12808 0
Осмотр и функциональные пробы
Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.
У каждого больного необходимо определить:
1. Локализацию и обширность поражения.
2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.
3. Состояние коммуникантных вен.
4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.
5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.
6. Степень выраженности трофических нарушений.
7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.
Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.
Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.
Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.
Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.
Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.
Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.
Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.
Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.
Флебография
Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.
Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.
В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.
Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.
Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.
Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.
По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.
Ультразвуковые методы
Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.
Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).
Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.
Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.
Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.
Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.
Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
; G.C. Perthes, 1869-1927, нем. хирург)
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Дельбе - Пертеса проба" в других словарях:
- (Р. L. Е. Delbet, 1861 1925, франц. хирург; G. С. Perthes, 1869 1927, нем. хирург) см. Маршевая проба … Большой медицинский словарь
Большой медицинский словарь
I Варикозное расширение вен (лат. varix, varicis вздутие на венах) заболевание, характеризующееся неравномерным увеличением просвета и длины вен, их извитостью, образованием узлов в участках истончения венозной стенки. Поражаются преимущественно… … Медицинская энциклопедия
- (син.: Дельбе Пертеса проба, Пертеса проба) функциональная проба для оценки состояния глубоких вен у больных с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, заключающаяся в нагрузке (ходьбе) при сдавлении подкожных вен жгутом или… … Медицинская энциклопедия
- (vasa sanguifera, vaea sanguinea) образуют замкнутую систему, по которой осуществляется транспорт крови от сердца на периферию ко всем органам и тканям и обратно к сердцу. Артерии несут кровь от сердца, а по венам кровь возвращается к сердцу.… … Медицинская энциклопедия
СИНДРОМ ПОСТФЛЕБИТИЧЕСКИЙ - мед. Постфлебитический синдром сочетание признаков хронической функциональной недостаточности вен, обычно нижних конечностей (отёки, боли, быстрая утомляемость, трофические расстройства, компенсаторное варикозное расширение вен), развивающейся… … Справочник по болезням
Проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба) проводится при вертикальном положении больного. На исследуемую конечность в средней трети бедра накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления при цифрах не более 60-80 мм рт.ст. Больного просят быстро ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Если напряжение подкожных вен уменьшается или они спадаются полностью, глубокие вены проходимы, проба считается положительной. При появлении боли в икроножных мышцах, отсутствии опорожнения подкожных вен следует думать о нарушении анатомической полноценности глубоких вен. В этих случаях целесообразно применение рентгеноконтрастной флебографии. Проба Дельбе-Пертеса является самой распространенной, так как дает наиболее достоверные сведения о состоянии глубоких вен. Не всегда показательной маршевая проба может быть при функциональной клапанной недостаточности глубоких и коммуникантных вен, окклюзии вен-перфорантов, что встречается довольно редко, а также у тучных людей с выраженной подкожножировой клетчаткой и при индуративных изменениях мягких тканей. больной ложится на кушетку, поместив ногу на возвышение. Легкими массажными движениями, направленными от стопы к бедру, из поверхностных вен изгоняют кровь. После того, как разбухшие вены полностью спадут, в паху накладывают жгут вокруг бедра, чтобы пережать поверхностные вены. Больной встает, и примерно через 30 с жгут снимается. Если в вертикальном положении со жгутом и сразу после его снятия вены медленно заполняются кровью снизу, то проба считается отрицательной - болезнь находится в начальной стадии развития, варикозное расширение не выражено, клапаны работают нормально.
Другим результатом пробы Троянова-Тренделенбурга может явиться быстрое заполнение вен и варикозных узлов при неснятом жгуте, что свидетельствует о плохой работе клапанов коммуникантных вен. Если после снятия жгута большая подкожная вена очень быстро заполняется сверху, то значит, имеет место недостаточность главного клапана большой подкожной вены - остиального, расположенного у места впадения этой вены в бедренную.
40 Первый этап пальпации следует проводить в положении стоя. Молочные железы следует ощупывать по отдельности. Если Вы хотите начать с левой груди, то нужно поднять левую руку, завести ее за голову, а все действия выполнять правой рукой. Четыре пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпации не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Ощупывать молочные железы нужно подушечками пальцев, как наиболее чувствительной зоной.
Сначала производится поверхностная пальпация, то есть молочные железы ощупываются не глубоко, пальцы не погружаются в ткань железы, а почти гладят её с небольшим давлением - таким образом, легче выявить небольшие подкожные образования. Потом проводится более глубокое ощупывание с более сильным надавливанием на ткань железы. Для того чтобы произвести пальпацию правой молочной железы, соответственно нужно поднять и завести за голову правую руку, а все действия выполнять левой.Второй этап пальпации проводится в положении лежа. При этом молочные железы как бы распластываются по грудной стенке. Порядок действий и техника такие же, как при выполнении первого этапа. Отдельно ощупывается подмышечная область. Выполняется ощупывание подмышечной области противоположной рукой, при этом рука со стороны исследуемой подмышечной области свободно опущена вдоль туловища.
Обращать внимание нужно на любое уплотнение, болезненные участки.Осматривая соски, следует обратить внимание, нет ли изменений их формы и цвета, не втянуты ли, нет ли изъязвлений или трещин. Ощупывается область ареолы (вокруг соска) - нет ли уплотнения или болезненности в этой зоне. Последним этапом нужно взять сосок между большим и указательным пальцами, надавить на него (как бы "сдаивая"), после чего посмотреть, есть ли какие-либо выделения, если есть, то запомнить цвет, консистенцию, запах.
38. Составить индивидуальную программу послеоперационного ведения конкретного больного.
39 Продемонстрировать умение пальпировать молочные железы и регионарные лимфоузлы.
40. Чтение рентгенограмм: рентгеноконтрасное исследование пищевода.
41. Формулировать и аргументировать диагноз конкретного больного.
42. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз основного заболевания, осложнений и со-
путствующей патологии у конкретного больного.
43. Продемонстрировать умение проводить исследование функциональных проб на состоятельность
клапанного аппарата подкожных вен нижних конечностей.
44. Чтение рентгенограмм больных с гнойными заболеваниями плевры.
45. Продемонстрировать умение исследовать молочные железы и регионарные лимфоузлы.
46. Продемонстрировать умение проводить исследование функциональных проб у больных облитери-
рующим эндартериитом
47. Интерпретировать результаты рентгенологического исследования представленных рентгенограмм
48. Продемонстрировать умение проводить исследование функциональных проб при облитерирующем
эндартериите сосудов нижних конечностей.
По данным Всемирной организации здравоохранения, проблемы венозных нарушений встречаются настолько часто, что входят в список «болезней цивилизации». Поэтому значимость этого направления в медицине неоспорима.
Функциональные пробы в флебологической практике
Чтобы определить причину болезни, связанной с венами, современная медицина использует функциональные пробы и инструментальные методы. Первый вид исследования широко используется в настоящее время и дает гарантированные результаты, опираясь на которые происходит дальнейшее лечение пациента.
Пробы и специфические симптомы дают возможность исследовать изменение показателей функций различных систем организма и, опираясь на данные об этих изменениях, оценить степень тяжести заболевания, нагрузку, реакцию организма на определённое воздействие, его компенсаторные возможности.
Функциональная проба призвана изучить реакцию определенной системы на воздействие какого-то фактора, чаще всего это физические нагрузки. Любые функциональные пробы начинаются с определения исходных данных исследуемых показателей венозной системы.
Затем сравнивают их с такими же показателями сразу или после воздействия определённого фактора и до состояния покоя. Эти данные и определяют характер и длительность лечебных мероприятий.
Если клиническая проба выполнена в соответствии с правилами и квалифицированным специалистом, то можно точно определить диагноз у большинства пациентов, имеющих патологии вен. Квалификация врача имеет большое значение, т.к. для взятия функциональных проб требуется специальный навык.
Все известные современной медицине функциональные пробы можно разделить на три категории:
- для определения проходимости глубоких вен;
- оценка клапанной недостаточности поверхностных вен;
- изучение клапанной недостаточности коммуникативных вен.
Назначение каждой клинической пробы проводится с целью анализа венозного состояния какого-либо вида из вышеупомянутых категорий.
Оценка состояния глубоких вен
Клинические пробы на проходимость глубоких вен:
Пробы, определяющие несостоятельность поверхностных вен
Проба считается наиболее распространенной.
Пациент лежит на спине, опорожняет вены поднятием ноги. Конечность поглаживается рукой от стопы к району паха, тем самым освобождая вены от крови. После этой процедуры вену занимают жгутом или надавливанием пальца в самом верхнем участке. Далее проводят пятнадцатисекундное наблюдение за пораженными венами, после того как больной стал на ноги.
Результат можно интерпретировать по четырем признакам:
- Отрицательный результат . Большая подкожная вена быстро заполняется кровью в течение 5-10 секунд и после устранения жгута её степень наполнения не увеличивается. Результат указывает на то, что клапана перфорантных вен несостоятельны.
- Нулевой результат . Если, независимо от снятия жгута, кровь заполняет вену постепенно и медленно, то можно говорить о том, что состоятельность поверхностных и перфорантных вен не вызывает сомнений.
- Положительный результат . Если после того, как пациент стал на ноги и ему сняли жгут, большая подкожная вена быстро наполняется, это говорит об общей недостаточности клапанов этой вены.
- Двойной положительный результат . Вена при этом заполняется быстро и после удаления жгута степень её наполнения увеличивается. Это свидетельствует о том, что большая подкожная и клапанная вена не в порядке.
Иные пробы этого плана:
Оценка клапанной недостаточности коммуникативных вен
С этой целью берутся пробы:
Диагностика при трофических язвах
Поэтому для диагностики применяют маршевую пробу, Мейо-Пратта, Шварца, Алексеева-Богдасарьяна, выявляются симптомы Хоманса и Мозеса.
Кашлевый симптом Гаккенбруха отчётливо характеризует тромбофлебит, т.к. при кашле возникает боль в ногах.
Пробы с целью определения венозной недостаточности
Характеризует первую стадию варикозного расширения вен. Болезнь может локализироваться в поверхностных, глубоких венах или в обеих.
Обследование включает 3 задачи: узнать о том, насколько расширены подкожные вены, проанализировать состояние глубоких (функциональное и анатомическое), определить, где расположены коммуникативные вены с несостоятельностью. Исходя из этих задач, выполняются любые пробы из вышеперечисленных, которые врач посчитает нужными провести.
Оценка состояния вен при подозрении на варикоз
При варикозе используют множество функциональных проб, но есть наиболее результативные. Чаще всего используются: проба Троянова-Тренделенбурга, Мейо-Претта, Дельбе-Пертеса, Пратта — 2.
Пробы для диагностики варикоцеле
Характеризуется патологическим состоянием вены семенного канатика в результате неправильного функционирования яичка. Изначально болезнь протекает бессимптомно и распознать её можно только с помощью пробы Вальсальвы. Иногда проводится кашлевый тест (проба Геккенбруха- СикаСикара).
Функциональные пробы могут допускать погрешности, поэтому специалисты используют на ряду с ними другие , называющиеся «инструментальные» (ультразвуковое ангиосканирование, радионуклидная и , клиренс — метод и др.).
После клинических проб, показывающих степень клапанной недостаточности поверхностных, глубоких, коммуникативных вен и проведения других необходимых исследований, складывается окончательный анамнез. И только после этого может быть назначено индивидуальное лечение.
Для определения функции глубоких вен нижних конечностей широкое внедрение в хирургическую практику получила проба Дельбе - Пертеса («маршевая проба»). Она заключается в определении наполнения или спадения подкожных варикозных вен ниже жгута после ходьбы в течение 3-5 мин. Если подкожные вены спадаются - считают, что глубокие проходимы (рис. 5). Если же подкожные вены набухают - значит, глубокие непроходимы. При оценке этой пробы допускаются ошибки, которые послужили поводом для некоторых авторов взять под сомнение ее достоверность (Б. С. Быковский, 1934; С. П. Ходкевич, 1948, и др.).
Рис. 5. Проба Пертеса отрицательная. Глубокие вены проходимы.
Рис. 6. Проба Пертеса отрицательная, хотя выше проекции жгута глубокие вены непроходимы.
Рис. 7. Проба Пертеса отрицательная, несмотря на непроходимость глубоких вен ниже жгута.
Рис. 8. Проба Пертеса положительная, несмотря на проходимость глубоких вен.
Установлены три причины ошибок при интерпретации пробы Дельбе - Пертеса. Первая заключается в том, что глубокие вены считаются проходимыми, тогда как они фактически непроходимы. Например, если жгут для сдавления поверхностных вен наложен ниже уровня проекции обтурации глубокой вены на расстоянии двух-трех функционирующих коммуникантов, то, несмотря на непроходимость ее, поверхностные вены ниже жгута спадаются после ходьбы в течение 3-5 мин, так как отток крови происходит в обход непроходимого участка глубокой вены из подкожных через коммуникационные (рис. 6). Вторая ошибка указанной пробы аналогична первой с той лишь разницей, что жгут для сдавления подкожных вен накладывается на расстоянии двух-трех коммуникантов выше уровня обтурации глубокой вены (рис. 7). Третья ошибка возникает при кажущейся непроходимости глубоких веп, тогда как фактически они проходимы. Это наблюдается в случаях тромбоза коммуникационных вен, когда подкожные ниже жгута не спадаются, а набухают из-за затрудненного оттока крови через коммуникационные вены при проходимости глубоких (рис. 8). При проведении пробы Дельбе-Пертеса на различных уровнях конечности количество ошибок уменьшается.
С целью получения более точных результатов пробы Дельбе - Пертеса мы применяем способ функциональной плетизмометрии . Для этого используем плетизмометр конструкции П. П. Алексеева, В. С. Багдасарьяна (1966), т. е. прямой сосуд со сливным краном, в который наливается вода температуры 33-34° С до уровня ее слива. Конечность погружается в плетизмометр до верхней трети бедра. Вытесненная при этом жидкость выливается в измерительный сосуд. Затем на верхнюю треть бедра накладывается жгут для сдавления только поверхностных вен или манжетка тонометра, в которой поддерживается давление до 60 мм рт. ст. После наложения жгута подкожные вены ниже его начинают набухать, и больному рекомендуется ходить быстрым шагом 3- 5 минут. После ходьбы конечность опять погружается в оставшуюся в плетизмометре жидкость. Если вода начинает вытекать - значит, объем венозного русла конечности увеличился в связи с затрудненным оттоком крови по глубоким венам.
Применение функциональной плетизмометрии для определения функции глубоких вен позволяет исследовать объем почти всего сегмента конечности. Вероятность ошибок при этом бывает незначительной, что подтверждают данные таблицы 6.
Таблица 6
Показатели плетизмометрических проб
Степень венозной недостаточности |
Средний объем конечности в мл, |
Вытесненная вода при проходимости глубоких вен |
Вытесненная вода при непроходимости глубоких вен |
Вытесненная вода при неполной реканализации глубоких вен |
Количество больных |
|||
| мл | на 100 мл ткани | мл | на 100 мл ткани | мл | на 100 мл ткани | |||
| Здоровые | 6090 | 10 | 0,1 | - | - | - | - | 20 |
| Неварикозная форма I ст. | 7040 | 22 | 0,3 | 110 | 1,5 | 60 | 0,8 | 24 |
| Варикозная: | ||||||||
| компенсаторная II ст. | 7885 | - | - | 132 | 1,6 | - | - | 10 |
| остаточная III ст. | 9445 | 20 | 0,2 | - | - | 48 | 0,5 | 67 |
Из таблицы 6 можно сделать вывод, что вытекание жидкости от 0,3 до 0,8 на 100 мл ткани может наблюдаться при неполной реканализации глубоких вен, а выше этих цифр - при непроходимости их. Вытекание незначительного количества жидкости при проходимости глубоких вен и у здоровых указывает на ошибку метода.
При выраженном фиброзе мягких тканей, окружающих венозную язву, которые в виде панциря закрывают варикозные вены, проведение жгутовых проб для определения функции коммуникационных вен бывает затруднено и подчас невозможно, особенно при отсутствии плетизмометра. Ориентирами в таких случаях являются выпячивания кожи, которые располагаются на фоне плотных фиброзных тканей на внутренней поверхности нижней и средней трети голени. При надавливании на эти выпячивания кончик пальца проваливается через кольцевидное образование в фасции и вызывает боль. Не всегда эти выпячивания могут быть визуально замеченными. Однако мы во всех случаях пальпаторно определяем их на фоне фиброзных тканей, о чем подробно написано ниже.
Для установления функции глубоких вен у больных с многолетними венозными язвами и обширным фиброзным процессом, охватывающим нижнюю и среднюю треть голени, мы применяем с 1958 г. видоизмененную пробу Пертеса без жгута. Для этого у больного в положении стоя определяется степень напряжения описанных выше эластических выпячиваний кожи, соответствующих перфорационным венам. Затем ему предлагается быстро ходить в течение 3-5 мин. Если за это время выпячивания становятся мягкими - считается, что глубокие вены проходимы. Если выпячивания бывают плотнее исходного напряжения или без изменения, то отмечается нарушение функции глубоких вен. Данная проба построена на субъективных ощущениях и для правильной оценки требует навыка. Мы пользуемся этой пробой много лет и удовлетворены ее эффективностью, хотя на первый взгляд она может казаться сомнительной.
Для определения артериальной формы варикозного расширения вен, когда имеется постоянный сброс крови в вены, применяются различные клинические пробы. Самой простой и ориентировочной пробой является поднятие конечности больного в положении лежа. Если подкожные варикозные вены при этом слабо спадаются, то можно заподозрить заполнение их через артериовенозные анастомозы или непроходимость глубоких вен. Ригидность венозных стенок у больных с многолетними варикозными язвами затрудняет определение степени спадения подкожных вен.
Для уточнения диагноза можно применять пробу Пратта со шприцем. К наполненному физиологическим раствором шприцу присоединяется игла, и варикозная вена пунктируется. Если в шприц поступает алая кровь пульсирующей струей, то это указывает на наличие вблизи места пункции крупного артериовенозного анастомоза. При наличии мелких анастомозов пункционная кровь по цвету имеет сходство с артериальной. Оценка цвета крови является субъективной, поэтому при небольшой разнице в содержании кислорода могут быть ошибки.
Можно еще пользоваться сравнением венозного давления верхних и нижних конечностей при горизонтальном положении больного. В норме в этом положении у здоровых людей и при клапанной форме первичного варикозного расширения вен давление в верхних и нижних конечностях бывает одинаковым. В этом же положении при артериовенозном сбросе оно бывает повышенным в варикозных узлах голени и доходит до 150-300 мм вод. ст., хотя нормальное давление в это время в локтевой вене бывает в пределах 60-100 мм вод. ст. При разнице в 20 мм вод. ст. ВД в нижней конечности по сравнению с верхней считается повышенным (П. П. Алексеев, В. С. Багдасарьян, 1966; А. А. Вишневский, Н. И. Краковский, Р. С. Колесникова, 1967). Повышение венозного давления наблюдается при посттромбофлебитическом синдроме, о чем подробнее будет сказано ниже.