Несистемное головокружение. Что такое системное головокружение. Основные заболевания, приводящие к развитию вестибулопатии

Кандыба Дмитрий Викторович
врач-невролог, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины
Головокружение
Лекция для студентов 6 курса
Санкт-Петербург
2017

Головокружение – это сенсорная реакция,
выражающаяся в нарушении нормального восприятия
отношения тела к пространству с ощущением
дезориентации в пространстве и нарушения
устойчивости тела и его частей
Головокружение
Системное
Несистемное
Физиологическое

Системное головокружение
Системное (вестибулярное, истинное)
головокружение (вертиго) патогенетически связано с
дисфункцией вестибулярного анализатора и
представляет собой ощущение мнимого вращения или
поступательного движения пациента в различных
плоскостях, или иллюзорное смещение неподвижной
окружающей среды в любой плоскости
Системное головокружение является основным
симптомом вестибулярного синдрома
Причиной появления головокружения является
острое одностороннее или асимметричное поражение
вестибулярного анализатора с односторонним
угнетением или раздражением его функции

Основные заболевания, вызывающие вестибулярное
(системное) головокружение
(по данным международных эпидемиологических исследований)
головокружение (ДППГ)
Болезнь Меньера
Вестибулярный нейронит
Лабиринтит
Мигрень-ассоциированное головокружение

Несистемное головокружение
Несистемное головокружение не связано с патологией
вестибулярного анализатора и представляет собой
следующие ощущения: нарушение равновесия и шаткость
при стоянии и ходьбе, предобморочное состояние,
ощущение «дурноты или «тумана в голове», потемнение
перед глазами, дезориентация в пространстве
Чаще всего связано с соматическими и
психовегетативными заболеваниями, патологическими
состояниями (гипогликемия, гипергликемия, гипоксия,
гипотония, гипопротеинемия, гиповолемия и др.)

1. Невестибулярные нарушения равновесия:
патология мозжечка (ЦВБ, наследственные атаксии и др.);
экстрапирамидные заболевания (болезнь Паркинсона и
др.);
патология ствола головного мозга (нейродегенерация,
ЦВБ, интоксикации, последствия ЧМТ, последствия
нейроинфекции, гидроцефалия и др.);
сенситивная атаксия (полиневропатия ног, спинная
сухотка, миелопатия, фуникулярный миелоз);
прием лекарственных препаратов (бензодиазепины,
антиконвульсанты, нейролептики и др.).

Основные заболевания, приводящие к
развитию несистемного головокружения
2. Предобморочные (липотимические) состояния:
резкое снижение системного АД (ортостатический
обморок, вазовагальный обморок, гиперчувствительность
каротидного узла, пароксизмальные нарушения сердечного
ритма и проводимости);
соматические заболевания и состояния (гипогликемия,
анемия, гипопротеинемия, дегидратация);
передозировка лекарственных препаратов, особенно у
пожилых пациентов (антигипертензивные,
антиконвульсанты, седативные средства, диуретики,
препараты леводопы, сосудорасширяющие средства,
сочетание данных препаратов у одного пациента).

Основные заболевания, приводящие к
развитию несистемного головокружения
3. Психогенное головокружение (возникает при
невротических и психовегетативных расстройствах):
агорафобия;
различные фобии;
нейрогенная гипервентиляция;
другие соматоформные расстройства вегетативной
нервной системы;
депрессия;
тревога;
панические атаки;
ипохондрический синдром;
истерия.

Физиологическое головокружение возникает при
чрезмерном или непривычном раздражении
вестибулярного аппарата и наблюдается в случаях резкой
смены скорости движения (укачивание), при длительном
вращении, наблюдении за движущимися предметами,
пребывании в невесомости – входит в синдром укачивания
(кинетоз, морская болезнь, воздушная болезнь)
Около 5-10 % людей страдают от систематического
транспортного укачивания
Во время пользования морским транспортом, укачивание
отмечают 50-60 % пассажиров

Физиологическое головокружение
Факторы, усиливающие укачивание:
повышение возбудимости симпатической и
парасимпатической вегетативной нервной системы,
активация внимания,
невротическое расстройство, страх, тревога,
неприятные запахи и звуки,
повышение температуры окружающей среды,
употребление алкоголя,
психоэмоциональное и интеллектуальное
переутомление,
детский и старческий возраст.

Эпидемиология головокружения

В амбулаторной практике, головокружение встречается
примерно у 20-40 % людей в общей популяции и уступает
по распространенности среди церебральных симптомов
только головной боли
Международное эпидемиологическое исследование причин
головокружения:
32,9 % случаев - заболевания внутреннего уха
21,1 % случаев – сердечно-сосудистые заболевания
11,2 % случаев – неврологические болезни
(из них всего 4 % составили цереброваскулярные болезни)
11 % случаев – метаболические расстройства
7,2 % случаев – психические расстройства

Вестибулярное головокружение
При вестибулярном синдроме выявляются 3 группы
симптомов:
вестибулосенсорные: ощущение системного (чаще) или
несистемного (реже) головокружения
вестибуловегетативные: тошнота, рвота, гипергидроз,
бледность кожных покровов, изменение цифр АД и ЧСС
вестибулосоматические: нистагм в сторону раздраженного
лабиринта, отклонение туловища и конечностей в
противоположную сторону

1. Internal vertigo – головокружение, при котором в
покое возникает ощущение мнимого перемещения
собственного тела или искаженное ощущение
перемещения собственного тела при движениях головы
2. Non-vertiginous dizziness – головокружение, при
котором возникает ощущение нарушения или ослабления
пространственной ориентации, без мнимого или
искаженного ощущения движения

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

3. Вестибуловизуальные симптомы - зрительные
симптомы, возникающие при патологии вестибулярного
аппарата или его связей: мнимое ощущение движения или
наклона окружающих объектов, искаженное восприятие
пространства в результате вестибулярных, а не зрительных
расстройств. Головокружение исчезает при закрытии глаз
3.1. External vertigo – головокружение, при котором
возникает мнимое ощущение кругового движения и
вращения или текущего перемещения окружающих
предметов в определенной плоскости и направлении

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

3.2. Осциллопсия - мнимое ощущение колебательных,
прыгающих, толчкообразных движений окружающих
объектов
3.3. Visual lag (зрительная задержка) – мнимое ощущение
движения окружающих предметов вслед за движением
головы или медленного их перемещения после остановки
движения (ощущение менее 1-2 секунд)
3.4. Visual tilt (зрительный наклон) – статическое
восприятие мнимого наклонного положения окружающих
предметов по отношению к вертикальной плоскости (угол
наклона предметов фиксирован и не меняется)
3.5. Movement-induced blur (зрительная размытость,
индуцированная движением) – чувство визуального
размытия и снижения остроты зрения, возникающее во
время или сразу после движения головы

Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al., 2009)

4. Постуральные симптомы – нарушения равновесия,
которые появляются в вертикальном положении, а именно
при сидении, стоянии и ходьбе, и уменьшаются, если
пациент пытается удержаться руками за какую-нибудь
дополнительную опору
Если удерживание неэффективно, то у пациента, скорее
всего, имеется вестибулярное головокружение
Вестибулярные постуральные симптомы:
неустойчивость и шаткость (Unsteadiness)
направленная пульсия (Directional pulsion)
завершенное падение (Balance-related fall)
незавершенное падение (Balance-related near fall)

Вестибулопатия

Периферическая
Поражение
периферических отделов
вестибулярного
анализатора (полукружные
каналы лабиринта,
вестибулярный ганглий,
вестибулярный нерв)
Обследование и лечение у
ЛОР-врача, отоневролога,
вестибулолога
Центральная
Поражение центральных
отделов вестибулярного
анализатора
(вестибулярные ядра и их
многочисленные связи,
височные доли мозга)
Обследование и лечение
у невролога

Основные заболевания, приводящие к развитию вестибулопатии

Периферическая
Доброкачественное
пароксизмальное
позиционное
головокружение (ДППГ)
Вестибулярный нейронит
Болезнь Меньера или
синдром Меньера
Лабиринтит
Перилимфатическая
фистула
Центральная
Мигрень-ассоциированное
головокружение
Хр. ВБН (ДЭ-II ст.)
Инсульт в ВББ
Опухоли ствола мозга и
мостомозжечкового угла
Травма головы и шеи
Височная эпилепсия
Рассеянный склероз
Стволовые энцефалиты
Аномалии КВО
Нейродегенеративные заб-я

Основные заболевания, приводящие к поражению периферических и центральных отделов вестибулярного анализатора

1. Цереброваскулярные заболевания
2. Последствия черепно-мозговой травмы
3. Интоксикационная энцефалопатия и вестибулопатия
(в том числе лекарственная)
4. Арахноидит мостомозжечкового угла и задней
черепной ямки
5. ДДЗП и аномалии шейного отдела позвоночника
6. Базилярная мигрень

вестибулопатии
пароксизмальное головокружение в сочетании с
шумом в ухе или снижением слуха, заложенностью
в ухе на стороне быстрого компонента нистагма
вращательное интенсивное головокружение
зависимость головокружения и появления
нистагма от перемены положения головы
выраженные вестибуловегетативные реакции
(тошнота, рвота, гипергидроз, бледность)

Основные характеристики периферической
вестибулопатии
спонтанный нистагм равномерной амплитуды,
направлен в одну сторону (ирритация / деструкция),
всегда бинокулярный, горизонтальный или
горизонтально-ротаторный, истощается при пробах
отклонение туловища и конечностей (с двух
сторон) в сторону медленного компонента нистагма
нистагм самостоятельно исчезает через 2-3
недели

Основные характеристики периферической
вестибулопатии
медленная фаза нистагма направлена в сторону
пораженного лабиринта;
нистагм усиливается при отведении глаз в сторону
его быстрой фазы (закон Александера);
фиксация взора подавляет нистагм (исследование
лучше проводить в очках Френзеля);
часто головокружение возникает ночью лежа в
определенном положении или утром после
пробуждения;
головокружение обычно начинается быстро и в
короткий срок достигает своего максимума.

вестибулопатии
отсутствие кохлеарных и вегетативных
симптомов
сочетание с кохлеарной симптоматикой
возможно только при остром сосудистом
поражении ствола мозга (боковые отделы
моста)
менее интенсивное, но более длительное (дни /
месяцы) головокружение, чаще не зависящее от
изменения положения головы в пространстве
разнообразные виды спонтанного нистагма:
горизонтальный, горизонтально-ротаторный,
вертикальный, диагональный, конвергирующий

Основные характеристики центральной
вестибулопатии
особенности нистагма: неравномерная
амплитуда, может иметь элементы
моноокулярности, направлен в обе стороны,
наблюдается длительно (месяцы / годы), может
изменять направление при изменении
положения головы, не истощается при пробах
фиксация взора не уменьшает ни нистагм, ни
головокружение
наличие отчетливого выраженного спонтанного
нистагма у пациента без жалоб на
головокружение свидетельствует о центральной
вестибулопатии

Основные характеристики центральной
вестибулопатии
наблюдается дисгармоничное (остаются на
месте или отклоняются в сторону быстрого
компонента нистагма) отклонение рук и
туловища
сочетание головокружения с потерей сознания
и очаговой (поражение черепных нервов,
гемипарез и др.) церебральной симптоматикой

Виды вестибулярных синдромов

Острый
Эпизодический
Хронический
От нескольких дней до От нескольких секунд
нескольких недель
до нескольких часов
От нескольких месяцев
до нескольких лет
Острое нарушение
функции
вестибулярного
анализатора, обычно
возникает однократно
Причины:
Вестибулярный
нейронит
Острый лабиринтит
Инсульт в ВББ
Рассеянный склероз
Постоянное /
хроническое
прогрессирующее
расстройство
периферического или
центрального отдела
вестибулярного
анализатора
Причины:
Опухоль ЗЧЯ
ДЭ
Мозжечковые
дегенерации
Преходящие и
повторяющиеся
приступы системного
головокружения и
неустойчивости
Причины:
ДППГ
Болезнь Меньера
ТИА в ВББ
Панические атаки
Вестибулярная
мигрень

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

По данным литературы, тщательно собранный
анамнез позволяет установить причину
головокружения с постановкой нозологического
диагноза в 75 % случаев

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
субъективное ощущение типа головокружения (системное,
несистемное, физиологическое); максимально подробно
описать свои ощущения, связанные с нарушением
равновесия, не используя термин «головокружение»
время появления головокружения в течение суток и его
длительность (секунды, минуты, часы, дни, месяцы)
постоянное или приступообразное головокружение
(длительность и частота приступов)
впервые появилось головокружение или оно рецидивирует
условия, в которых возникает головокружение

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
факторы, провоцирующие возникновение или усиление
головокружения
факторы, уменьшающие или прекращающие
головокружение
дополнительные сопутствующие симптомы, сочетающиеся
с головокружением (шум в ушах, снижение слуха, тошнота,
рвота, побледнение кожи лица, гипергидроз, головная
боль, снижение зрения, двоение перед глазами, онемение
лица или слабость лицевых мышц, нарушение глотания и
речи, слабость или онемение в конечностях, нарушение
сознания, непроизвольные движения или судороги в
конечностях, одышка, сердцебиение, боль в области
сердца и др.)
обморочные состояния (потеря сознания в анамнезе) в
момент головокружения или в межприступный период

Вопросы пациенту с жалобой на
головокружение
наличие других церебральных симптомов в период
отсутствия головокружения
уровень АД и ЧСС при головокружении
наличие хронического неврологического,
оториноларингологического, соматического или
эндокринного заболевания в анамнезе
ЧМТ, травма шейного отдела, инфекция, ОРВИ, отит - в
ближайшие 3 месяца
перечень и доза постоянно принимаемых или недавно
назначенных лекарств
субъективная оценка своего психоэмоционального
состояния в ближайшие 3 месяца (стрессы, конфликтные
ситуации, состояние эмоциональной сферы, нарушения
сна, уровень тревоги и психологической напряженности,
фобии)

Основы клинического обследования при
головокружении (для врача общей практики)
Измерение АД и ЧСС (лежа и сидя)
Аускультация сердца и бифуркации сонных артерий
Краткий соматический осмотр (особенно актуален при
несистемном головокружении): аускультация сердца и легких,
пальпация живота, симптом Пастернацкого и т.д.
Исследование неврологического статуса: черепные нервы
(особенно функцию кохлеовестибулярного нерва), глубокие рефлексы,
сила и чувствительность в конечностях, мозжечковые функции,
пальпация шейного отдела позвоночника, менингеальные симптомы
Оториноларингологический осмотр (необходим при
периферической вестибулопатии и кохлеарных симптомах)
Специальные вестибулярные клинические диагностические
тесты: Дикса-Холлпайка, Хальмаги, Унтербергера и др.
Специальные вегетативные диагностические тесты
(проводятся при несистемном головокружении): ортостатическая
проба, клиностатическая проба, проба Даньини-Ашнера и др.

Нистагм – непроизвольные быстрые ритмичные
колебательные движения глаз
Направление нистагма при вестибулопатии определяют
по его быстрой фазе
При поражении (угнетении) вестибулярного аппарата с
одной стороны медленная фаза нистагма направлена в
сторону пораженного уха, а быстрая фаза нистагма в
сторону здорового уха
При ирритации (раздражении) лабиринта
направленность фаз нистагма противоположная
Во время острого вестибулярного головокружения
возникает ощущение движения или вращения
окружающих предметов в противоположном
направлении от пораженного лабиринта и в направлении
быстрой фазы нистагма
Нистагм практически всегда усиливается при отведении
глаз в сторону его быстрой фазы

Визуальные характеристики нистагма
Направление (оценивается по быстрому компоненту нистагма,
который направлен в сторону ирритации лабиринта или в здоровую
сторону при угнетении функции одного лабиринта)
Плоскость (горизонтальный, вертикальный, диагональный,
ротаторный)
Амплитуда (мелкоразмашистый, среднеразмашистый,
крупноразмашистый)
Частота (число толчков за опред. время, оживленный, замедленный)
Сила:
I степень – нистагм выявляется только при взгляде в сторону его
быстрого компонента;
II степень – нистагм выявляется при взгляде не только в сторону
быстрого компонента, но и при взгляде прямо;
III степень – нистагм сохраняется и при взгляде в сторону
медленного компонента
выраженность компонентов (клонический – обычное чередование
быстрой и медленной фазы, тонико-клонический или тонический –
удлинение медленной фазы нистагма, встречается при центральной
вестибулопатии)

Проба Ромберга
Обследуемый находится в положении
стоя с плотно сдвинутыми ногами
(должны соприкасаться носки и пятки),
прямые руки вытягивает вперед перед
собой и закрывает глаза
Вестибулярная атаксия:
Пациент отклоняется в сторону
пораженного лабиринта – в сторону
медленного компонента спонтанного
нистагма
При периферической вестибулопатии
изменяется направление отклонения
тела при изменении положения головы

Диагностические тесты при головокружении
Проба Унтербергера (шаговая проба Фукуды)
Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами и вытягивает руки
вперед, держа их горизонтально
Далее обследуемому предлагают сделать 100 шагов на одном месте
или ходить в течение одной минуты, с максимально высоким подъемом
коленей вверх
При наличии односторонней
вестибулярной дисфункции пациент во
время ходьбы постепенно вращается
вокруг своей оси, поворачиваясь в
сторону пораженного лабиринта
Проба считается положительной при
повороте в сторону более чем на 45°
Для более наглядной объективизации
угла поворота при данной пробе,
рисуют круг диаметром 1 метр и
разделяют его на радиальные сектора,
а в центр круга становится пациент

Диагностические тесты при головокружении
Проба Бабинского-Вейля (звездная проба)
Пациент с закрытыми глазами несколько раз делает пять
шагов вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад по
прямой линии, в течение 30 секунд
Если имеется одностороннее
вестибулярное поражение, то
маршрут пациента будет
иметь форму звезды с
отклонением от
первоначального направления
иногда до 90° и более в
сторону патологического
процесса

Диагностические тесты при головокружении

Используется для диагностики периферической
вестибулопатии - ДППГ (отолитиаз) – жалобы на
позиционное головокружение, в том числе лежа
Для проведения пробы обследуемый должен сидеть на кушетке,
фиксируя свой взор на лбу врача
Врач поворачивает голову больного на 45° в сторону, а затем,
удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину, так,
чтобы голова свешивалась назад на 20–30° ниже уровня кушетки
Это движение должно быть достаточно быстрым и не должно
занимать более 3 секунд
Врач наблюдает за движением глаз пациента в течение не менее 20
секунд при отсутствии нистагма и дольше в случае его появления
Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную
сторону

Диагностические тесты при головокружении
Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани)

Диагностические тесты при головокружении
Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани)
Диагностический тест считается положительным, если
возникает позиционное вестибулярное головокружение,
сопровождающееся горизонтально-ротаторным нистагмом
и продолжающееся 20-40 секунд
При поражении заднего полукружного канала наблюдается
ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха
При поражении горизонтального полукружного канала также
отмечается горизонтальный нистагм в сторону нижележащего ух.
Отличительными особенностями периферического
позиционного нистагма являются наличие латентного
периода (длительностью обычно несколько секунд),
затухающий характер нистагма (как правило, он
продолжается менее 1 мин, чаще – 15–20 секунд) и
вертикально-торсионное или горизонтальное направление

Диагностические тесты при головокружении


Пациенту, находящемуся в
положении сидя, предлагают
зафиксировать взор на
переносице расположившегося
перед ним врача
Обследующий быстро
поворачивает голову пациента
поочередно в одну и другую
сторону примерно на 15-20° от
средней линии
В норме благодаря
компенсаторному движению
глаз в противоположном
направлении глаза остаются
фиксированными на переносице
врача и не смещаются вслед за
поворотами головы (рис. А)
А
В

Диагностические тесты при головокружении
Проба Хальмаги (исследование горизонтального
вестибулоокулярного рефлекса)
При утрате функции одного из
лабиринтов глаза возвращаются
в исходное положение с
опозданием - уже после
поворота головы возникает
коррекционная саккада,
позволяющая вернуть взор в
исходное положение (рис. В)
Положительная проба Хальмаги
высоко специфична для
периферической
вестибулопатии (при остром
головокружении)
При центральной
вестибулопатии эта проба
отрицательная
А
В

Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение (ДППГ)
По данным зарубежной литературы этот вид
головокружения встречается в 17-35 % случаев среди
пациентов с периферической вестибулопатией и является
самым распространенным вестибулярным заболеванием
Средний возраст пациентов с ДППГ составляет 50-70 лет
ДППГ связано с перемещением фрагментов отолитов в
эндолимфатическое пространство полукружных каналов
лабиринта, что именуется термином каналолитиаз или
купулолитиаз

Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение (ДППГ)
Клиника ДППГ - приступообразное кратковременное
системное головокружение, возникающее всегда при
определенном положении головы, которое
сопровождается тошнотой и другими вегетативными
симптомами, а также нистагмом
Приступ длится 30-60 секунд и самопроизвольно проходит
Провокационными движениями являются: поворот головы
и туловища в постели, принятие горизонтального
положения тела из вертикального или наоборот, наклон
головы и туловища вперед и вниз, запрокидывание
головы назад
ДППГ редко встречается в положении стоя или сидя и при
нем нет кохлеарных симптомов

Болезнь Меньера
Болезнь Меньера выявляется у 5,9% пациентов с жалобой
на головокружение
По данным литературы, болезнью Меньера страдают около
0,1% всего населения Европы
Основной морфологический субстрат болезни представляет
собой эндолимфатический гидропс (гиперпродукция
эндолимфы и снижение ее резорбции с повышением
внутрилабиринтного давления)
В 85 % заболевание одностороннее, однако в дальнейшем
около 30-50 % пациентов отмечают переход
патологического процесса на противоположную сторону
Средний возраст развития болезни Меньера от 30 до 50 лет

Болезнь Меньера
Клиника болезни Меньера: приступы выраженного
системного головокружения, прогрессирующее снижение
слуха, флюктуирующий шум в ухе, чувство распирания и
давления в ухе
Продолжительность приступа вариабельна и чаще всего
составляет несколько часов (от минут до нескольких дней)
В межприступный период отмечается субъективное
ощущение полного здоровья пациента и при обследовании
регистрируется экспериментальная вестибулярная
норморефлексия

Болезнь Меньера
Диагностические критерии болезни Меньера по
критериям американской Академии отоларингологии и
хирургии головы и шеи (достоверная болезнь Меньера):
в анамнезе отмечены 2 и более приступа головокружения,
возникающих самопроизвольно и продолжающихся 20
минут и более
развивается снижение или потеря слуха, которая хотя бы
однократно подтверждена данными аудиологических
исследований (аудиометрией)
отмечается шум в ухе, возникает ощущение заложенности
или распирания в пораженном ухе
исключены другие причины для развития вестибулярных и
кохлеарных расстройств

Болезнь Меньера
Классификация болезни Меньера:
1. Кохлеарная форма болезни Меньера, при которой
заболевание начинается со слуховых расстройств,
встречается в 50 % случаев
2. Классическая форма болезни Меньера, при которой
развивается одновременное нарушение вестибулярной и
слуховой функции, отмечается в 30 % случаев
3. Вестибулярная форма болезни Меньера, при которой
заболевание начинается с вестибулярных расстройств,
отмечается в 20 % случаев

Вестибулярный нейронит
Вестибулярный нейронит является третьей по частоте
причиной периферической вестибулопатии, после ДППГ и
болезни Меньера и встречается у 4,3% пациентов с
жалобой на головокружение
Чаще всего, вестибулярный нейронит развивается остро /
подостро на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ,
преимущественно у пациентов в возрасте 30-60 лет
Этиопатогенез вестибулярного нейронита связан с
избирательным вирусным или инфекционно-аллергическим
воспалением вестибулярного нерва

Вестибулярный нейронит
Клиника: приступ острого системного головокружения с
тошнотой, рвотой, шаткостью при ходьбе
Длительность головокружения от нескольких часов до
нескольких суток
Системное головокружение усиливается при движении
головой или изменении положения тела, сопровождается
спонтанным горизонтально-ротаторным нистагмом и в ряде
случаев осциллопсией
В отличие от ДППГ, при котором головокружение тоже
усиливается при движениях головой, при вестибулярном
нейроните головокружение не проходит и в покое
Снижения слуха, как правило, не отмечается. Может
отмечаться шум и заложенность в ухе с нормальными
показателями аудиологического обследования

ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне
Чаще развивается центральная вестибулопатия с
поражением вестибулярных ядер ствола головного мозга и
их многочисленных связей, которая сопровождается не
только вестибулярными, но и другими очаговыми
неврологическими симптомами:
– зрительные симптомы (двоение, гомонимная гемианопсия, корковая
зрительная агнозия),
– статико-локомоторная и динамическая мозжечковая атаксия,
– нарушение функции черепных нервов (чаще бульбарной группы),
– двигательные и чувствительные нарушения в противоположных
конечностях по альтернирующему типу,
– приступы падения и обморочные состояния,
– шейно-затылочная головная боль,
– нарушения памяти
– синдром Горнера
– парез горизонтального взора

ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне
Ишемическое сосудистое поражение лабиринта с
клинической картиной периферической вестибулопатии
при ВБН встречается редко
Острый вестибулярный синдром с признаками
периферической вестибулопатии может развиваться:
– при изолированном лакунарном поражении моста мозга
в области вестибулярных ядер;
– при локальном ишемическом очаговом поражении
узелка (nodulus) мозжечка
Изолированное системное головокружение практически не
встречается при сосудисто-мозговых заболеваниях, а в
большинстве случаев обусловлено заболеваниями
внутреннего уха с периферической вестибулопатией

Лечение головокружения
Лечение несистемного головокружения
представляет собой комплексную терапию
основного этиологического заболевания,
синдрома или патологического состояния
Вестибулярные супрессанты при
несистемном головокружении
малоэффективны и их назначение у данных
больных не рекомендуется

Лечение головокружения

головокружения:
1. Вестибулярные супрессанты (применяются в лечении
острой вестибулопатии, использовать не более 3-х суток):
Дименгидринат (драмина) таб. 50 мг, по 50 мг 3-4 раза
в сутки, не более 400 мг в сутки;
Меклозин (бонин) таб. 25 мг, по 12,5-25 мг 3-4 раза в
сутки, не более 100 мг в сутки;
Прометазин (пипольфен) др. 25 мг, амп. 2 мл (50 мг)
по 12,5-25 мг 3-4 раза в сутки или в/м 1 мл 25 мг
однократно, не более 150 мг в сутки;
Лоразепам (лорафен, мерлит) таб. 1 мг, таб. 2,5 мг, по
1-2,5 мг 1-2 раза в сутки, не более 5 мг в сутки;
Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) таб. 5 мг, по
2,5-5 мг 1-2 раза в сутки, или 5-10 мг (1-2 мл) в/м
однократно, не более 20 мг в сутки.

Лечение головокружения
Симптоматическая терапия системного
головокружения:
2. Противорвотные средства (применяются при острой
вестибулопатии, использовать не более 3-х суток):
Метоклопрамид (церукал) таб. 10 мг, амп. 2 мл (10 мг),
по 10 мг 1-3 раза в сутки или 2 мл 10 мг в/м однократно,
не более 30 мг в стуки;
Тиэтилперазин (торекан) драже 6,5 мг, суппозитории
6,5 мг, амп. 1 мл (6,5 мг), по 6,5 мг внутрь или ректально
1-3 раза в сутки, или 1 мл (6,5 мг) внутримышечно
однократно, не более 20 мг в сутки;
Ондансетрон (зофран, латран) таб. 4 мг, таб. 8 мг,
амп. 2 мл (2 мг), флаконы 50 мл (в 5 мл 4 мг),
суппозитории 16 мг, по 4-8 мг 2 раза в сутки, или
внутримышечно 4-8 мг, не более 24 мг в сутки.

Лечение головокружения
Дополнительные средства (могут использоваться для
улучшения вестибулярной компенсации в восстановительном
периоде лечения вестибулопатии):
Бетагистина дигидрохлорид (бетасерк, вестибо,
бетавер, тагиста) таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза
в сутки в течение 1-2 месяцев;
Гинкго билоба – EGb - 761 (танакан, мемоплант) таб.
40 мг, 80 мг, по 40-80 мг 3 раза в сутки в течение 1-2
месяцев;
Циннаризин (стугерон) таб. 25 мг, по 25-50 мг 3 раза в
сутки в течение 1-2 месяцев;
Пирацетам (ноотропил) капс. 400 мг, по 400-800 мг – 23 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.

Лечение головокружения
Патогенетическая терапия системного
головокружения определяется нозологической
принадлежностью вестибулярного синдрома:
при периферическом вестибулярном синдроме лечение
согласовывается с ЛОР-врачом и отоневрологом /
вестибулологом;
при центральном вестибулярном синдроме – с неврологом;
острая патология внутреннего уха или острая центральная
вестибулопатия с очаговыми неврологическими
симптомами – срочный вызов скорой помощи и
госпитализация в стационар.

Патогенетическое лечение ДППГ
o Основу лечения и профилактики ДППГ составляют
специальные вестибулярные маневры (Эпли, БрандтаДароффа, Семонта, Лемперта и др.), которые представляют
собой повороты головы и туловища пациента,
производимые в определенной последовательности и
темпе, что приводит к возврату отолитов из полукружного
канала в мешочек
o В литературе приводятся данные о полном излечении 83 %
пациентов с ДППГ после однократного вестибулярного
маневра, выполненного специалистом (отоневролог,
вестибулолог)
o Из лекарственных препаратов в лечении ДППГ
используются вестибулярные супрессанты и
противорвотные средства, а также бетагистина
дигидрохлорид

Патогенетическое лечение болезни Меньера
o Для купирования приступа головокружения при болезни
Меньера применяют: вестибулосупрессоры, например
дименгидринат и бензодиазепиновые транквилизаторы
o Для профилактики приступов применяется:
o 1) бессолевая диета (не более 1,5 г соли в сутки);
o 2) диуретики, например азетазоламид или
гидрохлортиазид, триамтерен;
o 3) бетагистина дигидрохлорид
o При отсутствии эффекта на протяжении 6 месяцев –
хирургическое лечение (дренирование и декомпрессия
эндолимфатического мешка)

Патогенетическое лечение вестибулярного
нейронита
o В лечении вестибулярного нейронита применяется:
o санация очагов хронической инфекции
o вестибулосупрессоры
o противовирусные и другие препараты (в зависимости
от этиологии нейронита)
o кортикостероиды
o дезинтоксикационные средства
o Препаратом выбора считается метилпреднизолон в
начальной дозе 100 мг в сутки с последующим снижением
дозы на 20 мг через каждые 2 дня

Немедикаментозное лечение и профилактика
o Исключение лекарственной интоксикации
вестибулярного и слухового анализаторов:
стрептомицин, канамицин, гентамицин, фуросемид,
этакриновая кислота, фенобарбитал, карбамазепин,
индометацин, бутадион, амитриптилин, имипрамин и др.
o Нормализация образа жизни: необходимо исключить
курение и употребление алкоголя, нормализация питания и
снижение веса при ожирении, регулярная динамичная
аэробная физическая активность, нормализация режима
сна, контроль АД и ЧСС
o Реабилитация в виде вестибулярной гимнастики
(методики Брандта-Дароффа и др.). При этом
вестибулярная компенсация происходит быстрее у
пациентов с периферической вестибулопатией

Головокружение существенно осложняет жизнь человека. Многим людям знакомо это неприятное чувство потери равновесия и неустойчивости, когда кажется, что почва уходит из-под ног. Нередко это приводит к падению и различным травмам. В медицине такой симптом называется вертиго. В большинстве случаев врачи диагностируют у пациентов несистемное головокружение. Что это такое? И как избавиться от такого вида вертиго?

Что это такое

Головокружение несистемного характера вызывается физиологическими или психоэмоциональными причинами. Его иначе называют невестибулярным вертиго. Во внутреннем ухе человека расположен специальный орган равновесия - вестибулярный аппарат. Он отвечает за устойчивость тела. Если вертиго носит несистемный характер, то оно никак не связано с патологиями внутреннего уха. Вестибулярная система при этом остается в норме. Однако человек часто испытывает ощущение головокружения.

Само по себе вертиго не считается болезнью. Оно может быть лишь симптомом разных патологий или признаком воздействия на организм различных неблагоприятных факторов.

Отличие от системной формы вертиго

В чем отличие несистемного головокружения от системного? Если вертиго носит системный характер, то оно связано с различными поражениями вестибулярного анализатора. При несистемном вертиго диагностика не выявляет патологий органа равновесия.

Разные виды головокружения отличаются и по проявлениям. При системной форме человек жалуется на следующие симптомы:

1. Возникает ложное ощущение вращения окружающих предметов.
2. Появляется чувство кругового движения собственного тела.

Такие проявления отмечаются при болезни Меньера, лабиринтите и других поражениях внутреннего уха.

Головокружение несистемного характера никогда не сопровождается ощущением вращения и движения. По этой причине его называют ложным вертиго. Однако приступ такого состояния переносится довольно тяжело. Больные жалуются на следующие проявления:

1. Возникает слабость и тошнота, как перед обмороком.
2. Появляется чувство неустойчивости и потери равновесия.
3. Пациент испытывает тревогу и сильный страх падения.
4. У человека темнеет в глазах.
5. Иногда возникает ощущение пелены перед глазами и чувство опьянения.

В медицинской практике несистемные виды вертиго диагностируются гораздо чаще, чем патологии органа равновесия.

Виды невестибулярного вертиго

Симптомы и лечение несистемного головокружения зависят от его формы. Выделяют несколько разновидностей невестибулярного вертиго:

1. Липотимия. При этом наступает состояние близкое к предобморочному, человек боится потерять сознание. К липотимии могут привести самые разные причины, которые мы рассмотрим далее.
2. Психогенная форма. Появляется на фоне психоэмоциональных переживаний.
3. Смешанная форма. В этом случае вертиго является одним из симптомов патологий позвоночника и центральной нервной системы.

Причины

Причины несистемного головокружения будут зависеть от разновидности нарушений равновесия.

Наиболее частым случаем вертиго является липотимия (предобморочное состояние). Оно может иметь как физиологические, так и патологические причины. Такое состояние может возникать под воздействием следующих факторов:

1. При этом состоянии человек испытывает потерю равновесия при изменении положения тела. Это связано с временным падением АД. Такой симптом часто отмечается у пожилых людей. Ортостатический коллапс является также побочным действием многих лекарств.
2. Беременности. Обычно головокружение появляется в первые три месяца. Оно связано с гормональной перестройкой организма.
3. Болезней сосудов головного мозга. Такие заболевания, как атеросклероз, сопровождаются нарушениями церебрального кровообращения. В результате питание мозга резко нарушается и возникают нарушения равновесия.
4. Анемии. При низком содержании гемоглобина и эритроцитов в крови также нарушается доставка кислорода к головному мозгу.
5. Сахарного диабета. Из-за неправильного введения инсулина у диабетиков может отмечаться гипогликемия - падение уровня глюкозы. Это состояние сопровождается серьезным ухудшением самочувствия и головокружением.
6. Менопаузы. В период климакса самочувствие женщины нередко ухудшается из-за гормональных изменений. У части пациенток отмечаются нарушения равновесия с ощущением дурноты.
7. Интоксикаций. Несистемное головокружение при отравлении ядами - довольно частое явление. Оно возникает при интоксикации различными химическими веществами, несвежей пищей и алкоголем. При этом вертиго часто сопровождается тошнотой и рвотой. Такую же этиологию имеет и головокружение при инфекционных заболеваниях. Оно обусловлено отравлением организма бактериальными и вирусными токсинами.

Другая распространенная форма вертиго связана с психоэмоциональными факторами. Спровоцировать приступ головокружения могут следующие обстоятельства:

• тревожные состояния;
• стрессы;
• депрессии;
• нейроциркуляторная дистония, сопровождающаяся паническими атаками.

В таких случаях иногда бывает очень сложно выявить этиологию несистемного головокружения. Ведь обследование не выявляет у пациента никаких органических патологий.

Существует также вертиго со смешанной симптоматикой. Оно нередко отмечается у пациентов с остеохондрозом и другими дегенеративными болезнями позвоночника. Головокружение сопровождается разнообразными болезненными проявлениями. Особенно часто такое вертиго наблюдается при патологии шейного отдела.

Другой причиной такого вида головокружений является синдром Арнольда-Киари - врожденная патология мозжечка. Этот орган отвечает за координацию движений и равновесие. Из-за неправильного развития костей черепа мозжечок сдавливается. В результате у пациента возникает стойкое вертиго.

Предобморочные состояния

Липотимия часто сопровождается падением АД. При это у пациента возникают следующие симптомы несистемного головокружения:

• тошнота;
• резкая слабость;
• потливость;
• потемнение в глазах;
• дурнота;
• чувство приближающейся потери сознания;
• побледнение кожи;
• шум в ушах;
• ухудшение бокового зрения;
• потеря равновесия.

Если приступ связан с ортостатическим коллапсом, то состояние больного быстро нормализуется. Однако если головокружение вызвано патологическими причинами, то такие состояния могут отмечаться длительное время.

Вертиго психогенной природы

Нередко у пациента отмечаются приступы вертиго каждый день. Несистемное головокружение может беспокоить человека на протяжении многих месяцев и даже лет. При этом неврологическое обследование не выявляет у больного никакой неврологической или сосудистой патологии. В этих случаях нарушение равновесия обычно имеет психогенную этиологию.

Приступ вертиго протекает по типу панической атаки. Он сопровождается следующими проявлениями:

• ощущением сильной тревоги и страха;
• потливостью;
• неприятными ощущениями в области сердца;
• тахикардией;
• затруднением дыхания;
• потерей устойчивости;
• тошнотой;
• одышкой.

У пациентов с нейроциркуляторной дистонией такие приступы могут возникать не постоянно, а только при определенных обстоятельствах, например, при сильном волнении или страхе. У людей, страдающих различными фобиями, психогенное головокружение может появляться при нахождении на высоте или на открытом пространстве.

Головокружение со смешанной симптоматикой

При остеохондрозе головокружение обычно сочетается с болью в шее и голове. Походка пациента становится неуверенной и неустойчивой. Обычно вертиго возникает только во время передвижения и исчезает в состоянии покоя.

При синдроме Арнольда-Киари вертиго сопровождается болью в затылке, ухудшением зрения, расстройством координации движений и звоном в ушах.

Насколько это опасно

Опасно ли несистемное головокружение? В некоторых случаях этот симптом может сигнализировать о серьезном неблагополучии в организме. Как уже упоминалось, вертиго может указывать на проблемы с позвоночником, центральной нервной системой и сосудами. А такие патологии требуют немедленного и своевременного лечения. Поэтому нарушения равновесия ни в коем случае нельзя игнорировать. Вертиго должно быть серьезным поводом для обращения к врачу.

Если рассматривать головокружение как отдельное явление, то оно нередко приводит к падениям. При этом всегда существует опасность травмирования.

Кроме этого, ощущение неустойчивости негативно сказывается на психическом состоянии и качестве жизни пациента. Многие люди, страдающие нарушениями равновесия, испытывают тревожность и зачастую боятся выходить из дома на прогулки.

Диагностика

Как выявить несистемное головокружение? Прежде всего необходимо отделить эту патологию от вестибулярной формы вертиго. Необходимо подробно рассказать врачу-невропатологу о своих ощущениях во время приступа головокружения. Специалисту важно знать: сопровождается ли вертиго ощущением вращения окружающих предметов и собственного тела. Именно этот симптом позволяет дифференцировать вестибулярную патологию от невестибулярной.

Однако пациент не всегда может адекватно оценить свои ощущения во время приступа. Ведь в этот момент он испытывает чувство страха и тревоги. Поэтому в неврологии существуют специальные методики, которые позволяют определить характер головокружения. Врач может предложить пациенту пройти следующие тесты:

1. Пальцево-носовую пробу. Больному предлагают закрыть глаза, вытянуть руки и коснуться указательным пальцем кончика носа. При вертиго пациент теряет равновесие во время теста.
2. Пробу Дикса-Холлпайка. Пациент сидит на стуле, выпрямив спину. Врач поворачивает голову больного, а затем предлагает ему быстро лечь. Если при этом появляется головокружение и дрожание склер, то такой признак указывает на вестибулярные расстройства.

Дополнительно назначают рентген позвоночника, допплерографию церебральных и шейных сосудов, МРТ и КТ головного мозга, электроэнцефалограмму. Это помогает выявить неврологическую патологию.

Медикаментозная терапия

Выбор метода лечения несистемного головокружения зависит от этиологии этого симптома. Если вертиго вызвано патологиями головного мозга, церебральных сосудов или позвоночника, то необходимо провести терапию основного заболевания.

Чтобы купировать приступы головокружения, врачи проводят также симптоматическое лечение. Назначают следующие группы лекарств:

1. Ноотропные препараты: "Пирацетам", "Циннаризин", "Фезам", "Кавинтон", "Фенибут". Эти средства улучшают церебральное кровообращение и питание мозга.
2. Седативные средства и антидепрессанты: "Седуксен", "Феназепам", "Амитриптилин". Такие препараты полезны при головокружении, вызванном тревогой и стрессом.
3. Антигистаминные лекарства: "Пипольфен", "Драмина", "Димедрол". Они уменьшают тошноту и обладают успокаивающими свойствами.
4. Противорвотные средства: "Ондансетрон", "Мотилак". Купируют тошноту и рвоту во время приступа.

Обычно хорошо поддается симптоматическому лечению вертиго психогенного происхождения. В остальных случаях полностью избавиться от головокружения удается только после устранения его причины.

Комплекс упражнений

Как уже упоминалось, этот вид вертиго не связан с патологиями органа равновесия. Однако врачи рекомендуют выполнять упражнения для тренировки вестибулярного анализатора. Это поможет уменьшить неприятные проявления головокружения.

Полезно регулярно выполнять следующие упражнения:

• повороты головы и туловища;
• наклоны;
• обороты вокруг себя;
• качание на качелях;
• дыхательную гимнастику.

Важно помнить, что перед проведением следует проконсультироваться с врачом. Пожилым пациентам с сосудистыми заболеваниями упражнения можно выполнять только в щадящем режиме. Интенсивность занятий следует наращивать постепенно, прислушиваясь к своему самочувствию.

Народные средства

Можно ли избавиться от приступов головокружения с помощью домашних средств? Полностью полагаться на народную медицину в данном случае нельзя. Однако домашние рецепты могут дополнять медикаментозную терапию:

1. Чай с мелиссой. Нужно взять столовую ложку измельченной травы и поместить ее в стакан с кипятком. Затем напиток настаивают 15-20 минут. Он помогает улучшить кровообращение в сосудах мозга и уменьшить головную боль. При начавшемся головокружении нужно медленно выпить стакан такого чая.
2. Массаж с маслами. Нужно взять камфорное (100 мл), пихтовое (30 мл) и можжевеловое масло (10 мл) и хорошо перемешать. Эту смесь наносят на область головы и растирают.
3. Напиток из меда и яблочного уксуса. В стакане кипятка растворяют 2 чайные ложки яблочного уксуса и 1 чайную ложку меда. Это средство нужно пить утром или перед едой. Оно не только помогает при головокружении, но и снижает холестерин.

Особенно полезны такие средства при психогенной форме вертиго. Они помогают успокоить нервную систему и устранить тревожность.

Профилактика

Как предотвратить приступы головокружения? Врачи-неврологи советуют соблюдать следующие рекомендации:

1. Периодически выполнять гимнастику для тренировки равновесия.
2. Избегать воздействия токсинов и употребления алкоголя.
3. Вовремя излечивать сосудистые и неврологические патологии.
4. При эмоциональной лабильности принимать седативные препараты и посещать врача-психотерапевта.
5. Регулярно проходить профилактические осмотры у врача-невропатолога.

Соблюдение этих мер поможет избежать заболеваний, сопровождающихся таким неприятным явлением, как головокружение.

В последние годы все большее количество людей жалуются на головокружение, которое влечет за собой не только дискомфорт в виде общей слабости, тошноты, неустойчивости, нарушения координации, но и предчувствие падения или потери сознания. Головокружение, называемое специалистами «вертиго», представляет собой одну из наиболее часто встречающихся жалоб пациентов.

Насчитывается примерно 80 причин такого патологического состояния, причем около 20% случаев характеризуется сочетанием сразу нескольких негативных факторов.

Специалисты выделяют 3 разных типа головокружения, за которыми прослеживаются различные неврологические синдромы, связанные с целым рядом разных заболеваний. Одно из самых распространенных — истинное (системное) головокружение, называемое вестибулярным.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Симптомы

Этот вид головокружения имеет такие признаки:

• ощущение движения или вращения тела и окружающих человека предметов;
• чувство предполагаемого падения;
• тошнота, рвота;
• повышенное потоотделение.

Вестибулярное головокружение в подавляющем большинстве случаев имеет приступообразный характер. Только в случае применения воздействующих на вестибулярный аппарат средств и при нарушениях целостности лабиринта вестибулярных волокон, возникающих при травмах и инфекционных болезнях, может проявляться постоянное головокружение.

Причины

Системное головокружение появляется при серьезных поражениях отделов вестибулярной системы человека. Оно может иметь самые разные причины, спровоцированные теми или иными заболеваниями человека.

Все они могут быть разделены на группы:

• неврологические;
• отоларингологические;
• сердечно-сосудистые;
• метаболические;
• психогенные.

Самыми распространенными причинами данного головокружения являются:

	Приступы головокружения могут затягиваться на несколько часов. Для всех пациентов с таким заболеванием характерен ротаторный либо горизонтальный нистгам (непроизвольное толчкообразное движение глазных яблок с определенным ритмом, сопровождающееся слабовидением). Эта болезнь вызывает тошноту, рвоту, шум в ушах, потерю слуха. При правильной терапии заболевания на ранних его стадиях слуховые расстройства проходят бесследно. В более запущенных состояниях они могут иметь необратимый характер. При прогрессировании данной болезни нередко отмечается разрыв мембраны между перилимфой и эндолимфой, сопровождающийся дестабилизацией слуха и равновесия.
Лабиринтиты	Представляющие собой воспалительные процессы, происходящие во внутреннем ухе человека вследствие поражения бактериями или вирусами.
ДППГ ()	Это очень распространенная патология такого рода. Она характеризуется: головокружением, возникающим при резком движении человека в положении лежа и наклоне вперед. Чаще всего приступ проходит в течение пары минут. Такое патологическое состояние может отмечаться на протяжении длительного периода времени. ДППГ чаще всего возникает у людей, возрастом более 50 лет. Данная патология отмечается у женщин намного чаще. Основной ее причиной считают кристаллизацию карбоната кальция на желатинозной массе рецепторной зоны – купуле. Этот процесс называется купулолитиаз.
Вестибулярный нейронит	Представляющий собой одну из разновидностей синдрома системного головокружения невыясненной этиологии. Ему присуще резко возникающее длительное головокружение на фоне тошноты, рвоты, шума и заложенности в ушах, потери равновесия, приступов страха. Наиболее яркие симптомы отмечаются при движениях головы и смене положения тела. Для этой патологии характерен нистгам. Данное головокружение отличается своей тяжестью. Больной может провести в постели несколько дней. Для вестибулярного нейронита присущи повторные приступы, проявляющиеся через месяцы и годы. Часто данное головокружение возникает вследствие инфекционных заболеваний органов дыхания.
Баротравма	Полученная при погружении на большую глубину, кашле, натуживании, часто сопровождающаяся нарушением целостности барабанной перепонки. В результате этого происходит возникновение перилимфатической фистулы (свища). При данной патологии отмечается перемежающееся или позиционное головокружение. Нередки случаи возникновения нейросенсорной тугоухости.
Холестеатома (опухоль, возникшая вследствие воспаления внутреннего уха, вызванного патогенными бактериями)	В результате заболевания стенки барабанной полости теряют свою целостность. В этой области появляются перилимфатические фистулы, вызывающие приступы головокружения и нейросенсорной тугоухости.
Токсическое поражение вестибулярного нерва	Вызванное приемом разных наркотических или медикаментозных (противоревматических, противоэпилептических, антибактериальных, салицилатов) препаратов. Оно сопровождается патологическими изменениями слуховой функции.
Поражение ствола головного мозга при инсульте	При этом у пациента возникают нарушения процессов артикуляции, речи, глотания. У больных нередко отмечается диплопия (двоение в глазах).
Стеноз подключичной артерии	Называемый специалистами субклавиовертебральным синдромом. При этом состоянии головокружение сопровождается оптическими расстройствами, потерей чувствительности и похолоданием руки. Также отмечается бледность кожных покровов. Такая патология сопровождается ослаблением пульса, понижением артериального давления, наличием шумов в подключичной области.
Пароксизмальные состояния	Сопровождающиеся головокружением при , когда затрагиваются вестибулярные зоны коры головного мозга. При такой патологии отмечается шум в ушах, нистгам, парестезии (онемение, чувство покалывания) в конечностях, галлюцинации, повышенное слюноотделение, сужение сознания. Приступы головокружения при этом состоянии кратковременны. Такую патологию выявляют при помощи (ЭЭГ).
Объемные процессы в черепной ямке	Вызывают головокружение, нарушение равновесия и нистгам.
	Сопровождающаяся головокружением, нарушением зрения, сознания и чувствительности.
Патологии в области шейного отдела позвоночника (остеохондроз, травмы, спондилез)	В таком состоянии отмечаются приступы головокружения, потеря равновесия, головная боль.
Посттравматическое головокружение	Диагностируемое после травмирования костных мембран и переломов пирамиды височных костей. Признаками данной патологии является тошнота, рвота, кровоизлияние в среднее ухо, перфорация барабанной перепонки, горизонтальный нистгам, потеря равновесия. Наиболее ярко перечисленные симптомы проявляются при резких поворотах головы.

Диагностика

Поскольку вестибулярное головокружение может вызываться различными причинами, его диагностика вызывает определенные трудности.

При сборе анамнеза пациента специалисты уточняют:

• испытывает ли человек ощущения вращения, движения тела или окружающих предметов;
• какой характер носит головокружение (постоянный, приступообразный);
• что испытывает человек при движении головы и тела;
• имеется ли шум в ушах и нарушения зрительной и слуховой функции;
• есть ли нарушения речи и паралич конечностей;
• есть ли у человека приступы тошноты и рвоты, травмы головы или шеи;
• носит ли он очки;
• какие лекарства использует;
• употребляет ли алкоголь или наркотики;
• какие заболевания предшествовали головокружению.

Специалисты практически сразу могут установить поражен периферический или центральный отдел вестибулярного аппарата человека.

Так при системном головокружении, отличающимся нарушениями функционирования ствола головного мозга, сопровождающимся потерей чувствительности лица, конечностей и диплопией, говорят о поражении центрального отдела. Если головокружение сопровождается потерей слуха, то диагностируют нарушение функционирования периферического отдела вестибулярной системы.

Помимо общетерапевтического обследования пациента и выполнения провокационной пробы (метод Дикса-Холпайка) при диагностировании используются разные виды анализов (анализ крови, проверка уровня глюкозы) и аппаратных исследований.

К ним относятся:

• рентгенография височных костей и шеи;
• ВНГ и ЭНГ (видео- и электронистгамография);
• электрокохлеография;
• доплерометрия;
• тональная аудиометрия (проверка слуха).

Лечение системного головокружения

Наиболее часто терапия вестибулярного головокружения имеет симптоматический характер. Только при некоторых болезнях таких, как стволовой инсульт, бактериальный лабиринтит, базилярная мигрень, височная эпилепсия, холестеатома и некоторые другие, проводится этиологическое лечение.

• Устраняют приступы головокружения различными лекарственными средствами. Для этого назначают такие нейролептики, как Промазин, Хлорпромазин, Прометазин, Тиэтилперазин.
• Для нормализации состояния пациента часто используют антигистаминные лекарственные средства (Дименгидринат, Прометазин, Меклозин, Клемастин).
• Также хорошо при данном виде головокружения помогает Бетагистин гидрохлорид. Он снижает частоту приступов и уменьшает симптомы потери равновесия.
• Среди других препаратов, воздействующих на сосудистую систему, наиболее часто применяют Флунаризин, Циннаризин, Ницерголин, Польфилин.
• При лечении системного головокружения могут назначаться и ноотропные препараты, действующие на головной мозг (Пирацетам, Ноотропил).
• В некоторых случаях, когда у больного отмечается тревожность и чувство страха, используют и транквилизаторы (Лоразепам, Диазепам).
• Для уменьшения приступов тошноты и рвоты назначают Метоклопрамид.
• При мучительной рвоте, сопровождающейся дегидратацией организма, пациенту внутривенно вводят Эуфиллин 2,4% (10 мл), Маннитол 15 % (до 180 г в сутки).

Какой причиной не было бы вызвано системное головокружение, при появлении любых его симптомов необходимо сразу же обратиться к специалисту.

Только он сможет правильно диагностировать болезнь, вызвавшую данную патологию, и выбрать наиболее эффективную схему лечения. В противном случае здоровье человека будет только ухудшаться, что может привести к необратимым процессам в его организме.

Г оловокружение является одним из симптомов, наиболее часто встречающихся в медицинской практике. Среди причин обращения к врачам всех специальностей оно составляет 2-5% .

Причиной головокружения служит дисбаланс сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию - вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Кроме того, определенную роль играет патология опорно-двигательного аппарата .

В большинстве случаев в основе головокружения лежит одно из следующих состояний : периферические вестибулярные расстройства, множественная сенсорная недостаточность, психогенные причины, нарушение кровообращения в стволе мозга, другие заболевания центральной нервной системы, сердечно-сосудистые заболевания. Возможно сочетание нескольких причин .

Как «головокружение», больные могут описывать самые разнообразные ощущения, поэтому первоочередной диагностической задачей является уточнение характера жалоб пациента. Как правило, их можно отнести к одному из четырех клинических типов головокружения .

Системное, или вестибулярное головокружение - ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Нередко сопровождается тошнотой, рвотой, гипергидрозом, нарушением слуха и равновесия, а также осциллопсией (иллюзия быстрых мелкоамплитудных колебаний окружающих предметов). Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы - как периферического, так и центрального ее отделов.

Предобморочное состояние . Больные отмечают чувство дурноты, надвигающейся потери сознания, «легкости» в голове. Часто сочетается с бледностью кожных покровов, сердцебиением, чувством страха, потемнением в глазах, тошнотой, повышенным потоотделением. Наиболее частыми причинами являются заболевания сердца и ортостатическая гипотензия.

В ряде случаев под «головокружением» больные подразумевают нарушение равновесия . Наблюдается неустойчивость, шаткость при ходьбе, «пьяная» походка. Характерно сочетание с парезами, расстройствами чувствительности, дискоординацией и осциллопсией. Симптомы, вызванные нарушением равновесия, отмечаются при стоянии и ходьбе и отсутствуют в положении сидя и лежа .

Для психогенного головокружения , наблюдающегося, в частности, в рамках тревожных, конверсионных расстройств или депрессии, характерны трудноописываемые ощущения, не соответствующие предыдущим типам головокружения . Больные могут жаловаться на «туман», «тяжесть» в голове, чувство опьянения, дурноту. Необходимо отметить, что сходные неопределенные симптомы могут возникать на ранних стадиях либо при атипичном течении органических заболеваний .

Наряду с клиническим типом головокружения, диагностическое значение имеет его течение, наличие провоцирующих факторов и сопутствующих симптомов . Однократный эпизод системного головокружения чаще всего обусловлен стволовым или мозжечковым инсультом. Повторные атаки головокружения могут развиваться как без видимых причин, так и в связи с определенными провоцирующими факторами. Спонтанные приступы головокружения, не спровоцированные резкими движениями головой, как правило, служат проявлением аритмий, транзиторных ишемических атак (ТИА) в вертебрально-базилярном бассейне, болезни Меньера или эпилептических припадков. Рецидивирующие атаки головокружения, при которых выявляются провоцирующие факторы (перемена положения тела, повороты головы), наиболее часто обусловлены доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) или обмороками, в частности, ортостатическими.

Системное головокружение

Наиболее частой причиной системного головокружения является ДППГ . Заболевание обычно развивается после инфекций среднего уха, черепно-мозговой травмы или отологических оперативных вмешательств. Характерны кратковременные (не более 1 мин) приступы системного головокружения, возникающие при изменении положения тела. В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз - формирование сгустка кристаллов карбоната кальция в полости полукружного канальца, что приводит к повышению чувствительности рецепторов полукружных канальцев. Для выявления позиционного головокружения проводят пробу Нилена-Барани . Из положения сидя пациент быстро ложится на спину, при этом его голова должна быть запрокинута назад на 45° и повернута в сторону на 45°. Положение сохраняют в течение 30-40 сек. Пробу повторяют при положении головы по средней линии и при повороте в противоположную сторону. Развитие позиционного головокружения и нистагма подтверждает диагноз. В пользу ДППГ также свидетельствует изолированный позиционный нистагм - при фиксации глазных яблок в срединном положении нистагм вертикально-ротаторный, с быстрой фазой, направленной вверх и в сторону нижележащего уха. При взгляде в сторону нижележащего уха быстрая фаза нистагма направлена в ту же сторону, нистагм горизонтально-ротаторный, при взгляде в противоположную сторону - вертикальный, бьющий вверх. Характерен латентный период (30-40 сек) между началом проведения пробы и возникновением нистагма. Характерно угасание нистагма при повторении пробы. Позиционный нистагм наблюдается непостоянно, чаще в период обострения . ДППГ необходимо дифференцировать от центрального позиционного головокружения и нистагма, к наиболее частым причинами которых относятся спиноцеребеллярные дегенерации, опухоли ствола мозга, аномалия Арнольда-Киари, рассеянный склероз. Центральный позиционный нистагм не имеет латентного периода, его длительность превышает 1 мин, направление нистагма может варьировать, нередко нистагм вертикальный и не угасает при повторном исследовании. Для лечения ДППГ применяют упражнения, направленные на перемещение кристаллов карбоната кальция из полукружного канальца в полость эллиптического мешочка. Также эффективно многократное провоцирование головокружения, что приводит к его постепенному регрессу вследствие центральной компенсации.

Сочетание системного головокружения с очаговой неврологической симптоматикой характерно для нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе, а также опухолей мостомозжечкового угла и задней черепной ямки . При вертебрально-базилярной недостаточности головокружение, как правило, развивается внезапно и сохраняется в течение нескольких минут, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Как правило, оно сочетается с другими симптомами ишемии в вертебрально-базилярном бассейне . Ранние стадии вертебрально-базилярной недостаточности могут проявляться эпизодами изолированного системного головокружения . Более длительные эпизоды изолированного системного головокружения свидетельствуют в пользу других заболеваний, в частности, периферических вестибулярных расстройств. Наряду с системным головокружением, ТИА и инсульты в вертебрально-базилярном бассейне могут также проявляться нарушением равновесия.

Системное головокружение, тошнота и рвота служат наиболее ранними симптомами ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии , приводящей к развитию инфаркта каудальных отделов покрышки варолиева моста (латеральный нижний синдром моста, синдром Гасперини). Аналогичные симптомы наблюдаются и при инфаркте мозжечка . Подобная симптоматика требует проведения дифференциального диагноза с периферическими вестибулярными расстройствами. При поражении мозжечка, в отличие от повреждения лабиринта, быстрый компонент нистагма направлен в сторону очага. Его направление меняется в зависимости от направления взора, однако нистагм наиболее выражен при взгляде в сторону поражения. Фиксация взора на каком-либо предмете не влияет на нистагм и головокружение. Кроме того, отмечается дискоординация в конечностях, отсутствующая при поражении лабиринта .

Острое системное головокружение, как изолированное, так и в сочетании с внезапно развившейся глухотой, характерно для инфаркта лабиринта . Глухота, вызванная инфарктом лабиринта, как правило, необратима, тогда как выраженность вестибулярных расстройств постепенно уменьшается. Возможно сочетание инфаркта лабиринта и ствола .

Системное головокружение - кардинальный симптом периферических вестибулярных расстройств . Важнейшим признаком, позволяющим дифференцировать периферические вестибулярные расстройства от центральных, является нистагм - чаще всего горизонтальный, направленный в сторону, противоположную поражению и усиливающийся при взгляде в ту же сторону. В отличие от центрального поражения, фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение .

Острое развитие системного головокружения в сочетании с тошнотой и рвотой характерно для вирусного нейролабиринтита (вестибулярный нейронит, вестибулярный неврит). Симптоматика обычно регрессирует в течение нескольких дней, в тяжелых случаях - через 1-2 нед. Как правило, симптомы развиваются через 1-2 нед после респираторной инфекции .

Болезнь Меньера проявляется повторными эпизодами выраженного системного головокружения, сопровождающегося снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой. За несколько минут головокружение достигает максимума и постепенно, в течение нескольких часов, проходит. Нарушение слуха на ранних стадиях заболевания регрессирует полностью, а затем становится необратимым. В течение нескольких дней после атаки болезни Меньера могут отмечаться нарушения равновесия. Первые приступы заболевания могут проявляться изолированным системным головокружением. Для подтверждения диагноза проводят аудиометрию. Характерно снижение слуха более чем на 10 дБ на двух различных частотах. Причиной болезни Меньера служит рецидивирующий отек лабиринта, развивающийся вследствие разрыва мембраны, отделяющей эндолимфу от перилимфы .

Лечение

Лечение системного головокружения во многом определяется его причиной, кроме того, важную роль играет симптоматическая терапия. Специфическое лечение при системном головокружении известно лишь для ограниченного круга заболеваний. Головокружение в рамках вертебрально-базилярной недостаточности требует назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота 75-330 мг/сут, тиклопидин 500 мг/сут), а при нарастании симптоматики - антикоагулянтов . При вирусном нейролабиринтите проводится симптоматическая терапия. Эффективность противовирусных препаратов и глюкокортикоидов не доказана .

Лечение приступов болезни Меньера симптоматическое. Наиболее эффективен бетагистин . Для профилактики назначают диету с пониженным содержанием соли и диуретики .

Для симптоматического лечения системного головокружения применяют вестибулолитические средства, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры, главным образом вестибулярные ядра. К первым относятся антигистаминные препараты : меклозин назначают 12,5-25 мг внутрь 4 раза в сутки, прометазин - 25-50 мг внутрь, в/м или ректально 4-6 раз в сутки. Центральным вестибулолитическим эффектом обладают бензодиазепины : оксазепам - 10-15 мг внутрь 4 раза в сутки, диазепам - 5-10 мг внутрь, в/м или в/в 4-6 раз в сутки. Также применяют стимулятор гистаминовых рецепторов бетагистин - 8-16 мг внутрь 2-3 раза в сутки, антагонисты кальция (циннаризин 25-50 мг внутрь или в/м 4 раза в сутки, флунаризин 10 мг в сутки во второй половине дня) .

Эффективным средством для лечения головокружения является комбинированный препарат Фезам , содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Действие препарата является комплексным, включающим вазоактивный и метаболический эффект . Комбинация в препарате двух компонентов приводит к усилению их терапевтического эффекта без увеличения токсичности. Кроме того, отмечена большая эффективность и переносимость Фезама по сравнению с раздельным назначением его компонентов .

В ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований была показана высокая эффективность Фезама при системном головокружении, обусловленном как центральными, так и периферическими вестибулярными расстройствами . Препарат также уменьшал выраженность головокружения в рамках предобморочного состояния. Фезам эффективен у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью, у которых на фоне лечения отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций. Препарат назначают по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-6 недель.

Для купирования тошноты и рвоты назначают прохлорперазин 5-10 мг внутрь или в/м 4 раза в сутки, 25 мг ректально в раза в сутки или метоклопрамид - 5-50 мг внутрь, в/м или в/в 4-6 раз в сутки. Центральным вестибулолитическим и противорвотным действием обладает тиэтилперазин. Назначают 6,5 мг внутрь, ректально, п/к, в/м или в/в 1-3 раза в сутки . Эффективно сочетание антигистаминных препаратов и бензодиазепинов. Для уменьшения седативного эффекта вестибулолитических средств рекомендуется назначение метилфенидата гидрохлорида 5 мг внутрь 2 раза в сутки (в первой половине дня) . Вестибулолитические средства следует назначать лишь при остром системном головокружении. Их прием должен быть максимально кратким, так как длительное применение замедляет процесс центральной компенсации дефекта .

Основным принципом реабилитации при периферических вестибулярных расстройствах является стимуляция центральной компенсации путем многократного раздражения вестибулярных рецепторов. Необходимо максимально раннее начало реабилитации. При поражении центральных вестибулярных структур реабилитация значительно менее эффективна .

Нарушение равновесия

Одной из причин нарушения равновесия служит хроническая вестибулярная дисфункция. Характерно усиление симптоматики в темноте, когда невозможна компенсация дефекта при помощи зрения. Нередко наблюдается осциллопсия, возможно сочетание с нарушением слуха. Наиболее частой причиной хронического двустороннего поражения лабиринта является прием ототоксичных лекарственных препаратов. Усугубление нарушения равновесия в темноте также характерно для расстройств глубокой чувствительности. Наиболее выраженные нарушения равновесия развиваются при мозжечковых расстройствах. Зрительный контроль не влияет на выраженность симптомов. При поражении флоккулонодулярных отделов мозжечка нередко отмечается осциллопсия, а также нистагм, зависящий от направления взора. Одним из механизмов нарушения равновесия служат также расстройства шейной проприоцеции. К причинам нарушения равновесия, обусловленного изменениями эфферентного звена двигательного акта, относятся множественные подкорковые инфаркты, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона, хроническая субдуральная гематома, опухоли лобных долей, а также ряд лекарственных препаратов - антиконвульсанты (дифенин, фенобарбитал, финлепсин), бензодиазепины, нейролептики (фенотиазины, галоперидол), препараты лития. Нарушение равновесия - характерный симптом опухолей мостомозжечкового угла, височной кости и задней черепной ямки. Значительно реже при данной патологии наблюдается системное головокружение. В подавляющем большинстве случаев выявляется сопутствующая неврологическая симптоматика. Кроме того, одной из причин нарушения равновесия, наблюдающейся главным образом у пожилых, служит множественная сенсорная недостаточность - сочетание умеренных расстройств нескольких сенсорных функций. Определенную роль в ее развитии играют нарушения центральной интеграции сенсорной информации .

Психогенное головокружение

Психогенное головокружение наиболее часто встречается в рамках агорафобии, депрессии и панических атак, а также, обычно в виде предобморочного состояния, служит проявлением гипервентиляционного синдрома . При головокружении органической природы возможно также развитие ограничительного поведения, в частности, вторичной агорафобии или реактивной депрессии. В ряде случаев наблюдается как сочетание эпизодов органического и психогенного головокружения, так и развитие головокружения смешанного генеза . Лечение определяется характером основного расстройства. Большое значение имеет психотерапия. Необходимо разъяснить больному сущность имеющихся у него расстройств, так как нередко дополнительным психотравмирующим фактором является убеждение о наличии угрожающего жизни заболевания .

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Пирацетам + Циннаризин -

Фезам (торговое название)

(Balkanpharma)

Литература:

1. Вейс Г. Головокружение // Неврология Под ред М Самуэльса - М, Практика, 1997-С 94-120.

2. Лавров А. Ю., Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. Головокружение у пожилых // Невро-логич журн -2000 -Т 5, N 5 -С 39-47.

3 Лавров А.Ю. Применение бетасерка в неврологической практике // Ibid -2001 -T6.N2-C35-38.

4. Baloh R.W. Dizziness in older people//J Am Genatr Soc-1992-Vol 40, N 7 -Р 713-721.

5. Baloh R.W. Dizziness and verigo // Office practice of neurology Eds M A Samuels, S Feske -New York, 1996 -P 83-91.

6. Baloh R.W. Vertigo //Lancet -1998 -Vol 3 52 -Р 1841-1846..

7. Ban T. Psychopharmacology fot the aged -Basel, Karger, 1980.

8. Brandt T. Vertigo // Neurologic disorders Course and treatment Eds T Brandt, L P Caplani, J Dichgans et al -San Diago, 1996 -P 117-134.

9. Daroff R.В., Martin J.B. Dizziness and vertigo // Harrison’s principles of internal medicine Eds Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J. et al -14th ed - New York, 1998-P 104-107.

10. Davies R.A. Disorders of balance // Handbook of vestibular rehabilitation Eds L.M. Luxon, R.A. Davies -London, 1997 -P 31-40.

11. Derebery M.J. The diagnosis and treatment of dizziness // Med Clin North Am -1999-Vol 83,N 1 -P 163-176.

12. Drachman D.A. A 69-year-old man with chronic dizziness // JAMA -1998 -Vol 290, N 24-Р21П-2118.

13. Fraysse В., Bebear J.P., Dubreuil С. et al Betahistine dihydrochloride versus flunarizine A double-blind study on recurrent vertigo with or without cochlear syndrome typical of Memere’s disease // Acta Otolaryngol (Stockh)- 1991 -Suppi 490-P 1-10.

14 Furman J.M, Jacob R.G. Psychiatric dizziness // Neurology-1997-Vol 48, N 5-P 1161-1166.

15 Gomez С.R. , Cruz-Flores S., Malkoff M.D. et al. Isolated vertigo as a manifestation ofvertebrobasilar ischemia // Neurology -1996 -Vol 47 -P 94-97.

16. Hollander J. Dizziness//Semin Neurol-1987-Vol 7, N 4-P 317-334.

17. Konstantinov К., Yordanov Y. Clinical and experimental-psychological studies in cerebral atherosclerosis //MBI-1988-Vol 6-P 12-17.

18. Luxon LM. Modes of treatment of vestibular symptomatology // Handbook of ves-tibular rehabilitation Eds L.M. Luxon, R.A. Davies -London, 1997 -P 53-63.

19 .Popov G., Ivanov V., Dimova G. et al Phezam - clinical and psychoogical study // MBI-1986-Vol 4-P3-6.

20. Temkov I. Yordanov Y., Konstantinov К. et al. Clinical and experimental-psuchological studies of the Bulgarian drug pyramem // Savr Med-1980-Vol 31, N9 -P 467-474.

21. Troost Т.В. Dizziness and vertigo // Neurology in clinical practice Eds W.G. Bradley, R.В. Daroff, G.M. Fenichel, С.D. Marsden 2nd ed -Boston, 1996 -P 219-232.

Роберт Б. Дарофф (Robert В. Daroff)

Головокружение - это достаточно широко распространенный и часто мучительный симптом. Больные используют этот термин для описания разнообразных ощущений (например, ощущение легкости в голове, слабости, кружения, легкости мыслей), хотя некоторые из них совершенно не подходят под это определение, например расплывчатость зрения, слепота, головная боль, покалывание, «хождение на ватных ногах» и т. д. Более того, некоторые больные с нарушениями походки будут описывать свои трудности, называя их также головокружением. Необходимо тщательно собирать анамнез, чтобы точно определить, какой из больных, говорящих врачу, что у него кружится голова, на самом деле испытывает это состояние.

После исключения таких ощущений, как расплывчатость зрения, головокружение может оказаться либо ощущением слабости (по аналогии с ощущениями, предшествующими обморочному состоянию), либо системным головокружением (иллюзорным ощущением движения окружающих предметов или тела). В других случаях ни одно из этих определений не дает точного описания симптоматики у больного, и, только когда при неврологическом обследовании выявляют спастичность, паркинсонизм или другую причину нарушения ходьбы, становятся ясными основные источники жалоб. Для клинических целей головокружение разделяют на четыре категории: обмороки; системное головокружение; различные смешанные ощущения со стороны головы и нарушения походки.

Обморочное состояние. Обмороком (синкопе) называют потерю сознания вследствие ишемии ствола головного мозга (см. гл. 12). Перед развитием истинного обморока часто отмечают продромальные признаки (ощущение слабости), отражающие ишемию в степени, не достаточной для потери сознания. Последовательность симптомов довольно однотипна и включает нарастающее ощущение легкости в голове, частичную или полную потерю зрения и тяжесть в ногах, нарастающую до постуральной неустойчивости. Симптоматика нарастает до тех пор, пока не наступит потеря сознания или не будет устранена ишемия, например больной не будет помещен в горизонтальное положение. Истинное системное головокружение почти никогда не развивается во время предобморочного состояния.

Причины обмороков описываются в гл. 12 и включают снижение сердечного выброса различной этиологии, постуральную (ортостатическую) гипотензию, а также такие напоминающие обморок состояния, как вертебрально-базилярная недостаточность и эпилептические припадки.

Системное головокружение. Системным головокружением называют кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела. Чаще всего оно проявляется ощущением быстрого вращения вокруг своей оси, как правило, вследствие поражения вестибулярного анализатора. Периферический отдел вестибулярного анализатора, расположенный в костном лабиринте внутреннего уха, состоит с каждой стороны из трех полукружных каналов и отолитового аппарата (эллиптического и сферического мешочков). Полукружные каналы преобразуют угловое ускорение, тогда как отолитовый аппарат преобразует прямолинейное ускорение и статические гравитационные силы, которые обеспечивают чувство положения головы в пространстве. От периферического отдела информация передается через VIII пару черепных нервов в вестибулярные ядра ствола головного мозга. Основные проекции из вестибулярных ядер идут к ядрам III, IV и VI черепных нервов, спинному мозгу, коре головного мозга и мозжечку. Вестибулоокулярный рефлекс служит для поддержания постоянства зрения во время движений головы и зависит от прямых проекций из вестибулярных ядер к ядру VI черепного нерва (отводящего) в мосту и через медиальный продольный пучок к ядрам III (глазодвигательного) и IV (блокового) черепных нервов в среднем мозге. Эти проекции ответственны за нистагм (повторяющиеся движения глазных яблок), который является практически обязательным компонентом расстройства вестибулярных функций. Вестибулоспинальные пути способствуют удержанию стабильного положения тела в пространстве. Связи с корой головного мозга через таламус обеспечивают осознанность положения тела и движений головы. Вестибулярные нервы и ядра связаны с образованиями мозжечка (преимущественно с клочком и узелком), которые модулируют вестибулоокулярный рефлекс.

Вестибулярный анализатор является одной из трех сенсорных систем, отвечающих за пространственную ориентацию и положение тела; к двум другим относят зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры) и соматосенсорную систему, которая передает информацию с периферии от кожных, суставных и мышечных рецепторов. Эти три стабилизирующие системы перекрывают действие друг друга в достаточной мере, чтобы компенсировать недостаточность (частичную или полную) какой-либо из них. Головокружение может быть следствием либо физиологического возбуждения, либо патологического нарушения деятельности любой из этих трех систем.

Физиологическое головокружение. Развивается в тех случаях, когда имеется несоответствие трех вышеупомянутых систем или вестибулярный аппарат подвергается непривычным нагрузкам, к которым он никогда не был приспособлен, например при морской болезни. Несоответствие между сенсорными системами объясняет появление ощущений укачивания при езде в автомобиле, высотного головокружения, зрительного головокружения, наиболее часто возникающего во время просмотра фильмов со сценами погони, в последнем случае зрительное ощущение движения окружающих предметов не сопровождается соответствующими вестибулярными и соматосенсорными двигательными сигналами. Другим примером физиологического головокружения может служить космическая болезнь, обусловленная активным движением головы в условиях невесомости.

Патологическое головокружение. Возникает в результате поражения зрительного, соматосенсорного или вестибулярного анализаторов. Головокружение вследствие нарушения зрения возникает при ношении новых или неправильно подобранных очков или же при двоении вследствие внезапно развившегося пареза мышц глазного яблока, в любом случае в результате компенсаторной деятельности центральной нервной системы быстро головокружение прекращается. Соматосенсорное головокружение, чаще встречающееся в сочетании с другими видами головокружений, возникает обычно в случае периферической невропатии при уменьшении объема чувствительной информации, необходимой для включения центральных компенсаторных механизмов в тех случаях, когда имеется нарушение деятельности вестибулярного или зрительного анализаторов.

Наиболее часто патологическое головокружение развивается в результате расстройства вестибулярных функций. Головокружение часто сопровождается тошнотой, клоническим нистагмом, постуральной неустойчивостью и атаксией при ходьбе.

Поражения лабиринта. Поражения лабиринта приводят к развитию головокружения, создающего впечатление вращения или линейного движения окружающих предметов или собственного тела, направленных в сторону, противоположную очагу поражения. Быстрая фаза нистагма также бывает направлена в противоположную очагу сторону, однако отмечается тенденция к падению в сторону поражения.

В случае прямого неподвижного положения головы периферические отделы вестибулярного анализатора генерируют тонические потенциалы покоя с частотой, одинаковой с обеих сторон. При любом вращательном ускорении благодаря полукружным каналам возникает усиление потенциалов с одной стороны и компенсаторное ослабление - с другой. Эти изменения активности потенциалов передаются в кору головного мозга, где они суммируются с информацией от зрительного и соматосенсорного анализаторов, вырабатывается соответствующее осознанное ощущение вращательного движения. После прекращения длительного вращения периферические отделы некоторое время еще продолжают реагировать на торможение. Отмечают снижение потенциалов ниже уровня покоя на стороне с первоначальным усилением активности и соответствующее повышение на другой стороне. Отмечается ощущение вращения в противоположную сторону. Поскольку истинного движения головы не было, то это кажущееся ощущение следует считать головокружением. Головокружение вызывает любое поражение периферического отдела вестибулярного анализатора, изменяющее частоту потенциалов, приводя к неравнозначному поступлению сигналов в ствол головного мозга и в конечном счете в кору головного мозга. Симптом можно объяснить как в виде неадекватной интерпретации корой головного мозга патологических сигналов из ствола головного мозга, так и в виде информации о перемещении головы в пространстве. Преходящая недостаточность приводит к возникновению кратковременной симптоматики. При стойком одностороннем поражении центральные компенсаторные механизмы в итоге снижают проявления головокружения. Так как компенсация зависит от пластичности связей между вестибулярными ядрами и мозжечком, у больных с поражением ствола головного мозга и мозжечка компенсаторная способность снижена и симптоматика может оставаться неизменной в течение неограниченного времени. В случае тяжелых стойких двусторонних поражений восстановление всегда будет неполным, несмотря на то, что мозжечковые связи сохранены; больные с такими поражениями будут ощущать головокружение постоянно.

Острое одностороннее поражение лабиринта возникает при инфекционных болезнях, травмах, ишемии и отравлении лекарственными препаратами или алкоголем. Часто не удается установить этиологию патологического процесса и для его описания используют термин острый лабиринт или, что предпочтительнее, острая периферическая вестибулопатия. Невозможно сделать прогноз о дальнейшем состоянии больного с впервые возникшими приступами головокружения.

Шванномы, поражающие вестибулярный нерв (акустическая невринома) прогрессируют медленно и приводят к такому постепенному снижению функций лабиринта, что центральные компенсаторные механизмы обычно предотвращают головокружение или сводят его проявления к минимуму. Наиболее частыми проявлениями бывают снижение слуха и ощущение шума в ушах. Так как при поражении ствола головного мозга или мозжечка головокружение может возникать внезапно, сопутствующие объективные и субъективные признаки помогут отдифференцировать их от поражений лабиринта (табл. 14.1). Иногда при остром поражении вестибуло-мозжечковых путей головокружение может возникнуть в качестве единственного симптома, что затруднит отличие ее от лабиринтопатии.

Повторные односторонние нарушения функций лабиринта в сочетании с объективными и субъективными признаками поражения улитки (прогрессирующее снижение слуха и ощущение шума в ушах) возникают обычно при болезни Меньера. Если симптоматика со стороны слуха отсутствует для обозначения повторных головокружений, являющихся единственным симптомом, используют термин вестибулярный нейронит. Транзиторные ишемические атаки в заднем мозговом бассейне (вертебрально-базилярная недостаточность) почти никогда не дают повторных приступов головокружения без сопутствующих двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функций мозжечка или признаков поражения черепных нервов.

Таблица 14.1. Дифференциальная диагностика периферического и центрального головокружения

* При болезни Меньера направление быстрой фазы меняется.

Позиционное головокружение усиливается в положении лежа на боку. Особенно часто встречается доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Хотя эти нарушения могут быть следствием черепно-мозговой травмы, в большинстве случаев провоцирующих факторов не выявляют. Как правило, головокружение проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. Головокружение и сопутствующий нистагм имеют характерный латентный период, повторяемость и окончание, что отличает их от реже встречающегося центрального позиционного головокружения (ЦПГ) (табл. 14.2), возникающего при поражениях области четвертого желудочка.

Позиционное головокружение следует отличать от установочного. Последнее вызывается скорее перемещением головы в пространстве, чем ее положением, и является неотъемлемой чертой всех вестибулопатий, центральных и периферических. Так как головокружение усиливается при резких движениях, больные стараются удерживать голову в неподвижном состоянии.

Вестибулярная эпилепсия, головокружение, связанное с наличием эпилептической активности в височной доле, встречается редко и почти всегда тесно взаимосвязана с другими проявлениями эпилепсии.

Психогенное головокружение, обычно в сочетании с агорафобией (боязнь больших открытых пространств, скопления людей), присуще больным, которые в такой степени «выходят из строя» после приступа головокружения, что долго не могут выйти из своего дома. Несмотря на неудобства, большинство больных с головокружениями органического происхождения стремятся к активной деятельности. Головокружение должно сопровождаться нистагмом. При отсутствии нистагма во время приступа головокружение вероятнее всего имеет психогенную природу.

Обследование больных с патологическим вестибулярным головокружением. Характер обследования определяется возможной этиологией болезни. Если есть подозрения относительно центрального происхождения головокружения (см. табл. 14.1), показано проведение компьютерной томографии головы. Особое внимание при этом следует уделить образованиям задней черепной ямки. Подобное обследование редко бывает информативным в случае повторных изолированных головокружений с отсутствием неврологической симптоматики на момент осмотра. ДППГ не требует дополнительных исследований после того, как поставлен диагноз (см. табл. 14.2).

Таблица 14.2. Доброкачественное пароксизмальное позиционное (ДППГ) и центральное позиционное головокружение (ЦПГ)

А - время между установлением положения головы и появлением симптоматики; б - исчезновение симптомов при удерживании принятого положения; в - уменьшение симптоматики при повторных исследованиях; г - вероятность воспроизведения симптомов во время обследования.

Вестибулярные пробы используются с целью проведения дифференциальной диагностики головокружений органической и психогенной этиологии; установления локализации поражения; проведения дифференциальной диагностики головокружений периферического и центрального происхождения. Стандартной пробой является электронистагмография (ЭНГ) с раздражением барабанных перепонок теплой и холодной водой (или воздухом) и сравнением частоты медленных фаз возникающего при этом нистагма справа и слева. Снижение скорости с какой-либо из сторон указывает на гипофункцию («парез канала»). Состояние, при котором действием ледяной воды нистагм вызвать невозможно, определяют как «гибель лабиринта». В некоторых клиниках врачи имеют возможность количественно определять различные элементы вестибулоокулярного рефлекса с помощью компьютеризованных вращающихся кресел и осуществлять точную регистрацию движений глазных яблок.

При остро возникшем головокружении следует назначить постельный режим, а также препараты, подавляющие вестибулярную деятельность, такие как антигистаминные [меклицин (Meclizine), дименгидринат, дипразин], антихолинергические центрального типа действия (скополамин) препараты, транквилизаторы с ГАМКергическим эффектом (диазепам). В тех случаях, когда головокружения продолжаются более нескольких дней, большинство авторов рекомендуют прогулки с целью вызвать благотворное влияние центральных компенсаторных механизмов, несмотря на то что это может вызвать у больного некоторые временные неудобства. Хроническое головокружение лабиринтного происхождения можно лечить с помощью курса систематических упражнений, способствующих стимулированию компенсаторных механизмов.

Профилактические мероприятия, проводимые с целью предотвращения повторных приступов головокружения, обладают различной степенью эффективности. В этих случаях обычно используют антигистаминные препараты. При болезни Меньера рекомендуется диета с ограничением солей в сочетании с приемом диуретиков. При редко встречающемся стойком (от 4 до 6 нед) ДППГ явное улучшение, обычно в течение 7-10 дней, отмечают после выполнения специального комплекса упражнений.

Существует множество хирургических методов лечения всех форм стойких хронических и повторных головокружений, однако в них редко возникает необходимость.

Смешанные ощущения со стороны головы. Это определение используется для характеристики несистемного головокружения, которое не является обмороком или истинным головокружением. В тех случаях, когда ишемия головного мозга или вестибулярные расстройства имеют незначительную степень выраженности, отмечают незначительное снижение артериального давления или легкую вестибулярную неустойчивость, могут возникнуть ощущения, отличные от явного дурнотного состояния или головокружения, которые можно было бы правильно охарактеризовать с помощью провокационных проб. Другими причинами головокружения этого, типа могут быть гипервентиляционный синдром, гипогликемия и соматические проявления клинической депрессии. При неврологическом осмотре подобных больных изменений не выявляют.

Нарушения походки. В ряде случаев на головокружение жалуются люди с нарушениями походки, несмотря на отсутствие у них системного головокружения или других патологических ощущений со стороны головы. Причинами подобных жалоб могут быть периферическая невропатия, миелопатия, спастичность, паркинсоническая ригидность, мозжечковая атаксия. В этих случаях термин головокружение используется для описания нарушения подвижности. Могут отмечаться ощущение легкости в голове, особенно в случае нарушения чувствительности в нижних конечностях, и ослабление зрения; это состояние определяют как головокружение вследствие множественных расстройств чувствительности, и возникает оно у лиц пожилого возраста, жалующихся на появление головокружения исключительно во время ходьбы. Двигательные и чувствительные нарушения вследствие невропатии или миелопатии или ослабление зрения при катаракте или дегенерации сетчатки создают повышенную нагрузку на вестибулярный анализатор. Менее точным, но более утешительным термином является доброкачественная неустойчивость старения.

Обследование больных с жалобами на головокружение. Наиболее важным диагностическим средством является тщательно собранный анамнез, направленный на установление истинного значения термина «головокружение» в каждом конкретном случае. Является ли это состояние обмороком? Сопровождается ли оно ощущением кружения? Если это подтверждается, а при неврологическом осмотре не выявляют патологических нарушений, то следует предпринять соответствующие обследования для выявления возможных причин ишемии головного мозга или поражения вестибулярного анализатора.

Для выявления источника головокружения применяют провокационные пробы. Подобные процедуры воспроизводят признаки ишемии мозга или вестибулярной недостаточности. Эти причины подтверждаются, если головокружение возникает при ортостатической гипотензии. Затем проводят пробу Вальсальвы, снижающую мозговой кровоток и провоцирующую симптомы ишемии головного мозга.

Наиболее простой провокационной пробой является быстрое вращение на специальном поворотном сиденье с последующей внезапной остановкой движения. Эта процедура всегда вызывает головокружение, которое больной может сравнить со своими ощущениями. Интенсивное спровоцированное системное головокружение может быть не похожим на спонтанную симптоматику, но вскоре после пробы, когда головокружение стихает, за ним следует ощущение легкости в голове, которое может быть определено больным, как тот вид головокружения, которое он ощущает. В таких случаях больному с первоначальным диагнозом смешанных ощущений со стороны головы диагностируют вестибулопатию.

Другим способом провоцирования головокружения являются калорические пробы. Барабанную перепонку раздражают холодной водой до тех пор, пока не возникнет головокружение; затем это ощущение сравнивают с жалобами больного. Так как зрительная фиксация подавляет калорическую реакцию, то перед проведением провокационной калорической пробы (в отличие от диагностической количественной тепловой при ЭНГ) следует попросить больного закрыть глаза или надеть особые очки, мешающие фиксации взора (линзы Френцеля). Больным с признаками позиционного головокружения необходимо выполнить соответствующие пробы (см. табл. 14.2). Как и провокационные калорические, позиционные пробы более чувствительны, если устранена фиксация взора.

Последней провокационной пробой, требующей использования линз Френцеля, является энергичное встряхивание головой в положении лежа в течение 10 с. Если нистагм развился после того как прекратили встряхивание, то даже при отсутствии головокружения это говорит о нарушении вестибулярных функций. Затем проба может быть повторена в вертикальном положении. Если с помощью провокационных проб было установлено, что головокружение по характеру является вестибулярным, осуществляют приведенную выше оценку вестибулярного головокружения.

У многих больных с тревожными состояниями причиной головокружения служит гипервентиляция; при этом они могут не ощущать покалывания в руках и лице. Больным с головокружением неясной этиологии и отсутствием неврологической. симптоматики показано проведение двухминутной форсированной гипервентиляции. Симптомы депрессии (которые, как утверждает больной, являются вторичными по отношению к головокружению) указывают врачу на то, что депрессия чаще является причиной, чем следствием, головокружения.

Поражения центральной нервной системы могут вызывать ощущения головокружения всех видов. Следовательно, необходимо неврологическое обследование всегда, даже если данные анамнеза и провокационных проб предполагают кардиальное, периферическое вестибулярное или психогенное происхождение симптомов. Любые изменения, выявляемые при неврологическом осмотре, должны побуждать врачей к проведению соответствующих диагностических исследований.

Список литературы

Baloh R. W. Dizziness, Hearing Loss and Tinnitus: The Essentials of Neurology. -

Philadelphia: Davis, 1984. Brandt Т., Daroff R. B. The multisensory physiological and pathological vertigo

Syndromes. - Ann. Neurol., 1980, 7, 195. Hinchcliffe F. R. Hearing and Balance in the Elderly. - New York: Churchill

Livingstone, 1983, sect. II, 227-488. Leigh R. /., Zee D. S. The neurology of Eye Movements. - Philadelphia: Davis,

1984, Chaps 2 and 9. Oosterveld W. I. Vertigo - Current concepts in management. - Drugs, 1985,