Основные проявления:

2. Полиартрит

4. Подкожные узлы

5. Кольцевидная эритема

6. Ревматический анамнез (связь с перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, наличие больного ревматизмом в семье)

7. Доказательства ex juvantibus - улучшение течения болезни под влиянием 3-5 дневного антиревматического лечения.

Дополнительные проявления:

1. Повышение температуры

2. Адинамия, утомляемость, слабость

3. Бледность кожных покровов

4. Потливость

5. Носовые кровотечения

6. Абдоминальный синдром

Б. Специальные (главным образом лабораторные показатели):

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный)

2. Диспротеинемия:

· увеличение СОЭ

· гиперфибриногемия

· появление С-реактивного белка

· повышение уровня α2 и γ-глобулинов

· повышение уровня сывороточных мукопротеидов, липопротеидов

3. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ.

4. Повышение проницаемости капилляров

В таком углубленном и обобщенном виде критерии Киселя-Джонса-Нестерова были приняты на вооружение ревматологами.

Обсуждая вопросы диагностики ревматизма, все исследователи единодушно отмечают трудности, которые возникают особенно при распознавании ранних проявлений заболевания, чем и обуславливается довольно высокий процент диагностических ошибок.

На основании обобщения достижений современной теоретической и практической ревматологии А.И. Нестеровым сформулированы ранние диагностические признаки ревматизма, объединенные в 3 основных синдрома: клинико-эпидемиологический, клинико-иммунологический и кардиоваскулярный.

Клинико-эпидемиологический синдром включает анамнестически четко выявляемую стрептококковую инфекцию в преддверье первых симптомов ревматизма, а также стрептококковое «окружение» заболевшего в непосредственной близости больного - в быту, школе, на производстве.

Клинико-иммунологический синдром обобщает клинические и лабораторные показатели. К клиническим относятся немотивированная задержка восстановления бодрости и полной работоспособности вслед за носоглоточной инфекцией, быстрая утомляемость после привычной нагрузки, ранее необычная для больного потливость, субфебрилитет, артралгии, сердцебиение.

Лабораторные показатели отражают в первую очередь состояние общей иммунологической и воспалительной активности.

Кардиоваскулярный синдром базируется на обобщении субъективных и объективных параметров, которые определяются при клиническом и инструментальном обследовании больного, подтверждая наличие кардита и других экстракардиальных локализаций ревматического процесса.

В 1982 г. критерии ревматизма были вновь пересмотрены Американской ревматологической ассоциацией, которые исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для постановки диагноза острого ревматизма.

Ревматизм (ревматическая лихорадка) — это системное, иммунное, асептическое воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее как отсроченное следствие стрептококковой (обычно глоточной) инфекции. Оно поражает суставы, центральную нервную систему, кожу и подкожные ткани, но главная опасность ревматизма заключается в поражении сердца.

Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Эпидемиология. В большинстве случаев ревматизм начинается в возрасте 5-15 лет. Чаще (70%) болеют женщины. Если за последние 30-40 лет по данным ВОЗ частота ревматизма в высокоразвитых странах снижалась, то в слаборазвитых государствах он остается одной из основных причин инвалидизации и смертности населения, особенно детей и подростков.

В странах СНГ распространенность ревматизма среди взрослого населения составляет 1-2%.

Этиология. По современным воззрениям, ревматизм представляет собой заболевание, индуцируемое р-гемолитическим стрептококком группы А. Этиологическая роль стрептококка в развитии ревматизма подтверждается следующими факторами:

— имеются многочисленные клинические и эпидемиологические исследования, демонстрирующие тесную связь появления стрептококковой инфекции (СИ) с началом ревматизма;

— в острой фазе ревматизма почти всегда обнаруживаются иммунологические признаки перенесенной ранее СИ (повышенные титры антител к стрептококковым антигенам);

— в проспективных исследованиях было показано, что обострения ревматизма начинаются вслед за перенесенной СИ;

— первичные и повторные атаки ревматизма можно предотвратить адекватным лечением или профилактикой СИ антибиотиками.

»Воротами» СИ при ревматизме, как правило, служит глотка (экссудативный стрептококковый фарингит). В развитии заболевания определенную роль играют генетические (наличие аллоантигенов к р-лимфоцитам) и социальные (плохие материально-бытовые условия) факторы.

Патогенез. Механизм, в соответствии с которым стрептококк запускает патологический процесс, остается неизвестным. Предполагают, что некоторые М-серотипы р-гемолитического стрептококка имеют антигенное сходство с макроорганизмом. При внедрении таких серотипов в организм человека образуются антистрептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца и других органов. Системность поражения при ревматизме связана с длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в различных органах и тканях.

Таким образом, ревматизм в настоящее время рассматривается как аутоиммунное заболевание, индуцируемое стрептококком.

Патологическая анатомия . При ревматизме развивается системное воспалительное поражение соединительной ткани, причем основные патологические изменения происходят в сердце. Они проявляются эндокардитом, миокардитом и перикардитом. Гистологически выделяют три стадии такого поражения.

Первая, острая стадия характеризуется мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями соединительной ткани с инфильтрацией ее полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами. Во второй, подострой стадии формируются гранулемы Ашоффа-Талалаева, представляющие собой периваскулит с зоной некроза в центре, окруженной мононуклеарами и гигантскими клетками. Такие гранулемы, расположенные в миокарде или эндокарде, считаются типичной и специфичной чертой ревматического процесса. В третьей, завершающей фазе развиваются процессы фиброза и склероза.

Наиболее опасное проявление ревматизма — бородавчатый вальвулит, заканчивающийся фиброзным утолщением и слипанием створок, сухожильных хорд с развитием стеноза и недостаточности клапанов. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны, реже — трехстворчатый, крайне редко -клапан легочной артерии.

Перикардит сопровождается серозно-фибринозным выпотом, наложением волокнистых элементов фибрина, может завершаться кальцификацией перикарда.

Поражение суставов характеризуется доброкачественными экссудативными изменениями без образования рубцов и деформаций.

Поражение кожи и подкожной клетчатки проявляется признаками васкулита и очаговой воспалительной инфильтрацией.

В основе поражения нервной системы лежит ревмоваскулит и патологические изменения в клетках полосатого тела, гипоталамуса и мозжечка.

Классификация. В классификации ревматизма указываются:

фаза болезни (острая — «острая ревматическая лихорадка», хроническая — «хроническая ревматическая болезнь сердца»);

активность воспалительного процесса (активный — I, II, III степени, неактивный);

клинические проявления заболевания (кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки и т.д.);

последствия (порок сердца, без порока сердца);

наличие и выраженность сердечной недостаточности (стадия, функциональный класс);

Клиника . В типичных случаях ревматизм начинается (активизируется, рецидивирует) через 1-3 недели (иногда через несколько дней) после перенесенной стрептококковой (обычно носоглоточной) инфекции. Среди общих симптомов заболевания отмечаются лихорадка, слабость, утомляемость, потливость, анорексия, снижение массы тела.

К основным признакам ревматизма относят:

— кардит;

— полиартрит;

— кольцевидную эритему;

— подкожные узелки.

Кардит. Кардит может быть первичным (при первой атаке ревматизма), возвратным (при последующих), с пороком сердца и без него. Течение кардита широко варьируется — от стремительного фатального, до вялого малосимптомного, латентного. В воспалительный процесс вовлекаются все структуры сердца — эндокард, миокард и перикард.

Для кардита характерны следующие признаки:

— появление новых или изменение старых шумов;

— несоответствующая лихорадке тахикардия;

— кардиомегалия;

— ритм галопа;

— нарушения ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий) и проводимости (атриовентрикулярные блокады различной степени) сердца;

— шум трения перикарда, появление выпота в его полости;

— возникновение или усугубление признаков сердечной недостаточности;

— формирование клапанного порока сердца.

Полиартрит. При остром течении заболевания развивается типичный реактивный синовит с выпотом в полость сустава, отеком и гиперемией периартикулярных тканей, выраженной болью и ограничением движений. Типичным является поражение крупных суставов конечностей, мигрирующий, летучий характер артрита, симметричность процесса и его полная и быстрая (под влиянием лечения) обратимость. Достаточно часто, особенно при повторных атаках ревматизма, бывает не артрит, а полиартралгия.

Хорея - это проявление ревматического поражения центральной нервной системы, которое характеризуется мышечной слабостью, бесцельными и беспорядочными движениями, эмоциональной нестабильностью. В тяжелых случаях могут возникнуть расстройство ходьбы, параличи, потеря способности к передвижению. Интересно, что хаотические и непроизвольные подергивания мышц конечностей и мимической мускулатуры исчезают во время сна больного.

Кольцевидная (анулярная) эритема - представляет собой розово-красные пятна до 5-7 см в диаметре кольцевидной (реже звездчатой) формы, бледнеющие при надавливании, не сопровождающиеся зудом и уплотнением кожи. Типичная локализация — живот, грудь, спина, конечности. Характерно спонтанное исчезновение и редкое рецидивирование.

Подкожные ревматические узелки представляют собой плотные, округлые, размером от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненные образования в периартикулярных тканях. Наблюдаются редко, в основном у больных с возвратным ревмокардитом. Образовавшись, исчезают через несколько дней (недель).

Другие проявления. Крайне редко развиваются ревматический полисерозит (плеврит, перитонит, перикардит), васкулит с поражением легких и почек, а также пневмониты.

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные. Специфических тестов, характерных для ревматизма нет, однако с помощью лабораторных данных можно определить наличие воспалительного процесса и степень его выраженности. В частности, у больных с активным ревматизмом в крови нередко выявляют:

— лейкоцитоз (нейтрофильный);

— ускорение СОЭ;

— С-реактивный белок;

— повышение титров противострептококковых антител и анти-О стрептолизинов, из зева таких больных часто высевают р-гемолитический стрептококк группы А.

Электрокардиография. Выявляются различные нарушения ритма (синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий) и проводимости сердца, в частности удлинение интервала PQ свыше 0.2 с относят к малым диагностическим критериям ревматизма (критериям Джонса).

Эхокардиография. Метод является информативным в выявлении кардита и клапанных изменений, особенно при использовании в динамике. Эхокардиографическими признаками ревматического эндокардита могут быть краевое утолщение створок клапанов, их пролабирование, клапанная регургитация.

Рентгенография. Обычно используется в уточнении характера пороков сердца, выявлении серозитов, пневмонитов, гемодинамических нарушений, а также дифференциальной диагностике. Вместе с тем рентгенологических признаков, характерных только для ревматизма, нет.

Другие методы. Ранее в диагностике эндокардита широко использовалась фонокардиография (ФКГ), однако с появлением современной ультразвуковой диагностической техники ФКГ утратила свое значение.

Диагноз. Начиная с 1988 г., эксперты ВОЗ рекомендуют основывать диагноз ревматизма на критериях (табл. 1) американского ревматолога Джонса (T.D. Jones), предложенных еще в 1944 г. В 1992 г. эти критерии были в очередной раз пересмотрены, модифицированы и выглядят следующим образом.

Диагноз ревматизма считается вероятным у больных, недавно перенесших стрептококковую инфекцию, при наличии у них двух больших либо одного большого и двух малых критериев.

Дифференциальный диагноз. Ревматизм дифференцируют с инфекционным эндокардитом, диффузными болезнями соединительной ткани и, в первую очередь, с системной красной волчанкой, ювенильным ревматоидным артритом, реактивными артритами, сывороточной и лекарственной болезнями, краснухой, саркоидозом, васкулитом Шенлейна-Геноха и некоторыми другими заболеваниями.

Лечение. Как правило, лечение ревматизма должно быть трехэтапным (стационар, местный санаторий, поликлиника).

Лечение активного ревматизма проводят в стационаре, желательно специализированном. Показаны постельный режим (особенно при ревмокардите) и назначение антибиотика (пенициллин, эритромицин) на 10-14 дней для санации организма больного от стрептококковой инфекции.

Основа терапии ревматизма — стероидные и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Кортикостероиды показаны при первичном ревмокардите, высокой активности возвратного. Начальная доза преднизолона обычно составляет 1-3 мг/кг/сут. с постепенным уменьшением. При снижении дозы до 10-15 мг/сут. к терапии добавляют НПВС (аспирин, индометацин, вольтарен, бруфен или другие) на срок до 3-5 мес. В других случаях НПВС назначают с самого начала лечения, иногда в сочетании с небольшими дозами глюкокортикоидов или аминохинолинами.

При появлении сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости проводят соответствующее лечение.

Критерии эффективности и ожидаемые результаты лечения.

1. Отсутствие кардиальных и артралгических синдромов.

2. Нормализация показателей активности воспалительного процесса.

3. Нормализация титров стрептококковых антител.

4. Стабильность морфофункциональных показателей по данным эхокардиографии со стороны клапанов и камер сердца.

Течение и прогноз. При первой атаке заболевания порок сердца формируется примерно у 20-25% больных. Если острая ревматическая лихорадка не закончилась пороком сердца, то в дальнейшем поражение клапанов, как правило, не происходит. С другой стороны, если начало заболевания сопровождалось тяжелым кардитом, то в последующем наблюдается прогрессирующее поражение клапанного аппарата сердца.

Экспертиза трудоспособности. Больные с активным ревматизмом нуждаются в лечении в условиях стационара.

В дальнейшем трудоспособность зависит от характера клапанных изменений и степени гемодинамических нарушений.

Профилактика. Первичная — предусматривает комплекс мер по предупреждению заболеваемости ревматизмом здоровых лиц:

— улучшение социальных условий жизни населения;

— пропаганда здорового образа жизни (физкультура, спорт, закаливание);

— выявление носителей стрептококковой инфекции и своевременная их санация;

— обязательное лечение острых стрептококковых инфекций антибиотиками. Для этого используются пенициллин (1-2 млн. МЕ/сут. — 10 дней), амоксициллин или эритромицин.

Вторичная — заключается в длительном (часто пожизненном, хотя общепринятой точки зрения на длительность такой терапии нет) применении бициллина или экстенциллина (бициллин-5 по 1.5 млн МЕ внутримышечно каждые 3-4 недели). В частности, Американский Ревматологический Колледж при наличии ревмокардита рекомендует непрерывную профилактическую бицилли-нотерапию на протяжении 10 лет (или до 25-летнего возраста больного); без ревмокардита — 5 лет (или до 18-летнего возраста).

В связи с тем, что больные ревматическими пороками сердца входят в группу высокого риска развития инфекционного эндокардита, в целях его профилактики им назначаются антибиотики при проведении диагностических и лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией.

Несмотря на достижения в разработке современных диагностических методов, нередко установление достоверного диагноза ревматизма, особенно его начальных проявлений, составляет далеко не легкую задачу для врача.

Вопрос о нозологической принадлежности болезни может решаться двумя путями. Один из них заключается в поиске и практическом применении специфических тестов и реакций, положительные результаты которых свойственны лишь данному заболеванию. Как известно, ревматология не имеет в своем распоряжении ни одного специфического теста для диагностики ревматизма. Поэтому используют второй путь - синдромный метод оценки получаемых при обследовании больного данных. Суть имеющего свое математическое обоснование синдромного принципа применительно к диагностике состоит в том, что каждое заболевание, так же как и его клинические варианты, проявляется в характерном сочетании и в характерных временных соотношениях определенных симптомов или синдромов.

В диагностике ревматизма синдромный принцип использован отечественным педиатром А. А. Киселем (1929, 1940) при разработке основных критериев ревматизма. Указав на диагностическую значимость обнаружения таких синдромов, как кардит, полиартрит, хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема, автор обратил внимание на важность их сочетаний для достоверного распознавания активной фазы болезни. Позднее те же 5 синдромов отнесены американским кардиологом Jones (1944) к основным диагностическим критериям ревматизма. Кроме того, выделены дополнительные клинические и лабораторные симптомы. Наличие двух основных или одного основного и двух дополнительных критериев достаточно, по мнению автора, для подтверждения диагноза ревматизма. Предложенная схема была модифицирована и утверждена Американской ассоциацией кардиологов в 1955 и 1965 гг. Последняя модификация в качестве основных синдромов также включает кардит, полиартрит, хорею Сиденгама, кольцевидную эритему, ревматические узелки. Дополнительные подразделены на клинические (артралгия, лихорадка, ревматизм в анамнезе или наличие ревматического порока сердца) и лабораторно-инструментальные (повышение СОЭ, появление С-реактивного белка, лейкоцитоз, замедление атриовентрикулярной проводимости). Подчеркивается, что сочетание двух основных или одного основного и двух дополнительных критериев указывает на большую вероятность наличия ревматизма лишь в том случае, если они подкрепляются признаками предшествующей стрептококковой инфекции. К последним отнесены недавно перенесенная скарлатина, положительный результат посева из носоглотки на культуру стрептококка группы А, повышенные титры АСЛ-0 и других антител к антигенам стрептококка.

Схема диагностических критериев Джонса в ее модификациях, по праву называемая в нашей стране схемой Киселя - Джонса, получила повсеместное распространение. В Советском Союзе она применяется в модификации, предложенной А. И. Нестеровым. Основные критерии при этом также составляют кардит, полиартрит, хорею, подкожные ревматические узелки, кольцевидную эритему, ревматический анамнез и, кроме того, доказательство диагноза ex juvantibus. Дополнительные подразделены на общие: повышение температуры тела, адинамия, утомляемость, раздражительная слабость, бледность кожных покровов, вазомоторная лабильность, потливость, носовые кровотечения, абдоминальный синдром- и специальные: лейкоцитоз, диспротеинемия (повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление С-реактивного белка, повышение уровня α2- и γ-глобулинов, сывороточных мукопротеинов, гликопротеинов), повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ, обнаружение стрептококкового антигена, повышение проницаемости капилляров.

Бесспорно, что описанные критерии сыграли и несомненно играют большую роль в разработке более четких требований к диагностике ревматизма, в его дальнейшем обособлении из группы сходных синдромов и заболеваний. Вместе с тем имеются и справедливые указания на то, что рекомендуемые сочетания синдромов и симптомов далеко не всегда гарантируют достоверность диагностики. Так, наличие сочетающегося с несколькими дополнительными критериями артрита, сходного по клинической характеристике с ревматическим, может обнаружиться при инфекционно-аллергическом полиартрите, саркоидозе (синдром Лёфгрена) и т. д. То же относится к некоторым случаям кардита, симптоматика которого не всегда характерна только для ревматизма. Достоверность диагноза значительно повышается при сочетании двух основных критериев заболевания. Снижение в несколько раз частоты выявления ревматических узелков, кольцевидной эритемы, хореи за последние 2-3 десятилетия свело до минимума их диагностическую ценность и уменьшило возможность таких сочетаний.

Недостаточно пригодной оказалась схема критериев и для ранней диагностики первичного ревматизма, его затяжных вариантов, что особенно важно для своевременного лечения и предупреждения тяжелых последствий болезни.

Развивая идею синдромной диагностики первичного ревматизма, А. И. Нестеров (1971) предложил выделить три основных синдрома, сочетание которых позволяет значительно повысить достоверность диагноза.

РЕВМАТИЗМ или ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно – сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекциеттй у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 – 15 лет (МКБ-10).

Этиология и патогенез орл

Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Особая роль отводиться М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Ревматогенными считают М-5, М-6, М-18, М-24 при этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы и др.

Немаловажную роль отводят генетическим факторам, что подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом. О значении генетических факторов свидетельствует частая встречаемость генотипа Dr5-Dr7, Cw2-Cw3 у больных с различными формами ревматизма. Генетическим маркером данного заболевания является аллоантиген В-лимфоцитов, обнаруживающийся как у больных, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген.

В патогенезе ревматизма немаловажное значение имеет прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия) .

Критерии киселя-джонсона, применяемые для диагностики орл (в модификации арр, 2003)

Большие критерии	Малые критерии		Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Полиартрит Кольцевидная эритема	Клинические	Артралгия Лихорадка	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В
	Лабораторные	Повышение острофазовых показателей: СОЭ, СРБ
	Инструментальные	Удлинение интервала PR на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер-ЭхоКГ

Примечания : Наличие двух больших критериев илиодного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию А-стрептококка, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная («чистая») хорея – при исключении других причин (в т.ч. PANDAS)

2. Поздний кардит – растянутое во времени (> 2-х мес.) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без нее).

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003 г)

Клинические варианты	Клинические проявления		Исход	Стадия НК
					NYHA **
	Основные	Дополнительные
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: Без порока сердца*** Порок сердца****

Примечание: * - по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко;

** - функциональный класс по NYHA

*** - возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ;

**** - при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.)

В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания:

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско–Василенко (степень) и Нью–Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс).

44. Диагностические критерии ревматизма у детей

Диагноз. Устанавливают с помощью основных критериев, разработанных А. А. Киселем, а затем Т. Д. Джонсом и дополненных А. И. Нестеровым, которые включают: 1) кардит; 2) полиартрит; 3) хорею; 4) ревматические узелки, ану-лярную сыпь; 5) ревматический анамнез (связь со стрептококковой инфекцией и наличие среди ближайших родственников больных ревматическими заболеваниями); 6) доказательства эффективности противоревматической терапии. К дополнительным диагностическим критериям относятся: лихорадка, артралгии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, удлинение интервала PQ на ЭКГ, предшествующая стрептококковая инфекция. Достоверным считается диагноз, основанный на сочетании хотя бы одного из 3 основных признаков ревматизма (кардит, полиартрит, хорея) с несколькими другими основными или дополнительными признаками. В противном случае диагноз будет только вероятным или возможным.

Правильно поставленный диагноз должен отражать фазу и степень активности патологического процесса с указанием его локализации (эндомиокардит, перикардит, анулярная сыпь, пневмония и т. д.), а также характера течения активной фазы и степени сердечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз. При затяжном течении и минимальной активности ревматического процесса дифференциальный диагноз проводится с хронической тонзилогенной или туберкулезной интоксикацией и в части случаев может быть окончательно решен лишь при появлении отчетливых признаков поражения клапанов сердца. Кроме того, ревматизм дифференцируют от неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, системной красной волчанки и других диффузных болезней соединительной ткани, инфекционно-аллергического и ревматоидного артрита, а также тиреотоксикоза.

Лечение. В нашей стране разработана стройная система мероприятий, включающих оказание лечебно-профилактической помощи населению на различных этапах патологического процесса. Залогом успешного лечения является ранняя диагностика, что означает распознавание ревматизма в первые 7-10 дней от начала атаки, а также раннее начало лечения (с 10-14-го дня). Основными принципами патогенетической терапии ревматизма являются борьба со стрептококковой инфекцией, активное воздействие на текущий воспалительный процесс и подавление гипериммунной реакции организма ребенка.

Лечение осуществляется в 3 этапа. Каждый ребенок с активным ревматизмом подлежит лечению в стационаре (1-й этап). Чрезвычайно важным является правильная организация двигательного режима. Больные ревмокардитом II-III степени активности должны находиться в течение 1-2 нед на строгом постельном режиме, а затем еще 2-3 нед - на постельном режиме с возможным участием в настольных играх в кровати. В этот период показаны дыхательная гимнастика и пассивные движения. Спустя 1-1,5 мес (с учетом результатов функциональных проб) детей переводят на щадящий режим с разрешением пользоваться столовой, туалетом; расширяется комплекс лечебной физкультуры. В последующем в санатории (2-й этап) дети переводятся на тренирующий режим. Диета должна быть легкоусвояемой, обогащенной белком, витаминами и продуктами, содержащими соли калия. Ограничиваются поваренная соль до 5-6 г в сутки и жидкость, особенно при недостаточности кровообращения. Рекомендуется дробный прием пищи (5-6 раз в сутки). Трудноперевариваемые продукты, соления, экстрактивные вещества исключаются. Иногда проводятся разгрузочные дни (при недостаточности кровообращения II-III степени).

Лекарственная терапия включает антибактериальные, направленные на ликвидацию стрептококковой инфекции, нестероидные противовоспалительные и иммуносупрессивные средства, а также симптоматические (диуретики, сердечные) и корригирующие иммунитет препараты. Назначают пенициллин или его аналоги в возрастной дозе на 12-15 дней. Одновременно используют ацетилсалициловую кислоту или препараты пиразолонового ряда. Ацетилсалициловую кислоту назначают из расчета 0,2 г, амидопирин - 0,15-0,2 г на 1 год жизни ребенка в сутки.

Быстрым противовоспалительным и антиаллергическим действием обладают кортикостероиды, которые особенно показаны при первичном ревмокардите и выраженном экссудативном компоненте воспаления. Обычно используют пред-низолон в дозе 0,75-1 мг/кг в сутки. Длительность применения максимальной суточной дозы преднизолона определяется результатами лечения. Снижение ее начинают при улучшении состоянии больного, устранении лихорадки, экссудатив-ного компонента, нормализации СОЭ. Общая длительность курса лечения составляет 30-40 дней, при непрерывнорецидивирующем течении ревматизма она может быть больше. Широко применяют такие противовоспалительные нестероидные средства, как вольтарен, бруфен, напроксин, индометацин и его аналоги, которые с успехом применяются в общем комплексе лечения. При затяжном и непрерывнорецидивирующем течении у детей показано длительное применение препаратов хинолинового ряда (делагил, плаквинил) по 5-10 мг/кг в сутки.

Выписка из стационара производится через 1,5-2 мес при условии улучшения самочувствия, отчетливой положительной динамике патологического процесса.

Долечивание и реабилитация больных (2-й этап) осуществляются в местном санатории в течение 2-3 мес. На этом этапе продолжается лечение лекарственными средствами в половинной дозе, расширяется объем физических нагрузок, проводятся лечебная гимнастика, общеукрепляющие мероприятия, аэрация. Дети получают полноценное питание, витамины.

Дальнейшее диспансерное наблюдение (3-й этап) осуществляется районным (городским) ревматологом, который регулярно осматривает каждого ребенка, страдающего ревматизмом, с целью выявления признаков активации болезни, проводит вторичную круглогодичную профилактику (рецидивов) с помощью бициллина-5. При необходимости санируют очаги хронической инфекции, определяют условия режима и труда школьников. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревматизм, проводится вплоть до передачи их для наблюдения в подростковом кабинете.

Профилактика. Первичная профилактика включает проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение развития ревматизма (улучшение жилищных условии и труда, ликвидация скученности в школах, занятий в две смены и т. д.) и борьбу со стрептококковой инфекцией (использование антибиотиков при ангинах и других острых заболеваниях носоглотки с контролем через 10 дней крови и мочи, санация очагов инфекции). Важное значение имеют закаливание и оздоровление детского коллектива.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования и рецидивов ревматизма. Проводится круглогодичная бициллинопрофилактика не менее 3 лет при отсутствии рецидивов. Применяется бициллин-5 1 раз в 3 нед в дозе 600 000 ЕД детям дошкольного возраста и в дозе 1 200 000 - 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед детям старше 8 лет и подросткам. Кроме того, после каждого интер-куррентного заболевания, а также весной и осенью в течение 3-4 нед проводятся курсы лечения ацетилсалициловой кислотой в возрастной дозировке.

В последующие 2 года проводится только сезонная профилактика в течение 6-8 нед (бициллин-5 и ацетилсалициловая кислота). Периодически детей направляют в специализированные местные санатории.

Прогноз. В последние десятилетия значительно улучшился благодаря эффективным мерам борьбы со стрептококковой инфекцией и действенной патогенетической терапией. Реже стали встречаться случаи тяжелого течения ревматизма, сопровождающиеся бурными экссудативными проявлениями. Летальность снизилась с 11-12% до 0,4-0,1%. Она определяется сердечной недостаточностью, которая развивается при остром течении с высокой активностью в результате тяжелого миокардита или же длительном течении ревматизма вследствие сформировавшегося порока сердца с гемодинамическими нарушениями. Сочетанные пороки и комбинированное поражение клапанов сердца обычно наблюдаются в результате повторных рецидивов заболевания. Первичный ревмокардит приводит к формированию клапанного порока сердца только у 10-15% больных, тогда как возвратный - у 40% больных.

Медицинскими учреждениями»). КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕРЮНГРИНСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ И ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ Многопрофильная Нерюнгринская городская больница оказывают специализированную и квалифицированную медицинскую помощь населению г. Нерюнгри и улуса по 30 специальностям. В работу введены современные методы диагностики и лечения: n компьютерная томография; n эндоскопические...

Группам В соответствии с товарно-транспортными накладными были выделены основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств, применяемых в педиатрии. Данные представлены таблицей №1. Удельный вес фармакотерапевтических групп в ассортименте лекарственных средств, применяемых в педиатрической практике Таблица №1 № п/п Фармакотерапевтическая группа Количество...

Педиатрии (ААП) и Американская Академия Семейных Врачей (ААСВ) утвердили эти стандарты, которые дают возможность вакцинаторам снизить препятствия в проведении иммунизации. Данное исследование оценило практику иммунизации педиатров и семейных врачей в Соединенных Штатах еще до публикации указанных Стандартов и определило границы отклонений от новых руководств. Оно также оценило, согласны ли врачи...

Симптомы и пророки развития других органов и систем.Иногда обнаружение патологии при НСГ является случайной находкой. III. Систематика методов В-сканирования головного мозгас позиций детской невропатологии и нейрохирургии В зависимости от используемых датчиков проводят линейное сканнирование или секторальное сканнирование. В зависимости от используемого ультразвукового окна различают...