2. Общие закономерности кроветворения. Кроветворные клетки - предшественницы. Стволовые клетки.
3. Регуляция пролиферации колониеобразующих клеток. Регуляция дифференциации КОК. Регуляция гемопоэза. Колониестимулирующие факторы
4. Строма костного мозга. Роль стромы костного мозга в регуляции кроветворения.
5. Выход клеток крови из костного мозга. Синусоидальное дерево. Неэффективность эритропоэза. Неэффективный гранулопоэз.
6. Особенности метаболизма кроветворной ткани. Питание костного мозга. Обмен веществ в костном мозге.
7. Роль витаминов в кроветворении. Витамин В12. Фолиевая кислота (витамин В9). Витамин В6 (пиридоксин). Витамин С. Витамин Е (токоферол).
8. Роль микроэлементов в кроветворении. Медь. Никель. Кобальт. Селен. Цинк.
9. Трансфузиология. Основы трансфузиологии. Группы крови. Эритроцитарные антигены (аглютиногены). Определение группы крови системы АВО.
10. Антигены лейкоцитов. Антигены тромбоцитов. Антигенные свойства лейкоцитов и тромбоцитов. Переливание крови. Переливание цельной крови.
Это процесс разрушения (лизиса ) сгустка крови и восстановление просвета сосудов, закупоренных тромбами . Лизис сгустка крови осуществляет система ферментов, компонентами которой являются плазминоген, плазмин, активатры плазминогена и их ингибиторы.
В плазме крови содержится неактивный белок плазминоген
. Плазминоген переходит в активный плазмин под влиянием:
а) белкового тканевого активатора плазминогена, высвобождающегося из эндотелиальных клеток на участке формирующегося кровяного сгустка, особенно активно он образуется эндотелием капилляров почек, печени, легких;
б) активированного фактора свертывания крови ХIIа в комплексе с калликреином, высокомолекулярным кининогеном;
в) лизосомальных ферментов поврежденной ткани;
г) урокиназы
почек, которая обеспечивает 15 % общей фибринолитической активности крови, и д) стрептокиназы бактерий.
Стрептокиназа бактерий в инфицированных тканях растворяет плазменный сгусток в лимфе и тканевой жидкости, что способствует распространению инфекции.
Активный плазмин расщепляет нити фибрина. Тормозят агрегацию тромбоцитов и формирование волокон фибрина продукты фибринолиза.
Лизис кровяных сгустков продолжается в течение нескольких дней. Выброс тканевых активаторов фибринолиза происходит в случае выполнения физических нагрузок, появления в крови адреналина и норадреналина.
Плазмин инактивируют антиплазмины : а2-антиплазмин (а2-глобулин), нейтрализующий 2/з плазмина, и альфа2-макроглобулин. Возможность регуляции активности компонентов фибринолитической системы позволяет предупреждать нежелательные следствия фибринолиза. Например, исходно высокая локальная активность тканевых активаторов плазминогена в легких и печени, не в полной мере регулируемая антиплазминами, может сопровождаться отрывом тромбов от стенки поврежденного сосуда, вызывающим опасные для жизни человека осложнения - массивные кровотечения, тромбоэмболию сосудов, т. е. закупорку сосудов кусочками тромба.
Здоровье человека обеспечивается слаженной работой органов и систем. Кровь – жидкая среда, которую можно считать отдельной важной системой. Ее гомеостаз («постоянство», «стабильность») обеспечивается коагуляционными и антикоагуляционными факторами свертывания. Их баланс может нарушаться в сторону повышения (риск развития тромбов). Снижение фибринолитической активности крови – ситуация, требующая детального исследования и немедленной коррекции.
При снижении фибринолитической активности крови увеличивается риск образования тромбов
В госпитальных или амбулаторных условиях осуществляется анализ, называемый . Исследуются показатели крови, демонстрирующие состояние, равновесие или дисбаланс в свертывающей системе.
Фибринолитическая активность крови представляет собой совокупность параметров, отражающих финальный процесс свертывания – разрушение сформировавшихся тромбов. Из названия становится ясно, что фибринолиз – не что иное, как растворение фибрина.
Последний представляет собой белковую структуру, составляющую основу формирующегося тромба. Фибрин находится в крови в неактивном состоянии в виде фибриногена. После каскада реакций формируются нити фибрина. Они стабилизируются, укрепляются, связываются между собой прочнее. В результате имеет место тромб, сформировавшийся в ответ на кровотечение.
В норме следующий этап – фибринолиз. Он реализуется с помощью еще одной протеолитической системы. Ее основу составляет белок плазмин. Из неактивного состояния – плазминогена – он образуется под действием тканевых или плазменных активаторов.
В следующем видео смотрите, как работает система гемостаза:
Снижение фибринолитической активности крови
Описываемый процесс деградации фибрина – процесс сложный. Он ступенчатый и многокомпонентный. В совокупности фибринолитическая активность крови может быть как повышена, так и снижена.
Первый случай опасен развитием склонности к кровотечениям. Гипокоагуляция, развивающаяся при этом, знаменует (внутрисосудистого диссеминированного свертывания). Лечение проводят только в условиях реанимационного блока.
Сниженная фибринолитическая активность крови – ситуация не менее грозная. Напротив, когда диагностируют гиперкоагуляцию, боятся образования тромбов и развития сердечно-сосудистых катастроф ( , ).
Диагностика
Для определения фибринолитической активности используют специальные анализы крови
Обнаружить снижение активности процесса фибринолиза можно лишь с помощью специальных методов исследования. Все они осуществляются в лабораторных условиях:
- Общеоценочная проба с исследованием времени растворения сгустков крови
- Концентрация плазминогена и других соединений, участвующих в фибринолизе
Первый способ применяется в практике чаще ввиду меньшей стоимости. К тому же он весьма показателен и информативен. Исследуется XIIа- зависимый фибринолиз. Иное название анализа – исследование времени растворения или лизиса сгустков эуглобулина.
Суть исследования заключается в определении временного интервала, необходимого для полного растворения эуглобулиновой фракции (сгустка) при добавлении в плазму кальция хлорида. При этом исследуется плазменная жидкость, полностью лишенная тромбоцитов. Нормальные значения колеблются от 4 до 10 минут.
При превышении этого интервала говорят о сниженной активности фибринолиза, что лежит в основе патологического тромбообразования.
Следующий метод количественный. Он подразумевает определение содержания тканевого активатора плазминогена. Результат выдается лабораториями в процентах. Норма варьирует от 71 до 101 процента.
Что делать при снижении
При назначении лечения при сниженной фибринолитической активности крови принимают во внимание значения всех показателей системы гемостаза
При выявлении сниженной фибринолитической активности необходимо знать полную картину гемостаза. Для этого проводится полноценный и максимально расширенный . Исследуются все звенья свертывания крови. Только зная всю картину, можно начинать лечение.
Терапия проводится в профильном отделении в зависимости от причины и заболевания, являющимся основным при выявленной патологии системы гемостаза. Обычно это реанимационный блок, где есть доступ к эритроцитарной массе и фибринолитическим средствам.
При гиперкоагуляции применяют следующие группы препаратов:
- Антиагреганты прямого и непрямого действия
- Фибринолитики
Выбор средства, способ и кратность введения определяется лечащим врачом. При этом динамически осуществляют контроль основных показателей свертывания, общего анализа крови, сатурации, . После стабилизации состояния ведут диагностический поиск для определения причины.
Снижение фибринолитической активности крови — серьезный повод для тщательного дообследования. В диагностике используются дорогостоящие анализы крови. По результатам врач назначает патогенетическое лечение.
Противосвертывающие механизмы представлены двумя группами антикоагулянтов: физиологическими, которые образуются независимо от свертывания крови и фибринолиза, и антикоагулянтами, образующимися в процессе свертывания крови и фибринолиза. К первым относятся антитромбокиназы (антитромбопластины), антитромбины, гепарин и др. Все они оказывают ингибирующее влияние на различные фазы процесса свертывания крови. Антитромбокиназы тормозят начальную фазу свертывания крови и угнетают активность образовавшейся тромбокиназы. Антитромбины замедляют переход протромбина в тромбин и препятствуют воздействию тромбина на фибриноген. Гепарин нарушает образование тромбокиназ, инактивирует тромбин, связывает фибриноген, т.е. тормозит все фазы процесса свертывания. Ко второй группе антикоагулянтов относятся вещества, которые образуются в результате свертывания крови и фибринолиза и обладают аникоагулянтным действием. Ингибиторные механизмы существуют на каждой фазе свертывания крови. Известную роль в предотвращении вступления тромбоцитов и контактных факторов свертывания в процесс коагуляции играет нормальный эндотелий сосудов.
Для приготовления дефибринированной крови наиболее часто используют трикалевую, дикалевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), тринатрий-цитрат и гепарин. Первые два вещества ингибируют коагуляцию путем удаления кальция из крови.
Из известных антикоагулянтов 1-й фазы свертывания наибольшее физиологическое значение имеют ингибитор активированного фактора ХI (ХIа), относящийся к α-2-глобулинам, и антитромбопластины (ингибиторы комплекса фактор III — фактор VIIа). К ингибиторам 2-й фазы коагуляции относится антитромбин II — α-2-γлобулин крови; ингибирует не только тромбин, но и другие активированные факторы свертывания — Ха, IХа, ХIа, ХIIа, калликреин. На антитромбин III приходится большая часть спонтанной антикоагулянтной активности, что определяет его ведущую роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждения тромбозов. Доля других естественных антитромбинов — α-2-макроглобулина и α-1-антитрипсина составляет лишь около 25% антикоагулянтной активности дефибринированной плазмы крови.
Фибринолиз осуществляется протеолитической ферментной системой крови — плазмогеплазмином. Превращение плазминогена в активную форму происходит с помощью активаторов, которые находятся в плазме крови, моче, различных тканях, образуясь в эндотелии сосудов. Обнаруживаемый в моче активатор (урокиназа) продуцируется почкой. Способностью активировать плазминоген обладают и некоторые продукты бактериального происхождения, в частности стрептокиназа.
Под влиянием активаторов происходит ферментативное расщепление молекулы плазминогена и образуется плазмин, обладающий выраженным протеолитическим свойством в отношении фибрин-фибриногена (кроме того, факторов VII, V, комплемента, некоторых гормонов). Лизис фибриногена происходит в несколько этапов. Вначале после отделения мелких фрагментов А, В, С формируется высокомолекулярная Х-фракция. Затем она расщепляется на D- и Y-фракции. В дальнейшем Y-фракция расщепляется на вторую D- и дополнительную Е-фракцию.
D- и Е-фракции — это конечные продукты деградации фибриногена. Деградация плазмином растворимого фибрина сходна с таковой фибриногена, за исключением того, что на первом этапе отсутствуют мелкие фрагменты. Деградация стабилизированного фибрина отличается образованием вместо D-фракции двойного по размеру фрагмента-D-димера.
Ферментативный фибринолиз поддерживают комплексные соединения гепарина с фибриногеном, адреналином, мочевиной, плазмогеном, обладающие способностью лизировать нестабилизированные сгустки фибрина (неферментативный фибринолиз). Фибрин может лизироваться протеазами, выделяемыми лейкоцитами, которые участвуют в фибринолизе также благодаря освобождению лейкоцитарных активаторов плазминогена и фагоцитозу продуктов расщепления фибрина.
Терапевтическую стимуляцию фибринолиза проводят с помощью ферментов бактериального происхождения (стрептокиназа и др.) или урокиназы.
Представление о фибринолитической активности крови дает ее определение эуглобулиновым методом. Метод Ковальского (осаждение в кислой среде и при низкой температуре эуглобулиновой фракции, содержащей факторы свертывания крови и фибринолиза, главным образом плазминоген). 0,1 мл оксалатной плазмы (1: 9) помещают в центрифужную пробирку, добавляют 1,8 мл кислой воды (рН 5,2), пробирку ставят в холодильник при 4 °С (при этом из плазмы выпадает эуглобулиновая фракция). Через 30 мин пробирку вынимают и центрифугируют в течение 10 мин при 2000 об./мин. Надосадочную жидкость отсасывают, к осадку приливают 0,1 мл бората натрия и ставят в термостат при 37 °С на несколько минут до полного растворения осадка. Добавляют 0,1 мл раствора хлорида кальция (содержащийся в эуглобиновой фракции фибриноген превращается в фибрин). Засекают время образования сгустка и ставят пробирку в термостат до полного лизиса сгустка. Время от момента образования сгустка до его растворения выражает фибринолитическую активность крови, которая в норме равна 3—4 ч.
Применяют методы исследования фибринолиза, основанные на дополнительной стандартизированной активации его стрептокиназой, а также методы выявления в плазме крови продуктов фибринолиза — ПДФ (иммунологические и химические) и их соединений с фибрин-мономерами и фибриногеном (паракоагуляционные пробы), методы исследования неферментативного фибринолиза по Б.А. Кудряшову.
Массивная спонтанная или вызванная терапией гибель клеток приводит к быстрому высвобождению во внеклеточное пространство и далее в кровь множества внутриклеточных веществ, что ведет к ряду опасных метаболических нарушений, которые в совокупности составляют синдром лизиса опухоли.Хотя синдром лизиса опухоли может случиться и в результате непрерывной спонтанной гибели клеток в быстро растущих опухолях, но чаще всего он наблюдается при проведении цитотоксической химиотерапии у больных гемобластозами, характеризующимися высоким индексом клеточной пролиферации и чувствительными к химиотерапии. Реже синдром лизиса опухоли диагностируется у пациентов, подвергающихся ионизирующему облучению, в том числе при тотальном облучении тела как кондиционирование перед трансплантацией гемопоэтической ткани. Имеются сообщения о развитии синдрома лизиса опухоли при применении моноклональных антител.
Обычно синдром лизиса опухоли проявляется через несколько дней, но возможно и через несколько часов от начала химиотерапии.
Хотя синдром лизиса опухоли может наблюдаться при самых разнообразных опухолях, наиболее часто он случается при быстрорастущих химиочувствительных опухолях, и особенно у тех больных, у которых имеются крупные опухолевые образования (bulky) или высокий опухолевый лейкоцитоз.
Высокая частота синдрома лизиса опухоли наблюдается при миелопролиферативных заболеваниях, острых лейкозах и агрессивных неходжкинских лимфомах, особенно при лимфоме Беркитта, хроническом лимфолейкозе. В систематизированных отчетах европейских исследований частота клинически значимого синдрома лизиса опухоли достигает 6,1% при неходжкинских лимфомах, 3,4% при остром миелобластном лейкозе, 5,2% при остром лимфобластном лейкозе. При общей смертности, связанной с лечением, в пределах 0,6%, у тех пациентов, у которых диагностирован синдром лизиса опухоли, она достигает 17,5%.
Патогенез и клинические проявления:
Клинические проявления синдрома лизиса опухоли находятся в спектре от бессимптомных лабораторных изменений до тяжелых угрожающих жизни осложнений и яркой клинической картины.Основу синдрома лизиса опухоли составляют четыре основных метаболических нарушения: гиперурикемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и гипокальциемия.
Гиперурикемия и связанные с ней осложнения - наиболее частое и важное проявление синдрома лизиса опухоли. При массивной гибели клеток происходит быстрое высвобождение и катаболизм внутриклеточных нуклеиновых кислот, содержание которых в быстро делящихся опухолевых клетках высоко. Сначала нуклеиновые кислоты метаболизируются в гипоксантин, затем в ксантин и, наконец, с помощью фермента ксантиноксидазы в мочевую кислоту. Уровень мочевой кислоты в крови существенно повышается, и в ионизированной форме она выделяется почками в значительном количестве. В дистальных канальцах почек, где рН мочи снижается, растворимость мочевой кислоты падает, и она выпадает в осадок в виде кристаллов, что ведет к обструкции канальцев, снижению почечной фильтрации и развитию обструктивной нефропатии, которая часто достигает уровня острой почечной недостаточности.
Риск развития острой почечной недостаточности в этом случае повышается при обезвоживании больного, при опухолевой компрессии мочевыводящих путей, а также при применении потенциально нефротоксичных препаратов, например антибиотиков аминогликозидного ряда.
Гиперкалиемия - опасное угрожающее жизни проявление синдрома лизиса опухоли. Она возникает из-за неспособности почек справиться с выведением массивно поступающего в кровь внутриклеточного калия из распадающихся опухолевых клеток. Общие клинические проявления гиперкалиемии включают тошноту, рвоту, анорексию и диарею. Более специфические осложнения проявляются нервно-мышечными и кардиальными нарушениями. Нервно-мышечные проявления - это мышечная слабость, судороги, парестезии и парезы. Наиболее опасны нарушения сердечной проводимости - бради-кардия, желудочковая тахикардия или фибрилляция, асистолия, возможна внезапная смерть.
Гиперфосфатемия также происходит в результате высвобождения внутриклеточных фосфатов из распадающихся опухолевых клеток, которые содержат фосфатов значительно больше, чем нормальные клетки. Сначала почки способны ответить на возросшую концентрацию фосфатов увеличением их экскреции и снижением реабсорбции. Однако достаточно быстро канальцевый транспортный механизм истощается и становится неспособным поддерживать нормальный уровень фосфатов в сыворотке. Кроме того, развивающаяся часто почечная недостаточность в результате кристаллизации мочевой кислоты еще более усугубляет этот патологический процесс.
В свою очередь, ионизированные фосфатные остатки, вступая в реакцию с ионизированным кальцием, образуют нерастворимые соли, которые откладываются в виде кристаллов в тканях, в том числе в почечных канальцах, усиливая их обструкцию и усугубляя почечную недостаточность. При этом потребляется большое количество ионизированного кальция, что приводит к быстрому снижению его концентрации в сыворотке. Гипокальциемия является опасным электролитным нарушением, клинически проявляющимся нарушением нервно-мышечной проводимости вплоть до тонических судорог, ларингоспазмом, нарушением сознания, вплоть до делирия, часто развивается аритмия.
Разработаны количественные лабораторные и клинические критерии СЛО (критерии Cairo-Bishop).
Лабораторные критерии:
1) мочевая кислота сывороточная ≥8,0 мг/дл (476 мкмоль/л) или повышение более чем на 25% исходного уровня до начала лечения;
2) калий сывороточный ≥6,0 ммоль/л или повышение более чем на 25% исходного уровня;
3) фосфор v2,1 ммоль/л (дети); ≥1,45 ммоль/л (взрослые) или повышение более чем на 25% исходного уровня до начала лечения;
4) кальций сывороточный скорригированный ≤1,75 ммоль/л или понижение более чем на 25% исходного уровня до начала лечения.
Лабораторный синдром лизиса опухоли диагностируется при наличии двух или более из перечисленных критериев, выявленных в течение 3 дней до или в течение 7 дней после начала терапии при условии, что пациент получает или будет получать адекватную гидратацию и гипоуремические препараты.
Клинические критерии:
1) почечная недостаточность (креатинин сыворотки ≥1,5 верхней границы нормы;
2) аритмия/внезапная смерть;
3) судорожные припадки.
Клинический синдром лизиса опухоли определяется как наличие лабораторного синдрома лизиса опухоли и одного или более из перечисленных клинических критериев.
Профилактика и лечение:
В лечении синдрома лизиса опухоли в равной мере присутствуют два компонента: профилактика и неотложное лечение развившихся осложнений. Эффективная возможность предупредить развитие синдрома лизиса опухоли прежде всего зависит от правильного определения степени риска. В группу высокого риска входят пациенты с опухолями, характеризующимися высоким пролиферативным индексом, большой опухолевой массой, в том числе высоким опухолевым лейкоцитозом более 50х109/л, массивной лимфаденопатией, спленомегалией, тотальным поражением костного мозга, а также больные с имеющейся почечной недостаточностью, высоким уровнем лактатдегидрогеназа, фосфатов и мочевой кислоты до начала лечения, опухолевым поражением почек или получавшие потенциально нефротоксичные препараты до лечения.Химиотерапия у пациентов высокого риска должна быть отсрочена, пока не будут выполнены необходимые профилактические меры. К сожалению, не у всех пациентов возможно отсрочить химиотерапию в силу агрессивности их заболевания. В первую очередь необходимо наладить хороший венозный доступ, обеспечивающий необходимый объем инфузий. В отделении, где лечатся эти пациенты, необходимо иметь возможность постоянного кардиомониторинга. Кроме того, должен быть доступным гемодиализ.
Начальный курс химиотерапии у пациентов с высоким риском развития синдрома лизиса опухоли может быть пониженной интенсивности. Небыстрый лизис опухолевых клеток позволяет почкам эффективнее удалять метаболиты, прежде чем они накопятся и вызовут повреждение. Эта стратегия целесообразна при распространенных стадиях агрессивных В-клеточных неходжкинских лимфомах и лимфомах Беркитта. Она включает применение низких доз циклофосфамида, винкристина и преднизолона в течение недели до начала интенсивной химиотерапии. Некоторые протоколы лечения острого лимфобластного лейкоза у детей предусматривают неделю монотерапии преднизолоном до начала химиотерапии. Гиперлейкоцитоз часто наблюдается при миелоидных гемобластозах. Быстрое снижение уровня лейкоцитов перед началом курсовой химиотерапии может быть достигнуто или лейкаферезом, что, однако, требует необходимого оборудования и выполняется редко, или с помощью гидроксимочевины, которая назначается в дозе 4-8 г в день в течение первых 36 ч, после чего доза может быть уменьшена до 2-3 г в день до снижения лейкоцитоза менее 50х109/л.
Первым и наиболее важным фактором профилактики синдромализиса опухоли у пациентов высокого риска является активная гидратация - не менее 2 л/м2 в день. Активная гидратация позволяет увеличить диурез и тем самым усилить выведение мочевой кислоты и фосфатов. Гидратация должна начинаться от 24 до 48 ч перед химиотерапией и продолжаться еще 48-72 ч после ее завершения. Необходимо избегать в период проведения химиотерапии применения фуросемида для увеличения диуреза, так как фуросемид снижает выделение мочевой кислоты. Для этого применяется маннитол в дозе от 200 до 500 мг/кг массы тела.
Для профилактики синдром лизиса опухоли необходимо назначать гипоурикемические препараты аллопуринол или расбуриказа. Аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу, тем самым предотвращая образование мочевой кислоты из ксантина. Однако аллопуринол не уменьшает количество уже образованной мочевой кислоты. Поэтому аллопуринол необходимо назначать за 2-3 дня до начала химиотерапии. Аллопуринол назначается в дозе 300 мг/м2 в день.
При этом необходимо помнить, что в метаболизме аллопуринола участвует цитохром Р450, поэтому при одновременном назначении с аллопуринолом снижается скорость деградации 6-меркаптопурина, 6-огуанина, азатиоприна, метотрексата и других препаратов, использующих этот же метаболический путь. Поэтому доза аллопуринола должна быть снижена на 50% у пациентов, которые получают эти цитостатики.Ранее существовали рекомендации применять растворы натрия бикарбоната с целью защелачивания мочи. Предполагалось, что в щелочной среде растворимость мочевой кислоты возрастает и снижается возможность ее кристаллизации в почечных канальцах. Однако при применении аллопуринола в моче возрастает концентрация гипоксантина и ксан-тина, а их растворимость резко падает в щелочной среде при рН более 6,5 и происходит их кристаллизация, которая также вызывает обструкцию почечных канальцев.
Кроме того, в щелочной среде возрастает интенсивность кристаллизации фосфатов кальция, что также является одним из патогенетических механизмов повреждения почек при синдроме лизиса опухоли. По этим причинам в настоящее время не рекомендуется применение бикарбоната натрия с целью защелачивания мочи одновременно с аллопуринолом. Исключением является химиотерапия с использованием высоких доз метотрексата, когда щелочная реакция мочи является необходимой для того, чтобы снизить высокую нефротоксичность данной схемы химиотерапии. В этом случае применяется усиленная гидратация более 3 л/м2 в день.
Другим альтернативным гипоурикемическим препаратом, активно применяемым для профилактики синдрома лизиса опухоли, является расбуриказа, рекомбинантный фермент уратоксидаза, который конвертирует мочевую кислоту в аллантоин, в 5-10 раз более растворимый в моче, чем мочевая кислота. Как показали клинические исследования, расбуриказа позволяет быстро и эффективно снизить уровень мочевой кислоты у пациентов высокого риска синдрома лизиса опухоли, однако препарат на сегодняшний день не зарегистрирован для применения в РФ.
Гиперкалиемия:
Гиперкалиемия является самым опасным компонентом синдрома лизиса опухоли, потому что может привести к внезапной смерти из-за развития сердечной аритмии. В период проведения химиотерапии, когда риск развития синдрома лизиса опухоли наиболее высок, пациенты должны ограничить прием продуктов, богатых калием (фруктовый сок, фрукты, шоколад, кофе и картофель). Необходимо также отменить прием калий-сберегающих диуретиков. Измерение уровня калия проводится ежедневно. Гиперкалиемия требует решительных и неотложных действий. Медикаментозное консервативное лечение позволяет купировать гиперкалиемию легкой степени (уровень калия менее 6 ммоль/л), иногда средней степени (калий от 6 до 7 ммоль/л), а при тяжелой гиперкалиемии (калий более 7 ммоль/л) можно выиграть время, необходимое для организации гемодиализа, который является наиболее эффективным средством для купирования гиперкалиемии.Основные неотложные лечебные меры включают в себя следующее.
Введение раствора кальция глюконата 10% 10 мл внутривенно в течение 2 мин. Препарат улучшает показатели электрагардиограммы (если имелись характерные изменения), но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При сохраняющихся изменениях электрокадиограммы повторяется введение 10 мл раствора каждые 10 мин до нормализации показателей электрокардиограммы. Нужно помнить, что быстрое введение кальция глюконата опасно у пациентов, получающих сердечные гликозиды. В этом случае кальция глюконат вводится медленно, в течение не менее 20 мин, в 100-200 мл 5% раствора декстрозы. Необходимо также отменить прием β-адреноблокаторов, так как они способствуют внутриклеточному депонированию калия.
Введение раствора декстрозы 40% 60 мл с инсулином короткого действия 10 ЕД внутривенно медленно в течение 5 мин. Снижение уровня калия наблюдается уже через 15 мин после инъекции с длительностью эффекта до 60 мин. Степень снижения уровня калия от 0,6 до 1,0 ммоль/л. Если у пациента до начала ведения растворов уровень глюкозы сыворотки превышал 15 ммоль/л, то инсулин может назначаться без декстрозы. В любом случае необходим мониторинг гликемии с периодичностью 30 мин в течение 6 ч.
Назначение ингаляции сальбутамола (стандартная ингаляционная доза 2,5 мг/2,5 мл) 10 мл, т.е. 10 мг сальбутамола. Такое лечение позволяет снизить калий на 0,5-1,0 ммоль/л через 15-30 мин с длительностью эффекта не менее 2 ч. У пациентов без заболеваний сердечнососудистой системы возможно одномоментное введение 20 мл сальбутамола. Снижение дозы необходимо у пациентов с ишемической болезнью сердца. Однако необходимо учитывать, что до 40% пациентов не реагируют на введение сальбутамола снижением калия, поэтому сальбу-тамол никогда не должен применяться в монотерапии. Глюкозоинсулиновая смесь и сальбутамол действуют синергично и потенцируют взаимный эффект. Раньше было широко распространено применение раствора бикарбоната натрия при лечении гиперкалиемии.
Однако в настоящее время достоверно доказано, что бикарбонат натрия не способствует снижению уровня калия сыворотки, но может спровоцировать упомянутую выше кристаллизацию фосфатов кальция в почечных канальцах. Поэтому его введение в настоящее время не рекомендуется. В случае неэффективности перечисленных мероприятий имеются абсолютные показания для проведения гемодиализа. Коррекция гиперфосфатемии проводится назначением внутрь препаратов, связывающих фосфаты, например, алгелдрат + магния гидроксид - по 15 мл 4-6 раз в день.
Бессимптомная гипокальциемия легкой и средней степени не требует какого-либо лечения. В случае развития клинических симптомов гипокальциемии (судороги, ларингоспазм, нарушение сознания, аритмия) вводится внутривенно раствор кальция глюконата 10% 10-20 мл в течение 5 мин. В целом необходимо ограничиваться как можно меньшей дозой кальция, так как повышение концентрации кальция в моче на фоне гиперфосфатемии провоцирует образование депозитов фосфатов кальция в почечных канальцах.
В настоящее время достоверно определено, что пациентам с острой почечной недостаточностью, значительной уремией и тяжелыми электролитными нарушениями гемодиализ следует начать как можно скорее. Невозможность незамедлительно начать гемодиализ для острой почечной недостаточности может превратить потенциально обратимую клиническую ситуацию в необратимую.
Нормальное состояние крови в кровеносном русле обеспечивается деятельностью трех систем:
1) свертывающей;
2) противосвертывающей;
3) фибринолитической.
Процессы свертывания (коагуляции), противодействия свертыванию (антикоагуляции) и фибринолиза (растворения образовавшихся тромбов) находятся в состоянии динамического равновесия. Нарушение существующего равновесия может стать причиной патологического тромбообразования или, наоборот, кровоточивости.
Нарушения гемостаза — нормального функционирования указанных систем — наблюдается при многих заболеваниях внутренних органов: ишемической болезни сердца, ревматизме, сахарном диабете, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, острых и хронических заболеваниях легких и др. Многие врожденные и приобретенные заболевания крови сопровождаются повышенной кровоточивостью. Грозным осложнением воздействия на организм ряда экстремальных факторов является ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Свертывание крови является жизненно важным физиологическим приспособлением, направленным на сохранение крови в пределах сосудистого русла. Образование сгустка (тромба) при нарушении целостности сосуда должно рассматриваться как защитная реакция, направленная на предохранение организма от кровопотери.
В механизме образования кровоостанавливающего тромба и патологического тромба, закупоривающего мозговой сосуд или сосуд, питающий мышцу сердца, много общего. Справедливо высказывание известного отечественного гематолога В. П. Балуды: «Образование гемостатического тромба в сосудах перерезанной пуповины — первая защитная реакция новорожденного организма. Патологический тромбоз — нередкая непосредственная причина смерти больного при ряде заболеваний».
Тромбоз коронарных (питающих мышцу сердца) и мозговых сосудов как следствие повышения активности свертывающей системы — одна из ведущих причин смертности в Европе и США.
Процесс свертывания крови — тромбообразование — чрезвычайно сложен.
Сущность тромбоза (греч. thrombos — сгусток, свернувшаяся кровь) заключается в необратимой денатурации белка фибриногена и форменных элементов (клеток) крови. В тромбообразовании принимают участие самые разнообразные вещества, находящиеся в тромбоцитах, плазме крови, сосудистой стенке.
Весь процесс свертывания можно представить как цепь взаимосвязанных реакций, каждая из которых заключается в активации веществ, необходимых для следующего этапа.
Выделяют плазменный и сосудисто-тромбоцитар-ный гемостаз. В последнем самое активное участие принимают тромбоциты.
Тромбоциты — кровяные пластинки — мелкие безъядерные неправильно округлой формы клетки крови. Диаметр их составляет 1-4 мкм, а толщина 0,5-0,75 мкм. Они образуются в костном мозге путем отщепления участков вещества гигантских клеток — мегакариоцитов. Тромбоциты циркулируют в крови в течение 5-11 дней, а затем разрушаются в печени, легких, селезенке.
Кровяные пластинки различаются по форме, степени зрелости; в 1 мкл крови их содержится 200-400 тысяч.
Тромбоциты содержат биологически активные вещества (в частности, гистамин и серотонин), ферменты. Выделяют 11 факторов свертывания крови, находящихся в тромбоцитах.
3.1. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
Характеризуется целым рядом последовательных фаз. Повреждение сосудистой стенки, обнажение ее внутренних структур способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов (адгезия — свойство тромбоцитов прилипать к поврежденной внутренней поверхности сосуда; агрегация — свойство тромбоцитов при повреждении сосуда менять форму, набухать, соединяться в агрегаты). В эту фазу выделяются биологически активные вещества, которые вызывают сужение сосуда, уменьшая размер повреждения, усиливают адгезию и агрегацию тромбоцитов. Образуется первичный рыхлый тромбацитарный тромб (тромбоцитарная «гемостатическая пробка») — рис. 2.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ СОСУДА
АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ
АКТИВАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ
АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ
ПЕРВИЧНЫЙ ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ТРОМБ
Рис. 2. Схема тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
3.2. Плазменный гемостаз
Плазменный гемостаз представляет собой каскад последовательных превращений, происходящих в плазме крови с участием 13 факторов свертывания (табл. 3). Факторы свертывания согласно международной классификации обозначены римскими цифрами.
Большинство факторов свертывания крови — вещества белковой природы, образующиеся в печени. Их недостаток может быть связан с нарушением функции печени.
Основные фазы процесса:
-
1) образование тромбопластина;
2) образование тромбина;
3) образование фибрина.
Первая фаза — образование и высвобождение тромбопластина (тромбокиназы) — весьма активного фермента.
Различают тканевой (внешний) тромбопластин, выделяющийся из клеток поврежденного сосуда и тканей, и кровяной (внутренний), освобождающийся при разрушении тромбоцитов.
Вторая фаза — образование тромбина. Последний образуется при взаимодействии протромбина и тромбопластина с обязательным участием ионов кальция и других факторов свертывающей системы.
Тромбин, расщепляя фибриноген, превращает его в нерастворимый белок фибрин. Это и есть третья фаза свертывания крови.
Нити фибрина, выпадая в осадок, образуют густую сеть, в которой «запутываются» клетки крови, прежде всего эритроциты.
Сгусток приобретает красный цвет. Тромбин, кроме того, активирует XIII фактор свертывания крови (фибринстабилизирующий), который связывает нити фибрина, укрепляя тромб.
3.3. Противосвертывающая система
Включает следующие основные компоненты:
Простациклин (тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов);
Антитромбин III (активирует тромбин и другие факторы свертывания крови);
Гепарин (препятствует образованию кровяного тромбопластина, сдерживает превращение фибриногена в фибрин).
3.4. Фибринолитическая система
Эта система разрушает фибрин. Основным компонентом ее является плазмин (фибринолизин), который образуется из плазминогена под действием тканевого активатора плазминогена (ТАП).
Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты — продукты деградации фибрина (ПДФ).
В дальнейшем тромб, остановивший кровотечение, подвергается ретракции (сжатию) и лизису (растворению).
Патологическое тромбообразование в сосудах мозга, коронарных артериях нередко приводит к инсульту, инфаркту миокарда.
Тромбоз вен нижних конечностей может осложниться отрывом тромба и занесением его током крови в сосудистую систему легких — тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Для распознавания нарушений в системе свертывания крови существует различные лабораторные методы исследования.
Таблица 3
Факторы свертывания крови (плазменные)
Название фактора |
Свойства и функции |
|
Фибриноген |
Белок. Под влиянием тромбина превращается в фибрин |
|
Протромбин |
Белок. Синтезируется в печени при участии витамина К |
|
Тромбопластин (тромбокиназа) |
Протеолитический фермент. Превращает протромбин в тромбин |
|
Ионы кальция |
Потенцируют большинство факторов свертывания крови |
|
Проакцелерин |
||
Акцелерин |
Потенцирует превращение протромбина в тромбин |
|
Проконвертин |
Синтезируется в печени при участии витамина К. Активирует тканевой тромбопластин |
|
Антигемофильный глобулин А |
||
Фактор Кристмаса |
Участвует в образовании тканевого тромбопластина |
|
Фактор Стюарта -Прауэра (тромботропин) |
Участвует в образовании тромбина, кровяного и тканевого тромбопластина |
|
Предшественник плазменного тромбопластина |
Участвует в образовании плазменного тромбопластина |
|
Фактор Хагемана (фактор контакта) |
Начинает и локализует тромбообразование |
|
Фибринстабилизирующий фактор |
Переводит нестабильный фибрин в стабильный |
Для распознавания нарушений в системе свертывания крови существуют различные лабораторные методы исследования.
3.5. Исследования, характеризующие свертывающую систему крови
3.5.1. Исследования, характеризующие сосудисто-тромбоцитарную фазу гемостаза
В течение сосудисто-тромбоцитарной фазы гемостаза (см. выше) образуется тромбоцитарная гемостатическая пробка. Определение времени (длительности) кровотечения позволяет составить общее представление об этом процессе.
Чаще всего время кровотечения определяют прокалывая скарификатором (лабораторным инструментом для взятия крови) мочку уха на глубину 3,5 мм. Фильтровальной бумажкой каждые 20-30 сек снимают капли крови выступающие после прокола. У здоровых людей появление новых капель заканчивается через 2-4 мин после укола. Это и есть время (длительность) кровотечения.
Удлинение времени кровотечения в основном связано с уменьшением количества тромбоцитов или с их функциональной неполноценностью, с изменением проницаемости сосудистой стенки. Этот вид нарушений наблюдается при некоторых заболеваниях крови — наследственных и приобретенных тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях (заболеваниях, при которых количество тромбоцитов уменьшено или нарушены их свойства). Некоторые лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, гепарин, стрептокиназа) также могут увеличить продолжительность кровотечения.
Определение абсолютного количества тромбоцитов в единице объема крови проводится подсчетом клеток под микроскопом с помощью специального устройства — камеры Горяева. Нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови составляет 200-400 х 10 9 /л.
Уменьшение количества тромбоцитов — тромбоцитопения — наблюдается при многих заболеваниях крови (тромбоцитопеническая пурпура, малокровие, связанное с дефицитом витамина В 12 , острые и хронические лейкозы), а также при циррозе печени, злокачественных новообразованиях, заболеваниях щитовидной железы, длительно протекающих воспалительных процессах.
Ряд вирусных инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа, грипп) могут вызвать временное уменьшение числа тромбоцитов.
Тромбоцитопения может развиться при приеме ряда лекарственных веществ: левомицетина, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты, противоопухолевых препаратов. Длительный прием этих медикаментов должен осуществляться под контролем содержания тромбоцитов в крови. Незначительное снижение числа тромбоцитов отмечено у женщин в предменструальном периоде.
Некоторые заболевания могут сопровождаться повышением содержания тромбоцитов в периферической крови — тромбоцитозом .
К ним относятся лимфогранулематоз, злокачественные опухоли, в частности рак желудка, рак почки, некоторые лейкозы, состояние после массивных кровопотерь, удаления селезенки.
Как было указано выше, адгезия и агрегация тромбоцитов — важнейшие этапы в образовании первичной гемостатической пробки. В лабораторных условиях определяют индекс адгезивности (слипчивости) тромбоцитов, в норме равный 20-50%, и агрегацию тромбоцитов — спонтанную и индуцированную.
У здоровых людей спонтанная агрегация отсутствует или выражена незначительно. Спонтанная агрегация повышена при атеросклерозе, тромбозах, пред-тромботических состояниях, инфаркте миокарда, нарушениях жирового обмена, сахарном диабете.
Изучение индуцированной агрегации тромбоцитов может быть использовано для более тонкого дифференцирования ряда заболеваний крови.
Ацетилсалициловая кислота, пенициллин, индометацин, делагил, мочегонные препараты (в частности, фуросемид в больших дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.
Кровь при свертывании образует сгусток, который, сокращаясь, выделяет сыворотку. О ретракции кровяного сгустка судят по количеству выделившейся сыворотки. Степень ретракции (сжатия) сгустка выражают индексом ретракции, в норме равном 0,3-0,5.
Уменьшение индекса ретракции наблюдается при уменьшении количества тромбоцитов и их функциональной неполноценности.
Свойства стенок мельчайших сосудов (капилляров) проверяются специальными тестами. Для суждения о резистентности (устойчивости) капилляров используется манжеточная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского и ее упрощенные варианты — проба жгута, симптом щипка.
Для выполнения пробы на плечо больного накладывают манжету аппарата для измерения артериального давления. В течение 10 мин в манжете поддерживается давление, на 10-15 мм рт.ст. выше минимального артериального давления испытуемого. Появление мелких точечных кровоизлияний (петехий) расценивается как положительный результат пробы.
Положительная проба Румпеля—Лееде—Конча-ловского указывает на повышенную хрупкость капилляров и наблюдается при васкулитах (воспалительных заболеваниях сосудов), сепсисе (заражении крови), ревматизме, инфекционном эндокардите, скарлатине, сыпном тифе, авитаминозе С (цинге).
На плечо больного может быть наложен жгут (симптом жгута). Симптом щипка заключается в появлении на коже подключичной области петехий или кровоподтека после щипка. Отрицательной стороной этих проб является субъективность определения степени сдавливания кожи жгутом или пальцами исследователя.
3.5.2. Исследования, характеризующие плазменную фазу гемостаза
Исследование времени свертывания крови характеризует функциональное состояние свертываемости в целом. Активация XII фактора (см. табл. 3) запускает каскад превращений профермент — фермент, причем каждый фермент активирует следующий до тех пор, пока не будет достигнута конечная цель — образование фибрина.
Описано более 30 методов определения времени свертывания крови, поэтому нормы свертываемости колеблются от 2 до 30 мин. В качестве унифицированных используются два метода: метод Сухарева (норма от 2 до 5 мин), метод Ли-Уайта (норма от 5 до 10 мин).
Свертываемость крови понижается при ряде заболеваний печени, апластической анемии — малокровии, связанном с подавлением кроветворной функции костного мозга.
Резкое понижение свертываемости крови наблюдается при гемофилии — время свертывания крови может увеличиваться до 60-90 мин.
Гемофилия — врожденное заболевание, связанное с отсутствием VIII или IX факторов свертывания крови (гемофилия А или гемофилия В). Заболевание характеризуется повышенной кровоточивостью. Малейшая ранка может стоить больному жизни. Носителями гена болезни являются женщины, а болеют ею только мужчины. Гемофилия оказалась семейной болезнью королевских домов Европы (в том числе России). Из 69 сыновей, внуков и правнуков английской королевы Виктории 10 страдали гемофилией.
Время свертывания крови увеличивается при использовании антикоагулянтов (противосвертывающих веществ), в частности гепарина. Тест используется наряду с определением АЧТВ (см. ниже) в качестве экспресс-метода при лечении гепарином. Допускается удлинение времени свертывания крови в 1,5-2 раза.
Уменьшение времени свертывания крови указывает на гиперкоагуляцию и может наблюдаться после массивных кровотечений, в послеоперационном, послеродовом периоде. Контрацептивные средства (инфекундин, бисекурин, ричевидон и др.) усиливают процессы коагуляции, что проявляется ускорением свертывания крови.
Время рекальцификации плазмы — это время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме. Определение проводится в плазме, стабилизированной раствором цитрата натрия. Добавление к плазме хлорида кальция восстанавливает ее коагуляционную (свертывающую) способность. Время рекальцификации плазмы характеризует процесс свертывания в целом и у здорового человека колеблется в пределах 60-120 сек. Изменения времени рекальцификации плазмы наблюдается при тех же клинических состояниях, что и изменения времени свертывания крови.
Толерантность (устойчивость) плазмы к гепарину , характеризуя состояние свертывающей системы в целом, является в то же время косвенным показателем содержания тромбина. Исследование состоит в определении времени образования сгустка фибрина в плазме, к которой добавлены гепарин и раствор хлорида кальция. У здорового человека это время равно 7-15 мин. Если образование сгустка происходит за период, превышающий 15 мин, то говорят о пониженной толерантности (устойчивости) плазмы к гепарину.
Понижение толерантности плазмы к гепарину может зависеть от дефицита факторов V, VIII, X, XI, XII (см. табл. 3) и наблюдается при заболеваниях печени (гепатит, цирроз), а также при использовании антикоагулянтов (гепарин, фенилин, варфарин).
Образование сгустка за более короткий период (менее чем за 7 мин) свидетельствует о повышенной толерантности плазмы к гепарину и отмечается при наклонности к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови).
Состояние гиперкоагуляции наблюдается при сердечной недостаточности, предтромботических состояниях, в последние месяцы беременности, в послеоперационном периоде, при злокачественных новообразованиях.
Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ или АПТВ) — чувствительный метод, выявляющий плазменные дефекты образования тромбопластина (см. табл. 3). АЧТВ — время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме, бедной тромбоцитами. Использование бестромбоцитной плазмы исключает влияние тромбоцитов.
Пределы колебания АЧТВ у здорового взрослого человека равны 38-55 сек.
Удлинение АЧТВ свидетельствует о гипокоагуляции — снижении свертывающих свойств крови. Чаще всего это зависит от дефицита факторов И, V, VIII, IX, XI, XII свертывания крови при врожденных коагулопатиях. Коагулопатиями обозначаются заболевания и состояния, связанные с нарушением свертывания крови.
На свойстве АЧТВ удлиняться при избытке в крови гепарина основано применение этого теста для контроля за состоянием свертывающей системы при терапии гепарином. При внутривенном капельном введении гепарина скорость вливания подбирают таким образом, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне, в 1,5-2,5 раза превышающем исходный.
При подкожном введении гепарина его дозу также подбирают с учетом АЧТВ, которое определяют за 1 ч до очередного введения гепарина. И если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с исходным, то снижают дозу препарата или увеличивают интервал между введениями.
Следует иметь в виду, что АЧТВ подвержено значительным суточным колебаниям. Максимальные значения АЧТВ наблюдаются в ранние утренние часы, минимальные — к концу дня.
Протромбиновое время — время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тканевого стандартизированного тромбопластина. Протромбиновое время характеризует активность так называемого протромбинового комплекса (факторов V, VII, X и собственно протромбина — фактора II). Результат исследования выражают в секундах (протромбиновое время), которое в норме равно 11-15 сек. Чаще вычисляют протромбиновый индекс , сравнивая протромбиновое время здорового человека (стандартные серии тромбопластина) с протромбиновым временем обследуемого.
В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 93-107% или в единицах системы СИ — 0,93-1,07.
Снижение протромбинового индекса говорит о снижении свертывающих свойств крови.
В связи с тем, что синтез факторов протромбинового комплекса происходит в клетках печени, при заболеваниях последней количество их снижается и протромбиновый индекс в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени.
Для образования факторов протромбинового комплекса необходим витамин К. При его дефиците, нарушении всасывания витамина в кишечнике при энтероколитах, дисбактериозе протромбиновый индекс также может снижаться.
Антагонистами витамина К являются противосвертывающие вещества непрямого действия (фенилин, синкумар, варфарин). Терапия этими препаратами должна контролироваться исследованием протромбинового времени или протромбинового индекса.
Большие дозы ацетилсалициловой кислоты, диуретики типа гипотиазида вызывают снижение протромбинового индекса, что должно учитываться при применении этих препаратов одновременно с фенилином, синкумаром.
Увеличение протромбинового индекса говорит о повышении свертывающих свойств крови и наблюдается в предтромботическом состоянии, в последние месяцы беременности, а также при приеме противозачаточных препаратов типа инфекундина, бисекурина.
Нормальное значение протромбинового времени зависит от применяемых для исследования тканевых тромбопластинов. Более стандартизированным тестом является международное нормализационное отношение (MHO) . В большинстве случаев при лечении противосвертывающими препаратами (антикоагулянтами) непрямого действия достаточно добиться увеличения MHO в пределах от 2 до 3, что соответствует увеличению протромбинового времени в 1,3-1,5 раза по сравнению с исходным значением (или, соответственно, снижению протромбинового индекса).
Концентрация фибриногена . Фибриноген (плазменный фактор I) синтезируется главным образом клетками печени. В крови он находится в растворенном состоянии и под влиянием тромбина превращается в нерастворимый фибрин. В норме концентрация фибриногена в крови, определяемая унифицированным методом Рутберга, составляет 2-4 г/л (200-400 мг%).
Повышение концентрации фибриногена говорит о гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) и наблюдается при инфаркте миокарда, предтромботических состояниях, при ожогах, в последние месяцы беременности, после родов, хирургических вмешательств.
Отмечено увеличение концентрации фибриногена при воспалительных процессах (в частности, при воспалении легких), злокачественных новообразованиях (рак легкого).
Тяжелые заболевания печени с выраженными нарушениями ее функции сопровождаются гипофибриногенемией — снижением концентрации фибриногена в крови.
3.5.3. Исследование фибринолитического звена гемостаза
Фибринолитическая активность . После того как сгусток фибрина (тромб) образовался, уплотнился и сократился, начинается сложный ферментативный процесс, ведущий к его растворению. Этот процесс (фибринолиз) происходит под воздействием плазмина, который находится в крови в виде неактивной формы — плазминогена. Переход плазминогена в плазмин стимулируют активаторы плазменного, тканевого и бактериального происхождения. Тканевые активаторы образуются в ткани предстательной железы, легких, матки, плаценты, печени.
Об активности фибринолиза судят по быстроте растворения сгустка фибрина. Естественный лизис, определенный методом Котовщиковой, равен 12-16% сгустка; определенный более сложным методом лизиса эуглобулинового сгустка — 3-5 ч.
Если растворение сгустка ускорено, это свидетельствует о склонности к кровоточивости, если удлинено — о предтромботическом состоянии.
Повышение фибринолитической активности отмечается при поражении органов, богатых активаторами плазминогена (легкие, предстательная железа, матка), и при хирургических вмешательствах на этих органах.
Снижение фибринолитической активности наблюдается при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, в частности раке желудка.