Дивертикул Меккеля — воспаление. Дивертикул Меккеля – коварное заболевание с неприятными последствиями Хирургия дивертикул меккеля показания к удалению

Дивертикулом называют врожденную или приобретенную патологию в виде мешковидного выпячивания кишечной стенки. Истинный дивертикул тонкой кишки (дивертикул Меккеля) – это врожденная аномалия, распространенность которой составляет 2 % в популяции. У мальчиков она встречается вдвое чаще, чем у девочек.

Существуют и ложные приобретенные дивертикулы, при которых слизистая выпячивается сквозь промежутки в мышечном слое возле сосудов. В некоторых случаях ложный дивертикул образуется из стенки нисходящей толстой кишки.

Причины

Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки.

Истинный дивертикул Меккеля является одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий пищеварительного тракта. Он формируется на этапе внутриутробного развития, если не происходит полная закупорка и атрофия желточного протока на 3-5 месяце беременности.

Располагается дивертикул Меккеля в области нижней 1/3 подвздошной кишки, примерно в 60 см от перехода тонкого кишечника в толстый. Длина дивертикула, имеющего вид цилиндра или конуса на кишечной стенке, составляет 2-4 см.

Стенка дивертикула имеет такое же точно строение, как и стенка кишки. Кроме того, в 80 % случаев дивертикул содержит эктопическую (аномально расположенную) слизистую желудка, в 5 % – эктопическую ткань поджелудочной железы. Из-за этого соляная кислота, вырабатываемая слизистой желудка в дивертикуле, вызывает очень часто язвы дивертикула, способные кровоточить.

Дивертикул Меккеля может сочетаться с другими врожденными пороками развития:

• атрезией (заращением) прямой кишки или ануса;
• атрезией пищевода;
• омфалоцеле (пуповинной грыжей).

Ложные дивертикулы могут располагаться и в области нисходящей толстой кишки или сигмовидной. Их разделяют на тракционные и пульсионные. Пульсионные образуются вследствие давления на дефектную стенку кишки изнутри. Тракционные возникают в результате фиксации кишечной стенки спайками.

Способствуют образованию ложных дивертикулов такие факторы:

• нарушение моторики кишечника;
• повышение внутрибрюшного давления;
• слабость стенки кишки.

Симптомы

В неосложненных случаях дивертикул Меккеля не имеет клинических проявлений и может выявляться случайно при обследовании по другим показаниям либо при лапаротомии (оперативном вмешательстве в брюшной полости) по поводу другой болезни.

Клинические проявления при дивертикуле Меккеля возникают только в случае развития осложнений.

Кишечное кровотечение

Является наиболее частым осложнением (возникает в 2,2 % случаев дивертикула) у деток первых 4 лет жизни. Оно развивается при кровоточащей пептической язве, образующейся под воздействием соляной кислоты, секретируемой эктопированной в дивертикул слизистой желудка. Кровотечение может быть интенсивным острым или же скрытым, хроническим.

Симптомы кровотечения:

• слабость;
• головокружение;
• учащенный пульс;

Дивертикулит

Острое воспаление дивертикула проявляется симптомами, напоминающими острый аппендицит:

• боль в животе с локализацией в околопупочной области или в нижних отделах живота справа;
• тошнота;
• повышение температуры;
• локальное напряжение брюшной стенки при ощупывании врачом живота и другие признаки раздражения брюшины;
• увеличение количества лейкоцитов в анализе крови.

Правильный диагноз ставится уже во время операции при обнаружении неизмененного червеобразного отростка (аппендикса). Проведенная ревизия кишечника и выявляет воспаленный дивертикул.

Заворот

Одним из симптомов осложнений дивертикулярной болезни является боль в животе.

Кишечную непроходимость могут вызвать при дивертикуле перекрут кишки, инвагинация (внедрение части одной кишки в другую) или заворот.

Она проявляется:

• схваткообразными приступообразными болями в животе;
• тошнотой;
• повторяющейся рвотой;
• усиливающейся в динамике интоксикацией;
• кровянистыми выделениями из кишечника.

Врач может при осмотре прощупать опухолевидное образование.

Грыжа

Дивертикул Меккеля может также ущемляться в грыжевом мешке при бедренной или паховой грыже. В этом случае появляются резкие боли в животе. Грыжевое выпячивание будет напряженным, не вправляемым.

Перитонит

Воспаление брюшины – тяжелое осложнение, развитие которого возможно при дивертикуле Меккеля в случае перфорации (прободения) его стенки при изъязвлении и воспалении. Боли в животе приобретают разлитой характер, при осмотре выявляются признаки раздражения брюшины, нарастающие симптомы интоксикации.

Опухоли

Доброкачественные (липома, миома, гамартома) или злокачественные (карциноид, аденокарцинома) опухоли дивертикула у детей развиваются в редких случаях. Проявлением служат симптомы интоксикации, нарастающие в динамике.

Диагностика

Клиническая диагностика неосложненных случаев дивертикула затруднена. Чаще всего их выявляют случайно.

При развитии осложнений дивертикула используются такие диагностические методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография кишечника с контрастным веществом (вводится взвесь сульфата бария);
• сцинтиграфия с применением радиоактивного изотопа (технеций-99) особенно необходима при кровоточащем дивертикуле, так как выявляет эктопию слизистой желудка с достоверностью от 75 до 100 %;
• ФГДС и колоноскопия необходимы для исключения другой причины кровотечения;
• кал на скрытую кровь при хроническом скрытом кровотечении;
• обзорная рентгенография при симптомах кишечной непроходимости.

Иногда дивертикул обнаруживается только при проведении диагностической лапароскопии (осмотр органов брюшной полости специальным прибором – лапароскопом – через прокол небольшого размера в брюшной стенке) или во время операции. Дооперационная диагностика составляет меньше 10 % случаев.

У подростков основным диагностическим методом выявления дивертикула является колоноскопия (осмотр врачом изнутри стенок толстого кишечника с помощью гибкого эндоскопа, оснащенного волоконной оптикой, световодом и миниатюрной камерой). Рентгенологический метод исследования менее информативен и к тому же несет лучевую нагрузку на детский организм.

Лечение

В рационе ребенка, страдающего дивертикулярной болезнью, должно присутствовать достаточное количество продуктов, которые содержат клетчатку.

Одним из важных составляющих лечения при дивертикулезе является диетпитание. Его особенностью является исключение или ограничение в рационе продуктов, способных усугублять ситуацию. Во-первых, необходимо употребление достаточного по возрасту объема , что поможет предотвратить . Для подростков это не меньше 1,5 л в сутки.

В рационе нужно обеспечить достаточное количество овощей и фруктов, продуктов с большим содержанием .

К таким ягодам и фруктам относятся:

• яблоки;
• малина;
• авокадо;
• груши;

Рекомендуется употребление цельнозернового хлеба или с , каши из цельнозерновых круп, коричневого риса. Растительная клетчатка, отруби способны задерживать воду в кишечнике, облегчая тем самым продвижение каловых масс по кишечнику. Благотворно влияют на пищеварение чечевица, бобовые, тыквенные семечки.

В случае развития воспаления из питания следует исключить редьку, капусту, сладости, виноград, мучные продукты, молоко, яйца. Готовить блюда лучше на пару или в мультиварке. Овощи перед употреблением желательно отварить.

Пищу ребенок должен тщательно пережевывать. Избегать нужно грубой пищи, способной повредить кишечную стенку, еды всухомятку, больших интервалов между кормлениями.

Из рациона следует исключить , газированные напитки, продукты с красителями и вредные добавки, острые блюда. Нежелательно давать ребенку овощи или фрукты, которые с трудом пережевываются.

Нужно добиваться регулярного опорожнения кишечника. Имеет значение физическая активность ребенка, лечебная физкультура. При запорах можно использовать клизмы с отварами трав.

Для улучшения состояния кишечника рекомендуется готовить ребенку отвар из смеси взятых в равных частях цветов ромашки, ягод , травы крапивы, укропа, пустырника (1 ст. л. смеси на стакан кипятка, настаивать 1,5 ч.). Давать пить по 50-100 мл (в зависимости от возраста) 2 раза в день в течение месяца.

При случайно выявленном дивертикуле толстого кишечника проводится диспансерное наблюдение за ребенком и рекомендуется питание, исключающее запоры.

В случае развития воспалительного процесса и диагностирования дивертикулита используются антибиотики, спазмолитики (Но-шпа, Платифиллин, Спазмомен, Риабал), орошение слизистой кишечника раствором фурацилина. Если заболевание принимает хронический рецидивирующий характер, то решается вопрос об оперативном лечении.

В отношении выявленного неосложненного дивертикула Меккеля у специалистов нет единой точки зрения по поводу дальнейшей тактики. Некоторые детские хирурги считают необходимым и обязательным удаление неизмененного дивертикула, обнаруженного при оперативном вмешательстве. Другие специалисты не видят необходимости в его удалении при отсутствии осложнений.

Развившееся осложнение дивертикула (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, ущемление) требует только срочного хирургического вмешательства.

Объем оперативного лечения может быть разным: удаление самого тонкокишечного дивертикула (дивертикулэктомия), или же вырезается часть тонкой кишки и накладывается анастомоз (соединение) конец в конец. Операция может быть выполнена более предпочтительным и менее травматичным эндоскопическим способом.

При развитии перитонита, помимо резекции тонкокишечного сегмента, проводится санация брюшной полости и дренирование ее. Ситуация требует интенсивной антибиотикотерапии и введения в вену растворов с целью дезинтоксикации.

Прогноз

Дивертикул Меккеля у большинства детей (в 95 %) не проявляется клинически на протяжении всей их жизни. Осложнения дивертикула развиваются у 5 % больных. Прогноз при этом зависит от своевременности оперативного лечения.

Вероятность послеоперационных осложнений невысока, но не исключается развитие спаечной болезни, которая может приводить к кишечной непроходимости.

Резюме для родителей

Обнаружить неосложненный дивертикул по клиническим проявлениям практически невозможно – их может не быть вовсе. Его иногда выявляют случайно при обследовании или операции. При появлении у ребенка любых жалоб со стороны ЖКТ следует обращаться к врачу. Это поможет своевременно диагностировать патологию и провести необходимое лечение.

Дивертикул Меккеля - врождённая патология тонкого кишечника, которая наблюдается у 2% людей. Однозначно судить о её характере сложно. С одной стороны, в 50% аномалия не вызывает никаких проявлений, обнаруживается случайно в ходе профилактических обследований или операций. С другой стороны, в 25–30% случаев становится причиной состояний, угрожающих жизни. Что же на самом деле представляет собой дивертикул Меккеля: простую врожденную особенность организма или серьёзную болезнь?

Дивертикул Меккеля - что он собой представляет?

В раннем периоде (от 7–8 недель до 3–5 месяцев) внутриутробного развития питание эмбриона осуществляется за счет желточного мешка (специальной эмбриональной ткани). В первом триместре, пока ещё не сформирована плацента, он расположен в области пупка, соединён с тонким кишечником плода посредством узкого канала - желточного протока. После формирования полноценной пуповины и плацентарного кровообращения происходит обратное развитие временных эмбриональных структур. Желточный мешок с протоком спадается и рассасывается. Если этого не произойдёт, часть желточного протока, соединенная с тонкой кишкой, может приобрести вид выпячивания на её поверхности - это и есть дивертикул Меккеля.

Дивертикул Меккеля - это врожденная аномалия (особенность) тонкого кишечника в виде дополнительного мешковидного или трубчатого выпячивания стенки подвздошной кишки. Он имеет вид отростка, соединенного с кишечным просветом. Своё название аномалия получила в честь ученого Иоганна Меккеля, который первым обнаружил и описал её в 1809 году.

Типичные характеристики дивертикула Меккеля:

• расположение - противобрыжеечный (свободный от жировых наслоений и сосудов, обращённый в брюшную полость) участок подвздошной кишки;
• длина - от 1–2 см до 16–20 см;
• форма - мешкообразная с широким основанием (шириной более 2 см) или трубчатая с узким основанием (шириной около 1–2 см);
• внешний вид - слепо заканчивающийся отросток, аналогичный со стенкой кишки по цвету и строению, может иметь спайку, связывающую с пупком.

Видеоролик о проблеме

Причины возникновения

Нет достоверных данных о причинах нарушения обратного развития желточного протока и возникновения дивертикула Меккеля. Существуют лишь предположения о возможных причинно-следственных связях с некоторыми факторами. Однако причины осложнённых форм этой аномалии хорошо изучены.

Причины развития патологии и её осложнений - таблица

Осложнения Дивертикула Меккеля чаще возникают и тяжелее протекают в детском возрасте. Если они не проявились до 30 лет, вероятность их развития не превышает 5–10%.

Классификация

Как в детском возрасте, так и у взрослых Меккелев дивертикул бывает нескольких видов:

1. Бессимптомный - не вызывает никаких проявлений и симптомов на протяжении всей жизни (около 75–80% случаев). Обнаруживается как случайная находка при диагностических процедурах (томография, сцинтиграфия живота, лапароскопия), во время операций по поводу разных заболеваний брюшной полости.
2. Осложненный острыми состояниями - заболеваниями, требующими неотложной медицинской помощи (15–20%): дивертикулит, кишечное кровотечение, непроходимость кишечника, инвагинация.
3. Осложненный хроническими заболеваниями - нарушения здоровья, обусловленные дивертикулом, на протяжении продолжительного времени (недели, месяцы, годы): анемия, опухолевые новообразования (около 5%).

Виды и симптомы осложнений

Кишечное кровотечение

Самое частое проявление дивертикула Меккеля - кровотечение в просвет кишечника. Возникает из-за образования язв (ран) на слизистой оболочке. Их причина - клетки желудка и поджелудочной железы, которые присутствуют на слизистой дивертикула в 80%. Они выделяют агрессивные ферменты, повреждающие сосуды слизистой оболочки. Возникающее кровотечение может быть незначительным хроническим - кал не изменяет цвета, или одномоментным обильным - кал становится кровянистым.

Симптомы кровотечения - таблица

Дивертикулит

Воспалительные изменения в дивертикуле Меккеля называют дивертикулитом. Воспаление либо захватывает только слизистую оболочку, либо распространяется на всю толщу стенки. В первом случае возникает хронический дивертикулит, во втором - острый. Последний представляет непосредственную угрозу жизни и бывает следующих видов:

1. Катаральный. Простое воспаление, которое проходит при своевременном медикаментозном лечении.
2. Флегмонозный. Гнойное воспаление, приводящее к разрушению дивертикула.
3. Гангренозный или гангренозно-перфоративный. Деструкция (разрушение) стенки, приводящая к распространению гноя, вредоносных бактерий, каловых масс по всей брюшной полости. В результате возникает самое грозное заболевание - общий перитонит.

Симптомы дивертикулита - таблица

Непроходимость кишечника

Длинный, широкий или имеющий шнуровидную спайку с брюшной стенкой дивертикул Меккеля может стать причиной механического сдавливания кишечника и непроходимости. Возможны два варианта:

• инвагинация - внедрение дивертикула с широким основанием в просвет тонкой кишки;
• заворот кишечника вокруг дивертикула или образование узла между ними.

Типичные симптомы непроходимости кишечника:

• приступообразные или постоянные боли по всему животу;
• вздутие, увеличение живота в размерах;
• задержка каловых масс;
• нарушение отхождения газов;
• тошнота, рвота;
• выделение слизи с кровью тёмно-вишнёвого цвета из заднего прохода.

Кишечное кровотечение и дивертикулит - наиболее распространенные осложнения дивертикула Меккеля как у взрослых, так и у детей.

Образование опухолей

Наличие аномальных клеток слизистой желудка, хроническое воспаление, инфекции, механическое раздражение слизистой могут вызвать образование злокачественных опухолей в дивертикуле Меккеля. Это осложнение встречается редко (менее 5%). Опухоль может проявить себя клинической картиной любого из других осложнений дивертикула: кровотечением, воспалением, инвагинацией, непроходимостью кишечника, анемией.

Особенности патологии у взрослых и детей

Дивертикул Меккеля сам по себе не является заболеванием. Это лишь анатомическая особенность кишечника, которая не более чем 20–25% случаев может стать почвой для развития серьёзных осложнений.

Особенности дивертикула Меккеля у взрослых и детей - таблица

Особенности	Взрослые		Дети
Частота выявления	Около 2% населения		3–5% населения
Частота осложнений	Около 10–15% больных		Более 30–40% больных
Возраст больных с осложнениями	До 30 лет 80%, после 30 лет 20%		60–70% до 10 лет, 30–40% после 10 лет
Преимущественный характер осложнений	Воспаление, развитие опухолей, непроходимость		Кровотечение, воспаление, инвагинация
Половая принадлежность больных	Неосложнённые формы дивертикула Меккеля регистрируются одинаково часто у представителей мужского и женского пола, осложненные - в три раза чаще у мужчин.
Смертность	От осложнений 1–2%	От осложнений 4–6%
Дополнительные аномалии желточного мешка	В 70–80% отсутствуют. В 10% шнуровидная спайка между стенкой живота и кишечником.	Полные и неполные свищи пупка, реже шнуровидная спайка брюшной полости.

Диагностика

Точно установить диагноз дивертикул Меккеля можно лишь в ходе хирургической операции, визуально осмотрев кишечник. По симптомам и клиническим проявлениям диагностируются осложнения. Существующие современные методы диагностики не являются на 100% достоверными.

Под маской любого заболевания органов брюшной полости могут скрываться осложнения дивертикула Меккеля.

Используемые методы диагностики - таблица

Методы визуальной диагностики дивертикула	Сцинтиграфия	Внутривенное введение радиоизотопного препарата технеция (Tc 99). Под специальной рентгенаппаратурой отслеживают места накопления изотопа. Они соответствуют расположению дивертикула Меккеля (как осложненного, так и неосложнённого). Достоверность результатов - 50–60%.
	Томография	Усиленная внутривенным введением реагента компьютерная или магнитно-резонансная томография - послойные снимки живота в трехмерном изображении. Результативность метода - более 90%.
	Лапароскопия	Диагностическая операция - введение специальной видеокамеры в брюшную полость под наркозом. При помощи манипуляторов осматривается кишечник. Методика достоверна на 99,9%.
	УЗИ	Обнаружить дивертикул удаётся не чаще, чем в 30%, в основном у детей.
Диагностика осложнений	Рентгенография живота	Определяет признаки непроходимости кишечника (раздутые петли, переполненные жидкостью в виде горизонтальных уровней).
	Общий анализ крови	Повышение лейкоцитов характерно для воспаления дивертикула, анемия (низкий гемоглобин, эритроциты) при осложнении кровотечением.
	Анализ кала на скрытую кровь	Если соблюдены все правила сдачи анализа, и скрытая кровь в кале обнаружена, это может быть обусловлено хроническим кровотечением из дивертикула.

Современные подходы к лечению

Избавиться от дивертикула Меккеля можно только путем его удаления. Для этого выполняется либо традиционная операция через разрез живота, либо лапароскопическое вмешательство посредством проколов и видеокамеры. Второй вид операций предпочтителен, но не всегда возможно удалить дивертикул таким способом.

Не во всех случаях наличие дивертикула Меккеля является абсолютным показанием к его удалению. Небольшие (менее 2 см) неосложнённые дивертикулы на широком основании у детей и взрослых до 30 лет лучше не удалять.

Хирургическая тактика и виды операций - таблица

Клиническая ситуация	Выбор оптимальной лечебной тактики
Диагностированный до операции дивертикул, протекающий с хроническими осложнениями	Показана операция в плановом порядке после полного обследования больного и коррекции имеющихся отклонений здоровья. Выполняется удаление дивертикула наиболее подходящим способом (отсечение, клиновидная или сегментарная резекция тонкой кишки вместе с дивертикулом), ушивание образованной раны тонкой кишки.
Экстренная операция по поводу дивертикула, протекающего с острыми осложнениями	Обязательное удаление одним из способов: при узком основании - отсечение с перевязкой и погружением оставшейся культи дивертикула киссетным швом; при широком основании - иссечение выпячивания по стенке кишки в виде клина, ушивание образовавшейся раны в поперечном направлении двумя рядами швов; сомнительная жизнеспособность петли кишки, на которой расположен дивертикул - удаление измененного сегмента с отростком. Непрерывность кишечника восстанавливается посредством анастомоза (соединения) пересеченных концов двумя рядами швов в поперечном направлении.
Случайно обнаруженный неосложнённый дивертикул	Удаление целесообразно в таких случаях: возраст больных более 40 лет; длинный дивертикул (более 2–3см); узкое основание выпячивания; наличие шнуровидной спайки; малейшие подозрения на опухолевое перерождение; любые проявления воспаления; истончение или любые изменения стенки.

Лечение дивертикула Меккеля - фотогалерея

Антибиотики, спазмолитики, кровоостанавливающие и другие препараты не избавляют от дивертикула Второй этап операции - ушивание раны тонкой кишки после иссечения дивертикула Первый этап операции - иссечение дивертикула

Медикаментозное лечение

Медикаментозные препараты дополняют комплексное лечение осложнений дивертикула Меккеля. Используются:

1. Антибиотики: Цефотаксим, Цефтриаксон, Левофлоксацин, Орнидазол. Показаны при дивертикулите.
2. Спазмолитики: Ренальган, Спазмалгон, Но-шпа, Платифилин. Уменьшают боль и воспаление.
3. Гемостатики (кровоостанавливающие средства): Дицинон, Этамзилат, Транексамовая кислота, Викасол. Показаны при остром кишечном кровотечении.
4. Инфузионные растворы: Рингер, Глюкоза 5%, Реосорбилакт, Ксилат. Восстанавливают водный баланс, уменьшают интоксикацию, восполняют дефицит объема крови.
5. Антисекреторные средства: Квамател, Омепразол, Пантопразол, Нексиум. Уменьшают выделение желудочного и кишечного сока.

Особенности диеты

Общие принципы диетического питания:

• частое - 5–6 раз в сутки;
• дробное - небольшие разовые порции;
• правильные характеристики пищи - теплая или прохладная, кашицеобразная;
• отсутствие раздражающего эффекта - исключить специи, острое, маринады, приправы;
• способ приготовления - варить, тушить, запекать, готовить на пару. Исключить жареное, копчёное.

Продукты питания при дивертикуле Меккеля - таблица

Сдоба

Последствия и прогнозы

Возможные исходы дивертикула Меккеля:

1. Осложнённые формы без своевременного лечения с вероятностью 90% заканчиваются летально.
2. Риск осложнений у бессимптомных носителей дивертикула - 20–30%.
3. Частота осложнений после операций по поводу дивертикула - 10–12%. Более 70% из них возникают при экстренных вмешательствах, выполняемых при осложнённых формах болезни.
4. Послеоперационная смертность - 2–3%.
5. Удаление дивертикула у молодых людей и детей, не имеющих сопутствующих заболеваний, при отсутствии выраженного воспаления в брюшной полости приводит к полному выздоровлению без послеоперационных осложнений в 95% случаев.

Наиболее частые послеоперационные осложнения:

• прорезывание швов кишечника, перитонит;
• формирование абсцессов брюшной полости;
• спаечная непроходимость кишечника;
• патологии сердца: инфаркт, тромбоэмболия лёгочной артерии.

Дивертикул Меккеля - специфическая аномалия развития кишечника, которая может не проявить себя на протяжении всей жизни или же стать причиной серьезных болезней и даже смерти в любом возрасте. Прогноз зависит как от индивидуальных особенностей организма, так и от правильности выбора лечебной тактики. Своевременно и верно выполненная операция при наличии показаний избавляет от болезни навсегда.

Продукты	Можно	Нельзя
Мясные	Кролик, курица, молодая говядина, индейка, нежирная рыба	Гусь, утка, свинина, жирная говядина и рыба
Молочные	Нежирные кефир, ряженка, йогурт, творог	Цельное молоко, кисломолочные продукты с высокой жирностью
Хлебобулочные	Хлеб вчерашний, отруби, сухари, сухое печенье	Хлеб свежий, сдоба, торты, пирожные
Овощи и фрукты	Капуста, банан, сливы, свекла, морковь, томаты в небольшом количестве, виноград, яблоки	Редис, редька, чеснок, острый перец
Крупы, каши	Рис, овсянка, гречка, ячневая перловка	Бобовые, горох, пшеничная перловка
Напитки	Компот, некрепкий черный и зеленый чай, узвар, кисель	Кофе, алкогольные напитки, крепкий чай, любая газировка

1. Понятие дивертикула Меккеля. Классификация.

2. Клиника, осложнения.

3. Диагностика, дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

5. Лапароскопические методы в диагностике и лечении дивертикула Меккеля.

6. Грыжа Литтре.

7. Заключение.

8. Литература.

1. Понятие дивертикула меккеля. Классификация

Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.

В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают: 1. Свищи пупка полные и неполные; 2. Меккелев дивертикул; 3. Энтерокистому.

Рис. 1, 2. Дивертикул Меккеля во время операции.

Эту аномалию открыл Иоганн Фридрих Меккель младший (1781 - 1833 гг.), немецкий анатом из Халле. Он определил различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки:

1) приобретенный на мезентериальной стороне тонкой кишки, состоящий только из мукозы;

2) врожденный настоящий дивертикул, захватывающий все слои стенки и отходящий антимезентериально.

В работах, опубликованных в период с 1808 по 1820 г., он указывал, что второй из названных дивертикулов должен рассматриваться как остаток ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), аргументировал это следующим образом:

У одного индивидуума никогда не обнаруживается более одного дивертикула со структурой, напоминающей таковую тонкой кишки;

Дивертикул располагается всегда в дистальном отделе тонкой кишки на антимезентериальной стороне;

Наличие дивертикула часто сопровождается другими врожденными нарушениями;

Он встречается также и у животных, которые в своем эмбриональном развитии имеют желточный мешок;

Зафиксирован случай, когда дивертикул персистировал до пупка.

Дивертикул возникает из эмбрионального сообщения между желточным мешком и средней кишкой, поэтому возможны различные формы тотальной или частичной персистенции с наличием или отсутствием просвета. Их можно подразделить следующим образом.

1. Персистирование всего протока:

Полностью открыт;

Частично открыт:

а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля,

b) с пупочной стороны - омфалоцеле,

с) посередине - энтерокистома;

Полностью закрыт.

2. Персистирование части протока:

Открыт с пупочной стороны - омфалоцеле

Открыт с кишечной стороны - дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля, с соединением или без, встречается наиболее часто (70% случаев). Частота дивертикула Меккеля, по данным разных авторов, составляет 1 - 4%, соотношение мужчин и женщин примерно 2:1, в случае осложнений даже 5:1. 50% случаев - дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет. Частота сочетания с другими врожденными пороками развития - до 12%. Указаний на семейную встречаемость нет.

Длина дивертикула составляет в среднем 2 - 3 см (от 1 до 26 см), он может быть толщиной в палец или узким, как аппендикс, имеет коническую или цилиндрическую форму. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке (по свободному краю кишки, антимезентериально), в среднем на расстоянии 40 - 50 см (от 3 до 150 см) от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканным тяжем (остаток желточного протока) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.

Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. при гистологическом исследовании в его стенке находят все слои кишки. Но уже 100 лет известно, что также там могут встречаться гетеротопно расположенная слизистая желудка (1882 г., Тимманс) - эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителию железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту; а также ткань поджелудочной железы (1861 г., Зенкер). Это является причиной одного из осложнений - эрозии его стенки и кишечного кровотечения.

Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений.

К осложнениям дивертикула Меккеля относятся:

Пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%;

Кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%;

Дивертикулит - 14%;

Грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%);

Пупочная фистула - 3,4%;

Опухоли - 3%.

У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом

3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу.

Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная

(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-

вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-

вой рвоты.

У взрослых может возникать:

Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз), что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла.

Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, которая протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообразная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение), дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации; кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке либо кишечным петлям, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса; в ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита - обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже - в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.

Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.

Возможно сочетание нескольких осложнений.

К редким осложнениям дивертикула Меккеля относится перфорация инородными телами (в частности, рыбьими костями).

ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99т (так называемое "меккелево сканирование"). При этом можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает 75-100 % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % - ложноотрицательные результаты.

При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии.

Дифференциальный диагноз.

Одним из важнейших клинических проявлений дивертикула Меккеля является рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ). Она характерна также для других органических заболеваний, а также различных функциональных и психогенных расстройств.

Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации

Причина	Диагностические мероприятия
Врожденные аномалии развития почек, мальротация кишечника	Рентгеноскопическое исследование ЖКТ с барием, УЗИ, урография
Инфекции мочевых путей	Бактериологическое исследование мочи
Воспалительные заболевания тазовых органов	Исследование таза
Киста яичников, эндометриоз	Консультация гинеколога, УЗИ
Грыжа диафрагмы	Рентгенологическое исследование с барием
	Исследование функции печени
Холецистит	Холецистография, УЗИ
Панкреатит	Амилаза в сыворотке крови
Грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи	Консультация детского хирурга
Пептическая язва	ФГДС, исследование на Hp(Роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли точно не определена. Многие исследователи рекомендуют проводить лечение данной инфекции только при наличии структурных изменений со стороны ЖКТ.), тесты на кровь в кале
Дивертикул Меккеля	Сканирование с технецием
Болезнь Крона	СОЭ, рентгенологическое исследование с контрастом, эндоскопическое исследование – ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия
Неспецифический язвенный колит
Спаечная болезнь после операции	рентгенологическое исследование с контрастом
Панкреатические псевдокисты	УЗИ брюшной полости
Хронический аппендицит	УЗИ, рентгенологическое исследование
Отравление свинцом
Геморрагический васкулит	Анамнез, анализ мочи
Серповидноклеточная болезнь	Анализ крови, генеалогический анамнез
Пищевая аллергия	Гипоаллергенная элиминационная диета
Абдоминальная эпилепсия, мигрень	ЭЭГ, консультация невропатолога
Порфирия	Уровень порфирина в моче
Семейная средиземноморская анемия, семейный ангионевротический отёк, абдоминальная мигрень	Характерный анамнез
Лактазная недостаточность	Анамнез, элиминационная диета

4. ЛЕЧЕНИЕ Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах дивертикула, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также, по мнению ряда специалистов, при случайном обнаружении его во время операции. Производится резекция дивертикула с ушиванием стенки кишки (resectio diverticuli Meckelii). Техника операции. После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии. В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания (рис. 3). Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом (рис. 4). Брюшную полость зашивают наглухо. Рис. 3. Резекция дивертикула Меккеля. Отсечение дивертикула. Рис. 4. Резекция дивертикула Меккеля. Ушивание дефекта в стенке кишки двухрядным швом: а - наложение скорняжного шва; б - наложение узловых серозно-мышечных швов. Прогноз благоприятный. 5. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

В последнее время во всем мире наибольшее распространение получают лапароскопическая диагностика и лапароскопическое лечение дивертикула Меккеля.

При лапароскопии Меккелев дивертикул, не имеющий патологических изменений, обнаруживается в виде выпячивания стенки подвздошной кишки различной длины и формы. Дивертикул обычно располагается на противобрыжеечном крае кишки. Основание его может быть довольно широким, и в этих случаях дивертикул обычно короткий. При узком основании дивертикул чаще бывает более протяженным.

Важным диагностическим признаком дивертикула является наличие хорошо выраженного питающего сосудистого пучка или небольшой брыжейки. Сосуд обнаруживается на одной из сторон дивертикула и расположен в его центральной части. Он как бы распластан на дивертикуле и, отдавая небольшие ветви, постепенно уменьшается к верхушке. При наличии небольшой брыжеечки дивертикул может располагаться вдоль тонкой кишки, тесно прилегая к ней.

Рядом с дивертикулом иногда обнаруживается тонкий плотный фиброзный тяж, отходящий от брыжейки тонкой кишки к париетальной брюшине в области пупочного кольца. По-видимому, он представляет собой остатки эмбриональных пупочных коммуникаций. При инструментальной пальпации дивертикул мягкий, легко смещается и не представляет никаких отличий от стенки тонкой кишки.

При патологических состояниях дивертикул часто подвергается существенным изменениям. Кровоточащий дивертикул представляется достаточно плотным выпячиванием, иногда беловатого цвета. Часто дивертикул располагается у брыжеечного края. Тонкая кишка может быть деформирована и как бы подтянута к дивертикулу.

Степень патологических изменений, видимо, связана с длительностью кровоточащей язвы дивертикула и её обширностью. Во всяком случае, при длительной истории предшествующих кишечных кровотечений следует ожидать более явных изменений дивертикула. Глубокое поражение кишечной стенки язвенным процессом приводит к выраженной перифокальной реакции. К дивертикулу подпаивается сальник и окружающие кишечные петли. Все это приводит к образованию конгломерата с грубыми сращениями, внутри которого располагается сильно деформированный дивертикул с истонченными стенками.

При дивертикулите патологические изменения чрезвычайно сходны с таковыми при аппендиците. В связи с воспалительной инфильтрацией стенки дивертикул выглядит утолщенным, гиперемированным и может иметь налет фибрина. При воспалении дивертикула довольно быстро наступает его сращение с окружающими петлями тонкой кишки и сальником, что обнаруживается внешне в виде воспалительного инфильтрата.

Дивертикул, вовлеченный в тонко-тонкокишечный инвагинат, при лапароскопии обычно не обнаруживается. В редких случаях при небольшой давности инвагината и неглубоком внедрении дивертикула может быть обнаружено его основание. Однако инвагинация может также начинаться с самого дивертикула, и в этом случае он полностью выворачивается в просвет тонкой кишки и бесследно исчезает в глубине инвагината.

Тактика лапароскопической ревизии

Лапароскопический поиск Меккелева дивертикула относится к одной из самых нелегких и деликатных диагностических лапароскопических процедур. Косвенные признаки воспаления, вызванного Меккелевым дивертикулом, могут быть обнаружены уже при панорамном осмотре брюшной полости: в частности, гиперемия сальника, межпетлевые сращения, локальные воспалительные изменения кишечных петель, патологический выпот.

При детальной ревизии обнаруживается инфильтрат, который состоит из кишечных петель и обычно располагается в средней части брюшной полости или в правых отделах. Если при этом отсутствуют первичные воспалительные изменения червеобразного отростка, то вполне вероятной причиной инфильтрата может быть патология Меккелева дивертикула. Не следует при этом пытаться разделить сращения, так как риск перфорации кишечника в области измененного дивертикула очень высок.

При обнаружении кишечной непроходимости, связанной с тонко-тонкокишечной инвагинацией в среднем отделе тонкой кишки, также следует подумать о Меккелевом дивертикуле. Возможно развитие также странгуляционной непроходимости при наличии фиброзных тяжей между дивертикулом и пупочной областью.

Таким образом, при выраженной патологии Меккелева дивертикула его лапароскопический осмотр редко возможен, и эндоскопический диагноз основывается на косвенных признаках и является предположительным.

При кишечном кровотечении неясной этиологии предпринимается целенаправленный поиск дивертикула, и при ранней стадии заболевания дивертикул может быть обнаружен и осмотрен непосредственно. Ревизия осуществляется от илеоцекального перехода. Прежде всего, при осмотре тонкой кишки определяется её состояние и цвет. При продолжающемся кровотечении кишка приобретает темный или синеватый цвет в связи с наличием в ее просвете крови. Аналогичные изменения наблюдаются и в толстой кишке. При большом количестве крови тонкая кишка становится несколько паретичной и отечной. В случае прекратившегося или незначительного кровотечения лишь отдельные фрагменты тонкой кишки имеют темное содержимое. Кишка находится в обычном, несколько спазмированном состоянии. Следует помнить, что при наличии в просвете кишечника пищевых продуктов темного цвета может наблюдаться аналогичная картина.

При ревизии тонкой кишки должна соблюдаться четкая последовательность и неторопливость. Если петля потеряна из поля зрения, следует вернуться к осмотренным ранее отделам и повторить ревизию. Трудности возникают при дискинетических явлениях, так как при сочетании спазмированных и паретичных отделов часто создается иллюзия выпячивания кишечной стенки. Тем не менее, все подозрительные участки кишки должны быть осмотрены с двух сторон.

Следует особенно проявлять внимание к неожиданно отчетливому ходу сосуда на кишечной стенке, так как дивертикул может быть невысоким, на широком основании и его питающий сосуд является единственным ориентиром при эндоскопическом поиске. Не следует забывать, что кровоточащий дивертикул нередко располагается на брыжеечном краю (возможно, именно поэтому и вызывает чаще обильные кишечные кровотечения), и потому ревизия кишки должна производится с двух сторон. До некоторой степени лапароскопический поиск дивертикула напоминает технику осмотра тонкой кишки при огнестрельных ранениях брюшной полости.

В момент осмотра требуется весьма легкое владение манипулятором с концентрацией внимания на ощущениях, возникающих при смещении кишечных петель. Малейшая ригидность или непонятное сопротивление должны сразу же привлечь особое внимание к исследуемому фрагменту кишки.

Успех исследования в значительной степени зависит от техники исполнения ревизии и наблюдательности хирурга. При достижении необходимого навыка вероятность обнаружения дивертикула и других патологических образований тонкой кишки становится очень высокой.

Диагностическая лапароскопия у детей должна выполняться максимально щадяще, с использованием троакаров малого диаметра (3-5 мм). При обнаружении выраженных воспалительных изменений в дивертикуле и прилегающих участках кишки должен быть осуществлен переход на открытую операцию (циркулярная резекция кишки с дивертикулом в пределах здоровых тканей). В предоперационном периоде желательно провести радиоизотопное исследование с 99mTc. При относительно удовлетворительном состоянии дивертикула и прилегающих участков кишки возможно выполнение лапароскопической резекции. Существует несколько методов выполнения эндоскопической резекции дивертикула Меккеля:

с помощью сшивающего аппарата Endo-Gia-30;

лигатурным методом, с наложением петли Редера на основание дивертикула - при его ширине до 1-1,5 см;

с ушиванием кишки двухрядным интракорпоральным эндоскопическим швом.

В послеоперационном периоде возможно возникновение спаечной кишечной непроходимости у небольшого числа больных.

Тем не менее, лапароскопический метод зарекомендовал себя как самый надёжный в диагностике дивертикула Меккеля (правильный диагноз устанавливался почти в 100% наблюдений), относительно безопасный (позволяет избежать патологического накопления радиаофармпрепарата в зоне дивертикула, что часто происходит при радиоизотопной сцинтиграфии), а также эффективный в плане лечения данной патологии, что позволяет многим специалистам считать его методом выбора в хирургии детского возраста.

Механизм кровотечения из дивертикула Меккеля связан с его пеп­тическим изъязвлением из-за секреции соляной кислоты клетка­ми эктопированной слизистой оболочки желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка не способна ослаблять действие соля­ной кислоты, что приводит к изъязвлению. Типичная локализация таких язв в основании дивертикула на границе эктопированной слизистой оболочки желудка и нормальной слизистой оболочки подвздошной кишки.

Является по частоте вторым ослож­нением дивертикула Меккеля:

• кишок, обусловленная дивертикулом Меккеля, проявляется у детей первых лет жизни многократной рвотой, приступообразными болями в животе, кровянистыми выделе­ниями из прямой кишки, пальпируемым опухолевидным обра­зованием в брюшной полости;
• кишечная непроходимость, вызванная заворотом, клинически протекает наиболее тяжело и характеризуется внезапными при­ступообразными болями в животе. Интенсивность болей в жи­воте такая, что у ребенка может быть шокоподобное состояние;
• странгуляционный вид кишечной непроходимости, вызванный персистирующими сосудистыми или желточными остатками, также клинически характеризуется приступообразными болями в животе, многократной рвотой, которая может быть каловой при прогрессировании заболевания.

Дивертикулит Меккеля у детей клинически аналогичен острому . Воспаление дивертикула Меккеля развивается вследствие дли­тельной задержки его содержимого или обструкции его просве­та. Не исключается пептическая природа воспаления вследствие изъязвления оболочки желудка. Возможно, причиной воспаления дивертикула служит его частичный или полный перекрут с нару­шением кровоснабжения и вторичным воспалением.

Перфорация дивертикула Меккеля может быть вызвана прогрессированием воспаления в нем, изъязвлением эктопированной слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина перфорации дивертикула Меккеля аналогична для перфорации любого полого органа и характеризуется симптомами генерализованного перитонита.

Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко, с частотой от 0,5 до 1,9 %. Они могут быть доброкачественными ( , нейромышечная и сосудистая гамартома) и злокачественными ( , аденокарцинома). Карциноид дивертикула Меккеля клинически аналогичен аппен­дикулярному карциноиду. Однако иммунофенотипически и био­логически он ближе к тонкокишечному карциноиду, который имеет более высокую степень метастатической активности, чем . Клиническая манифестация опухолей дивертикула Меккеля самая разнообразная. Они могут проявляться симптомами перфорации полого органа, кровотече­нием, кишечной непроходимостью.

Диагностика дивертикула Меккеля у детей

Золотым стандартом в диагностике дивертикула Меккеля, ослож­ненного кровотечением, можно считать сцинтиграфию с исполь­зованием изотопов (технеций пертехнетат). Высокая диагностическая чувствительность этого метода основана на том, что у 95 % пациентов кровоточащий дивертикул содержит в себе эктопированную слизистую оболочку желудка, способную накап­ливать изотоп. Б норме высокая концентрация изотопа определя­ется в желудке и мочевом пузыре. Положительное заключение о диагнозе делается в случае накопления изотопа помимо указанных органов. Наиболее часто накопление радионуклида при диверти­куле отмечается в правом нижнем квадранте живота. Диагности­ческую точность сцинтиграфии можно повысить использованием пентагастрина, способною усиливать поглотительную способ­ность слизистой оболочки желудка, или глюкагона для торможе­ния перистальтики кишечника и задержки изотопа в дивертикуле.

Следующим этапом в диагностике кровоточащего дивертикула Меккеля у детей служит лапароскопия, особенно при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении.

При дивертикуле Меккеля оказывается полезным у 50 % детей с диверти­кулитом.

Лечение дивертикула Меккеля у детей

Хирургическое удаление дивертикула Меккеля служит методом выбора в лечении осложненных форм. Однако есть противоречия в тактике лечения при случайном обнаружении диверти­кула во время по поводу других операций.

Существует мнение, что дивертикул Меккеля должен быть удален во всех случаях при его осложнении. При осложненных формах острого ап­пендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах интактный дивертикул должен быть удален.

Резекция осложненного дивертикула Меккеля у взрослых пациентов сопровождается в 0,2 % случаев осложнениями и в 0,04 % - летально­стью. Тогда как при резекции случайно обнаруженного неосложненного дивертикула частота осложнений составляет 4,6 %, а частота летально­сти - 0,2 %.

Хирургическое лечение по поводу дивертикула Меккеля у детей заключает­ся в его резекции (дивертикулэктомия) или в резекции части подвздош­ной кишки вместе с дивертикулом и последующим энтероанастомозом. Операция может быть выполнена лапаротомным доступом или лапароскопически.

При выборе метода хирургического лечения следует помнить о том, что существует опасность оставления участков эктопированной слизи­стой оболочки желудка или в случаях кровотечения - сохранения изъ­язвленных тканей на брыжеечном крае кишки. Например, короткий дивертикул длиной менее 2 см всегда имеет более обширное распро­странение эктопированной слизистой оболочки желудка, с поражением всего дивертикула и его основания (до 60 % всех случаев). Это обстоятельство может ограничивать применение лапа­роскопии в резекции дивертикула Меккеля.

Несомненно, лапароскопия служит минимально инвазивным мето­дом в диагностике и лечении дивертикула Меккеля у детей. Длинный диверти­кул на узком основании может быть удален с использованием метода . Однако короткие дивертикулы с широким основанием целесообразно резецировать в пределах неизме­ненных участков подвздошной кишки с последующим энтероанастомо­зом по типу конец в конец.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Что такое дивертикул Меккеля? Это частый вопрос от пациентов. Разберемся подробнее в нем. Это патология, которую впервые смог описать ученый Иоганн Фридрих Меккель. Суть этого заболевания заключается в том, что в процессе внутриутробного развития человека под влиянием определенных факторов возникают некоторые нарушения. Это своеобразное выпячивание нижней части подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля является одним из распространенных заболеваний ЖКТ.

Развитие патологии

При истинных дивертикулах все слои кишечной стенки остаются на месте. А при ложных дивертикулах (псевдодивертикулах) слизистая оболочка постоянно выпячивается через просветы в мышечной оболочке. К истинным относятся врожденные (как раз и идет речь о дивертикуле того самого Меккеля), а к ложным приобретенные дивертикулы в толстой кишке.

На первоначальных этапах проток желчного пузыря, который расположен рядом с подвздошной кишкой, формируется к седьмой неделе беременности. В случаях, когда не происходит атрофии участка, который соединяет его с подвздошной кишкой, образуется дивертикул Меккеля.

Такие случаи называются врожденными, а сам дивертикул обладает всеми свойствами обычной кишки и тянется в области противоположного крепления края брыжейки. В половине случаев он имеет гетеротопическую желудочную ткань либо ткань поджелудочной железы. Однако встречаются случаи, когда он обладает двумя тканями одновременно.

Осложнения после образования дивертикула встречаются редко, примерно у 2 % больных. Что же касается половых признаков, то у мужчин такая аномалия дает осложнения в два раза чаще, чем у женщин.

Осложнениями являются: кровотечения (их еще называют дивертикулитными), обтурация, а также разнообразные иные образования в виде опухолей.

Причины возникновения данной патологии

Воспаление дивертикула Меккеля может возникнуть вследствие задержки остатков пищи. В результате начинается образование каловых камней, что сопровождается острой инфекцией.

Воспалительный процесс касается исключительно дивертикула Меккеля, однако соседние внутренние органы и ткани также подвержены этому. Самым частым осложнением является образование межкишечного абсцесса и развитие перитонита. Самыми явными признаками заболевания являются всевозможные выпячивания на поверхности живота.

Дивертикул Меккеля может обладать всеми признаками и функциями обычной кишки. В этом случае симптомы, которые подтверждают наличие данного заболевания, отсутствуют полностью. Для диагностики здесь необходимо провести специальные лабораторные анализы, поскольку стандартные методы распознания не смогут определить его наличие.

Симптоматика заболевания

В случаях, когда подобное выпячивание становится частью кишечника, его симптомы начинают проявляться наиболее ярко и часто. К ним относятся следующие нарушения в работе организма:

Локализация боли - чаще в левой подвздошной области, в проекции сигмовидной кишки. Она спастическая, усиливается, как только толстая кишка наполняется каловыми массами. После дефекации становится легче, как правило. У части больных отмечается в период между этими спазмами тупая ноющая боль в тех же отделах. не дает возможности определить локализацию болезненного очага. Это говорит о том, что органическая причина болевого синдрома отсутствует. Он связан в этом случае с дискоординацией кишечной моторики.

Длительность болевого синдрома фиксируется пациентами от нескольких дней и недель до постоянной непрекращающейся боли. Стул нарушается, а проявляется это чаще всего постоянными запорами. Кроме того, у больных имеются жалобы на чувство неполного опорожнения кишечника и повышенное газообразование. У части пациентов понос чередуется с запором, что тоже довольно неприятно. Клинически выраженный и есть не всегда безобиден, как думает большинство гастроэнтерологов. Частая приступообразная боль в животе, регулярное нарушение дефекации - все это приводит этих больных к полной или частичной потере трудоспособности. Они постоянно посещают гастроэнтерологические или колопроктологические кабинеты, где их безуспешно лечат при помощи самых разных средств.

Учет возраста

При выявлении признаков данного заболевания необходимо учитывать возраст пациента. Это обусловлено тем, что среди симптомов в детском возрасте чаще всего возникает закупоривание кишечника. Что же касается внутренних кровотечений, то такие проявления заболевание может давать уже в более старшем возрасте. Тем не менее обнаружение патологии происходит в основном до 12 лет.

Помимо этого, у больного могут наблюдаться некоторые нерегулярные признаки данной болезни. Например, внутренние кровотечения могут быть незначительного характера и прекращаться самостоятельно в течение нескольких дней. Подобная особенность также затрудняет адекватную диагностику этого заболевания.

Развитие анемии

Иногда кровь в стуле больного наблюдается постоянно, однако таких случаев крайне мало. Такой симптом может сопровождаться железодефицитной анемией, которая является одним из главных признаков развития дивертикула Меккеля. Этот же симптом свидетельствует о том, что жизнь пациента находится под угрозой. В таких случаях больным показано экстренное хирургическое решение проблемы.

Диагностические методы

В постановке диагноза дивертикула Меккеля в хирургии основную роль играют проявленные симптомы этого заболевания. Кровяной стул в детском возрасте - однозначный признак патологии.

В конце ХХ века начали использовать метод диагностики слизистой оболочки желудка, который называется «сцинтиграфия». В его основе лежит исследование на поглощение желудком изотопов. Данная диагностика проводится в разных проекциях.

При нормальном функционировании в мочевом пузыре и желудке образуется большое скопление радионуклидов, аккумулирующихся с помощью двенадцатиперстной и тонкой кишки. Поэтому при диагностике дивертикула Меккеля проводится исследование почек и мочевыделительной системы.

Местоположение дивертикула находится, как правило, в нижней части живота. Однако он может менять свое положение благодаря подвижности. Патологию часто путают с кишечным удвоением.

Если у пациента наблюдается полная кишечная обструкция либо признаки перитонита, специалисты могут провести ему диагностическую лапароскопию. При этом заболевание выявляется уже на стадии оперативного вмешательства.

Дивертикул Меккеля: операция

Лечебные методы, устраняющие развитие патологии, заключаются в оперативном вмешательстве, ход и методика которого напрямую зависят от того, как была обнаружена данная патология - исходя из симптоматики либо же в ходе самой операции.

В случаях когда симптомы отсутствовали и заболевание было диагностировано непосредственно на операционном столе, хирурги сразу же приступают к удалению дивертикула, которое производится путем поперечного ушивания. Данная процедура осуществляется при помощи специальной аппаратуры.

Лечение дивертикула Меккеля должно быть своевременным.

Поэтапное проведение операции

На первом этапе операции врачи определяют местоположение источника кровотечения. Если оно локализуется не в дивертикуле, а в подвздошной кишке, проводится, как правило, сегментарная резекция этого участка кишки. Данный метод помогает быстро устранить источник кровотечения и спасти пациенту жизнь. Что еще может предполагать операция при дивертикуле Меккеля?

В случаях когда наблюдается обструкция кишки в инвагинационной форме, первым делом необходимо провести процедуру дезинвагинации и только после этого начинать удалять дивертикул. Если же резекция является причиной сужения просвета кишки, необходима сегментарная кишечная резекция. Последствия инвагината становятся необратимыми в случаях наличия дивертикула Меккеля либо В данных ситуациях применяются, как правило, такие манипуляции, как анастомоз и кишечная резекция. В некоторых случаях возможно наложение стом, которые используются временно, после чего снимаются.

Полное выздоровление пациента после удаления дивертикула Меккеля наступает через несколько недель.

Причины кишечной обструкции

Причинами обструкции кишечника, в том числе у детей, могут являться заворот либо грыжевые образования, которые могут быть следствием наличия остатков в желчном протоке.

В таких случаях метод лечения представляет собой устранение ущемления кишки при помощи резекции участка желчного протока. Далее операция протекает по тому же сценарию, что и при удалении дивертикула Меккеля. Однако в случаях его перфорации может произойти ухудшение клинической картины, что происходит также при кишечной гангрене и ущемленной грыже. В 10 % случаев в ходе таких хирургических процедур наступает смерть пациента, которая может быть связана также с наличием осложнений инфекционной природы.

Основным осложнением дивертикула Меккеля является образование спаечных процессов и непроходимости кишечника.

У ребенка

Подобная патология является одной из самых распространенных из категории врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта и проявляется почти у 4 % детей, чаще всего у мальчиков. Если заболевание не было обнаружено до 10 лет, то до 30 лет есть 100 % вероятности, что оно каким-либо образом себя проявит.

Дивертикул Меккеля у детей - это специфическое заболевание, которое подолгу может протекать без каких-либо определенных симптомов. Тем не менее ученые всего мира работают над тем, чтобы усовершенствовать методы диагностики этой патологии, что поможет значительно снизить уровень детской смертности от его осложнений.

Бессимптомное течение болезни у детей может осложняться и рано или поздно станет находкой врачей-хирургов при проведении лапаротомии в целях диагностики.

Основные проявления

В случаях когда симптоматика заболевания присутствует, основными ее проявлениями у детей могут быть кровотечения в кишечнике, острые боли в нижней части живота, дегтеобразный стул, имеющий оттенок черного цвета. Данные проявления могут сопровождаться общей слабостью, бледностью, учащением сердцебиения, головокружением. Требуется проведение клинико-лабораторных исследований крови. Основной показатель, который учитывается в первую очередь, - уровень гемоглобина. Если он слишком низкий, это говорит о развитии анемии у ребенка, которая является следствием обильных кровотечений.

Также могут отсутствовать такие симптомы, как тошнота и рвота, однако воспаление дивертикула Меккеля очень сильно напоминает симптомы аппендицита. Здесь наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз, боли в животе и т.д. В большинстве случаев хирурги начинают оперировать аппендицит, однако в ходе оперативного вмешательства выясняется истинная причина возникновения подобной симптоматики.

Прогноз на обострение

Лишь в 5 % случаев дивертикул Меккеля дает о себе знать в течение всей жизни. Большинство людей даже не подозревают о наличии у них этого заболевания. Основными пациентами хирургов с диагнозом «дивертикулит» становятся дети до 12 лет.

В заключение

При развитии осложнений дивертикула Меккеля после операции огромное значение имеет своевременность обращения за медицинской помощью. Риск этого невысок, за исключением того, что может возникнуть спаечный процесс в области тонкой кишки вследствие перенесенного воспалительного процесса, а это, в свою очередь, со временем может привести к формированию кишечной непроходимости.