☰

Лапароцентез и химиотерапия с целью купирования желудочковой. Лапароцентез. Техника выполнения. Способ применения и дозы

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.

Первые попытки провести прокол живота были осуществлены еще в конце XIX века, когда вполне успешно с помощью этой методики установили разрыв желчного пузыря после тупой травмы живота. В середине прошлого столетия метод был активно освоен хирургами разных стран и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность для пациента.

Сейчас лапароцентез широко применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях - асцит, перфоративная язва, кровотечения и т. д. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Обычно к пункции брюшной полости прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения - эвакуация жидкости, например. Кроме того, диагностическая пункция может стать лечебной, если в ее ходе врач не только обнаружит аномальное содержимое в животе, но и его удалит.

Лапароцентез может быть проведен амбулаторно при асците, в стационаре его используют при травматических повреждениях в случае неясного диагноза, а также перед лапароскопическими вмешательствами на органах живота для введения углекислоты.

Показаниями в лапароцентезу считаются:

Проведение лапароцентеза - часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук и т. д.) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.

Полученная в ходе операции жидкость - асцитическая, гной, кровь - направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.

Лапароцентез противопоказан при:

  1. Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
  2. Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
  3. Сильном вздутии живота;
  4. Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
  5. Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
  6. Беременности.

Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования. Наличие спаек - относительное противопоказание, но сама по себе спаечная болезнь предполагает высокий риск повреждения сосудов и органов брюшной полости, поэтому показания к лапароцентезу в этом случае оцениваются индивидуально.

Подготовка к операции

В процессе подготовки к плановому лапароцентезу (обычно по поводу асцита), больному показаны стандартные обследования. Он сдает анализы крови и мочи, коагулограмму, проходит ультразвуковое исследование органов живота, рентгенографию и т. д., в зависимости от показаний к манипуляции.

Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени и включают общеклинические анализы, определение свертываемости крови, ее группы и резус-принадлежности. По возможности - УЗИ или рентген органов брюшной или грудной полости.

Непосредственно перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок. Мочевой пузырь опустошается самостоятельно либо при помощи катетера, если пациент без сознания. Желудочное содержимое удаляется посредством зонда.

При серьезных травмах, шоковом состоянии, коме проводится противошоковая терапия для поддержания гемодинамики, по показаниям налаживается искусственная вентиляция легких. Лапароцентез таким пациентам проводят в операционной, где есть возможность быстрого перехода к открытой операции или лапароскопии.

Техника лапароцентеза

Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза - специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование - в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.

Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.

Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях - в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов.

В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.

Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.

Лапароцентез при асците

Лапароцентез брюшной полости при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.

При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.

Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.

Диагностический лапароцентез

Процедура лапароцентеза в других случаях, кроме асцита, немного отличается. Для обнаружения патологического содержимого живота используется так называемый «шарящий» катетер , соединенный со шприцем, при помощи которого отсасывают имеющийся экссудат. Если шприц остается пустым, то в брюшную полость вводится физраствор в объеме около 200-300 мл, который потом извлекается наружу и исследуется на скрытую кровь.

Если в процессе лапароцентеза возникает необходимость в осмотре внутренних органов, то в трубку троакара можно поместить лапароскоп. При диагностике тяжелых повреждений, требующих хирургического вмешательства, операция расширяется до лапароскопии или лапаротомии.

Оценка полученного материала

После того, как хирург получил содержимое брюшной полости, важно оценить его внешний вид и принять соответствующие меры по дальнейшему лечению. Если в полученном материале обнаружена кровь , каловые массы, примеси мочи, содержимого кишечника и желудка либо жидкость имеет серо-зеленый, желтый цвет, больному необходима срочная операция. Такой вид содержимого может говорить о внутрибрюшном кровотечении, перфорации стенки органов пищеварения, перитоните, а это значит, что медлить нельзя для спасения жизни пациента.

Диагностическая ценность лапароцентеза зависит от объема жидкости, полученной в процессе выполнения манипуляции. Чем ее больше, тем точнее диагноз, а минимальным считается 300-500 мл, но и этот объем позволяет уточнить патологию не более, чем в 80% случаев.

Известно, что многие патологические состояния и вовсе недоступны для обнаружения посредством прокола стенки живота в ранние сроки после начала заболевания. Так, повреждение поджелудочной железы можно заподозрить спустя 5-6 часов по наличию амилазы, которая к этому времени попадает в свободную брюшную полость. Скопление крови или выпота в карманах, образованных брюшиной и стенками органов, связками, спайками, также невозможно установить посредством лапароцентеза.

При неубедительных результатах лапароцентеза, но имеющейся клинике острой хирургической патологии хирурги переходят к лапаротомии, чтобы не упустить драгоценное для больного время и не пропустить тяжелой и смертельно опасной патологии.

В случае, когда не удается получить никакого патологического отделяемого, а клиническая картина либо факт травмы дают четкие указания на его наличие, возможно проведение перитонеального лаважа физиологическим раствором. Для этого вводится до литра стерильного раствора, который затем удаляется для исследования.

Примесь эритроцитов, лейкоцитов в извлеченной жидкости, определенных с помощью цитологического исследования, дает возможность диагностировать кровотечение. Кроме того, хирурги проводят пробы для уточнения, остановилось кровотечение или нет. Даже при большом объеме кровянистых масс есть вероятность, что кровотечение все же остановилось, а если оно продолжается, то незамедлительно начинаются противошоковые мероприятия, позволяющие снизить риски при последующей срочной лапаротомии.

Наличие в содержимом брюшинной полости мочи, которая определяется по характерному запаху, говорит о разрыве стенки мочевого пузыря, а каловые массы - о перфорации стенки кишки. Если экссудат имеет мутный вид, зеленоватый или желтый цвет, определяются хлопья белка фибрина, то высока вероятность перитонита вследствие повреждения полых внутренних органов, а эта ситуация требует срочной открытой операции.

Бывает, что патологического содержимого в брюшной полости нет, состояние пациента стабильное, но факт травмы не позволяет исключить вероятность разрыва органа или кровотечения в ближайшем будущем. К примеру, гематомы селезенки или печени, располагающиеся под капсулой органа, по мере увеличения в размерах могут привести к разрыву и излитию крови в живот. В таких случаях хирург после лапароцентеза может оставить силиконовый дренаж для контроля на 24-48 часов, установив его таким образом, чтобы обратный ток жидкости был адекватным, иначе возможно не обнаружить вовремя патологию.

Лапароцентез - относительно безопасная, простая и, в то же время, информативная манипуляция, но в числе его недостатков - не только возможные осложнения, но и недостоверные результаты, как ложноположительные, так и ложноотрицательные, поэтому первоочередная задача специалиста - правильно оценить характер полученного материала, что зачастую бывает затруднительно.

Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с тем, что гибкие силиконовые катетеры плохо управляемы и могут не достичь мест скопления жидкости. Участки живота, отграниченные спайками, и вовсе недоступны для «шарящих» катетеров, но там может скопиться жидкость при повреждении полых органов. Ложноотрицательный результат бывает вызван закупоркой катетера тромбом.

Ложноположительные результаты в отношении кровотечения часто связаны с неправильной техникой процедуры лапароцентеза, попаданием из места прокола внутрь небольшого количества крови, которая может быть принята за содержимое брюшной полости.

Чтобы избежать диагностических ошибок, которые могут быть чрезвычайно опасны, при получении нечетких данных о кровотечении, малого объема кровянистого отделяемого либо отсутствии содержимого при явной клинике «острого» живота, хирурги проводят диагностическую лапароскопию, которая более достоверна в неотложной хирургии.

Диагностический лапароцентез требует условий стационара, но извлечь асцитическую жидкость возможно и на дому. Если диагноз установлен, факт травм и тяжелой патологии внутренних органов исключен, а пациенту нужно лишь удалить лишнюю жидкость для облегчения самочувствия, то это вполне возможно сделать без выезда в больницу.

«Домашний» лапароцентез очень актуален для больных, которые в силу имеющихся заболеваний не могут перемещаться на большие расстояния, вынуждены соблюдать постельный режим, страдают застойной сердечной недостаточностью, а также для лиц пожилого и старческого возраста.

На дому лапароцентез проводят после предварительного осмотра, под контролем ультразвука. Такую услугу предлагают многие платные клиники, оснащенные необходимым переносным оборудованием и имеющие в штате высококвалифицированных специалистов. Риск осложнений лапароцентеза, проведенного на дому, может быть выше, поэтому очень важно соблюдать и технику манипуляции, и профилактику инфекционных осложнений.

Послеоперационный период и осложнения

Осложнения после лапароцентеза довольно редки. Наиболее вероятны инфекционные процессы в месте прокола при несоблюдении правил асептики и антисептики. У тяжелых больных возможно развитие флегмоны брюшной стенки и перитонита. Повреждение крупных сосудов чревато кровотечением, а неосторожные действия хирурга могут привести к травмам внутренних органов скальпелем или острым троакаром.

Лапароцентез используется для наложения пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах. Неправильное введение газа в брюшную полость может повлечь его попадание в мягкие ткани с развитием подкожной эмфиземы, а избыток нарушает экскурсию легких вследствие слишком высокого поднятия диафрагмы.

Последствиями извлечения асцитической жидкости может стать кровотечение, длительное истечение жидкости после пункции брюшной стенки, а во время самой процедуры - коллапс из-за перераспределения крови.

Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы снимаются на 7 день, а ограничения в режиме связаны с основным заболеванием (например, диета при циррозе или сердечной недостаточности, постельный режим после удаления гематом и остановки кровотечений).

После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.

Лапароцентез (пункция брюшной полости) – это хирургическое действие, в основе которого лежит изъятие накопившейся жидкости в брюшной полости. Осуществляется манипуляция посредством разреза задней брюшной стенки. Проделывается эта операция как для диагностики, так и в лечебных целях.

Пункцию проводят при подозрении на кровоизлияние в брюшную полость, вследствие закрытой травмы либо при возможности разрыва кишечника.

В лечебных целях пункция проводится при накоплении жидкости при циррозе печени, заболеваниях поджелудочной железы, онкологии внутренних органов и болезней сердца. Полученную жидкость проверяют в лабораторных условиях на наличие скрытой крови, элементов желчи, а также кала.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Лапароцентез показан при:

  1. Закрытых травмах брюшной полости, при бессознательном состоянии пациента.
  2. Внутренних кровотечениях.
  3. Прободении язвы желудка.
  4. Подозрении на перфорацию кишечника.
  5. Торакоабдоминальной травме (повреждение области ниже сосков, вследствие ранения ножом или огнестрельным оружием).
  6. Асците (накопление жидкости в кишечной полости при наличии различных заболеваний).
  7. Подозрении на возникновение перитонита.
  8. Диагностике асцита у амбулаторных больных.
  9. Множественных травмах брюшной полости.

Противопоказанием к проведению лапороцентеза являются следующие факторы:

  1. Наличие спаек в брюшной полости.
  2. Подозрение на травмирование стенки брюшной полости.
  3. Наличие сильного вздутия.
  4. Вентральная грыжа, образованная впоследствии перенесенной операции.
  5. Прогрессия воспалительных и гнойных процессов.
  6. Большое опухолевое образование в брюшине.
  7. Геморрагический диатез, не поддающийся терапии витамином К.
  8. Беременность.
  9. Плохая свертываемость крови.

Подготовка к операции

При подготовке к лапароцентезу проводится ряд мероприятий. Для начала назначаются клинические и лабораторные исследования, включающие в себя анализ крови на свертываемость, резус-фактор и группу, коагулограмма и анализ мочи. Кроме того, проводится устный опрос о наличии аллергии на препараты, о приеме каких-либо лекарственных средств и о беременности. После пациент отправляется на ультразвуковое обследование брюшной полости и рентгенографию, что позволяет точно определить местоположение и объем накопленной жидкости. Далее, если пациент в состоянии, делается очистительная клизма и предлагается опорожнить мочевой пузырь.

Техника проведения лапароцентеза

Процедура проводится в сидячем или, при необходимости, в лежачем положении в условиях стерильного помещения (операционная или перевязочная). Подкожно, в мягкие ткани живота вводится анальгезирующие препараты (новокаин и ледокаин), место предполагаемого прокола протирается антисептической жидкостью. После проделывается небольшой надрез скальпелем, отступая на 2 см ниже пупка или немного левее, в редких случаях надрез осуществляется посередине, между пупком и лобком. Манипуляции проводятся максимально аккуратно, чтобы не задеть внутренние органы.

Далее осуществляется ввод троакара — специального инструмента, состоящего из иглы и дренажа (трубка для отвода жидкости). Введение троакара производят вращательными движениями под углом в 45˚относительно грудины. Для свободного продвижения троакара, захватывают пупочное кольцо, что обеспечивает приподнимании стенки брюшной полости. Слив жидкости проводится очень медленно, не более 1 л в минуту. Если течение прекращается, то место введения иглы(канюли) немного изменяют.

Периодически, вытекания жидкости приостанавливают посредством передавливания резиновой трубки зажимом. Слив водянистого секрета производится в специальный контейнер, откуда берется часть содержимого в стерильную пробирку для проведения лабораторного анализа. На разрез накладывается хирургический шов и обрабатывается антисептическим раствором. После проведения процедуры проводится тщательный контроль за артериальным давлением, цветом кожных покровов, температурой тела, а также контролем пульса.

Асцит – заболевание, которое на начальных стадиях никак не проявляется, так как ежедневно организмом потребляется до 1,5 л жидкости. В ситуации прогрессирующего асцита у больного появляется тяжесть в животе, затруднение дыхания, отрыжка, тошнота и нарушение мочеиспускания. Иногда тяжелая форма асцита вызывает образования пупочной грыжи, за счет давления на кишечник. При асците, уровень накопившейся жидкости варьируется от 5-10л, что вызывает тяжелые осложнения дыхания, а передавливание кровеносных артерий, приводит к сердечной недостаточности. В большинстве случаях, асцит становится следствием онкологии.

Причинами может стать рак яичников, груди, матки или толстой кишки. В этих случаях прибегают к лапароцентезу под контролем ультразвука. Преимуществом этого метода является не только вывод лишней жидкости, но и установка дренажа, что обеспечивает отток на протяжении длительного времени.

Проводить лапароцентез можно в амбулаторных условиях. Техника введения стандартная, то есть сначала делается надрез, потом вводится троакар с присоединенной к нему трубкой. Проводится медленное откачивание жидкости из-за риска колебаний давления, которое может довести до состояния коллапса. Во избежание гемодинамического расстройства, помощник хирурга постепенно стягивает живот полотенцем. По окончании манипуляции, когда ацетическая жидкость будет полностью слита, троакар извлекается и на место надреза накладывается шов и стерильная повязка. Для создания привычного для больного внутрибрюшного давления, полотенце не снимают на протяжении некоторого времени.

Важно! Точность лапароцентеза зависит от объема полученной жидкости, чем больше собранного материала, тем точнее диагноз.

Диагностический лапароцентез

Диагностический лапароцентез является высокоточным методом в определении наличия первичного перитонита у пациентов с хронической почечной недостаточностью и циррозом печени. Как правило, перитонит диагностируется после получения пункции, прошедшей лабораторный анализ. Обычно содержание лейкоцитов в жидкости более 300 на 1 мл, а лейкоцитарная формула сдвинута на 30%.

Использование лапароцентеза также целесообразно при острых болях нетравматического характера и при подозрении на вторичный перитонит бактериального характера. Полученная при этой манипуляции жидкость тщательно анализируется по внешним и лабораторным признакам. Например, если она коричневого или красноватого цвета, а в анализе содержится большое количество бактерий, то ставится диагноз – вторичный перитонит. Лапароцентез всегда выполняется после обзорной рентгенографии, так как после операции приблизительно у четверти пациентов существует риск наполнения полости газами.

Важно! Проведение лапароцентеза является чуть ли не единственным методом определения причины патологии, в особенности, когда рентгенография и ультразвуковое исследование не дают точных прогнозов о состоянии органов, выводящих в брюшную полость жидкость.

Чаще всего лапароцентез применяется в диагностических целях, когда клинические заключения не дают точности диагноза. Важно понимать, что для проведения этой манипуляции должен существовать веский повод, например, недостаточное время для ультразвуковой диагностики или сбора анализов. Выбор проведения лапароцентеза всегда индивидуален и исходит из общей картины состояния больного. Следует знать, что использование этой манипуляции не дает 100% гарантии выявления патологии, так как, например, при анализе изъятой жидкости при разрывах и патологических изменениях поджелудочной железы, результат будет выявлен как ложноположительный. Это происходит особенно часто, если анализ жидкости был проделан в первые два часа после забора.

Оценка полученного материала

После получения материала, производится оценка внешнего вида. Далее проводится лабораторный анализ жидкости. При обнаружении примесей мочи, кала, желчи, содержимого желудка, а также при окрашивании в серо-зеленый или желтый цвет, больному срочно требуется операция. Такой вид жидкости сигнализирует о возможности перфорации стенок внутренних органов, перитоните, а также о внутреннем кровотечении брюшной полости.

При цитологическом анализе возможно обнаружение повышенного содержания эритроцитов и лейкоцитов, что свидетельствует об активности внутрибрюшного кровотечения. Кроме того, проводятся специальные тесты, помогающие определить остановилось ли кровотечение. При результатах, указывающих на обильное кровоизлияние, пациент экстренно направляется в операционную для проведения противошоковой терапии.

При обнаружении мочи, которая имеет характерный запах, диагностируется разрыв мочевого пузыря, а наличие каловых масс, говорит о имеющимся отверстии в стенке кишечника. Если изъятая жидкость мутная имеет зеленый или желтый цвет, а также обнаруживается белок, то это говорит о развитии гнойной инфекции (перитонита) в половых органах. Такое развитие событий также показан к проведению экстренной открытой операции.

Существует и ложноотрицательный результат анализа эссуданта. Происходит это из-за слишком высокой гибкости катетера, который может забиться тромбом, ограничиться в движении спайками, а также попросту не достигнуть места скопления жидкости.

Ложноположительным может быть анализ при некорректно проведенным лапароцентозе. Возможно попадание крови в катетер при неправильно введенной игле, что принимается за внутреннее кровотечение.

Возможные осложнения и послеоперационный период

При корректно проведенном лапароцентезе осложнений обычно не возникает, но все же существуют и исключения. При неопытности хирурга, возможно повреждение троакаром внутренних органов, а также их разрыв, что может привести к кровотечению или развитию перитонита. При грубом проведении манипуляции, на месте прокола может образоваться гематома. Во время введения иглы возможно развитие эмфиземы передней брюшной стенки.

При несоблюдении гигиено-санитарных правил во время проведения лапароцентеза возможно занесение инфекции во внутренние органы, что приводит к перитониту брюшной стенки и т. д. При введении избыточного количества газа, нарушается работа легких из-за слишком приподнятой диафрагмы, а при неправильном ведении, возможно попадание газа в мягкие ткани брюшины, что приводит к развитию эмфиземы подкожного слоя.

Вероятно и повреждение крупных сосудов, что может вызвать кровотечение. Еще одним возможным осложнением является вероятность коллапса из-за скачков давления и перераспределения крови. При некомпетентности или неосведомленности хирурга, при резком сливе эссуданта, может резко опуститься артериальное давление, иногда до критических показателей. При напряженном асците возможно подтекание жидкости через отверстие в месте проведенной пункции.

Лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота, введения препаратов.

Подготовка
Время операции
п/о период
Сложность:
Вид анестезиологического пособия:

Местная анестезия

Предоперационная подготовка:
Положение пациента на столе:
  • Сидя со спущенными ногами с опорой для рук
  • Лежа на спине
Расположение операционной бригады:

Техника операции: Шаг 1.

Техника операции: Шаг 2.

Техника операции: Шаг 3.

Техника операции: Шаг 4.


В точке прокола (как правило по средней линии на 2 см ниже пуп-ка, также возможно определение точки прокола с помощью УЗИ брюшной полости) выполните инфильтрационную анестезию 0,25 - 0,5% раствором новокаина или 0,5 - 1 % раствором лидокаина до брюшины.

Техника операции: Шаг 5.

Техника операции: Шаг 6.


Возьмите Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар или пункционную иглу в ведущую руку, указательным пальцем второй руки возьмите канюлю Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар а или пункционной иглы на расстоянии от конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки.
Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи

Техника операции: Шаг 7.


Медленно но решительно, вращательными движениями прокалывайте брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопротивления, так же описывается как ощущение «провала»).

Техника операции: Шаг 8.


Фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлеките стилет, при этом асцитическая жидкость начинает свободно вытекать в подставленную заранее емкость.

Техника операции: Шаг 9.


К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар а продвиньте резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируйте содержимое брюшной полости.

В случае использования пункционной иглы - после получения жидкости из её просвета, присоедите трубку, для соединения иглы с емкостью для сбора жидкости.

Техника операции: Шаг 10.

Техника операции: Шаг 11.


После удаления жидкости извлеките Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар , на кожу в месте пункции наложите швы, асептическую повязку. Трубку можно оставить в качестве контрольного дренажа (диагностическая пункция) или для контроля и эвакуации набравшейся жидкости (лечебная пункция), фиксировав её к коже лигатурой (шелк, капрон).

Послеоперационный период:
  • Ограничение физических нагрузок
  • Снятие швов на 7 сутки
Типичные ошибки:
  • Перед проведением анестезии у пациента следует уточнить о наличии у него аллергии на анестетики.
  • Прокол брюшной стенки следует осуществлять в стороне от послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды и спайки с участками кишечника.
  • Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 - 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка продвигая глубже.
  • При оставлении трубки (шаг 11/11) следует рекомендовать пациенту периодически менять положение в постели для эвакуации большего количества жидкости.
  • После инфильтрационной анестезии до брюшины асцитическую жидкость без особого усилия можно набрать в шприц, однако при большой толщине брюшной стенки длины инъекционной иглы может не хватить.
  • При необходимости жидкость берется на исследование (к главным тестам относятся цитологическое исследование, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка, амилазы).

Освоить навык можно на курсах:

Теги документа:

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите CTRL + ENTER

Инструменты:

Доступ

  • Скальпель, лезвие 11/21
  • Иглодержатель Гегара
  • Игла режущая 3/8 40-50мм для кожи
  • Шовный материал (шелк, капрон)
  • Спиртовой раствор йода
  • Спирт медицинский

Оперативный прием

  • Троакар

    Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">Троакар

    или толстая Пункционная

    Предназначенная для введения или извлечения жидкости из просвета органа или полости.">пункционная

    игла с Мандрен

    (франц. mandrin) стержень для закрытия просвета трубчатого инструмента или для придания жесткости эластичному инструменту при его введении.">мандрен

    ом
  • Дренажная трубка с боковыми отверстиями
  • Наиболее удобны и безопасны специальные брюшные Троакар

    Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар

    ы с предохранительным щитком и боковым краном
  • Пинцет анатомический, хирургический
  • Зажим
  • Раствор анестетика (новокаин 0,25-0,5% или 0,5-1% раствор лидокаина)

Выход из операции

  • Шприц 10-20 мл с инъекционной иглой
  • Емкость для сбора жидкости

Показания для лапароцентеза

В поликлинических условиях разрез-прокол передней брюшной стенки (лапароцентез) производят преимущественно для эвакуации асцитической жидкости у больных с циррозом печени различного генеза; в хирургических стационарах - с диагностической целью при закрытых травмах живота для обнаружения излившейся крови в брюшную полость, а также при проведении лапароскопии.

Техника выполнения лапроцентеза

При асците больной обычно сидит, в других случаях вмешательство производят в положении больного лежа на спине. Предварительно освобождают кишечник и мочевой пузырь. Применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Лапароцентез осуществляют чаще по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком.

Остроконечным скальпелем на анестезированном и обработанном антисептиками участке передней брюшной стенки производят разрез-прокол несколько шире диаметра троакара. Рассекают кожу, поверхностную фасцию. Не следует с усилием «протыкать» скальпелем брюшную стенку, так как после преодоления значительного сопротивления кожи скальпель затем легко может соскользнуть вглубь, проникнуть в брюшную полость и повредить прилегающие петли кишки. Задача заключается в дозированном разрезе-проколе практически только кожи. В образовавшуюся рану вставляют троакар со стилетом и вращательными движениями относительно свободно продвигают его через фасцию, мышцы и париетальную брюшину, проникая в брюшную полость. Апоневроз белой линии живота на этой уровне выражен слабо.

Извлекают стилет троакара. Если вытекает струей асци-тическая жидкость, значит трубка троакара находится в брюшной полости. Наружный конец трубки наклоняют вниз и продвигают еще на 1-2 см в брюшную полость, чтобы проксимальный конец ее не сместился в мягкие ткани брюшной стенки во время относительно продолжительной манипуляции выведения асцитической жидкости. В таком положении трубку держат за канюлю пальцами. Жидкость стекает в таз по заранее подвязанной к нижней части живота больного клеенке (пленке) в виде фартука. Соблюдение асептики обязательно. Манипуляцию производят в стерильных перчатках.

Жидкость выпускают без форсирования, ориентируясь на общее состояние больного. Для поддержания стабильного давления в брюшной полости помощник постепенно стягивает живот больного полотенцем. По завершении эвакуации асцитической жидкости извлекают трубку троакара и на рану брюшной стенки накладывают один шов и марлевую повязку. Живот целесообразно «ушить в полотенце» с некоторым натяжением, чтобы сохранить привычное для больного внутрибрюшное давление.

В стационаре для диагностики внутрибрюшного кровотечения или определения характера имеющегося экссудата производят лапароцентез и через трубку троакара в брюшную полость вводят «шарящий» катетер, по которому шприцем отсасывают содержимое (рис. 71). Если оно не поступает в шприц, то в брюшную полость вводят 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь аспирируют жидкость. По цвету и запаху этой жидкости можно судить о кровоизлиянии в брюшную полость или повреждении полого органа. Для проведения лапароскопии - визуального осмотра брюшной полости через трубку троакара, вводят специальный эндоскопический аппарат - лапароскоп.

Рис. 71. Лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости и с диагностической целью. а - введение троакара в брюшную полость; б - введение через трубку троакара «шарящего» катетера; в - получение в шприце патологического содержимого брюшной полости.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Пункция (лапароцентез) брюшной полости – важная процедура, которую проводят при асците. Манипуляция подразумевает выкачивание скопившейся жидкости из живота. Асцит – серьезное заболевание, которое требует незамедлительной медицинской помощи. Своевременно проведенная процедура может спасти жизнь человеку. Итоги исследования лапароцентеза при асците помогают постановке диагноза и в выборе метода лечения.

Показанием для проведения пункции задней стенки брюшной полости и свода влагалища является наличие водянки. Если не откачать ее вовремя, это может вызвать дыхательную недостаточность, сбой работы сердца. За одну процедуру врач может убрать только до 7 литров образовавшейся жидкости. Большее количество вызовет развитие коллапса у пациента.


Лапароцентез проводится:

  • при асците любых форм (напряженный, умеренный, рефрактерный);
  • при предположении разрыва кишечника;
  • для исключения прободения при язвенной болезни желудка;
  • многочисленных травмах в целях диагностики разрыва внутренних органов;

Иногда только пункцией брюшной полости становится возможным диагностировать заболевание. Бывает, что рентгенография и УЗИ бессильны и не могут определить имеющиеся повреждения внутренних органов и выход их содержимого в брюшину.

Откаченный раствор отправляется в лабораторию и исследуется на наличие различных примесей как: желчь, сок поджелудочной железы, моча.

Пункцию нельзя проводить пациентам:

  • с низкой свертываемостью крови;
  • страдающим метеоризмом;
  • у которых спаечная болезнь брюшной полости;
  • с вентральной грыжей;
  • с онкологическими заболеваниями;
  • беременностью.

Проводить манипуляцию или нет решает исключительно врач. К каждому больному должен осуществляться индивидуальный подход.

Подготовка к операции

Перед проведением лапароцентеза брюшной полости врач должен ознакомиться с результатами анализов крови, мочи, коагулограммы. Из инструментальных методов обследования назначают рентген и УЗИ органов брюшной полости. Пункция проводится на пустой мочевой пузырь и кишечник.


Пациента полностью подготавливают:

  • ставят очистительную клизму;
  • проводят промывание желудка назогастральным зондом;
  • опустошают мочевой пузырь при помощи катетера.

Если больной с водянкой живота без сознания, то перед проколом при асците требуется проведение противошоковой терапии в целях поддержания гемодинамики.

Нельзя путать пункцию брюшной полости при водянке и матки, которую осуществляют для взятия содержимого фолликулов. Данная операция показана при ЭКО. Полученную из фолликулов жидкость после пункции в стерильной баночке с направлением относят в лабораторию для подсчета количества яйцеклеток.

Операция требует соблюдение всех норм асептики, поэтому ее проводят только в стационаре.

Техника выполнения лапароцентеза при асците

Абдоминальный парацентез провести не сложно. Техника выполнения пункции имеет пошаговую инструкцию:

  1. Обрабатывают антисептическим раствором место прокола.
  2. Мягкие ткани обезболивают лидокаином или новокаином.
  3. Разрез осуществляют на палец ниже пупочной впадины.
  4. Скальпелем делается разрез, который охватывает верхний кожный слой. Чтобы избежать травму кишечника создают безопасный канал с использованием ультразвука.
  5. Прокол осуществляют троакаром. Внутрь инструмента вставляется специальная трубка для проведения пункции. Чтобы создать место для продвижения троакара захватывается пупочное кольцо и немного возвышают брюшную стенку.
  6. При правильном движении инструмента появляется струя жидкости из места пункции. Для фиксации трубки прокалывают еще на 2-3 см вглубь.
  7. Трубкой осуществляют пункцию, а затем откачивают лишнюю жидкость. На протяжении всей процедуры врач должен следить за состоянием больного. Допускается откачивание 7-8 литров воды.
  8. Во время техники проведения лапароцентеза при асците во избежание падения давления ассистент врача должен сводить живот больного тонкой простыней.
  9. После завершения манипуляции на область прокола прикладывают давящую повязку. Крепко обтягивают живот простыней или марлей и укладывают на правый бок. В таком положении он должен оставаться некоторое время.

Если быстро скачать асцитическую жидкость из брюшной полости, то больной может впасть в коллапс. Выкачивать воду рекомендуется не более 1 литра за 6-7 минут.

Пункция позадиматочного пространства через задний свод влагалища

Пункцию через задний свод влагалища назначают женщинам для выявления различных патологий. Бывает это единственный вариант добраться внутрь малого таза, чтобы откачать жидкость с примесью гноя, крови, экссудата.


Подготовка к процедуре имеет те же требования, что и при пункции брюшной полости. Единственное за несколько дней нужного отказаться от полового акта. Пункция может проводиться под местным или общим наркозом. Какой способ обезболивание лучше определяет врач.

Алгоритм действий при лапароцентезе брюшной полости немного отличается от пункции заднего свода влагалища.

  1. Усаживают женщину в гинекологическое кресло. Половые органы обрабатывают антисептическими средствами.
  2. Присутствие анестезиолога при общем наркозе обязательна. После обезболивания специализированными инструментами расширяют внутрь влагалища и шейку матки.
  3. После того, как часть шейки матки будет обнажена, пулевыми щипцами врач – гинеколог прихватывает заднюю полость матки, оттягивает кпереди, а затем вниз.
  4. Так появляется проход к заднему своду влагалища. Пункцию проводят толстой иглой со шприцом, которая вводится по середине на 1-1.5 см. Жидкость вытягивают поршнем и медленно извлекают иглу. Далее она подвергается клиническим исследованиям.

Расшифровка результатов

Сразу после изъятия воды при асците врач оценивает внешний вид анализа. При присутствии примесей асцитическая вода приобретает желто-зеленый оттенок. Это указывает на кровотечение, прободение стенок ЖКТ, перитонит. Больному требуется экстренная операция.

Чем больше откаченной жидкости из брюшной полости, тем точнее ставится диагноз. Если в анализе лапароцентеза есть какие-либо сомнения, то проводят лапаротомию брюшной полости.


Наличие кровяных клеток определяются путем цитологического исследования. Такие показатели подтверждают наличие кровотечения в брюшной полости. Обнаружение следов мочи говорит о травме мочевого пузыря. Присутствие кала указывает о возможном перфорации кишечника. Предварительный диагноз врач должен определить по запаху и оттенку асцитической жидкости.

Прокол при водянке считается безопасной и простой манипуляцией. Но операция может вызвать некие осложнения и дать лживые результаты. Основной задачей хирурга считается правильная оценка анализа.

Осложнения при лапароцентезе

После завершения прокола брюшной полости последствия лапароцентеза при асците могут быть различными. Осложнения могут проявиться на фоне:

  • занесения инфекции на рану;
  • кровотечения и травмы близлежащих органов;
  • коллапса.

Самыми опасными осложнениями при лапароцентезе считается развитие флегмоны и перитонита.


Обычно операция имеет положительный исход и современная медицина позволяет минимизировать возможные осложнения. Поэтому можно считать, что пункция брюшной полости при асците является не только эффективной, но и вполне безопасной процедурой.

Что делать после операции

Швы с места прокола убираются через неделю. Негативные признаки больного чаще связывают с его основным заболеванием. После лапароцентеза физические нагрузки запрещены. Больному показано строгий постельный режим. Если трубку оставили в целях медленного оттока лишней жидкости, то больному рекомендуется поворачиваться то на один бок, то на другой.

Чтобы предупредить повторное скопление жидкости в брюшной полости больному противопоказано пить более 1 литра воды в сутки. Рекомендуется придерживаться диеты, которая состоит из животных белков и кисломолочных продуктов. Также после проведения пункции брюшной полости при асците требуется ежедневный уход за местом прокола. Обработку раны осуществляет хирургическая медицинская сестра антисептическими растворами. Швы убирает с места прокола брюшной полости хирург.