Облитерирующий бронхиолит. Хронический облитерирующий бронхиолит. Причины облитерирующего бронхиолита

Бронхиолит – это заболевание воспалительного характера, при котором поражаются мелкие бронхиолы, при этом провоцируется их закупорка . То есть воспалительный процесс распространяется на терминальные и респираторные бронхиолы. Бронхиолит у взрослых возникает реже, чем у детей. Это объясняется тем, что бронхиальное дерево в зрелом возрасте полностью развито, чего нельзя сказать о маленьких пациентах.

Терминальные бронхиолы – это дыхательные пути, которые являются воздухопроводящими с небольшим диаметром – 1-2 мм. Респираторными бронхиолами называются дыхательные пути, которые являются переходными. Эти структуры еще меньше в диаметре – около 0,6 мм. Бронхиолы респираторного типа напрямую участвуют в газообмене.

Понятие

При бронхиолите воспалительный процесс распространяется на мелкие структуры бронхов, что чревато отеком их слизистой оболочки . Из-за этого происходит сужение их просвета. Результатом такого процесса является дыхательная и даже сердечная недостаточность.

В процессе развития стенки бронхиол утолщаются, а далее еще начинает разрастаться соединительная ткань. При этом может осуществляться полное перекрытие просвета.

Выделяют несколько видов патологии:

Острого течения. При остром течении на стенках мелких структур оседают лейкоциты и погибшие клетки. По мере развития они, накапливаясь, перекрывают просвет бронхиол. То есть при этом может возникать некроз слизистой оболочки этих малых бронхов.
Облитерирующий. Облитерирующий бронхиолит характеризуется инфекционным поражением структур. Это чревато дальнейшим некрозом стенок бронхиол. Облитерирующий бронхиолит имеет такую особенность – проявление полипов в просвете. Если вовремя не начать лечение, то эти образования разрастаются на альвеолы. Данное состояние приводит к сердечной недостаточности.
Респираторный. Респираторный тип – это состояние, при котором происходит разрастание соединительной ткани, но клетки структур не отмирают. Если это состояние переходит в хронический процесс, то соединительная ткань зарастает в просвете.
Фолликулярный. Фолликулярный бронхиолит поражает лимфатическую ткань, в процессе развития образовываются лимфатические фолликулы . При этом активируется острый процесс.

Причины

Бронхиолит может возникать по разнообразным причинам. Наиболее часто это заболевание активируется при заражении вирусной или бактериальной инфекцией . Также могут быть возбудителями:

парагрипп;
аденовирус;
риновирус;
паротит;
бронхит и трахеобронхит;
ларингит;
синусит.

Кроме того, бронхиолит у взрослых может возникать даже при попадании в бронхиолы слишком холодного воздуха или же вредных испарений. Этому подвержены люди, которые работают на различных предприятиях (косметических, парфюмерных, а также другие производства), особенно те, которые выделяют в больших количествах оксиды, азот, серу и т. д.

Также некоторые группы препаратов могут провоцировать возникновение патологии. К ним относятся антибактериальные препараты, цитостатические средства, интерферон, блеомицин.

Иногда бронхиолит провоцируется такими заболеваниями, как ВИЧ, герпес, цитомегаловирус , в также инфекциями, которые возникают при активации пневмоцист, легионеллами, клебсиелами и аспергиллами. Воспаление, вызванное этими инфекциями называют идиопатическим.

Симптомы

Бронхиолит проявляет такие симптомы:

Затрудненный процесс дыхания, так как при этой патологии возникает дыхательная недостаточность. Частота дыхания может достигать 40 и более вдохов в минуту . При этом дыхание будет поверхностным.
Боли в области груди возникают по причине постоянного напряжения мускулатуры межреберной локализации.
Общая слабость возникает по причине недостатка дыхания, организм истощается.
Повышение температуры тела не больше 37,5 0 С, но иногда при острой бактериальной инфекции показатель повышается до 39 0 С.
Сухой кашель с выделением небольшого количества мокроты.
Синюшность носогубного треугольника.

На начальном этапе заболевания будут проявляться признаки, схожие с ОРВИ. Это насморк, покашливание и затрудненное дыхание.

Если на эти симптомы человек не обращает должного внимания, то облитерирующий бронхиолит переходит в хроническую форму . При этом дыхательная недостаточность не так явно выражена. Может быть только одышка, которая значительно усиливается при физических нагрузках. Но если соответствующего лечения так и не будет, то одышка постепенно будет интенсивнее и начнет проявляться уже в состоянии покоя.

Кроме того, хроническое течение патологии проявляется синюшностью кожных покровов. Данный симптом возникает по причине недостаточности кислорода в организме, а также из-за избытка углекислого газа в крови.

Диагностика

Для того чтобы назначить корректное лечение, врач направляет пациента на диагностику. Первым методом диагностики является физикальный осмотр. При прослушивании будут слышны характерные хрипы .

А также проводят:

рентгенографическое исследование;
пульсометрию;
лабораторные исследования крови.

При лабораторных анализах определяется количество газов крови. А с помощью пульсометрии можно определить уровень кислорода в крови. Показатели газов и кислорода в крови очень важны не только в активный период, но и на этапе выздоровления. А также проводится общий анализ крови, в результате которого будет понятно, есть ли воспалительный процесс и бактериальные инфекции в организме.

Диагностика с помощью рентгена покажет изменения дыхательных органов . А именно врач может увидеть на снимке легочную эмфизему и перибронхиальные утолщения.

Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография и бронхоскопия.

Лечение

Симптомы и лечение бронхиолита должны определяться доктором и терапия должна назначаться только врачом . Так как данная патология может перерасти в тяжелое состояние и может быть даже летальный исход.

Наиболее часто врач может заподозрить бронхиолит, уже когда состояние в острой стадии течения, так как раньше оно протекает как простуда, с которой даже за медицинской помощью не обращаются. Если поражены бронхиолы и легкие, то лечение проводится только в условиях стационара. Это объясняется тем, что пациент нуждается в специальных лекарствах, благодаря которым расширяются дыхательные пути.

Облитерирующий бронхиолит лечится комплексной терапией, в которую входят такие составляющие:

антибактериальные препараты;
глюкокортикоиды;
бронходилататоры;
оксигенотерапия.

Антибиотики нужны, если заболевание спровоцировала бактериальная инфекция. Препараты назначаются в зависимости от того, какой возбудитель активировал воспалительный процесс. Глюкокортикоиды снимают воспалительный процесс, а следовательно, и данная группа препаратов снимает болевой синдром.

Лечение бронхиолита у взрослых осуществляется с применением препаратов для стимуляции дыхательного процесса и кровообращения – это Кордиамин, Коразол и т. д. Очень важно не повышать дозировку, так как могут проявиться опасные осложнения.

В случае с острым периодом бронхиолита не назначаются ингаляции и препараты, стимулирующие кашель, а также физиопроцедуры.

Муколитики назначаются только в том случае, если мокроты, которые собираются в бронхах, не отходят самостоятельно. И это мешает нормальному процессу дыхания.

Осложнения

Если не лечить бронхиолит, то могут проявиться такие осложнения:

пневмония;
сердечная недостаточность и хроническое легочное сердце ;
дыхательная недостаточность, при которой страдает весь организм;
эмфизема легких – это поражение тканей легких, при котором наблюдается повышенная ее воздушность. Причиной этого состояния является задержка воздушных масс в альвеолах;
деформация бронхов, обусловленная гнойным процессом, – бронхоэктазы .

Заболевание очень быстро прогрессирует и осложнения могут проявиться стремительно. Результатом осложнения воспалительного процесса может стать смертельный исход.

Прогрессирующая одышка является ведущим симптомом заболевания. Как правило, сначала возникает при физических нагрузках, с течением времени нарастает, отмечается и в покое. Длительное время может быть единственным симптомом болезни.
Кашель – чаще сухой, иногда с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
Повышение температуры тела – в большинстве случаев температура невысокая (до 37,5 градусов).
Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
Синюшность кожных покровов - при длительном течении заболевания.
Изменение формы пальцев - утолщение вследствие костных разрастаний, выпуклость ногтевой пластины (при длительном течении заболевания).

Формы

По вариантам начала заболевания различают:

острое начало – симптомы возникают и нарастают быстро (как правило, чаще связано с вдыханием токсических веществ, вирусными инфекциями);
хроническое – симптомы нарастают медленно, в течение нескольких лет. Основной симптом – прогрессирующая одышка.

Причины

Пересадка комплекса сердце-легкие или только легких, костного мозга.
Инфекции – вирусы (например, аденовирус, ВИЧ, цитомегаловирус), бактерии (например, микоплазма), грибки (аспергиллы).
Ингаляции токсических веществ (диоксида серы, диоксида азота, хлора, аммиака, паров кислот и щелочей, различных видов пыли).
Ревматологические заболевания (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена – заболевания, характеризующиеся поражением соединительной ткани (ткань, составляющая опорный каркас всех органов)).
Некоторые лекарственные средства (антибиотики, цитостатики, препараты золота).
Воспалительные заболевания кишечника.
Синдром Стивена-Джонсона – острое заболевание, сопровождающееся высыпаниями на коже и слизистых оболочках.
Если причину заболевания установить не удается, облитерирующий бронхиолит называют идиопатическим.

Диагностика

Сбор жалоб (прогрессирующая одышка, кашель, общая слабость).
Сбор анамнеза (история развития) заболевания – расспрос о том, как начиналось и протекало заболевание.
Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
Рентгенография органов грудной клетки – не достаточно информативна для постановки диагноза, но позволяет выявить имеющиеся изменения в легких.
Компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких.
Спирометрия (спирография) – исследование функции внешнего дыхания. Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению.
Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирометрией.
Определение газового состава крови.
Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе является показателем воспаления в бронхиальном дереве.
Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть состояние бронхов изнутри с помощью специального прибора (бронхоскоп), вводимого в бронхи. Во время процедуры берут смывы со стенок бронхов и альвеол (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен) для последующего исследования на клеточный состав. Во время исследования можно взять биопсию пораженного участка.
Биопсия – получение небольшого кусочка пораженной ткани для исследования ее клеточного состава. Метод позволяет достоверно установить диагноз.
Возможна также консультация .

Лечение облитерирующего бронхиолита

Противовоспалительная терапия:
- глюкокортикостероидные гормоны;
- возможно использование цитостатиков;
- антибиотики и противовирусные препараты (при инфекционной причине заболеания).

Бронхолитические средства (расширяющие бронх) – направлены на борьбу с одышкой.
Муколитические средства (разжижают мокроту) – при наличии вязкой мокроты в бронхах.
Кислородотерапия (ингаляции кислорода).
Препараты для лечения легочной гипертензии (повышенное давление в легочной артерии) и хронического легочного сердца (сердечная недостаточность, обусловленная патологическим процессом в легких).

Осложнения и последствия

Чаще всего заболевание начинается медленно и длительно остается невыявленным. Диагностировать его удается только при значительных необратимых нарушениях в легких. Болезнь имеет прогрессирующее течение и слабо поддается терапии, приводя к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациента.

Возможные осложнения:

дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме);
легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии;
хроническое легочное сердце (сердечная недостаточность, обусловленная патологическим процессом в легких);
бронхоэктазы – деформации бронхов, характеризующиеся развитием гнойного воспаления при присоединении инфекции;
присоединение вторичной инфекции с развитием пневмонии (воспаление легочной ткани);
эмфизема легких – повышенная воздушность легочной ткани, обусловленная избыточной задержкой воздуха в альвеолах (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен).

Профилактика облитерирующего бронхиолита

Своевременное лечение состояний, способных спровоцировать развитие облитерирующего бронхиолита (инфекции, ревматологические заболевания, воспалительные процессы в кишечнике).
Избегание вдыхания токсических веществ (диоксида серы, диоксида азота, хлора, аммиака, паров кислот и щелочей, различных видов пыли).

Для цитирования: Авдеев С.Н., Авдеева О.Е., Чучалин А.Г. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ // РМЖ. 1998. №4. С. 2

Облитерирующий бронхиолит (ОБ) - редкое заболевание поражающее бронхиолы. Посттрансплантационный ОБ развивается у 20-50% больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце - легкие, обоих или одного легкого. Поскольку на момент постановки диагноза в бронхиолах уже имеются грубые фиброзные изменения, целью терапии является стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Bronchiolitis obliterans (BO) is a rare disease that affects the bronchioles.

Posttransplantation BO develops in 20-50% of patients undergone heart - lung, double- or single lung grafting surgery. Since when diagnosed, there are profound bronchiolar fibrotic changes, the aim of treatment is to stabilize inflammatory and fibroproliferative processes and prevent the progression of the disease.

С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева, А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва
S.N. Avdeyev, O.Ye. Avdeyeva, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Введение

Облитерирующий бронхиолит (ОБ) - редкое заболевание из группы "болезней малых дыхательных путей", при котором поражаются бронхиолы - дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 - 3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез . Различают терминальные и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим (кондуктивным) ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. Каждая вторичная легочная долька содержит от 4 до 8 терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами) (К. Garg и соавт. 1994). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток, поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, т.е. принимают участие и в проведении воздуха, и в газообмене. Концепция "малых ДП" начала развиваться благодаря J. Hogg и соавт. (1968 г.), в исследованиях которых при помощи ретроградной катетерной техники была измерена резистентность ДП. Как оказалось, на долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53 - 186 см3) во много раз превышает площадь трахеи (3 - 4 см3) и крупных бронхов (4 - 10 см3), приходится лишь 20 % от общего сопротивления ДП. Поэтому поражение бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов; изменения отмечают, как правило, уже при далеко зашедшем поражении малых ДП.
Частота развития ОБ точно не установлена. По данным J. LaDue , ОБ был обнаружен лишь в одном случае из 42 тыс. аутопсий, а в исследовании K. Hardy и соавт. , посвященном анализу 3 тыс. педиатрических аутопсий, - в 7 случаях. Считается, что через крупный пульмонологический университетский центр в год проходит не менее 2 - 4 больных ОБ .
Первое классическое описание ОБ было сделано в 1901 г. W. Lange , который детально рассмотрел морфологическую картину легких двух пациентов, умерших от быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности. Однако на протяжении нескольких десятилетий об этом заболевании практически не встречалось никаких упоминаний. В 1977 г. D. Geddes и соавт. описали клинико- морфологическую картину ОБ как один из вариантов поражения легких при ревматоидном артрите.
Пожалуй, наибольшее внимание данной проблеме стали уделять после работы G. Epler и соавт. , которые проанализировали около 2500 образцов открытой биопсии легких, выполненных в течение 30 лет в университетской клинике Бостона, и обнаружили 67 случаев ОБ. В 10 образцах была выявлена картина поражения только терминальных и респираторных бронхиол, т.е. "классический" или изолированный бронхиолит, а в 57 случаях наряду с поражением бронхиол наблюдалась своеобразная картина вовлечения в воспалительный процесс альвеол с наличием организованного экссудата в их просвете - этот синдром получил название "облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией" (ОБОП).
Таблица 1. Основные состояния, ассоциированные с облитерирующим (констриктивным) бронхиолитом

ОБОП был представлен как новый клинико-морфологический синдром, отличный от изолированного ОБ, идиопатического фиброзирующего альвеолита или обычного интерстициального пневмонита. Незадолго до G. Epler схожий синдром описали А. Davison и соавт. , однако они использовали термин "криптогенный организующийся пневмонит" - КОП. Как оказалось, несмотря на одинаковые термины, клинико- морфологические синдромы, описанные D. Geddes и G. Epler, являются по своей сути совершенно различными видами патологии. ОБ, рассмотренный D.Geddes , относится к группе обструктивных заболеваний малых ДП, характеризуется клинической картиной непрерывно прогрессирующей одышки, рентгенологической картиной повышенной прозрачности легочных полей, отсутствием ответа на стероиды и плохим прогнозом. ОБОП, описанный G.Epler , относится к группе интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризуется непродолжительным наличием кашля, одышки, лихорадки, слабости, рентгенологической картиной рассеянных пятнистых инфильтратов в легких, хорошим ответом на стероиды и благоприятным прогнозом.
Необходимость четкого разграничения этих двух заболеваний послужила причиной многочисленных дискуссий на страницах ведущих медицинских журналов . Во избежание терминологической путаницы было предложено использовать в качестве синонима "изолированного" ОБ термин "констриктивный бронхиолит", введенный в 1973 г. B. Gosink и соавт. , а в качестве синонимов ОБОП - термины "криптогенный организующийся пневмонит" и "пролиферативный бронхиолит", впервые предложенные соответственно А. Davison в 1983 г. и Т. King в 1994 г. (К. Garg и соавт., 1994).
Наряду с ОБ и ОБОП известны и другие, также довольно редкие заболевания малых ДП: диффузный панбронхиолит - болезнь жителей Тихоокеанского региона, характеризующаяся поражением пазух носа, бронхиол, развитием бронхоэктазов, колонизацией Pseudomonas aeruginosa, неуклонным нарастанием дыхательной недостаточности ; респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ - болезнь легких, связанная исключительно с курением, сопровождающаяся невыраженными симптомами одышки и кашля, хорошо поддающаяся терапии стероидами или саморазрешающаяся при отказе от курения .
Таблица 2. Клиническая классификация синдрома облитерирующего бронхиолита Международного общества трансплантации сердца и легких

Интерес к ОБ существенно возрос в течение последних 12 - 15 лет, что связано с бурным развитием транспланталогии во всем мире. Первое сообщение об ОБ, развившемся после трансплантации, принадлежит С. Burke и соавт. , которые описали развитие обособленного заболевания, проявляющегося нарастающей одышкой и обструкцией дыхательных путей у пациентов, успешно перенесших пересадку комплекса сердце - легкие. Авторы подчеркнули, что описанный синдром аналогичен ОБ, вызванному другими причинами, но отличается от хронического бронхита, обструктивной эмфиземы легких и бронхиальной астмы.

Этиология и патогенез

Причины ОБ довольно разнообразны. Это заболевание обычно встречается после трансплантации комплекса сердце - легкие , двух или одного легкого , костного мозга , после вирусных инфекций , ингаляции токсичных веществ , на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) , воспалительных заболеваний кишечника , на фоне приема некоторых медикаментов , лучевой терапии , синдрома Стивенса - Джонсона , IgA-нефропатии (J. Hernandes и соавт., 1997). Основные причины ОБ перечислены в табл.1 . В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ, идиопатические или криптогенные формы встречаются реже (М. Kraft и соавт.,1993). Наиболее хорошо изучены формы ОБ, развившегося после трансплантации.
Считается, что ОБ представляет собой проявление неспецифичных тканевых реакций на различные повреждающие стимулы на уровне мелких ДП. После повреждения эпителия бронхиол происходят миграция и пролиферация мезенхимных клеток в просвет и стенку бронхиол, что приводит в конечном итоге к депозиции в них соединительной ткани.
Первичным событием при ОБ часто являются некроз бронхиолярного эпителия и денудация базальной мембраны в ответ повреждающие стимулы (токсичные пары, вирусы), что приводит к избыточной продукции различных регуляторных пептидов: факторов роста, цитокинов и адгезивных молекул. При аутоиммуных, лекарственных, посттрансплантационных ОБ первичным звеном патогенеза может быть повышение экспрессии антигенов МНС (major histocompatibility complex - главного комплекса гистосовместимости) II класса на клетках бронхиолярного эпителия, что является результатом локальной продукции цитокинов . Данные нарушения приводят к презентации аутоантигенов, Т-клеточной активации, развитию воспаления и фиброзообразования в мелких ДП, т.е. развивается та же цепь событий, что и при многих других аутоиммунных заболеваниях . Воспаление при ОБ, как правило, ассоциированно с наличием в воспалительных инфильтратах цитотоксических Т-лимфоцитов (V. Holland и соавт.,1990).

Одним из наиболее вероятных факторов роста, принимающих участие в стимуляции пролиферации фибробластов при ОБ, считается тромбоцитарный фактор роста (ТФР). Повышение содержания ТФР было выявлено в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) у пациентов с активным ОБ (М. Hertz и соавт.,1992). Среди цитокинов важную роль при ОБ играют g - интерферон (g - ИФН) и интерлейкин 1b (ИЛ-1 b ), генная экспрессия которых увеличена при этом заболевании (В. Whitehead и соавт.,1993). ИЛ 1- b регулирует рост лимфоцитов, их дифференцировку и цитотоксичность при аутоиммунных и инфекционных процессах, а g -ИФН индуцирует экспрессию антигенов МНС II класса на эпителиальных клетках и регулирует продукцию иммуноглобулинов.
Важную роль в патологии ОБ играют эпителиальные клетки. Они секретируют фибронектин, являющийся хемоаттрактантом для фибробластов (R. Pardi и соавт.,1992). Регенерирующие эпителиоциты способны усиливать пролиферацию фибробластов и продукцию компонентов экстрацеллюлярного матрикса (S. Ren nard и соавт.,1994).
В последние годы все больше внимания уделяют изучению роли интегринов при фибропролиферативных процессах, так как интегрины выполняют функцию адгезии мезенхимальных клеток к компонентам экстрацеллюлярного матрикса. Основными клеточными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и эндотелиальные клетки, а основными протеинами внеклеточного матрикса - фибронектин и фибрин/фибриноген . Адгезия клеток к фибронектину происходит при помощи a 5b 1 -интегрина, к фибриногену - при помощи a 5b 3 -интегрина. Блокада процессов адгезии клетки - матрикс может ингибировать реакции фиброгенеза и предотвратить развитие и прогрессирование ОБ, поэтому изучается возможность вмешательства в воспалительный процесс на этом этапе (S. Walh и соавт .,1994).

Морфологическая картина

Гистологическая картина ОБ характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или практически полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции . Другими важными особенностями морфологической картины являются бронхиолярный или перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в люминальном отделе бронхиол. Возможными элементами гистологической картины могут быть гипертрофия гладкой мускулатуры терминальных бронхиол и некроз бронхиолярного эпителия, также могут присутствовать гиперплазия бокаловидных желез и метаплазия бронхиального эпителия . На ранних этапах развития ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброзообразования (lymphocytic bronchiolitis) . Если процессы фибропролиферации сопровождаются перибронхиолярными лимфоцитарными инфильтратами, то ОБ расценивается как активный, если же лимфоцитарные инфильтраты отсутствуют, то ОБ считается неактивным . Паттерн морфологического повреждения обычно "пятнистый", т.е. наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурно-анатомические единицы .
При ОБ обычно поражаются терминальные бронхиолы; респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы, как правило, в воспалительный процесс не вовлекаются. Может наблюдаться развитие интерстициального фиброза, однако он никогда не достигает такой выраженности, как при классических ИЗЛ. Кроме малых ДП, в процесс воспаления также вовлекаются крупные бронхи, в которых часто обнаруживают развитие цилиндрических бронхоэктазов, формирование слизистых пробок, гнойного экссудата и хронического воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток .
При посттрансплантационном ОБ характерной морфологической находкой является поражение легочных сосудов: фрагментация базальной мембраны, склеротические изменения в артериях мышечного и эластического типов и в мелких венах и венулах (J. Scott, 1997). Данные изменения характерны для реакции хронического отторжения, наблюдающегося и в других солидных органах.

Диагностика

Диагноз ОБ обычно основывается на данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, рентгенологической картины грудной клетки и результатах других исследований (газовый анализ артериальной крови, БАЛ), но наиболее надежным методом диагностики является гистологический.
Клиническая картина ОБ в немалой степени зависит от его причины. Так, заболевание развивается остро после ингаляций HCl и SO 2 , или после вирусных инфекций, "отсроченно", т.е. после светлого промежутка - после ингаляции NO2 и незаметно - при ДЗСТ и после трансплантации . Клиническая картина соответствует классическому описанию D.Geddes и соавт. . Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается довольно быстрое нарастание тяжести диспноэ, малейшее напряжение вызывает одышку. Одышка часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный "писк", однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает и хрипы практически исчезают. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная температура. Но симптомы носят "застывший" характер - отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания . Хотя ОБ и относится к болезням малых ДП, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Как и при бронхоэктазах другой природы, часто обнаруживают хроническую колонизацию Pseudomonas aeruginosa и Aspergillus fumigatus, данные возбудители обычно персистируют при снижении объема форсированного выдоха за 1с (ОФВ 1 ) до 1,5 л, или 40 % от нормы (J. Scott и соавт.,1997). Высокая лихорадка и продуктивный кашель обычно являются признаками бактериальной суперинфекции, которая иногда может стать непосредственной причиной смерти больного ОБ (С. Сhaparo и соавт., 1994). Прогрессирование заболевания у многих пациентов носит скачкообразный или ступенчатый характер - периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния . На поздних стадиях заболевания развивается диффузный теплый цианоз, отмечается выраженное напряжение при дыхании вспомогательных респираторных мышц шеи, "пыхтящее" дыхание, что дало повод С. Burke и соавт. назвать больных ОБ "синими пыхтельщиками".
Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто не выявляют изменений, хотя могут наблюдаться признаки гипервоздушности легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Иногда легочные объемы даже уменьшены, как, например, при синдроме Маклеода или посттрансплантационном ОБ. В целом изменения рентгенологической картины обнаруживают не более чем в 50 % всех случаев ОБ .
Более чувствительным диагностическим методом является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), посредством которой изменения обнаруживают более чем в 70% случаев . Неизмененные бронхиолы, особенно расположенные интралобулярно (диаметр менее 2 мм), на КТВР не визуализируются, поскольку толщина их стенки не превышает 0,2 мм, что меньше разрешающей способности метода . Бронхиолы становятся видны при развитии в них патологического процесса, так как из-за перибронхиального воспаления, фиброза, экстралюминальной экспансии соединительной ткани, эндобронхиального развития грануляционной ткани происходит значительное утолщение стенки бронхиол. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 - 20% случаев .
Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ, особенно хорошо выявляемыми на выдохе (примерно в 70% случаев), являются бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии (E. Stern и соавт.,1995). При синдроме Маклеода посредством КТВР истинные бронхоэктазы выявляют в 30 - 100 % случаев (Т. Hartman и соавт.,1994; G. Teel и соавт., 1996).
Мозаичная олигемия имеет "пятнистый" или "географический" тип распространения и является результатом гиповентиляции и "воздушной ловушки" в сегментах и дольках, соответствующих облитерированным бронхиолам . Облитерация бронхиол сопровождается вторичной вазоконстрикцией, развивающейся на фоне локальной гипоксии. Мозаичная олигемия может быть единственным КТВР-признаком поражения бронхиол и иногда выявляется исключительно при выдохе (G. Teel и соавт., 1996). Области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, на выдохе становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха - феномен "воздушной ловушки". Благодаря различию в плотности нормальных и пораженных отделов паренхимы (нормальные сегменты выглядят более плотными - псевдозатемненными), а также перераспределению кровотока в сторону непораженных сегментов, может возникать феномен "псевдоматового стекла" . Однако данный феномен отличается от паттерна заболеваний с признаками истинного "матового стекла" тем, что при последнем сосуды одинакового порядка и расположенные на одном и том же уровне (в зонах с повышенной и пониженной плотностью) имеют одинаковый калибр и, кроме того, на экспираторных сканах не выявляется "воздушной ловушки" .
Признаки дезорганизации и деструкции легочной паренхимы, буллезные изменения при ОБ, как правило, отсутствуют, что позволяет четко отграничить ОБ от эмфиземы легких (G. Teel и соавт., 1996). КТВР позволяет также отличить ОБ от другой более частой причины обструкции ДП - бронхиальной астмы: так, после фармакологических проб с бронходилататорами при астме зоны "воздушной ловушки" или исчезают, или существенно уменьшаются.
В тех редких случаях, когда поражение бронхиол является диффузным и отсутствует неравномерность или "пятнистость" распределения КТВР-изменений, основным диагностическим признаком наряду с повышенной прозрачностью и диффузной олигемией является отсутствие уменьшения легочных объемов во время выдоха .
Функциональные тесты. По данным тестов функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется обструктивный паттерн: уплощение кривой поток - объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция, как правило, необратима. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСП 25-75%) . Инфекции дыхательных путей также могут вызвать изменением этого показателя, и хотя V. Starnes и соавт.(1989) показали, что снижение МСП 25-75% более выражено при ОБ, чем при инфекционных бронхобронхиолитах, такая информация вряд ли может помочь в дифференциальной диагностике этих процессов. Существуют определенные закономерности изменения функциональных показателей: раньше всего происходит снижение МСП 25-75% при относительно нормальной величине ОФВ 1 , затем вскоре происходит и уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), сопровождающееся значительным увеличением остаточного объема легких (ООЛ). Показатель ОФВ 1 претерпевает большие изменения, чем ФЖЕЛ, что закономерно приводит к уменьшению соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ (коэффициента Тиффно).
Очень чувствительным методом обнаружения поражения малых ДП является тест вымывания азота при одиночном вдохе. Так, в недавно проведенном исследовании М. Giljam и соавт. (1997) было показано, что при посттрансплантационном ОБ наклон альвеолярного плато (фаза 3) является более ранним и более специфичным показателем, чем ОФВ 1 .
При посттрансплантационном ОБ может присутствовать и небольшой рестриктивный компонент, проявляющийся снижением общей емкости легких (ОЕЛ), что, вероятнее всего, является следствием послеоперационных изменений грудной клетки (J. Theodore,1990). Диффузионная способность легких обычно умеренно снижена. Изменения газового состава артериальной крови обычно несколько отличны от таковых при других обструктивных заболеваниях легких - чаще выявляют гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния крайне редка . Характерно расширение альвеолоартериального градиента до 20 мм рт.ст. и выше.
Еще одним диагностическим тестом, который может иметь определенное значение для оценки активности ОБ, является определение окиси азота в выдыхаемом воздухе. Выдыхаемый NO (еNO) признан адекватным маркером для неинвазивной оценки воспаления ДП при бронхиальной астме, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни (S. Singhn и соавт.,1997). Исследования по определению eNO при ОБ пока немногочисленны и их результаты довольно противоречивы. Так, в исследовании S. Lok и соавт.(1997) не было замечено различий в уровне еNO в посттрансплантационный период между пациентами с ОБ и без ОБ. С другой стороны, в работе G. Verleden и соавт.(1997), также посвященной посттрансплантационному ОБ, продемонстрированы достоверные различия в уровне eNO между здоровыми добровольцами (9±3 ppb), пациентами без ОБ (11±3 ppb) и пациентами с ОБ (22±12 ppb).
Бронхоскопия, биопсия легких и БАЛ. Бронхологическая картина обычно не имеет характерных особенностей, так как патологические изменения локализуются дистальнее бронхов, доступных обзору, однако бронхоскопия позволяет получить биопсийный материал и выполнить БАЛ. Трансбронхиальная биопсия (ТББ) признана довольно ценным диагностическим методом при ОБ, так как может многократно выполняться у одного и того же больного, однако чувствительность ТББ колеблется от 15 до 60 % по сравнению с "золотым" стандартом диагностики - открытой биопсией легких . Низкая чувствительность связана с неравномерностью распространения патологических изменений и небольшим объемом биопсийного материала . Специфичность ТТБ довольно высока, т.е. при наличии в биоптате морфологической картины ОБ вероятность развития ОБ велика. КТ-исследование может помочь более точно определить локализацию для возможной биопсии легких. Результативность ТББ повышается при взятии нескольких биоптатов, некоторые авторы рекомендуют брать от 6 до 12 биоптатов . Когда образцы ткани легких, полученные при ТББ, неинформативны, проводят открытую биопсию легких или торакоскопическую биопсию. Перспективным методом ранней диагностики посттрансплантационного ОБ является определение экспрессии антигена МНС II класса на клетках эпителия бронхиол, полученных при ТББ .
Цитологический анализ БАЛ практически не несет какой-либо информации при развитии ОБ, большее значение придается исследованию неклеточных компонентов (или растворимых факторов) БАЛ, которые являются потенциальными маркерами иммуновоспалительных процессов при ОБ. При посттрансплантационном ОБ изучалось значение таких растворимых факторов БАЛ, как рецепторы ИЛ-2 (S. Jordan и соавт., 1992), цитокины ИЛ-6 и фактор некроза опухоли a (В. Hausen и соавт., 1994), ИЛ-8 (G. Riise и соавт.,1997). Хотя перечисленные факторы могут отражать процессы иммунной активации и воспаления ДП, ни один из этих маркеров не обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и предсказательной ценностью при мониторировании воспаления при ОБ. Более универсальное значение имеет маркер активации фиброобразования гиалуронан, который является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса и секретируется фибробластами. Значение уровня этого маркера в БАЛ было показано в нескольких исследованиях, посвященных ИЗЛ (N. Milman и соавт., 1995). J. Scott и соавт. (1997) предлагают использовать определение гиалуронана для оценки активности воспаления и при ОБ. В настоящее время практически не существует никаких маркеров ранней фазы ОБ - повреждения бронхиолярного эпителия, возможно, таким маркером может стать внутриклеточный энзим креатинкиназа (J. Scott и соавт.,1997).

Особенности некоторых форм ОБ

Посттрансплантационный ОБ занимает заметное место в структуре заболеваемости и смертности больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце - легкие, двух легких, реже - одного легкого (S. Levine и соавт.,1995). В 80-х годах посттрансплантационный бронхиолит развивался в 50-80 % случаев после пересадки комплекса сердце - легкие, летальность при этом осложнении превышала 80% (J. Scott и соавт.,1997). Использование более агрессивных схем иммуносупрессии, включающих циклоспорин А, азатиоприн, кортикостероиды, позволило значительно снизить частоту развития ОБ - до 20 - 50 % (Р. McCarthy и соавт.,1990). Считается, что данный синдром представляет собой проявление хронической реакции отторжения - реакции трансплантант против хозяина (В. Griffith и соавт.,1988). Также не исключена роль инфекционного фактора, например вирусных инфекций (респираторного синцитиального вируса - РСВ, цитомегаловируса - ЦМВ, вирусы парагриппа, к которым особенно восприимчив больной после трансплантации (J. Dauber и соавт., 1990). Так, замечена существенная корреляция между частотой развития ЦМВ-пневмонита и ОБ (R. Rubin, 1989). Еще одним фактором риска развития ОБ является хроническая ишемия ДП трансплантированного легкого, связанная с поражением сосудов при реакции отторжения (К. Bando и соавт.,1995). ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 8 - 12 мес после операции.
Ввиду особо неблагоприятного прогноза ОБ в настоящее время считается оправданным раннее многократное проведение инвазивных диагностических исследований - ТББ, БАЛ, что позволяет значительно улучшить диагностику этого опасного осложнения. Так как пациенты могут иметь гистологические признаки ОБ без клинических и лабораторных нарушений, и, наоборот, существует вероятность получения ложноотрицательных результатов ТББ при наличии прогрессирующей одышки и изменении ФВД, считается оправданным выделение синдрома ОБ. Для унификации оценки тяжести и определения терапевтических программ ОБ Международным обществом трансплантации сердца и легких разработана клиническая классификация синдрома ОБ (табл. 2) .
После пересадки костного мозга ОБ развивается несколько реже - у 10 % пациентов с реакциями отторжения. Бронхиолит обычно развивается через 6 мес после трансплантации, хотя возможно развитие в любые сроки в течение 2 - 20 мес . Чаще страдают пациенты, которым трансплантация аллогенного костного мозга производилась по поводу апластической анемии или хронического миелолейкоза (S. Wyatt и соавт.,1984). Однако развитие ОБ не всегда можно объяснить реакциями отторжения: Н. Paz и соавт. (1992) описали развитие ОБ у двух пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга по поводу лимфомы. Клиническая и морфологическая картина ОБ этого типа не отличается от таковой ОБ другой природы, хотя некоторые авторы подчеркивают, что течение ОБ после трансплантации костного мозга может осложняться развитием легочных инфекций, пневмотораксом и пневмомедиастинумом . Летальность при ОБ через 3 года после трансплантации составляет около 65% (J. Clark и соавт.,1989).
Другой большой группой заболеваний, при которых может встречаться ОБ, являются ДЗСТ . Почти исключительно ОБ встречается при ревматоидном артрите , хотя и имеются единичные сообщения о возможности развития заболевания при ювенильном ревматоидном артрите , системной красной волчанке и при синдроме Шегрена (Y. Nemeto и соавт.,1991). Как уже упоминалось, впервые ОБ при ревматоидном артрите был описан D.Geddes и соавт. . Однако до сих пор существуют сомнения, является ли ОБ осложнением основного заболевания или результатом лечения этих больных D-пеницилламином. Чаще ОБ развивается у пациентов, имеющих длительный анамнез ревматоидного артрита, в основном у женщин в возрасте 50 - 60 лет. Заболевание характеризуется резистентностью к терапии стероидами, развитием неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточности, приводящей к летальному исходу. При рентгенологическом исследовании легких наблюдают выраженную гиперинфляцию, а функциональные легочные тесты выявляют обструктивный тип нарушения. Прогноз ОБ на фоне ДЗСТ крайне неблагоприятный: выживание больных не превышает 1 - 1,5 лет.
ОБ может явиться осложнением некоторых легочных инфекций. Чаще всего причиной являются вирусные инфекции: РСВ, аденовирус, риновирус, коронавирус, ветряной оспы - опоясывающего лишая, ЦМВ и др. . Особенно часто развитие ОБ после вирусных инфекций отмечается у детей до двух лет. Описано развитие ОБ при Mycoplasma pneumonia (М. Prabhu и соавт., 1991). В детском возрасте наиболее частыми фоновыми заболеваниями для развития ОБ являются легочная дисплазия у недоношенных детей и, возможно, муковисцидоз . F. Diaz и соавт. описали развитие ОБ у пациента с ВИЧ-инфекцией (при содержании: лимфоцитов СD4 0,168 х 109/л, 17 %) в отсутствие других инфекционных осложнений. Последствием вирусного бронхиолита может быть синдром Маклеода или Свиера - Джеймса (Swyer - James): развитие одностороннего сверхпрозрачного легкого, гипоплазии легочной артерии и бронхоэктазов. Другой редкой причиной инфекционного ОБ является плесневый гриб Aspergillus fumigatus, заболевание описано у двух пациентов с выраженными нарушениями иммунитета, в одном случае ОБ сочетался с бронхоцентрической гранулемой (S. Sieber и соавт.,1994).
Лекарственный ОБ встречается относительно редко. Отмечена связь этого заболевания с использованием таких препаратов, как D-пеницилламин (G. Epler и соавт., 1979), сульфасалазин (Е. Gabazza и соавт., 1992), препараты золота (L. Holness и соавт.,1983) , тиопронин (А. Demaziere и соавт.,1993), амфотерицин В (А. Roncoroni и соавт.,1990). Клиническая картина и течение заболевания напоминают ОБ на фоне ДЗСТ или после трансплантации. Близким к лекарственному является ОБ, развивающийся на фоне употребления пищевых продуктов. В августе 1995 г. на Тайване описано 23 случая ОБ у женщин молодого и среднего возраста, принимавших c целью похудания сок тропического овоща Sauropus androgynus (R. Lai и соавт.,1996).
Ассоциация постингаляционного ОБ отмечена с широким спектром токсичных веществ, таких как диоксид азота, диоксид серы, хлор, аммиак, фосген, хлорпикрин, хлорид и стеарат цинка, трихлорэтилен, гидрогены серы и фтора, карбонилы никеля и железа, пентахлорид серы , не исключается также и роль термического фактора (S. Tasaka и соавт.,1995). Обычно ингаляциям токсичных веществ подвержены работники промышленных предприятий, особенно тех, на которых производятся или используются горючие материалы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д. . Бронхиолы повреждаются различными путями, однако чаще всего повреждающие вещества являются либо сильными кислотами, либо сильными основаниями, либо окислителями. Морфологическое повреждение часто развивается под влиянием нескольких факторов. Пожалуй, эта форма ОБ является наиболее "мягкой" в плане течения и благоприятной с точки зрения прогноза по сравнению с ОБ другой природы. Клинические симптомы обычно перманентны, возможно полное выздоровление, однако могут развиваться тяжелые морфологические повреждения, приводящие к выраженной дыхательной недостаточности (N. Jaspar и соавт.,1982).

Лечение

ОБ считается заболеванием с крайне плохим ответом на проводимую терапию, и, следовательно, неблагоприятным прогнозом. Ввиду того, что заболевание чаще всего диагностируется на стадии развития в бронхиолах грубых фиброзных изменений, никакая противовоспалительная терапия не может вызвать обратного развития процесса. Целью терапии является не восстановление нормального морфофункционального состояния легких, а стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания (I. Paradis и соавт.,1993). Иногда при ранней диагностике заболевания, когда отсутствуют грубые фиброзные изменения бронхиол, "агрессивная" терапия позволяет добиться регрессии патологического процес

Облитерирующий бронхиолит - заболевание из группы «болезней малых дыхательных путей», при котором поражаются бронхиолы - дыхательные пути диаметром менее 2-3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез.

Различают терминальные и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим дыхательным путям, их стенка содержит гладкомышечные клетки. Терминальные бронхиолы делятся на респираторные бронхиолы 1, 2, 3 порядка.

Респираторные бронхиолы 3 порядка разветвляются на альвеолярные ходы, которые ветвятся от 1 до 4 раз и заканчиваются альвеолярными мешками. Три генерации респираторных бронхиол, альвеолярные ходы и альвеолярные мешки составляют респираторный отдел, в котором происходит газообмен между воздухом и кровью.

Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток. Количество реснитчатых клеток по мере ветвления респираторных бронхиол убывает и увеличивается количество нереснитчатых кубических клеток.

Респираторные бронхиолы относятся к переходным дыхательным путям, т.е. принимают участие и в проведении воздуха и в газообмене.

Площадь сечения малых дыхательных путей составляет 53-186 см 3 , что во много раз превышает площадь трахеи (3-4 см 3) и крупных бронхов (4-10 см 3). На долю малых дыхательных путей приходится лишь 20% от общего дыхательного сопротивления. Вот почему поражение бронхиол на ранних стадиях заболевания может не сопровождаться выраженной симптоматикой. Яркая клиническая картина появляется при далеко зашедшем поражении малых дыхательных путей.

Причины и патогенез облитерирующего бронхиолита

Основными причинами заболевания являются:

пересадка комплекса сердце-легкие, костного мозга;
вирусные инфекции (респираторно-синцитиальный вирус, ВИЧ, аденовирус, цитомегаловирус и др.);
микоплазменная инфекция;
ингаляции токсических веществ (диоксиды серы, азота, хлор, фосген, аммиак, хлорпикрин и др.);
диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена);
прием некоторых лекарственных средств (Д-пеницилламина, препаратов золота, сульфасалазина);
воспалительные заболевания кишечника;
лучевая терапия;
IgA-нефропатия;
синдром Стивена-Джонсона (разновидность острой многоформной экссудативной эритемы, характеризующейся крайне тяжелым течением).

Наиболее хорошо изучены формы, развившиеся после трансплантации легкого. В большинстве случаев причину облитерирующего бронхиолита удается выяснить. Если причина неизвестна, говорят об идиопатической форме заболевания.

При облитерирующем бронхиолите в бронхиолах развивается воспаление и в дальнейшем выраженный фиброз.

Основными патогенетическими факторами являются:

избыточная продукция цитокинов, среди которых важную роль играют гамма-интерферон и интерлейкин 1-0; при облитерирующем бронхиолите генная экспрессия этих цитокинов увеличена. Интерлейкин 1-бета регулирует рост лимфоцитов, их дифференцировку и цитотоксичность, а гамма-интерферон индуцирует экспрессию антигенов HLA-системы II класса на эпителиальных клетках бронхиол и регулирует продукцию иммуноглобулинов;
повышение экспрессии антигенов HLA-системы II класса на клетках бронхиолярного эпителия (этот механизм имеет значение преимущественно при аутоиммунных, лекарственных посттрансплантационных формах заболевания);
активация цитотоксических Т-лимфоцитов;
высокая активность тромбоцитарного фактора роста, который стимулирует пролиферацию фибробластов;
повышенная секреция эпителиальными клетками бронхиол фибронектина, являющегося хемоапрактантом для фибробластов;
значительное повышение активности интегринов, которые выполняют функцию адгезии фибробластов, эндотелиальных клеток к фибронектину, фибриногену. Адгезия клеток к фибронектину происходит при помощи альфа-5-бета-1-интегрина, к фибриногену - при помощи альфа-5-бета-3-интегрина. Указанные процессы стимулируют фиброзообразование в бронхиолах.

Основными патоморфологическими проявлениями заболевания являются:

бронхиолярный или перибронхиолярный воспалительный инфильтрат различной плотности;
развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, слизистыми пробками;
частичная или полная облитерация бронхиол грубой рубцовой соединительной тканью;

При облитерирующем бронхиолите обычно поражаются терминальные бронхиолы. Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы в воспалительный процесс не вовлекаются. Кроме малых дыхательных путей в воспалительный процесс вовлекаются также крупные бронхи, в них часто обнаруживаются цилиндрические бронхиолоэктазы, слизистые пробки, гнойный экссудат, хронический воспалительный инфильтрат.

При посттрансплантационном облитерирующем бронхиолите характерным является поражение легочных сосудов.

Симптомы облитерирующего бронхиолита

Основные клинические проявления облитерирующего бронхиолита следующие:

Прогрессирующая одышка - кардинальный признак болезни. Вначале одышка беспокоит преимущественно после физической нагрузки, однако в дальнейшем быстро нарастает и становится постоянной.
Малопродуктивный кашель - частый симптом заболевания.
При аускультации легких на разных этапах заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы, иногда характерный инспираторный «писк», особенно в нижних отделах легких, однако по мере прогрессирования заболевания везикулярное дыхание становится все более ослабленным и сухие хрипы исчезают.
В патологический процесс часто вовлекаются крупные бронхи, в которых может произойти колонизация бактериальной (наиболее часто Pseudomonas aeruginosa), грибковой (Aspergillus fumigatus) флоры, при этом появляются высокая температура тела, продуктивный кашель, возможно формирование бронхоэктазов.
На поздних стадиях болезни развиваются диффузный теплый цианоз, «пыхтящее» дыхание, выраженное напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Начало облитерирующего бронхиолита может быть острым (после ингаляции соляной кислоты или сернистого газа, после вирусных инфекций), отсроченным, т.е. после светлого промежутка (после ингаляции оксида азота) и постепенным, практически незаметным - при диффузных болезнях соединительной ткани и после трансплантации легких.

Диагностика облитерирующего бронхиолита

Инструментальные исследования

Рентгенография легких

При рентгенологическом исследовании может наблюдаться повышенная прозрачность легких (гипервоздушность), реже - слабо-выраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Однако указанные изменения наблюдаются лишь у 50% больных.

Компьютерная томография высокого разрешения

В норме неизмененные бронхиолы на компьютерной томограмме не видны, так как толщина их стенки не более 0.2 мм, что меньше разрешающей способности метода При облитерирующем бронхиолите бронхиолы становятся видны в связи с воспалительным и фиброзным утолщением стенок.

Характерными диагностическими признаками на компьютерных томограммах являются:

мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки (вследствие перибронхиальных утолщений);
бронхоэктазы, выявляемые на выдохе у 70% больных;
мозаичная олигемия «пятнистого» характера вследствие гиповентиляции и «воздушной ловушки» (облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха). Облитерация бронхиол сопровождается вторичной вазоконстрикцией на фоне локальной гипоксии. Мозаичная олигемия проявляется тем, что область паренхимы легких, соответствующая неизмененным бронхиолам, на выдохе становится более плотной, а пораженные участки - сверхпрозрачными.

Функциональные тесты

Исследование функции внешнего дыхания выявляет нарушения по обструктивному типу:

снижение максимальной вентиляции легких;
уменьшение ФЖЕЛ и ОФВ1, а также индекса Тиффно (ОФВ/ЖЕЛ).

Характерным считается также увеличение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе.

Исследование газового состава крови

Наиболее характерны гипоксемия и гипокапния, реже выявляется гиперкапния.

Бронхоскопия, биопсия легких

Бронхоскопия малоинформативна, так как патологический процесс локализуется дистальнее бронхов, в бронхиолах и мало доступен осмотру. Трансбронхиальная или открытая биопсия легких выявляет характерные воспалительные и фибропластические изменения в бронхиолах.

Клиническая классификация

Международное общество трансплантации сердца и легких (1993) предлагает для определения степени облитерирующего бронхиолита выяснить исходный уровень ОФВ1 как среднее двух наибольших предшествующих измерений, и затем сравнить настоящее значение ОФВ1 с исходным.

0 степень: ОФВ1 более 80% от исходного уровня.
I степень: ОФВ1 - 66-79% от исходного уровня.
II степень: ОФВ1 - 51-65% от исходного уровня.
III степень: ОФВ1 менее 50% от исходного уровня.

Кроме того, необходимо оценить гистологическую картину для выявления признаков облитерирующего бронхиолита.

Легкие человека можно сравнить с самым обычным деревом. В роли ствола выступает трахея, функцию ветвей исполняют бронхи, а веточек - бронхиолы. Место листьев занимают альвеолы и легочные пузырьки. При развитии воспалительного процесса на «веточках» врачи ставят пациенту диагноз «бронхиолит облитерирующий».

Для этого заболевания характерно нарушение газообмена. Сердцу при бронхиолите нужно прикладывать больше усилий, чтобы разнести кислород по всему организму. В результате развивается дыхательная недостаточность. В структуре бронхиол возникает воспаление. Постепенно заболевание осложняется увеличением соединительной ткани.

В большей степени этому недугу подвержены маленькие пациенты. Однако не исключено появление признаков бронхиолита и у взрослых.

Основные причины появления и механизм развития заболевания

Облитерирующий и взрослых пациентов зарождается на фоне проникновения в организм инфекционных агентов. Это могут быть различные вирусы, грибки, бактерии. Чаще всего возникновению недуга способствуют:

различные штаммы гриппа;
грибы, принадлежащие роду Аспергиллы;
аденовирусы;
риновирусы.

У взрослых пациентов бронхиолит может развиваться под влиянием ряда иных факторов. Среди них можно выделить:

вдыхание ядов и токсинов;
аутоиммунные заболевания, распространяющиеся на соединительную ткань (артрит ревматоидный, системная волчанка, синдром Шегрена);
длительный прием лекарственных средств (например, цитостатиков);
перенесенная операция по пересадке сердца или легких.

Возникновению бронхиолита способствуют нарушения в работе иммунной системы. В результате вирусные и бактериальные агенты беспрепятственно проникают в легочные структуры. Инфекция сначала подавляет иммунитет на клеточном уровне, а затем разрушает сами бронхиолы.

На фоне прогрессирующего воспаления в альвеолах замедляется обмен веществ. Образуется множество свободных радикалов. Они также негативно влияют на легочные структуры.

Перечисленные процессы приводят к некротизированию эпителия бронхиол. Ускоренная выработка биологически активных веществ вызывает многочисленные воспаления во всей легочной системе, возникает облитерация. В бронхиолах имеет место трансформация гладкомышечной ткани в соединительную.

В результате утрачивается способность к естественной вентиляции, возникает спадение или вздутие легкого. Нарастает кислородное голодание, что влечет за собой усиление давления в маленьком круге кровообращения.

На финальном этапе развивается легочно-сердечная недостаточность. Ее принято считать осложнением бронхиолита.

Формы бронхиолита

Различают две формы бронхиолита: острую и хроническую. Каждая из них отличается симптоматикой и течением патологического процесса.

Проявления острой формы болезни

Интенсивность клинических симптомов бронхиолита зависит от спровоцировавших его факторов.

Например, острое начало и быстрое течение типично для вирусной природы болезни. Патологический процесс, которому предшествовала трансплантация органов, отличается медленным развитием.

На поздних стадиях бронхиолита, когда формируется дыхательная недостаточность, возможно появление цианоза. Это расстройство, при котором наблюдается посинение кожи и слизистых.

В процессе дыхания уже принимают участие не только мышцы брюшины и диафрагма, но также структуры межреберных промежутков. Крылья носа всегда сильно раздуваются. Дыхание пациента в этом случае напоминает пыхтение.

Проявления хронической формы недуга

Хронический облитерирующий бронхиолит характеризуется менее явной дыхательной недостаточностью. В течение длительного времени одышка бывает единственным признаком, который указывает на патологический процесс. Дискомфорт нарастает после физической нагрузки или спорта.

Затяжной бронхиолит постепенно ведет к частичной или даже полной облитерации бронхов. Поэтому нарушается кровообращение в легких, что провоцирует вздутие этого органа.

Если своевременно не приступить к лечению недуга, костная ткань начинает усиленными темпами разрастаться. На это указывает изменение формы пальцев и ногтей у пациента.

Возможные осложнения

Бронхиолит характеризуется медленным течением, поэтому на начальных этапах его трудно диагностировать. Болезнь плохо поддается лечению, приводя к сокращению жизни пациента.

Среди возможных осложнений патологического процесса стоит выделить следующие:

дыхательная недостаточность;
легочная гипертензия;
присоединение вторичной инфекции с последующим развитием пневмонии;
эмфизема легких.

Появление одного или нескольких осложнений из этого перечня существенно ухудшает шансы на полное выздоровление.

Особенности заболевания у маленьких пациентов

Наиболее часто бронхиолит диагностируется у детей первых месяцев жизни. Это обусловлено несовершенством иммунной системы и недостаточным развитием дыхательных путей. Поэтому различным инфекционным агентам попасть к бронхам очень легко.

У маленьких пациентов перечисленные выше симптомы болезни развиваются в 2 раза быстрее. Чем младше ребенок, тем острее протекает недуг. Помимо отека дыхательных путей, сильного бронхоспазма и одышки у детей часто наблюдаются приступы асфиксии. Малыш дышит при этом с трудом, что заметно по вовлечению в сам процесс межреберных мышц.

Клиническая картина бронхиолита дополняется сонливостью, отказом от еды и вялостью. Шумное дыхание часто сопровождается сухим кашлем практически без выделения мокроты. Периодически может быть заложен нос, повышается температура.

При появлении таких симптомов нужно незамедлительно вызвать педиатра. Самолечением бронхиолита заниматься не рекомендуется, поскольку существует высокая вероятность гипоксии.

Методы диагностики, лечение и профилактика недуга

Подтверждение бронхиолита основывается на изучении клинической картины пациента и дополнительного обследования.

Сначала врач проводит беседу с больным, в ходе которой задает ему вопросы. Специалисту важно знать, когда появилась одышка, что предшествовало возникновению бронхиолита. После этого он переходит к физикальному осмотру и назначает комплексное обследование.

Диагностика включает в себя проведение рентгенограммы и КТ. Эти методы исследования помогают оценить состояние внутренних органов, изучить очаги воспалительного процесса и возможные изменения в легочных структурах.

Пациенту назначается бронхоскопия. Во время этой процедуры специалист определяет проходимость бронхиол. Обычно она сочетается с биопсией. В обязательном порядке пациенту необходимо сдать анализ крови и мочи, пройти ЭКГ.

На основании результатов обследования врач может подтвердить наличие патологического процесса в легочной структуре и назначить терапию для борьбы с бронхиолитом.

Терапия при бронхиолите носит комплексный характер и всегда требует госпитализации пациента. Выбор конкретных препаратов и их дозировки определяется врачом. Специалист при этом должен учитывать:

индивидуальные особенности организма каждого больного;
его возраст;
наличие сопутствующих патологических процессов в организме.

Для лечения бронхиолита чаще всего применяются следующие медикаменты:

Лечение при бронхиолите длительное. Может потребоваться от одного до нескольких месяцев госпитализации. Исход патологического процесса зависит исключительно от резервов организма пациента и качества проводимой терапии.

Хронический облитерирующий бронхиолит - это серьезное заболевание. Тем пациентам, которые уже перенесли острую форму этого недуга, необходимо раз в год проходить осмотр у пульмонолога.

При появлении первых подозрительных симптомов нужно сразу обратиться к врачу, а не пытаться самостоятельно побороть болезнь.

Чтобы предупредить возникновение острой формы бронхиолита, необходимо следить за здоровьем. В первую очередь следует отказаться от курения, избегать контакта с токсическими веществами. Рекомендуется заниматься укреплением иммунитета, проводить закаливание и вовремя лечить все патологические процессы. Применение на практике этих простых правил поможет избежать бронхиолита.