Клинические рекомендации по острому бронхиту. Острый бронхит у взрослых. Хронический обструктивный бронхит методические рекомендации для врачей - терапевтов

C целью выбора оптимальной тактики ведения больных обострением хронического бронхита (ХБ) целесообразно выделять так называемые «инфекционные» и «неинфекционные» обострения ХБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами, и прежде всего с пневмонией.

Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного:

Клиническое исследование больного;

Исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ 1);

Рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);

Цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

Окраска мокроты по Граму;

Лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);

Бактериологическое исследование мокроты.

Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно-сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой - определить тяжесть и тип обострения ХБ.

Клиническая симптоматика обострений ХБ

Усиление кашля;

Увеличение количества отделяемой мокроты;

Изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);

Усиление одышки;

Усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

Декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

Лихорадка.

Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует тяжесть обострения и позволяет ориентировочно предположить этиологический спектр возбудителей. По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных обострением хронического бронхита. По мере нарастания степени бронхиальной обструкции увеличивается доля грамотрицательных при уменьшени грамположительных микроорганизмов в мокроте больных обострением ХБ.

В зависимости от количества имеющихся симптомов различают раз ные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных обострением ХБ (табл. 1).

При инфекционном обострении ХБ основным методом лечения является эмпирическая антибактериальная терапия (АТ). Доказано, что АТ способствует более быстрому купированию симптомов обострения ХБ, эрадикации этиологически значимых микроорганизмов, увеличению продолжительности ремиссии, снижению расходов, связанных с последующими обострениями ХБ .

Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

Клиническую ситуацию;

Активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;

Учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

Фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.);

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;

Оптимальный режим дозирования;

Минимальные побочные эффекты;

Стоимостные показатели.

Одним из ориентиров при эмпирической антибиотикотерапии (АТ) ХБ является клиническая ситуация, т.е. вариант обострения ХБ, тяжесть обострения, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, различные факторы плохого ответа на АТ и т.д. Учет вышеуказанных факторов позволяет ориентировочно предположить этиологическую значимость того или иного микроорганизма в развитии обострения ХБ.

Клиническая ситуация позволяет также оценить вероятность антибиотикорезистентности микроорганизмов у конкретного больного (пенициллинорезистентность пневмококков, продукция H. influenzae (лактамазы), что может быть одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика.

Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков

Возраст до 7 лет и свыше 60 лет;

Клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек);

Частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия;

Частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика

Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;

Хорошая биодоступность препарата;

Длительный период полувыведения препарата;

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Среди наиболее часто назначаемых при обострениях ХБ аминопенициллинов оптимальной биодоступностью обладает амоксициллин, выпускающийся ОАО «Синтез» под торговой маркой Амосин® , ОАО «Синтез», г. Курган, который в связи с этим имеет преимущества перед ампициллином, имеющим довольно низкую биодоступность. При приеме внутрь амоксициллин (Амосин® ) обладает высокой активностью против основных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с обострением ХБ (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis ). Препарат выпускается по 0,25, 0,5 г №10 и в капсулах 0,25 №20.

В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3-5 день, 12-15 день и на 28-35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) - 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% .

Амоксициллин (Амосин® ) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии.

Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

Пожилой и старческий возраст;

Выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

Развитие острой дыхательной недостаточности;

Сопутствующая патология;

Частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);

Характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa ).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

Возраст больных менее 65 лет;

Частота обострений менее 4 в год;

ОФВ 1 более 50% от должного;

Основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b -лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин® )) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин® ) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин - АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Альтернативные антибиотики:

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам (Сультасин®, ОАО «Синтез», г. Курган) 3 г х 4 раза в сутки),

Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Осложненный хронический бронхит:

Возраст старше 65 лет;

Частота обострений более 4 раз в год;

Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

ОФВ 1 менее 50% от должного;

Более выраженные симптомы обострения;

Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе + St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae ), частая резистентность к b -лактамам.

Антибиотики первого ряда:

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);
Цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;
«Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Альтернативные антибиотики:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

Возраст любой;

Постоянное выделение гнойной мокроты;

Частая сопутствующая патология;

Частое наличие бронхоэктазов;

ОФВ 1 менее 50%;

Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;

Основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе + Enterobactericae, P. aeruginosa .

Антибиотики первого ряда:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2-3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Альтернативные антибиотики:

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются :

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

Тяжелое обострение заболевания ХБ;

Необходимость в ИВЛ;

Низкая биодоступность перорального антибиотика;

Некомплаентность больных.

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5-7 дней. Доказано, что 5-дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков .

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются :

Непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;

Бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);

Отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);

Фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.

Литература:

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196-204

2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138-48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis. JAMA. 1995; 273; 957-960

4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. - Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345-1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. - Randomised, double-blind,double-dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67-76

6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short-course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289-97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five-day dirithromycin therapy is as effective as 7-day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541-8.

8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3-day) coarse of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycillin-clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141-6.)

9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double-Blind Study Comparing 5- and 7-Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503-13.)

10.Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501-13)

Бронхит – специфическое заболевание, возникающее в результате воспаления оболочки бронхов, причиной которого послужили вирусы (респираторные, аденовирусы), бактерии, инфекции, аллергены и другие физико-химические факторы. Болезнь может протекать в хронической и острой форме. В первом случае наблюдается поражение бронхиального дерева, представляющее собой диффузное изменение воздухоносных путей под влиянием раздражителей (изменение слизистой оболочки, вредоносные агенты, склеротические изменения в стенках бронхов, нарушение функции данного органа и др.). Острый бронхит характеризуется острым воспалением оболочки бронхов, в результате инфекционного или вирусного поражения, переохлаждения или снижения иммунитета. Нередко это заболевание вызывают грибки и химические факторы (лакокрасочные материалы, растворы и др.).

Этот недуг встречается у пациентов любого возраста, однако чаще всего пик заболеваемости припадает на возраст трудоспособного населения от 30-50 лет. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз бронхит хронической формы ставится после предъявлений жалоб больного на сильный кашель, продолжающийся в течение 18 месяцев и более. Данная форма болезни часто приводит к изменению состава легочного секрета, который задерживается в бронхах на длительное время.

Лечение хронической формы заболевания начинается с назначения муколитиков, учитывая особенность их действия:

Препараты, которые оказывают воздействие на адгезию. К такой группе относится «Лазольван», «Амбраксол» «Бромгексин». В состав этих препаратов входит вещество муколтин, способствующее быстрому отхождению мокроты из бронхов. В зависимости от интенсивности и продолжительности кашля муколитики назначается в суточной дозировке 70-85 мг. Приём данных медикаментов показан при отсутствии мокроты или при отхождении её небольшого количества, без одышки и бактериальных осложнений.
Лекарства, обладающие антиоксидантным свойством – «Бромгексин бромид» и аскорбиновая кислота. Назначается 4-5 ингаляций в сутки, после прохождения курса лечения проводится закрепляющая терапия муколитиками в таблетках «Бромгексином» или «Мукалтином». Они способствуют разжижению мокроты, а также влияют на её эластичность и вязкость. Дозировка подбирается сугубо индивидуально лечащим врачом.
Медикаменты, которые влияют на синтез слизи (содержащие карбоцистеин в составе).

Стандарты лечения

Лечение хронического бронхита происходит по симптомам:

Лечение: муколитики в таблетках «Бромгексин», «Муколтин»; ингаляции «Бромгексие бромид» 1 ампула + аскорбиновая кислота 2 г. (3-4 раза в сутки).

Сильный кашель, вызывающий расширение вен на шее и отечность лица.

Лечение: кислородотерапия, мочегонные препараты, муколитики.

Лечение: в период инфекционного обострения - антибиотики макролидного ряда («Кларитромицин», «Азитромицин», «Эритромицин»); после стихания обострения – антисептические препараты в ингаляциях в сочетании с иммунотерапией вакцинами «Бронховакс», Рибумунил», «Бронхомунал».

Лечение: муколитики «Бромгексин», «Лазолван»; при обострении – ингаляции через небулайзер муколитиками в сочетании кортикостероидов энтерально; при неэффективности консервативного лечения – бронхоскопия.

Лечение: назначение антикоагулянтов, в запущенных случаях – кровопускания по 250-300 мл крови до нормализации результатов анализа.

Болезнь в острой форме возникает в результате воспаления слизистой оболочки бронхов при инфекционном или вирусном поражении. Лечение обостренной формы у взрослых проводится на дневном стационаре или дома, а маленьких детей амбулаторно. При вирусной этологии выписывают противовирусные препараты: «Интерферон» (в ингаляциях: 1 ампула разводится очищенной водой), «Интерферон-альфа-2а», «Римантадин» (в первый день по 0,3 г., последующие дни до выздоровления 0,1 г.) принимается внутрь. После выздоровления проводится терапия для укрепления иммунитета витамином С.

При заболевании в острой форме с присоединением инфекции назначается антибактериальная терапия (антибиотики внутримышечно или в таблетках) «Цефуроксим» по 250 мг в сутки, «Ампициллин» по 0,5 мг дважды в сутки, «Эритромицин 250 мг трижды в день». При вдыхании токсических паров или кислот показаны ингаляции аскорбиновой кислоты 5%, разведенной очищенной водой. Также показан постельный режим и обильное теплое (не горячее!) питье, горчичники, банки и согревающие мази. При возникновении лихорадки показан приём ацетилсалициловой кислоты 250 мг или «парацетомола» 500 мг. трижды в сутки. Проводить терапию горчичниками можно только после снижения температуры.

Бронхит – это одно из самых распространенных заболеваний нижних отделов дыхательной системы, которое встречается как у детей, так и у взрослых. Он может возникать вследствие действия таких факторов, как аллергены, физико-химические воздействия, бактериальная, грибковая или вирусная инфекция.

У взрослых различают 2 основные формы – острый и хронический. В среднем острый бронхит длится около 3 недель, а хронический – не менее 3 месяцев в течение года и минимум 2 года подряд. У детей выделяется еще одна форма – рецидивирующий бронхит (это тот же самый острый бронхит, но повторяющийся на протяжении года 3 и более раз). Если воспаление сопровождается сужением просвета бронхов, то говорят об обструктивном бронхите.

Если вы заболели острым бронхитом, то для скорейшего выздоровления и для предотвращения перехода болезни в хроническую форму следует придерживаться следующих рекомендаций специалистов:

В дни повышения температуры соблюдайте постельный или полупостельный режим.
Пейте достаточное количество жидкости (не менее 2 литров в сутки). Она облегчит очищение бронхов от мокроты, потому что сделает ее более жидкой, а также поможет выведению токсических веществ из организма, образующихся в результате болезни.
Если воздух в помещении слишком сухой, позаботьтесь о его увлажнении: развешивайте мокрые простыни, включите увлажнитель. Особенно это важно зимой во время отопительного сезона и летом, когда жара, так как сухой воздух усиливает кашель.
По мере улучшения состояния начинайте делать дыхательные упражнения, чаще проветривайте комнату, больше бывайте на свежем воздухе.
В случае обструктивного бронхита обязательно исключите контакт с аллергенами, чаще делайте влажную уборку, которая поможет избавиться от пыли.
Если это не противопоказано врачом, то после того как температура нормализовалась, можно делать массаж спины, особенно дренажный, ставить горчичники, растирать область грудной клетки согревающими мазями. Улучшить кровообращение и ускорить выздоровление помогают даже такие простые процедуры, как горячая ножная ванна, в которую можно добавить горчичный порошок.
Для смягчения кашля будут полезны обычные паровые ингаляции с содой и отварами противовоспалительных трав.
Для улучшения отхождения мокроты пейте молоко с медом, чай с малиной, чабрецом, душицей, шалфеем, щелочные минеральные воды.
Позаботьтесь, чтобы в дни болезни диета была обогащена витаминами и белками – ешьте свежие фрукты, лук, чеснок, нежирное мясо, кисломолочные продукты, пейте фруктовые и овощные соки.
Принимайте назначенные доктором средства.

Как правило, при лечении острого бронхита врач рекомендуют препараты следующих групп:

Разжижающие мокроту и улучшающие ее отхождение – например, Амброксол, АЦЦ, Мукалтин, корень солодки, алтея.
В случае явлений обструкции – Сальбутамол, Эуфиллин, Теофедрин, противоаллергические препараты.
Укрепляющие иммунитет и помогающие бороться с вирусной инфекцией – Гропринозин, витамины, препараты на основе интерферона, элеутерококка, эхинацеи и др.
В первые дни, если изнуряет сухой и непродуктивный кашель, также назначаются противокашлевые средства. Однако в дни их приема нельзя пользоваться отхаркивающими препаратами.
При значительном повышении температуры показаны жаропонижающие и противовоспалительные препараты – например, Парацетамол, Нурофен, Мелоксикам.
Если возникла вторая волна температуры или мокрота приобрела гнойный характер, то к лечению добавляются антибиотики. Для лечения острого бронхита наиболее часто используются защищенные клавулановой кислотой амоксициллины – Аугментин, Амоксиклав, цефалоспорины, макролиды (Азитромицин, Кларитромицин).
Если кашель продолжается более 3 недель, то необходимо обязательно сделать рентгенографию и проконсультироваться у пульмонолога.

При рецидивирующем или хроническом бронхите выполнение рекомендаций специалистов позволяет снизить частоту обострений болезни, а также в большинстве случаев предотвратить возникновение таких болезней, как рак легких, бронхиальная астма инфекционно-аллергической природы, прогрессирование дыхательной недостаточности.

Полностью откажитесь от курения, включая пассивное вдыхание табачного дыма.
Не употребляйте алкоголь.
Ежегодно проходите профилактические осмотры у врача, флюорографию органов грудной клетки, ЭКГ, сдавайте общий анализ крови, анализы мокроты, в том числе на наличие микобактерий туберкулеза, а при обструктивном бронхите делайте еще и спирографию.
Укрепляйте иммунитет, ведя здоровый образ жизни, занимайтесь лечебной физкультурой, дыхательными упражнениями, закаляйтесь, а в осенне-весенний период принимайте адаптогены – препараты на основе эхинацеи, женьшеня, элеутерококка. Если бронхит имеет бактериальную природу, то рекомендуется пройти полный курс терапии Бронхомуналом или ИРС-19.
При обструктивном бронхите очень важно избегать работ, которые связаны с вдыханием любых химических паров или пыли, содержащей частички кремния, угля и т. п. Также избегайте находиться в душных, непроветриваемых помещениях. Следите за тем, чтобы ежедневно поступало достаточное количество витамина С.
Вне обострения показано санаторно-курортное лечение.

Во время обострения хронического или рецидивирующего бронхита рекомендации соответствуют таковым при лечении острой формы заболевания. Кроме этого, широко используют введение препаратов с помощью небулайзера, а также санацию бронхиального дерева с помощью бронхоскопа.

★★★ Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество) Сокращённый вариант

Методология
Определение ХОБЛ и эпидемиология

Определение

ХОБЛ – заболевание, вызванное хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов, характеризующееся прогрессирующим ограничением скорости воздушного потока.

Объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.

Хронический бронхит - кашель с мокротой не менее 3-х месяцев в течение 2-х лет.

Эмфизема - постоянное расширение дыхательных путей ниже терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

ХОБЛ не включает бронхиальную астму, муковисцидоз, бронхоэктатическую болезнь, облитерирующий бронхиолит.

Эпидемиология

Распространенность

ХОБЛ II стадии и выше у лиц старше 40 лет – 10.1±4.8%: 11.8±7.9% (муж); 8.5±5.8% (жен) (BOLD)
Жители Самарской области 30 лет и старше – 14.5%: 18.7% (муж); 11.2% (жен)
Жители Иркутска старше 18 лет – 3.1 %; сельчане – 6.6 %.
Мужчины от 50 до 69 лет – 10.1% (город); 22.6% (село).
Мужчины старше 70 лет - каждый второй.

Летальность

Основные причины смерти - дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.

Клиническая картина ХОБЛ

ХОБЛ развивается медленно и прогрессирует постепенно.
Субклиническое начало - долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений.
Дебют с неспецифическими симптомами: утренний кашель, часто с мокротой и/или одышка, в холодное время - «частые простуды».
В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, по мере прогрессирования усиливается вплоть до возникновения в покое.
Течение ХОБЛ - чередование стабильной фазы и обострения заболевания.
Стабильное состояние - выраженность симптомов существенно не меняется неделями или месяцами.
Обострение – ухудшение состояния с нарастанием интенсивности симптомов и функциональных расстройств не менее 2-3 дней.
Обострение: усиление одышки с усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастание интенсивности кашля, изменяется мокрота.
Снижение переносимости физических нагрузок из-за дисфункции скелетных мышц.
Более выраженный атеросклероз и остеопороз.
Частое развитие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, ГЭРБ, аденома простаты, артрит.
Полицитемический синдром или анемия (10 – 20 %).
Снижение памяти, депрессия, «страхи» и нарушение сна.

Преимущественно бронхитический - преобладание признаков бронхита (кашель, мокрота), эмфизема не выражена.
Преимущественно эмфизематозный - одышка преобладает над кашлем.
Смешанный .
Оverlap - сочетание ХОБЛ и БА у курящих астматиков.
С частыми обострениями – за год более 2 или более одного обострения с госпитализацией.

Гендерные различие в клинике ХОБЛ:

Женщины - более выраженная гиперреактивность дыхательных путей, с более интенсивной одышкой при той же степени обструкции; чаще обострения.

Мужчины – ниже оксигенация при тех же функциональных показателях; больший эффект физических тренировок.

Принципы диагностики

Диагноз ХОБЛ предполагается у всех пациентов с кашлем, мокротой или одышкой и наличием факторов риска: активного и пассивного курения, профессиональных ингаляционных воздействий.
Отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ.
Диагноз ХОБЛ всегда подтверждается данными спирометрии: постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ 2
Диагноз (формула):
Хроническая обструктивная болезнь лёгких/ Фенотип/ Степень бронхиальной обструкции (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III – тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) / Клиническая симптоматика: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT 60 мм рт.ст. и SaO 2 > 90%
Параметры газообмена для назначения ДКТ определяются вне обострения при стабильном состоянии ХОБЛ
Признаки легочного сердца требуют раннего назначения ДКТ
При хронической гипоксемии использование кислорода должно быть постоянным и длительным
Не менее 15 часов в сутки
Максимальные перерывы между сеансами не более 2-х часов
Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О 2 1-2 литра/мин, тяжелым - 4-5 л/мин
Способна снизить летальность
Используют автономные источники и концентраторы кислорода

При продолжении курения
Не получающим адекватной медикаментозной терапии
При отсутствии мотивации

Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ)

Метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии.

Симптомы дыхательной недостаточности

Наличие одного признака:

PaCO 2 >55 мм рт.ст.;
PaCO 2 50-54 мм рт.ст. в сочетании с эпизодами ночных десатураций SрO 2 60 мм рт.ст. и SaO 2 >90%.

Тяжёлые когнитивные расстройства или ажитация;

Отсутствие мотивации и неадекватный комплайенс;

Потребность в респираторной поддержке в течении 24 часов за сутки;

Невозможность амбулаторного медицинского контроля процесса

Хирургическое лечение ХОБЛ:

Операция уменьшения объёма лёгкого (ОУОЛ) у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.
Трансплантация лёгкого при критериях включения в «лист ожидания»: OФВ 1 50 мм рт.ст., лёгочная гипертензия Рра > 40 мм рт.ст.

Обострение ХОБЛ

Характеризующееся ухудшением респираторных симптомов острое событие, приводящее к изменению терапии.

Бактериальные инфекции (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa и грамотрицательные энтеробактерии);

Вирусные респираторные инфекции (риновирусы);

Причина неизвестна в 20-30% случаев.

Классификация по степени тяжести:

Лёгкая – пациент сам способен подобрать адекватную терапию

Средняя – терапию должен подобрать врач

Тяжёлая – явное и/или быстрое ухудшение, требующее госпитализации

Дифференциальный диагноз: пневмония, ТЭЛА, застойная СН, аритмии, пневмоторакс, плеврит.

Терапия обострения ХОБЛ

Быстро действующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) или быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум)
Эффективность одинакова, сальбутамол и фенотерол быстрее начинают действовать, тогда как ипратропиум лучше переносится.
Оптимально использовать комбинированные препараты

Обычно 5-14 дней преднизолона 30-40 мг/сут орально
Более безопасны ингаляционные, особенно небулизированные ГКС

При тяжёлых обострениях бактериальной природы (СРБ ≥ 10-15 мг/л - признак бактериальной инфекции)
При тяжелом обострении, требующем инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
При легких и среднетяжелых обострениях без факторов риска рекомендуются амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины (цефиксим и др.)
Препарат выбора при тяжёлом обострении с факторами риска - амоксиклав либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
При высоком риске инфекции aeruginosa - ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

Цель - достижение РаО 2 55-65 мм рт.ст. и SaO 2 88-92%.

Неинвазивная вентиляция легких:

При симптомах и признаках ОДН: выраженная одышка в покое, ЧДД >24/мин, форсированное дыхание
При наличии признаков нарушения газообмена: РaCO 2 > 45 мм рт.ст., pH 160/мин)

4) утомление дыхательной мускулатуры

2) рН артериальной крови

Мобилизация и удаление бронхиального секрета:

Терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин)
Высокочастотная перкуссионная вентиляция легких
Высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки с помощью надувного жилета, подключённого к воздушному компрессору.

ХОБЛ и сопутствующие заболевания

Частота сопутствующих ХОБЛ заболеваний:

Инфекция нижних дыхательных путей 67-72%
Сердечно-сосудистые 42%
Депрессия 35-42%
Импотенция 37-43%
Катаракта 31-32%
Остеопороз 28-34%
Синдром ночного апноэ 17-26%

Основные причины смерти при ХОБЛ:

Легочная патология 35%
Сердечно-сосудистая патология 27%
Рак легкого 21%
Другие заболевания 10%
Неизвестна причина 7%

12.Реабилитация и обучение пациентов

Легочная реабилитация – комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая физические тренировки, психосоциальную поддержку, коррекцию нутритивного статуса и обучение.

Курс реабилитации 6 – 12 недель, не менее 12 занятий 2 раза в неделю, длительностью не менее 30 минут. Амбулаторно и стационарно, под контролем медперсонала и самостоятельно.
В начале упражнения проводят под контролем показателей сатурацит крови кислородом, частоты дыхания, пульса, АД, желателен ЭКГ-мониторинг.
Во время физкультуры возможна кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ.
Индивидуальна программа физических тренировок для каждого пациента.
Выполнение упражнений необходимо сочетать с дыхательной гимнастикой.
Дыхательная гимнастика должна включать тренировки респираторной мускулатуры на специальных тренажерах.
Сочетание упражнений на силу и выносливость.
Групповое обучение пациентов менее эффективно, не снижает частоту обострений, но меняет степень их тяжести.
Мероприятия по изменению поведения пациентов с помощью обучения навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении ХОБЛ и методикам их коррекции.
При ограниченных ресурсах комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками.

Бронхит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Как острые, так и хронические случаи занимают верхние места среди респираторной патологии. Поэтому они требуют качественной диагностики и лечения. Обобщив опыт ведущих специалистов, на региональном и международном уровнях создаются соответствующие клинические рекомендации по бронхиту. Соответствие стандартам оказания помощи – важный аспект доказательной медицины, который позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия.

Причины и механизмы

Ни одни рекомендации не обходятся без рассмотрения причин патологии. Известно, что бронхит имеет инфекционно-воспалительную природу. Наиболее частыми возбудителями острого процесса становятся вирусные частички (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы), а не бактерии, как считалось ранее. Вне сезонных вспышек удается установить определенную роль других микробов: коклюшной палочки, микоплазм и хламидий. А вот пневмококк, моракселла и гемофильная палочка могут вызвать острый бронхит лишь у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях, включая трахеостомию.

Инфекция играет решающее значение и в развитии хронического воспаления. Но бронхит при этом имеет вторичное происхождение, возникая на фоне нарушения местных защитных процессов. Обострения провоцируются преимущественно бактериальной флорой, а длительным течением бронхит обязан следующим факторам:

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Если при остром воспалении наблюдается отечность слизистой оболочки и повышенная продукция слизи, то центральным звеном хронического процесса становятся нарушения мукоцилиарного клиренса, секреторных и защитных механизмов. Длительное течение патологии зачастую приводит к обструктивным изменениям, когда из-за утолщения (инфильтрации) слизистой, застоя мокроты, бронхоспазма и трахеобронхиальной дискинезии создаются препятствия для нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. Это ведет к функциональным нарушениям с дальнейшим развитием легочной эмфиземы.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Предположить патологию на первичном этапе позволит анализ клинической информации. Врач оценивает анамнез (жалобы, начало и течение болезни) и проводит физикальное обследование (осмотр, аускультация, перкуссия). Так он получает представление о симптомах, на основании которых делает предварительное заключение.

Острый бронхит возникает самостоятельно или на фоне ОРВИ (чаще всего). В последнем случае важно обратить внимание на катаральный синдром с насморком, першением, болями в горле, а также лихорадку с интоксикацией. Но довольно скоро появляются признаки поражения бронхов:

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Могут появиться даже боли в грудной клетке, природа которых связана с перенапряжением мышц во время надсадного кашля. Одышка же появляется лишь при поражении мелких бронхов. Перкуторный звук, как и голосовое дрожание, не изменены. При аускультации выявляют жесткое дыхание и сухие хрипы (жужжащие, свистящие), которые в период разрешения острого воспаления становятся влажными.

Если кашель продолжается более 3 месяцев, то есть все основания заподозрить хронический бронхит. Он сопровождается отхождением мокроты (слизистой или гнойной), реже бывает малопродуктивным. Сначала это наблюдается лишь по утрам, но далее любое усиление частоты дыхания приводит к отхаркиванию скопившегося секрета. Одышка с удлиненным выдохом присоединяется тогда, когда появляются обструктивные нарушения.

В стадию обострения наблюдается повышение температуры тела, потливость, слабость, увеличивается объем мокроты и усиливается ее гнойность, нарастает интенсивность кашля. Периодичность хронического бронхита достаточно выражена, воспаление особенно активизируется в осенне-зимний период и при резких изменениях погодных условий. Функция внешнего дыхания у каждого пациента индивидуальна: у одних длительное время остается на приемлемом уровне (необструктивный бронхит), а у других рано появляется одышка с вентиляционными нарушениями, которая сохраняется в периоды ремиссии.

При осмотре можно заметить признаки, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности: расширение грудной клетки, бледность кожи с акроцианозом, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение ногтей («часовые стекла»). О развитии легочного сердца могут свидетельствовать отечность голеней и стоп, набухание шейных вен. Перкуссия при простом хроническом бронхите ничего не дает, а обструктивные изменения можно предположить по коробочному оттенку получаемого звука. Аускультативная картина характеризуется жестким дыханием и рассеянными сухими хрипами.

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации содержат перечень диагностических мероприятий, с помощью которых удается подтвердить предположение врача, определить характер патологии и ее возбудителя, выявить сопутствующие нарушения в организме пациента. В индивидуальном порядке могут назначать такие исследования:

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Ключевое значение в определении нарушений бронхиальной проводимости при хроническом процессе играет исследование функции внешнего дыхания. При этом оценивают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) и пиковую скорость выдоха. Рентгенологически при простом бронхите можно заметить лишь усиление легочного рисунка, но длительная обструкция сопровождается развитием эмфиземы с повышением прозрачности полей и низким стоянием диафрагмы.

Лечение

Диагностировав бронхит, врач сразу приступает к лечебным мероприятиям. Они также отражены в клинических рекомендациях и стандартах, которыми руководствуются специалисты при назначении тех или иных методов. Центральное место при остром и хроническом воспалении занимает медикаментозная терапия. В первом случае используют следующие препараты:

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Последняя группа лекарств может использоваться лишь при интенсивном надсадном кашле, который не купируется другими средствами. И следует помнить, что они не должны угнетать мукоцилиарный клиренс и сочетаться с медикаментами, усиливающими секрецию слизи. Антибиотики используются лишь в случаях, когда четко доказано бактериальное происхождение болезни или есть риск развития пневмонии. В рекомендациях после бронхита есть указание на витаминотерапию, иммунотропные средства, отказ от вредных привычек и закаливание.

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Лечение хронической патологии предполагает различные подходы в период обострения и ремиссии. Первое направление обусловлено необходимостью санации респираторного тракта от инфекции и предполагает назначение таких медикаментов:

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Лекарства, устраняющие бронхоспазм, занимают важнейшее место не только при обострении, но и в качестве базисной терапии хронического воспаления. Но в последнем случае отдают предпочтение пролонгированным формам (сальметерол, формотерол, тиотропия бромид) и комбинированным лекарствам (Беродуал, Спиолто Респимат, Аноро Эллипта). При тяжелом течении обструктивного бронхита добавляют теофиллины. Этой же категории пациентов показаны ингаляционные кортикостероиды, например, флутиказон, беклометазон или будесонид. Как и бронхолитики, они используются для длительной (базисной) терапии.

Присутствие дыхательной недостаточности требует проведения оксигенотерапии. В комплекс рекомендуемых мер также входит противогриппозная вакцинация для предупреждения обострений. Важное место в реабилитационной программе занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, калорийная и витаминизированная диета. А появление единичных эмфизематозных булл может предполагать их хирургическое удаление, что благоприятно отражается на вентиляционных показателях и состоянии пациентов.

Бронхит является очень распространенным заболеванием респираторного тракта. Он протекает в острой или хронической форме, но каждая из них имеет свои особенности. Методы диагностики бронхиального воспаления и способы его лечения отражены в международных и региональных рекомендациях, которыми руководствуется врач. Последние созданы для улучшения качества оказания медицинской помощи, а некоторые даже внедрены в практику на законодательном уровне в виде соответствующих стандартов.

Хронический обструктивный бронхит методические рекомендации для врачей - терапевтов

Определение: Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание, характеризующееся хроническим диффузным нщллергмчсскнм воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной веигиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объщиняются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

Хронический обструхтивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в овет на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складываргся из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуют три известных безусловных фактора риска развития хоб:

Тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,

Повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Имеются множество вероатных факторов : пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Диагностика хоб.

Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом предраспологающих факторов риска и

исключении заболеваний легких со сходными признаками.

Большинство больных - заядлые курильщики. В анамнезе часто наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

Основными симптомами заболевания, которые заставляют пациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

Одышка - может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной нщостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для больных ХОБ одышка являртся главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель - в подавляющем большинстве - продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Неуклонное прогрессироваинс болезни - важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ 1 . Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствург о прогрессировании заболевания.

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Лечение

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40)

Общая информация

Краткое описание

Хронический обструктивный бронхит - хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное неаллергическое поражение слизистой трахеобронхиального дерева, обычно развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке. Характеризуется кашлем с выделением мокроты не менее 3 мес. в течение более 2 лет подряд; диагноз ставится после исключения других возможных причин длительного кашля.

Код протокола: P-T-018 "Хронический обструктивный бронхит"

Профиль: терапевтический

Этап: ПМСП

Код (коды) по МКБ-10 : J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический

Этиология и патогенез

1. Простой (катаральный) хронический обструктивный бронхит.

2. Слизисто-гнойный хронический обструктивный бронхит.

3. Гнойный хронический обструктивный бронхит.

Факторы и группы риска

Наиболее важными факторами риска хронического обструктивного бронхита являются курение, табачный дым, озон. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Хронический кашель (приступообразный или ежедневный; часто продолжается целый день; изредка - только ночью) и хроническое выделение мокроты - не менее 3 месяцев в течение более 2 лет. Нарастающая по времени экспираторная одышка, варьирующая в очень широких пределах - от ощущения одышки при незначительных физических нагрузках, до тяжелой дыхательной недостаточности, определяемой даже при незначительных физических упражнениях и в покое.

Физикальное обследование
Классическим аускультативным признаком являются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе.

Лабораторные исследования
ОАК без существенных изменений. Анализ мокроты - макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой или гнойной.

Инструментальные исследования

Спирография: снижение ФЖЕЛ и ОФВ 1

Рентгенография органов грудной клетки: усиление или сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Консультация терапевта.

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Микрореакция.

5. Общий анализ мокроты.

6. Флюорография.

7. Исследование функций внешнего дыхания с фармакологической пробой.

Перечень дополнительных мероприятий:

1. Цитология мокроты.

2. Исследование мокроты на БК.

3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Консультация пульмонолога.

6. Консультация отоларинголога.

7. Компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз

ДИАГНОЗ или

причина заболевания

В пользу диагноза

Обструктивный

бронхит

В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой

Отсутствие астмы/экземы/поллиноза у ребенка и членов семьи

Удлиненный выдох

Аускультативно - сухие хрипы, ослабленное дыхание (если сильно выражено -

Проявления обычно менее выражены, чем при астме

Астма

Повторяющееся астмоидное дыхание в анамнезе, в некоторых случаях не связанное с ОРВИ

Расширение грудной клетки

Удлиненный выдох

исключить непроходимость дыхательных путей)

Хорошая реакция на бронхолитики

Бронхиолит

Первый эпизод астмоидного дыхания у ребенка в возрасте младше 2 лет

Астмоидное дыхание во время сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом

Расширение грудной клетки

Удлиненный выдох

Аускультативно - ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей)

Слабая/отсутствие реакции на бронхолитики

Инородное тело

В анамнезе внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или астмоидного дыхания

Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны

Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения

Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука

Отсутствие реакции на бронхолитические средства

Пневмония

Кашель и учащенное дыхание

Втяжение нижней части грудной клетки

Лихорадка

Аускультативные признаки - ослабленное дыхание, влажные хрипы

Раздувание крыльев носа

Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.

Цели лечения:

Уменьшить выраженность симптомов;
- предотвратить развитие обострений;
- поддерживать оптимальную функцию легких;
- повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.

Немедикаментозное лечение

Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения.

Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.

Медикаментозное лечение

При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование отхаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.
В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия - термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия - йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы - амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.

При обострении процесса проводят 1-2 недельную антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.

Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками.

При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).
При гипертермии назначают парацетамол.
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.\сут., в течение 10 дней.

Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях - фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.

Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).

Показания к госпитализации:

1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты.

2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тиффно.

3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.

Профилактические мероприятия: необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и б ронходилататоры короткого действия по потребности.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
При рецидиве обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.

– специфическое заболевание, возникающее в результате воспаления оболочки бронхов, причиной которого послужили вирусы (респираторные, аденовирусы), бактерии, инфекции, аллергены и другие физико-химические факторы. Болезнь может протекать в хронической и острой форме. В первом случае наблюдается поражение бронхиального дерева, представляющее собой диффузное изменение воздухоносных путей под влиянием раздражителей (изменение слизистой оболочки, вредоносные агенты, склеротические изменения в стенках бронхов, нарушение функции данного органа и др.). Острый бронхит характеризуется острым воспалением оболочки бронхов, в результате инфекционного или вирусного поражения, переохлаждения или снижения иммунитета. Нередко это заболевание вызывают грибки и химические факторы (лакокрасочные материалы, растворы и др.).

Препараты, которые оказывают воздействие на адгезию. К такой группе относится «Лазольван», «Амбраксол» «Бромгексин». В состав этих препаратов входит вещество муколтин, способствующее быстрому отхождению мокроты из бронхов. В зависимости от интенсивности и продолжительности кашля муколитики назначается в суточной дозировке 70-85 мг. Приём данных медикаментов показан при отсутствии мокроты или при отхождении её небольшого количества, без одышки и бактериальных осложнений.
Лекарства, обладающие антиоксидантным свойством – «Бромгексин бромид» и аскорбиновая кислота. Назначается 4-5 ингаляций в сутки, после прохождения курса лечения проводится закрепляющая терапия муколитиками в таблетках «Бромгексином» или «Мукалтином». Они способствуют разжижению мокроты, а также влияют на её эластичность и вязкость. Дозировка подбирается сугубо индивидуально лечащим врачом.
Медикаменты, которые влияют на синтез слизи (содержащие карбоцистеин в составе).

Стандарты лечения

Лечение хронического бронхита происходит по симптомам:

Кашель

Периодический кашель, возникающий в весенне-осенней период слабовыраженной или умеренной интенсивности.

Сильный кашель, вызывающий расширение вен на шее и отечность лица.

Лечение: кислородотерапия, мочегонные препараты, муколитики.

Катаральный бронхит

Катаральный бронхит – отхождение слизисто-гнойной мокроты.

Лечение: в период инфекционного обострения — антибиотики макролидного ряда («Кларитромицин», «Азитромицин», «Эритромицин»); после стихания обострения – антисептические препараты в ингаляциях в сочетании с иммунотерапией вакцинами «Бронховакс», Рибумунил», «Бронхомунал».

Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит проявляется хрипами, одышкой, свистом в легких.

Затрудненное дыхание

Лечение: препараты, принцип действия которых основан на блокировании кальциевых каналов «блокаторы АПФ».

Покраснение кожи

Покраснение кожи и слизистых (полицитемия) при подтверждении диагноза результатами анализа.