Недостаточность кардии желудка: симптомы и лечение гэрб. Рак кардии Что такое кардиальный отдел желудка

Болезни желудочно-кишечного тракта с каждым годом занимают все больший процент в инфраструктуре заболеваемости, а сумасшедший ритм жизни заставляет забывать о правильном питании все большее количество людей.

Без лишнего преувеличения чувство изжоги знакомо любому человеку, но в большинстве случаев этот симптом недооценивают и игнорируют. Часто эта халатность оборачивается вереницей осложнений, которых при своевременном лечении удалось бы избежать. Проходить дорогостоящие обследования регулярно бывает накладно, но обнаружить у себя первые признаки недостаточности кардии желудка может каждый.

Кардиа (или кардиальный жом) – это мышечный сфинктер, разграничивающий верхнюю часть желудка и нижнюю треть пищевода, анатомически является нижним пищеводным сфинктером и пропускными воротами для прохождения пищевого комка.

Этот сфинктер наряду с другими структурами ЖКТ регулирует физиологически верное движение пищи, выполняя сразу две функции:

• пропускает пищевой ком в желудок;
• не дает желудочному содержимому попадать обратно в пищевод.

Нарушение последней функции связано с развитием недостаточности кардии желудка (иначе – халазии).

Недостаточность сфинктера пищевода возникает не как первичная патология, но как осложнение имеющегося заболевания, причиной которого является отсутствие должного лечения на начальном этапе болезни.

Запущенность состояния можно объяснить отсутствием дискомфорта у пациента до развития недостаточности. Симптомы халазии же игнорировать не получается, и больной обращается к врачу.

Патогенез

У пищевода есть два сфинктера (верхний и нижний (кардиа)), которые оба находятся в постоянно сжатом состоянии. В норме, снижая свой тонус, кардиа пропускает комок пищи вниз, затем снова суживает просвет.

Главный провоцирующий фактор для развития 70% случаев халазий – повышение внутрижелудочного давления. Давление может увеличиваться по разным причинам:

• сужение или спазм пилорического сфинктера;
• повышенное газообразование;
• резкий подъем тяжести «на живот».

При этом сфинктер не справляется и вынужден открыть ворота для обратного хода пищи в пищевод (рефлюкс). Подобное состояние иногда проявляется и в норме, но организм обладает мощным запасом прочности: эпителий защищен слоем слизи, а обширная кровеносная сеть обеспечивает пищеводу хорошую регенерационную способность. Но кислое желудочное содержимое все-таки не предназначено для нахождения на нежном эпителии пищевода.

При систематическом рефлюксе формируется болевой синдром, ожоги слизистой. Пациента беспокоит чувство тяжести и жжения, называемое изжогой.

При грыжах диафрагмы кардиа опускается вниз в грудную полость, диафрагма уже меньше фиксирует пищевод. Отверстие сфинктера располагается под другим углом, что увеличивает вероятность рефлюкса.

Заболевания, провоцирующие развитие кардии

1. Хронические гастриты;
2. Язвенная болезнь желудка;
3. Эзофагит;
4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
5. Чрезмерные физические нагрузки;
6. Ожирение, систематические переедания;
7. Малоподвижный образ жизни;
8. Состояния после хирургических вмешательств и так далее.

Следует оговорить, что органические причины, вызвавшие недостаточность сфинктера, имеют преходящий характер и обычно самостоятельно проходят. Они могут быть вызваны состоянием после операций или другими факторами, важно лишь то, что анатомического дефекта выявить не удается.

Степени

Чем раньше больной обращается за помощью, тем эффективнее и скорее пойдет дальнейшее лечение. Особенно важно «поймать» заболевание на начальных этапах, когда еще сфинктер подвижен, а слизистая пищевода фатально не повреждена. В связи с этим можно выделить 3 степени заболевания, критерием для разделения которых является диаметр зияния и подвижность сфинктера.

• I степень . Подвижность мышечного аппарата сфинктера сохранена. Существует небольшое зияние отверстия, но клинически это выражается только частой отрыжкой воздухом без кислого привкуса.
• II степень . Подвижности сфинктера практически нет. Диаметр отверстия закрывается клапаном лишь на половину. Эндоскопически можно заметить пролапс слизистой в кардиальное отверстие.
• III степень . Подвижность мышечного сфинктера отсутствует, отверстие полностью открыто всегда, зияет. Ярко выраженные воспалительные признаки, эрозии, язвы. Из-за постоянного раздражения эпителий может перерождаться с формированием предракового состояния – пищевода Баррета.

Симптомы

Пациенты с недостаточностью кардии желудка предъявляют похожие жалобы, по которым специалист назначает дополнительное исследование. В целом картина заболевания очень яркая и типичная.

1. Изжога – наиболее типичный симптом. Отрыжка воздухом (на поздних стадиях кислым содержимым желудка) может быть многократной и мучительной, изнуряющей. Обычно она не связана с приемом пищи.
2. Боль после еды или физической нагрузки имеет тупой иногда разлитой характер. Прослеживается связь между употреблением алкоголя и курением, а также вечером при принятии горизонтального положения.
3. Тяжесть и жжение по ходу пищевода и желудка.
4. Нередко пациенты жалуются на тошноту и позывы к рвоте.

В зависимости от причины, вызвавшей недостаточность, симптомы могут быть специфичными:

1. Головокружение;
2. Острые боли в животе;
3. Слабость;
4. Налет на языке;
5. Апатия;
6. Существенные снижения веса, отсутствие аппетита.

Такие жалобы встречаются не очень часто, но являются важными диагностическими маркерами, при обнаружении которых необходимо срочно обратиться к врачу.

Симптоматика дает довольно отчетливую картину заболевания, по которой определяют радиус диагностического поиска, а, как известно, что хорошо диагностируется, то хорошо поддается лечению.

Диагностика

Процедура ФГДС

Золотым стандартом диагностики недостаточности кардии считается фиброгастродуаденоскопия (ФГДС). Эта манипуляция позволяет осмотреть слизистую максимально тщательно и подробно. При проведении ФГДС также проводят биопсию тканей слизистой, введение препаратов, остановку кровотечений.

Помимо выявления гастрита, язвенной болезни или эзофагита, неоспоримое преимущество ФГДС – диагностика онкологических заболеваний на догоспитальном этапе. Поэтому согласно стандартам ВОЗ процедуру рекомендуют проводить ежегодно, процедура является абсолютно безопасной, и в настоящих условиях неприятные ощущения и риск осложнений приведены к минимуму.

Однако наличие у пациента аллергии, эпилепсии и других противопоказаний осложняет положение больного и врача, тогда возможно проведение рентгенографии грудной клетки, которая может отразить появление рефлюкс-эзофагита.

Эзофагоскопия дает возможность не только осмотреть состояние слизистой пищевода, но и отметить конкретную картину смыкания клапанного аппарата сфинктера. Результат эзофагоскопии может быть полезен хирургу для ознакомления и решения вопроса о тактике лечения.

Техника проведения эзофагоскопии

Существуют другие варианты для диагностики, например, проба с метиленовым синим, pH-метрия пищевода, но все они не отображают полной картины в желудке.

Методы лечения

В первую очередь врачом назначается диета и режим питания, то есть исключается фактор, спровоцировавший повреждение. В комплексе с этим специалист рекомендует сменить стиль жизни: уменьшить физические нагрузки, оставить вредные привычки.

Лекарственная терапия назначается по курсу первичного заболевания.

Чаще всего причинным фактором является гастрит, и с этой позиции назначают препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Этому параметру отвечают 2 группы лекарств:

• антисекреторные (ранитидин, омепразол)
• антацидные (соли магния и кальция).

Антацидный гидрокарбонат натрия не является препаратом выбора в данном случае, т.к. вызывает газообразование в желудке, что ведет к повышению давления, а антисекреторные препараты могут вызвать обострение хронических патологий (глаукома).

Препараты, обеспечивающие защиту слизистой и улучшающие регенерацию:

• пленкообразующие (сукралфат, висмута трикалия дицитрат)
• стимулирующие слизеобразование (мизопростол)

Помимо очевидного достоинства в образовании на поверхности желудка гастропротекторного слоя, адсорбции пепсина и желчных кислот, висмута трикалия дицитрат обладает антимикробной активностью по отношению к Helicobacter Pylory. В более слабой форме этим качеством также обладает омепразол.

На начальном этапе лечения назначают симптоматическую терапию: альмагель, смекта против изжоги.

Популярность в последнее время получила группа препаратов, называемых паркинетики (перинорм, реглан). Они возвращают тонус мышечному остову нижнего пищеводного сфинктера, немного облегчая состояние пищевода.

В случае сочетанного поражения инфекционными агентами к лечению подходят комплексно с назначением антибиотиков.

Выяснение сопутствующих патологий и внимательность к деталям анамнеза, позволяют врачу выбрать максимально оптимизированное средство для конкретного пациента, а потому не следует начинать самостоятельное лечение кардии желудка без консультации со специалистом.

В некоторых случаях (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие эффекта от консервативного лечения) приходится прибегать к оперативному лечению. Ранее широко применявшаяся ваготомия признана неэффективной, малоинвазивные вмешательства иногда не могут обеспечить полноценного излечения. Антирефлюксные операции (по Геллеру, пластика по Петровскому) признаны наиболее оптимальными для лечения недостаточности кардиального жома.

Профилактика заболевания

Первый и самый простой совет врача в данной ситуации – наладить режим питания. Дробное регулярное питание маленькими порциями показано при гастрите и других патологиях ЖКТ. Эта мера эффективна, так как уменьшает время нахождения кислоты и ферментов в желудке.

Вычеркнуть из рациона жирную и острую пищу, по крайней мере, до полного излечения первоначальной причины (например, гастрита). Вместо этого в диету включают пропаренные и отварные продукты, ограничить употребление соли.

Крепкие напитки (чай, кофе), шоколад тоже придется временно ограничить. Лучше заменить их натуральными киселями и крахмалсодержащими коктейлями. Исключить употребление алкоголя, однозначно бросить курить, так как никотин вызывает усиление секреции желез в желудке.

Помощь народными средствами

Существует множество рецептов народной медицины для лечения недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Так как в большинстве случаев причиной халазии является воспаление, подходят любые отвары и настои, зарекомендовавшие себя как снимающие воспаление. В частности используется отвар из семян укропа и фенхеля, ромашки. Рекомендуется заваривать фитосборы из мяты, сухих листьев малины, мелиссы. Активированный уголь, известный своими абсорбирующими свойствами, уменьшает изжогу.

Сироп из корня солодки обладает обволакивающими свойствами.

Важное место в лечении халазии отдается соку подорожника, столовую ложку которого пьют перед едой.

Также поступают с отваром корня аира болотного: за полчаса до еды пьют полстакана теплого раствора.

Клиническое проявление рака желудка в разные его стадии многообразно. Поэтому немыслимо изложить симптоматологию этого заболевания с такой полнотой, чтобы дать точную схему для безошибочного распознавания - очень много клинических форм, дополняющихся к тому же бесчисленными индивидуальными особенностями реакции организма на патологический процесс. Но это многообразие клинических проявлений рака желудка не должно дезориентировать врача. С. А. Рейнберг (1952) верно указывал на исключительную по пестроте картину рака желудка, но с ним нельзя согласиться в том, что «каких-либо симптомов, особенно характерных для ранней фазы рака желудка, в действительности не существует» (с. 31). Рак, конечно, не стандартное заболевание, как, впрочем, и многие другие, но чаще всего он имеет характерную классическую картину, которая должна быть положена в основу описания клинического течения. И только после глубокого уяснения типичной клиники рака желудка можно рассматривать различные клинические формы, обусловленные особенностью локализации, формой опухоли, вовлечением в процесс Других органов, появлением осложнений, особенностями защитных реакций и т. д.

Заболевание начинается исподволь, незаметно, с появлением так называемых «малых признаков». Конечно, у всех больных до появления «малых признаков» рака бывает период бессимптомного течения, продолжительность которого пока определить невозможно. Исключительно редко болезнь начинается бурно массивным желудочным кровотечением или прободением раковой язвы, без предшествующих жалоб и изменений, свидетельствующих о болезни желудка (это бессимптомные формы рака).

Заболевший человек без видимых к тому причин, а иногда после физической, умственнойперенагрузки или после другого воздействия, ослабляющего защитные реакции организма, обнаруживает какие-то изменения своего состояния («что-то не то»), какой-то общий дискомфорт. Вначале плохо определяемое состояние дискомфорта вырисовывается в виде повышенной утомляемости, вялости, понижения интереса к работе, семье, друзьям, нарушения сна, понижения аппетита. Эти явления постепенно нарастают, превращаясь в безразличие к окружающему, полное исчезновение аппетита, отвращение к мясу или другим продуктам питания, плохой сон, резкое снижение работоспособности. К этому времени, а иногда и раньше, у больных появляется необъяснимая бледность, изменение выражения глаз («взгляд в себя»). Конечно, выраженность и достоверность перечисленных симптомов болезни зависит от особенностей рака и реакций (в том числе и эмоциональных) организма заболевшего на появившиеся изменения здоровья. Не вызывает никакого сомнения, что все без исключения перечисленные симптомы могут быть результатом длительных переутомлений, недосыпания, эмоциональных перенагрузок, астенизации и т. п. Поэтому «малые признаки» рака не могут играть определяющего значения в диагностике. Но они имеют очевидное самостоятельное значение, так как появление их обязывает врача провести подробное исследование больного и в первую очередь подумать о раке желудка. И только исключив это заболевание или рак другой локализации, который может дать аналогичную картину, допустимо делать вывод о наличии другого заболевания и назначать лечение.

Следует помнить о том, что «малые признаки» рака желудка, их выраженность, «ощутимость» самим больным весьма разнообразны, и это во многом зависит от характера заболевшего, типа высшей нервной деятельности. Один человек не обращает внимания на «малозначащие» изменения состояния здоровья, и его организм мощными компенсаторными возможностями долго подавляет их проявление, а у другого даже малейшие признаки нездоровья вызывают состояние крайнего угнетения и тотчас же ведут к врачу. Об этом важном обстоятельстве надо постоянно помнить.

Дальнейшим этапом в развитии болезни, когда уже налицо моторные и секреторные нарушения функции желудка, является появление желудочного дискомфорта. К понижению или исчезновению аппетита и отвращению к некоторым видам пищи присоединяется потеря приятного ощущения во время приема пищи и после еды, Процесс еды перестает приносить удовольствие, и, более того, после еды тревожит какое-то неприятное ощущение в верхней половине живота, больной начинает чувствовать желудок. Затем присоединяется чувство переполнения желудка даже после приема небольшого количества пиши. Неприятные ощущения переполнения перерастают в чувство тяжести, давления, а затем и тупой боли, которая начинает навещать больного не только после приема пищи, но и без всякой связи с едой. Боли -давящие, распирающие, ноющие. Иногда они бывают очень сильные, нетерпимые, что объясняется спазмом привратника или кардиального отдела желудка. Нередко появляется отрыжка вначале съеденной пищей, а затем с неприятным запахом. Могут быть изжога и слюнотечение, не связанные с гиперсекрецией желудка, а объясняемые рефлекторными влияниями, тошнота. Без всяких причин, а иногда после приема первых порций пищи, появляется рвота. Она может долго не повторяться.

Желудочный дискомфорт тоже относится к «малым признакам» рака желудка и может быть выражен различно по тем же причинам, о которых говорилось выше.

Частота перечисленных симптомов варьирует. Так, по данным С. А. Рейнберга (1952), боли бывают у 89,9% больных, по данным А. И. Саенко (1968), - у 95,1%, а по данным клиники, руководимой М. И. Кузиным (1973), - у 86,1%.

Последующая клиническая картина во многом зависит от быстроты роста опухоли, от ее локализации, глубины изменений слизистой желудка, склонности опухоли к распаду, интенсивности и характера изменений в других органах, времени и особенностей метастазирования. Б. М. Сосина (1961) утверждает, что течение рака желудка зависит не столько от характера и свойств опухоли, сколько от особенностей реактивности организма; видимо, она права.

V подавляющего большинства больных при наличии «малых признаков» рака желудка, обусловленных не столько интоксикацией небольшой раковой опухолью, сколько нарушением функции желудка и печени, присоединяется потеря веса, исхудание. Боли становятся интенсивнее, приобретают постоянный характер, отрыжка становится «тухлой», зловонной, учащается рвота, в рвотных массах могут быть примеси крови. Рак желудка нередко сопровождается повышением температуры, и иногда До высоких цифр. А. Н. Скобунова (1947) выявила повышение температуры при раке желудка у 28,5% больных, а А. П. Кияшев (1967) - у 16,4%. С. А. Рейнберг (1952) указывает, что У половины больных раком желудка при наличии лихорадки температура достигает высоких цифр.

Одним из важных симптомов является анемия. У 15-20% больных анемия нарастает резко и наступает раньше истощения (Е. Л. Березов, 1960). Постепенно ухудшается общее состояние, нарастает слабость, прогрессирует исхудание. Бледность приобретает землистый оттенок, снижается тургор кожи. При усилении болен в животе больной, стараясь уменьшить их, сдавливает брюшную стенку руками, прижимает ее к «больному месту» и в этот момент иногда обнаруживает плотное болезненное образование, что свидетельствует, по крайней мере, уже о третьей стадии болезни.

К этому времени у больных имеются функциональные и морфологические изменения в печени, поджелудочной железе, эндокринных органах, что обусловливает признаки весьма выразительной интоксикации, нарушение всех видов обменных процессов, гипопротеинемию, снижение защитных реакций организма, а иногда соответствует моменту начавшегося метастазирования или других осложнений, изменяющих и отяжеляющих течение заболевания. Появление метастазов в печени и в других органах заметно ухудшает состояние больного, нарастают боли и истощение, доходящее до кахексии, интоксикация, дистрофические и дегенеративные изменения в паренхиматозных органах. Больной постепенно приближается к печальному концу, иногда полностью осознавая свое положение, и лишь в последние минуты в момент быстрого падения сердечной деятельности теряет сознание.

В клиническом течении рака желудка многое зависит от локализации и формы опухоли. При локализации рака в кардиальном отделе рано появляются симптомы затруднения прохождения пищи по пищеводу (дисфагия). Вначале больной ощущает прохождение твердой, холодной или горячей пищи по нижнему отделу пищевода, затем появляется затруднение прохождения плотной пищи (пищевой комок как бы задерживается). Эти симптомы постепенно нарастают, больной вынужден запивать пищу, делать дополнительные глотательные движения, занимать вынужденную позу и движением тела, покашливанием помогать прохождению пищевого комка в желудок. В последующем перестает проходить и жидкая пища. Одновременно с явлениями дисфагии беспокоит давление и боли за грудиной, связанные с задержкой пищевых масс в постепенно расширяющемся пищеводе. В последующем присоединяются срыгивания съеденной пищей, которая при длительной задержке в пищеводе загнивает, разлагается и вызывает зловонный запах изо рта.

К явлениям раковой интоксикации и изменениям в других органах, связанным с нарушением функции желудка, присоединяется алиментарное голодание. В связи с этим у больных быстро развивается кахексия, резко выраженная гипопротеинемия обезвоживание, анемия и другие патологические сдвиги, обусловленные глубокими нарушениями обменных процессов. Следовательно, в клиническую картину кардиального рака вклинивается выразительная симптоматика нарастающего сужения и даже опухолевой облитерации пищевода. Одним из важных симптомов, свойственных раку кардии, является иногда неожиданно наступающее улучшение проходимости пищевода в связи с распадом опухоли. Этот обманчивый симптом может ввести в заблуждение врачей, а больные неизменно связывают его с началом выздоровления. Восстановление проходимости пищевода позволяет больным нормально питаться, состояние их улучшается, увеличивается вес тела, а отсюда - ошибочный вывод о регрессе болезни. Иногда приходится тратить немало времени, чтобы найти приемлемую форму беседы и объяснить больному мнимость наступившего улучшения.

Локализация опухоли в пилорическом отделе может рано вызвать клиническую картину пилоростеноза. Плотные опухоли, не склонные к изъязвлению и не обладающие интенсивным ростом, даже при небольших размерах вызывают нарастающее сужение привратника и в таких случаях клиническая картина может развиваться по типу классического рубцевого процесса (впечатление о котором будет убедительно дополняться, если рак развился на фоне язвенной болезни) без каких-либо выраженных симптомов рака желудка. В таких случаях дифференциальная диагностика бывает трудной и при рентгенологическом исследовании. Однако чаще явления стеноза привратника присоединяются к симптоматике ракового процесса. У худощавых людей опухоль этой локализации довольно рано становится доступной пальпации.

Опухоли, локализующиеся в области дна желудка и на большой кривизне, долго не дают «желудочной» симптоматики и могут протекать без всяких симптомов.

Опухоли, склонные к распаду, обусловливают раннее появление примеси крови к рвотным массам. Это ускоряет распознавание заболевания, ибо неизбежно стимулирует и больного, и врача на быстрейшее выполнение рентгеновского исследования желудка. Разрушение крупного сосуда может вызвать массивное, профузное кровотечение, со свойственной ему клинической картиной (см. «Основы частной хирургии», т. I, с. 334),

Прорастание опухоли в поджелудочную железу сопровождающийся резким усилением болей, которые приобретают опоясывающий характер. Вовлечение в процесс печени может дать френикус-симптом, иррадиацию болей в лопатку. Распространение опухоли на поперечно-ободочную кишку вызывает нарушение стула, понос, иногда тенезмы и резко утяжеляет заболевание при образовании свища между желудком и кишкой. В таких случаях рвота приобретает каловый характер, съеденная пища попадает в толстую кишку и непереваренной выбрасывается наружу, что при наличии больших сдвигов в обменных процессах и раковой интоксикации быстро приводит больного к смерти. А. С. Воронов (1949) описал случай нераспознанного желудочно-ободочного свища, клиническое проявление которого было завуалировано отечной формой рака желудка. Эти осложнения бывают, как правило, у больных с третьей или четвертой стадией болезни. Однако надо помнить, что осложнения могут быть при небольших опухолях и отсутствии метастазов, то есть при операбельном состоянии больных.

Одним из тяжелых осложнений рака желудка, резко меняющим клиническое течение и переводящим заболевание в раздел «острого живота», является прорыв в брюшную полость и развитие тяжелого перитонита, течение которого очень разнообразно. Прободение может быть первым «замеченным» симптомом рака желудка. Оно может наступить на фоне выразительных «желудочных» жалоб, не нашедших своевременной правильной трактовки. Появление желтухи может свидетельствовать о метастазировании рака в печень, но чаще - о сдавлении метастазами ворот печени или о прорастании гепато-дуоденальной связки. Появление асцита указывает на раковое обсеменение брюшины, симптомы кишечной непроходимости - на прорастание опухоли в толстую или тонкую кишку. Развитие флегмоны или абсцесса сопровождается повышением температуры до высоких цифр, сильными пульсирующими болями, рвотой, резкой болезненностью в эпигастрии, положительным симптомом Щеткина - Блюмберга и нарастающими явлениями перитонита.

Ведущими симптомами при диффузных скиррозных формах рака желудка, не склонных к разрушению слизистой оболочки, являются дискомфорт, боли, рвота, исхудание. Метастазы или прорастание этих опухолей наблюдаются редко.

Рак малой кривизны и рак пилорического отдела желудка

Первичная язвенная форма рака желудка изучена недостаточно. Часто протекает как язвенная болезнь и трудно дифференцируется от последней не только по клиническому течению, но и по результатам рентгенологического исследования.

Особенность развития рака желудка из язвы изложена в «Основах частной хирургии» (т. I, с. 345). Отметим лишь кратко основные моменты, играющие ведущую роль в диагностике: 1) язвенный анамнез, 2) изменение клинической картины заболевания (ослабление болей, постоянный их характер, исчезновение аппетита, появление других «малых признаков» рака), снижение кислотности желудочного сока.

Надо помнить и о возможности атипичных клинических форм рака желудка, к которым, прежде всего, следует отнести бессимптомное течение, встречающееся у 2-10% больных (П. Н. Напалков, 1969); рак желудка, не сопровождающийся исхуданием, а также ряд других клинических форм, о которых выразительно писал С. А. Рейнберг: кахектическая, анемическая, лихорадочная, отечная, асцитическая, желтушная, язвенная, гастралгическая, диспептическая, кишечная, неврастеническая и некоторые другие (очень редкие; например, Ю. Г. Бойко выделяет «легочную» форму рака желудка, проявляющуюся в связи с метастазами, сердечно-легочной недостаточностью). Название этих клинических форм вполне расшифровывает особенность их течения.

Важнейшим обстоятельством при изучении различных форм клинического течения рака желудка является возможность длительного существования ведущего симптома (определяющего название формы) без каких-либо «желудочных» жалоб. Знание этих форм клинического течения рака желудка необходимо потому, что они могут быть свойственны раку прочих органов пищеварения, а некоторые и раку других локализаций, а потому при встрече с любой из названных форм или, как говорил С. А. Рейнберг, «масок» необходимо тщательное исследование желудочно-кишечного тракта, а при отрицательном результате - и других органов и систем. К. П. Панченко, Г. А. Булгаков (1975) обращают внимание на полиморфизм клинической картины рака культи желудка и трудности диагностики.

Диагностика

Еще немалое число ошибок в диагностике рака желудка, тревожный процент запоздалых оперативных вмешательств и неоперабельных состояний объясняются, в основном, следующими причинами: 1) недостаточным вниманием к патологии желудка и отсутствием онкологической настороженности; 2) недостаточно полным знакомством врачей с вопросами клиники и диагностики рака желудка; 3) пренебрежением классическими правилами методики исследования, предусматривающей скрупулезное строго последовательное изучение больного от первого взгляда на него до применения новейших методов исследования; 4) недостаточно широким внедрением в практических учреждениях фиброгастроскопии, цитологических и других современных методов исследования.

рак кардиального отдела желудка

Приступая к исследованию больного и распознаванию заболевания, надо исключительно ясно и глубоко понимать, что больной по разным причинам далеко не всегда может выразительно рассказать о своем заболевании, об изменениях здоровья, а диагноз лечебного учреждения (поликлиники, амбулатории, врачебного пункта) не всегда бывает мотивированным. Поэтому, памятуя, что к врачу обратился больной со своим, волнующим его, страданием, а не с диагнозом болезни, необходимо при разговоре с ним, при исследовании не суживать свои врачебные возможности быстрой формулировкой диагноза, а дать простор познаниям, мыслям и строить выводы о характере заболевания и диагнозе на вдумчивом анализе и синтезе всей поступающей во время исследования информации. Тогда ошибок будет неизмеримо меньше, а диагноз рака желудка не будет представляться чрезвычайно трудным даже в ранние стадии болезни.

Врач при встрече с больным должен быть в «ровном», творческом состоянии исследователя, не поддающегося воздействию иногда необоснованных эмоций или, напротив, необоснованной сдержанности и замкнутости больного; не попадающего под влияние отмеченного в листке направления диагноза, а строящего свои рассуждения и выводы только на фактах, грамотно изученных и сопоставленных с собственным опытом, со сведениями из литературы и соображениями своих коллег. Если обратившийся к хирургу больной средних лет, человек физического труда, желающий избавиться от паховой грыжи, выглядит вяловатым, а кожные покровы у него бледны, то врач должен выяснить причину нездорового вида больного. И только получив ответ на этот вопрос, можно говорить о возможности операции по поводу паховой грыжи у данного больного.

Это вступление перед описанием методов диагностики рака желудка сделано не случайно. Врач при любых условиях работы должен активно выявлять рак желудка, а не ждать классических жалоб больного или указания на возможность (наличие) этого заболевания в листке направления в клинику. Еще раз необходимо подчеркнуть, что надо исследовать не болезнь, по поводу которой обращается пациент, а больного, заболевшего этой болезнью, которая может оказаться не основным, а лишь второстепенным заболеванием, маскирующим (отвлекающим внимание больного и врача) от основного, ведущего, опасного для жизни (при промедлении врача) заболевания.

Внимательное изучение жалоб и анамнеза у подавляющего большинства больных позволяет заподозрить рак желудка. Ссылки на частоту отдельных симптомов, мудрые статистические обработки не должны оправдывать промахов врачей. Кстати, чрезмерное увлечение в последние годы статистикой, скрупулезной проверкой администрацией фантастически возрастающей документации (включая заявку на анестезиолога, на анестезиста, на исследование в лабораториях, на патологоанатомическое исследование препарата, на консультанта, на лекарства и т. д.), сложнейшими и огромнейшими по объему схемами планов и отчетов очень отвлекает врачей от своего непосредственного дела - от работы с больным.Документация, большие планы и большие отчеты нужны, но для этого надо (уже давно пора!) выделять специальные штаты врачей-статистиков, сестер-статистиков, секретарей, помощников заведующего кафедрой и т. д. Это можно сделать за счет резкого сокращения управленческого аппарата в здравоохранении, так как возлагать только па лечащих врачей обеспечение постоянного улучшения здравоохранения без учета физических их возможностей и нагрузки невозможно. И тогда разговоры о статистике не будут ассоциироваться с метким определением увлечения статистикой, данным великим Н. И. Пироговым.

Беспричинное появление слабости, необычная утомляемость, потеря интереса к окружающему, снижение аппетита, неприятные ощущения после еды, симптомы «желудочного дискомфорта» должны заставить подумать прежде всего о раке желудка. Боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, появившаяся бледность, исхудание подкрепляют вывод о возможном раке желудка. Примесь крови к рвотным массам делает диагноз рака при учете перечисленных симптомов очевидным, а рассказ больного о том, что он нащупал в животе какое-то плотное болезненное образование - почти несомненным.

рак большой кривизны желудка

Описанная выше клиническая картина содержит различные особенности и варианты проявления рака желудка. Все они должны сохраняться в памяти врача и должны использоваться вдумчиво на первом этапе построения диагноза - изучении жалоб и анамнеза. Конечно, в запущенных стадиях болезни анамнестические сведения столь выразительны, что диагноз не представляется трудным. Сведения о дисфагии или стенозе привратника позволят сделать вывод о локализации опухоли; жалобы на появление сильных опоясывающих болей заставят подумать о прорастании опухоли в поджелудочную железу; боли в правом подреберье и желтуха - о метастазах и сдавлении холедоха, а кровавая рвота и черный кал — о распаде опухоли с массивным кровотечением. Все это должно быть учтено. Но это уже выраженные признаки болезни, свидетельствующие часто о слишком запущенном состоянии.

Важнейшим элементом в диагностике рака желудка на этапе изучения жалоб и анамнеза является умение уловить малейшие признаки общего и желудочного дискомфорта и, что еще важнее, - сделать твердый, непоколебимый вывод о необходимости непременного исследования желудка. Именно этим выводом должно заканчиваться изучение жалоб и анамнеза при подозрении не только на рак, но и на любое другое желудочное заболевание. В этом - залог резкого улучшения диагностики и перспективы разрешения проблемы своевременного оперативного лечения рака желудка.

Объективное исследование, особенно в ранней стадии болезни, мало помогает в диагностике. Многие пациенты внешне выглядят здоровыми, сохраняют нормальный цвет лица, хорошее питание и нормальное состояние. Однако у этих больных редко бывает хорошим настроение, они угнетены, иногда апатичны.

У большинства больных заметна бледность, утомленность. В третьей стадии больные часто истощены, кахектичны. Цвет лица землистый, тургор кожи понижен. Особенно резко эти симптомы вырисовываются у больных с нарушением проходимости в области кардии или привратника. Нередко кожа исклеры имеют иктеричный оттенок, что является результатом тяжелой интоксикации и дегенеративных изменений в печени или свидетельствует о наличии метастазов.

При исследовании лимфатических узлов надо особое внимание обратить на левую надключичную область, где может быть вирховский метастаз. Непременным условием является необходимость исследования всех органов и систем. Это так понятно, но выполняется далеко не всеми врачами. Например, зачем исследовать костную систему у больного раком желудка? Знание патогенеза и патологической анатомии заставляет держать в памяти возможность, пусть редкую, метастазирования рака желудка в позвоночник. А потому нарушение подвижности, локальная болезненность, иногда и выявляемые изменения рефлексов с нижних конечностей (что обнаруживается при исследовании нервной системы) заставят врача выполнить специальное исследование позвоночника и вызвать на консультацию невропатолога.

Схема рентгенологических симптомов рака кардии

Деформация желудка при раке антрального отдела желудка и деформация в форме песочных часов

Локализация рака желудка

Общее состояние больных при раке желудка широко варьирует: от хорошего до крайне тяжелого и безнадежного. Это не требует расшифровки. Исследование локального статуса предполагает исследование всех органов пищеварения, так как все они реагируют на болезнь желудка и претерпевают изменения. Изучение зубов и зева необходимо для выяснения возможных этиологических моментов болезни желудка. Язык, как правило, обложен сероватым налетом, длительная ахилия вызывает атрофию сосочков; ощущается неприятный запах из ротовой полости. Надо выяснить у больного, как проходит пища по пищеводу, а при надобности дать ему глоток воды или какую-то пищу и понаблюдать, как он ест (выявление проходимости в области кардии).

Исследование живота надо начинать с осмотра. У большинства больных осмотр патологии не выявит, но можно обнаружить у истощенных людей выпячивание брюшной стенки в области опухоли, выпячивание пупка (возможность метастаза), расширение вен передней брюшной стенки при нарушении оттока по системе воротной вены, «лягушачий» живот при асците; вздутие живота в эпигастрии, сопровождающееся волнами перистальтики и антиперистальтики (при опухолевом стенозе привратника). При осмотре живота у больных с тонкой и дряблой брюшной стенкой опухоль может быть заметна, она не смещается при дыхании (брюшная стенка скользит по ней), исчезает при выполнении активных движений.

Методично и последовательно нужно выполнить перкуссию живота, которая может обнаружить притупление перкуторного звука и болезненность над большой опухолью, высокий тимпанический звук при стенозе привратника, исчезновение пространства Траубе при распространении опухоли на дно желудка,увеличение размеров печени при гепатите и метастазах, притупление перкуторного звука в отлогих местах при наличии асцитической жидкости. Многие сведения, которые дает перкуссия, относятся, увы, к неоперабельным состояниям. Может быть выявлена небольшая болезненность в эпигастральной области.

При пальпации опухоль смещается. Особенно подвижны опухоли большой кривизны и привратника при наличии длинных связок или гастроптозе. Нам пришлось оперировать больную, у которой опухоль пилорического отдела желудка свободно смещалась из левого подреберья в правое. При выраженном гастроптозе опухоль может «блуждать» по всему животу.

Доступны пальпации многие опухоли тела желудка и нижней трети малой кривизны. Не удается прощупать даже большие опухоли кардии, если они не распространяются вниз по передней стенке желудка и по малой кривизне. Прощупываемые опухоли могут быть малоподвижными или вколоченными, что указывает на прорастание в соседние органы и часто на неоперабельное состояние. При пальпации живота может быть выявлено увеличение печени, болезненность се и плотные узлы (метастазы).

На объективном исследовании больных с осложненными формами рака желудка (кровотечение, прободение, прорастание прилежащих органов) останавливаться не будем, так как распознавание первых двух осложнений подробно описано в «Основах частной хирургии» (т. I, с. 334, 337), а объективные изменения при прорастании рака желудка в другие органы понятны: они вытекают из приведенных данных патогенеза, патологической анатомии и клинической картины заболевания.

Изучение органов пищеварения заканчивают исследованием прямой кишки пальцем (возможность выявления шницлеровского метастаза или патологии прямой кишки). Женщин обязательно надо исследовать pervaginam (крукенберговские метастазы или патология внутренних половых органов).

Изучение жалоб, анамнеза и объективного исследования надо завершать коротким заключением, которое бы резюмировало результаты проведенной работы, мотивировало предварительный диагноз и определяло план дальнейшего исследования. Например: 1) «Жалобы больного 62 лет на недавно появившу-юся беспричинную слабость, недомогание, исчезновение аппетита и тяжесть в животе после приема даже небольших количеств пищи, а также потеря веса в течение месяца, несмотря на общее хорошее состояние больного и отсутствие объективных изменений при самом тщательном физикальном исследовании, вынуждают высказать предположение о возможности у пожилого человека с очевидным «синдромом малых признаков» рака желудка. Для окончательного решения вопроса необходимо выполнить общее лабораторное исследование, а также исследование желудочного сока (включая цитологические методы), кал на скрытую кровь, рентгеноскопию желудка. В случае неточных результатов будет предпринята фиброгастроскопия (возможно с биопсией)». 2) «Больной 45 лет поступил с жалобами на сильные опоясывающие боли в верхней половине живота и в правом подреберье, частую рвоту с примесью крови, резкое исхудание, потерю сил. Болен три месяца. В последнее время боли усилились и стали опоясывающими. Ночами из-за болей не спит. Несколько дней назад заметил желтую окраску склер и кожи. Приведенная клиническая картина характерна для рака желудка, который прорастает в поджелудочную железу (сильные опоясывающие боли), распадается (кровь в рвотных массах) и, по-видимому, дает метастазы в печень (боли в правом подреберье и желтуха), что вынуждает сделать вывод о IV стадии болезни. Этот вывод подкрепляется тяжелым состоянием больного, резким истощением, желтухой, наличием вирховского метастаза, большой неподвижной опухоли в эпигастрии и увеличенной бугристой печени. Состояние иноперабельное».

Это помогает в диагностике, мобилизует внимание и эрудицию врача, является незаменимым условием для совершенствования знанийИ возможностей на любом этапе врачебной деятельности. Особенно важно в таких кратких заключениях подчеркнуть непонятные проявления болезни, сомнения, несоответствия симптомов и другие сложные моменты в диагностике. Это обеспечит необходимость возвращения к работе с больными, изучения литературы, совета с коллегами или подробного обсуждения неясных вопросов всем коллективом хирургов клиники или отделения.

Лишь затем можно приступить к следующим этапам исследования больного. Лабораторные методы предусматривают непременное выполнение общего анализа крови, мочи, пробы Зимницкого, остаточного азота крови, хлоридов, белковых фракций, сахара крови, протромбинового индекса, свертывающей системы крови и других исследований, которые должны показать врачу, как можно подробнее и объективнее, какие общие изменения в организме, в частности в печени, поджелудочной железе, эндокринных и других органах, вызвал патологический процесс, по поводу которого предстоит оперировать больного. Это необходимо для того, чтобы врач мог выбрать наиболее рациональные меры по коррекции изменений гомеостаза и функции важнейших органов еще в предоперационном периоде. Современные лаборатории в большинстве лечебных учреждений этого выполнить не могут. Мы полностью разделяем мнение И. И. Кальченко, П. В. Лыс, П. А. Рябого (1974), которые твердо ставят вопрос о создании мощных лабораторий, оснащенных новейшей аппаратурой и располагающих высококвалифицированными кадрами, во всех практических лечебных учреждениях.

Доступными лабораторными исследованиями у больных раком желудка выявляется ускоренная РОЭ, анемия, при больших перипроцессах и воспалительных осложнениях - лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево, понижение протромбинового индекса, наличие скрытой крови в кале (положительная реакция Грегерсена) и т. д. У большинства больных в моче патологии нет; характерны резкое понижение кислотности желудочного сока, ахилия и присутствие молочной кислоты.

Недостаточное внимание в практических учреждениях и во многих клиниках уделяется цитологическому методу. Материалом для исследования клеток слизистой желудка служит центрифугат промывных вод; материал можно получить с применением специальных зондов, снабженных баллонами, «желудочными щетками», нейлоновыми петлями. Цитологическое исследование представляет большую ценность в диагностике ранних стадий рака желудка, так как раковые клетки легко отслаиваются от опухоли, уносятся с промывными водами и становятся доступными изучению, Высокую оценку этим методам диагностики рака желудка дают Schade (1962), С. И. Раппопорт (1971) и многие другие авторы. Н. П. Булич (1952) цитологическим методом исследования получила положительные результаты у 83% больных (цитируется по С. М. Слинчак, 1972). Shida (1966) промывные воды для цитологического исследования забирает с помощью фиброгастроскопа и применяет люминесцентную и фазовоконтрастную микроскопию. Автор утверждает, что с 1955 по 1966 год результаты цитологической диагностики улучшились с 66-75% правильных ответов до 100%. Особое значение методы цитологической диагностики имеют в ранние стадии рака. Они обладают большими возможностями, чем рентгенологический и гастроскопический методы, однако лучшие результаты дает комплексное применение этих трех методов (Ю. А. Вейсман, 1964; С. И. Раппопорт, 1964, 1971).

Большое значение в диагностике рака желудка имеют рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография с обычным контрастированием, а также с двойным и тройным контрастированием.

рентгенологическая диагностика рака желудка в начальной стадии представляет большие трудности или вовсе невозможна (при небольших опухолях кардии, дна, большой кривизны). На наличие ракового процесса указывают ригидность стенки желудка, исчезновение (отсутствие) перистальтики, изменение рельефа складок слизистой оболочки желудка и их обрыв (исчезновение) около опухоли. Характерно исчезновение перистальтической волны перед опухолью (там, где начинается ригидность желудочной стенки) и появление ее ниже опухоли. Этот признак особенно хорошо выражен при локализации опухоли по малой кривизне в антральном отделе. Типы изменения перистальтики желудка хорошо представлены П. В. Власовым (рис. 23). Для рака характерна неровность контуров желудка (рис. 24).

В период исследования больного рентгенолог может прощупать опухоль и, уточняя при этом особенности рентгенологической картины, определить одновременно смещаемость опухоли (желудка) и ее отношение к соседним органам.

Основным рентгенологическим признаком рака желудка является дефект наполнения, особенность которого определяют величина и форма опухоли. На рис. 25, 26, 27, 28 представлена рентгенологическая картина довольно больших опухолей кардиального отдела, малой кривизны, пилорического отдела и большой кривизны желудка. Такая картина бывает при опухолях значительных размеров, когда дифференциальная диагностика не представляет особого труда. Правда, немало хлопот и ошибок связано с рентгенологической диагностикой рака кардиального отдела желудка, когда при отчетливой клинической картине заболевания опытный рентгенолог не находит никаких признаков рака или отмечает наличие каскада, объясняемого перипроцессом. Нам дважды пришлось оперировать больных с раком кардии при отрицательном заключении рентгенолога и обнаруживать большие опухоли, не выявлявшиеся даже при париетографии. Такие случаи бывают. У самых опытных рентгенологов страны рентгенологические ошибки в диагностике Рака составляют от 2 до 10%. А. И. Нецветаева (1955) пишет 0 22,3%. По данным Н. Н. Александрова и соавт. (1973), в ведущих онкологических учреждениях ошибки в рентгенологической диагностике рака желудка составляют от 12 до 21%.

Дефект наполнения при раке имеет неровные, изъеденные контуры. Локализация опухоли на передней или задней стенках желудка выявляется при надавливании (компрессии) на брюшную стенку и характеризуется как «симптом полота» (см. рис. 26).

Если опухоль имеет грибовидную форму и изъязвлена, то при начале рентгеноскопии бариевая взвесь обтекает ее и вокруг образуется тонкая полоска бария в виде обруча (см. рис. 28). Изъязвившаяся грибовидная или блюдцеобразная опухоль передней или задней стенок желудка за счет попадания контрастного вещества между узлами опухоли создает пестрый вид - множественные, сливающиеся между собой дефекты наполнения (см. рис. 28).

При опухолях кардии наступает задержка контрастной взвеси, которая проходит в желудок узкой прерывистой извилистой струей, отражая неровный дефект наполнения и расширение пищевода (в различной степени выраженное). Можно увидеть контуры опухоли, особенно при париетографии (см. рис. 25) и двойном контрастировании. Наблюдается разбрызгивание контрастного вещества при выходе его из пищевода в желудок. По Данным П. В. Власова (1974), наиболее характерными типами Деформации желудка при раке кардии являются изменение Формы газового пузыря, перегиб желудка, деформация абдоминального отдела пищевода, деформация свода желудка, развертывание угла желудка, провисание антрального отдела, локальное втяжение большой кривизны в области синуса. Автор дает выразительную схему рентгенологических симптомов рака кардии и абдоминального отдела пищевода (рис. 29).

Локализация опухоли в пилорическом отделе вызывает нарушение эвакуации из желудка, сужение привратника и симптомы расширения желудка, задержку контрастного вещества до 12-24 часов, усиленную перистальтику и антиперистальтику. При циркулярном поражении пилорического отдела и сохранении проходимости привратника контрастное вещество распространяется узкой неровной струей по суженному «раковому каналу» (рис. 30).

При диффузных скиррозных раках (linitisplastica) желудок резко уменьшен в размерах, представлен узкой трубкой с неподатливыми неперистальтирующими стенками, через которую контрастное вещество самотеком непрерывной струйкой переходит в двенадцатиперстную кишку (рис. 31). При смешанной форме рака участки уплотненной неперистальтирующей стенки желудка сочетаются с дефектами наполнения и изъязвлениями. Раковый процесс вызывает деформацию желудка и часто приводит к микрогастрии (рис. 32, 33).

Рак из язвы вызывает характерное сочетание ниши с краевым дефектом наполнения и некоторой ригидности стенки желудка, а первично язвенная форма рака - картину ниши с кольцевидным валиком.

Рентгенологическое исследование желудка имеет свои особенности в зависимости от локализации опухоли. М. М. Сальман, Н. А. Рабухина (1971) рекомендуют следующую схему дополнительных методик исследования различных отделов желудка» верхний отдел -раздувание, обмазывание, париетография, пентгенокинематография; малаякривизна и угол желудка - наклонные и косые положения, париетография, фармакорентгенологические исследования; большая кривизна - исследование с морфином или ацеклидином, при деформациях - с атропином или метацином; передняя и задняя стенки - исследование в боковых или косых положениях на латероскопе;антральный отдел - исследование на спине, париетография, рентгенокинематография, применение морфина и ацеклидина; пилорический канал - исследование на трохоскопе, париетография, рентгенокинематография, применение атропина и метацина.

В последние годы особое значение приобретает эндоскопическое исследование, которое из-за несовершенства аппаратуры Долго не находило повсеместного применения. Фиброгастроскоп позволяет осмотреть всю слизистую желудка, обнаружить мельчайшие изменения и при надобности выполнить биопсию и срочное или плановое гистологическое исследование взятой ткани. Надо полагать, что обеспечение всех лечебных учреждений современными фиброгастроскопами резко улучшит распознавание рака желудка и, прежде всего, его самых начальных форм, что является основной задачей в решении этой проблемы. Фибоогастроскопия должна найти широкое применение и в профилактической диспансерной работе. В Японии уже много лет применяют фиброгастроскопию при профилактических осмотрах населения, что позволяет выявлять самые ранние бессимптомные стадии рака желудка (данные IX Международного противоракового конгресса в Токио).

Массовые профилактические осмотры больных с гипо- и анацидными гастритами проводят в США (Stein, 1966; Нооп, 1969). В. Ф. Сухарев (1970), Л. Н. Аруин и соавт. (1974) дают высокую оценку прицельной гастробиопсии и показывают очевидную возможность диагностики раннего рака у больных после безуспешного исследования другими методами. Kasugai (1966) считает, что комбинация фиброгастроскопни с цитологическим исследованием обеспечивает 100% правильных диагнозов. Herman (1973) на 1600 гастробиопсии положительные результаты получил у 40-92% больных. Автор считает, что необходимо брать кусочки из 5-10 точек, и все же отрицательный результат ни в коем случае не может служить основанием для отказа от диагноза рака желудка. Несомненно, что дальнейшее усовершенствование фиброгастроскопа или замена его миниатюрной цветной телевизионной камерой размером с оливу дуоденального зонда сделают это исследование совершенно не обременительным для больного и позволят широко внедрить его не только в лечебных учреждениях, но и при массовых профилактических осмотрах населения. Это обеспечит большой сдвиг в разрешении проблемы лечения рака желудка, ибо в настоящее время важнейшей задачей является обеспечение диагностики рака желудка в начальной стадии.

В диагностике рака желудка некоторыми авторами применяются тетрациклиновая проба, гексокиназный тест, дифениламиновая реакция, изотопные методы исследования, ультразвук, хроматогастрография, но эти методы или не оправдывают себя или еще недостаточно широко внедрены в практическую работу. И. С. Манников, П. С. Андросов, А. Ф. Цыб (1972), И. Г. Раевский и соавт. (1974) видят перспективу ангиографических методов в диагностике рака желудка. При необходимости выяснить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки (функция, метастазы) целесообразно делать скеннирование. А. А. Машевский (1973) рекомендует реогепатографию.

В некоторых учреждениях для диагностики рака желудка и болезней других органов пищеварения широко применяют лапароскопию. Этот метод особенно ценен для выявления метастазов и прорастания рака в соседние органы. Высокую оценку лапароскопии в диагностике рака желудка дают Ч. Кабаев (1965), Ю. Е. Березов, В. Н. Сотников, М. Д. Лапин (1972) и др. В нашей клинике этот метод не привился. Когда появляется надобность в лапароскопии, мы отдаем предпочтение лапаротомии, которая может быть очень деликатной, таит в себе меньше опасностей и несравнимо ценнее.

Ни один из методов исследования не гарантирует от ошибки при распознавании ранних стадий рака желудка, а потому при отрицательных ответах больные должны находиться на Диспансерном учете (М. И. Лыткин, Н. Е. Маргарин, 1972).

В заключение следует отметить, что наиболее верное и точное распознавание рака желудка возможно при выполнении строго последовательного комплексного исследования больного. Исключение составляют самые начальные стадии заболевания (бессимптомные, субклинические}, выявление которых реально только с широким применением современных эндоскопических методов исследования при профилактических осмотрах.

Одним из важнейших выводов, который следует положить в основу всей желудочной патологии, является следующий: нельзя лечить больного по поводу гастритов и других болезней желудка без предварительного тщательного исследования и исключения его ракового поражения.

В настоящее время диагностику рака желудка еще нельзя признать удовлетворительной. По данным А. Н. Немыря (1962), у 46,6% больных рак желудка был распознан через 6 месяцев после обращения к врачу. У 66% больных длительность анамнеза превышает 6 месяцев (Б. К. Квашенко, 1953). Nagayo (1966) на 8000 резекций желудка только у 13,3% операции выполнены в ранние сроки. Г. Н. Захарова, В. Ф. Чуенков (1971) ИЗ 1208 больных могли оперировать 967 (80%), а радикальные операции удалось сделать лишь половине больных (52%). По данным А. И. Саенко (1973), подытожившего огромный материал Киргизского научно-исследовательского института рентгенологии и радиологии, у 58,9% были распространенные формы рака, потребовавшие гастрэктомии; радикальные операции удалось сделать 42,2% больных по отношению ко всем оперированным и 24,2% по отношению к госпитализированным больным.

Врожденный стеноз пищевода также относится к числу редких пороков развития. Его возникновение связывают с задержкой процесса реканализации в эмбриональном периоде. Образование фиброзного кольца в стенке пищевода, вызывающего стеноз, объясняют нарушением развития мышечного слоя на изолированном участке. Причиной стеноза пищевода может быть также наличие в его стенке включений гиалинового хряща или сдавление пищевода двойной дугой аорты либо атипично отходящими от нее сосудами. Стеноз чаще располагается в средней трети и кардиальном отделе пищевода.

Клиническая картина. Время возникновения симптомов заболевания зависит от уровня и степени сужения. Чаще всего у детей регургитация и дисфагия отмечаются с введением прикорма, но по мере перехода на бо­лее грубую пищу насту­пает явное ухудшение.

Обращает на себя вни­мание непереносимость твердой пищи; рвота не­измененной пищей отме­чается почти после каж­дого кормления. Жид­кость проходит свободно. Довольно часто возника­ет полная непроходимость пищевода вследствие за­стревания плотных пище­вых масс.

Больные дети, как правило, отстают в физи­ческом развитии. В ряде случаев у них развивает­ся кахексия. Однако, если удается наладить полно­ценное питание жидкой пищей, резкого истощения может и не наступить.

Диагноз подтвержда­ется при рентгенологиче­ском исследовании пище­вода с барием, которое позволяет определить локализацию и сте­пень сужения (рис. 135). У грудных детей быстрее и проще ввести контрастное вещество по катетеру. Иногда его удается провести в желудок, а затем вводить контрастное вещество, подтягивая кате­тер. Для уточнения степени сужения и состояния слизистой обо­лочки обязательно производят эзофагоскопию.

Рис. 135. Врожденный стеноз пищевода в кардиальном отделе . Рентгенограмма с бариевой взвесью. Пищевод значительно расширен.

Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагно­стике при стенозах кардиального отдела пищевода. Рентгенологи­ческая картина во многом напоминает ахалазию и отличается только тем, что при стенозах диаметр суженного кардиального отдела остается постоянным, периодического «проваливания» конт­растной взвеси в желудок не отмечается и барий стекает узкой струйкой. Тонус и перистальтика пищевода сохранены; резкого расширения и атонии его, как при ахалазии, обычно не наблюда­ется. Трубку эзофагоскопа, а также буж большого диаметра про­вести в желудок при стенозе (в отличии от ахалазии) не уда­ется.

При стенозах в нижней трети пищевода необходимо исключить приобретенный характер сужения на почве желудочно-пищеводного рефлюкса при врожденном коротком пищеводе, халазии кардии, эзофагеальной грыже (табл. 5).

Лечение . При врожденных стенозах пищевода лечение опе­ративное.

Характер операции зависит от локализации и протяженности су­жения и общего состояния ребенка. При выраженном истощении в качестве подготовительного этапа необходимо наложение гастростомы.

При наличии стеноза протяженностью не более 1,5 см в верх­ней и средней трети или в надкардиальном отделе пищевода мож­но произвести продольное рассечение его на участке сужения с последующим поперечным сшиванием краев разреза. Эта опера­ция является более щадящей и менее опасной, чем сегментарная резекция с анастомозом конец в конец.

При локализации сужения в кардиальном отделе после устра­нения стеноза возникает опасность рефлюкс-эзофагита из-за сво­бодного забрасывания желудочного сока, что может привести к рецидиву стеноза и пептическому язвенному эзофагиту. В этих случаях целесообразно дополнить указанную операцию фундопликацией по Ниссену с тем, чтобы создать по типу чернильницы-непроливайки препятствие рефлюксу.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Achalasia of cardia, ахалазия пищевода, кардиоспазм, хиатоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаззофагус

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Ахалазия кардиальной части (K22.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Ахалазия (греч. - отсутствие расслабления) кардии - хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, кардиальный сфинктерНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
), вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется «кардией») и расширением вышерасположенных участков.

Ахалазия - это нервно-мышечное заболевание, заключающееся в стойком нарушении рефлексаРефлекс (от лат. reflexus - отражённый) - стереотипная реакция живого организма на раздражитель, проходящая с участием нервной системы
раскрытия кардии при глотании и дискинезииДискинезия - общее название расстройств координированных двигательных актов (в т.ч. внутренних органов), заключающихся в нарушении временной и пространственной координации движений и неадекватной интенсивности отдельных их компонентов.
грудного отдела пищевода. Проявляеся в том, что на пути пищевого комка возникает препятствие в виде нерасслабившегося сфинктера пищевода, это затрудняет попадание пищи в желудок. Например: раскрытие может происходить при дополнительном наполнении пищевода, вследствие увеличения массы столба жидкости или пищи и оказания дополнительного механического давления на кардиальный сфинктерНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
.
Растройства перистальтики выражаются в беспорядочных, хаотичных сокращениях гладкой мускулатуры средних и дистальных отделов пищевода.

рис. Ахалазия кардии. Общее представление

Период протекания

Информации о периоде протекания нет.
Клиническая картина ахалазии кардии характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием всех основных симптомов заболевания

Классификация

Общепринятой классификации ахалазии кардии в настоящее время не существует.

Выделяют два типа заболевания.
Тип 1 (субкомпенсированный) - тонус стенок и форма пищевода сохранены.
Тип 2 (декомпенсированный) - тонус стенок потерян, пищевод искривлен и значительно расширен.

В зависимости от клинических проявлений и наличия осложнений, также применяют деление на несколько стадий заболевания.
1 Стадия (функциональная) - непостоянные нарушения прохождения пищи, вследствие кратковременных нарушений расслабления НПС. Расширения пищевода нет.
2 Стадия - стабильное повышение базального тонуса НПС, значительное нарушение его расслабления при глотании и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма НПС.

3 Стадия - наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается ее резким органическим сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.

4 Стадия - выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его дилатацией, удлинением, S-образной деформацией и развитием таких осложнений, как эзофагит и параэзофагит.

Этиология и патогенез

Этиология ахалазии кардии до настоящего времени не известна.
Наблюдаются семейные случаи заболевания. Существует теория врожденного происхождения ахалазии кардии (Василенко В.Х., 1976). Предполагается возможность инфекционно-токсического поражения нервных сплетений пищевода и нарушения регуляции моторики пищевода со стороны ЦНСЦНС - центральная нервная система
.
Традиционно считается, что имеются многочисленные факторы, способствующие развитию данной патологии: психогенные факторы, вирусные инфекции, гиповитаминозы и другие.
Однако, современные исследования с помощью ПЦР показали, что ахалазия не сопровождается ни одной из известных вирусных инфекций. Развитие ахалазии кардии в зрелом и пожилом возрасте позволяет усомниться также и во врожденном характере патологии. Не исключается роль ГЭРГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
в происхождении заболевания. Существуют некоторые факты, позволяющие обсуждать аутоиммунный генез данного заболевания (выявление антинейтрофильных антител, сочетание ахалазии с некоторыми антигенами HLA II класса).

Патогенез заболевания связан с врожденным или приобретенным поражением интрамуральногоИнтрамуральный - внутристеночный, локализующийся в стенке полого органа или полости.
нервного сплетения пищевода (межмышечного - ауэрбаховского) со снижением числа ганглионарных клеток. В результате нарушается последовательная перистальтическая активность стенок пищевода и отсутствует расслабление нижнего пищеводного сфинктераНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
(НПС) в ответ на глотание.
Вследствие стойкого нарушения нервной регуляции повышается базальный тонус НПС и уменьшается его способность к рефлекторному расслаблению во время глотания. Также, нарушается перистальтикаПериста́льтика (др.-греч. περισταλτικός - обхватывающий и сжимающий) - волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов (пищевода, желудка, кишечника, мочеточников и др.), способствующее продвижению их содержимого к выходным отверстиям
дистального и среднего (грудного) отдела пищевода - возникают беспорядочные, чаще низкоамплитудные сокращения гладкой мускулатуры.

На заключительных стадиях заболевания происходит рубцовое органическое сужение в области НПС, выраженная дилатацияДилатация - стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
выше места сужения, а также удлинение и S-образная деформация пищевода.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 20 до 60 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Ахалазия кардии может развиваться в любом возрасте, но наиболее часто встречается в возрасте от 20-25 до 50-60 лет.
Дети составляют 4-5% от общего количества пациентов.
Распространенность заболевания составляет 0,5 -2,0 на 100 000 населения.

Факторы и группы риска

Иногда ахалазия кардии развивается в рамках наследственных синдромов, например, синдрома трех "А" (А халазия, А лакримия, невосприимчивость к А КТГ), синдрома Альпорта, других редких заболеваний.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Дисфагия, регургитация, боль в грудной клетке за грудиной, снижение массы тела, кашель ночью

Cимптомы, течение

Основные симптомы ахалазии кардии.

Дисфагия - ощущение затруднения прохождения пищи, "застревание" на уровне глотки или пищевода. Является наиболее ранним и постоянным симптомом ахалазии кардии (95-100% больных).

При данном заболевании дисфагия имеет некоторые важные особенности:

Затруднение в прохождении пищи появляется не сразу, а спустя 2-4 секунды от начала глотания;

Задержка пищевого комка ощущается больным не в области горла или шеи, а в грудной клетке;

Отсутствуют симптомы, характерные для дисфагии, вызванной двигательными нарушениями на уровне глотки (попадание пищи в носоглотку или трахеобронхиальная, возникающая непосредственно во время глотания, осиплость голоса, хрипота и др.);
- дисфагия усиливается в результате нервного возбуждения, быстрого приема пищи, особенно плохо прожеванной;
- дисфагия уменьшается при применении различных приемов, найденных самими больными (ходьба, запивание пищи большим количеством воды, задержка дыхания, заглатывание воздуха, выполнение гимнастических упражнений).

Дисфагия при ахалазии кардии возникает при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. Это позволяет отличить ее от механической дисфагии, обусловленной органическим сужением пищевода при раке и стриктуре пищеводаСтриктура пищевода - сужение, уменьшение просвета пищевода различной природы.
, а также других заболеваний, при которых затруднение прохождения пищи возникает только при употреблении твердой пищи.

Существует альтернативная точка зрения, согласно которой дисфагия при ахалазии носит следующий характер: нарушается проглатывание только твердой пищи, а обратная закономерность (нарушения проглатывания только жидкой пищи) практически не встречается.

В большинстве случаев при ахалазии кардии проявления пищеводной дисфагии постепенно усиливаются, хотя этот процесс может растягиваться на достаточно длительный срок.

Регургитация (срыгивание) - это пассивное поступление в полость рта содержимого пищевода или желудка, которое представляет собой слизистую жидкость или не переваренную пищу, съеденную несколько часов назад. Симптом встречается у 60-90% больных. Регургитация обычно усиливается после приема достаточно большого количества пищи, а также при наклоне туловища вперед или ночью, когда больной принимает горизонтальное положение («синдром мокрой подушки»).

Боли в грудной клетке (боли в области нижней и средней третей грудины) присутствуют у около 60% больных. Они возникают при переполнении пищевода пищей и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Боли могут быть связаны со спазмом гладкой мускулатуры пищевода и тогда проявляются не только во время еды, но и после волнений, психо-эмоционального напряжения. Боль может локализоваться за грудиной, в межлопаточном простанстве и нередко иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в шею, нижнюю челюсть и т.п.
Как правило, боли такого типа купируются нитроглицерином, атропином, нифедипином, блокаторами медленных кальциевых каналов.

Похудание - типичный симптом, особенно на 3-4 стадии (при значительном расширении пищевода), часто характеризует тяжесть течения болезни. Потери массы тела могут достигать 10-20 кг и более. Чаще всего похудание связанно с сознательным сокращением больными приема пищи из-за боязни появления болей и дисфагии после еды.

Другие симптомы
При прогрессировании заболевания могут проявлятся симптомы так называемого застойного эзофагита: отрыжка тухлым, тошнота, повышение слюноотделения, неприятный запах изо рта (эти симптомы связаны с длительным застоем и разложением пищи в пищеводе).

Изредка у больных возникает изжога, вызванная процессами ферментативного расщепления пищи в самом пищеводе с образованием большого количества молочной кислоты.

У больных ахалазией икота возникает чаще чем у пациентов, страдающих дисфагией, обусловленной другими причинами.

У детей
Ахалазия кардии у детей проявляется наличием регургитации, дисфагии при проглатывании твердой и жидкой пищи, внезапной рвоты без тошноты перед ее появлением, при этом рвотные массы состоят из неизмененной пищи. Характерны жалобы на боли в области нижней и средней трети грудины. У детей наблюдаются икота и отрыжка воздухом, часто - похудание и полидефицитная анемия. Могут возникать срыгивание пищей во время сна и ночной кашель, нередки легочные осложнения: бронхиты и пневмонии. Возможно появление и таких осложнений, как эзофагит, сдавление возвратного нерва, сдавление правого бронха, сдавление блуждающего нерва.
Клинические симптомы ахалазии кардии у детей могут появляться в возрасте от 5 дней до 15 лет (Ашкрафт К.У., 1996).

Диагностика

Физикальное исследование
На начальных стадиях развития заболевания, как правило, не удается выявить существенные отклонения. Внешние признаки обнаруживаются в основном в более тяжелых и осложненных случаях - на 3-4 стадии заболевания. Потеря веса указывает на нарушение питания, понижение тургораТургор - напряженность и эластичность ткани, изменяющиеся в зависимости от ее физиологического состояния.
кожи - на обезвоживание, а также наблюдаются признаки, свидетельствующие о развитии аспирационной пневмонии.

Анамнез
Подозрение на ахалазию возникает, когда больные жалуются на дисфагию, боли в за грудиной после приема пищи, частые приступы икоты, срыгивание, отрыжку и похудание.

Инструментальные исследования

1. Рентгеноскопия пищевода (с его контрастированием сульфатом бария).
Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода ("пламя свечи").
Чувствительность метода находится на уровне 58-95%, специфичность составляет 95%.

2. Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ФЭГДС).
Типичные признаки при ЭГДС: ослабление перистальтики пищевода, отсутсвие адекватного расслабления НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, сужение пищевода в области НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
и его расширение выше места сужения. В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемияГиперемия - увеличенное кровенаполнение какого-либо участка периферической сосудистой системы.
слизистой, эрозии и изъязвления.
Чувствительность ФЭГДС для выявления алахазии составляет 29-70%, специфичность - 95%.

3. Эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия).
Характерными признаками являются отсутствие или неполная релаксацияРелакса́ция, миорелакса́ция (от лат. relaxatio) - ослабление, расслабление
НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
в момент глотания, повышенное давление в области НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотаниями, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезииАкинезия - отсутствие активных движений.
до эпизодов спастическихСпастический - возникающий во время спазмов или напоминающий по своему проявлению спазм.
сокращений).
Чувствительность метода составляет 80-95%, специфичность - 95%.

4. Эндоскопическое исследование пищевода.
Эндоскопические признаки ахалазии кардии: расширенный просвет пищевода и наличие в нем пищевых масс; сужение кардиальнго отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха; незначительное сопротивление при проведении кончика эндоскопа через отверстие кардии; отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.

5. Дополнительные инструментальные методы исследования:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- сцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
пищевода;
- компьютерная томография органов грудной клетки.

Визуальные материалы (с) James Hailman, MD)

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования

ПатогномоничныеПатогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
отклонения отсутствуют.

Рекомендуются следующие исследования:
- общий анализ крови (с определением содержания ретикулоцитов);
- коагулограмма;
- уровень креатина сыворотки крови;
- уровень альбумина сыворотки крови;
- общий анализ мочи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области НПС.
Клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфаденопатиюЛимфаденопатия - состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов лимфатической системы.
, гепатомегалиюГепатомегалия - значительное увеличение печени.
, пальпируемое образование в брюшной полости. Псевдоахалазией называют синдром со сходными клиническими проявлениями, развивающимися при инфильтративном раке пищеводно-желудочного сочленения.
Для дифференциального диагноза необходима ФЭГДС.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. ГЭРБГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода. Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений

Основные симптомы - изжога, жжение за грудиной и регургитация кислого желудочного содержимого. Более редким симптомом является дисфагия, обусловленная осложнениями в виде пептической стриктурыПептическая стриктура пищевода - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, в то время как жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В в отличии от ахалазии, в вертикальном состоянии констраст не задерживается в пищеводе.
При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения типичные для пищевода Баррета.

3. ИБС (Ишемическая болезнь сердца).
По клиническим характеристикам боли при ИБС аналогичны болям при ахалазии, однако для стенокардии не характерна дисфагия. Постановка диагноза может затрудняться тем фактом, что боли при ахалазии могут купироваться нитроглицерином.
Необходимо проводить ЭКГ и, при сомнениях в диагнозе, комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.

4. Врожденные мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями.
Характерна дисфагия, в первую очередь при приеме плотной пищи. В некоторых случаях бывают рвота и регургитацияРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
задержавшимся пищеводным содержимым.

5. Неврогенная анорексия .
Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствует рвота желудочным содержимым и похудание.

6. Другие заболевания и факторы: эзофагоспазм, поражение пищевода при склеродермииСклеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков.
, беременность, болезнь Шагаса (Чагаса), амилоидоз, болезнь Дауна, болезнь Паркинсона, синдром Оллгрова.

Осложнения

Согласно некоторым исследованиям, ахалазия увеличивает риск развития опухолей (обычно ороговевающих, преимущественно в средней трети пищевода) в 16 раз в течение 24 лет.

Лечение за рубежом

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки, составляет 40% всех злокачественных опухолей человека. Симптомы и течение заболевания зависят от стадии, характера роста и локализации опухоли; на ранних стадиях болезни поставить диагноз клинически трудно.

Рак кардиального отдела желудка

Дисфагия (нарушение глотания) – один из первых симптомов рака – в начале заболевания может быть парадоксальной – хорошо проходит твердая пища и плохо жидка, что обусловлено спазмом.

В поздних стадиях дисфагия может быть перемежающейся, что обусловлено распадом опухоли с восстановлением проходимости кардиального отдела, затем появляются боли. При этой локализации опухоли необходимо производить рентгенологическое исследование легких в связи с возможностью метастазирования опухоли в легкие гематогенным путем.

Рак тела желудка встречается в 15% случаев, в течение длительного времени не дает никаких клинических проявлений. Часто определяется синдром малых признаков: слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание и др.

Из анамнеза можно выявить чувство быстрого насыщения. При пальпации определяется напряжение мышц в эпигастральной области в результате распространения опухоли на серозную оболочку, болезненность в этой области и опухолевидное образование с нечеткими контурами.

Рак антрального отдела желудка

Рак антрального отдела желудка встречается в 60 – 70% случаев рака желудка и сопровождается клинической картиной стеноза выходного отдела желудка – нарушения эвакуации пищи из желудка. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастральной области во второй половине дня, отрыжку тухлым, рвоту по вечерам пищей, в поздних стадиях рвоту пищей, съеденной накануне. При выраженном стенозе отмечаются похудание и обезвоживание больного.

При осмотре живота удается видеть перистальтику желудка. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке определяется жидкость. В начальной стадии эвакуация из желудка замедлена, но через сутки бариевой взвеси в желудке нет. В поздней стадии принятое накануне контрастное вещество остается в желудке до 5 – 7 дней.

Эффективность лечения рака

Эффективность лечения рака зависит от ранней диагностики рака. С этой целью рекомендуется диспансерное наблюдение с периодической гастроскопией у лиц группы риска, к которым относят больных, страдающих заболеваниями, имеющими склонность к малигнизации (ахилический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипоз желудка), также лиц, имеющих рак в семейном анамнезе, профессиональные вредности.

Основной метод лечения хирургический. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов. При выраженной дисфагии или раковом стенозе выходного отдела желудка операцию можно рекомендовать даже при отдаленных метастазах.

Рак пищевода

Раком пищевода чаще болеют мужчины в возрасте 60 лет и старше. Способствуют развитию этого заболевания частый прием концентрированного алкоголя и его суррогатов, горячей пищи, постоянные микротравмы пищевода.

На первом месте по частоте стоит поражение нижнего отрезка пищевода, затем средней трети (чаще на уровне дуги аорты, реже – надаортальный сегмент). Незначительное количество карцином локализуется в шейном отделе и в области глоточно-пищеводного соединения.

Гистологически преобладает плоскоклеточный рак, а в нижнем отрезке – аденокарцинома. Симптомы почти отсутствуют; одним из ранних признаков является гиперсаливация и реже изжога. Степень и скорость развития дисфагии зависят от роста опухоли. Вначале интенсивность дисфагии постоянно меняется (спазм пищевода).

Прорастание опухоли в рядом расположенные ткани проявляется резкими болями (плевра, стенка аорты, трахея, бронхи). Возможно также образование эзофаготрахеального свища с постоянным поперхиванием при еде и последующим развитием аспирационной пневмонии. Возможен парез голосовых связок за счет поражения возвратных нервов. Лечение рака пищевода хирургическое. В ряде случаев показана лучевая терапия.