☰

Лапароскопическая пиелопластика у детей раннего возраста. Гидронефроз. Лапароскопическая операция у детей Лапароскопия у детей

  1. Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. Advantages of advanced laparoscopic systems. Surg Endosc. 2006;20:730-733.
  2. Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. The effect of CyberDome, a novel 3-dimensional dome-shaped display system, on laparoscopic procedures. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2009;4:125-132.
  3. Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. Three-dimensional vision enhances task perfo­rmance independently of the surgical method. Surg Endosc. 2012;26:2961-2968.
  4. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. A prospective analysis on 211 robotic assisted surgical procedure. Surg Endosc. 2003;17:1521-1524.
  5. Varela JE, Benway BM, Andriole GL. Initial Experience with the Viking 3DHD Laparoscopic System. Presented at the 2011 Annual Meeting of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, Emerging Technology Session, San Antonio, TX.
  6. Holler B. 3D video in endoscopic surgery: principles and first application. Minim Invasive Ther. 1992;1:57.
  7. Mendiburu B (ed). 3D movie making: stereoscopic digital cinema from script to screen. 1st ed. 2009 Taylor & Francis Group, Oxford, UK.
  8. Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. Is it worth revisiting laparoscopic three dimensional visualization? A validated assessment. Urology. 2007;70:47-49.
  9. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Personal experience in a large community hospital. Arch Surg. 2003;138:777-784.
  10. Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. The current status of robotic pelvic surgery: results of a multidisciplinary consensusconference. Surg Endosc. 2009;23:438-443.
  11. Bush AJ, Morris SN, Millham FH, Isaacson KB. Women’spreferences for minimally invasive incisions. J Minim InvasiveGynecol. 2011;18:640-643.
  12. Nezhat C. Robotic assisted laparoscopic surgery in gynecology: scientific dream or reality? Fertil Steril. 2009;91:2620-2622.
  13. Rao G, Sinha M, Sinha R. 3D laparoscopy: technique and initial experience in 451 cases. Gynecol Surg. 2013;10:123-128.
  14. Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. A new 3-D laparoscope in gastrointestinal surgery. Surg Endosc. 1994;8:1448-1451.
  15. Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. Three-dimensional videoendoscopy: Clinical use in gynecological laparoscopy. Lancet. 1994;344:1621-1622.
  16. Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. Comparison of two-dimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1997;11:438-440.
  17. Jones DB, Brewer JD, Soper NJ. The influence of three-dimensional video systems on laparoscopic task performance. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
  18. Johnson H. Viking bringing affordable 3-D capability to MIS procedures. Medical Device Daily. The Daily Medical Technology Newspaper. 2005;9:6.
  19. Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. Comparison of 3D imaging and 2D imaging for performance time of laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
  20. Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. Three-dimensional imaging improves surgical performance for both novice and experienced operators using the da Vinci Robot System. Am J Sur. 2007;519:22.
  21. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. 3-D vision improves performance in a pelvic trainer. Endoscopy. 2000; 32:464-468.
  22. Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. Concurrent validity of augmented reality metrics applied to the fundamentals of laparoscopic surgery (FLS). Surg Endosc. 2007;21:1441-1445.
  23. Stefanidis D, Heniford T. The formula for a successful laparoscopic curriculum. Arch Surg. 2009;144:77-82.
  24. Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527.
  25. Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD versus 2D HD: surgical task efficiency in standardised phantom tasks. Surg Endosc. 2012;26:1454-1460.
  26. Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. A randomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in three-dimensional (3D) vs two-dimensional (2D) laparoscopy. World J Surg. 2014;38:2746-2752.
  27. Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. Comparison of two- and three-dimensional camera systems in laparoscopic performance: a novel 3D system with one camera. Surg Endosc. 2010;24:1132-1143.
  28. Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. Three-dimensional laparoscopy and thoracoscopy in childrenand adults: A prospective clinical trial. Minim Invasive Allied Technol. 2014;27:1-7.
  29. Avatar (2009 film). Wikipedia. Доступно по: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)

В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых опера­ций, как , до при­менения лапароскопии и для проведе­ния , которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища. Эта статья посвя­щена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хи­рурги - специалисты широкого профиля.

У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении лапароскопических опе­раций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря рас­положена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для до­ступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все ла­пароскопические порты у новорожденных необходи­мо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.

Доступны для применения короткие эндоскопиче­ские порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходи­мость в установке портов вдалеке друг от друга и в точ­ках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ре­бенка. Многие детские выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключе­нием портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и ор­ганах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства. Лапароскопические каме­ры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопиче­ский степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.

У детей обычно усилены механические и физиоло­гические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста. При инсуффляции для про­ведения лапароскопических операций у новорож­денных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение макси­мальной концентрации СО 2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции. У новорожденных при незрелости или на­рушении работы сердечно-сосудистой системы особен­но повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у мно­гих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии. Таким обра­зом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентиро­ванной на объем выделенной мочи. К счастью, эластич­ная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдо­минальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требу­ют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг.

Многие современные открытые операции характе­ризуются приемлемыми косметическими и отличны­ми функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки лапароскопических операций, которые могут за­нимать больше времени, быть более дорогими и при­водить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирур­гов в выполнении лапароскопических операций многие лапароскопические и торакоскопические опе­рации вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Для наложения швов необходимо два 5 миллиметровых инструмента: иглодержатель типа «Szabo-Berci» (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой).

Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Обычно применяют следующие виды швов:

1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, прошивании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема наложения такого шва представлена на рис. 4 8;

Рис. 4 8. Схема наложения одиночного шва.

Особенности оперативной техники

2. Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении лапароскопической орхипексии и др. (рис. 4 9).

4.2. Завершающие этапы вмешательства

Ревизия брюшной полости 1. Тщательный осмотр брюш-

ной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних органов.

2. Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшно го давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампонируется при давлении в брюшной полости около 15 мм рт. ст.

Санация брюшной полости

1. Полное удаление выпота из брюшной полости с помощью эндоскопического отсоса.

2. По показаниям - прицельное дозированное промывание всей брюшной полости или отдельных ее отделов физиологическим раствором с добавлением гепарина с последующим полным удалением промывного раствора.

3. При необходимости - дре-

Рис. 4 9. Схема наложения непрерывного шва.

нирование брюшной полости силиконовым дренажем. Трубку

прицельно вводят в нужный отдел брюшной полости под контролем лапароскопа. Показанием к дренированию в наших наблюдениях чаще всего является наличие перитонита. После «чистых» плановых оперативных вмешательств дренирование брюшной полости обычно не проводится.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

Удаление троакаров

1. В первую очередь удаляют 12 и 11 миллиметровые троакары обязательно под эндоскопическим контролем места их стояния во избежание возможного кровотечения (при использовании троакаров с конической формой стилета этого практически не случается) или захождения пряди сальника в дефект брюшины (это чаще всего происходит, когда троакар извлекают после полного удаления пневмоперитонеума и появления напряжения мышц передней брюшной стенки по окончании действия миорелаксантов).

2. Послойное ушивание 11 миллиметровой раны также целесообразно проводить до полного удаления пневмоперитонеума и под контролем оптики. Рану закрывают послойно с обязательным ушиванием фасции (викрил 4 0) и кожи.

3. После удаления пневмоперитонеума извлекают 5 миллиметровые троакары, а кожные раны в местах их стояния закрывают лейкопластырными полосками или накладывают по одному шву.

Литература

1. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ручной шов в лапароскопической хирургии // Эндоскоп, хир. - 1995. - № 2-3. -

С. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Endoscopic Surgery in Children. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A. Safety of Vessel ligatuon in laparoscopic surgery // Endoscopy. - 2001. - Vol. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D.T., Berci G. Training for Advanced Laparoscopic Surgical Skills. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al. Training for laparoscopic surgery // World J. Surg. 1993. Vol. 17. No. 1. P. 3 7.

ГЛАВА 5.

Лапароскопические хирургические методики предъявляют большие требования к адекватному анестезиологическому пособию и к интраоперационно му мониторингу. Несмотря на накопление значительного опыта по обеспечению адекватной защиты пациента во время операции, при проведении лапароскопических вмешательств анестезиологический риск по прежнему остается значительно выше риска хирургического.

В середине XX века врачи обратили серьезное внимание на изменения в системах гемодинамики и газообмена, вызванные наложением пневмоперитонеума. Лапароскопия оказалась далеко не безопасной процедурой. Выполнение этих операций сопряжено с возникновением малых и больших хирургических и анестезиологических осложнений, для предотвращения и купирования которых необходимо четко представлять патофизиологические механизмы их развития.

5.1. Влияние лапароскопических манипуляций на вентиляцию и газообмен

В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так как наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы.

Наложение пневмоперитонеума вызывает следующие изменения в работе сердечно сосудистой системы ребенка:

1. Снижается растяжимость легочной ткани.

2. Возникают ателектазы участков легких.

3. Уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно перфузионные нарушения, развиваются гипо вентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.

При увеличении площади легочного шунтирования (т.е. участков перфу jnpyeMoft, но не вентилируемой ткани легкого) возрастает гипоксемия, которая не корригируется повышением процента кислорода во вдыхаемой смеси. Это находит отражение в снижении величины таких показателей, как парци-

альное давление кислорода в артериальной крови (ра 02 ) и сатурация гемоглобина кислородом (S02 ) . Как правило, кислородная недостаточность имеет место у пациентов с исходной дисфункцией миокарда и/или гиповоле мией и связана с сочетанным воздействием редуцированного легочного комп лианса и уменьшенного сердечного выброса (СВ).

Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, ИВЛ и тотальной мышечной релаксации. Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком имеют место ателектазирование альвеол, снижение комплианса легоч

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

ной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях (в среднем на 40%). Данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях, которые проводятся в положении Тренделенбурга и требуют поддержания высокого давления в брюшной полости (5-14 мм рт. ст.). Нарушения со стороны системы дыхания гораздо менее значительны при лапароскопических холецистэктомиях, в ходе которых используют обратное положение Тренделенбурга и давление в брюшной полости не превышает 10-14 мм рт. ст.

Гиперкапния при лапароскопических манипуляциях обусловлена не только изменением параметров вентиляции в результате повышения внутрибрюш ного давления, но и абсорбцией диоксида углерода (С02 ) из брюшной полости. С02 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину.

Факторы, определяющие интенсивность поступления С02 в кровь:

1. Хорошая растворимость С0 2 в крови, быстрая диффузия через брюшину.

2. Уровень давления в брюшной полости.

3. Длительность оперативного вмешательства.

4. Площадь всасывающей поверхности (брюшины).

Поскольку последний параметр на единицу массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых, у детей можно ожидать более быстрого и массивного поступления С02 в кровь. У взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее чем через 15 мин после начала инсуффляции С02 в брюшную полость, тогда как у детей данные изменения возникают сразу же после наложения пневмоперитонеума .

Всасывание С02 в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием С02 находит отражение в увеличении концентрации С02 в конце выдоха (ЕТС02 ), парциального давления С02 в артериальной крови (ра С02 ), уровня продукции С02 легкими (VC02 ), в развитии ацидоза. У некоторых пациентов отмечается возрастание разницы между ра С02 и ЕТС02 ; при этом наблюдается и возникновение неуправляемого ацидоза. Объяснение данному факту находят в наличии сниженного СВ и как следствие этого увеличенного венозного шунтирования в легких и редуцированного спланхнического кровотока.

Некоторые авторы отмечают повышенное выделение С02 легкими и после снятия пневмоперитонеума. Превышающие нормальный уровень величины VC02 , ETC02 , Ра С02 могут наблюдаться в течение первых 30 180 мин послеоперационного периода. Это происходит из за того, что 20-40% абсорбированного С02 остается в организме пациента после удаления С02 из брюшной полости .

Возможные пути предупреждения и коррекции возникающих нарушений вентиляции и газообмена:

1. Использование эндотрахеального метода анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации.

2. ИВЛ в режиме гипервентиляции (на 30-35% больше нормы). При этом ИВЛ может продолжаться и после окончания хирургического вмешательства вплоть до нормализации ЕТС02 и ра С02 .

3. Использование режимов СРАР (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure) .

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

Необходимо помнить, однако, что в тех случаях, когда прогрессирование ацидоза частично связано со снижением периферической перфузии, гипервентиляция может не дать выраженного компенсаторного эффекта, так как сама способна вызвать уменьшение СВ. Вероятно, наиболее рациональным вариантом ИВЛ является высокочастотная инжекционная ИВЛ, которая позволяет снизить отрицательное влияние карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику, газообмен и функцию внешнего дыхания .

При возникновении прогрессирующих гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии на фоне гипервентиляции последовательно, до достижения желаемого эффекта, выполняются следующие мероприятия:

1. Вентиляция 100% О г

2. Поддержание различными методами СВ и периферической перфузии.

3. Возврат больного в горизонтальное положение.

4. Удаление С0 2 из брюшной полости.

5. Переход от лапароскопии к лапаротомии.

5.2. Влияние лапароскопических манипуляций на гемодинамику

Повышение давления в брюшной полости при наложении пневмоперито неума может двояко влиять на величину СВ: способствовать, с одной стороны, «выдавливанию» крови из органов брюшной полости и нижней полой вены к сердцу, с другой - скоплению крови в нижних конечностях с последующим закономерным снижением венозного возврата. Превалирование того или иного эффекта зависит от многих факторов, в частности от величины внутрибрюшного давления. Замечено, что положение, обратное положению Тренд ел енбурга, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, так как при этом к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки для левого желудочка, так и СВ. Положение Тренделенбурга, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин СВ, так как способствует нормализации венозного возврата и тем самым увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперито чеума .

Наложение пневмоперитонеума способствует повышению периферического сосудистого сопротивления из за сдавления извне артериол, в частности спланхнического бассейна . Увеличенное до определенного уровня давление в брюшной полости может вызвать сдавление аорты. В значительной степени страдает и почечный кровоток.

Наряду с вышеупомянутыми факторами определенное воздействие на гемодинамику оказывают гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз. С одной стороны, С02 , непосредственно воздействуя на сосудистую стенку, вызывает вазодилатацию, компенсирующую увеличение периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, и гипоксемия, и снижение рН крови стимулируют симпатико адреналовую систему, тем самым способствуя мас

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

сивному выбросу катехоламинов. Все это может привести к повышению СВ, периферического сосудистого сопротивления, АД, развитию тахикардии, сердечных аритмий и даже к остановке сердца .

При возникновении тяжелых нарушений в системе кровообращения все специалисты рекомендуют снятие пневмоперитонеума и переход на лапаротомию.

Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций создает предпосылки для возникновения желудочно пищеводной ре гургитации с последующей аспирацией кислого желудочного содержимого. Риск развития данного осложнения особенно высок у пациентов с гастропарезом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пило рического отдела желудка, у амбулаторных больных и детей (ввиду более низкого рН желудочного содержимого и более высокого отношения последнего к массе тела). Возможно, высокая вероятность возникновения желудочно пи щеводного рефлюкса с последующей аспирацией ограничивает использование ларингеальной маски, широко применяемой в настоящее время при проведении лапароскопических оперативных вмешательств.

Предлагаются следующие меры профилактики регургитации:

1. Предоперационное применение метоклопрамида (10 мг per os или внут-

ривенно), повышающего тонус кардиального сфинктера желудка, и Н2 блока торов, снижающих кислотность желудочного содержимого.

2. Предоперационное промывание желудка с последующей установкой желудочного зонда (после интубации трахеи); наличие зонда в желудке, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию операционного поля для хирургов.

3. Интубация трахеи обязательна, при этом желательно, чтобы эндотрахе альная трубка имела манжету.

Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапа-

роскопической хирургии является газовая эмболия . С02 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, поступление небольшого его количества в крово-

ток проходит без видимых осложнений. Массивная же абсорбция С02 ведет к газовой эмболии.

Предпосылки развития С02 эмболии:

1. Сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении.

2. Наличие зияющих венозных сосудов в результате хирургической травмы. Клиническими признаками газовой эмболии являются значительное снижение АД, сердечные дизритмии, появление новых сердечных шумов, цианоз,

отек легких, повышение уровня ЕТС02 , т.е. наблюдается картина развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертен зии и гипоксемии. Для ранней диагностики данного осложнения необходим тщательный мониторинг ЭКГ, АД, сердечных тонов и ЕТС02 .

Диагностируя газовую эмболию, необходимо помнить, что коллапс может также наблюдаться и при кровотечении, эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, пневмотораксе, пневмомедиастинуме, высоком внутрибрюшном давлении, выраженных вагальных рефлексах.

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

5.3. Выбор анестезиологического пособия

Анестезиологи, работающие с детьми, указывают на необходимость тщательного сбора анамнеза у пациентов, которым планируется лапароскопическое вмешательство. Абсолютным противопоказанием к подобным операциям является фиброзная дисплазия легких.

Противопоказания к проведению экстренной лапароскопии у детей :

1. Кома.

2. Декомпенсированная сердечная недостаточность.

3. Декомпенсированная дыхательная недостаточность.

4. Тяжелые нарушения свертываемости крови (значение пробы Квика ниже 30%, значительное увеличение времени кровотечения).

5. Пограничные состояния, при которых проведение лапароскопии может вызвать вышеуказанные осложнения.

Использование различных методик местной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием у взрослых еще обсуждается. В педиатрической практике этот метод неприемлем, так как невозможно и нецелесообразно проведение перидуральной анестезии или двустороннего межреберного блока у ребенка, находящегося в сознании. Применение эпидуральной анестезии в составе комбинированного наркоза, несмотря на некоторые преимущества, часто сопровождается расстройствами гемодинамики, не предотвращает раздражение ди афрагмального нерва (С1П -Cv ), тошноту и рвоту в послеоперационном периоде.

Преимущества общей эндотрахеальной анестезии:

1. Улучшение условий работы хирургов при тотальной мышечной релаксации и наличии желудочного зонда. Глубокая седация пациента позволяет легко придать ему нужное положение.

2. Интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и предупреждает аспирацию (при раздувании манжеты эндотрахеальной трубки).

3. Кардиопульмональные изменения, вызванные нагнетанием С0 2 в брюшную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне минутной вентиляции, оксигенации и объема циркулирующей крови (ОЦК).

Для проведения общей эндотрахеальной анестезии разные специалисты предлагают самые разнообразные схемы, как правило, мало отличающиеся от методик общего обезболивания при обычных хирургических вмешательствах. Накопленный опыт и проведенные исследования особенностей обезболивания лапароскопических операций у детей позволяют сформулировать следующие практические рекомендации по проведению анестезиологического пособия в педиатрической клинике.

Премедикация. С целью премедикации детям внутримышечно вводят 0,1 % атропин из расчета 0,01 мг/кг, 0,5% реланиум 0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг - более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии в анамнезе указаний на аллергию в премедикацию включают димедрол или суп растин в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

Лапароскопическая хирургия. Общая часть

Выбор анестетика остается за анестезиологом. Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторо тана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Фторотан применяют по традиционной схеме, придерживаясь минимально достаточных концентраций анестетика во вдыхаемой смеси. Использование комбинации с закисью азота (N02 ) допустимо только на этапе вводного наркоза. В дальнейшем, учитывая способность N2 0 активно накапливаться в физиологических и патологических полостях организма и его потенциально гипоксическое действие, вентиляцию следует проводить 100% Ог

Выраженный кардиодепрессивный эффект фторотана проявляется уменьшением СВ, замедлением предсердно желудочковой проводимости, снижением АД. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза дип риван и мидазолам были выбраны как альтернативные фторотану препараты, не дающие столь выраженных побочных эффектов.

Мидазолам, синтезированный в 1976 г., является одним из многочисленных представителей группы бензодиазепинов. Обладает способностью быстро связываться с ГАМКергическими и бензодиазепиновыми рецепторами. В результате этого через несколько (5-10) минут после внутримышечного введения развивается быстрое психомоторное торможение пациента, а по окончании введения происходит его быстрое возвращение к нормальной деятельности. Необходимо отметить выраженный анксиолитический, седативный и про тивосудорожный эффекты и низкую аллергогенность, присущие мидазоламу,

а также тот факт, что при его использовании отмечается значительная антеро

и ретроградная амнезия. От фторотана этот препарат выгодно отличается минимальным влиянием на сердечно сосудистую и дыхательную системы. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением мидазолама (0,3-0,4 мг/кг детям 1-3 лет, 0,2-0,25 мг/кг детям 4-8 лет, 0,1-0,15 мг/кг детям 9-14 лет) в комбинации с внутривенным дробным введением фентанила и миорелаксан тов. Период поддержания - постоянная инфузия мидазолама 0,3-0,4 мг/кг в час в сочетании с внутривенным дробным введением фентанила и миорелак сантов. Введение мидазолама прекращается за 8-12 мин до окончания анестезии.

Диприван (пропофол) по механизму действия подобен препаратам бензо диазепинового ряда. К его достоинствам относятся:

1. Быстрое наступление гипнотического эффекта.

2. Высокая скорость метаболизма.

3. Мягкий восстановительный период.

Эти свойства обеспечивают все более широкое распространение диприва на в клинической практике. Как и большинство средств для анестезии, диприван влияет на дыхательную функцию, вызывая угнетение самостоятельного дыхания на этапе вводного наркоза. Препарат способен вызывать гипотен зию, обусловленную снижением общего периферического сопротивления. Введение дипривана в клинически эффективной дозе обычно сопровождается снижением ЧСС, что объясняется ваготоническим действием препарата и ку

Особенности обезболивания при лапароскопических операциях

пируется упреждающим назначением атропина или метацина. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением 2,5 мг/кг дипривана. Период поддержания - постоянная инфузия дипривана 8-12 мг/кг в час в сочетании с дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение дипривана прекращается за 6-10 мин до окончания анестезии.

5.4. Искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия

и мониторинг

ИВЛ. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ в режиме гипервентиляции. В режиме ИВЛ с перемежающимся положительным давлением дыхательный объем рассчитывают по номограмме Рэдфорда. Частота дыхания соответствует возрастной норме. Давление вдоха устанавливается для каждого пациента в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей в интервале 14-22 мбар. Давление выдоха 0. После наложения пневмоперитонеума минутный объем вентиляции увеличивается на 30- 35%, причем за счет повышения и дыхательного объема, и частоты дыхания.

Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь. Это не только позволяет предотвратить опасные осложнения (аспирацию желудочного содержимого, перфорацию полых органов троакаром), но и улучшает визуализацию операционного поля хирургами.

Инфузионная терапия. Использование режима форсированной инфузион ной нагрузки позволяет предупредить развитие гемодинамических нарушений, обусловленных состоянием относительной гиповолемии, спровоцированным пневмоперитонеумом. Внутривенная инфузионная терапия может проводиться кристаллоидными растворами (например, «Inosteril» фирмы «Frisenius»). При необходимости коррекции интраоперационной кровопотери проводится инфузионно трансфузионная терапия. В этих случаях используют одногруппную свежезамороженную плазму, плазмопротекторы (реополиглю кин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине НЬ менее 100 г/л и Ш менее 30% рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитной массы.

Исследования показали, что независимо от выбранного анестетика ведение стандартной инфузионной терапии (8-10 мл/кг в час при плановых операциях и 12-14 мл/кг в час при экстренных) не предотвращает развития состояния относительной гиповолемии, вызванного перераспределением крови на периферию с уменьшением венозного возврата, падением СВ и ударного объема после наложения пневмоперитонеума. Для коррекции данного состояния используется следующая схема инфузионной терапии. От момента катетеризации периферической вены в операционной до момента наложения пневмоперитонеума скорость инфузии должна составлять 10-15 мл/кг в час при плановых операциях и 15-28 мл/кг в час при экстренных. После инсуффля ции газа в брюшную полость скорость инфузии целесообразно уменьшать до 10-12 мл/кг в час.

Лапароскопические операции у детей проводят все чаще: их перечень включает аппендэктомию, грыжесечение при паховой грыже, фундопликацию, спленэктомию и колэктомию. По сравнению с лапаротомией лапароскопическое вмешательство менее травматичное, и восстановление после него занимает меньше времени. Вместе с тем операции могут быть продолжительными.

Очень важно правильно уложить больного на операционном столе. Обычно больных оперируют в положении на спине. Важно заранее договориться с хирургом, где он встанет и как будут располагаться мониторы.
Заполнение брюшной полости газом (например, С02) и опущенный головной конец ограничивают подвижность диафрагмы, ухудшают газообмен и могут уменьшить венозный возврат.
Закись азота не применяют.

Осложнения: всасывание С02 в кровоток, непреднамеренное вдувание С02 под кожу или внебрюшинно, травмирование прилежащих органов и тканей троакарами и лапароскопами, скрытое кровотечение.
Для облегчения послеоперационной боли растворами местных анестетиков инфильтрируют зоны введения троакаров, применяют НПВС, парацетамол, иногда инфузию морфина.
Необходим мониторинг температуры тела, так как иногда во время длительной операции может развиться гипертермия.

Операция при паховой грыже, гидроцеле и перекруте яичка у детей

Это распространенные операции со сходной анестезиологической стратегией. Их выполняют через маленький разрез внизу живота. В отсутствие сопутствующих заболеваний эти вмешательства проводят в условиях дневного стационара.

У новорожденных , особенно у недоношенных, грыжи встречаются очень часто. Вмешательства по поводу грыж у новорожденных в дневном стационаре не выполняют. Паховая грыжа обычно безболезненная и легко вправляется. Невправляемая грыжа чревата ущемлением кишки, что может потребовать экстренного вмешательства.

Орхипексия показана при расположении яичек в брюшной полости или в верхней части мошонки, поскольку истинный крипторхизм повышает риск злокачественных опухолей яичка.
Ингаляционная или в/в вводная анестезия.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при помощи лицевой или ларингеальной маски.
Детям младшего возраста могут потребоваться интубация трахеи и ИВЛ.
До начала операции (в палате или после вводной анестезии) с целью упреждающего обезболивания целесообразно назначить НПВС или парацетамол.
Местное обезболивание: блокада подвздошно-пахового нерва, сакральная блокада или инфильтрационная анестезия.

Если планируется двустороннее вмешательство, предпочтительна сакральная блокада: она легко выполнима и хорошо управляема.
Во время орхипексии тракция брюшины может вызвать рефлекторную брадикардию.
При орхипексии подвздошно-паховая блокада может оказаться недостаточной для обезболивания кожи мошонки, поэтому следует инфильтрировать зону разреза раствором местного анестетика.
При расположении яичка в брюшной полости операцию выполняют в два этапа. Первым этапом яичко опускают к паховому кольцу, а в следующий раз его низводят в мошонку.
Лапароскопические операции все чаще проводят у детей всех возрастных групп. Особенности анестезии при лапароскопических операциях описаны выше.

Перекрут яичка иногда встречается у новорожденных, но чаще - у детей постарше. Перекрут опасен необратимым повреждением яичка, и операция проводится в экстренном порядке.
Следует исходить из того, что эвакуация желудочного содержимого замедлена (желудок полный).
Проводят быструю последовательную вводную анестезию.
Интубируют трахею и проводят ИВЛ.
Обезболивание проводят так же, как при орхипексии.