Современные методы диагностики и лечения ХОБЛ
Современные методы лечения ХОБЛ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ХОБЛ характеризуется прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.
ХОБЛ приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.

Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце.

Каждый из терминов - хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, легочная гипертензия, легочное сердце - отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики - «одно явление имеет одно название».

По Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ, - хронического обструктивного бронхита и иногда бронхиальной астмы.

Эпидемиология. Установлено, что распространенность ХОБЛ и мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения.
За период с 1990 по 1999 гг. заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличилась больше, чем у мужчин - на 69% по сравнению с 25%.
Эти сведения отражают меняющуюся ситуацию среди мужчин и женщин по распространенности наиболее важного фактора риска ХОБЛ - табакокурения, а также возросшую роль воздействия на женщин бытовых воздушных поллютантов при приготовлении пиши и сгорании топлива.

ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться.
По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4-5-е место, т. е. входит в число основных причин в структуре смертности США.

Этиология. ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим его.
В основе ХОБЛ - генетическая предрасположенность, которая реализуется вследствие длительного воздействия на слизистый покров бронхов факторов, оказывающих повреждающее (токсическое) действие.
Кроме того, в геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ.
В первую очередь, это дефицит арантитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита a1-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты a1-антихимотрипсина, а2-макроглобулина, витамин-D-связывающего протеина и цитохрома Р4501А1.

Патогенез. Если говорить о хроническом обструктивном бронхите, то главное следствие воздействия этиологических факторов - развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы.
Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», играют ключевую роль в цепи процессов, характерных для воспаления, ведущего в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям.
Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета.
Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек.
Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью - интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA.
Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов.
Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы).

Весь комплекс перечисленных патогенетических механизмов ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы.
Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов.
Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОБ главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ, - показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБ, проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

Классификация. Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ:

■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Течение заболевания. При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ1 - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение OФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Клиника. Основная жалоба на относительно раннихэтапах развития хронического обструктивного бронхита - продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При прогрессировании заболевания и присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным.

При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); имеют место наличие периферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя аускультативные симптомы могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличение количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появление тяжести в грудной клетке; задержка жидкости.

Острофазовые реакции крови выражены слабо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с ним уменьшение СОЭ.
В мокроте выявляются возбудители обострения ХОБ.
На рентгенограммах грудной клетки могут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и признаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или смешанному с преобладанием обструктивного.

Диагностика. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания.
При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания.
Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания.
Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.
Говорить о хроническом обструктивном бронхите нужно при исключении иных причин развития синдрома бронхообструкции.

Критерии диагноза - факторы риска + продуктивный кашель + бронхиальная обструкция.
Установление формального диагноза ХОБ влечет за собой следующий шаг - выяснение степени обструкции, ее обратимость, а также выраженность дыхательной недостаточности.
ХОБ следует подозревать при хроническом продуктивном кашле или одышке напряжения, происхождение которых неясно, а также лри выявлении признаков замедления форсированного выдоха.
Основанием для окончательного диагноза являются:
- обнаружение функциональных признаков обструкции дыхательных путей, сохраняющейся несмотря на интенсивное лечение с использованием всех возможных средств;
- исключение специфической патологии (например, силикоза, туберкулеза или опухоли верхних дыхательных путей) как причины этих функциональных нарушений.

Итак, ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ.
Хронический кашель беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается втечение дня, реже ночью.
Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение лри ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы.
Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты. Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистируюшая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.
Действие факторов риска в анамнезе; курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ. Спирометрия показывает характерное снижение экспираторного дыхательного потока с замедлением форсированного выдоха (уменьшение ОФВ1). Замедление форсированного выдоха отчетливо прослеживается также по кривым поток - объем. ЖЕЛ и фЖЕЛ несколько снижены у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем параметры выдоха.

ОФВ1 гораздо ниже нормы; отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выраженной ХОБЛ обычно ниже 70%.

Диагноз можно считать подтвержденным только при сохранении этих нарушений несмотря на длительное, максимально интенсивное лечение. Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о значительной обратимости обструкции дыхательных путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но не патогномонично для последнего. Отсутствие такой обратимости, если о нем судят по данным однократного тестирования, не всегда указывает на фиксированную обструкцию.
Нередко обратимость обструкции выявляется лишь после длительного, максимально интенсивного медикаментозного лечения. Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляются при проведении ингаляционных проб с бронходилататорами (холинолитики и b2-агонисты).

Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков.

Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 12% и более после ингаляции фармпрепаратов.
Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилатационной терапии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБЛ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБЛ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

При ХОБ возникают и различным образом проявляются нарушения в распределении вентиляции и перфузии. Избыточная вентиляция физиологического мертвого пространства указывает на наличие в легких участков, где она очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет «вхолостую». Физиологическое шунтирование, напротив, говорит о присутствии плохо вентилируемых, но хорошо перфузируемых альвеол.
В этом случае часть крови, поступающей из артерий малого круга в левое сердце, не полностью оксигенирована, что приводит к гипоксемии.

На поздних стадиях возникает общая альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей гипоксемию, вызванную физиологическим шунтированием.
Хроническая гиперкапния обычно хорошо компенсирована и рН крови близок к норме, за исключением периодов резкого обострения заболевания. Рентгенография органов грудной клетки.

Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35x43 см с усилителем рентгеновского изображения.
Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии. Компьютерная томография.
Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин.

В нулевой стадии ХОБЛ с использованием КТ выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, КТ позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить широкораспространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

При ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха; с помошью этих методов лучше диагностируются бронхоэтазы, четко устанавливается их локализация.

С помощью электрокардиографии оценивают состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

При лабораторных исследованиях подсчет эритроцитов может выявить эритроцитоз у больных с хронической гипоксемией.
При определении лейкоцитарной формулы иногда обнаруживается эозинофилия, что, как правило, свидетельствует о ХОБ типа астматического.

Исследование мокроты полезно для определения клеточного состава бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты необходимо для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам. Оценка симптомов.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет. Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.
Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, чаще утром, и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета.
При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБЛ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких.
Классические признаки ХОБ - свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента.
Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степень обструкции дыхательных путей.
Бронхолегочная инфекция - хотя и частая, но не единственная причина обострения.
Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными.
По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.
Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.
Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.
Она является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием.
По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания.

Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците а1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC).

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия), обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется); наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения), указать факторы риска, индекс курящего человека.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.
1. Бронхолитические препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, b2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.
Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ.
Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение. М-холинолитические препараты считаются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания.
Регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид - спирива, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ.
Больным со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные М-холинолитики, b2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.

Антихолинергические препараты (АХП). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Поэтому АХП являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ. Антихолинергические препараты короткого действия.

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, выпускаемый в форме дозированного аэрозольного ингалятора. Ипратропия бромид угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы. Дозируется по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.
Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Б
лагодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов ипратропия бромид практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.
М-холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с b2-агонистами короткого действия.
Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия b2-агонистами короткого действия.
Ипратропия бромид при длительном использовании улучшает качество сна у больных ХОБЛ.

Эксперты Американского Торакального Общества предлагают применять ипратропия бромид «...так долго, как долго симптомы заболевания будут продолжать причинять неудобства пациенту».
Ипратропия бромид улучшает обшее качество жизни больных ХОБЛ при применении 4 раза в день и уменьшает число обострений заболевания по сравнению с применением b2~агонистов короткого действия.

Использование ингаляционного антихолинергического препарата ипратропия бромид 4 раза в день улучшает общее состояние.
Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с b2-агонистами короткого действия уменьшает частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения.

Антихолинергические препараты длительного действия.
Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (спирива) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозированным порошковым ингалятором Ханди Халер. В одной ингаляционной дозе 0,018 мг препарата, пик действия - через 30-45 мин, продолжительность действия - 24 ч.
Единственный его недостаток - относительно высокая стоимость.
Значительная продолжительность действия тиотропия бромида, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной его диссоциации с М-холинорецепторами гладкомышечных клеток. Длительная бронходилатация (24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции тиотропия бромида, сохраняется и при длительном его приеме на протяжении 12 мес, что сопровождается улучшением показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни. При длительном лечении больных ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом и сальметеролом.

2. b2-агонисты
b2-агонисты короткого действия.
При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Влияние b2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-6 ч.
Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения b2-агониста, что является несомненным достоинством препаратов.
Бронхолитическое действие b2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток.
Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости.

После применения b2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается.
Не рекомендуется регулярное применение b2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.
Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде преходящего тремора, возбуждения, повышения АД, что может иметь клиническое значение у пациентов с сопутствующими ИБС и АГ.
Однако при ингаляционном введении b2-агонистов в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

b2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений.
b2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. In vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий (Haemophilus influenzae).

Пролонгированный b2-агонист сальметерол улучшает состояние больных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день.
Формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ.
Кроме того, сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая слабость и дисфункцию дыхательных мышц.
В отличие от сальметерола формотерол обладает быстрым началом действия (через 5-7 мин).
Продолжительность действия пролонгированных b2-агонистов достигает 12 ч без потери эффективности, что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения в терапии ХОБЛ.

3. Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств.
Комбинация ингаляционных b2-агониста (быстродействующего или дпительнодействующего) и АХП сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии.

При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные b2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Весьма удобными и менее дорогостоящими являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ИБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг).
Комбинация бронходилататоров с различным механизмом действия повышает эффективность и снижают риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата.
При длительном приеме (в течение 90 дней и более) ИБ в комбинации с b2-агонистами не развивается тахифилаксия.

В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с b2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом).
Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированными b2-агонистами.

4. Теофимины длительного действия
Метилксантины - неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы.
Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому b2-агонистов и АХП, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов, которые могут оказаться полезными у ряда больных: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляцию центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц. Ксантнны могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни при недостаточной эффективности АХП и b2-агонистов.

В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако в связи с его потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры.
Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных проявлениях болезни.

В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т. е. назначаются после АХП и b2-агонистов или их комбинаций.
Возможно также назначение теофиллинов и тем больным» которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Согласно результатам последних контролируемых клинических исследований комбинированная терапия с применением теофиллина не дает дополнительных преимуществ при лечении ХОБЛ.
Кроме того, применение теофиллина при ХОБЛ ограничивается риском нежелательных побочных реакций.

Тактика назначения и эффективность бронхолитическои терапии.
Бронхолитические средства у больных ХОБЛ могут назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при обострении), так и регулярно (с профилактической целью и для уменьшения выраженности симптомов).
Зависимость доза-реакция, оцениваемая по динамике ОФВ, для всех классов бронходилататоров незначительна.
Побочные эффекты фармакологически предсказуемы и дозозависимы. Неблагоприятные эффекты встречаются редко и разрешаются более быстро при ингаляционной, чем при пероральной терапии.
При ингаляционной терапии особое внимание должно быть направлено на эффективное использование ингаляторов и обучение пациентов технике ингаляций.
При применении b2-агонистов могут развиться тахикардия, аритмия, тремор и гипокалиемия.
Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия могут также появиться при приеме теофиллина, у которого дозы, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим.
Риск нежелательных реакций требует внимания врача и контроль частоты сердечного ритма, уровня калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако, стандартных процедур оценки безопасности этих ЛС в клинической практике не существует.

В целом применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличить толерантность к физической нагрузке, снижает частоту обострений заболевания и госпитализаций. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессировать заболевания и не влияет на его прогноз.
При легком течении ХОБЛ (стадия I) в период ремиссии показана терапия бронходилататором короткого действия по требованию.
У больных со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии II, III, IV) показана бронхолитическая терапия одним препаратом или комбинацией бронходилататоров.

В некоторых случаях больные с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии III, IV) требуют регулярного лечения высокими дозами бронходилататоров при небулайзерном введении, особенно если они отмечали субъективное улучшение от такого лечения, используемого ранее при обострении заболевания.

Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной терапии требуются мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 нед и продолжение небулайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей.
Бронходилататоры являются одними из наиболее эффективных симптоматических средств для терапии ХОБЛ.

Способы доставки бронхолитических препаратов
Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол).
Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые неблагоприятные реакции при их системном назначении, более предпочтительным является ингаляционный способ доставки.

В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера.
При выборе способа доставки ингаляционных бронхолитиков исходят, в первую очередь, из способности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем или другим карманным ингалятором.
Для пожилых больных или больных с ментальными нарушениями преимущественно рекомендуют применение дозированного аэрозоля со спенсером или небулайзера.

Определяющими факторами в выборе средств доставки являются также их доступность и стоимость. М-холинолитики короткого действия и b2-агонисты короткого действия используются, в основном, в форме дозированных аэрозольных ингаляторов.

Для повышения эффективности доставки препарата в респираторный тракт применяют спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути. При III и IV стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров. позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути.

При сравнении основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или без него; небулайзер с мундштуком или лицевой маской; дозированный ингалятор сухого порошка) подтверждена их идентичность.
Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок.
По достижении же клинической стабилизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ
Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВг <50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года).

Регулярное лечение ИГКС показано больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние три года.
Для установления целесообразности систематического применения ИГКС рекомендуется проводить пробную терапию системными ГКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2 нед.
Продолжительный прием системных ГКС (более 2 нед) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений.
Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии.

Монотерапия ИГКС для больных ХОБЛ неприемлема.

Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей.
К сожалению, даже ингаляционное длительное применение ГКС не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ у пациентов с ХОБЛ.
Комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия более эффективна втерапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов.

Такая комбинация демонстрирует синергизм действия и позволяет воздействовать на патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию.
Комбинация b2-агонистов длительного действия и ИГКС обуславливает более выигрышные соотношения «риск/польза» по сравнению с отдельными компонентами.

Комбинация сальметерол/флутиказон пропионат (серетид) потенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ.
Каждая доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата, или с 250 мкг или с 500 мкг флютиказона пропионата.
Целесообразно применение фиксированной комбинации формотерола и будесонида (симбикорт) у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с раздельным использованием каждого из этих лекарственных средств.

Прочие лекарственные средства
Вакцины. С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре-первой половине ноября ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и летальность у больных ХОБЛ.

Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны.
Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации. Предпочтительнее поливалентные бактериальные вакцины, применяемые перорально (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом).
Антибактериальные препараты. Согласно современной точке зрения антибиотики для профилактики обострений ХОБЛ не назначаются.

Исключение - обострение ХОБ с появлением гнойной мокроты (появление или усиление «гнойности») наряду с увеличением ее количества, а также признаками дыхательной недостаточности.
Нужно иметь в виду, что степень эрадикации этиологически значимых микроорганизмов определяет продолжительность ремиссии и сроки наступления последующего рецидива.

При выборе оптимального для данного больного антибиотика следует ориентироваться на спектр основных возбудителей, тяжесть обострения, вероятность региональной резистентности, безопасность антибиотика, удобство его применения, стоимостные показатели.

Препаратами первого ряда у больных с нетяжелыми обострениями ХОБ являются амоксиклав/клавулановая кислота или его незащищенная форма - амоксициллин. Эрадикация возбудителей инфекций респираторного тракта позволяет разорвать порочный круг течения заболевания.

У большинства больных ХОБ эффективны макролиды несмотря на регистрируемую к ним резистентность S. pneumoniae и низкую природную чувствительность Н. influenzae.
Данный эффект может быть частично обусловлен противовоспалительной активностью макролидов.

Среди макролидов используются главным образом азитромицин и кларитромицин.
Альтернативой защищенным пенициллинам могут быть респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), обладающие широким спектром антимикробной активности против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae и Н. influenzae.
Респираторные фторхинолоны способны создавать высокую концентрацию в бронхиальном содержимом, имеют почти полную биодоступность при приеме внутрь. С целью обеспечения высокой комплаентности больных назначенный антибиотик должен приниматься внутрь 1-2 раза в день и в течение не менее 5, желательно 7 дней, что соответствует современным требованиям антибактериальной терапии при обострении ХОБ.

Муколитические средства
Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться.
В настоящее время на основе существующих доказательств широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.

При ХОБ наиболее эффективны амброксол (лазолван), ацетилцистеин. Недопустимым является практиковавшееся ранее использование в качестве муколитиков лротеолитических ферментов.
Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (NAC), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью.

Прием NAC (флуимуцила) в течение 3-6 мес в дозе 600 мг/сут сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.

Другие фармакологические средства. Назначение психотропных препаратов пожилым больным ХОБЛ для лечения депрессии, тревожности, бессонницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.
При тяжелом ХОБЛ с развитием ЛС возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии,
В таких случаях лечение может включать иАПФ, БКК, диуретики, возможно применение дигоксина.
Назначение адренергических блокаторов противопоказано.

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ.
1. Кислородотерапия.
2. Хирургическое лечение (см. ниже в разделе «Лечение эмфиземы»).
3. Реабилитация.

Кислородотерапия. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН.
Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительная кислородотерапия (ДКТ).
ДКТ на сегодняшний день - единственный метод терапии, способный снизить летальность больных ХОБЛ.

К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:
обратное развитие и предотвращение прогрессирования легочной гипертензии;
уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам;
снижение уровня гематокрита;
улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц;
улучшение нейропсихологического статуса пациентов;
снижение частоты госпитализаций больных.

Показания для длительной кислородотерапии. Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ.

Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению О2 выше пограничных значений. Доказано, что длительная (более 15 ч в сут) оксигенотерапия повышает продолжительность жизни пациентов с ДН.

Целью длительной оксигенотерапии является повышение РаО2 не менее чем до 60 мм рт. ст. в покое и/или SaО2 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание РаО, в пределах 60-65 мм рт. ст.

Постоянная кислородотерапия показана при:
- РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaО2 < 88% в покое;
- РаО2 56-59 мм рт. ст. или SaО2 = 89% при наличии ХЛС и/или эритроцитоза (Ht > 55%).

«Ситуационная» кислородотерапия показана при:
- снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% при физической нагрузке; - снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% во время сна.

ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт. ст.).
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т. е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной недостаточности (ОДН).

Реабилитация. Назначается во все фазы ХОБЛ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБЛ даже при наличии выраженной обструкции.

Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. Отказ от курения.
Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания.
Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1
Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании рС02 и снижении рН крови при отсутствии эффекта от перечисленной терапии.

Показания для госпитализации: неэффективность лечения в амбулаторных условиях; нарастание симптомов обструкции, невозможность передвижения по комнате (для ранее мобильного человека); нарастание одышки во время еды и во сне; прогрессирующая гипоксемия; возникновение и/или нарастание гиперкапнии; наличие сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний; возникновение и прогрессирование симптомов «легочного сердца» и его декомпенсация; психические нарушения.

Лечение в условиях стационара
1. Оксигенотерапия. При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия.
2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения. Распыление b2-адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4-6 ч.
При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена. Рекомендуется использовать комбинации препаратов.
При терапии через небулайзер она может производиться в течение 24-48 ч.
В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается в/в введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/кг/ч.
3. Антибактериальная терапия назначается при наличии тех же показаний, которые учитывались на амбулаторном этапе лечения. При неэффективности первичной антибиотикотерапии подбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности флоры мокроты больного к антибактериальным препаратам.
4. Показания к назначению и схемы назначенияглюкокортикоидных гормонов те же, что и на амбулаторном этапе лечения. При тяжелом течении болезни рекомендуется в/в введение ГКС.
5. При наличии отеков назначают мочегонные препараты.
6. При тяжелом обострении заболевания рекомендуется назначение гепарина.
7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких применяется при отсутствии положительного эффекта от перечисленной выше терапии, при возрастании рС02 и падении рН.

Немедикаментозные методы лечения используются, прежде всего, для того, чтобы облегчить выделение мокроты, особенно если больной лечится отхаркивающими средствами, обильным щелочным питьем.
Позиционный дренаж - откашливание мокроты с помощью глубокого форсированного выдоха в позе, оптимальной для отхождения мокроты. Откашливание улучшается при применении вибрационного массажа.

Прогноз
В исходе ХОБЛ - развитие хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.
Прогностически неблагоприятными факторами являются пожилой возраст, тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1), тяжесть гипоксемии, наличие гиперкапнии.
Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.

Рассматриваемый недуг представляет собой воспалительное заболевание, что поражает дистальные отделы нижних дыхательных путей, и которое носит хронический характер. На фоне данной патологии легочная ткань и сосуды видоизменяются, а проходимость бронхов существенно нарушается.

Главный признак ХОБЛ – наличие обструктивного синдрома, при котором у больных может диагностироваться воспаление бронхов, бронхиальная астма, вторичная эмфизема легких и пр.

Что такое ХОБЛ – причины и механизм возникновения хронической обструктивной болезни легких

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, рассматриваемый недуг возглавляет 4 место в списке причин смертности.

Видео: Хроническая обструктивная болезнь легких

Указанная патология формируется под воздействием не одного, а целого ряда факторов, к которым относят:

• Табакокурение. Данная вредная привычка – наиболее распространенная причина развития ХОБЛ. Интересным является тот факт, что у жителей деревни хроническая обструктивная болезнь легких протекает в более тяжелых формах, нежели у жителей городов. Одна из причин подобного явления – отсутствие скрининга легких у курильщиков после 40-летнего возраста в российских селах.
• Вдыхание вредных микрочастиц на производстве . В частности, это касается кадмия и кремния, что поступают в воздух при обработке металлических конструкций, а также вследствие сгорания топлива. В повышенной зоне риска пребывают шахтеры, железнодорожники, рабочие строительных специальностей, что часто контактируют с цементосодержащими смесями, сельхозрабочие, что осуществляют переработку хлопка и зерновых культур.
• Неблагоприятная экологическая обстановка.
• Частые респираторные инфекции в дошкольном и школьном периодах.
• Сопутствующие недуги органов дыхательной системы : бронхиальная астма, туберкулез и пр.
• Недоношенность младенцев. При рождении легкие у них не раскрываются полностью. Это отображается на их функционировании и может стать причиной серьезных обострений в будущем.
• Врожденный недостаток белка , что продуцируется в печени, и призван оберегать ткань легких от разрушительного влияния эластазы.

На фоне генетических аспектов, а также неблагоприятных природных факторов, во внутренней оболочке бронхов происходят воспалительные явления, которые приобретают хронический характер.

Указанное патологическое состояние приводит к видоизменению бронхиальной слизи: ее становится больше, меняется ее консистенция. Это вызывает сбои в проходимости бронхов, и провоцирует развитие дегенеративных процессов в легочных альвеолах . Общая картина может усугубляться присоединением бактериальных обострений, что провоцирует повторное инфицирование легких.

Кроме того, рассматриваемая болезнь может стать причиной нарушений в работе сердца, что отображается на качестве кровоснабжения органов дыхательной системы. Данное состояние при хронических формах – причина смерти у 30% больных с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких».

Признаки и симптомы хронического обструктивного заболевания легких – как вовремя заметить?

На начальных этапах развития рассматриваемая патология зачастую никак не проявляет себя . Типичная симптоматическая картина проявляется на среднетяжелых стадиях.

Видео: Что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить?

У данного легочного заболевания выделяют два типичных признака:

1. Кашель. Дает о себе знать чаще всего после пробуждения. В процессе кашля отделяется определенное количество мокроты, вязкой по консистенции. При вовлечении в патологический процесс бактериальных агентов, мокрота становится гнойной и обильной. Больные нередко связывают подобное явление с курением либо условиями труда, — в медицинское учреждение за консультацией поэтому обращаются не часто.
2. Одышку. Вначале развития болезни подобный симптом проявляется при быстрой ходьбе либо восхождении на горочку. По мере развития ХОБЛ человек задыхается даже когда проходит стометровку. Такое патологическое состояние заставляет больного передвигаться медленнее, чем здоровые люди. В некоторых случаях пациенты жалуются на одышку во время раздевания/одевания.

По своим клиническим проявлениям, данная легочная патология делится на 2 типа:

• Бронхитический . Симптоматическая картина здесь выражена ярко. Это связанно с гнойно-воспалительными явлениями в бронхах, что проявляется сильным кашлем, обильными слизистыми выделениями из бронхов. У больного повышается температура тела, он постоянно жалуется на усталость и отсутствие аппетита. Кожные покровы при этом приобретают синюшный оттенок.
• Эмфизематозный . Характеризуется более благоприятным течением, — пациенты с таким типом ХОБЛ зачастую доживают до 50-летнего возраста. Типичным симптомом эмфизематозного типа заболевания является затрудненный выдох. Грудина приобретает бочкообразную форму, кожа становится розово-серой.

Хроническая обструктивная болезнь легких сказывается не только на работе органов дыхательной системы, — страдает практически весь организм.

К наиболее частым нарушениям относят:

1. Дегенеративные явления в стенках кровеносных сосудов , что провоцирует образование атеросклеротических бляшек — и повышает риск появления тромбов.
2. Погрешности в работе сердца . У больных ХОБЛ нередко диагностируют систематическое повышение артериального давления, ишемическую болезнь сердца. Не исключена вероятность острого инфаркта миокарда.
3. Атрофические процессы в мышцах , что участвуют в дыхательной функции.
4. Серьезные нарушения в функционировании почек.
5. Психические расстройства , характер которых определяется стадией развития ХОБЛ. Такие нарушения могут быть представлены ночным апноэ, плохим сном, сложностями в запоминании событий, трудностями в мышлении. Кроме того, пациенты часто чувствуют печаль и тревогу, нередко впадают в депрессию.
6. Снижение защитных реакций организма .

Стадии ХОБЛ — классификация хронической обструктивной болезни легких

Согласно международной медицинской классификации, рассматриваемый недуг в своем развитии проходит 4 стадии .

Видео: ХОБЛ. Отчего легким нелегко?

При этом, в ходе деления недуга на конкретные формы, учитывают два основных показателя:

• Объем форсированного выдоха – ОФВ .
• Форсированная жизненная емкость легких – ФЖЕЛ – после приема препаратов, купирующих симптомы острой бронхиальной астмы. В норме ФЖЕЛ не должен превышать 70%.

Рассмотрим основные стадии развития указанной легочной патологии более детально:

1. Нулевая стадия . Стандартные симптомы на данном этапе – регулярный кашель c незначительным выделением мокроты. Легкие при этом всем работают без нарушений. Не всегда указанное патологическое состояние перерастает в ХОБЛ, но риск все же есть.
2. Первая (легкая) стадия . Кашель приобретает хронический характер, мокрота продуцируется регулярно. Диагностические мероприятия могут выявить мелкие обструктивные погрешности.
3. Вторая (среднетяжелая) стадия . Обструктивные нарушения усиливаются. Симптоматическая картина становится более выраженной при физических нагрузках. Возникают трудности с дыханием.
4. Третья (тяжелая) стадия . Воздушный поток при выдохе ограничивается в объемах. Обострения становятся регулярным явлением.
5. Четвертая (крайне тяжелая) стадия . Существует серьезный риск для жизни больного. Типичные осложнения на данном этапе развития ХОБЛ – дыхательная недостаточность, серьезные сбои в функционирования сердца, что сказывают на качестве кровообращения.

ХОБЛ может развиваться как самостоятельное заболевание, для него характерно ограничение потока воздуха, вызванное аномальным воспалительным процессом, который, в свою очередь, возникает в результате постояннодействующих раздражающих факторов (курение, вредные производства). Часто диагноз ХОБЛ сочетает в себе сразу два заболевания, например, хронический бронхит и эмфизему легких. Такое сочетание нередко наблюдается у курильщиков с большим стажем.

Одной из основных причин нетрудоспособности населения является ХОБЛ. Инвалидность, снижение качества жизни и, к сожалению, смертность - все это сопутствует данному заболеванию. По статистике в России от этой болезни страдает около 11 млн. человек, и заболеваемость с каждым годом увеличивается.

Факторы риска

Способствуют развитию ХОБЛ следующие факторы:

• курение, в том числе и пассивное;
• частые пневмонии;
• неблагоприятная экология;
• вредные производства (работа в условиях шахты, воздействие цементной пыли у строителей, обработка металлов);
• наследственность (недостаток альфа1-антитрипсина может способствовать развитию бронхоэктазов и эмфиземы легких);
• недоношенность у детей;
• низкий социальный статус, неблагоприятные условия жизни.

ХОБЛ: симптомы и лечение

На начальном этапе развития ХОБЛ никак не проявляется. Клиническая картина заболевания возникает при длительном воздействии неблагоприятных факторов, например, курение более 10 лет или работа на вредном производстве. Основными симптомами данного заболевания являются хронический кашель, особенно он беспокоит по утрам, большое отхождение мокроты при кашле и одышка. Сначала она появляется при физической нагрузке, а с развитием болезни - даже при незначительном напряжении. Больным становится трудно принимать пищу, а дыхание требует больших энергетических затрат, одышка появляется даже в покое.

Пациенты теряют вес и физически слабеют. Симптомы ХОБЛ периодически усиливаются и наступает обострение. Болезнь протекает с периодами ремиссии и обострения. Ухудшения физического состояния больных в периоды обострения могут быть от незначительных до угрожающих жизни. Хроническая обструктивная болезнь легких длится годами. Чем дальше развивается заболевание, тем тяжелее протекает обострение.

Четыре стадии болезни

Существует всего 4 степени тяжести данного заболевания. Симптомы проявляются не сразу. Часто больные обращаются за врачебной помощью поздно, когда уже в легких развивается необратимый процесс и им ставится диагноз ХОБЛ. Стадии заболевания:

1. Легкая - обычно не проявляется клиническими симптомами.
2. Среднетяжелая - может быть кашель по утрам с мокротой или без нее, одышка при физических нагрузках.
3. Тяжелая - кашель с большим отхождением мокроты, одышка даже при незначительной нагрузке.
4. Крайне тяжелая - угрожает жизни больного, пациент худеет, одышка даже в покое, кашель.

Часто больные на начальных этапах не обращаются за помощью к врачу, драгоценное время для лечения уже упущено, в этом и заключается коварство ХОБЛ. Степени тяжести первая и вторая протекают обычно без выраженных симптомов. Беспокоит только кашель. Выраженная одышка появляется у больного, как правило, только на 3-й стадии ХОБЛ. Степени от первой до последней у больных могут протекать с минимальными симптомами в фазу ремиссии, но стоит немного переохладиться или простыть, состояние резко ухудшается, наступает обострение болезни.

Диагностика болезни

Диагностика ХОБЛ осуществляется на основании спирометрии - это основное исследование для постановки диагноза.

Спирометрия - это измерение функции внешнего дыхания. Больному предлагается сделать глубокий вдох и такой же максимальный выдох в трубочку специального прибора. После этих действий компьютер, подключенный к прибору, оценит показатели, и в случае их отличия от нормы исследование повторяют через 30 минут после вдоха лекарства через ингалятор.

Это исследование поможет пульмонологу определить, являются ли кашель и одышка симптомами ХОБЛ или какой-то иной болезни, например, бронхиальной астмы.

Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные методы обследования:

• общий анализ крови;
• измерение газов крови;
• общий анализ мокроты;
• бронхоскопию;
• бронхографию;
• РКТ (рентгеновская компьютерная томография);
• ЭКГ (электрокардиограмма);
• рентген легких или флюорографию.

Как приостановить прогрессирование заболевания?

Отказ от курения является эффективным доказанным методом, способным приостановить развитие ХОБЛ и снижение легочных функций. Другие методы могут облегчить течение болезни или отодвинуть обострение, прогрессирование заболевания остановить не в состоянии. Кроме того, проводимое лечение у пациентов, которые бросили курить, протекает значительно эффективнее, чем у тех, кто не смог отказаться от этой привычки.

Профилактика гриппа и пневмонии поможет предотвратить обострение заболевания и дальнейшее развитие болезни. Необходимо ежегодно делать прививки от гриппа перед зимним сезоном, лучше в октябре.

Каждые 5 лет необходима ревакцинация от пневмонии.

Лечение ХОБЛ

Существует несколько методов лечения ХОБЛ. К ним относятся:

• лекарственная терапия;
• кислородотерапия;
• легочная реабилитация;
• хирургическое лечение.

Лекарственная терапия

Если выбрана лекарственная терапия ХОБЛ, лечение заключается в постоянном (пожизненном) применении ингаляторов. Эффективный препарат, помогающий снять одышку и улучшить состояние больного, подбирает врач-пульмонолог или терапевт.

Бета-агонисты короткого срока действия (ингаляторы-спасатели) способны быстро снять одышку, их используют только в экстренных случаях.

Антихолинолитики короткого срока действия способны улучшить функцию легких, снимают выраженные симптомы болезни и улучшают общее состояние больного. При неярко выраженных симптомах могут применяться не постоянно, а только по мере необходимости.

Для больных с тяжелой симптоматикой назначаются бронходилататоры пролонгированного действия на последних стадиях лечение ХОБЛ. Препараты:

• Бета2-адреномиметики длительного действия (Formoterol, Salmeterol, Arformoterol) способны снизить количество обострений, улучшить качество жизни больного и облегчить симптоматику течения болезни.
• М-холиноблокаторы длительного действия (Tiotropium) помогут улучшить легочные функции, снижают одышку и облегчают симптомы болезни.
• Для лечения часто применяют комбинацию препаратов бета 2-адреномиметиков и антихолинергических - это намного эффективнее, чем применение их по отдельности.
• Теофиллин (Teo-Dur, Slo-bid) снижает периодичность обострений ХОБЛ, лечение этим препаратом дополняет действие бронходилаторов.
• Глюкокортикоиды, обладающие мощным противовоспалительным действием, широко используются для лечения ХОБЛ в виде таблеток, инъекций или ингаляций. Ингаляционные препараты, такие как "Флютиказон" и "Будисонин", могут снизить количество обострений, увеличить период ремиссии, но не улучшат дыхательные функции. Они часто назначаются в сочетании с бронходилаторами продолжительного действия. Системные глюкокортикоиды в форме таблеток или инъекций назначаются только в периоды обострения болезни и непродолжительное время, т.к. имеют целый ряд неблагоприятных побочных эффектов.
• Муколитические препараты, такие как "Карбоцестеин" и "Амброксол", значительно улучшают отхождение мокроты у пациентов и положительно влияют на их общее состояние.
• Антиоксиданты также используются для лечения данного заболевания. Препарат "Ацетилцестеин" способен увеличить периоды ремиссии и снизить количество обострений. Данный препарат используют в сочетании с глюкокортикоидами и бронходилататорами.

Лечение ХОБЛ немедикаментозными методами

В сочетании с лекарственными препаратами для лечения заболевания широко используют и немедикаментозные методы. Это кислородотерапия и реабилитационные программы. Кроме того, больные ХОБЛ должны понимать, что необходимо полностью отказаться от курения, т.к. без этого условия невозможно не только выздоровление, но и прогрессировать заболевание будет более скорыми темпами.

Особое внимание следует обратить на качественное и полноценное питание пациентов с ХОБЛ. Лечение и улучшение качества жизни для больных с подобным диагнозом во многом зависит от них самих.

Кислородотерапия

Больные с подобным диагнозом часто страдают гипоксиями - это снижение кислорода в крови. Поэтому страдает не только дыхательная система, но и все органы, т.к. они недостаточно снабжаются кислородом. У больных может развиваться целый ряд побочных заболеваний.

Для улучшения состояния больных и устранения гипоксии и последствий дыхательной недостаточности при ХОБЛ лечение проводят с кислородотерапией. Предварительно у больных измеряют уровень кислорода в крови. Для этого используют такое исследование, как измерение газов крови в артериальной крови. Забор крови проводит только врач, т.к. кровь для исследования должна быть взята исключительно артериальная, венозная не подойдет. Также измерить уровень кислорода возможно и при помощи устройства пульсоксиметра. Оно надевается на палец и производится измерение.

Кислородотерапию больные должны получать не только в условиях стационара, но и дома.

Питание

Около 30% больных с ХОБЛ испытывают трудности в приеме пищи, это связано с выраженной одышкой. Часто они просто отказываются от еды, и происходит значительная потеря веса. Больные слабнут, иммунитет снижается, и в таком состоянии возможно присоединение инфекции. Отказываться от приема пищи нельзя. Для таких больных рекомендовано дробное питание.

Питаться пациенты с ХОБЛ должны часто и небольшими порциями. Употреблять в пищу еду, богатую белками и углеводами. Перед приемом пищи желательно немного отдохнуть. В рацион обязательно должны быть включены поливитамины и пищевые добавки (они являются дополнительным источником калорий и питательных веществ).

Реабилитация

Пациентам с данным заболеванием рекомендовано ежегодное курортное лечение и специальные легочные программы. В кабинетах лечебной физкультуры их могут обучить специальной дыхательной гимнастике, которую необходимо проводить дома. Такие мероприятия могут значительно улучшить качество жизни и снизить потребность в госпитализации пациентов с диагнозом ХОБЛ. Симптомы и лечение традиционное обсудили. Еще раз заострим внимание, что многое зависит от самих пациентов, эффективное лечение возможно только при полном отказе от курения.

Лечение ХОБЛ народными средствами также может принести положительные результаты. Это заболевание существовало и раньше, только название его со временем менялось и народная медицина довольно успешно справлялась с ним. Сейчас же, когда существуют и научно-обоснованные методы лечения, народный опыт может дополнить действие медицинских препаратов.

В народной медицине для лечения ХОБЛ с успехом пименяют следующие травы: шалфей, мальву, ромашку, эвкалипт, цветки липы, донник, корень солодки, корень алтея, семена льна, ягоды аниса и др. Из этого лекарственного сырья готовят отвары, настои или используют для ингаляций.

ХОБЛ - история болезни

Обратимся к истории данного заболевания. Само понятие - хроническая обструктивная болезнь легких - появилось только в конце 20-го века, а такие термины, как "бронхит" и "пневмония" впервые прозвучали только в 1826 году. Далее, спустя 12 лет (1838 г) известный врач-клиницист Григорий Иванович Сокольский описал другое заболевание - пневмосклероз. В то время большинство ученых медиков предполагали, что причина большинства болезней нижних дыхательных путей - именно пневмосклероз. Такое поражение легочной ткани получило название "хроническая интерстициальная пневмония".

В последующие несколько десятилетий ученые всего мира изучали течение и предлагали методы лечения ХОБЛ. История болезни насчитывает десятки ученых трудов медиков. Так, например, неоценимые заслуги в изучение данного заболевания внес великий советский ученый, организатор паталого-анатомической службы в СССР, Ипполит Васильевич Давыдовский. Он описал такие заболевания, как хронический бронхит, абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, а хроническую пневмонию называл "хронической неспецифической легочной чахоткой".

В 2002 году кандидат медицинских наук Алексей Николаевич Кокосов обнародовал свою работу об истории ХОБЛ. В ней он указал, что в довоенный период и во время ВОВ отсутствие правильного и своевременного лечения вкупе с огромными физическими нагрузками, переохлаждениями, стререссом и недоеданием привело к росту сердечно-легочной недостаточности у ветеранов-фронтовиков. Этому вопросу было посвящено много симпозиумов и работ медиков. Тогда же профессор Владимир Никитич Виноградов предложил термин ХНЗЛ (хроническое неспецифическое заболевание легких), но данное название не прижилось.

Чуть позже появилось понятие ХОБЛ и трактовалось оно как собирательное понятие, включающее в себя несколько заболеваний дыхательной системы. Ученые всего мира продолжают изучать проблемы, связанные с ХОБЛ, и предлагать все новые методы диагностики и лечения. Но независимо от них медики сходятся в одном: отказ от табакокурения - это главное условие успешного лечения.

Одной из самых распространенных патологий, вызывающих перманентное воспаление органов дыхательной системы, является хроническая обструктивная болезнь легких (сокращенно ХОБЛ). Хотя сам этот термин стали применять относительно недавно, численность пациентов с данным заболеванием довольно внушительна (примерно 5-10% населения). Такая неутешительная статистика в первую очередь обусловлена огромной массой курильщиков – они составляют подавляющее количество больных.

Поскольку болезнь нередко обнаруживается уже на последних стадиях, смертность на протяжении 10 лет после обращения к врачу составляет 55% от всех зафиксированных случаев. К тому же ее осложнения часто приводят к потере работоспособности и инвалидности. Поэтому крайне важно своевременно поставить диагноз и начать лечение ХОБЛ.

ХОБЛ является самостоятельным заболеванием. Оно характеризуется ограничением проходимости воздуха через дыхательный тракт, и в некоторых случаях данный процесс необратим. Такое патологическое состояние вызывается воспалением легочных тканей, в свою очередь обусловленным неспецифической реакцией организма больного на некоторые патогенные микрочастицы или газы.

Диагноз ХОБЛ представляет собой собирательный термин, в который входят:

• хронический обструктивный бронхит (в том числе и гнойный);
• пневмосклероз;
• легочная гипертензия;
• эмфизема, возникшая вследствие нарушения проходимости бронхиального дерева;
• хроническое легочное сердце.

Все эти заболевания отражают структурные изменения и нарушение функционирования ключевых систем организма, происходящие на разных стадиях ХОБЛ. У некоторых наблюдаются признаки сразу нескольких патологических состояний.

Причины

В большинстве случаев хроническая обструктивная болезнь легких развивается у людей после 40. При этом основная масса пациентов – мужчины. Такое избирательное воздействие основано на специфической этиологии заболевания. Выделяют следующие причины его возникновения:

• Курение . Является главным виновником ХОБЛ (более 80% больных), причем это характерно преимущественно для развитых стран, поскольку там процент курильщиков больше. У них намного быстрее появляется одышка и синдром непроходимости респираторного тракта. Довольно высокий процент риска заболеть существует и у тех, кто регулярно подвергается пассивному курению. Особенно вредно это для детей.
• Профессиональные факторы . К ним относятся некоторые сферы индустрии, побочным продуктом которых является выброс в воздух пылевых микрочастиц с высоким содержанием кремния и кадмия. Это горнодобывающая и металлургическая отрасли, целлюлозная промышленность, а также работы, непосредственно связанные с производством и использованием цемента.
• Наследственные патологии . Генетические причины развития хронической обструктивной болезни легких пока что находятся на стадии изучения, но уже достоверно известно, что одной из них является недостаток α1-антитрипсина. Он контролирует активность эластазы, участвующей в расщеплении различных белковых структур. Если производство этого протеинового тела снижается более чем на 30%, эластаза начинает разрушать легочную ткань, вызывая эмфизему.

Существует еще несколько факторов, которые предположительно приводят к данному заболеванию. К ним относятся недостаточная масса тела, загрязнение воздуха, семейный характер болезни, а также регулярное вдыхание продуктов горения биотоплива в процессе приготовления пищи (наблюдается у людей, проживающих в отсталых странах).

Недоношенность и частые ОРЗ у детей тоже могут привести к развитию болезни, хотя о частоте случаев в данном возрасте статистика отсутствует. При этом ХОБЛ фиксируют у подростков как следствие бронхиальной астмы (по некоторым источникам частота составляет 4-10%).

Конечно, вышеперечисленные факторы риска, присутствующие по отдельности, имеют незначительную вероятность вызвать хроническую обструктивную болезнь легких. Но поскольку в современном мире с развитой промышленностью, высоким загрязнением воздуха и другими последствиями жизнедеятельности человека они выступают совместно с неправильным питанием и вредными привычками. Поэтому количество заболеваний с каждым годом растет, а продолжительность жизни пациентов вследствие несвоевременного обнаружения в общем процентном соотношении уменьшается.

Механизм развития

Патогенез болезни берет свое начало на бронхиальных стенках. Под действием внешних факторов нарушается функционирование экзокринного аппарата, что приводит к повышенной секреции слизи и изменению ее состава. Через некоторое время происходит присоединение инфекции, которая вызывает воспалительный процесс, принимающий перманентную форму.

Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких имеет прогрессирующий характер, патогенная микрофлора постепенно разрушает ткани бронхов, бронхиол и примыкающих к ним альвеол. Такое течение заболевания приводит к уменьшению поступления кислорода в организм, что, в свою очередь, оказывает крайне негативное влияние на работу всех его систем. Наибольшую нагрузку при этом испытывает сердце, вследствие чего сильно ухудшается функционирование органов дыхания.

Классификация

Формулировка диагноза в большей степени основывается на степени тяжести заболевания. Для этого определяют сокращение скорости потока вдыхаемого воздуха и на основании полученных данных вычисляют так называемый индекс Тиффно – показатель возможного уменьшения пропускной способности дыхательного тракта у больного.

Для измерений используют специальный прибор – спирометр. Он поможет узнать два основных значения, исходя из которых проводится классификация ХОБЛ: объем форсированного выдоха (ОФВ) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Их процентное соотношение и является индексом Тиффно.

Помимо этого, необходимо учесть симптоматические проявления и периодичность обострений заболевания. В современной медицине различают 4 степени тяжести хронической обструктивной болезни легких:

• Протекает легко, проявляется периодическим мокрым кашлем. Одышка в большинстве случаев не наблюдается. ОФВ/ФЖЕЛ<70% от исходного значения. ОФВ>80% от нормы.

• Среднетяжелое течение болезни с заметной одышкой при физическом напряжении и постоянным кашлем. Усиливается обструкция, возможно обострение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ<70%, ОФВ<80% от должного.

• Болезнь характеризуется тяжелой симптоматикой. У пациента наблюдается постоянный мокрый кашель, хрипы в грудине, малейшие физические нагрузки вызывают сильную одышку. Регулярно наступают периоды обострения. ОФВ/ФЖЕЛ<70%, ОФВ<50% от исходного значения.

• Состояние крайне тяжелое, в некоторых случаях даже опасное для жизни. Ярко выражены обструкция бронхов, . На данной стадии деструктивные процессы в организме приводят к инвалидности. ОФВ/ФЖЕЛ<70%, ОФВ<80% от нормы.

Начиная с 3 стадии ХОБЛ можно разделить на два типа в зависимости от клинических проявлений:

• Бронхолитический . Здесь преобладающим симптомом является кашель. При этом ярко выражена . Поскольку легочное сердце развивается рано, кожа через некоторое время приобретает синюшный окрас. Концентрация эритроцитов в крови, как и общий ее объем, постоянно увеличены, что нередко приводит к образованию тромбов, кровоизлияниям, инфаркту.
• Эмфизематозный . К данному типу относится ХОБЛ с превалирующей одышкой. Для больных характерно интенсивное дыхание, превышающее потребность в кислороде. Пациенты часто жалуются на слабость, депрессивное состояние, снижается масса тела. Наблюдается сильное истощение организма.

Симптомы

Хроническая обструктивная болезнь легких проявляется не сразу. Обычно заметные признаки наблюдаются только через 3-10 лет после ее начала. Но и в этой ситуации больной не всегда обращается к врачу. В особенности такое поведение характерно для курящих. Они считают кашель вполне нормальным состоянием, поскольку ежедневно вдыхают никотиновый дым. Конечно, причину они определяют правильно, но вот с дальнейшими своими действиями ошибаются.

Чаще всего заболевание фиксируют у людей в возрасте 40-45 лет, когда пациент уже ощущает значительную одышку. Поэтому важно знать основные симптомы ХОБЛ, особенно на начальных стадиях:

• Кашель . Из всех признаков возникает в первую очередь, имея эпизодический характер. Потом он становится ежедневным. При отсутствии обострения мокрота обычно не выделяется.
• Мокрота . Появляется через некоторое время после перерастания периодического кашля в постоянный. Изначально наблюдается в основном по утрам. Если же мокрота становится гнойной, это говорит о развитии обострения.
• Одышка. Данный симптом означает переход заболевания во 2 стадию. Обычно бывает смешанного типа, реже – только с затруднением выдоха. На начальных этапах проявляется только при сильном физическом напряжении, усиливаясь во время ОРЗ. По мере прогрессирования одышка усиливается, ограничивая активность пациента. При тяжелом течении патологии она перерастает в дыхательную недостаточность.

• Если вы работаете на производстве и начали кашлять от производственной пыли, то скорее всего у вас развивается .
• Существует такая болезнь у детей — . Это наследственная патология. Советуем ознакомиться.
• Учащенное дыхание — явный признак . Эту проблему, как и другие — можно лечить народными средствами и лекарствами.

Обострение ХОБЛ

Если состояние больного на протяжении 2 или более дней постоянно ухудшается, такую фазу называют обострением. При этом основные симптомы заболевания усиливаются, наблюдается повышенная температура. В зависимости от степени тяжести патологии частота повторения таких периодов может колебаться в больших пределах. Промежутки же между ними называются фазами ремиссии. Обострение болезни имеет свои особенности течения:

• значительное усиление одышки и кашля;
• увеличение объема выделяемой мокроты;
• частое неглубокое дыхание;
• повышенная температура;
• тахикардия;
• различные неврологические патологии (например, немотивированное возбуждение или депрессивное состояние).

Осложнения

На различных стадиях заболевания в организме возникает множество деструктивных изменений, чаще всего необратимых. Поэтому в подавляющем большинстве случаев у больных наблюдаются следующие синдромы:

• Обструкция бронхов . Развивается с первых этапов хронической обструктивной болезни легких и постепенно прогрессирует. Данный процесс обычно начинается в мелких бронхах. Это приводит к увеличению сопротивления в нижней части дыхательных путей. Вследствие деформации альвеол легочная ткань теряет эластичность, образуется фиброз легких.
• Гипертензия легких . Основные осложнения ХОБЛ затрагивают сердечно-сосудистую систему. Гипертензию провоцирует сужение кровеносной системы в органах дыхания, усугубляемое утолщением стенок сосудов. За счет этого растет уровень давления, требующегося для протекания крови через сеть капилляров, питающих легкое.
• Легочное сердц е. По каким причинам у части пациентов наблюдается увеличение правого желудочка, пока до конца неизвестно.
• Гиперинфляция легких . При этом легкие переполняются воздухом и при выдохе не до конца опустошаются. Постепенно это ослабляет дыхательные мышцы, изменяя форму диафрагмы. Особенно подобное состояние ощущается при физических нагрузках, не позволяя усилить глубину дыхания.
• Эмфизема . Поскольку связь мелких бронхов с альвеолами нарушается, это негативно влияет на их проходимость.
• Общая интоксикация организма . У части больных развивается мышечная слабость, нередко присутствует синдром воспалительной реакции. Все это приводит к снижению физической активности, общему ухудшению самочувствия.

Диагностика

Для правильной постановки диагноза изначально необходимо определить, подвергается ли человек факторам риска развития хронической обструктивной болезни легких. Если пациент курит, следует рассчитать уровень возможной опасности, вызванной этой привычкой за все время. В этом поможет так называемый индекс курильщика, вычисляемый по формуле: (количество ежедневно выкуриваемых сигарет*общий стаж (лет))/20. Если получившееся число больше 10, опасность заболеть является вполне реальной. Диагностика ХОБЛ включает в себя следующие действия:

• Клиническое и биохимическое исследование крови . Рекомендуется делать 2 раза в год, а также в периоды обострений.
• Анализ мокроты . Определение ее макро- и микроскопических свойств. При необходимости проводят исследование на бактериологию.
• Электрокардиограмма . Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких часто дает осложнения на сердце, желательно повторять эту процедуру 2 раза в год.
• Рентген грудины . Нужно делать ежегодно (это как минимум).
• Спирометрия . Позволяет определить, насколько тяжелое состояние патологий дыхательной системы. Необходимо проходить раз в год и чаще, чтобы вовремя скорректировать курс лечения.
• Анализ газового состава и pH крови . Делают при 3 и 4 степени.
• Оксигемометрия . Оценка степени насыщения крови кислородом неинвазивным методом. Применяется в фазе обострения.
• Мониторинг соотношения жидкости и соли в организме . Определяется наличие патологической нехватки отдельных микроэлементов. Является важным при обострении.
• Дифференциальная диагностика . Чаще всего диф. диагноз проводится с раком легких. В некоторых случаях также требуется исключить сердечную недостаточность, туберкулез, пневмонию.

Особенно заслуживает внимания дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и ХОБЛ. Хотя это два самостоятельных заболевания, они нередко появляются у одного человека (так называемый перекрестный синдром). Причины и механизмы этого до конца не изучены, поэтому необходимо знать отличия в их клинических проявлениях. Так, начиная со 2 степени, у пациентов наблюдается одышка. После присоединения бронхиальной астмы она усиливается, и по мере прогрессирования патологий учащаются приступы удушья. Это довольно опасное состояние, способное привести к летальному исходу.

Полный спектр лабораторных исследований и тщательное изучение анамнеза больного позволят дать правильную формулировку диагноза болезни. Сюда входят степень и тяжесть ХОБЛ, наличие обострения, тип клинического проявления и возникшие осложнения.

Лечение хронической обструктивной болезни

С помощью препаратов современной медицины вылечить хроническую обструктивную болезнь легких полностью пока что невозможно. Основной ее функцией является улучшение качества жизни больных и предотвращение тяжелых осложнений заболевания.

Лечение ХОБЛ можно проводить в домашних условиях. Исключение составляют следующие случаи:

• терапия дома не дает никаких видимых результатов или состояние больного ухудшается;
• усиливается дыхательная недостаточность, перерастая в приступ удушья, нарушается сердечный ритм;
• 3 и 4 степени у пожилых;
• осложнения в тяжелой форме.

В фазе ремиссии

Для расширения бронхов делают комплекс ингаляций бронхолитических препаратов (дозировку уточняйте у лечащего врача):

• M-холинолитики: «Ипратропиума бромид» («Атровент») по 0,4-0,6 мг или «Тиопропия бромид» («Спирива») по 1 капсуле – эффективно блокируют M-холинорецепторы в парасимпатических нервных окончаниях;
• «Фенотерол» или «Сальбутамол» по 0,5-1 мл – препараты с выраженной бронхолитической активностью.

Поскольку скопление слизи в дыхательном тракте способствует присоединению инфекций, для предотвращения этих заболеваний применяют муколитические препараты:

• «Бромгексин», «Амброксол» – снижают секреторную функцию органов дыхания и изменяют состав слизи, ослабляя ее внутренние связи;
• «Трипсин», «Химотрипсин» – медикаменты белковой природы, активно взаимодействующие с накопившимся секретом, снижая его вязкость и в итоге приводя к разрушению.

При обострении

Лечение хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения подразумевает прием глюкокортикоидов, чаще это «Преднизолон». При сильной дыхательной недостаточности препарат вводят внутривенно. Поскольку системные медикаменты данной группы имеют множество побочных действий, сейчас в некоторых случаях их заменяют задерживающими функции провоспалительных медиаторов препаратами («Фенспирид», «Эреспал»). Если лечение данными медикаментами в домашних условиях не показывает положительных результатов, пациента необходимо госпитализировать.

Помимо этого, в данной фазе нередко прогрессирует эмфизема и образуется застой слизи. Эти условия могут привести к развитию осложнений, а именно бронхита или пневмонии. Чтобы такого не произошло, для профилактики этих заболеваний назначается антибактериальная терапия – пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны.

У пожилых

Для пожилых необходим индивидуальный подход, поскольку в силу некоторых особенностей течение заболевания чаще всего носит тяжелый характер. Прежде чем их лечить, нужно учесть ряд факторов:

• возрастные изменения дыхательной системы;
• наличие дополнительных болезней, связанных с ХОБЛ, и их взаимное влияние;
• необходимость приема множества медикаментов;
• затруднения диагностики и соблюдения курса лечения;
• психосоциальные особенности.

Питание

Для поддержания организма в необходимом для противостояния болезни тонусе необходимо рациональное питание:

• употребление достаточного количества белков (немного больше нормы) – мясные и рыбные блюда, кисломолочные продукты;
• при сниженной массе тела нужно высококалорийное питание;
• поливитаминные комплексы;
• уменьшенное содержание соли при осложнениях (гипертензия легких, бронхиальная астма и другие).

Профилактика

Лечение ХОБЛ не покажет положительной динамики, пока пациент не исключит все факторы, провоцирующие это заболевание. Основные рекомендации – это отказ от курения и своевременное предупреждение инфекций, затрагивающих органы дыхания.

Эффективная профилактика ХОБЛ включает в себя изучение всей информации об этой болезни, а также умение пользоваться медицинскими приспособлениями, требующимися в процессе лечения. Пациент должен знать, как правильно делать ингаляции, измерять наибольшую скорость выхода воздуха из легких при помощи пикфлоуметра. Ну и, конечно же, необходимо выполнять все рекомендации врачей.

ХОБЛ является медленно прогрессирующим заболеванием, со временем приводя к ухудшению состояния и даже летальному исходу. Терапия может только замедлить эти процессы, и от адекватности ее применения напрямую зависит, сколько еще пациент будет сохранять работоспособность. В некоторых случаях периоды ремиссии длятся вплоть до нескольких лет, поэтому такие больные живут еще десятилетия.

25573 0

Хронические обструктивные заболевания легких или ХОЗЛ – это группа болезней, при которых нарушается проходимость дыхательных путей, в результате чего больным становится тяжело дышать.

Эмфизема и хронический астматический бронхит – это два самых распространенных заболевания из группы ХОЗЛ.

Во всех случаях ХОЗЛ поражение дыхательных путей, нарушающее обмен кислорода и углекислого газа в легких.

Хронические обструктивные заболевания легких – это одна из лидирующих причин инвалидности и смертности во всем мире. Большая часть обструктивных заболеваний легких вызвана продолжительным курением и могла быть предотвращена, если бы больные вовремя бросили эту привычку. При ХОЗЛ повреждения легких в основном необратимы, поэтому лечение направлено на борьбу с симптомами.

Причины ХОЗЛ

При ХОЗЛ поражение легких преимущественно обусловлено хроническим астматическим бронхитом или эмфиземой. Многие больные с ХОЗЛ имеют и то, и другое заболевание.

Хронический астматический бронхит .

Это хроническое заболевание, при котором возникает воспаление и сужение дыхательных путей. Это может приводить к одышке, кашлю и свисту при дыхании. Хронический астматический бронхит увеличивает продукцию слизи в бронхах, что дополнительно блокирует суженные дыхательные пути.

Эмфизема.

Это прогрессирующее заболевание повреждает нежные воздушные мешочки на концах бронхиол – альвеолы. Альвеолы собраны вместе, подобно гроздьям винограда, и эмфизема постепенно уничтожает внутренние стенки в этих «гроздьях», уменьшая поверхность, доступную для газообмена. Вдобавок, эмфизема делает стенки альвеол мягкими и менее эластичными, из-за чего они спадаются при выдыхании воздуха. У больных эмфиземой присутствует одышка, они активно работают вспомогательными мышцами при дыхании. Больные эмфиземой не переносят тяжелых нагрузок.

ХОЗЛ обычно вызываются длительным воздействием воздушных раздражителей:

Сигаретный дым.
Частицы пыли.
Промышленный смог.
Агрессивные химикаты.

Факторы риска ХОЗЛ

Основные известные факторы риска хронических обструктивных заболеваний легких включают:

1. Влияние табачного дыма.

Курение – это наиболее значимый фактор риска ХОЗЛ. Чем дольше вы курите сигареты, тем больше вероятность развития обструктивных заболеваний легких. Люди, подвергающиеся пассивному курению, также в группе риска. По некоторым данным, вдыхание дыма марихуаны может повреждать легкие подобно табачному дыму.

2. Влияние пыли и химикатов.

Длительное воздействие таких воздушных раздражителей на работе приводит к воспалению и обструктивным изменениям в легких. С этим связаны многие профессиональные заболевания у работников на «грязных» производствах, химических заводах, угольных шахтах.

3. Возраст.

ХОЗЛ медленно прогрессируют в течение многих лет, так что у большинства людей симптомы этих болезней проявляются как минимум в 30-40 лет.

4. Генетика.

Редкое генетическое заболевание, которое называется дефицитом альфа-1-антитрипсина, является причиной некоторых случаев ХОЗЛ. Исследователи полагают, что генетические факторы делают отдельных людей более чувствительными к разрушительному действию табачного дыма. Если эти люди курят, то у них быстрее возникают проблемы с легкими.

Симптомы ХОЗЛ

В общем, симптомы ХОЗЛ могут не проявляться до тех пор, пока легкие больного не будут серьезно повреждены. Симптомы болезни со временем только ухудшаются, особенно если человек продолжает курить или не получает лечения. Больные ХОЗЛ время от времени испытывают эпизоды обострений своей болезни, когда ее симптомы резко ухудшаются. Признаки разных обструктивных заболеваний легких могут отличаться.

Большинство больных хроническими обструктивными заболеваниями легких имеют более одного из приведенных ниже симптомов:

Одышка.
Хрипы при дыхании.
Стеснение в груди.
Хронический кашель.

Диагностика ХОЗЛ

Если у вас есть симптомы ХОЗЛ или история воздействия воздушных раздражителей в прошлом (особенно табачного дыма), то врач может назначить вам один из следующих тестов:

1. Рентген грудной клетки.

У некоторых людей рентген может показать эмфизему – одно из самых частых ХОЗЛ. Что еще более важно, рентген позволяет исключить рак легких и некоторые болезни сердца.

2. Компьютерная томография.

При КТ делается серия снимков под множеством разных углов, что позволяет получить детальные «срезы» внутренних органов пациента. Сканирование легких дает возможность выявить эмфизему, опухоли и другие аномалии.

3. Анализ артериальных газов крови.

Этот анализ крови показывает, насколько хорошо легкие обогащают нашу кровь кислородом и выводят углекислый газ. Кровь для анализа можно брать из артерии, проходящей через ваше запястье.

4. Анализ мокроты.

Анализ клеток в мокроте, которую вы откашливаете, поможет выявить причину проблем с легкими и исключить рак. Если у вас продуктивный (влажный) кашель, то врач назначит анализ мокроты, чтобы определить инфекцию, которая вызвала болезнь.

5. Анализ функций легких.

Спирометрия – это обычный способ проверить, насколько хорошо работают легкие. Во время этой процедуры вас попросят дышать в специальную трубку. Машина измерит количество воздуха, которое могут вместить ваши легкие, а также насколько сильно вы можете выдохнуть его. Спирометрия может выявить хронические обструктивные заболевания легких на ранней стадии, еще до появления симптомов болезни. Этот тест могут повторять несколько раз, через определенные промежутки времени, что поможет врачу следить за развитием болезни.

Лечение хронических обструктивных болезней легких

Хронические обструктивные болезни легких невозможно полностью вылечить, потому что повреждения обычно необратимы. Но лечение поможет контролировать симптомы болезни, уменьшит риск осложнений, сократит частоту обострений и улучшит качество вашей жизни.

1. Отказ от курения.

Это самый главный шаг в лечении ХОЗЛ, если вы до сих пор курите. Бросить курить – это единственная возможность приостановить повреждение легких, которое может в итоге привести даже к смерти. Но отказ от курения никогда не был простым делом. И вам может понадобиться помощь врача. Поговорите с вашим врачом – он может прописать вам никотиновый пластырь или другие заменители никотина.

2. Медикаментозное лечение.

Для лечения ХОЗЛ могут использоваться такие группы лекарственных препаратов:

Бронходилататоры. Эти препараты обычно назначаются в форме ингалятора. Они расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и расширяют дыхательные пути. В результате становится легко дышать. В зависимости от проблемы, вам могут понадобиться два ингалятора: длительного действия (для ежедневной профилактики приступов) и короткого действия (для купирования приступа и перед физической нагрузкой).
Ингаляционные стероиды. Кортикостероидные гормоны в форме ингалятора – это удобное средство для снятия воспаления дыхательных путей. Но длительное использование этих лекарств может вызывать остеопороз, гипертонию, диабет, катаракту и другие серьезные осложнения. Эти препараты обычно назначают людям с тяжелыми ХОЗЛ.
Антибиотики . Респираторные инфекции, такие как острый бронхит, могут обострять хронические обструктивные заболевания легких. Антибиотики помогают подавить болезнетворную флору в дыхательных путях, но их рекомендуют принимать только в случае крайней необходимости.

3. Немедикаментозное лечение.

Кислородная терапия. Если в вашей крови недостаточно кислорода, вам может понадобиться дополнительный кислород. Есть много различных приспособлений для подачи кислорода, включая маленькие и удобные аппараты, которые можно носить с собой по городу. Некоторые больные нуждаются в кислороде только при нагрузке или во время сна. Другим кислородная маска нужна постоянно.
Программы реабилитации для больных ХОЗЛ. Эти программы обычно сочетают обучение, упражнения, советы по питанию и психологическое консультирование. В развитых странах эти программы широко распространены. Они работают при многих крупных медицинских центрах США. В них задействованы пульмонологи, физиотерапевты, диетологи, психотерапевты.

4. Хирургическое лечение при ХОЗЛ.

Хирургическое лечение требуется некоторым больным с тяжелой эмфиземой, которым не помогает медикаментозное лечение:

Уменьшение объема легких. При этой операции хирург удаляет небольшие фрагменты поврежденной легочной ткани. Тем самым создается дополнительное пространство в грудной полости, давая возможность оставшимся легким более эффективно работать. Эта операция очень рискованная, а ее долговременные преимущества по сравнению с медикаментозным лечением не очевидны.
Трансплантация легких. При тяжелой эмфиземе одним из выходов может быть пересадка одного легкого. Такая операция улучшает способность дышать и жить более активной жизнью. Но исследования не показали значительного продления жизни для таких больных. Кроме того, может понадобиться долгое время ждать подходящего донора. Поэтому решение о пересадке легкого довольно сложное.

5. Профилактика обострений.

Даже при условии лечения, вы можете испытывать внезапные обострения болезни. Обострения могут быть настолько серьезными, что приводят к легочной недостаточности. Такие эпизоды возникают в результате респираторных инфекций, похолодания на улице, высокой загрязненности воздуха. Если ваши симптомы вдруг усилились, как можно скорее сообщите об этом своему врачу.

Если вы страдаете ХОЗЛ, вам могут помочь следующие меры:

Техники контроля дыхания. Ваш врач покажет вам лучшие позиции и приемы для контроля дыхания во время приступов.
Очистка дыхательных путей. При ХОЗЛ слизь скапливается в бронхах. Для лучшего отхождения слизи нужно дышать увлажненным воздухом, пить много жидкости. Врач может прописать вам отхаркивающие средства.
Регулярные упражнения. Конечно, во время физической нагрузки больным ХОЗЛ тяжело дышать. Но регулярные лечебные упражнения способны усилить вашу дыхательную мускулатуру. Подходящий комплекс упражнений вам посоветует врач.
Здоровый рацион. Здоровая диета поддержит ваши силы. Если вы страдаете ожирением, нужно обязательно избавиться от лишних килограммов. При недостаточном весе врач может посоветовать вам специальные диетические добавки и усиленное питание.
Отказ от курения. Помните, что курение – ведущая причина развития ХОЗЛ. Пассивное курение также вредно для легких, поэтому, если в доме живет курильщик, повлияйте на него. Отстаивайте свое право на здоровый воздух на работе, если ваши коллеги курят. Во многих странах права некурящих работников защищены законом.
Вакцинация. Респираторные инфекции провоцируют обострение хронических болезней легких. Ежегодные прививки от гриппа и других сезонных болезней помогут вам избежать обострений.
Избегайте скоплений людей. Если вам нужно пойти в места массового скопления людей, не забудьте защитную маску.
Не дышите холодным воздухом. Помните, что холодный воздух провоцирует спазм бронхов – прикрывайте рот и нос шарфом или платком, если вы гуляете на морозе.

Возможные осложнения хронических обструктивных заболеваний легких

Респираторные инфекции. Если вы страдаете ХОЗЛ, у вас повышается вероятность простуд и их осложнений – бронхита, пневмонии. Плюс к тому, респираторные инфекции затрудняют дыхание и вызывают дальнейшее повреждение ваших легких.
Легочная гипертензия. ХОЗЛ могут вызывать повышение давления крови в легочных артериях – легочную гипертензию. Это приводит к повышению нагрузки на правый желудочек сердца, в результате чего нарушается кровообращение. Могут возникать отеки на ногах.
Проблемы с сердцем. При ХОЗЛ растет риск болезней сердца, включая инфаркт миокарда. Этот риск значительно повышается, если больной продолжает курить.
Депрессия. Заболевания легких могут мешать вам заниматься любимыми делами и вести полноценную жизнь. Результат – неудовлетворенность жизнью и депрессия, вплоть до суицидального настроения. Не стесняйтесь поговорить с психотерапевтом о своих проблемах.

Профилактика хронических болезней легких

В отличие от многих других болезней, ХОЗЛ имеют четко определенную причину и надежные способы профилактики. Важнейшим из них является отказ от сигарет. Лучше всего никогда не начинать курить. Но если вы уже курите, то можно хотя бы приостановить разрушение легких, бросив как можно скорее.

Воздействие пыли и агрессивных веществ на работе – еще одна важная причина заболеваний легких. Здесь выхода два – поменять работу или обеспечить надежную защиту на рабочем месте. Если у вас уже есть ХОЗЛ, посоветуйтесь со своим врачом, как вам поступить.

Здоровье и жизнь дороже любой работы.