Селективные холинолитики (М - холиноблокаторы)
Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-й кишки.
В то же время применение при лечении язвенной болезни таких препаратов, как атропин, платифиллин и метацин, является ограниченным из-за системности их холиноблокирующего действия и как следствие этого - высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница.
Атропин и атропиноподобные препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, сердечной недостаточности. Их прием нежелателен при недостаточности кардии и гастроэзофагеальных рефлюксах, которые часто сопутствуют язвенной болезни, поскольку в таких случаях может усиливаться обратный заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин), также блокирующий холинорецепторы, но по механизмам своего действия существенно отличающийся от атропина и других холинолитиков.
Пирензепин является селективным холинолитическим препаратом,который избирательно блокирует преимущественно М?-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц. Несмотря на свое структурное сходство с трициклическими антидепрессантами, пирензепин не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС, поскольку обладая преимущественно гидрофильными свойствами, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.
-- Фармакодинамика
Ведущий механизм пирензепина при язвенной болезни - подавление секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 часа и продолжается в зависимости от принятой дозы - от 5 до 12 часов. Ночная секреция соляной кислоты тормозится на 30-50%, базальная - 40-60%, а секреция, стимулированная пентагастрином, - на 30-40%. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина).
Пирензепин несколько замедляет эвакуацию из желудка, но в отличие от неселективных холиноблокаторов, при пероральном приеме в средних терапевтических дозах не снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. При внутривенном введении препарата тонус сфинктера и перистальтика пищевода уменьшается.
Эффективность пирензепина при лечении язвенной болезни первоначально объяснялась его антисекреторной активностью. Однако последующие работы показали наличие у препарата цитопротективного действия, то есть способности повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка. Этот эффект в определенной мере связан со способностью расширять кровеносные сосуды желудка и усиливать образование слизи.
-- Фармакокинетика
Биодоступность при приеме внутрь натощак составляет в среднем 25%, Пища снижает ее до 10-20%. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови развивается через 2-3 часа после перорального приема и через 20-30 минут после внутримышечного введения. Лишь около 10% препарата метаболизируется в печени. Выведение осуществляется преимущественно через кишечник и в меньшей степени- через почки. Период полувыведения - 11 часов.
-- Клиническая эффективность и показания к применению
За прошедшие годы опубликовано много работ, свидетельствующих о достаточно высокой эффективности пирензепина при лечении обострений язвенной болезни и 12-й кишки. Отмечалась, в частности, способность препарата быстро купировать болевой синдром и диспепсические расстройства. Пирензепин не оказывал гепатотоксического и нефротоксического действия и был эффективен у больных с так называемыми «гепатогенными» язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Имеются сообщения об успешном применении препарата при лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
В целом, применение пирензепина в дозе 100-150 мг в сутки позволяет достичь заживления язв 12-й кишки в течении 4 недель у 70-78% больных. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения «стрессовых» язв, а также для профилактической терапии.
-- Нежелательные реакции
Пирензепин, как правило, хорошо переносится. Иногда отмечается сухость во рту, расстройства аккомодации, реже - запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелируется с дозой. Так, при назначении средних терапевтических доз (100 мг в сутки) сухость во рту встречается у 7-13% пациентов, а нарушение аккомодации - у 1-4% больных. В более высоких дозах (150 мг в сутки) частота указанных нежелательных реакций возрастает до 13-16% и 5-6%, соответственно. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата.
Пирензепин обычно не вызывает повышения внутриглазного давления, нарушения мочеиспускания и нежелательных реакций со стороны сердечно - сосудистой системы. Однако при глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.
-- Лекарственные взаимодействия
Пирензепин стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н?-блокаторов приводит к потенцированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера - Эллисона.
-- Дозировка и способы применения
При обострении язвенной болезни - по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за пол часа до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии - 50 мг в день.
Внутривенно или внутримышечно - при очень упорном болевом синдроме (например, у больных с синдромом Золлингера - Эллисона) - по 10 мг 2-3 раза в сутки. Внутривенное введение производится медленно струйно или (лучше) капельно.
-- Форма выпуска
Таблетки по 25 и 50 мг; ампулы по 10 мг/2 мл
Использование холинолитиков в качестве противоязвенных препаратов объясняется снижением продукции соляной кислоты, пепсина, пролонгированием эффекта антацидов, уменьшением двигательной активности желудка и ДПК. В то же время применение при лечении язвенной болезни таких препаратов, как атропин, платифиллин и метацин, является нецелесообразным из-за системного холиноблокирующего действия и — как следствие этого -высокой частоты НЛР (сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница).
Атропин и атропиноподобные препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, сердечной недостаточности. Их прием нежелателен при недостаточности кардии и гастроэзофагеальных рефлюксах, которые часто сопутствуют язвенной болезни, поскольку в таких случаях может усиливаться обратный заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Кроме того, установлено, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Так, антисекреторный эффект
платифиллина оказался слабым, а атропина — непродолжительным. Поэтому атропин, платифиллин и метацин в последние годы при лечении язвенной болезни использовались редко, уступив место селективному препарату пирензепину.
ПИРЕНЗЕПИН (Гастроцепин , Гастрозем )
Фармакодинамика
По механизму действия отличается от атропина и других холинолитиков. Избирательно блокирует преимущественно Мгхолинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка, не влияя в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц.
Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина — подавление секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 ч и продолжается — в зависимости от принятой дозы — от 5 до 12 ч. Следует подчеркнуть, что по уровню антисекреторной активности пирензепин уступает как ИПП, так и Н 2 -блокаторам.
Пирензепин несколько замедляет эвакуацию из желудка, но, в отличие от неселективных холиноблокаторов, при пероральном приеме в средних терапевтических дозах не снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. При внутривенном введении препарата тонус сфинктера и перистальтика пищевода уменьшаются.
Фармакокинетика
Биодоступность при приеме внутрь натощак составляет в среднем 25%. Пища снижает ее до 10-20%. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови развивается через 2-3 ч после перорального приема и через 20-30 мин после внутримышечного введения. Несмотря на некоторое структурное сходство с трициклическими антидепрессантами, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Лишь около 10% препарата метаболизируется в печени. Выведение осуществляется преимущественно через кишечник и в меньшей степени — через почки.
Период полувыведения -11 ч.
Клиническая эффективность и показания к применению
За прошедшие годы было опубликовано много работ, свидетельствующих о достаточно высокой эффективности пирензепина при лечении обострений язвы желудка и ДПК. Отмечалась, в частности, способность препарата быстро купировать болевой синдром и диспепсические расстройства. Пирензепин не оказывал гепатотоксического и нефротоксического действия и был эффективен у больных с так называемыми «гепатогенными» язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста.
Поскольку пирензепин не входит в схемы эрадикации HP, его применение в настоящее время ограниченно. Используется для предупреждения возникновения «стрессовых» язв, при хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией, эрозивном эзофагите, рефлюкс-эзофагите, реже-при сш \ дроме -£ огнш№фа — Элг№сст» .
Нежелательные лекарственные реакции
Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже — запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. В большинстве случаев НЛР бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата.
Пирензепин обычно не вызывает повышения внутриглазного давления, нарушения мочеиспускания и НЛР со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако при глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.
Лекарственные взаимодействия
Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н 2 -блокаторов приводит к потенцированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона.
Дозировка и способы применения
Внутрь по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии — 50 мг в день.
Внутривенно или внутримышечно — при очень упорном болевом синдроме (например, при синдроме Золлингера-Эллисона) — по 10 мг 2-3 раза в сутки. В / в введение производится медленно струйно или (лучше) капельно.
Формы выпуска
Таблетки по 25 и 50 мг; ампулы по 10 мг/2 мл.
(Visited 2 times, 1 visits today)
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
1. У БОЛЬНОГО С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 12-ПЕР. КИШКИ ПОСЛЕ 2-ЛЕТНЕЙ РЕМИССИИ ВОЗНИК РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЕЙ. НЕОБХОДИМО ОКАЗАТЬ ПОМОЩЬ В СВЯЗИ С СИЛЬНЫМИ БОЛЯМИ И РВОТОЙ КИСЛЫМ СОДЕРЖИМЫМ. ВАШ ПРЕПАРАТ НАРЯДУ С ДИЕТОЙ И РЕЖИМОМ?
а) баралгин
б) промедол
в) атропин
г) анальгин
Правильный ответ в
2. КОГДА СЛЕДУЕТ ПРИНИМАТЬ ХОЛИНОЛИТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ?
а) через 30 мин после еды
б) через 1-2 часа после еды
в) за 30 мин до еды
г) только на ночь
д) во время приема пищи
Правильный ответ в
3. КАКОВ ХАРАКТЕР БОЛЕЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ?
а) тупая, давящая боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи
б) схваткообразные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо при приеме жирной пищи
в) постоянная тупая боль, не связанная с приемом пищи
г) боли в эпигастрии, возникающие натощак и через 2-3 часа после еды
д) боли через 30 мин после еды
Правильный ответ г
4. КАКОЙ ИЗ ПРИЗНАКОВ НЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ОБОСТРЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ?
а) боли натощак
б) боли через 30 мин после еды
в) боли через 2,5 часа после еды
г) боли справа в эпигастрии
д) изжога, кислая отрыжка
Правильный ответ б
5. ДЛЯ ПРЕПАРАТА ФАМОТИДИН ПОДБЕРИТЕ ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКУ:
г) антацид
д) миотоник
Правильный ответ а
6. ДЛЯ ПРЕПАРАТА АЛЬМАГЕЛЬ ПОДБЕРИТЕ ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКУ:
а) блокатор н2-гистаминорецепторов
б) холинолитик общего действия
в) холинолитик местного действия
г) антацид
д) миотоник
Правильный ответ г
7. У БОЛЬНОГО С МНОГОЛЕТНИМ ТЕЧЕНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА ПОЯВИЛИСЬ ПОЧТИ ПОСТОЯННЫЕ БОЛИ С ИРРАДИАЦИЕЙ В СПИНУ. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ?
а) стеноз привратника
б) пенетрация
в) малигнизация
г) перфорация
д) демпинг-синдром
Правильный ответ б
8. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ НАБЛЮДАЕТСЯ СНИЖЕНИЕ СЕКРЕТОРНО-КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА?
а) хронический антрум-гастрит
б) хронический атрофический гастрит
в) хронический гипертрофический гастрит
г) синдром золлингера - эллисона
д) при всех указанных формах
Правильный ответ б
9. КАКОЙ МЕТОД НАИБОЛЕЕ НАДЕЖЕН ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ МАЛИГНИЗАЦИИ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА?
а) рентгенологический
б) эндоскопический
в) кал на скрытую кровь
г) желудочный сок с гистамином
д) эндоскопия с биопсией
Правильный ответ д
10. У БОЛЬНОГО, СТРАДАЮЩЕГО ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА, В ПЕРИОД ОЧЕРЕДНОГО ОБОСТРЕНИЯ ПОЯВИЛИСЬ ЖАЛОБЫ НА ОТРЫЖКУ "ТУХЛЫМ ЯЙЦОМ", РВОТУ ПРИНЯТОЙ НАКАНУНЕ ПИЩЕЙ. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ВОЗНИКЛО У БОЛЬНОГО?
а) пенетрация
б) перфорация
в) кровотечение
г) стеноз привратника
д) малигнизация
Правильный ответ г
11. СТРЕССОВАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА ПРОЯВЛЯЕТСЯ ЧАЩЕ:
а) перфорацией
б) кровотечением
в) пенетрацией
г) малигнизацией
д) ничем из названного
Правильный ответ б
12. К ВАМ НА ПРИЕМ ОБРАТИЛСЯ БОЛЬНОЙ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ В ЭПИГАСТРИИ, ПОЯВЛЯЮЩИЕСЯ ЧЕРЕЗ 1,5-2 ЧАСА ПОСЛЕ ЕДЫ И НАТОЩАК. НА НАЛИЧИЕ КАКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО УКАЗЫВАЕТ ЭТОТ СИМПТОМ?
а) хронический гастрит
б) язвенная болезнь желудка
в) язвенная болезнь 12-перстной кишки
г) холецистит
д) панкреатит
Правильный ответ в
13. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЛОРОСТЕНОЗА СЛЕДУЮЩИЕ, КРОМЕ:
а) рвота, приносящая облегчение
б) истощение и обезвоживание
в) тетания
г) диарея
д) шум "плеска"
Правильный ответ г
14. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КРОМЕ:
а) холинолитики
б) симпатомиметики
в) полусинтетические пенициллины
г) н2-гистаминовые блокаторы
Правильный ответ б
15. ДЛЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ СЛЕДУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, КРОМЕ:
а) стеноз привратника
б) перфорация
в) кровотечение
г) пенетрация
д) озлокачествление
Правильный ответ д
16. КАКОЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПЕРВООЧЕРЕДНЫМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА?
а) дуоденальное зондирование
в) холецистография
г) рентгеноскопия желудка
д) ретроградная панкреато-холангиография
Правильный ответ б
17. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ, КРОМЕ ОДНОГО:
а) симптом кера
б) симптом ортнера
в) симптом василенко - лепене
г) симптом мюсси
д) симптом мюссэ
Правильный ответ д
18. ДЛЯ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ФАЗЕ РЕМИССИИ ХАРАКТЕРНО:
а) смена поносов запорами
б) изжога
в) боли в левом подреберье
г) похудание
д) ничего из перечисленного
Правильный ответ д
19. У 50-ЛЕТНЕЙ БОЛЬНОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ВОЗНИК ОЧЕРЕДНОЙ ПРИСТУП ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКИ. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕ ПОКАЗАН ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА?
а) атропин
б) папаверин
в) нитроглицерин
г) морфин
д) анальгин
Правильный ответ г
20. В ТЕЧЕНИЕ ГОДА БЕСПОКОЯТ ТУПЫЕ, НОЮЩИЕ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, УСИЛИВАЮЩИЕСЯ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ, ЧУВСТВО РАСПИРАНИЯ, ЗАПОР. ОБЪЕКТИВНО БЕЗ ОСОБ. ПРИ ХОЛЕЦИСТОГРАФИИ ЖЕЛЧ ПУЗЫРЬ ХОРОШО ЗАПОЛНЕН КОНТРАСТОМ, ПОСЛЕ ПРИЕМА 2 ЯИЧНЫХ ЖЕЛТКОВ НЕ СОКРАТИЛСЯ. ДИАГНОЗ?
а) хронический холецистит в стадии обострения
б) дискинезия желчных путей гипотонического типа
в) хронический холангит
г) дискинезия желчных путей гипертонического типа
д) хронический персистирующий гепатит
Правильный ответ б
21. БОЛЬНАЯ 60 ЛЕТ ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ СТРАДАЕТ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ПРИСТУПАМИ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКИ. ПРИ ПЕРОРАЛЬНОЙ ХОЛЕЦИСТОГРАФИИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ МНОЖЕСТВО МЕЛКИХ КОНКРЕМЕНТОВ. КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО БОЛЬНОЙ?
а) спазмолитики
б) холинолитики
в) антибиотики
г) холеретики
д) холекинетики
Правильный ответ д
22. ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ АМИЛАЗЫ СЫВОРОТКИ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ ВСЕХ СОСТОЯНИЯХ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ:
а) разрыва панкреатической кисты
б) хронической застойной сердечной недостаточности
в) обострение хр. панкреатита
г) паротит
д) острого панкреатита
Правильный ответ б
23. САМЫМ ЦЕННЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ В ДИАГНОСТИКЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) лейкоцитоз
б) уровень аминотрансфераз крови
в) уровень амилазы крови и мочи
г) уровень щелочной фосфатазы
д) гипергликемия
Правильный ответ в
24. КАКОЕ СРЕДСТВО ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ПОДАВЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?
а) антациды
б) холинолитики
в) циметидин
г) трасилол
д) тразикор
Правильный ответ г
25. ДЛЯ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ СИМПТОМЫ, КРОМЕ:
а) интенсивная желтуха с зудом
б) увеличение желчного пузыря
в) увеличение активности щелочной фосфатазы
г) появление желтухи после приступа болей
д) гипергликемия
Правильный ответ г
26. ПРИЧИНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) холедохолитиаз
б) стриктура фатерова соска
в) рак головки поджелудочной железы
г) ничего из перечисленного
д) все вышеназванное
Правильный ответ д
27. ДЛЯ НАДПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛТУХИ ХАРАКТЕРНЫ:
а) гипербилирубинемия прямая, повышение трансаминаз, нормальный уровень щелочной фосфатазы, стеркобилиногена
б) гипербилирубинемия прямая и непрямая, пониженный стеркобилиноген (может отсутствовать), нормальные трансферазы, щелочная фосфатаза резко повышена
в) гипербилирубинемия прямая, повышение стеркобилиногена, есть уробилиноген
г) гипербилирубинемия непрямая,уробилиногенурия, повышение уровня стеркобилиногена, нормальная щф, нормальный уровень трансаминаз
д) гипербилирубинемия прямая и непрямая, повышение щф, уробилиногенурия отсутствует, стеркобилиноген может отсутствовать, повышение уровня трансаминаз
Правильный ответ г
28. ДЛЯ СИНДРОМА ЦИТОЛИЗА, РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ И ДРУГИХ ОСТРЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ, ХАРАКТЕРНО:
а) повышение активности аст, алт, лдг
б) повышение уровня щф, g-глютаматтранспептидазы, повышение b-липопротеидов, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия
в) снижение уровня холинэстеразы, протромбина, общего белка и особенно альбуминов, холестерина, гипербилирубинемия
г) повышение уровня g-глобулинов, изменение белково-осадочных проб, повышение уровня иммуноглобулинов
д) повышение уровня щелочной фосфатазы, снижение уровня холинэстеразы, повышение уровня (-глобулинов, гипербилирубинемия
Правильный ответ а
29. СЛЕДУЮЩИЕ СУЖДЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО АЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ ДИСТРОФИИ ПЕЧЕНИ ВЕРНЫ, КРОМЕ:
а) полностью обратима в случае воздержания от алкоголя
б) показано лечение преднизолоном
в) сопровождается увеличением печени
г) не ухудшает субъективной переносимости алкоголя
д) как правило, не сопровождается повышением активности трансаминаз
Правильный ответ б
30. ПРИЗНАК, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОТЛИЧИТЬ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ОТ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ:
а) желтуха
б) бугристая печень
в) повышение уровня аминотрансфераз
г) отсутствие в крови а-фетопротеина
д) повышение уровня билирубина
Правильный ответ г
31. У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ ПОРТАЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ СО СПЛЕНОМЕГАЛИЕЙ. В АНАЛИЗЕ КРОВИ: НВ - 90 Г/Л, ЭРИТРОЦИТЫ - 2,5 МЛН, ЛЕЙКОЦИТЫ - 3,5 ТЫС, ТРОМБОЦИТЫ - 74 ТЫС. ФОРМУЛА БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ. ЧЕМ ОБЪЯСНИТЬ ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ?
а) гемолизом
б) кровопотерей из расширенных вен пищевода
в) гиперспленизмом
г) нарушением всасывания железа
д) синдромом холестаза
Правильный ответ в
32. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО МАЛОАКТИВНОГО ГЕПАТИТА ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ПРИЗНАКИ, КРОМЕ:
а) болевой синдром
б) диспептический синдром
в) астеновегетативный синдром
г) выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности
д) увеличение печени
Правильный ответ г
33. У ЖЕНЩИНЫ ЖАЛОБЫ НА КОЖНЫЙ ЗУД. БОЛЬНА В ТЕЧЕНИЕ 3 ЛЕТ. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ: ПЛОТНАЯ УВЕЛИЧЕННАЯ ПЕЧЕНЬ, ВЫСТУПАЮЩАЯ ИЗ-ПОД КРАЯ РЕБЕРНОЙ ДУГИ НА 10 СМ. БИЛИРУБИН - 96 МКМОЛЬ/Л, ПРЯМОЙ - 80 МКМОЛЬ/Л, ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА - 400 ЕД, АЛТ - 86 ЕД. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ?
а) рак печени
б) хронический активный гепатит
в) гемолитическая желтуха
г) билиарный цирроз печени
д) острый вирусный гепатит
Правильный ответ г
34. ГЕПАТОМЕГАЛИЯ, СПЛЕНОМЕГАЛИЯ И МЕЛЕНА ВЫЗЫВАЮТ ПОДОЗРЕНИЕ:
а) на кровоточащую язву 12-перстной кишки
б) на кровоточащие вены пищевода при циррозе печени
в) на тромбоз мезентериальной артерии
г) на неспецифический язвенный колит
д) на кровоточащие язвы желудка
Правильный ответ б
35. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА ВЫРАЖЕН В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ?
а) наследственный сфероцитоз
б) синдром Жильбера
в) хронический гепатит с выраженной активностью
г) желчно-каменная болезнь
д) цирроз печени
Правильный ответ в
36. У Б-ГО С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПОЯВИЛАСЬ СОНЛИВОСТЬ, СПУТАННОЕ СОЗНАНИЕ, УСИЛИЛАСЬ ЖЕЛТУХА, УМЕНЬШИЛАСЬ В РАЗМЕРАХ ПЕЧЕНЬ, ИЗО РТА СЛАДКОВАТЫЙ ЗАПАХ. ЧЕРЕЗ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ БОЛЬНОЙ ПОТЕРЯЛ СОЗНАНИЕ, ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ, АРЕФЛЕКСИЯ. ОСЛОЖНЕНИЕ?
а) холестаз
б) печеночная кома
в) желудочно-кишечное кровотечение
г) портальная гипертензия
д) гепато-ренальный синдром
Правильный ответ б
37. ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ КЛАССИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ИММУНОДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) вторичный билиарный цирроз
б) хронический аутоиммунный гепатит
в) хронический токсический гепатит
г) новообразование печени
д) ни одно из перечисленных состояний
Правильный ответ б
38. БОЛЬНОЙ ПЕРЕНЕС ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ. ПРИ ОСМОТРЕ: ИКТЕРИЧНОСТЬ СКЛЕР, ПЕЧЕНЬ УВЕЛИЧЕНА, МЯГКАЯ, БЕЗБОЛЕЗ. СЕЛЕЗЕНКА НЕ ПАЛЬПИР. В КРОВИ: ОБЩ. БИЛИРУБИН - 36,6 ММОЛЬ/Л, НЕПРЯМОЙ - 31,5 ММОЛЬ/Л, АСТ, АЛТ, ЩФ В НОРМЕ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ?
а) хронический активный гепатит
б) холангит
в) цирроз печени
г) постгепатитная гипербилирубинемия
д) хронический холестатический гепатит
Правильный ответ г
39. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ РЕШАЮЩИМ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА?
а) вирусный гепатит в анамнезе
б) данные гистологического исследования печени
в) выявление в сыворотке крови австралийского антигена
г) периодический субфебрилитет, иктеричность, боли в правом подреберье, умеренная гепатомегалия
д) выявление в сыворотке альфа-фетопротеина
Правильный ответ б
40. ПОДБЕРИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ:
а) раннее развитие желтухи и позднее портальной гипертензии
б) раннее возникновение холестаза
в) раннее развитие портальной гипертензии и позднее желтухи и печеночной недостаточности
г) наличие антимитохондриальных антител и увеличение активности щф
д) пигментация кожи и увеличение уровня железа в крови
Правильный ответ в
41. ДЛЯ КАКОГО ВИДА ЖЕЛТУХИ ХАРАКТЕРНА ТОЛЬКО ПРЯМАЯ (КОНЪЮГИРОВАННАЯ) ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ?
а) гемолитическая
б) печеночно-клеточная
в) при внепеченочном холестазе
г) при внутрипеченочном холестазе
д) при нарушении захвата и связывания билирубина
Правильный ответ в
42. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ О ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ УВЕЛИЧЕНИЕ:
а) бромсульфалеиновой пробы
б) уровня гамма-глобулинов
в) уровня аминотрансфераз
г) уровня щф
д) уровня кислой фосфатазы
Правильный ответ г
43. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ОТ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ОТЛИЧАЕТСЯ:
а) наличием цитолитического синдрома
б) наличием холестатического синдрома
в) наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов
г) наличием синдрома малой печеночной недостаточности
д) наличием паренхиматозной желтухи
Правильный ответ в
44. ЗАСТОЮ ЖЕЛЧИ СПОСОБСТВУЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ, КРОМЕ:
а) нарушение ритма питания
в) беременность
г) малая физическая активность
д) психоэмоциональные факторы
Правильный ответ б
45. ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА БОЛЬНЫМ:
а) с непереносимостью жиров
б) после вирусного гепатита
в) с идиосинкразией к йоду
г) с желчнокаменной болезнью
д) в любом из перечисленных случаев
Правильный ответ в
46. ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ НАБЛЮДАЕТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО:
а) при язвенной болезни
б) при холелитиазе
в) при постгастрорезекционном синдроме
г) при хроническом колите
д) при лямблиозе
Правильный ответ б
47. ПРИ УГРОЗЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ СЛЕДУЕТ ОГРАНИЧИТЬ В ДИЕТЕ:
а) углеводы
г) жидкость
д) минеральные соли
Правильный ответ б
48. В БОРЬБЕ С БОЛЬЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ:
а) новокаина
б) фентанила
в) баралгина
г) морфия
д) анальгина
Правильный ответ г
49. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОКАЗАН ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ С СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ?
а) атропин
б) ацидин-пепсин
в) альмагель
г) циметидин
д) гистамин
Правильный ответ б
50. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ БОЛЬНОМУ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ С ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИЕЙ?
а) ацидин-пепсин
б) панзинорм
в) ранитидин
г) преднизолон
д) натуральный желудочный сок
Правильный ответ в
51. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ БЛОКИРУЕТ Н2-ГИСТАМИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ?
а) димедрол
б) метацин
в) альмагель
г) атропин
д) фамотидин
Правильный ответ д
52. ЧТО НЕВЕРНО В ОТНОШЕНИИ РАНИТИДИНА?
а) блокатор н2-гистаминовых рецепторов
б) является ингибитором желудочной секреции
в) применяется 2 раза в сутки
г) лечение обострения язвы duodenum продолжается 4-6 нед.
д) гинекомастия при таком лечении встречается в половине случаев
Правильный ответ д
53. НАИБОЛЕЕ СПЕЦИФИЧНЫМ ОТДАЛЕННЫМ МЕТАСТАЗОМ РАКА ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) регионарные лимфоузлы
б) печень
в) вирховская железа
г) дугласово пространство
д) легкие
Правильный ответ в
54. ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ГЛАВНЫХ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА, КИСЛОТНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА:
а) не изменяется
б) увеличивается на высоте секреции
в) просто увеличивается
г) снижается
Правильный ответ г
55. ДЛЯ ПАНКРЕАТИТА ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ЖАЛОБЫ, КРОМЕ:
а) опоясывающие боли в эпигастрии
б) боли в левом подреберье с иррадиацией в спину
в) поносы
г) рвота, приносящая облегчение
д) снижение или отсутствие аппетита
Правильный ответ г
56. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
а) функциональные, воспалительные и склеротические изменения большого дуоденального соска
б) хеликобактериоз
в) рефлюкс желчи и кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы
г) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних органов
д) злоупотребление алкоголем
Правильный ответ б
57. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИТОВ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ВСЕ ГРУППЫ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, КРОМЕ:
а) ингибиторы трипсина
б) салуретики
в) м-холинолитики
г) антациды
д) В-адреноблокаторы
Правильный ответ д
58. 30-ЛЕТНЕЙ БОЛЬНОЙ С ПРИСТУПООБРАЗНЫМИ БОЛЯМИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ПРОВЕДЕНА ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТО-ГРАФИЯ. ДИАГНОСТИРОВАНА ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. КАКОЙ ИЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПОЗВОЛИЛ ПОДТВЕРДИТЬ ДАННЫЙ ДИАГНОЗ?
а) снижение концентрационной функции желчного пузыря
б) "неконтрастируемый" желчный пузырь
в) деформация желчного пузыря
г) недостаточное сокращение увеличенного желчного пузыря
д) ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря
Правильный ответ д
59. ВСЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, КРОМЕ:
а) набухание шейных вен
б) спленомегалия
в) телеангиоэктазии
г) гинекомастия
Правильный ответ а
60. У БОЛЬНОГО НОЮЩИЕ БОЛИ В ЭПИГАСТР ОБЛАСТИ И ПРАВ ПОДРЕБЕРЬЕ, ТОШНОТА, АНОРЕКСИЯ, ОТРЫЖКА ВОЗДУХОМ. ЗЛОУПОТ АЛКОГОЛЕМ. ПОХУДАНИЕ, ТРЕМОР РУК, СУБИКТЕРИЧНОСТЬ СКЛЕР, ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИИ. ПЕЧЕНЬ УВЕЛИЧЕНА НА 5 СМ, КРАЙ ОСТРЫЙ, ПЛОТНЫЙ. ДИАГНОЗ?
а) острый вирусный гепатит
б) калькулезный холецистит
в) алкогольный цирроз печени
г) медикаментозный гепатит
д) рак печени
Правильный ответ в
61. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ГЕПАТОМЕГАЛИИ?
а) рак печени
б) застойная сердечная недостаточность
в) острый вирусный гепатит
г) крупноузловой цирроз печени
д) хронический миелолейкоз
Правильный ответ в
62. ДЛЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ПРИЗНАКИ, КРОМЕ:
а) сосудистые звездочки, гинекомастия, увеличение печени
б) наличие портальной гипертензии
в) может быть макроцитарная анемия в связи с дефицитом витамина В12
г) обратимость процесса
Правильный ответ г
63. ПРИЧИНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ У БОЛЬНОГО ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ МОЖЕТ БЫТЬ:
а) кровотечение из варикозных вен пищевода
б) прием тиазидовых диуретиков
в) длительный прием барбитуратов
г) ни одна из перечисленных причин
д) все перечисленное
Правильный ответ д
64. ДЛЯ СИНУТОЧНЕНИЯ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ:
а) активность аст, алт, лдг
б) уровнь щф
в) уровнь протромбина
г) белково-осадочные пробы
д) реакцию кумбса
Правильный ответ а
65. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) исследование печеночных ферментов
б) биопсия печени
в) иммунологические показатели
д) функциональные печеночные пробы
Правильный ответ б
66. В ДИАГНОСТИКЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ РЕШАЮЩИМ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) уровень альбуминов
б) уровень билирубина
в) тимоловая проба
г) уровень трансаминаз
д) ни один из перечисленных тестов
Правильный ответ д
67. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИМПТОМОВ НАИБОЛЕЕ РАНО ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРИ БИЛИАРНОМ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ?
а) кровоточивость десен
б) увеличение селезенки
в) кожный зуд
г) повышение аст и алт
д) снижение уровня холинэстеразы
Правильный ответ в
68. ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНУЮ СХЕМУ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА:
а) глюкокортикоиды и липоевая кислота
б) декарис и интерферон
в) делагил и витамины группы в
г) глютаминовая кислота и декарис
д) глюкокортикоиды и азатиоприн
Правильный ответ д
69. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ О ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ:
а) увеличение уровня g-глобулинов
б) снижение уровня липопротеидов
в) повышение щф
г) повышение уровня аст и алт
д) снижение уровня кислой фосфатазы
Правильный ответ в
70. АСЦИТ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ОБРАЗУЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ:
а) вторичного гиперальдостеронизма
б) гипоальбуминемии
в) портальной гипертензии
г) всего перечисленного
д) ничего из перечисленного
Правильный ответ г
71. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИНДРОМОВ НАИБОЛЕЕ РАНО ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРИ БИЛИАРНОМ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ?
Cодержание статьи:
Гастроэнтерологи всегда назначают лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами, так как справиться с такими серьезными заболеваниями только при помощи диеты и народных средств бывает сложно. Схема лечения всегда подбирается индивидуально для каждого больного, хотя есть стандартные схемы, которые также могут быть использованы врачом.
Препараты, снижающие агрессивность желудочного сока
Медикаментозное лечение язвы желудка и 12-перстной кишки не возможно без лекарств, которые действуют на желудочный сок, уменьшая его агрессивность. Есть несколько групп таких лекарственных препаратов.
Периферические М-холинолитики и блокаторы кальциевых каналов
Периферические М-холинолитики блокируют все подвиды М-холинорецепторов. Раньше эти лекарства часто использовались для лечения язвы (Атропина сульфат, Пирензепин), но в последние годы их применяют реже. Они, хотя и обладают антисекреторными свойствами, но эффект намного ниже, зато есть множество побочных эффектов.
Блокаторы кальциевых каналов тоже используются редко. Это такие препараты, как Верапамил, Нифедипин. Но если у больного имеется не только язва, но и болезнь сердца, доктор может выписать данные лекарства.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепоторов
При язве желудка и двенадцатиперстной кишки врачи часто выписывают блокаторы Н2-рецепторов, которые используются в медицине уже больше 20 лет. За это время данные препараты были хорошо изучены, врачи не могли не заметить, что лечить язву стало проще. Благодаря тому, что стали применяться эти лекарственные средства, процент рубцевания язв стал больше, сократилось число операций, которые приходилось делать из-за осложнения болезни, значительно уменьшилось время лечения.
Еще одно преимущество этих лекарств состоит в том, что они увеличивают образование слизи, улучшают микроциркуляцию слизистой. Однако эти препараты нельзя резко отменять, а иначе у больного может быть синдром отмены, что повлечет усиленное выделение кислоты и рецидив заболевания.
Поколения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов
Есть несколько поколений блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
- Первое поколение. Циметидин. Действует всего 4-5 часов, поэтому необходимо принимать это лекарство не менее 4 раз в день. У него есть немало побочных эффектов, например, он поражает печень и почки. Поэтому сейчас эти таблетки практически не используются.
- Второе поколение. Ранитидин. Они действуют дольше, 8-10 часов, у него меньше побочных эффектов.
- Третье поколение. Фамотидин. Один из лучших лекарственных препаратов, действует в 20-60 раз эффективнее циметидина и в 3-20 раз активнее Рантитдина. Надо принимать каждые 12 часов.
- Четвертое поколение. Низатидин. Мало чем отличается от Фамотидина, нет особых преимуществ перед остальными лекарственными препаратами.
- Пятое поколение. Роксатидин. Немного проигрывает Фамотидину, у него меньше кислотоподавляющая активность.
Ингибиторы протонной помпы
Данные лекарственные препараты блокируют производство соляной кислоты. Они намного эффективнее блокаторов Н2-рецепторов, поэтому эти лекарства часто назначаются при язвенной болезни.
- Омепразол. Данное лекарство помогает язве быстрее зарубцеваться. Через 2 недели лечения у 60% пациентов рубцуются дуоденальные язвы, а через 4 недели – у 93%. Если лечить Омепразолом язву желудка, то через 4 недели она рубцуется у 73% больных, а через 8 недель – у 91%.
- Ланзопразол. Пациент должен пить по 1 капсуле в течение двух или четырех недель при язве 12-перстной кишки и до 8 недель, если это язва желудка. Нельзя принимать это лекарство беременным, кормящим матерям и при раковой опухоли в ЖКТ.
- Пантопразол. Нельзя пить данный препарат при гепатите и циррозе печени. Рекомендуемая доза – от 40 до 80 мг в сутки, курс лечения длится 2 недели при обострении язвы 12-перстной кишки и 4-8 недель при обострении язвы желудка.
- Эзомепразол. Применяется для лечения язвы 12-перстной кишки (по 20 мг 1 неделю, принимают с антибиотиками для избавления от Хеликобактер Пилори) и как профилактическое средство при болезни желудка (тоже по 20 мг 1 раз в день в течение 1-2 месяцев при длительном приеме НПВС).
- Париет. Это современное лекарственное средство, у которого редко появляются побочные эффекты, к тому же оно обладает более стойким антисекреторным эффектом, поэтому уже в первый день лечения пропадет изжога и боль.
Антациды
Антациды нейтрализуют соляную кислоту, которая является частью желудочного сока. Их часто назначают при язве, как дополнительное средство. Они помогают избавиться от боли, а также снижают интенсивность изжоги. Данные лекарственные препараты действуют быстро, намного быстрее других средств, но у них менее продолжительный терапевтический эффект.
- Алмагель. Содержит гидроксид магния и гидроксид алюминия. Лекарство обволакивает желудок и защищает его стенки, это и адсорбент. Нельзя применять при болезни Альцгеймера и заболеваниях печени. Если у больного язва двенадцатиперстной кишки или язва желудка, пить это средство нужно между приемами пищи, по 1 ложке до 4 раз в сутки. Курс лечения – от 2 до 3 месяцев.
- Фосфалюгель. Содержит фосфат алюминия. Убирает газы в кишечнике и собирает токсины, вредные микроэлементы, обволакивает слизистую оболочку. При язве принимают это лекарство через пару часов после еды или при появлении боли, растворив содержимое пакетика половине стакане воды.
- Маалокс. При лечении язвы пьют по 1 пакетику, растворенному в воде, за полчаса до еды. Является аналогом Алмагеля, но его действие в 2 раза продолжительнее, и он не провоцирует запоры, как Алмагель.
Антибактериальные препараты
Часто язвенная болезнь бывает вызвана бактериями Helicobacter pylori. Чтобы вылечить это заболевание, необходимо провести антибактериальную терапию. Доктор может назначить 1 или 2 курса антибиотиков, а также препараты на основе висмута.
Антибиотики
Могут быть выписаны следующие антибиотики:
- Амоксициллин. Это бактерицидный препарат, который используют при гастрите, если необходимо провести лечение язвы двенадцатиперстной кишки или язву желудка, вызванную бактериями Хеликобактер пилори. Назначается 250-500 мг лекарства через каждые 8 часов.
- Кларитромицин. Данное лекарство применяется и при лечении язвенной болезни, но только в комбинации с другими средствами. Противопоказано в первом триместре беременности и при кормлении грудью.
- Тетрациклин. Есть несколько видов этого лекарства, но для лечения язвы применяются таблетки. Их не назначают детям до 8 лет, беременным женщинам и кормящим матерям, людям с дисфункцией почек или печени. Нельзя пить одновременно с антацидами.
Препараты на основе висмута
Помогают уничтожить бактерию и эти лекарства на основе висмута:
- Де-нол. Этот препарат пьют при язве желудка или 12-перстной кишки, так как оно обладает бактерицидной активностью. Это и противовоспалительное средство. Оно защищает слизистую оболочку, увеличивая образование слизи, а также создавая защитную пленку на поверхности язвы или эрозии. Курс лечения длится от 4 до 8 недель, следующие 8 недель нельзя принимать препараты с висмутом.
- Трибимол. Это таблетки, которые пьют по 120 мг до 4 раз в день, за полчаса до еды или через 2 часа после нее, запивая водой. Курс лечения – 28-56 дней, после чего необходим перерыв на 8 недель.
- Викалин. Комбинированный препарат, в котором есть не только субнитрат висмута, но и кора крушины, корень аира и другие компоненты. Обладает и антацидным действием, снимает боль, помогает избавиться от запоров. Курс лечения – 1-3 месяца, лечение можно повторить через месяц.
Лечение медикаментами этой группы не только помогает справиться с Хеликобактер пилори, но и способствует скорейшему заживлению язвы.
Лекарства, которые повышают защитные свойства слизистой
Есть препараты, повышающие защитные свойства слизистой. Все их можно разделить на две группы.
Лекарства, улучшающие защитные свойства слизи
Первая – это лекарства, которые увеличивают производство слизи, ее защитных свойств. Лечащий врач может назначить их при язве желудка, так как при язве 12-перстной кишки данные препараты менее эффективны. К ним относится известный многим Де-нол, а также следующие лекарства:
- Карбеноксолон натрия, который синтезируют из кислоты, содержащейся в корне солодки. Среди побочных эффектов – повышение артериального давления, появление отеков. Данное лекарство не выписывают беременным и детям, людям с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, с осторожностью – пожилым людям.
- Сукральфат. Этот препарат относится и к абсорбентам, антацидам. Применяется при язве желудка и 12-перстной кишки. Не назначается при болезнях почек, при кровотечениях в ЖКТ, маленьким детям (до 4 лет).
- Энпростил. Обладает и антисекреторными свойствами, повышает устойчивость слизистой оболочки, способствует заживлению язв.
Препараты, восстанавливающие слизистую
При язве двенадцатиперстной кишки лечение включает в себя и прем препаратов, которые ускоряют заживление слизистой. Помогают они и при язве желудка и других болезнях желудочно-кишечного тракта.
- Ликвиритон. Действующим веществом является экстракт корня голой солодки и уральской солодки, это препарат растительного происхождения. Он оказывает противовоспалительное действие, убирает боль, это и антацид.
- Солкосерил. Активизирует процессы обмена веществ в тканях, способствует их регенерации, быстрому восстановлению и заживлению. Изготавливается из фракции крови телят. Выпускается в виде гелей, мазей и так далее, но для лечения язвы применяют драже.
- Метилурацил. Это противовоспалительное средство, которое стимулирует иммунитет человека, ускоряет рост ткани. При болезнях пищеварительной системы используются таблетки, которые больной может пить около 30-40 дней, по 4 раза в сутки.
Мы рассказали об основных лекарственных препаратах, которые часто назначают при язве. Но выбор средств – это прерогатива врача, именно гастроэнтеролог должен решать, какие таблетки пить больному, а от каких в этом случае лучше отказаться. Поэтому и не разрешено самолечение, все препараты должны выписываться после тщательного обследования. Доктор не только назначает лечение, но и следит за его эффективностью, может поменять схему лечения, если предыдущая не помогла больному.
Он может выписать и другие лекарственные препараты, например, средства, которые помогут справиться с болью, или пробиотики после лечения антибиотиками. Стоит довериться мнению врача и выполнять его указания. Если же появились сомнения в его компетентности, не нужно самостоятельно менять схему лечения, лучше подыскать другого доктора, которому вы сможете полностью доверять.
По современным представлениям, ведущим звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка.
Агрессивное звено язвообразования включает:
а) гиперсекрецию соляной кислоты вследствие увеличения массы обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции;
б) повышение выработки пепсиногена и пепсина;
в) нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка).
В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori ) микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.
К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки могут вести различные факторы:
а) снижение выработки и/или нарушение качественного состава желудочной слизи (например, при злоупотреблении алкоголем);
б) уменьшение секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите);
в) снижение регенераторной активности эпителиальных клеток;
г) ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка;
д) уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов).
Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные патогенетические механизмы заболевания. Однако эффективность многих из них, например, оксиферрискорбона натрия, в дальнейшем не была подтверждена.
В 1990 г. W.Burget и соавт. опубликовали данные мета-анализа 300 работ, в котором установили корреляцию между эффективностью противоязвенных препаратов и продолжительностью поддержания повышенного рН в желудке, достигаемой при их применении. Авторы пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются в 100% случаев, если в течение суток удается поддерживать уровень внутрижелудочного рН>3 около 18 часов. Поэтому перечень противоязвенных лекарственных средств, применяемых при лечении обострений заболевания для купирования клинических симптомов и достижения рубцевания язвенного дефекта, сократился и в настоящее время включает 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса. Отдельную "нишу" заняли цитопротекторы, препараты висмута, антибиотики и некоторые другие лекарственные средства, для применения которых сформулированы специальные показания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ
ПРОТИВОЯЗВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Принимая во внимание, что выраженность антисекреторного эффекта лекарственных препаратов, применяемых с целью базисной терапии язвенной болезни (то есть для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема), неодинакова, они с позиций практического использования могут быть разделены на препараты первой и второй ступени. В первую группу целесообразно включить антацидные и селективные М-холинолитики, во вторую Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонного насоса.
Самостоятельную группу составляют препараты, применяемые по специальным показаниям: цитопротективные средства (сукральфат, синтетические аналоги простагландинов), назначаемые, главным образом, для лечения и профилактики поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых приемом ульцерогенных лекарственных средств; препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики); антигеликобактерные средства (антибиотики, препараты висмута) ().
Таблица 1. Классификация противоязвенных препаратов
Препараты базисной терапии 1-й ступени способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН на уровне >3 в течение суток лишь сравнительно короткое время до 8-10 часов. Поэтому их целесообразно назначать при благоприятном течении язвенной болезни: редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений.
Препараты базисной терапии 2-й ступени поддерживают уровень интрагастрального рН значительно более продолжительное время до 12-18 часов. Они показаны, в первую очередь, при частых и длительных обострениях заболевания, больших (свыше 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите.
АНТАЦИДЫ
Классификация
Традиционно в группе антацидных препаратов выделяют всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) и невсасывающиеся антациды (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния).
Всасывающиеся антациды редко применяются в клинической практике, что объясняется большим числом нежелательных реакций. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия. Прием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена "рикошета", то есть вторичному после первоначального ощелачивающего эффекта повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка.
Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и изменяют кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза (). Если же их прием сопровождается употреблением большого количества молока, то может наблюдаться "молочно-щелочной синдром", проявляющийся тошнотой, рвотой, жаждой, головной болью, полиурией, разрушением зубов, образованием камней в почках. Однако этот синдром возникает, как правило, лишь при приеме очень больших доз карбоната кальция (30-50 г в сутки), что в клинической практике встречается крайне редко.
Рис. 1.
Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно-солевой обмен. Например, в дозе 2 г он может задерживать жидкость в такой же степени, как и 1,5 г хлорида натрия. Поэтому у больных, особенно пожилого возраста, могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности.
Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к практически полной утрате ими своего значения в лечении язвы. В настоящее время при использовании термина "антациды" подразумеваются лишь невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс, фосфалюгель, альмагель, гастал и др.
Фармакодинамика
Невсасывающиеся антациды отличаются друг от друга по химическому составу и активности. Для нейтрализации соляной кислоты могут быть использованы карбонатный, бикарбонатный, цитратный и фосфатный анионы, однако наиболее часто применяются гидроокиси. Большинство современных антацидов содержат также катионы магния и алюминия. Невсасывающиеся антацидные препараты лишены многих недостатков всасывающихся. Их действие не сводится к простой реакции нейтрализации с соляной кислотой и потому не сопровождается возникновением феномена "рикошета", развитием алкалоза и молочно-щелочного синдрома. Они реализуют свой эффект, в основном, адсорбируя соляную кислоту.
Растворимость гидроокиси магния очень низкая, поэтому содержание ионов ОН - не достигает больших концентраций. Несмотря на это, гидроокись магния активно взаимодействует с ионами Н + и является наиболее быстродействующим антацидом. Гидроокись алюминия также плохо растворяется в воде, она действует медленнее гидроокиси магния, но более продолжительно. Таким образом, комбинация гидроокиси магния и гидроокиси алюминия представляется оптимальной с точки зрения достижения быстрого (в течение нескольких минут) и достаточно длительного (до 2-3 часов) ощелачивающего эффекта.
Кислотонейтрализующая активность (КНА) антацидов (выражаемая в миллиэквивалентах нейтрализованной соляной кислоты) варьирует в широких пределах и оказывается неодинаковой у различных антацидных препаратов. Согласно данным исследований антацидных свойств маалокса и альмагеля, проведенных с помощью внутрижелудочной рН-метрии, после приема стандартных доз данных препаратов (15,0 мл суспензии) время начала ответа рН после приема маалокса было вдвое короче, чем после приема альмагеля, а "щелочное время", напротив, вдвое продолжительнее. То есть маалокс действует вдвое быстрее и дольше, чем альмагель.
Невсасывающиеся антациды обладают и рядом других позитивных свойств. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка.
В последние годы опубликованы данные о цитопротективном действии антацидов, содержащих гидроокись алюминия, в частности, их способности предотвращать в экспериментальных и клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка при приеме этанола и нестероидных противовоспалительных препаратов. Было установлено, что цитопротективный эффект алюминийсодержащих антацидов (в частности, маалокса) обусловлен повышением содержания простагландинов в стенке желудка, усилением секреции бикарбонатов и увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Цитопротективные свойства антацидов гельной структуры могут быть связаны с образованием защитной пленки на поверхности желудка.
Обнаружено также, что антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей. Данный факт является объяснением того, почему, например, качество рубца на месте язвы оказывается в гистологическом отношении после применения антацидов лучше, чем после использования омепразола.
Ранее антациды рекомендовались при лечении язвенной болезни в основном в качестве вспомогательных лекарственных средств, например, как дополнение к антисекреторным препаратам, причем, главным образом, с симптоматическими целями: для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств. Что же касается возможности применения антацидов при лечении язвенной болезни в качестве основных лекарственных препаратов, то отношение к этому многих гастроэнтерологов до последнего времени было скептическим: с одной стороны, считалось, что эти препараты по своей эффективности значительно уступают другим противоязвенным средствам, а с другой, высказывалось мнение, что для курсового лечения обострений язвенной болезни требуются очень высокие дозы антацидов и их частый прием, что создает определенные проблемы для пациентов.
Однако работы, опубликованные в последние годы, позволили пересмотреть эту точку зрения. Результаты контролируемых исследований убедительно доказали, что невсасывающиеся антациды по эффективности превосходят плацебо. При применении маалокса и других комбинированных препаратов рубцевания язвы 12-перстной кишки в течение 4 недель удавалось добиться в 70-80% случаев, а при использовании плацебо лишь в 25-30%. Кроме того, было установлено, что дозы антацидов, необходимые для заживления язв, оказались не такими высокими, как предполагалось раньше, и что при проведении курсовой терапии нет необходимости увеличивать суточную КНА антацидов свыше 200-400 мэкв.
Полученные результаты являются основанием для использования антацидов при лечении обострений язвенной болезни 12-перстной кишки и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов здесь является то, что эти препараты при их однократном приеме купируют болевой синдром и диспепсические расстройства (например, изжогу) значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н 2 -блокаторы и омепразол). Тем не менее, большинство клиницистов придерживаются мнения, что при язвенной болезни 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения антациды следует назначать в сочетании с М 1 -холиноблокаторами. При больших дуоденальных язвах, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, сопровождающихся значительной гиперсекрецией соляной кислоты, антациды необходимо комбинировать с Н 2 -блокаторами.
Оправдал себя длительный поддерживающий прием антацидов для профилактики обострений язвенной болезни. Было показано, что маалокс и циметидин в одинаковой степени снижают частоту рецидивов язвы 12-перстной кишки в течение 10-месячного лечения, причем результаты достоверно отличались от плацебо. Применение антацидов с профилактической целью позволяет избежать круглогодичного использования Н 2 -блокаторов. Антациды являются также незаменимыми средствами при развитии синдрома отмены Н 2 -блокаторов.
При язвенной болезни желудка секреция соляной кислоты, как правило, снижена. Однако язва редко возникает на фоне ахлоргидрии, поэтому применение антацидов также оправдано. Результаты лечения антацидами язвы жедудка не столь однозначны как язвы 12-перстной кишки. Одни авторы отмечают преимущество антацидов перед плацебо, а другие нет. Все же большинство исследователей рекомендует назначать антациды в сравнительно небольших дозах больным с язвенной болезнью желудка.
Иногда антацидные препараты применяются в отделениях интенсивной терапии и реанимации для профилактики так называемых "стрессовых" язв (у больных с тяжелыми ожогами, черепно-мозговыми травмами, после полостных операций и т.д.), однако контролируемых исследований, доказывающих эффективность антацидов в таких ситуациях, не проводилось.
Нежелательные реакции
Нежелательные реакции могут быть связаны с изменением рН и КОС, а также со свойствами отдельных компонентов, входящих в состав препаратов. Изменение КОС обычно наблюдается при систематическом использовании всасывающихся антацидов. Наиболее частой нежелательной реакцией при применении гидроокиси алюминия является запор, гидроокись магния обладает послабляющим действием и может вызывать диарею. При комбинированном применении данных веществ (в составе маалокса и др.) их нежелательное влияние на моторику взаимно нивелируется.
Термин "невсасывающиеся антациды" является в какой-то мере условным. Входящие в их состав алюминий и магний могут в минимальных количествах всасываться в кишечнике. Однако клинически значимое повышение уровня алюминия и магния в крови отмечается лишь у больных с выраженной почечной недостаточностью, которая является основным и, по-видимому, единственным серьезным противопоказанием для проведения длительной антацидной терапии, поскольку в таких случаях кумуляция алюминия может привести к энцефалопатии и остеомаляции. У больных с нормальной или умеренно сниженной функцией почек заметного повышения уровня алюминия в крови при лечении антацидами не происходит. При длительном приеме гидроокиси алюминия может снижаться всасывание фосфатов в кишечнике, что иногда сопровождается возникновением гипофосфатемии. Указанное осложнение чаще возникает у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.
Лекарственные взаимодействия
Антациды ослабляют всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте и таким образом снижают их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВС (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол, нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), Н 2 -блокаторов, теофиллина, дигоксина, хинидина, варфарина, фенитоина, железа сульфата (). Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 2 часа до или через 2 часа после приема других препаратов.
Таблица 2. Лекарственные препараты, всасывание которых снижается при сочетании с антацидами
Формы выпуска и способ применения
Антацидные препараты применяются в виде суспензии, геля и таблеток. Многие врачи и пациенты отдают предпочтение жидким формам антацидов, которые более приятны на вкус и более удобны для применения. Однако проведенные исследования показали, что существенных различий между этими формами нет и, более того, таблетированные формы имеют преимущество по длительности действия, поскольку эвакуируются из желудка медленнее, чем жидкие антациды.
Антациды назначаются обычно 4 раза в день, по 10-15 мл суспензии или геля, либо по 1-2 таблетки. Таблетки следует разжевывать или рассасывать, не проглатывая целиком. В некоторых вкладышах-инструкциях по применению антацидов даются рекомендации принимать их до еды. Однако при этом они очень быстро эвакуируются из желудка, к тому же их эффект нивелируется буферными свойствами самой пищи. Большинство гастроэнтерологов считает более обоснованным принимать антациды через 1 час после еды и на ночь. В особых случаях, например, при значительных интервалах между приемами пищи, можно рекомендовать и дополнительный прием антацидов через 3-4 часа после еды.
Препараты
Маалокс комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния в следующих количествах: в 1 таблетке соответственно, 400 мг и 400 мг; в 100 мл суспензии во флаконе 3,49 и 3,99 г; в 15 мл суспензии в пакетиках 523,5 мг и 598,5 мг. Назначают по 1-2 таблетке (разжевывать или рассасывать во рту) или по 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 столовая ложка) 4 раза в день через 1 час после еды и на ночь. Формы выпуска: таблетки, суспензия во флаконах по 250 мл и пакетиках по 15 мл.
Фосфалюгель содержит в 1 пакетике 8,8 г коллоидного фосфата алюминия, гель пектина и агар-агара. Назначают по 1-2 пакетика 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. Формы выпуска: гель в пакетиках по 16 г.
Альмагель содержит в 5 мл суспензии 300 мг гидроокиси алюминия и 100 мг гидроокиси магния. В состав Альмагеля А дополнительно входят анестезин (100 мг на 5 мл суспензии) и сорбитол (800 мг). Назначают по 10-15 мл 4-6 раз в день. Альмагель А назначают только при болях, продолжительность его применения не должна превышать 3-4 дней. Формы выпуска: суспензия во флаконах по 170 и 200 мл.
Выпускаются и многие другие комбинированные антацидные препараты: алугастрин, гастралюгель, гастал, гелусил, гелусил-лак, компенсан, пее-хоо, ренни, тисацид и др.
СЕЛЕКТИВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ
Применение холинолитиков в качестве противоязвенных препаратов объясняется их влиянием на основные звенья патогенеза данного заболевания. Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-перстной кишки.
В то же время применение при лечении язвенной болезни таких препаратов, как атропин, платифиллин и метацин, является ограниченным из-за системности их холиноблокирующего действия и как следствие этого высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница.
Атропин и атропиноподобные препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, сердечной недостаточности. Их прием нежелателен при недостаточности кардии и гастроэзофагеальных рефлюксах, которые часто сопутствуют язвенной болезни, поскольку в таких случаях может усиливаться обратный заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Кроме того, в последние годы было установлено, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Так, например, антисекреторный эффект платифиллина оказался слабым, а атропина непродолжительным. Поэтому атропин, платифиллин и метацин в последние годы стали реже использоваться при лечении язвенной болезни. В то же время, широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин) , также блокирующий холинорецепторы, но по механизмам своего действия существенно отличающийся от атропина и других холинолитиков.
Пирензепин является селективным холинолитическим препаратом, который избирательно блокирует преимущественно М 1 -холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц. Несмотря на свою структурное сходство с трициклическими антидепрессантами, пирензепин не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС, поскольку, обладая преимущественно гидрофильными свойствами, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Фармакодинамика
Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина подавление секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 часа и продолжается в зависимости от принятой дозы от 5 до 12 часов. Ночная секреция соляной кислоты тормозится на 30-50%, базальная на 40-60%, а секреция, стимулированная пентагастрином, на 30-40%. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина).
Пирензепин несколько замедляет эвакуацию из желудка, но, в отличие от неселективных холиноблокаторов, при пероральном приеме в средних терапевтических дозах не снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. При внутривенном введении препарата тонус сфинктера и перистальтика пищевода уменьшаются.
Эффективность пирензепина при лечении язвенной болезни первоначально объяснялась его антисекреторной активностью. Однако последующие работы показали наличие у препарата цитопротективного действия, то есть способности повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка. Этот эффект в определенной мере связан со способностью расширять кровеносные сосуды желудка и усиливать образование слизи.
Фармакокинетика
Биодоступность при приеме внутрь натощак составлет в среднем 25%. Пища снижает ее до 10-20%. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови развивается через 2-3 часа после перорального приема и через 20-30 минут после внутримышечного введения. Лишь около 10% препарата метаболизируется в печени. Выведение осуществляется преимущественно через кишечник и в меньшей степени через почки. Период полувыведения 11 часов.
Клиническая эффективность и показания к применению
За прошедшие годы опубликовано много работ, свидетельствующих о достаточно высокой эффективности пирензепина при лечении обострений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Отмечалась, в частности, способность препарата быстро купировать болевой синдром и диспепсические расстройства. Пирензепин не оказывал гепатотоксического и нефротоксического действия и был эффективен у больных с так называемыми "гепатогенными" язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Имеются сообщения об успешном применении препарата при лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
В целом, применение пирензепина в дозе 100-150 мг в сутки позволяет достичь заживления язв 12-перстной кишки в течение 4 недель у 70-78% больных. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения "стрессовых" язв, а также для профилактической терапии.
Нежелательные реакции
Пирензепин, как правило, хорошо переносится. Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. Так, при назначении средних терапевтических доз (100 мг в сутки) сухость во рту встречается у 7-13% пациентов, а нарушение аккомодации у 1-4% больных. В более высоких дозах (150 мг в сутки) частота указанных нежелательных реакций возрастает до 13-16% и 5-6%, соответственно. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата.
Пирензепин обычно не вызывает повышения внутриглазного давления, нарушения мочеиспускания и нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако при глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.
Лекарственные взаимодействия
Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н 2 -блокаторов приводит к потенциированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона.
Дозировка и способы применения
При обострении язвенной болезни по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии 50 мг в день.
Внутривенно или внутримышечно при очень упорном болевом синдроме (например, у больных с синдромом Золлингера-Эллисона) по 10 мг 2-3 раза в сутки. Внутривенное введение производится медленно струйно или (лучше) капельно.
Формы выпуска
Таблетки по 25 и 50 мг; ампулы по 10 мг/2 мл.
БЛОКАТОРЫ Н 2 -ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Н 2 -блокаторы, которые стали применяться в клинической практике с середины 70-х годов, в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных противоязвенных препаратов. Известно несколько поколений этих лекарств. После циметидина были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже низатидин и роксатидин .
Фармакодинамика
Главным эффектом Н 2 -блокаторов является антисекреторный: за счет конкурентного блокирования Н 2 -гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка они подавляют выработку соляной кислоты. Этим и обусловливается их высокая противоязвенная активность. Препараты новых поколений превосходят циметидин по степени подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также по длительности антисекреторного эффекта ().
Таблица 3. Сравнительная фармакодинамика Н 2 -блокаторов
|
Помимо угнетения секреции соляной кислоты Н 2 -блокаторы обладают и рядом других эффектов. Они подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, усиливают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой. В последние годы были показано, что Н 2 -блокаторы тормозят дегрануляцию тучных клеток, снижают содержание гистамина в периульцерозной зоне и увеличивают количество ДНК-синтезирующих эпителиальных клеток, стимулируя тем самым репаративные процессы.
Фармакокинетика
При приеме внутрь Н 2 -блокаторы хорошо всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки, достигая пиковых концентраций в крови через 30-60 минут. Биодоступность циметидина составляет 60-80%, ранитидина 50-60%, фамотидина 30-50%, низатидина 70%, роксатидина 90-100%. Экскреция препаратов осуществляется через почки, причем 50-90% принятой дозы в неизмененном виде. Период полувыведения циметидина, ранитидина и низатидина составляет 2 часа, фамотидина 3,5 часа, роксатидина 6 часов.
Клиническая эффективность и показания к применению
15-летний опыт применения Н 2 -блокаторов убедительно доказал их высокую эффективность. После их внедрения в клиническую практику число оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни во многих странах снизилось в 6-8 раз.
При применении Н 2 -блокаторов в течение 2 недель боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства исчезают у 56-58% больных с обострением язвы желудка и 12-перстной кишки. Через 4 недели лечения рубцевание дуоденальных язв достигается у 75-83% больных, через 6 недель у 90-95% пациентов. Язвы желудка заживают несколько медленнее (как и при применении других препаратов): частота их рубцевания через 6 недель 60-65%, через 8 недель 85-90%.
Сравнительные многоцентровые рандомизированные исследования показали, что эффективность двухкратного и однократного приема циметидина, ранитидина, фамотидина, низатидина примерно одинакова. Сопоставляя между собой отдельные поколения Н 2 -блокаторов, следует отметить, что, хотя ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности, убедительных доказательств их более высокой клинической эффективности не получено. Главным преимуществом последних является лучшая переносимость пациентами. Низатидин и роксатидин не имеют никаких особых преимуществ перед ранитидином и фамотидином и поэтому большого распространения не получили.
Для лечения язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у больных с синдромом Золлингера-Эллисона Н 2 -блокаторы назначаются в очень высоких дозах (в 4-10 раз превышающих средние терапевтические), при язвенных кровотечениях парентерально.
Н 2 -блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также "стрессовых" язв.
Нежелательные реакции
Характерны в основном для циметидина:
- антиандрогенное действие, наблюдающееся при длительном приеме (особенно в высоких дозах), проявляется повышением уровня пролактина в крови, возникновением галактореи и аменореи, уменьшением числа сперматозоидов, прогрессированием гинекомастии и импотенции;
- гепатотоксичность: ухудшение печеночного кровотока, повышение уровня трансаминаз в крови, в редких случаях - острый гепатит;
- проникая через гематоэнцефалический барьер, препарат вызывает церебральные расстройства (особенно у пожилых): головные боли, беспокойство, усталость, лихорадку (обусловленную действием препарата на гипоталамические центры терморегуляции), депрессию, галлюцинации, спутанность сознания, иногда кому;
- гематотоксичность: нейтропения, тромбоцитопения;
- кардиотоксичность: синдром слабости синусного узла, нарушения ритма;
- нефротоксичность: повышение уровня креатинина в сыворотке крови.
Н 2 -блокаторы последующих поколений ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин переносятся значительно лучше. Они не оказывают антиандрогенного и гепатотоксического действия, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают нервно-психических нарушений. При их применении могут отмечаться лишь диспепсические расстройства (запоры, диарея, метеоризм) и аллергические реакции (преимущественно в виде крапивницы), которые встречаются сравнительно редко (1-2%).
При длительном применении Н 2 -блокаторов (более 8 недель), особенно в высоких дозах, следует иметь в виду потенциальную возможность развития гипергастринемии с последующей гиперплазией энтерохромафинных клеток в слизистой желудка.
При резкой отмене Н 2 -блокаторов, особенно циметидина, возможно развитие "синдрома рикошета", сопровождающегося вторичными гиперсекреторными реакциями.
Лекарственные взаимодействия
Циметидин является одним из наиболее мощных ингибиторов микросомальной системы цитохрома Р-450 в печени. Поэтому он замедляет метаболизм и повышает концентрацию в крови целого ряда лекарственных препаратов: теофиллина, диазепама, пропранолола, фенобарбитала, непрямых антикоагулянтов и других. Слабое ингибирование цитохрома Р-450 ранитидином не имеет клинического значения. Другие Н 2 -блокаторы подобным действием вообще не обладают.
Н 2 -блокаторы могут уменьшать всасывание кетоконазола, которое зависит от наличия соляной кислоты в желудке.
Циметидин (альтрамет, гистодил, нейтронорм, примамет, тагамет) при обострении язвы назначается обычно по 200 мг 3 раза в день перед едой и 400 мг на ночь (1000 мг в день). При почечной недостаточности дозу уменьшают до 400-800 мг в день. Поддерживающая доза составляет 400 мг на ночь. При язвенных кровотечениях внутримышечно или внутривенно по 200 мг 8-10 раз в сутки. Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, ампулах по 200 мг/2 мл.
Ранитидин (зантак, раниберл, ранисан, гистак, улькодин) применяется в лечебной дозе 150 мг 2 раза в день (утром и вечером) или 300 мг на ночь. Поддерживающая доза 150 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу снижают до 150 мг, поддерживающую до 75 мг в сутки. При кровотечениях внутримышечно или внутривенно по 50 мг каждые 6-8 часов. Выпускается в таблетках по 150 и 300 мг, ампулах по 50 мг/2 мл.
Фамотидин (гастросидин, квамател, лецедил, ульфамид) назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг перед сном. Поддерживающая доза 20 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу уменьшают до 20 мг в день или увеличивают интервалы между приемами (до 36-48 часов). Внутривенно по 20 мг каждые 12 часов (на 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, ампулах по 20 мг.
Низатидин (аксид) по 150 мг 2 раза в день или по 300 мг на ночь. Поддерживающая доза 150 мг в сутки. При ХПН по 150 мг в сутки или через день. При кровотечениях внутривенно капельно длительно со скоростью 10 мг/час или по 100 мг в течение 15 мин. 3 раза в день. Выпускается в капсулах по 150 и 300 мг, флаконах по 100 мг/4 мл.
Роксатидин (роксан) по 75 мг 2 раза в день или 150 мг на ночь, при поддерживающей терапии по 75 мг в сутки. При ХПН 75 мг 1 раз в день или через день. Выпускается в таблетках по 150 мг.
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА
Ингибиторы протонного насоса (ИПН) занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Это связано, во-первых, с тем, что по антисекреторной активности (а следовательно и по клинической эффективности) они значительно превосходят другие препараты. Во-вторых, ИПН создают благоприятную среду для антигеликобактерного действия антибактериальных средств, в связи с чем они включаются в качестве неотъемлемого компонента в большинство схем эрадикации пилорического геликобактера. Из препаратов этой группы в клинике в настоящее время используются омепразол , а также менее известные в нашей стране, но широко применяющиеся за рубежом, пантопразол и лансопразол.
Фармакодинамика
Ингибирование протонного (кислотного) насоса достигается за счет угнетения Н + К ± -АТФазы париетальных клеток. Антисекреторный эффект в данном случае реализуется не посредством блокирования каких-либо рецепторов (Н 2 -гистаминовых, М-холинергических), участвующих в регуляции желудочной секреции, а путем прямого воздействия на синтез соляной кислоты. Функционирование кислотного насоса является заключительным этапом биохимических превращений внутри париетальной клетки, результатом которых является выработка соляной кислоты (). Воздействуя на этот этап, ИПН вызывают максимальное торможение кислотообразования.
Рис. 2.
ИПН исходно не обладают биологической активностью. Но, являясь по химической природе слабыми основаниями, они накапливаются в секреторных канальцах париетальных клеток, где под влиянием соляной кислоты превращаются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные дисульфидные связи с цистеином Н + К ± АТФазы, ингибируя данный фермент. Для восстановления секреции париетальная клетка вынуждена синтезировать новый белок фермента, на что требуется около 18 часов.
Высокая терапевтическая эффективность ИПН обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2-10 раз более высокой, чем у Н 2 -блокаторов. При приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-98%, в то время как при приеме Н 2 -блокаторов на 55-70%. По существу, ИПН являются в настоящее время единственными препаратами, способными поддержать показатели интрагастрального рН на уровне выше 3 более 18 часов и удовлетворяющими, таким образом, требованиям, сформулированным Burget для идеальных противоязвенных средств.
ИПН не оказывают прямого влияния на выработку пепсина и желудочной слизи, но в соответствии с законом "обратной связи" повышают (в 1,6-4 раза) уровень гастрина в сыворотке, который достаточно быстро нормализуется после прекращения лечения.
Фармакокинетика
При приеме внутрь ИПН протонного насоса, попадая в кислую среду желудочного сока, могут преждевременно превратиться в сульфенамиды, которые плохо всасываются в кишечнике. Поэтому они применяются в капсулах, устойчивых к действию желудочного сока. Биодоступность омепразола в такой лекарственной форме составляет около 65%, пантопразола 77%, у лансопразола она вариабельна. Препараты довольно быстро метаболизируются в печени, экскретируются через почки (омепразол, пантопразол) и желудочно-кишечный тракт (лансопразол). Период полувыведения омепразола 60 минут, пантопразола 80-90 минут, лансопразола 90-120 минут. При заболеваниях печени и почек эти величины существенно не изменяются.
Клиническая эффективность и показания к применению
Многоцентровые и мета-аналитические исследования подтвердили более высокую эффективность ИПН при лечении обострений язвенной болезни по сравнению с Н 2 -блокаторами. Так, в течение 2 недель клиническая ремиссия (исчезновение болей и диспепсических расстройств), достигается у 72% больных с дуоденальными язвами и 66% с язвами желудка. У 69% пациентов в эти же сроки рубцуется язвенныый дефект 12-перстной кишки. Через 4 недели заживление дуоденальных язв наблюдается уже у 93-100% пациентов. Язвы желудка рубцуются через 4 и 8 недель, в среднем, у 73% и 91% больных, соответственно.
Специальным показанием к применению ИПН служат гастродуоденальные язвы, резистентные к терапии Н 2 -блокаторами. Данная резистентность встречается у 5-15% больных, получающих Н 2 -блокаторы. При 4-недельном применении ИПН язвы 12-перстной кишки заживают у 87%, а язвы желудка у 80% таких пациентов, через 8 недель у 98 и 94% больных, соответственно.
При труднорубцующихся язвах, которые чаще локализуются в желудке, усиление эффекта отмечается при двукратном увеличении дозы. Частота рубцевания через 4 недели повышается до 80%, а через 8 недель до 96%.
ИПН применяются также для противорецидивной терапии язвенной болезни, для лечения язвенных поражений, вызванных приемом НПВС. При гастродуоденальных язвах у больных с синдромом Золлингера-Эллисона ИПН назначаются в дозах, превышающих средние терапевтические в 3-4 раза.
Как уже указывалось, ИПН входят в многие схемы антигеликобактерной терапии.
Нежелательные реакции
Профиль безопасности ИПН при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии является очень высоким. Чаще всего при этом отмечаются головная боль (2-3%), утомляемость (2%), головокружение (1%), диарея (2%), запоры (1% пациентов). В редких случаях аллергические реакции в виде кожной сыпи или бронхоспазма. При внутривенном введении омепразола описаны единичные случаи нарушения зрения и слуха.
При длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме ИПН в высоких дозах (40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразола) возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, иногда узелковая гиперплазия энтерохромафинных клеток слизистой желудка. Необходимость длительного приема таких доз имеется обычно лишь у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и при тяжелом течении эрозивно-язвенного эзофагита.
Лекарственные взаимодействия
Омепразол и лансопразол умеренно иингибируют цитохром Р-450 в печени и, вследствие этого, замедляют элиминацию некоторых лекарственных препаратов диазепама, варфарина, фенотоина. В то же время, метаболизм кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина при этом не нарушается. Пантопразол практически не оказывает влияния на цитохром Р-450.
Дозировка и формы выпуска препаратов
Омепразол (лосек, омепрол, омез) назначается обычно внутрь в дозе 20 мг 1 раз в день утром натощак. При труднорубцующихся язвах, а также при проведении антигеликобактерной терапии по 20 мг 2 раза в день. При поддерживающей терапии доза уменьшается до 10 мг в день. При язвенном кровотечении, при "стрессовых" язвах внутривенно капельно 42,6 мг омепразола натрия (соответствует 40 мг омепразола) в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Выпускается в капсулах по 10 и 20 мг, во флаконах по 42,6 мг омепразола натрия.
Пантопразол внутрь по 40 мг 1 раз в день перед завтраком. При антигеликобактерной терапии 80 мг в день. Внутривенно капельно 45,1 мг пантопразола натрия (соответствует 40 мг пантопразола) в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускается в капсулах по 40 мг, флаконах по 45,1 мг пантопразола натрия.
Лансопразол (ланзап) внутрь по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антигеликобактерной терапии 60 мг в день. Выпускается в капсулах по 30 мг.
ЦИТОПРОТЕКТОРЫ
К цитопротекторам относят лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов (в первую очередь, НПВС). В эту группу входят синтетические аналоги простагландинов (мизопростол ), сукральфат и препараты висмута. Однако противоязвенный эффект последних в настоящее время связывают, главным образом, с антигеликобактерной активностью, поэтому они рассматриваются в соответствующей главе.
Мизопростол
Мизопростол (сайтотек) является синтетическим аналогом простагландина Е 1 .
Фармакодинамика
Препарат стимулирует выработку гликопротеинов желудочной слизи, улучшает кровоток в слизистой желудка, увеличивает секрецию бикарбонатов. Он обладает также довольно высокой антисекреторной активностью, дозозависимо подавляя базальную и стимулированную выработку соляной кислоты. Установлено, однако, что мизопростол проявляет противоязвенное действие в дозах, недостаточных для подавления кислотной секреции.
Фармакокинетика
Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 15 минут. При приеме с пищей, содержащей большое количество жиров, абсорбция замедляется. Деэстерифицируясь, превращается в мизопростоловую кислоту, которая затем подвергается метаболизму, свойственному простагландинам и жирным кислотам. Период полувыведения мизопростола 30 минут. При ХПН пиковая концентрация в крови и период полувыведения несколько возрастают.
Клиническая эффективность и показания к применению
Мизопростол достаточно эффективен при лечении обострений язвенной болезни: в течение 4 недель заживление происходит у 76-85% больных с дуоденальными язвами, а через 8 недель у 51-62% пациентов с язвами желудка.
Однако показания к его применению в настоящее время ограничиваются лечением и профилактикой гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, вызванных НПВС, поскольку один из главных механизмов их ульцерогенного действия заключается в подавлении синтеза эндогенных простагландинов в стенке желудка. По эффективности в этих случаях он превосходит Н 2 >-блокаторы и примерно равноценен омепразолу. При назначении вместе с НПВС мизопростол снижает частоту возникновения язв желудка с 7-11% до 2-4%, а язв 12-перстной кишки с 4-9% до 0,2-1,4%. При этом существенно снижается и риск развития язвенных кровотечений. Назначаемый с целью лечения медикаментозных гастродуоденальных язв, мизопростол позволяет у большинства больных добиться их заживления без отмены НПВС.
Нежелательные реакции
Отмечаются диспепсические расстройства, схваткообразные боли в животе, кожные сыпи. Наиболее часто (у 11-33% больных) развивается диарея, обусловленная усилением перистальтики кишечника. Обычно она умеренно выражена и, как правило, проходит в течение нескольких дней.
Мизопростол повышает тонус миометрия, в результате чего могут появляться боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Поэтому его можно принимать только начиная со 2-3 дня после менструации. Препарат противопоказан при беременности.
Дозировка и формы выпуска
Внутрь по 200 мкг 4 раза в день (3 раза в день после еды и на ночь) на весь срок приема НПВС. При выраженной ХПН доза снижается в 2 раза. Выпускается в таблетках по 200 мкг. Входит в состав препарата артротека (таблетки: 50 мг диклофенака натрия, 200 мкг мизопростола), который назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день пациентам с ревматоидным артритом или остеоартрозом.
Сукральфат
Сукральфат (алсукрал, вентер, сукрамал, сукрафил) является основной алюминиевой солью сульфата сахарозы. Нерастворим в воде и при пероральном приеме почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте.
Фармакодинамика
В кислой среде желудка диссоциирует на гидроокись алюминия и гидрогенсульфат сахарозы. Несмотря на образование гидроокиси алюминия, сукральфат обладает весьма слабой антацидной активностью, используя лишь 10% своих потенциальных кислотонейтрализующих свойств. Гидрогенсульфат сахарозы образует комплекс с некротическими массами в зоне язвенного дефекта, который сохраняется около 3 часов и создает барьер для действия соляной кислоты, пепсина и желчных кислот.
Ослабляет всасывание фосфатов в кишечнике.
Клиническая эффективность и показания к применению
Частота рубцевания язв желудка и 12-перстной кишки на фоне приема сукральфата достигает 70-80%. Однако в настоящее время он используется не для курсовой терапии обострений язвенной болезни, где он уступил место более мощным антисекреторным препаратам, а, главным образом, для профилактики и лечения гастродуоденальных язв, вызванных приемом ульцерогенных лекарственных средств.
Может применяться для профилактики стрессовых кровотечений у больных с тяжелыми травмами и ожогами. При этом, как показали контролируемые исследования, риск развития госпитальной пневмонии меньше, чем при применении антацидов, поскольку сукральфат, в отличие от последних, не вызывает повышения рН желудочного содержимого и связанного с этим размножения грамотрицательных бактерий в желудке.
Используется также при эрозивно-язвенных поражениях желудка, вызванных приемом больших количеств острой пищи или алкоголя, однако объективных клинических доказательств эффективности его в таких ситуациях не имеется.
Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.
Нежелательные реакции
Наиболее частыми являются запоры (у 2-4% больных); реже встречаются головокружение, крапивница. Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у больных с тяжелой почечной недостаточностью.
Лекарственные взаимодействия
Сукральфат снижает всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте (тетрациклины, фторхинолоны, Н 2 -блокаторы, дигоксин, теофиллины пролонгированного действия), поэтому интервалы между их приемами должны состалять не менее 2 часов.
Антациды, снижая кислотность в желудке, уменьшают степень диссоциации сукральфата и ослабляют его активность, поэтому они должны применяться не менее чем за 30 минут до или не ранее чем через 30 минут после приема сукральфата
Дозировка и формы выпуска
Внутрь по 1 г 3 раза в день за 0,5-1 час до еды (или через 2 часа после еды) и на ночь. Другой вариант по 2 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 1 г, в пакетиках, содержащих 1 г сукральфата в гранулах. Таблетки можно проглатывать целиком, запивая водой, или так же, как и гранулы, размешать в половине стакана воды и выпить.
АНТИГЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Антибиотики
Из большого числа антибиотиков, применявшихся ранее для эрадикации H.pylori , в настоящее время оставлены амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин и нитроимидазолы.
Амоксициллин (флемоксин солютаб) полусинтетический пенициллин с расширенным спектром активности. Устойчив в кислой среде желудка, хорошо всасывается в кишечнике. Биодоступность составляет около 94%. Частично метаболизируется в печени, экскретируется почками (на 60-80% в неизмененном виде). Период полувыведения 1-1,5 часа.
Амоксициллин высокоактивен in vitro против Н.pylori , однако у больных язвенной болезнью оказывает антигеликобактерное действие лишь в комбинации с антисекреторными препаратами, в первую очередь c ингибиторами протонного насоса, которые потенцируют его бактерицидную активность. При сочетании с производными нитроимидазола амоксициллин препятствует развитию резистентности Н.pylori к этим препаратам.
При проведении эрадикационной антигеликобактерной терапии амоксициллин назначается по 0,5 г 3-4 раза в день или по 1,0 г 2 раза в день.
Кларитромицин (клацид) полусинтетический 14-членный макролид. По активности против H.pylori превосходит другие макролиды и производные нитроимидазола. Антигеликобактерное действие кларитромицина in vitro усиливает амоксициллин. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Метаболизируется в печени с образованием 14-гидроксикларитромицина, также обладающего антибактериальным действием. Экскретируется через почки и кишечник. Период полувывдения 3-7 часов.
В комбинации с антисекреторными препаратами (омепразолом, ранитидином), производными нитроимидазола, амоксициллином, препаратами висмута кларитромицин проявляет выраженное антигеликобактерное действие и входит в основные схемы эрадикационной терапии. Однако, следует иметь в виду, что у 5-10% больных может отмечаться резистентность Н.pylori к кларитромицину.
Назначается по 0,25 или 0,5 г 2 раза в день, в некоторых схемах по 0,5 г 3 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,25 г.
Появились данные о возможности включения в схемы антигеликобактерной терапии некоторых других макролидов (рокситромицина, азитромицина).
Тетрациклин обладает широким спектром активности. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме натощак, экскретируется через почки и через кишечник. Период полувыведения составляет около 8 часов.
Тетрациклин явился одним из первых антибиотиков, который был применен для эрадикации геликобактера в составе "классической" тройной комбинации. В настоящее время рассматривается как компонент резервной схемы квадротерапии, применяющейся при неэффективности традиционных схем лечения. В схемах антигеликобактерной терапии тетрациклин назначается в суточной дозе 2,0 г.
К нитроимидазолам относятся метронидазол и тинидазол. Эмпирически их стали применять при язвенной болезни еще до того, как был обнаружен H.pylori , поскольку полагали, что эти препараты стимулируют процессы регенерации в слизистой желудка.
Нитроимидазолы хорошо всасываются при приеме внутрь. Метаболизируются в печени, экскретируются через почки и через кишечник.
Применяются в составе многих схем эрадикации, хотя серьезной проблемой, как выяснилось в последнее время, является резистентность микроорганизмов к нитроимидазолам, которая в развитых странах встречается у 30%, а в развивающихся почти у 70-80% больных. Развитие резистентности обусловлено широким и часто бесконтрольным применением нитроимидазолов для лечения кишечных и урогенитальных инфекций. Тем не менее, нитроимидазолы сохраняют свое место в схемах антигеликобактерной терапии. Отчасти это связано с тем, что, обладая высокой активностью против анаэробной флоры, они при назначении в сочетании с другим антибиотиком, снижают риск развития псевдомембранозного колита.
Метронидазол (трихопол, флагил, эфлоран) назначается по 0,25 г 4 раза в день или по 0,5 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,25 г.
Тинидазол (фазижин), имеющий более длительный период полувыведения, применяется по 0,5 г 2 раза в день. Выпускается в таблетках по 0,5 г.
Препараты висмута
Препараты висмута широко использовались при лечении язвенной болезни еще в прошлом веке. Упор тогда делался на вяжущие и антисептические свойства висмута. После выявления роли H.pylori было показано, что препараты висмута обладают выраженным антигеликобактерным действием, которое по характеру является бактерицидным. Осаждаясь на поверхности клеток бактерий, частицы висмута проникают затем в их цитоплазму, приводя к структурным повреждениям и гибели микроорганизмов.
В настоящее время препараты висмута применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации геликобактера.
При применении препаратов висмута могут отмечаться диспепсические расстройства (тошнота, диарея), аллергические реакции (кожная сыпь). Необходимо помнить о появлении темной окраски стула, обусловленной образованием сульфида висмута. При приеме обычных доз препаратов висмута его уровень в крови повышается крайне незначительно. Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.
Висмута субцитрат (де-нол, вентрисол, трибимол) коллоидный трикалия дицитрат висмута, который в кислой среде желудка образует на поверхности язв защитную пленку, препятствующую действию соляной кислоты и пепсина. Усиливает образование слизи, стимулирует секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов в стенке желудка.
Прежде висмута субцитрат назначался 4-недельными курсами в качестве самостоятельного противоязвенного препарата. В настоящее время он применяется в качестве компонента классической тройной эрадикационной схемы и резервной схемы квадротерапии. Назначается по 120 мг 4 раза в день. Выпускается в таблетках по 120 мг.
Бисмофальк комбинированный препарат. Выпускается в таблетках, каждая из которых содержит 50 мг висмута галлата основного и 100 мг висмута нитрата основного. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день до еды.
Ранитидин-висмут цитрат (пилорид) сочетает в себе антисекреторные свойства Н 2 -блокаторов и бактерицидное действие висмута. Подавляет базальную и стимулированную выработку соляной кислоты и обладает антигеликобактерным действием. Одной из целей создания препарата явилось уменьшение общего числа таблеток, которые больные язвенной болезнью вынуждены принимать ежедневно при проведении курса эрадикационной терапии. Ранитидин-висмут цитрат назначается в комбинации с антибиотиком (амоксициллином или кларитромицином) по 400 мг 2 раза в день в течение 2 недель, после чего лечение продолжается только ранитидин-висмут цитратом в течение еще 2 недель до полного заживления язвенного дефекта. Выпускается в таблетках по 400 мг.
| 2000-2009 НИИАХ СГМА | ||