III. Препараты, действующие на Рении-ангиотензнвную систему.

III. Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства)

IV. Оказание первой медицинской помощи при электротравме.

Изониазид - гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК). Препарат является наиболее эффективным противотуберку­лезным средством. Он подавляет рост микобактерий первых двух популяций; его концентрация в микобактериях в 50 раз выше, чем в окружающей их среде. Обязательным условием бактерицидного действия препарата является аэробиоз. Изо­ниазид хорошо проникает в плевральную, асцитическую жидкости и в ликвор. Он хорошо всасывается из ЖКТ. Ско­рость инактивации препарата (главным образом ацетилиро- вания) различна у разных больных - различают «слабых» и «сильных» инактиваторов. У больных первой категории повышен риск возникновения побочных реакций. В связи с высокой активностью изокиазида повышение доз вещества больным второй группы, как правило, не требуется. Препа­рат назначается внутрь по схеме ежедневно или 3 раза в не­делю. В последнем случае его дозу увеличивают.

При лечении изониазидом могут возникать перифериче­ские невриты, нарушения функций печени, реакции гипер­чувствительности, головные боли, головокружения, тошнота, рвота, боли в области сердца, эйфория, ухудшение сна. Пе­риферические невриты связаны со способностью препарата связывать пиридоксаль и вызывать дефицит витамина В 6 . Для профилактики этого осложнения одновременно с изо­ниазидом назначают пиридоксин в дозе 10 мг, при появле­нии осложнений доза увеличивается до 50 мг, но не выше, так как при дальнейшем ее увеличении снижается противо- бактериальная активность вещества. Риск развития тяжелых нарушений функции печени зависит от возраста больного, они чаще возникают у пожилых людей, обычно через 6-8 недель после начала лечения. К назначению изониазида имеется много противопоказаний: индивидуальная непере­носимость, эпилепсия, заболевания печени, ИБС, гиперто­ния II-III степени, бронхиальная астма, хроническая почеч­ная недостаточность и др.

Несмотря на все эти сложности, изониазид относится к числу самых применяемых (в комбинациях) препаратов при лечении туберкулеза. Без сочетания с другими средствами его назначают для первичной и вторичной химиопрофилак- тики у инфицированных и контактивных по туберкулезу лиц (5-10 мг/кг/сут.).

Лечение изониазидом требует постоянного врачебного контроля.

Кроме изониазида выпускаются его производные: фтива- зид, салюзид, салюзид растворимый. Салюзид растворимый вводится под кожу, в мышцу и в вену с целью общего химио­терапевтического воздействия при туберкулезе различной ло­кализации, а также для местного воздействия на микобакте- рии при промывании свищевых ходов, в виде инъекций в ка- зеозные лимфатические узлы, для промывания полостей при туберкулезных гнойных серозитах, при туберкулезе бронхов в форме аэрозоля и интратрахеально.

Рифампицин подавляет многие бактерии, в том числе возбудители туберкулеза. Оказывает бактерицидное действие на все три популяции микобактерий. Бактерицидный эффект проявляется очень быстро - в пределах 30-80 мин (для изо­ниазида этот показатель составляет 2-6 ч). Естественная устойчивость микобактерий к антибиотику встречается редко. Рифампицин достаточно хорошо переносится. Выраженные побочные реакции встречаются менее чем у 4% больных. Ча­ще наблюдаются сыпи, лекарственная лихорадка, тошнота и рвота. Наиболее серьезная проблема - нарушение функций пе­чени и желтуха. Гепатиты очень редко возникают при норма­льной функции печени, чаще они встречаются у пациентов с предшествующими расстройствами ее функции, алкоголиков и пожилых больных. Для снижения риска осложнений со сторо­ны печени при назначении препаратов 1-го ряда 2 раза в неде­лю (прерывистый метод) доза рифампицина не увеличивается.

Пиразинамнд - синтетический препарат, оказывает бак­терицидное действие только на одну популяцию - медленно размножающихся в кислой среде внутри клеток (макрофа­гов) «персистирующих» микобактерий.

Пиразинамид накапливается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем его назначают при казеозно-пкевмотиче- ском процессе.

При назначении пиразинамида могут возникать тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, артралгии, обострения подагры в связи с задержкой уратов и нарушения функции пе­чени.

Стрептомицин оказыает бактерицидное действие толь­ко на быстро размножающиеся популяции микобактерий, локализующиеся вне клеток. Подобно другим ведущим про­тивотуберкулезным средствам, назначается как ежедневно, так и по 2 раза в неделю. При применении антибиотика наиболее типично возникновение нарушений слуха и вести­булярного аппарата. Противопоказан при беременности (ча­стая глухота у ребенка). Встречаются также сыпи, лихорад­ка. Возможен нефротоксический эффект. Для уменьшения риска последнего больным старше 60 лет суточную дозу уменьшают до 0,75.

Из других аминогликозидов вместо стрептомицина могут применяться канамицин, амикацин, а также флоримицин и капреомицин. В ряде случаев микобактерии, устойчивые к стрептомицину, сохраняют чувствительность к этим антибио­тикам.

Этамбутол - синтетический препарат, оказывает бак­териостатическое действие, подавляет вне- и внутриклеточ­ные популяции микобактерий, причем концентрация препа­рата в макрофагах и моноцитах в 7 раз превышает содержа­ние его в крови. Резистентность развивается медленно. Есть указание об усилении этамбутолом бактерицидного эффекта изониазида и способности предупреждать возникновение к последнему резистентности микобактерий.

Этамбутол хорошо переносится, побочные реакции воз­никают у 2% больных и даже реже. Наблюдаются расстрой­ства зрения (сужение полей зрения, нарушение цветоощуще­ния), сыпи. Нарушения цветоощущения носят дозозависи- мый характер и в большинстве случаев после прекращения приема этамбутола проходят.

Таблетки от туберкулеза, такие как Изониазид - это лекарственные средства первого ряда. Медикамент является бактерицидным препаратом. Создает эффективное воздействие на внутриклеточные и внеклеточные микробы. Точный механизм его воздействия неизвестен. Далее мы подробно поговорим про противотуберкулезные средства всех видов.

Противотуберкулезные препараты типа Изониазида рекомендуется принимать пациентам со всеми активными формами туберкулезной палочки (туберкулез кишечника, легких, половых органов и прочие). В том числе и при туберкулезном менингите. Это лекарство является отличным профилактическим средством для людей, которые вступают в контакт с инфицированным. Назначается, если реакция Манту дала положительный ответ (папула больше 5 мм) и, если прочие исследования указали на наличие латентного или не прогрессирующего заболевания. Также рекомендуется детям младше 4 лет с положительной туберкулиновой пробой, которые склоны к диссеминации.

Дозировка

Дозировку лекарства против туберкулеза устанавливает лечащий врач. Он опирается в назначении дозы на форму болезни и степень ее тяжести. Ни в коем случае нельзя превышать дозу, назначенную фтизиатором.

1. Внутрь - детям и взрослым по 5-15 мг в день на 1 кг массы (от 1 до 3 приемов, после еды). Терапия в этом случае длительная, а суточная норма назначается только индивидуально.
2. Внутримышечно - во время активных форм туберкулеза (пациент не может принимать лекарство перорально). Взрослым и подросткам - 5-12 мг на 1 кг массы в день 10%-ого раствора. Курс - от двух до пяти месяцев.
3. Внутривенно - при частых формах легочного туберкулеза, взрослым и подросткам. Использую 10%-ый раствор по 10-15 мг на 1 кг массы в день. Курсом от 30 до 150 вливаний, который зависит от эффективности лечения и индивидуальной переносимости. После инъекции пациент обязательно должен соблюдать постельный режим в течение как минимум часа.
4. Внутрикавернозно - 10-15 мг на кг 10%-ого раствора в сутки взрослым (при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе). Курс - от 1 до 6 месяцев.
5. Для профилактики - перорально от 5 до 10 мг на кг в день, в 1-2 приема. Курс - 2 месяца.

Продолжительность курса определяет фтизатр, опираясь на запущенность заболевания и на реакцию организма на противотуберкулезные средства.

Побочные эффекты

• Центральная нервная система может реагировать следующим образом: мигрень, головокружение; в определенных случаях - психическое расстройство, эйфорическое состояние, отсутствие сна.
• Органы пищеварения: тошнота, позывы к рвотному рефлексу, медикаментозный гепатит.
• Сердечно-сосудистая система: сердечные боли.
• Эндокринная система страдает крайне редко: гинекомастия у мужчин, меноррагии у женщин.
• Аллергические проявления: зуд, высыпания на коже.

Противопоказания

Таблетки от туберкулеза Изониазид противопоказаны при следующих заболеваниях:

1. Эпилептические припадки.
2. Судороги.
3. Полиомиелит в анамнезе.
4. Нарушение работы печени.
5. Дисфункция в работе почек.
6. Атеросклероз.

Цена препарата от 69 рублей 300 мг, 100 шт.

Протионамид

Противотуберкулезные средства имеют классификации. Протионамид - препарат второго ряда. Он препятствует соединению миколевых кислот, которые являются одними из важнейших элементов бактерии-возбудителя. В большом количестве нарушает синтез белков микроорганизмов. Производит бактериостатическое воздействие. Легко и быстро проникает в очаги заболевания.

Показания

Дозировка

Протионамид принимают внутрь после приема пищи.

• Взрослом рекомендуется принимать по 0,25 грамм 3 раза в день, при положительной реакции - 0,5 грамм 2 раза в день.
• У инфицированных людей старше 60 лет и у пациентов с весом менее пятидесяти килограмм суточная дозировка не должна быть больше 0,75 грамм в сутки. Как правило, фтизиатры назначают 0,25 грамм в день.

Максимальная доза в сутки для взрослых - 1 грамм.

• Детям прописывают 10-20 миллиграмм (0,01-0,02 грамма) на кг массы тела 1 раз в день.

Побочные эффекты

Реакция ЦНС: мигрень, головокружение, потеря внимательности, парестезия, галлюцинации, повышенная возбудимость, чувство тревоги, сонливость или, напротив, потеря сна, общая слабость, депрессивное состояние.

Побочное действие данных противотуберкулезных препаратов на систему пищеварения: вкус металла в ротовой полости, отрыжка с неприятным запахом, тошнота, позывы к рвоте, анорексия, сухость в ротовой полости, понос, вздутие живота, болевой синдром в зоне живота, медикаментозный гепатит.

Другие побочные действия: тахикардия, у женской половины населения - нарушение менструации, различные аллергические проявления, гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом.

Противопоказания

Препараты для лечения туберкулеза легких имеют следующие противопоказания:

1. Высокая чувствительность к медикаменту.
2. Острая форма гастрита и 12-перстной кишки.
3. Язва желудка.
4. Язвенный колит.
5. Различные заболевания печени при обострении.
6. Злоупотребление спиртными напитками.
7. Почечная недостаточность.
8. Нельзя принимать детям младше 14 лет.
9. Беременность, также стоит временно приостановить лактацию, хотя данные о проникновении препарата в молоко отсутствуют.

Также при лечении туберкулеза легких у взрослых у препарата есть частичные ограничения: сахарный диабет, печеночная недостаточность.

Цена лекарственного препарата Протионамид от 332 рублей.

Это новое лекарство, обладает бактериостатическим эффектом. Воздействует только на микробы-возбудители, которые находятся в активном состоянии. На бактерии в состоянии покоя не воздействуют. Оказывает минимальное влияние на внутриклеточную инфекцию.

ПАСК назначается при большинстве разновидностей и расположениях очагов воспаления. В том числе и туберкулезе кишечника. Применяется только совместно с прочими медикаментозными препаратами.

Дозировка

ПАСК применяют внутрь через полчаса-час после употребления пищи. Лекарственный препарат необходимо запивать водой, молочными продуктами, минеральной водой и 0,5-2% натрия гидрокарбоната.

Взрослым людям назначают по 9-12 грамм 3-4 раза за сутки, при весе меньше пятидесяти килограмм - 6 грамм в день.

Детям - из расчета 0,2 г на кг в сутки в 3-4 приема. За день нельзя применять более 10 грамм.

При заболеваниях пищеварительной системы и при начальном этапе развития амилоидоза нельзя применять более 6 грамм в день.

Продолжительность курса определяется специалистом для каждого пациента индивидуально.

Побочное воздействие

• Органы пищеварительной системы: понижение или потеря аппетита, сильное выделение слюны, тошнота, позывы к рвоте, вздутие живота, понос или запор, болевой синдром в области живота, увеличение активности «печеночных» трансаминаз, желтуха, в определенных случаях медикаменозный гепатит (вплоть до смерти).
• Мочеполовые органы: протеинурия, гематурия, кристаллурия.
• Прочие негативные проявления: ПАСК в большом количестве дает антитиреоидный эффект; при продожительном курсе - медикаментозный гипотиреоз, воспаление оптического нерва, синдром Леффлера, васкулит, снижение протромбина.

Противопоказания

1. Непереносимость составляющих ПАСКа.
2. Заболевания запущенного характера почек и печени.
3. Язва желудка и 12-перстной кишки.
4. Туберкулез кишечника и прочие воспалительные заболевания в процессе обострения.
5. Эпилептические припадки.
6. Вскармливание грудным молоком.

Стоимость от двух тысяч рублей.

Классификация препаратов

• К 1-ой группе принадлежат: Изониазид, Рифампицин.
• 2-ая: Стрептомицин, Канамицин, Амикацин, Этамбутол, Пиразинамид, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Этионамид, Протионамид, Капреомицин, Циклосерин.
• 3-я: аминосалициловая кислота, Тиоацетазон.

Препараты первого рядя определяются как наиболее эффективные. Второй ряд - умеренно эффективные. Третий ряд - низкоэффективные. Лекарства второй и третьей группы используют при противопоказаниях к применению первой.

Антибиотики, в комплексе с другими методами лечения при туберкулезе легких и, если диагностирован туберкулез кишечника - это довольно эффективный противотуберкулезный метод терапии. Это признано во всем мире, в том числе Швейцарским Министерством Здравоохранения. Многие считают, что лечиться антибиотиками - это значит одно лечить, другое калечить. Но если у вас туберкулез кишечника или других органов, без консервативного вмешательства не обойтись. Также специалисты рекомендуют принимать таблетки для профилактики различных форм туберкулеза.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Группа противотуберкулёзных препаратов включает ряд природных и полусинтетических соединений, общим свойством которых является активность в отношении микобактерий туберкулёза (M.tuberculosis ). Согласно общепринятой классификации, противотуберкулёзные препараты разделяются на препараты (основные) и II ряда (резервные) (табл. 9).

Таблица 9. Классификация противотуберкулёзных препаратов

Препараты I ряда	Препараты II ряда

Такая систематизация обусловлена различиями в их активности и токсичности. Препараты I ряда сочетают высокую активность против M.tuberculosis и умеренную токсичность. Препараты II ряда характеризуются либо меньшей активностью, либо более высокой токсичностью, либо тем и другим. Препараты I ряда применяют для лечения пациентов с впервые выявленным туберкулёзом, II ряда - при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов.

Свойства отдельных препаратов, включенных в данную классификацию (рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны), описаны выше в соответствующих главах и поэтому в данном разделе не рассматриваются.

Некоторые из противотуберкулёзных препаратов, в силу особенностей спектра активности, применяются и при других инфекциях, вызываемых микобактериями (лепра и др.).

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА

ИЗОНИАЗИД

Нидразид, Тубазид

Синтетический препарат, являющийся гидразидом изоникотиновой кислоты. Применяется с 1952 г. и до сих пор считается самым активным и наименее дорогостоящим из противотуберкулёзных препаратов. Действует на микобактерии, локализующиеся как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Спектр активности

Высокоактивен против M.tuberculosis , причем на размножающиеся формы действует бактерицидно, а на находящиеся в фазе покоя - бактериостатически. При применении в виде монотерапии к препарату быстро развивается резистентность.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ. Биодоступность при приеме внутрь натощак - 80-90%, снижается в присутствии пищи. Проникает во многие ткани, жидкости и клетки. Проходит через ГЭБ, особенно при воспалении мозговых оболочек.

Метаболизируется в печени путём ацетилирования, причем в зависимости от генетических особенностей различаются «быстрые» и «медленные» инактиваторы (ацетиляторы) изониазида. Экскреция осуществляется почками. Т 1/2 у «медленных» инактиваторов - 2-4 ч, у «быстрых» - 1-2 ч. Увеличивается при тяжелой печеночной недостаточности, а также у «медленных» инактиваторов - с выраженной почечной недостаточностью.

Нежелательные реакции

• Гепатотоксичность - у 10-20% пациентов проявляется временным бессимптомным повышением активности трансаминаз. В редких случаях развивается гепатит.
  Факторы риска: возраст более 35 лет, генетическая предрасположенность («медленные» инактиваторы), патология печени, алкоголизм, беременность, высокие дозы, сопутствующий прием парацетамола. При появлении первых симптомов гепатита (тошнота, потеря аппетита, тупая боль в средней части живота) следует прекратить прием препарата. После полного восстановления функции печени возможно возобновление приёма под строгим контролем сначала в половинной (в течение 3 дней), а затем в обычной дозе.
• Нейротоксичность - раздражительность, бессонница, тремор, затруднения при мочеиспускании. В более редких случаях - энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва. Нейротоксические реакции обусловлены антагонизмом изониазида с пиридоксином.
  Факторы риска: «медленные» инактиваторы, неполноценное питание, беременность, алкоголизм, диабет, уремия, заболевания нервной системы, ВИЧ-инфекция.
  Меры профилактики: назначение пиридоксина в дозе 50-100 мг/сут, офтальмологический контроль.
  Меры помощи при развитии тяжелых полинейропатий: пиридоксин в дозе 100-200 мг/сут.
• Реакции гиперчувствительности - лихорадка, гриппоподобный синдром, сыпь, эозинофилия, артропатии, панкреатит.
• Гематотоксичность - сидеробластная пиридоксиндефицитная анемия, иногда тромбоцитопения, агранулоцитоз.
• Эндокринные нарушения - гинекомастия, дисменорея, кушингоид.
• Острая передозировка (при одномоментном приеме более 6 г) - метаболический ацидоз, гипергликемия, судороги, кома, при приеме 15 г возможен летальный исход.
  Меры помощи: промывание желудка, внутривенно пиридоксин 70-350 мг/кг в течение 1 ч, коррекция ацидоза, при судорогах - внутривенно диазепам.

Лекарственные взаимодействия

Изониазид повышает концентрацию в крови фенитоина, карбамазепина, теофиллина, ингибируя их метаболизм в печени.

Парааминосалициловая кислота увеличивает концентрацию в крови изониазида, тормозя его метаболизм (особенно у "медленных" инактиваторов).

Антациды и пища, богатая углеводами, снижают биодоступность изониазида при приеме внутрь.

При сочетании изониазида с рифампицином повышается риск гепатотоксичности.

Ингибируя моноаминооксидазу, изониазид может потенцировать прессорные эффекты моноаминов, в том числе тирамина, содержащегося в некоторых пищевых продуктах (сыр, красное вино).

Показания

• Туберкулёз (легочный и внелегочный) - обязательно в сочетании с рифампицином, пиразинамидом и другими противотуберкулёзными препаратами.
• Первичная и вторичная профилактика туберкулёза у лиц, относящихся к группе риска, - в виде монотерапии.

Дозировка

Взрослые

Внутрь: стандартный режим - 4-6 мг/кг/сут в один прием, при туберкулёзном менингите - 10 мг/кг/сут; прерывистый режим - 15 мг/кг в неделю в два приёма. Назначается за 1 ч до еды. Курс - 6-9 месяцев. Парентерально - 0,2-0,3 г/сут в одно введение.

Дети

Внутрь - 10-20 мг/кг/сут (до 0,3 г/сут) в один прием; новорожденные - 3-5 мг/кг/сут. Парентерально - 10-15 мг/кг/сут в 1-2 введения.

Формы выпуска

Таблетки по 0,1 г, 0,15 г, 0,2 г и 0,3 г; ампулы по 5 мл 10% раствора.

Применяющиеся в России аналоги изониазида, такие как фтивазид , метазид и опиниазид (салюзид ), практически не отличаются от него по антимикробным свойствам и характеру нежелательных реакций, но создают меньшие концентрации в крови и тканях. Эти препараты изучены гораздо меньше, чем изониазид.

ПИРАЗИНАМИД

Тизамид

Синтетический препарат, производное никотинамида. Ранее использовался для повторного лечения или при устойчивости туберкулёзных микобактерий к другим препаратам. В настоящее время стал включаться в начальные схемы терапии.

Спектр активности

Обладает бактериостатическим и слабым бактерицидным эффектом в отношении размножающихся и персистирующих M.tuberculosis . Оказывает выраженное «стерилизующее» действие, особенно в кислой среде, которая in vivo создается внутри фагоцитов и в очагах активного воспаления. При назначении в виде монотерапии к препарату быстро развивается резистентность.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ и распределяется, создавая высокие концентрации во многих тканях и жидкостях. Проникает через ГЭБ, особенно при воспалении оболочек. Метаболизируется в печени. Экскретируется в основном почками. Т 1/2 - 9-12 ч, удлиняется при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции

• Диспептические явления - чаще всего тошнота и рвота.
• Гепатотоксичность - повышение активности трансаминаз; тяжёлые реакции при использовании обычных доз (даже при сочетании с изониазидом и рифампицином) отмечаются редко, как правило, у лиц с предшествующей печеночной патологией.
• Нефротоксичность - интерстициальный нефрит, в редких случаях миоглобинурическая почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза.
• Гиперурикемия, сопровождающаяся артралгиями и миалгиями, поскольку основной метаболит - пиразиноевая кислота - ингибирует почечную экскрецию мочевой кислоты. Вследствие этого иногда требуется назначение аллопуринола.
• Гематотоксичность - тромбоцитопения, сидеробластная анемия.

Показания

Туберкулёз - в сочетании в другими препаратами (чаще всего с изониазидом и рифампицином). Является одним из компонентов противотуберкулёзной терапии при «коротком» (шестимесячном) курсе, играя ключевую роль в санации очагов воспаления и подавления микобактерий, локализующихся внутриклеточно. Наиболее эффективен в течение первых 2 месяцев применения.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 1,5-2,0 г/сут в один прием ежедневно или по 2,0-2,5 г/сут 3 раза в неделю.

Дети

Внутрь - 20-40 мг/кг/сут в один прием.

Формы выпуска

Таблетки по 0,5 г и 0,75 г.

Входит в состав ряда комбинированных препаратов ().

ЭТАМБУТОЛ

Микобутол

Синтетический препарат, оказывающий бактериостатическое действие.

Спектр активности

M.tubеrculosis и некоторые атипичные микобактерии (M.avium, M.kansasii, M.xenopi ). Способен замедлять развитие резистентности туберкулёзных микобактерий к бактерицидным препаратам.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность (75-80%) практически не зависит от пищи. Распределяется во многие ткани и жидкости, проникает в клетки. Через ГЭБ проходит при воспалении оболочек. Экскретируется преимущественно почками, на 80% - в активном состоянии. Т 1/2 - 3-4 ч, при почечной недостаточности удлиняется.

Нежелательные реакции

• Неврит зрительного нерва (односторонний или двусторонний) - проявляется сужением полей и остроты зрения, нарушениями цветового восприятия. Cтепень поражения зависит от дозы и длительности приёма. Период восстановления функции может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда (чаще у пожилых) развиваются необратимые изменения, вплоть до полной слепоты.
  Меры профилактики: офтальмологический контроль каждые 4-6 недель; не применять при заболеваниях зрительного нерва; с особой осторожностью применять у детей, пожилых и при почечной недостаточности. У детей раннего возраста применение нежелательно, так как у них трудно оценить нарушения зрения.
• Периферические нейропатии (редко).
• Реакции гиперчувствительности - дерматит, артралгия, лихорадка.
• Металлический вкус во рту.
• Диспептические расстройства.

Показания

• Туберкулёз (легочный и внелегочный) - в сочетании с другими противотуберкулёзными препаратами, чаще с изониазидом и рифампицином.
• Атипичные микобактериозы, вызванные M.kansasii, M.xenopi, M.avium , в том числе у больных с ВИЧ-инфекцией - в сочетании с другими препаратами.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 15-20 мг/кг/сут в один прием ежедневно или по 30-40 мг/кг/сут 3 раза в неделю.

овременной классификации противотуберкулезные препараты принято разделять на два ряда в зависимости от переносимости и клинической эффективности.

Препараты первого ряда

Основная группа препаратов. Препараты входящие в нее оказывают максимальный эффект при минимальной токсичности.

Противотуберкулёзные препараты первого ряда

Название	Медицинское сокращение, аббревиатура	Код АТХ	Группа
Изониазид	H	J04AC01	Гидразиды
Рифампицин	R	J04AB02	Ансамицины
Пиразинамид	Z	J04AK01	Cинтетические антибактериальные препараты
Этамбутол	E	J04AK02
Стрептомицин	S	A07AA04	Аминогликозиды

Препараты второго ряда

Препараты второго ряда оказывают более слабое воздействие на возбудителя туберкулеза, чем препараты первого ряда, являясь в тоже время более токсичными для организма человека. Поэтому они применяются только когда у больных определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам первого ряда. Обычно это имеет место после уже проводившейся антибактериальной терапии, но у части впервые выявленных пациентов обнаруживается первичная устойчивость в результате первичного заражения лекарственноустойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза.

Противотуберкулёзные препараты второго ряда

Название	Медицинское сокращение, аббревиатура	Код АТХ	Группа
Циклосерин	C	J04AB01	Антибиотики
Офлоксацин	Of	J01MA01	Фторхинолоны
Ципрофлоксацин	Cf	J01MA02
Амикацин	A	D06AX12	Аминогликозиды
Канамицин	K	A07AA08
Капреомицин	Cp	J04AB30	Гликопептиды
Протионамид	Pt	J04AD01
Этионамид	Et	J04AD03
ПАСК — парааминосалициловая кислота	PAS	J04AA01

Резервные препараты

Другие противотуберкулезные препараты, которые можно использовать в качестве резервных у больных всех категорий при резистентности к препаратам I и II ряда, или их непереносимости

Название	Медицинское сокращение, аббревиатура	Код АТХ	Группа
Рифабутин	Rb	J04AB04	Ансамицины
Клофазимин	Clo	J04BA01
Кларитромицин	Cl	J01FA09	Макролиды и азалиды
Амоксицилин	Am	J01CA04	полусинтетические пенициллины
Фтивазид	Ph	J04AC	Гидразиды
Флуренизид	Fl	GO1AХ10	Синтетические антибактериальные препараты, производные изоникотиновой кислоты
Флоримицин	F		Синтетические антибактериальные препараты
Тиоацетазон	Т	J04AM04

Комбинированные препараты

Комбинированные противотуберкулезные препараты

Название	Код АТХ	Торговое название
Изониазид + Рифампицин	J04AM02	Зукокс™ Плюс, Изо-Эремфат, Протуб-2, Рифинаг, Тубавит
Изониазид+Этамбутол	J04AM03	Протубэтам, Фтизоэтам В6
Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин	J04AM05	Зукокс™, Протуб-3, Рифатер
Изониазид + Пиразинамид + Рифампицин + Этамбутол	J04AM06	Зукокс™ Е, Изокомб, Комбитуб, Ласлонвита, Майрин-П, Репин В6, Форкокс

Противотуберкулезные химиопрепараты

Активностью в отношении M.tuberculosis обладает значительное число препаратов, отличающихся по происхождению, химической структуре и механизму действия. В основу современных классификаций положена клиническая эффективность и переносимость противотуберкулезных препаратов.

Классификация противотуберкулезных препаратов Международного союза борьбы с туберкулезом

I группа (препараты высокой эффективности):

II группа (препараты средней эффективности):

III группа (препараты низкой эффективности):

Наиболее высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза обладают изониазид и рифампицин, поэтому стратегия современной химиотерапии пациентов с впервые выявленным туберкулезом строится на использовании сочетания именно этих препаратов. Комбинирование изониазида и рифампицина с другими ПТП I ряда (пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) позволяет достичь излечения большинства пациентов. Наряду с комбинацией монокомпонентных средств применяютсякомбинированные ПТП , представляющие собой различные сочетания препаратов I ряда.

Препараты II ряда, или резервные, используются для лечения полирезистентного туберкулеза. Выбор препаратов и длительность их применения зависят от формы туберкулеза, клинического течения, характера предыдущего лечения, чувствительностиM.tuberculosis и переносимости ПТП пациентами.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА

Препараты гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК)

Препараты ГИНК применяются в клинической практике с 1952 г. Известны следующие производные ГИНК: изониазид, фтивазид, метазид, опиниазид.

Изониазид

Механизм действия

Механизм действия связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в клеточной стенке M.tuberculosis . Изониазид оказывает бактерицидное действие на микобактерии в стадии размножения и бактериостатическое - в стадии покоя. При монотерапии изониазидом к нему быстро (в 70% случаев) развивается устойчивость.

Спектр активности

Изониазид - самый эффективный из препаратов ГИНК при любой форме и локализации активного туберкулеза как у взрослых, так и у детей. Активность препарата в отношении атипичных микобактерий - ниже.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, пиковые концентрации в крови достигаются через 1-3 ч после приема внутрь.

Проходит через тканевые барьеры, проникая в клетки и все физиологические жидкости организма, в том числе в плевральную, СМЖ, асцитическую.

Метаболизируется в печени, причем скорость инактивации генетически детерминирована системой цитохрома Р-450. Среди людей различаются «быстрые инактиваторы», у которых период полувыведения препарата около 1 ч, и «медленные инактиваторы», с периодом полувыведения около 3 ч. Выводится преимущественно почками.

Нежелательные реакции

Печень: гепатотоксичность, вплоть до изониазид-ассоциированного гепатита. Факторы риска: «медленные инактиваторы», прием алкоголя во время лечения, сочетание с рифампицином. Меры профилактики: контроль активности трансаминаз (2 раза в течение первого месяца, а затем ежемесячно).

Нервная система : периферические полинейропатии, неврит или атрофия зрительного нерва, мышечные подергивания и генерализованные судороги, нарушения чувствительности, энцефалопатия, интоксикационный психоз. Меры профилактики: обязательный прием пиридоксина в суточной дозе 60-100 мг.

Эндокринная система: гинекомастия дисменорея у женщин, «кушингоид», гипергликемия.

Аллергические реакции: сыпь, лихорадка.

ЖКТ: дискомфорт в животе.

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, усиление ишемии миокарда у людей пожилого возраста.

Местные реакции: флебит при в/в введении.

Другие: острая передозировка - тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха, невнятная речь, угнетение дыхания, ступор, кома, судороги. Меры помощи: промывание желудка, ИВЛ, в/в барбитураты короткого действия, пиридоксин, осмотические диуретики, бикарбонат натрия при развитии метаболического ацидоза.

Показания

Профилактика и лечение активного туберкулеза любой локализации (основной препарат) - только в сочетании с другими ПТП.

Противопоказания

Эпилепсия.

Тяжелые психозы.

Склонность к судорожным припадкам.

Полиомиелит в анамнезе.

Токсический гепатит в анамнезе вследствие приема препаратов ГИНК.

Острая печеночная и почечная недостаточность.

Предупреждения

Механизм действия

Обладает бактерицидным эффектом, является специфическим ингибитором синтеза РНК.

Спектр активности

Рифампицин - антибиотик широкого спектра действия с наиболее выраженной активностью в отношении микобактерий туберкулеза, атипичных микобактерий различных видов (за исключением M.fortuitum ), грамположительных кокков.

Действует на грамположительные микроорганизмы.

Грамотрицательные кокки - N.meningitidis и N.gonorrhoeae (в том числе β-лактамазообразующие) - чувствительны, однако быстро приобретают устойчивость в процессе лечения.

Рифампицин активен в отношении H.influenzae (в том числе устойчивых к ампициллину и хлорамфениколу), H.ducreyi, B.pertussis, B.anthracis, L.monocytogenes, F.tularensis , легионелл, риккетсий.

Представители семейства Enterobacteriaceae и неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp.,Acinetobacter spp., Stenothrophomonas spp. и т.д.) нечувствительны. Рифампицин активен в отношении грамположительных анаэробов (включая C.difficile ).

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при приеме внутрь. Пища понижает биодоступность . Пик концентрации в плазме крови отмечается через 2 ч. Фармакокинетические показатели более стабильны при однократном приеме суточной дозы и длительности лечения более 10-14 дней.

Создает эффективные концентрации в мокроте, слюне, назальном секрете, легких, плевральном и перитонеальном экссудатах, почках, печени. Хорошо проникает внутрь клеток. При туберкулезном менингите обнаруживается в СМЖ в эффективных концентрациях. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко.

Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Выводится из организма с желчью и с мочой, причем с увеличением дозы доля почечной экскреции возрастает. Период полувыведения - 1-4 ч.

Нежелательные реакции

ЖКТ: понижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (как правило, временные).

Печень: повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в крови; редко - лекарственный гепатит. Факторы риска: алкоголизм, заболевания печени, сочетание с другими гепатотоксичными препаратами.

Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, отек Квинке; кожный синдром (в начале лечения), проявляющийся покраснением, зудом кожи лица и головы, слезотечением.

Гриппоподобный синдром: головная боль, лихорадка, боль в костях (чаще развиваются при нерегулярном приеме).

Гематологические реакции: тромбоцитопеническая пурпура (иногда с кровотечением при интермиттирующей терапии); нейтропения (чаще у пациентов, получающих рифампицин в комбинации с пиразинамидом и изониазидом).

Почки: обратимая почечная недостаточность.

Показания

Лечение туберкулеза (основной препарат, применять только в сочетании с другими ПТП в связи с быстрым развитием устойчивости).

Лепра (в сочетании с клофазимином, дапсоном, этионамидом и др.).

Нежелательные реакции

ЖКТ: анорексия, тошнота, неприятный вкус во рту, отрыжка с тухлым запахом, саливация, рвота.

ЦНС: сонливость, галлюцинации, депрессия.

Печень: гепатотоксические реакции вплоть до развития гепатита.

Показания

Лечение туберкулеза (только при неэффективности других ПТП).

Противопоказания

Острый гастрит.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенный колит.

Цирроз печени и другие заболевания печени в фазе обострения.

Беременность.

Индивидуальная непереносимость препарата.

Возраст до 14 лет.

Предупреждения

Лекарственные взаимодействия

При назначении в сочетании с изониазидом и рифампицином увеличивается вероятность токсических поражений печени, а в сочетании с циклосерином - учащение судорог.

Информация для пациентов

Этионамид лучше переносится, если его принимать с апельсиновым соком или молоком, желательно перед сном.

В период лечения нельзя употреблять алкогольные напитки.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы.

Парааминосалициловая кислота (ПАСК)

Применяется в клинике с 40-х годов в виде натриевой или кальциевой соли.

Механизм действия

В основе туберкулостатического действия ПАСК лежит антагонизм с ПАБК, являющейся фактором роста M.tuberculosis . ПАСК действует на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и практически не действует на микобактерии в стадии покоя. Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно.

Спектр активности

ПАСК активна только в отношении M.tuberculosis . Не действует на другие микобактерии.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при приеме внутрь, но раздражает слизистую оболочку ЖКТ. Метаболизируется в печени и частично в желудке. Экскретируется с мочой. Гематологические реакции: В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью. Период полувыведения

Комбинированные противотуберкулезные препараты

В настоящее время используется ряд комбинированных ПТП. Создание части из них обусловлено рекомендованными ВОЗ протоколами краткосрочной химиотерапии туберкулеза, включающей две фазы лечения: начальную и фазу продолжения. Комбинированные ПТП представляют различные сочетания препаратов I ряда: рифампицина, изониазида, пиразинамида, этамбутола. Использование комбинированных ПТП наиболее оправданно в период амбулаторного лечения и у пациентов, которые высказывают опасение или недоверие к приему большого числа таблеток.

При приеме комбинированных ПТП следует помнить об особенностях нежелательного действия каждого из компонентов и возможности суммирования нежелательных реакций.

Комбинированные ПТП следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, людям пожилого возраста. В процессе лечения необходим контроль за функцией печени, уровнем мочевой кислоты в плазме крови, зрением.

Таблица. Противотуберкулезные препараты.
Основные характеристики и особенности применения

МНН	Лекформа ЛС	F (внутрь), %	Т ½ , ч *	Режим дозирования	Особенности ЛС
Изониазид	Табл. 0,1 г; 0,15 г; 0,2 г; 0,3 г Р-р д/ин. 10 % в амп. по 5 мл	80-90	1-4	Внутрь Взрослые: 4-6 мг/кг/сут в один прием; при туберкулезном менингите - 10 мг/кг/сут Дети: 10-15 мг/кг/сут (но не более 0,3 г/сут) в 1-2 приема Парентерально Взрослые: 0,2-0,3 г/сут в одно введение Дети: 10-15 мг/кг/сут (но не более 0,3 г/сут) в 1-2 введения	Один из наиболее эффективных ПТП I ряда. Действует бактерицидно на микобактерии в стадии размножения, бактериостатически - в стадии покоя. Средняя токсичность. Наиболее частые НР: нейротоксические. Необходимо профилактическое применение пиридоксина
Метазид	Табл. 0,1 г; 0,3 г; 0,5 г	НД	НД	Внутрь Взрослые: 0,5 г каждые 12 ч Дети: 20-30 мг/кг/сут в 2-3 приема	Аналог изониазида. Менее эффективен
Опиниазид	Р-р д/ин. 5 %	НД	НД	Парентерально Взрослые: 0,5 г каждые 6-12 ч Эндобронхиально Взрослые: 2-3 мл 5 % р-ра	Аналог изониазида. Менее эффективен
Фтивазид	Табл. 0,1 г; 0,3 г; 0,5 г	НД	НД	Внутрь Взрослые: 0,5 г каждые 8-12 ч Дети: 20-40 мг/кг/сут в 3 приема (но не более 1,5 г/сут)	Аналог изониазида. Менее эффективен
Рифампицин	Капс. 0,15 г; 0,3 г; 0,45 г Табл. 0,15 г; 0,32 г; 0,45 г; 0,6 г Пор. д/ин. 0,15 г; 0,6 г во флак.	95	1-4	Внутрь Взрослые и дети: 10-20 мг/кг/сут (но не более 0,6 г/сут) в один прием за 1 ч до еды Внутивенно Взрослые: 0,45-0,6 г/сут в одно введение. Дети: 10-20 мг/кг/сут в одно введение.	Один из наиболее активных ПТП I ряда. Бактерицидное действие. Средняя токсичность. Наиболее частые НР: гепатотоксические. Может окрашивать мочу, мокроту и слюну в красный цвет. Имеет клинически значимые взаимодействия со многими ЛС (см. текст и раздел «Лекарственные взаимодействия»)
Рифабутин	Капс. 0,15 г	95-100	16-45	Внутрь Взрослые: 0,15-0,6 г/сут в один прием	ПТП II ряда. По структуре и свойствам близок к рифампицину. Отличия: - более активен в отношении атипичных микобак- терий; - биодоступность не зависит от приема пищи; - может вызывать увеит; - взаимодействует с меньшим числом ЛС; - не применяется у детей до 14 лет
Пиразинамид	Табл. 0,5 г; 0,75 г	80-90	9-12	Внутрь Взрослые: 1,5-2,0 г/сут в один прием ежедневно или 2,0-2,5 г/сут ґ 3 раза в неделю Дети: 20-40 мг/кг/сут в один прием	Слабый бактерицидный эффект. Выраженное «стерилизующее» действие. Низкая токсичность. Наиболее частые НР: желудочно-кишечные
Этамбутол	Табл. 0,1 г; 0,2 г; 0,4 г; 0,6 г; 0,8 г; 1,0 г	75-80	3-4	Внутрь Взрослые: 15-20 мг/кг/сут в один прием ежедневно или 30 мг/кг/сут ґ 3 раза в неделю Дети: 15-25 мг/кг/сут (но не более 2,5 г/сут) в один прием	ПТП I ряда со средней эффективностью. Оказывает бактериостатическое действие. Активен только в отношении размножающихся микобактерий. Низкая токсичность. Наиболее частые НР: желудочно-кишечные и нарушения зрения (необходим контроль зрения)
Циклосерин	Капс. 0,25 г Табл. 0,25 г	70-90	10	Внутрь Взрослые: 0,25 г каждые 12 ч в течение 2 нед, далее 10-20 мг/кг/сут в 2 приема Дети: 10-20 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) в 2 приема	Бактериостатический или бактерицидный эффект, в зависимости от концентрации. Высокая токсичность. Наиболее частые НР: нейротоксические и желудочно-кишечные
Этионамид, протионамид	Драже 0,25 г Табл. 0,25 г	НД	2-3	Внутрь Взрослые и дети: 15-20 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) в 1-3 приема	ПТП II ряда со средней эффективностью. Бактериостатическое действие. Средняя токсичность. Наиболее частые НР: желудочно-кишечные и гепатотоксические. Не назначаются детям до 14 лет
ПАСК	Гран. д/приема внутрь Табл. 0,5 г	НД	0,5	Внутрь Взрослые: 10-12 г/сут в 3-4 приема Дети: 200-300 мг/кг/сут (дно не более 12 г/сут) в 2-3 приема Рекомендуется начинать с малых доз и постепенно их увеличивать	ПТП II ряда с умеренной эффективностью. Бактериостатическое действие. Средняя токсичность. Плохо переносится из-за частых НР со стороны ЖКТ
Тиоацетазон	Табл. 10 мг; 25 мг; 50 мг	НД	13	Внутрь Взрослые: 2,5 мг/кг/сут в один прием Дети: 4 мг/кг/сут в один прием	ПТП II ряда с низкой эффективностью. Бактериостатическое действие. Средняя токсичность. Наиболее частые НР: гепатотоксические, желудочно-кишечные и гематологические
Капреомицин	Пор. лиоф. д/ин. 1,0 г	-	4-6	В/м Взрослые и дети: 15-30 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) в одно введение	ПТП II ряда (не входит в классификацию МСТБЛ). Бактериостатическое действие. Средняя токсичность. Наиболее частые НР: нефротоксические и ототоксические
Комбинированные препараты
Рифампицин / изониазид / пиразинамид	Табл. 0,12 г + 0,05 г + 0,3 г	НД	НД	Внутрь Взрослые: менее 40 кг - 3 табл. в сутки; 40-49 кг - 4 табл. в сутки; 50-64 кг - 5 табл. в сутки; от 65 кг - 6 табл. в сутки; в один прием за 1 ч до еды	Синергидное действие. Выраженный бактерицидный и «стерилизующий» эффект. Используется в I фазе терапии туберкулеза. Может вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия (рифампцин)
Этамбутол / изониазид / рифампицин	Табл. 0,3 г + 0,075 г + 0,15 г	НД	3	Внутрь Взрослые: 40-49 кг - 3 табл. в сутки; от 50 кг - 4-5 табл. в сутки; в один прием за 1 ч до еды	Синергидное действие. Может применяться для интенсивных и длительных курсов. Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида. Необходим контроль зрения (этамбутол + изониазид)
Этамбутол / изониазид / рифампицин / пиразинамид	Табл. 0,225 г + 0,062 г + 0,12 г+ 0,3 г	НД	НД	Внутрь Взрослые: 1 табл./10 кг/сут Макс. суточная доза - 5 табл.	Синергидное действие. Применяется в I (интенсивной) фазе терапии туберкулеза. Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида. Необходим контроль зрения
Рифампицин / изониазид	Табл. 0,15 г + 0,1 г Табл. 0,3 г + 0,15 г	НД	НД	Внутрь Взрослые: 0,45-0,6 г/сут (в пересчете на рифампицин) в один прием за 1 ч до еды	Синергидное действие. Возможна суммация гепатотоксичности компонентов
Рифампицин / изониазид / пиридоксин	Табл. 0,15 г + 0,1 г + 0,01 г	НД	НД	Внутрь Взрослые: 3-4 табл. в сутки в один прием за 1 ч до еды	Синергидное действие изониазида и рифампицина. Возможна суммация гепатотоксичности изониазида и рифампицина. Пиридоксин предупреждает развитие НР
Изониазид / этамбутол	Табл. 0,15 г + 0,4 г	НД	НД	Внутрь Взрослые: 5-10 мг/кг/сут (по изониазиду) в один прием.	Сочетание изониазида и этамбутола усиливает противотуберкулезный эффект и замедляет развитие устойчивости микобактерий
Изониазид / пиразинамид	Табл. 0,15 г + 0,5 г	НД	НД	Внутрь Взрослые: 5-10 мг/кг/сут (по изониазиду) в один прием	Усиление бактерицидного эффекта. «Стерилизующее» действие

* При нормальной функции почек