Классификация по локализации
Американским учёным Блеком была предложена классификация кариозных полостей по локализации:
1 вариант
Классы кариеса зубов по Блеку:
I класс – полости в области фиссур и естественных углублений.
II класс – полости на контактных поверхностях моляров и премоляров.
III класс – полости на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения режущего края.
IV класс – полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края и углов коронки.
V класс – полости на губных, щёчных, язычных поверхностях, расположенных в придесневой части коронки зуба.
VI класс – полости расположенные на вершинах бугров моляров и премоляров, а также на режущих краях резцов и клыков.
2 вариант
Классификация кариеса по расположению кариозной полости (по Блеку):
I класс - кариес в области фиссур (естественных борозд);
II класс - кариес контактных поверхностей больших и малых коренных зубов;
III класс - кариес контактных поверхностей резцов и клыков при сохранении режущих краев;
IV класс - кариес контактных поверхностей резцов и клыков при нарушении режущих краев;
V класс - пришеечный кариес.
- I Класс - полости в области фиссур и естественных углублений зубов.
- II Класс - полости, расположенные на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов.
- III Класс - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без вовлечения режущего края.
- IV Класс - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с вовлечением режущего края и углов.
- V Класс - полости в области шеек всех групп зубов.
- Позже был также выделен VI Класс - полости атипичной локализации: режущие края фронтальных и бугры жевательных зубов.
Тема занятия: Препарирование кариозных полостей III и IV классов во временных и постоянных зубах с несформированным корнем. Выбор инструментов.
Классификация кариозных полостей по Блэку.
Особенности распространения кариозного процесса.
Распространения кариозного процесса в зубе зависит от локализации кариозных полостей. В эмали кариозный процесс распространяется вглубь по ходу эмалевых призм в форме треугольника с верхушкой в точке возникновения. В дентине вследствие большого количества органических в-в, по сравнении с эмалью, и наличие интерглобулярного дентина, кариес распространяется активнее не только вглубь, но и в длину. Особенно в участке эмалево-дентинного соединения. Распространение кариеса в дентине вглубь происходит походу дентинных трубочек в форме треугольника, с вершиной, направленной в сторону пульпы зуба. В связи с этим возникают подрытые края эмали, которые не имеют под собой опоры дентина, и дефект разрушения может оставаться на поверхности незаметным, но глубоким, слои могут быть значительно повреждены.
На контактных (боковых) поверхностях зуба, кариес, так же как и на жевательной поверхности, распространяется в виде двух конусов с основой на эмалево-дентинной границе. Подрытые края эмали больше всего выражены в направлении жевательной поверхности или режущего края. В области шеек зуба кариес возникает чаще на вестибулярной поверхности.
Инструменты для обработки кариозных полостей
Для ручной обработки кариозной полости используют эмалевый нож, зубное долото, триммер, экскаватор.
Для машинной обработки используются боры различной формы:
|
шаровидные – |
для раскрытия кариозной полости, удаления старых пломб, расширения устья корневого канала, для создания ретенционных пунктов. |
|
фиссурные – |
для раскрытия и расширения кариозной полости, для удаления пломб. |
|
конусовидные – |
для раскрытия и расширения кариозной полости, для удаления пломб, обработка стенок полости. |
|
обратноконусовидные – |
для обработки боковых стенок полости, выравнивания дна кариозной полости, удаление пломб, для создания ретенционных пунктов. |
|
колесовидные – |
для создания ретенционных пунктов в стенках кариозной полости (насечки), для прохождения слоя твердой эмали при трепанации зуба. |
Этапы препарирования кариозных полостей.
Раскрытие и расширение кариозной полости. Кариозный процесс, в твердых тканях зубов, распространяется неравномерно. В дентине кариозный процесс распространяется быстрее, чем в эмали. В связи с этим при остром течении кариеса вход в полость узкий. Раскрытие кариозной полости – это снятие нависающих краев эмали, обеспечение свободного доступа, зрительный контроль полости, и выполнение следующих этапов препарирования.
Для раскрытия кариозной полости используют шаровидные или фиссурные боры. Боры выбирают таким образом, чтобы размер рабочей части был меньшим, чем входное отверстие кариозной полости.
Для раскрытия кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов, сначала делают подход к нам через одну из поверхностей зуба. Лучше выводить такую кариозную полость на язычную или небную поверхность.
Расширения кариозной полости приводят до видимо здоровых тканей. Кроме этого во время расширения – выравнивают эмалевый край, сглаживают острые углы.
Некрэктомия. На этом этапе проводят удаление из кариозной полости измененного дентина. Проводят с помощью экскаватора и шаровидного бора. Манипуляцию начинают экскаватором. Рычагообразными движениями удаляют размягченные слои дентина. В плащевом дентине экскаватор направляют горизонтально, в зоне околопульпарного дентина погружают вглубь. Удаление инфицированного, но плотного дентина продолжают бормашиной с помощью шаровидных или фиссурных боров (алмазных, твердосплавных)
Формирование кариозной полости.
Цель этапа – создание оптимальных условий для фиксации пломбы. Форма полости зависит от: локализации, окклюзионных взаимоотношений, течения кариозного процесса, выбранного пломбировочного материала для постоянной пломбы.
В формированной полости различают:
Дно – обращено к пульпе зуба;
Стенки – располагаются под углом ко дну;
Полость основная – на месте кариозного очага, и дополнительная создается в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы.
Когда кариозный процесс располагается на контактных полостях зубов, для лучшей фиксации пломбы необходимо создавать дополнительную площадку на небной или язычной поверхностях виде треугольника.
Для формирования кариозной полости используют фиссурные, шаровидные, конусовидные, обратноконусные боры.
4. Обработка краев эмали осуществляют финирами, карборундовыми головками, алмазными головками (с красной, жёлтой, белой цветовой кодировкой).
В стоматологической практике существует специальная классификация кариозных поражений, основателем которой стал известный американский специалист Грин Вардимар Блэк. Ориентируясь на эту шкалу, разработанную ученым, стоматологи причисляют степень развития заболевания к определенному классу, что служит основанием для выбора оптимального метода лечения.
Суть системы
Классификация кариозных поражений по Блэку представляет собой систему разделения заболевания на определенные классы в зависимости от локализации разрушенного участка твердой ткани и охвата определенных элементов челюстного ряда.
Несмотря на то, что данная шкала была разработана более ста лет назад и не включает в себя вторичного и корневого кариеса, ее применение широко распространено и в современной стоматологической практике.
Доктором Блэком было выделено 5 основных классов кариеса, к которым в дальнейшем была добавлена еще одна степень развития заболевания.
Целью создания данной классификации был выбор оптимального метода терапии – подбор подходящего материала для пломбирования и способа препарирования пораженной поверхности.
Топография видов полостей по Блэку хорошо продемонстрирована на следующей схеме:
1 — Естественные фиссуры и слепые ямки
Первый класс кариеса присуждается патологии, в результате возникновения которой поражаются фиссуры, углубления жевательной поверхности элементов челюстного ряда и слепые ямки боковых резцов. При данном варианте заболевания могут затрагиваться резцы, клыки и премоляры. В некоторых случаях изменения касаются моляров.
Фото №1. Расположение кариозных полостей I класса (вид зуба после препарирования):
- 1. Большой коренной зуб. Жевательная поверхность.
- 2. Резец. Язычная поверхность.
- 3. Большой коренной зуб. Щечная поверхность.
- 4. Большой коренной зуб. Сочетание поражения жевательной и щечной поверхностей.
Лечение
Поскольку при первом классе кариеса поражается в основном жевательная поверхность, на которую оказывается большая нагрузка, при постановке пломбы следует исключить возможность откола ее краев.
Для этого во время препарирования зуба осуществляют уменьшение скоса эмали с наложением плотного слоя композитного материала. Специалисты предпочитают для формирования полости применять конусовидный бор с закругленным краем рабочей поверхности – это обеспечивает создание полости, форма которой соответствует фиссурам.
Для закрытия полостей І класса используется различный пломбировочный материал:
- применение композита с химическим отверждением предполагает его нанесение параллельно основанию полости для усадки в пульпарную часть;
- нанесение светоотверждаемого материала происходит косыми слоями, что необходимо для усадки в область полимеризационной лампы.
При соблюдении таких способов нанесения композитного материала обеспечивается наиболее плотное его прилегание к обработанной кариозной полости и устраняется риск дальнейшего откалывания.
2 — Контактные поверхности моляров, премоляров
Кариес второго класса по Блэку предполагает поражение контактных поверхностей зубов, расположенных в одном челюстном ряду. Чаще всего такой вариант патологии наблюдается между жевательными зубами – премолярами и молярами.
Поражение может захватывать дистальную или медиальную поверхность, либо располагаться с обеих сторон.
Фото №2. Расположение кариозных полостей II класса.
- 1. Контактная поверхность.
- 2. Сочетание поражения жевательной и контактной поверхностей.
Лечение
Препарирование зубов для устранения кариеса 2 класса чаще всего осуществляется через их жевательную поверхность и проводится в пять этапов:
- раскрытие полости;
- профилактическое расширение – при необходимости;
- удаление некротических тканей;
- формирование полости;
- финишная обработка скоса эмали.
При пломбировании кариозной полости 2 класса необходимо обратить внимание на необходимость выполнения двух важных задач – обеспечение плотного прилегания композитного материала и создание прочного контакта между зубами.
С этой целью специалистами проводится применение тонкой матрицы и незначительное смещение зуба при помощи деревянных клиньев. Для прочного присоединения композита к краям кариозной полости наносят специальный адгезивный состав.
3 — Поражения резцов и клыков
Третий класс кариеса – поражение соприкасающихся поверхностей клыков и резцов. При этом согласно классификации доктора Блэка, режущий край и углы зубов не затрагиваются.
Фото №3. Расположение кариозных полостей III класса.
- 1. Контактная поверхность.
- 2. Сочетание поражения контактной и язычной поверхностей.
- 3. Сочетание поражения контактной, губной и язычной поверхностей.
Лечение
Помимо восстановления естественной формы поврежденного зуба, перед стоматологом стоит задача сохранения его эстетичного внешнего вида.
По этой причине в качестве пломбировочного материала применяют различные композиты. Цементные составы, амальгамы и литые вкладки в данном случае практически не используются.
Препарирование делается так:
Эстетическое восстановление зуба предполагает препарирование кариозной полости язычным доступом.
В процессе удаления некротических тканей специалист удаляет также пигментированные участки дентина.
Немаловажный момент – правильный подбор цвета пломбировочного материала. Вследствие различной светопроницаемости зуба, для воссоздания естественного внешнего вида пломбы стоматологи применяют композит двух оттенков – белого и прозрачного. Создание незаметного перехода оттенков достигается перекрытием скоса эмали на 2 -3 мм.
4 — Нарушение целостности режущих краев
Кариес 4 класса по Блэку также представляет собой поражение контактных поверхностей клыков и резцов, однако, в отличие от предыдущей разновидности заболевания, повреждение охватывает режущие части зубов и их углы.
Фото №4. Расположение кариозных полостей IV класса.
По мнению разработчика классификации, данная форма заболевания может стать результатом прогрессирования кариеса либо возникнуть в результате механического повреждения элементов челюстного ряда, гипоплазии эмали и пр.
Лечение
Препарирование полости 4 класса и ее закрытие пломбировочным материалом должно решать несколько задач:
- устранение заболевания, вызвавшего развитие патологии, и предотвращение его рецидива в дальнейшем;
- восстановление эстетичного внешнего вида зубной поверхности;
- обеспечение надежной фиксации пломбы и недопущение ее разрушения при жевательных нагрузках.
Для выполнения всех перечисленных требований, а также, учитывая площадь пораженной поверхности, стоматологом выбирается одна из следующих тактик восстановления зуба:
- при разрушении резца или клыка менее чем на треть – композитная реставрация;
- при повреждении половины зуба – облицовка композитным материалом, называемая виниром;
- при поражении более половины резца – установка искусственной коронки.
5 — Вестибулярные поверхности
Кариес 5 класса представляет собой разрушение вестибулярной и лингвальной поверхностей зубов в пришеечной зоне. Помимо этого, полости часто располагаются также на корнях моляров. Такой патологии могут быть подвержены любые элементы челюстного ряда.
Фото №5. Кариозная полость V
класса.
Причиной образования полостей 5 класса бывает не только кариес, но и другие заболевания: эрозивные процессы в твердой ткани, гипоплазия эмали, клиновидный дефект.
Особенности устранения полостей данной классификационной группы заключаются в том, что повреждения зачастую расположены близко к десневому краю либо скрываются под ним.
По этой причине в некоторых случаях требуется коррекция края мягкой ткани, после проведения которой происходит наложение временной пломбы, что облегчает дальнейшую постановку постоянной.
Лечение
В качестве пломбировочного материала для закрытия полости 5 типа чаще всего используется композит. В случае поверхностного поражения большого участка зубной поверхности целесообразно применение композитно-иномерного состава.
При поражении эмали либо необходимости восстановления зубов, находящихся в зоне улыбки, могут использоваться светоотверждаемые композитные материалы подходящих оттенков.
В этом видео показан процесс препарирования и пломбирования:
6 — Поражения режущих краев передних единиц и бугров коренных
Доктором Блэком было выделено всего 5 классов кариеса, которые длительное время использовались в стоматологической практике для определения характера поражения зубов.
Однако спустя некоторое время, Всемирной организацией здравоохранения было инициировано внесение в классификацию изменений, согласно которым определили еще один класс кариозного поражения зубов.
Шестой класс предполагает образование полостей на краях режущих поверхностей передних зубов, а также буграх клыков и остальных жевательных элементов челюстных рядов.
Дефекты образуются в результате стирания эмали с дальнейшим повреждением дентина. Как правило, дно таких полостей часто окрашено в темный цвет в результате воздействия пищевых красителей. Поражение дентина кариесом встречается редко.
Чаще всего поражение зубов 6 класса начинается при сопутствующих заболеваниях ротовой полости: дефектах прикуса, патологической стираемости эмали, наличии плохо подогнанных протезов. Поэтому установление причины возникновения полости – ключевой фактор успешного лечения.
Лечение
Если терапия не требует изменения высоты прикуса, осуществляется препарирование полости и наложение композитного материала. При необходимости увеличения высоты прикуса специалисты проводят ортопедическое лечение с покрытием зуба искусственной коронкой.
В некоторых случаях для восстановления функциональности и эстетичного вида элементов челюстного ряда требуется фиксация виниров.
В видео смотрите проведение препарирования и лечения кариозных полостей пятого класса.
Доктор Greene Vardiman Black
Доктор Грин Вардимар Блэк является известной личностью, которая стоит у истоков развития стоматологической науки в Соединенных Штатах Америки. Родился он в 1836 году в городе Уинчестер.
С 17 лет юноша заинтересовался медициной, несколько лет подрабатывал ассистентом стоматолога Д.С. Спира, параллельно получая теоретические знания по этой теме.
Завершив образование, Грин Вардимар Блэк открыл личный стоматологический кабинет в Джексонвилле. Помимо оказания услуг населению, доктор Блэк не переставал изучать науку и совершенствоваться.
В 1870 году специалистом была изобретена механическая бормашина, оснащенная ножным приводом. Состав золотой амальгамы, разработкой которого занимался доктор Блэк, применяется и в современной стоматологии.
Помимо этого, специалистом была приведена к стандарту терминологическая база, а также разработана классификация кариозных полостей и режущего стоматологического инструментария.
Доктором Блэком было составлено несколько книг, в которых описывались способы препарирования зубной поверхности, затрагивались особенности терапевтической стоматологии, а также описывались некоторые патологии. Помимо этого мистер Блэк преподавал стоматологическую науку в Чикагском колледже, а также занимал должность декана школы стоматологии Северо-западного университета.
Какие еще существуют системы
Классификация по Блэку – топографическая, в стоматологии используются еще несколько способов разделения видов кариеса на особенности:
Универсальная классификация МКБ 10
МКБ 10 - это общепринятая и единая классификация заболеваний, которая распространяется на все органы человека, в том числе и зубы. Подробно про классификацию кариеса по этой системе рассказано .
Гистологическая
Предполагает сортировку по гистологическим признакам, т.е. заключение делается исходя из того, что из тканей зуба поражено: эмаль, дентин или цемент. В классификацию входят 3 соответствующих разновидности:
- Кариес эмали.
- Кариес дентина
- Кариес цемента.
По клиническому течению
С помощью диагностических методов и анализа жалоб пациента, врач определяет характер течения болезни:
- Острый.
- Хронический.
По глубине поражения
Основной метод, который помогает подобрать подход к лечению. Например, средний кариес поражения контактной поверхности зуба (2 типа по Блэку). Выделают 4 вида:
- В стадии пятна.
- Поверхностный.
- Средний.
- Глубокий.
По отношению к состоянию пульпы
Делается заключение о вовлечении пульпы в процесс разрушения зуба.
- Простой.
- Осложненный.
По количеству пораженные зубов
Сколько зубов поражены кариесом на момент визита пациента к стоматологу.
- Одиночный.
- Множественный.
- Генерализованный.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Согласно классификации Блека, относятся полости в пришеечной области всех групп зубов. Точнее, в пришеечной трети их вестибулярных или язычных поверхностей (рис. 174). К этому же классу относятся полости, расположенные на вестибулярных и язычных поверхностях корней зубов. Особенностью полостей V класса является то, что причиной их возникновения, кроме кариозного процесса, может быть целый ряд других заболеваний твердых тканей зубов: клиновидные дефекты, эрозии, абфракции, гипоплазия, хроническая травма, кариес корня и т.д. Не останавливаясь на особенностях этиологии , патогенеза, клинической картины и лечения отдельных нозологических форм, рассмотрим лишь общие правила и технические приемы препарирования полостей, локализующихся в пришеечной области. С «технологической» точки зрения полости V класса представляют для стоматолога определенную проблему. Это связано, в первую очередь, с тем, что данные полости расположены очень близко к десневому краю, а иногда распространяются под него.
В связи с этим врачу приходится в процессе препарирования и пломбирования решать целый ряд дополнительных задач:
- защита десневого края от механических и химических повреждений в процессе препарирования и пломбирования; - ретракция десны для получения хорошего обзора и оперативного доступа к придесневой стенке полости;
- предупреждение кровоточивости десневого края (или проведение гемостаза), уменьшение выделения десневой жидкости и сохранение сухости полости в процессе пломбирования;
- обеспечение адгезии и краевого прилегания пломбировочного материала к придесневой стенке, край которой, как правило, эмалью не покрыт, а «пригодность» корневого дентина для адгезии к нему пломбировочного материала значительно хуже, чем дентина коронковой части зуба;
- обязательное обеспечение макромеханической ретенции пломбы в полости, так как в данном случае одна лишь адгезия реставрационного материала не обеспечивает надежной фиксации пломбы.
В настоящее время для пломбирования полостей V класса в большинстве случаев применяют композиты, компомеры и стеклоиономерные цементы, поэтому основные принципы и технологические правила препарирования будут рассмотрены применительно к этим материалам.
1. Раскрытие полости. Раскрытия полостей V класса, как правило, не требуется. Это объясняется тем, что дефект в данном случае развивается на гладкой, выпуклой поверхности. Поэтому очаг кариозного поражения в большинстве случаев имеет не грушевидную, а кратерообразную форму Исключение составляют лишь очаги «активного», «острого» кариеса у пациентов молодого возраста. В этих случаях кариозная полость, как правило, бывает окружена деминерализованной эмалью. Если выбран оперативный метод лечения кариеса (препарирование и пломбирование полости), эти участки иссекаются.
2. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение полостей V класса при «хроническом» течении кариеса, единичных полостях и соблюдении пациентом правил гигиены полости рта обычно не проводят.
Однако в ряде клинических ситуаций профилактическое расширение полости V класса требуется:
- его проводят пациентам с тяжелым течением кариеса;
- множественными пришеечными кариозными поражениями;
- при наличии общесоматической патологии, негативно влияющей на состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента;
- при неудовлетворительной гигиене полости рта.
Такую тактику мы применяем также при лечении детей, у которых после фиксации на зубных рядах несъемной ортодонтической аппаратуры (например, брекет-системы) без адекватной гигиены полости рта наблюдается «вспышка» пришеечного кариеса. Профилактическое расширение полости V класса в медио-дистальном направлении производится до закруглений коронки (цифры 1 и 2 на рис. 175). Придесневую стенку расширяют до уровня десны иди на 0,1-0,3 мм под нее (цифра 3 на рис. 175), для этого целесообразно произвести ретракцию десны. Границу полости при этом желательно оставить в пределах эмали, не переходя эмалево-цементную границу. По направлению к жевательной поверхности расширение полости производят до границы средней и пришеечной трети вестибулярной поверхности (цифра 4 на рис. 175) - участка, хорошо очищающегося в процессе жевания. Если на зубах имеются замки брекет-системы, расширение полости следует проводить до уровня расположения материала, на котором они зафиксированы. Профилактического расширения полости при дефектах твердых тканей зубов некариозного происхождения, как правило, не требуется.
3. Некрэктомия. Выполнение данной операции при препарировании полостей V класса имеет некоторые особенности: - при лечении кариеса производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей - деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина. На фронтальных зубах, чтобы обеспечить эстетический результат реставрации, удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин. Учитывая близкое расположение пульпы, некрэктомию следует проводить крайне осторожно, лучше ручными инструментами; - при лечении некариозных поражений (эрозия, клиновидный дефект и т.д.), несмотря на отсугствие видимой деминерализации тканей и гладкую, «полированную» поверхность стенок полости, на данном этапе со стенок и дна полости иссекается дентин на глубину 0,5-1 мм. Необходимость этого обусловлена тем, что дентин на поверхности дефекта с морфологической точки зрения изменен достаточно сильно. Поэтому без препарирования он не обеспечит надежной адгезии и краевого прилегания реставрационного материала. Эта операция проводится шаровидными или грушевидными твердосплавными борами микромоторным наконечником на небольшой скорости с постоянным визуальным контролем состояния дна полости.
4. Формирование полости. Особенностью формирования полости V класса является необходимость придания ей формы, обеспечивающей макро-механическую ретенцию пломбы. Особенно это касается поддесневых полостей, одна или несколько стенок которых эмалью не покрыты. Поэтому обеспечить надежную фиксацию реставрации за счет только лишь «адгезивных технологий» в таких полостях весьма проблематично. Тем более что, как показали результаты биомеханических исследований, пломба в придесневой области подвергается довольно значительным нагрузкам на сжатие и растяжение. Это происходит за счет микроизгибов зуба при жевании и других окклюзионных нагрузках. Наиболее выражены эти явления при функциональной перегрузке зуба. При формировании полостей V класса руководствуются следующими правилами:
- препарирование полостей V класса, учитывая их небольшие размеры и близость пульпы, лучше проводить неагрессивными шаровидными или грушевидными борами на небольшой скорости с использованием микромоторного наконечника. Турбинный наконечник использовать в данной ситуации не следует;
- оптимальной для полости V класса считается почкооб-разная форма с придесневой стенкой, параллельной десневому краю (рис. 176, а). Иногда, особенно в случаях, когда очаг поражения расположен на поверхности корня, полости придают овальную форму; - дно полости формируют выпуклым, с учетом топографии полости зуба (рис. 176, б). Безопасной считается глубина полости до 1,5 мм от поверхности эмали в пришеечной области и до 1 мм от поверхности корня;
- полости придают ретенционную форму (рис. 176, в). Это достигается созданием конвергенции окклюзионной и придесневой стенок (рис. 177, а), т.е. между дном полости и этими стенками должны быть острые (до 45°), слегка скругленные углы. Медиальная и дистальная стенки полости формируются под углом 90° к поверхности зуба (рис. 176, б). Другой вариант - создание маленьким шаровидным бором ретенционных подрезок в дентине на стенках полости в месте соединения их с дном (рис. 177, б). Эти подрезки имеют форму борозд, идущих вдоль эмалево-дентинной границы. Следует, однако, иметь в виду, что они должны создаваться только на окклюзионной и придесневой стенках. На медиальную и дистальную стенки ретенционные борозды не наносятся. Эти стенки, как отмечалось выше, формируются под углом 90° к поверхности зуба (рис. 176, б). - существуют несколько вариантов формирования краев полости, в зависимости от расположения ее по отношению к эмалево-цементной границе.
Если полость ограничена только эмалью, делается круговой скос по всему периметру (см. рис. 178, а). В придесневой области скос небольшой - 0,5-1 мм. Скос формируется таким образом, чтобы граница пломбировочного материала с тканями зуба располагалась в десневой борозде и при прямом осмотре была скрыта десневым краем. На медиальной и дистальной стенках либо также ограничиваются созданием небольшого скоса (до 1 мм), либо скос не делается вообще. В сторону режущего края делается пологий скос эмали шириной 2-5 мм, в зависимости от клинической ситуации. Для улучшения эстетики реставрации А.В. Салова и В.М. Рехачев (2003) рекомендуют делать контуры скоса волнистыми. Если полость расположена в области эмалево-цементной границы, то эмалью покрыта только часть ее периметра. На эмали при этом делается скос в соответствии с принципами, описанными выше: на медиальной и дистальной стенках - либо небольшой скос (до 1 мм), либо скос не делается вообще; в сторону режущего края - пологий скос шириной 2-5 мм. На дентинной стенке скос не делается (рис. 178, б). Пломбировочный материал соединяется с дентином и цементом корня встык. Если полость расположена на поверхности корня ниже эмалево-цементной границы и со всех сторон окружена дентином и цементом, скос не делается вообще (рис. 178, в), пломбировочный материал соединяется со стенками полости встык.
5. Финирование краев эмали. Финишную обработку стенок полости в данном случае проводят по общим правилам с учетом задач последующей эстетической реставрации и обеспечения надежной микромеханической ретенции пломбы. Финирование эмали проводят по типу полирования мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20-32-гранными финирами на небольшой скорости, с адекватным воздушно-водяным охлаждением. При отсутствии условий для макромеханической фиксации пломбы допустимо делать поверхность эмали «макрошероховатой» для дополнительной ретенции композитного материала. Дополнительная шероховатость эмали достигается обработкой ее поверхности алмазными борами с крупной зернистостью (черная или зеленая полоса) микромоторным наконечником на небольшой скорости с воздушно водяным охлаждением. Финишную обработку придесневой стенки, чтобы избежать повреждения десневого края, лучше делать триммерами или эмалевыми ножами. Финишная обработка стенок полости, на которых эмаль отсутствует, не требуется, особенно если проводилось щадящее препарирование без использования турбинного наконечника.
Кариес
- это патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после прорезывания зубов
и сопровождающийся деминерализацией и протеолизом в результате воздействия общих и местных
неблагоприятных факторов.
G.V. Black
(1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их
локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении
кариеса препарированием.
К I классу относятся кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах
премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов.
Ко II классу относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков.
К IV классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением
целостности угла и режущего края коронки.
К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.
Позже было предложено выделить VI класс - полости, расположенные на нетипичных поверхностях - режущем
крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров.
Основным методом лечения кариеса является препарирование.
ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Препарирование (лат. preparare - приготовление, подготовка) - это оперативное вмешательство
на твердых тканях зуба. Цель препарирования:
1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.
2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением
анатомической формы и функции зуба.
Основные принципы Блэка следующие:
1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.
2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
3. «Расширение ради предупреждения» - профилактическое расширение полости до иммунных
(невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам),
возникающим при жевании.
В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых
тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном
объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.
Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей
коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки
эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.
Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:
1. Раскрытие кариозной полости.
2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).
3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.
4. Отделка (финирование) краев полости.
Препарирование кариозных полостей I класса
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая,
овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 1).
Рис.1.
Полости I класса в премоляре верхней челюсти:
а - до препарирования
б - после препарирования
в - вид полости с окклюзионной поверхности
При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров
и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно.
Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить
в одну общую полость (рис.2).
Рис.2.
Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:
а - формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных
прочной стенкой
б - объединение двух полостей с формированием одной
в - формирование полости с иссечением всей фиссуры
Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях,
когда при зондировании в них задерживается зонд.
Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности.
Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются.
Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью.
Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур.
Рис.3.
Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:
а - кариозная полость до препарирования
б, в, г - различные варианты формирования полости
В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым
эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен.
Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.
В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы
прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании
полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.
Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании
полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.
Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности
моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя
неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки,
овальной формы (рис.4).
Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали
до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность,
где формируют дополнительную площадку.
Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности
(особенно вторых резцов верхней
Рис.4.
Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти:
а - до препарирования
б - после препарирования
Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать
конусовидным бором для углового наконечника.
При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок
его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат
перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная
на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба),
края, углы.
Препарирование кариозных полостей II класса
Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях
моляров и премоляров.
Рис.5.
Элементы кариозной полости:
1 - края
2 - стенки
3 - углы
4 - дно кариозной полости
Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки,
с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).
Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости
близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной
поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной
поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба.
Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области.
Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба.
Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.
Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.
Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной
поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.
Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения
ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.
Алмазным шаровидным бором препарируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается
бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой
кариозной полостью. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым
углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.
Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.
После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности.
Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения
жевательного давления.
Основные требования к созданию дополнительной площадки: - ширина должна быть равна ширине основной полости
или меньших размеров:
- минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее 2/3
при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;
- глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.
При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах
основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно
дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы.
При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.
Дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной
площадки соответствует форме фиссур.
МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях
дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием
бугров для профилактики отлома части коронки зуба.
Препарирование кариозных полостей III класса
К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения
режущего края. Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных:
препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.
Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии
соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием
у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная
стенки достаточно прочные.
При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной
(при условии хорошего доступа к ней).
Рис.6.
Формирование кариозной полости III класса без дополнительной площадки:
а - до препарирования б - после препарирования
Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности
создают дополнительную площадку на оральной поверхности.
Основные требования к созданию дополнительной площадки:
- ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть
меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;
- по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине - ниже эмалево-дентинного соединения на 2 - 3 мм;
- стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 - 3 мм от него.
Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить
с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью,
чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.
Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника.
Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным - с оральной поверхности. Этими же борами
формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.
При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении.
При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях
во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна.
В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной
на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края,
а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.
Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее
прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.
Препарирование кариозных полостей IV класса
Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется
полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному
поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается
дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе.
При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.
Препарирование кариозных полостей V класса
Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба
и опасностью обнажить ее.Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки.
Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.
Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее
под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба,
дно сформированной полости создают чаще выпуклым.
Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955
). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.