Ишемия верхних конечностей. Ишемия. Причины острой ишемической болезни сердца и меры профилактики

Автореферат диссертации по медицине на тему Хроническая ишемия верхних конечностей

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ItUlllllllllllllim tlltllllllfllllilJIIIIIIII Illllltlllllltlllftli IIIIIIIIUI 1)11111

На правах рукописи УДК 616-005- 4+617-75 + 616-071+615-089

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(клиника, диагностика и хирургическое лечение) 14. 00. 44 - сердечно-сосудистая хирургия

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИИ. А. В. ВИШНЕВСКОГО

СУЛТАНОВ Джавли Давронович

Москва - 1996 г\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей наблюдается относительно редко и составляет по данным ряда авторов (Helleine R-E- et al, 1981. Gordon R., Garret H.. 1984) 0,5Z от числа всех случаев шемии конечносте.. и 0.9Z хирургических вмевательств на артериях.

Усоверпенствование методов диагностики, хирургической техники, а такке всерасииряшдаяся сфера применения прецизионной техники в ангиохирургии позволявт проводить хирургические вмешательства на самих мелких артериях и открывавт вознояности хирургической коррекции периферических окклвзий. В настоящее время многие ученые мира занимаптся проблемой дисталькых пора-яений артерий конечностей и все больше сообщений появляится в литературе, посвященных данной проблеме (Кузъмичев ft.Я., 198?, Гамбарин Б.Л., 1987, Володось H.A., 1°80. Дрвк Н.Ф., 1989, Kagnaes В.. 198?, Jones N.F. "et al, 1987, 1989, Guzman-Stein G. étal, 1989, -Guimberteau J.C. et al. 1989 Тем не менее, большинство больных с дистальными окклвзиями артерий в плане реваскуляризации считавтся неперспективными и частота ампутаций конечностей при этом остается весьма высокой - 15-202 (Rapp З.й. et al, 1986, Hills 3.L. et al. 1987).

Следует отметить, что проблема хронической брахиальной ишемии по сей день остается на стороне от пристального внимания акгиохкрургов. В литературе недостаточно сообцений. осве-кавашх клинику ишемии верхних конечностей в зависимости от уровня локализации окклпзирщщего поражения. Недостаточно изучено коллатеральное кровообращение в верхней конечности.

Известно много этиологических причин развития хронической ияемии верхних конечностей. Однако, они не систематизированы, отдельные виды заболевания обсумдавтся в отрыве от других (Покровский A.B., 1979, Токмачев В.В. и соавт.. 1980, Нгуен Хань За, 1980. Вор H.A., 1988, Спиридонов A.A..1989, Фокин ft.А.и соавт., 1995, lee A.M. et al. 1987, Farina С. et al.1983. Eduards H.H. et al. 1994). нет комплексного подхода. При проксимальных_пора1ениях брахиоцефальных артерий, имевшиеся работы посвяцены различным аспектам восстановления крово-

тока по магистральным артериям мозга С Грозовский В.Л., 1984. Покровский fi.В. с соавт., 1988, Гульмурадов Т.Г.,1988. Schultz R.D. et al, 1389, Synn ft.Y., 1993). однако, вопросам брахиаль-Hoft ииемии в них придается второстепенное значение. Недостаточно разработаны хирургическое лечение средних и дистальних уровней окклвзий, о чей свидетельствуй единичные сообщения, основанных на малочисленных наблюдениях СBergquist D. et al. 1983. Riester И.H.. 1983. Qupta П., 1994). В последние годы в литературе иоашо встретить единичные сообщения о возмоеностях реконструкции пальиарных артериальных дуг с применением прецизионной техники (Slavlan S.fi., 1983, Magnaes В., 198?, Dones N.F. et al, 1989). Однако при тотальной облитерации ладонных артериальных дуг кисти, практически хирургические иетоды ре-васкуляризации не разработана. До настоящего времени остается дискутабельным вопросы хирургического лечения экстравазальных компрессий сосудисто-нервного пучка ССНП) у выхода.из грудной клетки.

В заключении следует отметить, .что в подавляющем боль-иинстве научных работ отраяены результаты поиска ревения отдельных аспектов данной проблемы. Следовательно становится понятной, что разработка показаний к различным видам реконструктивных операций, новых видов реконструктивных и нестандартных способов реваскуляризаций при различных уровнях порагения артерий верхних конечностей, изучение их эффективности, анализ блияайвих и отдаленных послеоперационных результатов, разработка практических рекоиендаций с целью улучшения результатов лечения имеют большую актуальность и практическую значимость.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилась изучение особенности клинического течения брахлальной иоемик в зависимости от этйологии, уровня пораяения и состояния коллатерального кровообращения. .Разработать эффективные методы реконструктивных и нестандартных споробов реваскуляри-заций при различных уровнях пораяений артерий верхних конеч-"ностей.

Лля достикения указанной цели мы поставили перед собой следующий круг задач:

1. Изучить особенности брахиальной ишемии в зависимости от уровня локализации и характера поражения артерий верхних конечностей.

2. Изучить пути коллатерального кровообращения в верхней конечности методами ультразвуковой допплерограрии, реовазогра-фии. чрескоаиого измерения иапря!ения кислорода и ангиографии.

3. Разработать реконструктивные методы операции и хирургическая тактику: при поражениях различных сегментов подключичной артерии: средних дровнях окклвзий артерий верхних конечностей и артерии предплечья и кисти.

4. Изучить эффективность ацтотрансплантации большого сальника на верхнюю конечность и артериализации истоков под-кокных вен кисти с применением микрохирургической техники при дистальных формах поражения артерий верхних конечностей.

5. Разработать показания к различи«» методам операций при ословненных формах зкстравазальной компрессии артерий верхних конечностей.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РйБОТИ. Впервые на больном клиническом материале изучен« особенности клинического проявления брахиальной ишемии при различных дровнях пораяения артерий верхних конечностей, определены клвчевые коллатеральные сосуды и факторы, влиявшие на тякесть брахиальной ивемии.

Впервые дана развернутая классификация хронической ивемии верхних конечностей в зависимости от этиологии и степени та-«ести.

Впервые систематизированы и выработаны показания к различии» способах реваскуляризаций верхних конечностей в зависимости от уровня локализации поражения.

Впервые научно обоснована необходимость восстановления артерий предплечья при окклюзии одной из них.

Выработаны ряд принципиально нових реконструктивных к нестандартных методов реваскуляризаций при различных уровнях горажения и доказана их высокая эффективность.

Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отда-

ленных результатов хирургического лечения у больных с пораве-нияыи разных сегментов артерий верхних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. На основании изучения клиники и коллатерального кровообращения" у больных с поравени-яии артерий верхних конечностей предлоаена развернутая классификация хронической ишемии верхних конечностей, в целях оптимизации выбора метода лечения.

Разработан и предлоген способ измерения кровотока в артериях пальцев и кисти методой ультразвуковой допплерографии.

Выработаны и внедрены в практику ряд новых реконструктивных и нестандартных методов операций.

Впервые, разработанные и внедренные в практику нестандартные методы реваскуляризации, как альтернатива ампутации конечности, позволили спасти верхнюю конечность и наиболее тя-келого контингента больных с полной облитерацией дистального артериального русла, реконструкция которого считалась неперспективной.

АПРОБАЦИЯ1 Основные положения диссертации дологены: на Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирувдими заболеваниями".(Москва Ярославль, 1986); на Республиканской конференции рентгенологов и радиологов Тадк.ССР (Лунанбе, 1988); на Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Тадх.ССР (Душанбе, 1989); на симпозиуме ангиохирургов Узбекистана и стран СНГ "Неспецифический аорто-артериит ветвей дуги аорты и его хирургическое лечение"" (Ташкент, 1993); на Республиканской конференции "Вопросы реконструктивной у восстановительной хирургии" (Ташкент, 1994); на научной конференции, посвященной 3-й годовшие образования АСН Тадвйкистане (Дуванбе. 1994); на Республиканской конференции хирургов Тад-1икистана "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения осложненного холецистита и огнестрельных ранений" (Турсунзаде, 1994); на годичной 43-й научной конференции Тад-" «жского Госмедуниверситета "Актуальные вопросы диагностики, ■лечения, реабилитации" (Дуванбе. 1995); на II Панславянско» Кекдународном конгрессе по стимуляции и электрофизилогии серд-

ца "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 1995).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа излоаена на 285 страницах машинописного текста и иллюстрирована 91 рисунками и 38 таблицами. Список литературы вклвчает 156 работ на русском и 254 - на иностранном языках.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ.

Клиническая характеристика больных. В основа настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 163 больных с хронической ишемией верхних конечностей, которым были выполнены 179" операций. Все пациенты наблюдались в отделениях хирургии сосудов, реконструктивной и пластической хирургии Республиканского Центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии с января 1985 г. по декабрь 1995 года,

Из ¡63 больных муачин било 113 (69,ЗЛ. кенашн 50 (30,7/С). Возраст этих больных колебался от 8 до 85 лет (в средней 44+2,6).

По этиологическим причинам все больные нами условно были разделены на 2 группы: органические порааения (129. больных -79.12) и экстравазальные компрессии сосудисто-нервного пучка (CHU) у выхода из грудной клетки (34 больных - 20,9/0.

Этиология органических поразений представлена в таблице 1.

Причинами зкстравазальных компрессий СНП у выхода из грудкой клетки являлись: добавочное шейное ребро у 10 C29.4Z) больных, скаленус синдрои - у S (23,5;<), косто-клавнкулярный синдрск - у ib (4?,12).

Длительность хронической ипехии верхних конечностей колебалась от 2 месяцев до 5 лет.

По результатам ангиографии к НЗДГ всо больные были разделена на 4 груллы-t таблица 2). Лервкх 3 групп составили больные с органическими поражениями, которые по характеру били раздэ-

Таблица 1,

Этиология органических поранений артерий верхних конечностей.

Заболевания

I" кол-во!в X к об цену! б-х! числу б-х

Атеросклероз

Неспецифический аорто-артериит Облитеряруюций трокбангиит Болезнь Рейно Постзмболичгская окклазия Последствия перенесенных трави артерий:

а) посттравыатическая окклюзия

в) посттравматическая лозная аневризм со стенозоа или окклюзией артерии

32.5 13.2 5.4 4.6 1.6

Всего 129 100

Таблица 2.

Характер и дровни поражения артерий верхних конечностей.

К! Характер поранения групп!

Кол-во б-х

Проксимальные порагения: брахиоцефальный ствол и подклачйчная артерия Средние уровни окклозии: подмиаечная и плечевая артерия

Дистальные поразения: артерии предплечья й кисти

Зкстравазалыше компрессии СНП у выхода из грудной клетки

лены на 3 анатомические уровни независимо от этиологических причин. Четвертую группу составили больные с экстравазальннки компрессиями СНП у выхода из грудной клетки.

Окклг"ирувщие поражения других артериальных бассейнов выявлены у 64 (39.2Х) больных, в той числе экстракраниальных артерий мозга - у 38, аорто-подвздоаного сегмента - у 19, артерий нижних конечностей - у 7, почечных артерий с развитием ва-зоренальной гипертензии - у 8, чревного ствола и верхней бра-яеечной артерий - у 2 больных. Различные сопутствувциз заболевания выявлена у 32 больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Обцеклиническое обследование. 2. Ангиологическое исследование.

"3. Реовазография (РЗГ).- Исследование проводили с помовьа одноканального peorpafa ЧРГ -2м (СССР) и двухканального ре-ографа РОТ "Биосет - 6000" (ГДР) смонтированного с пзписываю-цим устройством S - NEK. При. оценке кривых реогракм обращали внимание на характер и время подъема систолической кривой (анакрота), ее вершины, времени нисходящей части кривой (ка-такрота). Вычисляли реографический индекс (РИ) отношением амплитуды РЗГ к калибровочному сигналу.

4. Импедансная реоплетизмография (тетраполярная реогра-фия). Для исследования больных использовали ресграф РГ - 02, смонтированного устройством Б - NEK фирмы "Bloaedica" (Италия). Тетраполярнуз реографив выполняли с капдого пальца с по-рагенноЯ и здоровой конечности. Высчитывали удельный кровоток пальцев (ЭКп). Данный иетод в основной применялся у больных с периферическими окклвзиями артерий верхних конечностей. Метод позволяет оценить состояние кровообрацения в кистях и пальцев.

5. Чрескояное измерение налряяения.кислорода - Тс Ро2.

Исследование проводили с помощью анализатора "ТСН - 222"

фирмы "Radioseter" (Голландия) в помевении с теипературой ок-рушавзего воздуха не ниве 22 градусов с частотой дыхания 22-26 в вин. Измерение."проводили вначале в покое, а затеи после ои-зическсй нагрузки. При позоси Тс Ро2 «ы получали информация о

тяжести шгеыии тканей кисти и пальцев.

6. Ультразвуковая допплерография СУЗДГ). Исследование выполнялось на аппаратах СД - 100 фирмы "МейаЬа" (Швеция) и ■"Уагозсап 41" фирма "5оп1са1сГ (Англия)" с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами-5-10 Мгц. Измерялась линейная импульсная скорость кровотока на всех симметричных уровнях артерий" обеих верхних конечностей. При помоцн УЗДГ оценизалось состояние коллатерального кровообращения, выявлялись его источники.

Электроэнцефалография (ЭЗГ). Данный метод применялся только у тех больных, у которых интраоперационно предполагалось перэгатие сонной артерии л оценивали толерантность мозга к ииемии проведением пробы Натаса. Для этого использовали 10 -канальный ЭЗГ РТБ 21 "МесНсог"- (Венгрия).

8. Ангиография. Рентгеноконтрастные методы исследования проводили на ангиографическоы комплексе ТУР - 1500 Д.| (ГДР), снабЕенноы сериографок АОТ. Применялись 3 основные методы: чрескокная ретроградная трансфеморальная катетеризационная па-нартериография дуги аорты по Сельдингеру, катетеризационная селективная артсрисграфия подклвчичной артерии, открытая арте-риография плечевой артерии с визуализацией ангиоархитектоники кисти н пальцев.

Статистическое обработка полученных данных проводилась определением критерия Стыодента для средних и относительных независимых величин, а танке с поиоиьп корреляционного анализа.

ОСНОВНОЕ СОДЕРМШЕ РАБОТЫ.

1. Клиника и диагностика хронической ииемии верхних конечностей.

При изучении клинического, проявления брахиалыюй иаеиии учтены все аалобн больных, объективные данные осмотра, пальпации, аускультации сосудов. Кроме того, клинические симптомы и результаты дополнительных методов исследований изучались б какдой группе отдельно в зависимости от уровня поражения артерий верхних конечностей.

Н наблюдавшихся больных выявлены следующие симптомы иле-

кии верхних конечностей: зябкость, парестезия, повышенная чувствительность к местным температурам воздуха и воды, похолодание, онемение, неловкость и скованность движений в пальцах, боли и утомляемость при выполнении физической нагрузки, напряжение > мышцах, похудание, боли в покое, бледность, гиперемия. синвшность, отечность кисти и пальцев, наличие трофисе-ких язв, участков некроза коаи и гангрена. Следует отметить, что проявление тех или иных симптомов зависили от тяяести ивемии.

На основе анализа клиники брахиальной ишемии у 163 больных, изучения коллатерального кровообращения, факторов влиявших на тяжесть ииемии, а такие результатов неинвазивных и ин-вазивных методов исследований, мы разработали классификацию хронической ишемии верхних конечностей по этиологии и степени тяяести, в целях оптимизации, выбора тактики и лечения больных с хронической брахиальной иаемией, за основу которой взята классификация заболеваний аорты -и артерий А.В.Покровского (1930).

По этиологии "

I. Вроаденные:

Фибромышечная дисплазия

Патологическая извитость

П. Приобретенные:

1. Невоспалительного генеза:

Облитерируюций атеросклероз

Постэыболическая скклвзия

Болезнь Рейно

Последствия травм сосудов

а) посттравматическая окклюзия или стеноз

б) болезнь перевязанного сосуда

в) посттравматическая ложная аневризма

Экстравазальная компрессия СНП у выходя из грудной клетки

а) добавочное «ейное ребро

б) скаленус.синдром

В) косто-клавккулярный синдром

г) синдром малой грудной мышцы

2. Воспалительного генеза:

Облитерирующий трокбангиит

Неспецифический аорто-артериит

По степени тяжести ишемии:

I степень: а) бессимптомная. При этом у больных признаки ишемии отсутствуют, но имеются объективные признаки поранения артерий такие, как: систолический мум в проекции артерии, ослабление пульса, снигение кровотока, б) начальные проявления ишемии. Характеризуется повышенной чувствительностью к холоду, парестезией, чувством онемения, зябкостью.

II степень: ишемия при физической нагрузке и позиционная ишемия. Характеризуется болями, онемением, похолоданием, слабостью. быстрой утомляемостью при физической нагрузке и при определенном палояении рук (при поднятии и отведении руки назад).

III степень: ишемия в покое. Характеризуется болями в покое, постоянным похолоданием, онемением пальцев кисти, умень-вениеы мышечной силы, гипотрофией мывц плечевого пояса, плеча и предплечья, чувством неловкости в пальцах.

1U степень: а) трофические язвы, предгангрена. Характеризуется сильными болями в покое, отечностью, цианозом пальцев и кисти, снижением чувствительности, ограничением двикений, наличием трофических язв, болезненных трещин на кончиках пальцев. Как правило указанные нарушения являются обратимыми, б) гангрена. Характеризуется наличием гангрены, некрозом мягких тканей пальцев или кисти. Указанные изменения являются необратимыми и зачастую требуют некрэктомии и малых ампутаций.

По результатам ангиографии и УЗДГ выявлены следующие виды поракения проксимальных сегментов артерий еерхних конечностей (табл." 3). 9 больных с окклюзией брахиоцефального ствола (БЦС) и первого сегмента подключичной артерии с интактной позвоночной артерией (24 больных) клиника брахиальной ишемии соответствовала И степени, т.е. ииемия проявлялась при физической нагрузке. Кровообращение в верхней конечности компенсировалось за счет обкрадывания мозгового кровотока через интактнув поз-

Таблица 3

Характер и локализация поражений проксимальных сегментов артерий верхних конечностей.

N п/п! Характер и локализация поражений ¡кол-во б-х

Окклюзия брахиоцефального ствола

Стенозы и окклюзии 1-сегменга подключичной

а) интактная позвоночная артерия с

б) стеноз или окклюзия позвоночной артерии без 555

в) стенозы подключичной артерии с тромбо-эмболическими ословненияни

Окклюзия П-сегмента подклпчичной артерии (дистальнее позвоночной артерии) Окклюзия Ш-сегмента подключичной в сочетании с подмышечной артерией

воночнуп артерии. Поэтому у больных превалировала клиника сосудисто-мозговой недостаточности. Козрициент асимметрии интенсивности кровотока по результатам УЗДГ в среднем составил 482. Тс Ро2 - 40 мм.рт.ст. Эти данные указывают, что, хотя клиника ишемии верхней конечности субъективно выражена умеренно, тем не менее снияение кровотока является существенным, а последний - явно недостаточным, особенно при физической нагрузке,

Я 7 больных с пора»ениями 1-го сегмента подключичной артерии по данным ангиографии и УЗЛГ выявлена окклюзия или гемо-динамически значимый стеноз позвоночной артерии, при этом "стилл синдром" отсутствовал. Клинические симптомы ишемии руки были явно выра1енными по сравнение с течи больными, у которых имелся синдром обкрадывания. Брахиальная ииемия соответствовала 11-1II степени. Козфициент асимметрии кровотока составлял 55?. Снижение РИ также было более выра*енным и составило у

большинства больных 0,2-0,4,. Тс Ро2 в средней составило 34 им.рт.ст. и значительно сминалось после физической нагрузки.

У 15 больных из 5? установлена окклвзия И сегмента подключичной артерии (дистальнее устья позвоночной артерии). Среди больных данной подгруппы преобладали пациенты с неспецифическим аорто-артерииток. Яиемия верхней конечности у данных рольных характеризовалась болыг.ей выраженностью. Из-за блокирования главного коллатерального сосуда - позвоночной артерии "стилл синдром" отсутствовал. У больиинства больных ишемия возникала при малейшей физической нагрузке, либо в покое (111 степень). Коэфициент асимметрии скорости кровотока яри УЗДГ составлял в среднем 597.. Тс Ро2 - 36. ым.рт.ст., после физической нагрузки оно снижалось в средней до 29 им.рт.ст.

Кроме того, у 4 больных диагностирована окклвзия дисталь-ной порции подключичной артерии в сочетании с подмышечной. При этом выключена из коллатерального кровообращения, не только позвоночная артерия, но и все ветви дистальной порции подклв-чи.чной и подмышечной артерий. У всех больных отмечалась квемия в покое (III-IU степени). По данным УЗДГ кровоток в артериях был сниженным более, чей на BOX. Тс Ро2 составило 25-30 им.рт.ст.

Значительный интерес представили 7 больных (12,5/1) из всех 5? с окклазируючими поранениями проксимальных сегментов артерий верхних конечностей, у которых имелись тромбоэыболи-ческие ослоЕнення в днстальное артериальное русло. Из них ц I выявлена окклюзия I сегмента подключичной артерии, у остальных - гемодинамически не значимые стенозы. У всех этих больных имелась картина критической ииемии с предгангреной или гангреной пальцев (IUa - IUб степени).

Таким образом, клиника иизхии верхних конечностей зависела от уровня, локализации, протяженности окклвзирущего процесса и их осложнений. При поразении БЦС имеются благоприятные" условия для коллатеральной компенсации кровообращения верхней..конечности, хотя это происходит в ущерб мозгового кровотока путем обкрадывания последнего через правыз comsys и позвоноч-нув артерии.

При порагениях различных сегментов подаклвчичной артерии (ПКЙ) клиника брахиальной иаении так«е проявлялась по-разноау. Так, при пора»ении I сегмента ПКЙ окольное кровообращение зависело от состояния позвоночной артерии, как главного источника коллатерального кровотока. Когда из-за окклвзии или резкого стеноза позвоночной артерии отсутствовал "стнлл синдро" тя-еесть иаемии нарастала, н симптоматика становилась более выра-ненной. При этом источником коллатерального кровообращения являлись цито-иейный ствол, восходяаая артерия вей, парусная сонная артерия и другие ветви II сегмента ПКЙ. В данном случае происходил "опосредованный синдрок обкрадывания" мозгового кровотока через указанные сосуды.

На тяжесть ишемии значительное влияние оказывала прогя-аенность окклвзии. Так, у больных с одновременной окклвзней ПКЙ и подкотечной артерии, и из-за выключения кровотока по ветвям последних, ипемия отмечалась в покое.

У 32 больных из всех 163 наблпдалось порагение подмывеч-но-плечевого сегмента артерий верхних конечностей (II группа). Выраженная брахиальная ияемия при этом свиде¿ельствовала о вавной роли этого сегмента в кровоснабжении верхней конечности. Этиологически преобладали больные с последствиями трава сосудов.

Клиника ишемии верхних конечностей у всех больных этой группы была вырааенной и проявлялась в виде болей при.физической нагрузке или 8 покое", онемения, похолодания, парестезии. чувствительности к изменениям внешней температуры, слабости рук, утонляемости при физической нагрузке, которая локализовалась в области плеча, предплечья и носила ловящий, ноз-ЕИй характер. Я 18 больных (56,32) отмечалась ивекия в покое, причем у 11 из них имелись трофические язвы, явления предганг-рены и гангрены пальцев.

По данным РВГ у всех больных отмечено снижение РИ ог 0.1 до 0,5 в зависимости от тяаасти-ивемии. Результаты УЗДГ показало резкое снигекие интенсивности кровотока в дистальных артериях. При зтов когфицкент асимметрии кровотока колебался от 61 до 77Х (в среднем 67.22). Результаты Тс Ро2 зависели от та-

вести ишемии, колебаясь при этом от 8 до 40 мм.рт.ст.

По результатам ангиографии мы выделили 5 типов поранения - изолированная окклюзия подмышечной артерии с проходимой глубокой артерией плеча. Данный тип поранения выявлен у 5 навих пациентов. Клиника брахнальной иземии у них проявлялась при * Оизической нагрузке (И ст). Тс Ро2 колебалось в пределах 30-40 мм.рт.ст.

П-тип порагения - при котором поранение подашыечной артерии сочеталось с плечевой артерией и глубокая артерия плеча не функционировала. ¿Ванный тип пораяения наблюдался у 4 пациентов. Клиника иеешш руки отмечалась выраженностью - соответствовала III и 1U степени. Тс Ро2 в тканях кисти у всех больных било низе критического уровня - от 8 до 25 мм.рт.ст. Тааесчь ишемии у зтьй группы больных объясняется закупоркой устья глубокой артерии плеча. Другие иеаартеркалыше анастомозы isesay ветвями подключичной (поперечная артерия вей. подлопаточная артерия) и подкыасчной артерии (артерии, огибаьцие пдечевув кость, латеральная грудная к подлопаточная артерии) в области плечевого пояса оказались недостаточными для компенсации кровообращения.

III-тип порззения, при котором выявлялась сх".:лагка проксимального сегиента плечевой артерии с не^ункцпснируецей глубокой артери;/. плеча, диагняглироган у 5 Сольных, i!некая руки у этоГ: категории Оолыии била угрожающей, т.е. соответствовала Ш и 11) степени. Тс Ро2 равнялось 15-20 мм.рт.ст. Тяжесть пиемия у этой категории больных объясняется блокированием устья глубокой артерии плеча и верхней локтевой коллатеральной артерии, которые являются клзчевими коллатеральным сосудами.

IV-тип порааения, который на наа взгляд является более благоприятным, отмечен у 11 Сольных. На ангиограме у данных больных выявлена сегментарная окклюзия плечевой артерии ¡же устья глубокой артерии плеча. Клиника исэмии была менее Ejpa-яенной, у 9 из них проявлялась она лнгь при физической нагрузке (i I ст.). У 2 больных критическая ивекия в виде болей в покое и предгангрены была обусловлена сочтенным поранением ар-

терии предплечья. Тс Ро2 на уровне кисти было более 30 ми.рт.ст,

Ц-тип поравения - окклюзия бифуркации плечевой артерии с выклвчением кровотока по обеим артериям предплечья и блокированием лучной и локтевой возвратных артерий имело кесто у? больных. Это наиболее тяаелый контингент больных, у которых отмечалась угроаавцая ишемия руки - предгангрена. Тс Ро2 у всех больных был ниве 25 ми.рт.ст. Коллатеральное кровообращение у этих больных резко ограничено, из-за недостаточности Функции возвратных артерий, которые являются главными коллатеральными сосудами связывавшими систему глубокой артерии плеча к артерии предплечья. Главными коллатеральными сосудами при поранениях подиыиечно-плечевого сегмента является глубокая артерия плеча с ее ветвями и возвратные артерии в области локтевого сгиба.

С дистальныки пораяениями артерий верхних конечностей (Ш-группа) наблядались 40 больных. В этой группе у 0 больных из 40 отмечалась легкая степень ишемии, т.е. эти пациенты активных взлоб не предъявляли, лиаь стмечали онемению, похолодание, зябкость парестезию и легкуа утонляекость. Боли у них не наблюдались С1 б степень). На одной из артерий предплечья пульс не определялся.

" У 15 больных из 40 ишемия руки была более виракенной. кроме выпеуказапяых симптомов у них были боли в дисталы-шх частях конечности при Физической нагрузке (II степень).

У 2 больных симптомы иаемш руки отмечались в покое. Остальные 1? больных являлись самыми тзезлыкн контингентами среди наблюдавшихся нами больных.Самая тягелая степень ивемии кисти и пальцев - III а и 10 6 степени отмечались и всех пациентов.

По результатам ангиографии порааенке одной из артерии предплечья вявлены у 21 больных, обеих артерий предплечья - у 12; артерии кисти и пальцев - у 6 Сольких.

Одним из кнрормзтивнкх «етодов исследований в данной группе явилась УЗДГ, которая выполнена у 30 пациентов. У больных с.окшозиямн верхней и средней трети локтевой артерии в

дистальной трети регистрировался снияенный кровоток с ЛСК от б до 10 си/сек,- а окклюзией нихней трети - кровоток не был регистрирован. У бояьних с окклвзиями обеих артерий предплечья с проходииыи дистальныи руслом в ниашей трети определялся низкий, кровоток со скоростьв 6-8 см/сек. У. 7 больных с облитерирувцш троибангштои в обеих артериях предплечья, ладонных артериальных дугах и в пальцевых артериях кровоток не регистрировался.

Более информативным методом являлось чрескояное измерение напряиения кислорода в тканях. У больных с пораяенияаи только локтевых артерий Тс Ро2 на пальцах в покое колебалось от 35 до 55 mi.pT.CT. У всех больных с окклвзиямн обеих артерий предплечья, кисти и пальцев выявлено резкое снижение Тс Ро2 в покое. и око колебалось в пределах от 8 до 25 ма.рт.ст., в среднем - 16,7 ки.рт.ст.

18 больныи,с окклюзией локтевой артерии для выявления артериальной недостаточности проводили измерения кровотока в гальках методой тетраполярной реографии. йи выполнили сравнительное изучение средних удельных кровотоков (УКп) пальцев здоровой и больной кисти. Средний УКп пальцев на здоровой руке составил ь среднем 5.49 + 0,2В ил/100 г/мин. Этот показатель " на больной руке составил 2,8? 4 0,41 мл/100, г/нии., в процентном выражении он составляет 522 от среднего УКп здоровой кисти. Зти данные,- очевидно свидетельствуют о явлениях хронической артериальной недостаточности пальцев кисти, как следствие посттравматической окклюзии локтевой артерии.

Таким образом, у больных с дисталышми поранениями артерий верхних конечностей, когда имеется окклюзия одной из артерии предплечья декомпенсация кровообращения не наступает благодаря развитию коллатерального кровообращения. за исключением тех случаев, когда окклюзия артерии предплечья сочетается с окклшзией пальмарной артериальной дуги или при врожденной ра~ зошкнутости артериальных дуг кисти. Во всех других случаях при" окклвзии обеих артерий предплечья, ладонных артериальных дуг и пальцевых артерий возмоаности компенсации кровообращения либо резко ограничены, либо вообще отсутствуют и ишемия руки всегда критическая.

В 10 группе с зкстравазальными компрессиями СИП у выхода из грудной клетки наблгдались 34 больных. При изучения клинической картины нами были выделены 2 группы симптомов: артериальная недостаточность и неврологические расстройства. Как правило, у наших пациентов эти 2 группы симптомов между собой сочетались. Я 23 больных "из всех 34 независимо от причин компрессии наблюдались 6 основном идентичные симптомы. У данных больных в # физиологическом покое превалировала неврологическая симптоматика, а при поднятии и отведении руки появились признаки артериальной недостаточности (I! степень). У 11 больных (32,32) из всех 34 имелись, артериальные осложнения, в тон числе вторичный синдром Рейно - у В. тромбоз н эмболия в дисталъные артерии - у 3 больных.

Для диагностики нами применялся специальный функциональный тест (проба Эдсока). Данный тест был положительным у всех 34 больных.

Более информативным методом диагностики различных костних аномалий плечевого пояса, апофизояегалии УП-го вейного позвонка, яейных ребер, аномалии ребер" являлась рентгенография. При этом наличие добавочных вейных ребер длиной более 5 см выявлено у 10 больных. Добавочное вейное ребро такой длины несомненно играло основнуо роль в компрессии СШ". Иеныгей длины (менее 5 см), гак называемое рудиментарное шейное ребро, выявлено у 5 больных с косто-клавикулярньм синдромом. Такое ребро обычно не усатвует в "компрессии подключичной артерии, а обуславливает неврологический компонент заболевания.

и 1С больных с косто-клавихулягным синдромомвнявлены рентгенологические признаки высокого- стояния дуги 1-го ребра, что в боковых проекция тела 1-грудного позвонка находилась вн-В8 уровня клвчицы; отмечалась гиперплазия I-ребра и уменыение радиуса дуги, которые являются ьосвенк^ми признаками сумения реберно-клвчичного промешутка.

Другие методы исследования проведрны как в обычном поло-«ении рук, так и. ри проведении пробы Здсона. Так, показатели РИ при РВГ г обычном положении рук не указывали на снижение кровотока, а при пробе - резкое снижение РИ до 0,2-0,3 на всех

Вровнях рук. УЗДГ а обычном лоловении рук не выявило отклонений от норны кровотока в периферических артериях у 23 больных не осложненными формами зкстравазальной компрессии СИП, а при проведении пробы - кровоток в артериях не регистрировался.

В таблице 4 представлено распределение больных всех групп в зависимости от тяжести ивемии.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от тяжести ивемии.

Характер и уровни поражения

Степень иаемии

-------¡кол-во

1и ст.! б-х а! б;

Проксимальные

поражения Средние уровни

поражения Дпстальные "поражения Зкстравазальные компрессии СНП

40 9 1 » 1 1 ! 5 ! .3 5?

4 1 I: 13! 1 32

6 15 2 * » 4 1: П! 1 \ 4 40

23 8 « ! 3 ! 34

Всего 6 92 ¿3 34 8 163

Как следует из таблицы 4, наиболькее число больных с тяжелой степенью ивемии наблюдались в группах с поражениями под-мымечно-плечевого сегмента и дно тальники поражениями.

На основе изучения клиники брахиальной ивемии при оазлич-иых уровнях и характера поражения артерий верхних конечностей, изучения ангиоархитектоники пс результатам ангиографии, коллатерального кровообрацекия и степени игемии методами УЗДГ, РЗГ, тетраполярной реографии и чрескохного измерения напря1ения" кислорода мы выявили гемодинаинчески ответственнее зоны поражения.ключевые коллатеральные сосуды, факторов, влиявших на тяжесть ивемии. Такими зонами п^и проксимальных поранениях являются дистальные порции поаклсчичной артерии, при которых

блокируется"основные коллатеральные пути этой зоны (позвоночная артерия, вито-вейный и реберно-вейные стволы). При пораяе-ниях подмыиечно-плечевого сегмента - уровень отхождения глубокой артерии плеча и бифуркация плечевой артерии. При дисталь-ных поражениях - пальмарные артериальные дуги кисти. Клвчевымк коллатеральными сосудами яьлявтея позвоночная артерия, глубокая артерия плеча, лучевая и локтевая возвратныеартерии и ладонные артериальные дуги. Отягадащими факторами ишемии является - поражения гемодккамически ответственных зон артерий, протяженность оккдвзин, чногоэтажность и тромбозмболические осложнения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИВЕШ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Проксимальные поражения (I группа). Показания к реваску-ляризации верхних конечностей при проксимальных поражениях, благодаря внедрению различных малотравматичных экстраторакальных вунтирувцих и переключавших операций, в насгояцее время расширились. При бессимптомном течении окклвзия или начальных проявлениях (I степень) ишемии, хирургическое лечение, мы считаем. показано только при наличии сосудисто-мозговой недостаточности. обусловленной "синдромом обкрадывания" или когда имеются осложнения. В остальных случаях, при наличии II, III и IV степени ивемии, всегда показана реконструктивная операция, если отсутствует обцие противопоказания к хирургическим вмежа-тельствам.

В таблице 5 представлены виды оперативных вмешательств, выполненных у больных с проксимальными поражениями артерий верхних конечностей.

Вид реконструкции у больных с проксимальными поражениями зависел от уровня, протяженности окклвэчи, также от количества пораженных вртвей дуги аорты. 3 таблице г представлены виды оперативных вмсоатеж-ств у больных данной группы. Интратсра-кальные способы реконструкции выполнены всего 9 больным. Показаниями к ним являлась окклвзия БЦ ствола и множественные поражения брахиэцефальных артерий, когда отсутствовали условия

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств у больных с проксимальными поражениями артерий верхних конечностей.

N п/п! » 1 Вид« оперативных вмевательств * количество! операций! в г

1 Интраторакальные методы С п - 9) 15.8

Протезирование БЦ ствола 5

Аорто-сснна-подклвчичное

шунтирование 3 .

Аорто-бикаротидно-подклпчичное

■датирование 1

2 Зкстраторакальнме методы (л * 36) 63.1

Имплантация подклвчичной артерии

в соннув 21

Сонно-подклвчнчкое «унтирование 5

Перекрестное подклвчично-подкде-

чичное «унтирование 2 ; !

Сонно-плечевое »цитирование г а>

Подклвчично-плечеэое «цитирование - 6 (2)

3 Резекция подключичной артерии с

прямым протезированием 10 17.7

4 Тромбэктомия из артерий 2 3.5

Всего 5? 100

Примечание: в скобках указано количество операций с йВ-фисталой б области дистального анастомоза.

для выполнения экстраторакальных методов реваскуляриэации. При поражении БЦ ствола нами использовался стерногомный доступ и реконструкция заключалась в резекции безымянного ствола с прямим или аорто-сонно-подклвчичным бифуркационным протезированием (5 больных). При множественных окклпзиях применялись сло1-ные виды реконструкции: аорто-сонно-подкличичное, аорто-бика-ротидно-подклшчичное «унтирования (4 больных). Когда имелись

поражения сонной и подключичной артерий с левой стороны, мы использовали менее травматичный - левосторонний торакотомный доступ по 4-ку межреберьв.

При изолированных поражениях подключичной артерии мы яи-роко применяли экстраторакальные гунтирунщие или переключавшие методы реконструкции (36 больных). Необходимым условием для выполнения зтих видов операций являлся наличие интактной артерии "донора". Вид реконструкции также зависел от уровня локализации поражения. Так, при.окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии (проксимальнее позвоночной) в основном применялся имплантация подклпчичной артерии з соннуо созданием левого брахиоцефального ствола (21 больной).

Когда окклюзия локализовалась в II и III сегментах подклпчичной артерии выполнялись сонно-подкдвчичноа сонно-плачевое. подкличично-плечевое »цитирования (13 больных). В тех случаях, когда ипсилатера/ьная сонная артерия была порааена, в качестве "донора" использовалась противоположная подключичная артерия (перекрестное подклвчич.чо-подклпчичное вунтирование). При сегментарнюс окклпзиях подклпчичной артерии ми производили резекции пораженного сегмента с прямым протезированием. Данный вид операции выполнялся всего у 10 больных. Следует отметить, что у 3 больных с неадекватный дистальным руслом для снижения периферического сосудистого сопротивления применен нами разработанный способ (удост.на рацпредложения К 1507, выданное 80-ИР ТГИУ от 6.05.94 г) - наложения flB-фистулы в области, дистчльного анастомоза. - ■ . .

Средние уровни окклюзии СП-группа).

"В таблице 6 представлен» виды оперативных внеиательств, выполненных у больных с поражениями подмыиечно-пл§чевсго сегмента артерий верхних конечностей.

При изолированных Поражениях подмавечной и в сочетании с плечевой артерией основным видом реконструкции являлось обходное шунтирование - подклвчично-плече^ов или сонно-плечевое вунтирование (8 больных).

У 15 больных с изолированным поражением плечевой аргерии до ее бифуркации произведена резекция пораженного сегмента с

Таблица 6

Вид» оперативных вмевзтельств у больных П-группы с окклюзией подиывечно-плечевого сегмента артерий верхних конеч-

К п/п". Характер оперативных вмежательств ¡количество

Операций

1 ! Подключично-плечевое аутовенозное!

! (цитирование! 7 (1)

2 ! Сонно-плечевое аутовенозное «цитирование! 1

3 ! Нутовекоэное протезирование плечевой!

Артерии! "15

4 ! Плече-лучевое или плече-локтевое ауто- !

Венозное шунтирование! 3(3)

5 ! 9-образноё аутовенозное протезирование!

Бифуркации плечевой артерии! 6.

Примечание: в скобках указано число операций с наложением АВ-фистулн в области дистального анастомоза.)

прямим протезированием. 9 3 больных поражение плечевой артерии сочеталось с поражением одной из артерий предплечья. Им производились операции - плече-лучевое. плече-локтевое аутовенозное вунтирование с наложением йВ-фнсгулн в области дистального анастомоза прецизионной техникой. Наиболее сложную группу составили больные с окклюзией бифуркации плечевой артерии. При атом возникала необходимость восстановление сразу двух артерий.предплечья, что сопряжено с определенными техническими трудностями три обычном способе. Так. во-первых, увеличивается количество анастомозов: во-вторых, малый диаметр восстанавливаемых сосудов. Оптимальным ревением этой проблемы явился предложенный нави оригинальный метод - 8-обрззное аутовенозное протезирование, бифуркации плечевой артерии (удое/.на рац. пред.ю-геиие Ч 1506 от 06.05.94 г.. выданное ВОИР ТГН9). Преиму«ест-

bum этого метода шляется то, что при этом используется готовая. физиологичная бифуркация на аутовенозном трансплантате, нет необходимости наложения дополнительного анастомоза. Длина этсго протеза всегда достаточная. С этой цельп использовали кубитальнув подкоянув вену больной или здоровой конечности. После резекции бифуркации плечевой артерии в пределах здоровых участков взятая аутовена реверсируется, основной ствол анасто-мозируется с плечевой артерией, а ветви - с локтевсй и лучевой артериями. Зтот вид операции применен нами у 5 нааих пациентов.

Следует отметить, что во всех случаях в данной группа больных в качестве сосудистого трансплантата послужила аутовена взятой из нижней конечности или кубитальной области верхней конечности.

Дистальные поражения артерий верхних конечностей (III группа). Хирургическая реваскуляризация при дистальных пораае-ниях является сложной проблемой ангиохирургии. Это обусловлено тем. что из-за высокого периферического сосудистого сопротивления при прямой реконструкции остается высоким риск тромбооб-разокания, нередко дистальное русло оказывается неадекватным, а также восстановление артерий малого диаметра требует специального инструментария и технических навыков. ,

При данной локализации поражения, примененных нами методы реваскуляризаций можно разделить на 2 группы: I - стандартные, np-mie методы, II - нестандартные, непрямые методы реваскуля-риэацки. Основным показанием к прямым методам - является наличие адекватного диетального артериального русла, ft при" отсутствии условий для выполнения данных видов операций - показаны нестандартные методы реваскуляризации,

В таблице 7 представлены виды оперативных вмеистельств, выполненных больным с дистальньми пораяениами.

В.зано отметить, что у больных с посттравматическими окк-лкзиахи восстановление артерий имели некоторые технические особенности. Спустьа 5-6 месяцев после повреждения, при восстановлении артерий возникали технические трудности, связанные с продолженным стенозом кли облитерацией поразенной артерии. 3 связи с чем, перед восстановлением артерии, мы применя-

Виды оперативник вмевательсгв н больных III - гриппы с дисгалншжи поражениями

N п/п! Виды оперативных амевагельств!кол-во! кол-во

1 б-х ¡операций

1 Аутовенозное протезирование локтевой

или лучевой артерий 20 20

2 Плече-локтевое аутовенозное

вунтирование 3 3

вунтирование 2 п с

4 З-обрэзное аутовенозное протеизрование

бифуркации плечевой артерии 3 " 3

5 Свободная аутотравеллантациа болмого

сальника на верхнлв конечность 6 .10

6 йртериализация истоков подкожных

вен кисти 6 . 12

Всего 40 50

ли баллоннув ангиодилятацив при помоци микрокатетера Оогарти с последней аутовенозной пластикой. Основным видом операции при окклюзии одной из артерий предплечья являлся резекция с аутовенознм» протезированием.

Окклвзня обеих артерий предплечья с сохранением метального рдела отмечена д 5 больных. В подобных случаях перед хирургом стояла задача восстановления кровотока по обеим артериям или же ограничиться ливь восстановлением одной из них. Конечно необходимо в кавдом случае подходить индивидуально. При наличии условий, когда риск тромбоза невысокий, мелательно восстановить-обе артерии предплечья. Так. у 3 больных из 5 нам удалось восстановить обе артерии Ч-образним аутовенознам про- гезированием. Наиболее сложную группу в отновении хирургической реваскуляризации составили 7 больных, у которых имело

место окклазия обеих артерий предплечья с облитерацией дистального русла, т.е. нефункционируюаей пальмарной артериальной дугой.

Все эти больные были с облитерирувадм тромбангиитом сосудов верхних конечностей. У данных больных из-за облитерации дистального артериального русла, всякие условия для прямой реконструкция отсутствовали. Нааи разработан нестандартный, непрямой иетод. реваскуляризации для данной категории больных. 3 больным на 10 верхних конечностях произведена свободная адтот-рансплантациа сегментов больного сальника микрохирургическим способом. Данный метод являлся «динствеинна способоа спасти конечности от неизбеаной ампутации, Нетод основан на особенности ткани болыого сальника прорастать а окрузапдае ткани и организации нсвих сосудов, тем сиаыа длучз.чть кропоснабяенаа наеинзированнах тканей.

У последних б болышх яз всех 40 наело аесто пораяение только пальцевых артерий п ладонных дуг. Все больные страдали болезнья Рейио. Иа Сил выполнен другой вид нестандартов ро-васкуляризации - артериалиэация истоков лодкозных вен чист с обеих сторон. Следует отметить, что всо операции на артериях предплечья и кисти выполнялись под оптическим увеличением.

Зкстравазалыше компрессии СИП у выхода из грудной клетки UU группа). Показаниями к оперативному лечении являлись неэффективность консервативной терапии, выраиенная неврологическая симптоматика и наличие хронической иаеиии верхних конечностей II и более степени тяаести.

В таблице 8 предстаьлены виды оперативных вмезательств, выполненных у вольных 1U группы,

У больных с косто-клавикулярным синдромом (16 больных) основным видом операции являлся резекция 1-ребра, ливь двум больным выполнена скаленотомиа,-

В раиних этапах наяей работы при косто-клавикулярноа синдроме для резекции I-ребра в основном использовался надклв-чичный доступ, который применен у 6 нааих пациентов, й последующем анализируя результата, мы отказались от этого доступа, л в последние гиды применяли только трансаксиллярннй доступ. И

Таблица б

Виды оперативник вмешательств у больных с экстравазалышки компрессиями СНП д выхода из грудной клетки.

Н п/п! Вида оперативных внесетельств ¡кол-во! кол-во

I б-х ¡операций

1 ! Трансаксиллярная резекция 1-ребра 1 8: 12 (8)

2 ! Резекция 1-ребра надключичным доступов! 6 I 6

3 ! Резекция добавочного шейного ребра! 10 ! 10

4 < Скаленотсшия! 10 ! 12

Всего 34 "40

Примечание: в скобках указано, что в 8 случаях выполнена селективная вейно-грудная симпатзктомия.

этот метод нами применен у 8 больных (12 операций). Преимуществом данного метода является: во-первых, этот доступ малотравматичный, нет опасности поврендения нервных стволов: во-вторых, резекция ребра осуществляется адекватно, максимально освобоЕдается от Фиброзный сражений не только артерия, но и нервы н подключичная вена, при необходимости технически легко выполнить реконструкции сосуда: в третьих из этого доступа без трудностей коеио выполнить оейно-груднуп симпатзктомию, что очень ваш) при вторичном синдроме Рейно. Кроме того, при удалении 1-ребра рецидив заболевания исключается. Эткк методой у 8 больных произведено 12 резекций ребер. 9 тех больных, у которых зкстравазалькая компрессия ослоЕниг.ась вторичным синдромом Рейно. сейно-груднй£ сиипатзктовна является весьма необходимой. Так, ц 4 больных с вторкчныи синдроком Рейно произведена кроие резекции ребра и селективная сейно-грудиая сиипатэк-токия с двух сторон по предловеиной нави методике (удост.рац. предлокения К 1594, виданное ВСИР ТГУЗ от 29.02.96 г.).

Как известно при полноы удалении звездчатого вейного симпатического узла развивается стойкий синдром Горнера, что вызывает у больного после операции немало беспокойств. В отличие

Ilot других методов." полное удаление, резекция нижнего полиса узла - после симпатэктомии по назей методике данный синдром не наблюдается.

Надклвчичный доступ для резекции 1-ребра пали (¡.лшенен у S больных. Недостатком этого метода является: зо-пе; внх, этот доступ травматичный, иакискальнаа резекцна ребра незозыозна; во-вторых, имеется опасность поврездетш нервный стзолоз плечевого сплетения. Я s третьих, из этого доступа невознозно произвести аейно-груднув симпатэктоиио. Добавочное пейное ребро длиной более 5 са выявлено у 10 из 34 больных. Показаниея к операции явилось, как и при костс-клавикулпрноц синдроме, неэффективность консервативного лечения, наличие сиразенной нсз-рологической симптоматики, артериальной недостаточности И и более степени тяяестя нвемин, и их ослознепиЛ. На пропззодн-лэсь резекция аейного ребра иаяклпчичмим доступов. У больная со скаленус синдромом произведена скалеиотокия. Однако, в последние годи от с;:аленотомнч а чнстоа вида отклзалясь, так как пересеченная лестнкчнаа иызца когзт вновь г закрепляться к перзску ребру к образоваться внсгъ оубцоэне с,;а?,ения. Поэтому, к а предпочитаем при схаленус синдроме произвести трансахашярнуз резекции 1-ребра.

Янапз близайпях п отдаленных результатов хирургического лечения au производили з каядой группе отдельно,

8 раннем послеоперационном периода среди 5? больных проксимальными поражениями умерли 3 (5.2Л. 2 больниц из них были выполнены интраторакальные методы операции. Один из них" умер через 3 часа после операции в результата кровотечения из проксимального анастомоза вследствив прорезывания авоз. У второго больного в послеоперационном периоде развмлст гнойный иа-диастинит, и он умер через 1,5 месяца после операции от арро-зизного кровотечения. Третий больной перенос операции имплантации пэдклгнчной артерии з соннуз и на 4-Л сутке после операции развился острия инфаркт миокарда, что привело к леталь-HM"j исходу. Среди 30 болышх, который били выполнены экстраторакальные методы операции, у 2 развился тронбоз пцнта с ре-циаивом изеиии руки. Оба больные была повторно оперированы

повторно и восстановлен адекватный кровоток.

Следует отметить, что при выполнении прямых анастомозов тромбозы не наблвдались. Оба случая тромбоза отмечены после ■ вунтируввих операций, требовавших пластический материал.

Особого внимания заслуживают 2 больных из этой группы, которые поступили с клиникой тромбоэмболии артерий верхних конечностей. Причиной тромбоэмболии послужил стеноз подклвчичной артерии. Была допуаена тактическая овибка. Неоднократная тром-бэктомия не увенчалась успехом, каждый раз наступал повторный тромбоз. Обоим больным в последующем произведена высокая ампутация руки. Всего в этой группе ослоянения встречались у 12,22, хоровие результаты получены у 87,82 пациентов.

Во П-группе у 32 больных летальных случаев не было. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных (6,22) диагностирован тромбоз вунта и рецидив ивемии. Оба больные своевременно были повторно оперированы, и кровоток востановлен. Таким обра- " зон, во П-группе в блияайвем послеоперационном периоде хоро-вие результаты сохранялись у всех 1002 больных.

В третьей группе у 40 больных ранние послеоперационные ослоянения анализировались в зависимости от вида операций. После прямых методов реконструкций (38 операций) тромбоз встречался в 3 случаях, и у 1 ббльного после операции ииемия сохранялась на дооперационном уровне. Причиной тромбоза были протяженные стенозы в проксимальной и дистальноы сегменте локтевой артерии, адекватно не устраненные во время операции.

Из 22 операций нестандартными методами реваскуляризации в блияайиек послеоперационной периоде у 1 (4,52) больного с об-литерируввив тромбангиитом сосудов верхних конечностей отмечался неудовлетворительный результат.

Такви образок, в 111-группе в ранней послеоперационном периоде хороший результат отмечен в 44 (6В2), удовлетворительный - в 1 (22) и неудовлетворительный - в 5 (102) случаях.

Б IП-группе из 40 операций у 34 больных ранние ослоянения отиечались в 5 (12,52) случаях. Этг. осложнения Оцлк последствиями технических овибок во врекя операции. Сакын тяжелым ословнекиеи среди них являлось повреедение нервных ство-

лов плечевого сплетения, которое развилось у 1 больного с косто-клавикул55р1шй синдромом после операции резекции 1-ребра и уяллении ас-йного ребра надклвчичннм доступом. У остальных 4-х больных встречались такие ослоанения как частичное повреждение купола плевра, явление брахиоплекснта. U больных с вторичным синдромом Рейно, наилучший гемодинамический эффект был достигнут, когда била выполнена селективная ¡сейно-грудная син-патзктоиия. В данной группе в раннем послеоперационном периоде хороший результат отмечался в 37 (92,5/0, удовлетворительный -в 2 (52) и неудовлетворительный - в i (2,52) случаях.

Следует отметить, что все осложнения, иыевгие места э ранней послеоперационном периоде были обусловлена хирургической техникой, следовательно, имеет значение на нап взгляд, тщательность выполнения всех згапсз операций, точное знание анатомической особенности этой зоны, длина оставляемой культи I-ребра, правильная идентификация симпатических нервных волокон и узлов.

Сравнительный анализ блияайаих послеоперационных результатов у Сольных всех 4 групп с поражениями артерий верхних конечностей представлен в таблице 9.

Во всех группах из всех 173 операций ранние ослоанения отмечены после 19 (10,62) операций, в том числе 3 летальных случая 4,7"/.). Важное значение имеет своевременная диагностика тромботических осложнений и проведение повторной операции. Так, в 8 случаях повторной операцией восстановлен кровоток по тромбированныи сосудам.

¿бвдй анализ бливайаего послеоперационного периода показал,что хорошие результата составили - 92.83!. удовлетворительные - 1.7/., неудовлетворительные - 4.5К. ..

Отдаленные результаты хирургического лечения такие изучались дифференцированно в каждой.группе отдельно.

В ¡-группе больных с проксимальными поражениями прослеяе-ны 50 больных в сроки от S месяцев до 5 лет. Наилучвий геаодн-наикческий эффект был отиечен у больных с ннтраторакальныки методами реконструкций, а среди больных с зкстраторакальшши видами - при имплантации подклсчичной артерии в соннуп. После

Таблица 9

Сравнительный анализ ближайиих послеоперационных результатов у больных всех 4 групп с поражениями артерий верхних конечностей.

Ближайние п/о результаты

Группы кол-во КОЛ-ВО

б-х операц. хороиие n X удовлет. и X неудовл.¡смерть п X !п X

I Проксималь- \ 1

ные поражен. 57 57 52 (91.3) - 2 (3.5Л,"3(5.2)

Средн.уровни { 1

окклвзии 32 32 32 (100) -

Дистальные

поражения 40 50 44 (88) 1 (2) 5 (10)! -

Экстраваз.

компрессии i 1

СНП 34 40 37 (92.5) " 2 (5) 1 (2.5)! -

165(92,1)! 3 (1.7)! 8 (4,5)!.3(1,7)

операции у этих больных кровоток в реваскуляризованной конечности нормализовала, градиент ЙД отсутствовал. Всего за 5 лет наблюдения из 50 прослеженных больных рецидив ииемии отмечен у 3 (б/О больных. На отдаленные результаты влияло прогрессирова-ние основного заболевания (атеросклероз, неспецифический аор-то-артериит и др.), ухудиая гемодинамические условия прокси-мальнее или дистальнее уровня реконструкции сосуда.

Актуарная кривая хорових результатов в течение 1-года таблвденил (рис.1) показала их сохранение у 382 больных, через 3 года - 95,85;. а к концу 5 года они снизились до 32,8%,

Во 11-группв "больных с пораяениями подиышечно-плечевого сегмента отдаление результаты изучены у 2? больных. Всего за период наблвдения тромбоз ыунта развился у 2 (7,77.) больных. У 1 из них причиной тромбоза и рецидива ишемии явилось прог-рессирование атеросклероза и облитерация дистального русла. У второго больного после операции отмечено нагноение раны. И причиной тромбоза, вероятно, послуяило рубцовое сдавление вун-та.

Проведен кумулятивный анализ хороших результатов, и при этом в течение 1-го года наблюдения хорошие результаты сохранялись у всех 1002 больных, через 3 года - У -95,92 и через 5 лет - у 87.92 больных. За период набладения актуарный методом (рис.2) выявлена достаточная стабильность хорових результатов.

В Ш-группе больных с дистальшши пораяениями отдаленные результаты прослеяенн у 32 больных. В различные сроки набладения тромбоз лунта и рецидив ишемии развился у 3 (9,42) больных. Из них у 1 больного после артериалиэации подкозних вен обеих кистей по поводу болезни Рейно, через 3 года отмечен рецидив ииемии на одной руке. У 2-го больного после аутовенозной пластики локтевой и 3-го больного лучевой артерий.

Особо следует остановиться на нестандартных операциях выполненных у б больных с облитерируюцим тромбангиитом сосудов верхних конечностей, йи была произведена свободная аутотранс-плантация большого сальника на!0 верхних конечностях. Из них только у 1-го больного получен неудовлетворительный результат в блмайаеы послеоперационном периоде, которому в последующем" выполнена ампутация руки. У остальных 5 больных (9 реваскуля-риэованных конечностей) хорошие^ результаты сохранялись более 5 лет (у 2 из них 8 и 10 лет). . .

При кумулятивном анализе хороиих результатов"до 5 лет выявлено, что хорошие результаты в течение 1-го года, наблюдения составили 1002. через 3 года - 96,62. а через 5 лет этот показатель снизился до 86,32. йктуарная кривая " (рис.3) стабильности хоропих результатов свидетельствует о достаточной стабильности, хотя нескольо ниже, чем в I и II группах.

В 10 группе больных с экстравазальными компрессиями СИЛ у

АКТУАРНАЯ КРИВАЯ СТАБИЛЬНОСТИ ХОРОШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У БОЛЬНЫХ Г-ГРУППЫ

95,8 95,8 92.8 92,8

Годы наблюдения

2-3 3-4 4-5лет

АКТУАРНАЯ КРИВАЯ СТАБИЛЬНОСТИ ХОРОШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У БОЛЬНЫХ П-ГРУППЫ

100. 60 60. 40 20

"---------------87,9

5РТг 1-2 2-3 . 3-4 4-5лет Года иабладения

АКТУАРНАЯ "КРИВАЯ СТАБИЛЬНОСТИ ХОРОИИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У БОЛЬНЫХ III -ГРУППЫ

бм-1г 1-2 2-3

Года наблюдения

АКТУАРНАЯ КРИВАЯ СТАБИЛЬНОСТИ ХОРОШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У ВОЛЬНЫХ 1У-ГРУППЫ

6,5 86,5 86,5 86,5

&Р17 2-3 3-3 ^Злёт

Года наблюдения

выхода из грядной клетки отдаленные результаты прослежены у 25 больных иэ 34. Хоровий эффект был получен после операции трансаксиллярной резекции 1-ребра и селективной вейно-грудкой сиапатэктомией. Всего рецидив игемии отмечался у 3 (122) боль-иих. Как показал кумулятивный анализ хороиих результатов к актуарный ьетод (рис.4), имеется достаточная стабильность хоро-яик результатов к исходу 5 летного периода наблюдения, у 86,52 больных отсутствовал рецидив ишемии.

Во всех группах отдаленные результата изучены у 134 больных из всех 163. как показал обший кумулятивный анализ хороших результатов (табл.10), за весь период наблвдения у 11 (6,72) больных наступил рецидив ияемии. В.различные сроки наблюдения умерли 5 больных от различных сопутствувчих заболеваний." Хорошие результаты в течение I года наблвдения сохранялись у 98,52 больных, через 3 года составили -. 94,32, а к исходу 5 дет этот показатель снизился до 89,42.

Таким образом, изучение клинического проявления хрсчи-ческой брахиальной ишеиии показало, что ее тяяесть зависела от уровня локализации, протяженности поранения, от состояния главных.коллатеральных сосудов. Использованные методы исследования объективно и высокоинфоркативно отрававт степени кровообращения в верхней конечности, позволяют оценить тяжесть ише-кии, топически установить уровень окклюзии. В результате анализа отдаленных результатов после операции, доказана высокая эффективность примененных нами различных реконструктивных и нестандартных иетодов реваскдляризацяй верхних конечностей. В результате изучения клиники коллатерального кровообращения, вцработанные иаки показания к тек или иным методам операции, правильно выбранный пластический катериал, разработанные новые методы операций, усовершенствование хирургической техники, и, наконец, использование прецизионной техники при выеиательстьах на артериях палого и среднего диаметра позволили значительно снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения болышх с хронической исемией верхних конечностей.

Таблица 10

05Ш кааялятиамя анализ хороших результатов и больных

ВСЕХ 4 ГРУПП С ХРОНИЧЕСКОЙ ИЗЕЫИЕй ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Период наблюдения от X до X + 1

истечение¡саерть срока I

Рх =Р1 Р2 РЗ.

6 аос,- 1 год 25 1 3 23.5 0.052 0,358 0,338

1 год - 2 лет.21 , 2 1 ■ 20.5 0,037 0,303 0,865

2 - 3 г.ег 18 1 3 15 0 1.000 0,865

3 4 яг? 14 2 13 0 1.000 0,865

4 - 5 лет 12 - 3 10,5 0 1,000 0,855

Неловкие обозначения:

1.x - хороане результаты к началу периода наблюдения. Ох - количество рецидивов иземии верхних конечностей. , 11х - больные, утерянные из виду. Их - сиять с наблюдения.

Ьх - эффективное число больных с риском рецидива Сх - относительное число рецидивов.

Рх - относительное число хороших результатов за период наблюдения. - Рх - относительное число больных с хороший результатов к окончания периода наблюдения.

1.Клинические проявления и степень тяжести брахиальной ишемии находятся в прямой зависимости от уровня локализации поражения, состояния ключевых коллатеральных сосудов и дистального артериального русла. При поравениях геыодинаыи-чески ответственных зон артерий верхних конечностей брахиаль-ная ишемия соответствует III и IU степени.

2. Стенозы и окклюзии проксимальных сегментов артерий верхних конечностей представлявт риск развития тромбоэмболии в-дистальное артериальное русло, которая отмечается в 12,5Z наблюдениях.

3. Дополнительные методы.исследования - УЗДГ. РВГ, Тс Ро2 и ангиография позволяет оценить состояние коллатерального кровообращения, Тявесть брахиальной ишемии и имеет большое значение в выборе рационального метода хирургической коррекции.

4. При окклвзии одной из артерии предплечья, как правило, наблюдается скрытая недостаточность кровообращения кисти, о чем свидетельствует сникение среднего УКп пальцев кисти с-5,49 + 0,28 мл/100 г/мин до 2,87 + 0.41 мл/100 г/мин. "

5. С.реди больных с зкстравазальными компрессиями СНП у выхода из грудной клетки, в 23,случаях наблюдается артериальные осложнения, . в том числе трбмбоз-и тромбоэмболии - 8,82 случаев,

6. Показаниями к операции являются наличие брахиальной ишемии II. III, IU степени, а при I степени - клиники-сосу-дисто-иозгоеой недостаточности.

7. Выбор прйиых методов реваскуляризации верхних конечностей зависит от характера и локализации поражения: при проксимальных поранениях методами выбора является экстраторакальные способы вотирования, при средних уровнях окклвзии -аутовенозное аунтирование.

8. При неадекватности дистального артериального русла, налосение йВ-фистули в области дистального анастомоза способствует сохранение высокого кровотока по трансплантату.

9. При изолированных окклвзиях бифуркации плечевой артерии кетодок выбора реконструкции является 9-образное аутовеноз- .

ное протезирований.

10. Показаниями к нестандартным способам реваскуляризаций является полная облитерация ладонных артериальных дуг кисти (свободная аутотрансплантация больного сальника на верхнюю конечность и артериалиэация истоков венозных систем кисти).

11. Применение прецизионной техники при оперативных вме- , «ательствах на артериях малого и среднего диаметра значительно улучаает результаты хирургического лечения.

12. И больных с экстравазалышми компрессиями СНП - наилучшие результаты получены после трансаксиллярной резекции I-ребра, а у лиц с вторичным синдромом Рейно - трансаксиллярной резекции I-ребра в сочетании с селективной иейно-грудной симпатзктомией.

13. Катамнестические наблюдения в течение 5 лет показыва-вт, что после реконструкции проксимальных сегментов артерий верхних конечностей хорошие результаты сохранялись у 92.82 больных, средних уровней окклюзии - у 87,95!. дисталышх пора-1ений - у 86,32, зкстравазальных компрессий - у 86,52 больных.

1. Предлоаенная классификация хронической ишемии верхних конечностей может быть использована при оценке тяяести ишемии и выборе тактики лечения.

2. При дистальнмх поракениях артерий верхних конечностей для оценки состояния коллатерального кровообращения и выбора метода реваскуляризации, целесообразно измерение кровотока в " артериях кисти и пальцев методом УЗДГ.

3. При выборе метода хирургической коррекции необходимо учитывать уровень локализации и протяненность поражения, состояние главных коллатеральных сосудов "и наличие тромбозабо-лических осложнений. , " .

4. При изолированных окклвэиях бифуркации плечевой артерии методом выбора является У-образное аутовенозное протезирование.

5. При окклвзии одной из артерий предплечья целесообразно ее восстановить с применением баллонной ангиодилатации.

В. При полной облитерации артерий предплечья и ладонных артериальных дуг кисти с угрожающей ишемией кисти показаны нестандартные способы реваскулярнзации: аутотрансплантация большого сальника и артериализация истоков подкожных вен кисти, как альтернатива ампутации.

7. При реконструкции артерий - предплечья и кисти, следует применять прецизионную технику.

8. При экстравазальной компрессии СНП. осложнившейся вторичным синдромом Рейно, целесообразно выполнение трансаксиллярной резекции 1-ребра с селективной шейно-грудной симпатзк-томкей.

1. Первые опыти по хирургическому лечению окклвзирувщих поражений брахиоцефальных артерий.// Тез.докл.Всесовзной конф. "Диспансеризация и хирургическое лечение больных с облитериру- " юцими заболеваниями".- Ярославль.- 1986,- С.122-123. (соавт. Усманов Н.У., Гульмурадов 7.Г.)..

2. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахио-цефальнцх артерий. // Здравоохранения Таджикистана.- 1989.- Н 3,- С.7-11. (соавт.Нсманов Н.У., Гульмурадов Т.Г., Пулатов А.К.).

3. Ангиографическая диагностика онклюзирувцих поражений брахиоцефальных артерий. // Тез.докл.Республ.кэнф.рентгенологов и радиологов. Тадж.ССР.- Дуванбе.- 198В.- С.21-22. (соавт.Еров Х.Н., Лмонов 1.Н.).

4. Диагностика и хирургическое лечение окклшзирувжих поражений брахиоцефальных артерий.// Тез.докл.Республ.научно-практической конф.молодых ученых и специалистов Тадж.ССР. - Дуванбе,- 1989.- С.109-111.(соавт.Вамвиев Н.).

5. Неспецифический аорто-артериит ветвей дуги аорты и его хирургическое лечение. /Г Натер.симп.ангиохирургов Республ. Лзбекистан и СНГ, "Неспецифический аорто-артериит (реконструктивная хирургия при поражениях ветвей дуги и висцеральных ветвей брввной аорты".- Тавкеит.- 1933.- С.78-79. (соавт.Усманов Н.У.. Гаибов б.Д.).

в. Хирургическое лечение окклюзирувадх поражений прокси- .

мальных сегментов артерий верхних конечностей. // Тез.докл.научи. конф. 3-й годовщины образования ОСИ Тадникистана.- Душанбе. - 1994,- С.I?. (соавт.Йиуров П.. Саидов й., Бобосафаров С.).

7. Лечебная тактика при осло«ненных и сочетаниях ранениях сосудов.// Тез.докл.Республ.конф.хирургов Таджикистана "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения ослоннен-ного холецистита и огнестрельных ранений".- Турсунзаде, 1994.-С.92-94. (соавт.Гаибов А.Д., Кояаева Л.Т., Музафаров В.Р.).

8. Хирургическое лечение- "синдрома выхода из грудной клетки".// Там же.-. С.207-210. (соавт.Усманов Н.9.).

■ 9. Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей, // Там ае.- С.210-212. (без соавт.).

10. Хроническая иаеиия верхних конечностей обусловленная последствиями огнестрельных ранений сосудов. // Tau ае.-C.95-9S. (соавт.Гаибов А.Д.).

11. Клиника и диагностика последствий огнестрельных ранений артерий верхних конечностей. // Та* ае,- С.97-98. (соавт.Гаибов Й.Д., 1укуров Б.П., Хван И.Н., Курбансв 9.fi.).

12. Хирургическое лечение больных с окклязирувдими поранениями артерий верхних конечностей. // Тез.докл.Республ.конф. "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". -Ташкент.- 1994.- С.70-71. (соавт.Усманов Н.У..Гаибов Й.Д.)."

13. Микрохирургическая реваскуляризация при хронической ишемии верхних конечностей. // Тез.докл.II Панславянского Неа-дународного конгресса "Кэрдиостиы".- Санкт-Петербург, 2-4 -Февраля,- 1995. (соавт.Усманов Н.У.. Курбанов У.А., Ходаамура- дов Г.К.).

14. Хирургическое лечение дистальных поракений артерий верхних конечностей. // Тез.докл.43-й научн.конф.Тадв.Госмеду-ниверситета "Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации".- Дуванбе.- 199?.-"ч.II.- CJ45-I4S. (соавт. Усманов Н.З.. Эукуроэ Б.М.).

15. Трансаксиллярный доступ для резекции I ребра при синдроме выхода из грудной клетки. // Тез.докл.городской коиф.хирургов "Диагностика и организация неотлоаной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов

брвшной полости".- Ддианбе.- 1995.- С.124-126. (без соавт.).

16. Брахиальная ишемия обусловленная поражением подмышеч-но-плечевого сегмента артерий верхних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- N 3,- С.54-58. (соавт.Усма-нов H.H.).

ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИОРИТЕТНЫЕ СПРАВКИ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ операции при экстравазальной компрессии сосу-г дисто-:нервного пучка плечевого пояса. Удост. N 1502. Выдано ВОЙР ТШ 07.07.34 г. .

2. Способ налоиения артерио-венозной фистулы при окклвзи-руюцих порахениях артерий предплечья. У^ост. N 1507. Видано ВОИР ТГИУ 2.09.94 г.

3. У-образное ауторенозное протезирование при окклюзирця-щих поражениях бифуркаций плечевой артерии. Удост. N 1506. Вы- " дано ВОИР ТГМУ 2.09.94 г.

4. Метод определения кровотока в пальиарной артериальной дуге и артериях пальцев кисти. Удост. N 1525. Выданй ВОИР ТГМУ 5.09.94 г.

5. Способ селективной шейно-грцдной сиыпатэктоьии. Удост. К 1594. Выдано ВОИР ТГИУ 21.01.98 г.

6. Способ нестандартной реваскуляризации при дистальных порахениях артерий верхних конечностей. Удост. К 1598. Выдано ВОИР ТГМУ 07.03.96 г.

ЗАКАЗ 872 ТИРАЖ 60 ОБЪЕМ 2,5 П.Л. ПОДПИСАНО К ГЕЧАТЛ I6.Iw.96 г. ДУШАНБЕ ПЕРВАЯ ТИПОГРАФИЯ

1. Ишемический инсульт: проявление и прогнозы
2. Причины появления синдрома
3. Симптомы ишемического инсульта
4. Диагностика инфаркта мозга
5. Терапия ишемии мозга
6. Питание после инфаркта мозга
7. Реабилитация после ишемического инсульта
8. Профилактика ишемии мозга
9. Последствия инфаркта мозга

Специалисты не причисляют ишемический инсульт (инфаркт мозга) к заболеваниям. Эту патологию признают клиническим синдромом, развившимся вследствие негативных изменений в сосудах. Ишемические патологии головного мозга сочетаются с различными системными и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ишемический инсульт провоцируется негативными изменениями в кровоснабжении мозга и сопровождается признаками неврологических нарушений. Симптомы инсульта могут проявляться свыше 24 часов и способны спровоцировать летальный исход.

Ишемический инсульт: проявление и прогнозы

Ишемический инсульт – тяжелая патология, нарушающая снабжение мозга кровью, а значит – кислородом. Обычно происходит это из-за блокировки прохода питающей мозг артерии эмболом (тромбом), иногда – спазмом.

Нехватка жизненно необходимых веществ и кислорода ведет к гибели церебральных (мозговых) клеток. Если кровоток не восстановился самостоятельно, процесс «запускается» уже после пятиминутного «голодания» мозга. На тяжесть состояния пациента влияют:

• Величина блокированной артерии;
• Локализация «голодающих» тканей мозга.

Эффективность терапии зависит от того, как скоро пациенту окажут квалифицированную медицинскую помощь. Сильных болей в числе симптомов инфаркта мозга нет, поэтому больные зачастую не принимают в расчет другие признаки синдрома, пережидая неприятные ощущения. А в это время мозговые ткани отмирают.

Иногда мозговая ишемия длится недолго. Кровоток приходит в норму, инсульт не получает развития. Так выглядит транзиторная ишемическая атака (микроинсульт). Ее признаки исчезают порой еще до прибытия неотложки. Однако госпитализация в этих обстоятельствах необходима, чтобы предотвратить «полноценный» ишемический инсульт.

Прогноз напрямую зависит от площади пораженной зоны. Иногда пережившие ишемический инсульт приходят в норму – если незначительный очаг не затронул жизненно важных участков мозга. На месте «затухших» очагов образуются кисты, которые могут «дремать» в течение всей жизни пациента.

У части пациентов нарушения, спровоцированные инфарктом мозга, со временем не исчезают и проявляются дефектами речи, параличами, другими негативными проявлениями неврологической направленности. Осложненный ишемический инсульт может вызвать смерть пациента.

Систематика ишемических инсультов

Ишемию мозга классифицируют:

По источнику появления

• Тромбоэмболический (эмбол перекрывает проход артерии);
• Гемодинамический (патологию провоцирует продолжительный спазм сосуда);
• Лакунарный (неврологическая симптоматика проявляется из-за повреждений периферийных артериальных сосудов).

По степени нарушений

• Транзиторная ишемическая атака (страдает небольшой участок мозга, признаки патологии пропадают через сутки);
• Малый (функции мозга восстанавливаются три недели);
• Прогрессирующий (симптомы проявляются по нарастающей, характерны остаточные явления неврологической направленности);
• Завершенный (признаки не проходят длительное время, после терапии ярко выражены неврологические последствия).

По зоне поражения

• Правосторонний (страдают функции движения, показатели психоэмоционального здоровья практически не изменены);
• Левосторонний (под ударом психоэмоциональное состояние и речевые функции, двигательные рефлексы после восстановления нормализуются почти полностью);
• Мозжечковый (затрагивает центр регулирования движениями);
• Обширный (развивается при полном перекрытии кровотока на значительной площади мозга, провоцирует отек, часто ведет к необратимому параличу).

Причины появления синдрома

Ишемический инсульт не рассматривается как самостоятельное заболевание, поэтому об обусловливающих его причинах обычно не говорят. Но факторы риска, влияющие на возможность развития синдрома, выделены в несколько групп.

Модифицируемые

• Атеросклероз;
• Гипертензия;
• Диабет;
• Шейный остеохондроз;
• Бессимптомно протекающее поражение сонных артерий;
• Инфаркт миокарда.

Немодифицируемые

• Возраст;

Обусловленные образом жизни

• Стрессы;
• Долговременные эмоциональные нагрузки;
• Гиподинамия;
• Ожирение;
• Дурные привычки;
• Применение некоторых оральных контрацептивов.

Симптомы ишемического инсульта

Признаки ишемии мозга связаны с локализацией повреждений. Они схожи с симптомами транзиторных ишемических атак, но проявляются на большем числе функций, на большей площади и характеризуются устойчивостью. Могут проявляться на фоне комы или более легких неврологических угнетений. Симптомы ишемического инсульта разделяют на общемозговые и очаговые (местные).

Общемозговые симптомы:

• Обморок, в редких случаях – возбуждение;
• Потеря ориентации;
• Мигрень;
• Рвота, тошнота;
• Высокая температура, значительное потоотделение.

Начинается ишемия мозга остро, чаще утром. После проявления общих симптомов наблюдаются местные признаки. Проанализировав их, невролог точно назовет артерию с пострадавшей ветвью. По очаговым признакам определяют тяжесть и величину поражения. Отмечают следующие негативные изменения:

При ишемии левого полушария мозга страдают чувствительность и тонус мышц, парализует правую сторону туловища. Возможны полная блокировка речевых функций или неверное произношение некоторых букв, слогов, слов. Инсульт в височной доле вызывает у пациентов депрессии. Они замыкаются в себе, не способны логически мыслить, что порой затрудняет диагностику.

Диагностика инфаркта мозга

Быстрая верная диагностика синдрома способствует оказанию незамедлительной направленной помощи в острейшем, самом опасном периоде. Это хороший старт для начала эффективного лечения и предупреждения серьезных осложнений, в том числе и смертельного исхода. Диагностика ишемии мозга включает:

Начинается диагностика обычно с компьютерной томографии, она определяет вид инсульта – ишемический или геморрагический. После определения синдрома незамедлительно начинают лечение, чтобы не терять драгоценное время. Прочие диагностические мероприятия проводят одновременно с лечением.

Иногда возникает необходимость в дифференциации ишемического инсульта головного мозга и патологий мозга, возникших вследствие инфекции.

Терапия ишемии мозга

Терапия ишемического инсульта в обычно длится долго и включает:

• Немедикаментозные подходы;
• Медикаментозные методы.

Главная цель при инсульте – «запуск» нормального кровотока. В первые шесть часов после обнаружения симптомов ишемического инсульта показана тромболитическая терапия (тромболизис). Лечение ишемического инсульта головного мозга осуществляется в специально оборудованных блоках. Условия лечения прописывает квалифицированный специалист, поскольку этот вид терапии способен спровоцировать тяжелые осложнения.

Дальнейшее лечение включает:

Базисная терапия

При всех видах инсультов осуществляют базисную терапию. Ей нужно следовать обязательно, поскольку именно базисное лечение способствует благоприятному исходу патологии. К базисной терапии относят:

• Насыщение организма кислородом (оксигенация);
• Мониторинг кровяного давления;
• Нормализация уровня глюкозы в крови;
• Поддержание водно-электролитного равновесия;
• Контролирование температуры тела;
• Предупреждение отека мозга и судорог;
• Питание через зонд (энтеральное) и, если необходимо, через вену (парентеральное);
• Лечение сопутствующих патологий.

Хирургическое лечение

Оперативная терапия подразумевает хирургическую декомпрессию (понижение внутричерепного давления и увеличение разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением на фоне сохраненного мозгового кровотока).

Иногда показано удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий (каротидная эндартерэктомия). После операции на артерии ставят «заплаты» из искусственного материала или из вен пациента. При значительных поражениях сонных артерий хирургическое удаление бляшек уменьшит рецидив ишемического инсульта. Но операция не совсем безопасна.

Вместо удаления бляшек в ряде случаев практикуют расширение прохода в артериях при помощи ангиопластики или стентирования. Но и эти хирургические операции подвергают пациента не меньшему риску.

Питание после инфаркта мозга

Медикаментозное лечение и заботливый уход за больным, перенесшим ишемический инсульт, должны дополняться диетическим питанием. Питание при ишемическом инсульте призвано защитить пациента от осложнений синдрома и его рецидивов. Принимать пищу необходимо небольшими порциями от четырех до шести раз в день, она должна содержать:

• Мало калорий;
• Много жиров растительного происхождения, белков, клетчатки и «медленных» углеводов.

Не подвергавшиеся термической обработке овощи стимулируют биохимические реакции в органах, поэтому их тоже необходимо включать в рацион. Желательно ежедневно употреблять клюкву, бруснику или чернику, поскольку они хорошо выводят свободные радикалы из организма. Полезны фрукты, имеющие в составе калий (абрикосы, бананы, апельсины, лимоны).

Не включать в меню:

• Копченые изделия;
• Жареные и жирные блюда, выпечку;
• Чрезмерное количество соли.

Пациенту следует выпивать не менее двух литров жидкости ежедневно и оговаривать все изменения в питании с лечащим врачом.

Реабилитация после ишемического инсульта

Восстановительные мероприятия для пациентов, пострадавших от ишемического инсульта, состоят из нескольких этапов:

• Отделение неврологии;
• Нейрореабилитация;
• Лечение в санаториях и на курортах неврологической направленности;
• Амбулаторное наблюдение.

Реабилитационные мероприятия призваны:

• Восстановить пострадавшие функции организма;
• Адаптировать пациента к нормальной жизни;
• Предупредить последствия.

Особенности развития синдрома требуют последовательного использования нескольких режимов:

• Строго постельного. Перемещения пациента производятся медперсоналом. Восстановительные мероприятия минимальны – легкие повороты, упражнения на дыхание.
• Умеренно постельного. Самостоятельные повороты в состоянии лежа, перевод пациента в сидячее состояние.
• Палатного. При поддержке медперсонала или с помощью подручных средств (костыли, ходунки, трость) больной двигается по палате, сам ест, умывается, переодевается.
• Свободного.

Программа реабилитации для каждого пациента подбирается индивидуально, с учетом особенностей протекания синдрома, яркости симптомов, сочетанных патологий и возраста. Восстановление рекомендуется продолжать в санатории неврологической направленности, где пациенту показаны:

Восстановлению речи поспособствуют логопеды и неврологи. В период восстановления можно применять «бабушкины» средства. После еды рекомендуется употреблять столовую ложку меда, разведенного таким же количеством сока лука. Утром пьют настойку из шишек сосны, днем – отвары из пиона, мяты и шалфея. Неплохо зарекомендовали себя ванны с хвоей и отваром шиповника. Пораженные конечности обрабатывают мазями из растительного и сливочного масла с можжевельником и лавровым листом.

Профилактика ишемии мозга

Профилактические мероприятия подразумевают предотвращение развития инсульта, дальнейших осложнений и рецидивов. Нужно:

• Вовремя лечить хронические патологии;
• Проводить медосмотры при сердечных болях;
• Следить за артериальным давлением;
• Рационально питаться;
• Отказаться от вредных привычек.

Последствия инфаркта мозга

Легкий ишемический инсульт может пройти, не оставив никаких осложнений. Но случается такое крайне редко. В основном пациентов, перенесших ишемический инсульт, долгое время, а порой всю жизнь сопровождают негативные изменения:

Пациенты, утратившие из-за ишемического инсульта подвижность, обретают дополнительные риски:

• Отек мозга;
• Пневмония;
• Пролежни;
• Сепсис;
• Недостаточность сердца;
• Тромбоэмболия легочной артерии.

Прогноз для жизни при ишемическом инсульте относительно неплохой. Чреваты осложнениями первая неделя течения синдрома (высока смертность от сердечно-сосудистых патологий и отека мозга), а также третья и четвертая (смертью грозят пневмония, легочная тромбоэмболия и недостаточность сердца).

Получается, что в первые 28 дней после ишемического инсульта погибает почти четверть больных. Остальные имеют возможность восстановиться.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит): выясняем причины, симптоматику и способы выздоровления

Общая информация

Болезнь Бюргера представляет собой сужение малых и средних вен и артерий в области нижних и верхних конечностей (иногда патология проявляется в церебральных, коронарных и висцеральных артериях). Впервые это заболевание было описано в 1908 году немецким врачом Лео Бюргером, который утверждал, что оно стало причиной 11 проведенных им операций по ампутации конечностей.

Причины и факторы риска

Несмотря на многочисленные исследования, точная этиология синдрома Бюргера до конца не выяснена. Заболевание поражает преимущественно курильщиков, но тот факт, что оно встречается у определенного количества людей, говорит об их восприимчивости к облитерирующему тромбангииту.

Существуют предположения о наличии в организме пациентов антигенов А9 и HLA — В5 и антител против эластина, ламинина и коллагена 1-го, 3-го и 4-го типов.

Также его связывают со следующими факторами:

• острые респираторные инфекции и интоксикации организма;
• нейроаллергические реакции, которые способствуют повышению чувствительности сосудов к негативному влиянию;
• переохлаждение конечностей;
• наследственная предрасположенность к нарушениям кровообращения.

Классификация и стадии

Различают две формы поражения болезнью Бюргера: периферическую и смешанную. В первом случае патология затрагивает сосуды и основные артерии конечностей и имеет характерную симптоматику артериальной ишемии нижних конечностей, акроцианоза, мигрирующего тромбофлебита. У больных со смешанной формой отмечают не только поражения ног, но и изменения сосудов мозга, сердца, почек и легких.

Развитие облитерирующего тромбангиита включает четыре стадии:

1. На первой стадии ноги человека быстро устают, в кончиках пальцев ощущается покалывание, которое постепенно переходит в жжение. Пальцы постоянно мерзнут, а в икрах и стопах начинаются сильные боли даже после недолгой ходьбы.
2. Вторая стадия характеризуется хромотой после короткого пешего перехода. В артериях перестает прощупываться пульс (схожий симптом есть и у синдрома Такаясу), а на ногах появляются визуальные изменения: замедление роста волосяного покрова, похудение, утолщение ногтей, огрубение кожи стоп.
3. После того, как заболевание переходит в третью стадию, боли начинают беспокоить человека не только во время ходьбы, но и в состоянии покоя. Начинается отечность и атрофия мышц ног, а любая царапина или повреждение кожи перерастает в язву.
4. На четвертой стадии ткани конечностей начинают отмирать – если больной не обращается за медицинской помощью, на его ногах появляются обширные язвы и гангренозные изменения.

На этих фото изображено запущенное состояние болезни Бюргера:

Опасность и осложнения

Смерть в результате болезни Бюргера наступает достаточно редко – за 8 лет в США было зарегистрировано 117 летальных исходов. Но при этом оно ведет к серьезным осложнениям, в число которых входят венозный и артериальный острый тромбоз, а также гангрена.

Симптомы и когда следует обратиться к врачу

Симптомов, по которым врач может со 100%-ной вероятностью диагностировать у пациента облитерирующий тромбангиит, не существует, но некоторые косвенные признаки все же способны указать на развитие заболевания.

На первых стадиях больные чувствуют покалывание или «мурашки» в пальцах ног и рук, конечности становятся холодными на ощупь и сильно потеют. Во время ходьбы пациентов мучают боли и судороги, преимущественно в области стоп и голеней.

По мере развития болезни появляется легкая хромота, пораженные места приобретает синюшный оттенок, а на коже появляются язвочки, которые увеличиваются в размерах и перерастают в гангрену.

Так как в группе риска по болезни Бюргера в первую очередь находятся курильщики, всем людям, имеющим эту привычку, нужно внимательно относиться к здоровью своих ног.

Любой дискомфорт при ходьбе без явной причины, который не исчезает на протяжении долгого времени, может говорить о развитии заболевания. В таких случаях больному рекомендуется посетить терапевта, который выслушает жалобы пациента и даст направление на дополнительные исследования.

Диагностика

Диагностика облитерирующего тромбангиита проводится методом исключения других заболеваний (дифференциальная диагностика) со схожей симптоматикой. Для этого больному нужно пройти следующие анализы и исследования:

• Анализы крови и мочи: общие, анализ на печеночные ферменты, уровень глюкозы, С-реактивного белка, антинуклеарных антител, ревматоидного фактора.
• Функциональные пробы (выявление симптома плантарной ишемии Оппеля, проба Гольдфлама, коленный феномен Панченко).
• Допплер УЗИ – исследование, определяющее изменения микроциркуляции в мелких артериях верхних и нижних конечностей.
• Ангиография – метод контрастного исследования сосудов с помощью рентгеновского аппарата, который выявляет сегментарные поражения артерий.
• Ультразвуковое ангиосканирование, с помощью которого исследуются сосуды ног и рук на предмет их поражений и затруднений кровообращения.

Кроме того, пациенту назначают другие анализы и исследования, призванные исключить наличие источников эмболии (в том числе риск легочной тромбоэмболии), облитерирующего атеросклероза (о нём — тут) и аутоиммунных заболеваний.

Методы лечения

Первым шагом в лечении болезни Бюргера является полный отказ пациента от курения. По статистике, 94% больных, исключивших никотин из своей жизни сразу же после диагностирования заболевания, избежали ампутации конечностей.

При этом 43% людей с облитерирующим тромбангиитом, которые продолжали курить после постановки диагноза, в последующие 8 лет подверглись ампутации ног или рук. В общем же тактика лечения зависит от выраженности симптомов и стадии заболевания.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия показана больным на начальных стадиях заболевания. Основными средствами, которые назначаются при болезни Бюргера, являются сосудорасширяющие, антитромботические, ганглиоблокирующие и противоаллергические препараты.

При наличии вторичной инфекции и язв назначаются антибиотики, для облегчения ишемических симптомов – нестероидные противовоспалительные препараты, а в качестве поддерживающей терапии – иммуномодуляторы.

Сосудистая хирургия

Методы сосудистой хирургии применяются тогда, когда консервативное лечение не дает желаемого эффекта. Обычно врачи прибегают к эндартериоэктомии (удаление эндотелия сосуда на закупоренном участке артерии), стенированию (установке дополнительных каркасных стенок в сосуды), а также протезированию пораженных отделов сосудов.

Гипербарическая оксигенация

Лечение кислородом в барокамерах с повышенным давлением является экспериментальным методом в борьбе с облитерирующим тромбангиитом. Данные, которыми располагают врачи, слишком скудны для того, чтобы в полной мере говорить об эффективности гипербарической оксигенации.

Ампутация

Ампутация – крайнее средство, к которому врачи прибегают в запущенных случаях: при сильных хронических болях, гангрене, множественных язвах. Обычно пациентам проводится низкая ампутация (удаление пальцев, стопы или ее части), но при обширном развитии заболевания хирург может удалить часть конечности выше.

Людям с диагнозом «болезнь Бюргера» нужно защищать конечности от любых негативных воздействий: холода, химических веществ, грибковых инфекций и механических повреждений.

Узнайте больше о заболевании из этого видео-ролика:

Профилактика

Основные профилактические меры – здоровый образ жизни и отказ от никотина, который сводит риск развития облитерирующего тромбангиита к минимуму.

Следует полностью исключить все факторы, способные повлиять на микроциркуляцию в сосудах: неудобную обувь, длительное стояние на ногах, переохлаждение конечностей. Важным элементом профилактики являются ежедневные прогулки, правильное питание и занятия укрепляющими видами спорта.

Облитерирующий тромбангиит верхних или нижних конечностей – опасное заболевание, которое, однако, не является приговором здоровью и жизни пациента. При своевременной диагностике, ответственном отношении к своему здоровью и профилактике осложнений больной имеет шансы на полное выздоровление.

Характерные особенности, признаки и лечение синдрома Такаясу

Болезнь Такаясу является хроническим гранулематозным артериитом, при котором поражается аорта с ее ветвями. В основном страдает дуга аорты, а также сонные и безымянная артерии. Течение недуга зависит от степени поражения. Причины, по которым возникает болезнь, достоверно не установлены. Можно встретить и другое название этого заболевания - синдром Такаясу.

Болезнь чаще возникает у лиц женского пола в возрасте от 15 до 25 лет. Но встречается она редко - за год на 1 млн человек 2–3 случая. Особенность в том, что женщина, страдающая этим недугом, имеет в своем роду представителей монголоидной расы (такой факт устанавливается в 8 из 10 случаев). Япония - страна, в которой зачастую диагностируют заболевание, но это не означает, что все остальные национальности находятся в полной безопасности.

Особенности заболевания и его причины

Точной причины возникновения заболевания пока не установлено. Существует мнение, что провоцируют болезнь микобактерии туберкулеза. Антигены бактерий вызывают иммунологическую реакцию аутоиммунного характера, в организме человека появляются антитела к своим же тканям, а если говорить точнее, то к тканям стенок артерий. В результате возникает воспалительный процесс.

Болезнь Такаясу характеризуется накоплением клеток иммунной системы в стенках самых крупных артерий эластичного типа, что приводит к образованию гранулем, внутренний диаметр сосуда сужается. Еще одна возможная причина недуга - генетическая предрасположенность.

Признаки

В зависимости от клинической картины выделяют 2 стадии недуга.

Начальная острая стадия характеризуется системными симптомами:

• незначительное повышение температуры тела;
• ощущение слабости;
• быстрая утомляемость;
• в ночное время больной сильно потеет;
• значительная потеря веса.

Иногда на начальной стадии у пациента обнаруживают артрит и артралгию, что приводит к ошибочной постановке диагноза - ревматоидный артрит. В редких случаях в заблуждение вводят перикардит, плеврит, наличие кожных узелков.

Артериит Такаясу (еще одно название болезни) длительное время находится в острой стадии. Начальная стадия может длиться от нескольких месяцев до 10 лет, после чего переходит во вторую - хроническую. Проявляет себя всеми симптомами сужения или закупорки пострадавших артерий в зависимости от зоны распространения.

Болезнь Такаясу имеет типичную клинику ишемии верхних конечностей. Человек ощущает боль и значительную слабость в руках: они постоянно немеют, пораженные конечности холодные. Физические нагрузки быстро утомляют. На одной из вовлеченных в процесс артерий отсутствует пульс, пальпация ее вызывает болезненные ощущения у пациента. При аускультации (выслушивании шумов) выше пораженной артерии доктор обнаруживает характерные шумы.

Из-за сужения почечных артерий, грудной, брюшной аорты у больного возникает гипертония. Происходит это у половины пациентов. Наблюдается явное различие в АД на пораженной и здоровой руке. На нижних конечностях артериальное давление намного выше. Неспецифический аортоартериит вызывает болезненные ощущения в области левого плеча и шеи, в левой части грудной клетки.

Если в воспалительный процесс вовлечены позвоночные и сонные артерии, то у больного возникают такие симптомы:

• постоянно кружится голова;
• внимание и память ухудшаются;
• снижается работоспособность;
• походка становится шаткой;
• пациент может терять сознание.

Вышеперечисленные симптомы говорят об ишемии отделов центральной нервной системы.

Если был поражен зрительный анализатор, то у больного зрение значительно ухудшается, появляется диплопия. В некоторых случаях болезнь Такаясу становится причиной внезапной слепоты одного глаза, атрофии зрительного нерва. Причина - острая окклюзия центральной артерии сетчатки.

Половину пациентов заболевание приводит к:

• миокардиту;
• артериальной гипертензии;
• артериальной недостаточности;
• ишемии;
• инфаркту.

Если в процесс вовлечен брюшной отдел аорты, то это становится причиной ухудшения кровообращения в нижних конечностях. У пациента болят ноги во время ходьбы. Если страдают почечные артерии, то диагностируется гематурия, протеинурия, в редких случаях тромбоз. У больного возникает одышка, боли в груди, если в процесс вовлечена легочная артерия.

Обследование

Возникшие у больного симптомы становятся поводом обращения к неврологу, ревматологу и хирургу. Доктор детально опрашивает пациента, который должен рассказать обо всех признаках, когда они возникли. Практика показывает, что чаще всего болезнь Такаясу устанавливают при выявлении отсутствия пульса или АД. Как правило, это происходит уже по истечении 1–2 лет после начала недуга. Но возможна и ранняя диагностика при исследовании крови (показатель СОЭ повышен, а причину не удается установить).

Неспецифический аортоартериит требует лабораторной диагностики:

1. Общего анализа крови. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, умеренная анемия, СОЭ 40–70 мм/ч.
2. Биохимического анализа крови. Уровень азотистых шлаков повышается в том случае, когда задеты почечные сосуды.
3. Иммунологического анализа крови. С-реактивный белок увеличивается, когда болезнь находится в острой фазе.
4. Общего анализа мочи. Иногда отмечают транзиторную протеинурию.

Инструментальное исследование:

1. ЭКГ (помогает определить ишемические изменения миокарда).
2. ЭхоКГ (определяет утолщение стенок аорты).
3. УЗИ почек (орган увеличивается).
4. Допплерография (определяет сосудистые поражения даже на раннем этапе развития недуга).
5. КТ (определяет толщину стенок сосудов, визуализирует тромбы, аневризмы).
6. Ангиография (назначается только в тех случаях, когда необходимо хирургическое вмешательство).

Лечение и прогноз

При отсутствии лечения кровообращение в пораженных участках будет стремительно ухудшаться. Иногда возможны спонтанные ремиссии, но это редкое явление для синдрома Такаясу. Причиной летального исхода является сердечная декомпенсация и нарушение мозгового кровообращения.

Для лечения заболевания в первую очередь применяют кортикостероиды. С помощью гормональных препаратов состояние пациента значительно улучшается за короткое время. Если динамика действительно положительна, то дозу лекарства уменьшают до минимальной в среднем через 3 недели с начала приема. Это помогает поддерживать стабильное состояние. Но общий курс терапии - минимум 1 год.

Параллельно с кортикостероидами пациент принимает иммунодепрессанты. Для предотвращения образования тромбов показан прием антиагрегантов и антикоагулянтов. Сердечные гликозиды и гипотензивные препараты назначаются по определенным показаниям.

Некоторые случаи требуют оперативного вмешательства. Цель - пластическое замещение слишком узких участков артерий. Иногда прибегают к созданию обходного пути для нормального кровообращения.

Болезнь Такаясу - длительное заболевание. Если удалось вовремя его диагностировать, а терапия адекватна, то хирургического вмешательства удастся избежать. Так как недуг имеет свойство быстро прогрессировать, есть вероятность получить опасные осложнения (инфаркт, инсульт, расслойку аорты). Пациент может утратить трудоспособность и умереть.

Принципы защиты персональных данных здесь Информативное дополнение к обработке персональных данных здесь

Обработка персональных данных

После заполнения Ваших персональных данных, компания Biomag Medical s.r.o., юридический адрес: ул. Промышленная 1270, 50601 г. Йичин (Průmyslová 1270, 50601 Jičín) НИН: 06480853, становится Оператором Ваших персональных данных. Ваше согласие на обработку персональных данных дает нам право на обработку паспортных данных, адреса, даты рождения, электронного адреса, IP-адреса, пола, номера телефона на протяжении 5-ти лет с момента получения согласия. Мы осуществляем обработку Ваших персональных данных с целью дачи ответа на заданный Вами вопрос. Мы также пересылаем Ваши данные контрактным Операторам персональных данных, если этого требует тип заданного Вами вопроса.

Ваше сообщение

Вы можете заявить возражение против обработки Ваших персональных данных, а также Вы можете запросить исправление предоставленных Вами персональных данных, запросить информацию о Ваших персональных данных, имеющихся у нас, или ходатайствовать об удалении Ваших персональных данных, если это возможно. Если обработка Ваших персональных данных осуществляется автоматизированным способом, то Вы имеете право на их получение, а также право не являться предметом принятия решения на основании исключительно автоматизированной обработки ваших персональных данных с возможными юридическими последствиями такого решения. После получения Вашего согласия на обработку персональных данных, мы сообщаем Вам, что в любой момент Вы можете отозвать своё согласие на обработку персональных данных. Оператор, в таком случае, обязан удалить Ваши персональные данные и в дальнейшем их не обрабатывать. Отзыв согласия не нарушает законности обработки персональных данных на основании согласия, полученного до его отзыва. Вы имеете право подать жалобу в Орган надзора (Управление защиты персональных данных) на Оператора, осуществляющего обработку персональных данных. Вы можете связаться с нами по электронному адресу или обратиться в офис нашей компании: Biomag Medical s.r.o., 1270, Průmyslová, 50601 Jičín.

Information to process personal data

Biomag Medical s.r.o. with its registered office at 1270, Průmyslová, 50601 Jičín, IČO: 06480853 is responsible for the protection of the personal information you submit to us. It is essential that you know that the personal data you provide us is processed responsibly, transparently and under Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and the Council. You are entitled to request information about the personal data recorded, their correction or deletion if they are granted on the basis of your consent. If automated processing occurs, you have the right to data portability and not be the subject of a decision based solely on that decision. In case of any inquiries and requests concerning the processing of your personal data, you can contact us in writing at the address of the company"s registered office.

Securing your personal data

Biomag Medical s.r.o. It takes care of the security of the personal information you transmit to us. We have taken appropriate technical and organisational measures to protect your data sufficiently concerning the seriousness of its processing. Your unauthorised person has access to your personal data that we have obtained from you, and we do not pass it without your consent to other entities for further processing unless required by law or in the protection of our legal interests.

Right to information

Your right is to ask Biomag Medical s.r.o. information, what personal data and to what extent and for what purpose we process you. We will provide this information free of charge within 30 days, at extraordinary times within 90 days. We will inform you in advance of the remarkable time limit. If you request disclosure of the information we register, we will first need to verify that you are the person who belongs to that information. In your application, therefore, provide sufficient identification of your person. If necessary, we have the right to request additional information for your identification before we provide you with the personal data we process to your person. It is our right to reasonably reject information requirements that are unreasonable, inappropriate, or unreasonable, or difficult to obtain (typically from backup systems, archive materials, etc.).

Right to data portability

You have the right to obtain the personal data we record about you in a structured, commonly used and machine-readable format. Based on your request, these data may be passed to another administrator.

Update data, right to repair

Because personal data may change over time (for example, changing Surname), we will be glad to inform you that you have made any changes so that your personal data is up to date and that there are no mistakes. Submission of information about the change of data is necessary for us to be able to perform our activity of the Administrator correctly. This is also related to your right to repair the personal information we have about you. If you find that our data is no longer up to date, you have the right to have it fixed.

Objections

If you believe that we do not process your personal data under applicable Czech and EU law, you have the right to object, and we will then verify the validity of your request. At the time of the objection, processing of your personal data will be limited until it is proved that the complaint is justified. We inform you that it is your right also to address an objection to the processing of personal data processed by you at the relevant Personal Data Protection Supervisory Authority.

Right to limit processing

You have the right to restrict the processing of your personal data if you believe that such records are not accurate or we process them unlawfully, and if you think that we no longer need them for processing.

The right to erase

If you have ever permitted us to process our personal information (for example, the email address of the newsletter sent), you have the right to revoke it at any time, and we must delete the data we process solely based on your consent. The power of cancellation does not apply to processed data under contract performance obligations, legitimate reasons or legitimate interests. If some of your data is stored in backup systems that automatically provide the resilience of all our systems and is a data loss protection function for crash cases, it is not our fault to erase these data from backup systems, and it is often not technically feasible. However, these data are no longer actively processed and will not be used for further processing purposes.

Contact us

You can also contact your privacy email at or our headquarters: Biomag Medical s.r.o. Průmyslová 1270 50601 Jičín

Web pages - log files

If you access our website and view it, we process the following log files and store them on our servers. The information we store includes:

• Your IP Address
• Opening page of our site
• Http reply code
• Identify your browser

We process this information for a maximum of 38 months and only for our legal protection.

Cookies + Details:

We use "cookies" on our website. Cookies are small text files that your internet browser stores on your computer"s hard drive. Our cookies store no personal data and are not able to identify you as a specific person.

• Cookies improve the functionality of our website One reason for using cookies is to understand better how our websites are used to enhance their attractiveness, content and functionality. For example, cookies help us determine if our site"s sub-pages are being visited, and if so, which ones and what material are interesting to the user. In particular, we count the number of page views, the number of sub-pages displayed, the amount of time spent on our website, the order of the pages visited, which the search terms entered into, the country, the region. Moreover, if necessary, the city from which access was made what browser you are using and what language you use, and the percentage of mobile terminals that log on to our website.
• Cookies for targeted online advertising We reserve the right to use the information we have obtained through cookies and anonymous analysis of your use of the websites that display corresponding ads for our specific services and products. We believe this is a benefit to you as a user, as we show you advertisements or content that we think to be in your interests - based on your behaviour on the website. If you do not want Biomag Medical s.r.o. could use cookies, you can delete them from your computer. An example of how to do this can be found here: https://support.google.com/chrome/answer/95647?co=GENIE.Platform%3DDesktop&hl=en&oco=1

Analysis and statistics

We monitor and analyse websites using analytical services. None of the data we examine through this service is your personal data. With this service, we detect traffic and geographic data, browser information, and the operating system from which you access your website. We use all of this information for marketing purposes for further improving websites and content, as well as for legal protection purposes. Details Google analytics Our website uses Google Analytics, a Google Analytics web analytics service, Inc. ("Google"). Google Analytics uses individual cookies to analyse your website behaviour. Information about your activities on this website obtained through a cookie is sent and stored by Google on servers in the United States. We want to emphasise that the Google Analytics used on this website contains an anonymisation code for your IP address (so-called IP masking). Thanks to IP anonymisation on this website, your Google IP address is abridged within the EU and contracting states of the European Economic Community. Only in rare cases is your full IP address delivered to the Google server in the US and shortened there. Google uses this information on our behalf to analyse your behaviour on this website to compile reports on website activities and provide other services related to activity on websites and the use of the Internet by web site operators. The IP address that is passed to Google Analytics using your browser is not associated with other data by Google. You also can prevent Google from logging data related to your behaviour on this website through cookies (including your IP address) and also process this data by downloading and installing this browser plugin: https://tools.google. com / dl page / gaoptout . For more information on the terms of use and privacy, visit: https://www.google.com/analytics/terms/ or https://www.google.com/analytics/privacyoverview.html . We also use Google Analytics to analyse AdWords data for statistical purposes. If you do not, you can disable the feature with Ad Preferences Manager (https://www.google.com/settings/ads/onweb). Remarketing / retargeting For remarketing purposes, Biomag Medical s.r.o. collects cookies stored in your site"s visitor"s browser. Remarketing is provided by Google, Facebook, and a.s. to show ads based on previous visitor visits. We only use remarketing data to segment visitors to deliver a more relevant ad. Segments are created based on several general patterns of visitor behaviour. Commercial messages are displayed on Google Search, the Google Search Network, the Google Display Network through the Google DoubleClick Ad Exchange Google Network, and the LIST Search Network a.s. also, in the Display Network through the Sklik ad network. Sociální nets and videos Biomag Medical s.r.o. also allow social sharing on third-party applications, such as sharing via Facebook"s "Like" button, sharing on Twitter, Google+ social networks. We also use Youtube to share videos. These applications can collect and use information about your behaviour on Biomag Medical s.r.o. The terms of these companies govern this processing found here:

Newsletter

In case you are interested in Biomag Medical s.r.o. receive product offers via email that you communicate to us and consent to such use of your email address, and we will process this email solely for these purposes. Biomag Medical s.r.o. does not transmit the e-mail address obtained to any other entity. In case you decide at any time in the future that Biomag Medical s.r.o. you do not want to receive emails for this purpose. You may revoke your consent to process the specified email address here or in writing to the address of the company"s registered office.

Processing of personal data

See Biomag Medical s.r.o. processes the following personal data/categories of personal data, including established legal titles, purposes and processing times for individual records of processing activities.

Category: Marketing

Web query

Legal title	Explicit consent
Personal data	E-mail (Personal data), ID query (Personal data), IP address (Personal data), Name (Personal data), City (Personal data), Sex (Personal data), Subject and message - contact form (Sensitive information - Health status), P.O.Box (Personal data), Country (Personal data), Telephone (Personal data), Street (Personal data), www (Personal data)
Purpose of processing	Responding to a query
Doba processing
Processors

Details: Send a query via the contact form Biomag Medical s.r.o. they contain a way that allows us to contact us electronically quickly. If the data subject reaches the administrator through such a contact form, all personal data entered into the contact form is automatically stored. Personal data transmitted by the data subject via the contact form is provided on a voluntary basis and stored for processing and re-contacting the data subject and answering the query. For this purpose, a checkbox is included in the contact form that the data subject explicitly agrees to process the input data. It is possible that this personal data may be passed on to contractual data processors. The transfer of the data to the processors of personal data is only made when the nature or purpose of the query or the local affiliation of the data subject is always and exclusively related to Biomag Medical s.r.o services or products. If the data subject is an external data subject within the European Union, the data is handed over to the relevant contractor of personal data (the distributor) to answer the query best suited to this purpose. Biomag Medical s.r.o passes personal data to answer questions only to contractual data processors within the European Union area that have taken appropriate GDPR measures. If a subject outside the European Union submits the query, the data may be handed over to the relevant contractor outside the scope of the General Data Protection Regulation (GDPR). However, such data transmission only occurs if at least one of the specific situations exceptions under Article 49 (1) of the General Regulation on Personal Data Protection is met. You have the right to know in advance the particular contractual processor of personal data to which we will transmit your data according to the above rules. If you wish to use this right, we will gladly inform you on the phone number +420 493 691 697.

Questionnaire - Biomag – extra

Legal title	Agreement
Personal data	Email (Personal data), Photo (Personal data), ID query (Personal data), Name (Personal data), Copy of purchase receipt (Personal data), City (Personal data), What is the appliance applied to - Biomag extra (Sensitive data - Health status), Domain or profession (Personal data), Address (Personal), Surname (Personal), Company (Personal), Country (Personal), Telephone (Personal) Personal data)
Purpose of processing	Providing extended warranty on Biomag devices and publishing customer experience with Biomag
Processing time	5 years from granting consent

Magazine of Clinical Studies

Legal title	Agreement
Personal data	E-mail (Personal data)
Purpose of processing	Submitting the latest studies on the impact of magnetotherapy on human health and other information related to Biomag Medical s.r.o.
Processing time	5 years from granting consent

Contact form - interest in working position

Legal title	Agreement
Personal data	E-mail (Personal Information), Name (Personal Information), City (Personal Information), Subject and Message - Contact Form Interest in Job Position (Personal Information), Surname (Personal) data), Street (Personal data), www (Personal data)
Purpose of processing	Interest in working position
Processing time	5 years after the end of the selection process
Recipients	Contractual processor of personal data

Category: Sales

Biomag device order

Legal title	Performance of the contract
Personal data	Address (Personal Data), DIC (Personal Data), Email (Personal Details), Name (Personal Information), City (Personal), Surname (Personal) Street (Personal Information)
Purpose of processing	Sales of the device
Processing time	For the duration of the contract or legal obligations
Recipients	Contractual processor of personal data

The date of the last revision 5/25/2018

Гангрена руки - состояние омертвения пальцев, кисти или больших отделов конечности, которое вызывается нарушением кровоснабжения или различными травмами (механическими или температурными). Гангрена означает гибель части конечности и требует удаления мертвых тканей, однако уменьшения объема ампутации и сохранение функции руки возможно только при устранении нарушений кровоснабжения. К счастью, пациенты обращаются чаще всего при первых признаках заболевания и у хирургов есть возможность оказать своевременную помощь.

Уникальные методы лечения в Инновационном сосудистом центре

Специалисты нашей клиники владеют уникальными методами микрохирургического восстановления кровообращения при гангрене руки или критической ишемии. В лечении подобной патологии мы исповедуем принцип достаточности реваскуляризации и точного выяснения причин развития патологии. Порой восстановление кровотока путем только удаления тромба или шунтирующей операции не представляется возможным. Нередкой причиной развития гангрены руки является сдавление или поражение артерий плечевого пояса. При выявлении подобной патологии мы проводим вмешательство на этом уровне. Наши хирурги обладают большим опытом проведения операций при ишемии и гангрене верхней конечности - прооперировано более 100 пациентов с подобной патологией.

Причины возникновения и факторы риска

Окклюзионные заболевания артерий верхних конечностей

• Атеросклероз артерий верхних конечностей - развитие атеросклеротических бляшек в сосудах.
• Облитерирующий эндартертериит - воспалительное заболевание сосудов, приводящее к их закупорке.
• Синдром грудного выхода - сдавление подключичной артерии между I ребром и ключицей, при врожденном сужении этого пространства.
• Эмболия артерий верхней конечности - острая закупорка артерии тромбом, пришедшим с током крови из полостей сердца или расширений крупных артерий.
• Спастическое заболевание (болезнь Рейно) - стойкий спазм мелких артерий пальцев и кисти, приводящий к их постепенному зарастанию.

Артерии несут кровь богатую кислородом и питательными веществами от сердца к остальным частям тела. При некоторых сосудистых заболеваниях возникает сужение артерий или их закупорка, которая может развиться постепенно или внезапно. При постепенном развитии может возникнуть хроническая артериальная недостаточность руки, которая приводит к болям в кисти при нагрузке, язвам пальцев и их отмиранию. При острой закупорке может развиться быстрая гибель конечности (ишемическая гангрена). В этом случае необходима срочная операция по восстановлению кровообращения, в противном случае высока вероятность большой ампутации.

Травматическая гангрена руки

Тяжелые травмы верхней конечности приводят к повреждению сосудистых пучков, стойкому отеку тканей. Сдавление тканей отеком, особенно в гипсовой повязке, может вызвать резкое снижение кровообращения и гибель мягких тканей кисти.

Глубокие ожоги и присоединение вторичной инфекции могут вызвать гибель мягких тканей и сегмента конечности, что требует последующей ампутации. Отморожение пальцев и кисти приводит к подобному результату.

Развитие гангрены руки возможно при ошибочных инъекциях препаратов в артерии вместо вен, особенно часто это встречается в среде наркоманов. Течение заболевания в таком случае сопровождается быстрым развитием некрозов и общей интоксикацией.

Типы гангрены

Сухая гангрена: этот тип чаще встречается у диабетиков и людей с аутоиммунными нарушениями, а также при атеросклерозе артерий рук. Инфекция обычно не является основной причиной сухой гангрены. Однако возможно присоединение вторичной инфекции и распад сухого некроза.

В результате плохого кровообращения (ишемии) наступает гибель и высыхание тканей. Сухая гангрена представляет собой высушенную ткань, кожа переходит от коричневого или тёмно-синего в черный цвет, прежде чем отмереть полностью. Редко может наступить самоизлечение при отторжении омертвевших тканей, однако чаще всего требуется формирование культи.

Влажная гангрена: этот тип развивается при присоединении вторичной инфекции. Влажная гангрена имеет плохой прогноз из-за высокого риска сепсиса. Ожоговые травмы или травмы, когда конечность была раздроблена или сжата, могут также отрезать кровоснабжение пораженных участков, вызывая гангрену. Инфекция при этом типе гангрены может распространяться по всему организму очень быстро, угрожая жизни пациентв.

Газовая гангрена: вызывается бактериями, которые производят газ в тканях. Это самая тяжелая форма, вызванная главным образом бактериями Clostridium perfringens. По мере ухудшения состояния кожа бледнеет и становится сероватой, а при нажатии она трескается. Требует быстрой медицинской помощи, так как пациент может умереть в течение двух суток. Чаще всего развивается при огнестрельных ранениях. У диабетиков может развиться даже при незначительных повреждениях кожных покровов.

Симптомы и признаки

Симптомы тяжелой ишемии руки:

• Боль в кисти и пальцах в состоянии покоя или при малейшей нагрузке.
• Затруднения активных движений
• Снижение чувствительности пальцев и кисти
• Бледность кожи, спавшиеся вены

Симптомы сухой гангрены:

• Сухая, сморщенная и почерневшая кожа,
• Холодность и онемение конечности,
• Отсутствие ощущений в пораженной области,
• Рана, заполненная гноем и с неприятным запахом.

Симптомы влажной гангрены:

• Высокая лихорадка,
• Снижение кровяного давления,
• Отек и сильная боль на пораженном участке,
• Волдыри или язвы, могут быть с неприятным запахом,
• Обесцвечивание кожи над областью гангрены,
• Треск при нажатии на кожу в области поражения (при газовой гангрене).

Осложнения

• Обширные раны, требующие реконструктивной хирургии,
• Ампутация (руки или пальца),
• Сепсис
• Смерть

Очень важно начинать лечить гангрену прежде, чем она превратится в опасную для жизни ситуацию. Раннее лечение может помочь в какой-то степени уменьшить ущерб от гангрены. Чтобы предотвратить заболевание:

• Контролируйте диабет
• Хорошо обрабатывайте раны,
• Не затягивайте с обращением к врачу в случае потемнения пальцев или болях в кисти.

Гангрена, если ее не лечить, может привести к распространению инфекции в кровоток и вызвать сепсис, угрожающий жизни. Случаи самоампутации при сухой ганрене достаточно редки, чтобы принимать их во внимание как фактор отказа от хирургического лечения.

Основные исходы:

• Ампутация в пределах здоровых тканей - выполняется общими хирургами, не позволяет сохранить какую-то функциональность.
• Некрэтомия с последующим пластическим закрытием ран - выполняется после восстановления кровотока и позволяет максимально сохранить конечность, так как удаляются только омертвевшие ткани
• Сепсис и гибель пациента - встречаются при отказе больного от хирургического лечения в большинстве случаев гангрены руки.
• Самоампутация - отторжение мертвых тканей с последующем самостоятельным заживлением культи является крайне редким, но возможным исходом гангрены руки.

Преимущества лечения в клинике

Опыт успешного лечения более 100 пациентов с гангреной руки

Микрохирургические операции по восстановлению кровотока

Тромболизис - растворение тромбов в артериях рук

Реконструктивно-пластические операции на кисти.

Диагностика

Диагностика сухой гангрены руки основана на установлении ее причин, степени и границ поражения ткани, определении инфекционного агента.

Определение причин ишемической гангрены требует тщательного опроса пациента - для того, чтобы выявить факторы риска (диабет, инъекции препаратов, травмы в анамнезе). При опросе удается установить давность заболевания, что способствует определению точного диагноза.

Ультразвуковое ангиосканирование артерий рук и эхокардиография

Позволяет оценить проходимость сосудов верхней конечности, выявить закупоренные участки и степень компенсации кровотока по коллатеральным обходным путям. Исследование артерий притока (подключичных и подмышечных) позволяет заподозрить сдавление артерий при синдроме грудного выхода, выявить аневризмы артерий, приводящие к эмболии артерий предплечья.

УЗИ сердца (эхокардиография) должно обязательно выполняться при развитии острой артериальной недостаточности руки, так как одной из основных причин может явиться перенос тромба из сердца в артерию (эмболия)

Мультиспиральная компьютерная томография артерий верхней конечности

Является основным методом диагностики при планировании операций на артериях верхней конечности по поводу ее гангрены. МСКТ позволяет оценить проходимость артерий в трехмерном изображении, выявить многие из причин развития артериальной недостаточности. С помощью данных МСКТ мы можем точно определить сдавление подключичной артерии в промежутке между I ребром и ключицей, хорошо отслеживаются аневризмы и атеросклеротические поражения, возможно детально оценить кровообращение в пораженных ишемией тканях и определить способ восстановления кровообращения.

На представленной компьютерной ангиограмме показана закупорка локтевой артерии эмболом из сердца, образовавшимся после инфаркта. Видна хорошая компенсация кровообращения, поэтому срочная операция по удалению такого тромба не требуется.

Компьютерная ангиография не требует проколов в артериях, контаст вводится внутривенно и его появление рассчитывается с помощью компьютера. Преимуществом является хорошая детализация артерий, возможность изучения трехмерной картины сосудистого русла. Недостаток - статичная картина, не позволяющая оценить характер движения крови по сосудам.

Ангиография артерий верхних конечностей

Ранее ангиография являлась окончательным методом диагностики при изучении состояния артерий руки у больных с критической ишемией и гангреной. Она требует доступа через другие артерии (например бедренную) для проведения катетера в руку. Через катетер вводится контрастное вещество, которое красит внутренний просвет артерии и оно хорошо заметно под рентгеновским аппаратом. Ангиография позволяет оценить в реальном времени проходимость артерий, выявить аневризмы и сужения, степень функционирования обходных путей кровотока. Из-за того, что ангиография является процедурой, выполняемой через прокол артерии, она несет некоторый риск осложнений. Поэтому в нашей клинике она применяется только после проведения неинвазивных методик диагностики с целью выполнения внутрисосудистого вмешательства. После ангиографии возможно применение ангиопластики и стентирования закупорок артерий, удаление тромбов или проведение растворения тромбов методом тромболизиса.

Подробнее о методах диагностики:

Лечение гангрены руки представляет определенные сложности из-за функциональной сложности верхней конечности, а также желания пациента и врача максимально сохранить ее функцию.

Основные задачи лечения гангрены руки:

• Предотвращение опасных для жизни осложнений - сепсиса, полиорганной недостаточности.
• Восстановление нормального кровообращения в конечности и отграничение гангрены от здоровых тканей.
• Удаление погибших тканей - некрэктомия.
• Восстановление целостности кожных покровов.
• Восстановление функции конечности.

Рассмотрим эти задачи подробнее.

Предотвращение опасных осложнений достигается максимально ранним вмешательством при гангрене. При тяжелой интоксикации и угрозе жизни первичная ампутация может быть основным метом лечения, однако применять ее можно только при реальной угрозе. К счастью, такая ситуация бывает достаточно редкой. При развитии острой ишемии нужно применять методы очищения крови (гемофильтрацию) сразу после пуска кровотока.

Восстановление кровообращения руки достигается методами сосудистой хирургии. Это может быть удаление тромбов - тромбэктомия, обходное шунтирование закупоренных участков артерии, внутрисосудистая ангиопластика и стентирование, растворение тромбов в артериях с помощью селективного введения специальных препаратов - тромболитиков с помощью ангиографического катетера. После успешного проведения операции прогрессирование гангрены останавливается и можно переходить к следующему этапу без большой ампутации.

Удаление омертвевших тканей - некрэктомия. Обычно к этому этапу мы прибегаем после восстановления кровотока и четкому ограничению погибших тканей от живых. Мы придерживаемся принципа удаления мертвых тканей по границе со здоровыми. Это позволяет максимально сохранить функцию руки.

После удаления мертвых тканей наступает черед операциям по восстановлению кожных покровов. Для закрытия обширных ран используются методы пластической хирургии, начиная от пластик местными тканями и заканчивая пересадкой лоскутов на сосудистой ножке.

При некрозе значительной части кисти или всех пальцев пациенту необходимо проводить лечение, направленное на восстановление функции руки. Это может быть фалангизация пястных костей и другие восстановительные операции на кисти.

Подробнее о методах лечения:

Результаты лечения

Пациентка поступила с гангреной 3 пальцев правой кисти на фоне тромбоза артерий кисти и предплечья. Проведена сложная микрохирургическая операция по шунтированию артерий кисти с последующим интраоперационным тромболизисом. Удалось полностью сохранить кисть и её функцию без каких-либо ампутаций.

Представлен случай успешного тромболизиса при тромбозе левого венозного бедренно-подвздошного сегмента. Пациентка 14 дней лечилась консервативно в одной из московских больниц. Однако сохранялась тяжелая венозная недостаточность, отек и цианоз ноги. 12.08.2019г. получила травму голени слева. Костно-травматических повреждений выявлено не было. После травмы беспокоила боль в области левого голеностопного сустава при ходьбе. С 06.09.2019г. пациентка стала отмечать чувство «распирания» в левой голени и стопе, отечность левой нижней конечности. 06.09.2019г. госпитализирована в городскую больницу им. В.В. Вересаева с диагнозом левосторонний илеофеморальный флеботромбоз. На фоне проводимой консервативной терапии пациентка улучшения не отмечала, болезненность и отек левой нижней конечности сохранялись.

Представлен уникальный случай спасения ноги при влажной диабетической гангрене. Пациентке выполнен ряд операций по восстановлению кровотока, удалению гангрены и восстановлению стопы. В итоге удалось спасти ногу в безнадежной ситуации.

Загрузить ещё

Стоимость

Ориентировочная стоимость стандартов лечения

Консультации специалистов

Прием (консультация) ведущего сосудистого хирурга Консультация сосудистого хирурга - осмотр профильным специалистом пациентов с подозрением на заболевания артерий и вен. В процессе консультации сосудистого хирурга может возникнуть необходимость в дополнительных обследованиях в виде УЗИ артерий или вен.
Прием (консультация) сосудистого хирурга, первичный Консультация сосудистого хирурга проводится для диагностики заболеваний артерий и вен и выбора метода лечения сосудистой патологии.
Прием (консультация) сосудистого хирурга, повторный Проводится для оценки состояния пациента после проведенного лечения (консервативного или хирургического). При повторной консультации могут быть предложены методы дополнительной диагностики или лечения.

Ультразвуковая диагностика

Лучевая диагностика

Стоимость открытых сосудистых операций

Резекция I ребра Операция по удалению I ребра при сдавлении сосудисто-нервного пучка верхней конечности между ключицей и I ребром. Операция проводится под наркозом Общий наркоз
Сонно-подключичное шунтирование Операция по созданию шунта из общей сонной в подключичную артерию. Применяется при закупорке 1 отдела подключичной артерии, если у пациента развивается слабость в руке и синдром подключично-позвоночного обкрадывания. Общий наркоз
Тромбэмболэктомия Операция открытого удаления тромбов из артерий и сосудистых шунтов посредством доступа к сосуду и введения в его просвет специального баллонного катетера, который проходит через тромб и после раздувания и извлечения удаляет тромб. Эпидуральная анестезия
Удаление добавочного шейного ребра Операция проводится при синдроме верхней апертуры (синдром сдавления сосудисто-нервного пучка на выходе из грудной клетки) под общим наркозом. Общий наркоз

Стоимость реконструктивно-пластических операций

Микрохирургическая трансплантация кожно-мышечных лоскутов Микрохирургическая операция по закрытию обширных дефектов поверхностных тканей после гангрены или пролежней. Подразумевает трансплантацию полноценного лоскута тканей на сосудах, которые подшиваются под микроскопом в области закрываемой раны к питающим артерии и вене.
Реконструктивная пластика опорных поверхностей стопы с использованием перемещенных кожно-мышечных лоскутов и костных вмешательств Сложная реконструктивно-пластическая операция с использованием перемещенных мышечных или кожных лоскутов для закрытия костных дефектов голени или стопы.
Реконструктивно пластическая операция 1 категории сложности - иссечение язв и ран с закрытием местными тканями без мобилизации. Реконструктивно-пластическая операция подразумевающая хирургическое очищение раны и ее закрытие с помощью местных тканей или свободной кожной пластики расщепленным лоскутом.
Реконструктивно-пластическая операция 2 категории сложности Реконструктивная операция по закрытию дефектов кожных покровов с использованием мобилизации окружающих тканей.
Реконструктивно-пластическая операция 3 категории сложности использование мышечных лоскутов и резекции костей при сложных ранах голени Операция по закрытию ран с помощью мобилизации мышечных лоскутов, резекции костей, применения пересадки расщепленных кожных лоскутов.

Стоимость эндоваскулярных вмешательств на сосудах

Ангиопластика и стентирование подключичной артерии При данной операции через прокол на запястье или в паху проводится тонкий проводник в зону закупоренной подключичной артерии. Затем этот участок раздувается баллоном и устанавливается стент. Операция проводится под местной анестезией и требует госпитализации на 1 день.
Катетерный тромболизис - растворение тромбов Проведение процедуры растворения тромбов в артериях и венах проводится после установки к месту тромбоза специального ангиографического катетера, через который вливается препарат, растворяющий тромботические массы. Чаще всего применяется при продолженных тромбозах мелких артерий, когда можно рассчитывать на постепенное рассасывание тромбов и восстановление проходимости мелких артерий. Может применяться при глубоких венозных тромбозах и тромбоэмболии легочной артерии.
Удаление тромба из артерии по технологии Rotarex Straub Удаление тромбов в артериях с помощью специального зонда Rotarex. Является малоинвазивным методом, не требующим хирургических доступов к артериям.	Окклюзия – это широкое понятие, характеризующее нарушение непроходимости некоторых сосудов вследствие стойкого закрытия их просвета на определенном участке. Выделяются разные виды закупорки, которые можно объединить в один термин — окклюзия артерий. Причины Симптомы Диагностика Как известно, эти сосуды проходят по всему нашему организму. Поэтому при постановке диагноза всегда уточняется локализация просвета – сонная, поверхностная бедренная или другая артерия, слева или справа. Стеноз и окклюзия – рядом идущие понятия. Нельзя не отметить, что окклюзия может выступать в роли оперативного вмешательства, что отражается в названиях некоторых операций. Примером является рентгенэндоваскулярная окклюзия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), эндоваскулярный тип окклюзии и другие. Все это требует внимательного рассмотрения, начиная от причин и видов непроходимости сосудов. Причины Болезнь развивается по определенным причинам, главная из которых – эмболия. Так называется закупорка просвета плотным образованием в русле тока крови, возникающая вследствие факторов, в основном, инфекционного характера. Различают несколько видов: Воздушная эмболия. В сосуды проникает пузырек воздуха в результате легочного повреждения, неправильной инъекции. Артериальная эмболия. Сосуд, вена или артерия закупоривается подвижными тромбами, которые формируются при патологии клапанного сердечного аппарата. Жировая эмболия. В результате нарушения обмена веществ, а иногда и травмы, в крови скапливаются и слипаются в один большой тромб мельчайшие жировые частицы. Благоприятным условием для развития эмболии, становится тромбоз. Это постепенное сужение артериального просвета из-за постоянного увеличения числа и размеров тромбов на внутренних стенках. В разной степени предпосылкой непроходимости артерий также служит атеросклероз сосудов, способный развиваться, то есть переходить из одной степени в другую. Травмы, когда повреждается мышечная или костная ткань, могут привести к сдавливанию крупных кровеносных сосудов, что вызывает замедление кровотока. Там, где пережата артерия, могут начаться тромбозные процессы. Выделяется несколько видов окклюзий: Тромбоз. Перекрытие тока крови тромбами обычно наблюдается в венах нижних конечностей. Замечено, что диагнозу и лечению подлежит только треть пациентов с таким заболеванием, так как у других оно протекает без явных симптомов или даже их отсутствии. Непроходимость подключичной артерии. Поражение одного из самых важных сосудов приводит к развитию сосудистой мозговой недостаточности, ишемии верхних конечностей. По разным данным, закупорка первого сегмента подключичной артерии обнаруживается в пределах от 3 до 20%. При этом очень часто есть сопутствующие поражения позвоночной или второго сегмента подключичной артерий. В таких случаях требуется незамедлительное лечение. Тромботическая и посттромботическая окклюзии. Последняя тесно связана с посттромботической болезнью, патогенез которой достаточно сложен. Факторы, определяющие процесс реканализации тромба, не изучены до сих пор. Острая окклюзия. Это результат внезапного прекращения кровотока, что приводит к дополнительному образованию тромбов. Состояние характеризуется тяжелым течением, но не является необратимым, если помощь оказана с самого начала в течение четырех часов. Глубокая ишемия приводит к непоправимым некротическим осложнениям. Окклюзия артерии сетчатки в зависимости от конкретного глаза. Это нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях. Наблюдается в возрасте 40-50 лет. Окклюзия БПС, то есть бедренно-подколенного сегмента. Кровь, которая обогащена кислородом, не поступает в нижнюю часть ноги, и это сопровождается определенными признаками. Причиной обычно является облитерирующий атеросклероз. Есть и другие типы окклюзии левой и правой артерии в зависимости от локализации. В любом случае они угрожают здоровью человека и могут привести к необратимым изменениям в организме. При наличии симптомов и проведении специальных обследований, нетрудно поставить диагноз и выявить разные степени заболевания. Ранние стадии непроходимости подключичной артерии лечатся консервативным путем, осложнения требуют часто хирургического вмешательства. Важно учитывать, что лечение начинается только после обнаружения причины заболевания. Убрать симптомы – недостаточно. Конечно, нельзя забывать о том, что непроходимость артерий может быть вызвана специально, когда это является частью оперативного вмешательства. Это окклюзия ДМПП, эндоваскулярная и частичная при выключении нижней половины стекла ведущего глаза. Симптомы Симптомы БПС, то есть бедренной артерии: холодные ноги; бледность кожного покрова нижних конечностей; перемежающаяся хромота – онемение и боль в икроножных мышцах. При тромботической окклюзии клиническая картина основана на выявлении одного или нескольких следующих признаков: парестезия; боль; паралич; побледнение; отсутствие пульса. Непроходимость позвоночной артерии характеризуется аналогично. В медицинской литературе описаны несколько главных симптомов при закупорке любого сосуда. В области шеи и головы они проявляются особенно быстро: Боль – первый признак. Присутствует в пораженном месте, постепенно нарастает, может исчезнуть, если тромб продвигается самостоятельно, даже без лечения. Отсутствие пульса. Часто сложно определить, так как проверять нужно именно конкретное место, где именно в вене нарушен кровоток. Бледность кожи, например, в области лица, и последующий цианоз. Когда нет необходимого питания очень долго, появляются такие признаки, как сухость, шелушение, морщины. Парестезия. Проявляется, когда человек жалуется на покалывание, онемение, мурашки, затем присоединяется тактильная чувствительность. При продолжительности состояния может развиться паралич. Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) чаще всего выражается транзиторной ишемической атакой. Наиболее типичные симптомы: моно- или гемипарезы, нарушения чувствительности на противоположной, левой или правой стороне. Наблюдаются монокулярные расстройства зрения на пораженной стороне. Диагностика Любая форма непроходимости вен, артерий требует тщательной диагностики: оперативного обнаружения симптомов и назначения конкретных исследований. Данные мероприятия проводятся только в условиях стационара. Окклюзия ВСА, подключичной артерии, посттромботическая непроходимость левой или правой вены и любая другая подобная патология обнаруживается с помощью различных методов исследования: общего анализа крови; анализа на холестерин; коагулограммы; ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ сосудов головы и шеи; МРТ, КТ, допплерография шеи. Лечение зависит от точного диагноза. При остром случае выполняется тромбэктомия. Если выражен перипроцесс, делается флеболиз. Очень важна антикоагулянтная терапия. Вторичные формы синдрома – это результат сдавления вены лимфоузлами, опухолями. Терапию проводят в зависимости от причины, которая вызвала нарушение оттока венозной крови. Необходима тщательная диагностика при нарушении непроходимости подключичной артерии, и это возможно только в соответствующей клинике. При окклюзии бедренной артерии организм способен компенсировать кровообращение конечности при помощи кровотока по боковым ветвям артериальной системы. Тогда может быть успешным и консервативное лечение. Если ишемические симптомы становятся все более явными, а перемежающаяся хромота проявляется через сто метров ходьбы и меньше — потребуется хирургическое вмешательство. Это может быть выполнение эндартерэктомии, бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование. Было упомянуто, что окклюзия выступает в роли операции. Например, существует временная трансвагинальная непроходимость маточных артерий, в них происходит перекрытие тока крови на конкретное время, за которое здоровая маточная ткань находит питание, а миоматозные узлы гибнут из-за отсутствия разветвленной сосудистой питательной сети. В процессе этой процедуры не делается никаких разрезов. Сквозь влагалище под анестезией на маточные артерии накладываются клипсы на шесть часов. После их снятия ток крови восстанавливается только в матке, но не в миоматозных узлах. Окклюзия ДМПП, метод чрескатетерного закрытия аномального устья с использованием специальной системы – окклюдер, помогает закрывать отверстия не более двух сантиметров. Это один из способов терапии ДМПП, заболевание нельзя лечить самостоятельно. Прямая окклюзия – это выключение из акта зрения глаза, который видит лучше. Это очень распространенный способ лечения амблиопии. Чтобы выработалось бинокулярное зрение, необходима определенная острота зрения худшего глаза, а именно не менее 0,2. Для проведения процедуры требуется от двух до шести месяцев. Раз в неделю контролируется зрение двух глаз, так как у выключенного ока оно на время может снизиться. Этот способ не всегда дает положительный результат. В отношении зрения можно сказать, что есть такие понятия, как постоянная и прерывистая окклюзия. Когда используется не полное выключение нижней половины стекла ведущего глаза – это вид частичной окклюзии. Профилактика сосудистой непроходимости – это ведение здорового образа жизни и пренебрегать этим не стоит, чтобы не возникла прямая угроза. Необходимо следовать всем рекомендациям врача и не стоит бояться оперативного вмешательства, если это потребуется. Оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение Аритмия Атеросклероз Варикоз Варикоцеле Геморрой Гипертония Гипотония Диагностика Дистония Инсульт Инфаркт Ишемия Кровь Операции Сердце Сосуды Стенокардия Тахикардия Тромбоз и тромбофлебит Сердечный чай Гипертониум Браслет от давления Normalife Аллапинин Аспаркам Детралекс