Исследование чувствительности. Методы исследования поверхностной и глубокой чувствительности Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности

Экзаменационные вопросы:

1.1. Понятие о нейроне, виды синапсов, медиаторы. Общие сведения о глии, ее классификация, физиологическое значение.

1.2. Чувствительная сфера, виды чувствительности. Типы расстройства чувствительности.

1.3. Анализатор поверхностной чувствительности: строение, методы исследования, симптомы поражения.

1.4. Анализатор глубокой чувствительности: строение, методы исследования, симптомы поражения.

Дополнительные вопросы:

*. Боль как биологический феномен.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.

3. Исследование поверхностной и глубокой чувствительности.

Нейроцитогистология

1. Неврон (нейрон) - клетка нервной системы, имеющая специфические отростки (дендриты и аксоны) и непосредственно участвующая в восприятии, формировании, проведении и передаче нервного импульса.

- Виды нейронов:

1) по наличию отростков -униполярные, биполярные и мультиполярные;

2) по типу - возбуждающие и тормозные.

- Строение нейрона:

1) сома (тело) - содержит ядро и основные органеллы, основная функция - синтез белков, нейромедиаторов и макроэргических соединений,

2) аксон (эфферентный отросток) - как правило, единственный отросток, участвующий в проведении нервного импульса от нейрона к эффекторной клетке, начинается в области аксонального холмика, в дистальном отделе может разветвляться на несколько терминалей,

3) дендриты (афферентные отростки) - как правило, множественные отростки, проводящие информацию от периферии к телу нейрона

2. Нервное волокно - структура, осуществляющая проведение возбуждения, включает в себя:

- отростки нейронов (дендритов и/или аксонов), представляющих собой цилиндрические выросты цитоплазмы (осевой цилиндр), покрыты цитолеммой, которая имеет в своем составе специфические ионные каналы, позволяющие осуществлять изменение заряда мембраны:

1) потенциал покоя (-90-60 мВ, ПП) - заряд мембраны клетки в покое , возникающий за счет функционирования K-Na-АТФазы (за счет расходования энергии АТФ 2 иона K+ входят, а 3 иона Na+ выходят - концентрация натрия выше вне клетки, калия-внутри) и, в меньшей степени, других систем (Ca++ и Cl-насосов).

2) потенциал действия (+40 мВ, ПД) - заряд мембраны клетки, возникающий под действием раздражителя (сначала открываются быстрые Na-каналы - Na+ входит в клетку - деполяризация, затем на пике потенциала проницаемость для Na падает, открываются K-каналы - К+ выходит из клетки - реполяризация, эатем включается К-Na-АТФаза, восстанавливающая ПП), подчиняется закону «все или ничего» (имеет порог возникновения действия). Распространение ПД - движение импульса происходит только в одном направлении благодаря наличию после ПД периодов абсолютной (1 мс) и относительной (5-10 мс) рефрактерности.

- глиальные клетки , которые обеспечивают либо исключительную изоляцию осевого цилиндра (безмиелиновое волокно), либо дополнительно формируют миелиновую оболочку (миелиновое волокно) путем многократного обертывания осевого цилиндра (шванновские клетки) или простого его обхвата (олигодендроглия).

1) по безмиелиновому волокну ПД рапространяется медленно, причем скорость распространения зависит от сопротивления аксоплазмы вдоль аксона (чем тоньше, тем выше и, соответственно, медленнее) -типы волокон В и С.

2) в состав миелиновой оболочки входят холестерин, фосфолипиды, некоторые цереброзиды и жирные кислоты, а также белки., меж-ду фрагментами оболочки образуются просветы - перехва-ты Ранвье, засчет чего по миелиновому волокну обеспечивается сальтаторное проведение импульса (лат. saltare-прыгать), что увеличивает скорость передачи - тип волокон Аa, Аb, Аg, Аd.

- патология нервного волокна:

1) травматическое повреждение:

Нейроапраксия (контузия волокна) - временная потеря проводимости нерва без дегенерации осевых цилиндров дистального отрезка

Аксонотмезис (разрыв волокна на протяжении) - повреждение аксона без нарушения целостности миелиновой оболочки с последующим ростом аксона и практически полным восстановлением.

Нейротмезис (полный разрыв волокна) - разрыв всего волокна целиком с последующей ретроградной дегенерацией и, в дальнейшем, ростом с формированием несовершенного волокна (попадает в «старое русло») либо невромы.

2) аксональная дегенерация (аксонопатия) - гибель аксона вследствие нарушения метаболизма в нейроне - полное нарушение проведения импульсов с формированием стойкого неврологического дефицита

3) демиелинизация - утрата миелина вследствие метаболических, токсических или аутоиммунных нарушений - приводит к резкому снижению скорости проведения по волокну с формированием обратимых синдромов выпадения в зоне иннервации.

3. Синапс - специализированная структура, посредством которой один нейрон передает информацию другому нейрону либо эффекторной клетке (мышца, железа).

- Виды синапсов:

1) по механизму проведения - электрические, полу-электрические и химические;

2) по контактирующим поверхностям - аксодендритные, аксосоматические, аксоаксональные и дендродендритные.

- Строение синапса:

1) терминаль аксона (пресинаптические везикулы)

2) пресинаптическая мембрана с рецепторами

3) синаптическая щель

4) постсинаптическая мембрана с рецепторами

- Нейромедиатор - химическое соединение: 1.синтезируемое в нейроне, 2.хранящееся в пузырьке аксона, 3.высвобождающееся в синаптическую щель, 4.взаимодействующее с рецепторами и 5.вызывающее изменения в целевой клетке. Различают:

1) аминокислотные (ГАМК, глицин, глутамат, аспартат),

2) моноаминовые (адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин, таурин),

3) пептидные (субстанция Р),

4) другие нейромедиаторы (ацетилхолин, простагландины и проч.).

- Рецептор мембраны - специфическая структура, обеспечивающая восприятие информации из внешней среды. Различают: 1.метаботропные - формирование вторичных мессенджеров (цАМФ, цГМФ, инозитолтрифосфат-ИФ 3 , диацилглицерол-ДАГ) - активация внутриклеточных белков и 2.ионные - открытие/закрытие ионных каналов (K+, Na+, Ca++, Cl-) - изменение потенциала мембраны.

4. Глиальные клетки - клетки-спутники (сателлиты), обеспечивающие нормальное функционирование нейронов, количество их в 10 раз превышает в нервной системе количество нейронов, глия составляет около половины объема нервной системы. Впервые описаны в 1846 году Рудольфом Вирховым - «нервный клей (англ.glue)».

- Классификация глии :

1) Нейроглия - общие функции - 1.секреция факторов роста нервов, 2.рубцевание (ЦНС) и пути роста аксонов и дендритов (ПНС), 3.депо медиаторов (ГАМК-глутаматный круг) и электролитов (Ca++):

- Астроциты (лат.astra-звезда) - делятся на 2 подтипа: фиброзные - лежат между проводниками в белом веществе, и протоплазматические - лежат между сомой и дендритами, превалируют в сером веществе, функция: 1.формируют ГЭБ, 2.регулируют микроциркуляцию (секреция NO).

- Олигодендроциты (oligos, dendros) и шванновские клетки - функция: 1.формируют миелиновую оболочку вокруг крупных аксонов в ЦНС и ПНС соответственно (для мелких аксонов на периферии шванновские клетки лишь плотно облегают мембрану, не формируя миелин).

- Радиальные глиальные клетки - эмбриональные клетки нейроглии, функция: формирование «каркаса», вдоль которого нейроны мигрируют к месту назначения (у взрослых - клетки Бергмана в мозжечке и Мюллера в сетчатке)

- Эпендимальные клетки - функция: 1.формируют выстилку ликворной системы, 2.участвуют в обмене ликвора.

2) Микроглия - макрофаги нервной системы, функция: 1.удаление продуктов распада клеток, 2.секреция факторов репарации.

Чувствительность: общие понятия

1. Терминология:

- Рецепция - способность организма воспринимать информацию из внешней и внутренней среды. Первичное восприятие всех раздражителей в организме человека осуществляется рецепторами - специфическими клетками, воспринимающими воздействия внешней и изменения внутренней среды организма.

- Чувствительность - способность организма воспринимать информацию (стимулы) из внешней и внутренней среды и отвечать на нее дифференцированными формами реакций.

- Анализатор - функциональное объединение структур, осуществляющее восприятие и анализ информации (рецептор - проводящие пути - корковый центр).

2. Классификация чувствительности:

- Виды чувствительности по модальности:

1) Простая

- экстерорецепция : дистантная - слух, зрение; контактная - болевая, тактильная, температурная, чувство давления (пиестезия), вкусовая; смешанная (?)- обоняние

- интерорецепция (хемо-, баро-, осморецепторы),

- проприоцепция (суставно-мышечное чувство - кинестезия, чувство движения кожной складки - дерматокинестезия, вибрационная - сейсмостезия, чувство веса - баростезия).

2) Сложная

- локализационная (топестезия),

- дискриминационная ,

- двумерно-пространственная (графестезия, дерматолексия),

- трехмерно-пространственная (стереогноз).

- Виды чувствительности по уровню обработки информации:

1) Протопатическая (таламическая или витальная) - воспринимает грубые воздействия, угрожающие жизни организма - волокна типа В и С.

2) Эпикритическая (корковая, гностическая) - обеспечивает тонкое распознавание и дифференцировку различных воздействий - волокна типа А.

Закон Геда-Шерера (1905) - в процессе регенерации чувствительного нерва происходит сначала восстановление протопатической, а затем эпикритической чувствительности.

3. Периферические составляющие системы чувствительности:

- Типы контактных экстерорецепторов:

1) Болевые: ноцицептор - ноцицептивная система (см.далее).

2) Температурные: тепло - окончание Руффини и холод - луковица Краузе.

3) Осязательные (1 тип рецепторов - с небольшими, очерченными полями): диск Меркеля (медленно адаптирующийся) и тельце Мейсснера (быстро адаптирующийся).

4) Давления и веса (2 тип рецепторов - с обширными полями): тельце Гольджи-Маццони (медленно адаптирующийся) и тельце Фатера-Паччини (быстро адаптирующийся).

5) Вибрации - рецепторы надкостницы

- Типы проприорецепторов (подробно см.тему «Рефлекторно-двигательная сфера»):

1) Мышечные веретена 1 и 2 типа.

2) Сухожильные рецепторы (тельце Гольджи).

- Типы чувствительных волокон:

1) толстые миелиновые типа А-альфа (40-50 м/с) - проприоцепция;

2) толстые миелиновые типа А-бета (30-40 м/с) - тактильная;

3) толстые миелиновые типа А-гамма (20-30 м/с) - давление;

4) тонкие миелиновые типа В (10-14 м/с) - боль и температура;

5) безмиелиновые типа С (2 м/с) - боль (протопатическая).

Чувствительность: морфофизиология

1. Общие особенности трехнейронных путей поверхностной и глубокой чувствительности

- Первый нейрон находится в спинномозговом (черепном) узле.

Аксоны вторых нейронов совершают перекрест.

- Третий нейрон находится в вентролатеральном комплексе таламуса, его аксон - таламокортикальный путь проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец, оканчивается в задней центральной извилине и верхней теменной области.

2. Путь поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности

- Экстерорецептор (болевая [волокна типа С], температурная [волокна типа В], тактильная, чувство давления [волокна типа А]) - периферический нерв;

- Спинномозговой узел (тело I) - задние корешки спинного мозга;

- Ядра задних рогов спинного мозга гомолатерально (тело II) - перекрест через переднюю спайку контрлатерально (косо вверх на 2-3 сегмента выше) - боковой спиноталамический тракт (температура - латерально, боль медиально) и передний спиноталамический тракт (осязание - латерально, давление - медиально) [дистальные отделы (ноги) - кнаружи, проксимальные (руки) - кнутри - закон эксцентрического расположения проводников - Ауэрбаха-Флатау];

- (первичное корковове поле).

3. Путь глубокой (лемнисковой) чувствительности

- Проприорецептор (суставно-мышечное, дерматокинестезия, вибрация, вес) - периферический нерв;

- Спинномозговой узел (тело I) - задние корешки спинного мозга (не заходя в задние рога спинного мозга) - задние канатики спинного мозга гомолатерально (пучок Голля, fasc.gracilis - медиально расположенные волокна - ноги , пучок Бурдаха, fasc.cuneatus - латерально расположенные волокна - руки = закон концентрического расположения проводников);

- Ядра задних канатиков в продолговатом мозге гомолатерально (тело II) - перекрест на уровне продолговатого мозга с образованием медиальной петли (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна пути поверхностной чувствительности и волокна от чувствительных ядер черепных нервов;

- Вентролатеральное ядро таламуса (тело III) - таламокортикальный путь - через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы - лучистый венец (corona radiata);

- Задняя центральная (постцентральная) извилина (первичное корковое поле).

4. Корковые зоны анализатора чувствительности:

- первичная общечувствительная проекционная зона - задняя центральная (постцентральная) извилина (поле 3) - анализ ощущений отдельных качеств предметов («обратное соматотопическое представительство» (сверху вниз) - нога-рука-голова);

- вторичная общечувствительная проекционная зона - верхняя теменная долька (поля 5 - руки и голова - и 7 - тело и ноги) - анализ и синтез из отдельных качеств общего представления о предмете;

- третичная зона - париетоокципитальный стык (угловая и надкраевая извилины - поля 39 и 40) - высший анализ и синтез чувствительной информации до уровня символов.

Чувствительность: методы исследования

1. Правила исследования чувствительности:

- возраст старше 5 лет;

Субъективные расстройства чувствительности: оцениваются жалобы (боль, парестезии, онемения, галлюцинации);

Объективные расстройства чувствительности: специальными методами исследования в покое, при комнатной температуре, в тишине, при закрытых глазах пациента.

2. Исследование поверхностной чувствительности:

- Методики исследования по модальностям:

1) Болевая - покалывание одноразовой иглой или альгезиметром Рудзита.

2) Тактильная - легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) с площадью не более 1 см 2 или набор волосков и щетинок Фрея.

3) Температурная - прикосновения пробирок с холодной (+20-25 0 С) и горячей (+40-50 0 С) водой или термоэстезиметром Рота.

4) Чувство давления - локализация и степень давления.

- Методика этапного исследования чувствительности:

1) по сторонам тела,

2) в дистальных и проксимальных отделах конечностей,

3) по сегментам тела,

4) по зонам иннервации отдельных нервов.

- Сегменты поверхностной чувствительности (28 точек проверки по системе ISCSCI - I nternational S tandards for neurological and functional C lassification of S pinal C ord I njury):

1) Шейный уровень (С) : 2 - затылочный бугор, 3 - надключичная ямка, 4 - акромиально-ключичный сустав, 5 - латеральная сторона локтевой ямки, 6 - большой палец, 7 - средний палец, 8 - мизинец

2) Грудной уровень (Th): 1 - медиальная сторона локтевой ямки, 2 - вершина подмышечной впадины, 3 - 3 межреберный промежуток, 4 - уровень сосков, 5,6,7,8,9 - 5,6,7,8,9 межреберный промежуток, 10 - уровень пупка, 11 - 11 межреберный промежуток, 12 - паховая складка.

3) Поясничный уровень (L): 1 - половина расстояния 12-2, 2 - середина передней поверхности бедра, 3 - медиальный мыщелок бедра, 4 - медиальная лодыжка, 5 - тыльная поверхность стопы на уровне 3 плюсне-фалангового сустава.

4) Крестцовый уровень (S): 1 - латеральная поверхность пятки, 2 - подколенная ямка, 3 - седалищный бугор, 4,5 - перианальная зона.

3. Исследование глубокой чувствительности.

- Мышечно-суставное чувство - пассивные движения в мелких и крупных суставах, исследуемый должен определить, в каком суставе производится движение и указать направление движения; чувство положения - конечности придают определенное положение и просят описать ее положение, а затем придать другой конечности такое же; кинестезия кожной складки - движения кожной складки.

- Вибрационная чувствительность - камертон с частотой колебаний 128 Гц, который прикладывают к костным выступам (дистальные фаланги пальцев, шиловидный отросток лучевой кости, локтевой отросток, ключица, медиальная лодыжка, бугристость большеберцовой кости, большой вертел, крыло подвздошной кости) - для рук - 12-16 с, для ног - 10-12 с.

- Чувство веса - помещение на тело предметов сходной величины и формы (гирек), но различной массы.

- Пробы на скрытую сенситивную атаксию - обвести нарисованный круг; написать «8» в воздухе.

4. Исследование сложных видов чувствительности.

- Чувство локализации - точное узнавание места точечного раздражения кожи.

- Дискриминационная чувствительность - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу при использовании циркуля Вебера (минимально - кончик языка 1 мм, максимально - лопаточная область 60-70 мм).

- Двухмерно-пространственное чувство (графестезия, дерматолексия) - определение фигур, начерченных тупым предметом на коже.

- Стереогноз - узнавание предметов посредством ощупывания одной рукой.

5. Прочие исследования чувствительной сферы.

- Симптомы натяжения (исследуются путем пассивных движений)

1) Ласега верхний (шейный) - лежа на спине, наклоны головы в стороны приводит к появлению боли в шее.

2) Нери - лежа на спине, сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице или шее, реже - в грудном отделе позвоночника.

3) Ласега нижний - в положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу (1 фаза) возникает резкая болезненность в зоне иннервации седалищного нерва (стволовой) или в пояснице (корешковый), при последующем сгибании ноги в коленном суставе (2 фаза) боль прекращается, дополнительно указывается угол подъема прямой ноги до возникновения боли.

4) Сикара - резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.

5) Мацкевича - лежа на животе, при сгибании ноги в коленном суставе появляется боль по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

6) Вассермана - лежа на животе, при поднятии выпрямленной ноги вверх (при этом вторая рука исследующего фиксирует крестец, прижимая таз к кушетке для исключения разгибания в поясничном отделе позвоночника) появляется боль по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

- Пальпация

1) области проекции нервно-сосудистых пучков (внутренняя поверхность плеча, локтевой сгиб, по ходу седалищного нерва, подколенная ямка),

2) паравертебральные точки

3) точки выхода нервных стволов и сосудов (точки Валле).

Чувствительность: виды нарушений

1. Симптомы раздражения :

- Болевые симптомы: боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994).

1) местные боли - ощущение боли в месте нанесения раздражения;

2) проекционные боли - в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону (дистально) и фантомные боли - боли, возникающие при ампутации конечности из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва, "чувство несуществующей конечности".

3) иррадиирующие боли - в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва (проксимально);

4) отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда;

5) каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, локализующиеся в области пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении, при этом охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание (симптом «мокрой тряпки») и таламическая боль - жгучая, мучительная боль по гемитипу с выраженной эмоциональной и вегетативной реакцией.

- Парестезии - ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, прохождения электрического тока возникающие спонтанно (поражение периферических корешков и нервов, джексоновский сенсорный тип парциальной эпилепсии)

- Гиперестезия - усиление тактильной чувствительности, гиперальгезия - чрезмерная болевая чувствительность

2. Симптомы выпадения:

- Анестезия - выпадение тактильной - и аналгезия - выпадение болевой чувствительности,

- Гипестезия - снижение тактильной - и гипалгезия - снижение болевой чувствительности,

- Утрата вибрационной чувствительности ;

- Сенситивная атаксия - нарушение координации движений вследствие утраты суставно-мышечного чувства: динамическая - нарушение координации при произвольных движениях (пальце-носовая и пяточно-коленная проба) и статическая - нарушение позной координации (проба Ромберга):

1) нет головокружения и нистагма,

2) нет дизартрии,

3) значительное ухудшение равновесия при закрывании глаз (симптом Ромберга),

4) утрата глубокой чувствительности (>ноги) и сухожильных рефлексов (>ноги) + "псевдоатетоз" (спонтанные движения в пальцах вытянутых вперед рук).

3. Дифференциальная диагностика атаксий:

- Мозжечковая - нарушение координации вследствие поражения мозжечка и его путей:

1) часто головокружение и нистагм,

2) дизартрия, скандированная речь + гиперметрия, дисметрия, адиадохокинез

3) закрывание глаз не влияет на равновесие,

4) глубокая чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены + гипотония мышц.

- Вестибулярная - нарушение координации вследствие поражения лабиринта, вестибулярных ядер:

1) головокружение (системное/несистемное), нистагм (периферический/центральный), тошнота, рвота (без облегчения),

2) нет дизартрии,

3) ухудшение равновесия при закрывании глаз (симптом Ромберга), изменении положения головы,

4) глубокая чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены.

- Лобная - возникает на стороне, противоположной очагу поражения лобно-мостомозжечковых путей:

1) астазия-абазия (апраксия ходьбы),

2) симптомы поражения лобной доли.

4. Симптомы сложных расстройств:

- Дизестезия - извращенное восприятие модальности раздражителя (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.)

- Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное

- Аллохейрия - пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны

- Раздвоение болевого ощущения - пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль

- Гиперпатия - гиперреакция при нанесении стандартного раздражения в сочетании с нормальным или повышенным порогом восприятия (протопатическая реакция), характеризуется отсутствием точной локализации раздражения, длительным латентным периодом и длительным периодом последействия.

- Аутотопагнозия - неузнавание частей своего тела, анозогнозия - отрицание болезни, псевдомелия (амелия) - ощущение лишней конечности или ее утраты.

- Астереогноз - неузнавание предметов наощупь.

- Синестезия - в ответ на раздражитель одной модальности помимо основного возникает и еще какое-либо другое ощущение (синопсия - цветовые образы при прослушивании музыки).

Чувствительность: типы расстройств

1. Общие положения:

- Определения вида выпадения чувствительности: ассоциированное (ГЧ+ПЧ) или диссоциированное (только ПЧ или только ГЧ),

- Определение стороны поражения: гомолатерально (повреждение ниже перекреста) или контрлатерально (повреждение выше перекреста),

- Определение нижней границы выпадения чувствительности : есть (периферический и сегментарный тип) или нет (проводниковый тип),

- Наличие симптомов раздражения: боль (периферический тип, поражение таламуса) и/или парестезий (периферический тип, поражение проекционных зон коры)

2. Топические типы расстройств чувствительности

- Периферический тип (варианты):

1) мононевритический - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально , 3.в зоне иннервации периферического нерва , 4.симптомы раздражения (боль, парестезии);

2) корешковый - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально , 3.в зоне иннервации корешка симптомы раздражения (боль, парестезии, симптомы натяжения);

3) ганглионарный - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.гомолатерально , 3.в зоне иннервации корешка (дерматома) - «лампас» (с верхней и нижней границей), 4.симптомы раздражения (боль, парестезии) + высыпания herpes zoster;

4) полиневритический - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.обычно симметрично , 3.в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков» , 4.симптомы раздражения (боль, парестезии);

- Сегментарный тип (варианты) :

1) заднероговый - 1.диссоциированное (только ПЧ), 2.гомолатерально , 3.в зоне пораженных сегментов (с нижней границей - по типу «полукуртки»), 4.симптомов раздражения нет ;

2) переднеспаечный - 1.диссоциированное (только ПЧ), 2.симметрично , 3.в зоне пораженных сегментов (с нижней границей - по типу «куртки»), 4.симптомов раздражения нет ;

- Проводниковый тип (варианты):

1) спинальный - 1.диссоциированное , ПЧ: [ 2а.контрлатерально , 3а.с уровня на 2-3 сегмента ниже уровня повреждения (без нижней границы)] , ГЧ: [ 2б.гомолатерально, 3б.с уровня повреждения (без нижней границы) ] , 4.симптомов раздражения нет ;

2) церебральный (стволовой подвариант - альтернирующая гемианестезия) - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело и конечности) и гомолатерально (лицо), 3.с уровня повреждения (без нижней границы) , 4.симптомов раздражения нет;

3) церебральный (капсулярный подвариант - «гемитип») - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело, конечности, лицо), 3. гемитип , 4.симптомов раздражения нет;

- Таламический тип - 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально (тело, конечности, лицо), 3. гемитип , 4. симптомы раздражения (таламическая боль );

- Корковый тип («монотип»)

1) симптомы выпадения : 1.ассоциированное (ГЧ+ПЧ), 2.контрлатерально , 3.моноанестезия ,

2) симптомы раздражения: контрлатерально джексоновский сенсорный марш - распространение парестезий от места проекции очага повреждения до «геми»).

Механизмы боли

Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994). Это также и интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредного фактора. Биологический смысл боли по И.П.Павлову, состоит в отбрасывании и выбрасывании всего, что угрожает жизненному процессу, что нарушило бы равновесие организма со средой.

1. Классификация боли:

- Острая (ограничена периодом заживления тканей, обычно менее 7 дней) - интенсивное неприятное ощущение, обусловленное чрезмерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов. 1) защитная функция, 2) отсутствуют длительные эмоциональные последствия, 3) вегетативные и вазомоторные реакции (их отсутствие может не означать отсутствие боли). Боль носит ноцицептивный характер, так как возникаетвследствие действия повреждающего фактора на периферические болевые рецепторы. Типы острой боли :

1) поверхностная - с поверхности кожи и слизистых, подкожной клетчатки; по характеру - локальная, колющая, жгучая; иррадиации нет; движения не усиливают боль; вегетативных и вазомоторных реакций нет;

2) глубокая - костно-суставной аппарат, мышцы, поверхностные л/у, серозные оболочки; по характеру - тупая, ноющая; иррадиация есть; движения усиливают боль; вегетативные и вазомоторные реакции умеренно выражены;

3) висцеральная - паренхиматозные и полые органы, глубокие л/у; по характеру - тупая, глубокая, нелокализованная; иррадиация есть; движения могут ослаблять боль; вегетативные и вазомоторные реакции выражены;

4) отраженная - зоны Захарьина-Геда - участки тела, в которых возникают отраженные боли при патологии внутренних органов.

- Подострая (7 дней - 3 недели) - промежуточная фаза с переходом от ноцицептивной к нейропатической боли и формированием болевой доминанты.

- Хроническая боль (сохраняется после заживления тканей, временной критерий - свыше 3 недель) - болевое ощущение, возникающее вследствие повреждения или изменения в ноцицептивной и/или антиноцицептивной системе, носит нейропатический характер: тупая, ноющая; имеет место зональное распределение дерматомов; иррадиация есть; движения могут усиливать боль; вегетативные и вазомоторные реакции выражены и генерализованы (жар, потливость, бледность, озноб, цианоз). Типы хронической боли в зависимости от субстрата :

1) длительный активный повреждающий процесс (хроническое воспаление - сочетание нейропатической и ноцицептивной боли),

2) четкий неврологический субстрат (постгерпетическая невралгия, полиневропатия, фантомная боль, регионарный комплексный болевой синдром).

3) «идиопатическая» (синдромы хронический боли в спине, хронической абдоминальной боли и некоторые формы головной боли).

2. Ноцицептивные системы:

- Периферические структуры:

1) Болевые рецепторы:

- концепция специфичности (M.Frey) - при раздражении специфических ноцицепторов и/или свободных нервных окончаний;

- концепция интенсивности раздражения (Goldsheider) - любой сенсорный сигнал, достигающий определенной интенсивности, вызывает болевые ощущения,

- современная концепция - существует три вида ноцицепторов , активирующихся при повреждающем ткань специфическом воздействии: механосенситивные, термосенситивные и полимодальные.

2) Биологически активные вещества, вызывающие активацию болевых рецепторов:

Серотонин - наиболее активный медиатор боли;

Гистамин - вызывает зуд;

- брадикинин и каллидин - агонисты специфических рецепторов, сопряженных с G-белком, способствующие высвобождению простагландинов, усиливающих болевой эффект;

- ионы водорода (кислая среда) - способствует открытию протонактивируемых катионных каналов ноцицептивных афферентных нейронов (потенциальный медиатор ишемической боли);

АТФ - стимулирует открытие АТФ-активируемых катионных каналов чувствительных нейронов;

Ионы К+ - стимулируют катионные обменники К+/Н+ и К+/Na+ (потенциальные медиаторы ишемической боли);

- простагландины Е и F (PGE и PGF) - не вызывают ощущения боли, повышают чувствительность нервных окончаний по отношению к другим агентам, подавляют активность К+-каналов и вызывают раскрытие катионных каналов, повышают болевой эффект серотонина или брадикинина,

3) Периферические нервы:

- немиелинизированные С-волокна с низкой скоростью проведения импульса (< 1 м/с) - отсроченная тупая диффузная жгучая длительная боль (протопатическая );

А d-миелинизированные волокна с высокой скоростью проведения импульса - немедленная острая, четко локализованная, быстро стихающая боль(эпикритическая ).

4) Спинальные корешки: первичные ноцицептивные волокна поступают в спинной мозг в составе задних (80%) и передних корешков (20%).

- Сегментарные структуры:

1) Тракт Лиссауэра (специфический путь афферентации боли) - формируется из аксонов биполярных клеток, занимая более латеральное положение, оканчивается на пластинках задних рогов: 1) на уровне своего сегмента ипсилатерально, 2) на уровне выше- и нижележащих сегментов ипсилатерально, 3) через серую спайку, контрлатерально.

2) Задние рога спинного мозга (Феномен временной суммации (windup) - при частоте ноцицептивных сигналов более 3 Гц сигнал становится более продолжительным):

А d-волокно - в I и V пластины задних рогов (основные медиаторы - глутамат, аспартат и АТФ);

С-волокно - в I и II пластины задних рогов (основной медиатор - субстанция Р).

3) Порочный круг мышечного болевого спазма: спазмированные мышцы - вторичный источник боли, который запускает порочный круг "боль - мышечный спазм - боль".

- Супрасегментарные структуры :

1) Афферентные спинальные пути: основную роль в передаче болевой чувствительности играют экстралемнисковые системы боковых столбов СМ (источниками их проекций являются I-V пластины задних рогов):

- неоспиноталамический тракт - занимает переднебоковую часть боковых столбов, состоит из быстропроводящих волокон, заканчивающихся в вентролатеральном комплексе ядер таламуса; обеспечивает передачу сенсорной информации через зрительный бугор в конкретные области сенсорной коры и реализует сенсорно-дискриминативный аспект боли (локализация, идентификация, интенсивность)

- палеоспиноталамический тракт - занимает заднемедиальную часть боковых столбов, состоит из медленнопроводящих волокон, заканчивающихся в ретикулярной формации ствола, околоводопроводном веществе, ядрах шва, гипоталамусе, таламусе, лимбической системе, лобной коре; реализует аффективный, мотивационный и поведенческий аспект боли.

2) Ретикулярная система ствола: обеспечивает реализацию нейроэндокринных (совместно с гипоталамусом) и эмоционально-аффективных (совместно с лимбической системой) проявлений боли

3) Таламус: включает «эпикритические» (вентролатеральный комплекс) и «протопатические» (медиальные и интраламинарные ядра) группы ядер

4) Кора больших полушарий: конечное звено обработки болевой информации - передние отделы поясной извилины (24,32), теменные области (37-40), лобные отделы (8-10,43-47), инсулярная зона (14).

3. Антиноцицептивные системы: формируют реакции на следующих уровнях: 1) защитные рефлексы; 2) соматовегетативные реакции - эмоциональное реагирование на боль; 3) комплекс психовегетативных стрессовых реакций при интенсивной боли.

- Желатинозная субстанция («воротный контроль спинного мозга») - клетки II-III пластин заднего рога (substantia gelatinosa - SG). Согласно теории "контроля ворот" (R.Melzak, P.Wall, 1965), короткие вставочные нейроны, составляющие SG, регулируют проведение болевых импульсов от периферических афферентных волокон к зрительному бугру (контроль над сенсорным входом ) посредством пресинаптического торможения (на пластины I и V заднего рога):

1) SG-интернейроны активируются:

Нисходящими ингибиторными нейронами (задние столбы, моноаминовые системы),

Опиатной системой,

А-волокнами от механорецепторов (пластины III-VI) данного сегмента (массаж);

2) SG-интернейроны тормозятся:

Афферентными ноцицептивными С-волокнами.

- Эндогенная опиатная система: опиоиды снижают чувствительность болевых рецепторов , угнетают синаптическую передачу болевого импульса на уровне заднего рога спинного мозга, рецепторы к ним обнаружены на афферентных (Ad и С) волокнах, нейронах задних рогов СМ, РФ, таламусе, лимбической системе. Головная боль - клиническое проявление дефицита эндогенной опиатной системы, с дисбалансом обмена ее медиаторов и понижением порога боли:

1) бета-эндорфин и динорфин (преимущественно в головном мозге) активируют антиноцицептивный цереброспинальный контроль (усиливают поток активирующих импульсов из парагигантоклеточного ретикулярного ядра и периакведуктального серого вещества к большому ядру шва, нейроны которого тормозят передачу ноцицептивного сигнала на уровне задних рогов спинного мозга),

2) энкефалин (преимущественно в спинном мозге) ингибирует действие субстанции Р.

- Околоводопроводное (центральное) серое вещество и ядра шва: нисходящая серотонинергическая система; эффект реализуется на сегментарном уровне через SG: снижение содержания серотонина приводит к снижению болевых порогов, увеличение - к регрессу болевых синдромов.

- Голубое ядро: нисходящая норадренергическая система; эффект реализуется на сегментарном уровне через SG: блокада альфа-адренорецепторов вызывает снижение порога болевого ощущения, активация - антиноцицептивный эффект.

- Ретикулярное таламическое ядро («воротный контроль таламуса»).

- Соматосенсорная область коры.

4. Патологическая алгическая система (ПАС) - патофизиологическая основа болевого синдрома (Г.Н.Крыжановский), уровни системы :

- Периферический отдел - 1) сенситизированные ноцицепторы, 2) очаги эктопического возбуждения (поврежденные и регенерирующие невромы, демиелинизированные участки нерва), 3) группа гиперреактивных спинальных ганглиев;

- Спинальный уровень - 1) снижение активности SG и открытие «ворот боли» - в дорсальных рогах и ядрах спинального тракта тройничного нерва; 2) эфаптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами

- Супраспинальный уровень - 1) растормаживание и спонтанная активность денервированных центральных нейронов, 2) качественные изменения активности нейронов (восприятие неболевой информации как болевой), 3) растормаживание и/или формирование новых проекционных путей и рецептивных полей.

Имеет жизненно важное значение для адаптации к меняющимся внешним и внутренним условиям. Для оценки ощущений сформированы анализаторы.

Анализаторы

Анализатор - это система, предназначенная для восприятия, проведения и анализа ощущений. Состав анализатора:

периферический аппарат- рецептор. Рецептор кодирует пороговые и надпороговые воздействия как электрические сигналы, передаваемые по нервным волокнам к центру анализатора;
проводниковая часть- нервное волокно, передающее сигнал к вышележащим отделам нервной системы и в конечном итоге - центру анализатора;
корковый отдел - центр анализатора в коре головного мозга, осуществляющий анализ и синтез различных раздражителей из внешнего мира и внутренней среды организма.

Имеются зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой и кожный анализаторы.

Виды чувствительности

Виды чувствительности: общая и специальная чувствительность:

1. Общая чувствительность.
1.1. Поверхностная.

Болевая поверхностная.
Температурная (тепловая и холодовая).
Тактильная (чувство прикосновения, осязания).
Чувство сухости или влажности кожных покровов.

1.2. Глубокая чувствительность.

Проприоцептивное чувство (мышечно-суставное чувство).
Болевая чувствительность глубоких тканей.
Чувство веса.
Чувство давления.

1.3. Сложные виды.

Двумерно-пространственное чувство.
Стереогностическое чувство.
Дискриминационная чувствительность.
Чувство локализации.
Кинестезия кожной складки.

2. Специальная чувствительность: вкусовая, обонятельная, зрение, слух.

Ход проводящих путей

Первые нейроны находятся в спинальном ганглии (межпозвонковом узле); их периферические отростки собирают информацию с рецепторов, а аксоны в составе заднего корешка спинного мозга входят в спинной мозг.

Вторые нейроны лежат в заднем роге (для поверхностной чувствительности) или на границе продолговатого и спинного мозга (для глубокой чувствительности).
Третьи нейроны расположены в ядрах таламуса, их аксоны следуют через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец в постцентральную извилину и верхнюю теменную область.
В постцентральной извилине имеется соматотопическая локализация функций: в верхней части извилины проецируется нога, далее - рука, половина туловища, в нижней части - половина лица. Чем сложнее функция иннервируемого участка тела, тем большее место в извилине анализирует поступающую с него информацию.

Исследование чувствительности

Исследование поверхностной чувствительности
Болевая чувствительность исследуется путем нанесения уколов иглой или булавкой. Больной с закрытыми глазами отвечает: «остро» или «тупо». Сравнивается чувствительность на симметричных участках тела, в дистальных и проксимальных отделах рук и ног, в зоне иннервации отдельных периферических нервов, сегментов или корешков.
Тактильная чувствительность исследуется прикосновением к различным участкам кожи ваткой, кисточкой или полоской бумаги.
Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже холодных и теплых предметов, например, двух пробирок, наполненных водой различной температуры. В норме человек различает разницу температуры в 1-2 °С.

Исследование глубокой чувствительности
Суставно-мышечное чувство: больной с закрытыми глазами должен определить направление пассивных движений в суставах рук и ног. Сначала производят движения в мелких суставах (пальцев рук и ног), а затем в более крупных. В норме распознаются даже незначительные по объему движения.
Вибрационная чувствительность исследуется камертоном. .
При расстройствах глубокой чувствительности у больного развивается сенситивная атаксия - утрата проприоцептивного контроля за движениями, проявляющаяся неустойчивой походкой с нарушением координации движений, резко усиливающимся при закрывании глаз.

Исследование сложных видов чувствительности
Стереогностическое чувство - способность узнавать знакомые предметы (ключ, монету, расческу и др.) на-ощупь. Нарушение носит название астереогнозия. Дискриминационная чувствительность - раздельное ощущение двух одновременно наносимых на кожу раздражений. Двумерно-пространственная чувствительность - способность распознать не глядя рисуемые на коже простые фигуры: крестики, круги, буквы. Чувство локализации раздражения - больной с закрытыми глазами должен точно показать пальцем место на своем теле, на которое наносится тактильное или болевое раздражение. Кинестезия кожной складки определяется так: захватывают пальцами складку кожи и смещают ее в разные стороны. Больной с закрытыми глазами определяет направление смещения кожной складки.

Виды расстройств чувствительности

Аллохейрия - восприятие раздражения в симметричной точке.

Аллоэстезия - раздражение воспринимается в другой части тела, чаще симметричной.
Анестезия - утрата чувствительности, гипестезия - снижение, гиперестезия - повышение.
Гиперпатия - нарушение чувствительности, характеризующееся повышением порога восприятия, мучительным, неприятным характером ощущения, которое иррадиирует за пределы участка, где наносится раздражение. При этом раздражение плохо локализуется, отмечается длительное последействие и извращение восприятия.
Гипестезия - пониженная чувствительность.
Диссоциация - выпадение одних видов чувствительности при сохранности других на том же участке тела.
Местные боли - локализующиеся в месте нанесения раздражения.
Невралгия - боль по ходу нерва.

Полиестезия - ощущение множественности раздражений, хотя наносится только одно раздражение.
Парестезии - своеобразные ощущения в виде онемения, ползания мурашек, покалывания, жжения, холода, возникающие без непосредственного внешнего раздражения.
Фантомные боли - болевые ощущения, имитирующие боль в отсутствующем сегменте конечности (например, в*результате ампутации).

1.7. Кровоснабжение центральной нервной системы Глава 3. Движения и их расстройства

Глава 2. Чувствительность и ее нарушения

Чувствительность - способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Учение И.П. Павлова об анализаторах заложило основы естественнонаучного понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Рецепторы - специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы.

Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей - разложение целого на части, дифференциация характера и качества сигналов. При этом все виды внешней энергии, трансформируясь в нервные импульсы, поступают в мозг в виде сигналов. В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в коже и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (содержатся в ушах и глазах), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, движениях и положении тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо-, барорецепторы и др.

Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные рецепторы (боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и соединительной тканью. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. В ней имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Волосяные муфты имеются там, где кожа покрыта волосами, и воспринимают тактильные раздражения. Мейснеровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини, расположенные в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини - тепловыми.

Тельца Гольджи-Маццони - толстые миелиновые волокна, «намотанные» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженные соединительнотканной капсулой. Они расположены между сухожилием и мышцей. Подобно мышечным веретенам, они реагируют на натяжение, но порог их чувствительности выше.

Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, очевидно, обеспечивают эпикритическую чувствительность, ощущение легкого прикосновения. вибрации, давления. Свободные нервные окончания обеспечивают протопатическую чувствительность, например различия в силе боли или температуре.

Рецепторы - периферические окончания афферентных нервных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие толстую миелиновую оболочку, занимают самую медиальную часть заднего корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для автоматического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы.

Проходя в спинной мозг через задние корешки, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону задних корешков лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от их чувствительной модальности.

Проводниковая часть анализатора представлена спинномозговыми узлами, ядрами спинного мозга, мозгового ствола, различными ядрами таламуса, а также такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы и мозжечок. Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются, прежде всего, по специфическим для проекционных путей данной сенсорной модальности и переключаются в соответствующих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов этих ядер достигают сенсорных зон коры, где происходит высший в пределах данного анализатора анализ афферентной информации. В корковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие только на одно сенсорное раздражение. Это специфические проекционные нейроны. Рядом с ними находятся неспецифические нервные клетки, реагирующие на различные сенсорные раздражители. На уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса. Установлено, что ретикулярная формация. так же как и другие подкорковые образования, оказывает на кору полушарии большого мозга восходящее активирующее генерализованное влияние. После обработки на уровне коркового конца анализатора импульсы могут иррадиировать как горизонтально по интер- и интракортикальным путям, так и вертикально по кортикофугальным путям к неспецифическим структурам моя оного ствола. Деятельность анализатора включает и обратное влияние высших отелов на рецепторную и проводниковую части анализатора. Чувствительность рецепторов (воспринимающая часть), а также функциональное состояние передаточных реле (проводниковая часть) определяются нисходящими влияниями коры полушарий большого мозга, что позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную информацию.

Наиболее распространенной при проведении неврологического обследования больного является следующая классификация чувствительности:

Поверхностная (экстероцептивная) - болевая, температурная и тактильная чувствительность;

Глубокая (проприоцептивная) - мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия);

Сложные формы чувствительности: чувство локализации укола, прикосновения, узнавание написанных на коже знаков и букв (двухмерно-пространственное чувство), различение уколов, наносимых одновременно на близком расстоянии циркулем Вебера (дискриминационная чувствительность), стереогноз;

Ощущение, обусловленное раздражением рецепторов внутренних органов (интероцептивная чувствительность).

Различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Протопатическая чувствительность - филогенетически древний ее вид, характеризующийся ограниченными возможностями дифференциации раздражений по их модальности, интенсивности и локализации. Эпикритическая чувствительность - филогенетически новый ее вид, обеспечивающий возможность количественной и качественной дифференцировки раздражений (по модальности, интенсивности, локализации).

Экстероцептивными являются такие ощущения, которые формируются в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Иначе их называют поверхностными, или кожными и исходящими из слизистых оболочек, видами чувствительности. Существует три их ведущих разновидности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (при легком прикосновении).

Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.

Термин «сложная чувствительность» применяется для описания тех вариантов, осуществление которых требует присоединения кортикального компонента для достижения чувства окончательного восприятия. При этом ведущей является функция восприятия и различения по сравнению с простым ощущением в ответ на стимуляцию первичных чувствительных окончаний. Способность к восприятию и пониманию формы и характера предметов путем прикосновения и их ощупывания называется стереогнозом.

Отдельным видам чувствительности соответствуют различные проводящее пути. В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чувствительности. Первым нейроном , проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптический контракт с нервными клетками желатинозной субстанции. Это второй нейрон , который формирует латеральный спино-таламический путь. Волокна этого пути переходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового канатика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спинно-таламических путей имеют соматотопическое распространение: те, которые идут от ног, расположены латерально, а те, которые идут от более высоких отделов, - медиально - эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спинно-таламический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра берут начало волокна третьего нейрона , которые направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2 и 3). В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное соматотопической проекции определенных частей тела в прецентральной извилине.

Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.

Проведение тактильной чувствительности осуществляет передний спинно-таламический путь. Первым нейроном также являются клетки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизированные периферические волокна оканчиваются в определенных дерматомах, а центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик спинного мозга. Здесь они могут подняться на 2—15 сегментов и на нескольких уровнях образуют синапсы с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон , который формирует передний спинно-таламический путь. Этот путь пересекает белую спайку спереди от центрального канала, идет на противоположную сторону, продолжается в переднем канатике спинного мозга, поднимается через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса - третий нейрон , проводящий импульсы в постцентральную извилину через таламокорковые пучки.

Человек осознает положение конечностей, движения в суставах, ощущает давление тела на подошвы ног. Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи. Они идут в спинной мозг вначале по дендритам. а затем по аксонам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов. Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого вещества, основная часть центральных ветвей первого нейрона входит в задний канатик. Некоторые из них идут вниз, другие - вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга. Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от области промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, рук и шеи. проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Нервные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон , проводящий импульсы проприоцептивной чувствительности. Их аксоны формируют бульботаламический путь. Он идет вначале кпереди тотчас над перекрестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной петли пересекает среднюю линию и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатеральному ядру таламуса. Нервные клетки этого ядра являются третьим нейроном . Их аксоны образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всею хода волокон к таламусу и коре. В коре постцентральной извилины проекция тела представляет собой человека, стоящего на голове.

Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную область коры. Некоторые из них оканчиваются в двигательной области коры в прецентральной извилине. До определенной степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без вставочных нейронов.

Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных рецепторов, передаются более быстро проводящими миелинизированными волокнами. Другие проприоцептивные импульсы, исходящие из рецепторов в фасциях, суставах и глубоких слоях соединительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волокнам. Только небольшая часть проприоцептивных импульсов достигает коры больших полушарий и может анализироваться. Большинство импульсов распространяется по кольцам обратной связи и не достигает этого уровня. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также статических рефлексов, противостоящих силе тяжести.

Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. Кроме того, в заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают боковой канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути - спинно-покрышечный, спинно-ретикулярный, спинно-оливный, спинно-преддверный - соединяются с кольцами обратной связи экстрапирамидной системы.

В проведении чувствительных импульсов играет роль ретикулярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной формации подходят спинно-ретикулярные аксоны и коллатерали спинно-таламических путей. Спинно-ретикулярные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности и некоторых видов осязания, разряжаясь в ретикулярной формации, поступают в таламус и далее в кору большого мозга. Различие между прото- и эпикритической чувствительностью может быть отчасти связано с количественным различием и распределением волокон ретикулярной формации между сенсорными путями.

В таламусе болевая, температурная и другие виды чувствительности воспринимаются как неясные, неопределенные ощущения. Когда они достигают коры больших полушарий, то дифференцируются сознанием на различные виды. Сложные виды чувствительности (дискриминация - различение двух точек, точное определение места нанесения отдельного раздражения и др.) являются продуктом корковой активности. Основная роль в проведении этих модальностей чувствительности принадлежит задним канатикам спинного мозга.

Методика исследования. Чтобы определить, знает ли больной о субъективных изменениях чувствительности или спонтанно испытывает необычные ощущения, следует выяснить, беспокоят ли его боли, имеется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение онемения в какой-либо части тела. испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, ползания мурашек и др. Как правило, исследование чувствительной сферы рекомендуется проводить в начале обследования: это простое, на первый взгляд, исследование должно осуществляться осторожно и тщательно. Оценка результатов основывается на субъективных ответах больного, но часто объективные симптомы (вздрагивание больного, отдергивание руки) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Если данные противоречивы и неубедительны, трактовать их следует осторожно. Если больной устал, исследование нужно отложить и впоследствии повторить. Для подтверждения результатов чувствительности необходимо исследовать дважды.

Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач может проверить чувствительность, помня о невральной и сегментарной иннервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чувствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии, слабости, атаксии) нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно разные виды чувствительности (болевую, тактильную, мышечно-суставную) изображать соответственно горизонтальными, вертикальными и диагональными полосами.

Исследование поверхностной чувствительности . Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были закрыты. Покалывание нужно производить то острием, то головкой иглы.

Больной отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и часто, возможна их суммация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.

Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5—10 °С) и горячей (40—45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой.

Для проверки тактильной чувствительности предложены различные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследование можно производить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на подкожные ткани.

Исследование глубокой чувствительности . Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом. Полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его. Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1—2°, а в более проксимальных суставах - даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках - также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах. Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге - вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности . Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяется у больного с закрытыми глазами. Дискриминационная чувствительность (способность различать два наносимых одновременно раздражения кожи) исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмерным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную дистанцию между двумя точками.

Это расстояние изменяется на разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2—4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4—6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8—12 мм на ладони, 20—30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние имеется на предплечье, плече, теле, голени и бедре. Сравниваются две стороны. Двухмерно-пространственное чувство - узнавание знаков, написанных на коже: исследуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз - узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами определяет путем ощупывания положенные в руку предметы, их форму, величину, консистенцию.

Расстройства чувствительности . Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов.

Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных) нервных стволов и корешков, имеют проекционный характер, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее, в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке, в зоне, непосредственно связанной с патологическим очагом,- отраженно. Болевая реперкуссия осуществляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Реперкуссия проявляется в зоне отражения различными феноменами: вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отраженные болевые зоны Захарьина - Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов. Имеется следующее соотношение сегмента спинного мозга и зон отраженных болей: сердце соответствует сегментам СIII—СIV и ТhI—ТhVI, желудок - СIII—СIV и ТhVI—ТhIX, кишечник - ТhIX—ТhXII, печень и желчный пузырь - ТhVII—ТhX, почка и мочеточник - ТhXI—SI, мочевой пузырь - ТhXI—SII и SIII—SIV, матка - ТhX—SII и SI—SIV.

Важно исследование мышц и нервных стволов путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите может быть обнаружена их болезненность. Пальпацию производят в тех местах, где нервы расположены близко к костям или к поверхности (болевые точки). Таковы болевые точки затылочного нерва книзу от затылочных бугров, надключичная, соответствующая плечевому сплетению, а также по ходу седалищного нерва и др. Боль может возникнуть при растяжении нерва или корешка. Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва - болевая), затем сгибают голень (вторая фаза - исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича характерен для поражения бедренного нерва: максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом Вассермана: если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней поверхности бедра.

Нарушения чувствительности мот быть охарактеризованы как гипестезия - понижение чувствительности, анестезия - отсутствие чувствительности, дизестезия - извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т.д.), аналгезия - потеря болевой чувствительности, топанестезия - отсутствие чувства локализации, термоанестезия - отсутствие температурной чувствительности, астереогноз - нарушение стереогноза, гиперестезия или гипералгезия - повышение чувствительности, гиперпатия - повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются, при более значительных возникает чрезмерная интенсивность и стойкость ощущений, парестезии - ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения и др., возникающие спонтанно или вследствие прижатия нерва, раздражения нервных стволов, периферических нервных окончаний (при местных нарушениях кровообращения), каузалгия - мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых крупных нервных стволов, полиэстезия - восприятие одиночного раздражения как множественного, аллоэстезия - восприятие ощущения в другом месте; аллохейрия - ощущение раздражения в симметричном участке на противоположной стороне, фантомные боли - ощущение отсутствующей части конечности.

Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса. Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройства чувствительности: боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации, симптомы натяжения. Нарушаются все виды чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (большую на туловище, чем на лице), поэтому органическая анестезия почти всегда заканчивается, не доходя до средней линии. Отмечаются невралгия - боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералгезия или каузалгия. Боль усиливается при давлении на нерв, волнении (невралгия тройничного нерва). Плексалгический тип (при поражении сплетения) - боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства. Радикулярный тип (при поражении задних корешков) - парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если поврежденные корешки иннервируют руку или ногу, будут также отмечаться гипотония, арефлексия и атаксия. Для утраты чувствительности по корешковому типу необходимо поражение нескольких соседних корешков. Полиневритический тип (множественное поражение периферических нервов) - боль, расстройства чувствительности (в виде «перчаток» и «носков») в дистальных сегментах конечностей. Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) - боль по ходу корешка, опоясывающий лишай (при ганглиорадикулалгии), чувствительные нарушения в соответствующих дерматомах. Симпаталгический тип (при поражении симпатических ганглиев) - каузалгия, резкие иррадиируюшие боли, вазомоторно-трофические расстройства.

При поражении ЦНС (спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора постцентральной извилины и теменная доля) наблюдаются следующие синдромы нарушения чувствительности. Сегментарные расстройства чувствительности (при поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга), диссоциированный тип расстройства чувствительности - нарушение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой и тактильной чувствительности. Обычно наблюдается при сирингомиелии. Дерматомы соответствуют определенным сегментам спинного мозга, что имеет большую диагностическую ценность в определении уровня его поражения. Табетический тип расстройства чувствительности (при поражении задних канатиков) - нарушение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной чувствительности, сенситивная атаксия. Расстройства чувствительности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) - нарушение глубокой чувствительности и двигательные расстройства на стороне поражения, а поверхностной чувствительности - на противоположной.

Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) - параанестезия. Альтернирующий тип расстройства чувствительности (при поражении мозгового ствола) - гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях при поражении спинно-таламического пути ч но сегментарному типу на лице на стороне очага при поражении ядра тройничного нерва. Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) - гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, периодически усиливающиеся и плохо поддающиеся лечению). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). Корковый тип расстройства чувствительности (при поражении коры большого мозга) - парестезии (покалывание, ползание мурашек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут протекать и как фокальные чувствительные пароксизмы. Расстройства чувствительности ограничиваются пределами половины лица, руки или ноги или туловища. При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувствительности.

Функции, подобные распознаванию объектов при прикосновении (стереогноз), требуют включения дополнительных ассоциативных полей коры. Эти поля локализованы в теменной доле, где отдельные ощущения размера, формы, физических свойств (острота, мягкость, твердость, температура и др.) интегрируются и могут быть сопоставлены с теми тактильными ощущениями, которые имелись в прошлом. Повреждение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним (на ощупь) на противоположной очагу стороне.

Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он характеризуется расстройством координации движений, замедленностью, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе лих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальценосовой пробе, при исследовании диадохокинеза. при задании нарисовать пальцем круг, написать в воздухе цифру и т.п. Атаксия в нижних конечностях проявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глазами. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»». Наблюдается асинергия, туловища при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увеличивается. Она обнаруживается при ходьбе, если больному дается задание идти по узкой голосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ромберга с закрытыми глазами. При спинальных поражениях, помимо афферентного пареза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц, иногда имитационные синкинезии.

На обеих браншах камертона имеется клинообразная шкала с делениями от 0 до 8 - при щелчке по камертону вибрация создает оптическую иллюзию и удваивает изображение шкал, но по мере снижения амплитуды вибрации раздвоение постепенно исчезает; испытуемый (пациент) должен прикрыть глаза и сообщить исследователю, когда он перестанет ощущать вибрацию - в этот момент следует заметить показания шкалы; в норме показатель должен быть выше «6», если значение показателя не превышает «5», то это подтверждает диагноз сенсорной невропатии. При проведении исследования вибрационной чувствительности следует помнить: перед исследованием для ознакомления пациента с ощущением камертон устанавливают на запястье; с возрастом порог вибрационной чувствительности снижается, что необходимо учитывать при оценке полученных результатов. (! ) Исследование требует адекватной оценки испытуемым своих ощущений, поэтому его можно проводить только в возрасте старше 7 лет.

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “невропатия” Tag

Феномен фокальной констрикции периферического нерва

Дефиниция. Феномен «фокальной констрикции периферического нерва» (ФКПН) - это синдром [этиология которого часто остается невыясненной] острой…
Позиционные послеоперационные невропатии

По данным ClosedClaimsDatabase (база данных закрытых судебных процессов в США, по которым принято судебное решение) Американского общества…
Синдром запястного (карпального) канала
Краниальная диабетическая невропатия
Постинъекционные невропатии

Среди различных ятрогенных мононевритов и невропатий (от применения лучевой энергии, фиксирующих повязок или в результате неправильного положения…
Синдром ущемления латерального кожного нерва предплечья

Сухожилием двуглавой мышцы плеча Встречается туннельный синдром, обусловленный компрессией одной лишь чувствительной ветви (n. cutaneus…

В оценку сложных видов чувствительности входят исследования дискриминационного чувства, чувства локализации, стереогностического чувства, графестезии, способности определять одновременные раздражения с двух сторон. Патологические изменения, выявляемые с помощью этих исследований, при сохраненных непосредственных ощущениях и адекватном уровне бодрствования больного свидетельствуют о поражении коры теменных отделов больших полушарий головного мозга или таламо-кортикальных проекций в теменную долю. В случае нарушений непосредственных ощущений исследовать сложные виды чувствительности, связанные с функциями коркового отдела анализатора, не представляется возможным.

Дискриминационное чувство исследуют с помощью специального циркуля, ножки которого располагают на расстоянии 2 мм и более (до нескольких сантиметров) друг от друга: ими наносят раздражение одновременно в две точки исследуемого участка тела. Как правило, исследуют подушечки пальцев. Здоровый человек может различать два одновременно наносимых раздражения на расстоянии 3 мм друг от друга. В области языка и губ это расстояние еще меньше; на других участках тела порок дискриминационной чувствительности может составлять несколько сантиметров. Каждый раз необходимо сравнивать симметричные участки тела с обеих сторон, так как при поражении теменной доли расстройство чувствительности обычно бывает односторонним. Это справедливо для исследования всех функций коркового отдела анализатора.

Чувство локализации обычно оценивается путем легкого прикосновения к поверхности кожи больного, которого просят с закрытыми глазами определить (указать пальцем) место прикосновения. Для того чтобы определить, происходит ли угасание ощущения прикосновения последовательно с обеих сторон, проводят одновременное двустороннее раздражение симметричных участков тела (например, тыльных поверхностей кистей). Симптом называется угасанием при одновременном двустороннем раздражении.

Графестезией называют способность больного определять с закрытыми глазами буквы или цифры, которые врач рисует на коже больного кончиком пальца. Обычно исследуют ладони обеих рук. Цифры следует рисовать достаточно большими, чтобы они занимали большую часть ладони. Еще раз необходимо подчеркнуть важность проведения исследования с обеих сторон. Неспособность угадывать цифры или буквы называется аграфестезией.

Стереоскопическое чувство - это способность узнавать знакомые предметы на ощупь, определять их форму, строение и размеры. Лучше всего использовать для этих целей стандартные предметы, например стеклянный шарик, канцелярскую скрепку, маленький резиновый мячик или монетку. Здоровые люди могут отличить трехкопеечную монету от однокопеечной и двухкопеечную от пятикопеечной. Ощупывать предметы следует одной рукой. Если больной не может узнать предмет, ощупывая его одной рукой, необходимо предложить ему попытаться опознать предмет другой рукой. Если больной не может опознать знакомый предмет, ощупывая его одной рукой, и может это сделать другой рукой, то говорят, о наличии у него астереогноза на стороне поражения. Следует отметить, что основное значение имеет сравнение чувствительности одной стороны туловища с другой.