Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. ТрушинС.Н.

Преподаватель: к.м.н., доцент Коробков Е.Е.

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«Хирургические заболевания селезенки»

Подготовила:

студентка 6 группы

5 курса лечебного

факультета

Фонюшкина А.В.

Рязань 2013 г.

Анатомо-физиологические особенности селезенки

Функции селезенки:

1. участие в кроветворении – кроверазрушении

2. гормональная (угнетение функции костного мозга)

3. в обмене веществ (обмен железа, жировой, липоидный, углеводный)

4. играет определенную роль в эндокринной системе (связь с вилочковой железой, щитовидной, половыми железами – так, например, у женщин спленомегалия приводит к прекращению менструаций, а спленэктомия возвращает эту функцию)

5. участвует в выработке иммунных тел5

Классификация хирургических заболеваний селезенки

I. Пороки развития (отсутствие селезенки, дольчатая селезенка, добавочные селезенки, блуждающая селезенка)

II. Травматические повреждения:

А – открытые – закрытые

Б – изолированные - сочетанные

III. Острые заболевания селезенки (заворот селезенки, спонтанный разрыв, инфаркт в результате эмболии или тромбоза селезеночной артерии, некроз, абсцесс селезенки)

IV. Новообразования селезенки

Диагностика: осмотр, пальпация, перкуссия, сцинтиграфия УЗИ,КТ,МРТ,СКТ, пневмоперитонеум, спленопортография (редко), селективная ангиография, лапароскопия с пункций патологических очагов

Пороки развития

К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение се­лезенки, добавочные

селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее частым пороком развития и

локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. К

пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, обла­дающую чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может произойти и в период постнатального развития вследствие увеличения селезенки.

Блуждающая селезенка – диспептические расстройства (тошнота, рвота), расстройства мочеиспускания, половой сферы, пальпаторно определяется опухоль гладкая, безболезненная.

Лечение – спленэктомия

Травматические повреждения селезенки

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения могут быть

трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета -

огнестрельными, колото-реза­ными и др. При этом у большинства больных отмечают

поврежде­ние соседних органов брюшной или грудной полости - желудка, толстой

кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого.

Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы внутренне­го кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,

снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,

ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы

раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При скоплении кро­ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом "ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси­дячее положение вследствие массивного раздражения нервных ре­цепторов диафрагмальной брюшины. Значительные количества из­лившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреж­дениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном

повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В

такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а

при техни­ческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в

брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят

фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует думать о повреждении селезенки.

Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, целью которого

является надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицирования брюшной полости. Чаще выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с

высоты. Описаны спонтанные разрывы нормаль­ной селезенки. Спонтанные разрывы

чаще наблюдают при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением

селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селе­зенки во время операций на органах верхней части брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др).

При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы

селезенки.

Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы)

Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы)

Kлиника одномоментного разрыва:

1- явления острой кровопотери;

2 – обморочное состояние;

3 – боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо;

4 – вынужденное положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки»;

5 – постгеморрагическая нарастающая анемия;

6 – при перкуссии притупление в отлогих местах;

7 - + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).

Клиника двухмоментного разрыва:

«первичный обморок» - кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают, общее самочувствие улучшается, длительность светлого промежутка от нескольких часов до 3 – 4 недель.

«Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика: срочное УЗИ, при отсутствии УЗИ возможна диагностическая пункция брюшной полости или использование методики «шарящего катетера» - лапароцентез, в сомнительных случаях – лапароскопия.

Лечение: без кровотечения-наблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии.

Острые заболевания селезенки

Заворот, перекрут селезенки. При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.

При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется.

Лечение - хирургическое

Тромбоз селезеночной вены (тромбофлебетическая спленомегалия)

Различают 3 периода течения заболевания:

1 – латентный;

2 – кровотечений;

3 – других осложнений

Клиника: боли в животе слева, высокая температура, увеличенная селезенка, возможно увеличение печени, селезенка плотная, умеренно болезненная, ВРВ пищевода и желудка, постгеморрагическая анемия, из-за выраженной тромбоцитопении – носовые кровотечения, кровотечения из десен, матки.

Лечение – при изолированном тромбозе – спленэктомия в сочетании с органными или сосудистыми анастомозами, перевязкой вен пищевода, левой желудочной артерии как при портальной гипертензии

Инфаркт селезенки. Причина развития инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболия ее

сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе.

Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье,

сопровождающих­ся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишеч­ника. Выраженность клинической картины зависит от величины инфицированной зоны органа.

Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или

бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и

рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки.

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются

септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,

переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные и множест­венные.

Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до 39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать

увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе - симптом

флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезен­ки нередко

выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии

может стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную

полость (с развитием разлитого гнойного перитонита) или в просвет полого органа

(желудка, толстой кишки,) реже - в почечную лоханку. Клинически такие осложнения

будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.

Среди инструментальных методов исследования наиболее инфор­мативны

ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное

сканирование селезенки.

Лечение:

быть истинными (покрытые изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими

эндотелиальной выстилки). Истиные кисты являются врожденными и возникают в

результате нарушения эмбриогенеза. Ложные кисты - приобретенные и возни­кают

чаще всего после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного

инфаркта селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными. Их объем

варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более. Содержимое кисты

имеет се­розный или геморрагический характер.

постоянные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и

надплечье. При больших размерах киcт боли могут значительно усиливаться,

появляются симптомы сдавления и оттеснения соседних органов брюшной полости

(же­лудка, толстой кишки). При физикальном исследовании можно от­метить

выбухание в левом подреберье, некоторую асимметрию жи­вота, пропальпировать

увеличенную гладкую безболезненную селе­зенку. При локализации кисты в нижнем

полюсе селезенки можно выявить симптом флюктуации.

В диагностике кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах селезенки, а также рентгеноконтрастное исследова­ние сосудов селезенки -целиакографию. При этом на рентгенов­ском снимке определяется бессосудистая зона

в проекции селезенки, оттесняющая ее интраорганные сосуды. При компьютерной

томо­графии выявляют четко очерченное образование низкой плотности.

Л е ч е н и е: хирургическое (спленэктомия).

селезенку - гематогенный, реже - лимфогенный. Длительность заболевания

оттеснение соседних органов брюшной полости, атрофию ткани селезенки.

нагноение с развитием кли­нических проявлений абсцесса селезенки. В диагностике

реакция Казони и латекс-тест.

Лечение: хирургическое (спленэктомия).

Опухоли селезенки (доброкачественные и злокачественные).

К доброкачественным опухолям относят гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы Встречаются очень редко, не имеют характерной кли­нической симптоматики. По мере развития опухоли появляются боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и надплечье.

К злокачественным опухолям относят различные типы сарком (фибросаркома,

лимфосаркома и др). Эти опухоли характеризуются довольно бурным ростом со

скудной клинической картиной на ранних стадиях болезни. По достижении опухолью

больших размеров появляются симптомы интоксикации, кахексия, асцит.

Основные принципы диагностики опухолей селезенки такие же как и при указанных

выше неопухолевых поражениях.

Лечение хи рургическое.

При доброкачественных опухолях спленэктомия приводит к излечению, при злокачественных эта операция возможна только на ранних стадиях болезни. При значительных размера опухоли спленэктомия является паллиативным вмешательством.

Гематологические заболевания , при которых спленэктомия является потенциальным методом лечения:

1 – болезнь Верльгофа. Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии

2 – гемолитическая анемия (врожденная и приобретенная). Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

3 – талассемия (среднеземноморская анемия). Хирургическое лечение: спленэктомия

4 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Хирургическое лечение: спленэктомия или поэтапная эмболизация селезеночной артерии

5 – синдром Фелти. Хирургическое лечение: спленэктомия

6 – болезнь Гоше. Хирургическое лечение: спленэктомия, полная или частичная эмболизация селезеночной артерии

7 – онкогематологические заболевания (ЛГМ, неходжинские лимфомы и т.д.). Хирургическое лечение: спленэктомия

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии - это патология, которая характеризуется ускорением деструкции зрелых эритроцитов. Гемолитические анемии разделяют на врожденные, при которых отмечают внутренний дефект эритроцитов, и приобретенные. Диагностику осуществляют с помощью определения исчезновения эритроцитов, меченых хромом-51.

Наследственный сфероцитоз. Это врожденный дефект клеточной мембраны эритроцитов (аутосомно-доминантное наследование), сопровождающийся их утолщением и изменением формы (сфероцитарные эритроциты). Отмечают увеличение осмотической резистентности эритроцитов, т. е. лизис происходит при более высоких концентрациях хлорида натрия, чем в норме. Патологические сфероцитарные эритроциты не способны проходить через селезенку и более подвержены накоплению и дезинтеграции с каждым новым циклом.

Клиническими проявлениями могут быть анемия, ретикулоцитоз, желтуха и спленомегалия. В литературе описаны случаи фатальных кризов. Наличие холелитиаза отмечают у 30-60% больных. Язвы на ногах наблюдают довольно редко.

Постановку диагноза осуществляют посредством изучения мазков периферической крови, которые показывают сфероцитарные клетки, обладающие небольшим диаметром и увеличенной толщиной. Увеличение осмотической резистентности эритроцитов служит диагностическим, но редко используемым тестом.

Спленэктомия - единственное лечение; выполнение ее задерживают, пока больной ребенок не достигнет 4-летнего возраста. Язвы на ногах, не поддающиеся лечению, служат показанием к ранней спленэктомии. Все наблюдения свидетельствуют о хороших результатах этой операции. Находящийся в основе заболевания дефект эритроцитов остается неизвестным, но гемолиз и желтуха разрешаются и продолжительность жизни эритроцитов становится нормальной. Если в предоперационный период с помощью ультразвукового исследования или оральной холецистографии у больного выявлены желчные конкременты, то хирург должен (одновременно со спленэктомией) осуществить холецистэктомию.

Наследственный эллиптоцитоз . Нарушение, подобное наследственному сфероцитозу. Спленэктомия показана для всех симптоматических больных, в случае холелитиаза должна быть выполнена холецистэктомия.

Наследственные гемолитические анемии с недостаточностью ферментов. Заболевания включают дефициты в: 1) анаэробном гликоли-зе, прототипом является недостаточность пируваткиназы (ПК), и 2), гексо-зо-монофосфатном шунте, прототип - недостаточность глкжозо-б-^осфа-та (Г-6-Ф). Селезенка увеличена при недостаточности ПК, но не Г-6-Ф. У большинства больных отмечают уровень гемоглобина, превышающий 80 г/л, их состояние не требует терапии. Гемотрансфузии применяют при значительно выраженных анемиях. Спленэктомия может быть эффективным лечением при тяжелой недостаточности ПК, но не Г-6-Ф. Венозный тромбоз, который может появляться в послеоперационный период, включает тромбоз печеночной, портальной и кавальной венозных систем.

Талассемия . Это заболевание известно также как средиземноморская анемия и характеризуется дефектом в синтезе гемоглобина. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Отмечают наличие телец Хайнца как внутриклеточных преципитатов. Различают а, р и у типы в зависимости от вовлечения специфической цепи, р-талассемия приводит к уменьшению скорости синтеза р-цепи и понижению содержания гемоглобина А (НЬ А).

По степени тяжести выделяют большую талассемию (гомозиготную) и малую (гетерозиготную).

Появление большой талассемии отмечают в первый год жизни. Характерные признаки: бледность, задержка роста и большие размеры головы. Большая талассемия приводит к тяжелой хронической анемии, сопровождающейся желтухой, спленомегалии и ранней смерти. Большинство больных с малой талассемией ведут нормальную жизнь.

Диагностику большой талассемии осуществляют посредством изучения мазков крови. Наблюдают наличие ядерных эритроцитов, увеличение количества ретикулоцитов, персистирование гемоглобина F (Hb F) и понижение уровня НЬ А. При малой талассемии отмечают увеличение содержания НЬ А 2 .

Лечение носит симптоматический характер. Гемотрансфузии проводят по мере необходимости. Спленэктомия может редуцировать гемолитический процесс и снизить потребность в гемотрансфузиях. Другие показания к спленэктомии включают значительно выраженную спленомегалию и повторные инфаркты селезенки.

Серповидно-клеточная анемия . Наследственная гемолитическая анемия, преобладающая у представителей негроидной расы. При этом заболевании отмечают замещение гемоглобина А гемоглобином S (Hb S), серповидным гемоглобином. Наблюдают также незначительное повышение уровня Hb F. При уменьшении давления кислорода молекула Hb S кристаллизуется, а клетки удлиняются и деформируются. В результате этого возникает увеличение вязкости крови и стаз, приводящие к тромбозу, ишемии, некрозу и фиброзу органов. Увеличение селезенки отмечают уже на ранней стадии заболевания, однако повторные инфаркты селезенки обусловливают аутоспленэктомию. Большинство больных, обладающих этой наследственной особенностью, не имеют симптомов. С развитием заболевания возникают хроническая анемия и желтуха, которые могут прерываться острыми кризами, сопровождающимися тромбозом. Симптомы включают боль в костях и суставах, гематурию, приапизм, неврологические симптомы, язвы, локализующиеся на лодыжках, боль в животе и абсцессы в селезенке.

Лечение является паллиативным. Цианат натрия предотвращает появление серповидно-клеточных форм эритроцитов. При кризах применяют гидратацию и обменное переливание крови. Спленэктомия показана редко, если не присутствует гиперспленизм.

Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия. Болезнь, характеризующаяся вторичным уменьшением продолжительности жизни эритроцитов, которое обусловлено эндогенным гемолитическим механизмом. Причина неизвестна, но предполагают аутоиммунный генез заболевания. Селезенка может служить источником деструктивных антител. Отмечают наличие «теплых» и «холодных» антител; большинство из них, скорее, является гемагглютининами, чем гемолизинами. Клетки, которые подвержены иммунологическим изменениям, накапливаются в селезенке и разрушаются ее ретикулоэндотелиальной системой.

Наиболее часто заболевание наблюдают у женщин старше 50 лет.

Клинические проявления включают умеренно выраженную желтуху, спленомегалию (50%) и наличие желчных конкрементов (25%). В некоторых случаях развивается тубулярный некроз, и прогноз у этой группы больных неблагоприятный.-

К диагностическим признакам заболевания относятся как анемия и ретикулоцитоз, так и присутствие продуктов деструкции эритроцитов в моче, крови и кале, гиперцеллюлярный костный мозг и положительный тест Кумбса (Coombs).

При незначительных проявлениях заболевания лечение не является необходимостью. Применяют кортикостероиды и гемотрансфузии. При наличии «теплых» антител спленэктомия показана в случае неэффективности стероидов и в тяжелых случаях, вызывающих токсические проявления. Секвестрация меченых хромом-51 эритроцитов в селезенке полезна для определения эффективности лечения после спленэктомии. После спленэктомии могут возникать рецидивы.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП)

ИТП - это приобретенное заболевание, которое характеризуется разрушением тромбоцитов, подвергшихся воздействию антитромбоцитарных факторов иммуноглобулина G (IgG). Селезенка служит как источником антител, так и местом секвестрации. Миелограмма, свойственная ИТП, отражает содержание мегакариоцитов (от нормального до увеличенного), при этом отмечают отсутствие доказательств системного заболевания или приема лекарств, известных своей способностью вызывать тромбоци-топению.

Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Признаки и симптомы включают петехии, геморрагии из десен, влагалища, желудочно-кишечного тракта и гематурию. Кровоизлияния в области ЦНС отмечают в 1-2% случаев. Селезенка имеет нормальный размер и редко определяется при пальпации.

Лабораторные данные: количество тромбоцитов менее 50 000, удлинение времени кровотечения и нормальное время свертывания, отсутствие анемии или лейкопении. Миелограмма показывает количество мегакариоцитов от нормального к повышенному в сочетании с качественными гистологическими изменениями.

ИТП, имеющая острое течение, разрешается у детей в 80% случаев без применения специфической терапии, что меньше, чем у больных, достигших 16 лет. У 75-85% взрослых, страдающих хронической ИТП, отмечают постоянный эффект спленэктомии без необходимости дальнейшего использования стероидов. Количество тромбоцитов должно увеличиться в течение 7 дней до 100 000.

Лечение начинают с применения 6-8-недельного курса стероидной терапии, периодически используя у-глобулин и плазмаферез. При неэффективности лечения осуществляют спленэктомию. Если наблюдается эффект от стероидной терапии, лечение должно быть продолжено с постепенным уменьшением дозы стероидов. Спяенэктомия служит показанием при рецидивах тромбоцитепении.

Даже если уровень тромбоцитов приближается к нулю, не следует применять трансфузию тромбоцитарной массой, пока не выполнена спленэктомия. Наличие дополнительных селезенок может служить причиной развития рецидивов, в этом случае эффективным лечением будет операция с целью их удаления.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ТТП)

ТТП является заболеванием артериол и капилляров, но у некоторых больных отмечают эффективность спленэктомии. Этиологию болезни связывают с возможными иммунными механизмами; в 5% случаев развитие ТТП отмечено во время беременности. Гистологически заболевание представляет собой широко распространенную окклюзию капилляров и артериол.

Клиническая картина характеризуется пятью признаками, включающими лихорадку, пурпуру, гемолитическую анемию, неврологические проявления и заболевание почек. Лабораторные данные: анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, периодически отмечают гипербилирубинемию, протеинурию, гематурию или азотемию.

Селезенка человека расположена в левом подреберье брюшной полости. Небольшой орган играет большую роль в процессах жизнедеятельности организма, помогает формироваться клеточному , служит накопителем крови, фильтрует мертвые кровяные клетки и хранит железо для выработки гемоглобина. Все эти процессы способствуют нормальному функционированию организма. И любые сбои в работе селезенки должны насторожить человека и заставить его обратиться к врачу для диагностики и лечения.

Спленомегалия – что это значит

Данный термин применяется медиками, когда селезенка имеет аномальное увеличение размера. Зачастую такое заболевание возникает при патологических процессах в соседствующих органах. Масса здоровой селезенки в среднем не превышает150 грамм. Если при пальпации или отмечается размер селезенки более чем 7 сантиметров по диагонали, фиксируется увеличение органа. Но само увеличение – еще не показатель болезни.

Диагностирование заболевания происходит по таким признакам:

1. Размер селезенки существенно превышает норму.
2. При пальпации четко прощупывается орган и его края.
3. Селезенка при дыхании неподвижная.

Спленомегалия – это не отдельное заболевание, а симптом нарушения одного из важных процессов . При этом работа органа становится нестабильной, и селезенка может начать избавлять организм не только от мертвых клеток крови, но и от действующих.

Медики различают два типа увеличения селезенки:

• Воспалительное – оно проявляется на фоне а, вирусных и бактериальных инфекций, абсцесса.
• Не воспалительное – такая спленомегалия наблюдается при , полимиозите, заболеваниях ЖКТ, .

Увеличение органа может быть умеренным, когда длина селезенки достигает 20 см, и тяжелым, если орган увеличен на более чем на 21 см.

Спленомегалия: причины возникновения

Успех лечения спленомегалии во многом зависит от того, насколько правильно была диагностирована причина патологии. Увеличение селезенки может быть спровоцировано бактериальными, вирусными, протозойными инфекциями, патологиями других органов и систем.

Основными бактериальными и вирусными инфекциями, вызывающими спленомегалию, считаются:

1. селезенки – он имеет скудную клиническую симптоматику и может быть обнаружен в результате цитологического обследования.
2. Бруцеллез – опасная инфекция, которая поражает не только селезенку, но и сердце, сосуды, опорно-двигательный аппарат, мочеполовую и нервную системы.
3. – одни из самых распространенных инфекций, поражающих селезенку, печень и желчные пути.
4. – болезнь вызывает спленомегалию, а также может стать причиной развития сахарного диабета и панэнцефалита.
5. – поражает внутренние органы, вызывает . Лечение направляется на основной очаг патологии.

В качестве протозойных инфекций, провоцирующих спленомегалию, могут выступать:

1. – инфекционное заболевание, часто встречающееся в тропических странах. Инфекция быстро распространяется и поражает такие важные органы, как сердце, почки, печень, селезенку.
2. – опасная инфекция, проявляется сильной интоксикацией организма и поражением лимфатической и нервной системы.
3. , при котором селезенка увеличивается на всю область левой части брюшной полости. Патология крайне опасна, так как быстро прогрессирует, и распространяет по коже большие язвы.

Гельминтозы, приводящие к спленомегалии:

Аутоиммунные заболевания, как причины спленомегалии:

1. – распространенный недуг, который поражает соединительные ткани и оболочки суставов.
2. – опасный и распространенный патологический процесс, дающий сбой в работе иммунной системы, он может поражать внутренние органы, соединительные ткани и даже кожу.

Также стоит отметить, что спленомегалия нередко возникает на фоне таких серьезных заболеваний, как , злокачественные опухоли, закупорки сосудистого русла . Поэтому, если терапевтом было выявлено увеличение селезенки, необходимо пройти полное обследование организма и найти истинную причину спленомегалии.

Симптомы спленомегалии

Клиническая картина болезни неоднозначна, так как симптомы отличаются по форме первичного заболевания. Однако у данного недуга есть и схожие проявления, которые позволяют заподозрить патологию селезенки.

Воспалительная форма проявляется повышенной температурой, интоксикацией, болью в левой области брюшной полости, редко появляется , .

Не воспалительная форма отмечается слабым, тянущим болевым синдромом, температура зачастую в пределах нормы, особых жалоб у пациента нет.

Обратите внимание : воспаленная селезенка дает о себе знать характерными признаками довольно редко. Зачастую спленомегалия протекает бессимптомно и диагностируется вместе с первичным заболеванием.

Дискомфортные ощущения неспецифичны, они часто списываются пациентами на другие патологические проявления. И поскольку селезенка расположена рядом с желудком, то увеличиваясь в размере, она начинает давить на стенки желудка, вызывая ощущения тяжести и наполненности.

Также к общим характеристикам воспаления относится бледность кожи, синяки под глазами, ночная потливость и снижение веса. Изредка наблюдается лихорадка, вызванная гипертермией тела.

Диагностика спленомегалии

На начальном этапе диагностика спленомегалии проводится терапевтом, который ощупывает живот методом пальпации. Далее специалистом собирается анамнез перенесенных заболеваний и выясняется наличие хронических болезней. Уточняется, что пациент употреблял в пищу накануне и посещал ли тропические страны.

Для более точного диагноза назначается ряд лабораторных исследований:

Если этих результатов для диагностики будет недостаточно, может быть назначена стернальная пункция, подразумевающая забор костного мозга и его исследование на наличие злокачественных образований. После того, как будут собраны все результаты, специалист назначает медикаментозное лечение, а в особо тяжелых случаях отправляет на хирургическое удаление селезенки.

Селезенка является органом кроветворения, поэтому при наличии спленомегалии не обойтись без визита к гематологу. В ряде случаев может быть необходима консультация ревматолога, инфекциониста, эндокринолога.

Лечение спленомегалии селезенки

Выбор метода лечения зависит от того, каким было выявлено первичное заболевание.

Обратите внимание : сама увеличенная селезенка лечится лишь при развитии тяжелой формы гиперспленизма. Чаще всего размеры органа приходят в норму после устранения причины, которая послужила причиной спленомегалии.

В зависимости от развития того или иного заболевания-первопричины могут быть подобраны следующие терапевтические мероприятия:

1. Если причиной спленомегалии стали бактериальные инфекции, назначается курс и пробиотиков.
2. В случае с прописываются противоцестодозные, противотрематодозные или противонематодозные препараты.
3. Если увеличению селезенки послужили вирусные заболевания, рекомендуется медикаментозная терапия с .
4. При авитаминозе прописывается комплекс поливитаминов и назначается сбалансированная диета.

Для улучшения состояния пациента при спленомегалии могут быть проведены:

• лечение гормональными препаратами;
• переливания лейкоцитарной и тромбоцитарной массы.

Если консервативное лечение не дает положительных результатов, и селезенка продолжает увеличиваться, несмотря на исцеление первопричины патологии, назначается удаление органа . Тем самым медики стараются сохранить жизнь пациенту и избежать таких тяжелых осложнений, как разрыв органа, анемия, осложнения первичных патологий.

После удаления селезенки иммунитет человека ослабевает, снижается сопротивляемость многочисленным инфекциям и вирусам. Поэтому пациенту назначается курс антибиотиков после операции и предлагается пройти иммунизацию от опасных инфекций.

Профилактика спленомегалии

Профилактические меры, которые помогут избежать воспаления селезенки и сохранить жизнедеятельность органа, достаточно просты и доступны. Прежде всего, нужно отказаться от пагубных привычек, заняться укреплением защитных сил организма, проводить , особенно при частых путешествиях, и соблюдать простые правила гигиены.

Не допустить тяжелого развития недуга помогут регулярные обследования организма, лечение хронических и острых заболеваний, обращение за медицинской помощью при тревожных симптомах, закаливание, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе.

Некоторые вопросы анатомии и физиологии

Селезенка расположена в «неудобной» для хирурга зоне, в глубине левого подреберья выше и левее дна желудка, что создает трудности при вмешательстве на органе. Селезенка образована красной и белой пульпой, основу которой составляет ретикулярная ткань. Красная пульпа составляет бóльшую часть объема органа (75%) и образована венозными синусами. Белая пульпа образована лимфоидной тканью. Сегодня считают правомочным разделение белой пульпы на Т-зону и В-зону в зависимости от преимущественной специализации лимфоцитов, ее формирующих.

Селезеночная артерия является ветвью чревной артерии; селезеночная вена впадает в воротную вену. Фиксация органа связками и сосудами ориентирована справа налево (наименее подвижны медиальный и верхний отделы органа). Возможна хорошая мобилизация селезенки без нарушения магистрального кровоснабжения в ней. Селезеночная артерия входит в пульпу не главным стволом, а в виде ветвей, намного более мелких. Распределение сосудов на поверхности органа связано с формой ворот и может быть компактным либо растянутым по длиннику. Селезенка состоит из относительно обособленных сосудистых сегментов, разделенных между собой малососудистыми зонами. Под капсулой органа проходит капиллярная сеть, соединяющая между собой сосудистые зоны (сегменты и доли).

Обычные размеры селезенки у взрослого человека: длина 12 - 14 см, ширина 8-10 см, толщина 3 - 4 см. Вес в норме в среднем 200 г.

Практическое значение в хирургии селезенки играет ее связочный аппарат.

• Lig. phrenocolicum (диафрагмально-ободочная связка). Играет роль внутреннего ориентира для быстрого нахождения нижнего полюса селезенки. Пересечение связки позволяет значительно улучшить условия обзора и дальнейших манипуляций на органе.
• Lig. gastrocolicum (желудочно-ободочная связка). Является внутренним ориентиром для нахождения желудочно-селезеночной связки и местом проникновения в сальниковую сумку в бессосудистой зоне.
• Lig. gastrolienale (желудочно-селезеночная связка). Обследуется визуально и пальпаторно (со стороны сальниковой сумки) для решения вопроса о месте и протяженности ее рассечения с выходом на ворота селезенки. Как вариант обработки этой связки возможно рассечение только переднего ее листка в непосредственной близости от ворот селезенки. При пересечении связки желательно не повреждать идущие в ней сосуды (a. et v. gastrolienalis sinistrae, aa. et vv. gastricae braevis).
• Lig. phrenicolienale (диафрагмально-селезеночная связка). Ревизия области ворот селезенки. Важна для ориентировки при ревизии в области ворот селезенки, для уточнения положения хвоста поджелудочной железы и выбора способа хирургического вмешательства (сегментарная резекция, удаление доли и т.д.).

Функции селезенки:

• Удаление корпускулированных антигенов из кровотока (механическая фильтрация). После этого происходит активация детерминированных лимфоцитов в иммунокомпетентные клетки. В тимус-зависимой зоне белой пульпы осуществляется образование лимфобластов, а в тимус-независимой (фолликулы) - пролиферация лимфоцитов и образование плазматических клеток. Так реализуется другая важнейшая функция селезенки -
• образование антител (особенно Ig M).
• Синтез пропердина и некоторых пептидов, модулирующих фагоцитарную активность.
• Деструкция патологически измененных клеток крови (главным образом, эритроцитов, достигших 100 - 120-дневного возраста или измененных вследствие патологического процесса).
• Участие в обмене железа и образование билирубина.
• Депонирующая функция. В норме селезенка удерживает до 10% всего объема крови. При патологических состояниях, связанных со спленомегалией, в селезенке может находиться свыше литра крови.

Условно можно разделить функции селезенки для конкретного пациента на главные (утрата которых может угрожать жизни) и второстепенные (их отсутствие не вызывает серьезных расстройств). Активация компенсаторных механизмов после спленэктомии обеспечивает распределение части селезеночных функций среди других органов. Однако, дублирующие системы не способны полностью возместить влияние утраченной селезенки (развитие синдрома постспленэктомического гипоспленизма).

Инструментальные методы исследования селезенки

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Компьютерная томография (КТ)
• Ангиография (артериография и спленопортография). При артериографии пунктируется бедренная артерия и специальный катетер под рентгенологическим контролем проводят через брюшную аорту в чревную, а затем в селезеночную артерию. После введения контраста выполняется серия снимков, что позволяет выявить стеноз, облитерацию, неправильное развитие и ход селезеночной артерии. Метод также можно использовать для диагностики опухоли в ткани селезенки. Спленопортографию проводят путем пункции специальной иглой селезенки и введения 40-60 мл контрастного вещества. Спленопортографию можно выполнять в ходе лапаротомии и путем чрезкожной пункции органа. Серия рентгенограмм позволяет выявить стенозы селезеночной вены, наличие тромбозов, артерио-венозных свищей, портальной гипертонии и коллатерального кровообращения (в норме просвет селезеночной вены около 0,6 см в диаметре).
• Сцинтиграфия. Сканирование проводится с радиоактивным технецием или индием, что основано их избирательным поглощением ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. Метод сканирования с эритроцитами сферической формы, меченными 51Cr или 99Тс, основан на их селективном захвате этим органом. В результате захвата и разрушения меченых эритроцитов можно выявить размеры, форму и положение селезенки. На сцинтиграмме при внутриселезеночных процессах (инфаркт, киста, опухоль) определяется выпадение активности поглощения.
• Пункция селезенки под УЗ или КТ наведением позволяет провести цитологический анализ ткани органа. Показанием для ее проведения является увеличение селезенки неустановленной этиологии, когда причина спленомегалии не может быть выявлена иным путем. Противопоказанием служат геморрагический диатез, тромбоцитоз и полицитемия.
• Обзорная рентгенография брюшной полости (в случае спленомегалии отмечается смещение смежных органов)
• Лапароскопия. Наиболее часто визуализация органа требуется при подозрении на его травму. Лапароскоп вводится в верхних точках Калька, приподнимается головной конец операционного стола с поворотом пациента на правый бок и, тем самым, увеличивается зона доступности органа для осмотра.

В широкой клинической практике УЗИ селезенки является наиболее часто применяемым высокоинформативным методом исследования. Форма, размеры органа, наличие жидкостных образований и кистозных включений хорошо видны на сонограммах. Кроме этого, при прицельном исследовании (особенно цветном доплеровском) хорошо видна магистральная сосудистая система органа и можно выявить ее патологию (тромбозы, стенозы).

Синдром спленомегалии

Спленомегалия (увеличение селезенки) может происходить за счет красной пульпы, белой пульпы, ретикулоэндотелиальной и фиброзной ткани.

Спленомегалия может сопровождаться тупыми болями в области селезенки, чувством тяжести и распирания в животе. К резким болям приводят периспленит (боли усиливаются при дыхании и кашле, сопровождаются шумом трения селезеночной капсулы).

Увеличение селезенки может быть выявлено физикальными методами (перкуссия, пальпация). Если селезенка определяется пальпаторно, это уже свидетельствует о значительном ее увеличении.

Увеличение селезенки дает тупость при перкуссии кверху от 1Х ребра. При спленомегалии невозможно «обвести» верхний полюс органа (в отличие от опухолевых образований левой половины живота). При дифференциации с такими опухолями возможно выполнить пробу Фрея: после подкожного введения 1 мл 0,1% р-ра адреналина селезенка может временно сократиться (исключая случаи выраженного фиброза и собственно опухолей селезенки).

Причинами спленомегалии обычно являются:

1. Нарушения регионарного и общего кровообращения;
2. Инфекционные заболевания;
3. Тезаурисмозы (болезни накопления);
4. Диффузные болезни соединительной ткани;
5. Гематологические заболевания;
6. Доброкачественные опухоли селезенки;
7. Злокачественные опухоли селезенки;
8. Кисты селезенки;
9. Абсцессы селезенки;
10. Травма селезенки.

Расширенные примеры некоторых причин спленомегалии

Нарушения кровообращения	Инфекционные заболевания	Тезаурисмозы	Гематологические заболевания	Диффузные заболевания соединительной ткани
· Застойная сердечная недостаточность · Болезнь и синдром Бадда-Киари · Цирроз печени · Болезнь Банти · Тромбоз воротной вены · Тромбоз или стеноз селезеночной вены · Каверноматоз воротной вены · Острый тромбофлебит воротной вены · Хронический пилефлебит	· Реактивные спленомегалии при острых инфекционных заболеваниях · Инфекционный эндокардит, сепсис · Бруцеллез · Туберкулез · Сифилис · Спленомегалии при микозах · Гистоплазмоз · Малярия · Висцеральный лейшманиоз	· Болезнь Гоше · Болезнь Ниманна-Пика · Болезнь Бюргена-Грютца · Гемохроматоз · Гепатолентикулярная дегенерация · Амилоидоз	· Гемолитические анемии · Пернициозная анемия · Острые лейкозы · Хронический миелолейкоз · Эритремия Хронический лимфолейкоз · Аутоиммунная тромбоцитопения · Парапротеинемические гемобластозы	· Системная красная волчанка · Синдром Фелти

Спленомегалия может сопровождаться синдромом гиперспленизма.

Гиперспленизм

Гиперспленизм - повышенная активность селезенки по разрушению клеточных элементов крови, сопровождающаяся гематологическими изменениями (эритропения, лейкопения, тромбоцитопения или панцитопения).

Гиперспленизм наблюдается при:

• Врожденной гемолитической анемии
• Талассемии
• Приобретенной гемолитической анемии
• Тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа)
• Болезни Гоше
• Лимфогранулематозе
• Хронических лейкозах
• Малярии (наблюдаемое значительное увеличение селезенки может стать причиной ее спонтанного разрыва)
• При портальной гипертензии и тромбозе селезеночной вены

Гиперспленизм может возникать и при многих других патологических состояниях и заболеваниях (в т.ч. при циррозе печени, при тифе, туберкулезе и т.д.).

Вопрос об удалении селезенки как способе ликвидации гиперспленизма должен решаться строго индивидуально с участием терапевта, инфекциониста, гематолога и других специалистов. Следует помнить, что лечение должно быть комплексным. При врожденной гемолитической анемии и болезни Гоше операция может быть радикальным методом лечения. Во всех остальных случаях вмешательство носит паллиативный характер, и его следует применять лишь при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

В хирургическом аспекте основными видами патологии селезенки являются аномалии ее развития и локализации, заболевания, нарушения регионарного кровообращения и травмы.

Аномалии селезенки

Селезенка добавочная (Lien accessorius). Встречается в 20-30% наблюдений. Возможная локализация - ворота селезенки, ее связки, поджелудочная железа, большой сальник, печень, корень брыжейки тонкой кишки. После спленэктомии добавочные селезенки могут значительно увеличиваться, нейтрализуя эффект от этой операции, а также спровоцировать болевой синдром, кишечную непроходимость и другие симптомы.

Селезенка блуждающая (Lien mobilis). Наиболее часто встречается у женщин. Приобретенная аномалия положения, проявляющаяся смещением органа вниз вплоть до полости малого таза при удлинении перитонеальных дупликатур и заключенных в них сосудов.

Селезенка дольчатая (Lien lobatus). Аномалия формообразования селезенки, внешним проявлением которой является наличие глубоких борозд, как бы разделяющих ее на отдельные части, связанные друг с другом соединительнотканными перемычками и сосудами.

Селезенка в селезенке (Lien in liene). Синонимы - спленома, спленаденома, фиброспленома. Аномалия развития, при которой в теле селезенки залегает участок пульпы, заключенный в отдельную фиброзную оболочку. Многие авторы считают это пороком развития типа гамартий.

Врожденное отсутствие селезенки встречается редко.

Заболевания селезенки

• Инфаркт . Выраженность клиники зависит от величины инфаркта. При мелком инфаркте может наступить организация и рубцевание инфарцированной зоны. Осложнения: гнойное расплавление зоны некроза, формирование абсцесса, образование в зоне инфаркта кисты.
• Абсцесс. Обычно является следствием инфаркта селезенки, нагноения посттравматических гематом селезенки, результатом септикопиемии. Осложнения: реактивный гидроторакс слева с возможным развитием эмпиемы плевры; перфорация абсцесса в свободную брюшную полость с развитием перитонита; перфорация гнойника в просвет полого органа (в желудок, толстую кишку), в почечную лоханку.
• Кисты (одиночные и множественные):

В связи с опасностью возможных осложнений в виде перфораций и кровотечений лечение кист оперативное - спленэктомия.

• Опухоли :

Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, эндотелиома, спленома, фиброма). Методом лечения является спленэктомия;

Злокачественные (фибросаркома, лимфосаркома, плазмоцитома, ретикулосаркома, ангиосаркома). Радикальность операции достигается только на ранних стадиях болезни.

• Аневризма селезеночной артерии (наблюдается редко). При жизни клинически обнаруживается, как правило, только в случае разрыва. При правильной постановке диагноза аневризма удаляется вместе с селезенкой.
• Артерио-венозная фистула . Свищ между a. lienalis и v. lienalis является редкостью. Из-за развития значительной напряженной коллатеральной сети могут возникать кишечные кровотечения. Лечение хирургическое. Вместе со свищом удаляется и селезенка.
• Стеноз селезеночной вены . Может быть врожденным и приобретенным (при опухолях, рубцовых деформациях, сдавлении увеличенными регионарными лимфоузлами).
• Тромбофлебитическая спленомегалия . Она развивается в результате тромбоза и флебита селезеночной вены как осложнения острого панкреатита, вследствие нарушений спленопортального кровообращения, склероза вен селезенки. Различают три периода развития: латентный, кровотечений и осложнений. Клинически характеризуется локализацией болей в левом подреберье, повышением температуры, увеличением селезенки, в крови отмечается анемия, тромбоцитопения, лейкопения. При изолированном тромбозе селезеночной вены и неэффективности тромболитической терапии возможно выполнение тромбэктомии или спленэктомии.

Травмы селезенки

Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений и встречается у 20-25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, при падении с высоты, автодорожных травмах, сдавлении нижних отделов грудной клетки. При закрытой травме груди возможны повреждения селезенки отломками ребер. Часто встречаются повреждения селезенки при левосторонних торакоабдоминальных ранениях.

Классификация закрытых повреждений селезенки

(по А.Е.Романенко, 1978)

1. По времени: одномоментные, двухмоментные
   1. По характеру повреждений:

• разрывы - одиночные, множественные (субкапсулярные, капсулярные);
• размозжение;
• отрывы - части органа, всего органа.

1. По локализации: повреждения области ворот, полюсов, поверхностные.
2. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.

Двухмоментный разрыв селезенки связан с разрывом капсулы селезенки вследствие подкапсульной гематомы. Он сопровождается кровотечением в брюшную полость и обычно возникает на 3-7 сутки после травмы.

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов: выраженность которых зависит от характера травмы. При проникающих ранениях живота необходимость полостного хирургического вмешательства определяется результатами ПХО ран. При закрытых повреждениях ведущее значение имеют данные анамнеза, обследования пациента и лабораторного выявления анемии и инструментальных методов исследования.

Обычно пациенты предъявляют жалобы на боли в левой половине живота с иррадиацией в надплечье, левую лопаточную область. Нарастающая общая слабость, головокружение, обмороки после травмы могут быть отнесены к симптомам внутрибрюшного кровотечения.

Чаще всего при осмотре травмированных удается определить симптом «ваньки-встаньки», когда попытка лечь сопровождается резким усилением болей в левой половине груди и живота с иррадиацией в область ключицы. Это объясняется раздражением диафрагмальной брюшины излившейся кровью.

Симптом Куленкампфа заключается в несоответствии между резкой болезненностью при пальпации в левом верхнем квадранте брюшной стенки и незначительном напряжении мышц. При этом наблюдается ограниченное участие брюшной стенки в акте дыхания.

Симптом раздражения брюшины в первые часы не выражен и появляется позже.

Важным является притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, исчезающее при изменении положения тела.

При осмотре per rectum может определяться нависание передней стенки ампулы вследствие скопления крови в полости малого таза. Иногда наблюдается симптом раздражения тазовой брюшины.

Диагностика в условиях шока должна быть быстрой и эффективной.

При невозможности УЗИ, при котором выявляется от 100 мл свободной жидкости в брюшной полости, в качестве экспресс-диагностики внутрибрюшного кровотечения можно применить метод диагностического перитонеального диализа (ДПЛ). При этом пунктируют брюшную полость и через тонкий катетер вводят до 0,5 л физиологического раствора. Визуальная и лабораторная оценка диализата на примесь крови (более 20 эритроцитов в 1 куб. мм жидкости) ориентирует на необходимость лапаротомии.

Наиболее информативным из малоинвазивных способов является применение экстренной лапароскопии, когда убедительно устанавливается наличие гемоперитонеума и можно визуально определить источник кровотечения.

При невозможности проведения лапароскопии используют метод «слепого» или «шарящего» катетера. Лапароцентез с направленной катетеризацией (трубка диаметром 3-4 мм) брюшной полости сочетают с введением по 20 мл физиологического раствора или новокаина к печени, селезенке, по боковым каналам и в малый таз. Аспирируя жидкость, оценивают ее на примесь крови.

В случаях, когда подозревается двухэтапный механизм повреждения, возможны следующие исходы:

1. Увеличение объема кровоизлияния с разрывом капсулы и вторичным кровотечением;
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения отграничена большим сальником и связочным аппаратом селезенки. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в брюшную полость («трехмоментный» разрыв селезенки);
3. Организация гематомы с последующим фиброзом;
4. Образование посттравматической субкапсулярной кисты селезенки;
5. Вторичное (гематогенное) инфицирование и развитие посттравматического абсцесса селезенки;
6. Нагноение перилиенальной гематомы с развитием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Динамический ультразвуковой мониторинг состояния селезенки или КТ должны быть обязательным элементом инструментальной диагностики при подозрении на двухмоментное повреждение органа. При отсутствии таких возможностей пациент должен находиться под наблюдением в течение 7 - 14 суток (сроки наиболее частого возникновения вторичного кровотечения при двухэтапных разрывах) с контролем показателей красной крови, лейко- и тромбоцитоза, билирубинемии.

В хирургии травм селезенки наиболее частым вмешательством является спленэктомия.

Органосберегающие операции (тампонирование при разрывах капсулы, зашивание неглубоких разрывов ткани, оментоспленорафия) применимы при поверхностных дефектах органа. Дополнительное использование местных гемостатических средств ("Тахокомб") делает гемостаз более надежным.

Сегментарная резекция селезенки применяется:

• при глубоких разрывах пульпы, когда спленорафия невозможна или неэффективна;
• при двухэтапных разрывах селезенки с обширным отслоением капсулы, когда сохранена часть органа.

Эту операцию возможно осуществить при сохранности части органа с магистральным кровотоком, целостности капсулы оставляемой части, стабильных показателях артериального давления в ходе операции.

В последнее время кроме традиционной спленэктомии выполняют спленэктомию и лапароскопическим способом. Применение сшивающих аппаратов (EndoGIA-30) позволяет надежно обработать сосудистую «ножку» удаляемого органа. Для извлечения селезенки из брюшной требуется минилапаротомия.

Последствия удаления селезенки

В послеоперационном периоде возможно развитие синдрома постспленэктомического гипоспленизма, что связано с утратой организмом специфических функций органа.

В раннем послеоперационном периоде отмечается повышенная восприимчивость к хирургической инфекции, обычно проявляющаяся гнойно-воспалительными осложнениями.

Способом хирургической коррекции постспленэктомического гипоспленизма при вынужденной спленэктомии является аутотрансплантация ткани удаленной селезенки (клетки красной пульпы способны к регенерации при свободном перемещении их в пределах брюшной полости и за ее границами).

Реабилитация, экспертиза трудоспособности

диспансеризация больных

После проведения спленэктомии реабилитационные мероприятия начинаются с первых суток послеоперационного периода.

Лечебная гимнастика, энтеральное питание и корригирующее лечение способствуют ранней активизации больных.

Для уменьшения нагрузки на брюшную стенку желательно ношение эластического бандажа.

Снятие швов выполняется на 7 - 9 день. При отсутствии противопоказаний выписка больного на 12 - 14 день после предварительного лабораторного контроля и УЗИ брюшной полости.

Временная утрата трудоспособности на срок до 1,5 - 2 мес. Лицам тяжелого физического труда целесообразен перевод на работу, не связанную с подъемом тяжестей на 4 - 5 мес.

В случае если причинное заболевание селезенки и перенесенная операция ведут к инвалидизации больного, решением ВТЭК пациенту устанавливается та или иная группа инвалидности.

Необходимо амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших спленэктомию (особенно по поводу гематологических и онкологических заболеваний).

Контрольные вопросы

1. 1. Функции селезенки.
2. 2. Методы исследования селезенки.
3. 3. Перечислить основные причины спленомегалии.
4. 4. Перечислить заболевания и состояния, сопровождающиеся синдромом гиперспленизма.
5. 5. Заболевания селезенки, требующие хирургической коррекции.
6. 6. Клинические проявления абсцесса селезенки, диагностика, лечение.
7. 7. Характеристика травм селезенки.
8. 8. Методы диагностики повреждений органа.
9. 9. Варианты оперативных вмешательств при травме селезенки.
10. 10. Осложнения после спленэктомии.

Ситуационные задачи

1. Больной 32 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в левой половине живота, чувство переполнения в животе, тошноту, запоры. При осмотре больной пониженного питания, в левой половине живота пальпаторно определяется опухолевидное образование, выступающее из-под края реберной дуги и спускающееся до уровня пупка, Поверхность его ровная, мягко-эластическая, безболезненная. Опухолевидное образование легко смещается. Больной постоянно проживает в сельской местности и работает ветеринаром.

О каком заболевании можно думать? Какие дополнительные методы исследования применить?

2. Больная 19 лет, трое суток назад оперирована по поводу деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. На фоне относительной нормализации функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности появились жалобы на боли в левом подреберье, где определяется опухолевидное образование, достигающее гребешковой линии. Оно болезненное, поверхность ровная, плотной консистенции. У больной отмечается рвота с примесью крови, При ФЭГДС определяется расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Ваш диагноз и тактика хирурга?

3. Больной 38 лет, будучи в нетрезвом состоянии, был избит неизвестными. Отмечает, что несколько раз получал удары ногами в живот, больше слева. Поступил в клинику через 2 суток с момента травмы в связи с ухудшением состояния (резкая слабость, головокружение). Объективно: резкая бледность кожи, АД 100/40 мм рт ст. В анализе крови умеренная анемия постгеморрагического типа. Живот несколько напряжен во всех отделах, вздут, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины положительны. В отлогих местах определяется тупость.

Ваш диагноз и последующая тактика?

4. Больная 42 лет, 2 часа назад упала на улице, ударившись о бордюрный камень. Почувствовала головокружение, слабость, доставлена в больницу «скорой помощью». Объективно резкая бледность, пульс 112/мин, АД 90/50 мм рт ст. Язык сухой, чистый. Живот напряжен, участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины сомнительны, В отлогих местах живота определяется жидкость, положителен симптом «Ваньки-встаньки».

Предположительный диагноз и последующая тактика?

Ответы

1. Учитывая клинику заболевания и анамнез, можно предположить наличие эхинококковой кисты селезенки, Для подтверждения диагноза необходимо выполнить УЗИ или КТ, провести иммунологические реакции на эхинококкоз.

2. У больной тромбофлебитическая спленомегалия. Показано оперативное лечение - спленэктомия.

3. У больного можно предположить внутрибрюшное кровотечение вследствие двухмоментного разрыва селезенки. Показана экстренная операция - спленэктомия.

4. Учитывая механизм травмы и клинику, необходимо думать о разрыве селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Показано экстренное оперативное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барта. И. Селезенка. Анатомия, физиология, патология, клиника. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1976.- 264 с.
2. Габий А. В. Хирургия селезенки у детей. - М.: Медицина, 1969.- 186 с.
3. Григорьев Е. Г., Апарцин К. А., Белых Г. К. Хирургия повреждений селезенки. - Иркутск, 1996.- 147 с.
4. Федосеев Г. Б.(ред.) Синдромная диагностика внутренних болезней. Т.4.. - СПб.: Специальная литература, 1996.- 432 с.
5. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.
6. Органосохраняющая хирургия селезенки (под ред. Е. Г. Григорьева, К. А. Апарцина). - Новосибирск: Наука, 2001. - 400 с.

Вирусология как наука

Вирусы – реплицирующиеся микроорганизмы, одна из мельчайших форм жизни. Принадлежат к отдельному царству VIRA . Приоритет в открытии вирусов принадлежит Д.И. Ивановскому, который установил (1892г.), что мозаичная болезнь табака вызывается двумя возбудителями: грибом и неизвестным возбудителем. Если профильтровать массу измельченного листа через фильтр Шамберлена, то полученным фильтратом можно заразить здоровое растение, т.е. в фильтрате содержится вещество, обладающее контагиозностью.

1897 – открытие ящура

1902 – чума КРС

1903 – чума свиней

1903 – оспа кур, коз

Причины бурного развития вирусологии.

• С началом XX века роль бактериальных болезней начала постепенно снижаться. Причиной тому послужило открытие препаратов, позволявших хорошо контролировать бактериальные болезни. После открытия сульфаниламидов и антибиотиков на первый план вышли бактериальные болезни.
• Вирусы послужили базой для исследований в области онкологии, генетики.
• Роль вирусных болезней резко возросла в связи с трансформацией технологий животноводства, связанной с образованием крупных откормочных комплексов (массовые болезни вирусной этиологии).
• Вирусы вызывают отдельные серьезные патологии. Убиквитарные возбудители существуют в организме в норме, а при ослаблении организма дают патологию.
• Экологический аспект – очень многие виды животных, а особенно птицы являются носителями и переносчиками вирусных болезней.
• Возможность искоренения онкологических заболеваний – большинство раковых болезней имеют вирусное происхождение.

Химический состав вирусов.

Молекулярная масса вирусов – Дальтон (Д)

Размер вирусов (нм = мкм)

Простые вирусы содержат НК + незначительное количество белка.

Сложные вирусы содержат НК + большое количество различных белков и липопротеидную оболочку. Генетические свойства белков обуславливаются их первичной и вторичной структурой.

• белки капсида
• белки сердцевины
• белок наружной оболочки
• ферментативные белки.

Принципы структурной организации вирусов.

Вирусная частица хорошо приспособлена к переносу НК от одной клетки к другой. Различают:

• вирусные частицы, имеющие липидную оболочку,
• вирусные частицы не имеющие наружной оболочки.

Типы структур:

• палочковидные (спиралевидные)
• нитевидные
• кубической (икосаэдрической) формы.

Суб единица вируса – единая, уложенная определенным образом полипептидная цепь. Капсид – белковый чехол, окружающий ДНК.

Репродукция вирусов.

Основные особенности репродукции.

• наличие РНК или ДНК
• многообразие форм и структуры геномов
• почти все вирусные ДНК способны реплицироваться независимо от ДНК клетки, тогда как клеточные РНК могут синтезироваться только на матрице клеточной ДНК.
• Разобщенный во времени и пространстве (дезъюнктивный) биосинтез структурных компонентов вирусов.
• Вирусы не имеют собственных белок-синтезирующих систем, а используют для этих целей системы клетки.
• Наличие большого разнообразия механизмов репликации.

Методы исследования

Пальпация - в положении на правом боку.

Обзорная рентгенография - может дать косвенные призна­ки по характеру смещения соседних органов.

Ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование селезенки - наиболее инфор­мативные методы.

Целиакография - рентгеноконтрастное исследование сосу­дов селезенки.

Лапароскопия и лапароцентез - введение в брюшную по­лость катетера.

Повреждения селезенки

Выделяют закрытые и открытые повреждения селезенки. Отмечаются единичные и множественные разрывы селезенки. Повреждение может ограничиться только разрывом капсулы или только паренхимы с сохранением капсулы. Чаще бывает разрыв капсулы и паренхимы. Возникают в результате проникающих ранений брюшной полости. Значительно чаще встречаются зак­рытые повреждения селезенки. Степень повреждения селезенки бывает различной: от субкапсулярных кровоизлияний, разры­вов капсулы, повреждений паренхимы органа и до отрыва селе­зенки от ножки.

Клиническая картина многообразна, зависит от тяжести трав­мы, времени ее возникновения и повреждений других органов и включает признаки острой кровопотери, шока, раздражения брю­шины. Сразу после травмы возникает обморочное состояние в течение нескольких минут или часов. Возникает острая боль в левом подреберье, которая нередко иррадирует в левое надпле-чье, лопатку. Пальпаторно отмечаются: болезненность в левом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и сим­птомы раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте ушиба.

Живот вздут, в его отлогих отделах выявляется притупле­ние - признак скопления крови в брюшной полости. У человека постепенно развиваются признаки острой кровопотери: слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия.

Травматические повреждения селезенки подразделяют на одно и двухмоментные. При одномоментных - одновременно поражаются капсула и паренхима. Непосредственно после трав­мы возникает профузное кровотечение. Для двухмоментных раз­рывов характерно повреждение паренхимы с образованием суб-капсулярной гематомы. Через несколько часов или дней капсу­ла сегмента под влиянием небольшого физического воздействия сегмента разрывается, и кровь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы прогрессирующей кровопо­тери.

Ссадины, гематомы в области левого подреберья свидетель­ствуют о разрыве селезенки, если обнаруживаются клинические проявления внутрибрюшного кровотечения. Вспомогательное значение имеют результаты исследований количества гемогло­бина, эритроцитов и гематокрит.

Лечение: показана экстренная операция. Предоперационная подготовка - это интенсивная противошоковая терапия. При по­вреждениях селезенки единственно рациональным методом яв­ляется спленэктомия. Неглубокие разрывы можно ушить и под­вести к области швов сальник.

Заболевания селезенки

Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септи­ческом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертен­зии, тифе. Причина развития инфаркта селезенки - тромбоз или эмболия ее сосудов. Внезапно появляются интенсивные резкие боли в левом подреберье, сопровождающиеся лихорадкой, выра­женной тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Симптомати­ка зависит от величины пораженной зоны органа. Мелкие ин­фаркты могут протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Чаще наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием

абсцесса селезенки.

Абсцесс селезенки. Абсцессы бывают одиночные и множест­венные. Причины развития - нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы, переход инфекции контактным путем с соседних органов. При абсцессе появляются тупые боли в левом подреберье, усиливающиеся при движении, повышение температуры тела до 39 °С, тахикардия, высокий лейкоцитоз. При массивных абсцессах можно прощупать увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе - симптом флюктуации.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита или в просвет полого органа.

Гиперспленизм