☰

Фолликулярная лимфома 3а цитологического типа. Лимфома - виды, причины, симптомы и стадии. Симптомы фолликулярной лимфомы

Фолликулярная лимфома – опухоль, которая считается одной из самых легких и безопасных болезней данной этиологии. Если диагностировать такое новообразование на начальном этапе развития, можно надеяться на благоприятный прогноз и многолетнюю выживаемость. По международной классификации патологий 10 пересмотра (МКБ 10) болезни присвоен код — С82.

Этиология заболевания

ФЛ образованы В-лимфоцитарными клетками фолликула узла. Подобным фолликулярным строением обеспечивается выработка специфических лимфоцитарных клеток, которые участвуют в функционировании иммунной системы. Такие фолликулы имеются и в следующих органах: селезенка, слизистые пищеварительного тракта, гортань и др. Именно поэтому первичная лимфома фолликулярного типа может образоваться в любой из вышеуказанных областей организма.

Причины образования

Сказать точно, что является причиной мутации и роста раковых клеток, на сегодняшний день невозможно. Многочисленные отзывы на медицинских форумах подтверждают, что фолликулярная лимфома может образоваться под воздействием следующих провоцирующих факторов:

  • проведение оперативного вмешательства в прошлом, которое заключалось в трансплантации органов;
  • замена определенного сустава имплантатом;
  • лечение иммунодепрессантами на протяжении длительного времени;
  • одним из источников атипичного деления клеток считаются генетические отклонения, например, врожденные хромосомные аномалии;
  • протекание в организме любого аутоиммунного заболевания;
  • занятие профессиональной деятельностью, которая заключается в использовании пестицидов;
  • злоупотребление вредными привычками: курением, распитием алкогольных напитков, приемом наркотиков;
  • ионизирующее облучение организма;
  • воздействие на организм токсичных химических соединений или канцерогенных веществ;
  • проживание в условиях экологической катастрофы, например, в местах с загрязненным воздухом вследствие работы промышленных предприятий или химических комбинатов.

Почти треть всех лимфом фолликулярного типа развиваются по причине приобретенного или врожденного поражения организма, прямо затрагивающего иммунитет человека.

Виды заболевания

Фолликулярная лимфома может быть следующих видов:

  • диффузная (фолликулярные клетки, ее образующие, имеются в объеме менее 25%);
  • фолликулярно-диффузная (фолликулярных клеток в ее составе – 25-75%);
  • полностью фолликулярная (образована 75% фолликулярных клеток).

Первый вид новообразований считается самым агрессивным, даже несмотря на возможность полного излечения с помощью лекарственных препаратов. Иные 2 вида опухолей практически не поддаются терапии. Наиболее часто диагностированной разновидностью опухоли является В-крупноклеточная лимфома: около 30% всех новообразований фолликулярного типа.

Симптоматика

Если на начальном этапе своего развития фолликулярная лимфома не сопровождается какими-либо явными проявлениями, общее самочувствие больного не ухудшается, он ведет привычный образ жизни, то 3 стадия протекает с выраженными проявлениями. Так, симптомы фолликулярной лимфомы 3 степени заключаются в следующем:

  • увеличены узлы (шейные, подмышечные, паховые и др.);
  • при этом они сильно болят, особенно при пальпации;
  • усиливается ночное потоотделение;
  • человек быстро устает, даже при выполнении легкой физической работы;
  • повышается общая температура;
  • при развитии фолликулярной лимфомы в селезенке, диагностируют спленомегалию, то есть увеличение размера органа;
  • если поражены миндалины, это усугубляет процесс глотания за счет увеличения глоточного лимфатического кольца.

На 3 и 4 стадиях развития новообразования в патологический процесс вовлекаются кроветворные органы: костный мозг и селезенка. Также на четвертой стадии возникают симптомы поражения ЦНС.

Диагностика и терапия

Прежде чем назначить лечение заболевания «фолликулярная лимфома», проводят необходимые диагностические мероприятия, позволяющие определиться с точным местом локализации опухоли и ее типом. Помимо аппаратной диагностики (МРТ, КТ, УЗИ) заболевания назначают гистологическое и цитологическое исследование методом взятия биологического образца с пораженного узла.
Именно определение цитологического типа опухоли позволяет определиться с наиболее эффективным лечением. Всего насчитывают 3 типа:

  1. Опухоль первого типа имеет наиболее благоприятный прогноз, так как хорошо поддается терапии.
  2. Опухоль второго типа лечат методом ударной химиотерапии.
  3. Опухоль третьего типа почти не поддается лечению. Фолликулярная лимфома, имеющая 3 цитологический тип, имеет самый неблагоприятный прогноз и, в большинстве случаев, сопровождается скорым летальным исходом.

Дополнительными диагностическими мероприятиями считаются лабораторные исследования, а именно, общий анализ крови и анализ на онкомаркеры. Для выявления первичного или вторичного патологического процесса, протекающего в ЦНС, проводят биопсию спинного мозга.

Лечение фолликулярного новообразования определяют с учетом того, на какой стадии оно протекает. На начальном этапе развития опухоли назначают проведение химио- и лучевой терапии в комплексе, что позволит не только избавиться от раковых клеток, но и снизить риск возникновения побочной симптоматики за счет воздействия на здоровые ткани.

Лечение новообразований, протекающих на 3-4 стадиях, проводят посредством использования только химиотерапии и лишь в случае отсутствия абсолютных противопоказаний. Достаточно эффективное лечение лимфом – использование моноклональных антител, которые способствуют снижению токсичности химиотерапевтических препаратов. В комбинации такие лекарственные средства помогут удлинить ремиссию и выживаемость больного. Если опухоль фолликулярного типа разрастается у пожилого человека, в качестве самостоятельного метода терапии могут назначить лечение гормонами.

Прогноз заболевания

Сколько живут с фолликулярной лимфомой, сказать точно нельзя, ведь это зависит от количества воздействующих факторов:

  • выживаемость на протяжении 5, а может и более лет при воздействии одного неблагоприятного фактора;
  • выживаемость на протяжении 3-5 лет при воздействии двух патогенных факторов;
  • выживаемость на протяжении 3 лет и менее при воздействии трех и более неблагоприятных факторов.

Высокая выживаемость наблюдается только у тех больных, лечение опухоли у которых было начато на первой стадии. Статистика называет многих людей, которые жили на протяжении более 10 лет при выявлении заболевания на начальном этапе развития.

При прогнозировании учитывают и степень распространенности метастаз. Так как заболевание 3 степени сопровождается обширным поражением, надеяться на благоприятный прогноз не стоит.

Фолликулярная лимфома представляет собой индолентную неходжкинскую лимфому, происходящую из центроцитов и центробластов лимфатического узла, проявляющуюся волнообразным медленным увеличением и уменьшением размеров лимфатических узлов, отсутствием выраженных клинических проявлений, хорошим ответом на лечение, но частыми рецидивами, а также длительной общей выживаемостью.

В ранних классификациях этот вид лимфом обозначался как гистиоцитарная, центробластноцентроцитарная, лимфома из малых или крупных клеток с расщепленными ядрами, диффузная из малых расщепленных клеток, лимфома из клеток фолликулярных центров и несколько других названий, например болезнь Брилла-Симмерса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Фолликулярная лимфома - наиболее часто встречающаяся индолентная неходжскинская лимфома (вторая по частоте неходжскинских лимфом после диффузной В-крупноклеточной) в Европе и США, составляет от 20 до 35% в группе неходжскинских лимфом взрослых (в нашей стране - гораздо реже, точных данных нет).

Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто, преимущественно в возрасте старше 60 лет. Пациенты белой расы болеют в 2-3 раза чаще остальных.

МОРФОЛОГИЯ И ИММУНОФЕНОТИП
В классификации ВОЗ введено единое понятие - фолликулярная лимфома, однако выделено три типа (или градации), различающихся содержанием в опухолевом субстрате крупных клеток - центробластов. При фолликулярной лимфоме I типа в поле зрения большого увеличения микроскопа (х40) обнаруживается до 5 центробластов; при фолликулярной лимфоме II типа - от 6 до 15 центробластов; при фолликулярной лимфоме III типа - более чем 15 центробластов, при этом тип III подразделяется на две категории «a» - среди бластов присутствуют центроциты, и «б» - бласты покрывают все поля зрения. Фолликулярная лимфома I, II и IIIа типов по клиническому течению являются классическими индолентными лимфомами, в то время как фолликулярная лимфома IIIб типа (до 10% всех фолликулярных лимфом) отличается агрессивным течением и лечится по программам агрессивных лимфом.

Гистологически выявляется практически полное замещение лимфатического узла опухолевой тканью, нередко распространяющейся за пределы капсулы.

Опухоль обычно имеет фолликулярное или смешанное фолликулярное и диффузное строение, реже - только диффузное. В пределах одного лимфатического узла фолликулы похожи по форме и размерам, чем отличаются от реактивных фолликулов при доброкачественной гиперплазии лимфатических узлов. Между фолликулами имеется более или менее выраженная Т-зона, которая содержит малые лимфоциты и центроциты - мелкие угловатые клетки, которые в норме не обнаруживаются вне лимфоидных фолликулов. Опухолевые фолликулы не окружены слоем малых лимфоцитов - зоной мантии.

Популяция опухолевых клеток состоит из центробластов и центроцитов. Центроциты - клетки, в 1,5-2 раза превышающие по размерам малый лимфоцит, с угловатым ядром неправильной формы, на котором иногда видна бороздка или черта, из-за которой ядро называют расщепленным. Ядро содержит грубый гетерохроматин и не всегда различимое ядрышко. Ободок цитоплазмы практически не виден.

Центробласты крупнее центроцитов, имеют округлую форму и отчетливый ободок базофильной цитоплазмы. Отличительной гистологической особенностью фолликулярной лимфомы являются обширные поля склероза, преимущественно в висцеральных лимфатических узлах.

Для фолликулярной лимфомы характерна экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM) и пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20, CD22 и CD79a. Опухолевые клетки фолликулярной лимфомы экспрессируют антиген зародышевого центра, включая CD10. Пролиферирующая фракция (Ki-67-позивные клетки) обычно невелика - до 3%. В некоторых случаях фолликулярной лимфомы низкой степени дифференцировки (low-grade) имеет высокий индекс пролиферации Ki-67 и проявляется агрессивным клиническим течением. Характерным диагностическим признаком фолликулярной лимфомы является экспрессия протеина BCL-2, который позволяет дифференцировать ФЛ и фолликулярные реактивные гиперплазии лимфатических узлов, при которых экспрессия BCL-2 протеина отсутствует. В некоторых случаях наблюдаются сложности в дифференцировании фолликулярной лимфомы от других неходжскинских лимфом, таких как лимфома из мантийных клеток, лимфома маргинальной зоны и лимфоплазмоцитарная лимфома. При этом опухолевые клетки фолликулярной лимфомы (I и II типа) практически никогда не экспрессируют CD5 и крайне редко CD43. В редких случаях фолликулярной лимфомы может быть CD10- или BCL2-.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
При диагностике фолликулярной лимфомы могут быть полезны молекулярный генетический анализ для определения реаранжировки BCL2, цитогенетический анализ или методика FISH для определения варианта t(14;18) или t(8;14). Практически во всех случаях фолликулярной лимфомы возможно обнаружить цитогенетические нарушения. Хромосомная транслокация t(14;18)(q32;q21) является ведущей и встречается в 70-95% случаев фолликулярной лимфомы. В результате этой транслокации локус bcl-2 соединяется с вариабельным JH сегментом транскрипционно-активного гена тяжелой μ-цепи иммуноглобулинов (IgH), расположенного на длинном плече хромосомы 14 в полосе q32. В результате такой транслокации эти два гена соединяются таким образом, что их транскрипция идет в одном направлении, и bcl-2 транскрибируется с участием активного промотора гена тяжелой цепи, что способствует гиперактивации bcl-2. Такая активация приводит к гиперпродукции белкового продукта гена bcl-2 - онкопротеина BCL-2, мощного ингибитора апоптоза.

Однако наличие транслокации t(14;18) не является необходимым условием накопления белка BCL-2, так как в большинстве случаев BCL-2 активно накапливается и при отсутствии данной хромосомной перестройки. Это подтверждает наличие других путей активации онкогена bcl-2. У молодых пациентов с локализованной BCL2 - негативной фолликулярной лимфомы может рассматриваться диагноз педиатрической фолликулярной лимфомы.

Другие цитогенетические нарушения: трисомия по хромосомам Х, 3, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21, делеции 6q23 и 6q25-27, аномалии в Хp22, 1p21-22, 1p36, 7q32, 10q23-25. Транслокация 3q27 встречается примерно в 15% случаев фолликулярной лимфомы. Как и при других транслокациях, затрагивающих полосу q27 хромосомы 3, в которой расположен ген bcl-6, происходит потеря активности этого гена, кодирующего белковый цинк-содержащий фактор транскрипции, который играет значительную роль в формировании зародышевых центров лимфатических узлов. Это ведет к выходу пролиферации клеточной линии зародышевого центра из-под супрессорного контроля и развитию клональной экспансии. Аберрации, вовлекающие ген bcl-6 и другой известный онкоген MYC, а также мутации проапоптотического гена - р53 являются предрасполагающими молекулярно-генетическими событиями к развитию крупноклеточной трансформации фолликулярной лимфомы. Фолликулярная лимфома с трисомией 3 и транслокацией 3q27-29 является заболеванием с высоким риском и относится к подгруппе фолликулярной лимфомы с маргинальной дифференцировкой. К группе высокого риска трансформации также относится фолликулярная лимфома с плазмоцитарной дифференцировкой («плазмоцитомоподобная лимфома»).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У большинства пациентов фолликулярной лимфомы диагностируется в распространенной стадии - только одна треть пациентов имеют I или II стадию на момент заболевания. Кроме лимфатических узлов (периферических и висцеральных), обычно поражаются селезенка и костный мозг (до 70% случаев), у 10% пациентов отмечается лимфоцитоз и обнаруживаются опухолевые клетки в периферической крови. Реже поражаются лимфатические структуры кольца Вальдейера и экстранодальные области: желудочно-кишечный тракт, мягкие ткани, кожа, причем фолликулярная лимфома кожи является одной из самых частых В-клеточных кожных лимфом.

Клиническое течение заболевания характеризуется прогрессирующим, нередко в течение нескольких месяцев или лет, бессимптомным увеличением лимфатических узлов, случайно выявляемым врачом или самим пациентом. В-симптомы встречаются не более чем у 10% первичных больных фолликулярной лимфомой и чаще всего выявляются на поздних стадиях заболевания. При этом нередко имеет место прогрессия в фолликулярную лимфому III типа. «Трансформация» в агрессивную диффузную В-крупноклеточную лимфому (увеличение пропорции центробластов в опухолевом субстрате более 50%) встречается у 22% пациентов с фолликулярной лимфомой I и II типов в течение первых 5 лет течения болезни. Эти пациенты лечатся по программам агрессивных лимфом, однако обычно развивается химиорезистентность и прогноз значительно ухудшается - медиана выживаемости c момента подтверждения трансформации составляет всего 22 мес.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И СТАДИРОВАНИЕ
Первоначальное клиническое обследование при впервые выявленной фолликулярной лимфомой должно включать тщательное физикальное обследование с особым вниманием на размеры лимфатических узлов, оценку общего состояния и конституциональных симптомов.
Лабораторные исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровни сывороточной лактатдегидрогеназой и сывороточного β2-микроглобулина. Тестирование на вирус гепатита В (из-за повышенного риска вирусной реактивации с началом иммунотерапии). В определенных случаях показано измерение уровня мочевой кислоты, тестирование на вирус гепатита С.
Для документирования I или II клинической стадии необходимо исключить поражение костного мозга. Для этого показано выполнить адекватную трепанобиопсию (длина образца ≥1,6 см) вместе с аспирацией костного мозга. Если в дальнейшем предполагается радиоиммунотерапия, рекомендуется двусторонняя биопсия; в этом случае патолог должен предоставить процент общих клеточных элементов и процент пораженных клеточных элементов. Биопсию костного мозга можно отложить, если предполагается наблюдение вместо активного лечения.
В случае предполагаемого использования режимов с антрациклинами или антрацендионами, следует выполнить оценку функции сердечного выброса (эхокардиография).
Стадирование фолликулярной лимфомы проводится по системе Ann Arbor. Для точности выявления опухолевых поражений показана компьютерная томография грудной, брюшной полости и малого таза. КТ-сканирование шеи может помочь в оценке локализованной болезни.

Позитронно-эмиссионнная томография - сканирование бывает полезно у первичных пациентов с предположительно локализованной болезнью для выявления скрытых очагов или при подозрении на гистологическую трансформацию. Позитронно-эмиссионная томография не заменяет гистологического подтверждения диагноза, однако области повышенной активности фтордеоксиглюкозы, свидетельствуют об активности фтордеоксиглюкозы при опухолевом поражении.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы разработан в 2004 г. и базируется на возрасте, стадии по Ann Arbor, количеству пораженных нодальных областей, уровням гемоглобина и сывороточной лактатдегидрогеназы. FLIPI был разработан на основании большого числа ретроспективных данных о 4167 пациентах с фолликулярной лимфомой, собранных в период между 1985 и 1992 гг. Все исследуемые параметры были доступны у 1795 больных, на основании которых выявлены три отдельные прогностические группы с 5-летней выживаемостью в диапазоне от 52,5до 90,6%.

Прогностический индекс FLIPI не учитывал новую информацию, связанную с широким применением ритуксимаба, который в настоящее время стал стандартом эффективного лечения в первой линии терапии, а также применяется при рецидивах и прогрессирующем течении фолликулярной лимфомы. Новое исследование было инициировано Международным проектом по изучению прогностических факторов при фолликулярной лимфоме в 2003 г. (исследование F2). Оно стало результатом оценки лечения 942 пациентов с фолликулярной лимфомой в 69 европейских и американских центрах с 2003 по 2005 г. 826 больных получали системную терапию (559 - с ритуксимабом, 267 - без него).

Новый индекс FLIPI-2 основан на изучении выживаемости без прогрессирования, хотя также является мощным инструментом для определения общей выживаемости в группе больных, получавших ритуксимаб. После анализа 832 пациентов с полными данными были выделены 5 факторов риска, которые вошли в модель FLIPI-2: повышенный уровень β2-микроглобулина, самый длинный (максимальный) диаметр наибольшего пораженного лимфатического узла более 6 см, поражение костного мозга, уровень гемоглобина менее 120 г/л и возраст более 60 лет.

Далее, поскольку данные доступны в период прогрессии, то выживаемость без прогрессирования может быть использована вместо общей выживаемости как конечная точка для исследования, что важно в клинических исследованиях индолентных лимфом. Выживаемость без прогрессирования отражает опухолевый рост, может быть оценена раньше, чем общая выживаемость, и не зависит от последующей терапии. Кроме того, уровень β2-микроглобулина и самый длинный диаметр наибольшего пораженного лимфатического узла, используемые в модели FLIPI-2, отражающие биологическую активность опухолии объем опухолевой массы соответственно, могут быть легко измерены. FLIPI-2 может быть полезным также и для оценки прогноза у пациентов, получающих активную терапию с ритуксимабом.

ЛЕЧЕНИЕ
Терапевтическая стратегия при фолликулярной лимфоме должна быть основана на риск-адаптированном подходе с учетом потенциальной некурабельности заболевания. У пожилых пациентов старше 60 лет без неблагоприятных факторов прогноза ожидаемая медиана выживаемости составляет около 10 лет, поэтому главной целью терапии таких больных является качество жизни, а не качество ремиссии или выживаемость. У молодых пациентов, имеющих неблагоприятные прогностические факторы, медиана выживаемости составляет менее 3 лет, поэтому качество ремиссии для этой группы является более важным. Качество ремиссии при фолликулярной лимфоме, как и при других видах неходжкинских лимфомах, имеет большое значение - у пациентов, которым удалось достичь полной ремиссии, показатели выживаемости выше по сравнению с пациентами с частичным ответом.

Лечение пациентов с локализованными стадиями фолликулярной лимфомы
Почти 15-25% больных фолликулярной лимфомой диагностируются в начальных стадиях (I и II). В связи с высокой радиочувствительностью фолликулярной лимфомы и потенциальной курабельностью стандартным терапевтическим подходом для таких пациентов является лучевая терапия на первично вовлеченные зоны, которая позволяет получить полную ремиссию в 90-95% случаев, а 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 60-70%.

Результаты более ранних исследований с длительным периодом наблюдения продемонстрировали благоприятные исходы у данных больных. Среди пациентов с I-II стадией фолликулярной лимфомы с низкой степенью дифференцировки, которые первоначально получали лучевую терапию на первично вовлеченные зоны или крупнопольную лучевую терапию, медиана общей выживаемости составила 14 лет; 15-летняя общая выживаемость - 40% и 15-летняя выживаемость без последствий также около 40%. В этих исследованиях доля пациентов с I стадией фолликулярной лимфомы составила 41%. На колебания 15-летней выживаемости без последствий влияли стадия фолликулярной лимфомы (66% при I стадии против 26% при II стадии) и максимальный размер опухоли (49% при опухоли 3 см). Разница в общей выживаемости оказалась несущественной при крупнопольной лучевой терапии по сравнению с лучевой терапией на первично вовлеченные зоны (49 против 40% соответственно). По данным недавнего исследования B. Campbell и соавт., у пациентов с ограниченной стадией фолликулярной лимфомы (типы I-IIIа, n=237), которые получали локальную (на первично вовлеченные зоны) лучевую терапию или ограниченную локальную лучевую терапию (только на пораженные лимфатические узлы), уменьшение зоны облучения не повлияло на частоту выживаемости без последствий и общую выживаемость: 10-летняя выживаемость без последствий и общая выживаемость составили 49 и 66% соответственно.

Рецидив обычно случается в областях, не подвергшихся лучевому воздействию, или в экстрано-дальных органах, что указывает на распространенность процесса уже к моменту постановки диагноза и на неправильное стадирование при использовании традиционных методов обследования. Кроме того, результаты исследования эффективности лучевой терапии у больных фолликулярной лимфомой получены, преимущественно, до начала применения ритуксимаба.

Комбинированное лечение, как оказалось, улучшает выживаемость без прогрессирования, но не влияет на общую выживаемость у пациентов на ранней стадии фолликулярной лимфомы. В недавнем ретроспективном исследовании оценивались исходы лечения 145 пациентов с I - II стадией фолликулярной лимфомы, лечившихся с 1967 по 2011 г. с различными подходами в первой линии - от «наблюдай и жди» до химиотерапии, лучевой терапии, комбинации лучевой терапии + химиотерапия, монотерапии ритуксимабом, химиоиммунотерапии. Не выявлено существенной разницы в 7,5-летней общей выживаемости (66% - при лучевой терапии, 74% - при химиотерапии, 67% - при лучевой терапии с химиотерапией, 72% - при наблюдении, 74% - при химиоиммунотерапии).

В проспективном исследовании на основании данных National Lympho Care оценивали исходы различных подходов терапии первой линии у пациентов (n=206) с I стадией фолликулярной лимфомы. Эти подходы включали: «наблюдай и жди» - 17%, только лучевая терапия - 27%, монотерапия ритуксимабом - 12%, ритуксимаб + химиотерапия (химиоиммунотерапия) - 28%, комбинация с лучевой терапией (обычно химиоиммунотерапия с последующей лучевой терапии) - 13%. При медиане наблюдения 57 мес медиана выживаемости без прогрессирования после лучевой терапии составила 72 мес; медиана выживаемости без прогрессирования не была достигнута при других подходах.

В то же время, как и прежде, при различных подходах не отмечалось существенных различий в частоте общей выживаемости. Особенностью исследования явилось то, что эти пациенты были строго стадированы (включая исследование костного мозга, компьютерная томография и/илипозитронно-эмиссионная томография), и они могли иметь преимущество от системной терапии, в отличие от других 265 больных этого исследования, у которых медиана выживаемости без последствий была хуже. Не исключается, что стандартный подход лечения ранних стадий симптоматической фолликулярной лимфомой с помощью только лучевой терапии может смениться в ближайшее время терапевтическими стратегиями, направленными на системную терапию.Большие надежды возлагаются на позитронно-эмиссионную томографию, широкое распространение которой позволит точнее распределять пациентов на группы с локальным и распространенным поражением. Преимущество комбинированной химиолучевой терапии для улучшения общей выживаемости у пациентов с локализованными стадиями, по имеющимся данным, пока достоверно не доказано, но в настоящее время продолжаются исследования на эту тему. Особенно это актуально для группы больных с большой локальной опухолевой массой или с несколькими пораженными областями. Именно у этой группы пациентов более часто наблюдаются рецидивы в ранние сроки после лучевой терапии, поэтому в некоторых центрах лечение таких пациентов начинают с химиотерапии, в соответствии с подходами к лечению при генерализованных стадиях заболевания.

Показания для начала системной терапии
Критерии для начала лечения пациентов с активным течением фолликулярной лимфомы были предложены на основании клинических рандомизированных исследований еще до широкого распространения терапии ритуксимабом и свидетельствовали, что немедленное начало лечения не увеличивает результатов выживаемости по сравнению с тактикой «наблюдай и жди». В то же время наличие определенных признаков активности фолликулярной лимфомы требует немедленного начала терапии даже при локализованных стадиях.

Наиболее известные критерии активности фолликулярной лимфомы предложены французскими исследователями еще в 1997 г.:
признаки большой опухолевой массы - опухоль более 7 см в диаметре, более двух увеличенных лимфатических узлов в трех различных областях, каждый более 3 см в диаметре, симптоматическая спленомегалия (более 16 см на компьютерной томографии), сдавление органов (в эпидуральном пространстве, мочеточники и др.), асцит или плевральный выпот;
цитопения (лейкоциты менее 1х109/л и/или тромбоциты менее 100х109/л);
лейкемизация (более 5х109/л опухолевых клеток);
системные проявления (статус ECOG-WHO более 1);
повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы или β2-микроглобулина.

Британские критерии имели сходный набор и среди прочих также включали быструю генерализацию заболевания (в течение 3 мес), поражение костного мозга, а итальянские - экстранодальное поражение более 7 см. Новые показания о необходимости начала системной терапии с учетом применения ритуксимаба и других современных препаратов будут основаны на результатах клинических исследований.

Выбор терапии при ограниченных стадиях фолликулярной лимфомы (I-II стадии)
В настоящее время у пациентов с подтвержденной I или II стадией фолликулярной лимфомы предпочтительным вариантом лечения является лучевая терапия на первично вовлеченные зоны (24-30 Гр, +6 Гр дополнительно для пациентов с большой опухолевой массой) . В отдельных случаях, когда токсичность локальной лучевой терапии перевешивает потенциальную клиническую пользу, подходящим вариантом может быть наблюдение. Альтернативные подходы включают «наблюдай и жди», иммунотерапию с или без химиотерапии, с или без лучевой терапии. Для пациентов с частичным ответом после первичного лечения иммунотерапией с или без химиотерапии (но без лучевой терапии) следует рассматривать в качестве дополнительного лечения лучевой терапией на первично вовлеченные зоны (локальную).

Пациенты с частичным ответом (после локальной лучевой терапией) или с полным ответом подлежат наблюдению каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, а затем каждый год (или по клиническим показаниям). Компьютерную томографию выполняется не чаще чем каждые 6 мес в течение первых 2 лет после полного завершения терапии, а затем не более одного раза в год (или по клиническим показаниям). Больные, не достигшие ответа на первую линию терапии, подлежат такому же лечению, как и пациенты с продвинутой стадией заболевания.

Подходы при генерализованных стадиях фолликулярной лимфомы (включая II стадию с большой опухолевой массой)
Проблема лечения больных фолликулярной лимфомей с генерализованными стадиями в настоящее время окончательно не решена. Главным остается вопрос о необходимости немедленного начала лечения пациентов с бессимптомным течением, особенно старшей возрастной категории. Больные с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы должны начинать лечение только при наличии показаний, которые наиболее полно учитывают критерии GELF. Для начала лечения также имеют значение признаки устойчивой прогрессии заболевания в течение более 6 мес, вовлечение экстранодальных очагов, другие угрожающие жизни симптомы с поражением отдельных органов.

В настоящее время некоторые больные ориентируются на немедленное начало лечения даже при отсутствии клинических показаний. Таким пациентам следует предлагать участие в соответствующих клинических исследованиях. Появились результаты исследования монотерапии ритуксимабом у асимптоматических больных с распространенными стадиями фолликулярной лимфомы, которые свидетельствуют, что такая терапия может значительно отсрочить необходимость начала новой терапии. Так, 462 пациента с фолликулярной лимфомой I-Ша типов и II-IV стадиями заболевания (без большой опухолевой массы) рандомизированным образом были разделены на 3 группы.

В группе А проводилось наблюдение, группа В получала ритуксимаб по 375 мг/м2 еженедельно №4, а группа С лечилась так же, как и группа В с последующей поддерживающей терапией ритуксимабом каждые 2 мес в течение двух лет. В процессе наблюдения 20% больных потребовалась новая терапия. У 3% пациентов из группы А отмечены спонтанные ремиссии, у 6% - частичный ответ, без изменений заболевание осталось у большинства (74%), а прогрессирование отмечено у 17%. При этом медиана до начала терапии составила 33 мес, как и ранее отмечалось другими исследователями.

В группе В отмечено 45% полных и полных неподтвержденных ремиссий, 33% частичных ремиссий, у 19% не было изменений, а у 3% - прогрессирование. В группе С результаты были немного, но незначимо лучше, чем в группе В. Однако время до начала новой терапии в группах, получавших терапию ритуксимабом, было значительно увеличено по сравнению с группой наблюдения, и медиана за 4 года так и не была достигнута. Таким образом, с учетом имеющихся свидетельств эффективности активного подхода к лечению популярный подход «watch and wait» сейчас пора изменить на, как минимум, «watch and worry» («наблюдай и беспокойся»).

При выборе первоначальной линии терапии следует избегать излишне миелотоксичных режимов у пациентов, которые в последующем могут быть кандидатами для высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК.

В отдельных случаях у пожилых и ослабленных пациентов, которые не могут перенести химиотерапию, с паллиативной целью возможно применение локальной лучевой терапии. Асимптоматичные пациенты, особенно старше 70 лет, в основном подлежат наблюдению.

Первая линия иммунохимиотерапии
Монотерапия хлорамбуцилом или флударабином не влияет на общую выживаемость, и в лечении пациентов с фолликулярной лимфомой с продвинутыми стадиями не применяется. При этом флударабин вызывает значительную миелосупрессию и иммуносупрессию, а также ухудшает возможность собрать стволовые клетки крови у кандидатов на аутологичную трансплантацию.

Циклофосфамид в качестве монотерапии в исследовании CALGB продемонстрировал такую же общую выживаемость и полный ответ, как и циклофосфамид-содержащая комбинированная химиотерапия СНОР с блеомицином, однако в подгруппе этих больных, имевших только смешанный фенотип (n=46), отмечена тенденция к улучшению результатов комбинированной терапии. Интерферон альфа активно использовался для лечения индолентных лимфом, в том числе фолликулярная лимфома, с начала 1980-х годов. Отдаленные результаты показали, что наличие интерферона в составе индукционной терапии не влияет на частоту ответа и на общую выживаемость. Учитывая достаточно высокую токсичность интерферона при длительном применении и значительное ухудшение качества жизни пациентов, этот препарат не используется при лечении фолликулярной лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний.

Ритуксимаб в монотерапии может быть применим у пожилых либо ослабленных пациентов, однако данные о его влиянии на общую выживаемость в таком режиме отсутствуют.Польза от добавления ритуксимаба в комбинации с CHOP или в увеличении частоты ответа, времени до прогрессирования или общая выживаемотсть всех пациентов с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы доказана в нескольких рандомизированных исследованиях.

W. Hiddemann и соавт. показали статистически значимое преимущество R-CHOP (n=223) против CHOP (n=205) при изучении 2-летней общей выживаемости (95% против 90%). M. Herold и соавт. при изучении эффективности комбинации МСР (митоксантрон, хлорамбуцил и преднизолон) с ритуксимабом (R-MCP; n=181) против МСР (n=177) продемонстрировали увеличение 4-летней общей выживаемости: 87 против 74%. Почти одновременно R. Marcus и соавт. выявили преимущество (n=159) над (n=162) в увеличении 4-летней ОВ практически с идентичными результатами: 83 против 77%.

При изучении комбинации флударабина, циклофосфамида и ритуксимаба в первой линии терапии у первичных пациентов с фолликулярной лимфомей (n=75) испанские исследователи J. Tomas и соавт., несмотря на высокую эффективность этой схемы (89% полных ответов), выявили высокую смертность, связанную с лечением (n=10), в связи с чем режим FCR не рекомендуется в первой линии терапии ФЛ. В итальянском исследовании FOLL05 (n=534) сравнивались программы R-CVP, R-CHOP и R-FM при лечении первичных больных с II-IV стадиями фолликулярной лимфомы. Установлено, что R-CVP был связан с пониженной 3-летней выживаемостью до прогрессирования (47%) по сравнению с R-FM (60%) и R-CHOP (57%). В то же время R-CHOP показал противолимфомную активность, сходную с R-FM, но значительно лучший профиль токсичности, поэтому он может рассматриваться в настоящее время как стандартный режим в лечении пациентов с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы.

Недавно M. Rummel и соавт. продемонстрировали, что режим BR (бендамустин и ритуксимаб) способствует лучшей выживаемости без прогрессии и меньшей токсичности по сравнению с R-CHOP. В исследовании, помимо пациентов с фолликулярной лимфомей, участвовали больные с другими индолентными лимфомами и лимфомой из мантийных клеток, всего рандомизированы 514 пациентов: 274 (оценено 261) на лечение по программе BR и 275 (оценено 253) - на R-CHOP. Медиана выживаемости без прогрессирования оказалась достоверно выше на программе BR (69,5 мес), чем на R-CHOP (31,2 мес). При этом для пациентов с фолликулярной лимфомой (n=279) медиана выживаемости без погрессирования не достигнута при лечении по программе BR (против 41 мес при терапии R-CHOP, р=0,0072).

Пациенты с фолликулярной лимфомей, достигшие частичного или полного ответа на первую линию терапии, в дальнейшем могут или наблюдаться, или получать поддерживающую терапию. Ранее предпринимались попытки применять интерферон альфа для поддерживающего лечения, однако профиль безопасности и переносимость этого препарата не предполагали его длительного использования у этой категории больных.

В 2013 г. опубликованы обновленные после 6-летнего наблюдения результаты исследования PRIMA, в котором участвовали 1217 пациентов. После первой линии терапии 1019 больных достигли полной или частичной ремиссии. Из них у 505 пациентов проводилась поддержка ритуксимабом (375 мг/м2 каждые 8 нед) до 2 лет, а у второй группы (n=513) - наблюдение. При медиане наблюдения 73 мес в группе поддерживающей терапии ритуксимабом 6-летняя безрецидивная выживаемость составила 59,2%, а в группе наблюдения - 42,7% (р=0,0001). При этом общая выживаемость значительно не отличалась, в том числе и по данным метаанализа 9 исследований (n=2586), опубликованного в 2011 г., что, возможно, связано с необходимостью более длительного наблюдения, чтобы продемонстрировать статистическое различие в выживаемости. Тем не менее 2-летняя поддерживающая терапия ритуксимабом после успешной химиотерапии с ритуксимабом стала новым стандартом лечения первой линии для пациентов с распространенными стадиями фолликулярной лимфомы.

Кроме того, в связи с тем что ритуксимаб не повреждает стволовые гемопоэтические клетки, препарат может быть использован перед их сбором. Как показывают исследования, ритуксимаб действительно позволяет снизить контаминацию аутотрансплантата опухолевыми клетками и увеличивает частоту молекулярных ремиссий после проведения высокодозной химиотерапии, не удлиняя при этом период восстановления гемопоэза после трансплантации.

В связи с появлением подкожной формы ритуксимаба возможности для проведения поддерживающей терапии при фолликулярной лимфоме расширяются. Новым вариантом альтернативной поддерживающей терапии в первой ремиссии фолликулярной лимфомы может стать радиоиммунотерапия (для пациентов без существенного вовлечения костного мозга).

Пациенты, получающие поддерживающую терапию ритуксимабом, наблюдаются каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, а затем каждый год (или по клиническим показаниям). КТ-сканирование выполняется не чаще чем каждые 6 мес в течение первых 2 лет после полного завершения терапии, а затем не более одного раза в год (или по клиническим показаниям). Ценность исследования позитронно-эмисионной терапией при фолликулярной лимфоме значительно ниже, чем при диффузной В-крупноклеточной лимфоме.

Онкологические заболевания, а именно раковые образования лимфоцитарного типа, делят на 2 группы: (лимфогранулематоз) и . Лимфома фолликулярного типа – это треть других видовых онкологий лимфоцитарного типа. Изменения в клетках, формирующих основной иммунитет (В-лимфоциты), могут стать причиной развития ракового заболевания. К таковым относится фолликулярная лимфома 3 степени. ФЛ – опухоль, диагностированная на начальном этапе развития, считается легкой, безопасной, поддающейся лечению и благоприятному прогнозу.

Классификации и стадии течения

В зависимости от цитологического типа выделяют 3 стадии фолликулярной лимфомы:

  1. I ТИП . Для данного типа ФЛ характерно содержание центробластов не более 5 в поле зрения (выражается процентным содержанием, так как подсчет ведется на 100 клеток). Клеточный состав представлен маленькими клетками. Новообразование I цитологического типа хорошо поддается терапии и имеет благоприятный итог лечения.
  2. II ТИП . При цитологическом II типе, опухолевых клеточных популяций содержится до 50 %. В мазке, под увеличением микроскопа в 400 раз, насчитывается от 6 до 10 бластных клеток с признаками цитоморфологии центробластов и центроцитов. Состав клеток имеет смешанный вид – присутствуют как маленькие, так и большие клетки (диффузный характер роста). С помощью «ударной» дозы химиотерапии лечат опухоль II цитологического типа. К сожаленью возникают частые рецидивы, что вызывает потребность проводить повторные химиопроцедуры.
  3. III ТИП . Центробластов насчитывается от 16 и выше. Клеточный состав представлен большими клетками. Данный цитологический тип лимфомы имеет неблагоприятный прогноз. Выживаемость стремится к нулю.

При клинико-диагностических мероприятиях для дифференцировки типовой принадлежности фолликулярной лимфомы, характерным цитологическим признаком является присутствие фолликулоподобных опухолевых структур – это дендритические клетки фолликул.

Виды фолликулярной лимфомы:

  1. Диффузный . Фолликулярные клетки, образующие опухоль, содержатся в объеме от 25 %.
  2. Фолликулярно-диффузная . Объем, новообразованных клеток равен 25-75 %.
  3. Полностью фолликулярный – объем образованных опухолевых клеток равен более 75 % (преобладают В-крупноклеточные образования).

Основные причины развития патологии

Как таковых причин развития фолликулярной лимфомы нет, но есть возможные провоцирующие факторы развития онкологии:

  • аутоиммунные заболевания;
  • врожденные аномалии, связанные с генетическим кодированием;
  • хромосомные аномалии;
  • нездоровый и асоциальный образ жизни (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания);
  • длительное воздействие канцерогенных и химических соединений на организм;
  • длительное употребление иммунодепрессантов;
  • операции по замене сустава на имплантат и любые другие оперативные вмешательства, связанные с трансплантологией;
  • вирусные инфекции, в том числе и вирус иммунодефицита человека;
  • болезни свертывающей системы крови, одними из них являются красная волчанка и трофические язвы (мкб 10).

Все вышеперечисленные причины ведут к снижению иммунитета, нарушая формирование В-лимфоцитов и их основную функцию. Несмотря на благоприятный прогноз при лечении ФЛ, из-за снижения сопротивляемости организма, болезнь характеризуется частыми рецидивами.

Симптоматика лимфомы

Фолликулярная лимфома согласно статистике, встречается у мужчин и женщин старше 55 лет. В молодом возрасте и независимо от пола фолликулярный рак ЛУ не встречается. Сколько живут при данном диагнозе, сложно сказать – все зависит от иммунитета заболевшего.

Дополнительную информацию о развитии рака лимфатических узлов читайте в обзоре

Клинические проявления напрямую зависят от стадии опухоли. Первые две степени не сопровождаются яркими, отличающимися симптомами фолликулярной лимфомы. Может появиться слабость или незначительное недомогание. На 3 стадии клинические проявления приобретают яркий окрас, сопровождаясь:

  • повышенной температурой;
  • быстрой утомляемостью, от незначительных нагрузок;
  • увеличением селезенки;
  • усилением потоотделения в состоянии спокойствия и в период ночного сна;
  • увеличением паховых, подмышечных и шейных лимфатических узлов (из-за воспаления шейных лимфоузлов пораженные миндалины препятствуют правильному глотательному процессу);
  • увеличивается живот и появляется полноценный лейкоз.

Как и в любой другой онкологии, 3 и 4 стадия рака сопровождается тотальным поражением кроветворной системы, страдает костный мозг и селезенка. Поражение центральной нервной системы человека приводит к летальному исходу или тяжелейшей инвалидизации.

Методы диагностики

Фолликулярная лимфома имеет скрытое течение болезни, и поэтому может находится в латентном состоянии, не проявляясь клинически около 10 лет. Поэтому так важно регулярно проходить осмотры в онкологическом диспансере лицам старше 57 лет. А при обнаружении увеличенных лимфоузлов немедленно обращаться за помощью к терапевту или онкологу.

Проводимые методы диагностики назначаются для опровержения или подтверждения лимфомы. Кроме опроса пациента, изучения анамнеза больного и пальпации воспаленных лимфатических узлов, применимы следующие виды диагностики:

  1. Анализ крови на общий и биохимический вид исследования.
  2. Рентгенография лимфоузлов.
  3. Ультразвуковая диагностика брюшной полости и ее пространства.
  4. МРТ и КТ.
  5. Изучение под микроскопом биоптата, полученного хирургическим путем, либо с помощью иссечения болезненного лимфоузла.
  6. Иммунохимические лабораторные реакции. С помощью применяемых методик, совершенно точно устанавливается клеточная принадлежность лимфомы.

Терапия

При диагностике 1 или 2 степени ФЛ проводится щадящая терапия, без применения радикальных мер. Лишь в том случае если процесс агрессивный и стремительный назначается химиотерапия. Летального исхода при 1 и 2 степени не наблюдается. В других, более поздних стадиях, онкологи применяют лазерную и полихимическую терапию, лекарственные средства для поднятия иммунного баланса организма. Обнаружение онкологии на четвертой стадии не подлежит лечению.

В случае появления метастаз в костном мозге единственной правильной тактикой служит трансплантация костномозговой ткани. Экспериментальным лечением является пересадка собственных стволовых клеток пациенту. Сложность состоит в том, что далеко не каждый человек обращается в банк для сохранения своих стволовых клеток.

Подводя итог, можно отметить, что методы лечения фолликулярных лимфом не отличаются от лечения других разновидностей онкологических заболеваний.

Прогноз

Прогнозирование в лечении раковых заболеваний зависит в первую очередь от стадии обнаружения опухолевого процесса. Отзывы врачей гласят о том, что при онкологических процессах в фолликулах лимфоузлов 9 из 10 пациентов полностью излечиваются если:

  • После диагностических мероприятий установлена 1 стадия ФЛ.
  • Подтвержден 2 вид заболевания с нодулярной скоростью прогрессирования новообразования.

3 степень фолликулярной лимфомы имеет неблагоприятный прогноз. На данном этапе проводимая терапия не приносит пользы. Из-за ослабленного иммунитета присоединяется вторичная инфекция (например, пневмония), что ведет в 90 % случаев к смерти. Некоторые факторы, увеличивающие риск развития недуга, и их своевременная диагностика, может поспособствовать предотвращению тяжелых последствий лимфомы:

  • Анемия, гемоглобин менее 120 г/л;
  • Повышенная норма ЛДГ в биохимии крови (лактатдегидрогеназа);
  • Возраст более 60 лет;
  • Поражение раковыми клетками более 4 групп лимфатических узлов.

Стоит сразу оговориться, что сильно радоваться не приходится. Современной медицине пока не удается добиться полной ремиссии. Ее не приходится ожидать даже тогда, когда оперативное лечение прошло нормально, и опухоль была в полной мере удалена. Даже при таком исходе лечения болезнь обычно возвращается уже через три года, в лучшем случае - спустя пять лет.

Такую терминологию рассматриваемое заболевание получило потому, что в большинстве случаев злокачественное новообразование начинало формироваться и развиваться в покрывных клетках эпидермиса, патологически изменяя волосяные луковицы, или как их еще называют фолликулы.

На сегодняшний день назвать все причины фолликулярной лимфомы не возьмется ни один врач – онколог, так как ее природа еще до конца не изучена. Можно сказать только одно, что одним из источников, провоцирующих патологическое перерождение клетки, являются генные мутации. А вот что послужило катализатором данных метаморфоз – этот вопрос, пока, остается открытым.

Все же несколько причин, которые медикам удалось установить, привести можно:

  • Оперативное вмешательство, связанное с трансплантацией органов.
  • Эндопротезирование - операция по замене сустава имплантатами.
  • Продолжительный прием некоторых фармакологических средств, например, иммунодепрессантов.
  • Врожденная определенная хромосомная аномалия, но одного этого не достаточно для толчка в развитии фолликулярной лимфомы. Для этого данную патологию должны «сопровождать» некоторые другие факторы. Например, это может быть трисомия и/или моносомия, так же относящаяся к генетическим отклонениям.
  • Различные аутоиммунные заболевания.
  • Достаточно тесный контакт при работе с пестицидами, который сегодня практически неизбежно избежать в сельскохозяйственной отрасли человеческой жизнедеятельности.
  • Наличие у человека вредных привычек. Особенно это касается никотина.
  • Как следствие получения дозы ионизирующего излучения.
  • Контакт любого характера с токсичными химическими соединениями, канцерогенными веществами.
  • Риск развития рассматриваемого заболевания возрастает, если лица живут в экологически загрязненной местности. Это может быть крупный мегаполис с наличием больших промышленных объектов. Или, например, люди, проживающие в опасной близости от химического комбината.
  • Приобретенное, либо врожденное поражение, затрагивающее иммунный статус человека.

Симптомы фолликулярной лимфомы

Наиболее часто областью локализации рассматриваемого заболевания являются: подмышечные впадины, паховая зона, голова человека и его шея. Как не странно, но данное заболевание встречается преимущественно у молодых людей, которые попадают в возрастную категорию до сорока лет.

Коварство данной патологии, впрочем, как и других, относящихся к онкологическим заболеваниям, состоит в том, что на ранних сроках ее прогрессирования пациента ничего не беспокоит и диагностировать болезнь можно только случайно, проходя очередное профилактическое обследование, либо при исследованиях, которые были назначены в связи с терапией другого заболевания.

После того как опухоль продолжает прогрессировать, ее уже можно распознать при пальпации. В дальнейшем симптомы фолликулярной лимфомы начинают проявляться:

  • Злокачественное образование может выпирать над поверхностью кожного покрова.
  • «Припухлость» имеет четкие очертания.
  • Оттенок новообразования может быть слегка розоватого или пурпурно – алого цвета.
  • Субстанция повышенной плотности.
  • В месте опухоли появляются болевые ощущения.
  • Новообразование способно кровоточить.
  • Происходит изъявление эпидермиса.
  • Больной начинает ощущать слабость во всем теле.
  • Отличие воспаления лимфоузлов (от инфекционного поражения) в том, что они не только болезненны, но и не чувствительны для антибиотиков.
  • Усиленная выработка пота соответствующими железами.
  • Врачами наблюдается хромосомная транслокация t (14:18).
  • Может наблюдаться повышение температурных показателей тела.
  • Человек начинает безосновательно терять в весе.
  • Появляются проблемы с работой пищеварительного тракта.
  • Снижение работоспособности.
  • Подташнивание.
  • Может появиться ощущение переполненности в животе, ощущение давления в лице или на шее, появляется затрудненность дыхания. Это может быть связано с увеличением давления на органы пищеварения со стороны селезенки, печени или непосредственно лимфатического узла (при определенной локализации опухоли) или на другие органы человеческого организма.
  • Головокружение, вплоть до обморочного состояния.
  • В зависимости от места локализации, у больного могут возникнуть проблемы с глотанием, что связано с ростом объемов глоточного лимфатического кольца.
  • Без очевидных причин способна появиться лихорадка.
  • Снижение слуха.

Стоит отметить, что симптоматика, в зависимости от локализации пораженного лимфоузла, может сочетать в себе различные проявления из выше перечисленных.

Иногда данное заболевание удается выявить и диагностировать только тогда, когда злокачественный процесс начинает затрагивать уже костный мозг. Хорошо то, что бессимптомная лимфома встречается достаточно редко.

Неходжкинская фолликулярная лимфома

Сама фолликулярная лимфома по медицинской классификации принадлежит к неходжкинскому типу. Как это не прискорбно звучит, но современной медицине лишь в отдельных случаях удается распознать заболевание на раннем этапе его зарождения. В 70 % случаев больной обращается за советом к специалисту, когда начинаются уже явные проявления заболевания. Например, частая тошнота и человек начинает падать в обморок. Это связано с тем, что нарушения уже захватили и костный мозг.

Зачастую неходжкинская фолликулярная лимфома на раннем сроке развития диагностируется при комплексном медицинском обследовании, используя современную высокоточную диагностическую аппаратуру. Именно в связи с этим медики настаивают на том, что человек хотя бы раз в год должен проходить полное профилактическое обследование. Такой подход к своему здоровью позволит существенно снизить риск полномасштабного поражения организма человека, получения необратимых патологических изменений.

Лимфомы неходжкинского типа обусловлены раковыми новообразованиями B - и T - клеточного вида. Источник такой патологии способен зародиться в любом лимфатическом узле, либо другом органе, а затем «заразить» лимфу. В дальнейшем метастазирование происходит тремя путями: гематогенным, лимфогенным, гематогенно – лимфогенным.

Такие лимфомы имеют свою квалификацию, которая отличается по морфологии, клинической симптоматике, а так же параметрам протекания болезни. В зависимости от области локализации медики разделяют лимфомы – раковые новообразования, поражающие лимфоидные слои с первичным зарождением, не затрагивающим костный мозг, и лейкозы – раковые изменения, уже первично затрагивающие костномозговые слои.

Данному заболеванию подвержены все возрастные категории населения, но все же больший процент приходится на лиц, которым уже исполнилось 60 лет.

На сегодняшний день этиология лимфосарком досконально неизвестна. Поэтому, говоря о причинах, способных спровоцировать заболевание, необходимо говорить о тех аспектах, которые увеличивают риск его зарождения и развития. К таковым относят:

  • Вирусные патологии. Например, СПИД, вирус Эпштейна-Барр, поражение организма гепатитом, особенно это касается гепатита С.
  • Инфекционное поражение Helicobacter pylori, которая, как считается рядом ученых, является «виновницей» язвенного поражения слизистой пищеварительного тракта.
  • Повысить вероятность заболевания может врожденный или приобретенный иммунодефицит.
  • И другие причины, уже оговоренные выше.

Неходжкинский тип фолликулярной лимфомы имеет свою, достаточно обширную классификацию:

Лимфатические саркомы, локализованные в лимфоузлах, имеют термин – нодальные, в случае другого места локализации (слюнные железы, миндалины, щитовидная железа, эпидермис, головной мозг, легкие и так далее) - экстранодальные. Фолликулярными (нодулярными) или диффузными их делает структурная составляющая новообразования.

Имеется деление и по скорости течения заболевания:

  • Индолентное – прогрессирование проходит плавно. Без лечебной терапии такой больной в состоянии прожить от семи до десяти лет. Лечение дает достаточно благоприятный прогноз.
  • Агрессивное и высоко агрессивное течение заболевания. Без лечебной терапии такой больной в состоянии прожить от нескольких месяцев до полутора - двух. Лечение дает достаточно благоприятный прогноз.

На сегодняшний день онкологическая медицина насчитывает более 30 разноплановых типов неходжкинских лимфом. Большинство из них (около 85 %) относятся к В - клеточным лимфомам (В - лимфоцитомам), а оставшиеся 15 % - к Т - клеточным лимфомам (Т - лимфоцитомам). Каждый из этих типов отличается своими подтипами.

В клеточная фолликулярная лимфома

Эта разновидность заболевания явно доминирует при диагностике болезни. У детей данный тип нарушения лимфатической системы практически не встречается.

К типу В клеточной лимфомы медиками относится:

  • Диффузная В-крупноклеточная лимфома – наиболее часто встречающийся тип заболевания. 31 % диагностированных неходжкинских лимфом имеют именно данный тип. Основные параметры болезни: агрессивность, высокая скорость прогрессирования. Но, не смотря на такие негативные характеристики, при своевременном медицинском вмешательстве, имеет высокие предпосылки к полному выздоровлению.
  • В клеточная фолликулярная лимфома – уровень диагностирования именно данного типа составляет 22 случая из ста распознанных неходжкинских лимфом. Протекание патологии – индолентное, но известны случаи, когда течение перетрансформируется и приобретает агрессивную диффузную форму. Существует у онкологов такой критерий как пятилетняя выживаемость. Так вот данная категория болезни показывает, что 60 – 70 человек из ста проживаю этот пятилетний срок. Границу десяти лет в состоянии преодолеть от 30 до 50 % больных с таким диагнозом. Данный тип несет в себе черты вторичного фолликула. В состав клетки входят центроциты и центробласты. Данная разновидность патологии, по клеточному составу, разносится по трем цитологи¬ческим видам. По клеточному составу выделяют III цитологи¬ческих типа фолликулярной лимфомы.
  • В-клеточные лимфомы, затрагивающие клетки маргинальной области – процент диагностики не высок. Не агрессивны, отличаются низкой скоростью роста. В случае ее обнаружения в ранний период развития неплохо поддаются лечению.
  • Лимфому из мантийных клеток - на долю данной патологии относят около 6 % случаев. Заболевание достаточно специфичное. Пятилетний рубеж преодолевают лишь пятая части из заболевших.
  • Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома и хронический лимфоцитарный лейкоз – около 7 % пациентов подвержены данному заболеванию. Этот тип патологии сродни неходжкинской лимфе. Не отличается особой агрессивностью, но имеет низкую чувствительность к противоопухолевому лечению.
  • В-клеточная медиастинальная лимфома – частота диагностирования – 2 %. В большинстве своем диагностируется у женщин от 30 до 40 лет. Излечению поддаются только половина больных.
  • Лимфома Беркитта – частота около двух процентов. Течение заболевания агрессивное, но при интенсивной терапии получается добиться полного излечения (50% больных).
  • Макроглобулинемия Вальденстрема – всего 1 % случаев. Приводит к росту вязкости кровяной жидкости, что ведет к тромбозам и нарушению целостности кровяных сосудов. С таким заболеванием человек может жить как 20 лет, так и менее года.
  • Волосатоклеточный лейкоз – встречается достаточно редко и затрагивает пожилых людей. 1
  • Лимфома центральной нервной системы – источник поражения – ЦНС, после чего метастазы начинают затрагивать клетки костного и головного мозга. Пять лет переживают лишь 30 % пациентов.

Фолликулярная лимфома 2 цитологического типа

Одним из основных критериев в постановке диагноза и правильном назначении химиотерапии является результат гистологического анализа. Практическими врачами была подтверждена необходимость разделения рассматриваемого заболевания на цитологические типы (по морфологическому принципу), в зависимости от количества крупных клеток, определенных в организме пациента.

  • 1 цитологический тип – наличие мелких расщепленных клеток.
  • Фолликулярная лимфома 2 цитологического типа – совокупность крупных и мелких клеток, морфологически соизмеримых между собой.
  • 3 цитологический тип - крупные клетки фолликула.

В случае проведения повторной биопсии может наблюдаться трансформация первого типа во второй, но никогда в третий.

При диагностировании типа, медики основываются на результатах цитологического исследования. Отсюда онкологи устанавливают тип (в зависимости от количества центробластов, определяемые в поле зрения микроскопа):

  • Тип 1 – от нуля до 5.
  • Тип 2 – от 6 до 15.
  • Тип 3 – более 15. Данный тип делится:
    • На подтип 3 - а – в поле зрения наблюдаются уже и центроциты.
    • На подтип 3 - б - центробласты составляют обширные образования без центроцитов.

Раковые новообразования 2 цитологического типа достаточно агрессивны в прогрессировании и требуют к себе более радикальных мер терапии химиопрепаратами. Но общие цифры уровня выживаемости больных всех цитологических групп приблизительно одинаковая.

Фолликулярная лимфома 3а цитологического типа

Если у пациента диагностируется фолликулярная лимфома 3а цитологического типа, то прогноз для данного человека весьма неблагоприятен. У больных с данной патологией, даже после того как они прошли полное обследование и качественное адекватное лечение, гораздо чаще и раньше, чем у других (при фолликулярной лимфоме 1 или 2 типа), наблюдаются рецидивирующие признаки возврата заболевания.

Несколько улучшить такой прогноз можно при введении в протокол лечения такого больного терапии доксорубицином. А присутствие в поле зрения центроцитов – это повод онкологам назначать больному существенно агрессивную терапию. 3-а тип (цитологической классификации) – эта стадия назначается, когда распространение злокачественного процесса затрагивает один или два отдаленных лимфатических узла.

Отличаясь наиболее вероятным появлением ранних рецидивов, такие больные показывают и более высокий процент пятилетней выживаемости.

Лечение фолликулярной лимфомы

Именно в связи с ухудшившейся ситуацией с онкологическими заболеваниями, процент которых все возрастает из года в год, онкологи рекомендуют не игнорировать профилактические осмотры. Чем ранее будет установлена болезнь, тем больше у пациента шансов не только продолжить качественную жизнь после получения противоопухолевого лечения, но и вообще сохранить свою жизнь как таковую. Лечение фолликулярной лимфомы расписывается для каждого пациента строго индивидуально, корректируя его по ходу лечения. Бывают случаи, когда онкологи, давая пациенту определенные рекомендации, принимают выжидательную позицию, проводя периодический контроль состояния здоровья больного и уровень роста новообразования. В связи с достаточно низкой скоростью прогрессирования опухоли может пройти лет десять, прежде чем она начнет себя проявлять, поэтому медики не спешат с радикальными мерами, ведь назначение оперативного вмешательства и препаратов химиотерапии так же не проходят бесследно для человеческого организма.

То есть если диагностирована первая или вторая стадия патологии с вялотекущей формой развития, то такая клиническая картина может наблюдаться на протяжении десятилетия, периодически чередуясь периодами ремиссии и рецидивов, доктор только проводит постоянный мониторинг состояния больного, готовый в любой момент принять адекватные меры.

Но сразу следует успокоить, фолликулярная лимфома, при своевременном обнаружении и адекватной терапии в единичных случаях становится причиной смерти пациента.

Но возможно наблюдение и обратной клинической картины, когда опухоль начинает стремительно прогрессировать, распуская во все стороны как щупальца метастазы. При такой клинической картине медики начинают действовать незамедлительно, расписывая курс лазерной и/или химической терапии. Если у больного метастазирование затронуло костный мозг, то врач – онколог может принять решение о назначении оперативного вмешательства по его трансплантации. Стоит сразу оговориться, что при такой картине заболевания рассчитывать на полную ремиссию не стоит. Даже если полностью был удален очаг патологии, такой больной способен прожить от силы три – пять лет.

При более поздних стадиях патологического развития, с появлением метастаз и в более отдаленных от очага органах, лечащий врач - онколог назначает такому пациенту лазерную и/или полихимическую терапию.

На сегодняшний день наиболее востребованной и дающей неплохие лечебные результаты схемой терапии является методика СНОР, которая представлена протоколом лечения, в который входят такие лекарственные средства как винкрестин, циклофосфан, доксорубицин, преднизолон.

Алкалоид растительного происхождения винкрестин оказывает противоопухолевое действие на организм больного. Вводят данное лекарственное средство пациенту внутрь внутривенно. График введение – один раз на протяжении недели.

Дозировку лекарства лечащий доктор назначает сугубо индивидуально. Разовое стартовое количество вводимого препарата для взрослого пациента составляет от 0,4 до 1,4 мг, рассчитанных на м2 поверхности тела больного, принимаемое единожды в неделю. Стартовая дозировка для маленьких пациентов - 2 мг рассчитанных на м 2 поверхности тела, принимаемая одноразово в неделю.

При необходимости доктор может назначить внутриплевральное введение лекарственного средства, то есть фармакологическая жидкость подается в полостное пространство между легочными оболочками. При таком способе подачи в организм больного подается 1 мг лекарства, которое непосредственно перед процедурой было разбавлено 10 мл физиологического раствора.

К противопоказаниям приема данного лекарственного средства медики относят заболевания центральной или периферической нервной системы, повышенную чувствительность организма больного к одному или нескольким составляющим препарата. Сюда же относят беременность женщины или ее кормление новорожденного грудью.

  • Следует с особой осторожностью вводить данное лекарство, предварительно убедившись, что игла находится в вене. Не стоит допускать невенового поступления фармакологической жидкости, во избежание образования некрозов.
  • В процессе проведения данной медицинской процедуры манипуляционной медсестре необходимо оберегать свои глаза, и в случае попадания в них лекарства, следует очень быстро и тщательно прополоскать их в чистой проточной воде.
  • Перед началом введения препаратов химиотерапии на фоне лечения необходим регулярный контроль состояния периферической крови.
  • Необходим и постоянный мониторинг биохимических характеристик функционирования печени.
  • При снижении уровня нейтрофилов, ниже критического уровня, процедура ввода химиопрепарата не назначается, откладываясь, до момента восстановления нормативных параметров.
  • Чтобы не допустить развития гепатотоксического эффекта химиотерапевтический препарат запрещается принимать параллельно с лучевой терапией, которая затрагивает область почек и печени.

Медицинский персонал, который работает с данными лекарствами, применяемыми для проведения химиотерапии, обязан выполнять все требования индивидуальной защиты, которые предъявляются при тесном контакте с токсичными химическими соединениями.

Наравне со СНОР, не меньшую эффективность показывает и схема приема CVP, в которую входят такие лекарственные средства как винкрестин, циклофосфан, преднизолон.

Антинеопластическое средство циклофосфан, относящееся к алкилирующим химическим соединениям, которые лечащий доктор, исходя из патологической картины, может назначить как внутримышечно, внутривенно, внутрибрюшинно, так и внутриплеврально.

Непосредственно накануне проведения соответствующей процедуры лекарственное средство разбавляют водой для инъекций, при этом на флакон лекарства с дозой препарата 0,2 г приходится 10 мл разбавителя. При этом контрольным показателем качества препарата является время, за которое лекарство растворяется в воде – оно не должно превышать четыре минуты.

Схему ввода лекарственного средства специалист выбирает самостоятельно. Таких схем несколько.

  • Одноразовая доза рассчитывается как 3 мг на килограмм веса больного, около 200 мг, которые вводятся один раз в сутки. Способ введения препарата: внутривенно или внутримышечно.
  • Одноразовая доза рассчитывается как 6 мг на килограмм веса больного, около 400 мг, которые вводятся один раз вдвое суток. Способ введения препарата: внутривенно или внутримышечно.
  • Одноразовая дозировка рассчитывается как 15 мг на килограмм веса больного, около 1 г, которые вводятся внутривенно один раз в пять дней.
  • Одноразовая дозировка рассчитывается как 30 - 40 мг на килограмм веса больного, около 2 - 3 г, которые вводятся внутривенно один раз в две – три недели.

Количество используемого лекарства на один курс терапии составляет от 6 до 14 г. По завершении основного курса, обычно практикуется еще поддерживающая терапия, которая предусматривает внутривенную или внутримышечную подачу 0,1 - 0,2 г препарата дважды на протяжении одной недели.

Применяется данное лекарственное средство и как иммунодепрессант. В таком случае врач назначает количественную составляющую лекарственного средства из расчета 1,0 - 1,5 мг на килограмм веса больного, что соответствует суточному количеству 50 - 100 мг. Если организм отличается повышенной переносимостью препарата, то доктор может расписать прием и 3 - 4 мг на килограмм веса пациента.

При внутрибрюшинном или внутриплевральном вводе, дозировка лекарства может соответствовать от 0,4 до 1,0 г.

Противопоказанием к применению рассматриваемого лекарственного средства является повышенная чувствительность организма больного к компонентному составу препарата, а так же если в анамнезе пациента присутствует тяжелая дисфункция почек, лейкопения (с уровнем лейкоцитов в крови ниже 3,5·109/л), гипоплазия костного мозга, анемия или кахексия, тромбоцитопения (с уровнем тромбоцитов в крови ниже 120·109/л). Относится данная рекомендация и к терминальной стадии самого заболевания, а так же если женщина беременна или кормит новорожденного грудью.

Но онкологическое направление медицины постоянно совершенствуется, ученые и фармакологи находят все новые лекарственные препараты, методики и формы. На сегодняшний день в некоторых онкологических клиниках практикуются инновационные методики лечения с применением стволовых клеток пациента. Хотя даже на фоне нынешнего уровня медицины, такое заболевание, как фолликулярная лимфома, еще до конца не изучено и полностью не излечимо.

К факторам, увеличивающим риск неблагоприятного исхода, онкологи относят:

  • Возрастную группу пациентов старше 60 лет.
  • Уровень гемоглобина больного определяется цифрами ниже 120 г/л.
  • Если пациенту поставлен диагноз с третьей или четвертой стадией развития.
  • Рост лактатдегидрогеназы.
  • Если доктор наблюдает у больного онкопоражение, затрагивающее более четырех групп лимфатических узлов.

После проведения курса химиотерапии или лазерной терапии, больному в обязательном порядке назначается поддерживающая терапия, призванная повысить его иммунный статус, существенно сниженный лечением.

После получения препаратов химиотерапии, иммунитет больного сильно снижен и чтобы не получить вторичную инфекцию, которая во многих случаях является причиной летального исхода, такой пациент определенный промежуток времени должен пребывать в стерильных окружающих условиях.

При обнаружении у больного вторичного лейкоза, который развивается на фоне фолликулярной лимфомы, затрагивая участки костного мозга, врач – онколог вынужден назначать трансплантационную пересадку этой субстанции пациенту от одного из его ближайших родственников. В противном случае достаточно тяжело будет найти полноценного донора. Но если операция прошла нормально, то данная методика показывает высокие терапевтические результаты.

Самое главное – это не упустить момент и обратиться к специалисту как можно раньше! Порой именно от времени зависит не только дальнейшее качество жизни человека, но и его жизнь!

3 стадия лимфомы Ходжкина – поражение всех лимфатических узлов. При этом возможно наличие локализованного изменения экстра лимфатической ткани либо же целого органа.

Лимфома Ходжкина или как ее еще называют болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз поражает лимфоидные ткани, вследствие чего происходит увеличение лимфоузлов. Заболевание относится к одной из разновидностей рака лимфатической системы.

В зависимости от тяжести заболевания принято выделять 4 периода болезни при которых поражаются :

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
  • Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом
  1. лимфатические узлы одной области либо же один орган (за пределами лимфоузлов);
  2. лимфоузлы двух областей по одну сторону диафрагмы;
  3. лимфатические узлы с обеих сторон диафрагмы;
  4. не только лимфатическая система, но и другие органы (как правило, это печень, почки, кишечник).

3 стадия лимфомы Ходжкина проходит в два этапа. На первом этапе болезнь развивается в верхней части брюшной полости. Далее происходит поражение остальных лимфатических узлов, тех, что расположены в тазовой полости. В процессе развития третьей стадии заболевания наблюдается также поражение тех лимфатических узлов, которые расположены вдоль аорты.

Как правило, третья стадия может сопровождаться поражением не только узлов возле диафрагмы, но и непосредственно самой диафрагмы, но бывают случаи, когда этого удается избежать. Помимо этого достаточно часто поражается и такой жизненно важный орган, как селезенка. В некоторых случаях оба органа могут быть поражены одновременно, что, безусловно, негативно сказывается на состоянии больного человека.

Видео: Подробно о лимфоме

Симптомы

Первый и основной симптом этой болезни – изменение размеров лимфоузлов, причем не зависимо от групп, к которым они принадлежат:

  • шейные лимфоузлы;
  • паховые лимфоузлы;
  • подмышечные лимфоузлы.

Кроме этого, к симптоматике данного заболевания можно отнести:

  • неконтролируемая потеря веса (в среднем порядка десяти кг за месяц);
  • зуд по всему телу без видимых причин;
  • активное потоотделение, особенно в ночное время;
  • периодические приступы лихорадки;
  • повышенная температура тела;
  • боли в поясничной области;
  • кашель и одышка;
  • слабость и быстрая утомляемость.

В группу риска входят пожилые люди (старше пятидесяти лет), беременные женщины старше тридцати лет, дети до десяти лет.

Диагностика

Для того, чтобы диагностировать данное заболевание, необходимо, во-первых, провести медицинский осмотр и биохимический анализ крови. При подозрении на болезнь Ходжкина проводят биопсию. Пораженную ткань подвергают иммунологическому и морфологическому исследованию.

В том случае, если во взятых образцах будут обнаружены клетки Березовского-Штернберга-Рида, которые характерны для лимфомы Ходжкина, то ставится соответствующий диагноз и начинается период лечения.

Лечение

К основным способам лечения болезни Ходжкина относится радиотерапия, химиотерапия, а также их комплекс. По мнению специалистов, лучевая терапия – наиболее эффективный способ борьбы с данным заболеванием на ранних стадиях.

На 3 стадии лимфомы Ходжкина, как правило, используют химиотерапию. В том случае, если желаемого результата от использования данного метода лечения нет, то применяют комплекс мер: увеличение дозы химиотерапевтических препаратов и использование стволовых клеток.

В некоторых случаях, одновременно с химиотерапией, используют стероиды. Это позволяет несколько смягчить влияние химиотерапевтических препаратов на организм человека.

Прогноз

Что касается прогнозов развития такого заболевания, то стоит отметить, что если лечение начинается на первой-второй стадиях, то шансы полного выздоровления достаточно велики – 70%. Наступление третьей стадии болезни значительно понижает шансы на излечение, так как происходит поражение жизненно важных органов, что в большой степени усложняет процесс лечения.

3 стадия лимфомы Ходжкина при благоприятном исходе лечения дает возможность рассчитывать на четыре-пять лет жизни, однако вероятность рецидива не исключена.

Но человеческий организм – система еще до конца неизученная, что доказывается редкими случаями полного выздоровления человека даже при наличии третьей стадии развития заболевания. Ученые могут объяснить такие случаи исключительно индивидуальными особенностями конкретного организма.

Терапевтические методы лечения нередко имеют и побочные эффекты, среди которых бесплодие у женщин и повышенная чувствительность организма к другим заболеваниям.