Верхняя часть двенадцатиперстной кишки . Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3-5 см, диаметр - около 4 см. Синтопия верхней части двенадцатиперстной кишки. Сверху pars superior двенадцатиперстной кишки прилегает к печени, сверху и спереди - к желчному пузырю, снизу и медиально - к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.
Синтопия нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально - нижняя треть почки; латерально - восходящая ободочная кишка; медиально - v. cava inferior и ductus choledochus; спереди и медиально - головка поджелудочной железы; спереди - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота - петли тонкой кишки. В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, - место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2-2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него - устье общего желчного протока.
Синтопия горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки . Позади горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта. Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая таким образом высокую артериомезентериалъную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «непроходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней брыжеечной артерии.)
Для этого производят мобилизацию по Vautrin-Kocher . Ее выполняют в два этапа. На первом этапе отводят вниз поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, как показано на рисунке. При этом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и латеральная сторона нижней горизонтальной части становятся доступными обзору. Низведение выполняют острым путем с помощью ножниц. Поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой оборачивают салфеткой и оттесняют вниз. Затем выполняют второй этап мобилизации по Vautrin-Kocher. Рассекают брюшину по всей длине латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до латерального сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, включая его и передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки.
Латеральный край нисходящей части двенадцатиперстной кишки отводят вверх и влево. Это может сделать первый ассистент рукой или атравматическим зажимом типа Foerster или Babcock. Такой прием дает возможность хирургу легко мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в практически бескровной зоне фасции Treitz. Правильно проведенная мобилизация по Vautrin-Kocher позволит увидеть нижний сегмент общего желчного протока, верхнезаднюю часть головки поджелудочной железы, нижнюю полую вену, участок правой почечной вены (R), внутреннюю часть почечной жировой капсулы вместе с почкой и правым мочеточником (U), правую гонадную вену (G), аорту (А) и начало верхней брыжеечной артерии. Мобилизация по Vautrin-Kocher облегчит последующие хирургические манипуляции и позволит выявить прорастание опухоли в позадилежащие ткани и нижнюю полую вену. При прорастании в нижнюю полую вену опухоль следует считать неоперабельной. Завершив мобилизацию по Vautrin-Kocher, рассекают желудочно-ободочную связку под сосудистой желудочно-сальниковой дугой.
18)Синтопия печени. Связки печени. Подобрать инструменты и ушить краевую рану печени.
Вверху печень граничит с диафрагмой. Сзади печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени. Передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него - верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.
Брюшинный покров печени . Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени. Венечная связка печени, fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени. Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.
Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени. Серповидная связка печени , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени. Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса. С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.
Техника наложения различных швов печени:
а) простой узловой шов : вкол и выкол в паренхиму печени в 2-3 см от края раны круглой иглой с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.
б) шов Кузнецова-Пенского:
1. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли
2. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру светлую по верхней поверхности, другую темную – по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности.
3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой.
“+” шва: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру; “-” шва: путание швов при завязывании.
в) гирляндный шов Брегадзе :
1. Используется толстый кетгут и металлические пуговчатые зонды с ушками (или более современные гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой).
2. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны располагаться на расстоянии 30 см друг от друга.
3. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции вдоль нее через равные промежутки в 2-3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды
4. Зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуди и внутрипеченочные желчные протоки
г) матрацные швы Джордана и Оппеля
– используются при поверхностных разрывах печени.
Шов Оппеля:
1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка
2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка
3. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.
Шов Джордана : ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П-образный шов с двумя узлами
19)Синтопия желчного пузыря. Треугольник Кало. Продемонстрировать методику холецистэктомии от «шейки»
Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева - с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.
В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало : его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь.
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)
МОБИЛИЗАЦИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО КОХЕРУ
см. Кохера мобилизация двенадцатиперстной кишки.
Медицинские термины. 2012
Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое МОБИЛИЗАЦИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО КОХЕРУ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:
- КИШКИ в Словаре Русского железнодорожного сленга:
шланги для заливки масла, … - КИШКИ в Словаре воровского жаргона:
- 1) живот, 2) белье, 3) … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Однотомном большом юридическом словаре:
(фр. mobilisation, от лат. mobilis - подвижный) - комплекс мероприятий по переводу на военное положение вооруженных сил, .экономики и … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Словаре экономических терминов:
(фр. mobilisation, от лат. mobilis - подвижный) - комплекс мероприятий по переводу на военное положение вооруженных сил, экономики и государственных … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Большом энциклопедическом словаре:
(франц. mobilisation от лат. mobilis - подвижный), приведение кого-либо или чего-либо в активное состояние, сосредоточение сил и средств для достижения … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
(франц. mobilisation, от лат. mobilis - подвижной), приведение в действие, сосредоточение сил и средств для достижения определённой … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:
(воен.) — приведение армии на военное положение. М. состоит: 1) в укомплектовании личного состава армии до полных штатов военного времени; … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Современном энциклопедическом словаре:
(французское mobilisation, от латинского mobilis - подвижный), приведение кого-либо или чего-либо в активное состояние сосредоточение сил и средств для достижения … - МОБИЛИЗАЦИЯ
[французское mobilisation, от латинского mobilis подвижный] 1) перевод вооруженных сил государства или отдельных их частей (вооруженных сил определенной территории, отдельных … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Энциклопедическом словарике:
и, мн. нет, ж. 1. Призыв военнообязанных запаса в армию во время войны; противоп. демобилизация. Всеобщая м. 2. Перевод вооруженных … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Энциклопедическом словаре:
, -и, ж. 1. Перевод вооруженных сил из мирного состояния в полную боевую готовность; призыв военнообязанных запаса в армию во … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Большом российском энциклопедическом словаре:
МОБИЛИЗ́АЦИЯ (франц. mobilisation, от лат. mobilis - подвижный): приведение кого-либо или чего-либо в активное состояние, сосредоточение сил и средств для … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона:
(воен.) ? приведение армии на военное положение. М. состоит: 1) в укомплектовании личного состава армии до полных штатов военного времени; … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
мобилиза"ция, мобилиза"ции, мобилиза"ции, мобилиза"ций, мобилиза"ции, мобилиза"циям, мобилиза"цию, мобилиза"ции, мобилиза"цией, мобилиза"циею, мобилиза"циями, мобилиза"ции, … - КИШКИ в Словаре великорусского языка делового общения:
вынуть кишки - полностью разобраться в бизнес-модели, составленной … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Тезаурусе русской деловой лексики:
Syn: см. привлечение, см. … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Новом словаре иностранных слов:
(фр. mobilisation лат. mobilis подвижный) 1) переход на военное положение всех вооруженных сил, гражданской обороны и народного хозяйства всего … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Словаре иностранных выражений:
[фр. mobilisation 1. переход на военное положение всех вооруженных сил, гражданской обороны и народного хозяйства всего государства (общая м.) или … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Тезаурусе русского языка:
Syn: см. привлечение, см. … - МОБИЛИЗАЦИЯ в словаре Синонимов русского языка:
Syn: см. привлечение, см. … - МОБИЛИЗАЦИЯ
ж. 1) а) Перевод вооруженных сил государства из мирного состояния в полную боевую готовность; призыв на действительную военную службу военнообязанных … - КИШКИ в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
мн. разг. То же, что: … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Словаре русского языка Лопатина:
мобилиз`ация, … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Полном орфографическом словаре русского языка:
мобилизация, … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Орфографическом словаре:
мобилиз`ация, … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Словаре русского языка Ожегова:
приведение кого-чего-н в состояние, обеспечивающее успешное выполнение какой-нибудь задачи М. всех ресурсов. мобилизация перевод вооруженных сил из мирного состояния в … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Современном толковом словаре, БСЭ:
(франц. mobilisation, от лат. mobilis - подвижный), приведение кого-либо или чего-либо в активное состояние, сосредоточение сил и средств для достижения … - ПО
(без удар., кроме тех случаев, когда ударение с сущ. пересится на предлог, напр., по носу, по уши, по поду), предлог … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Толковом словаре русского языка Ушакова:
мобилизаци, ж. (фр. mobilisation от латин. mobilis - подвижной). 1. Перевод армии из мирного состояния в состояние полной готовности к … - МОБИЛИЗАЦИЯ
мобилизация ж. 1) а) Перевод вооруженных сил государства из мирного состояния в полную боевую готовность; призыв на действительную военную службу … - КИШКИ в Толковом словаре Ефремовой:
кишки мн. разг. То же, что: … - МОБИЛИЗАЦИЯ
ж. 1. Перевод вооруженных сил государства из мирного состояния в полную боевую готовность; призыв на действительную военную службу военнообязанных запаса … - КИШКИ в Новом словаре русского языка Ефремовой:
мн. разг. то же, что … - МОБИЛИЗАЦИЯ
I ж. 1. Призыв на действительную военную службу военнообязанных запаса нескольких возрастов. 2. Перевод вооруженных сил государства из мирного состояния … - КИШКИ в Большом современном толковом словаре русского языка:
мн. разг. Совокупность кишок, часть пищеварительного канала человека или животного, начинающаяся за желудком и заканчивающаяся прямой кишкой; … - в Медицинском словаре:
- в Медицинском словаре:
- БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ в Медицинском словаре:
- БОЛЕЗНЬ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ КИШЕЧНИКА в Медицинском словаре.
- ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ в Медицинском словаре.
- ДИВЕРТИКУЛЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Дивертикулы желудка в 75% случаев возникают на задней его стенке вблизи малой кривизны (обычно на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного … - ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ в Медицинском большом словаре.
- БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ в Медицинском большом словаре:
Термины язва, язвенная болезнь, пептическая язвенная болезнь применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки … - БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ в Медицинском большом словаре:
Локализация - Большая часть язв двенадцатиперстной кишки располагается в начальной её части (в луковице); их частота одинакова как на передней, … - РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПО КОХЕРУ в Медицинских терминах:
см. Колера резекция локтевого … - РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО КОХЕРУ в Медицинских терминах:
см. Кохера резекция желудка … - ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ ПО КОХЕРУ в Медицинских терминах:
см. Кохера гастроэнтеростомия …
Кохера мобилизация двенадцатиперстной кишки
(Е.Th. Kocher)
освобождение нисходящей части двенадцатиперстной кишки путем рассечения париетальной брюшины по правому латеральному краю кишки.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Кохера мобилизация двенадцатиперстной кишки" в других словарях:
- (Е. Th. Kocher) освобождение нисходящей части двенадцатиперстной кишки путем рассечения париетальной брюшины по правому латеральному краю кишки … Большой медицинский словарь
Большой медицинский словарь
См. Кохера мобилизация двенадцатиперстной кишки … Медицинская энциклопедия
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, желчные пути. Содержание: I. Анатомо топографические данные......202 II. Рентгенологическое исследование.....219 III. Патологическая анатомия..........225 IV. Патологическая физиология и клиника. . 226 V. Хирургия желчного пузыря … Большая медицинская энциклопедия
Закрытое, изолированное травмирование, разрывы, ушибы или ранения двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Часто отросток повреждается совместно с получением травм близлежащих тканей и органов брюшины. Это объясняется его небольшими размерами, глубокой локализацией, защитой мышцами и передними органами, задней частью позвонка. Патология усугубляется плотностью дна кишки, ограниченностью ее подвижности.
Повреждения двенадцатиперстной кишки несут большую опасность для здоровья.
- 1 Причины
- 2 Признаки
- 3 Классификация
- 3.1 Виды
- 4 Степень
- 5 Диагностика
- 6 Терапия для I, II степени
- 7 Терапия для III степени
- 8 Операция
- 9 После операции
- 10 Диета
- 11 Прогноз
Причины
- травма живота при прямом ударе в переднюю стенку, в результате сдавливания тела или при падении с высоты;
- травмы в результате ДТП или ж/д аварии: столкновение, переезд, удар в салоне авто;
- колото-резаные ранения;
- огнестрельные пулевые и дробовые ранения;
- ятрогенное травмирование при рентгеноэндоскопии большого дуоденального соска, например, при эндопапиллосфинктеротомии.
Вернуться к оглавлению
Признаки
Повреждения 12-перстной кишки относятся к редким видам травм, которые сложно диагностировать вовремя. Протекает патология особенно тяжело. Не исключено большое количество диагностических ошибок и тяжелых осложнений. Из-за этого травмирование органа сопровождается высокой летальностью.
Симптомы изолированных травм кишки зависят от целостности париетальной зоны брюшины. Если произошел разрыв отростка, в первые часы появляются признаки «острого живота». Если повреждена забрюшинная часть дуоденальной кишки, своевременная диагностика затруднительна из-за неопределенности локализации и силы боли. Чаще болезненность ощущается справа, под ребрами, у поясницы, она подобна поражению правой почки. Позже появляется симптоматика перитонита.
Из-за нарастающей интоксикации брюшины агрессивным содержимым пораженной кишки и кровью:
- быстро ухудшается состояние;
- боль усугубляется;
- появляется сильная слабость;
- ощущаются жажда с тошнотой;
- возможна рвота с примесью крови;
- бледнеет кожа;
- растет тахикардия;
- обнаруживается лейкоцитоз.
Общая симптоматика забрюшинной травмы в первые часы подобна шоку. Очевидность разрыва органа проявляется на стадии некроза тканей, вызванного агрессивным воздействием содержимого кишки. Скорость и степень нарастания симптомов определяется:
- величиной разрыва;
- наполненностью органа в момент травмирования;
- скоростью и степенью проникновения содержимого в ткани.
Первые симптомы воспаления брюшины появляются во временном промежутке от 8 до 16 часов. Спустя 18-24 часа справа в паху появляются зеленоватые пятна на коже, что свидетельствует о проникновении желчи в подкожную жировую клетчатку. Возможно появление дегтеобразного стула из-за попадания крови из гематомы в пораженную кишку.
Вернуться к оглавлению
Классификация
Существует широкая видовая классификация травм 12-перстной кишки.
Вернуться к оглавлению
Виды
Закрытые повреждения бывают:
- изолированные и совместные;
- внутри- и внешнебрюшинные;
- с полным разрывом и неполным надрывом стенок;
- с или без повреждения пристеночных листов брюшины.
По характеру повреждения 12-перстной кишки различают гематомы без или с нарушением проходимости кишки. Открытые травмы бывают:
- внутрибрюшинными;
- забрюшинными;
- передней или задней стенки;
- сквозными.
По месту фиксации 12-перстной кишки повреждения располагаются:
- у перехода в тонкий кишечник;
- при входе каналов в поджелудочную;
- у привратниковой зоны.
Вернуться к оглавлению
Степень
Травмы ранжируются от I до V в порядке возрастания силы. Согласно этой шкале, все повреждения считаются сочетаемыми с травмами поджелудочной.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
- Осмотр. Оцениваются симптомы и их интенсивность. Визуализируются такие признаки: ссадины; кровоподтеки.
- Пальпация живота. Прослеживаются припухлость и сглаженность контуров или припухлость у поясницы с образованием гематомы.
- Рентгенография. На обзорной рентгенограмме визуализируется завоздушенная область.
- Фиброгастроскопия. Метод позволяет определить наличие дефекта стенки.
- УЗИ. Визуализируются эхотени в забрюшинном пространстве.
- Рентгеноскопия с бариевым контрастом. Видно поступление вещества вне контуров кишки.
- Лапаротомия. Позволяет увидеть триаду Лаффитэ, при которой брюшина имеет желто-зеленый оттенок, завоздушенные и пропитанные кровью области клетчатки.
Вернуться к оглавлению
Терапия для I, II степени
Ранняя стадия повреждения характеризуется гематомой. Она обнаруживается по непроходимости пилорического участка желудка. На 3-и сутки появляется желчная рвота. При отсутствии показаний к лапаротомии производятся:
- внутривенно - гидратация;
- назогастрально - аспирация через зонд.
Обычно гематомы самопроизвольно разрешаются за 7-10 дней. В конце курса лечения показана повторная КТ для оценки степени кишечной проходимости. Операции по удалению гематомы бывают:
- открытые;
- дренажные лапароскопические.
Во время оперативного лечения производится тщательный осмотр органа и близлежащих тканей на наличие серозов и гематом.
Принцип лечения заключается в дренировании гематомы, так как ее вскрытие чревато преобразованием закрытой травмы в открытую. После рассасывания гематомы производится закрытие стенки дуоденального отростка рассасывающимся непрерывным сшиванием.
При проникающей ране кишки осуществляется срединная лапаротомия, при которой останавливается кровотечение и применяется классическая техника сшивания. Ограниченные колото-резанные и осколочные дефекты ушиваются однорядным швом, если сохранено кровоснабжение.
Дуоденотомия проводится с закрытием раны непрерывным или узловым швом вдоль дефекта, чтобы избежать натяжения. Иногда требуется ушивка раны изнутри с выполнением противобрыжеечной дуоденотомии.
Вернуться к оглавлению
Терапия для III степени
Для устранения дефектов III-V степени используются сложные техники операций. При обширных разрывах требуется мобилизация и хирургическая обработка раны с последующим выполнением дуоденодуоденостомии, если не появится натяжение. Техника не применяется для создания анастомоза у нисходящей и нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, расположенной рядом с поджелудочной.
При сочетании повреждений дуоденального отростка с поджелудочной применяется техника дивертикулизации с доступом к привратнику изнутри. Для этого нужна гастротомия по краю большой кривизны желудка. Производится зашивание привратника швом без рассасывания с наложением гастроеюностомии и подшиванием петли тощего кишечника к большой кривизне. При операции образуется концевой свищ, но он легко лечится. После дивертикулизации пациент может перорально принимать пищу на 14 день. Открытие привратника осуществится в течение 6-12 недели.
При перфорации дуоденальной кишки происходит обширное повреждение близлежащих тканей, что характерно при огнестреле. При гемодинамической нестабильности требуются хирургическая санация, механический шов, дренаж и пластика.
При травме отростка нисходящего участка, расположенного дальше его ампулы, лечение осуществляется пересечением органа с выполнением петлевой дуоденоеюностомии через брыжейку от поперечно-ободочного отдела кишечника.
При повреждении нижней горизонтальной и восходящей части кишки восстановление затрудняется короткой брыжейкой, что вызывает сложности мобилизации, повышает риск развития ишемии. В этом случае проводятся резекция и дуоденоеюностомия справа от брыжеечных сосудов.
При повреждениях IV и V степени происходят сильные разрывы с деваскуляризацией нисходящего участка кишки с отрывом дистальной части желчного протока или ампулы. Для оперативного лечения используется метод гемостаза с обработкой и постадийной пластикой.