http://web-local.rudn.ru/web-local/uem/ido/sud_med/M2.htm
Ориентирующие признаки наступления смерти
- неподвижное положение тела,
- бледность кожных покровов,
- отсутствие дыхания,
- отсутствие пульса и сердцебиений,
- отсутствие чувствительности на болевые и обонятельные раздражения, отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие роговичного рефлекса.
Достоверные признаки наступления смерти
- изменение формы зрачка на овальную форму при сдавлении глазного яблока - феномен "кошачьего зрачка" (признак Белоглазова) - через 15-25 минут после наступления смерти
- признаки высыхания роговицы и белочной оболочки глаза (пятна Лярше) - через 1,5-2 часа после наступления смерти
- падение температуры тела до 20 о С, в прямой кишке до 23 о С
- ранние трупные изменения (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение, трупное высыхание, аутолиз).Трупные пятна появляются через 1,5-3 часа (иногда через 20-30 минут). Трупное окоченение появляется через 2-4 часа, вначале в жевательных мышцах. Спустя 1,5-3 суток окоченение исчезает (разрешается), что выражается в расслаблении мышц.
- Развитие поздних или трансформация трупных изменений (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление).
Согласно приказу Министерства здравоохранения России, следующие признаки указывают на смерть мозга:
- Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
- Атония всех мышц.
- Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
- Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
- Отсутствие корнеальных рефлексов*.
- Отсутствие окулоцефалических рефлексов*.
- Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
- Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.
- Отсутствие самостоятельного дыхания.
Корнеальный рефлекс обычно сохраняется до тех пор, пока кома не становится очень глубокой .
*При поражениях ствола головного мозга окулоцефалический рефлекс отсутствует, т.е. проба «кукольных глаз» отрицательна : глазные яблоки при повороте перемещаются одновременно с головой так, как будто они застыли на месте. Эта проба отрицательна и при отравлении некоторыми лекарственными препаратами (например, при передозировке фенитоина, трициклических антидепрессантов, барбитуратов, иногда — миорелаксантов, диазепама). Данное явление может привести к ошибочному представлению об органическом поражении ствола мозга. Однако при интоксикационном поражении зрачки - нормальных размеров, и сохраняется их реакция на свет.
Проба «кукольных глаз» будет положительна , если глазные яблоки пациента содружественно перемещаются в сторону, противоположную направлению поворота головы.
Корнеальный рефлекс вызывается при осторожном прикосновении ваткой над радужной оболочкой глаза, а конъюнктивальный - в области конъюнктивы глазного яблока. В ответ на это происходит смыкание век.Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к задней стенке зева. В ответ на это возникают глотательные или рвотные движения. Нёбный рефлекс, или рефлекс с мягкого нёба, вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к мягкому нёбу. Ответной реакцией является поднятие мягкого неба и язычка.Брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота ниже реберных дуг (верхний брюшной рефлекс), на уровне пупка (средний брюшной), над паховой складкой (нижний брюшной) (рис. 40). Ответная реакция выражается в сокращении мыщц брюшного пресса. Кремастерный, или мошоночный, рефлекс исследуют у мальчиков. При раздражении кожи внутренней поверхности бедра происходит подтягивание кверху яичка с этой стороны.Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода. При этом сокращается его круговая мышца. Подошвенный рефлекс возникает при штриховом раздражении кожи на наружном крае подошвы по направлению сверху вниз. При этом сгибаются пальцы стопы. У детей в возрасте до 1,5 года этот рефлекс носит иной характер: в ответ на штриховое раздражение подошвы происходит не сгибание пальцев, а веерообразное их разведение и разгибание - феномен Бабинского. У более старших детей и у взрослых феномен Бабинского наблюдается при повреждении пирамидной системы (разобщение двигательного периферического нейрона с корой головного мозга).
ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Ответная реакция - смыкание век.Нижнечелюстной рефлекс возникает при ударе молоточком по подбородку при слегка открытом рте; в ответ на это происходит поднятие нижней челюсти.Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы при согнутом в локтевом суставе предплечье. При этом происходит сгибание предплечья в локтевом суставе.Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, или разгибательно-локтевой, вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы; рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. В ответ на раздражение происходит разгибание предплечья.Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ на это происходят сгибание в локтевом суставе, поворот предплечья кнутри и сгибание пальцев. Наиболее отчетливо выражен поворот предплечья кнутри; остальные реакции непостоянны. Лопаточно-плечевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и поворот плеча кнаружи.Глубокие брюшные рефлексы вызываются ударом молоточка по лобку на 1 - 1,5 см справа и слева от сред ней линии (лобковый брюшной рефлекс). В ответ на раздражение сокращается брюшная стенка на соответствующей стороне. Реберно-брюшной рефлекс вызывается ударом молоточка по краю реберной дуги несколько кнутри от сосковой линии. В ответ на это происходит сокращение мышц живота.Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. При этом нога разгибается в коленном суставе. Ахиллов рефлекс вызывают ударом молоточка по ахиллову сухожилию. При этом наблюдается подошвенное сгибание стопы
Корнеальный рефлекс - естественный рефлекс, который проявляется быстрым смыканием век как реакция на механическое воздействие на роговицу. Если реакция отсутствует, то стоит задуматься о возможном поражении тройничного или лицевого нерва, головного мозга в стволовой части или наличии патологических процессов в роговице. Этот рефлекс нужен для того, чтобы защитить глазное яблоко. Поэтому роговица и оснащена большим количеством чувствительных клеток, которые реагируют мгновенно.
Осмотр
Для опытного специалиста не составит труда проверить корнеальный рефлекс. Но даже он должен быть предельно аккуратным, ведь глаз - очень важный и нежный орган в организме человека. Для того чтобы провести манипуляцию, выполняются определенные действия:
П ациент должен лечь на кушетку.
Д октор приподнимает одно веко обратившемуся человеку.
С пециалист слегка смоченной ватой воздействует на роговицу и выявляет наличие реакции и ее интенсивность.
Если корнеальный рефлекс вызывается, то глазное яблоко должно закатиться, как во время обычного сна. По наличию или отсутствию реакции определяют состояние лицевого и тройничного нервов.
В случае отсутствия корнеального рефлекса врач может установить тот факт, что осматриваемый им больной находится в состоянии глубокой комы. Анестезиологам данная реакция помогает определить глубину наркоза. Роговичный рефлекс отсутствует у пациентов, находящихся в глубоком общем наркозе.
Причины ослабления роговичного рефлекса
Отсутствие какой-либо реакции или наличие слабой может многое рассказать, правда, только на уровне подозрений. Она может свидетельствовать о наличии многих заболеваний, установить диагноз можно только после тщательного обследования. Если врачом был проведен тест и установлено, что рефлекс нарушен, то можно заподозрить следующие болезни и состояния:
1. Деформация варолиевого моста. Это один из участков мозга, который относят к заднему мозгу. Именно он назначен передавать информацию от спинного мозга в головной и управлять лицевым и тройничным нервами.
2. Невринома слухового нерва. Доброкачественное образование, сопровождаемое снижением слуха, болевыми ощущениями и нарушением глотательной функции.
3. Также корнеальный рефлекс угнетается при приеме большого количества препаратов с седативным действием. К ним относятся антидепрессанты, барбитураты, нейролептики и бензодиазепины. На рефлекс могут воздействовать и анальгетики.
4. Черепно-мозговые травмы могут провоцировать как угнетение, так и, наоборот, оживление рефлекса. Если оживление может свидетельствовать о скором выходе из комы, то угнетении сигнализирует об ухудшении ситуации.
Наличие или отсутствие рефлекса очень помогает медикам оценить состояние больного, особенно если тот находится без сознания. Корнеальный рефлекс отличается своим постоянством, поэтому и является достаточно информативным.
Угнетение ЦНС - угнетение роговичного рефлекса
Кроме ряда болезней и травм, угнетать рефлекс могут и некоторые препараты, принятые человеком. Такое воздействие проявляется после прекращения рефлекторного движения глаз и отсутствия реакции зрачков на световой раздражитель. С особой осторожностью нужно принимать такие лекарственные средства:
- противорвотные;
- рвотные;
- снотворные;
- психотропные;
- препараты, предназначенные для лечения болезни Паркинсона;
- анальгетики;
- антисудорожные.
ЧМТ и роговичный рефлекс
При наличии тяжелой травмы головы одним из первых тестов, которые проводят больному, является . Как проводить его человеку в шоке, бессознательном состоянии или коме? Роговицу раздражают деликатной струйкой воды. Достаточно буквально одной капли жидкости для того, чтобы понять, насколько реагирует роговица пострадавшего.
В тех случаях, когда рефлекс снижается постепенно, можно говорить о наличии внутричерепной гематомы, которая увеличивается в размерах.
Анестезия
Широко используют роговичный рефлекс и анестезиологи в своей работе. Когда при раздражении роговицы рефлекс отсутствует, это значит, что действие анестетика достигло цели, а именно - ствола мозга. Теперь организм «отключен» от ощущения боли, что дает возможность приступать к длительным и "шоковым" операциям, даже на жизненно важных органах.
Корнеальный рефлекс получается в результате осторожного прикосновения ваткой или мягкой бумажкой к роговице над радужной оболочкой (но не над зрачком), рефлекс поверхностный, со слизистой оболочки. Двигательная реакция заключается в том же смыкании век, рефлекторная дуга та же, что и у надбровного рефлекса.
Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс (Бехтерева) вызывается постукиванием молоточком по подбородку или по Шпаделю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией является сокращение жевательных мышц (m. masseteris), вызывающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти).
Чувствительные волокна r. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро тройничного нерва, двигательное его ядро в мосту, двигательные волокна той же III ветви n. trigemini. Рефлекс не отличается большим постоянством в норме и резко повышается в патологических случаях (при псевдобульбарном параличе).
Глоточный рефлекс вызывается прикосновением бумажкой к задней стенке зева, наступают глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения.
Чувствительные волокна и ядро IX и Х нервов (nn. glosso-pharyngeus и vagus), двигательное ядро и волокна IX и Х нервов.
Рефлекс мягкого нёба (нёбный) получается в результате прикосновения к мягкому нёбу, ответной реакцией является поднятие последнего и язычка. Рефлекторная дуга та же, что и глоточного рефлекса.
Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются большим постоянством и могут отсутствовать у здоровых лиц. Диагностически ценным является одностороннее понижение или отсутствие рефлекса, поэтому надлежит касаться порознь правой и левой сторон слизистой мягкого нёба и зева. Оба рефлекса относятся к числу поверхностных, со слизистых оболочек.
«Топическая диагностика заболеваний нервной системы», А.В.Триумфов
Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. В осуществлении движений имеет значение целый ряд отделов нервной системы. В одних случаях движения примитивны, происходят непроизвольно по типу простого рефлекторного акта и осуществляются за счет деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Примером таких простых автоматических движений у человека являются разобранные выше рефлексы. Существуют, однако, и более сложные…
Нервные клетки, дающие волокна для иннервации отдельных мышечных групп, имеют расположение, обратное расположению частей человеческого тела: проекция движений нижней конечности — в верхних отделах передней центральной извилины, верхней конечности — в среднем ее отделе, а головы, лица, языка, глотки и гортани — в нижнем. В заднем отделе верхней лобной извилины представлена проекция движений туловища и…
Основа нервной деятельности — рефлекс. Существует большое количество разнообразных рефлексов: от простых до самых сложных, от врожденных до приобретенных. Все рефлексы могут быть подразделены на две группы: безусловные и условные, однако между теми и другими существует зависимость, обусловленная историей развития. Безусловными рефлексами называются постоянные и врожденные реакции на различные воздействия из внешнего и внутреннего мира,…
В продолговатом мозге пирамидные пучки находятся в основании, обособляясь в два валика, заметные на поверхности мозга — пирамиды. На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки (tractus cortico-spinales) подвергаются неполному перекресту (decussatio pyramidum). Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть проходит в…
Рефлекторная дуга состоит чаще из цепи двух или трех нейронов (иногда и больше), по которым передается нервный импульс. Та часть дуги, которая воспринимает раздражение и проводит его в пределы центральной нервной системы, называется афферентной, центростремительной, та, которая отводит ответный импульс к рабочему органу, осуществляющему реакцию, именуется эфферентной, или центробежной. Иногда, как сказано, рефлекторная дуга состоит…
Быстрое, кратковременное смыкание век, возникшее в ответ на деликатное прикосновение к роговице, именуется роговичным рефлексом. Прикосновение осуществляется при помощи небольшого кусочка чистой ваты. Если у человека не диагностировано той или иной патологии, то в результате тестирования роговицы оба органа зрения оказываются закрытыми.
Исследователь должен стараться прикоснуться только к роговице над радужной оболочкой органа зрения. Область над зрачком — табу.
Общая информация
Роговичный рефлекс характеризуется как поверхностное физиологическое явление. Рефлекторная дуга при этом аналогична дуге при надбровном рефлексе. По некоторым данным, если у больного диагностируется церебральное поражение, то в противоположной очагу зоне имеется некоторое нарушение роговичного рефлекса. Это происходит в зоне чувствительных и двигательных расстройств.
Благодаря этим наблюдениям возникло понятие о надъядерной дуге роговичного рефлекса.
Исследование
К сожалению, тестирование этого явления почти никогда не бывает достаточно информативным. Проверить наличие актуального рефлекса можно не только у здорового человека, но и у больного, который находится в бессознательном состоянии.
Как нужно действовать
Тестирование не представляет ничего сложного для квалифицированного специалиста. Так, для того чтобы установить наличие роговичного рефлекса, исследователь действует следующим образом:
- Пациент укладывается на спину.
- Доктор аккуратно приподнимает верхнее веко исследуемого.
- При помощи чистой ватки или бумажки, тестируется роговица больного.
Что видит врач
Если рефлекс сохранился, то яблоко органа зрения оказывается повернуто кверху. Через глазную щель доктор видит исключительно белков-ю оболочку. В случае 2-стороннего отсутствия явления можно предварительно диагностировать патологическое состояние основных функций ствола ГМ.
Если роговичный рефлекс отсутствует, то врач может предварительно диагностировать деформацию варолиевого моста. Между лицевым и тройничным нервами может произойти перерыв связей. Это актуально в том случае, если присутствуют глазодвигательные нарушения.
Аномальное состояние может быть спровоцировано не только поражением ГМ, но и шоковым состоянием больного, комой или глубоким наркозом.
Нарушения
Если роговичный рефлекс отчетливо снижается в зоне уменьшения слуха и на стороне шумов в органе слуха, то доктор может диагностировать невриному восьмого черепн-го нерва. Эта аномалия обуславливается давлением новообразования на 3-чный нерв в боковой цист-не моста.
Не всегда патологическое состояние может быть вызвано травмой или опухолью. В некоторых случаях имеет место быть «передозировка» сильнодействующими лекарственными препаратами.
Угнетение ЦНС
Роговичный рефлекс может снизиться или исчезнуть на фоне приема лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему. Это происходит после того, как рефлекторные движения глаз прекращаются и зрачки перестают реагировать на световой раздражитель. Медики рекомендуют с большой осторожностью относиться к приему:
- противорвтоных средств;
- рвотных лекарств;
- анальгетиков;
- препаратов, предназначенных для лечения паркинсонизма;
- психотропных лекарств;
- снотворных средств;
- антисудорожных препаратов.
Черепно-мозговая травма
В случае если у больного диагностируется тяжелая черепно-мозговая травма, то выявить роговичный рефлекс можно будет при помощи деликатной струйки воды. В некоторых случаях достаточно одной капли. При ЧМТ врач может диагностировать:
- Оживление.
- Угнетение.
В первом случае может быть осуществлен выход из комы, или же определен очаг застойного аномального раздр-я в стволовых отделах ГМ. Оживление рефлексов заключается в повороте головы, зажмуривании, а также наличии генерализованной двигат-ной ноцицепт-ной реакции.
Во втором случае наблюдается выпадение актуальных рефлексов. Чаще всего оно бывает ассиметричным. Это состояние считается естественным при наличии тяжелой черепно-мозговой травмы, когда наблюдается перелом височной кости.
Когда роговичный рефлекс угнетается постепенно, это может свидетельствовать о том, что отек головного мозга нарастает. Также это состояние является критерием наличия аксиальн-го вклинения.