Гипертрофия у новорожденных. Гипотрофия у детей

Гипотрофия у детей – хронический недобор веса. Начиная с этапа внутриутробного развития для каждого возраста ребенка есть свои нормативы роста и веса, отклонения от которых в ту или иную сторону говорит об изменении питания. Излишний вес у детей – паратрофия ничуть не лучше гипотрофии. Вопрос возрастания количества детей с излишним весом стоит в мировой медицинской практике очень остро по причине того, что увеличение белкового питания ведет к быстрому набору веса у ребенка первого года жизни. В будущем они рискуют получить метаболический синдром.

Если причины избыточного веса кроются в избыточном потреблении пищи (алиментарный фактор), то недобор веса чаще связан не с тем, что ребенок не доедает, а с проблемами усвоения съеденной пищи.

С 1961 года ВОЗ ввела термин «белково-энергетическая недостаточность», но в России недостаточность физического развития, особенно у новорожденных и детей раннего возраста обозначается как гипотрофия. Проблема усугубляется тем, что длительный дефицит ряда пищевых составляющих, таких как белки, полиненасыщенные жиры, железо, микроэлементы приводит к нарушению умственных способностей ребенка.

В зависимости от времени появления гипотрофию разделяют на дородовую и послеродовую. Дородовая (пренатальная) или врожденная гипотрофия не что иное, как синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). Он развивается при нарушении кровоснабжения плода через матку и плаценту (фетоплацентарная недостаточность).

Если показатели развития плода отстают от нормативов на 14 дней, говорят о 1 степени задержки развития, на 3-4 недели -2 степень и более чем на месяц — 3 степень.

Существует 3 варианта выражения запаздывания развития плода:

• Для гипотрофического варианта характерны соответствующие сроку гестации длина тела и окружность головки, но вес и окружности груди и живота ниже нормы;
• Гипопластический вариант отражает пропорциональные, но уменьшенные параметры ребенка;
• При диспластическом варианте наблюдаются пороки развития, уродства плода.

Постнатальная (послеродовая) гипотрофия делится по степеням в соответствии с недостатком массы тела при 1 степени нехватка массы тела составляет 10-20%;

• При 2 степени – 20-30%;
• При 3 степени свыше 30%.

Фактический вес ребенка сравнивают с весом, расчет которого проводят по таблицам нормальной помесячной прибавки массы тела. Например, масса тела при рождении 3700г, в возрасте 3 месяца 5300 г. Согласно таблице, ребенок должен набрать за 3 месяц 600 г + 800 г + 800 г, всего 2200 г. Нормальная масса тела в 3 месяца у этого ребенка должна быть 5900 г.

Дефицит массы составляет 5900 — 5300, то есть 600 г, что соответствует 10% по формуле пропорции:

• 5900 – 100%;
• 600 – 10%, следовательно, у ребенка гипотрофия 1 степени.

Причины

Причины пренатальной и постнатальной гипотрофии различны. Для синдрома ЗВУР плода характерны следующие причины:

• Материнский фактор – болезни сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, мочевыводящей систем, курение, алкоголизм, употребление наркотиков, неполноценное питание во время беременности, инсулинозависимый сахарный диабет, многоплодная беременность, бесплодие и аборты в анамнезе, прием некоторых лекарственных препаратов, вредные производственные факторы (вибрация, ультразвук), хронический стресс и другие нервно-психические перегрузки, перенесенная во время беременности краснуха, сифилис, .
• Плацентарные причины – связаны с патологией плаценты. Возможно ее недоразвитие, воспаление, низкое прикрепление, преждевременная отслойка, раннее старение. В последние годы сюда стали относить антифосфолипидный синдром, то есть образование тромбов в сосудах плаценты.

• Социально-биологические факторы тоже рассматриваются как причины врожденной гипотрофии. Возникает у юных первородящих в возрасте 15-17 лет, у одиноких женщин, рожающих без мужа, у женщин, живущих в высокогорье;
• Наследственные причины связаны с хромосомными и генными аномалиями.

Все эти причины прямо или косвенно ухудшают маточно-плацентарный кровоток, что нарушает питание плода и гипотрофию новорожденных различной степени тяжести.

Гипотрофия у детей раннего возраста имеет в основе другие причины:

• Экзогенные – непосредственно недополучение основных пищевых ингредиентов, недоедание и проблемы, нарушающие принятие пищи, например, проблемы глотания из-за нарушений нервной системы или пороков формирования лица и челюстей;
• Эндогенные – их 3 группы:
• Проблемы с перевариванием, всасыванием и удержанием съеденного;
• Заболевание ребенка, когда ему требуется повышенное питание (недоношенность, хронические заболевания легочной системы, микробные и вирусные инфекции;
• Полученные с рождения проблемы в обмене веществ.

При гипотрофии у детей прогрессивно ухудшается метаболизм, что в итоге ведет стрессу, вследствие ацидоза, и разрушению клеток.

Страдает функция печени, снижается гуморальный иммунитет. Распад жировой ткани дестабилизирует клеточную мембрану. Организм перестраивает обменные процессы с целью направления энергии в мозг. Страдает вся система пищеварения, атрофируется слизистая, снижается выработка ферментов, меняется моторика, падает местный иммунитет.

Симптомы

Симптомы гипотрофии новорожденных зависят от варианта ЗВУР. Необходимо отметить, что даже в современно оснащенных перинатальных центрах смертность новорожденных в первые 7 дней жизни в случае выраженного синдрома несмотря на проводимое лечение достигает 35%.

Дети, перенесшие ЗВУР имеют такие симптомы, как:

• Отставание в физическом развитии (60%);
• Задержка психомоторного развития (40%);
• Детский церебральный паралич;
• (12%).

Менее выражены симптомы при гипотрофическом варианте, прогноз более благоприятный, однако остается высокой восприимчивость к инфекционным болезням и пневмонии в раннем детском возрасте, особенно до года.

Изучение отдаленных последствий врожденной гипотрофии новорожденных выявило симптомы снижения интеллекта в школьном возрасте, неврологические расстройства, склонность к возникновению гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета.

1 степень

При гипотрофии 1 степени у ребенка наблюдаются незначительные симптомы, подтверждающие то, что питание было нарушено. Исчезает жировая прослойка с передней брюшной стенки, снижается тургор кожи и упругость мышц, наблюдается срыгивание, нарушается сон, отмечается беспокойство и быстрая утомляемость. При этом нет отставания в росте и отклонений в психическом развитии. У ребенка сохраняется склонность к частым простудным заболеваниям.

2 степень

Когда нарушено питание на уровне 2 степени появляются следующие симптомы. Жир исчезает со всего тела, кроме щек, кожа и мышцы дряблые, видны суставы и косточки, у ребенка снижен или отсутствует аппетит, стул нерегулярный, в кале непереваренная пища. Из-за авитаминоза нарушен рост волос, ногтей, заеды в уголках рта, ребенок быстро перегревается или охлаждается, простуды частые и длительные, нарушен сон, часто капризничает, беспокоен.

3 степень

3 степень гипотрофии у ребенка самая тяжелая, если ее не лечить, ребенок погибнет. К основным симптомам добавляется исчезновение жира со щечек ребенка, атрофия кожи и мышц, нарушение работы сердца и дыхания,снижение давления, остановка роста, задержка умственного развития, отказ от приема пищи.

Педиатры на практике используют расчет индекса упитанности для новорожденных и детей до года. Такой расчет просто сделать самому. Измеряете окружности плеча, бедра и голени, находите сумму, их нее вычитаете рост ребенка. В норме у ребенка до года индекс равен 25-30 см. При гипотрофии 1 степени снижен до 10-15 см, при 2 степени ниже 10см.

Лечение

Синдром ЗВУР плода надо начинать лечить еще во время беременности. Целью лечения является улучшение маточно-плацентарного кровотока. Для этого применяют Курантил, Актовегин, витаминно-минеральные комплексы, в том числе витамины – антиоксиданты. Лечение включает правильное питание, свежие фрукты и овощи в достаточном количестве, белковая диета, молочные продукты.

В ряде случаев в зависимости от тяжести состояния плода и прогноза решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.

Восстановить питание при 1 степени гипотрофии несложно. В детской консультации сделают необходимый расчет количества грудного молока на сутки и одно кормление, в случае гипогалактии назначат подходящие заменители грудного молока, порекомендуют , введение соков, творога . Частота кормлений у таких деток должна быть увеличена до 7 — 8 в сутки.

Малышам старше одного года в диету включают каши, фрукты и овощи. Назначение препаратов при 1 степени гипотрофии не требуется.

2 степень требует необходимости отрегулировать диету и кормления, сбалансировать питание, назначить медикаментозное лечение, которое можно выполнять и дома, и в больнице.

Диета и питание должны соответствовать возрасту, меняется режим питания. Порции уменьшаются, но частота приема пищи учащается. Лечение проводят биологическими стимуляторами, пищеварительными энзимами, витаминно-минеральными комплексами.

Просто отрегулировать питание недостаточно. Малыш получает комплексную инфузионную терапию и парентеральное и энтеральное кормление через зонд.

Лечение 3 степени гипотрофии направлено на поддержание и коррекцию жизненно важных функций организма и включает переливание крови, плазмы, глюкозы, введение ферментов и гормонов.

Ведется борьба с дегидратацией, нарушениями электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия. Диета зондового питания включает специально разработанную молочно-белковую смесь, лишенную лактозы, но с добавлением жиров, в том числе ПНЖК (Альфаре). При выведении из тяжелого состояния начинают лечить рахит и анемию. В дальнейшем составляется диета, соответствующая возрасту. В период реконвалесценции проводят лечение неспецифическими иммуномодуляторами.

Профилактика

Профилактика всегда была и остается предпочтительнее и экономичнее лечения. Профилактика гипотрофии у детей заключается в адекватном грудном вскармливании, своевременном введении докорма и прикорма и правильном уходе за малышом.

Дистрофия у детей (гипотрофия) - это хроническое расстройство питания, одним из основных проявлений которого служит постепенно развивающееся ребенка. Различают легкую и тяжелую формы дистрофии. Отчетливую границу между этими формами часто определить трудно. Далеко зашедшая форма дистрофии называется атрофией.

Этиология и патогенез. Причины, вызывающие развитие дистрофию у детей, очень многообразны. Она может быть обусловлена внешними и внутренними факторами. Наиболее частая причина (внешний фактор) - недостаточное питание как в количественном, так и в качественном отношении. Количественный недостаток пищи часто связан с недоеданием и может быть с первых дней жизни ребенка (недостаток молока у матери, наличие тугой или плоских и втянутых сосков, вялое ). Недостаточно активное сосание чаще наблюдается у , а также родившихся в и с внутричерепной . Получению достаточного количества пищи могут мешать всевозможные врожденные (незаращение верхней и твердого , и др.). Гипотрофия развивается и в результате недостатка или отсутствия одной из важных составных частей пищи (например, белка, витаминов, солей), при нарушении их правильного соотношения. Качественные погрешности в питании чаще бывают при смешанном и искусственном вскармливании. Большое значение имеют неблагоприятные условия внешней среды (несоблюдение санитарно-гигиенического режима, недостаток воздуха, света и пр.), неправильности ухода. Встречаются дети, у которых дистрофия развилась в основном в результате отсутствия аппетита под влиянием неправильного введения прикорма, лекарств, при насильном кормлении. Инфекции и хронические заболевания способствуют развитию дистрофии вследствие нарушения обмена веществ и деятельности регуляторных механизмов. При всех перечисленных обстоятельствах пища, поступающая в организм, не покрывает его потребностей; в результате расходуются собственные запасы ребенка, что и приводит к истощению. При голодании извращается деятельность всех систем организма, развивается нарушение всех видов обмена. У таких детей снижена сопротивляемость организма и они имеют склонность к всевозможным заболеваниям, которые протекают у них тяжело и часто бывают причиной смерти.

Клиника. Основное проявление дистрофии (гипотрофии) -уменьшение подкожного жирового слоя в первую очередь на животе, затем на груди, спине, конечностях и позднее на лице. Происходит. замедление и даже остановка прибавления в весе, он становится меньше нормального.

Различают три степени гипотрофии. Гипотрофия 1 степени характеризуется отставанием в весе на 10 - 15%, но ребенок имеет нормальный . Отмечается уменьшение подкожного жирового слоя на животе и частично на конечностях. Цвет кожи остается нормальным или несколько бледным, общее состояние не нарушается.

При гипотрофии 2 степени вес ребенка отстает от нормы на 20-30%, имеется и небольшое отставание в росте (на 1-3 см). Подкожный жировой слой уменьшается всюду. Ребенок бледен, тканей снижен, кожа собирается в складки, мышцы дряблые. Нарушаются общее состояние, снижается , настроение становится неустойчивым, ухудшается или задерживается развитие статических и двигательных функций.

Гипотрофия 3 степени характеризуется снижением веса более чем на 30%, выраженным истощением и отставанием в росте. Подкожный жировой слой отсутствует, глаза западают, на лбу появляются морщины, подбородок заострен, лицо старческое. Мышцы дряблые, втянут, большой родничок западает, конъюнктива и роговица глаз склонны к высыханию и изъязвлению, Дыхание поверхностное, замедленное, слабый, приглушены. Аппетит снижен, но отмечается , склонность к поносам. Мочеиспускание урежено. Развивается гипохромная анемия, при резком сгущении крови повышается и количество . Дети угнетены, голос афоничный, задерживается развитие статических и двигательных умений, речи.

Диагноз дистрофия у детей (гипотрофии) устанавливается на основании анамнеза, внешнего вида ребенка, данных клинического обследования, веса, роста.

Лечение гипотрофии - комплексное с учетом индивидуальных особенностей ребенка, условий, при которых развилось заболевание. При тяжелых формах - симптоматическая, патогенетическая и стимулирующая терапия. Особенно важно правильно назначить питание. Так, при гипотрофии 1 степени необходимо прежде всего назначить ребенку питание из расчета на тот вес, который должен быть у него соответственно возрасту. При недостатке грудного молока у матери назначают докорм донорским молоком или смесями. При искусственном вскармливании временно назначают женское молоко и смеси.

При гипотрофии 2 степени женское молоко или кислые смеси назначают из расчета 2/3 или % от количества, необходимого для данного возраста ребенка (см. ). Если вес ребенка снижен на 20%, то общее количество пищи рассчитывают на фактический вес. Если больше чем на 20%, то расчет ведут на средний вес, т. е. на фактический плюс 20% от него. Недостаток объема пищи пополняют фруктовыми и овощными отварами, 5% раствором глюкозы, . Число кормлений увеличивается до 7-8 раз в сутки.

Через 5-7 дней при улучшении состояния ребенка количество пищи повышается, но калораж не должен превышать 130-150 кал на 1 кг веса тела. При необходимости проводят коррекцию белками, и (осторожно) жирами.

Особенно осторожно назначают питание при гипотрофии 3 степени. Суточный расчет питания производят на средний вес между долженствующим и фактическим. В первые дни лечения независимо от возраста назначают только половину необходимого количества и только женское молоко. При невозможности обеспечить ребенка достаточным количеством женского молока дают кислые смеси. Недостаток объема пищи пополняют за счет жидкости. Увеличение суточного количества пищи проводят очень осторожно, даже при явной тенденции к улучшению. Калораж на фактический вес не должен превышать 180 кал на 1 кг веса тела. Все дети с гипотрофией нуждаются в витаминах и . Для улучшения аппетита назначают по 1/2-1 чайной ложке 5 раз в день или 1% раствор разведенной с перед кормлением, по 0,2 г 2 раза в день через час после еды в течение 7-10 дней. Показано назначение анаболических гормонов (см. ). Мероприятия по борьбе с обезвоживанием проводятся, как при токсической диспепсии (см. Диспепсия у детей). В тяжелых случаях рекомендуется переливание плазмы и крови.

Профилактика . Правильная организация общего режима и вскармливания.

Зависит от степени заболевания, реактивности и своевременности лечения.

Гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность) – это клинический синдром, возникающий у детей на фоне тяжелых заболеваний или по причине алиментарной недостаточности (дисбаланс поступления питательных веществ, недокорм). Характеризуется сниженной массой тела по отношению к возрастной норме, а также нарушением трофики тканей, и, как следствие, нарушением развития и функционирования внутренних органов.

В терапии гипотрофии основное значение имеет правильно организованное лечебное питание.

Гипотрофия представляет собой часто встречающуюся патологию детского возраста. По данным медицинской статистики, в 5% случаев обращения к педиатру связаны с недостаточной прибавкой веса.

Источник: serebryanskaya.com

Причины и факторы риска

Гипотрофия может развиваться под влиянием целого ряда экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) причин. К экзогенным относятся:

• алиментарные (питание, не соответствующее возрасту, недокорм);
• инфекционные (острые инфекционные заболевания, сепсис);
• социальные (низкий социальный уровень семьи, дефект воспитания).

Внутренними причинами гипотрофии становятся следующие заболевания и патологические состояния:

• аномалии конституции (диатезы);
• пороки развития внутренних органов;
• нейроэндокринные и эндокринные расстройства (гипофизарный нанизм , адреногенитальный синдром, гипотиреоз , аномалии вилочковой железы);
• нарушение процесса всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции , лактозная недостаточность , целиакия);
• недостаточное расщепление питательных веществ (муковисцидоз);
• первичные нарушения обмена веществ (жирового, белкового, углеводного);
• некоторые хромосомные заболевания.

Факторами, повышающими риск развития гипотрофии у детей, являются:

• частые респираторные вирусные инфекции ;
• плохой уход за ребенком (недостаточный сон, редкие купания, отсутствие прогулок).

Виды

В зависимости от времени возникновения различают следующие виды гипотрофии:

• врожденная (пренатальная) – также называется гипотрофией плода. К ее возникновению приводит нарушение маточно-плацентарного кровообращения, приводящего к задержке внутриутробного развития. Пренатальная гипотрофия всегда сочетается с гипоксией плода ;
• приобретенная (постнатальная) – в основе ее развития лежит белково-энергетический дефицит, образующийся в результате недостаточного поступления в организм ребенка питательных веществ и энергии (т. е. поступление питательных веществ в количестве, не покрывающего затраты организма);
• смешанная – вызывается сочетанием пре- и постнатальных факторов.

В случае пренатальной гипотрофии (гипотрофии плода) прогноз зависит от степени гипоксического поражения центральной нервной системы.

Пренатальная гипотрофия в зависимости от клинических проявлений подразделяется на следующие виды:

• невропатическая – снижение массы тела незначительно, отмечаются нарушения сна и аппетита;
• нейродистрофическая – характеризуется снижением массы тела, отставанием в психомоторном развитии, стойкой анорексией ;
• нейроэндокринная – характерно нарушение эндокринной регуляции психомоторного развития, а также функционального состояния внутренних органов;
• энцефалопатическая – проявляется выраженным неврологическим дефицитом, тяжелым отставанием ребенка в психическом и физическом развитии, гипоплазией костной системы.

В зависимости от дефицита массы тела выделяют следующие степени гипотрофии у детей:

1. Легкая. Дефицит составляет 10–20%, длина тела соответствует возрастной норме.
2. Средняя. Масса тела снижена на 20–30%, отмечается задержка роста на 2-3 см.
3. Тяжелая. Дефицит превышает 30%, ребенок значительно отстает в росте.

При своевременном и комплексном лечении гипотрофии I и II степени прогноз благоприятный.

Источник: present5.com

Признаки

Клинические признаки гипотрофии у детей определяются дефицитом массы тела.

При I степени гипотрофии общее состояние ребенка остается удовлетворительным. Отмечается незначительное уменьшение толщины слоя подкожной жировой клетчатки.

Признаками гипотрофии II степени являются:

• лабильность центральной нервной системы (снижение эмоционального тонуса, вялость, апатия , возбуждение);
• сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
• снижение тургора мягких тканей и эластичности кожи;
• утрата подкожной клетчатки (сохраняется только на лице);
• нарушения микроциркуляции (холодные конечности, мраморность кожи);
• диспепсические расстройства (запоры , рвота, тошнота);
• учащенное дыхание (тахипноэ);
• склонность к тахикардии ;
• приглушенность сердечных тонов.

При III степени гипотрофии наблюдается выраженная задержка развития. Общее состояние ребенка тяжелое. Происходит утрата приобретенных ранее навыков, выражены признаки анорексии , слабость, вялость. Кожа бледная и сухая, с сероватым оттенком, собирающаяся в складки (т. н. старческая кожа). Подкожная клетчатка отсутствует полностью, лицо становится впалым, т. к. исчезают комочки Биша, придающие детским щекам округлость. Развивается гипотрофия мышц вплоть до полной их атрофии . Ребенок похож на обтянутый кожей скелет. Нередко присутствуют симптомы обезвоживания:

• сухость слизистых оболочек;
• западение большого родничка;
• поверхностное дыхание;
• приглушение сердечных тонов;
• значительное снижение артериального давления;
• нарушение терморегуляции.

Диагностика

Диагностика гипотрофии начинается с осмотра и тщательного сбора акушерского и постнатального анамнеза (особенности течения беременности, заболевания матери, токсикозы , течение родов, применение акушерских пособий, длительность безводного промежутка, ежемесячная прибавка массы тела ребенка, перенесенные заболевания). Также выясняют социальный (социально-экономическое положение семьи, жилищно-бытовые условия) и наследственный (эндокринные, обменные заболевания, энзимопатии у членов семьи) анамнез.

На фоне гипотрофии I и II степени у детей часто развиваются интеркуррентные заболевания (пиелонефрит, пневмония, отит).

Лабораторная диагностика гипотрофии у детей включает следующие виды анализов:

• общий анализ крови (гипохромная анемия , увеличение гематокрита и СОЭ , тромбоцитопения, лейкопения);
• общий и биохимический анализ мочи ;
• определение кислотно-щелочного состава крови;
• определение концентрации в сыворотке электролитов (натрий, кальций, калий);
• иммунограмма (выполняют при инфекционных процессах);
• эндокринный профиль (гормоны надпочечников, щитовидной железы) – при наличии показаний;
• исследование пота на содержание хлоридов (при подозрении на муковисцидоз);
• вирусологические и бактериологические исследования – при подозрении на инфекционные процессы.

При необходимости ребенка направляют на консультацию к эндокринологу, офтальмологу, гастроэнтерологу и т. д.

Для исключения специфического легочного процесса (туберкулез, муковисцидоз) выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение

При I и II степени гипотрофии с удовлетворительной переносимостью пищевых нагрузок лечение проводится в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются:

• возраст младше одного года;
• наличие инфекционных или соматических сопутствующих заболеваний;
• низкая толерантность к пищевым нагрузкам;
• III степень гипотрофии.

В терапии гипотрофии основное значение имеет правильно организованное лечебное питание. В нем выделяются три фазы:

1. Подготовительная.
2. Усиленного питания.
3. Восстановительная.

Целью подготовительной фазы является определение толерантности ребенка к пищевой нагрузке и ее повышение, коррекция нарушений водно-солевого баланса. При гипотрофии I степени пищевые нагрузки уменьшают по сравнению с нормой до 2/3 от необходимого объема пищи, а при II и III степени гипотрофии до 1/3–1/2. При грудном вскармливании ребенку с гипотрофией I и II степени назначают 100 мл грудного молока на каждый килограмм массы тела в сутки.

При плохой переносимости пищевых нагрузок возникает необходимость в парентеральном питании. С этой целью внутривенно вводят растворы коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:1.

Целями фазы усиленного питания является восстановление всех видов обмена веществ и энергии, а также переход к полному кишечному питанию. Калорийность рациона составляет 150–180 ккал на каждый килограмм фактической массы тела ребенка. Диету постепенно расширяют, вводя в нее все макро- и микронутриенты в возрастных пропорциях.

Общие принципы диетотерапии при гипотрофии:

Длительность периода выяснения толерантности к пище			10–14 дней
	Женское молоко или адаптированные молочно-кислые смеси
Суточный объем		2/3 или 1/2 от должного	1/2 или 1/3 от должного
Число кормлений	6-7 через 3 часа	8 через 2,5 часа	10 через 2 часа
Допустимые суточные прибавки пищи	Полный объем без добавок	100–150 мл ежедневно	100–150 мл каждые 2 дня
Критерии изменения количества кормлений	Не изменяются	При достижении 2/3 объема переходят на 7 кормлений через 3 часа	При достижении 1/2 объема переходят на 8 кормлений каждые 2,5 часа, а 2/3 объема –7 кормлений каждые 3 часа

По данным медицинской статистики, в 5% случаев обращения к педиатру связаны с недостаточной прибавкой веса.

Восстановительная фаза лечебного питания направлена на организацию нормального поступления питательных веществ в пересчете на долженствующую по возрасту ребенка массу тела.

Дистрофия (греч. dys - расстройство, trophe - питание) развивается преимущественно у детей раннего возраста и характеризуется нарушением усвоения питательных веществ тканями организма. Различают следующие виды дистрофий: 1) дистрофия с дефицитом массы тела (гипотрофия); 2) дистрофия с массой тела, соответствующей росту или некотором превышении массы над длиной (паратрофия); 3) дистрофия с избыточной массой тела (ожирение) (табл. 1).

Гипотрофия (греч. hypo - под, ниже trophe - питание) - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. Это патофизиологическая реакция ребенка раннего возраста, сопровождающаяся нарушением обменных и трофических функций организма и характеризующаяся снижением толерантности к пище и иммунобиологической реактивности. По данным ВОЗ недостаточное питание (malnutricion) диагностируется у 20-30 % и более детей раннего возраста.

Этиология: По времени возникновения различают врожденные (пренатальные) и приобретенные (постнатальные) гипотрофии (табл. 1). Причины, клиника и лечение задержки внутриутробного развития плода рассмотрены выше в разделе «Антенатальная гипотрофия».

Различают 2 группы приобретенных гипотрофии по этиологии -экзогенные и эндогенные (табл. 1). При тщательном сборе данных анамнеза нередко устанавливают смешанную этиологию гипотрофии у ребенка. При экзогенных причинах диагностируется первичная гипотрофия, при эндогенных - вторичная (симптоматическая).

Экзогенные причины гипотрофии:

1.Алиментарные факторы - количественный недокорм при гипогалактии у матери или затруднениях вскармливания со стороны матери или ребенка или качественный недокорм (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикормов).

2. Инфекционные факторы - внутриутробные инфекции, инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, повторные острые респираторные вирусные инфекции, сепсис.

3.Токсические факторы - использование некачественных молочных смесей с истекшим сроком хранения, гипервитаминозы А и Д, лекарственные отравления.

4.Недостатки ухода, режима, воспитания.

Эндогенные причины гипотрофии:

1.Перинатальные энцефалопатии различного генеза.

2.Бронхолегочная дисплазия.

3.Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, сердечно­сосудистой системы, почек, печени, головного и спинного мозга.

4.Синдром мальабсорбции первичной (дефицит лактазы, сахарозы, мальтазы, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия) или вторичный (непереносимость белков коровьего молока, синдром «короткой кишки» после обширных резекций кишечника, вторичная дисахаридазная недостаточность).

5. Наследственные иммунодефицитные состояния.

6. Наследственные нарушения обмена веществ.

7. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, адрено-генитальный синдром).

8. Аномалии конституции.

Патогенез:

При гипотрофии нарушена утилизация пищевых веществ (прежде всего белков) как в кишечнике, так и в тканях. У всех больных повышается экскреция азотистых продуктов с мочой с нарушением соотношения между азотом мочевины и общим азотом мочи. Характерно снижение ферментативной активности желудка, кишечника, поджелудочной железы и уровень дефицита соответствует тяжести гипотрофии. Поэтому пищевая нагрузка, адекватная здоровому ребенку, у больного с гипотрофией II-III степени может вызвать острое расстройство пищеварения. При гипотрофии нарушаются функции печени, сердца, почек, легких, иммунной, эндокринной, центральной нервной системы.

Из нарушений обмена веществ наиболее типичны: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, аминоацидурия, склонность к гипогликемии, ацидоз, гипокалиемия и гипокалийгистия, гипокальциемия и гипофосфамения.

Классификация:

По степени тяжести выделяют три степени гипотро­фии: I, II, Ш: (табл.1). В диагнозе указывают этиологию, время возник>но-вения, период заболевания, сопутствующую патологию, осложнения. Необходимо различать первичные и вторичные (симптоматические) гипотрофии. Первичная гипотрофия может быть основным или сопутствующим диагнозом и является как правило, следствием недокорма.

Вторичная гипотрофия - осложнение основного заболевания. Диагноз

гипотрофия правомочен у детей до 2-3-х летнего возраста.

Клиническая картина:

Все клинические симптомы гипотрофии детям на следующие группы синдромов:

1. Синдром трофических_нарушений - истончение подкожно-жирового слоя, дефицит массы тела и нарушение пропорциональности телосложения (индексы Чулицкой, Эрисмана снижены), плоская кривая нарастания веса, трофические изменения кожи, истончение мышц, снижение тургора тканей, признаки полигиповитаминоза.

2. Синдром пониженной пищевой толерантности - снижение аппетита вплоть до анорексии, развитие диспепсических расстройств (срыгивание. рвота, неустойчивый стул), снижение секреторных и ферментативных функций желудочно-кишечного тракта.

3. Синдром дисфункции ЦНС - нарушение эмоционального тонуса и поведения; малая активность, преобладание отрицательных эмоций, нарушение сна и терморегуляции, задержка темпов психомоторного развития, мышечная гипо-, дистония.

4. Синдром снижения иммунобиологической реактивности - склонность к частым инфекциям - воспалительным заболеваниям, стертому и атипичному их течению, развитие токсико-септических состояний, дисбиоценозов, вторичных иммунодефицитных состояний, снижение показателей неспецифической резистентности.

Гипотрофия I степени характеризуется истончением подкожно-жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упитанности Чулицкой снижается до 10-15. Тургор тканей и тонус мышц снижены, жировая складка дряблая. Характерна бледность костных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы. Дефицит массы тела составляет 10-20 %. Кривая нарастания массы тела уплощена. Самочувствие ребенка не нарушено. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Ребенок беспокоен, плохо спит. Иммунологическая реактивность не нарушена.

Гипотрофия II степени. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохранен на лице. Выраженная бледность, сухость, снижение эластичности кожных покровов. Индекс упитанности Чулицкой равен 0-10. Снижены тургор тканей (на внутренней поверхности бедер кожная складка свисает) и мышечный тонус. Активный рахит у детей проявляется мышечной гипотонией, симптомами остеопороза, остеомаляции и гипоплазии. Дефицит массы тела составляет 20-30 % (по отношению к росту), имеется отставание в росте. Кривая нарастания массы тела плоская. Аппетит снижен. Толерантность к пище понижена. Нередко наблюдаются срыгивания и рвота. Характерны слабость и раздражительность, ребенок безразличен к окружающему. Сон беспокойный. Ребенок утрачивает уже приобретенные двигательные умения и навыки. Терморегуляция нарушена, и ребенок быстро охлаждается или перегревается.

У большинства детей развиваются различные заболевания (отит, пневмония, пиелонефрит), протекающие малосимптомно и длительно.

Стул неустойчивый (чаще разжиженный, непереваренный, реже запоры). Значительно снижена кислотность желудочного сока, секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника. Развивается субкомпенсированный дисбактериоз кишечника.

Гипотрофия III степени (маразм, атрофия). Первичная гипотрофия III степени характеризуется крайней степенью истощения: внешний ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожно-жировой слой отсутствует. Кожные покровы бледно-серые, сухие. Конечности холодные. Кожные складка не расправляется, так как отсутствует эластичность кожи. Характерны молочница, стоматит. Лоб покрыт морщинками, подбородок заострен, щеки западают. Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул неустойчивый.

Температура тела чаще понижена. Больной быстро охлаждается при осмотре, легко перегревается. На фоне резкого снижения иммунологической реактивности часто обнаруживаются различные

очаги инфекции, протекающие малосимптомно. Значительно уменьшена масса мышц. Кривая нарастания массы тела отрицательная. Дефицит массы тела превышает 30 %, у детей соответствующего роста. Индекс Чулицкой отрицательный. Ребенок резко отстает в росте. При вторичных гипотрофиях III степени клиническая картина менее тяжелая, чем при первичных, они легче поддаются терапии, если выявлено основное заболевание и есть возможность на него активно влиять.

Гипотрофия (греч. hypo - под, ниже; trophe - питание) - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. В англо-американской литературе вместо термина гипотрофия используют термин malnutrition - недостаточное питание. Основным наиболее частым вариантом недостаточного питания является белково-калорийная недостаточность (БКН). Как правило, у таких детей есть и дефицит поступления витаминов (гиповитаминозы), а также и микроэлементов. По данным

Этиология

Различают две группы гипотрофий по этиологии - экзогенные и эндогенные, хотя возможны и смешанные варианты. Важно помнить, что потеря массы тела вплоть до развития гипотрофии - неспецифическая реакция растущего организма на длительное действие любого повреждающего фактора. При любом заболевании у детей появляются: застой в желудке, угнетение активности ферментов желудочно-кишечного тракта, запоры, иногда рвота. Это связывают, в частности, с практически 10-кратным увеличением уровня соматостатина у больных детей, тормозящем анаболические процессы. При алиментарных причинах диагностируют первичную гипотрофию, при эндогенных - вторичную (симптоматическую).

Экзогенные причины гипотрофий

Алиментарные факторы - количественный недокорм при гипога-лактии у матери или затруднениях при вскармливании со стороны матери (плоский, втянутый сосок, «тугая» молочная железа и др.), ребенка (срыгивания, рвоты, маленькая нижняя челюсть, «короткая уздечка» языка и др.) или качественный недокорм (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикормов, бедность суточного рациона животными белками, жирами, витаминами, железом, микроэлементами).

Инфекционные факторы - внутриутробные генерализованные инфекции ( и др.), интранатальные инфекции, токси-ко-септические состояния, и инфекция мочевых путей, кишечные инфекции и др. Особенно часто причиной гипотрофии являются инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта, вызывающие морфологические изменения слизистой оболочки кишечника (вплоть до атрофии ворсин), угнетение активности дисахаридаз (чаще лактазы), иммунопатологические повреждения кишечной стенки, дисбактериоз, способствующие длительной диарее, мальдиге-стии, мальабсорбции. Считается, что при любых легких инфекционных заболеваниях энергетические и другие питательные потребности возрастают на 10%, среднетяжелых - на 50 % от потребностей в обычных условиях.
ность (БКН). Как правило, у таких детей есть и дефицит поступления витаминов (гиповитаминозы), а также и микроэлементов. По данным , в развивающихся странах до 20-30% и более детей раннего возраста имеют белково-калорийную или другие виды недостаточности питания.

Токсические факторы - использование при искусственном вскармливании молочных смесей с истекшим сроком хранения или некачественных, гипервитаминозы D и А, отравления, в том числе лекарственные, и др.

Анорексия как следствие психогенной и другой депривации, когда ребенок не получает достаточного внимания, ласки, психогенной стимуляции развития, прогулок, массажа и гимнастики.

Эндогенные причины гипотрофий

Перинатальные энцефалопатии разного генеза

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта с полной или частичной его непроходимостью и стойкими рвотами (пилоро-стеноз, кольцевидная поджелудочная железа, долихосигма, болезнь Гиршпрунга и др.), а также сердечно-сосудистой системы.

Синдром «короткой кишки» после обширных резекций кишечника.

Наследственные (первичные) иммунодефицитные состояния (преимущественно Т-системы) или .

Первичные мальабсорбции и мальдигестии (непереносимость лактозы, сахарозы, глюкозы, фруктозы, целиакия, , экссудативная энтеропатия), а также вторичные мальабсорбции (аллергическая непереносимость белков коровьего или соевого молока, энтеропатический акродерматит и др.).

Наследственные аномалии обмена веществ (, фруктозе-мия, лейциноз, ксантоматозы, болезни Ниманна-Пика и Тея-Сакса и др.).

Эндокринные заболевания (адреногенитальный синдром, , гипофизарный нанизм и др.).

Всю клиническую симптоматику БКН делят на следующие группы нарушений:

1. Синдром трофических расстройств - истончение подкожного жирового слоя, плоская кривая нарастания и дефицит массы тела и нарушение пропорциональности телосложения (индексы Л. И. Чулицкой и Ф. Ф. Эрисмана снижены), снижение тургора тканей и признаки полигиповитаминоза (А, В„ В2, В6, D, Р, РР).

2. Синдром пищеварительных нарушений - снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул с тенденцией как к запору, так и к диспепсическому, дисбактериоз, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме.
3. Синдром дисфункции ЦНС - нарушения эмоционального тонуса и поведения, малая активность, доминирование отрицательных эмоций, нарушения сна и терморегуляции, отставание темпов психомоторного развития, мышечная гипо-, дистония.

4. Синдром нарушений гемопоэза и снижения иммунобиологической реактивности - анемия, вторичные иммунодефицитные состояния, склонность к стертому, атипичному течению частых инфекционно-воспалительных заболеваний. Основной причиной угнетения иммунологической реактивности при гипотрофии являются нарушения обмена белков.

Классификация

По степени тяжести выделяют три степени гипотрофии: I, И, III. В диагнозе следует указать наиболее вероятную этиологию гипотрофии, сопутствующие заболевания, осложнения. Необходимо различать первичные и вторич-
ные (симптоматические) гипотрофии. гипотрофия может быть основным или сопутствующим диагнозом и является, как правило, следствием недокорма. Вторичная гипотрофия - осложнение основного заболевания, которое необходимо выявить и лечить.

Клиническая картина

Гипотрофия I степени

характеризуется истончением подкожного жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упитанности Чулицкой составляет 10-15. Жировая складка дряблая, и тонус мышц снижены. Наблюдаются некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела на 11-20% ниже нормы. Кривая нарастания массы тела уплощена. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное. Психомоторное развитие соответствует возрасту, однако он раздражителен, беспокоен, легко утомляется, сон нарушен. Имеется склонность к срыгиваниям.

Гипотрофия II степени

Подкожный жировой слой отсутствует на животе, иногда на груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Индекс упитанности Чулицкой равен 1-10. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Типичные для здоровых детей поперечные складки на внутренней поверхности бедер исчезают и появляются дряблые продольные складки, висящие как мешочек. Кожные покровы бледные, дряблые, как бы избыточны на ягодицах, бедрах, хотя иногда бывают и отеки.

Как правило, имеются признаки полигиповитаминозов (мраморность, шелушение и гиперпигментация в складках, ломкость ногтей и волос, яркость слизистых, заеды в углах рта и др.). снижен. Типично уменьшение массы мышц конечностей. Снижение мышечного тонуса приводит, в частности, к увеличению живота из-за гипотонии мышц передней брюшной стенки, атонии кишечника и метеоризму.

Масса тела уменьшена по сравнению с нормой на 20-30% (по отношению к длине), имеется отставание в росте. Кривая нарастания массы тела плоская. Аппетит снижен. Толерантность к пище понижена. Характерны слабость и раздражительность, ребенок беспокоен, криклив, плаксив или вял, безразличен к окружающему. Лицо принимает озабоченное, взрослое выра-
жение. Сон беспокойный. Терморегуляция нарушена и ребенок быстро охлаждается или перегревается в зависимости от температуры окружающей среды. Колебания температуры тела в течение дня превышают 1°С.

У многих больных детей отмечают отит, пневмонию, и другие инфекционные процессы, протекающие малосимптомно. В частности, в клинической картине пневмонии преобладают дыхательная недостаточность, интоксикация при слабовыраженных катаральных явлениях или при их отсутствии и наличии лишь укороченного тимпанита в межлопаточных областях. Отит проявляется некоторым беспокойством, вялым сосанием, в то время как даже при отоскопическом исследовании барабанной перепонки выражена слабо. Стул у больных гипотрофией неустойчивый: запор сменяется диспепсическим стулом.

Гипотрофия III степени (маразм, атрофия)

Гипотрофия III степени характеризуется крайней степенью истощения: внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей Подкожный жировой слой отсутствует на животе, туловище и конечностях, резко истончен или отсутствует на лице. Кожа бледновато-серого цвета, сухая, иногда багрово-синяя, конечности - холодные. Кожная складка не расправляется, так как практически отсутствует эластичность кожи (обилие морщин). Индекс упитанности Чулицкой отрицательный. На коже и слизистых оболочках имеются проявления гиповитаминозов С, А, группы В. Выявляют молочницу, стоматит. Рот выглядит ярким, большим, в углах рта трещины («рот воробья»).
Иногда бывает мокнущая эритема кожных покровов. Лоб покрыт морщинами. Носогубная складка глубокая, челюсти и скулы выдаются, подбородок заострен, зубы тонкие. Щеки западают, так как исчезают комочки Биша. Лицо ребенка напоминает лицо старика («вольтеровское лицо»). Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул неустойчивый: чаще запор, чередующийся с мыльно-известковым стулом.

Температура тела чаще понижена. Разница в температуре в подмышечной впадине и в прямой кишке отсутствует. Больной быстро охлаждается при осмотре, легко перегревается. Температура периодически «беспричинно» поднимается до цифр. Вследствие резкого снижения иммунологической реактивности часто обнаруживают отит и другие очаги инфекции (, , колиэнтерит и др.), протекающие, как и при гипотрофии II степени, малосимптомно. Имеются гипопластические и остеомаляционные признаки рахита. При выраженном метеоризме мышцы конечностей ригидны. Отмечается резкое уменьшение массы мышц.

Кривая нарастания массы тела отрицательная, больной с каждым днем худеет. Масса тела на 30 % и более меньше средних показателей у детей соответствующего роста. Ребенок резко отстает в росте.При вторичных гипотрофиях III степени клиническая картина менее тяжелая, чем при первичных, они легче поддаются терапии, если выявлено основное заболевание и есть возможность на него активно влиять.
Варианты течения гипотрофий

Внутриутробная гипотрофия - в настоящее время согласно Международной классификации болезней этот термин заменен на задержку внутриутробного развития (). Различают гипотрофический, гипопластический и диспластический варианты . В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют термин «асимметричная», а гипопластический и диспластический варианты объединяют термином - «симметричная ЗВУР».

Гипостатура (греч. hypo - под, ниже; statura - рост, величина)

Более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора кожи. Оба индекса Л. И. Чулицкой (упитанности и осевой) немного снижены. Эта форма хронического расстройства питания типична для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга, энцефалопатиями, эндокринной патологией, бронхолегочной дисплазией (БЛД). То, что это форма хронического расстройства питания, подтверждается тем, что ПБП снижен, а после активного лечения основного заболевания, например, операции в связи с врожденным пороком сердца, физическое развитие детей нормализуется. Как правило, у детей с гипостатурой имеются и другие признаки хронического расстройства питания, характерные для гипотрофии II степени (трофические расстройства и умеренно выраженные признаки полигиповитаминоза на коже, диспротеинемия, ухудшение абсорбции жира в кишечнике, низкие уровни фосфолипидов, хиломикронов и а-липопротеидов крови, аминоацидурия).

Важно подчеркнуть, что биологический возраст ребенка (костный и др.) соответствует его длине и массе тела. В отличие от детей с гипостатурой дети-гипопластики (с конституциональной задержкой роста) не имеют нарушений трофики: у них розовая бархатистая кожа, отсутствуют симптомы ги-повитаминозов, они имеют хороший и тонус мышц, их нервно-психическое развитие соответствует возрасту, толерантность к пище и не нарушены. После устранения причины гипостатуры дети догоняют по физическому развитию своих сверстников. Эта же ситуация и у гипопластиков, то есть наступает феномен «канализирования» роста или го-меорезис по Уоддингтону. Этими терминами обозначают способность организма возвращаться к заданной генетической программе развития в тех случаях, когда традиционная динамика детского роста нарушалась под влиянием или повреждающих факторов внешней среды, или болезней.

Гипостатура обычно - патология детей второго полугодия или второго года жизни, но, к сожалению, в настоящее время появились дети с гипостатурой уже в первые месяцы жизни. Это дети с бронхолегочной дисплазией, тяжелыми поражениями мозга при внутриутробных инфекциях, при алкогольной фетопатии, «промышленном синдроме» плода. Такие дети очень резистентны к терапии и феномена «канализирования» у них нет. С другой стороны, гипостатуру надо дифференцировать с примордиальным нанизмом (масса и длина тела при рождении очень низкие), а также другими формами задержки роста, о чем нужно читать в главе «Эндокринные заболевания».

Квашиоркор

Своеобразный вариант течения гипотрофии у детей раннего возраста в тропических странах, обусловленный питанием преимущественно растительной пищей, при дефиците животных белков. Считают, что термин означает «отлученный от груди» (обычно из-за следующей беременности у матери). В то же время, белковой недостаточности могут способствовать также (или даже вызывать ее):

1) уменьшение абсорбции белка при состояниях, сопровождающихся длительной диареей;

2) чрезмерные потери белка при (), инфекционных болезнях и гельминтозах, ожогах, больших кровопотерях;

3) снижение синтеза белка при хронических заболеваниях печени.

Симптомы

Постоянными симптомами квашиоркора являются:

1) нервно-психические нарушения (апатия, вялость, сонливость, заторможенность, плаксивость, отсутствие аппетита, отставание психомоторного развития);

2) отеки (в начале из-за гипопротеинемии «отекают» внутренние органы, далее отеки могут появиться на конечностях, лице, что создает ложное впечатление упитанности ребенка);

3) уменьшение мышечной массы, вплоть до атрофии мышц, и снижение трофики тканей;

4) отставание физического развития (в большей мере роста, чем массы тела).

Эти симптомы называют тетрадой Д. Б. Джеллиффа.

Частые симптомы: изменения волос (посветление, смягчение - шелковистость, выпрямление, истончение, ослабление корней, что приводит к выпадению волос, волосы становятся редкими), (потемнение кожи появляется в зонах раздражения, но в отличие от пеллагры, на участках, не подвергавшихся воздействию солнечных лучей, затем происходит десквамация эпителия на этих участках и остаются очаги депигментации, которые могут быть генерализованными) и признаки гиповитаминозов на коже, анорексия, лунообразное лицо, анемия, диарея. У более старших детей проявлением квашиоркора может быть седая прядь волос или передо-
вание нормального цвета волос и обесцвеченных («симптом флага»), изменения ногтей.

Редкие симптомы: слоисто-пигментированный дерматоз (красно-коричневые участки кожи округлой формы), гепатомегалия (за счет жировой инфильтрации печени), экзематозные поражения и трещины кожи, экхи-мозы и петехии. У всех детей с квашиоркором имеются признаки полигиповитаминоза (А, В, В2, Вс, D и др.), функция почек (как фильтрация, так и реабсорбция) снижена, в сыворотке крови - гипопротеинемия (за счет ги-поальбуминемии), гипогликемия (но глюкозотолерантный тест имеет диабетический тип), аминоацидурия, но со снижением экскреции оксипроли-на по отношению к креатинину, низкая активность печеночных ферментов и ферментов поджелудочной железы.

Характерным при анализе крови является не только анемия, но и лимфоцитопения, увеличенная СОЭ. У всех больных детей существенно снижен , что приводит к тяжелому течению инфекционных болезней. Особенно тяжело у них протекает , поэтому в комплексной терапии кори комитет экспертов рекомендует таким детям назначать витамин А, что приводит к снижению летальности. Нередки у них подкожные септические , приводящие к формированию глубоких некротических язв. Для всех больных характерна и интермиттирующая диарея со стулом с неприятным запахом и выраженной стеатореей. Нередки у таких детей и (например, анкилостомидозы и др.).

В заключение подчеркнем, что белково-калорийная недостаточность питания, то есть , могут быть и в России - например, мы наблюдали ее у подростка с хроническим активным гепатитом.

Маразм алиментарный (истощение)

Встречается у детей дошкольного и школьного возраста - сбалансированное голодание при дефиците в суточном рационе и белка, и калорий. Постоянными симптомами маразма являются дефицит массы (ниже 60% стандартной по возрасту массы тела), истощение мышц и подкожного жирового слоя, что делает руки больных очень тонкими, а лицо «старческим». Редкими симптомами маразма являются изменения волос, сопутствующая витаминная недостаточность (чаще дефицит витаминов А, группы В), дефицит цинка, молочница, диарея, рецидивирующие инфекции.

Оценка трофического статуса

Для оценки трофического статуса школьников можно пользоваться критериями (с некоторыми сокращениями), предложенными для взрослых [Рудмен Д., 1993]:

Анамнез. Предшествующая динамика массы тела.

Типичный пищевой рацион по ретроспективным данным.

Социально-экономическое положение семьи.

Анорексия, рвота, диарея.
У подростков - оценка полового созревания, в частности у деву-шек-подростков оценка менструального статуса.

Лекарственная терапия с оценкой возможного влияния на питательный статус (в частности, мочегонные, анорексанты).

Социальная адаптация в среде сверстников, семье, возможные признаки , психогенного стресса, анорексии , наркомании и токсикомании и др.

Физикалъные данные.

Кожа: бледность, чешуйчатый , ксероз, фолликулярный гиперкератоз, пеллагрозный , петехии, экхимозы, перифолликулярные кровоизлияния.

Волосы: диспигментации, истончение, выпрямление, ослабление корней волос, редкие волосы.

Голова: быстрое исхудание лица (уточняют по фотографиям), увеличение околоушных желез.

Глаза: бляшки Бито, ангулярное воспаление век, ксероз конъюнктивы и склеры, кератомаляция, васкуляризация роговицы.

Ротовая полость: хейлоз, ангулярный стоматит, глоссит, гунтеровский глоссит, атрофия сосочков языка, изъязвление языка, разрыхление десен, состояние дентиции зубов.

Сердце: кардиомегалия, признаки энергетическо-динамической или застойной сердечной недостаточности.

Брюшная полость: выступающий живот, гепатомегалия.

Конечности: очевидное уменьшение мышечной массы, периферические отеки, койлонихии.

Неврологический статус: слабость, раздражительность, плаксивость, мышечная слабость, болезненность икр, утрата глубоких сухожильных рефлексов.

Функциональные показатели: сниженная познавательная способность и работоспособность.

Адаптация зрения к темноте, острота вкуса (снижены).

Ломкость капилляров (повышена).

При наличии упомянутых симптомов и дефиците массы 20-35% (по длине тела) диагностируют умеренную степень белково-калорийной недостаточности, алиментарное истощение.

В этиологии умеренных форм недостаточности питания у детей и подростков могут иметь решающее значение: хронический стресс, избыточные нервно-психические нагрузки, неврозы, приводящие к чрезмерному эмоциональному возбуждению, недостаточному сну. В подростковом возрасте девушки нередко ограничивают диету из эстетических соображений. Недоедание возможно и вследствие бедности семьи. По сообщениям радио и телевидения, каждый пятый призывник в российскую армию
в 1996-1997 гг. имел дефицит массы тела по длине, превышающий 20%. Частыми симптомами умеренной белковой недостаточности питания являются вялость, утомляемость, слабость, беспокойство, раздражительность, запоры или неустойчивый стул. У детей с недостаточным питанием укорочен период активного внимания, и они плохо успевают в школе. Характерны для таких юношей и девушек бледность кожи и слизистых оболочек (дефицитная анемия), мышечная слабость - плечи опущены, грудная клетка уплощена, но живот выступает (так называемая «усталая поза»), «вялая осанка», частые респираторные и другие инфекции, некоторая задержка темпов полового созревания, кариес. При лечении таких детей, помимо нормализации диеты и длительного курса витаминотерапии, необходим индивидуальный подход в рекомендациях по режиму дня и вообще образу жизни.

Дефицит незаменимых жирных кислот

Кормление неадаптированными для детского питания смесями из коровьего молока, мальабсорбция жиров могут привести к синдрому недостаточности линолевой и линоле-новой кислоты: сухость и шелушение кожи, алопеция, малые прибавки массы тела и длины, плохое заживление ран, тромбоцитопения, диарея, рецидивирующие инфекции кожи, легких; линоленовой кислоты: онемение, парестезии, слабость, нечеткость зрения. Лечение: добавление к питанию растительных масел (до 30% от потребностей в жире), нуклеотидов, которых много в женском и мало в коровьем молоке.

Дефицит карнитина может быть наследственным (известно 9 наследственных аномалий с нарушением его обмена) или приобретенный (глубокая недоношенность и длительное парентеральное питание, длительная гипоксия с поражением миокарда). Клинически проявляется, помимо гипотрофии, повторными рвотами, увеличением сердца и печени, миопати-ей, приступами гипогликемии, ступором, комой. Этому заболеванию в семье часто предшествует внезапная смерть предыдущих детей или гибель их после эпизодов острой энцефалопатии, рвот с развитием коматозного состояния. Типичным симптомом является специфический запах, исходящий от ребенка (запах потных ног, сыра, прогорклого масла). Лечение рибофлавином (по 10 мг каждые 6 ч внутривенно) и карнитин-хлоридом (по 100 мг/кг внутрь в 4 приема) приводит к нормализации состояния детей.

Дефициты витаминов и микроэлементов описаны в других разделах главы.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожного жирового слоя. Критерии диагноза подробно изложены в табл. 29. Массу тела ребенка также нужно учитывать,
но не в первую очередь, так как при одновременном отставании ребенка в росте (гипосомия, гипостатура) истинный дефицит массы тела установить достаточно трудно.

Стул у ребенка с гипотрофией чаще «голодный»

Голодный стул скудный, сухой, обесцвеченный, комковатый, с гнилостным зловонным запахом. Моча пахнет аммиаком. Голодный стул быстро переходит в диспептический, для которого характерны зеленая окраска, обилие слизи, лейкоцитов, внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, жирных кислот, нейтрального жира, иногда мышечных волокон. Вместе с тем нередко диспептические явления обусловлены восхождением кишечной палочки в верхние отделы кишечника и усилением его моторики или инфицированием патогенными ее штаммами, дисбактериозом.

При дифференциальном диагнозе гипотрофий надо иметь в виду все те заболевания, которые могут осложняться хроническим расстройством питания и перечислены в разделе «Этиология».

У больного с гипостатурой необходимо исключить различные виды нанизма - непропорционального (хондродистрофия, врожденная ломкость костей, витамин D-резистентные формы рахита, тяжелый витамин D-зависимый ) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный, сердечный и др.). Нельзя забывать и о конституциональной гипосомии (гипопластике).

В некоторых семьях в силу различных наследственных особенностей эндокринной системы есть тенденция к меньшим темпам роста. Такие дети пропорциональны: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, бархатистая, без признаков гиповитаминозов. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствуют возрасту.

Считают, что у здорового ребенка длина тела может колебаться в пределах 1,5 s от средней арифметической длины тела здоровых детей соответствующего возраста. Если длина тела ребенка выходит за указанные пределы, то говорят о гипер- или гипосомии. Гипосомия в пределах 1,5-2,5 s может быть как вариантом нормы, так и следствием патологического состояния. При длине тела ребенка, меньшем, чем средняя величина минус 3 s, диагностируют нанизм.

Гипотрофия может развиваться у ребенка как с нормосомией, так и с гипер- и гипосомией. Поэтому допустимыми колебаниями в длине тела у детей первого полугодия жизни считают 4-5 см, а в дальнейшем до 3 лет - 5-6 см; допустимые колебания массы тела в первом полугодии - 0,8 кг, а в дальнейшем до 3 лет - 1,5 кг (по отношению к средней арифметической длины тела ребенка).

Лечение

У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать:

1) выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения;

2) диетотерапию;

3) организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;

4) выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;

5) ферменто-, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Диетотерапия

Основа рационального лечения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяжести гипотрофии из-за поражения желудочно-кишечного тракта и ЦНС.

Поэтому основополагающими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:

1) период выяснения толерантности к пище;

2) переходный период;

3) период усиленного (оптимального) питания.

Большая пищевая нагрузка, вводимая рано и резко, может вызывать у больного срыв, диспепсию из-за недостаточных возможностей желудочно-кишечного тракта по утилизации пищевых веществ (в кишечнике уменьшен общий пул эпителиальных клеток и скорость реституционной пролиферации, замедлен темп миграции эпителиоцитов из крипт на ворсину, снижена активность кишечных ферментов и скорость всасывания).

Иногда у больного с гипотрофией, истощением при избыточном питании нет нарастания кривой прибавки массы тела, а уменьшение калоража приводит к ее увеличению. Во все периоды диетотерапии увеличение пищевой нагрузки должно проводиться постепенно под регулярным контролем копрограммы.

Следующими важными принципами диетотерапии у больных гипотрофией являются:

1) использование на начальных этапах лечения лишь легкоусвояемой пищи (женское молоко, а при отсутствии его гидролизованные смеси (Альфаре, Пепти-Юниор, и др.) - адаптированные смеси, лучше кисломолочные: ацидофильные «Малютка», «Малыш», «Лактофидус», «Биолакт», «Бифилин», и др.), так как у больных гипотрофией часто
отмечается дисбактериоз кишечника, недостаточность кишечной лактазы;

2) более частые кормления (7 - при гипотрофии I степени, 8 - при гипотрофии II степени, 10 кормлений при гипотрофии III степени);

3) адекватный систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и вводимой парентерально жидкости, солеи и др.; регулярный, раз в 5-7 дней, расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю - копрограмма).

Период выяснения толерантности к пище при гипотрофии I степени обычно 1-2 дня, II степени - около 3-7 дней и III степени - 10-14 дней. Иногда ребенок плохо переносит лактозу, либо белки коровьего молока. В этих случаях приходится прибегать к безлактозным смесям или «растительным» видам молока.

Важно помнить, что с первого же дня лечения ребенок должен получать количество жидкости, соответствующее фактической массе его тела (см. табл. 27). Суточный объем молочной смеси, применяемый в первый день лечения, обычно дают: при гипотрофии I степени примерно 2/3, гипотрофии II степени - ’/2 и гипотрофии III степени - ‘/3 от должного по массе тела. Калораж при этом составляет: при гипотрофии I степени - 100-105 ккал/кг в сутки; II степени - 75-80 ккал/кгвсутки; III степени - 60 ккал/кг в сутки, а количество белка соответственно - 2 г/кг в сутки; 1,5 г/кг в сутки; 0,6-0,7 г/кг в сутки. Необходимо, чтобы с первого же дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3-4-го дня даже при тяжелых степенях гипотрофии начал ее прибавлять по 10-20 и более граммов в сутки. Недостающее количество жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон, цитроглюкосолан, хуже - овощных отваров, изюмного питья и т. д.). При отсутствии коммерческих препаратов для регидратации можно использовать смесь, составленную из 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл изотонического раствора , 20 мл 7 % раствора калия хлорида, 50 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Для повышения эффективности такой смеси к ней может быть добавлено 100 мл аминокислотной смеси для парентерального питания (10% аминон или аминовен, альвезин).

Особенно при наличии у ребенка диареи необходимо помнить, чтобы все даваемые внутрь смеси и растворы имели невысокую осмолярность (примерно 300-340 мОсм/л). Редко (при выраженной диарее, рвотах, непроходимости желудочно-кишечного тракта) приходится использовать парентеральное питание. При этом надо помнить, что суточное количество калия (как при энтеральном, так и при парентеральном питании) должно быть 4 ммоль/кг (то есть в 1-1,5 раза выше, чем в норме), а натрия - не бо-
лее 2-2,5 ммоль/кг, ибо больные легко задерживают натрий, и у них всегда есть дефицит калия. Калиевые «добавки» дают около 2 нед. Целесообразна также коррекция растворов препаратами кальция, фосфора, магния.

Восстановление нормального объема циркулирующей крови, поддержание и коррекция нарушенных обменов электролитов, стимуляция синтеза белка - задачи первых двух дней терапии при тяжелых гипотрофиях. При парентеральном питании обязательно добавляют и растворы аминокислот (аминовен и др.). В период выяснения толерантности к пище постепенно (примерно по 10-20 мл на кормление ежедневно) увеличивают количество основной смеси, доводя его в конце периода до должного на фактическую массу тела (на первом году жизни примерно ‘/5 от фактической массы, но не более 1 л).

Промежуточный период.

В это время к основной смеси добавляют лечебные смеси (до ‘/3 общего объема), то есть те смеси, в которых имеется большее количество пищевых ингредиентов по сравнению с грудным молоком или адаптированными смесями, уменьшают количество кормлений, доводят объем и ингредиенты питания до того, который ребенок получал бы на долженствующую массу тела. Увеличение пищевой нагрузки белками, углеводами и, в последнюю очередь, жирами, следует производить под контролем расчета ее (количество белков, жиров и углеводов на 1 кг массы тела в сутки в съеденной пище) и под контролем копрограмм (1 раз в 3-4 дня). Повышения количества белков достигают добавлением белковых смесей и продуктов (белковый энпит, обезжиренный кефир, кефир 5, творог, желток и др.); углеводов (включение сахарного сиропа, каш); жира (жирового энпита, сливок). 100 г сухого белкового энпита содержат 47,2 г белка, 13,5 г жира, 27,9 г углеводов и 415 ккал.

После его правильного разведения (15 г на ЮОгводы) 100 г жидкой смеси будут соответственно содержать белков 7,08 г, жиров - 2,03 г, углеводов - 4,19 г и 62,2 ккал. Разведенный таким же образом 15% жировой энпит будет содержать в 100 г: белков - 2,94 г, жиров - 5,85 г, углеводов - 4,97 г и 83,1 ккал. Критерием эффективности диетического лечения являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 г, нормализация индекса Л. И. Чулицкой (упитанности) и восстановление утерянных навыков психомоторного развития наряду с приобретением новых, улучшение переваривания пищи (по данным ко-программы).

Следует иметь в виду, что оптимальным соотношением между пищевым белком и энергией для утилизации белка на начальном этапе является: 1 г белка на 150 небелковых килокалорий, а потому одновременно с нагрузкой белком надо обязательно увеличивать и количество углеводов, ибо увеличение нагрузки жирами больные с расстройствами питания переносят плохо.

Уже в переходном периоде детям начинают вводить прикормы (если это положено по возрасту и они их получали до начала лечения), но каши и овощные пюре готовят не на цельном, а на половинном коровьем молоке или даже на овощном отваре для уменьшения нагрузки лактозой и жирами. Нагрузка углеводами в переходный период доходит до 14-16 г/кг в сутки, и после этого начинают увеличивать нагрузку жирами, используя цельный кефир, бифилин, добавки к каше желтка, растительного масла, жирового энпита.

В период усиленного питания ребенок получает при гипотрофии I степени около 140-160 ккал/кг в сутки, П-Ш степени - 160-180-200 ккал/кг в сутки. При этом белки составляют 10-15% калоража (у здоровых 7-9%), то есть около 3,5-4 г/кг массы тела. Большие количества белка не усваиваются, а потому бесполезны, кроме того, они могут способствовать метаболическому ацидозу, гепатомегалии. В начальный период усиленного питания белками у ребенка может возникнуть транзиторный тубулярный дистальный ацидоз (у детей с запором усиливается синдром Литвуда), потливость. В таком случае назначают раствор натрия гидрокарбоната в дозе 2-3 ммоль/кг в сутки внутрь, хотя надо подумать и о снижении белковой нагрузки.

Основным критерием эффективности диетотерапии являются: улучшение психомоторного и питательного статуса и показателей обмена, достижение регулярных прибавок массы тела 25-30 г/сут, а не расчетные показатели диеты

Изложенное выше - схема лечения больных гипотрофией с помощью диеты. Однако для каждого больного ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению, который осуществляется под обязательным контролем копрограммы, кривых массы тела и сахарных кривых. Кривая массы тела в период лечения больного гипотрофией может быть ступенчатой: подъем соответствует отложению питательных веществ в тканях (кривая отложения), плоская часть - усвоению их (кривая усвоения).

Организация ухода.

Больных гипотрофией I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений можно лечить на дому. Детей с гипотрофией II и III степени обязательно помещают в стационар вместе с матерью. Больной должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении. Температура воздуха в палате должна быть не ниже 24-25 °С, но и не выше 26-27 °С, так как ребенок легко охлаждается и перегревается. При отсутствии противопоказаний к прогулкам (высокая температура, отит) следует гулять несколько раз в день при температуре воздуха не ниже -5 °С. При более низкой температуре воздуха организуют прогулку на веранде. Осенью и зимой при прогулке кладут грелку к ногам. Очень важно создавать у ребенка положительный тонус - чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний). Следует обратить внимание на профилактику перекрестной инфекции - помещать
больного в изолированные боксы, регулярно облучать палату или бокс бактерицидной лампой. Положительное воздействие на течение гипотрофий оказывают теплые ванны (температура воды 38 °С), которые при отсутствии противопоказаний следует проводить ежедневно. Обязательными в лечении детей с гипотрофией являются массаж и гимнастика.

Выявление очагов инфекции и их санация - необходимое условие успешного лечения больных гипотрофией. Для борьбы с инфекцией назначают (не применять нефро-, гепато- и ототоксичных!), физиотерапию, а при необходимости - и хирургическое лечение.

Коррекция дисбактериоза.

Учитывая, что практически у всех больных гипотрофией имеется дисбактериоз, целесообразно предусмотреть в комплексе лечебных мероприятий курс бифидумбактерина или бификола в течение 3 нед.

Ферментотерапию широко используют как временную заместительную при лечении больных гипотрофией, особенно в период выяснения толерантности к пище. С этой целью используют абомин, желудочный сок, разведенный водой, фестал, мезим и др. Если копрограмма показывает обилие нейтрального жира и жирных кислот, то назначают дополнительно креон, панзинорм, панцитрат и др.

Витаминотерапия - неотъемлемая часть лечения больного гипотрофией, причем витамины сначала вводят парентерально, а в дальнейшем - per os. В первые дни применяют витамины С, В„ В6. Начальная доза витамина В6 - 50 мг в сутки. Дозу и длительность лечения витамином В6 лучше определять с помощью реакции мочи на ксантуреновую кислоту (с хлорным железом). Положительная реакция указывает на дефицит в организме витамина В6. Во 2-3-м периодах лечения гипотрофии проводят чередующиеся курсы витаминов А, РР, В15, В5, Е, фолиевой кислоты, В12.

Стимулирующая терапия заключается в назначении чередующихся курсов апилака, дибазола, пентоксила, метацила, женьшеня, пантокрина и других средств. При тяжелой гипотрофии с наслоением инфекции вводят внутривенно иммуноглобулин. В качестве стимулирующей терапии можно использовать и 20% раствор карнитина хлорида по 1 капле на 1 кг массы тела 3 раза в день внутрь (развести кипяченой водой). Не следует с этой целью применять переливания крови и плазмы, назначать анаболические стероиды (Неробол, Ретаболил и др.), , глюкокортикоиды.

Симптоматическая терапия зависит от клинической картины гипотрофии. При лечении анемий целесообразно использовать фолиевую кислоту, препараты железа (при плохой их переносимости препараты железа вводят парентерально), а при гемоглобине менее 70 г/л переливают эрит-роцитную массу или отмытые . При гипотрофии I степени у возбужденных детей назначают-мягкие седативные препараты.
У всех детей, больных гипотрофией, патогенетически имеется и , который проявляется симптомами гиперплазии остеоидной ткани лишь в период усиленного питания и увеличения прибавок массы тела, поэтому после окончания периода выяснения толерантности к пище назначают УФО. Терапия симптоматических гипотрофий наряду с диетотерапией и другими видами лечения прежде всего должна быть направлена на основное заболевание.

Лечение гипотрофии у различных детей должно быть дифференцированным. От врача требуется настойчивость, комплексный подход к больному с учетом его индивидуальных особенностей. Правильно говорят, что больных гипотрофией не излечивают, а выхаживают.

Прогноз

Зависит прежде всего от причины, приведшей к гипотрофии, возможностей ее устранения, наличия сопутствующих и осложняющих заболеваний, возраста больного, характера , ухода и условий среды, степени гипотрофии. При алиментарных и алиментарно-инфекционных гипотрофиях прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика

Важны естественное , раннее выявление и рациональное лечение гипогалактий, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витаминизация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режима, профилактика рахита. Очень большое значение имеют ранняя диагностика и правильное лечение рахита, анемий, инфекционных заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, эндокринных заболеваний. Важным звеном профилактики гипотрофий являются также мероприятия, направленные на антенатальную охрану здоровья плода.