В хирургической практике иногда приходится оперировать на «сухом» сердце, т. е. свободном от крови (например, при пластических операциях по поводу врожденных пороков), причем остановка кровообращения в этом случае должна длиться иногда несколько десятков минут. Применение при этом аппарата искусственного кровообращения чревато рядом серьезных осложнений, связанных, прежде всего, с тем, что при длительной циркуляции крови через этот аппарат может произойти генерализованное повреждение мембран эритроцитов. В условиях гипотермии значительно возрастает устойчивость нервных клеток к гипоксическому фактору, что повышает возможность полноценного восстановления психики человека даже после длительного периода клинической смерти и открывает большие возможности в кардиохирургии, позволяя длительное время оперировать в условиях остановленного кровообращения. С этой целью применяется искусственная гипотермия, основоположником учения о которой является французский ученый Лабори .
Искусственная гипотермия может быть физической и химической . Чаще всего эти два вида гипотермии применяются в комбинации.
Физическая гипотермия достигается путем снижения температуры тела пациента за счет охлаждения крови, циркулирующей в аппарате искусственного кровообращения, до 25–28 С.
Химическую гипотермию вызывают введением пациенту различных химических веществ и лекарственных препаратов, воздействующих на терморегуляторные механизмы и позволяющих сместить тепловой баланс организма в сторону теплопотерь.
Можно выделить четыре группы таких медикаментозных воздействий:
1. Медикаментозные средства, воздействующие на центры терморегуляции. К этой группе препаратов относятся, прежде всего, средства общего наркоза, а кроме того, нейротропные препараты, воздействующие на гипоталамические центры. Оптимальный подбор препаратов, угнетающих центральную регуляцию выработки тепла и стимулирующих центры, усиливающие теплоотдачу, может дать выраженный эффект потери тепла организмом.
2. Антагонисты тиреоидных гормонов. Гормоны щитовидной железы обладают действием, разобщающим дыхание и фосфорилирование, и таким образом снижают образование АТФ. Однако это разобщение приводит к стимуляции процессов свободного окисления, т.е. к усилению выработки тепла. Блокада данного механизма медикаментозными средствами также приводит к преобладанию теплоотдачи над теплопродукцией.
3. Адренолитические препараты. Кожные сосуды под влиянием адренергических влияний суживаются, поэтому прерывание симпатических воздействий на сосудистый тонус приводит к расширению периферических сосудов и усилению потери тепла организмом.
4. М иорелаксанты . Эти вещества нарушают передачу нервного импульса на мышцу на уровне нервно-мышечного синапса и приводят к обездвиживанию, вследствие чего снижается выработка тепла в мышцах и теплоотдача начинает преобладать над теплопродукцией. (Естественно, если нет условий для развития при применении миорелаксантов злокачественной гипертермии.)
Потерю тепла организмом Лабори назвал термолизом , а комплекс препаратов, приводящих к достижению гипотермического эффекта, - « литическим коктейлем ».
Сочетанно применяя физические и химические методы гипотермии, можно понизить температуру тела до 24–28 С, значительно уменьшить потребность головного мозга в кислороде и резко повысить его устойчивость к гипоксии.
В хирургической и реаниматологической практике также успешно применяется локальная гипотермия головы с помощью специального надеваемого на голову шлема, пронизанного трубочками, по которым циркулирует охлаждающая жидкость. Это позволяет снизить температуру головного мозга и тем самым повысить устойчивость нервных клеток к гипоксии, в то же время оставляет тело больного свободным от охлаждающих систем, что облегчает проведение хирургических и реанимационных манипуляций.
Очень важной и пока еще до конца не решенной проблемой является вывод организма из состояния искусственной гипотермии. Если это состояние достаточно глубоко и продолжается относительно длительное время, в организме происходят существенные изменения практически всех видов обмена веществ. Их нормализация в процессе выведения организма из гипотермии представляет собой важный аспект применения этого метода в медицине.
Гипотермия различной степени выраженности возникает более чем у половины пациентов во время хирургических операций. За рубежом применяется термин inadvertent hypothermia, означающий «неумышленная» или «непреднамеренная гипотермия».
Непреднамеренная гипотермия приводит к развитию многих осложнений, возникающих как непосредственно во время гипотермии, так и в период восстановления нормальной терморегуляции.
Под периоперационной гипотермией понимают снижение температуры ядра тела пациента ниже 36 °С в период предоперационного периода (1 час перед проведением анестезии) и в послеоперационном периоде (первые 24 часа после проведения анестезии).
Периоперационная (непреднамеренная) гипотермия в отличие от терапевтической (лечебной, искусственной) гипотермии развивается спонтанно, как следствие хирургического вмешательства и анестезии в результате нарушения соответствия теплопродукции теплопотерям и подавления компенсаторного ответа.
Факторы, определяющие потерю тепла в периоперационном периоде
Потеря тепла прямо зависит от возраста, пола, площади поверхности тела, вида и длительности оперативного вмешательства, температуры в помещении и длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
В физиологических условиях холодовой ответ срабатывает при температуре < 36,5 °С, а тепловой ответ - при температуре > 37,5 °С (порог вазодилатации, потоотделения и последующего изменения поведения). Температура комфорта организма, обеспечивающая его нормальное функционирование, находится в диапазоне 36,5-37,5 °С, называется межпороговым промежутком и характеризуется отсутствием ответа систем терморегуляции.
В норме снижение температуры тела активирует гипоталамические механизмы терморегуляции, обеспечивающие вначале вазоконстрикцию, снижающую потерю тепла организмом, а затем развитие холодовой дрожи (сократительный термогенез) - теплопродукцию.
Вазомоторный ответ возникает при отклонении значения температуры ядра от установочной точки (порог вазоконстрикции 36,5 °С). В результате активации симпатической нервной системы гипотермия приводит к сосудистому спазму, что сказывается на температуре тканей оболочки, но не за счет изменения их теплопроводности, а благодаря изменению кровотока. Следовательно, меняется интенсивность обмена теплом с окружающей средой.
При увеличении общего периферического сосудистого сопротивления происходит смещение условной границы между ядром и оболочкой вглубь тела для минимизации потери тепла. Одновременно с изменением массы относительно теплых и холодных отсеков та же симпатическая нервная система активирует метаболическую продукцию тепла. Это происходит за счет стимуляции окислительного метаболизма митохондрий.
Потребление кислорода тканями возрастает пропорционально. Причем гипотермия создает крайне неблагоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы. Прямое кардиодепрессивное действие, высокая постнагрузка из-за вазоконстрикции и необходимость резкого увеличения доставки кислорода при росте его потребления в случае исходной патологии могут приводить к серьезным осложнениям.
При дальнейшем снижении температуры, достигающем уровня ниже 35,5 °С (порог холодовой дрожи), активируется сократительный термогенез, который обеспечивается работой поперечнополосатой мускулатуры, вырабатывающей теплопродукцию с целью стабилизации температурного гомеостаза.
Общая анестезия
Внутривенные и ингаляционные анестетики подавляют терморегулирующую функцию гипоталамуса, смещая порог ответных терморегуляторных реакций на снижение температуры тела, то есть человек теряет свойства гомойотермного организма за счет нарушения механизмов терморегуляции, и температура тела начинает определяться температурой внешней среды.
Под воздействием анестетиков межпороговый промежуток расширяется до диапазона 34,5-39,5 °С, и таким образом снижается чувствительность механизмов терморегуляции к изменению температуры.
В ходе общей анестезии снижение продукции тепла происходит из-за подавления и факультативной (то есть подверженной влиянию механизмов терморегуляции), и базальной теплопродукции (связанной с метаболизмом организма).
При проведении общей анестезии, особенно при использовании миорелаксантов, факультативная теплопродукция стремится к нулю из-за выключения целенаправленных движений и тонуса скелетной мускулатуры.
Регионарная анестезия
Вазодилатация также наблюдается при симпатической блокаде, вызванной нейроаксиальной анестезией. Регионарная анестезия, несмотря на возможность сохранения сознания пациента, вызывает развитие периоперационной гипотермии, вмешиваясь в регуляторные и эффекторные звенья терморегуляции.
Это объясняется снижением тонической импульсации периферических холодовых рецепторов в зоне анестезии, в результате чего гипоталамус воспринимает вовлеченную в нейроаксиальный блок область тела значительно более теплой, чем есть в действительности, что не только усиливает теплоотдачу в этой области, но и частично подавляет системный терморегуляторный ответ, который развивается из-за снижения температуры тканей, не входящих в анестезированную зону.
Происходит значительная потеря тепла из-за отсутствия гипотермической вазоконстрикции в области симпатического блока. С течением времени гипотермия усиливается, поскольку потеря тепла продолжается, а центр терморегуляции по-прежнему неверно оценивает температуру зоны нейроаксиального блока.
Значительный вклад в развитие гипотермии в условиях регионарной анестезии вносит нарушение сократительного компонента термогенеза за счет исключения больших групп мышц. Для увеличения теплопродукции в терморегуляторную дрожь могут быть включены только мышцы, расположенные выше уровня блока. Как правило, она малоэффективна из-за небольшой массы вовлеченной мускулатуры.
Необходимо подчеркнуть, что комбинация общей анестезии и нейроаксиальной анестезии может привести к развитию глубокой интраоперационной гипотермии (34,5 °С), так как синергизм действия обоих видов анестезиологического пособия снижает порог вазоконстрикции на 1 °С ниже, чем при проведении только одной общей анестезии.
При этом виде анестезии защитная гипотермическая вазоконстрикция возникает при более низких значениях центральной температуры. Препараты для общей анестезии угнетают центр терморегуляции, и происходит погашение периферической импульсации, что не отражает действительное распределение в организме тепла.
В дальнейшем гипотермическая вазоконстрикция возникает только в участках, не входящих в зону регионарной анестезии, и последующая потеря тепла не может быть предотвращена эффективно. В отличие от случаев изолированной регионарной анестезии уменьшение выраженности гипотермии невозможно при сочетанной, поскольку мышцы выше уровня блока не могут участвовать в сократительном термогенезе из-за гипнотического компонента.
Фазы развития периоперационной гипотермии
Фаза 1 - снижение температуры ядра тела пациента на 05,-1 °С в первые 60 минут за счет перераспределения тепла.
Многие общие анестетики являются вазодилататорами, и их применение увеличивает потери тепла через кожу примерно на 5 %. Наркоз также снижает теплопродукцию примерно на 20-30 %. Также доказано, что это снижение температуры является результатом перераспределения тепла между ядром и периферией в условиях тотальной вазодилатации.
Гипотермия за счет перераспределения более выражена, когда перед операцией больной находится в прохладной среде и его кожа охлаждается. Градиент температуры между ядром и периферией может составлять от практически незначимого до 4 °С. Степень гипотермии за счет перераспределения будет пропорциональна длительности нахождения в прохладном помещении и степени вазоконстрикции. Согревание кожи перед операцией может предупреждать такую гипотермию.
Интересно, что гипотермия за счет перераспределения минимальна у тучных больных, так как у них всегда есть определенная степень вазодилатации для поддержания теплового баланса. Перераспределение также не играет существенной роли у маленьких детей. Их конечности относительно малы и поэтому практически все тело является ядром.
Фаза 2 - теплопотеря за счет перераспределения тепла из ядра тела на периферию, приводящая к снижению температуры ядра тела до 35 °С на протяжении от 2 до 4 часов анестезии.
Потери тепла зависят от разницы температуры кожи и ближайших поверхностей (стены операционной). Радиация является основным путем теплопотерь в операционной (более 60 % всех потерь). Потоотделением и испарением с поверхности кожи во время анестезии можно пренебречь в качестве существенного механизма потерь тепла.
И наоборот - обработка операционной раны холодными растворами с последующим быстрым их испарением является уже существенным фактором. Также испарение с поверхности брюшины или плевры при открытых полостях является огромным источником теплопотерь и усиливается применением холодных растворов для ирригации. Вышесказанное подтверждается тем, что пациенты после обширных оперативных вмешательств имеют большую степень гипотермии.
Потери через легкие и дыхательные пути составляют не более 10-15 % общих потерь, но могут увеличиваться при использовании больших потоков холодной и сухой дыхательной смеси. Потери за счет кондукции (теплообмен между поверхностями) и конвекции (охлаждение движущимся воздухом) во время операции не являются существенными.
Толщина подкожного жирового слоя не имеет значения для степени охлаждения. Вазодилатация за счет анестезии достигает максимальных значений, и тепло легко перераспределяется от ядра к периферии независимо от массы тела.
Фаза 3 - срабатывание механизмов периферической вазоконстрикции, которая обусловливает стабилизацию температуры ядра тела при достижении температуры 33-35 °С (фаза плато), что характерно для периода 3-4 часа проведения анестезии.
Конечная стадия интраоперационной гипотермии, характеризующаяся сглаживанием кривой снижения температуры в результате вновь возникшей вазоконстрикции. За счет вазоконстрикции вновь возникает периферия, которая служит своеобразным изолятором, сохраняющим метаболическое тепло ядра. Это сводит к минимуму дальнейшие потери тепла, если не производится инфузия охлажденных растворов.
Физиологическими эффектами периоперационной гипотермии являются: развитие дрожи, гипертензии, тахикардии, тахипноэ, вазоконстрикции, холодового диуреза, нарушения сознания, гипергликемии, печеночной дисфункции, появления «гусиной кожи».
Осложнения, связанные с периоперационной гипотермией
- Пролонгация длительности действия анестетиков и миорелаксантов, что удлиняет период депрессии дыхания (увеличение длительности проведения ИВЛ в послеоперационном периоде) и пробуждения после окончания оперативного вмешательства.
- Увеличение объема интраоперационной кровопотери (за счет развития коагулопатии, нарушающей формирование сгустка, дисфункции тромбоцитов, снижения активации коагуляционного каскада системы гемостаза) и, как следствие, увеличение потребности в трансфузии компонентов аллогенной крови.
- Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до фатальных последствий.
- Удлинение периода восстановления после проведения анестезии.
- Развитие холодовой дрожи в послеоперационном периоде, ассоциированной с развитием дискомфорта у пациентов, а также увеличение потребления кислорода.
- Повышение риска развития раневой инфекции в послеоперационном периоде за счет прямого угнетения иммунной функции и снижения кровотока кожи, что приводит к уменьшению доставки кислорода тканям и снижению проникновения антибиотика, используемого с целью антибиотикопрофилактики.
- Снижение заживления послеоперационных ран вследствие повышенного расхода альбуминов и подавления синтеза коллагена.
- Повышение частоты развития тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.
- Удлинение сроков пребывания в стационаре и увеличение стоимости лечения.
Так, при снижении температуры тела более чем на 2 °С ишемия миокарда в послеоперационном периоде возникает чаще, чем у нормотермических пациентов. Одной из причин является увеличение уровня катехоламинов почти в три раза и увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
При снижении температуры тела, даже умеренном, нарушаются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов, в том числе анестетиков. Это происходит за счет снижения кровотока в печени, почках, а также нарушения работы ферментных систем. Замедленный выход из наркоза характеризуется не только увеличением времени госпитализации, но также продлением того периода, когда возможно возникновение обструкции дыхательных путей и гемодинамических нарушений.
Наиболее распространенным осложнением является развитие послеоперационной холодовой дрожи. У молодых мускулистых пациентов дрожь может быть настолько выраженной, что даже приводит к нарушению целостности ран и ушибам.
Дрожь возникает примерно у 40 % послеоперационных больных. При этом за счет увеличения уровня метаболизма в 2-3 раза увеличивается продукция тепла. Потребление кислорода растет до 400 %. При недостаточной доставке (например, невозможность увеличения сердечного выброса, обструкция дыхательных путей и т.д.) возможно развитие метаболического ацидоза.
При этом необходимо подчеркнуть, что дрожь является нормальной физиологической реакцией, поэтому для ее профилактики прежде всего необходимо предотвратить охлаждение пациентов в операционной. Наиболее эффективным методом профилактики является согревание поверхности кожи (поскольку именно отсюда идет в центральную нервную систему основной поток афферентных импульсов) конвекционным методом.
Гипотермия является важнейшим фактором, влияющим на интраоперационную кровопотерю, обусловливая развитие гипокоагуляции, поэтому даже незначительная гипотермия может существенно увеличить кровопотерю. При гипотермии отмечается угнетение как клеточного, так и плазменного звеньев системы гемостаза.
Так, при температуре 35 °С отмечается дисфункция адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов, а при температуре 33 °С - уменьшение числа тромбоцитов за счет их секвестрации в печени и селезенке. Также возрастает протромбиновое время.
Интраоперационное снижение температуры тела на 1,6 °С увеличивает объем кровопотери на 500 мл (30 %) и достоверно увеличивает потребность в трансфузии аллогенной крови. В целом при гипотермии, ассоциированной с кровопотерей, отмечается переключение клеточного метаболизма с аэробного на гликолиз, конечной точкой которого являются накопление лактата и развитие метаболического ацидоза, активация провоспалительных каскадов и апоптоза.
Выделяют следующие группы пациентов, у которых имеет место высокий риск развития периоперационной гипотермии:
- Операционно-наркозный риск по ASA II-V (чем выше класс, тем выше риск развития гипотермии).
- Пациенты с температурой тела ниже 36 °С в предоперационном периоде (в основном при проведении ургентных оперативных вмешательств).
- Пациенты, которым планируются большие или средние по объему оперативные вмешательства.
- Пациенты с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
- Пациенты, которым планируется комбинация регионарной и общей анестезии.
- Пациенты в возрасте более 70 лет.
- Пациенты с систолическим артериальным давлением выше 140 мм рт.ст.
- Пациенты в предоперационном периоде с заболеваниями периферических сосудов, эндокринными заболеваниями, кахексией, ожогами, наличием открытых ран, беременные.
Интраоперационный мониторинг температуры
При этом нужно подчеркнуть, что температурный мониторинг необходимо использовать у пациентов при проведении оперативных вмешательств длительностью более 30 минут. Следует использовать датчики для измерения аксиллярной (на поверхности кожи), эзофагеальной или тимпанитной температуры.
Методы профилактики и лечения периоперационной гипотермии
Преимущественно тепло теряется через кожу, однако при длительных полостных оперативных вмешательствах имеет место значительная потеря тепла испарением. Активное согревание кожи может в значительной степени предотвратить теплопотери с кожных покровов, а также уменьшить степень переноса тепла от центральных тканей в сторону периферии.
Использование покрывал с активным воздухообменом (конвекционные системы) является наиболее эффективным методом профилактики теплопотери с кожных покровов.
Выделены особенности контроля температурного гомеостаза на двух этапах периоперационного периода.
Предоперационный период
Важным является начало согревания пациента в предоперационном периоде, позволяющее снизить различие между температурой ядра тела и периферической температурой, упреждая таким образом внутреннее перераспределение тепла.
Пациентам, которым планируется проведение оперативного вмешательства под общим обезболиванием, необходимо обеспечить согревание на протяжении 20 минут или, как минимум, в течение 10 минут до начала операции.
Вышеизложенное положение особенно критично при проведении ургентных операций, поэтому в случае, если это допустимо (в отсутствие необходимости экстренного оперативного вмешательства по поводу активного кровотечения), необходимо начать согревание до момента индукции в наркоз всем пациентам, имеющим температуру тела ниже 36 °С, с последующим продолжением согревания в условиях операционной.
Интраоперационный период
Если пациент попадает в группу высокого риска развития периоперационной гипотермии, необходимо подключить температурный датчик на кардиомониторе или измерить температуру другим доступным методом.
Пациентам, имеющим температуру тела ниже 36 °С, в случае, если позволяет клиническая ситуация, необходимо начать согревание до момента индукции в анестезию.
Если планируется инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, а также трансфузия компонентов аллогенной крови в объеме более 1000 мл, необходимо обеспечить подогрев растворов (при помощи специальных обогревателей и/или термостата для хранения кристаллоидных растворов) до температуры 37 °С.
Активное согревание должно быть прекращено при достижении температуры тела > 36,5 °С.
Послеоперационный период
При поступлении пациента из операционной в ОРИТ необходимо незамедлительно измерить температуру его тела.
Пациенты, которые на момент поступления в ОРИТ из операционной имеют температуру тела > 36 °С, должны согреваться пассивно.
Активное согревание должно быть прекращено при достижении температуры тела > 36,5 °С.
Таким образом, недооценка влияния периоперационной гипотермии на течение и исход послеоперационного периода при проведении как плановых, так и ургентных оперативных вмешательств приводит к повышению уровня осложнений, удорожанию и длительности лечения пациентов.
Использование методов контроля потерь тепла, а также конвекционных систем обогрева в периоперационном периоде обеспечивает повышение безопасности анестезиологического пособия и эффективность интенсивной терапии.
Царев А.В., Мынка В.Ю., Кобеляцкий Ю.Ю.
Область применения
Выполнение операций в условиях значительного снижения или даже временного прекращения кровообращения. Это получило название операций на так называемых сухих органах: сердце, мозге и некоторых других. Наиболее широко общая искусственная гибернация используется при операциях на сердце для устранения дефектов его клапанов и стенок, а также на крупных сосудах, что требует остановки кровотока.
Преимущества
Существенное возрастание устойчивости и выживаемости клеток и тканей в условиях гипоксии при сниженной температуре. Это даёт возможность отключить орган от кровоснабжения на несколько минут с последующим восстановлением его жизнедеятельности и адекватного функционирования.
Диапазон температуры
Обычно используют гипотермию со снижением ректальной температуры до 30-28 °С. При необходимости длительных манипуляций создают более глубокую гипотермию с использованием аппарата искусственного кровообращения, миорелаксантов, ингибиторов метаболизма и других воздействий. При проведении продолжительных операций (несколько десятков минут) на «сухих» органах выполняют «глубокую» гипотермию (ниже 28 °С), применяют аппараты искусственного кровообращения и дыхания, а также специальные схемы введения Л С и средств для наркоза. Наиболее часто для общего охлаждения организма применяют жидкость с температурой +2-12 °С, циркулирующую в специальных «Холодовых» костюмах, надеваемых на пациентов или в «Холодовых» одеялах, которыми их укрывают. Дополнительно используют также ёмкости со льдом и воздушное охлаждение кожных покровов пациента.
Медикаментозная подготовка
С целью устранения или снижения выраженности адаптивных реакций организма в ответ на снижение его температуры, а также для выключения стресс-реакции непосредственно перед началом охлаждения пациенту дают общий наркоз, вводят нейроплегические вещества, миоре-лаксанты в различных комбинациях и дозах. В совокупности указанные воздействия обеспечивают значительное снижение обмена веществ в клетках, потребления ими кислорода, образования углекислоты и метаболитов, предотвращают нарушения КЩР, дисбаланса ионов и воды в тканях.
Эффекты медицинской гибернации
При гипотермии 30-28 °С (в прямой кишке):
Не наблюдается жизненно опасных изменений функции коры головного мозга и рефлекторной деятельности нервной системы;
Снижается возбудимость, проводимость и автоматизм миокарда;
Развивается синусовая брадикардия;
Уменьшаются ударный и минутный выбросы сердца;
Понижается АД;
Снижается функциональная активность и уровень метаболизма в органах и тканях.
Локальная управляемая гипотермия отдельных органов или тканей (головного мозга, почек, желудка, печени, предстательной железы и др.) применяется при необходимости проведения оперативных вмешательств или других лечебных манипуляций на них: коррекции кровотока, пластических процессов, обмена веществ, эффективности ЛС и других целей.
146.Проба Штанге, Сообразье, Мартине
Проба Штанге - проба с задержкой дыхания на вдохе. Необходимое оборудование: секундомер, (носовой зажим).
Порядок проведения обследования.
Проба с задержкой дыхания на вдохе проводится следующим образом. До проведения пробы у обследуемого дважды подсчитывается пульс за 30 сек в положении стоя. Дыхание задерживается на полном вдохе, который обследуемый делает после трех дыханий на 3/4 глубины полного вдоха. На нос одевается зажим или же обследуемый зажимает нос пальцами. Время задержки регистрируется по секундомеру. Тотчас после возобновления дыхания производится подсчет пульса. Проба может быть проведена дважды с интервалами в 3-5 мин между определениями.
Порядок обработки результатов обследования. По длительности задержки дыхания проба оценивается следующим образом:
Менее 39 сек - неудовлетворительно;
40-49 сек - удовлетворительно;
Свыше 50 сек - хорошо.
ПР у здоровых людей не должен превышать 1.2. Более высокие его значения свидетельствуют о неблагоприятной реакции сердечно-сосудистой системы на недостаток кислорода.
Проба Сообразе (на выдохе).
Проба Мартине.
В положение сидя определяется пульс за 10 секунд и артериальное давление. С манжетой на руке пациент выполняет 20 глубоких приседаний за 30 секунд. После выполненной нагрузки обследуемый сразу садится, в течение трех минут считают пульс и измеряют давление. На первой минуте первые 10 сек измеряется пульс, последующие 40 сек - артериальное давление, в последние 10 сек - пульс. На второй и третьей минутах повторяется измерение. Выделены основные типы реакций:
Нормотонический тип - учащение пульса на 60-80%, повышение систолического давления 10-30 мм.рт.ст., диастолическое изменяется незначительно.
Астенический тип - учащение пульса на 100%, систолическое и диастолическое давления изменяются незначительно.
Гипертонический тип - учащение пульса на 100%, повышение систолического артериального давления, диастолическое изменяется незначительно.
Дистонический тип и ступенчатый тип встречаются очень редко.
147.Методы фиксации отломков
Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома. Восстановление нормальных функций конечности во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков. Для устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что достигается вращением периферической части конечности в противоположную от смещения сторону, т.е. необходимо уложить конечность строго по её оси. Лишь при переломе предплечья в средней и нижней трети ему придают среднее положение между супинацией и пронацией.
Устранить угловое смещение отломков удаётся относительно легко. Один из помощников удерживает центральный отломок, фиксируя руками центральную часть конечности. Врач, проводящий репозицию, устраняет угол смещения путём тяги дистальной части конечности (ниже линии перелома) и восстанавливает продольную ось конечности. Для устранения смещения отломков по длине иногда необходимо приложить значительные усилия, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, особенно при переломе бедренной кости. Репозицию производят тягой по длине и противотягой за центральный конец конечности. При переломе бедра и плеча в процессе репозиции конечности придают среднее физиологическое положение: для нижней конечности - сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для верхней - отведение плеча в сторону на 60° и кпереди на 30°, при сгибании в локтевом суставе на 90° предплечье должно занимать среднее положение между супинацией и пронацией. Восстановление длины конечности определяют её измерением.
Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приёмами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей. Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению - открытой репозиции отломков. Иногда репозицию проводят с помощью петли Глиссона или манжетки, специальных аппаратов, но чаще используют ручную репозицию или репозицию с помощью постоянного вытяжения. Устранение смещения и сопоставление костных отломков могут быть одномоментными или постепенными, например, при лечении переломов постоянным вытяжением или реклинацией при компрессионном переломе позвоночника. На специальном столе больного укладывают на спину в положении резкого переразгибания на несколько суток - за это время устраняется смещение отломков позвонка. При консервативном лечении переломов широко применяют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности.
148.Результаты, каких исследований показывают состояние свертывающей системы
Экспресс-диагностика:
1. Определение времени свертывания по Ли-Уайту.
2. Подсчет количества тромбоцитов.
3. Тест спонтанного лизиса сгустка.
4. Тромбин-тест.
5. Тест на деградации фибрина/фибриногена.
Углубленное исследование:
1. Электрокоагулография.
2. Тромбоэластография.
3. Гемостазиограмма.
149.Что подразумевается под комбинированным лечением злокачественных опухолей
Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией.
Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:
а) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение
б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.
150.Методы несвободной кожной пластики
Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножку нельзя сдавливать повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси.
Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения.
В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.
Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.
Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты.
Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом.
Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела применяют в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута. Прямую пересадкукожного лоскута с отдалённых участков тела используют, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта – итальянский метод.
Мостовидную пластику, рекомендованную Н.В. Склифосовским, используют для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка проводят два параллельных разреза, между ними мобилизуют участок кожи - создают «мостик», под который помещают повреждённый фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоённый лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при итальянском методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.
Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдалённых частях тела, постепенно его перемещают к дефекту.
Стебельчатый лоскут формируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованием трубчатого стебля в виде рукоятки чемодана - «филатовский стебель». На передней поверхности живота проводят два параллельных разреза до мышечной фасции (длина кожных разрезов зависит от величины дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают, а место взятия лоскута зашивают. Отношение длины кожного стебля к ширине составляет не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшивают к руке и через 10- 14 дней вшивают в место дефекта.
Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии и при лечении гермафродитизма.
151.Стерилизация не режущих инструментарий
В эту пятницу устраиваем шестое занятие на курсах выживания. А параллельно по субботам пока погода более-менее позволяет проводятся лекции по гипотермии. Если по-русски, то по переохлаждению.
Тема по погоде. Букавально на днях у добровольческого отряда Красного Креста уже пошли первые пациенты. Поэтому отрабатывают усердно. Пеленают члена отряда, производят разные прочие манипуляции. И делают над всем этим селфи.
И, поскольку тему должны знать все, ребята выложили в общий доступ методичку. Я ее сюда продублирую.
Тема создана на базе курса: "Руководство по действиям при гипотермии и обморожениях."
(
Деятельность человека в холодных погодных условиях может быть опасна для жизни! Приведенная здесь информация дана только в образовательных целях и не заменяет собой специальную подготовку. Принстонский университет и автор руководства не несут никакой ответственности за использование данного материала, содержащегося или упомянутого в этом документе. Медицинские исследования по гипотермии и обморожениям находятся в постоянном совершенствовании, поэтому данный материал вы применяете под свою ответственность. Данная статья может не содержать самых последних результатов исследований и рекомендаций.
Как человеческое тело теряет тепло?!
Radiation - потери тепла в окружающую среду посредством излучения за счет разницы температур (это происходит только если температура окружающей среды ниже 98.6 по Фаренгейту = 37 Цельсия). Важными факторами потери посредством излучения являются площадь поверхности и разница температур (температура тела <=> температура окружающей среды).
Conduction
– проводные потери через прямой контакт между объектами, молекулярный перенос тепловой энергии.
Вода проводит тепло 25 раз быстрее воздуха, поскольку имеет большую плотность (следовательно, обладает большей теплоемкостью).
Не промокнуть = остаться в живых!
Сталь проводит тепло еще быстрее, чем вода.
Пример: В целом проводные потери тепла составляют лишь около 2% от общих тепловых потерь. Тем не менее, в мокрой одежде потери увеличиваются в 5 раз в сравнении с сухой.
Convection – проводная конвекция - это процесс, где один из объектов находится в движении. Молекулы поверхности нагреваются, и постоянно заменяются новыми, которые также нагреваются. Скорость конвективных тепловых потерь зависит от плотности движущегося вещества (конвекция в воде происходит быстрее, чем конвекция в воздухе) и скорости движущегося вещества.
Wind Chill – температура на ветру это пример эффекта конвекции воздуха, таблица температур при охлаждении ветром дает наглядное представление о потерях тепла в окружающую среду по сравнению с температурой воздуха.
Evaporation - потери тепла посредством испарения при переходе влаги из жидкого состояния в газообразное.
Perspiration – потоотделение, как реакция организма, для удаления избытка тепла.
Respiration – потери при дыхании, воздух нагревается когда он входит в легкие и отводит тепло из организма с каждым выдохом, так же выдыхаемый воздух имеет чрезвычайно высокое содержание влаги.
Важно понимать тесную связь между уровнем жидкости в организме и теплопотерей, так как при потере влаги через различные процессы теплообмена общий объем циркулирующей крови в теле уменьшается, что может привести к обезвоживанию. Это снижение уровня жидкости делает тело еще более восприимчивым к гипотермии и другим холодовым травмам.
Реакция на холод:
Причины переохлаждения - (негативные факторы)
Температура (низкая)
Влага (дождь, потоотделение, нахождение в воде)
Ветер (активный обдув, активное перемещение – например на велосипеде)
Как результат - переохлаждение
Сохранение тепла - (позитивные факторы)
Размеры и форма тела (толстый/тонкий)
Изоляция (количество слоев и тип ткани)
Жировая прослойка (в качестве утеплителя)
Большой и малый круг кровообращения (при переключении организма на малый круг создается барьер между холодом и жизненноважными органами)
Как результат – сохранение тепла в организме
Выработка тепла - (позитивные факторы)
Физические упражнения
Дрожь
Запасы естественного топлива в организме (гликогена)
Уровень жидкости в организме
Натренированность (готовность к нагрузкам)
Прием пищи
Разведение огня
Как результат - выработка тепла
Температура вашего тела
1. Тепло вырабатывается на клеточном уровне. Окружающая среда воздействует на наше тело постоянно нагревая или охлаждая его. Тело должно быть в состоянии генерировать тепло, сохранять тепло и сбрасывать излишки тепла в зависимости от своей активности и температуры окружающей среды.
2. Температура тела является результатом метаболизма - общего уровня химической активности в организме.
3. Гипоталамус является главным центром мозга регулирующим температуру тела. Он чувствителен к изменениям в температуре крови даже на 0,5 градуса по Цельсию, а также реагирует на нервные импульсы, полученные от нервных окончаний на коже.
4. Оптимальная температура для химических реакций в организме 98,6 градусов по Фаренгейту (37 Цельсия), выше 105 по Фаренгейту (40.5 Цельсия) большинство ферментов тела становятся денатурированными в следствие чего химические реакции останавливаются что в свою очередь приводит к смерти. При температуре тела ниже 98,6 по Фаренгейту (37 Цельсия) химические реакции замедляются что приводит к различным осложнениям в свою очередь приводящим к смерти.
5. Основные потребители тепла:
«Ядро» - внутренние органы, особенно сердце, легкие и мозг.
«Периферия» - кожа и мышечная ткань.
6. Температура «ядра» (внутренние органы) имеет более важное значение для общего метаболизма, температура периферии при этом не является критическим фактором.
Как ваше тело регулирует температуру «ядра».
1. Расширение сосудов - увеличивает поверхностное кровообращение, увеличивает потерю тепла (при температуре окружающей среды меньше чем температура тела). Максимальное расширение кровеносных сосудов может увеличить кровоток до 3000 мл/мин (средний кровоток составляет 300-500 мл/мин).
2. Сужение сосудов – резко уменьшает приток крови к периферии тем самым уменьшает потери тепла. Максимальное сужение сосудов может уменьшить кровоток до 30 мл/мин.
3. Потоотделение - охлаждает организм через испарение пота что и приводит к охлаждению.
4. Дрожь - генерирует тепло за счет резкого увеличения химических реакций, необходимых для мышечной деятельности. Дрожь может максимально увеличить производство тепла организмом на 500%. Тем не менее, это состояние ограничено до нескольких часов из-за истощения глюкозы (гликогена) в мышцах и последующим наступлением усталости.
5. Увеличение / уменьшение активности вызывает соответствующее увеличение производства тепла или его снижение.
6. Поведенческие реакции - надевая или снимая одежду вы производите терморегуляцию организма.
ГИПОТЕРМИЯ
1. Переохлаждение
"снижение температуры тела до уровня, при котором нормальные функции мышечной и церебральной системы ослаблены ". – (с) «Медицина альпинизма»
2. Условия, ведущие к гипотермии:
· Холодная температура
· Неправильная одежда и оборудование
· Влажность
· Усталость, истощение
· Обезвоживание
· Плохое питание
· Отсутствие опыта при гипотермии
· Употребление алкоголя (вызывает расширение кровеносных сосудов и приводит к увеличению теплопотерь)
3. Температуры при которых развивается гипотермия
· Любая температура ниже «0»
· 40 по Фаренгейту (4.4 Цельсия) при ветре и (или) дожде
· 60 по Фаренгейту (15.5 Цельсия) при сильном ветре и дожде
· Любые температуры ниже 98.6 по Фаренгейту (37 Цельсия) могут привести к гипотермии (например гипотермии у пожилых людей или людей имеющих проблемы с циркуляцией крови, такими как тромбоз)
4. Признаки и симптомы гипотермии
а) Начальная гипотермия
Следите за внутренним состоянием (человек спотыкается, бормочет, путается, ворчит), за любыми изменениями в координации и мышлении.
б) Легкая гипотермия - температура «ядра» 98,6 - 96 по Фаренгейту (37-35.5 Цельсия):
· Неконтролируемая дрожь
· Невозможность выполнения сложных двигательных функций (ледолазание или лыжи) при этом пострадавший все еще может ходить и говорить.
· Сужение сосудов в «Периферии»
в) Средняя гипотермия - температура «ядра» 95 - 93 по Фаренгейту (35-33.8 Цельсия):
· Полубессознательное состояние
· Ярковыраженная потеря координации движений - особенно в руках (невозможность застегнуть куртку, в связи с ограничением периферийного кровотока)
· Невнятная речь
· Сильная дрожь
· Иррациональное поведение (человек начинает снимать одежду, не понимая что находится на холоде)
· Эмоциональная отстраненность (отношение к происходящему на уровне - «Мне все равно»)
г) Тяжелая гипотермия - температура «ядра» 92 - 86 по Фаренгейту (33.3 – 30 Цельсия) и ниже (непосредственно угрожающая жизни)
· Дрожь происходит волнообразно через паузы с гипертонусом мышц, паузы становятся все длиннее до тех пор пока наконец дрожь не прекращается потому что тепла от сжигания гликогена в мышцах становится недостаточно для восполнения теплопотерь (чтобы противодействовать падению температуры «ядра», мозг отключает механизм дрожи для сохранения гликогена)
· Человек падает на землю и сворачивается в позу эмбриона чтобы сохранить тепло.
· Развивается ригидность мышц («окоченение») это происходит из-за снижения кровотока и накопления в результате дрожи молочной кислоты и CO2 в мышечной ткани.
· Кожные покровы становятся бледными
· Зрачки расширены
· Начинается брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений)
· При температуре «ядра» ниже 90 градусов (32.2 Цельсия) организм переходит в «спящий режим», полностью прекращается периферический кровоток, снижается частота дыхания и сердечных сокращений.
· При температуре «ядра» ниже 86 градусов (30 Цельсия) организм переходит в состояние "метаболического холодильника". Человек выглядит мертвым, но все еще жив.
д) Смертельная гипотермия
· Дыхание становится неустойчивым и очень редким (до 2-х вдохов в минуту)
· Бессознательное состояние
· Развивается сердечная аритмия, любые внезапные удары могут привести к фибрилляции желудочков.
· Сердце останавливается, наступает смерть
5. Оценка степени гипотермии
Если дрожь может быть остановлена усилием воли = легкая гипотермия
Задайте человеку вопрос, ответ на который требует вычислений (например сосчитать в обратном порядке от 100 до 9), при гипотермии человек будет не в состоянии этого сделать.
Если дрожь не может быть остановлена усилием воли = средняя либо тяжелая гипотермия
Если вы не можете нащупать пульс на лучевой артерии запястья это указывает на то что температура «ядра» упала ниже 90 - 86 градусов (32.2 – 30 Цельсия).
Чаще всего такой пострадавший находится в позе эмбриона. Попробуйте отвести его руку вверх, если она возвращается в исходное положение – человек жив (мертвая мышечная ткань не может сокращаться, сокращаются только живые мышцы).
Борьба с гипотермией
Основные принципы согревания пострадавшего при гипотермии заключаются в сохранении тепла генерируемого телом и в создании условий для поднятия температуры тела до значений при которых тело само начнет генерировать тепло.
При дрожи тело может отогреть себя со скоростью примерно 2° С в час.
При легкой и средней гипотермии:
1. Уменьшить потери тепла
· Обеспечить дополнительные изолирующие слои одежды
· Обеспечить сухой одеждой
· Повысить физическую активность
· Обеспечить укрытие от внешних факторов
2. Обеспечение мышечной ткани топливом и жидкостью.
(при гипотермии крайне важно обеспечить правильное питание и питье)
А) Типы питания
· Углеводы - 5 калорий на грамм веса - быстро поступают в кровоток обеспечивая короткий всплеск теплогенерации – идеальный вариант для быстрого усвоения энергии, особенно в случаях легкой гипотермии.
· Белки - 5 калорий на грамм веса – действуют медленнее, но обеспечивают больший чем в случае с углеводами период теплогенерации.
· Жиры - 9 калорий на грамм веса- действуют медленнее чем белки, медленно высвобождаются и хороши тем, что выделяют тепло в течение очень длительного периода, однако требуют большее количество энергии для расщепления жиров на глюкозу и большего количества жидкости, что в свою очередь может привести к обезвоживанию в случае ее недостатка.
Б) Прием пищи
· Горячие жидкости - калории плюс сама жидкость работает как источник тепла
· Сахар (как источник быстрой энергии - углеводы)
· Высококалорийная закуска – мюсли и пр. (обычно сочетает и жиры и углеводы)
В) Чего следует избегать
· Алкоголь – сосудорасширяющее действие - увеличивает потери периферийного тепла
· Кофеин – мочегонное действие - вызывает увеличение потерь жидкости вызывая обезвоживание
· Табачные изделия / никотин – сосудосуживающее действие - увеличивает риск обморожения
· Костер или другой внешней источника тепла
· Можно согреть теплом другого тела. Переодеть в сухую одежду и положить в один спальный мешок с человеком имеющим нормальную температуру тела.
При тяжелой гипотермии:
1. Уменьшить потери тепла
Гипотермический кокон: Идея заключается в том, чтобы обеспечить изоляцию пациента от воздействия холода. Независимо от того насколько холодно, пациенты могут по-прежнему внутренне отогреть себя намного эффективнее, чем любое внешнее согревание. Убедитесь, что пациент находится в сухой одежде, обеспечьте изоляционный полипропиленовый слой, чтобы минимизировать потоотделение («космическое одеяло»). Обеспечьте защиту от влаги (укрытие). Используйте несколько спальных мешков, шерстяные одеяла, шерстяную одежду и туристические коврики для создания минимум 4 слоев для изоляции пациента, особенно снизу.
При тяжелой гипотермии метод согревания другим телом в одном спальном мешке не работает!
2. Обеспечить пострадавшего жидкостью и «топливом»
Теплая вода с сахаром: при тяжелой гипотермии желудок пациента не способен переваривать твердую пищу, но может эффективно усваивать углеводы и жидкость. Обеспечьте пациента горячим напитком с сахаром раз в 15 минут.
Температура жидкости не должна быть менее 37 градусов Цельсия, так как в противном случае организм вынужден тратить энергию на ее подогрев.
Мочеиспускание: при тяжелой гипотермии происходит постоянное неконтролируемое мочеиспускание. Из-за сужения сосудов кровяное давление постоянно повышается. Для уменьшения давления почки постоянно отводят жидкость из организма, уменьшая объем кровотока. Чтобы уменьшить потери тепла от влажной одежды постарайтесь обеспечить пациента подгузником или хотя бы полиэтиленовым пакетом. При этом не забывайте постоянно восполнять потери жидкости организма теплым питьем.
3. Дополнительный источник тепла
Дополнительные источники тепла крайне эффективно воздействуют на магистральные артерии организма:
на шее (сонная артерия)
под мышками (подмышечная артерия)
в паховой области (бедренная артерия)
В качестве дополнительных источников тепла рекомендуется использовать химические грелки, которые способны нагреваться до 110 градусов по Фаренгейту (43.3 Цельсия) и работают на протяжении от 6 до 10 часов.
Также в качестве грелок можно использовать пластиковые бутылки наполненные теплой водой, разогретые камни завернутые в ткань.
Если есть возможность, то можно дать пострадавшему кислород, который так же способствует выработке тепла в организме.
«Afterdrop» эффект
Этот термин описывает ситуацию, когда во время активного согревания пострадавшего реальная температура тела внезапно резко уменьшается. Это происходит если вместо согревания «ядра» вы пытаетесь отогреть конечности («периферию») пострадавшего. В этом случае в результате расширения сосудов периферии переохлажденная кровь из конечностей начинает быстро поступать к внутренним органам пострадавшего. Кровь из конечностей имея более низкую температуру чем само «ядро» быстро охлаждает внутренние органы что в свою очередь приводит к быстрому летальному исходу. Кроме того кровь в конечностях в следствие смещения кислотно-щелочного баланса может привести к ацидозу, что в свою очередь вызовет фибрилляцию сердечной мышцы так же приводящую к смерти пациента.
«Afterdrop» эффекта можно избежать, если не предпринимать попыток по отогреванию периферии, а сосредоточить все усилия на отогревании «ядра».
Предупреждение:
Ни в коем случае, ни при каких условиях не подвергайте пострадавшего воздействию экстремально высоких температур!
Реанимационные мероприятия при гипотермии
При тяжелой гипотермии не редко присутствуют все признаки клинической смерти:
· Холодные кожные покровы
· Синюшность
· Отсутствует зрачковая реакция (зрачки расширены)
· Отсутствует пульс
· Отсутствует дыхание
· Отсутствует реакция на любые раздражители (кома)
· «Окоченевшие» мышцы (сходность с трупным окоченением)
Обладая всеми вышеперечисленными признаками, пациент находится в «метаболическом холодильнике» и все еще поддается реанимации. В этих условиях необходимо обеспечить повышение температуры тела с одновременным проведением сердечно-легочной реанимации (СЛР). Если перед вами жертва гипотермии - помните, смерть в этом случае может быть установлена только после того как температура тела была приведена к норме.
При тяжелой гипотермии сердце особенно чувствительно к механическим раздражителям (например СЛР, «Afterdrop» эффект и просто перемещение пострадавшего) что может привести к аритмии и летальному исходу.
В результате СЛР может быть противопоказана в некоторых случаях:
1. Убедитесь что сердцебиение и дыхание полностью отсутствуют. Помните, что при гипотермии частота сердечных сокращений может быть не более 2-3 ударов в минуту при частоте дыхания не более 2-х за минуту. Начало СЛР в этот момент может привести к опасной для жизни аритмии. Проверьте пульс на сонной артерии в течение одной минуты чтобы убедится что сердцебиение присутствует. Даже при том, что сердце бьется очень медленно, оно всегда наполняется полностью и распределяет кровь по организму довольно эффективно. Внешнее же воздействие при СЛР наполняет сердце лишь на 20-30% от нормы, что менее эффективно. В условиях «метаболического холодильника» потребность организма в крови при сокращениях в 2-3 удара в минуту полностью удовлетворяется.
Перед началом СЛР обязательно убедитесь что пульс полностью отсутствует.
Имейте в виду что вам придется продолжать СЛР как минимум до момента нормализации температуры тела.
2. Активное дыхание может отсутствовать, но обеспечение тканей кислородом может продолжаться за счет накопленных в организме резервов в условиях минимальной потребности тела в кислороде при тяжелой гипотермии. Если дыхание остановилось, можно начать ИВЛ для увеличения доступного запаса кислорода в организме, кроме того нагнетание теплого воздуха в легкие способствует общему повышению температуры организма, что увеличивает шансы на выживание.
3. Процедуры СЛР
· Проверьте пульс на лучевой артерии, между 91,4 и 86 градусов по Фаренгейту (33 – 30 Цельсия) пульс может не определяться
· Проверьте пульс на сонной артерии в течение минуты, чтобы убедится что сердцебиение полностью отсутствует.
· Если есть пульс, но дыхание отсутствует (либо очень слабое) приступайте к ИВЛ (помните, что нагнетание теплого воздуха в легкие способствует общему повышению температуры организма)
· При отсутствии сердцебиения приступайте к внешнему массажу сердца и будьте готовы продолжать СЛР вплоть до нормализации температуры тела пострадавшего.
(по существующей практике лица подвергшиеся гипотермии выживали и в последующем выздоравливали без всяких неврологических последствий, даже когда СЛР продолжалась на протяжении 3,5 часов)
· Начните активное согревание
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ НЕБОЛЬШАЯ ПАМЯТКА КОТОРУЮ НУЖНО ИМЕТЬ С СОБОЙ
Лицевая сторона памятки:
Оборотная сторона памятки:
Информация о курсах:
Записаться на курсы выживания можно, как и раньше, на