Содержание статьи
Холера (синонимы болезни: холера азиатская, холера Эль-Top) - острая, особо опасная инфекционная болезнь, которая вызывается холерными вибрионами, имеет фекально-оральный механизм заражения, характеризующийся эпидемическим распространением и клинической картиной тяжелого гастроэнтерита с резким обезвоживанием организма, расстройствами гемодинамики.Исторические данные холеры
Холера относится к древнейшим болезням человека. Название ее, как полагают, происходит от греч cholero - желоб, желоб. В истории холеры условно выделяют четыре периода. Первый период распространения холеры длился от древних времен до 1817 г. Именно в те времена холера была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии, расположенных в бассейне рек Ганг и Брахмапутра. В 1817 г. холера распространилась за пределы Индии, на Филиппины, в Китай, Японию, регионы Северной и Восточной Африки, а позже через южные районы России, Закавказья в страны Европы, в частности на территорию современной Украины. В течение второго периода в истории холеры (1817-1926 pp.) Наблюдалось шесть опустошительных пандемий холеры (1817-1823, 1826-1837, 1846-1862, 1864-1875, 1883-1896, 1902-1925 pp.).Впервые холерный вибрион, как вероятный возбудитель болезни, был описан в 1849 p. Poucliet, в 1853 p. Pacini и в 1874 p. Е. Недзведская. Однако лишь в 1883 г. в начале пятой пандемии R. Koch выделил холерный вибрион в чистой культуре и описал его свойства. В 1906 p. F. Gotschlich на карантинной станции Эль-Top выделил другой биологический вариант вибриона, который отличался от «классического» способностью гемолизировать эритроциты барана. Этот вибрион был известен и раньше как возбудитель холероподобных болезней, но его не признавали за возбудитель холеры.
В третьем периоде истории холеры (1926-1960 pp.) Она вновь наблюдалась в эндемических регионах Юго-Восточной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш).В 1937-1939 pp. на острове Целебес (Сулавеси) в Индонезии возникла вспышка «холероподобных» болезней с высокой (70%) летальностью, которая была вызвана вибрионом Эль-Top. С 1961 г. эта болезнь распространилась на другие страны. С 1961 г. начался четвертый период распространения холеры (седьмая пандемия), которая продолжается и поныне. Решением ВОЗ (1962) вибрион Эль-Top официально признан как возбудитель холеры. Седьмая пандемия холеры, вызванная именно этим возбудителем, характеризуется некоторыми клинико-эпидемиологическими особенностями. В 70-80-е годы пандемия достигла стран Европы (в том числе наблюдалась на юге Украины) и Африки. Начиная с 1970 г. холера ежегодно регистрировалось в 40 странах мира. По неполным данным ВОЗ, за период с 1961 по 1984 pp. в мире холерой переболели 1,5 млн человек. Большая часть всех случаев холеры приходилась на страны Африки, где в отдельных регионах сформировались устойчивые эндемичные очаги. В последнее время заболеваемость холерой остается достаточно высокой. Особенно опасна эпидемическая ситуация сложилась в начале 90-х годов в странах Латинской Америки. В эти же годы холера регистрировалась в Индии, Австралии, США, Англии. Франции, Испании, Румынии, Украины. Настораживает то, что наряду с холерой Эль-Top стали чаще регистрироваться случаи заболевания, вызванного классическим биоваром холерного вибриона.
Этиология холеры
Возбудителями холеры является биовары Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae и Vibrio El-Tor из рода Vibrio, семьи Vibrionaceae. Холерные вибрионы имеют форму изогнутой палочки-запятой 1,5-3 мкм длиной, 0,2-0,3 мкм толщиной; очень подвижны, монотрихи, не образующие спор и капсул, грамотрицательные. Хорошо растут на простых щелочных средах при температуре от 10 до 40 ° С. На плотных питательных средах образуют прозрачные, имеющие голубой оттенок, выпуклые, дисковидные колонии. Холерные вибрионы по-разному ферментируют дисахариды. По свойством ферментировать сахарозу, арабинозу, маннозу Хейберг разделил все вибрионы на 8 хемоваров, холерные вибрионы относятся к 1-му хемовару: сахароза (+), арабиноза (-), манноза (+).Холерные вибрионы способны продуцировать термостабильный эндотоксин, термолабильный экзотоксин (холероген) с сильным энтеротоксичным действием, а также фибринолизин, гиалуронидазу, коллагеназу, нейраминидазу и другие ферменты. Возбудители холеры имеют типоспецифический термостабильный О-антиген и групповой термолабильный Н-антиген (Базальное). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на 3 серологических типа: Отава, Инаба и Гикошима. По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов: А, В, С, D, Е.
У больных острыми кишечными инфекциями, вибриононосителей, а также из сточных вод открытых водоемов выделяют НАГ-вибрионы (неаглютинабильные), которые не аглютинируются поливалентной холерной О-сывороткой, не отличаются по морфологическим, культуральным и ферментативными свойствами от холерных вибрионов, имеют одинаковый с ними Н-антиген, но принадлежат к разным О-групп. Исследования, проведенные в последнее время, требуют пересмотра мнения относительно природы НАГ-вибриоиив. Вероятно, что феномен неаглютинабильности является временно приобретенным признаком любого биовара холерных вибрионов в результате их длительного пребывания и размножения при неблагоприятных условиях внешней среды. Считают, что по возвращении в благоприятные условия эти вибрионы способны обновлять свои предыдущие (в том числе патогенные) свойства.
Холерные вибрионы сравнительно устойчивы к факторам внешней среды, особенно биовар Эль-Top. Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, почве, сточных водах канализации, в пляжном песке, морской воде, на продуктах (в течение 1-4 месяцев), в фекалиях без высыхания - до 2 лет. При определенных условиях они могут размножаться даже в водоемах, иле. Все вибрионы малоустойчивы к действию прямого солнечного света, высушивания. При температуре 80 ° С они погибают в течение 5 мин, весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств.
Важной особенностью всех вибрионов является их высокая чувствительность к кислотам. Так, хлороуглеродная (соляная) кислота даже разведенная 1: 10 000 действует на них губительно.
Эпидемиология холеры
Холера - типичный антропоноз. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Больные выделяют возбудителя с фекалиями и рвотными массами в любом периоде болезни; в 1 мл жидких фекалий содержится 107-110 вибрионов. Однако более опасными в эпидемиологическом отношении являются больные легкой, стертой формой холеры, и «здоровые» носители, контакты с которыми не ограничиваются. Реконвалесценты и вибриононосители после перенесенной болезни, вызванной классическим биоваром возбудителя, могут выделять вибрионы от 2-3 недель до 2 месяцев (редко до 1-2 лет).Носительство вибрионов Эль-Гор длится 5-7 лет. В среднем носительство среди реконвалесцентов при холере Эль-Top составляет ЗО-50%, тогда как при классической - не превышает 20%. В очаге холеры отношение больных к носителям составляет 1: 10-20, а при холере Эль-Top - 1: 20-40. Механизм заражения холерой фекально-оральный
, возбудитель попадает в организм чаще всего через воду, реже через продукты питания или контактно-бытовым путем.
В последнее время в связи с усилением процессов урбанизации, а также вследствие отставания в развитии социальной сферы, отсутствие надлежащей очистки сточных вод наблюдается массивное загрязнение открытых водоемов. Анализ эпидемиологической ситуации по холере в Украине свидетельствует о значительном удельном весе водного фактора в распространении этой инфекции. Настораживает факт, что на территории некоторых восточных и южных областей Украины наблюдается постоянное пребывание вибриона Эль-Top в открытых водоемах, результатом чего является водная вспышка холеры в Одесской области в 1991 г. В 1990 - 1991 pp. регистрировались единичные случаи холеры в Бердянске, Мариуполе, вызванные также употреблением инфицированной воды открытых водоемов. Особая роль принадлежит гидробионтам как объектам передачи инфекции. Так, в рыбе, крабах, креветках, моллюсках при нахождении их в загрязненных водоемах накапливаются и долго сохраняются вибрионы Эль-Top. Реже происходит непосредственное заражение при контакте с больным или вибриононосителем. Последние вспышки холеры вызванные употреблением инфицированных овощей, фруктов, молока и т.д.
Восприимчивость к холере высокая. Наиболее восприимчивы лица с гипо-, анацидным состоянием желудочной секреции. В эндемичных регионах преобладают заболевания среди детей и пожилых людей. В начале эпидемии чаще болеют мужчины 20-40 лет.
Сезонность летне-осенняя , что связывается с более благоприятными условиями относительно хранения и размножения возбудителя во внешней среде, активизацией факторов передачи, увеличение потребления продуктов, имеющих щелочную реакцию (овощи, фрукты), а также с увеличением употребления воды, различных напитков, вследствие чего уменьшается кислотность содержимого желудка, что способствует переходу вибрионов в тонкую кишку.
Перенесенная болезнь оставляет достаточно устойчив видоспецифический иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко. Такие особенности холеры Эль-Top, как чаще и продолжительное носительство, большая устойчивость возбудителя к факторам внешней среды и антибиотикав, обуславливают более серьезный эпидемиологический прогноз.
Патогенез и патоморфология холеры
Входными воротами инфекции является пищеварительный канал . Предпосылкой для внедрения возбудителя в тонкую кишку является преодоление кислотного барьера желудка. Вибрионы, которые его преодолели, попадают в тонкую кишку, где вследствие щелочной реакции содержимого создаются благоприятные условия для их размножения. В тонкой кишке вибрионы выделяют токсичные вещества. Холероген (экзотоксин), который по своей природе является фармакологическим ядом, а не воспалительным агентом, связывается со специфическими рецепторами энтероцитов, проникает внутрь клеток, нарушает их метаболизм, токсины холерного вибриона активируют синтез и выделение своеобразного гормона - вазоактивного интестинального пептида (виги). Все это активирует ферменты аденилциклазу и гуанидинциклазу. В результате возрастает синтез циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и гуанидинмонофосфата (цГМФ), уровень и определяет интенсивность секреции в кишечнике, значительно повышается. Следствием этих процессов является активизация транспорта изотонической жидкости в просвет кишечника при одновременном нарушении обратного всасывания ее в связи с блокадой натриевого насоса. Дефицит обратного всасывания может достигнуть 1 л/ч и более. Возникает диарея, а позже рвота. Жидкость, выделяемая из кишок, богатая на ионы натрия, калия, хлора. Потеря изотонической жидкости с фекалиями и рвотой достигает 20 л и более, чего, как правило, не наблюдается при кишечных инфекциях другой этиологии. Все эти явления обуславливают катастрофическую изотоническую дегидратацию, гипогидремию, сгущение крови, обезвоживание организма, дисбаланс электролитов, гипергиротеинемию что ухудшает кровоснабжение тканей, что приводит к гипоксии, ацидозу, экстраренальной азотемии. В конечной фазе процесса больной может погибнуть на фоне гиповолемического шока, тромбогеморрагического синдрома, экстраренальных нарушениях мочеиспускания, холерной комы.Схема патогенеза холеры имеет следующие этапы:
- Попадание холерного вибриона в кишечник, размножение его в щелочной среде и разрушения, освобождения и накопление токсинов, в том числе холероген.
- Усиление секреции изотонической жидкости:
а) активация холерогена аденилциклазы мембран энтероцитов, усиленное образование цАМФ (цГМФ), повышение проницаемости биологических мембран энтероцитов для натрия и воды,
б) блокирование натриевого насоса, резкое уменьшение реабсорбции изотонической жидкости. - Дегидратация (в катастрофической форме).
- Сгущение крови, замедление кровотока, гипоксемия, гипоксия.
- Метаболический ацидоз с накоплением токсичных продуктов.
- Экстраренальные нарушения мочеиспускания (гипогидремия) вплоть до анурии, в тяжелых случаях - экстраренальная кома.
Клиника холеры
Инкубационный период длится от нескольких часов до пяти дней (чаще 1-3 дня). Продромальные явления нетипичные, но иногда в течении непродолжительного периода (от нескольких часов до суток) наблюдаются характерные симптомы, которые, особенно в случае соответствующей эпидемиологической ситуации, позволяют заподозрить холеру: чувство тревоги, слабость, урчание в животе, боль в жевательных и икроножных мышцах, потливость, головокружение, похолодание конечностей.В типичных случаях холера начинается остро с поноса с императивными, неожиданными для больного позывами к дефекации без боли в животе и тенезмы. Кал быстро становится водянистым и далее напоминает рисовый отвар, теряет специфический запах и приобретает запах сырой рыбы или тертого картофеля (Г. А. Ивашенцов).
Возможно урчание около пупка или внизу живота. Через несколько часов, иногда через сутки, к поносу присоединяется многократная рвота, иногда фонтаном, без тошноты, боли в подложечной области. Рвотные массы быстро теряют характерный вид, становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар.
Профузный понос, многократная рвота с большим количеством рвотных масс быстро приводят к обезвоживанию организма. Нарастают интоксикация, слабость, жажда, сухость во рту. Кожа приобретает синюшный оттенок, становится влажной, холодной на ощупь, теряет эластичность, тургор ее снижается. Язык сухой, животвтянут, безболезненный, возможен метеоризм (гипокалиемия). Голос становится осипшим, дыхание учащается (тахипноэ), артериальное давление снижается, наблюдается тахикардия. Уменьшается диурез, возникают судороги отдельных групп мышц. Сознание сохранено, больные равнодушны, испытывают страх. Существенных изменений в периферической крови на начальном этапе нет, в дальнейшем эти изменения в основном связаны с ее сгущением. Температура тела остается, как правило, нормальной. Течение холеры может быть разным - от легких, стертых форм до тяжелых, молниеносных, когда больной погибает через несколько часов. По выраженности клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и особенно тяжелую форму. Тяжесть течения определяется степенью обезвоживания, гемодинамических и метаболических расстройств.
Степень обезвоживания лежит в основе клинико-патогенетической классификации холеры. Различают четыре степени обезвоживания, критерием которых является дефицит массы тела (%), а также показатели клинико-биохимического обследования.
У больных с обезвоживанием I степени наблюдается понос и рвота 2-4 раза в сутки, дефицит массы тела не превышает 3%. Самочувствия обычно удовлетворительное, больной испытывает слабость, сухость во рту, жажду. Физико-химические показатели крови остаются в норме. В течение 1-2 дней, часто спонтанно, наступает выздоровление. Холера с обезвоживанием I степени проявляется у 40-60% больных и регистрируется чаще во время разгара и спада эпидемической вспышки.
В случае обезвоживания II степени , которая наблюдается у 20-35% больных, потеря жидкости составляет более 3% (до 6%) массы тела. Болезнь имеет острое начало, характеризуется профузным поносом (стул до 15-20 раз в сутки), фекалии постепенно теряют характерный вид, напоминают рисовый отвар. Часто присоединяется рвота, быстро нарастает обезвоживание. Больные жалуются на слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, бледная, часто с неустойчивым цианозом, охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц, кистей, стоп, подергивания жевательных мышц, икота. Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления до 13,3 / 8,0-12,0 / 6,7 (100/60-90/50 мм рт. ст.).
Нарушение электролитного баланса крови непостоянно, чаще имеют место гипохлоремия и гипокалиемия. Развивается компенсированный метаболический ацидоз, у отдельных больных незначительно повышается плотность плазмы крови и увеличивается гематокритное число. Часто наблюдается повышение количества эритроцитов и гемоглобина, что обусловливается прогрессирующим обезвоживанием и сгущением крови. Болезнь длится 3-4 дня. Как и в случае обезвоживания I степени, также возможно спонтанное выздоровление без лечения, для регидратации достаточно пить солевые растворы (например, «Оралит»).
Обезвоживание III степени (15-25% случаев) характеризуется потерей более 6% (до 9%) массы тела. Симптомы обезвоживания четкие, плохо компенсируются без парентеральной регидратации. Стул очень частый, фекалии водянистые, напоминают рисовый отвар. Наблюдается повторная рвота, сухость во рту, значительная жажда на фоне непрекращающихся позывов к рвоте, судороги всех групп мышц, возбуждение, беспокойство. Характерная теграда симптомов: понос, рвота, обезвоживание, судороги. Эти симптомы дополняются акроцианозом или общим цианозом, снижением тургора кожи (взятая в складку, она плохо расправляется), на кистях кожа в складках (симптом руки прачки). Черты лица больного заостряются, взгляд страдальческий, омраченный (fades cholerica), голос глухой, осипший (vox cholerica), иногда появляется афония. Нарастает гиповолемия, гипоксия, сгущение крови приводит к гемодинамическим расстройствам. Артериальное давление снижается до 10,7 / 8,0-9,3 / 6,7 кПа (80/60-70/50 мм рт. Ст.), Пульс слабый, тахикардия до 110-130 ударов в 1 мин. Температура тела снижается до 35,5 ° С, слизистые оболочки сухие, в животе бурчание, возможна незначительная болезненность в эпигастральной области. Тахипноэ, олиго-, анурия. У 50% больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 9-10 9 в 1 л, СОЭ увеличена или нормальная. Углубляется гипокалиемия, гипохлоремия при гипернатриемии. Масса циркулирующей плазмы крови снижается до 33 мл / кг (в норме 42-45 мл / кг), нарастает экстраренальная азотемия.
Обезвоживание IV степени , или холерный алгид (лат. algidus - холодный),- это обезвоживания с потерей около 10% массы тела и более. Наблюдается во время вспышек холеры у 8-15% больных. Перед развитием алгидного состояния возможны кратковременные проявления предыдущих ступеней обезвоживания, быстро (за несколько часов) сменяют друг друга. Состояние больного резко ухудшается. Прогрессирование болезни приводит к развитию гиповолемического шока. Вследствие пареза кишечника понос и рвота могут временно уменьшиться или даже прекратиться, но иногда они возобновляются на фоне регидратации или после ее окончания. Все симптомы обезвоживания резко выражены. Температура тела снижается до 35 ° С или до «трупной температуры» (31 ° С) (М. К. Розенберг). Кожа холодная («как лед»), покрытая липким потом, тургор и эластичность ее резко снижены (складка не разравнивается, симптом руки прачки), чувствительность кожи снижается (горчичник проходит бесследно). Черты лица еще более обостряются, типичное «холерные лицо», заметна синюшность вокруг глаз - симптом темных (холерных) очков, а при дальнейшем обезвоживании - симптом заходящего солнца. Глаза больного пылу, глазные яблоки сморщенные, слепота. Части тела, что выпячиваются, - уши, нос, концы пальцев, губы - серо-синюшного или фиолетового цвета. Голос Бесшумный или афония.
Выраженная одышка (50-60 дыхательных экскурсий в 1 мин), часто больные дышат открытым ртом. В акте дыхания принимают участие все мышцы грудной клетки.
Судороги тонического характера распространяются на все грудные мышцы, в том числе на диафрагму, что приводит к прочной икотые. Анурия. Пульс нитевидный (до 140 в 1 мин и более), тоны сердца резко приглушены, II тон может исчезать, II тон заменяется шумом, оказывается шум трения перикарда. Больной находится в состоянии глубокой прострации. Кровь резко сгущенная, количество эритроцитов 6-8-10 12 в 1 л, гемоглобина - около 180 г / л и более, лейкоцитов - 80-10 9 в 1 л, гематокритного число достигает 0,6 и более, СОЭ нормальная. Наблюдается гипокалиемия - ниже 2,5 ммоль / л. Если своевременное лечений не проводится, болезнь переходит в фазу асфиксии, холерную кому. Смерть наступает на фоне потери сознания, повторных приступов коллапса, тахипноэ, судорог. В летальных случаях продолжительность болезни не превышает З-4 дня.
Реактивный период (выздоровления) при холере может наступить на фоне обезвоживания любой степени, в том числе и алгид. Его начало трудно предсказать. Этот период характеризуется постепенным угасанием острых проявлений болезни, кожа больного приобретает нормальный цвет, теплеет, восстанавливается ее эластичность, пульс постепенно приближается к норме, тоны сердца становятся более громкими, повышается артериальное давление, крепнет голос, появляется моча до полиурии.
Постепенно в течение 2-3 дней температура тела возвращается в норму. Такие резкие обратные изменения в большинстве случаев быстро проходят при интенсивной регидратационной терапии.К атипичным формамам болезни относится молниеносная (фульминантная) холера, при которой наблюдается внезапное начало и бурное развитие обезвоживания, вследствие чего быстро развиваются гиповолемический шок, судороги всех групп мышц, появляются симптомы энцефалита, наступает холерная кома. Некоторые исследователи (А. Г. Никотел) эту форму болезни объясняют возможностью пребывания и размножения холерного вибриона в желчных путях, куда возбудитель попадает через общий желчный проток из двенадцатиперстной кишки, где он до этого размножился до огромного количества. Критическое состояние развивается молниеносно вследствие попадания в кровь через неповрежденную стенку желчного пузыря большого количества токсичных продуктов холерных вибрионов в раннем периоде болезни.
Сухая холера (cholera sicca) - очень тяжелая («трагическая») форма болезни со злокачественным течением. У больных такую форму среди полного здоровья появляется резкая слабость, быстро развивается коллапс, одышка, судороги, цианоз, коматозное состояние. Эта форма по несколько часов приводит к летальному исходу при недостаточности кровообращения и дыхания. Такой вариант наблюдается редко, как правило, у истощенных больных.
Стертая форма болезни характеризуется нечеткой симптоматикой и легким течением (чаще наблюдается в случае холеры Эль-Top).
Течение холеры у детей дошкольного возраста имеет некоторые особенности. Гастроэнтерит, как правило, развивается реже и болезнь протекает в форме энтерита. Чаще наблюдаются тяжелые формы, поскольку дети тяжелее переносят обезвоживание. У них чаще возникают поражения центральной нервной системы, проявлениями чего являются адинамия, судороги, клонические судороги, глубокое нарушение сознания, кома. У детей быстрее развивается обезвоживание, степень которого установить труднее в связи с относительно большим объемом внеклеточной жидкости, поэтому показатели относительной плотности плазмы крови является менее информативными. У детей большая склонность к гипокалиемии, значительное повышение температуры тела. Понос имеет изнурительный характер. Возможны менингеальные симптомы.
Подобные проявления могут наблюдаться также у лиц пожилого возраста вследствие ареактивности (авитаминоз, интеркуррентные заболевания). Летальность достигает 20-40% и более.
Особенности современного течения холеры связаны со спецификой вибриона Эль-Гор. Холера, вызванная этим возбудителем, имеет преимущественно более легкое течение, чаще наблюдаются стертые и атипичные формы с длительным постинфекционным, нередко здоровым вибриононосительством.
Осложнения холеры
Одним из осложнений холеры является холерный тифоид (Гризингер), который часто развивается в начале реактивного периода вследствии проникновения гнилостных или иных микроорганизмов из кишечника в кровь на фоне глубокого угнетения иммунологической реактивности организма. В случае возникновения такого осложнения наблюдается внезапное повышение температуры тела до 39 ° С и выше. Появляются головная боль, сонливость, тифозное состояние, гепатолиенальный синдром. На коже возможно розеолезная сыпь, из крови выделяют возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллы, эшерихии и др.).. Если у больных, находящихся в таком состоянии, наступает холерная кома вследствие экстраренальной азотемии, то летальный исход неизбежен. Выздоровление возможно, но наступает очень медленно.Другими осложнениями холеры является пневмония, которая часто сопровождается отеком легких, а также флегмона, абсцесс, гнойный паротит, цистит и др..
Прогноз холеры
Благодаря широкому применению патогенетического лечения (регидратации) летальность от холеры резко уменьшилось, однако при обезвоживании III-IV степени прогноз всегда серьезный. В последнее время летальность уменьшилась с 6 до 1%.Диагноз холеры
Во время эпидемической вспышки холеры и наличии типичных проявлений болезни диагностика не является сложной и может основываться только на клинической симптоматике. Однако при легкой форме болезни с обезвоживанием I и II степени возникают значительные диагностические трудности, особенно в межэпидемический период.Опорными симптомами клинической диагностики холеры являются:
- классическая тетрада - понос, рвота, обезвоживание (изотоническая дегидратация), судороги,
- острое начало болезни с поноса и следующей рвоты (без тошноты, боли в животе, тенезмы), рвотные массы и фекалии в виде рисового отвара или молочной сыворотки,
- субнормальная температура тела;
- акроцианоз (тотальный цианоз), симптомы холерного лица, руки прачки, холерной складки, холерных очков;
- хриплый бесшумный голос (до афонии), тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления (до коллапса), олигоанурия.
Специфическая диагностика холеры
Используют как классические, так и экспресс-методы. К классическим исследованиям принадлежит бактериологический метод, который является основным и решающим в лабораторной диагностике холеры. Для бактериологического исследования используют фекалии и рвотные массы. Если нет возможности доставить материал в лабораторию в течение 3 ч, используют среды-консерванты (щелочная 1% пептонная вода, висмутсульфитне среду Рида и др.).Материал собирают в индивидуальные судна, отмытые от дезинфицирующих растворов. Для исследования берут 10-20 мл материала, который при помощи обеззараженных кипячением ложек собирают в стерильные банки или пробирки. Для получения материала также используют ректальные ватные тампоны, реже резиновые катетеры. Материал доставляют в лабораторию в металлической таре специальным автотранспортом. При получении и транспортировки материала следует строго соблюдать правила личной безопасности. Материал высевают на 1% лептонной воду (предыдущий результат через 6 ч) с последующим посевом на густые питательные среды. Конечный результат получают через 24-36 час.
Существенным недостатком классических методов лабораторной диагностики является сравнительно большая продолжительность всего периода идентификации возбудителя. Поэтому все шире при холере используют экспресс-методы диагностики: реакции имобилизадии, микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой с использованием фазово-контрастной микроскопии (результат получают через несколько минут), макроаглютипации с применением специфической противохолерной О-сироваткн и реакцию иммунофлюоресценции (результат через 2 - 4 ч).
В целях серологической диагностики используют РИГА, РН, ИФА.
Применяется также метод идентификации холерного фага, но он имеет вспомогательный характер.
Дифференциальный диагноз холеры
Холеру следует дифференцировать с эшерихиозом, пищевыми токсикоинфекциями, стафилококковым пищевым отравлением, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлениями мухомором зеленым, пестицидами, солями тяжелых металлов.При сальмонеллезном гастроэнтерите обезвоживание редко достигает III или IV степени. Сначала появляется боль в животе, тошнота, рвота, повышается температура тела и только позднее присоединяется понос, в то время как холера начинается с поноса, а рвота возникает позже, на фоне прогрессирующего обезвоживания. У больных сальмонеллезом фекалии зеленого цвета с примесью слизи, вонючие. Часто выявляется увеличение печени и селезенки, что нетипично для холеры.
Шигеллез характеризуется спастическим болью в левой подвздошной области, тенезмами, небольшим количеством фекалий с примесью слизи и крови, чего нет при холере, почти не наблюдаются признаки обезвоживания.
У больных эшерихиозом повышается температура тела, постепенно развивается обезвоживание (эксикоз), долго сохраняется каловый характер фекалий, которые у маленьких детей имеют оранжевый цвет.
Ротавирусный гастроэнтерит наблюдается в виде вспышек, преимущественно в осенне-зимний период, фекалии пенистые, обезвоживание не достигает такой степени, как при холере. Часто выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротовой части глотки.
Отравления мухомором зеленым (бледной поганкой) часто, как и холера, сопровождается синдромом энтерита, но для него характерны резкие боли в животе и тяжелое поражение печени с желтухой. Нужно также дифференцировать холеру с отравлениями соединениями мышьяка, метиловым спиртом, антифризом (большое значение имеет анамнез), а также с тяжелыми формами малярии.
Лечение холеры
Первоочередной и самой эффективной у больных холерой является патогенетическая терапия. Она охватывает лечебные мероприятия, направленные прежде всего на борьбу с обезвоживанием и потерей организмом больного минеральных солей, с ацидозом, а также на нейтрализацию и выведение токсинов из организма, уничтожение возбудителя.
Поскольку тяжесть течения холеры обусловливается острым обезвоживанием, то самым существенным следует считать своевременную и качественную регидратацию путем парентерального введения изотонических солевых растворов. Регидратация осуществляется в два этапа: первый - первичная регидратация с целью компенсации водно-электролитного дефицита, который уже есть, второй - коррекция потери воды и электролитов, что продолжается.
Обязательным условием эффективности регидратационной терапии является решение трех вопросов: какие растворы, в каком объеме и как их следует вводить больному.
Первый этап регидратации должен быть проведен в течение первых часов болезни. Объем растворов должен равняться начальному дефициту массы тела, о котором можно узнать из опроса больного или его родственников. Есть несколько способов определения общего объема жидкости, необходимого для регидратации. Наиболее простой - это уже упоминавшийся метод определения объема жидкости по потере массы тела.
Чтобы определить необходимый объем жидкости, можно использовать показатель относительной плотности плазмы крови больного. Так, на каждую тысячную долю повышение относительной плотности плазмы более 1,025 вводят парентерально 6-8 мл жидкости на 1 кг массы больного.
На начальном этапе регидратационной терапии обязательным является определение требуемого объема регидратационной жидкости через каждые 2 часа. Для этого с такой же периодичностью определяют относительную плотность плазмы крови, ионограму крови, регистрируют ЭКГ. Целесообразно также периодическое определение гемагокритного числа общего уровня белка плазмы крови и количества эритроцитов.
Для парентеральной регидратации используют солевые растворы. «Квартасиль» содержит натрия хлорида - 4,75 г, калия хлорида - 1,5, натрия ацетата - 2,6, натрия гидрокарбоната-1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 1 («Трисиль») - натрия хлорида-5 г, натрия гидрокарбоната - 4, калия хлорида - 1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 2 при нормальных показателях калия в плазме крови - натрия хлорида - 6 г, натрия гидрокарбоната-4 г на 1 л воды. Кроме приведенных растворов можно применять «Ацесиль», «Хлосиль», «Лактосиль».
Большое значение имеет скорость введения растворов. Так, в случае обезвоживания III-IV степени в первые 20-30 мин первичной регидратации 2-3 л раствора вводится струйно со скоростью 100 мл / мин, в течение следующих С-40 мин - по 50 мл / мин (1,5-2 л), в последние 40-50 мин - по 25 мл / мин (1,5 л). Опасения относительно опасности быстрого введения изотонических солевых растворов преувеличены. Опыт показывает, что именно быстрая регидратация способствует нормализации гемодинамики. Подкожное введение растворов больным холерой нецелесообразно и теперь не применяется. Необходимым условием проведения регидратационной терапии является контроль за температурой примененных растворов (38-40 ° С).
Больным с обезвоживанием I, а иногда и II степени возможно проводить регидратацию перорально. С этой целью используют «Оралит» («Глюкосолан») такого состава: натрия хлорида - 3,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5, калия хлорида-1, 5, глюкозы - 20 г на 1 л кипяченой питьевой воды. Можно применять также «Регидрон», «Гастролит» и др.. Рекомендуется навески солей и глюкозы растворять в воде с температурой 40-42 ° С непосредственно перед употреблением. В случае повторной рвоты следует воздерживаться от пероральной регидратации и вводить парентерально (внутривенно) растворы.
Струйное вливание растворов можно прекратить только после нормализации пульса, артериального давления, температуры тела. Критерием также является устранение гиповолемии, сгущение крови, ацидоза.
По окончании первичной регидратации продолжают компенсаторную регидратацию (второй этап). Коррекция потери жидкости и метаболических нарушений проводится с учетом исследуемых в динамике (каждые 4-6 ч) показателей гомеостаза, количества фекалий и рвотных масс. В тяжелых случаях коррекция продолжается в течение нескольких суток. В целях компенсаторной регидратации применяют приведенные выше изотонические растворы, которые чаще всего вводят внутривенно (капельно).
Регидратационную терапию можно прекращать только в условиях значительного уменьшения объема фекалий, отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством фекалий в течение последних 6-12 час. Общее количество солевых растворов, используемых для регидратации, может достигать 100-500 мл / кг и более.
У детей регидратация также проводится солевыми растворами, но, как правило, с добавлением 20 г глюкозы на 1 л раствора. Детям до 2 лет разрешается вводить внутривенно капельно (не струйно!) До 40% определенной путем расчета количества раствора в течение часа, а вся первичная регидратация должна проводиться медленнее (в течение 5-8 ч).
Применение сердечных гликозидов при лечении больных с декомпенсированным обезвоживанием противопоказано, поскольку прессорные амины углубляют нарушения микроциркуляции, способствуют развитию недостаточности почек.
В комплексной терапии больных холерой применяют антибиотики. При этом следует соблюдать принципы антибиотикотерапии:
- назначение антибиотика после получения материала для бактериологического исследования,
- непрерывность приема препарата (включая ночные часы),
- парентеральное введение, а после прекращения рвоты - пероральное,
- определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Применение антибиотиков уменьшает продолжительность диареи. Курс лечения антибиотиками независимо от степени дегидратации должна составлять не менее 5 дней.
По такой же схеме проводится лечение бактерионосителей. При необходимости больным холерой приведены антибиотики назначают парентерально.
Особой диеты больные холерой не нуждаются. Сначала назначают диету № 4, а после 3-4 дней - общую с преобладанием продуктов, которые содержат много калия (например, картофель).
Профилактика холеры
Больных выписывают из больницы после получения отрицательных результатов бактериологического исследования, которое почимаеться перед выпиской, через 24-36 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследуют троекратно кал, а у лиц из числа декретированных контингентов также желчь (порции В и С) - однократно.Важнейшим элементом профилактики является раннее выявление больных и вибрионосиив и изоляция их.
Госпитализация проводится в стационары трех типов учитывая эпидемиологическую целесообразность:
- холерный изолятор, в который госпитализируют больных холерой;
- провизорный изолятор (госпиталь), куда госпитализируют из очага всех больных желудочно-кишечные заболевания для установления ления точного диагноза,
- обсервационный изолятор (госпиталь) для обследования лиц, находившихся в контакте с больным или бактерионосители. Карантинные мероприятия (изоляция контактных лиц) проводятся в течение 5 суток. При обнаружении среди этого контингента больных холерой срок карантина определяется повторно от последнего контакта с выявленным больным.
Проводится тщательное эпидемиологическое исследование каждого случая холеры (вибриононосительства). При обнаружении случаев холеры осуществляют оперативный эпидемиологический анализ и уточняют границы ячейки. Необходимыми средствами являются профилактическая и заключительная дезинфекция, бактериологическое обследование на возбудителя холеры объектов внешней среды.
Если при обследовании выявляются НАГ-вибрионы, таких больных немедленно госпитализируют, а в очаге проводят исследования необходимых материалов на возбудителя холеры.
При наличии случаев холеры ограничивают пользование водоемами, миграцию населения. Проводится широкая санитарно-просветительная работа.
Профилактика холеры предусматривает санитарную охрану границ от завоза инфекции извне.В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации решается вопрос о вакцинации. Она проводится детям старше 7 лет и взрослым корпускулярной холерной вакциной и холерогенанатоксином однократно в дозе 0,8 мл. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 4-6 месяцев. Ревакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям не ранее чем через 3 месяца после первичной вакцинации.
Инфекционные болезни лекция 4
ТЕМА: ХОЛЕРА.
Холера - это острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом и характеризующаяся водянистой диареей с последующим присоединением рвоты, развитием дегидратации, деминерализации и ацидоза.
Еще до нашей эры были описаны характерные признаки данного заболевания, указывались на быстрое распространение и высокую летальность.
В начале 19 века, когда получили широкое развитие международные коммуникации холера превратилась из эндемичного заболевания Юго-Восточной Азии в эпидемическую, пандемическую патологию.
С 1817 года по 1926 год на земном шаре переболело холерой 4.5 млн. человек, из них 2 млн. скончались от холеры.
В России за это время значительные вспышки холеры случались 8 раз. От холеры умер П.И.Чайковский.
Первым описал возбудителя заболевания итальянец Пачини и независимо от него врач Недзвецкий.
Наиболее значительный вклад в изучение возбудителя внес Роберт Кох. Он выделил возбудителя в чистой культуре, описал его свойства, рекомендовал среды для выращивания вибриона. В 1906 году немецкий ученый Фридрих Готлиб на карантинной станции Эль-Тор (Синайский полуостров) выделил второго возбудителя холеры - вибриона Эль-Тор.
В настоящее время наблюдается седьмая пандемия холеры. Произошла смена возбудителя с классического вибриона на вибрион Эль-Тор. При этом болезнь протекает относительно доброкачественно. Доля смертельных исходов уменьшилась.
Еще одна особенность последней пандемии - часто остается вибриононосительство. Регистрируется на всех континентах. Максимальная заболеваемость в последние годы в странах Центральной и Южной Америки. Вспышки холеры растянулись во времени - период повышенной заболеваемости стал более длительным и медленно идет на спад, нет пиков заболеваемости.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ ХОЛЕРЫ.
Существует два вида возбудителей: вибрион холеры классический (биотип холера), и вибрион холеры биотип Эль-Тор. Они отличаются по биохимическим свойствам.
Морфология: изогнутая палочка с достаточно длинным жгутиком. Спор и капсул не образуют. Гр (-), хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Могут образовывать L-формы.
Особенности роста: облигатные аэробы, оптимальная среда - щелочная (рН 7.6 -9.0). На жидких средах растут в виде серой или голубоватой пленочки. Характеризуются очень быстрым размножением. Биохимическая активность: могут разжижать желатин, разлагают крахмал, восстанавливают нитраты в нитриты. Самый надежный биохимический критерий - триада Гейберга.
Триада Гейберга - это способность вибрионов холеры расщеплять маннозу и сахарозу и неспособность ферментировать арабинозу.
Антигенная структура: имеют жгутиковый Н-антиген (общий для всех вибрионов) и соматический термостабильный О-антиген. Возбудители холеры принадлежат к серогруппе О-1 .
В зависимости от свойств О-антигена различают 3 серовара: Агава, Инава, Гикошима.
Существуют НАГ-вибрионы, которые не агглютинируются О-1 сывороткой. Они могут вызывать диарейные заболевания, однако диагноз холеры в этом случае не ставится. Если частота выделения НАГ-вибрионов значительно возрастает, это говорит об эпидемическом неблагополучии, о загрязнении сточными водами водоемов, о токсигенности.
Вибрионы выделяют экзотоксин - холероген - самый главный патогенетический фактор. При разрушении микробных тел выделяются эндотоксины.
Третий компонент токсичности - фактор проницаемости. Это группы ферментов, которые способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки, клеточных мембран и способствуют действию холерогена.
Устойчивость во внешней среде высокая. В открытых водных бассейнах сохраняются несколько месяцев, во влажных испражнениях - максимально сохраняются до 250 дней. На прямом солнечном свете могут сохраняться до 8 часов.
Дезинфектанты достаточно быстро уничтожают вибрионы (хлорсодержащие препараты в концентрациях 0.2-03 мг/л). Нагревание до 56 градусов убивает вибрионы за 30 минут, кипячение мгновенно. Вибрионы чувствительны к слабым растворам кислот, а к щелочам устойчивы. Губительно действуют на вибрион тетрациклин, нитрофураны.
Эпидемиология холеры .
Это антропоноз. Источник инфекции - только люди. Группы вибриононосителей:
Больные с типичной формой холеры, максимальное выделение вибрионов в течение заболевания. Наиболее опасна тяжелая форма, когда имеется выраженный энтерит и сильная рвота.
Больные субклинической или стертой формой холеры. Клиника незначительная, но значительное выделение возбудителя и распространение инфекции.
Реконвалесценты после типичной или субклинической формы холеры - вибриовыделители - реконвалесценты. Уже нет клинических признаков, однако выделение возбудителя продолжается еще длительное время.
Транзиторное здоровое носительство. Заболевание не развивается, но в фекалиях длительно можно обнаружить возбудителей. Более характерно для Эль-Тор.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути распространения - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Самый частый путь заражения - водный (питье, мытье овощей фруктов, овощей, купание). Следует указать на заражение моллюсков, рыб, креветок, лягушек. В этих организмах вибрион сохраняется длительное время. Употребление их в пищу без термической обработки повышает риск развития заболевания.
Сезонность - летне-осенняя. В этот период потребляется большее количество жидкости, купание. Повышенное потребление жидкости ведет также к снижению концентрации соляной кислоты в желудочном соке.
Восприимчивость всеобщая и высокая. В эндемичных районах болеют преимущественно дети и старики. При заносе инфекции в новое место чаще поражается взрослое население (чаще мужчины в возрасте 20-40 лет).
Предрасполагающие факторы:
анацидные гастриты
глистные инвазии
некоторые формы анемии
резекция желудка
предраковые состояния и др.
Иммунитет относительно стойкий, видоспецифический и антитоксический. Повторные случаи холеры редки.
ПАТОГЕНЕЗ.
Проникнув через рот часть вибрионов в желудке погибает. Если есть предрасполагающие факторы, повышенное потребление жидкости, то вибрионы проникают в кишечник. Там щелочная среда и высокое содержание пептонов (много молекул белки и других питательных веществ). Это способствует интенсивному размножению вибрионов. Выделение экзотоксина и факторов проницаемости приводит к основным клиническим проявлениям.
Холероген является пусковым механизмом патологического процесса. Действию холерогена помогает фактор проницаемости - ферменты типа нейраминидазы. Нейраминидаза расщепляет гликопротеиды. В мембране энтероцитов содержатся ганглиозиды G и М. Видоизменение этого ганглиозида и само присутствие холерогена приводит к тому, что активируется фермент аденилатциклаза. Это приводит к усилению синтеза цАМФ (концентрация в энтероците возрастает в десятки, сотни раз) цАМФ - это регуляторное вещество которое меняет потоки жидкости. В норме функцией энтероцита является всасывание жидкости из просвета кишечника внутрь клетки. Высокая концентрация цАМФ приводит к тому, что жидкость из клетки секретируется в просвет кишечника. Изучение сока кишечника в этом случае показывает, что в 1 литре содержится 5 г поваренной соли, 4 г. гидрокарбоната натрия и 1 г. калия хлорида. Это соотношение очень важно для лечения. Соотношение электролитов в 1 л кишечного сока 5 к 4 к 1 можно вводиться внутривенно капельно, а можно давать перорально вместе с сахарами. Сахара способствуют усвоению электролитов. Поскольку жидкости теряется очень много то развивается гиповолемия (уменьшение ОЦК). Повышается вязкость крови. Развивается сосудистая недостаточность. Недостаток кислорода в тканях. Из-за недостатка кислорода происходит нарушение метаболизма, развивается ацидоз. В последующем грубые метаболические нарушения могу приводить к некрозу почечных канальцев. С водой уходят электролиты. Наиболее существенна потеря калия. Гипокалиемия приводит к развитию мышечной слабости, а отдельные мышечные группы могут некоординированно сокращаться что ведет к появлению судорожного синдрома.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
Самую подробную картину патологоанатомических изменений описал Пирогов. Указывая на то, что мышцы находятся в состоянии выраженного трупного окоченения Н.К. Розенберг описал синдром поворачивания трупа за счет мышечного тонуса (одни мышцы расслаблены, другие сокращены). Характерна морщинистость кожи - “рука прачки”. Судорожное сокращение мышц приводит к позе боксера и фехтовальщика (рельефно напряжены мышцы). При вскрытии нет резкого трупного запаха. Гниение наступает поздно. Подкожная клетчатка плотная. Кровеносные сосуды полупустые и содержат вязкую красную кровь. Пирогов это описывает как симптом “малинового желе”. Дистрофические изменения в миокарде, печени и почках.
При вскрытии в кишечнике находят большое количество жидкого содержимого. При микроскопии стенки кишечника обнаруживаются признаки экссудативного воспаления, однако десквамации эпителия, язв не находят. Это позволяет отличить холерный энтерит от сальмонеллезного и других энтеритов.
Инкубационный период длится 1-5 дней. На этот срок (5 дней) накладывается карантин. Периоды заболевания:
Холерный энтерит
Гастроэнтерит (рвота)
Алгидный период - нарушение микроциркуляции приводит к тому, что кожные покровы становятся холодными.
Варианты развития заболевания:
Выздоровление происходит тогда, когда достаточно выражена защитная функция организма.
Когда большое количество микробов попадает в организм и недостаточно выражена защитная функция, развивается асфиксическая форма холеры, то есть нарушение дыхания, нарушение центральной нервной деятельности (кома) и в конечном итоге смерть.
Классификация академика Покровского (по степени обезвоживания):
1 - дефицит массы тела больного 1-3%
2 - дефицит 4-6%
3 - дефицит 7-9%
4 - 10% и более. Четвертая степень является гиповолемическим дегидратационным шоком.
Так же отмечают типичные и атипичные формы заболевания. Типичные формы это когда имеется энтерит, с последующим присоединением гастрита, имеется обезвоживание.
Атипичная форма, когда изменения незначительные, стертые, обезвоживание практически не развивается. Атипичными так же считаются такие резко выраженные формы как молниеносная, сухая холера (резкое обезвоживание, но без частой диареи, имеется резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в плевральной полости).
Начало заболевания острое. Первый симптом - это жидкий стул. Позывы носят императивный характер. Особенности диарейного синдрома:
Температура не повышается (максимум повышения температуры в первые сутки 37.2 -37.5)
Отсутствует болевой синдром.
Первые порции кала носят полуоформленный характер, а в последующем теряют каловый характер, отсутствуют примеси, испражнения напоминают вид рисового отвара (белесоватый, иногда с желтоватым оттенком, с хлопьями, водянистый стул). В последующем присоединяется рвота. Первый период - это период энтерита. Через несколько часов иногда через 12 часов - 24 часа присоединяется рвота (проявление гастрита). В результате проявлений гастроэнтерита быстро наступает обезвоживание и деминерализация. Потеря жидкости приводит к гиповолемии, а потеря солей приводит к судорожному синдрому. Чаще это мышцы, кистей рук, стоп, жевательные мышцы, мышцы голени.
При неблагоприятном течении заболевания нарастает частота стула, снижается АД, наблюдается резкая тахикардия, появляется распространенный цианоз, тургор и эластичность кожи снижаются, отмечается симптом “рука прачки”. Гиповолемия приводит к снижению диуреза. Развивается олигоурия, а в последующем анурия.
При развитии гиповолемического шока (4 степень обезвоживания) наблюдается диффузный цианоз. Черты лица заостряются, глазные яблоки глубоко западают, само лицо выражает страдание. Это носит название facies cholerica. Голос вначале слабый, тихий, а затем исчезает (афония) при 3-4 степени обезвоживания.
Температура тела в разгар заболевания снижается до 35-34 градусов.
Тоны сердца при тяжелом течении заболевания не прослушиваются, АД не определяется, нарастает одышка до 60 дыханий в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Затруднение при дыхании обусловлено так же судорогами мышц, в том числе и диафрагмы. Судорожным сокращением диафрагмы объясняется икота у этих больных.
Терминальный период: быстро теряется сознание и больные погибают в состоянии комы.
Гематограмма
|
Удельный вес крови |
2 степень |
3 степень |
4 степень |
||
|
Гематокрит,% | |||||
Диагностика заболевания.
Учитывается комплекс субъективных данных включая эпиданамнез, динамику развития заболевания, смену энтерита гастроэнтеритом, быстрое обезвоживание.
Объективное обследование: снижение тургора, эластичности кожи, контроль АД, контроль диуреза.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:
основные показатели: удельный вес плазмы крови, контроль за гематокритом, электролитами
специфическая диагностика:
микроскопия испражнений - характерный вид возбудителей (располагаются параллельно в виде стаек рыб, подвижны). Это позволяет поставить предварительный диагноз.
Классическое исследование на первом этапе предусматривает посевы на 1% щелочную пептонную воду с последующим снятием пленочки и постановкой развернутой реакции агглютинации с противохолерной 0-1 сывороткой. Когда получена положительная реакция с О-1 сывороткой ставится типовая реакция агглютинации с сыворотками Инаба и Агава. Это позволяет определить серотип.
Определение биотипа вибриона (классический или Эль-Тор). Используются фаги (типовые) фаг Эль-Тор 2 и фаг Инкерджи 4. Классический биотип, когда подвергается лизабельность к фагам Инкерджи. Эль-Тор, когда вибрионы лизируются под действием фагов Эль-Тор2.
УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
1. Метод макроагглютинации вибрионов после подращивания на пептонной воде (ответ через 4 часа)
2. Метод микроагглютинации иммобилизации вибрионов. При добавлении сыворотки вибрионы теряют подвижность (иммобилизируются). Ответ через несколько минут.
3. Метод флюресцеирующих антител (при наличии люминесцентного микроскопа). Ответ через 2 часа.
Серологические методы - выявление виброцидных и антитоксических антител. Эти методы имеют меньшее значение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Проводится с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, эшерихиозами, кампилобактериозами.
Обязательно госпитализация. Случаи заболевания требуют сообщения в ВОЗ.
На первом этапе - патогенетическая терапия: восполнение потери жидкости - регидратация, выполняется в два этапа:
Первичная регидратация - в зависимости от степени обезвоживания (у человека 70 кг, 4 степень обезвоживания(10%) - переливается 7 л.)
Коррекция продолжающихся потерь (те, которые происходят уже в клинике).
Первичная регидратация осуществляется внутривенным введением жидкости в 2-3 вены. Используют раствор Филипса 1 или раствор трисоль. Необходимо подогреть эти растворы до температуры 37 градусов. Даже если возникают пирогенные реакции в ответ на введение растворов необходимо дальнейшее введение под прикрытием введения пипольфена, димедрола и гормонов.
После первичной регидратации, когда улучшается самочувствие, повышается АД, диурез переходят на раствор Филипса 2 или раствор дисоль (натрия хлорид к гидрокарбонату 6 к 4, калия хлорида нет), так как при первичной регидратации развивается гиперкалиемия).
В первые часы в клинике жидкость вводят внутривенно струйно (скорость 1-2 литра в час). В последующем частота капель становится обычной - 60-120 в минуту.
Легкая степень заболевания - используются оральная регидратация (регидрол, глюкосоран). Специфические препараты - тетрациклины. Тетрациклины назначаются по 300 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 5 дней.
Левомицетин - 500 мг 4 раза в сутки. Если нет эффекта от этих препаратов получают хороший эффект от доксициклина (полусинтетический тетрациклин). В первый день по 1 таб. 2 раза в день. На 2-3-4 дни по 1 таб. 1 раз в сутки. Таблетки по 0.1 .
Имеются работы, где указывается на хороший эффект фурадонина в дозировке 0.1 4 раза в сутки. В питание необходимо включать продукты богатые калием (курага и др.).
Антибактериальная терапия назначается перорально. Если у больного тяжелый гастроэнтерит, рвота, то пероральная терапия будет неэффективной. Назначается левомицетина сукцинат 1 г. 3 раза в день внутримышечно.
Выписка больных производится после их выздоровления и трехкратного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование делается через 7 дней после лечения антибиотиками троекратно с интервалом в 24 часа (посев на 1% щелочные среды). Если это декретированный контингент (медики, работа с детьми, работники пищеблоков) то необходимо получить отрицательный посев желчи.
ТИПЫ ГОСПИТАЛЕЙ РАЗВЕРТЫВАЮЩИХСЯ ПРИ ВСПЫШКЕ ХОЛЕРЫ
Холерный госпиталь - больные с подтвержденным бактериологическим диагнозом холеры.
Провизорный госпиталь - у больных с диареейным синдромом; бактериологическое исследование еще не проведено. Проводят бактериологическое исследование. Если есть холерный вибрион переводят в холерный госпиталь, если это сальмонеллез переводят в обычное инфекционное отделение.
Обсервационный госпиталь - госпитализируются все контактные лица на 45 дней. Проводится бактериологическое исследование, наблюдение.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО ХОЛЕРОЙ.
Запрещается входить и выходить из помещения, где находится больной
Срочно сообщить главному врачу учреждения предварительный диагноз холеры.
Запрещается сбрасывать испражнения, рвотные массы в канализацию.
Переписать контактных лиц (карандашом на листке бумаги, чтобы не обесцвечивалась при обеззараживании).
Оказать неотложную помощь больному (выведение из шока).
Забор испражнений, рвотных масс на бактериологическое исследование.
К больному должен прийти эпидемиолог, консультант по особо опасным инфекциям и представитель лечебного учреждения, который будет координировать действия.
В последующем врач выявивший больного поступает в стационар как контактный. Необходима срочная химиопрофилактика (еще до приезда консультантов, эпидемиолога).
ПРОФИЛАКТИКА
Существует вакцина и холероген-анатоксин для выработки антител к холерогену.
Холера - острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, для которой характерно обезвоживание.
История и географическое распространение. Холера относится к числу древнейших болезней человека. До начала 19 века она была эндемична для районов, расположенных в долине реки Ганг в Индии. В дальнейшем холера периодически распространялась на многие страны и континенты и уносила миллионы человеческих жизней.
Известно 6 опустошительных пандемий холеры. Первая из них началась в 1816 году в Индии и в течение 8 лет распространилась Цейлон, Филиппины, Китай, Сирию, Иран, а затем через Астрахань и Баку - в Россию.
Вторая пандемия началась в 1828 году. В Индии, откуда караванным путем проникла в Афганистан, Бухару и через Иран на побережье Каспийского и Черного морей, а затем вверх По Волге - в большинстве губерний России. Во время этой пандемии холера была занесена в Америку и Западную Европу.
Третья (1844-1864гг.) и четвертая (1865-1875гг.) пандемии холеры также распространялись из Индии. Пятая пандемия (1883-1896гг.) охватила большинство стран Азии, южные порты Европы и Америки. Шестая пандемия (1900-1926гг.) началась в Аравии. Причиной ее явилось паломничество в Мекку.
Начало седьмой пандемии холеры относится к 1961 году. Эта пандемия обусловлена холерным вибрионом типа Эль-Тор. Вибрион Эль-Тор впервые был выделен в 1905 году Готшлихом из содержимого кишечника паломников, умерших на Карантинной станции Эль-Тор на Синайском полуострове. Впервые вспышки заболевания, вызванного вибрионом типа Эль-Тор наблюдались еще в 1937-1940гг. в Индонезии, где сформировался эндемичный очаг холеры. С 1961 года холера Эль-Тор стала распространяться из Индонезии в страны Юго-Восточной Азии, в Индию и Пакистан. Для седьмой пандемии характерно очень быстрое распространение на большинство стран мира. Наибольшее число заболевших холерой отмечалось в 1971 году (155555). С 1971 года ежегодно холера регистрировалась в 30-40 странах мира. Более половины заболеваемости в мире приходится на Африканский континент, где в некоторых странах сформировались эндемичные очаги.
Этиология. В настоящее время различают две разновидности холерного вибриона - классический биотип и биотип Эль-Тор.
Это короткая изогнутая (вид запятой) палочка, имеющая полюсно расположенный жгутик. Вибрион является аэробом, спор и капсул не образует. Подвижен, хорошо растет на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Окрашивается анилиновыми красками, разжижает желатин, разлагает крахмал, образует индол, восстанавливает нитраты и нитриты. Имеет «О и «Н» антигены. На основании антигенной структуры выделяют три серотипа микроорганизма: Инаба, Огава и Гикошима. Последний встречается редко. Серотипы стабильны, но в условиях лаборатории и эпидемий наблюдаются случаи трансформации одного серотипа в другой, особенно Огава и Инаба.
Биотип Эль-Тор образует экзотоксин и обычно обладает способностью вызывать лизис эритроцитов барана и козы, не чувствителен к фагу IV типа.
В настоящее время у холерного вибриона различают два основных типа токсина: экзотоксин или холероген А, который признан ответственным за наиболее типичный для холеры синдром - электролитную диарею и холероген В.
Холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры. Кипячение убивает их в течение 1 минуты. Возбудители болезни чувствительны к дезинфицирующим веществам. Растворы соляной и серной кислоты убивают их в разведение 1: 100 000. В воде вибрион сохраняет жизнеспособность от нескольких дней до нескольких месяцев и даже могут перезимовать во льду. Хорошо сохраняется он и в морской воде (до 60 дней).
До сих пор неясна роль в патологии человека так называемых НАГ-вибрионов, то есть неагглютинирующихся типовыми холерными сыворотками вибрионов, выделяемых от больных диареей. Неясно взаимоотношение НАГ-вибрионов с холерными биотипами, не уточнена их роль в эпидемиологии холеры.
Следует, однако, сказать, что роль НАГ-вибрионов как возбудителей острых желудочно-кишечных заболеваний невелика.
Эпидемиология. Холера относится к числу кишечных инфекций, свойственных в естественных условиях лишь человеку.
Касаясь общих эпидемиологических закономерностей при холере следует лишь отметить, что холера эндемична в странах с определенными природными и социальными условиями (Индия, Пакистан), что ей свойственна выраженная тенденция к эпидемическому распространению, способность в короткий срок охватить большие массы населения на значительной территории.
Источником возбудителей холеры является человек, хотя в последние годы появились работы указывающие на то, что холера должна рассматриваться как зооантропоноз. В частности, указывается на роль рыбы из семейства сельдевых, устриц, креветок и других гидробионтов как источников инфекции.
И если в отношении классического вибриона доказано, что обнаружить его во внешней среде можно лишь в том случае, если вблизи есть больные холерой, то в отношении холеры Эль-Тор в этом вопросе нет убедительных материалов. Большая часть носительства и субклинических форм инфекции, большая устойчивость возбудителя ведут к тому, что через внешнюю среду (вода) вибрионы попадают в организм животных при отсутствии в данной местности и в данное время клинически выраженных форм болезни. Так или иначе, вопрос о существовании резервуара холерной инфекции вне человеческого организма большинством исследователей решается отрицательно. Точно также, как и вопрос о том, что холерный вибрион является постоянным обитателем водоемов и способен вызвать заболевание человека, а холера, следовательно, относится к числу заболеваний, возбудители которой постоянно живут во внешней среде.
Источником инфекции при холере являются:
1. Больной типичной холерой, роль которого как источника инфекции особенно велика в первые дни болезни, поскольку в этот период происходит интенсивное размножение возбудителя. Эпидемиологическая опасность больного усугубляется наличием в первые дни большого количества испражнений и рвотных масс (10-20 литров) с высоким содержанием высоковирулентных вибрионов (10 в 6 степени - 10 в 9 степени). Такое же практически значение имеет и больной субклинической формой холеры, выделяющий меньшее количество испражнений, но зато остающийся активным, не исключенным из сферы общественной деятельности.
2. Реконвалесцент после типичной или стертой формы болезни, продолжающий выделять вибрионы (носитель-реконвалесцент). Как и при других кишечных инфекциях, при холере вибрионоситель-реконвалесцент может выделять возбудитель не постоянно, что затрудняет выявление этой категории источников инфекции.
3. Здоровый (транзиторный) носитель может периодически выделять возбудитель во внешнюю среду (от 100 до 10 000 вибрионов в 1 г испражнений).
Холера - заболевание с фекально-оральным механизмом заражения и ей, как любой другой кишечной инфекции, свойственно несколько путей и факторов передачи, важнейшим из которых на данном этапе является вода, что было доказано характером вспышек холеры на территории нашей страны (о вспышках в Одессе, Астрахани, Керчи).
Пути заражения воды в условиях каждой конкретной местности могут быть разнообразными, Причем заражение может происходить не только при употреблении воды для питьевых нужд, но и для хозяйственных надобностей (мытье посуды, фруктов, купание).
Однако, несмотря на то, что мы четко знаем, что холера передается через воду, механизм передачи до сих пор недостаточно ясен. Установлено, что в случае попадания вибриона в воду, в 1 мл воды в лучшем случае находится 1 микробная клетка (это уже невероятное загрязнение) и если человек выпивает 250-300 мл воды, то в организм его попадает 250-300 микробных тел. Достаточно ли этого для заражения? Если учесть, что мы болеем, значит достаточно. Но при экспериментальном заражении волонтеров доза возбудителя в 10 в 9 степени - 10 в 11 степени микробных тел в лучшем случае вызывала заболевание по типу диареи, получить же классическую форму холеры не удается. Зарубежные исследователи придают большое значение пищевому пути передачи инфекции. Так, ими описана молочная вспышка на Таиланде (1960), вспышка, связанная с употреблением в пищу сырых креветок на Филиппинах.
При рассмотрение эпидемических вспышек холеры Эль-Тор в различных районах мира выявляются существенные отличия в эпидемиологии данной формы холеры по сравнению с холерой, обусловленной классическим штаммом вибриона.
1. Отсутствие контактного пути передачи инфекции.
2. Формирование вторичных очагов холеры.
3. Наличие массового бессимптомного вибрионосительства, которое имеет место в предэпидемический период, что создает условия для широкой диссеминации патогенного начала до появления клинически выраженных заболеваний (10-12% среди всего населения во время вспышки и от 20 до 30% среди лиц, близко контактировавших с больными.
Патогенез. Холера - это классический вариант гиповолемического шока. Все клинические проявления дает единственный патогенетический момент - потеря воды и электролитов.
По последним данным потеря воды происходит в результате секреции клетками эпителия изотонической жидкости, на которые воздействует экзотоксин холерного вибриона. Жидкость содержит 135 мэкв/л - а+, 40 мэкв/л - НСО3, 18 мэкв/л - К+ и 100 мэкв/л - CL-. Внешне клетки эпителия нормальные, но нарушается их секреторная функция за счет блокирования аденилциклазы, причем секретируют только отдельные участки тонкой кишки. Чем выше участок кишки, тем более выражена секреция. Рвота- это также жидкость, но заброшенная в желудок из тонкой кишки. Не особых изменений и в подлежащих тканях, нет сползания эпителия кишечника, как это считалось ранее. Под действием экзотоксина теряется способность к резорбции воды и натрия в толстой кишке.
Как известно вода составляет около 60% ìàññû òåëà (42 ëèòðà ïðè ìàññå òåëà 70 êã,ó æåíùèí - îêîëî 50%).
Общее количество воды делят:
1. Внутриклеточная - 30-40% массы тела;
2. Внеклеточная - 20-22% (плазма, интерстициальная жидкость, ликвор, вода суставов и желудочно-кишечного тракта).
Внеклеточная жидкость омывает клетки и является средой, обеспечивающей нормальную жизнедеятельность клетки. Через внеклеточную жидкость доставляется кислород и другие вещества и выводятся продукты метаболизма клетки.
Анионы, находящиеся внутри клетки, поливалентны, велика и не могут проникать через клеточную мембрану. Единственным катионом для которого клеточная мембрана проницаема и который находится в клетке в свободном состоянии является калий. Натрий - внеклеточный катион. Его локализация обусловлена тем, что у него относительно низкая способность проникать через клеточную мембрану и наличием особого механизма вытеснения натрия из клетки - так называемого натриевого насоса. Энергия натриевого насоса являющегося специфическим свойством клеточной мембраны обеспечивается гидролизом АТФ и направлена на выталкивание натрия из клетки. Эта же энергия способствует движению калия внутри клетки.
Водно-электролитный баланс организма является результатом постоянного обмена двух типов: один происходит между организмом и окружающей средой, другой внутри самого организма - между клеткой и внеклеточной средой.
Обычно у человека с весом 60-70 кг переходит в кишечный просвет и обратно около 80-100 литров жидкости за 24 часа. По мнению Филипса процессу массивных выделений при холере способствуют два механизма:
1. Непреодолимая утечка воды и электролитов, без белков, из крови и кишечника.
2. Уменьшение транспортировки воды и электролитов из кишечника в кровь.
Элементом, вызывающим это движение через кишечную стенку, является ион натрия. При холере происходит торможение насоса натрия. Циклическая аденозинмонофосфотаза, накапливающаяся в эпителиальных клетках кишечника, препятствует переходу натрия из кишечного просвета в капиллярные сосуды кишечника и способствует его протеканию в обратном направлении, увлекая за собой и соответствующее количество воды.
Основная трагедия при холере происходит в зоне капилляров тонкой кишки. Из них через клетки эпителия жидкость попадает в просвет кишки. Венозный возврат уменьшается, в результате чего падает и сердечный выброс. Уменьшается заполнение артериального бассейна, снижается артериальное давление. На это организм отвечает тахикардией (нет холеры без тахикардии).
Второй обязательный признак - уменьшение диуреза. Это объясняется увеличением резорбции воды канальцами почек. При продолжающихся потерях резко снижает венозный возврат. Тахикардия уже не может это компенсировать, артериальное давление снижается. При этом страдают сердце и кора головного мозга.
Для сохранения этих двух жизненно важных органов организм включает прессорные механизмы. Происходит спазм капилляров. Это на какое-то время улучшает кровоснабжение сердца и мозга, выравнивает артериальное давление, но венозный возврат снижается еще больше. Вследствие этого нарушается доставка кислорода к органам и тканям, доставка продуктов обмена, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, внутренняя среда организма сдвигается в сторону ацидоза. Организм реагирует на ацидоз включением нового компенсаторного механизма - одышки. Под влиянием одышки вымывается углекислота из малого круга кровообращения, развивается дыхательный алкалоз, однако, нейтральная среда не возникает и в зоне большого круга не исчезает, так как нарушена микроциркуляция.
Прессорный механизм относится и к почкам. Капилляры почек спазмированы, также развивается тканевой ацидоз, нарушается резорбция воды и продуктов метаболизма. Это выключает почку, как орган, регулирующий внутреннюю среду организма. При падении артериального давления менее 80 мл почечная фильтрация прекращается вовсе. Почка очень чувствительная к гипоксии, что ведет к дистрофическим изменениям в эпителии извитых канальцев. При небольшой гипоксии эти явления обратимы (процесс восстановления не менее недели). Если же больной длительно не выходил из гиповолемического шока, то наступает некроз извитых канальцев (смерть от анурии - «шоковая почка»). При продолжающихся потерях воды все компенсаторные механизмы не могут удержать артериальное давление. Наступает своеобразная декомпенсация, что обычно совпадает с потерей жидкости 8-12% веса тела больного. Далее идут уже необратимые изменения и терапия становится неэффективной.
Для того, чтобы объем потерь не превышал 10%, организм извлекает воду из всех органов и тканей в результате чего происходит резкое уменьшение внесосудистой жидкости. При этом страдает клетка, так как она может функционировать только в водной среде. Одновременно с потерей воды и ионов происходят своеобразные физико-химические изменения крови: сгущение крови (повышение гемоглобина, повышение индекса гематокрита до 99; увеличение количества лейкоцитов); повышение белка; повышение вязкости крови.
Из патогенеза холеры вытекает основной принцип терапевтической тактики - восстановление потерь воды и электролитов.
Главная задача - восстановление объема венозного возврата. Недостаточно восстановить объем циркулирующей крови (для этого потребовалось бы всего 500-700 мл). Необходимо восполнить и объем внесосудистой жидкости. Этим объясняется необходимость интенсивной терапии.
Терапевтическая тактика при лечении холеры определяется состоянием больного и прежде всего степенью обезвоживания, согласно этому признаку (по классификации ВОЗ) больные холерой могут быть разделены на 3 группы:
1 степень обезвоживания. Больные потерявшие жидкость в объеме до 5% массы тела. Обычно эти потери не требуют немедленных возмещений.
II степень обезвоживания. Больные, у которых потери жидкости составляют 6-9% массы тела. Это больные в состоянии средней тяжести, которым необходимо возместить потерянные соли и жидкость в полном объеме в течение 2-х часов.
III степень обезвоживания. Больные с потерей жидкости более 10% массы тела. Без реанимационных мер такое обезвоживание является угрожающим для жизни.
Клиника. Инкубационный период при холере колеблется от нескольких часов до 5 суток (в среднем 48 часов). Клинические проявления болезни весьма варьируют - от субклинических форм, которые часто трудно разграничить от бессимптомного носительства до тяжелейших состояний, с резким обезвоживанием и летальным исходом 1-2 сутки заболевания. Однако, следует отметить, что тяжелые формы холеры регистрируются довольно редко и основную массу заболевших во время эпидемических вспышек, составляют больные с легким и легчайшим течением болезни.
У этих больных заболевание характеризуется недомоганием, слабостью, умеренной жаждой, необъяснимым сердцебиением, урчанием в животе, послаблением кишечника. Стул кашицеобразный или водянистый от 3 до 5-8 раз в сутки, необильный. Все эти явления сохраняются 1-2 дня и исчезают также внезапно, как и появились. Эти симптомы встречаются почти при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушениях диеты и ряде других случаев. Поэтому в межэпидемический период заподозрить холеру трудно, так как мы о ней просто не будем думать, да и больные эти редко обращаются за медицинской помощью. Единственным критерием правильной диагностики в этом случае может быть бактериологическое исследование. Больные с этими формами заболевания составляют свыше 80%.
Значительно реже в 12-14% холеру можно заподозрить по клиническим проявлениям болезни. У этих больных среди полного здоровья, обычно в утренние часы, появляются явления энтерита, проявляющиеся жидким стулом, который довольно скоро приобретает водянистый характер, становится обильным. Реже, болезнь может начаться с недомогания, слабости, урчания в животе, подташнивания, жажды. Дефекация происходит легко, не сопровождается, как правило, болями в животе или тенезмами и обязательно заканчивается выделением испражнений. Выделения из кишечника теряют каловый запах и приобретают в типичных случаях характерный вид - белесоватая водянистая жидкость в плавающими хлопьями (вид рисового отвара).
Часто понос сочетается с рвотой, иногда, довольно редко, она появляется до поноса, чаще же всего - после. Рвота полным ртом, иногда фонтаном, окрашенная в различные цвета желчи, происходит легко, но редко приносит облегчение. На высоте рвоты и поноса постоянными признаками болезни являются тахикардия, одышка, охриплость голоса, цианоз, уменьшение или прекращение мочеотделения, видимое на глаз обезвоживание. У этих больных наблюдается изменение физико-химических свойств крови: увеличивается удельный вес плазмы, ее вязкость, индекс гематокрита, количество гемоглобина. Лейкоцитов, белка сыворотки крови. Одновременно с этим уменьшается объем циркулирующей плазмы, содержание ионов натрия, калия, хлора и стандартных бикарбонатов.
При обращении к врачу эти больные обычно расцениваются как больные с той или иной острой желудочно-кишечной инфекцией и при лечении выздоравливают через 4-5 дней. Но уже эти больные могут терять до 15-18 литров жидкости в сутки и выделять в 1 мл до 10 в 6 степени холерных вибрионов, то есть во внешнюю среду выбрасывается колоссальное количество возбудителя.
Клинически тяжелые формы холеры характеризуются теми же признаками, что и средне-тяжелые. Но все эти признаки (симптомы) нарастают очень быстро и через 5-8 часов больной теряет 10% массы тела. Организм настолько обезвоживается, что «отдать что-либо еще он уже не в состоянии», к этому времени у больных прекращается рвота и понос, падает артериальное давление, пульс не прощупывается (коллапс), температура тела субнормальная, резкий цианоз кожных покровов, слизистых. Глаза запавшие, «темные очки» вокруг глаз. При оттягивании века, оно не возвращается назад. Слизистая тусклая, взгляд немигающий. Рот открыт, торчат сухие зубы, голос отсутствует. Живот втянут, перистальтики нет. Кожа холодная на ощупь, легко собирается в складки («руки прачки»), на отлогих местах - сине-багровые пятна. Наблюдаются общие тонические судороги, мышцы четко контурируются («поза гладиатора»), конечности принимают вычурное положение. Больные лежат неподвижно, полная прострация, с какой-то обреченностью, их вид напоминает труп, единственное, что говорит о том, что они живы, это выраженная одышка (до 40-60 дыханий в 1 мин.).
У этих больных отмечаются большие физико-химические нарушения со стороны крови: резко увеличивается удельный вес плазмы (до 1,055), гематокрит (до 95-97), количество белка (до 21,0), эритроцитов (до 7 млн.), лейкоцитов (до 20-40 тыс.), гемоглобина (до 110-115%). Снижается объем циркулирующей крови до 30 мл на 1кг веса, количество ионов натрия, калия (до 1,8-2,0 мэкв/л) количество стандартных бикарбонатов - основной буферной системы, обеспечивающей кислотно-щелочное равновесие. Без лечения эти больные обречены на смерть, которая наступает от острой сердечной (в первые три дня болезни) или почечной недостаточности (на 14-16 день). Смертность при холере не должна превышать 1%.
Из осложнений, встречающихся у больных холерой следует отметить пневмонии. Развитию последних, особенно у детей и стариков, способствует гипостаз и нарушение циркуляции крови по легочным сосудам.
Длительный эксикоз способствует развитию в ряде случаев флегмон, абсцессов, рожистого воспаления.
Ряд осложнений связан с проведением интенсивной терапии: пирогенные реакции, флебиты и тромбофлебиты, гипернатриемия, гиперкалиемия, алкалоз артериальной крови.
Дифференциальный диагноз в первую очередь следует проводить с острыми кишечными заболеваниями, имеющими ряд сходных с ней клинических симптомов. К ним относятся: дизентерия, пищевые токсикоинфекции, эпидемические и спорадические неинфекционные гастроэнтериты. В ряде случаев с отравлением грибами, органическими и неорганическими химическими препаратами или ядохимикатами.
Диагноз холеры устанавливается с учетом типичной клинической картины болезни, эпидемиологического анамнеза конкретного больного (контакта с больными холерой или бактерионосителями, пребывание в районе неблагополучном в отношении холеры и т.д.), анализа эпидемиологической ситуации в стране и местности, где выявлен больной и результатов бактериологического обследования.
Особенно осторожно нужно подходить к постановке диагноза холеры в межэпидемический период. Здесь ведущая роль принадлежит результатам лабораторного обследования.
Основным методом лабораторной диагностики является бактериологическое исследование материалов от больного или трупа, с целью выделения и идентификации возбудителя холеры.
Определенное значение имеют и серологические методы, а также экспресс-методы лабораторной диагностики.
Большое значение для конечного результата бактериологического анализа имеет сбор материала и его доставка в лабораторию. Огромное количество вибриона в испражнениях в первые дни болезни позволяет брать для исследований не более 0,1-0,2 г материала. У вибрионосителей и больных с легкой формой заболевания следует брать несколько большее количество материала для исследований (посев). Посев лучше производить у постели больного на плотные питательные или жидкие среды. Если нельзя посеять сразу же, то материал помещают в консервант, и в закрытых банках доставляют с нарочным в лабораторию) через 1-2 часа после взятия материала вибрионы начинают усиленно погибать). Для посева наиболее широко применяют щелочную пептонную воду, в связи с легкостью ее приготовления, дешевизной и отсутствием в ней ингибиторов, способных угнетать рост вибриона.
Предварительный ответ лаборатория дает через 12 часов, а через сутки - окончательный. Материал для посева необходимо брать до начала лечения антибиотиками.
Серологические методы обследования могут быть разделены на две группы:
1) методы обнаружения антител к холерному вибриону в крови;
2) методы выделения антигенов холерного вибриона в испражнениях и других материалах.
Большое значение придается выявлению вибриоцидных антител.
Из методов обнаружения антигена холерного вибриона наибольшее внимание заслуживает РНГА с эритроцитарными диагностикумами.
В последние годы в ряде случаев используется алюминесцентно-серологический метод. Положительный результат может получен через 1,5-2,0 часа от начала исследования при содержании холерных вибрионов от 1 миллиона и выше в 1 мл исследуемого материала.
Лечение. Лечение больных холерой наиболее эффективно и первые часы болезни, что требует от медицинской службы постоянной готовности и наличия в ее подразделениях необходимого запаса лекарственных средств.
Знание патогенетических особенностей развития патологического процесса при холере не исключает целесообразности комплексной терапии, но делает необходимым, в случаях в выраженным обезвоживанием, первоочередным мероприятием проведение патогенетического лечения, благодаря которому удается спасти жизнь больного.
Последнее заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. Терапевтическая тактика определяется прежде всего степенью обезвоживания организма больного
Лечение делится на регидратационную и корригирующую терапию продолжающихся потерь жидкости и солей. В процессе лечения необходим контроль за содержанием электролитов и состоянием водного обмена.
Терапия основана на восстановлении величины венозного возврата, путем увеличения объема циркулирующей плазмы. Так как потеря жидкости идет на уровне капилляров тонкого кишечника, то увеличение венозного возврата может быть достигнуто путем внутривенного введения. Так как вливая внутривенно, мы вводим непосредственно в правое сердце и таким образом восстанавливаем объем сердечного выброса, что ведет к снятию спазма капилляров, в результате чего восстанавливается микроциркуляция, улучшается перфузия органов и тканей, уменьшаются явления ацидоза, одышка, восстанавливается обмен в органах и тканях, И если будет поддерживаться уровень венозного возврата, то все будет хорошо, даже если потери и будут продолжаться. Для выведения больного из состояния гиповолемического шока, для восстановления объема циркулирующей плазмы необходимо в течение нескольких часов ввести больному около 10% жидкости от веса тела (взрослому человеку около 6-8 литров). Введение растворов в этих случаях приравнивается к реанимационным мероприятиям. Перед введением раствор необходимо подогреть до 38-40С. Первые 2-3 литра жидкости вводят со скоростью 100-130 мл в 1 мин, а затем скорость введения уменьшается до 50-60 мл в 1 мин и к концу введения доводится до 5-10 мл в 1 мин.
Улучшение состояния больного отмечается уже через 15-20 мин от начала лечения. У больного появляется пульс, давление, становится влажным язык, появляется голос, уменьшается цианоз, одышка. Несколько позже появляется рвота, жажда. Через 45 мин пульс и давление нормализуются, исчезает одышка, цианоз, прекращается рвота, появляется понос. Больной начинает пить, в связи с чем объем вводимой внутривенно жидкости можно уменьшить на величину объема выпитой. Через час больные уже сидят, у них появляется аппетит.
Дальнейшая тактика в лечения зависит от величины продолжающихся потерь жидкости. Поэтому каждые два часа необходимо измерять объем потерянной жидкости и вносить коррективы в скорость введения раствора и его количества. Обычно вводят столько, сколько больной потерял за предыдущие 4 часа. К суточному количеству жидкости добавляют еще 1,5 литра (потери с выдохом и через кожу). Для контроля за правильным проведением первичной регидратации используют формулу Филлипса. Объем жидкости для введения рассчитывают по формуле:
4 х 10³ х Р (Х - 1,025) = V,
где 4 х 10³ - коэффициент;
Р - вес больного в кг;
Х - удельный вес плазмы крови больного;
М - количество раствора в мл, необходимое для введения.
Введение жидкости внутривенно продолжается до прекращения поноса и полного восстановления функции почек (в среднем от 25-30 часов до 3-4 суток). За это время в среднем больной получает до 20 литров раствора. Однако, в ряде случаев количество раствора может быть увеличено в 2-4 раза.
Для лечения больных холерой используются так называемые растворы № 1 и № 2 Филлипса («Трисоль»), которые по ионному составу довольно близки к составу жидкости, теряемой больным с испражнениями и рвотными массами. Для приготовления этих растворов используется апирогенная вода и химически чистые соли. Раствор, приготовленный в открытой посуде, нестоек и годен для внутривенного введения не более: часов (распад бикарбоната натрия). Для удлинения срока годности, раствор необходимо готовить в посуде из химически чистого стекла и хранить под резиновыми пробками (закатанных). В таком виде он может сохраняться до 1 года.
Применение раствора «Трисоль» компенсирует преимущественно потери натрия и, в меньшей степени, калия. Коррекцию его содержания («К») в плазме можно производить с использованием формулы:
1,44 х Р х (5-Х) = мл 1% KCl,
где 1,44 - коэффициент;
Р- вес больного в кг;
У 15% больных вместо гипокалиемии может развиваться гиперкалиемия (признаки ее). В этих случаях переходит на введение раствора Филлипса № 2. Его вводят до тех пор, пока явления гиперкалиемии не исчезнут, после чего вновь переходят на введение раствора Филлипса № 1. Других растворов применять не нужно.
При выведении больных из гиповолемического шока (период регидратации) не следует применять сердечных и глюкозидо- и прессорных аминов.
Антибиотикотерапия в лечении больных не играет самостоятельной роли, назначение последних на фоне патогенетической терапии лишь значительно (почти в 2 раза) сокращает продолжительность диареи и объем теряемой жидкости, ускоряет очищение организма от возбудителя и сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Сейчас применяют тетрациклин в дозе 300-500 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.
Определенное значение имеет информация ВОЗ о заболеваемости холерой в различных странах. При наличии в сопредельных странах тяжелой эпидемиологической ситуации могут приниматься различные административно-санитарные меры, вплоть до временного закрытия государственной границы.
Кроме того, во всех подразделениях здравоохранения имеются соответственно разработки мероприятий на случай угрозы заноса холеры. Большое значение имеет также проведение общесанитарных мероприятий, четкая организация работы по выявлению больных желудочно-кишечными инфекциями и их госпитализация и обследование на форму 30.
Что касается специфической профилактики, то имеющаяся вакцина дает кратковременный, нестойкий иммунитет. Частота тяжелых форм инфекции у привитых практически не отличается от частоты у лиц, не получавших вакцину. Эффективность около 50%. В последнее время разработана комбинированная вакцина (вибрион + анатоксин), ожидается снижение числа тяжелых форм у привитых.
В очаге холеры проводится комплекс противоэпидемических мероприятий:
n срочная изоляция, госпитализация, обследование и лечение выявленных больных холерой и вибрионосителей;
n активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями;
n выявление контактных, изоляция их или только медицинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру;
n эпидемиологическое обследование в очаге;
n текущая и заключительная дезинфекция;
n санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительная работа.
Лат. cholera
- острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrioerae.
Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.
Vibrio cholerae: Холерный вибрион под электронным микроскопом
Распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии (Юго-Восточной Азии).
В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (карантинные инфекции).
Этиология
Известно 140 серогрупп Vibrio cholerae, которые разделяются на те, которые агглютинируются типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae O1) и те, которые не агглютинируются типовой холерной сывороткой О1 (non-O1 V. cholerae, НАГ-вибрионы) .
«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar El-Tor). По морфологическим, культуральным и серологическим характеристикам они сходны: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40°C. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических способны гемолизировать эритроциты барана.
Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) подразделяется на серотипы. Cеротип Инаба (Inaba) содержит фракцию С, серотип Огава (Ogawa) - фракцию B и серотип Гикошима (Hikojima) - фракции B и С. Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) - общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный токсин - белковый энтеротоксин.
НАГ-вибрионы (non-O1 Vibrio cholerae) вызывают различной степени тяжести холероподобную диарею, которая также может закончиться летальным исходом
Как пример можно привести большую эпидемию, вызванную Vibrio cholerae серогруппы О139 Bengal. Она началась в октябре 1992 в порту Мадрас Южной Индии и, быстро распространясь по побережью Бенгалии, достигла Бангладеш в декабре 1992, где только за первые 3 месяца 1993 вызвала более чем 100000 случаев заболевания.
Эпидемиология
Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Источником инфекции является человек - больной холерой и здоровый (транзиторный) вибриононоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и рвотными массами.
Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибриононосители. Соотношение носители/больные может достигать 4:1 при варианте Vibrio cholerae O1 и 10:1 при non-O1 Vibrio cholerae (НАГ-вибрионы).
Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязненных водоёмах, во время умывания. Заражение может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время кулинарной обработки, её хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязненные руки) путь передачи. Кроме того, холерные вибрионы могут переноситься мухами.
При распространении заболевания важную роль играют плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, большая миграция населения. Здесь надо отметить эндемичные и завозные очаги холеры. В эндемичных районах (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка) холера регистрируется в течение всего года. Завозные эпидемии связаны с интенсивной миграцией населения.
В эндемичных районах чаще болеют дети, так как взрослое население уже обладает естественно приобретённым иммунитетом. В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон.
Примерно у 4-5 % выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста. После перенесенной болезни, в организме переболевших вырабатывается иммунитет, что не исключает заражение другими серотипами Vibrio cholerae.
Патогенез
Симптомы заболевания вызываются не самим холерным вибрионом, а продуцируемым им холерным токсином.
Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Часть вибрионов гибнет в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Преодолев желудочный барьер, микроорганизмы проникают в тонкий кишечник, где, найдя благоприятную щелочную среду, начинают размножаться. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, но в желудке при рН не более 5,5 вибрионы не обнаруживаются.
Вибрионы колонизируют поверхность эпителия тонкого кишечника, не проникая, однако, внутрь его и выделяют холерный токсин (англ. CTX) - белковый энтеротоксин, состоящий из двух частей: субъединицы А и субъединицы В.
Субъединица В соединяется с рецептором - ганглиозидом GM1, находящемся на поверхности эпителиальных клеток. После прикрепления субъединицы В к ганглиозиду субъединица А проникает через мембрану внутрь эпителиальной клетки. Активированная субъединица А (А1) транспортирует АДФ-рибозную половину расщеплённого никотинамидадениндинуклеотида (НАД) на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита. В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) - одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Присутствие повышенного цАМФ ведёт к выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Развивается диарея, рвота и обезвоживание. Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведёт к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 24-48 часов. Тяжесть заболевания варьирует - от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов.
По данным ВОЗ «многие пациенты, инфицированные V. cholerae, не заболевают холерой, несмотря на то, что бактерии присутствуют в их фекалиях в течение 7-14 дней. В 80-90 % тех случаев, когда развивается болезнь, она принимает формы легкой или средней тяжести, которые трудно клинически отличить от других форм острой диареи. Менее чем у 20 % заболевших людей развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания».
Для типичной клинической картины холеры характерно
Острое начало
- Диарея: безболезненные обильные дефекации от 3 до 30 в сутки. В некоторых случаях объём испражнений может достигать 250 мл/кг от массы человека за 24 часа.
- Характерный стул: кашицеобразные или жидкие каловые массы, сначала бело-серого цвета затем бесцветные, без запаха и примеси крови, с плавающими хлопьями всё это напоминает «рисовый отвар».
- Рвота: сначала съеденной пищей, затем жидкая типа «рисового отвара».
- Повышение температуры: обычно отсутствует, в тяжёлых случаях температура понижена до 35-35,5°С.
- Обезвоживание: жажда, сухость слизистых, заострившиеся черты лица, западающие глаза - «лицо Гиппократа», снижение тургора кожи - «руки прачки», гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, слабость, заторможенность, ступор.
- Олигурия и анурия
- Судорожные сокращения жевательных и икроножных мышц.
- Гипокалиемия: сердечные аритмии.
Степени обезвоживания
I степень - потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела
II степень - потеря 4 - 6 % первоначальной массы тела
III степень - потеря 7 - 9 % первоначальной массы тела
IV степень - более 9 % первоначальной массы тела
При большой потере жидкости развивается алгид (лат. algidus холодный) - симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией, гемодинамическими расстройствами, анурией, тоническими судорогами мышц конечностей, резкой одышкой.
Особенности холеры у детей
Тяжелое течение
Раннее развитие и выраженность дегидратации
Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, нарушение сознания в виде ступора и комы
Чаще наблюдаются судороги
Повышенная склонность к гипокалиемии
Повышение температуры тела
Осложнения
Гиповолемический шок
Острая почечная недостаточность: олигурия, анурия
Нарушение функции ЦНС: судороги, кома
Диагностика
Данные анамнеза: эндемичный район, известная эпидемия.
Клиническая картина
Лабораторная диагностика
Цель:
идентификация Vibrio Cholerae в каловых и/или рвотных массах, определение агглютининов и
вибриоцидных антител в парных сыворотках крови больных
Метод
- Посев бактериологического материала (кал, рвотные массы) на тиосульфат-цитрат-жёлчносолевой-сахарозный агар (англ. TCBS) или на 1 % щелочную пептонную воду.
- Реакция агглютинации со специфическими сыворотками
- Реакция иммобилизации для определения серотипа Инаба/Огава
- Микроскопическое исследование в тёмном поле
Дифференциальный диагноз
Сальмонеллёзы
Дизентерия Зонне
Гастроэнтерит, вызванный кишечной палочкой
Вирусная диарея (ротавирусы)
Отравление ядовитыми грибами
Отравление фосфорорганическими пестицидами
Лечение
Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей
Проводится в два этапа:
1) Восполнение потерянной жидкости - регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).
2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.
Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.
Этиотропная терапия
Препаратом выбора является тетрациклин. Терапия тетрациклином начинается после устранения циркуляторных нарушений в дозе 500 мг. каждые 6 часов. Может применятся доксициклин 300 мг. однократно. Эти препараты не рекомендованы детям младше 8 лет. Эффективными препаратами также являются ципрофлоксацин и эритромицин.
Профилактика
- Предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов
- Соблюдение санитарно-гигиенических мер: обеззараживание воды, мытьё рук, термическая обработка пищи, обеззараживание мест общего пользования и т. д.
Петр Ильич Чайковский
- Раннее выявление, изоляция и лечение больных и вибрионосителей
- Специфическая профилактика холерной вакциной и холероген-анатоксином. Холерная вакцина имеет короткий 3-6 мес. период действия.
В настоящее время имеются следуюцие пероральные противохолерные вакцины:
Андо Хиросигэ
Вакцина WC/rBS
- состоит из убитых целых клеток V. Cholerae О1 с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина (WC/rBS) - предоставляет 85-90-процентную защиту во всех возрастных группах в течение шести месяцев после приема двух доз с недельным перерывом.
Модифицированная вакцина WC/rBS
- не содержит рекомбинантной В-субъединицы. Необходимо принимать две дозы этой вакцины с недельным перерывом. Вакцина лицензирована только во Вьетнаме.
Отто Сименс
Вакцина CVD 103-HgR
- состоит из аттенуированных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Однократная доза вакцины предоставляет защиту от V. Cholerae на высоком уровне (95 %). Через три месяца после приема вакцины защита от V. Cholerae El Tor была на уровне 65 %.
Прогноз
При своевременном лечении благоприятный.
Известные люди, умершие от холеры
Инесса Арманд
Среди известных людей, умерших от холеры, можно назвать русского композитора Петра Ильича Чайковского, японского художника Андо Хиросигэ, российского предпринимателя Отто Сименса, деятельницу российской социал-демократической рабочей партии, международного рабочего и коммунистического движения Инессу Арманд
Холера - острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями.
Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Природными очагами инфекции являются бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии и Бангладеш. Отсюда холера распространялась в другие страны, охватывая целые континенты. Начиная с 1817 г. человечество пережило 7 пандемий холеры и каждая из них уносила миллионы человеческих жизней. До 1961 г. пандемии холеры вызывались классическим биоваром вибриона холеры, последняя, 7-я, пандемия была связана с биоваром Эль-Тор. В настоящее время почти все заболевания, регистрируемые в мире, в том числе и в эндемичных очагах, вызываются биоваром Эль-Тор. Неблагополучная эпидемическая обстановка по холере в настоящее время сохраняется в Индии, Бангладеш, Индонезии, Бирме, некоторых странах Африки и др. (всего около 40 стран), где постоянно регистрируются отдельные случаи или эпидемические вспышки холеры Эль-Тор.
Этиология . Заболевание вызывается двумя разновидностями холерных вибрионов: Vibrio cholerae и Vibrio eltor. Первый из них открыт Р. Кохом в 1884 г., второй - F. Gotschlich в 1906 г. в местечке Эль-Тор в Египте, благодаря чему возбудитель был назван Vibrio cholerae biovar eltor. По своим морфобиологическим свойствам биовар Эль-Тор не отличается от классического. Оба возбудителя представляют собой изогнутые палочки размером 0,4-0,6 X 1,5-3 мкм с длинным жгутиком, грамотрицательны, спор и капсул не образуют. В отличие от классического биовар Эль-Тор обладает гемолитическими свойствами.
Холерные вибрионы содержат соматический термостабильный С-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По соматическому О-антигену холерные вибрионы различаются на серотипы: 01, 02, 03 и т. д. Клиническую картину холеры вызывает группа 01, остальные серогруппы могут вызывать обычные энтериты и гастроэнтериты.
Холерные вибрионы продуцируют экзотоксин и эндотоксин - холероген, признанный ответственным за возникновение ведущего клинического синдрома - диареи. В настоящее время холероген получен в чистом виде.
Холерные вибрионы хорошо растут на обычных питательных средах. В 1 % пептонной воде и мясопептонном бульоне при слабощелочной среде и температуре 37° С они быстро размножаются, вызывая через 4-5 ч помутнение среды. Возбудитель высокочувствителен к нагреванию и действию обычных дезинфицирующих растворов, при низких температурах сохраняет жизнеспособность в течение 1-2 мес. Во внешней среде более стоек биовар Эль-Тор. В воде он может сохраняться и даже размножаться в течение нескольких месяцев. Холерные вибрионы высокочувствительны к действию многих антибиотиков: левомицетину, тетрациклину, эритромицину, ампициллину, гентамицину и др.
В естественных условиях животные нечувствительны к холерным вибрионам. В экспериментальных условиях заболевание удается воспроизвести у кроликов-сосунков.
Эпидемиология . Холера относится к особо опасным карантинным инфекциям. Источником заражения является человек, больной типичной и особенно атипичной (стертой и субклинической) формами холеры. Эпидемическую опасность представляют и реконвалесцентные носители, выделяющие возбудитель в течение 1-2 нед и более, а также здоровые вибрио-носители, у которых холерные вибрионы удается обнаружить в течение 10-14 дней и только в редких случаях более продолжительное время - до года и более (при холере Эль-Тор).
Передача инфекции осуществляется через объекты внешней среды. При холере Эль-Тор ведущим фактором передачи являются открытые водоемы, загрязненные канализационными сбросами. Выживаемость вибриона Эль-Тор в таких водоемах достигает 2 лет и более. Заражение человека происходит во время купания или при употреблении инфицированной воды для питья. Число заболевших при водных вспышках определяется степенью загрязнения водоисточника, а также широтой использования воды. Обычно водные вспышки холеры характеризуются быстрым подъемом заболеваемости в течение нескольких дней. Дальнейшее течение эпидемической вспышки будет исключительно зависеть от эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание пути передачи инфекции (запрещение купаться в водоемах, обезвреживание воды и др.).
В распространении холеры Эль-Тор все большее значение имеют пищевые продукты. Заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, овощей, мяса и других продуктов. Срок выживаемости холерных вибрионов в инфицированных продуктах составляет от 2 до 5 дней.
Контактно-бытовой путь передачи холеры в настоящее время утратил ведущее значение. Это связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибрионосителей. Однако такой путь заражения полностью не исключается, при этом возбудитель может быть занесен в рот руками или через инфицированные игрушки, белье, посуду и другие предметы.
Заболеваемость холерой в странах с умеренным климатом характеризуется, как и при других кишечных инфекциях, сезонностью (возникает летом и осенью).
В эндемичных очагах (Юго-Западная Азия) холерой болеют преимущественно дети. Взрослые болеют реже.
Патогенез . Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт, куда возбудитель попадает с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и др. Развитие болезни будет зависеть от состояния желудочной секреции. Под влиянием желудочного сока, имеющего кислую реакцию, холерные вибрионы могут полностью разрушаться и развития болезни не произойдет. В тех же случаях, когда желудочная секреция недостаточна или в желудок поступило значительное количество зараженной пищи, часть холерных вибрионов попадает в тонкий кишечник, где благодаря щелочной среде создаются оптимальные условия для быстрого их размножения. Процесс размножения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества экзотоксина - холерогена, который активизирует в энтероцитах кишечной стенки фермент аденилциклазу и, возможно, простагландины, что в свою очередь ведет к увеличению синтеза циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой в норме и при патологии. Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Учащается стул, появляется рвота. Потеря воды и электролитов в течение короткого срока может достичь опасных для жизни больного объемов. Этот механизм считается ведущим в патогенезе заболевания, он приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию, сгущению крови, гипокалиемии, гипоксии, метаболическому ацидозу, коронарной недостаточности, анурии, мышечным фибрилляциям. Другие патогенетические факторы (интоксикация, аллергия и др.) имеют при холере второстепенное значение.
Умершие от холеры обезвожены, черты лица у них заострены, кожа дряблая, сморщенная, особенно на пальцах рук, имеются характерные багрово-фиолетового цвета трупные пятна и резко выраженное трупное окоченение со своеобразным расположением мышц конечностей и туловища в результате судорожных агональных сокращений мышц ("поза гладиатора"). Живот вздут. При вскрытии наибольшие изменения обнаруживаются в кишечнике. Петли тонкого кишечника розового цвета с инъецированными сосудами. На серозной оболочке кишки обнаруживается клейкая слизистая масса. В просвете кишечника и желудка имеется жидкое бесцветное содержимое, напоминающее рисовый отвар, без запаха. Слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, розового цвета, с многочисленными кровоизлияниями. Лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие. Лимфатические узлы брыжейки сочные, гиперплазированные.
При гистологическом исследовании тонкой кишки выявляется картина серозного или серозно-геморрагического энтерита с явлениями некроза отдельных ворсинок. Энтероциты набухшие, капилляры полнокровны, базальные мембраны резко отечны. В подслизистом слое расширенные капилляры переполнены кровью, имеются очаговые стазы, кровоизлияния. Эти изменения возникают вследствие токсического поражения сосудов и клеточных мембран.
В желудке обнаруживают катарально-экссудативный или катарально-геморрагический процесс с паралитическим расширением капилляров, плазморрагиями, отеком и воспалительной инфильтрацией. Толстая кишка существенно не поражается.
В других органах отмечают запустение капиллярной сети, стазы в крупных венах, ишемические участки в легких, печени, почках, мышце сердца. Миокард дряблый, серого цвета, наблюдается белковая и жировая дистрофия мышечных волокон. В паренхиме печени могут выявляться дистрофические изменения, гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток, иногда мелкие некротические очаги. В головном мозге часто обнаруживают венозный застой, дегенерацию нервных клеток, диапедезные кровоизлияния.
Описанные морфологические изменения могут существенно варьировать в зависимости от степени обезвоживания, интенсивности терапевтических мероприятий, сопутствующих заболеваний и др.
Клиническая картина . Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще продолжается 2-3 дня. Болезнь начинается остро с появления жидкого стула, недомогания, слабости, легкого познабливания, иногда головокружения и незначительного повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Характерны внезапные императивные позывы к опорожнению кишечника, чаще в ночное время или утром. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми и обильными с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без специфического запаха. Иногда в испражнениях имеется небольшое количество слизи или даже примеси крови ("мясные помои"). В типичных случаях испражнения представляют собой транссудат, идентичный изотоническому раствору. Частота дефекаций от 3 до 10 раз в сутки, в более тяжелых случаях до 30 раз или даже не поддается счету. По ходу кишечника определяется урчание или шум плеска жидкости, реже отмечаются боли в животе.
Вслед за поносом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда, больной просит пить, но выпитая жидкость усиливает рвоту. За короткий промежуток времени ребенок теряет большое количество жидкости и электролитов, возникает обезвоживание. Резко снижается тургор тканей, кожа становится холодной, цианотичной, легко собирается в складку и очень медленно расправляется. При осмотре черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз (симптом очков), видимые слизистые оболочки сухие, живот втянут, голос слабый, сиплый. Пульс учащен, слабого наполнения, иногда нитевидный или не прощупывается, артериальное давление снижено. Температура тела снижена, реже бывает субфебрильная. В тяжелых случаях возникают олигурия, анурия, судорожные подергивания в различных мышечных группах. При распространении судорог на диафрагму возникает мучительная икота.
В крови чаще наблюдаются незначительный лейкоцитоз, ней-трофилез с палочкоядерным сдвигом, моноцитопения, умеренное увеличение СОЭ.
Классификация . Различают типичную и атипичную холеру.
Типичная холера в зависимости от степени обезвоживания может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Легкая форма характеризуется развитием обезвоживания 1 степени (дефицит массы не более 3-5%). Заболевание в этих случаях часто начинается постепенно. Испражнения имеют кашицеобразный характер, необильны, до 3-5 раз в сутки. Присоединение рвоты бывает непостоянно и частота ее не превышает 2-3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения гемодинамики клинически не выражены.
Среднетяжелая форма отличается развитием обезвоживания II степени с потерей массы тела до 8%. Заболевание начинается остро. Испражнения быстро приобретают типичный вид мутно-белой жидкости с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Количество дефекаций от 5 до 15 раз и более. Рвота фонтаном до 5-8 раз и более. Характерны мышечная слабость, головокружение, судорожные подергивания, сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, тахикардия.
Тяжелая форма характеризуется развитием обезвоживания III-IV степени (дефицит массы тела более 8-10%). Заболевание проявляется очень частыми испражнениями, непрекращающейся рвотой, неутолимой жаждой, тянущими болями и судорогами в мышцах, частым развитием состояния алгида (от лат. algus - холодный), для которого характерно сопорозное или коматозное состояние, снижение температуры тела.
В крови отмечается увеличение содержания эритроцитов до 7-8-10 12 /л, лейкоцитов до 15-20-10 9 /л и более с палочкоядерным сдвигом, увеличением индекса гематокрита до 60-70%. Характерны также гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение фибринолиза и тромбоцитопения. При отсутствии полноценного лечения более чем у половины больных с дегидратацией III степени наступает летальный исход.
К атипичным относят гипертоксическую и так называемую сухую холеру, а также стертые и субклинические формы. Отличительными признаками гипертоксической и сухой холеры являются особенно бурное начало болезни и наступление летального исхода еще до появления поноса и рвоты, вследствие резчайшей интоксикации (экзо- и эндотоксинный шок).
Стертая форма проявляется незначительными кишечными расстройствами и абортивным течением. Состояние детей при этом практически не нарушается.
При субклинической форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако в крови определяется рост вибриоцидных антител. Диагностируется в очагах холеры при обнаружении возбудителя в испражнениях.
Основная масса вибрионосителей освобождается от возбудителя в течение 7-10 дней и лишь в единичных случаях возможно длительное носительство от 3-4 мес до нескольких лет.
Течение . Различают молниеносное и острое течение холеры. При молниеносном течении тяжелое декомпенсированное обезвоживание развивается уже в первые 2-5 ч от начала болезни. При отсутствии экстренного лечения летальный исход может наступить в первые сутки заболевания. Однако при своевременной регидратационной терапии исход благоприятен.
Осложнения . К специфическим осложнениям тяжелых форм холеры относят развитие острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Однако в последние годы они встречаются редко, чаще осложнения при холере обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (пневмония).
Холера у новорожденных и детей первого года жизни . Холера у детей первого года жизни встречается редко. Однако в эндемичных очагах (Индия, Бангладеш, Пакистан и др.) она нередко отмечается и у детей первого года жизни. Болезнь у них чаще начинается с подъема температуры тела до субфебрильной или умеренной с быстрым развитием интоксикации, обезвоживания, поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями глубочайшей адинамии, сопора и комы. Быстрое обезвоживание и явления гипокалиемии сопровождаются падением артериального и венозного давления, спадением периферических вен, развитием паралитического илеуса, аритмией.
Течение болезни тяжелое, летальность достигает 15-20% и более, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-электролитного обмена и несовершенством компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза. Неблагоприятный исход наступает вследствие необратимых нарушений метаболических процессов и весьма частого наслоения бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции с развитием пневмонии и других осложнений.
Диагноз . Холеру диагностируют на основании характерной клинической картины, эпидемиологической ситуации и лабораторного подтверждения. Для типичной формы холеры характерно острое начало заболевания с профузного поноса с последующим присоединением повторной рвоты и быстрым развитием обезвоживания. Наибольшие затруднения возникают при распознавании стертых форм болезни.
Решающее значение в диагностике холеры играют результаты бактериологического исследования. Для исследования берут фекалии, рвотные массы, воду, пищевые продукты и др.
Производят посевы материала на жидкие питательные среды с щелочной реакцией: 1% пептонная вода или 1% пептонная вода с телуритом калия для накопления холерных вибрионов с последующими высевами на плотные питательные среды. Дальнейшее исследование проводится по схеме, согласно инструкции. Окончательный ответ по данным бактериологического исследования удается получить через 24-36 ч.
Для ускоренной лабораторной диагностики используют люминесцентно-серологический метод, РНГА, метод иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой, РА с применением фазово-контрастной микроскопии и др. Методы экспресс-диагностики позволяют получить ориентировочный результат уже через несколько часов.
Дифференциальный диагноз . Холеру у детей приходится дифференцировать от эшерихиозной инфекции, сальмонеллеза, ротавирусного гастроэнтерита, а также отравлений грибами, химическими ядами и др.
Эшерихиозы характеризуются подъемом температуры тела, постепенным развитием эксикоза и токсикоза, длительно сохраняющимся каловым характером стула. Сальмонеллез отличают от холеры лихорадка, боли в животе, зловонный характер стула зеленого цвета.
Ротавирусный гастроэнтерит встречается в виде эпидемических вспышек, преимущественно в зимне-осеннее время. Заболевание протекает с выраженным урчанием по ходу кишечника, стул бывает водянистым, пенистым, однако явления дегидратации развиваются редко и не столь выражены. Часто встречается гиперемия и зернистость слизистых полости рта.
Отравление грибами и ядохимикатами сопровождается сильными болями в животе, повторной рвотой с последующим присоединением жидкого стула, а также увеличением печени, появлением желтухи и положительных печеночных проб.
Прогноз . При своевременной диагностике и адекватной терапии летальность при холере Эль-Тор составляет около 1-3%. У детей раннего возраста летальность выше.
Лечение . При подозрении на холеру ребенка немедленно госпитализируют в специально оборудованное отделение или мельцеровский бокс и проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных прежде всего на борьбу с дегидратацией, имея при этом основную цель - по возможности полное восполнение потерянной жидкости и электролитов. Для правильного построения регидратационной терапии необходимо организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается сбором испражнений, рвотных масс, а также взвешиванием больного каждые 4 ч. После установления степени дегидратации (I-III) и забора крови для лабораторного исследования начинают струйное внутривенное вливание полиионных растворов типа "Квартасоль", "Лактасоль", "Трисоль".
В течение первого часа детям раннего возраста обычно вводят около 40-50% расчетного количества жидкости в дозе не более 50 мл/кг, затем переходят на более медленное введение жидкости со скоростью 10-20 мл/кг в час в течение еще 6-7 ч. В дальнейшем жидкость вводят под контролем клинико-лабораторных показателей и с учетом объема потерь, подсчитывающихся через каждые 4 ч. После прекращения рвоты необходимо давать жидкость (5% раствор глюкозы с обязательным добавлением солей калия, глюкосолан, регидрон) внутрь.
В качестве этиотропной терапии больным холерой назначают левомицетин, невиграмон, фуразолидон в возрастной дозировке в течение 5 дней.
Диета у больных холерой такая же, как и при других острых кишечных инфекционных заболеваниях.
Профилактика . В основе профилактики холеры лежит система мероприятий, направленных на предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов. Большое значение имеют раннее выявление больных холерой и их своевременная изоляция, а также комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции, с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больными, и провизорную госпитализацию всех страдающих острыми кишечными расстройствами в очаге.
Для создания активного иммунитета по эпидемиологическим показаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином.
Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)