☰

Непроходимость кишечника. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии. Острая кишечная непроходимость у взрослых

Появление непроходимости кишечника при всех вышеперечисленных патологиях вызвано перераздражением болевых нервных рецепторов, расположенных в брюшине, забрюшинном и плевральном пространствах. То есть нарушение проходимости кишечника в таких случаях возникает рефлекторно и носит паралитический характер. Мышечный слой кишечника просто на время оказывается не способным к перистальтическим движениям, из-за чего затрудняется продвижение кишечного содержимого.

Отравления тяжелыми металлами

При отравлении свинцом довольно часто встречается так называемая свинцовая колика, которая представляет собой клинический синдром, сопровождающийся появлением у пациента сильных болей в животе, запора, металлического привкуса во рту, стоматита (воспаления десен ), брадикардии (снижения частоты сердечных сокращений ) и некоторых других признаков. При такой колике мышечная стенка кишечника находится в спастико-атоническом состоянии (то есть одни ее участки сильно спазмированы, в то время как другие - полностью расслабленны ), в результате чего нарушается нормальная моторика кишечника и его проходимость.

Механизм развития свинцовой колики можно объяснить неблагоприятными эффектами, которые оказывает свинец на нервную систему. Дело в том, что данный химический элемент вызывает перевозбуждение вегетативных отделов нервной системы человека, которые отвечают за перистальтику кишечника. При отравлении ртутью также может иметь место непроходимость кишечника. Проникновение большого количества ртути в организма приводит к перевозбуждению и повреждению тканей центральной нервной системы, вследствие этого нарушается правильная перистальтика кишечника.

Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки кишечника

Тромбозы и эмболии (закупорка сосуда инородным телом, например, каплей жира, пузырьком газа и др. ) сосудов брыжейки могут вызвать инфаркт кишечника (так как внутри брыжейки к кишечнику подходят его сосуды ), то есть острое нарушение кровоснабжения его тканей, сопровождающееся молниеносным их отмиранием. При некрозе (отмирании ) кишечных тканей, нарушается функция самого кишечника, он теряет способность к перевариванию пищи, секреции слизи, а также к проталкиванию кишечного содержимого дальше по пищеварительному тракту (за счет своей перистальтики ). Тромбозы и эмболии обычно возникают при разнообразных травмах брюшной стенки, сердечно-сосудистых болезнях (инфаркте миокарда, сердечной недостаточности , пороках сердца , атеросклерозе, артериальной гипертензии и др. ), заболеваниях крови, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, артериитах (воспалительных заболеваниях сосудов ), опухолях брюшной полости и др.

Спазмофилия

Спазмофилия – патологический синдром, причиной которого служит расстройство фосфорно-кальциевого метаболизма (обмена веществ ). Спазмофилия чаще всего возникает у маленьких детей (от 2 месяцев до 2 – 3 лет ) и характеризуется пониженным уровнем кальция и высокой концентрацией фосфора и витамина Д в крови, а также некоторыми симптомами (например, судорогами , увеличенным потоотделением, повышенной частотой сердечных сокращений, мышечными подергиваниями, спазмом голосовой щели, посинением и побледнением кожных покровов и др. ).

При данной патологии может возникать непроходимость кишечника. Механизм ее появления напрямую связан с гипокальциемией (сниженным количеством кальция в крови ). При гипокальциемии нервная система переходит в повышенную возбудимость, в результате чего посылается большое количество нервных импульсов к клеткам мышечного слоя кишечника, из-за чего он сильно спазмируется (сжимается ) и теряет способность к адекватной моторике. Нарушение кишечной перистальтики способствует замедлению продвижения кишечных масс по пищеварительной трубке и приводит к развитию непроходимости кишечника.

Каловые камни

При нарушении процессов пищеварения в кишечнике в редких случаях могут образовываться каловые камни (копролиты ), которые представляют собой затвердевшие и оформленные каловые массы. В большинстве случаев, их обнаруживают у пожилых людей, имеющих те или иные проблемы с желудочно-кишечным трактом. Каловые камни, при определенных обстоятельствах, могут послужить причиной закупорки просвета кишечника. При их наличии у пациента всегда присутствует некоторый риск развития непроходимости кишечника.

Предрасполагающими факторами к возникновению копролитов в кишечнике служат нарушенная перистальтика и секреция кишечника, продолжительный застой кишечного содержимого внутри пищеварительного тракта. Основными причинами появления каловых камней в кишке являются различные аномалии развития тонкого или толстого кишечника, болезнь Паркинсона , сидячий образ жизни, травмы головного и спинного мозга, хронические воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования кишечника и др.

Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника – это патология желудочно-кишечной системы, при которой наблюдается втягивание (внедрение ) одного участка кишечника в просвет другого – соседнего ему участка. Эта патология может иметь место при широком спектре заболеваний кишечной системы (аномалиях развития, опухолях, инфекционных болезнях кишечника и др. ), а также при механических травмах передней брюшной стенки и нарушении режима питания. При инвагинации очень часто возникает непроходимость кишечника. Это вызвано как пережатием сосудов брыжейки (странгуляцией ) кишечника, так и внутренней обтурацией (закупоркой ) его просвета. Закупорка кишечника локализуется на уровне того его участка, куда втянулся соседний его участок. Втянутый в просвет кишечник просто механически мешает нормальному продвижению фекалий.

Такая непроходимость еще больше осложняется сдавлением сосудов брыжейки. Пережатие же сосудов брыжейки происходит в момент инвагинации (внедрения ) кишки и по мере развития отека в тканях втянутого участка кишки оно прогрессирует. Сдавление сосудов приводит к отмиранию всех тканей инвагината (втянутого участка кишечника ), вследствие чего нарушается моторика и секреция кишечника и ухудшается его проходимость.

Заворот кишки

Заворот кишки – это патологическое состояние, при котором кишечная петля перекручивается вокруг своей оси либо оси своей брыжейки (удвоенный листок брюшины, посредством которого кишечник подвешен к задней стенке брюшной полости ). При заворотах кишки возникает внешнее ущемление ее стенок, в результате чего ее проходимость нарушается и появляется непроходимость кишечника. Развитию такой непроходимости при заворотах кишки также благоприятствует сдавление сосудов, находящихся в ее брыжейке, что приводит к расстройству кровоснабжения и некрозу (отмиранию ) тканей стенок кишечника. Заворот кишки нередко наблюдается при травмах живота, нарушении режима питания (переедании, вегетарианстве и др. ), пороках развития органов брюшной полости, воспалительных заболеваниях кишечника и брюшины, после хирургических вмешательств, пищевых интоксикаций, физических перегрузок.

Спленомегалия

Спленомегалия – увеличение селезенки в размерах, обусловленное разнообразными причинами. Размеры селезенки могут значительно возрастать при заболеваниях крови (гемолитических анемиях , лейкозах , лимфомах , гемоглобинопатиях, тромбоцитопенической пурпуре и др. ), аутоиммунных болезнях (системной красной волчанке , ревматоидном артрите , узелковом периартериите и др. ), инфекциях (малярии , сепсисе , тифе, бластомикозе, мононуклеозе , эхинококкозе, гистоплазмозе , бруцеллезе и др. ). Существенно увеличенная селезенка может сдавливать снаружи петли кишечника, из-за чего может развиться его непроходимость.

Муковисцидоз

Муковисцидоз – генетическое заболевание, при котором нарушается работа железистой ткани в железах внешней секреции. Муковисцидоз вызывается мутацией в гене CFTR (трансмембранный регулятор муковисцидоза ), находящемся на седьмой хромосоме. Этот ген кодирует специальный протеин, ответственный за транспортировку ионов хлора внутри различных клеток. Поскольку экспрессия (то есть активность ) гена муковисцидоза более выражена в слюнных железах, тканях дыхательных путей, железистых клетках кишечника, поджелудочной железы, то, первым делом, при данной болезни страдают как раз именно эти ткани. В них нарушается выработка секрета, он становиться густым, трудно отделяется с поверхности клеток, что и обуславливает характерную для муковисцидоза клиническую картину.

Непроходимость кишечника при данной патологии связана с нарушением переваривания пищи в более верхних отделах пищеварительного тракта (желудке, двенадцатиперстной кишке ) из-за недостатка соответствующих секретов (желудочного, поджелудочного и кишечного сока ) и замедлением моторики кишечника (вследствие наличия непереваренной пищи и дефицита кишечной слизи, облегчающей продвижение фекалий по кишке ).

Виды непроходимости кишечника

Существует достаточно много видов непроходимости кишечника. Она может быть высокая (непроходимость на уровне тонкого кишечника ) или низкая (непроходимость на уровне толстого кишечника ), острая или хроническая, полная или частичная, врожденная или приобретенная. Однако, в первую очередь, эту непроходимость классифицируют в зависимости от механизма ее возникновения. Различают механическую, динамическую и сосудистую непроходимость кишечника. Эта классификация является основополагающей, поскольку она объясняет не только механизм происхождения непроходимости кишечника, но и ее причины, а также некоторые морфофункциональные особенности течения патологии.

Механическая непроходимость кишечника

Механическая непроходимость кишечника бывает трех типов. Первым из них является обтурационная непроходимость кишечника. Она имеет место при механической окклюзии (закупорке ) просвета кишечника на каком-либо его уровне. Перекрытие просвета тонкой или толстой кишки может быть обусловлено патологическим процессом (болезнь Крона, опухоль, туберкулез, рубцовые сращения и др. ), расположенным в стенке кишечника (с внутренней стороны ), либо может быть связано с наличием внутри полости кишечника желчных камней, инородных тел, каловых камней, скоплений гельминтов (глистов ).

Обтурационная непроходимость кишечника иногда возникает при сдавлении кишечных петель со стороны брюшной полости. Такое обычно наблюдается при опухолях и кистах органов, находящихся в брюшной полости и соседствующих с кишечником. Ими могут быть печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, желудок. В некоторых случаях опухоль, произрастающая из кишечника, может сдавливать соседние его петли, что также будет затруднять прохождение его содержимого по пищеварительному тракту. Механическая компрессия кишечника со стороны брюшной полости еще возникает при спленомегалии (увеличение селезенки в размерах ), обусловленной разнообразными патологиями.

Вторым типом механической непроходимости кишечника является странгуляционная непроходимость кишечника. Этот тип непроходимости встречается в тех случаях, когда петли кишечника ущемляются в грыжевых воротах (при грыже ) или соединительнотканными спайками либо образуют узлы или завороты (закручивание петли вокруг своей оси ) между собой. В таких случаях происходит не только частичное или полное блокирование продвижения кишечного содержимого, но и возникает сдавление брыжейки кишечника, что сопровождается нарушением его кровоснабжения. Внезапная ишемия (недостаток кровоснабжения ) кишечной стенки приводит к быстрому отмиранию тканей, из которых она состоит.

Последним типом механической непроходимости кишечника служит смешанная непроходимость кишечника. При ней наблюдается одновременная механическая обструкция (закупорка ) просвета кишечника и странгуляция (сжатие ) его брыжейки, то есть сочетание первых двух типов механической непроходимости кишечника. Смешанная непроходимость кишечника обычно наблюдается при инвагинации (втягивание одной петли в другую ) кишечника, грыжах (внешних и внутренних ) и спайках брюшной полости. Смешанная непроходимость кишечника очень похожа на странгуляционную непроходимость кишечника (и при первой и при второй имеет место закупорка просвета кишечника и сдавление его брыжейки ), однако она немного отличается от нее. При смешанной непроходимости кишечника обтурация (закупорка ) и странгуляция следуют параллельно и не зависят друг друга. При странгуляционной непроходимости кишечника окклюзия просвета кишки всегда зависит от степени странгуляции ее брыжейки. Чем сильнее странгуляция, тем выраженнее закупорка кишечной полости.

Динамическая непроходимость кишечника

Динамическая непроходимость развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника. При некоторых состояниях происходит расстройство периодической и последовательной смены сократительных движений мышечного слоя кишечной стенки, обеспечивающих постепенное продвижение кишечного содержимого вдоль всего пищеварительного тракта. Замедление или полное отсутствие перистальтики кишечника приводит к блокированию транзита кишечной массы по кишечной системе. В этом и состоит суть динамической (функциональной ) непроходимости кишечника. Стоит отметить тот факт, что при данной непроходимости никакой механической обструкции (закупорки ) просвета кишки или странгуляции ее брыжейки не наблюдается. В зависимости от механизма появления динамическая непроходимость кишечника делится на паралитическую и спастическую.

Паралитическая непроходимость развивается в результате существенного снижения тонуса миоцитов (мышечных клеток ) кишечной стенки. При такой непроходимости гладкая мускулатура кишечника теряет способность к сокращению и перистальтике, то есть возникает ее тотальный (полный ) парез (паралич ). Существует большое количество причин, которые способствуют возникновению данной формы динамической непроходимости кишечника. Ими могут быть нарушения метаболизма (обмена веществ ) в организме (уремия, гипопротеинемия, гипокалиемия и др. ), расстройства работы центральной нервной системы (травмы и опухоли головного и спинного мозга, инсульты и др. ), воспалительные болезни органов и тканей брюшной (перитонит, аппендицит, панкреатит, холецистит и др. ) и грудной (пневмония, инфаркт миокарда, плеврит ) полости и др. При паралитической непроходимости кишечника все его петли равномерно вздуты и напряжены (при механической кишечной непроходимости вздутие наблюдается только выше области закупорки ).

Симптом Механизм появления этого симптома Как проявляется данный симптом?
Боли в животе Боли в животе при непроходимости кишечника вызваны повреждением нервных рецепторов, расположенных в его стенке. Повреждение рецепторов при механической и динамической непроходимости обусловлено сдавлением (например, при образовании узлов, заворотов между петлями ) или перерастяжением (при вздутии ) стенок кишечника. Поражение рецепторного аппарата кишечника при сосудистой непроходимости, в большинстве случаев, спровоцировано молниеносным отмиранием тканей из-за дефицита кровоснабжения. При странгуляционной непроходимости (разновидность механической непроходимости ) повреждение нервов также связано с недостатком кровоснабжения стенок кишечника. Боли в животе являются ведущим и самым выраженным симптомом. В начале болезни они возникают в виде приступов, которые сменяются периодами затишья. По мере прогрессирования патологии болезненные ощущения становятся постоянными. Боли в животе при непроходимости кишечника вначале являются острыми и нестерпимыми, потом они приобретают ноющий, тупой характер. Боли могут быть диффузными, разлитыми, без четкой локализации или иметь четкое местоположение.
Тошнота Тошнота и рвота на начальных этапах заболевания развиваются как рефлекторный ответ организма на нарушение пассажа желудочно-кишечного содержимого по пищеварительному каналу. В более поздних стадиях эти симптомы обусловлены общей интоксикацией организма (вредными токсинами , образующимися в кишечнике и через кровь попадающих в различные органы ) и перерастяжением верхних отделов тонкого кишечника. Тошнота и рвота - довольно распространенные симптомы непроходимости кишечника. Их наблюдаются в 70 – 90% случаев. В начале болезни рвотные массы состоят из желудочного и дуоденального содержимого, чуть позже они приобретают гнилостный, зловонный характер (каловая рвота ), что свидетельствует о серьезном застое в области тонкого кишечника.
Рвота
Головная боль Головная боль и слабость развиваются в результате интоксикации организма вредными продуктами обмена, образующимися в процессе жизнедеятельности кишечной микрофлоры. Головная боль и слабость не служат специфичными симптомами непроходимости кишечника, однако их появление - нередкое явление при данной патологии. Эти два симптома могут возникать в любое время заболевания.
Слабость
Вздутие живота Вздутие живота вызвано значительным расширением кишечных петель, причинами которого обычно являются определенные патогенетические факторы, такие как накопление газов и фекалий в просвете кишечника, транссудация в его полость избыточного количества жидкости из сосудов, расстройство нервной регуляции (парез или паралич нервных окончаний, иннервирующих стенку кишечника ). Вздутие живота является одним из основных (но не постоянных ) симптомов непроходимости кишечника (встречается в 75 – 85% случаев ). Вздутие живота, как правило, не наблюдается при спастической непроходимости кишечника (одна из форм динамической непроходимости ). При паралитической и сосудистой непроходимости вздутие живота чаще всего диффузное. При обтурационной и странгуляционной оно неравномерное, ассиметричное (вздутие происходит только в области приводящей петли, тогда как отводящая спадается ).
Задержка стула Задержка стула при механической непроходимости кишечника обусловлена нарушением проходимости кишечной трубки, возникающим вследствие появления какого-либо препятствии на пути транзита содержимого кишечника. При динамической непроходимости кишечника задержка стула возникает в результате расстройства его нормальной перистальтики. При сосудистой непроходимости замедление продвижения кишечного содержимого по кишке связано с нарушением кровоснабжения кишечных стенок. Задержка стула при непроходимости кишечника не является постоянным симптомом. Это следует помнить. По статистике этот симптом возникает только в 60 – 70% новых случаев. Стул у пациента может сохраняться, если закупорка кишечника произошла в более верхних его отделах. В таких случаях оставшееся кишечное содержимое ниже участка компрессии или странгуляции свободно будет продвигаться к анальному отверстию. В редких случаях может наблюдаться только задержка стула с обычным отхождением газов.
Сухость языка Сухость языка, тахикардия (), одышка, снижение артериального давления возникают при непроходимости кишечника из-за эндотоксикоза и снижения общего объема циркулирующей крови (ОЦК ). Эндотоксикоз (внутренняя интоксикация ) организма пациента вызван всасыванием токсичных продуктов жизнедеятельности бактерий из кишечника в кровь. Понижение ОЦК связано с транссудацией (проникновением ) излишней жидкости из сосудов кишечника в его полость. Данные симптомы (сухость языка, тахикардия, одышка, снижение артериального давления ) развиваются у пациента не сразу. Как правило, это происходит в середине болезни (через 12 – 17 часов от начала заболевания ). Некоторые из этих симптомов могут развиваться раньше (особенно при значительных болевых ощущениях в области живота ). Здесь все зависит от вида непроходимости кишечника, степени его тяжести, наличия осложнений, причины нарушения проходимости пищеварительного тракта.
Тахикардия
Одышка
Снижение артериального давления

Стадии непроходимости кишечника

В самом начале заболевания (фаза илеусного крика ) у пациента наблюдаются острые боли в области живота. Болевой синдром порой бывает очень выражен, поэтому он часто сопровождается признаками шока (снижение артериального давления, учащение дыхания и сердечных сокращений, побледнение кожи и др. ). Болезненность является непостоянной и зачастую пропадает на некоторый неопределенный срок, после чего возникает новый приступ болей в животе. Данная фаза, как правило, длится от 12 до 17 часов. За фазой илеусного крика сразу же следует фаза интоксикации. На этом этапе болезни у пациента, помимо болей в животе, возникает рвота, тошнота, запор (задержка стула и газов ), сердцебиение, иногда снижается артериальное давление, появляется шум плеска при движениях в области живота. Болезненные ощущения в животе становятся постоянными.

Длительность фазы интоксикации не превышает 36 часов. После 30 - 36 часов с момента начала заболевания наступает терминальная фаза, характеризующаяся тяжелыми нарушениями обмена веществ, нарушением нормальной работы многих органов (сердца, почек, печени, легких, головного мозга и др. ) вздутием живота, резким снижением артериального давления, малым и редким пульсом, появлением каловой рвоты и перитонита (воспаления брюшины ). Терминальная фаза непроходимости кишечника очень часто заканчивается смертью пациента.

Диагностика непроходимости кишечника

Диагностика непроходимости кишечника довольно сложна, так как данную патологию легко спутать с большим количеством других заболеваний органов, располагающихся как внутри брюшной полости, так и за ее пределами. Основными методами ее диагностики служат клинические (анамнез, внешний осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ) и лучевые (рентгенография и ультразвуковое исследование ) методы исследований. Помимо них при непроходимости кишечника назначают еще и добавочные обследования, например, полстаканную пробу Шварца, зондовую энтерографию, некоторые виды лабораторных исследований (общий анализ крови и биохимический анализ крови ).

Методы, используемые в диагностике непроходимости кишечника

Метод диагностики Методика Какие признаки заболевания выявляет данный метод?
Анамнез Сбор анамнеза предполагает расспрос врачом пациента относительно его жалоб, времени и места их появления, длительности патологии, факторов (например, физических нагрузок, травм живота и др. ), способствовавших развитию заболевания. При сборе анамнестических сведений врач также обязан спросить у больного насчет наличия у него дополнительных болезней и перенесенных в прошлом хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Путем сбора анамнеза можно установить наличие у пациента характерных для непроходимости кишечника симптомов и признаков (болей в животе, его вздутия, отсутствия стула, тошноты, рвоты и др. ). Помимо этого можно получить много полезной добавочной информации, помогающей врачу более точно оценить состояние больного, спрогнозировать течение заболевания, определить и распланировать эффективную тактику лечения.
Внешний осмотр живота Внешний осмотр служит обязательной процедурой, которою использует каждый врач в своей повседневной практике. Осматривается пациент в положении лежа, раздетый по пояс, после или во время сбора анамнеза. При непроходимости кишечника можно выявить вздутие живота, его асимметрию, довольно редко – видимую кишечную перистальтику. Язык у таких пациентов сухой, обложен белым налетом. Их общее состояние обычно средней тяжести или тяжелое. Кожа у них бледная. Сами больные довольно беспокойные, изредка имеют повышенную температуру тела, одышку.
Пальпация При пальпации врач исследует живот пациента с помощью своих пальцев. Это необходимо для более точного установления локализации болей в животе, обнаружения его вздутия и различных патологических процессов (например, опухолей, кист ). Благодаря пальпации удается установить наиболее болезненные точки, что помогает предположить уровень обструкции (закупорки ) кишечника. При обнаружении объемных образований можно также сделать вывод о возможной причине обструкции.
Перкуссия живота При перкуссии живота врач производит постукивание своими пальцами о брюшную стенку живота пациента. При таком постукивании возникают различные звуки, которые он и анализирует. При непроходимости кишечника слышен выраженный тимпанический (барабанный ) звук, что свидетельствует о серьезном вздутии кишечных петель. Такой звук может быть локальным или, наоборот, диффузным (распространенным ). В некоторых случаях при непроходимости кишечника с помощью перкуссии можно выявить звук плеска в животе.
Аускультация живота При аускультации живот пациента выслушивается с помощью фонендоскопа. Данный прибор помогает определить наличие разнообразных шумов внутри брюшной полости. Характерными признаками непроходимости кишечника при аускультации являются гиперперистальтические шумы (то есть шумы, связанные с повышенной кишечной перистальтикой ). В более поздних сроках кишечные перистальтические шумы могут вообще исчезать. В таких случаях нередко определяется шум падающей капли.
Рентгенография Рентгеновский снимок делают в положении больного стоя. В случае тяжелого состояния пациента такое исследование производят в латеральной позиции лежа (то есть лежа на левой стороне ). Рентгеновские лучи, прошедшие через тело пациента, попадают на специальную пленку, которая их улавливает, в результате чего формируется изображение, на котором можно разглядеть брюшную полость изнутри. При непроходимости кишечника на рентгенограмме (снимок, получающийся при рентгенографии ), как правило, можно выявить чаши Клойбера (горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника ), пневматоз кишечника (скопление газа в его просвете ). Кроме этих двух признаков при данной патологии также можно обнаружить поперечную исчерченность у петель кишечника, которая формируется благодаря утолщению круглых складок его слизистой оболочки.
Полстаканная проба Шварца Для осуществления этой пробы пациенту дают выпить 100 мл рентгеноконтрастного вещества, а затем делают обзорную рентгенографию брюшной полости. Полстаканная проба Шварца, по сравнению с обычной рентгенографией, позволяет более эффективно выявить кишечную окклюзию (закупорку ) и определить ее местонахождение.
Зондовая энтерография Зондовая энтерография является намного более прогрессивным методом диагностики, в отличие от полстаканной пробы Шварца либо простой рентгенографии. При данном методе рентгеноконтрастное вещество вводят через специальный катетер прямо в полость двенадцатиперстной кишки. После этой процедуры делают рентгенографию брюшной полости. Зондовая энтерография тоже, как и полстаканная проба Шварца, помогает достаточно быстро и точно определить наличие у пациента непроходимости кишечника и установить ее локализацию.
Ультразвуковое исследование
(УЗИ ) 		Во время данного исследования на переднюю брюшную стенку помещается передатчик ультразвуковых волн. С помощью него производится исследование всей брюшной полости. Этот датчик не только воспроизводит ультразвуковые волны, но и регистрирует их. Эхо-сигналы, попавшие обратно в передатчик, транспортируются в компьютер, в котором информация переводится в электронную и отображается на экране аппарата УЗИ в виде картинки. При непроходимости кишечника с помощью ультразвукового исследования можно выявить значительное расширение его просвета, утолщение его стенок, отдаление друг от друга круглых кишечных складок, скопление жидкости в участках кишки, которые локализуются выше закупорки. Также с помощью УЗИ можно разглядеть присутствие возвратно-поступательных движений мышечной стенки кишечника, что будет служить признаком механической кишечной непроходимости. При динамической непроходимости можно наблюдать полное отсутствие моторики кишечника.
Общий анализ крови Забор крови для общего, токсикологического и биохимического ее анализа осуществляется прямо из локтевой вены. Кровь берут утром, натощак, в специальные одноразовые вакуумные шприцы (вакутайнеры ). Потом она доставляется в лабораторию. Кровь для общего анализа помещается в гематологические анализаторы, которые необходимы для подсчета в ней количества клеточных элементов, а также некоторых других индикаторов. Кровь для биохимического (токсикологического ) анализа помещают в биохимический (токсикологический ) анализатор, который высчитывает процентное содержание различных химических веществ, содержащихся в плазме крови. С помощью общего анализа крови при непроходимости кишечника можно обнаружить анемию (снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови ), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ), повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов ) . Иногда (например, при тромбозах сосудов брыжейки, спленомегалии ) можно выявить тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов ), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (то есть повышение в крови молодых форм лейкоцитов – миелоцитов, промиелоцитов и др. ).
Биохимический и токсикологический анализ крови С помощью биохимического анализа в крови можно выявить некоторые патологические изменения (повышение креатинина , мочевины , аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина , снижение общего белка, альбумина, калия, кальция, железа и др. ). Если непроходимость кишки была вызвана отравлением , то с помощью токсикологического анализа можно установить токсичное вещество, спровоцировавшее интоксикацию.

Лечится ли непроходимость кишечника без операции?

Лечением кишечной непроходимости занимается врач-хирург. Если у пациента присутствуют симптомы непроходимости кишечника, то ему следует немедленно обратиться к данному специалисту, поскольку это заболевание является достаточно серьезным и может быстро привести к летальному исходу. Лечить непроходимость кишечника в домашних условиях категорически не рекомендуется, так как, в большинстве случаев, такое лечение оказывается бесполезным, а в некоторых случаях еще и приводит к ухудшению состояния больного и смазыванию (маскированию ) истинной клинической картины в момент поступления того в хирургическое отделение, что неблагоприятно отражается на скорости и точности установления окончательного диагноза. Считается, что только у 40% пациентов, при их поступлении в хирургическое отделение, консервативное лечение помогает устранить непроходимость кишечника.

Это лечение, первым делом, включает декомпрессию кишечника, то есть эвакуацию из желудка и кишечника их содержимого. Для декомпрессии верхних отделов кишечника обычно используют назогастральные зонды (специальные трубки, вводимые в желудочно-кишечный тракт через нос ) или эндоскопы. Чтобы разрешить толстокишечную непроходимость назначают сифонную клизму (промывание толстого кишечника теплой водой через специальный зонд ). Декомпрессионные мероприятия позволяют разгрузить желудочно-кишечную систему, уменьшить в ней давление и снизить количество вредных веществ в кишечнике, которые попадая в кровь, вызывают общую интоксикацию организма.

Помимо этих мероприятий, пациенту при кишечной непроходимости прописывают медикаментозную терапию, включающую введение через капельницу детоксицирующих (реополиглюкина, рефортана, полиглюкина и др. ) и белковых (альбумина, плазмы ) препаратов. Эти лекарственные средства помогают нормализовать микроциркуляцию в сосудах, выровнять артериальное давление, уменьшить внутренний токсикоз , возместить водно-электролитные потери. Кроме этих препаратов также назначаются новокаиновые паранефральные (околопочечные ) блокады (разновидность обезболивающих процедур ) и спазмолитики (но-шпа, папаверин, атропин и др. ). Они нужны для восстановления нормальной моторики кишечника. В некоторых случаях таким больным прописывают разнообразные антибактериальные препараты для предотвращения быстрого некроза (отмирания ) кишечных стенок при активно размножающейся в обтурированном (закупоренном ) кишечнике микрофлоре.

При непроходимости кишечника, вызванной отравлениями тяжелыми металлами (ртутью, свинцом ), назначают соответствующие антидоты (противоядия ), например, при отравлении ртутью выписывают натрия тиосульфат или унитиол, при интоксикации свинцом - димеркапрол, Д-пеницилламин. При состояниях, связанных с гипокалиемией, которая может быть одной из причин непроходимости кишечника, назначают препараты калия. Спазмофилию (одну из причин непроходимости кишечника ) лечат с помощью противосудорожных средств (например, гамма-оксимасляной кислоты, седуксена ), кальция хлорида, глюконата кальция, сульфата магния. На ранних стадиях тромбоза сосудов брыжейки кишечника назначают антикоагулянты (гепарин ) и тромболитики (стрептокиназу, альтеплазу, тенектеплазу и др. ). Эти медикаменты способствуют быстрому рассасыванию внутрисосудистых тромбов и восстанавливают кровоснабжение тканей кишечных стенок.

Вне зависимости от причины непроходимости кишечника, степень эффективности консервативного лечения оценивается по общему состоянию пациента. Если в течение первых 3 – 4 часов с момента поступления больного в медицинское учреждение все лечебные мероприятия не вызвали улучшения его самочувствия, не уменьшили болезненность у него в животе, не сняли основную симптоматику данного заболевания и не поспособствовали нормальному отхождению газов и стула, то делается вывод о ее нецелесообразности, вследствие чего пациента направляют на оперативное вмешательство.

Народное лечение при непроходимости кишечника

В связи с высоким риском различных осложнений (например, перитонита, перфорации кишечника, внутреннего кровотечения, сепсиса и др. ) и летального исхода при непроходимости кишечника не рекомендуется использовать в качестве лечения народные средства, предварительно не проконсультировавшись с лечащим врачом.

Когда необходима операция?

Экстренное оперативное вмешательство (то есть осуществление операции в течение первых 2 часов с момента поступления пациента в стационар ) при непроходимости кишечника необходимо, когда помимо признаков и симптомов непроходимости еще присутствуют признаки перитонита (воспаления брюшины ), тяжелой интоксикации и дегидратации (обезвоживания ). Такими признаками могут быть сниженное артериальное давление, повышение температуры тела, тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений ), напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга (усиление болей в животе при специальном ощупывании передней брюшной стенки ) и Менделя (усиление болей в животе при постукивании пальцами о переднюю брюшную стенку ) и др. Экстренная операция также обязательна в тех случаях, когда на основании данных анамнеза и внешнего осмотра у врача складывается впечатление, что непроходимость кишечника является странгуляционной. Например, такое часто бывает при обнаружении у пациента внешней грыжи живота.

Согласно статистике только 25% новых поступающих больных нуждаются в экстренном оперативном лечении, тогда как остальная часть обследуется в течение нескольких часов для установления точного диагноза и получает консервативное лечение, которое включает декомпрессию желудочно-кишечного тракта и медикаментозную терапию для снижения степени внутренней интоксикации и энтеральной (кишечной ) недостаточности. Консервативное лечение необходимо проводить только первые 3 – 4 часа с момента поступления пациента, если оно является неэффективным, то этот факт также служит показанием к хирургическому лечению непроходимости кишечника.

Хирургическое лечение непроходимости кишечника

Хирургическое лечение непроходимости кишечника состоит из нескольких последовательных этапов. Перво-наперво, таким больным делают наркоз (общее обезболивание ). В подавляющем большинстве случаев используют эндотрахеальный наркоз (иногда с эпидуральной анестезией ). Продолжительность оперативного вмешательства, как и его объем (то есть количество разнообразных хирургических манипуляций ), зависит от вида непроходимости кишечника, ее тяжести, причины, наличия осложнений, дополнительных заболеваний органов сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочеполовой и других систем. После наркоза делают срединную лапаротомию (разрез передней брюшной стенки живота прямо по ее середине ) для вскрытия брюшной полости и ее осмотра. Затем очищают брюшную полость от скопившегося в ней транссудата (выпота жидкости из сосудов ), экссудата (воспалительной жидкости ), крови, фекальных масс (которые могут оказаться в брюшной полости при перфорации кишки ) и др.

Ревизию (осмотр ) брюшной полости на предмет наличия в ней закупоренного участка кишки начинают с новокаиновой блокады (обезболивания ) корня брыжейки кишечника. В процессе осмотра уделяют внимание всем участкам тонкого и толстого кишечника, особенно их труднодоступным и невидимым для глаза отделам. После выяснения причины кишечной непроходимости приступают к ее устранению. Методы устранения всегда различаются, потому что существуют разные причины кишечной непроходимости. Так, например, при обычном завороте петли тонкого кишечника без соединительнотканных спаек просто производят их разворачивание в обратном направлении, без каких-либо добавочных оперативных мер, а при опухоли кишечника осуществляют ее полное удаление с частичной резекцией (вырезанием ) его приводящего и отводящего отделов.

В процессе операции (или после нее ) проводят декомпрессию (эвакуацию из кишечника его содержимого ) желудочно-кишечного тракта. Данную процедуру осуществляют с помощью специальных трансназальных или трансректальных зондов (вводимых либо через нос, либо через анальное отверстие ), выбор которых зависит от уровня непроходимости кишечника. При тонкокишечной непроходимости применяют трансназальные зонды, а при толстокишечной – трансректальные. Опорожнение кишечника может быть осуществлено через зонд и со стороны самого кишечника, после его энтеротомии (разрезания здоровой петли кишки ). После декомпрессии края раны ушивают и назначают пациенту различные группы препаратов (детоксицирующие, противовоспалительные средства, антибиотики, антикоагулянты, корректоры микроциркуляции, витамины, минеральные элементы и др. ) для поддержания нормального общего состояния и профилактики различных неблагоприятных осложнений (например, перитонита, разрывов швов, тромбозов, сепсиса и др. ).

Профилактика непроходимости кишечника

Из-за наличия большого количества причин и факторов, которые могут способствовать появлению непроходимости кишечника, ее профилактика достаточно трудное занятие. Однако если пациент отводит пристальное внимание своему здоровью, то для него это не будет столь тяжелой проблемой.



Какие могут быть осложнения у непроходимости кишечника?

Несмотря на то, что непроходимость кишечника сама, по факту, является осложнением, это не мешает ей давать другие не менее серьезные осложнения. По сути, непроходимость кишечника и опасна тем, что она может привести к другим наиболее катастрофическим осложнениям (например, сепсису, перитониту, перфорации кишки и др. ), которые и приводят, в большинстве случаев, к летальному исходу пациента. Проблема еще состоит в том, что зачастую непроходимость кишечника осложняется не одной единственной патологией, а несколькими. Например, при непроходимости кишечника может возникать перфорация кишки с массивным внутренним кровотечением , которые затем приводят к перитониту (воспалению брюшины ). Появление таких сложных каскадов обусловлено разнообразными предрасполагающими факторами, которые часто нельзя проконтролировать во время лечения непроходимости кишечника, поэтому при появлении у пациента малейших признаков данной патологии, ему следует, как можно раньше обратиться к хирургу.

Основными осложнениями непроходимости кишечника могут быть:

  • Перитонит. Перитонит представляет собой патологию, при которой воспаляются листки брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы брюшной полости снаружи и брюшную полость изнутри. Возникновение перитонита при непроходимости кишечника, в основном, обусловлено проникновением микрофлоры из полости кишечной трубки (через ее поврежденные стенки ) в брюшную полость.
  • Сепсис. Сепсис - это чрезмерная воспалительная реакция организма, появляющаяся в ответ на системную инфекцию, при которой в крови пациента размножается большое количество микробов . Попадание в кровь бактерий при непроходимости кишечника возможно вследствие того, что при ней часто подвергаются некрозу ткани его стенок, из-за чего оголяются сосуды и содержимое кишечника, содержащее большое количество микробов, контактирует с ними.
  • Перфорация кишечника. Перфорация (прободение ) кишечника - это патологическое состояние, при котором в стенке кишечника образуется одно или несколько отверстий различного диаметра. Через это отверстие (отверстия ) в брюшную полость может поступать кишечное содержимое, поэтому перфорация кишечника - очень серьезное осложнение. Появление перфорации при непроходимости кишечника связано с повышением внутриполостного давления в закупоренной кишке, нарушением ее кровоснабжения и повреждением ее стенки под действием микрофлоры.
  • Некроз кишечной стенки. Некроз (отмирание ) тканей стенки кишечника возникает в результате нарушения ее кровоснабжения. Такой некроз довольно частое явление при инвагинации, завороте кишок, тромбозах и эмболиях сосудов брыжейки кишечника, опухолях и кистах органов брюшной полости. Во всех этих случаях сосуды кишечника либо сдавливаются механически, либо закупориваются тромбом или другими инородными телами (например, каплями жира ), из-за чего нарушается их проходимость для крови.
  • Внутреннее кровотечение. Внутреннее кровотечение - частое явление при непроходимости кишечника, осложняющейся его перфорацией (прободением ) и/или частичным разрывом. Оно появляется в результате механического разрыва сосудов, питающих кишечник.

Как отличить запор от непроходимости кишечника?

Запор (или констипация ) - это симптом, характеризующийся затрудненной и несвоевременной дефекацией (опорожнением кишечника ). При запорах наблюдается редкое отделение небольших количеств твердого, сухого кала, причем практически каждый поход в туалет доставляет пациенту серьезный дискомфорт. Чтобы облегчиться, ему часто приходиться натуживаться или прибегать к некоторым специфическим приемам, которые могут ускорить эвакуацию содержимого прямой кишки (например, во время дефекации помогать себе пальцами ). Частота походов в туалет «по-большому» у таких больных, как правило, снижена (менее трех раз в неделю ).

Существуют так называемые хронические и острые запоры. Первые мучают пациентов довольно продолжительный срок и обычно возникают в результате неправильного питания, гиподинамии (пассивный образ жизни ), беременности, стрессов , недостаточного потребления жидкости, значительных физических нагрузок, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, приема некоторых медикаментов. При острых запорах у больного дефекация чаще всего отсутствует в течение нескольких дней. Причинами таких запоров, как правило, служат различные формы кишечной непроходимости (механическая, динамическая, сосудистая ), так что помимо отсутствия стула, у него появляются еще и разнообразные симптомы, которые наблюдаются у пациентов с непроходимостью кишечника (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры и др. ).

Таким образом, острый запор не является отдельным заболеванием, а служит (точнее - иногда может служить ) лишь одним из симптомов непроходимости кишечника, в то время как хронический запор служит индикатором неблагоприятного состояния желудочно-кишечной системы.

Можно ли использовать слабительное при непроходимости кишечника?

Слабительные средства при механической или сосудистой непроходимости кишечника использовать нельзя. В таких ситуациях они только усугубят клиническую картину и повысят риск появления у пациента различных осложнений. Эти средства могут назначаться только при динамической непроходимости кишечника, которая появляется в результате нарушения иннервации стенок кишечника. Учитывая тот факт, что пациент не в силах самостоятельно установить вид беспокоящей его кишечной непроходимости, ему, перед употреблением какого-либо слабительного средства, рекомендуется сначала обратиться к лечащему врачу, который может помочь ему в этом вопросе.

Помогает ли клизма при непроходимости кишечника?

Клизмы, как средства консервативного лечения, часто применяются в борьбе с непроходимостью кишечника. Однако их используют далеко не при всех видах данной патологии (например, их не прописывают при странгуляционной и сосудистой кишечной непроходимости ). Основным показанием к осуществлению клизмы, как правило, служит механическая толстокишечная непроходимость, то есть непроходимость, появившаяся в результате внутренней закупорки просвета толстого кишечника каким-либо препятствием. Клизмы обычно не рекомендуется делать пациентам с геморроем , воспалительными и онкологическими заболеваниями прямой кишки, пролапсом (выпадением ) прямой кишки, желудочными и кишечными кровотечениями. Следует отметить тот факт, что клизмы при механической толстокишечной непроходимости не всегда приносят положительный эффект.

Острая непроходимость кишечника - одно из наиболее грозных патологических состояний, встречаемых в абдоминальной хирургии.

СИНОНИМЫ
Илеус, ileus (от древнегреческого eileos - «заворот, закупорка кишечника»), occlusio intestini , obstructio intestinalis .

Для кишечной непроходимости (точнее - непроходимости кишечника) характерно нарушение пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не составляет какую-то отдельную нозологическую форму, а служит осложнением самых различных заболеваний: грыж передней брюшной стенки, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Однако, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, его сопровождают типичные клинические проявления. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при не схожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно её рассматривают особо, подобно разнообразным хирургическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и в медицинской статистике.

КОД ПО МКБ-10
К56.6. Другая и неуточнённая кишечная непроходимость.

Эпидемиология

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5:100 000 населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным - до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология занимает одно из первых мест среди всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте 30-60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще возникает у детей, странгуляционные формы - преимущественно у больных старше 40 лет. Обтурационную кишечную непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно наблюдают у пациентов старше 50 лет. У женщин острая кишечная непроходимость возникает в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страдают женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50% всех наблюдений данного патологического состояния.

Профилактика

Предотвратить развитие кишечной непроходимости можно путём целенаправленного выявления пациентов с грыжами и желчнокаменной болезнью, широкого использования эндоскопических методов оперативных вмешательств на органах брюшной полости (минимизация спаечного процесса), применения видеолапароскопического способа лечения спаечной болезни, раннего выявления во время диспансерного обследования и своевременного радикального лечения опухолей толстой кишки. Больным, перенёсшим оперативные вмешательства на органах брюшной полости, необходимо изменять привычный для них пищевой режим. Им показано дробное питание с ограничением продуктов, содержащих в большом объёме клетчатку и различные раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта специи.

Классификация

  • Динамическая (функциональная) непроходимость:
    - спастическая;
    - паралитическая.
  • Механическая непроходимость.
    По механизму развития:
    - странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование);
    - обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или жёлчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид);
    - смешанная (инвагинационная, спаечная).
  • По уровню препятствия:
    - высокая (тонкокишечная);
    - низкая (толстокишечная).
Для данного патологического состояния наиболее приемлема морфофункциональная классификация, согласно которой по механизму возникновения различают динамическую (функциональную) и механическую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую .

При механической непроходимости возникает окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально различие странгуляции и обтурации кишки.

При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её перерастяжением кишечным содержимым. Именно поэтому при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития необходимо не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлечена брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»).

Диагностическая и лечебная тактика во многом зависит от локализации препятствия в кишечнике, в связи с этим по уровню обструкции различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

Этиология

В основе развития механической кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врождённого или приобретённого характера. Такими предрасполагающими моментами могут быть врождённая долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины. Чаще эти факторы носят приобретённый характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перенесённых воспалительных заболеваний, травм и операций. Для появления острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может быть причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасны в клиническом плане плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломератов, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Ещё одна группа приобретённых факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, - доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием провоцирующих факторов . Для грыж таковым может служить повышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

  • употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период;
  • мобильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
  • переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни (частая причина илеоцекальной инвагинации).
Причины динамической кишечной непроходимости весьма разнообразны. Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

Патоморфология

Патологические изменения кишечника и брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от её вида. При странгуляционной непроходимости первично нарушается кровообращение поражённого участка кишки, поэтому ишемические и некробиотические изменения наступают значительно раньше и более выражены. Обтурационная непроходимость вызывает вторичные расстройства кровотока в кишечной стенке за счёт перерастяжения приводящего отдела кишечника содержимым.

При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишке проксимальнее уровня препятствия. Она раздувается от переполняющих её газов и жидкого содержимого. Стенка кишки утолщается за счёт развития отёка, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный характер. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт.ст. через 24 ч вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отражает ишемическое её повреждение. Если давление возрастает до 20 мм рт.ст., возникают необратимые некротические изменения кишечной стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и вглубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова, в связи с чем в её толще появляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Распространяющийся на брыжейку отёк увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных аминов возникает ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогрессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые кинины и гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отёку кишки и её брыжейки и пропотеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и углубление участков некробиоза, сливающихся в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Следует отметить тот факт, что некротические изменения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяжённости, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение границ участков нежизнеспособной кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оперативного вмешательства вопрос об объёмах резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки (нарушение жизнеспособности кишки наступает значительно быстрее при странгуляционной непроходимости). Необходимо подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко возникают в 2 местах или более. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровообращение замкнутой петли кишки вследствие многократного перегиба брыжейки, глубокого пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно-сильнее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения как в стенке кишки, так и в её брыжейке с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишечника.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Острая кишечная непроходимость – это нарушение нормального продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту, вызванное механическими (обструкция просвета кишечника изнутри или снаружи), функциональными или динамическими (спазм или паралич кишечной стенки) причинами. Учитывая вышесказанное, выделяют механическую и динамическую кишечную непроходимость.

Причины острой кишечной непроходимости.

Среди механических факторов, приводящих к кишечной непроходимости, можно выделить следующие:

Ущемление грыжи;
образование и перекрытие просвета спайками, развивающимися после операций на брюшной полости;
инвагинация кишечной стенки, когда один участок кишки втягивается в другой, перекрывая его просвет;
рак кишки или опухоль рядом расположенного органа;
заворот кишки и узлообразование;
обструкция просвета кишки желчными или каловыми камнями, инородными телами, клубком глистов.

Динамическая кишечная непроходимость может возникать сразу после операции на брюшной полости, при перитоните , при отравлении (например, свинцом – развивается свинцовая колика, встречается у лиц, работающих на предприятиях по производству аккумуляторов).

Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, долихосигма (аномально длинная сигмовидная кишка), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, грыжи передней брюшной стенки, воспалительные болезни органов живота могут способствовать развитию кишечной непроходимости.

Симптомы острой кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость не развивается внезапно. Обычно ей предшествуют симптомы нарушения функций кишечника: периодические боли вздутие и урчание в животе, чередование запоров с поносами.

Симптомы кишечной непроходимости весьма разнообразны и зависят главным образом от уровня обструкции кишечника: препятствие может находиться в верхних и нижних отделах тонкой кишки или в толстой кишке. Мы перечислим основные симптомы, встречающиеся при непроходимости кишечника. Следует понимать, что они редко присутствуют все одновременно, поэтому отсутствие нескольких из них не исключает наличие кишечной непроходимости.

Итак, к симптомам острой кишечной непроходимости относят: боль, рвота, запор, вздутие и напряжение живота, усиленная перистальтика и шок.

Боль всегда резко выражена с самого начала. Обычно она локализуется в эпигастрии (под ложечкой) или вокруг пупка, реже в нижних отделах живота, носит характер спазмов.

Рвота - один из самых постоянных симптомов острой кишечной непроходимости. Чем выше расположено препятствие в кишечнике, тем раньше и сильнее будет рвота. При обструкции толстой кишки рвота может отсутствовать, но обязательно будет тошнота. Начинается рвота содержимым желудка, затем рвотные массы приобретают желтоватый цвет, постепенно становясь зелеными и зеленовато-коричневыми.

Отсутствие стула достаточно поздний симптом (развивается через 12 – 24 часа после начала болезни), поскольку первые часы после развития непроходимости нижележащие отделы могут рефлекторно опорожняться, создавая иллюзию нормы.

Выраженность вздутия и напряжения живота зависит от уровня обструкции кишечника. При непроходимости толстой кишки живот может быть вздут, как «барабан».

При развитии кишечной непроходимости порой на расстоянии слышно бурление, плеск, урчание в животе, что говорит об усиленной перистальтике кишечника. При отсутствии лечения эти звуки могут исчезать, что может ввести в заблуждение об улучшении состояния. В действительности это может говорить о развитии перитонита . Редко у худых людей можно через стенку живота увидеть перистальтику кишечника.

Учитывая большие потери жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацию застойным содержимым кишечника, достаточно быстро при отсутствии лечения появляется учащение пульса, падение артериального давления, что может говорить о начале шока.

Указанные симптомы могут развиваться и при других заболеваниях. Среди последних: острый аппендицит , острый панкреатит , прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки , острый холецистит , перитонит , перекрут кисты яичника , внематочная беременность , тромбоэмболия мезентериальных сосудов кишечника, почечная колика и инфаркт миокарда . Однако в любом случае указанные заболевания так же требуют неотложной медицинской помощи и срочного осмотра врачом.

Диагностика острой кишечной непроходимости.

При возникновении указанных симптомов следует обратиться к врачу-хирургу. После осмотра потребуется сдать общий анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое обследование.
При рентгеноскопии органов брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника, переполненные жидким содержимым и газом, так называемые чаши Клойбера и кишечные арки – это специфические симптомы кишечной непроходимости.

Раздутые петли кишечника на рентгенограмме.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно определить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что позволит подтвердить диагноз.
При наличии симптомов, а также типичной рентгенологической и ультразвуковой картины необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

В качестве метода обследования в хирургическом отделении возможно проведение повторного рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь сульфата бария) видна при рентгеноскопии и позволяет установить уровень обструкции, а также оценить динамику течения болезни. Для выявления патологии со стороны толстой кишки выполняют экстренную ирригоскопию – постановка клизмы с бариевой взвесью. При этом заполняют всю толстую кишку и оценивают ее состояние при рентгеноскопии.

Более инвазивным методом является колоноскопия . После очищения толстой кишки через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп и осматривают всю толстую кишку. С помощью колоноскопии можно обнаружить опухоль толстой кишки, взять биопсию, а также интубировать суженный участок, разрешив тем самым проявления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

В диагностически сложных случаях выполняют лапароскопию – через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Лечение острой кишечной непроходимости.

Лечение острой кишечной непроходимости начинают с консервативных мероприятий. Независимо от причины, вызвавшей данное состояние, всем больным показан голод и покой. Через нос в желудок проводят назогастральный зонд. Он необходим для опорожнения желудка, что способствует прекращению рвоты. Начинают внутривенное введение растворов и лекарственных препаратов (спазмолитических, обезболивающих и противорвотных средств). Проводят стимуляцию моторики кишечника подкожным введением прозерина. При ущемлении грыжи необходимо выполнение экстренной операции – купировать кишечную непроходимость в такой ситуации без оперативного вмешательства невозможно. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также необходимо проведение оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразования в венах голеней.

Операцию по поводу кишечной непроходимости выполняют под общим обезболиванием (интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). При данной патологии необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии – срединный разрез на передней брюшной стенке. Такой разрез необходим для адекватного осмотра органов брюшной полости и поиска заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. В зависимости от установленной причины выполняют соответствующее оперативное пособие.

Особенности послеоперационного периода.

Первые сутки после операции показан постельный режим. Принимать пищу и воду можно по согласованию с лечащим врачом, поскольку это зависит от объема операции. Вставать и ходить можно только со специальным ортопедическим бандажом, который снижает нагрузку на швы и уменьшает боли при движении. Для того, чтобы правильно подобрать бандаж, необходимо знать объем талии больного. В послеоперационном периоде, вплоть до выписки из стационара, ноги должны быть забинтованы эластическим бинтом.

Профилактика острой кишечной непроходимости.

Основным методом профилактики возникновения и рецидива кишечной непроходимости является своевременное лечение заболеваний, вызывающих нарушение пассажа пищи по кишечнику. Сюда относится своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, плановое диспансерное обследование толстого кишечника на предмет наличия онкологического заболевания и радикальное лечение опухолей толстой кишки.

При выполнении операций на органах брюшной полости предпочтение следует отдавать видеолапароскопическим методам оперативного лечения, после которых спаечный процесс минимально выражен, соответственно меньше вероятность развития спаечной болезни.

После операций на органах брюшной полости важно поменять пищевой режим. Необходимо питаться дробно (каждые 2 – 3 часа) небольшими порциями с ограничением продуктов, содержащих в большом объеме клетчатку и различные специи, которые раздражают слизистую оболочку кишечника.

Нужно своевременно бороться с запорами . Часто помогают свечи Бисакодил, вазелиновое масло, которое принимают при хронических запорах по 1 - 2 столовых ложки во время еды, а при острых состояниях 50 мл в день, клизмы.

Осложнения острой кишечной непроходимости.

Отсутствие своевременного адекватного лечения может привести к некрозу стенок кишки с излитием содержимого кишечной трубки в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Перитонит (воспаление брюшины) - тяжелое состояние, трудно поддающееся лечению с высоким процентом летальных исходов приводит, в свою очередь, к абдоминальному сепсису (заражение крови) и смерти.
Поэтому положительный исход при данном заболевании возможен только при раннем обращении за медицинской помощью.

Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Врач-хирург Тевс Д.С.

Видео об острой кишечной непроходимости:

Кишечная непроходимость – это острое заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором в кишечнике образовывается препятствие для выхода каловых масс. Это очень болезненное состояние, которое может привести к летальному исходу, если вовремя не обратиться за медицинской помощью. Непроходимость может возникнуть в любом возрасте, начиная от новорожденных, заканчивая пожилыми людьми.

Симптомы этого заболевания очень часто принимают за признаки других болезней желудочно-кишечного тракта и пытаются справиться с ними самостоятельно. Этого делать категорически нельзя, так как только вовремя предоставленная врачебная помощь может спасти жизнь пациенту. Это заболевание лечиться только в стационаре хирургического отделения.

Что это такое?

Кишечная непроходимость состоит в частичном или полном прекращении продвижения содержимого (химуса) по кишечнику. Она требует неотложного врачебного вмешательства, поскольку является состоянием, угрожающим жизни.

Причины возникновения

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

  • спаечный процесс в брюшной полости,
  • удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
  • врождённая долихосигма
  • подвижная слепая кишка,
  • дополнительные карманы и складки брюшины,
  • грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

  • употребление большого количества высококалорийной пищи
  • обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
  • переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Паралитическая непроходимость чаще всего возникает в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита.

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Признаки острой кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость острой степени - крайне опасное состояние, при котором нарушается нормальное прохождение содержимого ЖКТ. Симптоматика острой непроходимости достаточно схожа с частичной. Однако, она протекает более быстро, агрессивно и выражено.

  • сильные боли в животе, которые возникают вне зависимости от времени приема пищи;
  • тошнота;
  • сильная рвота (чем сильнее уровень непроходимости, тем более сильнее выражена рвота);
  • вздутие;
  • отсутствие отхода газов;
  • расстройство стула.

При возникновении подобного состояния необходимо в срочном порядке обращаться в скорую помощь. Драгоценное потерянное время может определить далеко не утешительный прогноз на лечение.

Симптомы

При подозрении на непроходимость кишечника важно знать, что такое заболевание имеет симптомы, развивающиеся в 3 периода:

  1. Ранний период, первые 12 часов (или меньше). Появляется вздутие и чувство тяжести в животе, тошнота. Затем возникают боли, характер и интенсивность которых зависят от причины патологии. Если сдавливание кишки производится снаружи, например, при если диагностируется спаечная непроходимость кишечника, то болевые симптомы постоянны, но меняется их интенсивность: от умеренных до сильных, приводящих к шоковому состоянию. Когда просвет перекрывается изнутри, они приступообразные, продолжаются несколько минут, а затем исчезают. Рвота возникает в том случае, если нарушена проходимость пищи из желудка в кишечник.
  2. Промежуточный период, от 12 до 24 часов. Симптомы кишечной непроходимости становятся выраженными. В независимости от причины заболевания, боли постоянны, вздутие живота усиливается, рвота частая и обильная. Развивается обезвоживание, отек кишки.
  3. Поздний период, от 24 часов. Признаки непроходимости кишечника у взрослых и детей на этом этапе свидетельствуют о вовлечении всего организма в патологический процесс. Нарастает частота дыхания, из-за бактериальной интоксикации увеличивается температура, останавливается производство мочи, боли в животе усиливаются. Возможно развитие перитонита и сепсиса.

То, как проявляется кишечная непроходимость, частично зависит от места ее локализации. Так, рвота в раннем периоде заболевания характерна для патологии в тонком кишечнике, особенно в верхних его отделах, а запоры и нарушение отхождения газов – в толстом. Но в позднем периоде, когда развивается перитонит, эти симптомы развиваются при любом виде непроходимости.

Диагностика

Для постановки диагноза кишечной непроходимости обязательно проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований:

  • биохимический анализ крови может указать на нарушения обменных процессов (нарушение состава микроэлементов, снижение белка);
  • общий анализ крови – может быть увеличение лейкоцитов при воспалительных процессах;
  • колоноскопия (исследование толстого кишечника при помощи датчика с видеокамерой на конце) помогает при толстокишечной непроходимости, для исследования тонкого кишечника применяется – ирригоскопия;
  • рентгенологическое исследование кишечника обязательно при постановке данного диагноза. При введении рентгеноконтрастного вещества в просвет кишечника можно определить уровень развития кишечной непроходимости;
  • ультразвуковое исследование не всегда информативно, так как при кишечной непроходимости происходит скопление воздуха в животе, что мешает нормальной оценке данных.

В сложных случаях проводят лапароскопическое исследование брюшной полости, при которой в брюшную полость вводится датчик с видеокамерой через небольшой прокол. Данная процедура позволяет исследовать органы брюшной полости и поставить точный диагноз, а в некоторых случая сразу провести и лечение (заворот кишок, спаечный процесс).

Дифференцировать кишечную непроходимость необходимо с:

  • острым аппендицитом (УЗИ, локализация в правой подвздошной области);
  • прободные язвы желудка и 12-перстной кишки (проведение ФГДС, рентгенография с контрастным веществом);
  • почечная колика (УЗИ, урография).

Для уточнения диагноза всегда необходимо проведение дополнительных методов исследования, так как только по симптомам дифференцировать кишечную непроходимость невозможно.

Последствия кишечной непроходимости

Это заболевание при отсутствии лечения приводит к массе серьезных осложнений. Так, выключение части кишечника, омертвевающего вследствие нарушения в нем кровоснабжения, провоцирует нарушение в нем пищеварения и всасывания питательных веществ.

Снижение защитных функций слизистой оболочки приводит к увеличению проницаемости стенки кишечника для бактерий и продуктов их жизнедеятельности - возникает тяжелая интоксикация, а впоследствии и бактериальные осложнения: перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность. Прекращение всасывания в омертвевшей кишке касается и воды. Недостаточное поступление ее в кровь вкупе с частой рвотой приводит к быстрому обезвоживанию организма.

Все эти явления развиваются сравнительно быстро и в течение нескольких суток приводят к неизбежному летальному исходу, если пациент не будет своевременно доставлен в хирургический стационар.

Лечение кишечной непроходимости

Начинают лечение острой кишечной непроходимости с консервативных мероприятий. Независимо от причины, вызвавшей данное состояние, всем больным показан голод и покой. Через нос в желудок проводят назогастральный зонд. Он необходим для опорожнения желудка, что способствует прекращению рвоты. Начинают внутривенное введение растворов и лекарственных препаратов (спазмолитических, обезболивающих и противорвотных средств).

Проводят стимуляцию моторики кишечника подкожным введением прозерина. При ущемлении грыжи необходимо выполнение экстренной операции – купировать кишечную непроходимость в такой ситуации без оперативного вмешательства невозможно. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также необходимо проведение оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразования в венах голеней.

Операцию по поводу кишечной непроходимости выполняют под общим обезболиванием (интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). При данной патологии необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии – срединный разрез на передней брюшной стенке. Такой разрез необходим для адекватного осмотра органов брюшной полости и поиска заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. В зависимости от установленной причины выполняют соответствующее оперативное пособие.

Питание

После лечения любой формы кишечной непроходимости необходимо строго следить за питанием и придерживаться диеты.

При кишечной непроходимости категорически запрещены продукты, способствующие метеоризму, запорам:

  • копченые, соленые, острые, пряные продукты;
  • газировки, кофе, алкоголь;
  • сладости и шоколад;
  • жирное мясо, рыба;
  • крупы, которые тяжело перевариваются (пшенная крупа, перловка);
  • бобовые, грибы;
  • свежий хлеб и сдобная выпечка;
  • белокачанная капуста;
  • яблоки;
  • кефир, сметана, сыр, сливки, молоко.

В первый месяц после операции питайтесь перетертой пищей. Разрешены следующие продукты:

  • овощи после термической обработки, не вызывающие вздутие живота;
  • фрукты, не вызывающие вздутие живота, перетертые, можно печеные;
  • нежирный творог, ацидофилин;
  • крупы (манная, гречневая, рисовая, овсяная крупы);
  • нежирные сорта мяса и рыбы;
  • компоты и кисели из фруктов и ягод.

Как и при любом заболевании кишечника, при КН показано есть часто и маленькими порциями. Это снижает нагрузку с ЖКТ, дозирует выделение желудочных соков и желчных кислот, облегчает работу тонкого и толстого кишечников. Избегайте есть слишком горячую и слишком холодную пищу. Также не ешьте грубую пищу, которая тяжело переваривается. Минимизируйте употребление соли. Пейте много воды.

Прогноз и профилактика

Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению кишечной непроходимости относится своевременное обнаружение и удаление опухолей кишечника, лечение глистных инвазий, предупреждение спаечных процессов и травм брюшной полости, правильное питание.