Как называется дефибриллятор длинный. Что такое дефибрилляция сердца, как проходит процедура. Лечения сердечных патологий дефибриллятором

Это, наверное, самый известный медицинский аппарат в мире. Благодаря фильмам многие уверены, что с помощью дефибриллятора можно вернуть к жизни после остановки сердца. Помните кадры, где больной бездыханно лежит на кушетке, на медицинских мониторах видна ровная линия, а врач орет: «Дефибриллятор!»? Затем по классике жанра доктор должен крикнуть несколько раз «Разряд!», прижимая прибор к груди пациента, и – о чудо! – у больного снова появился пульс, а ровная линия вернулась в «живую» кривизну. Вроде бы все правильно, никакой фантастики: сердце остановилось и его простимулировали электроразрядом. Герои фильма радуются – пациент будет жить, зрители успокаиваются после счастливой развязки кульминационной сцены и только те, что в реальной жизни работают с тем же дефибриллятором, подобные кадры смотрят с ухмылкой. Ну не может этот прибор воскрешать из мертвых и запускать остановившееся сердце! Тогда зачем он нужен и в каких случаях применяют дефибриллятор настоящие врачи? В принципе, ответ на этот вопрос заложен уже в самом названии прибора, но для всех, у кого нет медицинского образования, попробуем объяснить более доступно, что такое дефибриллятор.

Что нужно сердцу, чтобы сокращаться

В среднем человеческое сердце за минуту сокращается от 60 до 100 раз. Это происходит за счет работы специальных стимулирующих клеток в верхней стенке правого предсердия (так называемого синусно-предсердного узла). Благодаря им создается электрический дифференциал между внешней и внутренней стороной клеточной мембраны. В некий момент они посылают импульс через всю сердечную мышцу в ее нижнюю часть, заставляя мускул сократиться. Казалось бы, раз сердце работает от посылаемых импульсов, то что тогда не так с электростимуляцией извне? Чтобы понять это, идем дальше.

Электрический дифференциал в синусно-предсердном узле создается не просто так, а благодаря наличию электролитов калия, натрия и кальция. Электрозаряд от них проходит через стенки клеток по специальным каналам (у каждого свой). За миг до сокращения сердечной мышцы калий содержится внутри клеток, а кальций и натрий снаружи. Когда натрий проникает внутрь клетки, он начинает выдавливать калий наружу, тем самым создается электрический потенциал. Затем открываются каналы для кальция и он также прорывается внутрь. Так возникает заряд, необходимый для импульса. Затем импульс из синусно-предсердного узла идет в предсердие, а тогда уже в другом узле (атриовентрикулярном) зарождается пульс. Благодаря этой сложной схеме кровь из верхнего отдела сердца перекачивается в нижний, а импульс распространяется по другим частям сердечной мышцы. И только правильная работа всего этого механизма может создать сердцебиение.

Если в системе происходит сбой, возможны разные последствия. Но нас сейчас интересует состояние фибрилляции. Такое случается, если синусно-предсердный узел не выдает необходимый для сердца импульс. Тогда клетки сердечной мышцы некоторое время пытаются создать необходимый импульс сами, но в таком случае сокращение разных частей сердца идет вразнобой (начинается фибрилляция) и мышца теряет способность перекачивать кровь. Понятное дело, что так долго продолжаться не сможет и вскоре наступает остановка сердца. Но пока мышца еще пребывает в состоянии фибрилляции, есть надежда на дефибриллятор.

Когда применяют дефибриллятор

Дефибриллятор – это устройство, применяемое в медицине для устранения состояния фибрилляции, то есть неравномерного, учащенного, аритмичного и непродуктивного сокращения сердечной мышцы, предсердий либо желудочков.

Состояние фибрилляции на кардиограмме будет выглядеть как кривая линия с множеством мелких скачков вверх и вниз (а не как ровная прямая из фильмов). Такой график указывает на то, что разные части сердца сокращаются с разной силой и со своим собственным ритмом. И вот как раз электроразряд дает шанс восстановить правильный ритм сокращений. Воздействие электрическим током, более мощным, чем сокращения сердечной мышцы, позволяет выровнять этот процесс и заставить разные части сердца снова работать в унисон.

«Чудо» дефибриллятора в том, что электрический ток активизирует электролиты и они снова в своем «графике» начинают проходить по каналам. А вот та самая прямая линия на сердечных мониторах – это асистолия. Она говорит о том, что электролиты, необходимые для создания импульса, в клетках отсутствуют. Задача врачей – применить дефибрилляцию до того, как у больного началась асистолия. Позже все, что может сделать дефибриллятор, – сжечь сердце жаром от разряда.

Медицинские показания к дефибрилляции:

фибрилляция желудочков (хаотичное сокращение со скоростью 200-300 ударов в минуту);
трепетание желудочков (сокращение ритмичное, но со скоростью около 300 ударов в минуту);
трепетание предсердий (ритмичное, но учащенное сокращение до 240 ударов в минуту);
фибрилляция предсердий (хаотичное сокращение, 300 ударов в минуту).

При фибрилляции желудочков проводят так называемую экстренную дефибрилляцию (то, что, собственно, и показывают в фильмах).

При нарушениях ритма предсердий процедуру могут делать планово. В таких случаях говорят о кардиоверсии.

Когда процедуру не делают

Единственное противопоказание к использованию дефибриллятора – остановка сердца. В таких случаях процедура с использованием электрического тока будет просто бесполезной. Правильнее это время потратить на другие, более эффективные в такой ситуации методы реанимации.

При остановке сердца врачи обычно пытаются спасти пациента силами непрямого массажа сердца и искусственной вентиляцией легких, больному вводят эпинефрин, адреналин, атропин, гидрокарбонат натрия.

Противопоказания к плановой дефибрилляции:

наличие тромбов в предсердиях;
синусовая или политопная предсердная тахикардия;
электролитные нарушения;
противопоказания к анестезии;
отравление гликозидами.

Что такое дефибриллятор

Дефибриллятор – это медицинский прибор, предназначенный для воздействия на сердечную мышцу электротоком с целью восстановить и синхронизировать ее ритм. Для процедуры используют высокое напряжение (около 1000 вольт). Во время «шокотерапии» сердце больного принимает примерно 300 Дж электроэнергии (приблизительно такое же количество использует 100-ваттная лампа за 3 секунды).

Впервые метод дефибрилляции применили еще в 1899 году. Это было научное исследование на животных. Два физиолога из Женевского университета обнаружили, что воздействие на сердце небольшим электроразрядом может вызывать фибрилляцию желудочков, в то время как более мощный ток, наоборот, устраняет этот процесс.

Первым человеком, испытавшим на себе эффект процедуры с электрическим разрядом, стал 14-летний мальчик. В 1947 году профессор хирургических наук Клод Бек с помощью электрического тока сумел восстановить нормальный ритм сердца у ребенка. В Советском Союзе лечения электрическим током инициировали В. Эскин и А. Климов. В 1959 году Бернард Лаун и Барух Берковиц определили оптимальное время процедуры при разных случаях аритмий.

Первый портативный дефибриллятор был создан в 1965 году. Придумал устройство профессор из Северной Ирландии Фрэнк Пантридж.

На создание аппарата врача подтолкнул тот факт, что в 1960-х годах применять дефибриллятор можно было только в медучреждениях, но многие пациенты с больным сердцем умирали по дороге в больницу. Изобретение Пантриджа очень отличалось от современных портативных аппаратов. Прибор весил около 70 килограммов, а «утюжками» в нем служили огромные свинцовые плиты. Но даже такой аппарат уже можно было перевозить в автомобилях скорой помощи, и в этом был его огромный плюс.

Какие бывают

Дефибрилляторы нового поколения – это, как правило, многофункциональные приборы, принимающие на себя также функции кардиостимулятора и кардиоскопа. Но не все приборы для стимуляции сердца одинаково сложные.

Сегодня на рынке медтехники представлены приборы 4 типов:

профессиональные;
автоматические;
универсальные (комбинированные);
имплантируемые.

Профессиональный дефибриллятор – это многофункциональное устройство, обычно применяемое в реанимациях и отделениях скорой помощи. Это тот самый, известный из фильмов прибор из двух электродов-«утюжков», прикладываемых к груди больного.

Работать с таким устройством могут только специально обученные врачи, так как мощность разряда и продолжительность процедуры приходится определять самостоятельно в индивидуальном порядке.

Кроме того, во время дефибрилляции важно правильно разместить «утюжки». Для процедуры больного укладывают на ровную твердую поверхность, освобождают от одежды, а «утюжки» обрабатывают специальным гелем-проводником тока.

Электроды прижимают к грудной клетке с усилием в 8-10 кг. Во время воздействия разрядом к телу больного, а также поверхности, на которой он лежит, запрещено прикасаться.

Аппараты такого типа обычно снабжены монитором и встроенным принтером. Плюс профессионального дефибриллятора – возможность многоразового использования электродов, что в итоге сказывается на стоимости расходных материалов. Но есть у него и недостатки.

В частности, аппарат такого типа весьма габаритный и больше подходит для стационарного использования. Он довольно капризен в уходе, требует специального обслуживания. К тому же далеко не каждый врач сможет работать с таким прибором.

Автоматический дефибриллятор требует минимального участия реаниматолога. Такие устройства самостоятельно распознают нарушения ритма сердечных сокращений и дают сигнал, когда выполнять разряд.

В отличие от профессиональных приборов, автоматические снабжены не «утюжками», а одноразовыми электродами-липучками, которые фиксируют на груди пациента. Работать с такими устройствами могут люди, прошедшие базовую медицинскую подготовку.

Приборы популярны среди спасателей, волонтеров, спортивных тренеров. Такого типа дефибрилляторы могут быть в гостиницах, на бортах самолетов и в поездах.

В списке преимуществ автоматических моделей – компактность, легкость хранения и транспортировки, а также возможность использовать прибор без специальных навыков и знаний. Главными минусами аппарата называют высокую стоимость и отсутствие некоторых функций, присущих в профессиональных моделях.

Комбинированное устройство для дефибрилляции – это универсальная модель, в которой сочетаются функции профессионального и автоматического аппарата. Точнее сказать, это автоматическое устройство, дополненное дисплеем, принтером и элементами для ручного управления.

Имплантируемый дефибриллятор – это миниатюрный аппарат, предназначенный для вшивания. Часто используется вместе с кардиостимулятором. Кроме того, существуют мини-дефибрилляторы, которые фиксируют на теле больного. Такие устройства постоянно контролируют сердечный ритм и в случае необходимости воздействуют на мышцу электроразрядом.

По типу генерируемых импульсов имплантируемые устройства бывают монофазные (все реже применяются) и биполярные (более эффективные, чаще используются в современной медицинской практике).

Человеческое тело состоит из огромного количества разных мышц. Но есть среди них одна, от которой зависит абсолютно все. Это сердце. Оно редко останавливается мгновенно.

Прежде чем сердечная мышца окончательно прекратит перекачивать кровь, некоторое время она еще будет делать слабые попытки сокращаться.

Именно в это время еще есть шанс спасти человека. Конечно, если поблизости найдется дефибриллятор и квалифицированный врач.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА, ВЫЗВАННАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ ИМПУЛЬСОМ ТОКА БИПОЛЯРНОЙ СИНУСОИДАЛЬНОЙ ФОРМЫ

В. А. Востриков, П. В. Холин, К. В. Разумов ,
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова,
ГКБ №1 и №81, Москва

Одной из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти, особенно у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), является фибрилляция желудочков (ФЖ) [ 1, 2 ] . Единственным способом устранения последней является электрическая дефибрилляция (ДФ), эффективность которой зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов. Среди экстракардиальных факторов важное место занимает форма электрического импульса [ 3, 4, 5 ] . В настоящее время для проведения наружной дефибрилляции в мировой кардиореанимационной практике в основном применяются дефибрилляторы, генерирующие критически демпфированные синусоидальные монополярные импульсы типа волны Edmark [ 2 ] . При этом в зависимости от модели аппарата и сопротивления грудной клетки максимальная энергия, выделяемая на пациента, находится в диапазоне от 300 до 400 Дж. В то же время в России уже в течение 30 лет наряду с монополярными (МП) импульсами используются низкоэнергетические импульсы квазисинусоидальной биполярной (БП) формы (рис. 1). Впервые биполярная форма была предложена в нашей стране Н. Л. Гурвичем и соавт. [ 3 ] , которая нашла свое техническое воплощение в семействе отечественных дефибрилляторов, выделяющих на пациента максимально от 140 до 200 Дж [ 6 ]. (Дефибриллятор ДКИ-Н-04 (ЗАО АКСИОН-МЕДТЕХНИКА, г. Ижевск) генерирует биполярный трапецеидальный импульс, существенно отличающийся по своим параметрам от синусоидального импульса. (рис.1) )

Рис. 1. Наиболее распространенные формы импульсов, используемые в нашей стране для электрической
дефибрилляции сердца.

1 – монополярный критический демпфированный синусоидальный импульс (импульс Эдмарка);

2 – биполярный асимметричный квазисинусоидный импульс Гурвича–Венина;

3 – биполярный асимметричный трапецеидальный импульс

Несмотря на широкое применение в нашей стране дефибрилляторов с импульсами биполярной синусоидальной формы, их эффективность остается пока недостаточно изученной [ 7, 8 ] . В последние годы в США были опубликованы результаты первых мультицентровых исследований по сравнительной эффективности: монополярного синусоидального (200–360 Дж) с биполярными синусоидальным ( 200 Дж) и квазипрямоугольно-трапециидальным (120–180 Дж) импульсами при проведении наружной дефибрилляции желудочков в условиях электрофизиологических лабораторий [ 5, 9 ] . Наряду с этим была исследована эффективность биполярного трапецеидального импульса (130–180 Дж) во время устранении ФЖ на догоспитальном этапе [ 10 ] .

Цель данной работы заключалась в оценке эффективности биполярного квазисинусоидального импульса (в диапазоне от 65 до 195 Дж), используемого для устранения вызванной и спонтанной ФЖ у больных с ИБС в условиях многопрофильной больницы. Одновременно мы исследовали связи эффективных значений дефибриллирующей энергии с размером электродов и продолжительностью ФЖ.

Материал и методы

В основное исследование было включено 76 больных с ИБС (28 женщин и 48 мужчин, возраст от 36 до 86 лет) (табл. 1). Вызванная (ятрогенная) ФЖ (1-я группа, n =21) развивалась во время электрической кардиоверсии фибрилляции/трепетания предсердий, желудочковой тахикардии (n=19) или катетеризации сердца (n=2). У 16 пациентов с клиническими признаками нарастающей сердечной недостаточности проводили экстренную или неотложную кардиоверсию и у 3 – плановую.

Cпонтанная первичная и вторичная ФЖ (55 больных).

Определения: первичная ФЖ - фибрилляция, развивающаяся у больных без клинических признаков сердечной недостаточности или с ее минимальными проявлениями, вторичная ФЖ - фибрилляция, развивающаяся на фоне выраженной сердечной недостаточности или кардиогенного шока [ 11–15 ] . У 82% (45/55) больных спонтанная ФЖ развивалась в острой/подострой стадиях инфаркта миокарда (ИМ); из них: у 21 – ИМ передней стенки левого желудочка (ЛЖ); у 18 – ИМ задней стенки ЛЖ; у 4 – циркулярный ИМ и у 2 - ИМ другой локализации. У остальных 10 больных ФЖ развивалась на фоне нестабильной стенокардии (n =6), тромбоэмболии легочной артерии, ИБС и хронической пневмонии в стадии обострения. Во 2-ю группу (первичная ФЖ) был включен 21 больной в возрасте 43–68 лет; у 17 (81%) ФЖ развивалась в острой стадии ИМ; у 6 (29%) отмечалось рецидивирующее течение ФЖ (от 2 до 9 эпизодов, n=42). В 3-ю группу (вторичная ФЖ) были включены 34 больных в возрасте 48–86 лет; у 28 ФЖ развивалась в острой/подострой стадиях ИМ; у 64% (18/28) это был повторный ИМ; у 47% (16/34) отмечалось рецидивирующее течение ФЖ (от 2 до 12 эпизодов; в статистический анализ включено 88).

ФЖ верифицировали по монитору и ретроспективно, используя записи ЭКГ (регистратор Lifepak-7, фирма Physio-Control, США). Кроме больных с ФЖ, в данное исследование были включены пациенты с гемодинамически нестабильной пароксизмальной мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардией (ЖТ), которым проводили экстренную кардиоверсию (4-я группа, 9 женщин и 15 мужчин, возраст от 41 до 76 лет). У 11 больных ЖТ развивалась в острой стадии ИМ, у остальных – после перенесенного ИМ.

Разряд дефибриллятора расценивали как эффективный при конверсии ФЖ в любой другой ритм или асистолию, если ее продолжительность между эпизодами непрерывно рецидивирующей ФЖ была не менее 5 с.

Табл 1. Распределение больных в зависимости от вида
фибрилляции желудочков

№ группы	Вид ФЖ	Количество больных	Количество эпизодов
	Вызванная (ятрогенная)
	Спонтанная первичная
	Спонтанная вторичная
	Желудочковая тахикардия

При длительной остановке сердца (поздняя дефибрилляция; рефрактерная или непрерывно рецидивирующая ФЖ) проводили сердечно-легочную реанимацию [ 2 ] . Для прекращения ФЖ применяли 4 модели дефибрилляторов, которые генерируют БП импульсы со 2-й фазой, составляющей 43–60% от первой. Длительность 1-й фазы составляла 4,2–5,3 мс 2-й - 6,5–8 мс. Длительность фаз указана для сопротивления грудной клетки от 25 до 150 Ом. Использовались дефибрилляторы: ДКИ-С-05, ДКИ-С-06, ДКИ-Н-02 (НПП РЭМА, г. Львов) и ВДС-5011Р (Польша). С помощью измерительной аппаратуры регистрировали основные параметры импульса: амплитуду пикового тока (I, A), сопротивление грудной клетки (СГК,Ом), величины набираемой (E H , Дж) и выделяемой на пациента энергии (Е В, Дж). Электроды дефибриллятора размещали в переднебоковой позиции. Диаметр электродов 12/12 см (у 6 пациентов 3-й группы – 8,5/8,5 см).

При устранении внутрибольничной ФЖ суммарная эффективность монофазных разр я дов (E H 200 Дж) составляет, по данным литературы, 80% (от 70 до 95%) [ 2, 5, 9, 11–15 ] . Учитывая результаты экспериментальных исследований [ 4 ] , у первых 10 больных с вызва н ной и первичной ФЖ начальную дозу E H устанавливали в диапазоне от 55 до 85 Дж и у пе р вых 5 больных со вторичной ФЖ – от 90 до 115 Дж. По мере накопления результатов, свид е тельствующих о высокой эффективности БП- импульса, величину первого разряда уменьш а ли в р я де случаев до 15–40 Дж (при длительности ФЖ не более 15–30 с).

Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента, точного метода Фишера и корреляционного анализа.

Результаты и их обсуждение

Продолжительность вызванной ФЖ находилась в диапазоне от 20 до 120 с, величина эффективных разрядов (E H) – от 15 до 100 Дж. У 67% больных ФЖ была устранена разрядами тока, близкими к пороговым значениям. Между длительностью вызванной ФЖ и величиной эффективных разрядов не было выявлено достоверной связи.

Суммарная эффективность E H 40 – 65 Дж достигала 90% (19/21), E H 90 – 100 Дж – 100%. При этом энергия, выделяемая на пациента во время разряда, не превышала 85 Дж. По данным литературы [ 5, 9, 16 ] , эффективность первого разряда МП-формы (E H 200 Дж, E B 167 – 219 Дж) составляла во время устранения вызванной ФЖ 79 – 93%. Усредненные значения эффективных параметров БП-импульса для всех видов ФЖ представлены в табл. 2.

Эффективность дефибрилляции спонтанной ФЖ низкоэнергетическими разрядами БП-формы зависела от ее вида. Так, у больных с первичной ФЖ эффективность первого разряда (E H 65 Дж) во время устранения первого эпизода ФЖ (длительность от 30 с до 2 – 8 мин) достигала 62% (13/21) и всех эпизодов – 79% (33/42). Только у 1 больного для прекращения ФЖ потребовалось 2 разряда 90 Дж (E B 83 Дж). Суммарная эффективность разрядов БП-формы (E H 90 Дж) во время устранения всех эпизодов первичной ФЖ составила 100%. До настоящего времени опубликована только 1 работа [ 11 ] , в которой был исследован успех дефибрилляции первичной ФЖ импульсом МП-формы (E H 100 Дж, E B 85 Дж 1 – 2 разряда) у больных с ИМ; эффективность дефибрилляции составила 79% (41/52), что на 21% (р=0,005) меньше по сравнению с данными для БП-импульса, полученные нами во 2-й группе больных. Столь высокая эффективность МП-разрядов (E H 100 Дж) могла быть связана с длительностью импульса (дефибриллятор Belfast), которая превышала стандартную примерно в 2 раза (зависимость «сила – время»). По данным литературы, эффективность дефибрилляции желудочков стандартными импульсами МП-формы (Edmark и Lown) при энергии разрядов 150 – 200 Дж составляет в среднем 75% (от 60 до 95%) [ 12 – 18 ] .

Вторичная ФЖ (3-я группа больных).

Во время устранения первого эпизода ФЖ (длительность от 30 с до 2–8 мин) эффективность первого разряда (E H 65 Дж) достигала 68% (23/34) всех эпизодов – 52% (46/88). Разряды 115 Дж применялись у 5 больных в 15 эпизодах ФЖ. Суб- и максимальные разряды (E H 165–193 Дж) потребовались 7 больным для устранения 14 эпизодов ФЖ. Только у 2 пациентов в 2 эпизодах рефрактерной ФЖ необходимо было нанести 4 разряда 165 Дж и 5 разрядов 193 Дж. Суммарная эффективность низкоэнергетических разрядов БП-формы (E H 65–193 Дж) во время устранения всех эпизодов вторичной ФЖ достигала 100%. При этом максимальная энергия (E H 193 Дж, E B 185–197Дж) была необходима только 15% (5/34) больных. По данным J. Gascho и соавт. [ 12 ] , у 3 из 18 пациентов вторичную ФЖ, развивающуюся в острой фазе ИМ, не могли устранить повторными максимальными разрядами МП-формы (E H 360, E B 332–372 Дж, эффективность ДФ 83%). По данным этих же авторов, минимальная энергия МП-импульса (Е В), устранявшая первый эпизод вторичной рецидивирующей ФЖ-составила 92 Дж, в нашем исследовании ее величина оказалась в 2–4 раза меньше (E B 24-40 Дж). Близкие результаты для МП-импульса (Lown) были получены во время устранения вызванной и спонтанной ФЖ [ 18 ] .

Табл. 2. Эффективные значения параметров биполярного импульса во время устранения желудочковой тахикардии, вызванной и спонтанной фибрилляции желудочков (M ± m и диапазон колебаний)

Набираемая энергия, Дж	Выделяемая энергия, Дж		Величина пикового тока, А	Сопротивле-ние грудной клетки, Ом	Продолжительность ФЖ, мин	Кол-во больных/эпизодов ФЖ/ЖТ
Ж е л у д о ч к о в а я т а х и к а р д и я
38 ± 4,2**** (10-90)	34 ± 3,8**** (10-85)		12,1 ± 0,6**** (5,5-19)	61,4 ± 3,5 (38-102)	5,1 ± 1,1 (0,5-23)
В ы з в а н н а я ф и б р и л л я ц и я
52 ± 5 (15-100)	46,0 ± 3,7 (11-85)		14,1 ± 0,8 (7,5-21,0)	67,0 ± 3,6 (47-110)	0,8 ± 0,07 (0,3-2,0)

57,0 ± 3,7 (16-90)		50,0 ± 3,5 (14-83)	14,1 ± 0,7 (8-20)	77,0 ± 3,3 (60-125)	3,8 ± 0,7 (0,5-14,0**)
В т о р и ч н а я ф и б р и л л я ц и я
84,5 ± 5,4*** (17-193)		78,0 ± 5,5*** (16-197)	19,7 ± 1,0*** (9-41)	62,0 ± 2,9 *** (22-117)	5,4 ± 1,1 (0,5-28,0**)

Примечания:

* У больных с часто рецидивирующей ФЖ/ЖТ для статистического анализа взяты только те эпизоды, которые отличались от предыдущих величиной тока;

** у больных с длительной остановкой сердца указана суммарная продолжительность эпизодов непрерывнорецидивирующей ФЖ, включая короткие интервалы ( 5-30 с) брадиасистолии;

***- достоверность различий между вторичной и вызванной, первичной ФЖ (p <0,001);

*** – между ЖТ и вызванной, первичной ФЖ (p <0,05)

Следует отметить, что суммарный успех дефибрилляции желудочков импульсами МП-формы Pantridge, Edmark и Lown (E H 400 Дж) находится в диапазоне от 71 до 98% [ 5, 11–19 ] . На рис. 2 представлены усредненные значения эффективной энергии (E B) для БП-импульса и для импульса МП-формы (Lown), опубликованные R. Kerber и соавт. [ 17, 18 ]

Рис. 2. Усредненные минимальные и максимальные значения эффективной энергии, выделяемой на больного во время наружной дефибрилляции желудочков сердца импульсами монополярной и биполярной форм

Анализ результатов дефибрилляции сердца импульсом БП формы в 1–3-й группах больных (151 эпизод ФЖ) выявил очень высокую эффективность (92%) разрядов небольшой энергии: E H 115 Дж. Наряду с этим была установлена связь между видом ФЖ и значениями основных параметров дефибриллирующего импульса. Как следует из полученных результатов, только у 19% больных энергия (E H), необходимая для устранения вызванной и первичной ФЖ, составляла 85–100 Дж (E B 69–85 Дж), а величина тока, проходящего через область сердца, – 18–21 А. В то же время для устранения вторичной ФЖ у 18% больных потребовалось в 2 раза больше энергии (E H 165–193 Дж, E B 155–197 Дж). При этом в ряде случаев максимальная сила тока достигала 35–41 А. Необходимо также отметить, что у 92% (22/24) больных с ЖТ (4-я группа) величина эффективного разряда (Е Н) составляла 10–65 Дж и только у двух – 85–90 Дж.

Таким образом, у 15% (10/66) больных максимальная энергия БП-импульса (E H), необходимая для устранения одного эпизода ЖТ, вызванной и первичной ФЖ, составляла 85–100 Дж (1–2 разряда), в то время как у 18% (6/34) больных со вторичной ФЖ – 165–193 Дж (до 4–5 разрядов при её рефрактерном течении). ФЖ и ЖТ были устранены во всех эпизодах (успех ДФ 100%). В табл. 3 представлена эффективность БП-импульса в зависимости от дозы Е Н и количества разрядов для всех эпизодов первичной и вторичной ФЖ.

Учитывая полученные результаты, представляло интерес изучение связи между продолжительностью ФЖ и эффективными значениями разрядов БП формы. Как показал корреляционный анализ, связь между длительностью ФЖ до нанесения первого разряда (0,5 – 8-я мин) и эффективными значениями энергии от 90 до 193 Дж оказалась слабой и не значимой (r =0,30, p >0,05). Вместе с тем было выявлено снижение эффективности для разрядов существенно меньшей энергии (E H 65 Дж) при сопоставлении 30-секундных эпизодов ФЖ с эпизодами длительностью от 1 до 5 мин (успех ДФ 100 и 52% соответственно, p=0,035). Только у 2 больных с непрерывно рецидивирующей вторичной ФЖ эффективные значения энергии прогрессивно увеличивались (с 2 – 3 до 10 – 15 мин ФЖ от 40 – 55 до 140 – 165 Дж, r=0,86, p <0,01). По данным N. Campbell и соавт. [ 11 ] , эффективность одиночного разряда МП-формы (E H 100 Дж, E B 85 Дж) достигала 74% при длительности первого эпизода ФЖ 2 мин и 50%, когда ее продолжительность превышала 2 мин. В нашем исследовании эффективность разрядов БП-формы (E B 85 Дж) при указанных временных интервалах составляла 91 и 76% соответственно (р=0,065 по сравнению с МП-импульсом).

Данные литературы, посвященные влиянию длительности ФЖ на эффективность МП-разрядов от 200 до 360 Дж, носят противоречивый характер. Так, в исследовании R. Kerber и соавт. [ 15 ] между силой тока (E H 200 Дж) и длительностью ФЖ была выявлена средняя степень корреляции (r=0,45, p<0,05). В то же время, по данным J. Gascho и соавт. [ 12 ] и R. Сramton и соавт. [ 19,20 ] , продолжительность ФЖ до первого разряда не определяла успех дефибрилляции, которую проводили по стандартному протоколу: 200, 300 и 360 Дж; не было выявлено достоверной связи и с успехом одиночного разряда МП-формы 200 Дж .

Таблица 3. Наружная дефибрилляция сердца: суммарная эффективность (%) биполярного синусоидального импульса в зависимости от дозы набираемой энергии у больных с первичной и вторичной фибрилляцией желудочков
(130 эпизодов)

К о л и ч е с т в о н а н о с и м ы х р а з р я д о в
Доза энергии, Дж
	П е р в и ч н а я ф и б р и л л я ц и я (42 эпизода)
	П е р в ы й э п и з о д ФЖ (n=21)
	62% (13/21)
	95% (20/21)	100% (21/21)
	В с е э п и з о д ы ФЖ
	79% (33/42)
	95% (40/42)	100% (42/42)

	В т о р и ч н а я ф и б р и л л я ц и я (88 эпизодов)
	П е р в ы й э п и з о д ФЖ (n=34)
	68% (23/34)
	76% (26/34)
	82% (28/34)
	82% (28/34)
	91% (31/34)	97% (33/34)	100% 34/34)

	В с е э п и з о д ы ФЖ
	52% (46/88)
	57% (50/88)	57% (50/88)
	70% (62/88)	76% (67/88)
	85% (75/88)	86% (76/88)	86% (76/88)	88% (77/88)
	97% (85/88)	99% (87/88)	99%	99%	100% (88/88)

Однако у больных ИБС при длительности ФЖ 15 – 30 с успешная дефибрилляция разрядами МП-формы (E B 200 ± 15 Дж) отмечалась достоверно чаще, чем в эпизодах большей продолжительности [ 19 ] . Отсутствие в общем случае корреляции между изучаемыми показателями может быть связано по крайней мере с разным временем проведения дефибрилляции, большим разбросом исходных значений эффективной энергии и нанесением первого разряда, существенно превышающего пороговую величину [ 4 ] . Вместе с тем достоверная корреляция выявляется в сравниваемых группах больных в тех случаях, когда первый разряд был относительно небольшой энергии (65 Дж у БП-импульса и 200 Дж у МП-импульса). При длительной ФЖ на эффективность дефибрилляции могут оказывать влияние такие факторы, как дозы вводимого адреналина, антиаритмическая терапия, скорость нарастания и глубина миокардиального ацидоза и т.д. [ 1, 2, 20, 21 ] . Оказалось также, что в стандартных условиях эксперимента с увеличением длительности ФЖ (от 15 с до 5 мин) пороговая энергия БП-импульса возрастает на существенно меньшую величину, чем у МП-импульса [ 22 ] .

Изучение влияния размера электродов (диаметр 8,5 и 12 см) на эффективные значения БП-импульса при устранении вторичной ФЖ выявило существенные различия. Так, у 3 (50%) из 6 больных ФЖ купировали через электроды диаметром 8,5 см только суб- или максимальным разрядами (E H 165–193 Дж). В то же время при использовании больших электродов суб- и максимальная энергия потребовалась 11% (3/28) больных (p=0,049). Следует отметить, что плотность тока под электродом диаметром 8,5 см оказалась в 2 раза выше, чем под электродом большего размера (0,40 и 0,20 А/см 2 соответственно, p<0,002). По данным экспериментального исследования [ 23 ] , трансторакальный разряд БП-формы со средней плотностью тока 0,38 А/см 2 приводит к развитию обратимой асистолии желудочков; однако ее продолжительность при сравнении с результатами для МП-импульса (Edmark) была существенно меньше: 1,5–3,0 и 3–12 с соответственно.

Один из очень важных и пока еще не решенных вопросов кардиореаниматологии - это влияние формы импульса на успех реанимации больных с первичной и вторичной ФЖ. С этой целью мы провели сравнение полученных нами результатов (БП-импульс) с данными литературы, посвященными эффективности МП-импульса в условиях многопрофильных больниц США и Великобритании (табл. 4,5). Успех оживления больных с применением БП-импульса ( 90 Дж) для устранения первичной ФЖ (длительность 2–14 мин) составил по нашим данным 82%. При использовании импульса МП формы ( 200–360 Дж) эффективность реанимации оказалась такой же или достоверно не различалась - 69–86% [ 12, 14, 15, 18 ] . Однако при сравнении результатов оживления больных с вторичной ФЖ были получены существенные различия. Так, в нашем исследовании успех реанимации с применением БП-импульса ( 193 Дж) достигал 68%. В то же время, по данным литературы [ 12, 14, 15, 17, 18 ] , успех оживления с применением МП-импульса был значительно ниже: 36% (от 22 до 50%) (p <0,05). Принципиальным отличием устранения вторичной ФЖ импульсом МП-формы являлось нанесение повторных высокоэнергетических разрядов ( 360 Дж).

Таблица 4. Влияние вида фибрилляции желудочков на успех реанимации (в %) с использованием разрядов монополярной формы
(данные литературы с 1977 по 1991 г.г.)

Ссылка	Первичная ФЖ	Вторичная ФЖ	Первичная и вторичная ФЖ




Суммарные данные

Примечания:

(1) * - острый ИМ; у 63% больных длительность ФЖ от 2 с до 2 мин; (2) – не указано количество больных с ИМ; больные со 2-й ФЖ были очень тяжелые; (3) – у 7 из 10 больных острый или недавно перенесенный ИМ; (4) - у 74% больных острый ИМ, из них у 40% - повторный

Таблица 5. Влияние вида фибрилляции, формы импульса, дозы и количества наносимых разрядов на успех сердечно-легочной реанимации

Форма импульса		Доза энергии и количество разрядов
П е р в и ч н а я ф и б р и л л я ц и я ж е л у д о ч к о в
Биполярный	82% (9/11)**	90 Дж 1-2 (8)***	p =0,16
Монополярный *	69 % (36/52)	200 Дж 1-2	p =0,16
В т о р и ч н а я ф и б р и л л я ц и я ж е л у д о ч к о в
Биполярный	68% (17/25)**	30-195 Дж 2-25***	p =0,005
Монополярный *	22 % (4/18)	200-360 Дж 2 - 5	p =0,005

Примечания:

* - данные G. Dalzell и соавт., 1991 г.; ** - указано количество больных, у которых длительность ФЖ была? 2 мин; *** - указано суммарное количество разрядов во время устранения непрерывно рецидивирующей ФЖ

Отрицательное влияние высокоэнергетических МП-разрядов на раннюю выживаемость больных, перенесших остановку сердца, обнаружили H. Dunn и соавт. [ 24 ] . Специальные исследования, проведенные в США, показали, что в лучшем случае лишь 30–50% больных, у которых внезапная остановка сердца произошла вне госпиталя, поступают в больницу живыми и лишь 50% из них доживают до выписки из стационара. Причины высокой больничной летальности, как указывает автор, «в основном заключаются в значительном ухудшении сократительной функции сердца в результате наличия ИМ либо многократных дефибрилляций» [ 25 ] . Гистологические исследования подтвердили, что у больных, которые получали во время оживления многочисленные разряды большой энергии, определяется некроз миокарда [ 26 ] . По данным J . Gascho и соавт. [ 12 ] , эффективность дефибрилляции существенно снижалась, когда Е В повторных разрядов МП-формы начинала превышать 240 Дж (E H 300–400 Дж). Расчет энергии на килограмм массы тела показал, что с увеличением Е В от 2,9 до 6 Дж/кг успех дефибрилляции (реанимации) снижался соответственно с 77 до 23%. В нашем исследовании величина энергии, выделяемая на 1 кг массы тела, не превышала 2,3–2,8 Дж.

Наиболее драматические результаты были опубликованы G. Dalzell и соавт. [ 14 ] (табл. 5). По их данным, 78% (14/18) больных с вторичной ФЖ, которым через электрод диаметром 7,5 см (площадь 40 см!), расположенный в области верхушки сердца, наносили 4–5 разрядов 360 Дж, не удалось оживить. Вместе с тем летальность больных, получавших разряды МП-формы 200 Дж, составила 31%. Мы рассчитали максимальную плотность энергии под электродом. Она составила 9,5 Дж/см 2 . Это в 5 раз больше, чем при нанесении через электроды диаметром 12 см максимальных разрядов БП-формы (195 Дж). Следует также отметить еще одну важную методическую особенность проведения дефибрилляции МП-импульсом через электроды небольшого диаметра, которая наряду с другими факторами могла приводить к столь низкой эффективности СЛР у больных со вторичной ФЖ - очень высокое СГК у части больных (93,0 ± 2,6 Ом, диапазон 38–137 Ом). При этом оказалось, что 6 из 12 больных, у которых СГК было > 115 Ом, умерли во время реанимации и только один выжил. Следует также отметить, что при СГК 100 Ом значительно ( в 2 раза) увеличивается длительность МП-импульса. Суммарное действие указанных выше факторов могло приводить к более выраженному функциональному и морфологическому повреждению сердца и, как следствие, к дополнительному снижению успеха оживления больных со вторичной ФЖ. С другой стороны, при очень высоком СГК и малом диаметре электрода величина трансторакального тока могла в ряде случаев оказаться ниже пороговой или его сердечная фракция не охватывала критическую массу миокарда, необходимую для успешной дефибрилляции.

Суммируя данные литературы, можно сделать следующие выводы: 50–78% больных ИБС, которым для устранения вторичной ФЖ наносили повторные разряды МП-формы ( 360 Дж; 3-6 Дж/кг), умирали во время реанимации. Наиболее высокая летальность отмечалась среди тех больных, которым наносили 4–5 разрядов 360 Дж; в подавляющем большинстве случаев это больные, у которых вторичная ФЖ развивалась в острой/подострой стадиях ИМ либо после недавно перенесенного ИМ.

В связи с актуальностью данной проблемы остановимся более подробно на результатах экспериментального исследования . Авторами показано, что после устранения у свиней 9-минутной ФЖ разрядами БП-формы (2,5-4,5 Дж/кг) спонтанное кровообращение восстанавливалось значительно чаще, чем при воздействии МП-импульсом (соответственно в 41 и 6% случаев, р=0,02). После разрядов БП-формы регистрировали менее частое появление асистолии и электромеханической диссоциации, а выживаемость через 1 ч составляла соответственно 29% (5/17) и 6% (1/17) (р=0,17). На модели пролонгированной ФЖ было показано, что в раннем постреанимационном периоде тяжесть нарушений сократимости и расслабления миокарда ЛЖ, степень снижения сердечного выброса, а также продолжительность жизни были связаны с величиной МП-разряда .

По данным R . McGrath и соавт. , успех сердечно-легочной реанимации, проводимой в больнице, составляет в среднем 39% (от 13 до 59%). При этом » 60% оживленных умирают в течение первых 24 ч. Клинические и экспериментальные исследования позволили сформулировать гипотезу о том, что смертельные исходы после успешно проведенной реанимации в значительной степени являются результатом постреанимационной дисфункции миокарда . Ее тяжесть связывают с длительностью и глубиной тотальной ишемии миокарда, развивающейся во время остановки сердца. Немаловажную роль играют реперфузионные повреждения сердца, связанные с восстановлением спонтанного кровообращения , а также нарушения сократимости и расслабления миокарда, вызываемые высокоэнергетическими разрядами МП-формы .

Анализ литературы не позволил найти убедительных данных для схемы применения МП-разрядов: 200–200 (300)–360 Дж. Отсутствуют также данные литературы о полезности применения высокоэнергетических разрядов. Имеется только одно рандомизированное исследование, доказывающее, что разряды 175 Дж также эффективны, как и 320 Дж, но отличаются меньшими постдефибрилляционными нарушениями атриовентрикулярной проводимости [ 36 ] . R . Reddy и соавт. [ 37 ] показали, что у больных с ИБС разряды 200 Дж так же хорошо устраняют вызванную ФЖ, как и разряды 360 Дж, но с менее выраженной преходящей депрессией сегмента ST на ЭКГ. По мнению авторов, изменения сегмента ST могут отражать повреждение кардиомиоцитов. Как было показано в экспериментальных исследованиях, электрические импульсы вызывают появление микроповреждений в мембранах кардиомиоцитов (поры диаметром 45–60 ангстрем - синдром «малых ран»), через которые ионы K + и Ca 2+ входят в клетку . Это может приводить к появлению фокусов спонтанной электрической активности (по механизму ранней постдеполяризации). Наряду с этим одновременная пролонгация и укорочение длительности потенциала действия в участках миокарда, в которых во время разряда регистрируется высокое напряжение, может создавать значительную дисперсию реполяризации. Указанные механизмы приводят к неэффективной дефибрилляции или рефибрилляции. В случае воздействия БП-импульса с оптимальным диапазоном соотношения 1-й и 2-й фаз отмечаются существенно меньшие (по сравнению с МП-разрядом) микроповреждения мембран. Кроме того, БП импульс (за счет эффекта асимметричной фазовой реверсии гиперполяризации мембраны) минимизирует или вообще не формирует постимпульсную дисперсию реполяризации - проаритмогенный субстрат для ФЖ [ 39–43 ].

Наряду с этим антиаритмические препараты, используемые для профилактики и лечения ФЖ, меньше влияют на эффективные значения БП-импульса. Так, по данным экспериментальных исследований, пиромекаин в нарастающих дозах (2+4+6 мг/кг) увеличивал порог дефибрилляции у МП-импульса, в среднем в 2 раза большее, чем у биполярного [ 44 ] . Близкие результаты были получены и для амиодарона [ 45, 46 ] . Эти наблюдения позволяют сделать вывод о том, что у больных с рефрактерной/рецидивирующей ФЖ, требующей назначения антиаритмических препаратов, большего успеха в ее устранении можно добиться, используя импульс БП-формы. Кроме того, у больных с имплантированным кардиостимулятором МП импульс может приводить к его временному отказу (от 1–2 до 10 мин), преимущественно из-за увеличения порога стимуляции [ 47, 48 ] . В то же время импульс БП-формы изменяет его значительно меньше [ 49 ].

Перед заключением хотелось бы остановиться на результатах экспериментальных работ по сравнительной эффективности трех БП-импульсов. Авторами было установлено, что БП квазисинусоидальный импульс более эффективен, чем трапецеидальный и прямоугольно-трапецеидеальный импульсы [ 22, 50 ].

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности низкоэнергетического (65–195 Дж) биполярного квазисинусоидального импульса во время устранения ФЖ и ЖТ у больных с инфарктом миокарда и другими клиническими формами ИБС. Ретроспективный анализ данных литературы и собственные результаты позволяют сделать вывод о том, что применение у больных с вторичной ФЖ низкоэнергетического биполярного импульса, по сравнению с высокоэнергетическим монополярным, увеличивает не только эффективность дефибрилляции, но и приводит к более успешной реанимации. Все это свидетельствует о необходимости пересмотра протокола по купированию рефрактерной ФЖ с помощью импульса монополярной формы.

Список литературы

Bossaert L.L. Fibrillation and defibrillation of the heart. Brit. J. Anaesthesia. 1997: 79; 203 – 213.
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - An International Consensus on Science. Resuscitation. 2000; 46: 108 – 178
Гурвич Н.Л., Табак В.Я., Богушевич М.С. и др. Дефибрилляция сердца двухфазным импульсом в эксперименте и клинике. // Кардиология.1971; 8: 126 – 130.
Востриков В.А., Богушевич М.С., Холин П.В. Трансторакальная дефибрил-ляция желудочков сердца: эффективность и безопасность моно- и биполярного импульсов. // Анестезиол. и реаниматол.1994; 5: 9 – 11.
Greene L., DiMarco J., Kudenchuk P et al. Comparison of monophasic and biphasic pulse waveform for transthoracic cardioversion. // Am. J. Cardiol. 1995; 75: 1135 – 1139.
Венин И.В., Гурвич Н.Л., Олифер Б.М. и др. Дефибриллятор. А. с. 258526 от 23 сентября 1969 г. СССР.
Vostrikov V.A., Holin P.V., Razumov K.V. Efficiency of biphasic waveforms in transthoracic ventri cular defib ril lation of man. // Аmer. Heart J.1994; 128 (3): 638.
Востриков В.А., Холин П.В., Разумов К.В. Трансторакальная дефибрилляция желудочков сердца: эффективность биполярного синусоидального импульса. // Анестезиология и реаниматология. 1999; 1; 44 – 47.
Mittal S., Ayaty S., Stein K et al. Comparison of a novel rectiliniear biphasic waveform with a damped sine wave monophasic waveform for transthoracic ventricular defibrillation. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 1595 – 601.
Poole J., White R., Kanz K-G et al. Low-energy impedance-compensating biphasic waveforms terminate venricular fibrillation at high rates in victims of out-of-hospital cardiac arrest. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997; 8: 1373 – 1385.
Campbell N., Webb S., Adgey J. et al. Transthoracic ventricular defibrillation in adults. // Brit. Med. J. 1977; 2: 1379 – 1381.
Gascho J., Crampton R., Cherwek M. et al. Determinants of ventricular defibrillation in adults. // Circulation. 1979; 60: 231 – 237.
Dalzell G., Cunningham S., Adgey A. et al. Electrode pad size, transthoracic impedans and success of external ventricular defibrillation. // Am. J. Cardiol. 1989; 64: 741 – 744.
Dalzell G., Adgey A. Determinants of successful transthoracic defibrillation and outcome in ventricular fibrillation. // Br. Heart J. 1991; 65: 311 – 316.
Kerber R, Jensen S., Gascho J. еt al. Determinants of defibrillation a prospective analysis of 183 patients. // Am. J. Cardiol. 1983; 52: 739 – 745.
Gust B., Marchlinski F., Sharma A et al. Multicenter comparison of truncated biphasic shocks and standard damped sine wave monophasic shocks for transthoracic ventricular defibrillation. // Circulation. 1996; 94: 10: 2507 – 2514.
Kerber R.E., Kienzle M.G., Olshansky B. et al. Ventricular tachycardia rate and morphology determine energy and current requirements for transthoracic cardioversion. // Circulation. 1992; 85: 158 – 163.
Kerber R., Martins J., Kienzle M. et al. Energy, current, and success in defibrillation and cardioversion: clinical studies using an automated impedance-based method of energy adjustment. // Circulation. 1988; 77: 1038 – 1046.
Crampton R., Gascho J., Cherwek M. Low-energy and fast serial dc shock ventricular defibrillation in man. // Medical Instrumentation. 1978; 12 (1): P53 (A).
Crampton R. Controversial and speculative aspects of ventricular defibrillation. // Progress in Cardiovascular Diseases. 1980; 23: 167 – 186.
Tang W., Weil M.H., Maldonado F.A. et al. Hypercarbia decreases effectiveness of electrical defibrillation during CPR. // Critical Care Med. 1992; 20 (suppl): S 24.
Walcott G.P., Melnik S., Chapman F. et al. Relative efficacy monophasic and biphasic waveform for transthoracic defibrillation after short and long duration of ventricular fibrillation. // Circulation. 1998; 98 (20): 2210 – 2215.
Востриков В.А. Функциональное повреждение сердца монополярным и биполярным импульсами тока дефибриллятора. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1993; 116 (12): 654 – 655.
Dunn H., Mc Comb J., McKensy G., Adgey J. A survival to leave hospital from ventricular fibrillation. // Am. Heart J. 1986; 112: 745 – 751.
Di Marco J., D. Haines. Sudden cardiac death. // Curr. Probl. Cardiol. 1990; 15 (4): 183 – 232.
Karch S. Resuscitation-induced myocardial necrosis. // Am. J. Forensic Med. Pathol. 1987; 8: 3 – 8.
Scheatzle M.D., Menegazzi J.J., Allen T.L., Durham S.B. The evaluation of biphasic transthoracic defibrillation in an animal model of prolonged ventricular fibrillation. // J. Prehospital Emergency Care. 1998; 2 (3): 252 (A).
Xie J., Weil M.X., Sun S. et al. High-Energy defibrillation increases the severity of postresuscitation myocardial dysfunction. // Circulation. 1997; 96: 683 – 688
McGrath R. In-house cardiopulmonary resuscitation after a quarter of a century. // Ann. Emerg. Med. 1987; 16: 1365 – 1368.
Brown C.G., Dzwonozyk R., Werman H., Hamin R. Estimating the duration of ventricular fibrillation. // Ann. Emerg. Med. 1989; 18: 1181 – 1185.
Stiell I., Hebert P., Weitzman B. et al. High dose epinephrine in adult cardiac arrest. // N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1045 – 1050.
Tang W., Weil M., Sun S. et al. Progressive myocardial dysfunction after cardiac resuscitation. // Crit. Care Med. 1993; 21: 1046 – 1050.
Gazmuri R., Weil M., Bisera J. et al. Myocardial disfunction after suc-cessful resuscitation from cardiac arrest. // Crit. Care Med. 1996; 24: 992 – 1000.
Kern K., K. Rhee, T. Raya et al. Global myocardial stunning following successful resuscitation from cardiac arrest. // Circulation. 1994; 90 (suppl. I): I-5.
36 Tang W., Weil M., Sun S. et al. The effect of biphasic and conventional monophasic defibrillation on postresuscitation myocardial function. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 815 – 822.
Weaver W.D., Cobb L.A.,. Coppas M.K et al. Ventricular defibrillation - a comparative trial using 175-J and 320-J shocks. // N. Engl. J. Med. 1982; 307: 1101 – 1106.
Reddy R.K., Gleva M.J., Gliner B.E. et al. Biphasic transthoracic defibrillation causses fewer ECG ST-segment changes after shock. // Ann. Emerg. Med. 1997; 30: 127 – 134.
Jones J.L., Jones R.E., Balasky G. Microlesion formation in myocardium cells by high-intencity electric field stimulation. // Am. J. Physiol. 1987; 253: H486 – H486
Yabe S., Smith W., Daubert J. et al. Conduction disturbances caused by high current density electric fields. // Circ. Res. 1990; 66: 1190 – 1203.
Tovar O., Jones J. Cellular basis of type B defibrillation occurring at high shock intensity. // Circulation. 1996; 94: 131.
Efimov I.R., Cheng Y., Wagoner D.R. et al. Virtual electrode – induced phase singularity. A basic mechanism of defibrillation failure. // Circulation Research. 1998; 82: 918 –9 92
Jones J.L., Jones R.E. Decreased defibrillator-induced dysfunction with biphasic rectangular waveform. // Am. J. Physiol. 1984; 247: H792 – H796.
J. Jones, R. Jones, G. Blasky. Improved cardiac cell excitation with symmetrical biphasic defibrillator waveforms. // Am. J. Physiol. 1987; 253 (6): Pt2: 1418 – 1424.
Востриков В.А., Богушевич М.С., Михайлов И.В. Влияние пиромекаина и новокаинамида на эффективность наружной дефибрилляции желудочков сердца. // Кардиология. 1999; 39 (12): 40 – 45.
Востриков В.А., Богушевич М.С. Влияние амиодарона на эффективность дефибрилляции желудочков сердца импульсами тока монополярной и биполярной синусоидальной форм. // Анестезиология и реаниматология. 2000; 6: 51 – 54.
Kopp D., Kall J., Kinder C. et al. Effect of amiodarone and left ventricular mass on defibrillation energy requirements: monophasic vs biphasic shocks. // PACE. 1995; 18 (4), Part II: 872 (A).
Yee R., Jones D., Jarvis E. at al. Changes in pacing threshold and R-wave amplitude after transvenous catheter countershock. // J. Am.Coll Cardiol. 1984; 4: 543 – 549
Altamura G., Bianconi L., Bianco F. et al. Transthoracic DC shock may represent a serious hazard in pacemaker dependent patients. // PACE. 1995; 4: 543 – 549.
Kudenchuk P., Bardy G., Poole J. et al. Biphasic shock from an implanted defibrillator does not acutely alter ventricular pacing thresholds. // Circulation. 1995; 92 S (suppl I): I-340.
Qu F., Nikolski V.P., Wollenzier B.R., Efimov I.R. Comparison of three biphasic waveforms: Gurvich waveform is more efficient Proc. of the Second Joint EMBS/BMES Conference, Hоuston, TX, USA, October 23-26, 2002, p. 1439-1440.

фото с сайта kranex.ru

Процесс дефибрилляции можно наблюдать в новостях, художественных и обучающих фильмах. Как же работает прибор, способный всего за несколько минут компенсировать фибрилляцию - опасное для жизни состояние, когда происходят неправильные, беспорядочные сокращения желудочков сердца, ведущие к его разрушению?

В основу заложено воздействие кратковременными электрическими импульсами. Непосредственно контактирующая с пациентом часть прибора - «утюжки» (в профессиональных, настраиваемых вручную приборах) и наклеиваемые электроды (в автоматических версиях).

Электроды смазывают электропроводным гелем или увлажняют специальным раствором и максимально плотно прижимают к груди пациента (чтобы не было ожогов и потери напряжения). Электроды не должны соприкасаться друг с другом ни непосредственно, ни через токопроводящую среду.

Из-за опасности получения электротравмы необходимо соблюдать меры безопасности (отойти всем, кроме человека, оказывающего помощь, не прикасаться к металлическим поверхностям). Должны быть отсоединены устройства ЭКГ регистрации и ИВЛ.

Сквозь грудную клетку (трансторакально) пропускают короткий (0,01 сек) одиночный разряд электрического тока напряжением до 4–7 кВ, подаваемого от конденсатора (который может работать от сети или автономно). Около 4% тока проходит через миокард, остальные 96% приходятся на грудную клетку.

В результате возбуждения волокон миокарда фибрилляция блокируется, происходит синхронизация возбуждения отдельных мышечных волокон и восстановление правильных ритмичных сокращений.

Поскольку неверный выбор стартового разряда (превышение мощности) впоследствии может вызывать серьёзные постреанимационные кардиопатии, начинают реанимацию с меньшего разряда конденсатора, если попытки неудачны, дальше напряжение увеличивают. Энергию заряда измеряют в джоулях и ватт-секундах (в импортных моделях дефибриллятора) и в киловольтах (в отечественных приборах).

В лучших моделях дефибрилляторов выходному биполярному импульсу соответствует вторая полуволна (отрицательная). Это даёт хороший антиаритмический эффект при минимальном повреждающем действии тока на миокард.

Первые дефибрилляторы появились более 50 лет назад, но до сих пор они остаются основным инструментом реанимации пациентов с внезапной остановкой сердца, фибрилляцией и критическими нарушениями ритма. Автоматические модели, выпускаемые сегодня практически всеми производителями, не требуют специальных знаний, ими часто оснащают транспортные аптечки, медпункты стадионов, аэропортов. Эффективность начального разряда в таких устройствах достигает 98% (при условии, что помощь оказана в первые несколько минут). Прибор самостоятельно выбирает оптимальный, компромиссный по эффективности и повреждающему действию уровень разряда в зависимости от импеданса (сопротивления) тканей, возраста пациента, роста, веса; поляризацию и размещение электродов; даёт пользователю сигнальные или голосовые подсказки. При нормализации ритма дефибриллятор блокирует кнопку подачи разряда.

занимает особое место. Этот прибор помогает восстановить нормальный ритм сердца и синхронизировать его, а значит, электроимпульсная терапия, лежащая в основе его действия, способна спасти человеку жизнь в самый критический момент.

Для снятия предсердной и желудочковой аритмии требуется кратковременный, но сильный разряд электрического тока, и такой разряд обеспечивает дефибриллятор. Современные приборы, как правило, многофункциональны. Они не только генерируют электрический разряд, но и могут выступать в роли кардиоскопа и кардиостимулятора.

Какие бывают дефибрилляторы?

В зависимости от условий эксплуатации, а также квалификации лиц, осуществляющих реанимационные мероприятия, используется определенный тип прибора. Существуют несколько видов дефибрилляторов. Профессиональные - устройства с ручным управлением, включающие полный набор функций. Такие приборы имеют широкий диапазон различных настроек, однако это требует специальных профессиональных знаний.

Профессиональные аппараты используют врачи-реаниматологи, бригады скорой помощи, а также специально подготовленные фельдшеры. Все параметры в ходе проведения дефибрилляции устанавливаются специалистом вручную. Подача электрического разряда осуществляется с помощью электродов в виде утюжка. Устройства, управляемые вручную, оборудованы встроенным принтером и дисплеем.

Достоинства:

Многоразовые электроды позволяют экономить на расходных материалах;

Более низкая стоимость в сравнении с автоматическим прибором;

Большой набор функций.

Недостатки:

Требует определенных знаний и опыта;

Большие габариты затрудняют транспортировку;

Нуждается в тщательном уходе и регулярном сервисе.

Автоматические - самостоятельно действующие приборы, не требующие активного участия пользователя. Подобные аппараты часто используют спасатели, спортивные тренеры, а также прошедшие специальную подготовку волонтеры и работники ряда профессий, оказывающих различные услуги (стюардессы, проводники, работники гостиниц и пр.) Устройство определяет сердечную аритмию и подает сигнал оператору о том, что требуется выполнить разряд. Электроды в таких дефибрилляторах одноразовые. Они удерживаются на груди больного с помощью липучек.

Достоинства:

Небольшие размеры;

Легкая транспортировка и хранение;

Не требуется специальных знаний и навыков.

Недостатки:

Могут отсутствовать некоторые функции,

Высокая цена.

Комбинированные - универсальные аппараты, в которых удачно сочетаются функции автоматических и профессиональных дефибрилляторов. Такие устройства работают в автоматическом режиме, но имеют дисплей, принтер и другие элементы ручного управления.

Имплантируемые - миниатюрные устройства, которые используются при тяжелых сердечных недугах. Контактируют непосредственно с сердечной мышцей. Их вживляют в тело больного хирургическим путем. Нередко они устанавливаются параллельно с кардиостимуляторами.

Генерируемые дефибрилляторами импульсы бывают монофазные (монополярные) и бифазные (биполярные). Модели с монофазным импульсом постепенно исчезают из медицинской практики. Им на смену приходят более эффективные аппараты с биполярным импульсом.

Особенности выбора дефибриллятора

При покупке аппарата для дефибрилляции нередко встает вопрос: какому устройству отдать предпочтение - отечественному или импортному? Тут есть определенные нюансы. Приборы зарубежных производителей имеют англоязычное меню, что не совсем удобно для тех, кто ими пользуется. К тому же, в случае поломки потребуется более длительный и дорогой ремонт. Аккумуляторы зарубежного производства не вполне приспособлены к российским условиям, поэтому быстрее садятся и их нужно чаще менять.

И еще один момент. Стремительно обновляемый модельный ряд импортных аппаратов может обернуться тем, что в случае неисправности заменить какую-либо деталь через 2-3 года станет очень сложной задачей. В этом смысле отечественный прибор выгоднее, так как обеспечить его сервисное обслуживание и ремонт гораздо проще.

С каждым годом уровень сердечных патологий растет, и, к сожалению, во многих странах подобные недуги являются главной причиной смертности. Причем проблемы с сердцем возникают не только у пожилых людей, но и у молодых. Мировая медицина пытается разными способами бороться с этими патологиями, используя современные приборы, а в крайних ситуациях прибегая к оперативному вмешательству. Для спасения человеческих жизней и возвращения здоровья врачи применяют такое устройство, как дефибриллятор.

Что он собой представляет?

Дефибриллятор — это специальный аппарат, воздействующий на сердце кратковременным мощным электроимпульсом. Во время выполнения такой процедуры происходит деполяризация сердечной мышцы, в результате чего снимается приступ аритмии. Вдобавок ко всему, применение этого устройства дает возможность естественным клеткам синусового узла вернуть сердцу нормальный ритм.

Основной целью дефибриллятора является нормализация частоты сокращения и расслабления сердечной мышцы.

Область использования дефибриллятора

Основные показания к применению устройства — аритмия и Процедура не всегда помогает перевести фибрилляцию в синусовый ритм, поэтому врачи прибегают к дефибриллятору.

Сегодня дефибриллятор — это необходимый аппарат, доступный для использования не только в медицинских, но и в учебных заведениях, парках, офисах и так далее. Ведь у человека в любое время и в любом месте может случиться нарушение деятельности сердца, а спасти его получится лишь с помощью такого устройства.

Принцип действия медицинского прибора

Дефибриллятор — это аппарат, который функционирует как монитор, определяющий нарушение сердечного ритма. Он необходим, чтобы восстановить нормальные удары главного человеческого органа.

Во многих моделях дефибрилляторов присутствует сразу несколько функций:

Кардиоверсия. В этом режиме при нарушении работы сердца используют электрический удар с низкой энергией.
Стимулирование при брадикардии. Программа позволяет в случае редкого сердцебиения посылать небольшие электрические импульсы, чтобы поддерживать нормальный ритм.
Дефибрилляция. К ней прибегают, когда сердце бьется очень быстро. Прибор освобождает высокий энергетический ток, восстанавливая тем самым сердцебиение.
Антитахикардиальный пейсинг. Прибор в таком режиме посылает в мышцу сердца небольшие электрические импульсы для нормализации ритма.

Конструкционные особенности современного дефибриллятора

Это устройство оснащено специальными электродами для трансторакального и непосредственного воздействия током на сердечную мышцу. Он состоит из следующих частей: зарядного устройства, конденсатора либо а также разрядной цепи. Более того, некоторые дефибрилляторы дополнительно оборудуют специальным прибором для кардиосинхронизации.

Питание всех этих медицинских аппаратов осуществляется от обычной сети переменного тока. Есть приборы, в которых предусмотрена возможность зарядки от бортовой сети автомобиля скорой помощи или автономных источников. Эффективность их использования зависит от следующих факторов: расположения электродов, мощности разряда и момента его нанесения относительно фазы сердечного цикла.

Разновидности дефибрилляторов

Устройства, восстанавливающие фибрилляцию сердца, бывают разных видов:

Автоматический дефибриллятор — распознает сердечные недуги, после чего предлагает оператору сделать разряд. Для выполнения дефибрилляции сначала надо включить прибор, наклеить на грудь больного электроды и нажать необходимую кнопку. Работа с ним не требует особых умений, поэтому проводить лечебную процедуру могут даже не медицинские работники, а, например, тренеры спортивных команд, спасатели, стюардессы, учителя и так далее.
Имплантируемый дефибриллятор — это прибор, который отличается от остальных аппаратов своими компактными размерами. Его довольно часто используют совместно с кардиостимулятором для пациентов с серьезными патологиями сердца.
Профессиональный дефибриллятор, имеющий ручное управление, обладает необходимым набором программ. такое устройство передает посредством электродов в виде утюжков. Перед выполнением дефибрилляции их прижимают плотнее к телу больного.

Еще такие медицинские устройства различаются по параметрам вырабатываемых импульсов. Исходя из подобных характеристик, дефибрилляторы могут быть бифазными или монофазными. Причем последние сейчас невозможно найти на первичном рынке, поскольку биполярные аппараты намного эффективнее, поэтому они постепенно вытесняют монополярные.

с дефибриллятором?

Перед использованием этих приборов необходимо тщательно изучить прилагающиеся к ним инструкции. Дефибриллятор разрешается применять, только когда человек находится как можно дальше от предметов, проводящих ток, и на ровной поверхности.

При проведении дефибрилляции надо следовать всем правилам по технике безопасности. Во время критической ситуации необходимо действовать спокойно и быстро, не паникуя. Прежде чем приступить к оказанию помощи больному в обморочном состоянии, следует удостовериться, что у него имеется пульс, и он дышит. Потом придется вызвать бригаду скорой помощи, ведь без помощи профессиональных врачей шанс на успех в выполнении реанимации слишком низок.

Приступить к дефибрилляции можно до приезда медиков, чтобы не терять драгоценного времени. Для ее проведения понадобится снять верхнюю одежду с пациента и наложить на грудь электроды прибора строго по инструкции. Кожа у человека при этом должна быть сухой. Чтобы уменьшить сопротивление кожных покровов, лучше использовать Для предотвращения ожогов и снижения сопротивления электроды необходимо плотнее прижимать к телу пациента.

При выполнении разряда запрещается дотрагиваться до металлических пластин электродов и пострадавшего. Именно по этой причине находящиеся рядом люди должны обязательно отодвинуться на безопасное расстояние. В процессе проведения дефибрилляции вентиляцию легких осуществлять не надо. Разряд аппаратом делается однократно, повторный импульс выполняется с таким же напряжением или с увеличением на несколько единиц.

Прибор "ДКИ-Н-11"

Подобное устройство предназначено для лечебного воздействия на главный человеческий орган одиночным бифазным разрядом электродами трансторакально. Дефибриллятор "Аксион" — это продолжение аппаратов серии "ДКИ-Н-10", но с улучшенным функционалом. Усовершенствованная модель дает возможность медикам выполнять внешнюю электрокардиостимуляцию. К достоинствам приборов "ДКИ-Н" можно отнести:

Особенности кардиовертеров-дефибрилляторов ICD

Такие медицинские аппараты выпускают небольших размеров. Их устанавливают в груди, чтобы уменьшить риск смертельных случаев при нарушении ритма желудочков, снижая тем самым опасность возникновения сердечного приступа. Еще подобное устройство имплантируют людям с желудочковой тахикардией, приводящей к нарушению кровообращению и даже остановке сердца.

Кардиовертер-дефибриллятор ICD, как правило, вживляют под местной анестезией. Имплантируется прибор под ключицей, при этом выходящие из него электроды помещаются прямо в сердце. Времени на операцию уходит около 2 часов.

Врач-кардиолог вводит электроды у основания шеи либо в вену на плече. Он вставляет провод в камеру сердца, отслеживая на дисплее рентгеновского прибора его положение, после чего фиксирует стежком и подсоединяет к кардиостимулятору, установленному в пространство между грудной мышцей и кожными покровами. Затем специалист проверяет работу аппарата, если все в порядке, то зашивает разрез.

При покупке такого устройства, как дефибриллятор, необходимо обязательно проверять сертификат. Помните, что аппарат должен быть рекомендован к использованию Министерством здравоохранения, ведь от его качества зависят человеческие жизни.

Как называется дефибриллятор длинный. Что такое дефибрилляция сердца, как проходит процедура. Лечения сердечных патологий дефибриллятором

Что нужно сердцу, чтобы сокращаться

Когда применяют дефибриллятор

Когда процедуру не делают

Что такое дефибриллятор

Какие бывают

Что он собой представляет?

Область использования дефибриллятора

Принцип действия медицинского прибора

Конструкционные особенности современного дефибриллятора

Разновидности дефибрилляторов

с дефибриллятором?

Популярные модели. Дефибриллятор "ДКИ-Н-10" — самый востребованный прибор

Прибор "ДКИ-Н-11"

Особенности кардиовертеров-дефибрилляторов ICD