Специфическое расстройство артикуляции

F 80.1. Расстройство экспрессивной речи

F 80.2. Расстройство рецептивной речи

F 80.3. Приобретенная афазия с эпилепсией

F 80.8. Другие расстройства развития речи и языка

F 80.9. Неуточненные расстройства развития речи и языка

F 81. Специфические расстройства развития учебных навыков

F 81.0. Специфическое расстройство чтения

F 81.1. Специфическое расстройство спеллингования

F 81.2. Специфическое расстройство арифметических навыков

F 81.3. Смешанное расстройство учебных навыков

F 81.8. Другие расстройства учебных навыков

F 81.9. Неуточненные расстройства развития учебных навыков

F 82. Специфические расстройства развития моторных функций (включая дисграфию)

F 83. Смешанные специфические расстройства психического развития

Ниже мы коротко остановимся на основных клинических характеристиках данных расстройств и отличиях от подобной симптоматики в рамках иной психиатрической и неврологической патологии.

Все расстройства психического развития начинаются в раннем детском возрасте, и являются прямым следствием нарушения биологических процессов созревания центральной нервной системы. Они протекают гладко, без ремиссий и рецидивов, что отличает их от многих психических расстройств. По мере взросления симптоматика сглаживается, однако признаки расстройств психического развития сохраняются и во взрослом возрасте. В ряде случаев обнаруживается наследственная отягощенность подобными расстройствами. Частота встречаемости в несколько раз выше у мальчиков, чем у девочек, и составляет, по наблюдениям американских исследователей, от 2% до 8% детей школьного возраста (Bender L., 1957, Yule W., Rutter M., 1985, Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Специфическое расстройство развития речи и языка характеризуется ранним началом, у детей сохранен интеллект, нет никаких оснований говорить об умственной отсталости. Диагностика умственной отсталости в данных случаях является ошибочной и может негативно повлиять на дальнейшую судьбу ребенка. В нерезко выраженных случаях ребенок способен к общению в хорошо известных, бытовых ситуациях, однако в школе расстройство существенно влияет на способности к обучению. От вариантов нормы состояние отличается наличием проблем в области чтения и письма, нарушениями межличностных коммуникационных связей, поведенческими расстройствами. В среднем школьном возрасте важным диагностическим критерием является течение с прогрессивным улучшением. В отличие от умственной отсталости не обнаруживается выраженных проблем в повседневном функционировании, ребенок приобретает большинство навыков в соответствии с возрастными нормами. При диагностике необходимо убедиться в отсутствии патологии зрения и слуха, включая специфические поражения рецепторного аппарата, в том числе - дальтонизм и парциальную глухоту (невосприимчивость к звукам определенной высоты, связанная с поражением улитки). При специфическом расстройстве артикуляции отмечаются общая неразборчивость речи, что вызвано не столько искажением отдельных фонем, но пропускам или подменой трудных для произношения звуков. При этом речь становится предельно упрощенной, бедной, что вступает в противоречие с интеллектуальным развитием ребенка и пониманием им куда более сложных речевых конструкций. Внешне похожая картина (следует учитывать, что многие расстройства данной диагностической группы встречаются в сочетании друг с другом и диагностические границы размыты как между формами, так и с крайними вариантами нормы) наблюдается и при расстройстве экспрессивной речи . Для диагностики существенно отсутствие отдельных слов и простых фраз к 2-3 годам. В более старшем возрасте отмечается ограничение словарного запаса, трудности в подборе слов и синонимов, использование небольшого набора самых общих слов, несформированность строя речи с наличием примитивной структуры предложений и ошибок в согласовании, синтактические ошибки, особенно пропуски окончаний и приставок, отсутствие в речи предлогов, местоимений, склонений существительных и спряжений глаголов (данные нарушения свидетельствуют в пользу дизонтогенетического происхождения расстройства, поскольку именно подобная структура речи характерна для сообществ, находящихся на примитивном уровне развития (Леви-Стросс К., 1999). Отмечаются трудности в установлении хронологического порядка событий. При этом понимание речи соответствует возрастным нормам или немного ниже, что связано с трудностями приобретения словарного запаса, обусловленными нарушениями чтения. В общении количество невербальных конструктов соответствует возрастной норме. Несмотря на речевые нарушения, потребность в коммуникации сохранена, ребенок активно стремится к общению. На фоне речевых расстройств, создающих препятствие в коммуникации, формируются вторичные поведенческие расстройства, эмоциональные нарушения, повышенная моторная активность, которая воспринимается внешне как невнимательность, отвлекаемость. характеризуется нарушением понимания речи. При этом уже в младенчестве отмечается отсутствие реакции на знакомые названия, трудности идентификации простых предметов, неспособность следовать инструкциям, выполнять команды. При этом нет признаков, свидетельствующих в пользу негативизма. В старшем возрасте отмечаются нарушения понимания грамматических структур (например, форм вопроса и утверждения), тональности речи, жестов. Чаще всего это состояние сочетается с нарушением экспрессивной речи, чтения, письма. В поведении ребенка преобладают: моторная гиперактивность, невнимательность, тревога, изоляция от сверстников, провоцирующая агрессивные поступки, застенчивость. Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) стоит особняком среди расстройств данной группы. Заболевание характеризуется началом в возрасте 3-7 лет, которому предшествует нормальное развитие. Нарушения речи развиваются в течение нескольких недель (месяцев), синхронно с возникновением эпилептических пароксизмов или несколько отсрочено. Нарушения речи носят прогредиентный характер, достаточно выражены, затрагивают рецептивную и экспрессивную речь, развиваются расстройства артикуляции, которых не было прежде. Может меняться модуляция голоса. На первом этапе, синхронно с речевыми нарушениями, возникают поведенческие расстройства, которые уменьшаются по мере освоения ребенком альтернативных навыков коммуникации. Заболевание может протекать с психотическими эпизодами. Сегодня принято считать, что в основе заболевания лежит воспалительный процесс (энцефалит). В трети случаев наступает полное выздоровление, в двух третях - после прекращения судорожных пароксизмов остаются более и менее резко выраженные речевые нарушения, что собственно и послужило причиной отнесения синдрома Ландау-Клефнера в данную диагностическую категорию МКБ-10. К другим расстройствам развития речи и языка относят нарушения речевого развития вследствие педагогической запущенности, социальной депривации.

Специфические расстройства учебных навыков отличаются ранним нарушением приобретения навыков счета, письма, чтения, что связано, по видимому, с нарушением обработки когнитивной информации в высших отделах головного мозга (Benton A., 1980, Fey M. et al., 1981, Paul R., Shriberg L., 1982). Для специфических расстройств учебных навыков свойственна особая динамика: сначала отмечается задержка речи, которая, исчезая или смягчаясь к школьному возрасту, сменяется задержкой формирования навыков чтения и письма, а в подростковом возрасте на первый план выступают проблемы спеллингования. Во многом развитие школьных навыков зависит от семейных факторов и обстоятельств, сопутствующих процессу обучения. Во всех случаях более или менее резко отмечается диссоциация между развитием школьных навыков и интеллектуальным развитием, которое соответствует возрасту. Большинство состояний, описываемых в данной группе, не встречаются изолированно, трудно определить, например, что является причиной, а что следствием: расстройство чтения или эмоциональные нарушения, выявляемые у ребенка. Как правило, по мере взросления указанные проявления нивелируются, что, однако, не всегда просто заметить, поскольку у детей снижается интерес к учебе, формирующийся объем знаний все более отстает от уровня требований, предъявляемых к ребенку педагогами от класса к классу, что создает предпосылки к плохой успеваемости. Отличием от педагогической запущенности является отсутствие эффекта от дополнительных занятий в школе и дома, однако хорошие результаты в ответ на использование специфической коррекционной терапии. Грубой ошибкой является диагностика умственной отсталости на основании несоответствия объема школьных знаний возрасту. Если нарушения связаны с неадекватным обучением, их нельзя относить в группу специфических расстройств учебных навыков.

Для специфического расстройства чтения (дислексии) свойственно: нарушение навыков чтения, проявляющееся при чтении вслух и про себя, сочетание с расстройствами речи, часто в анамнезе, что проявляется пропусками, искажениями, привнесениями слов или их частей, снижением скорости чтения, потерями места в тексте, перестановкой слов в предложении, трудностями воспроизведения прочитанного и неспособностью сделать выводы из материала, что часто проявляется тем, что ребенок, отвечая на вопросы по тексту, использует общие знания, а не содержание прочитанного. В ряде случаев расстройство чтения возникает без предшествующих нарушений речи, что обусловлено, по-видимому, нарушениями фонематического анализа. В сочетании со специфическим расстройством чтения у детей отмечаются нарушения внимания, эмоциональные расстройства, диссоциальное поведение вследствие низкой самооценки. Ряд исследователей считает специфическое расстройство чтения следствием буквенной агнозии, что отчасти подтверждается улучшением качества чтения при использовании букварных шрифтов. При специфическом расстройстве спелингования нарушается способность произносить слова по буквам и правильно их писать. Обычно расстройства спеллингования являются последствием расстройства чтения, однако встречаются и изолированные формы. При специфическом расстройстве арифметических навыков (дискалькулия) нарушается счет, в первую очередь - арифметические действия (сложение, вычитание, умножение, деление), при относительной сохранности алгебраических и геометрических вычислений. У детей отмечаются проблемы понимания смысла арифметических операций, числовых отношений, особенно в случае чисел, выраженных дробями, страдает понимание математических знаков, проведение арифметических операций, часто дети неспособны выучить таблицу умножения. Смешанное расстройство учебных навыков, другие расстройства учебных навыков (включая расстройство экспрессивного письма) и неуточненное расстройство развития учебных навыков являются остаточными, но необходимыми категориями в классификации.

Специфические расстройства развития моторной функции - большая, но плохо разработанная категория состояний, включающая детскую неуклюжесть, диспраксическую дисграфию, нарушения координации, не связанные с умственной отсталостью или другими психическими и неврологическими расстройствами. Отмечается нарушение тонких или крупных движений, которое возникает в раннем возрасте. Вначале отмечается отставание в приобретении навыков ходьбы, бега, прыжков, что сопровождается неуклюжей походкой, трудностями при одевании, бросании и ловле мяча, игре в кубики и конструктор. В более позднем возрасте проявления патологии носят характер диспракситеской дисграфии, сочетающейся с общей школьной неуспеваемостью, эмоциональными и поведенческими нарушениями. В младшем школьном возрасте еще могут быть выявлены при детальном неврологическом осмотре хореиформные движения конечностей или зеркальные движения, относимые к негрубой неврологической симптоматике. Расстройства письма не связаны с левшеством и переучиванием левшей. Причины данного состояния относят на счет нарушений развития (Prechtl H. F., Stemmer C. J., 1962, Breaner M. W.et al., 1967).

Смешанные специфические расстройства психического развития диагностируются в случае присутствия клинических признаков специфических расстройств речи и языка, специфических расстройств учебных навыков и специфических расстройств развития моторной функции.

Дифференциальная диагностика специфических расстройств речи и языка и специфических расстройств учебных навыков.

Дифференциальный диагноз расстройства артикуляции включает три стадии (Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Сначала необходимо определить, является ли расстройство артикулации настолько выраженным, чтобы считаться патологическим (например, до 4 лет многие дети имеют расстройства артикуляции), затем исключить органическую патологию, включая дизартрию, нарушения слуха и умственную отсталость, и наконец убедиться, что экспрессивная речь сохранена, либо нарушена в незначительной мере. Ребенок в три года правильно произносит м, н, нг, б, п, т, к, д, а к четырем годам добавляются ф, ч, ш, з, к пяти годам - т, с, р. Для исключения факторов физического характера надо провести неврологическое исследование и аудиометрию. Признаками дизартрии, которая поддается коррекции значительно хуже, чем расстройство артикуляции, являются: нарушения жевания, глотания, замедленное высовывание и втягивание языка.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз нарушений артикуляции (по Каплан Г., Сэдок Б., 1994)*.

*Таблицы 1 и 2 цитируются по изданию: Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. С. 264, 173 (с незначительными изменениями).

Расстройство развития экспрессивной речи дифференцируют с умственной отсталостью, при которой отмечается тотальное снижение интеллекта, что можно проверить специфическими тестами. При нарушении рецептивной речи снижается понимание речи, обращенной к ребенку, в то время как при расстройстве экспрессивной речи оно сохраняется на нормальном уровне. В случае приобретенной афазии в раннем возрасте речевые функции не страдают, а впоследствии (после травмы или других неврологических расстройств) речевая функция снижается. При элективном мутизме в анамнезе выявляется нормальная речевая функция при общении с одним или несколькими людьми, как правило, из ближайшего окружения ребенка. Таким образом, диагностика осуществляется в основном по методу исключения специфических диагностических признаков, характеризующих альтернативные виды патологии.

Дифференциальный диагноз расстройств развития учебных навыков проводят прежде всего с умственной отсталостью. Главным критерием является сохранность интеллектуальных функций, проявляющаяся во всех сферах деятельности, не связанных прямо с процессом обучения.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз расстройств речи (по Каплан Г., Сэдок Б., 1994).

Критерии	Нарушение слуха	Умственная отсталость	Аутизм	Расстройство экспрессивной речи	Расстройство рецептивной речи	Элективный мутизм	Расстройство артикуляции
Понимание речи	-	-	-	+	-	+	+
Экспрессивная речь	-	-	-	-	-	+/-	+
Аудиограмма	-	+	+	+	+/-	+	+
Артикуляция	-	-	-	-	-	+	-
Внутренняя речь	+	+	-	+	+	+	+
Жестикуляция	+	+/-	-	+	+ или +/-	+/-	+
Отраженная речь (повторение)	-	+/-	+/-	+	+	+	+
Звуки привлекают внимание	+/-	+	-	+	+/-	+	+
Наблюдает за собеседником	+	+	-	+	+	+	+
IQ	+	-	+	+	+	+	+

Здесь "+" соответствует норме, "-" патологии.

Диагностические методы.

Диагностика речевых нарушений проводится преимущественно нейропсихологом, невропатологом и психиатром . В задачи нейропсихолога входит осуществление тестирования, в задачи невропатолога и психиатра - дифференциально-диагностический анализ. Иногда приходится привлекать к диагностической работе патопсихолога (для оценки мышления и интеллекта), но, как правило, этого не требуется.

Ниже приводятся основные нейропсихологические тесты и критерии оценки в соответствии с рекомендациями Лурия А. Р. (1973) и Л. И. Вассермана, С. А. Дорофеевой и Я. А. Меерсона (1997).

Таблица 3. Диагностика речевых нарушений: методы и оценка.

Объект исследования	Метод проверки	Оценка
Спонтанная и диалогическая речь	Беседа	Практически отсутствует, либо в форме словесной окрошки – очень плохо, грубые нарушения, обедненная, односложная, шаблонная, с персеверациями, паузами из-за поиска слов, парафазиями – плохо, умеренные нарушения, обеднение речи, редкие парафазии, аграмматизм – ниже нормы.
Повествовательная речь (монолог)	Пересказ прочитанного или прослушанного текста, рассказ по сюжетной картинке, серии картинок, монолог на заданную тему	Полная невозможность выполнения – очень плохо, способность сохранена при наводящих вопросах, трудности в подборе слов, бедность речи, парафазии, короткие фразы – плохо, незначительное количество вышеперечисленных признаков – ниже нормы.
Аграмматизм	Беседа, монолог больного, пересказ, рассказ по сюжетной картинке	«Телеграфный стиль», отсутствие в речи глаголов, дефекты согласования, неправильное употребление предлогов, либо напротив, преобладание глаголов, наречий, вводных слов без существительных – очень плохо, снижение числа глаголов и прилагательных, предлогов, союзов, либо напротив, избыток глаголов, замещающих слов, литеральные и вербальные парафазии – плохо, незначительное количество тех же признаков – ниже нормы.
Отраженная речь (повторение)	Повторение гласных и согласных звуков, их серий, слогов, слов, предложений. Исследование проводят также в условиях интерференции с интервалом 5-10 секунд.	Полностью нарушенное воспроизведение, либо преобладание вербальных и литеральных парафазий – очень плохо, повторение 50-60% предъявлений – плохо, редкие замены, персеверации, привнесения, парафазии – ниже нормы
Называние	Называние предметов по рисункам, действий, связанных с предметами.	Практически отсутствует, подсказки не помогают, либо только после длительных поисков, ошибок – очень плохо, называется ограниченный набор предметов, много ошибок, замен – плохо, поиск первых букв, затруднения при назывании редких предметов и действий, опоры на подсказки – ниже нормы.
В ходе работы с ребенком необходимо обращать внимание на следующие речевые особенности – произношение звуков и наличие напряжения речевого аппарата, темп речи, склонность к шаблонным, стереотипным ответам или многоречивости, интонационные особенности речи, включая эмоциональную окрашенность, наличие вербальных (называние сходного по смыслу слова) и литеральных (называние сходного по звучанию слова) парафазий, контаминаций (смешение слов, нипример дом+кот=мот).
Понимание речи	Понимание флективных отношений, отношений, выраженных предлогами и наречиями, падежных конструкций в речи и тестах.	Полное непонимание ситуативной речи, жестов, команд – очень плохо, нарушение понимания в контексте малоактуальных тем, трудности перехода от темы к теме, между командами – плохо, затруднения возникают при быстрой речи, отвлечении внимания – ниже нормы.
Чтение вслух	Чтение текстов, предложений, слов, букв.	Чтение невозможно – очень плохо, читаются отдельные слова, короткие предложения, множественные ошибки – плохо, чтение в медленном темпе с парафазиями – ниже нормы.
Чтение про себя	Подкладывание подписей к картинкам.	Подкладывание возможно не более, чем в 10% случаев – очень плохо, в 50-60% - плохо (письменные задания выполняются, как правило, еще хуже), возможно выполнение письменных заданий, частичное понимание прочитанных про себя текстов – ниже нормы.
Списывание	Переписывание текста, предложений, слов, букв.	Переписывание коротких фраз невозможно, копируются некоторые буквы, слоги, имеются грубые искажения (исключая феномены зеркальности и лево/правостороннего исключения у левшей) – очень плохо, копируются фразы, но с ошибками, некоторые слова нельзя идентифицировать – плохо, отдельные ошибки, в особенности – в длинных словах – ниже нормы.
Письмо под диктовку	Письмо под диктовку предложений, слов, букв.	Письмо невозможно, либо воспроизводится не более 10% из предъявляемого буквенно-слогового материала – очень плохо, воспроизводится 50-60% стимульного материала (букв) – плохо, редкие ошибки (за исключением специфических ошибок, вызванных незнанием правил правописания) – ниже нормы.
Самостоятельное письмо	Запись рассказа на заданную тему, например, по сюжетной картинке.	Самостоятельное письмо отсутствует (письмо под диктовку может быть относительно сохранено) – очень плохо, резкие, грубые нарушения письма, в то время как письмо под диктовку нарушено не столь значительно – плохо, сохранено самостоятельное письмо, которое отражает особенности экспрессивной речи больного – ниже нормы.
Счет	Называние чисел, письмо чисел, таблица умножения, арифметические действия, простые задачи.	Невозможность выполнения простейших арифметических операций, называния чисел, письма чисел – очень плохо, произведение счетных операций с ошибками, особенно значимы изменение порядка цифр в числах, нарушения в устном счете, письменном счете с использованием многозначных чисел – плохо, негрубые нарушения, нарушение последовательности операций в двухшаговой задаче – ниже нормы.

Клинический пример

Собственное наблюдение. Дима, 11 лет. Родился вторым ребенком в семье. Старшая сестра здорова. Родители злоупотребляли алкоголем. Сведений о раннем развитии нет, с 1996 г. воспитывается в детском доме семейного типа. Воспитывался в приюте. При поступлении в детский дом отмечалась грубая задержка в психическом развитии, не умел говорить. В 1997 году осмотрен психоневрологом, установлен диагноз: "Задержка психоречевого развития, дизартрия", было рекомендовано заниматься с логопедом-дефектологом. Тогда же педиатром констатирована задержка общего физического развития. В результате комплексного обследования в 1997 году выявлена гидроцефалия, последствия перинатальной энцефалопатии. Было выявлено нарушение артериального кровоснабжения и венозного оттока головного мозга по данным РЭГ (реоэнцефалографии). Назначенное лечение не получал. В 1999 году на ЭЭГ (электроэнцефалограмме) выявлены нарушения со стороны подкорково-стволовых структур, вспышки медленноволновой активности пароксизмального характера, в основном при гипервентиляции. В 2000 и 2001 годах отмечалась некоторая положительная динамика ЭЭГ. В 2000 году логопедом-дефектологом выявлено "общее недоразвития речи 3 ст., дислексия, дисграфия", многочисленные привнесения и контаминации при чтении и на письме. В 2001 году консультирован в НЦЗД РАМН, установлен диагноз: "Пограничная интеллектуальная недостаточность, девиантное поведение". Получал несистематизированное лечение ноотропами, нейролептиками (Сонапакс(r) 0,01 в сутки) без результата (со слов приемной матери). Положительный результат дали продолжительные занятия с логопедом-дефектологом: через год занятий начал говорить (запись датирована 1997 годом), еще через некоторое время - читать по слогам, писать. Со слов приемной матери: ребенок хорошо адаптирован в детском коллективе, имеющиеся конфликты носят в основном временный характер, трудолюбив, послушен. Вызывают опасение склонность к воровству, эпизодические драки, намеренная порча вещей в доме. Со слов педагога: ребенок ленив, нет желания учиться, преодолевать трудности, с трудом выдерживает занятия длиннее 30 минут, не ориентирован профессионально, имеет склонности к асоциальному поведению, ведет себя несопоставимо с возрастом. Со слов директора: на ребенка неоднократно поступали жалобы от матери и других сотрудников. Поведение ребенка внушает опасение. Таким образом, анамнез указывает на раннюю органическую патологию мозга, в пользу чего свидетельствуют семейная отягощенность алкоголизмом, грубые нарушения психического развития в раннем детском и дошкольном возрасте, изменения ЦНС органического характера, выявляемые объективными методами (РЭГ, ЭЭГ).

Данные физикального осмотра. Среднего роста, нормостенического телосложения, умеренного питания. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые без видимых изменений. Опорно-двигательный аппарат без существенной патологии. Умеренный остеохондроз шейного отдела позвоночника. Со стороны сердечно-сосудистой системы без выраженной патологии. Выслушивается легкий функциональный шум на верхушке сердца, тахикардия. Желудочно-кишечный тракт - без видимой патологии (со слов матери - страдает хроническим гастритом). Печень по краю реберной дуги, эластической консистенции. Мочеотделение не нарушено. Вторичные половые признаки не выражены. При расчете нормировочных показателей отмечается некоторое отставание в соматическом развитии. Неврологически: жалобы на укачивание в транспорте, головокружения, метеопатические проявления, редкие боли мигренеподобного характера. Менингеальных знаков нет. Отмечаются признаки легкого нистагма при крайнем отведении глазных яблок, глазные щели равновелики, сглажена правая носогубная складка, тремор кончика языка, снижена конвергенция. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы: патологические рефлексы Россолимо, Маринеску-Радовичи, оживлены, с незначительным расширением рефлексогенных зон, равномерны. Вегетативные реакции - выраженные. Стойкий белый дермографизм. Таким образом, состояние можно охарактеризовать как умеренные остаточные признаки раннего органического поражения головного мозга, вегетососудистая дистония, признаки задержки соматического развития.

Экспериментально-психологическое исследование. В контакт вступает охотно, на первых порах проявляет к исследованию интерес. В процессе работы задания выполняет в несколько замедленном темпе, пытается выполнить только самые простые стимульные задачи, от сложных уклоняется, допустив ошибку, теряет к работе интерес, отвечает наобум, порой нелепо, невпопад. Поддается коррекции. В ходе выполнения заданий легко истощается, с трудом концентрирует внимание, сам не осуществляет целенаправленного поиска решений. Мышление конкретное, с трудом оперирует отвлеченными понятиями, на пиктограмме рисунки примитивны, воспроизводит понятия приблизительно, не столько пользуется пиктограммой, сколько пытается воспроизвести стимульный материал по памяти. Операции сравнения, обобщения выполняет с опорой на конкретные признаки. Задания на группировку предметов выполняет с трудом, с заданиями на исключение справляется. Речь правильная, словарный запас невелик, строит предложения просто, порой отвечает односложно. Не всегда употребляет слова в правильном контексте, путает значения некоторых слов, не способен последовательно изложить события, изображенные на серии последовательных картинок, пересказывает тексты на уровне общего понимания смысла. Память сохранена. Интеллект сохранен, запас школьных знаний крайне мал. Обнаруживает незнание материала практически по всем предметам. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной лабильностью, колебаниями аффекта и преобладанием полярных значений - от гипоманиакального до дисфорического. Отмечаются изолированные, неразвернутые эпизоды страха, тревоги. Наиболее выражены дисфорические нарушения, продолжительностью до двух часов, проявляющиеся порой агрессивным поведением с преобладанием косвенной агрессии, порчей предметов. Волевые расстройства: преобладают нарушения группы волевых действий, трудности преднамеренной регуляции, особенно - эмоциональных проявлений, легкость выработки моторных автоматизмов, трудности прогноза. При проведении исследования по Нормированной шкале волевых расстройств отмечались выраженные трудности понимания стимульного материала. Личностные особенности отражают сочетание истерического и эпилептоидного радикалов: несут черты облегченного отношения к социальным нормам, обидчивости, раздражительности, некоторой ригидности, демонстративности в рамках характерологических особенностей.

Профессиональное ориентирование. В ходе экспериментально-психологического исследования была предпринята попытка произвести оценку личностных качеств с целью профессионального ориентирования и выяснения профессионального соответствия. В итоге полученный профиль профессии следующий: не требует долгого обучения, перспективы карьерного роста не имеют значения, коллективная или индивидуальная работа, требующая минимума творческого подхода, возможно - связанная с физическим трудом, требующая моторных навыков. Подобным критериям соответствуют рабочие специальности, возможно, стоит обратить внимание на обучение плотницкому, столярному, слесарному, ремонтному делу.

Нейропсихологическое исследование речевой функции. Нейропсихологическое исследование проводилось по стандартизованной схеме А. Р. Лурия, схеме Л. И. Вассермана, профиль функциональной асимметрии исследовался в соответствии с рекомендациями Т. А. Доброхотовой. В процессе исследования применялся стимульный материал LURIA-NEBRASKA NEUROPSYCHOLOGICAL BATTARY и набор нейропсихологических методов Л. И. Вассермана, С. А. Дорофеевой, Я. А. Меерсона.

Экспрессивная речь:

Спонтанная речь - 2 (здесь и далее - 3 балла - очень плохо, 2 балла - плохо, 1 балл - ниже нормы, 0 - норма), нарушено употребление предлогов, склонение существительных, диалог - 1, автоматизированная речь - 1, повествовательная речь - 1, снижен словарный запас, нарушено восприятие последовательности событий, рассказ по картинкам - 1, составление предложений по сюжетной картинке - 1.

Отраженная речь:

Повторение гласных - 0, повторение согласных - 0, повторение триграмм - 1, повторение оппозиционных фонем - 1, различение звуков - 0, повтор слов - 1, встречаются привнесения из предыдущих проб и посторонние привнесения, контаминации, литеральные и вербальные парафазии, повторение предложений - 1, повторение несмысловых серий слов - 1, в условиях интерференции - 1.

Произносительные особенности речи:

Запинание - 2, мелодика - 1, темп - 0, парафазии вербальные - 1, парафазии литеральные - 1, называние - 1, называние изображений простых предметов - 0.

Понимание речи:

Ситуативная речь - 0, значения слов - 0, команды - 0, отчуждение смысла - 1, удержание речевого ряда - 1, понимание межпредметных отношений - 1, понимание падежных конструкций - 1, понимание инверсий - 1.

Фонематический анализ:

Количество букв - 2, крайние буквы - 1, анализ по одной фонеме - 2, по двум фонемам - 2.

Письмо:

Списывание - 1, буквы под диктовку - 0, слоги под диктовку - 1, слова - 1, разрезная азбука - 1, фразы под диктовку - 1, самостоятельное письмо - 1.

Чтение:

Буквы в шрифтовом наборе - 0, буквы вслух - 0, буквы на фоне шума - 1, слоги - 1, слова - 1, предложения - 1, выполнение инструкций - 1, нарушение за счет крайне медленного чтения, понимание сохранено, подписи к картинкам - 1, чтение рассказов - 1.

Профиль функциональной асимметрии:

КПР - 0,33, КПН - 0,9, КПГ - 0,25, КПУ - 0,6 с многочисленными парафазиями и контаминациями, привнесениями при дихотическом прослушивании. Феноменов левшества не выявляется.

Психическое состояние. В контакт вступает охотно. Одет неопрятно, неряшлив, задает много нелепых вопросов. В начале беседы отвечает на вопросы последовательно, в плане заданного, спустя полчаса начинает отвлекаться, быстро истощается, отвечает наобум, невпопад. Речь в целом сохранена, построение простых фраз правильное. Словарный запас мал, порой вынужден подбирать слова, иногда употребляет слова в неверном значении. Не всегда точно понимает вопрос, переспрашивает смысл некоторых слов, не улавливает связи слов в сложном предложении. В речи допускает ошибки в согласовании слов, в падежах, роде слов. Мышление последовательное, логическое. Доступны операции исключения, сравнения простых понятий. Сравнение абстрактных понятий затруднено. Память сохранена, охотно рассказывает о себе. Много жестикулирует, мимика несколько схематична, однообразна, порой кривляется, гримасничает. Настроение слегка приподнятое. Интеллект соответствует нижней границе возрастной нормы. Поведение в целом отражает черты психической незрелости, инфантилизма. В процессе беседы сообщает, что у него всегда хорошее настроение, но иногда оно "недолго портится", тогда он чувствует себя никому не нужным, одиноким, испытывает тоску, хочется что-нибудь сломать, кого-нибудь ударить. Отмечает связь плохого настроения с ездой в транспорте (укачивает, "голова крутится"), переменой погоды, вечерними часами, усталостью. Отмечает, что не любит ходить в школу, ему нравится, когда учитель приходит к нему на дом. Сознается, что стесняется своих неуспехов, стыдится перед одноклассниками, что плохо читает, пишет с ошибками. Пытаясь показать, что его дразнят незаслуженно, якобы читает заранее выученную фразу из книги, показывает тетрадь с хорошей отметкой. Приукрашивает себя, склонен к позерству, фантазированию, преувеличивает свои достижения, уличенный во лжи, не смущается, позволяет себя поправить, потом вновь пытается солгать. Рассказывает, что к нему долго ходил логопед, занимался с ним "упражнениями, чтобы я говорить умел", ему это нравилось. Высказывает готовность продолжать занятия по развитию речи. Задает много вопросов, обнаруживает примитивные, детские интересы, крайне низкий запас школьных знаний и навыков. Затрудняется рассказать стихотворение, пересказ текста выполняет только в самых общих чертах, лишь кратко передавая смысл. Не всегда верно передает условный смысл пословиц и поговорок, в буквальном смысле истолковывает поговорку "золотые руки". Планов на будущее не строит, затрудняется даже с приблизительным выбором будущей профессии. В то же время считает себя трудолюбивым, хозяйственным, ссылается на слова матери "так и мама меня зовет, хвалит". В ходе беседы легко истощается, отвечает невпопад. Из-за быстрого истощения и непродуктивности приходилось неоднократно прерывать беседу и психологическое исследование. В целом состояние ребенка определяется в первую очередь нарушениями речи и письма, эмоциональными и волевыми нарушениями, личностными особенностями, инфантилизмом, некоторым отставанием в физическом развитии. Психотической симптоматики не выявляется.

Диагноз. Смешанное специфическое расстройство психического развития (F 83) на органически неполноценной почве. В ходе исследования выявлены нарушения экспрессивной и отраженной речи, понимания речи, чтения, письма.

Часть 2. Коррекционные упражнения.

В комплекс мероприятий, направленных на коррекцию нарушений речи, чтения и письма, входит более сотни различных упражнений , которые осуществляются ребенком как самостоятельно, под контролем взрослых, так и при непосредственной помощи и участии старших, в том числе - специалистов.

Методологически данные коррекционные методики опираются на представления о закономерностях развития и иерархической организации высших психических функций, принципы "замещающего онтогенеза", принципы нейропсихологической реабилитации, и обыкновенно основаны на адаптированных для детей вариантах различных психотехник (Семенович А. В., 2002).

Излагая ниже последовательность и ход выполнения упражнений коррекционных методик, мы снабдили их подробными комментариями и инструкциями , подразумевая, что заинтересованные родители смогут взять на себя роль, которая традиционно отводится в коррекционной работе психологу, педагогу, логопеду, дефектологу. Для лучшего планирования занятий с ребенком мы разделили методики на несколько крупных блоков, а для облегчения контроля за выполнением работы привели в приложении протоколы занятий .

Для специалистов , практикующих групповую коррекционную работу, мы постарались привести побольше игровых методик, которые можно без особых изменений использовать и в ходе тренингов . В то же время мы старались приводить в качестве примеров игры, в которые можно играть и с одним ребенком, скрашивая тем самым утомительные занятия.

Артикуляционная гимнастика.

Артикуляционную гимнастику следует проводить ежедневно, отводя ей по 15-20 минут. С нее должно начинаться каждое занятие. Существует много вариантов артикуляционных упражнений, из которых мы выбрали комплекс, предложенный М. М. Безруких (2000). Упражнения с ребенком могут проводить психолог, педагог, логопед, родители. Родителям, психологам, педагогам необходимо прежде освоить упражнения самим. Весь набор упражнений занимает не более 45 минут, когда ребенок освоит их. В ежедневные занятия надо включать комплекс основных упражнений и один из последующих комплексов (в порядке очереди).

Перед началом упражнений необходимо усадить ребенка в удобной позе перед зеркалом. Упражнения осваиваются последовательно, в ходе занятия 3-5 минут отводят на повторение уже освоенных упражнений, которые ребенок научился выполнять правильно. Не следует переходить к новым упражнениям, пока ребенок не проработает предыдущие! Начинают работу с основных движений и положения губ и языка, которые необходимы для правильного воспроизведения всех звуков, затем переходят к частным комплексам.

В комплекс основных упражнений входят: (1) удерживание губ в улыбке, передние зубы обнажены, (2) вытягивание губ трубочкой, (3) чередование положения губ - то в улыбке, то трубочкой, (4) открывание и закрывание рта при положении губ в улыбке, (5) расправление языка (язык лопатой), (6) складывание языка трубочкой, (7) чередование движений языка вверх-вниз, (8) подъем языка за верхние зубы, (9) чередование движений языка при опущенном кончике: сначала вглубь рта, затем к нижним резцам.

В комплекс упражнений, необходимых для правильного произношения свистящих звуков входят: (1) не надувая щеки, вытянув губы трубочкой, гонять ватный шарик по столу на одном выдохе (выдох не должен становиться прерывистым, упражнение не должно проводиться чересчур долго, т.к. при продолжительном дутье имеется риск развития гипоксии мозга); при работе с группой можно устроить соревнование между детьми, но опыт показывает, что тогда очень часто теряется контроль за качеством выполнения упражнений; (2) ребенка просят немного приоткрыть рот, положить язык на нижнюю губу и, пошлепывая губами, произносить "пя-пя-пя-пя". Язык при этом должен оставаться широким и касаться краями уголков рта, задерживать дыхание нельзя (контролируется поднесенной ко рту ваткой на нитке); (3) ребенка просят улыбнуться, положить язык на нижнюю губу и удерживать его в таком положении; не стоит растягивать губы в слишком широкую улыбку, т.к. это способствует напряжению, язык не извлекают слишком далеко, достаточно, чтобы он прикрывал нижнюю губу и касался уголков рта; (4) продолжая выполнять предыдущее действие, сдувать ватку по столу, произнося звук "ф", стараясь не надувать щеки; (5) ребенка просят улыбнуться, показать зубы, слегка приоткрыть рот и поводить кончиком языка по нижним зубам вверх-вниз и из стороны в сторону, причем губы должны оставаться неподвижными, а кончик языка не должен скользить по верхнему краю зубов.

Третий комплекс упражнений направлен на отработку произношения шипящих звуков . Перед началом работы рекомендуется выполнить упражнения 2-3 из предыдущего комплекса. Комплекс включает 6 упражнений. Сначала (1) просят ребенка положить широкий кончик языка на нижнюю губу, потом кладут на край языка маленький ломтик ириски или тянучки. Одним движением необходимо приклеить конфету к небу. Работать должен только язык! Упражнение следует выполнять медленно, следить, чтобы нижняя челюсть оставалась неподвижной. (2) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы, приоткрыть рот и прижать язык всей плоскостью к небу, широко открыв рот. Губы должны сохранять положение улыбки, с каждым повторением рот надо стараться открывать шире, а язык прижимать равномерно. (3) Повторяют упражнение 3 из второго комплекса. (4) Ребенка просят приоткрыть рот и облизать верхнюю губу, делая языком движение сверху вниз. Нижняя челюсть должна оставаться в покое. Края языка должны касаться уголков рта. Первое время можно использовать для помощи языку шпатель. (5) Ребенка просят улыбнуться, приоткрыть рот, прижать язык к небу, и не опуская языка, отрывать и закрывать рот (происходит растягивание уздечки). Губы должны оставаться в положении улыбки. Рот надо стараться открывать как можно шире. Открыв рот, надо удерживать его в таком положении 10 секунд. (6) Ребенка просят улыбнуться, приоткрыть рот, положить край языка на верхнюю губу так, чтобы края его были прижаты, а посредине сформировался желобок. На кончик носа кладут ватный шарик и просят его сдуть. Следует следить, чтобы нижняя челюсть оставалась неподвижной, нижняя губа не натягивалась на зубы. Если все выполняется правильно, ватка при дуновении взлетает вверх.

Четвертый комплекс направлен на правильное произношение звука "л" . Он включает 5 упражнений. (1) Слегка приоткрыв рот, длительно произносить звук "ы", так, чтобы кончик языка был опущен, а спинка поднята к небу. (2) Приоткрыть рот, положить язык на верхнюю губу, поглаживать ее языком, проводя взад-вперед, добавлять голос, чтобы получился звук бл-бл-бл-бл. Язык должен облизывать верхнюю губу, а не выноситься вперед. (3) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы, положить язык на нижние зубы, с внутренней стороны, удерживать 5-10 секунд, потом поднять на верхние зубы, также удерживать 5-10 секунд, повторить несколько раз. Нижняя челюсть должна оставаться неподвижной. (4) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы и пощелкать языком. Нижняя челюсть должна оставаться неподвижной. Кончик языка не должен подворачиваться внутрь, иначе звук будет не цокающего, а чмокающего характера. (5) Те же движения языком надо повторить без звука.

Пятый комплекс упражнений направлен на правильное произношение звука "р" . (1) Ребенка просят приоткрыть рот и поводить кончиком языка по внутренней стороне верхних зубов, поводя языком из стороны в сторону. Губы при этом должны находиться в положении улыбки, зубы обнажены. Кончик языка расположен у основания верхних зубов. Нижняя челюсть неподвижна. (2) Ребенка просят улыбнуться, открыть рот и погладить кончиком языка небо, делая движение вперед-назад. Кончик языка должен доходить до внутренней поверхности основания верхних зубов. (3) Ребенка просят улыбнуться, открыть рот, постучать кончиком языка за верхними зубами, произнося д-д-д-д, работая только языком, не меняя положения губ и нижней челюсти. Кончик языка не должен подворачиваться, звук должен произноситься звонко. В рамках комплекса рекомендуется повторять ряд упражнений: из комплекса 2 - четвертое, из комплекса 3 - третье, из комплекса 4 - второе и четвертое.

График занятий артикуляционной гимнастикой следующий: первую неделю отводят на изучение первого комплекса упражнений по 1-2 упражнения в день, по 15-20 минут. Вторую неделю изучают второй комплекс, повторяя ежедневно базовые упражнения, третью неделю - третий и т.д. Таким образом, все упражнения ребенок осваивает за 5-6 недель ежедневных занятий, в дальнейшем в ходе занятий на речевые функции, каждый день повторяется один из пяти комплексов.

Упражнения на развитие экспрессивной речи.

Для развития экспрессивной речи служат сюжетные картинки (набор сюжетных картинок имеется в приложении). Последовательность работы с сюжетной картинкой следующая: (1) Ребенку предъявляется карточка, которую ему предлагается внимательно рассмотреть. На первых этапах время не фиксируется, в последующем оно ограничено сначала 10, а потом 5 минутами, по мере формирования речевых навыков. По истечении времени (или по готовности) картинку убирают. Работающий с ребенком психолог (педагог) должен заранее подготовить вопросы к картинке (например, при работе с картинкой "Пастушка": Кто изображен на картинке? Во что одета девочка? Почему у нее в руках посох? Зачем у ягненка на шее колокольчик? Сколько девочке лет? Что у девочки на голове? и т.д.); (2) Ребенка следует попросить рассказать, что он понял по картинке; как правило, на первых этапах работы ребенок дает краткие, констатирующие ответы: "Видел девочку", "Девочку с ягненком". Ребенку следует предложить описать виденное в подробностях, используя заранее приготовленные вопросы. Во многих случаях при нарушении экспрессивной речи не удается сразу получить точных ответов. В таком случае можно предложить ребенку снова посмотреть на картинку. Если и при непосредственном просматривании картинки ребенок затрудняется с описанием, следует предложить ему перерисовать картинку в альбом. Картинки, предъявляемые в качестве стимулов, не раскрашены. При перерисовывании их следует раскрасить, что позволит ребенку дифференцированно воспринимать детали, а психологу (педагогу) оценить степень детализации ребенком элементов стимульного рисунка. Не просите ребенка раскрашивать стимульную карточку , это сделает ее непригодной для дальнейшей работы! Поставьте перед ребенком задачу перерисовать и потом раскрасить рисунок. Наблюдая за тактикой перерисовывания картинки, можно оценить характер работы ребенка с визуальными образами и сделать диагностические выводы; (3) Когда ребенок перерисовал и раскрасил картинку (перерисовывание стимулирует развитие моторных навыков) следует задать ему ряд дополнительных, уточняющих вопросов, используя его рисунок (Какого цвета у девочки фартук? Как он одет? Какого цвета платье, чепец, туфли? Во что одета девочка? Что держит девочка? Зачем ей посох? и т.д.). Чем больше вопросов будет задано, тем лучше будет подготовлен следующий этап работы: формирование сюжетной целостности рисунка; (4) Снова предъявите ребенку сюжетную карточку. Попросите его рассказать, что он видит на рисунке. Оцените связность и последовательность изложения. Сравните последовательность элементов описательного рассказа с тактикой перерисовывания картинки. Заметьте сходства и расхождения в последовательности для последующих диагностических выводов; (5) Приготовьте вопросы, которые помогли бы ребенку развить повествование в рассказ, имеющий сюжет. Поясните ребенку, что он не раз видел книжки с картинками. Художник изобразил на картинках только часть того, что написано в книге. Предложите ему составить короткий рассказ, в котором картинка играла бы роль иллюстрации. Если ребенок затрудняется придумать сюжет, подскажите ему темы для рассказа, следите, насколько ребенок использует детали рисунка в разработке сюжета (например: "Пропал ягненок" - у девочки пропал маленький ягненок - она отправилась его искать - "Наверно, он заблудился в лесу!" - "Нужно взять посох, чтобы отпугнуть волка!" - зазвенел колокольчик - ягненок отыскался - в сюжете использованы две существенные детали рисунка) и следите за динамикой в ходе занятий. По динамике можно судить об успехе вашей работы и планировать очередные коррекционные этапы, в частности, уровень сложности упражнений.

На первых этапах работы одна картинка может прорабатываться в течение двух-трех часов. Для детей младшего возраста и с органической патологией ЦНС в ходе работы необходимо делать перерывы. Обратите внимание, чтобы перерыв был органично вплетен в работу, попросите ребенка принять позу, как у героя картинки (а если героев несколько, пусть попробует побыть понемногу каждым из них), следите, какие действия ребенка можно использовать в контексте работы (например: диалогическую речь за персонажей в ходе игры, моторные навыки). В дальнейшем, в ходе работы, на проработку картинки уходит все меньше времени. В идеале следует добиваться , чтобы ребенок, посмотрев на картинку в течение 3-5 минут, изучив ее детали, научился хранить в памяти зафиксированный образ и работал бы с ним, создавая в течение 5-7 минут рассказ из 20-30 предложений, включающий 3-5 существенных деталей стимульной карточки.

В ходе работы с сюжетными картинками необходимо вовремя оценить этап, когда необходимо переходить к формированию навыков диалогической речи . Обратите внимание, что с реальным собеседником диалогическая речь может осуществляться спонтанно, без видимых нарушений. Только при большом опыте работы с детьми или хорошем знании индивидуальных особенностей речи данного ребенка можно бывает быстро выявить нарушения и оценить навыки диалога. Совершенно иначе выглядит диалог у того же ребенка, если ему приходится работать с абстрактными собеседниками или стимульным картиночным материалом. Работа по формированию навыков диалогической речи проходит в несколько этапов. (1) Сначала ведется устный диалог с ребенком. Он может быть посвящен любой теме, лучше, если это обсуждение книги, фильма, картины. Тогда у психолога появляется дополнительная возможность оценить структуру речи и логику построения фразы, уместность употребления слов в контексте речи, мышление ребенка, включая специфические нарушения мышления (см. ниже). (2) На следующем этапе разумно использовать заданную тему диалога с реальным собеседником. Тема должна выбираться случайно. Для развития диалогической речи и монолога (см. далее) удобно использовать несколько игр , которые позволяют заполнять перерывы в работе, являясь одновременно и отдыхом, и рабочим компонентом. Их можно с успехом включать в работу с группой детей.

Игра 1. "Экзамен". Темы диалогов (монологов) записываются на маленьких листках бумаги, которые помещают в шляпу (мешочек). Играющий (или играющие) должны извлечь из шляпы тему (экзаменационный билет) и немедленно вступить в диалог (произнести монолог) с играющим, на которого укажет ведущий или с самим ведущим. Ведущий (экзаменатор) вправе немного помочь, но главная его задача - оценить речевые навыки. Если играющих много, то они могут ставить друг другу оценки. Итоговой оценкой (в групповой игре) является средняя (по опыту, все играющие уходят с экзамена с четверками и пятерками). У игры есть вариант, добавляющий веселья и случайности, когда выполнять задание приходится не тому, кто его вынул из шляпы, а другому игроку (следующему, например, по часовой стрелке на количество очков, выпавших на игральной кости). Игру легко упрощать или усложнять, ориентируясь на уровень играющих.

Игра 2. "Мишень". Игра удобна для группы и для двух участников. На стене вешается мишень - лист бумаги, кольцо, куда надо попасть, подобно баскетбольной корзине, словом - любая цель. У играющих один мяч на всех (желательно, легкий, т.к. играть возможно, придется в комнате). Отмечается исходный рубеж, подальше от мишени, чтобы попасть было очень трудно. Игроки по очереди пытаются попасть по мишени. Ведущий вправе предложить им помощь: тот, кто успешно выполнит задание, может подойти к мишени ближе на 1, 2 или 3 шага (в зависимости от трудности задания). Примеры заданий: сколько букв в слове, придумай синоним, придумай антоним, скажи вариант приветствия, который никем еще не был назван. Отвечать можно только пока летит мяч, т.е. на раздумье нет времени. Игру ведут на счет. Она весьма трудная для младших детей и детей с грубыми нарушениями развития и органической патологией ЦНС.

Игра 3. "Лесенка". Играющим предстоит совершить подъем по лестнице, где каждая ступенька - задача. Разумеется, есть и коварные ступеньки, которые "подламываются" под игроками, заставляя их скатываться вниз, есть и ступеньки, сулящие удачу - они подбрасывают игрока вверх. Задания в игре должны быть легкими, но многочисленными - главная задача простимулировать участников к экспрессивной эмоциональной речи, научить их вербально формулировать свои чувства, возникающие при внезапной неудаче (под игроком сломалась ступенька) или столь же внезапном везении.

(3) Отработав диалог с реальным собеседникам, переходят к диалогам между абстрактными собеседниками. Для работы можно использовать одну или две сюжетных картинки. Если используется одна картинка, то тема диалога является отчасти предопределенной сюжетом (например, диалог девочки и ягненка на картинке "Пастушка"), если две, то возникает внезапная и неповторимая (из-за разных поворотов сюжета в зависимости от взаимного положения картинок) сюжетная линия, определяющая ход диалога независимых друг от друга героев. Вторая задача более трудная. Диалоги между абстрактными собеседниками, представленными на сюжетных картинках, удаются только детям, уже научившимся работать с сюжетными картинками (см. выше). Проработав каждую картинку до уровня рассказа, включающего несколько существенных деталей, ребенок сможет оперировать связующими героев элементами, формируя не столько формальное описание картинки-стимула, сколько создавая индивидуальный образ запечатленного на рисунке события, и соотнося два события друг с другом.

В задачи психолога на данном этапе работы входит оценка успешности действий ребенка, стимуляция его работы наводящими вопросами, помощь в построении связующих звеньев, что требует определенного мастерства, и чему следует учиться. Не забывайте, что в процессе коррекционной продолжается и диагностическая работа, что особенно важно, если работа осуществляется в группе (см. ниже).

Для составления рассказа и диалогов можно использовать и хронологические ряды сюжетных картинок. Стимульный материал должен быть представлен в виде нескольких карточек, которые ребенок должен разместить в правильной очередности. Например, хронологический ряд "Человек" содержит 4 картинки - младенец, подросток, взрослый, старик. Проработав каждую картинку по отдельности, использовав, их в диалогах (например, диалоги подростка (у него мяч) со стариком о разбитом окне или пользе физкультуры) ребенок должен сформировать зрительные и вербальные образы существенных деталей, характеризующих возраст человека, что помогает ему в хронологической оценке событий в серии картинок.

Нарушения мышления, диагностируемые по речи.

Речь является, по сути, моторным продолжением мышления (И. П. Павлов определял мышление в качестве речи, оборванной на стадии моторной реализации). Поэтому для диагностики нарушений мышления речь играет самую главную роль. Темп речи позволяет выявить (1) ускорение мышления - результат ускоренной ассоциативной деятельности, что сочетается с отвлекаемостью, избыточной моторной активностью, нередко на фоне повышенного настроения (маниакальный аффект), преобладанием конкретного мышления над абстрактным (опредмечивание), а в крайних случаях достигает вихря, скачки, непрерывного идеаторного потока, с утратой предметной фиксации (либо с фиксацией на случайном предмете). В последнем случае речь практически приобретает характер разорванной. Непроизвольно возникающий поток мыслей, наплыв образных представлений, воспоминаний, принято называть (2) ментизмом . Это прогностически неблагополучный признак, свидетельствующий, как правило, об эндогенных психических расстройствах (Снежневский А. В., 1983, 2001). Заторможенность мышления (3) - противоположный процесс, характеризующийся уменьшением числа и замедлением возникновения ассоциаций, однообразным, обедненным содержанием, что создает впечатление интеллектуального снижения (при интеллектуальной недостаточности различной природы, эндогенных расстройствах, депрессивном аффекте). Утрату способности к формированию ассоциативных связей именуют (4) бессвязностью мышления . В этом случае речь представляет собой хаотичный набор слов, часто - рифмованных, утрачена способность к самым простым обобщениям, анализу, синтезу. Замедление формирования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих, что снижает продуктивность мышления, формирует изобилующую несущественными мелочами, вязкую, без различий главного и второстепенного речь - называют (5) обстоятельностью мышления . Она является, как правило, симптомом органического поражения головного мозга (травматического, интоксикационного или иного происхождения). Затруднения в последовательном течении мыслей, сочетающиеся с замедленностью, вязкостью речи, является (6) торпидностью мышления . Персеверацией мышления (7) принято называть длительное преобладание одной мысли, одного представления на фоне общего затруднения ассоциативного процесса. Внезапная остановка, обрыв, утрата мысли (сочетающаяся с обрывом речи) при ясном сознании определяется как (8) закупорка мышления . Это один из патогномоничных симптомов эндогенной патологии. Паралогичным (9) является мышление, которое сочетает массу несопоставимых объектов, явлений, противоречивых идей, включает подмену понятий, не обнаруживает внутренней логики.

Подозрение на патологию мышления является поводом обращения за консультацией к врачу-психиатру. Большинство нарушений мышления являются неблагоприятными в прогностическом отношении признаками, и своевременно начатое лечение может оказаться спасительным для ребенка.

Особенности групповой работы и диагностика в группе.

Этот раздел адресован исключительно профессионалам - психологам, педагогам, логопедам, дефектологам, которые ведут коррекционную работу в детских и подростковых группах. Как правило, речь идет о малых группах (в том смысле, который вкладывает в это понятие социальная психология, т.е. группа, в которой все участники охвачены личным контактом (Андреева Г. М., 1980, Петровский А. В., 1982, Бородкин Ф. М., Коряк Н. М., 1989, Большаков В. Ю., 1994, Петрушин С. В., 2000 и др.), т.е. о группах численностью 8-12 человек . Такой объем группы идеален для работы с детьми и подростками и позволяет использовать все преимущества тренинговых, и в первую очередь - игровых - методик.

Для детской группы справедливы имеющиеся в социальной психологии представления о структуре и иерархии группы с ролями лидера, эксперта, членов группы, лидера оппозиции, отверженного. Однако ожидаемые фазы групповой динамики - знакомства, взаимной агрессии, устойчивой работоспособности, умирания - в детской группе не прослеживаются. Все групповые процессы протекают параллельно, стерто. Это нельзя полностью отнести на счет испытываемых детьми описываемой категории коммуникативных трудностей. С учетом данных обстоятельств необходимо строить групповую работу.

При наборе детей в группу следует ориентироваться на создание относительно однородного - не столько по возрасту, хотя и это важный аспект, сколько по уровню развития речевых навыков - коллектива. Каждый ребенок перед включением в группу должен пройти диагностику. Желательно проконсультировать каждого ребенка у невропатолога, психиатра, нейропсихолога, патопсихолога, дефектолога, логопеда. Все данные, полученные в ходе обследования, лучше иметь в специальном журнале, в который будут подшиваться протоколы занятий (индивидуальные для каждого ребенка). Некий бюрократизм, необходимый в начале работы, сослужит в дальнейшем неоценимую службу, позволив оценивать динамику изменений и успешность проводимой коррекции. Знание личностных особенностей детей позволяет ведущему воздействовать на отношения в группе.

Не рекомендуется брать в группу детей с выраженным отставанием в интеллектуальном развитии - они будут существенно снижать продуктивность групповой работы. С ними надо заниматься индивидуально. Когда вы сформировали группу, проведите с детьми вводное тестовое занятие . Его необходимо заполнить играми, конкурсами, словом - содержательная часть занятия должна быть минимальной. Дети должны провести на занятии несколько часов, сильно устать, но при этом остаться довольными проведенным в группе временем. Опыт показывает, что для детей до 10 лет занятие может длиться 4-5 часов, для более старших - 6-8 часов. По ходу занятия вы должны выяснить, когда группа устает (чтобы в будущем планировать перерывы, соотнося с ними продолжительность занятий и последовательность упражнений), кто претендует на роли лидеров и аутсайдеров, попробовать в ходе игр различные стили руководства, чтобы в дальнейшем выбрать оптимальный для данной группы, оценить интеллектуальный потенциал группы, представить, какие упражнения и игры больше нравятся детям (и, возможно, станут в группе любимыми), а какие - нет, и, разумеется, оценить на первый взгляд характер и глубину речевых нарушений у участников группы не в условиях диагностического исследования, а в свободной обстановке. Не исключено, что после тестового занятия вы примете решение заниматься с некоторыми детьми индивидуально.

План тестового занятия лучше разработать заранее. Вот один из возможных вариантов. (1) Знакомство . Дети должны познакомиться друг с другом и для начала выучить, как кого зовут, как зовут ведущего. Для реализации цели используют игры-разминки, например, перебрасывание по кругу мяча, с называнием по имени того, кому предназначается мяч, краткие рассказы о себе, чтение вслух известного всем стихотворения, по строке на каждого участника, с последовательной "передачей хода" и т.д. Главная задача этих игр - фразы типа: "Маша, лови мяч!", "Петя, продолжай!" Продолжительность знакомства в группе из 8-12 человек составляет обычно 30-60 минут . Не забудьте, что надо использовать несколько игр, разделять детей то на пары, то на 2-3 группы, между играми делать очень короткие перерывы, и главное - постоянно наблюдать за детьми. Критерий для окончания процедуры знакомства - успешное освоение имен участников и первые попытки детей продолжить знакомство в процессе иной деятельности. Желательно, чтобы тестовое занятие носило законченный характер. Поэтому на следующем этапе (2) следует закрепить результаты знакомства и настроить детей на соревновательный, активный стиль групповой работы. Проведите с ними игру с несколько провоцирующим сюжетом.

Игра 4. "Дразнилки". Заранее приготовьте карточки с заданиями. В качестве прототипов возьмите известных детям литературных героев, для более старших детей будет интересно посмотреть со стороны на героев одной книги (используйте, например, Гарри Поттера). Участники по очереди получают карточки. Позаботьтесь, чтобы роли соответствовали полу участников, дети, у которых в силу возраста плохо сформированы полоролевые стереотипы, могут испытывать трудности в изображении героев другого пола. После того, как участники получили роли, попросите их прикрепить карточки к одежде, и свободно перемещаться по комнате, имитируя (на свой вкус) своих героев. Чтобы участники вошли в роль, предоставьте им время - 5-7 минут. Затем по вашей команде все начинают шутливо копировать друг друга - кто кого захочет (предположим, Рон копирует Дамблдора, Гарри - Снейпа, Эрмиона - Минерву Мак Гонагел, Дамблдор - Гарри и т.д.). Два-три раза попросите участников поменять объект, который они передразнивают. По окончанию игры сделайте небольшой перерыв, чтобы участники могли обменяться впечатлениями, затем обсудите в группе, какой из персонажей пользовался наибольшей популярностью и почему. Закрепите результаты знакомства , называя детей их реальными именами!

Игра может принять достаточно резкий характер, если передразнивание персонажа будет воспринято участником на свой личный счет, поэтому следите, чтобы в тот момент, когда Рон копирует Дамблдора, последний уже имитировал Гарри, т.е. поменял роль. Грубая ошибка ведущего может заключаться в том, что он позволит участникам отрешиться от персонажей, и "перейти на личности". Подобный оборот неминуемо приводит к вспышке агрессии в группе. Продолжительность игры около 30-60 минут .

После перерыва переходите к следующему этапу (3), предоставьте детям возможность поиграть в подвижные игры. В ходе игры вы будете оценивать усталость группы и отдельных участников. Предложите детям следующую игру.

Игра 5. "Экипаж". Разделите группу на две команды. Это экипажи двух кораблей. Пусть команды выберут капитанов (отметьте лидеров) и тип их судна (военное, гражданское, рыболовное, весельное, парусное, паровое и т.д.). Экипажи становятся в колонну по одному, двумя параллельными рядами. Капитан стоит первым. По вашей команде суда "выходят в море". Команды движениями имитируют "ход корабля". С интервалом 1-2 минуты давайте команды: "Качка", "Буря", "Штиль", следите, как ведет себя судно: предположим, в игре участвуют парусный фрегат и паровой сухогруз. Отмечайте, сориентировалась ли команда парусника, когда наступил штиль (минимум движения, в то время как паровой сухогруз продолжает плыть намеченным курсом). Через 10-15 минут усложните команды: "Судно село на мель", "Корабль перевернулся", "Корабль тонет, экипаж садится в шлюпки". Отмечайте, держатся ли члены команды друг за друга, изображая корабль, если корабль "переламывается", то на каком участке происходит разрыв, когда участники устали (судите, например, по амплитуде "качки"), отметьте диспластичных детей, детей с нарушениями координации и моторики.

Продолжайте игру около 30 минут , затем переходите к какой-либо подвижной игре (салочкам, мини-футболу, вышибалам и т.д.), чтобы понаблюдать за поведением каждого ребенка в отдельности. Через 30 минут сделайте большой перерыв.

На следующем этапе (4), когда группа отдохнула, проведите еще одну подвижную игру, в которой будут задействованы все члены группы, но с индивидуальными ролями. Обратите внимание на моторные навыки : попросите попасть мячом в корзину (побеждает тот, кто раньше других наберет нужное число попаданий), проведите эстафету, когда участники устанут, сделайте небольшой перерыв и переходите к более сложным играм. Проведите, например, следующую игру (игра требует предварительной подготовки со стороны ведущего).

Игра 6. "Платок". Каждому участнику выдается платок, размером по диагонали около 1 метра. Лучше, если платки изготовлены из шелка. На карточках написаны задания, например, сделать из платка бант, завязать платок, словно это галстук, свернуть тюрбан, изготовить сумку и т.д. Участники по очереди получают карточки и приступают к работе. Младшим детям можно раздать картинки-подсказки. Игра рассчитана на хорошее владение точными моторными навыками, в ходе игры вы наблюдаете за детьми и делаете соответствующие диагностические выводы. Более сложный вариант той же игры - в нитку (леску) или в парах, когда участников просят изготовить предметы друг на друге. Самый сложный вариант - работа вслепую. В общей сложности четвертый этап занимает около 60 минут .

В заключение тестового занятия проведите целевые игры, рассчитанные на оценку восприятия , в том числе - слов и буквенных символов. Можете проводить игры в командах, либо индивидуально. Предложите отгадать кроссворд с картинками, ребусы, сыграть в "Балду" (старая игра, в которой к исходному слову надо добавлять буквы, чтобы получались новые слова) в города, в словарную дорожку (в слове меняют букву, чтобы получилось новое, например кот-кок-бок-бак и т.д.). Игры займут еще около 60 минут . В совокупности продолжительность тестового занятия составит около 6 часов . За это время вы соберете большой диагностический материал, который позволит вам во всеоружии приступить к работе с группой.

Планировать занятия в группе необходимо следующим образом: половину времени отводите групповым, половину - индивидуальным упражнениям. Протоколы занятия ведите отдельно на каждого ребенка! С детьми, которые не выдерживают темпа групповых занятий, приходится, как правило, работать индивидуально. Вопрос об их исключении из группы решается с учетом их места в групповой иерархии. Продолжительность группового занятия - около 3 часов (с учетом перерывов). Обязательно включайте в занятие игры, некоторые из них вы найдете ниже.

Упражнения на развитие отраженной речи.

Нарушения отраженной речи в большинстве случаев свидетельствуют о серьезных расстройствах высших психических функций, локализация которых обычно связывается с премоторной областью левого полушария и первой височной извилиной левого полушария (т.н. зоны Брока и Вернике). В большинстве случаев это следствие ЧМТ или ОНМК. И то и другое встречается редко у детей, либо общее состояние детей в подобных случаях делает коррекционную работу предметом будущего восстановительного периода.

В то же время при различных формах изменения межполушарных отношений, в частности, при моторном левшестве, которое встречается, по крайней мере, в 7-8% случаев в детской популяции, возникают состояния, когда левое полушарие утрачивает ведущие функции речи, что приводит к нарушениям отраженной речи (повторения).

При нарушениях отраженной речи у детей, не обнаруживающих грубой неврологической очаговой симптоматики, работает, по-видимому, следующий механизм: при сохранном опознании речевых конструкций утрачивается способность удерживать материал в памяти, отчего страдают функции воспроизведения, что сродни описанной А. Я. Меерсоном (1986) амнестической агнозии (агнозии запечатления). Для преодоления этого патологического механизма требуется подключение других каналов поступления информации, в частности - зрительного канала. Упражнения на развитие отраженной речи могут быть различной сложности: (1) на первом этапе предлагается повторение отдельных гласных звуков ; психолог (педагог) произносит звук, одновременно предъявляя начертание буквы из разрезной азбуки (имеется в приложении), добиваясь сначала синхронного, а затем - все более отсроченного воспроизведения звуков, причем зрительный стимул в дальнейшем не используется, поскольку формируется связь между звуком и зрительным образом. Это упражнение позволяет также преодолеть агностические проблемы, связанные с узнаванием букв в различных шрифтовых начертаниях, что является причиной нарушения чтения и письма. Параллельно ребенок в альбоме записывает предъявленные буквы, проговаривая их вслух. Также поступают (2) и с согласными звуками . На следующем этапе переходят к (3) повторению слогового стимульного материала и звукосочетаний , включающих по 3-4 гласных и (или) согласных звука. Комбинации звуков позволяют вести работу с разрезной азбукой в двух направлениях: сначала предъявляется буквенный ряд, отражающий последовательность звуков, затем ребенку предлагается собрать тот же ряд из своего комплекта азбуки (что сопряжено с отсрочкой во времени и стимулирует работу кратковременной памяти), затем - записать в альбом и проговорить вслух (чередуются слуховое восприятие, зрительное узнавание, подбор соответствия звука и буквы, моторная работа, зрительное узнавание и звуковое воспроизведение). Более сложным является (4) дифференцировать близкие по звучанию слоги, короткие слова и звукосочетания, оппозиционные фонемы . При повторении слогов и оппозиционных фонем (например, б-п, в-ф, г-к, д-т, да-та, ба-па, гу-ку и т.д.) стимульный материал предъявляют с интервалом в 1-2 секунды. Психолог следит за правильностью воспроизведения и письменной фиксации. Констатация ошибок позволяет определить тип дефекта (в вышеприведенном ряду). После проработки первых четырех упражнений переходят к (5) повторению простых и сложных слов . В этом случае также используют разрезную азбуку. Большие трудности может вызвать различение патологии воспроизведения от школьной неграмотности. Основой для дифференцирования служит предъявление слова, набранного из букв разрезной азбуки и, если ошибка все-таки допускается, быстрота ее исправления при последующих предъявлениях. В случае, если ошибка в воспроизведении сложного слова (например, велотренажер, электропровод, вентиляция, образование, инструментальный и т.д.) фиксируется только на письме, т.е. при моторной реализации, нельзя исключить сформированный стереотип неправильного написания, слово надо сменить. В ходе выполнения заданий, включающих письмо, рекомендуется параллельно разъяснять ребенку основы орфографии, пунктуации и стилистики русского языка. На следующем этапе (6) переходят к повторению предложений . Предложения должны быть понятны ребенку по смыслу, но достаточно сложны. Можно использовать художественную литературу, сборники диктантов (там предложения в составе текстов уже дифференцированы по уровню сложности), сочинять предложения самим, либо использовать рассказы и диалоги, сочиненные ребенком в ходе работы над сюжетными картинками. Затем переходят (7) к повторению слов, не связанных по смыслу . К этому упражнению психолог (педагог) должен заранее подготовиться, составить список слов, которые будут предъявляться, чтобы в ходе работы получить возможность оценивать количество посторонних привнесений и привнесений из предыдущих проб, литеральных (сходных по созвучию) и вербальных (сходных по смыслу) контаминаций . Эта оценка важна для диагностики и оценки успешности коррекционной работы. На последнем (8) этапе в этой группе упражнений отрабатывается отраженная речь в условиях интерференции. Для этого ребенку предъявляются две серии слов, интервал между предъявлениями составляет 5-10 секунд, после чего его просят воспроизвести последовательно сначала слова первой, а затем второй серии.

Работа над упражнениями по развитию навыков отраженной речи достаточно трудоемка и продолжительна, требует значительного усилия со стороны ребенка и повышенного внимания со стороны психолога (педагога). Перед началом работы следует приготовить инструмент для работы: альбом (лучше без линеек) для ребенка, стимульный материал, разрезные азбуки, магнитофон (прослушивая записи, психолог может точнее проанализировать ход занятия и сделать выводы для последующей работы), протоколы занятий (см. приложение). Для групповой работы хорошо использовать игры.

Игра 7. "Буквоед". На доске пишутся длинные слова, из которых посредством удаления букв можно получить другие. Участникам (командам) предлагается по очереди (очередь определяется жребием) отнимать от слова буквы. Участнику начисляется столько очков, сколько букв осталось в полученном им слове. Когда все сделали первый ход, сообща решают, какую букву (буквы) убрать, чтобы приступить к следующему ходу, например : исходное слово "буквоед". Ход 1. Участник 1: "Минус 4 - бук" (получает 3 очка). Участник 2: "Минус 4 - куб" (получает 3 очка). Участник 3: "Минус 3 - обед" (получает 4 очка). Участник 4: "Минус 3 - едок" (получает 4 очка). Ведущий: "Какую букву мы удалим?" Группа: "Букву К". Ход 2. Участник 1: "Минус 3 - дуб" (получает три очка) и т.д.

Игра 8. "Рыцарский турнир". Задача игры - диагностическая, игра проходит в соревновательной форме. Хорошо, если в группе 8 человек, тогда турнир можно произвести по олимпийской системе, на выбывание. Иначе придется проводить круговой турнир или использовать другие схемы (используйте для подбора схем спортивные издания). Заранее заготовьте турнирную таблицу. Участники будут "сражаться" друг с другом в парах, которые подбираются жребием. Проводя игру регулярно , вы получаете возможность оценивать освоение материала (сравнивая продолжительность поединков и места участников в турнирной таблице). Поединок длится до трех (пяти) "уколов". Соперники по очереди произносят серии слов, предложения, слоги (делают выпады) которые второй участник поединка должен повторить (отразить выпад). Если ему это не удается, атакующий игрок получает очко. Задание можно усложнять, например, в ответ должны произноситься синонимы (антонимы), слоги, включающие оппозиционные фонемы, необходимо назвать число букв в слове и т.д. Игра должна проходить в быстром темпе.

Игра 9. "Считалочка". Участники становятся в круг. Водящий начинает в быстром темпе рассказывать считалку или простое стихотворение, указывая с каждым словом на очередного игрока. Если он останавливается, игрок должен повторить предыдущее (через одно, два, три) слово. Если ему это не удается, он становится водящим.

Упражнения на развитие понимания речи.

Упражнения этой группы делятся на две части. В первую часть помещаются упражнения, стимулирующие узнавание предметов, букв по их реальным, стилизованным и фрагментарным изображениям, для букв необходимо также узнавание различных шрифтовых начертаний. Разумеется, прежде чем приступить к занятиям, необходимо удостовериться , что предметы ребенку известны, он знает, для каких действий они используются (это легко выяснить в простой беседе, например: "Что ты умеешь делать? ... А ты умеешь пилить и забивать гвозди? ... Как ты это делаешь, чем ты это делаешь?" Уже в ходе этого короткого диалога становится ясно, знаком ли ребенок с пилой и молотком и сформирована ли у него предметно-действенная связь (пила-пилить, молоток-забивать гвозди) для них), а также что ребенок хорошо ориентирован в алфавите. Алфавит ребенок должен знать наизусть , что можно проверить, попросив его перечислить буквы от А до Я и в обратном порядке, указать, какие буквы стоят до и после указанной. Если ребенок не знает алфавита, стоит задаться вопросом, не этим ли вызваны проблемы с чтением? Вторая группа упражнений ориентированы на понимание речи и словесных (лексических и семантических) значений.

Начинают работу с называния реальных предметов (1), которые окружают ребенка в повседневной обстановке. Как правило, с этой задачей большинство детей справляются без труда. Затем задача усложняется: ребенка просят вслепую, ощупав, узнать предмет и назвать его. Это занятие становится увлекательным и интересным, если проходит в игровой форме.

Игра 10. "Разведчик". Группа разведчиков должна проникнуть в бункер, чтобы похитить секретные документы. Дверь в бункер заперта, замок с секретом: чтобы его открыть необходимо в правильной последовательности вставить 5 ключей. Разведчик (или команда) действует ночью в кромешной тьме (участникам завязывают глаза). Ведущий сообщает ключи и их порядок (например: кубик-ложка-монета-кольцо-3 спички), разведчик должен их найти (например, в большой коробке, полной различных мелких предметов) и в правильном порядке (отсрочка во времени играет важную роль, см. упражнения на развитие отраженной речи) вставить в замочные скважины (положить в стаканы, например).

Аналогичным образом (2) просят ребенка назвать части тела человека и животных и охарактеризовать выполняемое действие. Для этого лучше работать вдвоем, чтобы участники по очереди выполняли движения и называли их. Выполнять работу нужно в двух вариантах: с картинками и с живыми людьми и животными. Последний вариант легко осуществляется в игровой форме, что особенно важно при групповых занятиях.

Игра 11. "Бал". Участвуют минимум двое. Если игра проводится в группе, участники разбиваются на пары. Участники в парах имеют обозначения (А и Б, 1 и 2). По команде ведущего участники А начинают "танец" - медленно совершают плавные движения (поднимают и опускают руки и ноги, наклоняются, поворачивают туловище и голову), в то время как участники Б называют вслух их движения и повторяют их сначала таким же образом, а потом в зеркальном отражении (например, участник А поднимает правую руку, участник Б говорит: "Поднял правую руку", затем сам поднимает правую руку, затем выполняет зеркальное движение - поднимает левую руку, описывает свое действие). Потом участники меняются ролями.

На следующем этапе (3) работают с изображениями предметов и животных (набор картинок имеется в приложении) - с контурными, штриховыми, фрагментарными и реальными изображениями . Ребенка просят называть предметы, а также сопровождать называние описанием действия, которое осуществляется при помощи предметов или животными, например: утюг - гладить, стул - сидеть, петух - кукарекать, пчела - жалить, собирать мед, корова - доить, давать молоко, лебедь - летать, писать пером и т.д. Ребенка следует попросить придумать как можно больше действий, которые могут быть выполнены при помощи того или иного предмета или над ним, например: грибы - собирать, чистить, варить, покупать, жарить, искать в лесу, резать, изучать, рисовать, есть, расти, прятаться в траве и т.д. В ходе выполнения упражнения психолог (педагог) отмечает время, необходимое на поиск правильного ответа, правильность ответов, верность узнавания (особенно по штриховым и фрагментарным изображениям) и называния, наличие запинаний, артикуляционные особенности, наличие и характер парафазий. Для анализа работы хорошо использовать магнитофонную запись. В ходе работы ведется протокол (см. приложение).

Для работы в группе и развивающей работы можно использовать следующую игру.

Игра 12. "Заколдованный мир". Группа делится на две части. Половина участников заколдованы. Они получают от ведущего карточку с изображением предмета. Теперь они должны молча изображать действия, которые выполняют этим предметом или над ним. Например, участник, которому попала карточка с изображением кенгуру, может прыгать, изображать, что ест траву, "копаться" в своей сумке на брюхе и т.д. Участникам второй подгруппы необходимо расколдовать первых. Для этого они должны назвать действия, выполняемые "заколдованным" и в итоге отгадать, во что он превращен. Расколдованный отдает избавителю свою карточку. Игра идет на время. Потом подгруппы меняются ролями. По истечении времени ведущий подводит итог, сколько игроков кому удалось расколдовать.

Затем переходят (4) к упражнениям на понимание смысла слов и предложений (в частности, команд). Ребенка просят показать предметы на рисунках, в том числе - контурных и фрагментарных, части тела. Затем называются несколько предметов, а через 10 секунд просят показать их на рисунках (карточки раскладывают случайным образом) в той же последовательности, что они были названы. Для проработки понимания (5) флективных отношений ребенку даются задания показать нос - средним пальцем, карту - карандашом, ручкой - ложку, ложкой - ручку, ручку - ложкой и т.д. Ребенка просят положить тетрадку под книгу, тетрадку на книгу (справа, слева, поставить за, впереди и т.д.), что позволяет проработать на зрительном и тактильном уровне отношения между предметами, выраженными предлогами и наречиями. Те же упражнения проводятся на сюжетных картинках, например, ребенка просят перерисовать сюжетную картинку, изменив заданным образом взаиморасположение объектов и ряд деталей (например, позу). Той же цели отвечают упражнения, на которых отрабатывается понимание отношений между предметами, выраженных двумя предлогами (например: положить ручку на книгу, но под тетрадь, положить ложку справа от тарелки, справа от ножа, но слева от вилки, можно уточнить взаимное расположение тарелки и ножа). Прекрасным (хотя, быть может, и не очень педагогичным) стимульным материалом для этих заданий являются игральные карты.

Многие дети, обнаруживающие трудности чтения и письма, обнаруживают непонимание падежных конструкций . Для работы с падежными конструкциями (6) используется следующее упражнение: ребенка просят разъяснить, чем отличается мать его сестры (его собственная мать) от сестры матери (тетя), сестра сына (дочь) от сына сестры (племянник) и т.д. Аналогичная работа ведется для (7) формирования понимания инверсий , например: "Я поеду на дачу, после того, как начнутся каникулы" (Что случится раньше?), "Я посмотрю фильм, когда сделаю уроки", "Мне будет 12 лет до того, как я пойду в 8 класс" и т.д.

На следующем этапе (8) включают упражнения на фонематический анализ . Прорабатывается счет букв в словах (сначала с использованием разрезной азбуки, потом без нее); ребенка спрашивают, из какого числа букв состоят слова: "дом, лужа, пчела, качели, тетрадь, карточка, компьютер, библиотека, калькулятор, электролампа" и т.д. Надо заранее подготовить большой набор слов. Попросите ребенка определить первую и последнюю буквы в слове, проанализировать слова по одной (двум, трем) фонемам и их сочетаниям. Для работы в группе удобно использовать следующую игру.

Игра 13. "Мельница". Участники становятся в круг. Их задача - поднимать одну руку, если в слове, названном ведущим, есть один из предъявленных звуков, две руки - если два, круговой взмах обеими руками - если три. Ведущий показывает карточки с буквами (например, "а", "с", "ш") и называет слова: "школа" (поднялись обе руки), "солнышко" (обе руки), "костер" (одна рука), "пассатижи" (две руки) и т.д. Подбирая слова для игры, учитывайте, чтобы в них были фонемы, оппозиционные названным (пассатижи - "ж-ш")! В ходе игры фонемы и слова неоднократно меняются.

Все упражнения этой серии требуют многократных повторений с большим объемом материала. Следует отводить по крайней мере 45-90 минут на данную категорию упражнений в недельном цикле занятий.

Упражнения на развитие навыков письма.

Самые первые слова , включающие гласные и простейшие по артикуляции согласные звуки (мама, папа) появляются у ребенка к 12 месяцам. В дальнейшем наблюдается стремительный рост словаря в количественном и качественном отношении. К двум годам дети оперируют 200-300 словами, к 5 годам - имеют в запасе 1500-2000 слов, к среднему школьному возрасту - до 5000 слов (словарный запас взрослого человека в среднем составляет около 8000 слов, из которых 1000-2000 непосредственно связаны с получением образования). Разумеется, объем словарного запаса зависит от социальных условий воспитания и жизни взрослого человека. В дошкольном возрасте существительные составляют половину словаря, глаголы - четверть, остальное приходится на прилагательные и наречия (Парамонова Л. Г., 2001).

К трем годам в речи ребенка появляются обобщающие (категориальные) слова (например: шарф, пальто, брюки - это одежда), а к пяти годам формируются обобщения и категории еще более высокого уровня (клубника, молоко, котлеты - это продукты, т.е. продукты это и ягоды, и мясо, и молочные изделия). К школе ребенок осваивает процессы словообразования с использованием суффиксов и приставок. Растет словарь и в лексико-семантическом плане: ребенку становится ясно, что ручка - это и часть мебели, и предмет для письма; ребенок осваивает переносные значения слов.

Если к школьному возрасту словарный запас ребенка остался на низком уровне, ребенок не освоил формирование множественного числа существительных (ухо-ухи), уменьшительных форм (мышь-мышонок, петух-петушонок, простая аналогия), словообразования глаголов (особенно в части приставок, обозначающих место и характер действия: приходит, уходит, выходит, входит, заходит, отходит и т.д.), то при освоении письма будут наблюдаться многочисленные типичные ошибки, которые нельзя объяснить незнанием правил русского языка, поскольку они являются следствием нарушения речевых процессов.

Основные специфические ошибки письма следующие: (1) замена букв по принципу сходства соответствующих им звуков (оппозиционные фонемы) (домик-томик), (2) нарушение слоговой структуры и нарушение границ между словами в предложении, включая контаминации, посторонние привнесения и привнесения из предыдущих предложений, осуществляемые на слоговом или словарном уровне (стол = тол, стлол и т.д.); (3) аграматизмы в письменной речи ("пять кошков" вместо "пять кошек"); (4) замена букв по принципу оптического сходства (ш-щ, д-б (в рукописном тексте они похожи, хотя и зеркальны), п-т, м-л), что является следствием нарушения формирования зрительных образов букв (Парамонова Л. Г., 2001).

В ходе коррекционной работы следует использовать следующие упражнения (протокол занятия в приложении): (1) списывание коротких фраз и предложений, письмо букв под диктовку (сначала в медленном, потом в быстром темпе); (2) письмо слогов и слов под диктовку (основные ошибки отмечаются, делаются диагностические выводы), (3) составление слов и предложений из многошрифтовой разрезной азбуки (отмечается, где совершено больше ошибок - на письме, или в составлении слов и предложений из азбуки; в первом случае необходимо отработать написание букв , для чего надо использовать прописи); (4) самостоятельное письмо рассказа на заданную тему или по сюжетной картинке.

Для работы в группе подходят следующие игры (в них можно играть и с одним ребенком):

Игра 14. "Телеграфист". Участникам раздаются разрезные азбуки (в более сложном варианте - разрезные азбуки, содержащие фрагменты букв). Ведущий "телеграфирует" вслух слова и короткие фразы, участники набирают их из своих азбук (игра на скорость). Лучше использовать несколько шрифтовых азбук.

Игра 15. "Письмо из бутылки". Ведущий сообщает участникам фабулу игры: в открытом море выловлена бутылка, в которой содержится послание экипажа корабля, потерпевшего крушение. Письмо написано на "трех языках". Вода, попавшая в бутылку, испортила текст, от каждой версии письма остались только фрагменты (письма надо подготовить заранее), сопоставив которые необходимо определить, где находятся потерпевшие кораблекрушение, чтобы отправиться им на помощь. Игру можно проводить на время (участники должны расшифровать послание, пока команда потерпевшего крушения судна не погибла), использовать усложняющие моменты - различное шрифтовое исполнение, фрагментарное начертание букв, шумовые эффекты (штрихи, кляксы), зеркальное начертание и т.д.

Пример:

Копия 1 (на "английском" языке): М..., эк...п...ж су...н... "Са...т... М...р......" ...з Ли...е......у...я, п...т...р......л... ...р...ш......и... о...о...о о. Ц...й......н, ...от...р...й...аз...ва...т...а...ж... ...ри Л...н...а, и......х...д......с... ... ...ж...н......ях......з п......д...в......ь.........ия. С......с......е...аш... ...у...и!

(Мы, экипаж судна "Санта Мария" из Ливерпуля, потерпели крушение около о. Цейлон, который называют также Шри Ланка, и находимся в джунглях без продовольствия. Спасите наши души!)

Копия 2 (на "немецком" языке): К......а......ь "...а......а...а...и..." и... ...и......рп...л... ...а...б......с... у о. ......йл...н, и......ч... - Ш...и...а...к..., м......я...и п...г......а...ю... б...... ......ы, п...м......ит...!

(Корабль "Санта Мария" из Ливерпуля разбился у о. Цейлон, иначе - Шри Ланка, моряки погибают без еды, помогите!) - поскольку письма написаны на "разных языках" текст не обязательно должен совпадать дословно. Аналогично составляются письма на других языках. Игру можно усложнить, используя часы без цифр на циферблате, компасы, карту, чтобы спасатели определили время крушения и курс, которым и надо следовать.

Упражнения на чтение и счет.

Для данной категории упражнений требуется набор букв и цифр, выполненных различными шрифтами и фрагментарных и зашумленных символов (имеется в приложении). Ребенка просят (1) показать и назвать буквы и цифры, выполненные различными шрифтами, либо выбрать и положить рядом те же (следующие, через одну по алфавиту) буквы, включая их стилизованные начертания. Затем переходят к чтению вслух (2) букв, слов, предложений, написанных различными шрифтами или составленных из букв различных начертаний. Проводящий занятие психолог (педагог, родитель) следит за правильным чтением букв и ведет протокол занятия. Используют (3) зашумленные символы , чтение составленных из них слогов и псевдослов. В процессе работы необходимо стимулировать ребенка. Упражнения на чтение и счет, пожалуй, самые скучные, поэтому лучше всего включать их в занятие вперемешку с другими. Чтение надо сочетать с письмом, например, с работой над прописями. Это позволяет создать и закрепить связь между звучанием буквы и ее начертанием при чтении и письме. На следующем этапе (4) переходят к чтению слов и предложений, а также написанию слов, предложений с образца и своих рассказов к сюжетным картинкам. Необходимо таким образом группировать упражнения в ходе занятий, чтобы освоение материала шло параллельно, и ребенок, освоив экспрессивную речь до уровня самостоятельных рассказов по сюжетной картинке, мог его воспроизвести на письме. Если у ребенка имеются выраженные нарушения моторики, следует посвятить больше времени занятиям с прописями. В то же время следует проводить и занятия на счет (5): начинают с чтения и называния чисел в арабской и римской записи. Ребенку часто приходится объяснять значение взаимного положения цифр при записи числа. Для помощи можно использовать точки-разделители через три порядка. Большие проблемы возникают с дробями, как простыми, так и десятичными, и чтением математических формул и выражений. Для многих детей абстрактные математические выражения в силу преобладания конкретного предметно-ориентированного мышления лишены смысла, также как отрицательные величины. Нужно потратить определенные усилия, нарезать не один килограмм яблок на части, прежде чем ребенку станет ясно, чем три четверти отличаются от четырех третей. На следующем этапе (6) переходят к письменному, а затем и устному, решению арифметических задач, включая задачи с неизвестным. Проще всего для устного решения использовать упражнения из задачника на 1-2 класса ниже, чем посещает ребенок. Обратите внимание, чем могут быть вызваны нарушения в счете - собственно акалькулией или речевыми расстройствами, такими как неудержание речевого ряда или отчуждением смысла слов.

В ходе занятий хорошую помощь окажут игры.

Игра 16. "Звездочет". Участникам (индивидуально или командам) раздаются "звездные карты" - разбросанные по листу точки, пронумерованные цифрами, выполненными различными шрифтами, в арабском и латинском написании, часть из которым представлены фрагментами, а часть можно получить, решив арифметические задачи. Участники должны соединить точки линиями в правильной последовательности, в результате чего на листе формируется контурный рисунок - "новое созвездие". Игру ведут на время.

Игра 17. "Мореход". Участникам выдается карта (миллиметровая бумага), на которую нужно нанести новый, еще никем не открытый остров. На карту нанесены уже известные участки суши. Границы острова указываются на отдельном листке-задании таким образом, чтобы найти нужные точки можно было решив ряд арифметических заданий (например, известная точка имеет координаты 20? СШ 10? ВД, а крайняя северо-западная точка острова на 25? южнее и на 12? к западу, т.е. лежит на 5? ЮШ 2? ЗД). Возможен вариант, когда несколько участников наносят на карту свои острова, которые, будучи сложены, формируют целый континент. Такую задачу можно дать команде, успех которой определяется точностью работы каждого участника, что стимулирует детей к правильному выполнению своей части работы.

Игра 18. "Суфлер". Играют пары. В каждой паре один участник представляет артиста, который не знает роли, второй - суфлера. Суфлеру выдается текст, на чтение которого отводится ограниченное время (2-3 минуты). Актеру вручается тот же текст, половина слов в котором пропущены. Сложность и размер текста могут варьировать в зависимости от подготовки участника. Затем текст сдается ведущему. Пары тянут жребий, кому выступать первыми. Артист выступает, читая свой текст. Суфлер должен подсказывать ему пропущенные слова, вставляя их по памяти или по контексту.

Игра 19. "Толмач". Ведущий излагает фабулу игры. В неведомом краю заблудилась научная экспедиция, разыскивающая остатки древней цивилизации. У них есть несколько проводников-аборигенов из разных племен, каждый из которых владеет двумя наречиями - своим родным и языком соседнего племени (участники). Им посчастливилось встретить в сельве индейца, который знает, как выбраться из чащи. Толмачи должны по цепочке перевести его речь руководителю экспедиции (ведущему). Перевод заключается в подборе синонимов. Например: Ведущий: Как выйти к реке? Участник 1: Где дорога к реке? Участник 2: Как найти путь к реке? Участник 3: Покажи тропу к реке! Индеец: Проход к реке на западе. Участник 3: Тропа к реке там, где заходит солнце. Участник 2: Путь к реке лежит на закат. Участник 1: Дорога к реке там, где садится солнце и т.д.

Игра 20. "Импровизатор". Участники садятся в круг. У всех есть листы бумаги. Ведущий рассказывает им короткую историю. По команде ведущего все должны придумать и написать продолжение (участникам дается пять минут). Затем они меняются листками, передавая каждый свой листок соседу. Все по очереди зачитывают, что придумал их товарищ. Затем в процессе обсуждения вырабатывается общая версия продолжения.

Приложение 1. Ход занятий.

План тренингового занятия со здоровыми детьми.

Изложенные нами выше коррекционные упражнения могут быть использованы в работе со здоровыми детьми, в частности - в обычной средней школе, в группах продленного дня, в творческих детских коллективах, детских лагерях и т.д. Разумеется, цель таких занятий отлична от коррекционной. Это общее развитие речевых и коммуникационных навыков. Для такой цели мы разработали тренинг, в который вошли самые сложные упражнения, план которого мы и приводим ниже.

Тренинговое занятие "Дальнее плавание".

Фабула тренингового занятия проста: в дальнее плавание отправляются два корабля, они должны преодолеть много бурь, не утонуть и не разбиться о скалы, пережить самые увлекательные приключения. Занятие предпочтительно проводить в группе, члены которой хорошо знакомы друг с другом (в классе, например), чтобы сократить время организационных и вводных упражнений.

Когда участники поделятся на команды (принцип деления на команды может быть самым различным, например, по жребию, по рядам, по выбору капитанов, которые по очереди набирают себе игроков, но только не по вашему произволу), проведите игру-разминку . Игра должна быть короткой, если вы работаете с группой, где все знают друг друга, и более продолжительной с процедурой знакомства, если участники видят друг друга впервые или плохо знакомы. В команде должно быть несколько человек (от 5 до 10), поэтому не берите для работы слишком большие группы. Разминка должна быть подвижной, динамичной, чтобы дети настроились на предполагаемый ритм работы. Вся предварительная процедура, включая разминку, должна занять около 30 минут.

Теперь команды должны занять свои места. Корабли выстроились на рейде и готовы выйти в море. Проведите игру "Экипаж" (см. выше), нацеленную на моторные упражнения. Игра должна продолжаться около 30 минут . Если вы работаете с детьми дошкольного возраста, возможно, ее продолжительность придется сократить. Сделайте короткий перерыв: потрепанные штормами суда отдыхают в порту. После перерыва, воспользовавшись передышкой, капитаны обучают свои команды морскому искусству. Трансформируйте игру "Лесенка" (см. выше) в "Поднять паруса!" и матросы полезут вверх по вантам. Игра, рассчитанная на развитие экспрессивной речи, должна проходить в быстром темпе. Задания подготовьте заранее и в большом количестве, иначе придется их импровизировать, либо повторять, а это нежелательно. Игра займет у вас еще около 30 минут . Поскольку вы играете с командами, необходимо придать всему тренингу элемент соревнования, поэтому отмечайте успехи борющихся команд и ведите счет в каждой игре и сквозной счет. Проведите затем небольшую подвижную игру (15 минут ) и переходите к игре на развитие отраженной речи. Используйте, например, следующую игру.

Игра 21. "Штурвал". Игроки (матросы) по очереди несут вахту, стоя за штурвалом корабля. Разумеется, главная их задача - вести судно правильным курсом. Заранее подготовьте стимульный материал. Налетает шквал, отклоняющий корабль от курса (ведущий произносит серию слов), вахтенный матрос поворачивает штурвал, чтобы придать кораблю правильное положение (повторяет серию слов, называет серию синонимов, антонимов, произносит слова в обратном порядке). Сколько допущено ошибок, на только градусов отклонился корабль от курса.

После игры, длящейся 30 минут , сделайте перерыв. Возможно, для игры вам потребуется помощник.

Теперь переходите к играм на понимание речи. Можете трансформировать игру "Разведчик" (см. выше) в "Морской сундук" или попросить команду помочь коку собрать на камбуз продукты, из которых он будет готовить обед, разбросанные по трюму в результате качки. Можно использовать такую игру.

Игра 22. "Десант". У экипажей кончились вода и продовольствие. К счастью, прямо по курсу лежит остров, где можно пополнить запасы провизии. Для этого надо высадить на остров десант. Но вокруг острова много рифов и отмелей, так что даже маленькой шлюпке нелегко добраться до побережья и вернуться обратно, а команде предстоит сделать 5 (семь, десять) рейсов! Чтобы добраться до острова без потерь, надо точно исполнять команды опытного лоцмана (ведущего). Команды могут быть самыми разными: назвать предметы (делать это надо быстрее, иначе шлюпка опрокинется), их действия (Вопрос: "Чем машут?" Ответ: "Флагом, рукой, опахалом, веером, крыльями" и т.д.), узнать предметы по картинкам и другие. Игра продолжается 30 минут .

Оценив состояние группы, можно дать ей подвижную игру, чтобы дети отдохнули (15 минут ).

Затем даются игры на развитие навыков чтения и письма ("Телеграфист" сообщает важные сведения о месте нахождения судна, находится "Письмо в бутылке", "Мореход" открывает новые земли, "Толмач" ведет беседу с аборигенами. Игры занимают по 20-30 минут , в совокупности (с учетом перерыва) - около 2 часов.

В заключение подводятся итоги "путешествия".

Недельный цикл занятий.

Коррекционные занятия, проводят с детьми, с которыми занимаются индивидуально, ежедневно, в группе - 3 раза в неделю. Детям, которые занимаются в группе, необходимо давать домашнее задание, которое они будут выполнять самостоятельно и вместе с родителями. Каждый день занятий начинается с артикуляционной гимнастики . Продолжительность упражнений на артикуляцию может быть различной, в зависимости от того, сколь сильно выражены речевые нарушения у ребенка. Оптимальная продолжительность занятий - 20 минут. После артикуляционной гимнастики переходят к коррекционным упражнениям. Прежде, чем приступить к занятиям по строгому плану, первые 2-3 недели проводят в "тестовом режиме", определяя, какие упражнения имеют для ребенка наибольшую трудность. Именно им и будет уделяться повышенное внимание в дальнейшем. Самые трудные упражнения надо располагать в первой половине занятий, но не первыми. Распределите их равномерно по дням недели. Большинство родителей по объективным причинам предпочитают занятия в выходные дни. В таком случае разбейте занятия, которые вы спланировали на субботу и воскресение на две части - утро и вечер. Наиболее трудные упражнения должны выполняться утром. В предлагаемом ниже недельном цикле занятий мы ориентировались на шесть занятий в неделю (ребенок иногда должен просто поиграть ). Разумеется, данный план носит приблизительный характер.

Понедельник.

Артикуляционная гимнастика. Повторение базовых упражнений. Повторение цикла упражнений, вызывающих особые трудности. 20 минут.

Упражнения на развитие экспрессивной речи (день за днем, неделя за неделей, по мере успехов ребенка, вы будете усложнять упражнения в каждой группе). 40 минут (продолжительность занятий может варьировать в зависимости от работоспособности ребенка, если ребенок устает, делайте перерыв, смените упражнение, только не бросайте работу на полпути).

Игра (можно использовать игру, направленную на развитие экспрессивной речи, а можно - другую, например, соответствующую тематике следующего дня занятий). 20 минут.

Ознакомление с домашним заданием на моторику на следующий день (вырезать фигурки, перерисовать и раскрасить картинки, выполнить упражнения с мячом, сплести брелок из проволоки, сложить фигурку оригами и т.д.). 10 минут.

Вторник.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение свистящих звуков. 20 минут.

Упражнения на развитие отраженной речи. 40 минут. Если вы убедились, что ребенок не может продуктивно работать в течение 40 минут (это вполне естественно для детей младшего возраста), заранее планируйте занятие таким образом, чтобы работа не прерывалось. У ребенка должно формироваться чувство "продвижения вперед", он должен видеть, что упражнение им выполнено, а не заброшено.

Игра. 20 минут.

В упражнениях на моторику идеальным вариантом является использование творческих навыков и спортивных упражнений, например, с мячом и ракеткой. Массу подобных упражнений вы найдете в спортивной литературе и столько же придумаете сами на досуге вечером.

Среда.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произнесение шипящих звуков. 20 минут.

Упражнения на развитие понимания речи. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Четверг.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение звука "л". 20 минут.

Упражнения на развитие навыков письма. Проверка домашнего задания на письмо (в рабочем альбоме). Новое домашнее задание на письмо на неделю. Необходимо давать задание выполнимого объема, учитывая, чтобы ребенок не тратил на выполнение всего домашнего задания (на письмо, счет, чтение, моторику) более полутора часов в день. Помните, однако, что если вы регулярно получаете от ребенка ответы, свидетельствующие о том, что он не приступа к работе над заданием, это свидетельствует о недостаточной мотивации (лени), а не об объективных трудностях. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Пятница.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение звука "р". 20 минут.

Упражнения на развитие навыков чтения и счета. Проверка домашнего задания на чтение и счет (в рабочем альбоме). Домашнее задание на чтение на неделю (в зависимости от подготовки ребенка варьирует объем задания и характер текста; в среднем ребенку 10-12 лет можно давать на неделю до 100 страниц текста). Предпочтение отдается коротким сюжетным рассказам. Домашнее задание на арифметические навыки на неделю. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Суббота.

Игровой день. Все занятие посвящено играм. Выбираются игры по результатам недели (что надо закрепить, что - лучше проработать).

Протоколы занятий на развитие речи

Здесь мы приводим общий образец ведения протокола занятий. Ведение протокола - очень важный аспект коррекционной работы. Грамотно составленный протокол позволяет проанализировать состояние и динамику изменений, происходящих в ходе работы, корректировать ход и последовательность занятий. Хорошо составленные протоколы помогут консультанту более эффективно вмешиваться в коррекционный процесс. Обязательно составляйте протоколы , это значительно улучшает результаты работы!

Наряду с протоколами, необходимо вести и хранить рабочий альбом ребенка .

Фамилия, имя, отчество							Возраст
Дата занятия				Номер занятия
Экспрессивная речь
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (сюжетные картинки, диалоги, игры, хронологические ряды картинок).			Указывается, с какой частью задания ребенок справился самостоятельно (фиксируются типичные ответы), с какой – при помощи психолога (задавались вопросы, делались подсказки), сколько времени потрачено на упражнение в целом и его этапы.
Пример
Упражнение 1. Артикуляционная гимнастика. Основной комплекс.			Затруднения при выполнении заданий 2-3 (губы трубочкой) 10 минут.		Отмечается асимметрия лица, девиация губ влево (отмечаем: неврологические знаки).
Упражнение 2. Работа с сюжетной картинкой «Пастушка».			При предъявлении картинки затрудняется с описанием в целом и в деталях. Ответы на вопросы по картинке дает краткие, не всегда точные. Правильно отвечает на 6 вопросов из 10. Предложено перерисовать картинку в альбом (15 минут). После выполнения копирования описал картинку в 4 простых предложениях. Назвал детали одежды девочки. Сделана попытка составления сюжетного рассказа – неудачно. Не может продолжить предложенную сюжетную линию. Истощается (всего 35 минут).		Тактика копирования картинки: по частям. Для мелких деталей ограничивается контурным рисунком. Затрудняется в подборе цветов для раскрашивания, не выделяет деталей (отмечаем: обратить внимание на зрительный гнозис). Речевая продукция обеднена. Опора на значимые детали, но не всегда верно называет предметы (отмечаем: необходимо провести более интенсивные занятия на понимание речи). Истощается через 35 минут занятий. Становится капризным, вертится, падает продуктивность, не может усидеть на месте (отмечаем: гипермоторика, эмоциональная лабильность, сравниваем время работы с возрастными показателями).
Отраженная речь
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (повторение звуков, слов, слогов, предложений, серий слов, в том числе в условиях интерференции) и игры.					Оценивается уровень выполнения задания, скорость работы, отвлекаемость, истощаемость, интерес ребенка к работе. Фиксируются детали работы, которые имеют диагностическое значение.
Пример
Упражнение 1. Игра «считалочка». Игра проводилась в группе из 4 детей.			Повторение предыдущего слова не вызывает затруднений. При увеличении темпа игры затрудняется в воспроизведении через одно слово. Являясь ведущим, не может правильно прочитать стихотворение, которое сам выбрал в качестве считалочки (20 минут).		При воспроизведении предыдущего слова работает на уровне здоровых детей. Став ведущим, обнаруживает запинание и замены слов по смыслу и по созвучию в хорошо известном ему стихотворении (отмечаем: страдают механизмы воспроизведения, малый объем оперативной памяти). В течение 20 минут признаков истощения нет, темп работы ровный (отмечаем: хорошо).
Понимание речи.
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (понимание простых и сложных конструкций, действий, называние предметов, сопряженных с действиями, флективных отношений, падежных конструкций, отношений, выраженных предлогами, наречиями) и игры.			Указывается, с какой частью задания ребенок справился и с каким успехом, что вызывает наибольшие затруднения, сколько времени потрачено на упражнение, потребовались ли подсказки со стороны психолога и какого рода (подсказывалась первая буква при назывании слова или действия, делались подсказки жестами и т.д.)		Оценивается уровень выполнения задания, скорость работы, отвлекаемость, истощаемость, интерес ребенка к работе. Фиксируются детали работы, которые имеют диагностическое значение.
Пример
Упражнение 1. Контурные изображения животных. Требовалось назвать животное, перечислить выполняемые им действия, разложить изображения животных по группам.			Правильно идентифицирует животных, с трудом подбирает определения их действий. При использовании фонематических подсказок (Что делает корова? Му-у!) продуцируются правильные ответы. Группировка изображений идет с опорой на формальные признаки, в одну группу попадают крупные, в другую мелкие изображения, независимо от реальных размеров животных, игнорируется их принадлежность к птицам и млекопитающим. Трудности возникают при определении пространственного взаиморасположения картинок, ошибки в употреблении предлогов места (в 2-3 случаях из 10 предъявлений). 30 минут.		Выявляются нарушения мышления, трудности группировки, действие выполняется с опорой на формальные признаки (размер изображения) (отмечаем: необходима патопсихологическая диагностика нарушений мышления). Признаков истощения нет (отмечаем: хорошо), однако темп работы носит неровный характер, ребенок эмоционально лабилен. Снижение темпа работы напрямую связано с возрастанием субъективной сложности задания.
Письмо
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (письмо под диктовку букв, слогов, предложений, текста, переписывание, самостоятельное письмо) и игры.			Указывается, с какой частью задания ребенок справился и с каким успехом, какая доля из предъявленного стимульного материала правильно воспроизводилась в обычных условиях и при отсроченном повторении.		Оценивается уровень выполнения задания, скорость работы, отвлекаемость, истощаемость, интерес ребенка к работе. Фиксируются детали работы, которые имеют диагностическое значение.
Пример
Упражнение 1. Письмо под диктовку простого текста (из букваря). В ходе упражнения: субтест на копирование геометрических фигур. В ходе упражнения: субтест на рисование картинок по образцу.			Буквы трудно разобрать. Текст неразборчив, многочисленные ошибки в написании букв, изменение порядка букв, подмена слов, парафазии. При снижении темпа буквы более понятны, число ошибок не сокращается. 20 минут. Проведен опыт с копированием геометрических фигур, копирование проводится медленно, линии нечетки, отмечается дрожание рук. При рисовании картинок копирование идет в более быстром темпе, линии более правильные. 20 минут.		Отмечаются ошибки, свидетельствующие о нарушении зрительного гнозиса, подмена оппозиционных фонем. Грубо нарушена моторная функция. Зафиксирован тремор (отмечаем: необходима консультация невропатолога для выяснения природы тремора). Отмечена связь тремора с характером задания (отмечаем: избирательное негативное отношение к письменным упражнениям).
Чтение и счет.
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (чтение букв, слогов, слов, предложений, серий слов, текстов, узнавание цифр, решение арифметических задач) и игры.			Указывается, с какой частью задания ребенок справился и с каким успехом, какая доля из предъявленного стимульного материала правильно воспроизводилась, какие задания вызывали трудности, сколько времени потребовалось на выполнение задания.		Оценивается уровень выполнения задания, скорость работы, отвлекаемость, истощаемость, интерес ребенка к работе. Фиксируются детали работы, которые имеют диагностическое значение.
Пример
Упражнение 1. Игра «суфлер». Игра проводилась в паре с психологом. В ходе упражнения: субтест на чтение слов, набранных разными шрифтами. В ходе упражнения: субтест на распознавание изображений животных. В ходе упражнения: субтест на называние предметов.			Отмечаются трудности чтения, понимания смысла прочитанного. Правильно (по памяти и по контексту) вставляются (в роли суфлера) только 50% слов. Затруднен пересказ прочитанного полного текста. Письменное воспроизведение текста практически невозможно. 20 минут. Проведено упражнение на чтение слов, набранных из многошрифтовой разрезной азбуки. Нарушено узнавание буквенных символов, узнавание изображений животных не страдает. Называние предметов по изображениям не нарушено. 20 минут.		Трудности чтения сочетаются с нарушениями экспрессивной речи и письма (отмечаем: необходимы занятия, развивающие экспрессивную речь и письмо). Избирательное нарушение зрительного гнозиса (буквенные символы). Истощение наступает к концу работы (40 минут) (отмечаем: сравнимо с возрастной нормой). Эмоциональный фон сохраняется ровным на протяжении всей работы (отмечаем: хорошо).

Разумеется, подобная форма протокола носит приблизительный характер. В ходе работы с конкретным ребенком или группой у психолога (педагога, родителей) вырабатывается собственный подход к регистрации хода занятий. Главное, чтобы материалы, накопленные в ходе работы, подвергались в дальнейшем качественному анализу.

Приложение 2.

Стимульный материал.

Стимульный материал удобнее скопировать на плотную бумагу, а затем разрезать, получив карточки для работы.

1. Андреева Г. М. Социальная психология. М.: Издательство МГУ, 1980. - 416 с.
2. Безруких М. М. Проблемные дети. М.: Издательство УРАО, 2000. - 312 с.
3. Большаков В. Ю. Психотренинг: социодинамика, игры, упражнения. СПб.: Служба доверия, 1994. - 316 с.
4. Бородкин Ф. М., Коряк Н. М. Внимание: конфликт! Новосибирск: Наука, 1989. - 190 с.
5. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. СПб.: Стройлеспечать, 1997. - 303 с.
6. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордский учебник психиатрии. Киев: Сфера, Т 1-2, 1999.
7. Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н. Левши. М., "Книга", 1994, - 232 с.
8. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, Т. 1-2, 1994.
9. Меерсон Я. А. Зрительные агнозии. Л.: Наука, 1986.
10. Международная классификация болезней. Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения. М.: Министерство Здравоохранения РФ, 1998. - 360 с.
11. Парамонова Л. Г. Упражнения для развития письма. СПб.: Дельта, 2001. - 208 с.
12. Петровский А. В. Личность, деятельность, коллектив. М.: Политиздат, 1982. - 225 с.
13. Петрушин С. В. Психологический тренинг в многочисленной группе. М.: Академический проект, 2000. - 256 с.
14. Руководство по психиатрии (под ред. А. В. Снежневского) Т. 1-2. М.: Медицина, 1983.
15. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Академия, 2002. - 232 с.
16. Снежневский А. В. Общая психопатология. Курс лекций. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 208 с.
17. Bender L. Specific reading disability as a maturational lag. // Orton society bull. 1957 № 7 p. 9
18. Benton A. Dyslexia: Evolution of the concept. // Orton society bull. 1980 № 30 p. 10
19. Breaner M. W., Gillman S., Zangwill O. L., Farell M. Visio-motor disability in school children. // British med. J., 1967, № 4, p. 259.
20. Cantvell D. P., Baker L. Psychiatric and learning disorders in children with communication disorders. // Children and adolescent psychiatry: Modern approaches. Oxford: Blackwell Publications, 1985. - p. 526.
21. Fey M., Leonard L., Wilcox K. Speech style modification in language-impaired children. // J. Speech Hearing disorder, 1981, Vol. 46, p. 91.
22. Paul R., Shriberg L. Associations between phonology and syntax in speech delayed children. // J. Speech Hearing disorder, 1982, Vol. 25, p. 536.
23. Prechtl H. F., Stemmer C. J. The choreiform syndrome in children. // Dev. Med. Child. Neurology, 1972, Vol. 14, p. 119.
24. Siegel L. S. Reproductive, prenatal and environmental factors as predictors of cognitive and language development of preterm and fulterm infants. // Children development J., 1982, Vol. 53, p. 963.
25. Yule W., Rutter M. Reading and other learning difficulties. // Children and adolescent psychiatry: Modern approaches. Oxford: Blackwell Publications, 1985.

Признаки, характеризующие дисграфию, включают типичные и повторяющиеся на письме ошибки стойкого характера, не связанные с незнанием правил и норм языка. Типичные ошибки, встречающиеся при различных видах дисграфий, могут проявляться смешением и заменами графически сходных рукописных букв (ш-щ, т-ш, в-д, м-л) или фонетически сходных звуков на письме (б–п, д–т, г–к, ш-ж); искажением буквенно-слоговой структуры слова (пропусками, перестановками, добавлением букв и слогов); нарушением слитности и раздельности написания слов; аграмматизмами на письме (нарушением словоизменения и согласования слов в предложении). Кроме этого, при дисграфии дети пишут медленно, их почерк обычно трудно различим. Могут иметь место колебания высоты и наклона букв, соскальзывания со строки, замены прописных букв строчными и наоборот. О наличии дисграфии можно говорить только после того, как ребенок овладевает техникой письма, т. Е. Не раньше 8–8,5 лет.
 В случае артикуляторно-акустической дисграфии специфические ошибки на письме связаны с неправильным звукопроизношением (как произносит, так и пишет). В этом случае замены и пропуски букв на письме повторяют соответствующие звуковые ошибки в устной речи. Артикуляторно-акустическая дисграфия встречается при полиморфной дислалии, ринолалии, дизартрии (т. Е. У детей с фонетико-фонематическим недоразвитием речи).
 При акустической дисграфии звукопроизношение не нарушено, однако фонематическое восприятие сформировано недостаточно. Ошибки на письме носят характер замен букв, соответствующих фонетически сходным звукам (свистящих - шипящими, звонких – глухими и наоборот, аффрикат - их компонентами).
 Дисграфию на почве нарушения языкового анализа и синтеза характеризует нарушение деления слов на слоги, а предложений на слова. При данной форме дисграфии ученик пропускает, повторяет или переставляет местами буквы и слоги; пишет лишние буквы в слове или не дописывает окончания слов; пишет слова с предлогами слитно, а с приставками раздельно. Дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза встречается среди школьников наиболее часто.
 Аграмматическая дисграфия характеризуется множественными аграмматизмами на письме: неправильным изменением слов по падежам, родам и числам; нарушением согласования слов в предложении; нарушением предложных конструкций (неправильной последовательностью слов, пропусками членов предложения). Аграмматическая дисграфия обычно сопутствует общему недоразвитию речи, обусловленному алалией, дизартрией.
 При оптической дисграфии на письме заменяются или смешиваются графически сходные буквы. Если нарушается узнавание и воспроизведение изолированных букв, говорят о литеральной оптической дисграфии; если нарушается начертание букв в слове, - о вербальной оптической дисграфии. К типичным ошибкам, встречающимся при оптической дисграфии, относится недописывание или добавление элементов букв (л вместо м; х вместо ж и наоборот), зеркальное написание букв.

Расстройства, включенные в раздел F80-F89, должны иметь следующие признаки:

начало расстройства во младенчестве или детстве;
наличие повреждения или задержки в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы;
постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.
Этиология

Для нарушений психологического развития характерна наследственная отяго-щенность подобными или родственными расстройствами. Важна роль генетических факторов в этиологии большинства расстройств. Наследственные факторы являются полигенными. Средовое влияние не имеет первостепенного значения, однако в большинстве случаев оказывает существенное воздействие на развитие нарушенных функций.

Современная точка зрения на этиологию - многофакторность. Наиболее значимы взаимодействующие группы факторов: наследственность, темперамент, минимальная мозговая дисфункция, соматическая патология, особенно с поражением мозга, социально-экономические и культуральные факторы.

F80 Специфические расстройства развития речи

Этиология и патогенез

Причина специфических расстройств развития речи неизвестна. Нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах онтогенеза. Состояние нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами.

Позднее овладение разговорной речью (в сравнении с возрастными нормами).

Задержка развития речи часто сопровождается трудностями в чтении и письме, нарушениями межперсональных связей, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Не существует яркого отличия от вариантов нормы, важно клиническое суждение с опорой на основные нейропсихологические критерии и возрастные нормы с учетом тяжести течения, сопутствующих проблем.

Дифференциальная диагностика

Проводят с умственной отсталостью - при данном диагнозе задержка речевого развития находится в соответствии с общим уровнем когнитивного функционирования и является частью общего отставания умственного развития или обшей

задержки развития. Расстройства развития речи следует отличать от вторичных расстройств вследствие глухоты или некоторых других специфических неврологических нарушений. Тяжелая глухота в раннем детстве всегда ведет к задержке и искажению речевого развития, но расстройства речи в данном случае являются следствием повреждения слуха.

Наиболее предпочтительно сочетание речевой терапии, психотерапии и симптоматического медикаментозного лечения как при всех формах умственной отсталости. Обычно используется "семейный подход" к лечению (то есть решение проблем ребенка посредством воздействия на семью). При лечении речевых нарушений используются методики интенсивной нейрофизиологической реабилитации В. И. Козявкина, акупунктура, лазеротерапия и полимодальное стимуляционное воздействие на рефлексогенные зоны и речевые зоны коры головного мозга.

При медикаментозном лечении речевых расстройств предпочтительны ноотропы (пирацетам, пантогам, аминалон, энцефабол, оксибрал). При нарушениях двигательных, речевых и когнитивных функций эффективен церебролизин, особенно в случаях гибели нейронов. Препарат аминокислотного ряда - когитум в большей степени стимулирует церебральные и нейросенсорные процессы. Целесообразно использование и вазоактивных средств (кавинтон, циннаризин, теоникол, никотиновая кислота), или фезама (содержащего пирацетам и циннаризин). Для лечения кортикальных дисфункций, включая нарушения памяти и речи, используется рекогнан (цитиколин, нихолин). При спастических формах расстройств оправдано назначение препаратов, снижающих мышечный тонус (мидокалм, миелостан, сирдалуд) и препаратов магния.

F80.0 Специфическое расстройство артикуляции речи

Характеризуется частым и повторяющимся нарушением звуков речи. Использование ребенком звуков ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, то есть приобретение ребенком звуков речи либо задержано, либо отклоняется, приводя к дизартикуляции с трудностями в понимании его речи, пропусками, заменами, искажениями речевых звуков, изменениями в зависимости от их сочетания (то говорит правильно, то нет). (Большинство речевых звуков приобретается к 6-7 годам, к 11 годам все звуки должны быть приобретены.)

Для обозначения этих явлений применяется ряд терминов: младенческая речь, лепетание, дислалия, функциональные расстройства речи, инфантильная артикуляция, неточность устной речи, ленивая речь, расстройство развития артикуляции, шепелявость.

В большинстве случаев невербальный интеллектуальный уровень в пределах нормы.

Этиология и патогенез

Причина расстройств развития артикуляцтии неизвестна. Предположительно в основе нарушения речи лежит задержка развития или созревания нейрональных связей и неврологических процессов, а не органическая дисфункция. Высокий процент детей с данным расстройством, у которых многие родственники страдают сходными расстройствами, указывает на генетический компонент. (При данном расстройстве нет тонкой дифференциации моторных кинестетических поз языка, неба, губ - мозговой основы активности постцентральных отделов левого полушария головного мозга).

Распространенность

Частота расстройств развития артикуляции установлена у 10% детей младше 8 лет и у 5% детей старше 8 лет. Это расстройство встречается в 2-3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Существенной особенностью является дефект артикуляции с учтойчивой неспособностью применять в соответствии с ожидаемым уровнем развития звуки речи, включая пропуски, замены и искажение фонем. Это расстройство не может быть вызвано структурной или неврологической патологией и сопровождается нормальным развитием языковой сферы.

В более тяжелых случаях расстройство распознается в возрасте около 3 лет. В более легких случаях клинические проявления могут не распознаваться до 6 лет. Существенными особенностями расстройства артикуляции речи является нарушение приобретения ребенком звуков речи, приводящее к дизартикуляции с трудностями понимания его речи другими. Речь может оцениваться как дефектная при сравнении с говором детей того же самого возраста, и которая не может быть обьяснена за счет патологии интеллекта, слуха или физиологии речевых механизмов. Часто нарушается произношение речевых звуков, которые наиболее поздно появляются в онтогенезе, но никогда не нарушается произношение гласных звуков. Наиболее тяжелый тип нарушений - пропуски звуков. Замены и искажения - менее тяжелый тип нарушений. Дети с расстройством развития артикуляции могут обнаруживать сопутствующие расстройства социального, эмоционального и поведенческого характера. У 1/3 этих детей отмечается наличие психического расстройства.

Дифференциальная диагностика

Включает три стадии:

Выделение степени выраженности расстройства артикуляции.
Исключение физической патологии, которая могла бы обусловить нарушение произношения, дизартрии, нарушения слуха, или умственной отсталости.
Исключение расстройства развития экспрессивной речи, общего расстройства развития.
Для нарушений артикуляции, обусловленных структурной или неврологической патологией (дизартрия), характерна малая скорость речи, некоординированное двигательное поведение, расстройства вегетативных функций, например жевательной, сосательной. Возможны патология губ, языка, нёба, мышечная слабость. Расстройство касается всех фонем, включая гласные.

Наиболее успешна речевая терапия для большинства ошибок артикуляции.

Медикаментозное лечение показано при наличии сопутствующих проблем эмоционального и поведенческого характера.

F80.1 Расстройство экспрессивной речи

Выраженное нарушение развития речи, которое нельзя обьяснить за счет умственной отсталости, неадекватного обучения и которое не связано с общим расстройством развития, нарушениями слуха или неврологическим расстройством. Это специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Понимание речи в пределах нормы.

Этиология и патогенез

Причина расстройства развития экспрессивной речи неизвестна. Минимальная мозговая дисфункция или задержка формирования функциональных нейрональных систем выдвигаются в качестве возможных причин. Наличие семейного анамнеза указывает на генетическую детерминированность данного расстройства. Нейропсихологический механизм расстройства может быть связан с кинетическим компонентом при заинтересованности в процессе премоторных отделов мозга или заднелобных структур; с несформированностью номинативной функции речи или несформированностью простанственного представления речи (височно-теменные отделы и зона теменно-височно-затылочного перекреста) при условии нормальной левополушарной локализации речевых центров и нарушений функционирования именно в левом полушарии.

Распространенность

Частота расстройств экспрессивной речи колеблется от 3 до 10% у детей школьного возраста. В 2-3 раза чаше встречается у мальчиков, чем у девочек, и более часто среди детей, в семейном анамнезе которых наблюдаются расстройства артикуляции или другие расстройства развития.

Тяжелые формы расстройства обычно проявляются до 3 лет. Отсутствие отдельных словообразований к 2-м и простых предложений и фраз к 3 годам - признак задержки. Более поздние нарушения - ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных слов, трудности в подборе синонимов, сокращенное произношение, незрелая структура предложений, синтаксические ошибки, пропуски словесных окончаний, приставок, неправильное использование предлогов, местоимений, спряжений, склонений глаголов, существительных. Отсутствие плавности в изложении, отсутствие последовательности в изложении и при пересказе. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению. Артикуляция обычно незрелая. Могут быть компенсаторные эмоциональные реакции во взаимоотношениях со сверстниками, поведенческие расстройства, невнимательность. Расстройство развития координации и функциональный энурез часто являются сопутствующими нарушениями.

Диагностика

Показатели экспрессивной речи существенно ниже, чем показатели, полученные по невербальным интеллектуальным способностям (невербальная часть теста Векслера).

Расстройство значительно препятствует успехам в школе и повседневной жизни, требующим выражения в вербальной форме.

Не связано с общими расстройствами развития, дефектом слуха или неврологическим расстройством.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить умственной отсталостью, для которой характерно полное нарушение интеллекта в вербальной и невербальной сфере; с общими расстройствами развития, при которых характерно отсутствие внутреннего языка символической или воображаемой игры, неадекватное применение жестов и неспособность поддерживать теплые социальные отношения.

При приобретенной афазии или дисфазии характерно нормальное речевое развитие до травмы или других неврологических расстройств.

Предпочтительны речевая и семейная терапия. Речевая терапия включает овладение фонемами, словарным запасом, построением предложений. При наличии признаков вторичного или сопутствующего нарушения в сфере поведения или эмоций показано медикаментозное лечение и психотерапия.

F80.2 Расстройство рецептивной речи

Специфическое нарушение развития, при котором понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному развитию. Часто дефект фонети-ко-фонематического анализа и словесно-звукового произношения. Для обозначения этого расстройства применяются термины: афазия или дисфазия развития, рецептивный тип (сенсорная афазия), словесная глухота, врожденная слуховая невосприимчивость, сенсорная афазия Вернике, связанная с развитием.

Этиология и патогенез

Причина данного расстройства неизвестна. Имеют место теории минимального органического поражения головного мозга, задержки нейронального развития, генетической предрасположенности, однако окончательного подтверждения ни одна из теорий не получила. Возможные нейропсихологические механизмы - нарушения зоны звукоразличения: задние отделы левой височной области, или нарушения дифференцирования невербальных компонентов речи вследствие дисфункции правого полушария головного мозга. (Большинство детей с расстройством развития рецептивной речи лучше реагируют на звуки окружающей среды, чем на звуки речи.)

Распространенность

Частота расстройства варьирует от 3 до 10% у детей школьного возраста. Встречается в 2-3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Расстройство обычно обнаруживается в возрасте около 4 лет. Ранние признаки - неспособность реагировать на знакомые названия (в отсутствие невербальных реплик) с раннего возраста, неспособность идентифицировать несколько предметов к 18 месяцам, неспособность следовать простым инструкциям в возрасте 2-х лет. Поздние нарушения - неспособность к пониманию грамматических структур - отрицаний, сравнений, вопросов; непонимание паралингвистических составляющих речи - тон голоса, жесты и т. д. Нарушается восприятие просодических характеристик речи. Отличие таких детей в нормальной подражательной речи, - "милая речь с обилием литеральных парафазии" - что-то слышит, но отражает близкими по звучанию словами. Однако характерно - нормальное использование жестов, нормальные ролевые игры и отношение к родителям. Часты компенсаторные эмоциональные реакции, гиперактивность, невнимательность, социальная неприспособленность, тревога, чувствительность и застенчивость, изоляция от сверстников. Менее часты энурез, расстройство развития координации.

Дифференциальная диагностика

При расстройстве развития экспрессивной речи понимание (декодирование) речевых стимулов остается сохранным. При нарушениях артикуляции сохранены другие речевые способности. Следует исключить нарушения слуха, умственную отсталость, приобретенную афазию и обшие расстройства развития.

Подходы к ведению детей с такой патологией различны. Существует точка зрения о необходимости изоляции таких детей с последующим обучением речевым навыкам при отсутствии сторонних раздражителей. Часто рекомендуется психотерапия для купирования сопутствующих эмоциональных и поведенческих проблем. Применима семейная терапия с целью нахождения правильных форм взаимоотношений с ребенком.

F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера)

Представляет собой регресс речевых навыков после периода нормального речевого развития. Основные черты: сенсомоторная афазия, эпилептические изменения ЭЭГ в виде мультифокальных спайков и комплексов спайк-волна, (заинтересованы височные отделы мозга, чаще билатерально) и эпилептические припадки.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев неизвестны. Предположительно наличие энцефалити-ческого процесса. У 12% детей с синдромом Ландау-Клеффнера в семейном анамнезе выявляются случаи эпилепсии. Инструментальные методы исследования (пневмоэнцефалография, КТ, артериография) не выявляют морфологических нарушений. Биопсия мозга и серологические исследования дают неоднозначные результаты и не позволяют подтвердить наличие специфической энцефалопатии.

Типично начало в возрасте 3-7 лет, но может возникать и раньше и позже. В начале заболевания наблюдается относительно медленно прогрессирующее нарушение понимания речи. С нейропсихологической точки зрения, развивается слуховая вербальная агнозия. В дальнейшем к нарушению понимания речи присоединяются расстройства экспрессивной речи. Спонтанная речь исчезает в течение нескольких недель или месяцев. Часто наблюдается полная утрата речи. Операциональная сторона мышления остается сохранной. У 50% детей с синдромом Ландау-Клеффнера выявляются расстройства поведения, в первую очередь гипердинамический синдром. Клинически эпилептические приступы проявляются только в 70% случаев. В 1 /3 случаев отмечается единичный приступ или эпилептический статус в начале заболевания. После достижения 10-летнего возраста приступы наблюдаются только у 20% больных, а после 15 лет прекращаются. На ЭЭГ регистрируются множественные билатеральные высокоамплитудные спайки и комплексы спайк-волна, наиболее выраженные в височных областях. С возрастом эпилептические проявления в ЭЭГ становятся менее заметными и к 15-16 годам исчезают у всех больных. В подростковом возрасте отмечается незначительное улучшение речи. Однако при сенсомоторной афазии речь полностью не восстанавливается. Прогноз восстановления речи зависит от возраста манифестации и времени начала противоэпилептической терапии и восстановительных логопедических занятий.

Большинство детей с данным расстройством чаше попадает в поле зрения клиницистов даже не по поводу припадков, и тем более не речевых расстройств, а по поводу поведенческих нарушений - "расторможенность", гиперкинезы. Нейрофизиологи указывают, что ЭЭГ - это единственный, патогномоничный критерий выявления синдрома на тех стадиях, когда правильное лечение ещё может спасти речь, хотя прогноз неблагоприятный.

Предполагается положительный эффект от приема кортикостероидов в начале заболевания. В течение всего заболевания рекомендуется прием антиконвульсантов. Препаратами первого выбора являются карбамазепины (финлепсин), второго выбора - ламиктал (ламотриджин). Речевая терапия и семейная терапия рекомендованы в течение всего заболевания.

F81 Специфические расстройства развития школьных навыков

Эти расстройства возникают вследствие нарушений в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Характерно, что нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием неблагоприятных условий обучения и не связаны с получением мозговой травмы или болезни. Необходимо оценивать не уровень обучения, а школьные достижения, с учетом динамики развития, так как тяжесть и отставание в чтении на 1 год в семь лет имеет совершенно иное значение, чем на 1 год в 14 лет.

Тип проявлений расстройств обычно с возрастом изменяется: задержка речи в дошкольные годы исчезает в разговорной речи, но сменяется специфической задержкой чтения, что в свою очередь уменьшается в подростковом возрасте, в юности -это нарушения спеллиигования/письма. То есть состояние во всех отношениях равное, но учитывается динамика взросления. Школьные навыки - не только функция биологического созревания: они должны быть преподаны и усвоены. Специфические нарушения школьных навыков охватывают группы расстройств, проявляющихся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам в данной возрастной группе-классе, популяции, школе и т. д.

Эти нарушения не являются прямым следствием других состояний - умственной отсталости, грубых неврологических дефектов, эмоциональных или гностических расстройств. Часто сочетаются с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания, специфическими расстройствами моторных функций. Совершенно не значит, что это дети с задержкой навыков и "догонят со временем сверстников", такие нарушения наблюдаются и в подростковом возрасте и при дальнейшем обучении. Они связаны с появлением вторичных нарушений в виде отсутствия интереса к учебе, плохой программой образования, эмоциональными расстройствами.

Диагностика

Диагностические требования:

Должна быть наиболее клинически значимая степень нарушения какого-либо навыка:

наличие задержек или отклонений в развитии речи в дошкольном периоде;
сопутствующие проблемы - невнимательность или повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении;
наличие качественных нарушений - явное отличие от нормы;
неадекватная реакция на терапию (отсутствие эффекта при усилении помощи дома и/или в школе).
Нарушение в большей степени строго специфично и не зависит от умственной отсталости или от общего снижения интеллектуального уровня. Диагностика нарушений проводится на основе психолого-педагогического тестирования. Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования. Нарушения не должны быть обусловлены нелеченными или не корригированными зрительными или слуховыми расстройствами.

Специфические расстройства развития школьных навыков включают:

специфическое нарушение навыков чтения - "дислексия";
специфическое нарушение навыков письма.- "дисграфия";
специфическое нарушение арифметических навыков - "дискалькулия";
смешанное расстройство школьных навыков - "трудности обучения".
F81.0 Специфическое расстройство чтения

Расстройство развития способности к чтению, включающее задержку и нарушение этой способности, которое нельзя объяснить умственной отсталостью или неадекватным обучением и которое не является результатом дефекта зрения, слуха или неврологического расстройства. Определяется различными терминами: алексия, дислексия, отсталость в чтении, развитие слепоты на слова, специфические задержки в чтении, чтение в обратном порядке, дислексия, связанная с развитием, нарушения спеллингования в сочетании с расстройством чтения.

Этиология и патогенез

Расстройство генетически детерминировано, так как достоверно чаще встречается у членов отдельных семей, чем у населения в целом. В целом характерна большая вероятность минимальных неврологических расстройств и нарушений процессов созревания головного мозга. В результате обратного характера церебральной асимметрии может иметь место перемещение языковой латерализации в мозговое полушарие, которое менее дифференцировано в отношении выполнения языковой функции, что оказывает влияние на нарушение развития способности к чтению. Специфическим нарушениям навыков чтения у детей обычно предшествуют расстройства развития речи или трудности в обработке слуховой информации. Осложнения во время беременности, антенатальные и перинатальные осложнения, включающие недоношенность, малую массу тела при рождении, являются типичными для детей с расстройствами чтения. Вторичные нарушения чтения могут быть у детей с постнатальными органическими поражениями в левом полушарии и у детей с нарушениями в области мозолистого тела, которые блокируют передачу зрительной информации из непораженного правого полушария в "речевое" левое полушарие.

Распространенность

Этим расстройством страдает от 4 до 8% детей школьного возраста. В 2-4 раза чаше встречается у малышков, чем у девочек.

Нарушение способности к чтению обычно распознается в возрасте 7-8 лет. Выработка навыков чтения представляет собой комплексную интермодальную операцию, включающую когнитивные и перцептивные процессы и требующую неповрежденной и сбалансированной функции всей центральной нервной системы.

Диагностические критерии: продуктивность чтения значительно ниже уровня, ожидаемого в соответствии с возрастом ребенка, отсутствие выраженных успехов при коррекционной работе.

При обучении алфавиту: трудности в пересказывании алфавита, распределении по категориям звуков (при нормальной остроте слуха). Позднее - ошибки при устном чтении: пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов; медленный темп чтения, длительные запинки или потеря места, попытки начинать читать заново, неточность прочитанного, перестановки слов и предложений или букв в словах. Нарушения специфических функций вербальной памяти - при непосредственном воспроизведении. Неспособность вспомнить факты из прочитанного, сделать заключение или выводы из сущности прочитанного. В более позднем возрасте отмечаются трудности спеллингования с наличием большого количества фонетических ошибок.

Характерны сопутствующие вторичные эмоциональные и/или поведенческие расстройства.

Дифференциальная диагностика

Нарушения чтения могут быть первично обусловлены генерализованным расстройством в интеллектуальной сфере, умственной отсталостью, что может быть проверено с помощью стандартизованных тестов на интеллект. Дифференцировать отсутствие нормальных навыков чтения от расстройства чтения можно, проведя стандартизованное исследование детей данной школы в возрастных группах.

Нарушение способности к чтению может быть сопутствующим синдромом других эмоциональных и поведенческих расстройств, связанных с дефицитом внимания и гиперактивностью, нарушениями поведения и депрессией. Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать психообразовательные тесты. Комплекс тестов включает в себя стандартизованные тесты на правописание, написание сочинения и под диктовку, копирование текста, оценку адекватности использования карандаша. Так же информативны проективные тесты ("Дом - дерево - человек", "Моя семья") с последующим рассказом по рисункам; завершение незаконченных предложений.

Предпочтительным методом лечения является корригирующая терапия обучением. Большее значение имеют эмоциональные реакции, чем определенные методы преподавания. Эффективна нейропсихологическая коррекция с интегративным подходом к овладению фонетическими сочетаниями и пространственной структурой слов. Сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения должны лечиться соответствующими медикаментозными и психотерапевтическими способами. Хороший эффект оказывает консультативно-семейная терапия.

F81.1 Специфическое расстройство спеллингования

Диагностически более значимо специфическое расстройство письма - "дисграфия". При данном расстройстве нарушена способность произносить слова по буквам и/или писать слова правильно. При письме не наблюдается фонетических ошибок, в большей степени нарушено чередование букв, написание приставок, суффиксов, окончаний и др. Навыки чтения и понимание прочитанного должны быть в пределах нормы, трудности спеллингования/письма не должны быть обусловлены неадекватным обучением или дефектами зрительных, слуховых, неврологических функций.

Этиология и патогенез

Согласно одной из гипотез расстройство развития письма является результатом сочетанного влияния одного или более из следующих нарушений: расстройства развития экспрессивной речи, расстройства развития рецептивной речи, расстройства развития чтения. Эта теория допускает, что в центральных областях, перерабатывающих когнитивную информацию, могут быть неврологические или функциональные дефекты, то есть в большей степени заинтересованы премоторные и постцентральные отделы головного мозга (кинетический компонент). Однако следует отметить, что это в большей степени функциональные нарушения. Возможна наследственная предрасположенность к данному расстройству.

Распространенность

Точные цифры относительно частоты нарушений отсутствуют. Половых различий не выявлено. Предположительно расстройство носит семейный характер.

Нарушения выявляются в большей степени в младших классах школы. Затруднения проявляются в правописании и выражении мыслей в соответствующих возрасту грамматических формах. Устная и письменная речь содержит большое количество грамматических ошибок, плохо организована по смыслу при относительной фонетической сохранности. Навыки чтения (как правильность, так и понимание прочитанного) в пределах возрастной нормы. Трудности в написании не должны быть обусловлены неадекватным обучением или дефектами зрительных, слуховых или неврологических функций. Сопутствующими особенностями являются отказ и нежелание ходить в школу, выполнять письменные задания, плохая успеваемость в других областях. Большинство детей обнаруживает фрустрацию и гнев по отношению к своей неспособности и неуспеху в школе. Как следствие отчуждения и отчаяния могут развиться хроническая депрессия и расстройство поведения со склонностью к насилию.

Дифференциальная диагностика

Диагноз ставят на основании плохих успехов в составлении письменного текста. При наличии возможностей написания ниже интеллектуальных способностей. Наличие обшего расстройства развития или умственной отсталости исключает данный диагноз.

Самое лучшее лечение на нынешний день - корригирующее обучение. Эффективна сопутствующая психотерапия. Медикаментозное лечение направлено на купирование сопутствующих эмоциональных и поведенческих проблем.

F81.2 Специфическое расстройство навыков счета

В прошлом это расстройство было известно как акалькулия, дискалькулия или нарушение способности к арифметическому счету. Включает только специфическое расстройство навыков счета, которое нельзя объяснить общим недоразвитием или неадекватным обучением. Дефект касается основных вычислительных навыков - прибавления, вычитания, умножения, деления. Навыки чтения в переделах нормы.

Этиология и патогенез

Современная точка зрения - полиэтиологичность расстройства. Зрелость мозговых структур, когнитивные, эмоциональные, социально-экономические факторы играют важную роль в развитии расстройства и его выраженности. Вероятно, что затруднения, связанные со счетом, определяются генетическими факторами. Характерно при сохранном слухо-воспринимающем и вербальном навыках наличие нарушений оптико-пространственной деятельности (вероятно, это связано с нарушением функционирования зон теменно-затылочно-височного перекреста доминантного по речи полушария). Неудержание программы счета или потеря элементов характерны для дисфункции передних отделов левого полушария.

Распространенность

Частота возникновения нарушений способности к счету неизвестна, но встречается реже, чем нарушение способности к чтению. Половых различий не выявлено.

Способность к овладению простыми арифметическими действиями, счетом, прибавлением, вычитанием ниже ожидаемых норм при сохранном интеллекте.

трудность в осознанном овладении счетом;
трудность в овладении кардинальными и ординарными системами;
трудность в выполнении арифметических операций;
трудность в объединении предметов в группы.
Имеют место трудности в понимании вербальных и зрительных символов, запоминании последовательности арифметических операций. Характерны плохая пространственная организация вычислений, неусвоение порядкового выстраивания чисел, патологическая неспособность выучить, например, таблицу умножения при сохранных слуховых и вербальных способностях. У некоторых детей с расстройствами счетных навыков отмечаются трудности в обучении чтению и письму, связанные с нарушениями процесса кодирования и декодирования.

Диагностика

Тщательное исследование успеваемости в школе позволяет выявить расстройство в раннем детском возрасте. Окончательный диагноз ставится на основании тестирования при наличии показателей намного ниже ожидаемого уровня и при адекватном интеллектуальном развитии для данного возраста.

Общее расстройство личности или умственная отсталость должны быть исключены. В постановке диагноза помогает обследование других детей этого же класса. При расстройстве счета могут иметь место нарушения поведения и дефицит внимания с гиперактивностью, их следует исключить как первичное заболевание.

В настоящее время наиболее эффективно корригирующее обучение. Должен приниматься во внимание подтип расстройства, тяжесть имеющихся нарушений, конкретная программа обучения. Коррекция сопутствующих координационных и сенсомоторных расстройств повышает эффективность корригирующего обучения. Медикаментозное лечение носит симптоматический характер.

F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций

Существенной особенностью расстройства является серьезное нарушение двигательной координации, которое нельзя объяснить общей интеллектуальной отсталостью или каким-либо врожденным или приобретенным неврологическим расстройством, дисплазией развития. Диагноз ставится, если нарушение значительно влияет на способности к обучению или повседневную жизнь. Характерно наличие моторной неуклюжести с некоторой степенью нарушений зрительно-пространственных когнитивных задач.

Этиология и патогенез

Возможные этиологические факторы подразделяются на две группы: факторы развития и органические. Гипотеза развития предполагает причину данного расстройства в несформированности или задержке развития перцептивно-моторных навыков. Согласно этой теории возможен благоприятный прогноз при данном расстройстве, так как наступает созревание заинтересованных в патологическом процессе структур головного мозга.

Соответственно органической теории минимальные мозговые инсульты или дисфункции создают предрасположенность к развитию расстройства двигательных функций. Эти нарушения являются следствием пренатальных и перинатальных осложнений: токсикоза беременности у матери, гипоксии плода, малой массы тела при рождении; внутриутробных событий, которые могут обусловить травму мозга или физическую травму плода или новорожденного. Иногда синдром детской неуклюжести диагностируют как минимальную мозговую дисфункцию, но в настоящее время этот термин не рекомендуется, так как имеет много различных и порой противоречивых значений.

Распространенность

Частота этого расстройства у детей в возрасте от 5 до 11 лет составляет 6%. Соотношение заболеваемости мальчиков и девочек неизвестно, однако, как и при большинстве расстройств развития, больше поражаются мальчики, чем девочки. Данных о большем проценте случаев среди родственников не имеется.

В младенчестве и раннем детстве расстройство проявляется как задержка в достижении нормальных этапов развития (например, в поворотах, ползании, сидении, стоянии, ходьбе и т. д.). Трудности координации не обусловлены дефектами зрения, слуха, неврологическими расстройствами. В возрасте 2-4 лет неловкость проявляется во всех сферах деятельности, требующих двигательной координации. Такие дети неуклюжи в своих движениях, медленно обучаются бегать, прыгать, подниматься и спускаться по ступеням, не удерживают в руках предметы, легко их роняют. Их походка неустойчива, они часто спотыкаются и ударяются о препятствия. Вероятны трудности в завязывании шнурков, ловле мяча, расстёгивании и застегивании пуговиц. Степень нарушений варьирует от нарушений "тонкой моторики" (плохой почерк) до грубой двигательной дискоординации. Могут наблюдаться стертые нарушения речи, которые носят в большей степени сопутствующий характер (чаще включающие тонкую артикуляцию).

Характерны плохие навыки рисования, дети плохо выполняют задания с составными картинками, конструкторами, строительными моделями, не ориентируются в настольных играх, распознавании карт - это дети с типичной подкорковой дисфункцией, незрелостью правого полушария головного мозга и/или нарушениями становления межполушарных взаимоотношений.

Во время осмотра выявляются незрелость развития нервной системы, наличие тотальных синкинезий и зеркальных движений, признаки плохой тонкой моторной координации. Сухожильные рефлексы или повышены или понижены с обеих сторон. Отсутствуют неврологические расстройства, проявления ДЦП, мышечная дистрофия.

В старшем возрасте часто имеются вторичные расстройства (плохая успеваемость в школе, нарушения в сфере эмоций и поведения, тенденция к заниженной самооценке, замкнутости). В целом двигательная неловкость сохраняется в подростковом возрасте и в течение всей взрослой жизни.

Диагностика

Диагноз ставится при наличии следующих критериев:

Успешность двигательных координированных действий существенно ниже ожидаемого уровня, соответствующего хронологическому возрасту и интеллектуальным способностям.
Двигательное расстройство значительно влияет на успехи в обучении и в повседневной жизни.
Расстройство не связано с физическим заболеванием (ДЦП, гемиплегия, мышечная дистрофия и др.).
Дифференциальная диагностика

Для умственной отсталости характерно общее снижение уровня выполнения всех видов деятельности, как в вербальной, так и в невербальной сфере. Необходимо исключать обшие расстройства развития, особенно сочетающиеся с таковыми в двигательной сфере.

Неврологические и нейромышечные заболевания (ДЦП, мышечная дистрофия, гемиплегия) сопровождаются наличием неврологических знаков.

Включает сочетание медикаментозных, нейрофизиологических, нейропсихо-логических методов коррекции моторной дисфункции и модифицированных методик перцептивного моторного обучения и физического воспитания. Для большинства детей дошкольного возраста полезен метод Montessori, способствующий развитию моторных навыков. Вторичные поведенческие или эмоциональные проблемы и сопутствующие речевые расстройства нуждаются в адекватном медикаментозном и психотерапевтическом лечении. Семейно-консультативная терапия рекомендуется для снижения тревоги и чувства вины у родителей.

F83 Смешанные специфические расстройства развития

Это недостаточно разработанная группа расстройств, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков и/или двигательных функций, но нет значительного преобладания ни одного из них. Диагноз ставится тогда, когда есть значительное совпадение специфических расстройств при наличии дисфункций, удовлетворяющих критериям двух или более рубрик F80., F81., F82.

F84 Общие расстройства развития

Включают группу расстройств, характеризующихся качественными аномалиями в социальном общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и действий. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества, всегда в первые 5 лет.

В некоторых случаях расстройства сочетаются и, предположительно, обусловлены врожденной краснухой, туберозным склерозом, церебральным липидозом, фрагильиостыо X хромосомы. Любое из сопутствующих состояний кодируется отдельно. При наличии умственной отсталости обязательно кодировать и ее (F70- F79), но она не является обязательным признаком общих расстройств развития.

F84.0 Детский аутизм

К собственно детскому аутизму относятся аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Канпера.

Первые описания этого расстройства были сделаны Henry Maudsley (1867). В 1943 г. Leo Kanner в труде "Аутистические расстройства аффективного общения" дал отчетливое описание этого синдрома, назвав его "инфантильным аутизмом".

Этиология и патогенез

Причины детского аутизма до конца неизвестны.

Существует ряд клинически и экспериментально подтвержденных гипотез об этиопатогенезс расстройства:

слабость инстинктов и аффективной сферы;
информационная блокада, связанная с расстройствами восприятия;
нарушение переработки слуховых впечатлений, ведущее к блокаде контактов;
нарушение активизирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга;
нарушение функционирования лобно-лимбического комплекса, ведущее к расстройству мотивации и планирования поведения;
искажение обмена серотонина и функционирования серотонинэргических систем мозга;
нарушение парного функционирования полушарий головного мозга.
Наряду с этим существуют психологические и психоаналитические причины расстройства. Существенную роль играют генетические факторы, так как в семьях, страдающих аутизмом, данное заболевание встречается чаще, чем среди населения в целом. Аутизм в какой-то мере связан с органическим мозговым расстройством (часто в анамнезе сведения об осложнениях в период внутриутробного развития и при родах), корреляция с эпилепсией в 2% случаев (по некоторым данным, в общей детской популяции эпилепсии в 3,5%). У некоторых больных выявлены диффузные неврологические аномалии - "мягкие признаки". Специфические нарушения ЭЭГ отсутствуют, но обнаружена различная ЭЭГ патология у 83% аутичных детей.

Распространенность

Распространенность детского аутизма составляет 4-5 случаев на 10 000 детей. Преобладают перворожденные мальчики (в 3-5 раз чаще, чем девочки). Но у девочек аутизм имеет более тяжелое течение, и, как правило, в этих семьях уже встречались случаи с когнитивными нарушениями.

В своем первоначальном описании Kanner выделил основные признаки, которые используются до настоящего времени.

Начало расстройства в возрасте до 2,5-3 лет, иногда после периода нормального развития в раннем детстве. Обычно это красивые дети с как будто прорисованным карандашом задумчивым, сонным, отрешенным лицом - "лицо принца".
Аутистическое одиночество - неспособность устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми. Такие дети не отвечают улыбкой на ласки и проявления любви родителей. Им не нравится, когда их берут на руки или обнимают. На родителей они реагируют не больше, чем на других людей. Одинаково ведут себя с людьми и неодушевленными предметами. Практически не выявляют тревоги при разлуке с близкими и в незнакомой обстановке. Типичным является отсутствие глазного контакта.
Расстройство навыков речи. Речь часто развивается с задержкой или не возникает вообще. Иногда она нормально развивается до 2-летнего возраста, а затем частично исчезает. Аутичные дети мало используют категории "значения" в памяти и мышлении. Некоторые дети производят шум (щелчки, звуки, хрипы, бессмысленные слоги) в стереотипной манере при отсутствии желания общения. Речь обычно построена по типу немедленных или задержанных эхолалий или в виде стереотипных фраз вне контекста, с неправильным использованием местоимений. Даже к 5-6 годам большинство детей называет себя во втором иди третьем лице, или по имени, не используя "Я".
"Навязчивое желание однообразия". Стереотипное и ритуальное поведение, настаивание на сохранении всего в неизмененном виде и сопротивление переменам. Они предпочитают есть одну и ту же пишу, носить одну и ту же одежду, играть в повторяющиеся игры. Деятельность и игра аутичных детей характеризуются ригидностью, повторяемостью и монотонностью.
Типичны также причудливое поведение и манерность (например, ребенок постоянно кружится или раскачивается, теребит свои пальцы или хлопает в ладоши).
Отклонения в игре. Игры чаше стереотипны, нефункциональны и несоциальны. Преобладает нетипичное манипулирование игрушками, отсутствуют воображение и символические черты. Отмечено пристрастие к играм с неструктурированным материалом - песком, водой.
Атипичные сенсорные реакции. Аутичные дети отвечают на сенсорные стимулы либо чрезвычайно сильно, либо слишком слабо (на звуки, боль). Они избирательно игнорируют обращенную к ним речь, проявляя интерес к неречевым, чаше механическим звукам. Болевой порог чаще понижен, или отмечается атипичная реакция на боль.
При детском аутизме могут наблюдаться и другие признаки. Внезапные вспышки гнева или раздражения или страха, не вызванные какими-нибудь очевидными причинами. Иногда такие дети либо гиперактивны, либо растеряны. Поведение с самоповреждением в виде ударов головой, кусания, царапания, вырывания волос. Иногда отмечаются нарушения сна, энурез, энкопрез, проблемы с питанием. В 25% случаев могут быть судорожные припадки в препубертатном или пубертатном возрасте.

Первоначально Kanner полагал, что умственные способности у детей с аутизмом нормальны. Однако около 40% детей с аутизмом имеют 10 ниже 55 (тяжелая умственная отсталость); 30% - от 50 до 70 (легкая отсталость) и около 30% имеют показатели выше 70. У некоторых детей обнаруживаются способности в какой-нибудь определенной сфере деятельности - "осколки функций", несмотря на снижение других интеллектуальных функций.

Диагностика

Критерии:

невозможность устанавливать полноценные отношения с людьми с начала жизни;
крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными;
недостаточность коммуникативного использования речи;
отсутствие или недостаточность зрительного контакта;
страх изменений в окружающей обстановке ("феномен тождества" по Kanner);
непосредственные и отставленные эхолалии ("грамофонная попугайная речь" по Kanner);
задержка развития "Я";
стереотипные игры с неигровыми предметами;
клиническое проявление симптоматики не позднее 2-3 лет.
При использовании этих критериев важно:
а) не расширять содержание;
б) строить диагностику на синдромологическом уровне, а не на основе формальной фиксации наличия тех или иных симптомов;
в) учитывать наличие или отсутствие процессуальной динамики выявляемых симптомов;
г) принимать во внимание, что неспособность к установлению контакта с другими людьми создает условия для социальной депривации, ведущей к симптомам вторичных задержек развития и компенсаторных образований.

Динамика стержневых для детского аутизма расстройств имеет ряд закономерностей. В отличие от шизофрении, они характеризуются малой процессуальной прогредиентностью и имеют тенденцию к разной степени положительной динамике. Однако диагноз детского аутизма сохраняется в любом возрасте. У пациентов младшего возраста (до 5 лет) прогноз зависит от тяжести собственно аутистических проявлений, наличия или отсутствия органических поражений, темпа развития интеллекта и речи, времени начала лечения. У 10-20% может наблюдаться улучшение состояния в возрасте 4-6 лет; 10-20% пациентов могут находиться дома; у 60% отмечается только незначительное улучшение.

Дифференциальная диагностика

Неполные синдромы встречаются чаще. Их необходимо отличать от психозов детского возраста, аутистической психопатии Аспергера. Детская шизофрения редко встречается в возрасте до 7 лет. Она сопровождается галлюцинациями или бредом, судорожные припадки встречаются крайне редко, умственная отсталость не типична.

Следует исключать расстройства слуха. (Аутистичные дети редко лепечут, в то время как у глухих детей отмечается относительно нормальное лепетание до 1 года). Аудиограмма и вызванные потенциалы указывают на значительную потерю слуха у глухих детей.

Расстройство развития речи отличается от аутизма тем, что ребенок адекватно реагирует на людей и способен к невербальному общению.

Умственная отсталость должна дифференцироваться с детским аутизмом, так как около 40-70% аутистичных детей страдают умеренной или выраженной умственной отсталостью. Основные отличающие особенности:

1) умственно отсталые дети обычно относятся к взрослым и другим детям в соответствии со своим возрастом;
2) они используют речь, которой владеют в той или иной степени, для общения с другими;
3) у них имеет место относительно ровный профиль задержки, без "осколков" усиленных функций;
4) у ребенка с детским аутизмом речь поражается сильнее, чем другие способности.

Дезинтегративный (регрессивный) психоз (липоидоз, лейкодистрофия или болезнь Геллера) обычно проявляется в возрасте от 3 до 5 лет. Заболевание начинается после периода нормального развития и прогрессирует в течение нескольких месяцев с развитием нарушений интеллекта, всех сфер поведения, со стереотипи-ями и манерностью. Прогноз неблагоприятный.

Включает в себя три направления:

Лечение нарушений поведения.
Медико-психолого-педагогическая коррекция.
Семейная терапия.
Необходима разноплановость, разносторонность и комплексность лечебно-реабилитационных мероприятий с единством биологических и психологических методов. Медико-педагогическая и психологическая помощь наиболее продуктивна на основных этапах формирования личности (до 5-7лет).

Медикаментозное лечение. Патогенетический эффект медикаментозных средств максимален в возрасте до 7-8 лет, после чего медикаменты оказывают симптоматическое действие.

В настоящее время наиболее рекомендован амитриптилин как основное психотропное средство у детей дошкольного возраста (15-50 мг/сут) длительными курсами по 4-5 мес. Некоторые исследователи отводят роль этиопатогенстичес-кого средства витамину Вб (в дозах до 50 мг/сут). Применимы атипичные нейролептики: рисперидон (рисполепт) в дозах 0,5-2 мг/сут. в течение 1-2 лет. При их приеме редуцируются нарушения поведения, снижается гиперактивность, стереотипии, суетливость и замкнутость, ускоряется обучение.

Фенфлурамии, препарат с антисеротонинергическими свойствами, влияет на расстройства поведения и аутизм.

Транквилизаторы не оказывают влияния на патогенетические звенья. Они воздействуют на невротическую симптоматику. Более уместны бензодиазепины.

Традиционные нейролептики оказывают на клиническую картину неоднозначное действие. Предпочтительны препараты без выраженного седативного действия (галоперидол 0,5-1 мг/сут; трифтазин 1-3 мг/сут), иногда эффективны небольшие дозы неулептила. В целом существенного и стойкого улучшения нейролептики не обеспечивают. Заместительная терапия (ноотропил, пирацетам, аминалон, пантогам, баклофен, фенибут и др.) используется развернутыми повторными курсами в течении ряда лет.

Перспективы медикаментозной терапии зависят от сроков начала, регулярности приема, индивидуальной обоснованности и от включенности в общую систему лечебно-реабилитационной работы.

Огромная роль отводится психотерапевтической работе с ребенком, родителями. Большинство аутичных детей не в состоянии обучаться в обычной школе и нуждается в специальном обучении. Принято считать, что для аутичного ребенка лучше жить дома и посещать специальную дневную школу.

F84.1 Атипичный аутизм

Общее расстройство развития, отличающееся от детского аутизма возрастом начала заболевания или одним из диагностических критериев:

Тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития впервые проявляется только в возрасте после 3 лет;
Отсутствуют достаточно отчетливые нарушения в одной из психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма (нарушения социального взаимодействия, общения; стереотипное, повторяющееся поведение).
Атипичный аутизм наиболее часто встречается у детей с глубокой умственной отсталостью, низким уровнем функционирования и у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи.

F84.2 Синдром Ретта

Синдром Ретта - прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, предположительно генетического происхождения, встречается преимущественно у девочек, названо по имени австрийского ученого A. Rett, впервые описавшего его в 1966 г. Автор сообщил о 31 девочке с регрессией психического развития, аутистич-ным поведением, утратой целенаправленных движений и появлением особых стереотипных двигательных актов," сжимания рук".

Этиология и патогенез

Подтверждена наследственная природа заболевания. Вопросы патогенеза заболевания остаются спорными. Генетическая природа связывается с ломкой X хромосомой и наличием мутаций в генах - регуляторах процесса репликации. Выявлен селективный дефицит ряда регулирующих рост дендритов белков, низкое количество глутаминовых рецепторов в базальных ганглиях, дофаминергических рецепторов в хвостатом ядре, нарушения холинергической функции. Гипотезу "прерванного развития", в основе которой лежит дефицит нейротрофических факторов, выдвинул D. Armstrong. Предполагается поражение нижних моторных нейронов, базальных ганглиев, вовлечение спинного мозга, ствола и гипоталамуса.

Анализ морфологических изменений при синдроме Ретта указывает на замедление развития мозга после рождения и остановку его роста к 4-летнему возрасту. Выявлено замедление роста тела и отдельных органов (сердца, печени, почек, селезенки).

Распространенность

Частота его относительно высока - 1: 10 000 девочек. В мире описано более 20 тыс. случаев заболевания; большинство из них спорадические, менее 1% - семейные. При изучении близнецов показана конкордантность по синдрому Ретта монозиготных и дискордантность дизиготных пар. Географическое распространение синдрома Ретта неравномерно. Отмечено скопление больных в определенных небольших сельских районах - "Реттареалах", что может быть связано с существующими популяционными изолятами. Такая концентрация заболевания наблюдается в Норвегии, Италии, Албании и Венгрии.

В анте- и перинатальном периодах, в первом полугодии жизни развитие оценивается как нормальное. Однако во многих случаях наблюдаются врожденная гипотония, незначительное отставание в становлении основных двигательных навыков. Начало заболевания от 4 мес. до 2,5 лет, но наиболее часто оно проявляется в возрасте от 6 мес. до 1,5 года. Описывая психопатологический процесс при синдроме Ретта, одни авторы говорят о "дементировании", другие - о неравномерности психических нарушений.

В течении заболевания выделяют 4 стадии:

I стадия (возраст ребенка 0-12 мес,): слабость мышечного тонуса, замедление роста в длину кистей, стоп, окружности головы.
II стадия (возраст 12-24 мес.): атаксия туловища и походки, машущие и подергивающие движения рук, необычные перевирания пальцами.
III стадия: утрата ранее приобретенных навыков, способности к игре, коммуникациям (в т. ч. визуальным).
IУ стадия: распад речи, возникновение эхолалий (в т. ч. ретардированных), неправильное употребление местоимений.

Первая стадия - стагнация. Включает замедление психомоторного развития ребенка, замедление роста головы, потерю интереса к играм, диффузную мышечную гипотонию. Вторая стадия - регресс нервно-психического развития сопровождается приступами беспокойства, "безутешного крика", нарушениями сна. В течение нескольких недель ребенок утрачивает ранее приобретенные навыки, перестает говорить, что часто ошибочно интерпретируется как аутизм. Появляются стереотипные движения - "мытье рук", их сжимание, стаскивание; сосание и кусание рук, постукивание ими по груди и лицу; атаксия и апраксия. Нарушается равновесие при ходьбе, теряется способность ходить. Больше чем у половины детей отмечается аномальное дыхание в виде апноэ до 1-2 мин., чередующееся с периодами гипервентиляции. Дыхательные нарушения отмечаются в период бодрствования и отсутствуют во время сна. У 50-80% девочек с синдромом Ретта возникают эпилептические припадки различных типов, плохо поддающиеся терапии антиконвульсантами. Чаще всего это генерализованные тонико-клонические припадки, комплексные и простые парциальные судороги, дроп-атаки.

После фазы регресса наступает третья стадия псевдостационарная, охватывающая длительный период дошкольного и раннего школьного возраста. Состояние детей относительно стабильно. На первый план выступают глубокая умственная отсталость, судорожные припадки, экстрапирамидные расстройства по типу мышечной дистонии, атаксии, гиперкинезов. Приступов беспокойства не отмечается.

В конце первого десятилетия жизни начинается четвертая стадия - прогрессирования двигательных нарушений. Больные становятся обездвиженными, нарастают спастичность, мышечные атрофии, вторичные деформации - сколиоз, появляются вазомоторные расстройства, преимущественно в нижних конечностях. Характерно отставание в росте без задержки полового созревания. Имеется тенденция к развитию кахексии. Судорожные приступы редкие. У больных с синдромом Ретта на фоне тотального распада всех сфер деятельности наиболее длительно сохраняются эмоциональное общение и привязанности, соответствующие уровню их психического развития.

Диагностика

Диагностические критерии синдрома Ретта по E.Trevathan

Обязательные.

1) нормальный пре- и перинатальный периоды;
2) нормальное психомоторное развитие в течении первых 6-18 мес жизни;
3) нормальная окружность головы при рождении;
4) замедление роста головы в период от 5 мес до 4 лет;
5) потеря приобретенных движений рук в возрасте от 6 до 30 мес, связанная по времени с нарушением общения;
6) глубокое повреждение экспрессивной и импрессивной речи, грубая задержка психомоторного развития;
7) стереотипные движения рук, напоминающие выжимание, стаскивание рук, хлопки, "мытье рук", потирание их, появляющееся после потери целенаправленных движений;
8) появление нарушений походки (апраксии и атаксии) в возрасте 1-4 лет.

Дополнительные:

1) дыхательные расстройства (периодическое апное во время бодрствования, перемежающееся гипервентиляцией, аэрофагия);
2) судорожные припадки;
3) спастичность, часто сочетающаяся с дистонией и атрофией мышц;
4) сколиоз;
5) задержка роста;
6) гипотрофичные маленькие ступни;
7) ЭЭГ аномалии (медленный фоновый ритм и периодическое замедление ритма до 3-5 Гц, описаны центральновисочные Spikes как при фрагильной Х-хромосоме и роландической эпилепсии).

Исключающие:

1) внутриутробная задержка роста;
2) ретинопатия или атрофия дисков зрительных нервов;
3) микроцефалия при рождении;
4) перинатально преобретенное повреждение мозга;
5) наличие метаболического или прогрессирующего неврологического заболевания;
6) тяжелые неврологические нарушения в результате ЧМТ, инфекций.

Диагноз при наличии даже всех обязательных критериев считается предварительным до 2-5-летнего возраста.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз синдрома Ретта и раннего детского аутизма. (Международная конференция по синдрому Ретта, 1988.) Признак С-ма Ретта РДА.

Аутистические черты в возрасте 6-18 мес. Отсутствуют. Часто проявляются.

Стереотипии. Ритмические движения обеих рук по средней линии тела. Более сложные и не по средней линии.

Стереотипные манипуляции с предметами. Отсутствуют. Типичны.

Моторика туловища и походка. Прогрессирующие атаксия и апраксия. Манерность, иногда грациозность позы и походки.

Судорожные припадки. Значительно большие частота и полиморфизм. Значительно меньшие частота и полиморфизм

Расстройства дыхания, бруксизм, замедление роста головы и конечностей. Типичны. Отсутствуют.

В большей степени симптоматическая. Препаратом выбора является бромок-риптин. При наличии судорожных приступов рекомендованы антиконвульсанты. Уместна терапия семьи. Требуется широкий воспитательный подход, помогающий развить адаптивные навыки.

F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

(синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера-Цапперта)

Быстро прогрессирующее слабоумие у детей раннего возраста (после периода нормального развития) с отчетливой потерей на протяжении нескольких месяцев ранее приобретенных навыков, с появлением аномалий социального, коммуникативного или поведенческого функционирования.

Этиология и патогенез

Причины расстройства не выяснены. Преобладает представление о наличии органической природы заболевания.

После периода нормального развития до 2-3 лет в течение 6-12 мес. формируется тотальное слабоумие. Часто отмечается продромальный период неясной болезни: ребенок становится своенравным, раздражительным, тревожным и гиперактивным. Речь обедняется, а затем распадается. Утрачиваются ранее приобретенные поведенческие, игровые и социальные навыки. Теряется контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря. Интерес к окружающей обстановке потерян, характерны стереотипные двигательные действия. За ухудшением в течение нескольких месяцев следует состояние плато, затем может наступить незначительное улучшение. Расстройство часто сочетается с прогрессирующим неврологическим состоянием, которое обычно кодируется отдельно.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Большинство больных остаются с тяжелой умственной отсталостью.

Дифференциальная диагностика

Расстройство напоминает дементные состояния взрослого возраста, но отличается в 3 аспектах:

1) нет доказательств распознанного органического заболевания или повреждения;
2) потеря приобретенных навыков может сопровождаться некоторой степенью выздоровления и восстановления функций;
3) нарушения общения имеют характер сходный с аутизмом, а не с интеллектуальным снижением.

Дифференциальная диагностика проводится с аутизмом, ранней детской шизофренией. Для синдрома Геллера характерно общее психическое опустошение.

Преимущественно симптоматическое. Включает три направления: лечение нарушений поведения и неврологических расстройств; мероприятия социальной и образовательной служб; помощь семье и семейную терапию.

Нет данных об эффективности какой-либо формы лекарственной терапии, за исключением краткосрочного лечения нарушений поведения. (Существуют сообщения, что расстройство вызывается "фильтрующимся вирусом", а специфичность клиники связана с возрастными особенностями поражения.)

F84.5 Синдром Аспергера

(аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста)

Это редкое состояние впервые было описано Asperger (1944).

Характеризуется нарушениями социального поведения (как при аутизме) в сочетании со стереотипными, повторяющимися действиями. На фоне нормального когнитивного развития и речи.

Этиология и патогенез

Причины аутистической психопатии неизвестны. Некоторые случаи, вероятно, представляют собой смягченный вариант детского аутизма, но в основном это самостоятельное заболевание. Симптомы обычно сохраняются во взрослом возрасте. Большинство страдающих этим заболеванием в состоянии работать, но у них не складываются взаимоотношения с другими людьми, редко кто из них вступает в брак.

Распространенность

Состояние встречается чаще у мальчиков (соотношение 8:1).

До 3-летнего возраста наблюдается период нормального развития. Потом появляются нарушения во взаимоотношениях с взрослыми и сверстниками. Речь становится монотонной. Ребенок начинает держаться отстранение, обособленно, много времени посвящает узкому, стереотипному кругу интересов. Поведение определяют импульсивность, контрастные аффекты, желания, представления. У некоторых детей обнаруживается способность к необычному, нестандартному пониманию себя и окружающих. Логическое мышление хорошо развито, но знания крайне неравномерны. Активное и пассивное внимание неустойчиво. В отличие от других случаев детского аутизма нет существенной задержки в речевом и когнитивном развитии. Во внешнем виде обращает на себя внимание отрешенное "красивое" выражение лица, мимика застывшая, взгляд обращен в пустоту, фиксация на лицах мимолетная. Иногда взгляд направлен "внутрь себя". Моторика угловатая, движения неритмичные, стереотипные. Коммуникативные функции речи ослаблены, она своеобразна по мелодике, ритму и темпу, голос то тихий, то резкий. Характерна привязанность к дому, а не к родным.

Дифференциальная диагностика

В отличие от детского аутизма, диагноз синдрома Аспергера основывается на наличии нарушений общения, социального взаимодействия; ограниченного, стереотипного поведения, интересов и занятий и отсутствии общей задержки речи и когнитивного развития.

Ведение пациентов, страдающих синдромом Аспергера, включает психолого-педагогические мероприятия, поведенческую и семейную психотерапию. Медикаментозное лечение носит вспомогательный характер.

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы ​

Мальчик, 13 лет.
Проведено - 53 койко-дней

ЖАЛОБЫ : плохо учится, рассеянный, не запоминает, не успевает по программе 6 класса, плохой почерк. Неряшлив, не моет руки. Бросает вещи.

АНАМНЕЗ : наследственность, со слов, не отягощена. Мать 1976 г.р., обр.коммунально-строительный техникум, техник-технолог, работает продавцом. У матери трое детей, сын 13 лет, учится слабо, затем обследуемый, дочь 8 лет, учится средне. Отец 1973 г.р., обр.среднее, водитель погрузчика, служил в СА водителем, злоупотреблял алкоголем, дрался, развод в 2011г. У отца в детстве был сомнамбулизм. Семья живет в съемной квартире, мать получает алименты. Мальчик от 2-й беременности, роды в срок, самостоятельные, вес 3400г. Родился здоровым, сосал хорошо, выписаны на 3 день. Грудное вскармливание до 1г 2 мес.
Рос здоровым, но был "психованным". Мать обращалась к неврологам. Посещал д/сад с 2л 8 мес, ходить не хотел, не мог лепить, рисовать, была нарушена графика, был своевольным, "рисовал, что хотел... танки, пушки".
В школу пошел в неполных 7 лет, плохо справлялся с учебой, с 3-го класса не мог учиться, не понимал материал, был осмотрен психиатром, в переводе в класс 7 вида было отказано.
В центре "..." занимался с психологом. Сейчас в 6 классе, мать дополнительно занималась с сыном тестами, по развивающим книгам. Сейчас ставится вопрос о переводе на 8 вид, все забывает. С 5 лет возникли приступы сомнамбулизма, в 1 ч ночи вставал, плакал, бегал по квартире, "сидел в кровати, дрожал". После уговоров засыпал. Иногда мать умывала. Такие состояния 1-2 раза в неделю, был назначен препарат кеппра, с 2012г препарат снят. При нагрузке сомнамбулизм чаще или когда ругался отец. Психиатром был поставлен д-з: Смешанное расстройство психического развития. Легкое когнитивное расстройство смешанного генеза, расстройство экспрессивной речи. Эпилепсия, психомоторные пароксизмы.
Все годы лечился под наблюдением невролога. Перенес ветряную оспу в 5 лет, ОРЗ часто. Выявлена аномалия Киммерли в 2013г, застарелый ротационный подвывих атланта, лечился стационарно. В месяц головные боли 1 раз, избирателен в еде, не ест рыбу, фрукты, овощи, время проводит дома, ходит на спортивное ориентирование.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ : мальчику 13 лет, выглядит по возрасту. Кожа и слизистые чистые.Т в №.Зев спокоен.
Н.с. рассеянная симптоматика.

ПСИХ СТАТУС : сидит спокойно, отвечает тихо, скупо, речь чистая, но в замедленном темпе, иногда говорит "не знаю где болит голова", часты паузы. Холодно рассказал "собираю конструктор... из мелких деталей". Подтвердил, что "ни с кем не дружит", "не знаю... давно все безразлично". Монотонен, гипомимичен.

ОБСЛЕДОВАНИЕ :
Соскоб на энтеробиоз от 13.11.2014 9:05:32: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Анализ крови от 13.11.2014 10:19:03: Лейкоциты (WBC): 5,6; Эритроциты (RBC): 5,64; Гемоглобин (HGB): 142; Гематокрит (HCT): 0,42; Тромбоциты (PLT): 223; LYM%: 33; MXD%: 13; NEUT%: 54; СОЭ: 2;
Соскоб на энтеробиоз от 14.11.2014 10:42:35: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Анализ мочи от 14.11.2014 11:03:26: NIT: +-; Белок (PRO): +- 20; Удельный вес (S.G): 1,030; Уробилин (URO): 1+ 20; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл.1-2-3; Лейкоциты: ед в преп; Эритроциты: ед. в преп.; Слизь: ++;
Соскоб на энтеробиоз от 17.11.2014 9:29:07: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Анализ Кала на Я/Глист от 17.11.2014 11:53:19: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 17.11.2014 14:46:56: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 17.11.2014 15:22:20: Результат: не обнаружено;
Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:G90.9, М43.5 Вегетативная дисфункция,аномалия Киммерли,застарелый ротационный подвывих атланта,цервикокраниалгия.Ночные психомоторные пароксизмы (снохождения) по анамнезу.
Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 110/70 мм рт ст,рост 143 см,вес 34.5 кг,Т тела 36.4 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здоров.
Окулист: Гл. дно без патологии.
ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭКГ: Синусовый ритм 63 уд в 1 мин, вертикальное положение эос.
РЭГ:Нормотонический тип РЭГ. Значительное снижение ПК. Венозный отток в ВББ затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
ЭЭГ:На фоне формирования БЭА мозга, отмечаются легкие ирритативно-дифузные изменения. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена.На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.
Психолог: выявляется: пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=79б); замедленный психомоторный темп, колебания концентрации активного внимания; элементы инертности в мышлении, неустойчивость процесса обобщения, сниженный запас общих знаний; эмоциональная маловыразительность, астенизированность; выраженная протестность, негативистичность; снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; недостаточная управляемость, ослабление контроля над побуждениями, угрюмость, гневливость, склонность к конфликтам, раздражительность, низкая контактность, равнодушие к будущему; трудности социальной адаптации.

В ОТДЕЛЕНИИ : держится в стороне, днем лежал на банкетке в игровой комнате. Зайдя в класс, тут же ушел. Вызван в ординаторскую для беседы. Молча сидит на стуле, отвечает после пауз, скупо, при вопросах о его увлечениях сказал "Лего собираю... станцию". Малословно, но с хорошими оборотами описал состав Лего "шестеренки для механизмов", пальцами показал размер мелких деталей. Редко слабо улыбается в ответ на шутки. При попытках более подробно расспросить о его состоянии, угрюмо замолчал, глядя перед собой с мрачным видом, ни на какие вопросы не ответил, но повернул голову на звук открывшейся двери. Эмоционально невыразителен. После обеда, где не ел свеклу, толкал бедром соседа с лавочки. После беседы с врачами, оживленно говорил с кем-то по сотовому телефону. Вызван для беседы, разговаривает с врачом более откровенно, но говорит скупо, несколько отрывисто. Хорошо осведомлен в бытовых и семейных делах. Рассказывая об отце, его пьянстве и ссорах, напрягается, на глазах еле сдерживаемые слезы, хотя внешне мимика скудна.
Осмотрен неврологом, заключение - вегетативная дисфункция, аномалия Киммерли, ночные психомоторные пароксизмы. С логопедом говорил неохотно, больше отмалчивался. Учиться не хочет, войдя в класс, ложится головой на парту. Выявлена значительная запущенность материала. Виделся на свидании с матерью, под этим предлогом не пошел на уроки, после предложения врача пойти в класс, бросил недовольный взгляд. Установки рентные, не желает отвечать на уроках, замыкается. Перед входом в столовую на обыденные вопросы врача отвечает. Постепенно стал более раскованным, общается с детьми, ходит на занятия в класс, выявляется школьная пед. запущенность, но с заданиями по математике и русскому языку по массовой программе справляется при индивидуальной помощи.
Почерк стал аккуратнее, доволен обстановкой отделения, настроение веселее, но при попытках логопедического и психологического обследования дает реакции пассивного протеста, замыкается, замолкает,отказывается отвечать без объяснений, вне этого общается обычно. Понимает иносказания, метафоры. Интеллект заметно не нарушен. Опрятен, все требования режима в отделении соблюдает. Агрессивности не проявляет, с улыбкой разговаривает с детьми и персоналом. Вновь отказался говорить с логопедом, сообщив лишь имя, фамилию, класс. Пишет, искажая буквы, списывает пословно, пересказать не хочет. Днем валяется в игровой на банкетке с холодным выражением лица, при контроле врача пошел в класс и позанимался математикой, чаще бездельничает.
Сегодня сам пошел на уроки, сидя за партой, следит за взглядом врача, делает знак, что он занимается. Настроение веселее, с улыбкой поприветствовал врача в холле, активно разговаривая. Подчеркнул, что "на уроки ходит". Более оживлен, активнее, с улыбкой разговаривает, в классе показывает свою тетрадь по математике, решает примеры в 2 действия со степенями. Сегодня психолог попыталась взять на обследование, в кабинете заупрямился, замолчал, на обычные вопросы не отвечал. При выяснении в ординаторской стоял "набычившись", в то же время в классе с заданиями по общеобразовательной программе справляется. Проведена беседа. Все занятия в классе посещает аккуратно, с учителями и детьми разговаривает свободно. Поведение ровное, спокоен, подчиняется персоналу, но по-прежнему отказывается от общения с логопедом и психологом. Элективный мутизм сохраняется. Осмотрен психологом, беседовал лояльно, по методикам набрал IQ более 80 баллов. Уроки посещает самостоятельно. Спрашивает о выписке, подражая другим, но в отделении находится с удовольствием, готовится к Новому году. Вел себя ровно, осуждал разнузданных детей, которые ругались "матом". При попытках врача выяснить причины конфликта с зав. отделением замкнулся, опустил голову, ни на какие расспросы не отвечал, "выламывая пальцы", не взял листок с фамилией ребенка, которого лечащий врача просила привести, сцепил руки. Оппозиционен. Участвовал в Новогоднем утреннике, получил подарок. С детьми общается активно, уроки посещал. Оформлен в лечебный отпуск, выдана справка в школу, лекарства по л/назначений.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан в удовлетворительном состоянии, начал разговаривать, при индивидуальном подходе посещал класс, занимался по общеобразовательной программе, с детьми и персоналом общался свободно, находился в курсе всех событий в отделении.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - пикамилон 0.02 1т 3р, фенибут 0.25 1т 3р, ФТЛ, ЛФК, психокоррекция.

ДИАГНОЗ - F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков с оппозиционными протестными реакциями, элективным мутизмом. Соц. дезадаптация.

СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - G90.9; М43.5 Вегетативная дисфункция, аномалия Киммерли, застарелый ротационный подвывих атланта, цервикокраниалгия. Ночные психомоторные пароксизмы (снохождения) по анамнезу.