У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникают главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа (инородными телами, инструментами).
Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества, проглоченного ребенком.
При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду.
В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом. Отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их. Различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7– 10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.
Присредней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3–6 недель (по мере отторжения некротических тканей) раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.
Тяжелая степень характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки Ожог сопровождается медиастинитом.
Клиническая картина
Клиническая картина ожога пищевода зависит от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающихся явлений шока, отека гортани и легких, а также интоксикации и эксикоза.
В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторные и болезненные рвоты. С момента попадания едкого вещества появляется жгучая боль во рту, в глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому все дети упорно отказываются от принятия пищи и питья.
Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.
В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и боль нарастают, ребенок отказывается от еды наблюдается высокая лихорадка.
Такое состояние нередко продолжается до 10 дней, а затем улучшается, исчезает боль, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода – дети начинают есть любую пищу. Острая стадия постепенно переходит в бессимптомный период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель.
Через 3–6 недель после ожога наступает период рубцевания. Постепенно нарастают явления непроходимости пищевода. У детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.
Рентгенологическим исследованием с контрастным веществом в период рубцевания выявляют характер, степень и протяженность патологического процесса.
Лечение
Ребенок, получивший химический ожог пищевода, требует экстренной госпитализации. В острой стадии заболевания проводят мероприятия по выведению из шокового состояния и энергичную дезинтоксикационную терапию, направленную на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, через зонд промывают желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1 %-ным раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2–3 %-ным раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2–3 л. Как правило, осложнений от введения желудочного зонда не возникает.
В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств и оинопона, включают внутривенные вливания плазмы, раствора глюкозы, вагосимпатическую шейную новокаиновую блокаду.
Для предупреждения легочных осложнений целесообразна постоянная подача больному увлажненного кислорода и возвышенное положение.
Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия).
Промывание желудка применяют не только при оказании неотложной помощи, но также и через 12–24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.
Важным лечебным фактором считают применение гормонов витаминотерапии и назначение рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от питья и воды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2–4 дней вводят внутривенно белковые препараты и жидкость По улучшению общего состояния больному назначают кормление через рот высококалорийной, охлажденной пищей, сначала жидкой (бульон, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши).
С первых дней после травмы дети должны получать через рот по одной десертной ложке растительного или вазелинового масла, оно действует смягчающе и улучшает прохождение комка по пищеводу.
До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считают бужирование. Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное – при рубцовых стенозах пищевода. Тактика лечения определяется степенью ожога ротовой полости, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности проводят диагностическую эзофагоскопию.
Раннее бужирование предупреждает формирование рубцовых стенозов пищевода. К бужированию приступают с 5–8–го дня после ожога.
Применяют только специальные мягкие бужи. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, появляются грануляции, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура.
Бужирование проводят без обезболивания три раза в неделю на протяжении 1,5–2 месяцев. В этот период ребенок находится в стационаре.
Затем его выписывают на амбулаторное лечение, назначив бу-жирование один раз в неделю в течение 2–3 месяцев, а в последующие полгода – 1–2 раза в месяц.
В редких случаях при тяжелых и распространенных ожогах, сопровождающихся медиастинитом, ребенок не может принимать пищу. Для предупреждения истощения прибегают к созданию гастростомы, которая необходима также для полного покоя органа.
Это благоприятно отражается на течении воспаления и способствует регенерации. Только после того, как ребенок будет выведен из тяжелого состояния, решают вопрос о методе дальнейшего лечения.
Обычно с 5–7–й недели начинают попытки прямого бужирования с помощью эзофагоскопа. Наличие гастростомы позволяет применять «бужирование по нитке».
При своевременном и правильном лечении химических ожогов пищевода у детей хорошие отдаленные результаты получают почти в 90 % случаев. Возникшая после ожога рубцовая непроходимость пищевода является показанием к пластике пищевода кишечным трансплантатом.
| |
Поражение слизистой ротовой полости, стенок пищевода и желудка вызывается воздействием агрессивных реагентов и высокой температуры. Если взрослые способны причинить себе вред сознательно – при попытке самоубийства, то дети чаще всего страдают из-за небрежности взрослых.
Разрушительно действе ядов
Это взрослые виноваты, а не малыши, что в свободном доступе оказались химикаты, или в появлении термических ожогов. Маленькие дети сами не умеют сопоставлять пар над чашкой или тарелкой с температурой блюда, а познание мира у них заложено инстинктивно.
Малыши познают мир с помощью всех органов чувств, и вкусовое ощущение среди них занимает едва ли не первое место.
Ожоги у детей возникают, если они попробовали на вкус средства бытовой химии, пищевой уксус, алкоголь, лекарственные растворы, горячие напитки.
При ожоге пищевода у ребенка травмируется слизистая ротовой полости и носоглотки, агрессивный компонент или горячая жидкость также проникает и в желудок, оказывая разрушающее действие.
Чем раньше будет оказана первая помощь, тем больше шансов на то, что в дальнейшей жизни малыша опасное повреждение не вызовет серьезных последствий.
Классификация ожогов и симптомы при их появлении
Ожог пищевода классифицируют по 3 степеням:
1 легкая – десквамативный эзофагит. Появляется отек слизистой и гиперемия. Эпителий восстанавливается в течение недели, никаких последствий – возникновения рубцов и сужения пищевода – не появляется.
2 степень – вместе со слизистым слоем поражается и подслизистый. Образующиеся язвы заполняются фибрином, который отделяется к концу 2 недели после травмы, к 21 дню начинается эпитализация, если рубцы образуются, на процессе глотания и пищеварения состояние не отражается.
3 степень – все слои пищевода поражаются, грануляция язв начинается через 3-4 недели после травмы. Соединительная ткань появляется на 5 неделе, а рубцевание начинается с 6-8 недели. Может появиться сужение пищевода. Поражение крайне тяжелое.
Понять, что у ребенка травма ротовой полости и пищевода, можно по следующим симптомам.
Местные проявления:
- изъязвления губ и ротовой полости;
- появление на гиперемированных зонах налета;
- одышка или удушье;
- рвота;
- чувство жажды;
- осиплость голоса.
Общие симптомы, которые сразу видят врачи:
- интоксикация организма;
- шок или коллапс;
- нарушение координации;
- рефлекторная дисфункция.
Как осложнение может появиться печеночно-почечная недостаточность.
На тяжесть состояния влияет количество принятого вещества и степень его концентрации.
Ребенок может указывать на боль в области не только рта, но и шеи, грудины, спины – в проекции эпигастрия. Если возникает острый отек гортани, первую помощь оказать будет невозможно.
Первая помощь при ожоге пищевода у детей
Конечно же, для ребенка, получившего ожог, необходимо сразу же вызывать «скорую помощь ». Вне зависимости от тяжести состояния лечение проводится в стационаре.
Только в больничных условиях возможно устранить последствия ожогового шока – без инфузионной терапии это сделать невозможно. В домашних условиях даже медицинская бригада только обезболивает.
Госпитализация производится в терапевтическое отделение – хирургическое вмешательство необходимо только при возникновении перфорации или профузного кровотечения. Сужение пищевода – осложнение после ожога – стараются лечить консервативными методами.
В домашних условиях ребенку требуется оказать первую помощь – постараться промыть пищевод и ротовую полость, постаравшись смыть агрессивное средство. Промывание осуществляется молоком, теплой водой, подсолнечным маслом, растворенном в воде.
Оказывая первую помощь при химическом ожоге пищевода, стараются нейтрализовать агрессивный компонент:
- В случае попадания в организм щелочи в воду для промывания желудка добавляют сок лимона, подсолнечное масло, уксус – на литр воды добавляется 1 столовая ложка 9% уксуса;
- Если ребенок глотнул насыщенный раствор марганцовки, ее нейтрализуют аскорбиновой кислотой – 1 часть аскорбинки и 99 воды; соком лимона, растворенным в теплой воде;
- Ожог кислотой нейтрализуется щелочным раствором – половину чайной ложки пищевой соды растворяют в 1 л кипяченой воды.
Можно сделать универсальный антидот, который в домашних условиях поможет нейтрализовать агрессивный компонент при любом химическом ожоге – в стакане соединяют теплое молоко с кипяченой водой в равных количествах, добавляя в напиток взбитый яичный белок.
Не нужно пугаться, что ребенка сразу рвет, после того как он принял детоксикационное средство – это очень хорошо, организм очищается от вредных веществ.
Если ожог пищевода вызван пищей или алкоголем, детям рекомендуется дать прохладное молоко или несколько ложек любого растительного масла.
Лечение при ожоге пищевода у детей
Первую помощь после ожогов детям оказывают дома, дальнейшее лечение проводится в больничных условиях, даже если поражение небольшое. При воспалительном процессе в ротовой полости ребенок не может питаться в течение недели – это очень опасно. Дети быстро обезвоживаются, теряют вес.
Поддержка жизнедеятельности необходима не только при химических ожогах, но и при термических и алкогольных.
Окончательно степень повреждения пищевода выясняется со 2 по 10 сутки после травмы – только тогда становится возможно провести процедуру ФГС. Она выполняется специальным детским эндоскопом или бронхоскопом, во время нее выявляются изменения и границы распространения пораженных тканей.
Процедура не проводится при наличии перфораций, при сепсисе, шоковых проявлениях, наличии сердечно-сосудистых патологий.
После проведения интенсивной терапии для устранения шокового состояния и интоксикации, назначают антибиотики – для исключения возможности инфицирования, назначают гормональные препараты – они ускоряют регенеративные процессы в поврежденных тканях, проводят кислородную терапию.
При ожогах второй степени детям требуется парентеральное питание, чтобы не допустить обезвоживания проводят инфузионную терапию. Лекарства тоже вводятся инъекционно, в капельницах или инъекциях.
На 2-8 сутки после травмы при 2-3 степени поражения могут возникать осложнения – сужение пищевода, проявления печеночно-почечной недостаточности.
Расширение просвета пищевода выполняется не ранее, чем через 7 дней после ожога – в пищевод последовательно вводятся зонды разных диаметров, которые постепенно расширяют его просвет.
У детей после ожога пищевода в течение месяца могут развиваться следующие осложнения:
- появление атипичных клеток;
- развитие злокачественной опухоли – карциномы;
- возникновение гастрорефлюксной болезни;
- сужение пищевода;
- расстройства функции глотания;
- нарушение двигательной функции пищевода.
Если родители заметили нарушения функции глотания, у малыша, которого выписали в стабильном состоянии, возникает постоянно рвота во время приема пищи, необходимо обращаться к врачу.
Химические ожоги пищевода (ХОП) у детей довольно распространенная травма, при которой повреждается стенка пищевода на различную глубину. Они занимают первое место среди всех заболеваний пищевода. Причем на возраст от 1 до 3-х лет приходится до 67 %.
Возрастные особенности. Пищевод расположен в заднем средостении, клетчатка которого в первые годы жизни ребенка рыхлая, с небольшим количеством жира. Особенно хорошо выражен слой рыхлой предпищеводной клетчатки в нижних отделах средостения, что создает предпосылки к образованию здесь так называемых медиастинальных „грыж", возникающих при повышении давления в одной из половин грудной полости. Кроме того, связки средостения у маленьких детей чрезвычайно нежны и не являются препятствием к смещению органов. У старших же детей клетчатка становится более плотной, богатой жировыми включениями, а связки пищевода и аорты лучше выраженными.
Пищевод принято условно подразделять на три зоны: 1) от места начала его до верхнего края дуги аорты, 2) от верхнего края дуги аорты до нижнего края левой нижней легочной вены, 3) от левой нижней легочной вены до кардиальной части желудка. В первую зону входит шейный и верхняя часть грудного отделов пищевода, во вторую - средняя часть грудного отдела, в третью - нижняя часть грудного отдела, диафрагмальная и брюшная части пищевода.
У детей раннего возраста пищевод слегка сжат в переднезаднем направлении, просвет его постепенно увеличивается книзу и вблизи желудка оканчивается воронкообразным расширением. Место перехода глотки в пищевод у новорожденных проецируется на III-IV шейный позвонок; у 2-летних - между IV-V позвонками, к 10-12 годам начальный отдел его смещается до уровня V-VI, а к 15 годам - до VI-VII шейных позвонков. Грудной отдел пищевода в первые годы жизни простирается от I грудного позвонка (или от яремной вырезки) до X, у детей старше 10 лет - от II до X грудных позвонков.
Физиологические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо. По Н. И. Ансерову, несколько отчетливее определяется верхнее сужение, расположенное на уровне перстневидного хряща. А. Н. Шкарин же считает, что в раннем возрасте более других выражено нижнее сужение, находящееся на 0,5-1,0 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Изгибы пищевода в сагиттальной плоскости возникают в процессе внеутробного развития, в связи с появлением физиологических искривлений позвоночника. Отношение длины туловища к длине пищевода у детей первого года жизни выражается пропорцией 1:0,53. До 2 лет увеличение этих размеров идет равномерно, в последующие годы пищевод постепенно отстает от роста туловища и соотношения указанной пропорции у взрослых становятся равными 1: 0,27. Абсолютная длина пищевода у новорожденных составляет в среднем 10 см, у детей 1 года - 12 см, к 5 годам она становится равной примерно 16 см, к 10 годам- 18 см и к 15 годам - около 19 см. Поперечный диаметр пищевода до 2 месяцев равен 0,7-0,8 см, у 2-летних - около 1 см, а к 12 годам- 1,2-1,5 см. Однако указанные размеры имеют индивидуальные колебания в каждой возрастной группе. Например, длина пищевода новорожденных может варьировать от 11 до 17 см, что зависит не только от роста ребенка, но и от тонуса стенки пищевода. Наиболее изменчивой является длина брюшного отдела, которая у новорожденных может колебаться в пределах от 0,3 до 1,4 см, а у детей старше 10 лет - от 0,4 см до 3,4 см.
Внутренняя поверхность пищевода у новорожденных гладкая; слизистая оболочка и подслизистый слой богаты кровеносными сосудами и клеточными элементами, мышечные слои (круговой и продольный) выражены слабо. К 2-2,5 годам со стороны слизистой появляется отчетливая складчатость, заметно утолщаются эпителиальный и мышечный слои (особенно круговой), в нижних отделах пищевода появляются трубчатые железы. В дальнейшем дифференциация слоев пищевода усиливается. Места отхождения и количество пищеводных артерий у детей весьма изменчивы. Как правило, к шейному отделу пищевода сосуды подходят сегментарно с обеих сторон от нижних щитовидных артерий. При этом ветви, идущие от верхней трети артерии, имеют значительно меньший калибр, чем от средней и нижней ее трети. Последние подходят к пищеводу медиально, под углом, близким к прямому. Вступая в его стенку, артерии делятся на восходящую и нисходящую ветви и анастомозируют с одноименными сосудами противоположной стороны. Артерии грудного отдела верхней зоны подходят к боковым поверхностям органа также от нижних щитовидных артерий; в средней зоне - к передней поверхности, начинаясь, как правило, от бронхиальных артерий. В грудном отделе нижней зоны артерии вступают в стенку пищевода со всех сторон, отходя, главным образом, от передней и боковой поверхностей аорты. Направление пищеводных артерий в грудном отделе может быть нисходящее, восходящее и поперечное. Внутриорганные сосуды второго порядка почти не анастомозируют между собой (за исключением отдела, прилежащего к диафрагме) и имеют хорошо выраженную извилистость. Артерии к брюшному отделу подходят со всех сторон, причем сосуды от восходящей части левой желудочной артерии разветвляются на передней, боковых и задней поверхностях пищевода, а от кардиальных ветвей этой артерии - на передней и левой боковой поверхностях. Внутриорганная артериальная сеть представлена хорошо выраженными ветвями второго порядка, широко анастомозирующими друг с другом и с ветвями третьего и четвертого порядков.
Основной отток крови от пищевода направлен в систему верхней полой вены (через внутренние яремные, подключичные, непарную и полунепарную вены). От нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка он осуществляется в воротную вену. Таким образом, в области пищевода имеются естественные портакавальные анастомозы. При наличии портальной гипертензии вены нижнего участка пищевода, особенно подслизистого слоя, варикозно расширяются и могут быть источниками опасных кровотечений.
В иннервации пищевода выявлены некоторые возрастные особенности. У новорожденных нервное сплетение в мышечном слое представлено, в основном, безмякотными нервными волокнами, составляющими сеть нежных тяжей и потерь различной формы. Нервные клетки мелкие, мало дифференцированы, лишены отростков и расположены среди сети нервных волокон. В ганглиях же лишь изредка встречаются крупные, дифференцированные и снабженные отростками нервные клетки. С возрастом постепенно наступает полная дифференциация нервных клеток, как в сплетении, так и в ганглиях.
Ствол правого блуждающего нерва подходит к пищеводу вверхних отделах заднего средостения - выше дуги непарной вены- и распадается на ветви, образующие на задне-правой поверхности пищевода у детей отчетливо выраженное сплетение. Ствол левого блуждающего нерва приближается к пищеводу ниже - на уровне верхнего края левого главного бронха - и образует на переднелевой поверхности пищевода также крупнопетлистое нервное сплетение.
В первые 2-3 года жизни ребенка дуга аорты не окружает пищевод слева и сзади, как у взрослых, а лишь прилежит к его задне-левому краю. Это обстоятельство объясняет, в известной степени, отсутствие у маленьких детей выраженного сужения пищевода на уровне дуги аорты. Кроме того, ввиду недостаточного развития в раннем возрасте предпищеводной клетчатки пищевод на относительно большем протяжении непосредственно соприкасается с задней поверхностью перикарда.
Этиология
Ожоги пищевода у детей возникают вследствие случайного приёма внутрь кислот и щелочей, при небрежном их хранении или ошибочной даче вместо лекарств или питья.
Ожоги могут быть вызваны: едким натром (каустическая сода), конторским клеем, уксусной эссенцией, нашатырным спиртом, техническими кислотами (серной, азотной, соляной, аккумуляторной жидкостью), кристаллами перманганата калия, таблетками отбеливателя, раствором йода и др. Термические ожоги горячей пищей, жидкостями наблюдаются редко и не бывают глубокими.
Патогенез
Глубина, тяжесть и протяженность ожога, зависят от концентрации, природы химического вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. При поражении кислотами адсорбируется вода из тканей и образуется коагуляционный некроз. Возникший струп препятствует дальнейшему проникновению кислоты вглубь тканей и при этом глубина поражения зависит в основном от концентрации и времени воздействия кислоты. Имеет значение щелочная среда полости рта и пищевода. При приеме значительного количества кислот, особенно неорганических, может наступить поражение желудка, где кислота не подвергается нейтрализации, вплоть до перфорации и рубцевания.
Щелочи растворяют белки, образуя щелочные альбуминаты, омыляют жиры, разрыхляют ткани и проникают глубже, чем кислоты, вызывая тяжелые ожоги по типу колликвационного некроза.
Классификация
С.Д.Терновский и соав. (1963) различают три степени ожога пищевода:
Легкая степень – характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечается гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.
Средняя степень – поражение более глубокое. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3-6 нед. по мере отторжения некротических тканей, раневая поверхность покрывается грануляциями, и затем рубцуется.
Тяжелая степень – характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки. Ожоги сопровождаются медиастинитом.
9. Вопросы по теме занятия:
1. Анатомо-физиологические особенности пищевода
2. Этиология
3. Патогенез
4. Классификация
5. Патанатомические изменения при химических ожогах кислотами
6. Патанатомические изменения при химических ожогах щелочами
10. Тестовые задания по теме:
1. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
а) 1-3 года
г) 11-12 лет
д) 13-15 лет
2. КОГДА СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПЕРВУЮ ЭЗОФАГОСКОПИЮ ПРИ СВЕЖИХ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА
а) 5-6 день
б) через 2 недели
в) через 3 недели
г) через месяц
д) через 1 год
3. НА 6-ОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ОПРЕДЕЛИЛИ ГИПЕРЕМИЮ, ОТЕК, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ:
а) продолжать симптоматическое лечение в стационаре
б) выписать под наблюдение
в) бужирование пищевода
г) гастростомия
д) эзофагостомия
4. У РЕБЕНКА С ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ ПИЩЕВОДА ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВИДНЫ ГРАНУЛЯЦИИ, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. ЧТО НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ
а) гастростомию
б) бужирование
в) физиолечение
г) продолжить консервативное лечение
д) наблюдение в стационаре
5. ЧЕМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ ЖЕЛУДОК ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА ЩЕЛОЧАМИ
б) молоком
в) 0,1% раствором соляной кислоты
г) 4% раствором соды
6. ЧЕМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ ЖЕЛУДОК ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА КИСЛОТАМИ
б) молоком
в) 4% р-ром соды
г) 0,1% р-ром соляной кислоты
д) 2% р-ром соды
7. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ОЖОГАХ III СТЕПЕНИ
а) 1 месяц
б) 3 месяца
в) 6 месяцев
д) 2 года и более
8. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА II СТЕПЕНИ РЕБЕНКА НЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАЛИ. КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ
а) выздоровление
б) умеренное сужение пищевода
в) выраженное сужение пищевода
г) язва ДПК
д) медиастинит
9. ЧТО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РАННИМ (ПЕРВИЧНЫМ) СИМПТОМОМ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА
а) боль во рту, глотке
в) гиперемия, отек слизистой рта
г) следы ожога губ, кожи лица
д) гипотрофия
10. ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВЫЯВЛЕНЫ ЯЗВЫ, ГРАНУЛЯЦИИ, ОТЕК, СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА. КАКОВА СТЕПЕНЬ ОЖОГА
а) ожог легкой степени
б) ожог средней степени
в) ожог тяжелой степени
Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:
Ситуационные задачи по теме
Задача №1
Ребенок 4 лет поступил в хирургический стационар на 6-й день после химического ожога уксусной эссенцией.
Объективно: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, аускультативно прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧДД 25 в минуту, пульс 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
При эзофагоскопии определили гиперемию, отек, наложения фибрина.
1. Ваш диагноз?
2. Ваша дальнейшая тактика?
3. Опишите периоды клинического течения данной патологии.
4. Противопоказания для бужирования при данной патологии?
Задача №2
Ребенок 5 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на затрудненное глотание при приеме густой пищи, похудание. Месяц тому назад случайно выпил уксусную эссенцию. Были сильные боли во рту. Дома дали выпить молоко, воду и через 30 минут доставили в ЦРБ, где с помощью зонда промыли желудок и отправили домой.
В первые двое суток ребенок отмечал боли при глотании, принимал осторожно жидкую пищу. Затем боли постепенно исчезли и ребенок стал принимать общую пищу. Через 3 недели заметили затрудненное глотание, обильную саливацию. Стал принимать пищу медленно, хотя аппетит сохранялся. В последующее время предпочитал жидкую пищу. Похудел. Стул 1 раз в 2-3 дня. Диурез уменьшился.
Объективно: пониженного питания, бледноватый, язык умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезнен.
1. Ваш диагноз?
2. Ваша дальнейшая тактика?
3. Противопоказания для бужирования при данной патологии?
4. Показания к оперативному лечению?
5. Ранняя профилактика стеноза пищевода.
Задача №3
Девочка 4-х лет переведена из соматического стационара, где лечилась по поводу отравления уксусной эссенцией. Похудела. Бужирование не проводилось, принимает лишь жидкую пищу. При диагностической эзофагоскопии выявили в верхне-грудном отделе пищевода отек слизистой, язвы, грануляции, сужение просвета.
1.Ваш диагноз?
2.Ваша диагностическая тактика?
3.Какое лечение показано данному ребенку?
4. Профилактика данного осложнения.
5. Профилактика детского бытового травматизма.
Задача №4
В хирургический стационар доставлена девочка 4-х лет со свежим химическим ожогом пищевода (со слов мамы раствор уксусной эссенции только лишь попал в рот). Ребенку было сделано промывание желудка.
Отмечается выраженный ожог входа в гортань, осиплость голоса, втяжение межреберных промежутков.
1. Ваш диагноз?
2. Алгоритм действий в данной ситуации.
3. Какое лечение показано в данной ситуации?
4. Ранние осложнения химического ожога пищевода.
Задача №5
Ребёнок 3-х лет случайно выпил уксусную эссенцию 15 минут назад. Вызвана скорая помощь. Ведёт себя беспокойно Следы ожога на губах, слизистой рта. Отказывается принимать жидкость. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧД до 20 в минуту. Пульс до 110 в минуту Живот при пальпации безболезненный.
1. Предположительный диагноз?
2. Ваша дальнейшая тактика?
3. Степени поражения при данной патологии.
4. Ранняя профилактика стеноза в поликлинике.
5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.
Эталоны ответов на задачи
Ожог пищевода бывает двух видов: термический и химический. Термический вызван проглатыванием горячей пищи. Но в большинстве случаев возникает химический ожог – поражение стенок пищевода агрессивными и едкими химическими веществами. Это может случиться при случайном заглатывании этих жидкостей, при отсутствии самоконтроля в состоянии алкогольного опьянения или при попытке самоубийства.
Чаще всего химический ожог пищевода вызывают:
- Концентрированные кислоты (уксусная эссенция, серная хлористоводородная)
- Щелочи (едкий натр, каустическая сода, натрия гидроокись)
- Другие вещества: фенол, лизол, этиловый спирт, йодная настойка, сулема, нашатырный спирт, силикатный клей, раствор марганцовки, ацетон, перекись водорода, растворы электролитов.
70% пострадавших – это дети в возрасте от года до десяти лет. Такая статистика связана с природным любопытством малышей, и их привычкой пробовать все на вкус. Остальную часть составляют взрослые, которые случайно или преднамеренно выпили едкие жидкости. Среди тех, кто пытался с помощью химии свести счеты с жизнью, большинство женщин.
Считается, что ожог пищевода кислотой переносится легче, чем щелочью. Это объясняется тем, что в первые секунды, при попадании кислоты, на слизистой образуется своеобразная пленка (струп), который препятствует дальнейшему проникновению вещества в более глубокие слои. Кроме того, концентрация кислоты снижается благодаря воде, которая выделяется из пораженных тканей.
Ожоги, вызываемые щелочами, часто имеют более тяжелые последствия. Это вызвано особенностью химической реакции, происходящей в тканях. Белки разрушаются, жиры омыляются, и из клеток образуется студенистая масса. Сквозь нее легко проходит щелочь, вызывая омертвление (некроз) более глубоких слоев пищевода. Даже при проглатывании небольших количеств (20-50 мл) в стенке пищевода может образоваться отверстие.
Чаще всего случайное заглатывание жидкости вызвано ее неправильным хранением. Емкости стоят в местах доступных детям. Яркие этикетки бытовой химии привлекают внимание малышей и вызывают интерес. Бывает, что химические вещества переливают в тару, не предназначенную для их хранения: стеклянные банки, пластиковые бутылки. Отсутствие этикеток и предупреждений о том, что жидкость ядовита, может стать причиной ее случайного употребления не по назначению.
Анатомия пищевода
Пищевод – часть желудочно-кишечного тракта. Он представляет собой мышечную трубку длиной 25-30 см. Его функция обеспечить поступление пережеванной пищи из глотки в желудок.В поперечном разрезе пищевод имеет звездчатый вид из-за складок и желобков. Такое строение помогает скорейшему продвижению жидкости. В том случае, когда необходимо проглотить порцию твердой пищи, то складки разглаживаются, и просвет пищевода расширяется.
Стенка пищевода состоит из трех оболочек:
- Слизистая оболочка выстилает пищевод изнутри. Ее железы вырабатывают слизь, которая способствует прохождению пищи.
- Мышечная оболочка составляет средний слой пищевода. Имеет два слоя гладких мышц. Одни идут вдоль пищевода, другие опоясывают его кольцами. Их задача обеспечить продвижение проглоченной пищи от глотки к желудку.
- Соединительнотканная оболочка (адвентиция) ограничивает пищевод, дает возможность изменять ширину его просвета.
Симптомы ожога пищевода
Местные симптомы ожога пищевода
Ткани пищевода пронизаны нервными окончаниями. Поэтому их ожог, вызывает сильную боль . Она ощущается в шее, за грудиной и в верхней части живота. Следы ожога и отек заметны и на губах и в ротовой полости.
В результате поражения голосовых связок химическими веществами отмечается осиплость голоса.
Быстро возникает отек тканей. В результате этого просвет пищевода перекрывается и нарушается процесс глотания.
Сразу после приема агрессивной жидкости возникает поражение сначала слизистой, а потом и других оболочек пищевода. Химические соединения разрушают клетки и вызывают омертвление тканей. Больше всего страдают участки, где пищевод имеет физиологические сужения. Прижигающие жидкости задерживаются там и вызывают сильные ожоги .
При ожоге 3 степени может образоваться отверстие в стенке пищевода. В тяжелых случаях разрушается также стенка бронха и возникает пищеводно-трахеальный свищ.
Общие симптомы поражения организма
Развивается общая интоксикация организма. Она вызвана отравлением, которое возникает из-за накопления токсинов – продуктов распада ткани. Ее признаками являются повышение температуры , сильная слабость , тошнота , нарушение деятельности сердца.Почечно-печеночная недостаточность может стать результатом поражения организма токсинами. Почки и печень, которые отвечают за очистку крови от продуктов распада, не справляются со своей задачей.
Тяжесть поражения внутренних органов зависит от концентрации химического вещества и количества проглоченной жидкости.
Выделяют три степени ожога пищевода :
- I степень , самая легкая. Поражение коснулось только верхних слоев эпителия, который покрывает слизистую оболочку пищевода. Возникает ее покраснение, отек, повышенная ранимость. Все явления проходят в течение 10-14 дней.
- II степень , средняя. Разрушена слизистая оболочка и подслизистый слой из мышечных клеток. При этом возникает сильный отек, который может полностью перекрыть просвет пищевода. Поражения имеют вид изъязвлений, которые постепенно покрываются слоем из волокон фибрина – белка плазмы крови. Если осложнений не возникло, поверхность пищевода заживает к концу 3-4 недели.
- III степень – тяжелая. Поражение охватывает все слои пищевода и может перейти на окружающую его клетчатку и ближайшие органы. При этом возникают общие явления – интоксикация и шок. В процессе заживления развиваются рубцовые процессы. Возможно сужение и укорочение этого органа. При условии правильно проведенной экстренной помощи, заживление длится от трех месяцев до двух лет.
Лечение ожога пищевода
Лечение ожога пищевода II-III степени проводится в больнице. Это необходимо для предотвращения появления серьезных осложнений (кровотечения , разрыв пищевода, сепсис). Самостоятельно невозможно определить степень ожога. Поэтому в случае проглатывания прижигающих жидкостей как можно скорее вызовите скорую помощь.В зависимости от степени поражения, больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии или в реанимацию.
Лечением занимается врач-токсиколог.
Первая помощь пострадавшему
Первое, что необходимо сделать – это промывание желудка. Пострадавшему дают выпить литр воды и вызывают рвоту для удаления химических соединений.Следующий шаг – это нейтрализация вещества. Для того, чтобы правильно оказать доврачебную помощь нужно определить, чем вызван ожог пищевода. Часто опросить пострадавшего невозможно: шоковое состояние, детский возраст. Тогда необходимо попытаться определить это по запаху изо рта или найти тару, в которой находились химические вещества.
Если установлено, что ожог был вызван кислотой, то для нейтрализации ее действия необходимо промывание желудка щелочью. Для этого используют 2% раствор натрия гидрокарбоната (2 г. на литр воды). В домашних условиях нужно развести половину чайной ложки пищевой соды в литре чуть теплой кипяченой воды и дать пить небольшими глотками. После этого постараться вызвать рвоту.
В качестве первой помощи при ожоге пищевода щелочью используют промывание желудка слабым раствором уксусной, лимонной кислоты или растительным маслом.
Если ожог вызван марганцовкой КMnO4, то проводят промывание 1% раствором аскорбиновой кислоты.
В том случае, если не удалось установить причину ожога, нейтрализовать действие химического соединения можно с помощью молока. 2 стакана молока дают пить небольшими глотками в теплом, но не горячем, виде.
Важно провести промывание в первые 6 часов после приема жидкости.
Лечение ожога пищевода в лечебном учреждении
Если у больного возник спазм, и он не может глотать, то промывание желудка проводят в больнице через зонд. Перед этим его обильно смазывают маслом. Предварительно вводят анальгетики для обезболивания процедуры – промедол 1 мл. 2% раствора или атропина сульфат. Кроме того проводят местную анестезию рта и глотки.Комплексное лечение химического ожога пищевода:
- Для обезболивания используют промедол, морфин, анальгин .
- Для снятия спазма пищевода назначают атропин 0,5-0,6 мл.
- В качестве успокоительного для снятия возбуждения – реланиум.
- Для снятия шокового состояния – преднизолон, раствор бикарбоната натрия, реополиглюкин, солевые растворы внутривенно.
- Для профилактики образования рубцов на стенках пищевода вводят препараты коры надпочечников.
- Для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия – цефамезин, ампиокс
- При необходимости назначают препараты, нормализующие деятельность сердца и почек
В тяжелых случаях больному делают гастростомию. Это отверстие в полоть желудка через переднюю стенку. Это необходимо для питания в первые недели после ожога.
В первые дни при ожоге II-III степени не назначают рентген и эндоскопическое исследование, чтобы дополнительно не травмировать пищевод.
Для профилактики сужения пищевода назначают бужирование. Это процедура постепенного расширения пищевода с помощью эластичных зондов разного диаметра. Такие манипуляции начинают проводить с 5-7 дня и повторяют на протяжении нескольких месяцев после того, как слизистая заживет.
Прогноз зависит от:
- вида раствора, вызвавшего ожог и его количества.
- степени повреждения, при 1-2 степени он благоприятный
- уровня рН прижигающей жидкости – жидкости с рН меньше 2 и больше 12 вызывают тяжелые повреждения
- правильности и своевременности оказания первой помощи и дальнейшего лечения
- осложнений, которые возникают после ожога
Профилактика ожогов пищевода
Основные меры профилактики ожогов пищевода заключаются в правильном хранении бытовой химии. Вещества, которые являются прижигающим жидкостями, должны храниться отдельно от пищевых продуктов.Храните бытовую химию в местах недоступных для детей. Если бы все прислушивались к этому предупреждению, написанному на каждой этикетке, то несчастных случаев было бы намного меньше.
Особенно опасно переливать химические вещества в тару из-под пищевых продуктов: банки, бутылки. По ошибке эти жидкости принимают за воду и выпивают, получая ожог глотки и пищевода.
Около 70% ожогов вызвано проглатыванием уксусной эссенции. Исходя из этого, стоит отказаться от ее применения и заменить ее уксусом.
Каустическая сода, которая используется для чистки кастрюль и труб не должна храниться на кухне. Она не имеет острого специфического запаха и ее по ошибке принимают за пищевую соду.
В предыдущие годы до 10% пострадавших получали ожоги, выпив крепкий раствор марганцовки, которая использовалась как обеззараживающее средство. Поэтому если у вас еще остались запасы этого препарата, то не разводите его в кружках и не оставляйте приготовленный раствор там, где его могут достать дети или другие члены семьи.
Важную роль в профилактике ожогов пищевода играют беседы с детьми на тему безопасности. Необходимо своевременно рассказать малышу, какую опасность несет в себе бытовая химия и почему не стоит ее использовать не по назначению.
Ответы на часто задаваемые вопросы:
Чем вызываются ожоги пищевода у детей?
Большинство пострадавших – до 45%, это дети до 7 лет. Чем старше ребенок, тем меньше риск, что он возьмет в рот непригодную для этого жидкость. По статистике специализированных отделений детских больниц, основной причиной ожога пищевода у детей является уксусная эссенция (около 60%). На втором и третьем месте остаются чистящие средства и нашатырный спирт.В последние годы резко возросло количество бытовой химии на основе концентрированных кислот и щелочей. В каждой квартире есть разнообразные жидкости в красочных упаковках. «Мистер Мускул», «Крот», средства для чистки кафеля, унитаза и пятновыводители вызывают тяжелейшие последствия и инвалидность.
Каковы характерные симптомы ожога пищевода?
Первые симптомы ожога пищевода возникают сразу после попадания прижигающей жидкости в организм.Признаки ожога пищевода:
- Сильная боль и жжение за грудиной.
- Из-за отека гортани ощущается нехватка воздуха, удушье.
- На губах и во рту видны следы ожога и некроза – омертвения ткани.
- Спазм пищевода вызывает затруднение глотания.
- Возникает сильное слюнотечение.
- Рвота, часто с примесью крови. Таким образом, организм пытается избавиться от попавших в него химических соединений.
При появлении этих симптомов, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.
Как оказать первую помощь при ожоге пищевода?
От того, правильно ли оказана первая помощь, зависит прогноз течения болезни и скорость выздоровления.В первую очередь необходимо очистить организм от вещества, вызвавшего ожог. Для этого дают пить воду или молоко, а потом вызывают рвоту.
После того, как остатки химических средств смыты, можно приступить к нейтрализации их действия. Начинать с этого шага нельзя. Потому, что при реакции кислоты и щелочи выделяется большое количество углекислого газа. Это может вызвать удушье.
Если пострадавший выпил кислоту, то необходимо дать ему слабый раствор пищевой соды (2 грамма на литр воды). Если ожог был вызван щелочью, то нейтрализуют ее действие слабым раствором уксуса в воде или лимонной кислотой (3-4 грамма на литр).
Бригада скорой помощи проводит промывание желудка через зонд. Перед этим больному дают выпить 100 мл. раствора новокаина для обезболивания слизистой глотки и пищевода. Подкожно вводят анальгетики для снятия болевого шока. Для промывания желудка используется около 10 литров воды.
После очистки желудка, в отделении больницы начинают комплексное лечение, соответствующее состоянию больного. Водят лекарственные средства, улучшающие деятельность сердца, почек и легких, гормоны, обезболивающие и препараты для внутривенного питания.
Если пострадавший может глотать, то первые дни назначают 5% раствор новокаина - 100 мл маленькими глотками в течение суток. Также рекомендуют пить растительное масло с добавлением антибиотика.
Что происходит при ожоге пищевода алкоголем (спиртом)?
Ожог спиртом происходит при проглатывании крепких спиртных напитков. Это может случиться при употреблении медицинского спирта 70 или 96% и различных настоек на его основе. При ожоге пищевода алкоголем возникает потеря вкусовых ощущений, головокружение и слабость, боль в шее, груди, желудке.При ожоге пищевода спиртом на поверхности слизистой образуется белый налет из фибрина, который напоминает белок сваренного яйца. Это омертвевшая в результате ожога спиртом ткань.
96% спирт дубит клетки слизистой. Образуется тонкая пленка, которая задерживает проникновение в более глубокие слои. Поэтому сильных ожогов при употреблении спирта не возникает. Если желудок не был заполнен, то может возникнуть ожог слизистой желудка. Но более опасно отравление алкоголем, которое возникает при приеме больших доз спирта.
Что происходит при ожоге пищевода уксусом?
Столовый уксус не вызывает сильных ожогов пищевода. Более тяжелые последствия возникают при всасывании уксуса в кровь. Уксус разрушает эритроциты и возникает почечная недостаточность .Серьезные повреждения пищевода кислотой могут возникнуть при проглатывании уксусной эссенции. Она оказывает прижигающее действие. Из клеток пищевода выходит вода, и они превращаются в сухую корку – струп.
Хотя уксусная кислота, в отличие от щелочей, не вызывает перфорации (разрыва) пищевода, но способна стать причиной сильного болевого шока и поражения внутренних органов: печени, почек, сердца.
Как лечить ожог пищевода народными средствами?
Химические ожоги пищевода первой степени, после обследования у врача, можно лечить дома народными средствами.В качестве первой помощи при ожогах пищевода народная медицина советует выпить литр молока или стакан растительного масла, или 5 белков сырых яиц. Эти продукты позволяют нейтрализовать действие химических веществ.
Для скорейшего выздоровления можно применять один из рецептов
- В стакане воды размешать белок свежего яйца. Белок образует пленку на обожженной поверхности и способствует ее заживлению.
- Чай из ромашки предупреждает развитие осложнений, успокаивает и снимает воспаление. Заварить чай из расчета 2 чайные ложки цветков на чашку кипятка. Настоять 15-20 минут. Пить в теплом виде на протяжении дня.
- В качестве обволакивающего средства, которое способствует заживлению слизистой и снятию боли, используют отвар семени льна. Для этого берут 12 чайных ложек семян, заливают литром воды и кипятят на слабом огне 10 минут. После этого дают остыть и процеживают. Пить небольшими глотками в течение дня.
- Чайную ложку семян айвы, необходимо залить стаканом кипятка, настаивать 30 минут, после этого процедить. Употреблять 4-5 раз в день по 1 столовой ложке до еды.
- Столовую ложку корневища алтея лекарственного, залить 200 мл кипятка. Настаивать 30 минут, процедить. Употреблять 3-4 раза в день по несколько глотков.
- Траву фиалки трехцветной – 1 столовую ложку, залить стаканом кипятка. Настаивать в теплом месте 2 часа. Процедить и пить в течение дня.
Какая пища может вызывать ожог пищевода?
Принимая горячую пищу, можно получить термический ожог пищевода , при этом возникнут типичные симптомы, описанные выше в статье. Оптимальная температура еды – не более 40°C. Не остывшие блюда есть опасно, особенно детям. Кроме того, постоянный прием горячей пищи может приводить к спазмам пищевода, воспалительным процессам, онкологическим заболеваниям .Каковы возможные последствия ожога пищевода?
В результате ожога пищевода могут развиваться следующие состояния
:- Эзофагит – воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода.
- Рубцовое сужение пищевода . Сужение, вызванное химическими ожогами, чаще всего находится в нижней части пищевода. Участков рубцового сужения может быть много, иногда они тянутся на всю длину органа. Иногда рубцовая ткань также разрастается в окружающей жировой ткани – это приводит к смещению пищевода в сторону. Рубцовые сужения пищевода после ожогов устраняют при помощи бужирования (постепенного расширения просвета) или хирургического вмешательства.
- Рубцовое укорочение пищевода .
- Перфорация пищевода . В стенке органа образуется отверстие. Чаще всего это происходит при ожоге щелочами. В свою очередь, перфорация может приводить к другим, более тяжелым осложнениям.
- Медиастинит – воспаление пространства, которое находится внутри грудной клетки между легкими, и заполнено внутренними органами (средостение ). Воспалительный процесс развивается в результате проникновения в средостение содержимого пищевода на фоне перфорации.
- Пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи . При перфорации и развитии воспалительного процесса могут возникать патологические сообщения между пищеводом и бронхами, трахеей.
- Аспирационная пневмония . Термические и химические ожоги пищевода, как правило, сочетаются с поражениями надгортанника – хряща гортани, который прикрывает дыхательные пути во время глотания. Он перестает справляться со своими функциями, попавшие в легкие пища и слюна приводят к развитию пневмонии.
- Плеврит . Воспаление плевры – тонкой пленки из соединительной ткани, которая покрывает снаружи легкие и выстилает изнутри грудную полость. Может возникать в качестве осложнения аспирационной пневмонии или перфорации пищевода.
- Рак пищевода . После ожога риск онкологического заболевания повышается в 10-1000 раз. Зачастую диагноз бывает очень сложно установить на ранних стадиях.
Может ли произойти ожог пищевода желудочным соком?
Желудочный сок имеет кислую реакцию, и при попадании в пищевод может повреждать его слизистую оболочку. Это происходит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
. Воздействие желудочного сока на слизистую пищевода может приводить к некоторым осложнениям:- эрозии и язвы пищевода;
- пищеводные кровотечения ;
- сужение пищевода;
- пищевод Баррета – предраковое заболевание, при котором в слизистой оболочке пищевода появляются клетки, отличающиеся от нормальных;
- рак пищевода.
Что такое лучевой ожог пищевода?
Лучевые ожоги пищевода встречаются редко. Они обусловлены действием на орган ионизирующего излучения и возникают, как правило, в качестве осложнения лучевой терапии при лечении опухолей средостения, молочных желез . Обычно такие лучевые ожоги пищевода проявляются в виде воспаления его слизистой оболочки – эзофагита . Нарушается глотание, возникает боль и неприятные ощущения в грудной клетке.Как кодируется ожог пищевода в МКБ?
В зависимости от причины ожога, его обозначают одним из двух кодов:- T28.1 – термический ожог пищевода;
- T28.6 – химический ожог пищевода.
Что происходит при ожоге пищевода содой?
В прошлом, в конце XIX века отравления и ожоги пищевода содой встречались достаточно часто. Но это была не хорошо знакомая всем современным людям пищевая (натрия гидрокарбонат
), а каустическая сода
– натрия гидроксид
. Это очень агрессивное вещество, способное вызывать сильные ожоги кожи и слизистых оболочек, ранее широко применялось для изготовления различных гигиенических средств.В настоящее время ожоги пищевода каустической содой встречаются крайне редко. Намного чаще встречаются ожоги пищевода, вызванные другой щелочью – нашатырным спиртом
. Это вещество нередко необдуманно применяют для отрезвления во время алкогольного опьянения.
Какие вещества чаще всего вызывают химический ожог пищевода?
- Кислоты : уксусная, серная, соляная.
- Щелочи : едкий натр, едкое кали, каустическая сода, нашатырный спирт.
- Соли тяжелых металлов : медный купорос, сулема.
- Крепкий раствор или кристаллы марганцовки .
- Фенол .
- Алкоголь .
Термические ожоги глотки и пищевода легкой степени возникают часто при приеме горячей пищи, однако тяжелые ожоги с последующим развитием рубцовых сужений пищевода встречаются исключительно редко.
Химические повреждения пищевода возникают в результате приема во внутрь химических веществ с целью самоубийства или по ошибке.
При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.
Контингент больных делится на три группы.
1) Подавляющее большинство больных с этой патологией – дети до 10 лет (около 72–75%). Ожоги пищевода встречаются в 2,5–3 раза чаще у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, чем у детей от 5 до 10 лет. Ожоги возникают при случайном приеме применяемых в быту и неправильно хранимых едких веществ.
Около 20–25% больных с химическими ожогами пищевода составляют взрослые, причем в подавляющем большинстве случаев это бытовая травма. Несколько чаще она встречается среди женщин, чем среди мужчин (соотношение 5:4). Ожоги пищевода возникают в связи со случайным или предумышленным (с целью самоубийства) приемом едких веществ (4:3).
2) У большинства мужчин ожоги непреднамеренные. Едкая жидкость принималась ими за алкогольные напитки, чай, лимонад, воду и пр. Более половины получивших ожог пищевода мужчин находились в состоянии алкогольного опьянения.
3) Ожоги пищевода и желудка едкими веществами, принятыми с суицидальной целью, преобладают над непреднамеренными среди женщин, особенно в возрасте до 30 лет. Обычно это больные со стойкими или временными нарушениями психической сферы.
Патологическая анатомия :
Кислоты (чаще уксусная кислота) вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тканей, уменьшает попадание его в кровь.
Едкие щелочи (чаще нашатырный спирт, каустическая сода) вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их действия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия и пергидроль действуют на ткани как окислители
Легкие ожоги пищевода возможны и вследствие приема крепких растворов солей тяжелых металлов – сулемы, хлористого цинка, медного купороса и др. Относительно слабое обжигающее действие оказывают фенол, скипидар, лизол, но эти вещества, будучи приняты внутрь, вызывают более выраженную общую интоксикацию.
Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений – в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.
Локализация наиболее тяжелых поражений в пищеводе зависит от характера глотка и скорости прохождения едкой жидкости по пищеводу.
У детей и взрослых, проглотивших едкую жидкость по ошибке, спазм наступает чаще в среднем грудном отделе пищевода. Здесь преимущественно и локализуются участки наиболее тяжелого ожога. У больных, которые проглатывают едкую жидкость залпом, приняв ее за алкогольный налиток, наиболее глубокие повреждения пищевода локализуются в нижнем его отделе или в желудке. При суицидальных попытках, когда больной заранее знает, что предстоит проглотить едкую жидкость, наиболее тяжелый ожог локализуется на уровне глотки и верхнего отдела пищевода. Нередко в этих случаях встречались очень тяжелые ожоги на всем протяжении пищевода и желудка в связи с приемом большого количества обжигающего вещества.
Локализация наиболее тяжелых повреждений в пищеводе или желудке зависит также и от химической природы принятого едкого вещества. Так, едкая щелочь вызывает тяжелые ожоги глотки и пищевода, в то время как желудок страдает в значительно меньшей степени. Последнее является результатом нейтрализации щелочи кислым содержимым желудка. Если желудочного содержимого было много (например, вскоре после приема пищи), то при проглатывании небольших количеств едкой щелочи желудок почти не страдает, но в то же время отмечается глубокий колликвационный некроз стенки пищевода.
В случае проглатывания кислоты имеющая щелочную реакцию слизь и образовавшийся поверхностный коагуляционный некроз слизистой оболочки пищевода в какой-то степени предохраняют глубжележащие слои ткани пищевода от тяжелого ожога. В то же время кислота, попавшая в желудок, ничем не нейтрализуется и контактирует с его слизистой оболочкой значительно большее время, чем со слизистой оболочкой пищевода.
По глубине поражения стенки пищевода выделяют три степени поражения.
Первая степень ожога возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или горячей пищи. При этом повреждаются поверхностные слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода.
Вторая степень ожога характеризуется более обширными некрозами эпителия на всю глубин слизистой оболочки.
Третья степень ожога – некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы
Поражение пищевода кислотой или щелочью может сопровождаться поражением желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки с возникновением участков некроза и перфорацией их, что ведет к развитию перитонита в остром периоде, а также к рубцовым деформациям желудка впоследствии.
При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество оказывает, помимо местного, и общетоксическое действие на организм, от которого в первую очередь страдают сердце, печень, почки. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.
Развитие патологического процесса в зоне ожога верхних отделов пищеварительного тракта подразделяют на пять стадий .
Первая стадия – повреждение тканей , включает длящийся от нескольких минут до нескольких часов период контакта обжигающих веществ со слизистой оболочкой полости рта, глотки, пищевода и желудка, в течение которого усугубляются повреждения стенок этих органов. В этом периоде основным местным патологическим процессом является альтерация.
Вторая стадия – острое воспаление , является непосредственным продолжением I стадии. Эта стадия захватывает период от первых часов до 3–5-х суток после ожога. В этот период наиболее интенсивными являются процессы альтерации и экссудации, которые могут быть выражены в разной степени.
В легких случаях химического ожога пищевода вторая стадия короткая (до 2–3 дней). Альтеративный и экссудативный процессы захватывают самые поверхностные слои тканей, что дает картину серозного или катарального воспаления. Образующиеся эрозии быстро эпителизируются, не оставляя никаких следов.
При ожогах средней и тяжелой степени во второй стадии развития патологических изменений начинается процесс отграничения омертвевших тканей. С участием микроорганизмов и тканевых ферментов идет расплавление и расщепление мертвых масс. В этот период более четко проявляется глубина некротического поражения тканей.
Третья стадия – отторжение некротических масс и образования изъязвлений – начинается в конце 1-й начале 2-й недели. Растягивается на срок до 7–15 дней в зависимости от глубины поражения разных отделов пищевода.
При колликвационном некрозе разжиженные некротические массы постепенно стекают в просвет пищевода и далее в желудок.
При коагуляционном некрозе процесс отторжения некротических масс протекает путем секвестрации некротических тканей. Отделившийся в просвет пищевода секвестр, который иногда представляет собой единый слепок погибшей его части в виде трубки, ленты или бесформенную ткань больших или меньших размеров, проскальзывает в желудок или срыгивается. В последнем случае он может быть причиной асфиксии вследствие обтурации гортани и рефлекторного спазма голосовых связок, что иногда требует экстренной трахеостомии.
При тяжелой степени ожога после отторжения секвестра могут проявиться клинические и рентгенологические признаки перфорации пищевода, а иногда плевры и перикарда.
Развитие поздних перфораций пищевода и молниеносных форм медиастинита может возникнуть у ослабленных больных с затянувшимися процессами «цепной альтерации», при которой продукты распада погибших тканей и присоединившаяся инфекция вызывают гибель новых клеточных элементов. Возникает состояние, которое можно охарактеризовать как пролонгированный некротический процесс.
Четвертая стадия – развитие грануляций – касается только ожогов II и III степени. При ожогах I степени дефекты в эпителиальном слое заживают без образования грануляций. На месте погибшего эпителия образуется новый, полностью соответствующий утраченному, что характеризуется как полная регенерация.
Для ожогов II и Ш степени характерно восстановление утраченной ткани через стадию развития грануляций.
При ограниченных ожогах II степени, когда богатый сосудами и нервами подслизистый слой не повреждается или его повреждения невелики, процесс регенерации протекает активно, восстановление утраченной ткани заканчивается в довольно короткий срок и относительно полно.
При обширных ожогах той же степени процессы эпителизации отстают от развития и созревания соединительной ткани. В дальнейшем это приводит к образованию гребневидных и кольцевидных выпячиваний слизистой оболочки пищевода и сужению его просвета.
При ожогах пищевода III степени в результате тяжелых поражений на большом протяжении сосудистых и нервных сплетений в подслизистом и мышечном слоях пищевода регенерация оказывается резко замедленной и извращенной. В процессе развития грануляционная ткань многократно распадается, изъязвляется. Рано наступающая фиброзная инволюция значительно опережает процессы эпителизации.
Пятая стадия – рубцевание – является вслед за гранулированием более поздним этапом развития и созревания соединительной ткани.
В результате развития рубцовой ткани в одном или нескольких участках возникают сужения пищевода, степень которых находится в прямой зависимости не только от глубины и протяженности поражения, но и от хода репаративных процессов.
После глубоких ожогов пищевода образуются трубчатые каллезные рубцовые сужения его, иногда распространяющиеся на всю длину пищевода.
Рубцовый процесс нередко (около 30%) приводит к рубцовому укорочению пищевода с образованием кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вследствие смещения кардии в средостение угол Гиса выпрямляется, нарушается функция кардиального жома, возникает желудочно-пищеводный рефлюкс и как следствие его развивается пептический эзофагит.
Пищевод выше рубцовой стриктуры также подвергается изменениям. Вследствие длительной задержки в нем пищи, иногда разлагающейся и гниющей, вызывающей и поддерживающей воспалительный процесс, супрастенотический отдел пищевода значительно расширяется и истончается. Стенки его подвергаются более или менее выраженным склеротическим изменениям. Нередко развивается периэзофагит н хронический медиастинит.
Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных местным действием химического вещества, и проявлений интоксикации. Тяжесть поражения зависит главным образом от характера принятого вещества, его концентрации, количества, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.
Выделяют четыре стадии клинических проявлений заболевания:
I стадия (острая) – период острого коррозивного эзофагита (5–10 сутки). Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия. Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.
Осложнения I стадии.
2) Токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность).
3) Внутрисосудистый гемолиз при отравлении уксусной эссенцией. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.
4) В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония.
5) При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Наиболее грозным является пищеводно-аортальное кровотечение. При эрозии сосудов желудка возникают Желудочно-кишечные кровотечения.
6) Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).
7) Перфорация пищевода и медиастинит при колликвационном ожоге.
8) Острый ожоговый гастрит и перигастрит.
По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода: легкую (первая), средней тяжести (вторая) и тяжелую (третья).
II стадия – стадия хронического эзофагита (стадия «мнимого благополучия»), продолжается с 7-х до 30-х суток. К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода.
Неосложненное течение при ожоге II степени. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее.
Осложненное течение при ожоге III степени.
1) Аррозия сосудов – кровотечения.
2) При глубоких некрозах возникает перфорация пищевода с развитием симптомов медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиального свища.
3) Аспирация, возникшая в остром периоде, может проявляться симптомами острого трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого.
4) В тяжелых случаях при наличии обширных раневых поверхностей на стенках пищевода возможно развитие сепсиса.
III стадия – стадия образования стриктуры с 1–3 месяца до 2–3 лет (стадия органического сужения пищевода ). Вновь появляется дисфагия, которая прогрессирует по мере сужения пищевода.
IV стадия – стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). На первое место в клиническом течении выступает дисфагия. От голодания состояние больного прогрессивно ухудшается. Помимо стриктур, возможно развитие рака, перфорации стенки пищевода и таких осложнений, как пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, дивертикулы, пищеводно-бронхиальные свищи.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА И ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ .
Неотложная помощь на месте происшествия .
1) Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).
2) Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.
3) Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др.)
4) Промывание полости рта, глотки и желудка для выведения и нейтрализации яда. В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2% раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами – 1–1,5% раствора уксусной кислоты, 1% раствором лимонной или 1% раствором виннокаменной кислоты. В первые 6–7 ч вводят антидоты.
Лечение : стационарное.
Противошоковую и дезинтоксикационную терапию проводят в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.
При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.
Дальнейшее лечение продолжают в терапевтическом отделении.
1. Диета. При I степени ожога голод 12-24 часа. При II–III степенях ожога голод 7 суток. В дальнейшем – стол R 3 . При любой степени ожога с первого дня разрешают прием per os растительных масел и местных анестетиков с разбавленными в них антибиотиками.
2. Многокомпонентная инфузионная терапия.
3. Рациональная антибактериальная терапия.
4. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.
5. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1,5 месяцев в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 недель. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.
6. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
1) МЕДИАСТИНИТ. Чресшейная или трансабдоминальная медиастинотомия, дренирование средостения, наложение гастростомы на малую кривизну. Более радикально – экстирпация пищевода с одномоментной пластикой.
2) ПЕРИКАРДИТ. Пункция полости перикарда или перикардотомия.
3) ПИЩЕВОДНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ СВИЩИ. Гастростомия и консервативное лечение аспирационных легочных осложнений. Возможна спонтанная облитерация свища. Если этого не происходит, то после исчезновения воспалительного процесса в легких выполняют операции направленные на ликвидацию пищеводно-респираторной фистулы.
РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА .
Рубцовый стеноз пищевода возникает после ожога через 1–2 месяца. Если проводилось раннее бужирование, то стеноз образуется только у 4,2% больных, а без профилактического бужирования – почти в 50% случаев.
Послеожоговые стриктуры чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального.
В зависимости от глубины повреждения стенки пищевода формируются стриктуры различной протяженности:
1) пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в несколько миллиметров;
2) кольцевидные толщиной 2–3 см;
3) трубчатые протяженностью 5–10 см и более, субтотальные и тотальные.
Стриктуры могут быть одиночные и множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым, эксцентрично расположенным.