И.В. Лещенко
Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологиче-ские проявления, является типичным для бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Для оказания неотложной помощи при остром БОС необходимы ингаляционные короткодействующие бронходилатато-ры (КДБД) и глюкокортикостероиды. Беродуал является лидером среди КДБД при оказании неотложной помощи при остром БОС. Установлены несомненные клинические преимущества небулайзерной терапии острого БОС Бероду-алом и Пульмикортом. При тяжелом остром БОС при небулайзерной терапии в качестве рабочего газа применяется кислород.
Ключевые слова: острый бронхообструктивный синдром, ингаляционные короткодействующие бронходилататоры, глюкокортикостероиды, кислородотерапия.
Введение
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и продолжающимся возрастанием заболеваемости наряду с сердечно-сосудистой патологией относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века. Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологические проявления, является типичным для БА и ХОБЛ. И хотя в настоящее время достигнуты определенные успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ, применение короткодействующих брон-холитических препаратов для оказания неотложной помощи при развитии БОС сохраняет свою актуальность.
Обострение БА
Хорошо известно, что при оказании неотложной помощи больным с БОС препаратами первого ряда являются бронхолитические средства короткого действия и глюкокортикостероиды (ГКС). Ингаляционные бронхоли-тические препараты короткого действия назначаются при обострении, угрозе развития обострений или в качестве симптоматической терапии при БА, и необходимость в их назначении отражает, наряду с клинико-функциональными признаками, тяжесть течения заболевания (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая БА) . Безусловно, важная роль при оказании неотложной помощи больным с БОС принадлежит и ГКС.
В опубликованном совместном заявлении рабочей группы ATS/ERS (American Thoracic Society - Американское торакальное общество/European Respiratory Society - Европейское респираторное общество) указано, что в клинической практике обострения БА определяются как явления, характеризующиеся изменением предшествующего состояния пациента .
Обострение БА - это прогрессирующее усиление ее симптомов (кашля, свиста, стеснения в груди и/или одышки), которое не проходит после применения препа-
Игорь Викторович Лещенко - профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральской государственной медицинской академии, науч. рук. Медицинского объединения "Новая больница", Екатеринбург.
рата для облегчения симптомов и беспокоит пациента, вынуждая его:
Применять ГКС (таблетки, суспензию или инъекции), или
Повышать в течение хотя бы 3 дней стабильную поддерживающую дозу ГКС, назначенного лечащим врачом по месту жительства, или
Применять системные ГКС (СГКС) в течение хотя бы 3 дней.
Обострение БА считается завершившимся через 7 дней после приема последней дозы перорального или небули-зированного ГКС (через 10 дней после введения инъекционного ГКС). Состояние, при котором по истечении этого периода опять возникает необходимость в применении ГКС, рассматривается как новое обострение.
Тяжесть обострения БА
Так называемые легкие обострения БА врачу в практической работе невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА. В связи с этим определение "легкое обострение БА" утратило свое значение. Умеренное обострение рассматривается как ухудшение симптомов, требующее приема системных или небулизированных ГКС. Тяжелое обострение рассматривается как ухудшение симптомов, требующее назначения кислородотерапии или респираторной поддержки, приема системных или небулизиро-ванных ГКС и помещения в отделение реанимации и/или интенсивной терапии (ОРИТ).
В табл. 1 представлены критерии тяжелого обострения БА.
Согласно GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по БА), для своевременного определения необходимости в усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях Р2-агонистов быстрого действия в течение более 1-2 дней. На всех ступенях лечения БА в состав терапии должен быть включен препарат для купирования приступов . Успех терапии обострения БА зависит от таких факторов, как тяжесть обострения, опыт медицинского персонала, выбор терапии, доступность лекарств, оборудование (устройства) для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров (КДБД),
Таблица 1. Критерии тяжелого обострения БА
Тяжелое обострение БА Жизнеугрожающее обострение БА
Невозможность произнести фразу на одном выдохе ПСВ <250 л/мин или 50% от лучших значений для данного больного ЧСС >110 в 1 мин ЧД >25 в 1 мин 8р02 <95%, >92% при дыхании комнатным воздухом Аускультативная картина "немого" легкого Цианоз Артериальная гипотензия Синдром "утомления" дыхательной мускулатуры Сознание: оглушение, кома ПСВ <100 л/мин или 30% от лучших значений для данного больного ЧСС <60 в 1 мин Бр02 <92% при дыхании комнатным воздухом Ра02 <60 мм рт. ст. РаС02 >45 мм рт. ст. рН <7,35
Обозначения здесь и в табл. 2: ПСВ - пиковая скорость выдоха; ЧД - частота дыхания; ЧСС - частота сердечных сокращений; РаСО2 -парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови; рН - кислотно-щелочное состояние; вр02 - степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии.
раннее назначение ГКС, а при тяжелом обострении - обязательное кислородное сопровождение.
Обострение ХОБЛ
Что касается ХОБЛ, то развитие обострений, к сожалению, является характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ в изменившейся клинической ситуации необходимо более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов, решение вопроса о применении ГКС и/или антибактериальных средств. Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначают (если они не применялись ранее) ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивают их дозу и/или кратность приема . Необходимость назначения больным с обострением ХОБЛ бронхолитиче-ских препаратов и увеличения их разовой и суточной дозы связана со способностью бронходилататоров улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости дыхательных путей у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и в итоге к улучшению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости, Р2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия и снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения.
Причиной обострений БА и ХОБЛ, как правило, является вирусная инфекция. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансированный М-холинергический механизм. Цель медикаментозного воздействия при остром БОС заключается в блокаде М1- и М3-холинорецепторов аэрозолем антихолинергического препарата (АХП) ипратропия бромида (ИБ). Ипратропия бромид нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной гиперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов В4, способствует снижению активности ней-трофилов и оказывает противовоспалительное действие.
Оказание помощи при остром БОС
Еще в 1997 г. в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт)
по оказанию неотложной помощи больным БА, которая позднее получила одобрение на заседании коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 10-5/2376 от 23.12.2003 г.) . За это время и у нас, и в целом по России был накоплен большой опыт по оказанию неотложной помощи больным с острым БОС, развивающимся при БА и ХОБЛ. Прежде чем излагать основные положения, касающиеся тактики ведения больных с острым БОС, остановимся на типичных ошибках врача при оказании неотложной помощи :
Отсутствие кислородотерапии при снижении степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации), измеренной методом пульсоксиметрии ^р02), менее 92% (у беременных при SpO2 <95%);
Недостаточные разовая доза и кратность применения ингаляционных КДБД, особенно в течение 1-го часа неотложной терапии;
Парентеральное использование СГКС с отсроченным началом действия (дексаметазон).
Крайне важным при лечении тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови или уровня SpO2 и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Определение показателей SpO2 и ПСВ должно быть обязательным у больных с астматиче2 ским приступом, обострением ХОБЛ в условиях скорой медицинской помощи (СМП), в кабинетах терапевта и пульмонолога, в приемном покое, в общей врачебной практике (ОВП), иными словами, в любом лечебном учреждении, где оказывается неотложная помощь при остром БОС.
Бронхолитические препараты короткого действия являются, по сути, универсальными средствами при проведении неотложной ("скоропомощной") терапии при наиболее часто встречающихся в практике интерниста заболеваниях -БА и ХОБЛ . В этой связи врачу или пациенту, если он лечится самостоятельно, для принятия решения об использовании быстродействующих бронхолитических препаратов необходимо понимать, в каких случаях требуется "скоропомощная" терапия. По своему бронхолитическому эффекту Р2-агонисты и АХП существенно не различаются. Преимущество Р2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия. Механизм действия Р2-агонистов опосредуется через повышение уровня внутрик2леточного циклического аденозинмо-нофосфата, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. В основе механизма влияния АХП короткого действия (ИБ)
Рис. 1. Число больных БА, госпитализированных бригадами СМП в Екатеринбурге (в 1997 г. - 1251 госпитализация, в 2012 г. - 115 госпитализаций).
■ Беродуал ■ Фенотерол
■ Ипратропия бромид ■ Сальбутамол
Рис. 2. Соотношение потребления ингаляционных КДБД в Свердловской области в 2012 г.: а - по программе ОНЛП, б - по программе РЛО.
лежит предотвращение увеличения внутриклеточной концентрации ионов кальция в результате взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, расположенными в гладких мышцах бронхов. Эту группу препаратов отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.
Более эффективной у больных с тяжелым обострением БА и выраженной бронхиальной обструкцией (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) была комбинированная терапия небулизиро-
ванными растворами короткодействующих бронхолитиче-ских средств в сочетании с будесонидом, чем аналогичная бронхолитическая терапия в сочетании с СГКС . В мета-анализе, проведенном еще в 1998 г. и включавшем 10 рандомизированных контролируемых исследований, было установлено, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками у больных БА приводит к большему приросту ОФВ1, ПСВ, а также к снижению риска госпитализации на 21% .
Собственная доказательная база в отношении преимущества фиксированной комбинации ингаляционных короткодействующих фенотерола и ИБ (Беродуал) в сочетании с суспензией будесонида для купирования остро развившегося астматического приступа по сравнению с парентеральной бронхолитической и ГКС-терапией начала формироваться в 1991 г. . В качестве средства доставки был выбран небулайзер, в дальнейшем метод небулайзерной терапии получил повсеместное распространение в лечебных учреждениях Российской Федерации. За 15-летний период применения в качестве средства неотложной помощи небулизированного раствора фиксированной комбинации фенотерола и ИБ количество госпитализируемых больных с астматическим приступом на СМП в Екатеринбурге сократилось в 1,6 раза, при том что число больных бА за этот период увеличилось более чем в 2 раза (рис. 1).
По данным Министерства здравоохранения Свердловской области, Беродуал на протяжении многих лет является несомненным лидером среди бронхолитических препаратов, предназначенных для симптоматической терапии у больных БА и ХОБЛ и отпускаемых по льготным рецептам по федеральной программе "Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами" (ОНЛП) и областной программе "Региональное льготное обеспечение" (РЛО): частота его отпуска по этим программам составляет 65,3 и 49,8% соответственно.
На рис. 2 представлено соотношение потребления ингаляционных КДБД по программам ОНЛП и РЛО в Свердловской области в 2012 г.
Одним из очевидных преимуществ указанного препарата является возможность его применения как в виде дозированного аэрозоля, так и с помощью небулайзера. В последнем случае высокая эффективность препарата дополняется преимуществами небулайзерной терапии.
Преимущества небулайзерной терапии хорошо известны, основными из них являются:
Достаточно высокая легочная депозиция (30-45%) ;
Возможность использования при жизнеугрожающих состояниях;
Своевременная доставка терапевтической дозы необходимого лекарственного вещества.
К абсолютным показаниям для проведения небулайзерной терапии относятся :
Невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов;
Необходимость доставки препарата в альвеолы;
Необходимость быстрого достижения лечебного эффекта;
Инспираторный поток менее 30 л/мин;
Неспособность пациента задержать дыхание более 4 с;
Снижение инспираторной жизненной емкости легких менее 10,5 мл/кг (например, <135 мл у больного с массой тела 10 кг при норме 1500 мл);
Двигательные расстройства, нарушения сознания.
При применении небулайзерной терапии требуется соблюдение соответствия небулайзера и компрессора. При случайной комбинации любого небулайзера с любым компрессором не могут быть гарантированы оптимальные
Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС у больных БА и ХОБЛ в условиях СМП, ОВП, в поликлинике и приемном покое (по )
Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели
Неотложные лечебные мероприятия
1. Острый БОС средней тяжести
1.1. Жалобы на свистящие хрипы, затруднение разговора (фразы)
1.2. Отхождение мокроты с трудом
1.3. ЧД до 24 в 1 мин
1.4. ЧСС до 110 в 1 мин
1.5. ПСВ >250 л/мин или >
1.6. БрО2 >92,0%
Небулайзерная терапия
1.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 1-2 мг
1.2. Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20-30 мин дважды (при необходимости трехкратно в течение 1-го часа)
Терапия с использованием ДАИ
1.3. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь)
1.4. Повторные ингаляции Беродуала или сальбутамола через спейсер
(2-4 дозы) через 20-30 мин (при необходимости трехкратно в течение 1-го часа)
Оценка состояния больного через 30-60 мин от начала неотложной терапии
А. При улучшении состояния
1.7. Жалоб на свистящие хрипы нет, речь свободная
1.8. ЧД <20 в 1 мин
1.9. ЧСС <100 в 1 мин
1.10. ПСВ >320 л/мин или >60,0%
от должной или наилучшей индивидуальной величины
в сутки через небулайзер при наличии его в индивидуальном пользовании или при помощи ДАИ через спейсер в течение 24 ч
1.6. Врачу СМП рекомендовать больному обратиться к участковому терапевту, врачу ОВП в течение 1-2 сут для решения вопроса о госпитализации больного, определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА или ХОБЛ
1.7. Врачу ОВП, поликлиники, дежурному врачу приемного покоя решить вопрос о госпитализации больного
Б. При отсутствии улучшения состояния
1.11. Клинико-функциональные показатели не соответствуют указанным выше параметрам
1.8. Повторить ингаляции растворов бронхолитических препаратов
или аэрозолей бронхолитических средств в дозах, указанных в пунктах 1.2 и 1.4, в течение последующего часа
1.9. При отсутствии эффекта - госпитализация в неотложном порядке
2. Острый тяжелый БОС
2.1. Жалобы на свистящие хрипы, затруднение речи (отдельные фразы)
2.2. ЧД >24 в 1 мин
2.3. ЧСС >110 в 1 мин
2.4. ПСВ <250 л/мин или <50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины
2.5. БрО2 <90,0%
Небулайзерная терапия (рабочий газ - кислород)
2.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 2 мг
2.2. Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20 мин дважды (всего трехкратно в течение 1-го часа)
Терапия с использованием ДАИ
2.3. Ингаляции увлажненного О2
2.4. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь). Повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через спейсер (2-4 дозы) через 20 мин (всего трехкратно в течение 1-го часа)
Оценка состояния больного через 60 мин от начала неотложной терапии
А. При улучшении состояния
2.6. Уменьшение свистящих хрипов, речь свободнее (свободные фразы, предложения), улучшение отхождения мокроты
2.7. ЧД <25 в 1 мин
2.8. ЧСС <110 в 1 мин
2.9. ПСВ >250 л/мин или >50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины
2.10. БрО2 >92,0%
2.5. Повторить ингаляции растворов бронхолитических средств через небулайзер или аэрозолей через спейсер в той же разовой дозе (пункт 2.2 или 2.4)
2.6. Продолжить ингаляции увлажненного кислорода под контролем БрО2
Таблица 2. Окончание
Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели Неотложные лечебные мероприятия
Оценка состояния больного через 90 мин от начала неотложной терапии
А. При улучшении состояния
2.11. Немногочисленные свистящие хрипы, речь свободная 2.12. ЧСС <100 в 1 мин 2.13. ПСВ >320 л/мин или >60,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины 2.14. SрO2 >92% 2.1. Госпитализация больного в терапевтическое отделение
Б. При отсутствии улучшения состояния через 60 мин от начала неотложной терапии
2.15. Клинико-функциональные показатели не достигли указанных выше параметров 2.8. Экстренная госпитализация больного 2.9. Кислородотерапия
3. Развитие угрожающего для жизни больного состояния
3.1. Спутанность сознания 3.2. Цианоз 3.3. При аускультации картина "немого" легкого 3.4. Брадикардия 3.5. ПСВ <100 л/мин или <30,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины 3.6. SрО2 <88,0% 3.1. Экстренная госпитализация больного (при угрозе остановки дыхания интубация) 3.2. Кислородотерапия
Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.
рабочие качества небулайзерной системы и максимальный эффект. Температура раствора в идеале должна соответствовать температуре тела. Во время ингаляции температура раствора может снижаться на 10°С и более, что увеличивает вязкость раствора и замедляет выход аэрозоля. Кроме того, необходимо учитывать срок службы небулай-зера ("старение" небулайзера), частоту мытья и чистки камеры. При отсутствии обработки небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается в среднем на 40%, снижается скорость воздушной струи и увеличивается диаметр частиц аэрозоля.
В данной статье мы не будем останавливаться на характеристиках различных небулайзеров, однако хотим обратить внимание медицинского персонала, оказывающего неотложную помощь больным с острым БОС, на то, что успех небулайзерной терапии определяется следующими показателями :
Количеством выхода аэрозоля (колебания составляют от 0,98 до 1,86 мл);
Величиной респирабельной фракции аэрозоля (от 22 до 12%);
Скоростью доставки частиц респирабельной фракции препарата (от 0,03 до 0,29 мл/мин);
Средней величиной депозиции препарата в легких (разница в 5 раз для разных типов небулайзеров) и средней орофарингеальной депозицией (разница в 11 раз).
Ранее нами были установлены несомненные клинические преимущества при СМП у больных с астматическим приступом небулайзерной терапии Беродуалом и Пульми-кортом по сравнению с парентеральным введением эуфил-лина и СГКС: при использовании указанных препаратов было отмечено сокращение финансовых расходов на оказание неотложной помощи до 35,8% .
В табл. 2 представлен алгоритм оказания неотложной помощи больным с острым БОС в условиях СМП, ОВП, в поликлинике и приемном покое .
При тяжелом остром БОС у больных БА и ХОБЛ сохраняются те же принципы оказания неотложной помощи.
Ниже приведен алгоритм оказания неотложной помощи при тяжелом остром БОС у больных БА и ХОБЛ в ОРИТ .
1. Ингаляции увлажненного кислорода (скорость потока 2-3 л/мин).
2. Ингаляции небулизированных растворов 0,5-1,0 мг фенотерола (10-20 капель), или 2,5 мг сальбутамола (2,5 мл), или 2,0 мл Беродуала (40 капель) с физиологическим раствором (общее количество раствора 4 мл). Ингаляции повторяют через 20-30 мин. В качестве рабочего газа для небулайзерной терапии используется кислород.
3. Если применяются короткодействующие Р2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), дополнительно назначаются ингаляции ИБ 2 мл (500 мкг) через 6 ч.
4. Ингаляции небулизированных растворов КДБД повторяют каждый час в течение 3-4 ч, затем через 4-6 ч в дозах: 0,5-1,0 мг фенотерола, или 2,5 мг сальбутамола, или 2,0 мл Беродуала.
5. Системные ГКС - преднизолон до 6 мг/кг/сут внутривенно, или 0,50-0,15 мг/кг/сут внутрь, или (предпочтительно) ингаляции небулизированной суспензии будесонида 2 мг (4 мл) 2-4 раза в сутки.
6. В случае применения суспензии будесонида препарат назначается одновременно с растворами КДБД.
Продолжительность лечения небулизированными лекарственными препаратами при тяжелом обострении БА и ХОБЛ составляет 1-10 дней.
Заключение
Небулайзерная терапия при остром БОС является высокоэффективным и доступным методом. При применении КДБД при остром БОС необходимо соблюдение оптимальной кратности, при тяжелом БОС в качестве рабочего газа используется кислород.
Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей. Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей Clough J.B., 1999 Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2012 Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста гиперплазия железистой ткани секреция преимущественно вязкой мокроты относительная узость дыхательных путей меньший объем гладких мышц низкая коллатеральная вентиляция недостаточность местного иммунитета особенности строения диафрагмы
1. Заболевания органов дыхания Инфекционно-воспалительные Аллергические Бронхолегочная дисплазия Первичная цилиарная дискинезия Респираторный дистресс синдром Врожденные аномалии трахеи и бронхов Муковисцидоз Острый и хронический облитерирующий бронхиолит Туберкулез Опухоли ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
1. Заболевания органов дыхания 2. Инородные тела дыхательных путей 3. Заболевания аспирационного генеза 4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 5. Наследственные заболевания 6. Гельминтозы 7. Заболевания сердечно-сосудистой системы 8. Заболевания нервной системы 9. Иммунодефициты 10. Прочие ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Заболева
Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ Наличие гиперактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч. - у ЧБД (Часто Болеющих Детей) - при персистирующих инфекциях) Наличие бронхиальной астмы Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.) !
Возрастной аспект правомочности диагноза: «ОРИ. Обструктивный бронхит. ДН… » Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни
Предрасполагающие факторы: задержка внутриутробного развития недоношенность СДР + ИВЛ (длительность, адекватность) иммунодиатезы: - атопический - атопический -лимфатико-гипопластический -лимфатико-гипопластический экссудативно-катаральный диатез атопический дерматит пассивное курение и т.д.
Клиническая картина - симптомы ОРИ – неспецифические: - симптомы ОРИ – неспецифические:лихорадка катаральные явления (ринит, конъюнктивит – одно - или двусторонний), кашель, боли при глотании и т.п.) интоксикация (нарушение поведения, сна – опасна инверсия, снижение аппетита, снижение толерантности к физической нагрузке, ваготония)
Клиническая картина - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) дыхание жесткое с обилием свистящих и жужжащих хрипов – тотально. Влажные м/п (и с/п) хрипы тем чаще, чем младше ребенок признаки ДН (тем больше выражены, чем младше ребенок) коробочный легочный звук из-за вентиляционной эмфиземы. Грудная клетка увеличена в передне- заднем размере
Лабораторные показатели Лабораторные показатели нейтропения + лимфоцитоз – ОРВИ лейкоцитоз + лимфоцитоз + N СОЭ – коклюш? нейтрофильный лейкоцитоз – присоединение бактериальной флоры цитология носового секрета – эозинофилия? газы крови меняются не резко КОС – по тяжести состояния больного рентген (обязательно) - эмфизема
Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз БА – дебют? муковисцидоз – (пилокарпиновый тест-хлориды) облитерирующий бронхиолит (зональная реография легких) инородное тело микро аспирация клиническая манифестация пороков развития бронхолегочной системы
Бронхиальная астма- педиатрическая проблема БА более распространена среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте на БА приходится более 90% всех случаев бронхообструктивного синдрома. В 27-33% случаев БА начинается до 1 года, в 55% случаев -до 3-х лет, в 80-85%- до 6 лет. В школьном и подростковом возрасте БА дебютирует реже. (Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004 г.) Однако, БА- наиболее частая причина госпитализации в школьном и подростковом возрасте.
Воспаление дыхательных путей при астме Аллерген/ Триггер Воспаление Сужение дыхательных путей (обструкция) Симптомы Свистящее дыхание Одышка Чувство стеснения в груди Кашель Симптомы часто развиваются в ночные часы Медиаторы воспаления Клетки воспаления Эозинофилы T -лимфоциты Дендритные клетки Макрофаги Нейтрофилы >100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention
100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2007. http://www.ginasthma.org. 8">
Клинические критерии БА наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания - при контакте с аллергенами - при воздействии неспецифических факторов; - чаще в ночное время Затрудненный выдох Удушье Кашель Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы
Почему сложно поставить диагноз Широкая распространенность эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке и кашля у детей, связанных с другими причинами, особенно до 2-х лет. Ограниченные возможности исследовать функцию легких. Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза и осмотра. Оценка клинических проявлений и степени тяжести заболевания основывается обычно на впечатлении 3-го лица. Разные фенотипы астмы.
Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.) Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ Атипичное течение БА Отсутствие высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики
Диагностика у детей младше 5 лет Основывается на данных анамнеза и результатах клинического, но не функционального обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и (или) аллергического ринита, эозинофилии в крови, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.
Группы риска по БА в раннем возрасте Кожные проявления атопии на первом году жизни. Высокие (более 100 МЕ в мл) уровни общего ИГ-Е или положительные кожные пробы. Родители (другие родственники) болеют БА. Три эпизода обструкции и более. Обструктивные эпизоды часто на фоне или после ОРВИ, возникают без температуры и имеют приступообразный характер
Анамнез до 2-х лет: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; втягивание груди при дыхании; трудности с кормлением (стонущее дыхание, вялое сосание); тахипноэ. Анамнез старше 2-х лет: одышка днем или ночью, утомляемость, плохая успеваемость в школе, снижение интенсивности физической активности, уклонение от других видов активности, реакция на специфические триггеры, курение.
Критерии диагностики персистирующей БА Бронхообструктивные эпизоды Клинические проявления атопии Эозинофилия и (или) повышение ИГ-Е Специфическая сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3-х лет (бытовым) Наличие БА у родителей
Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусологическое) ПЦР Серологическое (Ig M, IgG, Ig A) Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию
1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" class="link_thumb"> 36 Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995"> 1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр" title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр"> title="Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хр">
Трудности ингаляционной терапии БОС у детей Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства: Не требующего значительного усилия при вдохе Простого (без синхронизации вдоха) У детей старше 2 лет - без маски (маска уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа) Небольшого по размеру Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка
Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания Достоинства Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени". Возможности местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами
Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ Этапы правильного применения ингалятора Ошибки, допускаемые пациентами (в %) Снять колпачок 7 Встряхнуть ингалятор 43 Выдохнуть 29 Разместить во рту между плотно сжатыми губами 29 Медленный акт вдоха 64 Впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация) 57 Продолжение вдоха 46 Задержка дыхания в конце вдоха 43 Медленный выдох 5 (D.Ganderton,1997)
47
Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль дозированный - сальбутамол, фенотерол, беродуал) без спейсера – 1 доза, со спейсером 2-4 дозы или раствор через небулайзер (беродуал, сальбутамол, фенотерол - 0,5 - 1,0 мл) или
Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 внутрь: сальбутамол, или внутримышечно: орципреналин Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 2
Оценка эффективности терапии обструкции уменьшение ЧД на дыханий в минуту исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации в дальнейшем – нормализация температуры и (дальнейшее уменьшение обструкции к 5-7 дню при ОБ и к 7-10 дню при бронхиолите)
Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 2 повторная доза 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: Оценка через минут: Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 3
Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 3 Системные глюкокортикостероиды в/м: Дексаметазон 0,5 – 0,75 мг/кг или Преднизолон 3 – 5 мг/кг Оценка через минут: Поддерживающая терапия
Алгоритм лечения собственно обструкции Поддерживающая терапия: 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал) 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал)или 2 -агонист (аэрозоль, внутрь) 2 -агонист (аэрозоль, внутрь)или Эуфиллин (внутрь) 4 – 5 – 6 мг/кг 3 раза в сутки
Патогенетическое лечение обструкции на этапе поддерживающей терапии ИКС (пульмикорт через небулайзер)– обычно 2 недели - показания (на период сохранения признаков обструкции) У детей с аллергией в семейном анамнезе и/или кожными проявлениями аллергии (на период сохранения признаков обструкции)
Главная цель ведения больного с бронхиальной астмой, объединяющая усилия врача и пациента, - достижение полного контроля. От астмы нельзя вылечиться, но можно и нужно, контролируя свое состояние, жить полноценной жизнью без использования короткодействующих β 2 -агонистов, без обострений болезни, без ночных пробуждений и без осложнений. Этому должна способствовать своевременно назначенная контролирующая (противовоспалительная) терапия
Подбор базисной терапии Базисная терапия направлена на борьбу с основным патогенетическим звеном БА - аллергическим воспалением (синоним- контролирующая или превентивная терапия). В ситуации с каждым больным необходимо стремиться к тому, чтобы базисная терапия обеспечивала полный контроль. Используется ступенчатый подход к лечению. Длительность базисной терапии составляет не менее трех месяцев. Обязательное использование соответствующих возрасту средств доставки.
Бронхообструктивный синдром (БОС) - , часто встречающаяся во врачебной практике, тяжело протекает с развитием дыхательной недостаточности. Синдром возникает у , часто болеющих респираторными недугами, при сердечно-сосудистых патологиях, отравлениях, болезнях центральной нервной системы - в целом, при более чем 100 заболеваниях.
Особенно сложно протекает у детей младшего возраста. Почему развивается данный синдром, как его распознать и вовремя начать лечение - рассмотрим далее в статье.
Краткая характеристика и классификация БОС
Бронхообструктивный синдром (БОС) - это не самостоятельный медицинский диагноз или заболевание, БОС является проявлением отдельных нозологических форм. К примеру, у малышей до трех лет в половине случаев возникновения синдрома бронхиальной обструкции причиной является астма.
Также у малышей случаи БОС могут возникать по причине врожденных аномалий носоглотки, нарушений глотания, гастроэзофагеального рефлюкса и прочего.
Знаете ли вы? Анатомически бронхи напоминают перевернутое дерево, за что и получили свое имя - бронхиальное дерево. У своего основания ширина просвета составляет до 2,5 см, а просвет самых мелких бронхиол равен 1 мм. Бронхиальное дерево разветвляется на несколько тысяч мелких бронхиол, которые отвечают за газообмен между легкими и кровью.
Бронхообструкция - это клиническое проявления нарушения проходимости бронхов с дальнейшим сопротивлением потоку воздуха. При возникновении обструкции происходит генерализованное сужение бронхиального просвета малых и больших бронхов, что вызывает их вибрацию и свистящие «звуки».
Особенно часто синдром развивается у детей до 3 лет, которые имеют отягощенный семейный анамнез, склонны к аллергическим реакциям и часто переносят респираторные заболевания. В основе возникновения БОС лежит следующий механизм: возникает воспаление различной этиологии, которое влечет за собой спазм и дальнейшее сужение просвета (окклюзию) . В результате происходит сдавливание бронхов.
Синдром бронхиальной обструкции классифицируется по форме, длительности протекания и степени тяжести проявления синдрома.
По форме протекания БОС бывает:
- Инфекционный (вирусный и бактериальный).
- Гемодинамический (возникает при сердечных патологиях)
- Обтурационный.
- Аллергический.
В зависимости от длительности протекания выделяют:
- Острый БОС. Сопровождается ярко выраженной клинической картиной, симптомы проявляются более 7 дней.
- Затяжной. Клинические проявления менее выражены, течение длительное.
- Рецидивирующий. Острые периоды резко сменяются периодами ремиссии.
- Постоянно-рецидивирующий. Периоды неполной ремиссии сменяются обострениями синдрома.
Синдром обструкции бронхов может протекать в легкой, средней и тяжелой формах, которые отличаются количеством клинических проявлений и показателями анализа состава газов в крови. К слову, на практике чаще всего встречаются синдромы аллергической и инфекционной природы.
Причины развития
Среди заболеваний, которые могут сопровождаться возникновением БОС, выделяют:
Функциональные изменения хорошо поддаются консервативному лечению, в то время как устранение органических изменений проводится только в некоторых случаях путем оперативного вмешательства и за счет адаптационных возможностей ребенка.
Среди функциональных изменений выделяют бронхоспазм, большое выделение мокроты при бронхитах, отек слизистой бронхов, воспаления и аспирации. К органическим изменениям относятся врожденные пороки развития бронхов и легких, стенозы и прочее.
БОС у малышей обусловлен особенностями физиологии в столь юном возрасте - дело в том, что бронхи ребенка существенно уже, и их дополнительное сужение в результате отека даже на один миллиметр уже окажет ощутимый негативный эффект.
Нормальное функционирование бронхиального дерева может быть нарушено в первые месяцы жизни из-за частого плача, пребывания на спине, длительного сна.
Также немаловажную роль играет недоношенность, токсикозы и прием медикаментов во время вынашивания, осложнения во время родового процесса, у матери и прочее.
К тому же у малыша до года еще не стабилизировались процессы иммунной защиты, что также играет роль в возникновении бронхиальной обструкции.
Признаки и симптомы
К клиническим проявлениям бронхообструкционного синдрома относятся следующие:
- удлиненный вдох;
- появление свиста и хрипа во время дыхания;
- затяжной непродуктивный ;
- увеличение дыхательных движений, участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания;
- гипоксемия;
- появление одышки, нехватка воздуха;
- увеличение грудной клетки;
- дыхание становится громким, ослабленным или жестким.
Перечисленные симптомы свидетельствуют именно о возникновении сужения бронхиального просвета. Однако общие симптомы во многом определяются основной патологией, которая стала причиной БОС.
При заболевании ребенок проявляет капризность, возникают нарушения сна и аппетита, слабость, симптомы интоксикации, может повышаться температура и снижаться масса тела.
При обращении к терапевту или неонатологу доктор проведет опрос мамы малыша на наличие аллергий, недавно перенесенных заболеваний, выявленных отклонений в развитии, о семейном анамнезе.
Помимо присутствия клинических признаков у , для постановки диагноза БОС необходимо провести специфические физикальные и функциональные исследования.
Важнейшим анализом для подтверждения диагноза является спирометрия - при этом исследуется объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, емкость легких (жизненная и форсированная), количество воздуха при форсированном вдохе, проходимость путей дыхания.
К терапевтическим процедурам могут относятся:
- Специальная дыхательная гимнастика.
- Использование дыхательных тренажеров.
- Дренаж.
- Вибрационный массаж грудной клетки.
- Спелеотерапия.
- Бальнеологические процедуры.
- Лечебная физкультура.
В комнате ребенка необходимо поддерживать температуру на отметке +18-19°С, влажность воздуха должна быть не менее 65%. Не лишними будут регулярные проветривания помещения.
Если ребенок удовлетворительно себя чувствует, не стоит заставлять его соблюдать постельный режим - физическая активность способствует лучшему отхождению слизи из бронхов.
Также обеспечьте малышу достаточное количество питья в день: это могут быть травяные чаи, настои, фруктовые соки и морсы, несладкие компоты.
Прогноз
Прогноз развития БОС зависит от первичной патологии и своевременного ее лечения. Также последствия и тяжесть протекания болезни определяются возрастом ребенка: чем меньше возраст, тем выразительнее проявления недуга и сложнее течение основной болезни.
При бронхитах прогноз положительный, однако при легочной дисплазии существуют риски перерождения БОС в астму (в 20% случаев). На фоне бронхиолита может возникнуть сердечная недостаточность, эмфизема.
Случаи частого непродуктивного, изнуряющего кашля могут приводить к тошноте, отхаркиванию крови вследствие повреждения дыхательных путей. Потому важно как можно раньше обратиться за квалифицированной помощью и начать адекватную терапию, чтобы не допустить нежелательных последствий.
Знаете ли вы? В течение суток мы совершаем до 23 тысяч дыхательных движений: вдохов и выдохов.
Основные правила профилактики включают следующие моменты:
В 80% случаев БОС возникает от рождения до трех лет. Синдром доставляет немало хлопот как ребенку, так и родителям. Однако если вовремя выявить патологию и приступить к терапевтическим действиям, серьезных последствий для здоровья ребенка удастся избежать.
Синдром бронхообструктивный представляет собой не заболевание, а совокупность симптомов, которая не может выступать в качестве самостоятельного диагноза. Симптомы демонстрируют наглядную картину проблем дыхательной системы, а именно – нарушение бронхиальной проходимости, вызванное либо органическим, либо функциональным образованием.
БОС (сокращенное название) зачастую диагностируется у детей ранней возрастной группы. Приблизительно у 5-50% всех детей в возрасте от года до трех лет проявляются те или иные признаки бронхообструктивного синдрома. Врач должен заострить внимание на этих симптомах и незамедлительно приступить к обнаружению причины БОС, после чего назначить необходимые диагностические мероприятия и соответствующее лечение.
У детей, подверженных аллергическим недомоганиям, БОС диагностируется чаще – примерно в 30-50% всех случаев. Также данный комплекс симптомов часто проявляется у малолетних детей, которые подвергаются многократным нападкам респираторных инфекций ежегодно.
Виды
По степени повреждения различают четыре вида БОС:
- легкий;
- средний;
- тяжелый;
- обструктивный тяжелый.
Каждому виду свойственна определенная симптоматика, а такое проявление, как кашель, является неотъемлемым признаком любой разновидности БОС.
По степени длительности различают острый, затяжной, рецидивирующий и непрерывно-рецидивирующий виды бронхообструктивный синдром.
- острая форма проявляется коварными симптомами и клиническими сторонами, которые преобладают в организме более десяти дней;
- затяжному синдрому свойственны невыраженная клиническая картина и длительное лечение;
- при рецидивирующей форме симптомы могут, как появляться, так и исчезать без каких-либо причин;
- наконец, непрерывно-рецидивирующий БОС характеризуется видимой ремиссией и периодическими проявлениями обострений.
Бронхообструктивный синдром бывает четырех типов: аллергический, инфекционный, гемодинамический и обтурационный.
- аллергический БОС возникает вследствие ненормальной реакции организма на прием определенных веществ;
- инфекционный – в результате проникновения в организм болезнетворных микроорганизмов;
- гемодинамический – вследствие низкого кровотока в легких;
- обтурационный – из-за заполнения бронхиальных просветов излишне вязким секретом.
Причины
По основной патологии можно разделить причины появления БОС по таким категориям, как:
К заболеваниям ЖКТ можно отнести:
- язвы;
- ахалазию, халазию и прочие проблемы с пищеводом;
- диафрагмальная грыжа;
- трахеопищеводный свищ;
- ГЭС (или гастроэзофагеальный рефлюкс).
К проблемам дыхательной системы относятся:
- бронхолегочная дисплазия;
- аспирация дыхательных путей;
- облитерирующий бронхиолит;
- инфекционные болезни дыхательных путей;
- врожденные аномалии развития;
- бронхиальная астма различных видов.
Генетические, а также наследственные патологии включают в себя ДЦП, муковисцидоз, рахит, мукополисахаридоз, дефицит таких белков, как ААТ, альфа-1-антитрипсинг и др.
Солнечная радиация, загрязненная атмосфера, плохое качество питьевой воды – эти и многие другие факторы окружающего пространства отрицательно влияют на организм, ослабляя иммунную систему и делая его очень восприимчивым к различным заболеваниям.
Симптомы
Симптомов бронхообструктивного синдрома достаточно много.
Осложнения
При некачественном, несвоевременном или неполном лечении при бронхообструктивном синдроме наиболее часто встречаются следующие осложнения:
- острая сердечная недостаточность;
- опасные для жизни нарушения в работе сердечного ритма;
- паралитическое состояние дыхательного центра;
- пневмоторакс;
- при очень частых астматических приступах – возникновение вторичной легочной эмфиземы;
- ателектаз легких;
- формирование легочного острого сердца;
- асфиксия (удушье), возникшая, например, вследствие аспирации вязкой мокротой просветов мелких бронхов.
Диагностика
Как уже говорилось выше, бронхообструктивный синдром является не болезнью, а своего рода показателем каких-либо нарушений в работе организма. Это касается как взрослых, так и детей. Вследствие этого, прежде чем приступить к лечению пациента, врач должен установить истинную первопричину этих симптомов, а также поставить корректный диагноз.
Дело в том, что бронхиальная обструкция способна отлично «маскироваться» под ОРЗ обычную простуду. Именно поэтому проводить диагностику исключительно клинических показателей недостаточно, необходимо сформировать расширенное обследование больного.
Как правило, при БОС больному назначаются следующие диагностические исследования:
Лечение
Лечение включает несколько основных направлений, таких, как бронхолитическая и противовоспалительная терапия, а также терапия, направленная на улучшение дренажной деятельности бронхов. С целью повышения эффективности дренажной функции важно провести такие процедуры, как:
- муколитическая терапия;
- регидратация;
- массаж;
- постуральный дренаж;
- лечебная дыхательная гимнастика.
Муколитическая терапия направлена на разжижение мокроты и улучшение продуктивности кашля. Она проводится с учетом таких факторов пациента, как возраст, степень тяжести БОС, количества мокроты и т.д. При неэффективном кашле и вязкой мокроты у детей обычно назначаются пероральный и ингаляционный прием муколитиков. Наиболее востребованными среди них являются Амбробене, Лазолван и др.
Приемлемо совокупное применение муколитических средств с отхаркивающими препаратами. Зачастую их назначают детям с долго не проходящим, сухим кашлем, без мокроты. Хороший эффект также дают народные средства – сироп из подорожника, отвар из мать-и-мачехи и др. Если у ребенка диагностируется средняя степень БОС, ему могут прописать прием ацетилцистеина, если тяжелая – в первые сутки малышу не следует принимать муколитические препараты.
Всем пациентам, независимо от возраста и степени тяжести бронхообструктивного синдрома, назначаются противокашлевые средства.
Бронхолитическая терапия
Бронхолитическая терапия у детей включает в себя прием бета-2 антагонистов непродолжительного действия, препаратов теофиллина
также непродолжительного действия и антихолинэргических средств.
Бета-2 антагонисты дают более быстрый эффект, если применяются через небулайзер. К таким препаратам относятся Фенотерол, Сальбутамол и др. Принимать эти средства необходимо трижды в день. Они обладают минимальными побочными явлениями, однако, при длительном приеме бета-2 антагонистов наступает снижение их терапевтического действия.
К препаратам теофиллина относится, прежде всего, Эуфиллин. Он предназначен, в первую очередь, для предотвращения бронхообструкции у детей. Эуфиллин обладает как положительными, так и отрицательными качествами. К достоинствам данного средства можно отнести низкую стоимость, быстрый терапевтический результат и простую схему использования. Недостатки эуфиллина – многочисленные побочные действия.
Антихолинэргические средства – это препараты, блокирующие мускариновые М3-рецепторы. Одним из них является Атровент, который предпочтительнее принимать через небулайзер трижды в сутки в количестве 8-20 капель.
Противовоспалительная терапия
Противовоспалительная терапия сосредоточена на подавлении воспалительного течения в бронхах. Основным препаратом этой группы является Эреспал. Помимо снятия воспаления, он способен снижать обструкцию бронхов у детей и контролировать количество выделяемой слизи. Отличный эффект средство дет при приеме на начальной стадии заболевания. Подходит для применения детьми ранней возрастной группы.
Для снятия воспаления при тяжелом течении БОС врачом назначаются глюкокортикоиды. Способ приема предпочтителен опять же ингаляционный – эффект от него наступает достаточно быстро. Среди глюкокортикоидов наиболее востребованным признан Пульмикорт.
Если у пациента диагностируются аллергические недомогания, ему назначаются антигистаминные средства. В качестве антибактериальной и противовирусной терапии больному выписывают прием курса антибиотиков.
Если пациент не способен самостоятельно хорошо дышать, ему проводят оксигенотерапию посредством носовых катетеров или специальной маски.
Острый угол
Бронхообструктивный синдром у детей
Д.Ю. Овсянников
Д.м.н., заведующий кафедрой педиатрии Российского университета дружбы народов
“Бронхообструктивный синдром” (БОС) - это патофизиологическое понятие, характеризующее нарушение бронхиальной проходимости у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями. Термин “бронхообструктивный синдром” не обозначает самостоятельный диагноз, так как БОС является гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний (табл. 1).
К основным патогенетическим механизмам бронхиальной обструкции относятся: 1) утолщение слизистой оболочки бронхов в результате воспалительного отека и инфильтрации; 2) гиперсекреция и изменение реологических свойств бронхиального секрета с образованием слизистых пробок (обтурация, основной механизм бронхиальной обструкции при бронхиоли-те); 3) спазм гладкой мускулатуры бронхов (значимость этого компонента увеличивается с возрастом ребенка и при повторных эпизодах бронхиальной обструкции); 4) ремоделирование (фиброз) подсли-зистого слоя (необратимый компонент бронхиальной обструкции при хронических заболеваниях); 5) вздутие легких, усиливающее обструкцию из-за сдавления дыхательных путей. Указанные меха-
низмы выражены в различной степени у детей разного возраста и с разными заболеваниями.
Общие клинические признаки бронхиальной обструкции включают в себя тахипноэ, экспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание (в англоязычной литературе этот симптомокомп-
лекс получил название wheezing), вздутие грудной клетки, влажный или приступообразный, спастический кашель. При тяжелой бронхиальной обструкции может наблюдаться цианоз и другие симптомы дыхательной недостаточности (ДН). Аускультативно определяются рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы, сухие свистящие
Таблица 1. Заболевания, протекающие с БОС у детей
Острые заболевания Хронические заболевания
Острый обструктивный бронхит/острый бронхиолит Аспирация инородных тел (острая фаза) Гельминтозы (аскаридоз, токсокароз, легочная фаза) Бронхиальная астма Бронхолегочная дисплазия Бронхоэктатическая болезнь Аспирационный бронхит Муковисцидоз Облитерирующий бронхиолит Врожденные пороки развития бронхов и легких Сосудистые аномалии Врожденные пороки сердца с легочной гипертензией Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Таблица 2. Классификация ДН по степени тяжести
Степень ДН PaO2, мм рт. ст. SaO2, % Кислородотерапия
Норма >80 >95 -
I 60-79 90-94 Не показана
II 40-59 75-89 Кислород через назальные канюли/маску
III <40 <75 ИВЛ
Обозначения: ИВЛ - искусственная вентиляция легких, Ра02 - парциальное давление кислорода.
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки ООБ и острого бронхио-лита у детей
Признак Острый обструктивный бронхит Острый бронхиолит
Возраст Чаще у детей старше 1 года Чаще у детей грудного возраста
Бронхообструктивный синдром С начала заболевания или на 2-3-й день заболевания На 3-4-й день от начала заболевания
Свистящее дыхание Выраженное Не всегда
Одышка Умеренная Выраженная
Тахикардия Нет Есть
Аускультативная картина в легких Свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы Влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, диффузное ослабление дыхания
хрипы, перкуторно-коробочный оттенок легочного звука, сужение границ сердечной тупости. При проведении рентгенографического исследования грудной клетки могут быть выявлены признаки эмфиземы легких. Объективизировать степень ДН и определить показания для проведения кислородо-терапии позволяет транскутанная пульсоксиметрия, на основании которой определяют степень насыщения крови кислородом (сатурацию, SaO2) (табл. 2).
Бронхообструктивный синдром при респираторных инфекциях
При респираторных инфекциях БОС может быть проявлением острого обструктивного бронхита (ООБ) или острого бронхиолита - инфекционно-воспалительных заболеваний бронхов, сопровождающихся клинически выраженной бронхиальной обструкцией. Острый бронхиолит - это вариант ООБ с поражением мелких бронхов и бронхиол у детей первых двух лет
жизни. Основными этиологическими факторами ООБ и острого бронхиолита являются респираторные вирусы, чаще респираторносинцитиальный вирус.
Начало заболевания острое, с катаральных явлений, температура тела нормальная или субфебриль-ная. Клинические признаки БОС могут появиться как в первый день, так и через 2-4 дня от начала заболевания. У младенцев, особенно недоношенных, может возникнуть апноэ, как правило в начале заболевания, до того, как манифестируют симптомы поражения дыхательной системы. Различия в клинической картине ООБ и бронхиолита представлены в табл. 3.
Бронхообструктивный синдром при бронхиальной астме
Бронхиальная астма (БА) является самым распространенным хроническим заболеванием легких у детей. В настоящее время БА у детей рассматривают как хроническое аллергическое (атопическое) воспалительное заболевание дыхательных
путей, сопровождающееся повышенной чувствительностью (гиперреактивностью) бронхов и проявляющееся приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенного сужения бронхов (бронхиальной обструкции). В основе БОС при БА лежит бронхоспазм, повышенная секреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов. Бронхиальная обструкция у больных БА обратима спонтанно или под действием лечения.
Вероятность наличия у ребенка БА увеличивают следующие признаки:
Атопический дерматит на первом году жизни;
Развитие первого эпизода БОС в возрасте старше 1 года;
Высокий уровень общего/специфических иммуноглобулинов Е (^Е) или положительные результаты кожных аллергопроб, эозино-филия периферической крови;
Наличие у родителей и, в меньшей степени, у других родственников атопических заболеваний;
Наличие в анамнезе трех и более эпизодов бронхиальной обструкции, особенно без повышения температуры тела и после контакта с неинфекционными триггерами;
Ночной кашель, кашель после физической нагрузки;
Частые острые респираторные заболевания, протекающие без повышения температуры тела.
Кроме того, необходимо оценивать эффект элиминации и применения Р2-агонистов - быстрая положительная динамика клинических симптомов бронхиальной обструкции после прекращения контакта с причинно-значимым
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
аллергеном (например, при госпитализации) и после ингаляции.
Большим достижением в разработке диагностических критериев БА у детей явились международные рекомендации рабочей группы, включающей 44 эксперта из 20 стран, PRACTALL (Practical Allergology Pediatric Asthma Group). Согласно этому документу, пер-систирующая БА диагностируется при сочетании бронхиальной обструкции со следующими факторами: клиническими проявления -ми атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия); эозинофилией и/или повышенным уровнем общего IgE в крови (в этой связи необходимо отметить, что эксперты GINA (The Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) не считают повышение уровня общего IgE маркером атопии в связи с высокой вариабельностью этого показателя); специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем; сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях; наличием БА у родителей.
Ряд клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных признаков увеличивают вероятность диагностической гипотезы о том, что БОС у данного пациента не является БА, а служит проявлением других заболеваний (см. табл. 1).
К этим признакам относятся следующие:
Начало симптомов с рождения;
Искусственная вентиляция легких, респираторный дистресс-синдром в неонатальном периоде;
Неврологическая дисфункция;
Отсутствие эффекта от терапии глюкокортикостероидами;
Свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой, затруднение глотания и/или рвота;
Плохая прибавка массы тела;
Длительная кислородотерапия;
Деформация пальцев рук (“барабанные палочки”, “часовые стекла”);
Шумы в сердце;
Стридор;
Локальные изменения в легких;
Необратимость обструкции дыхательных путей;
Персистирующие рентгенологические изменения.
При рецидивировании брон-хообструктивного синдрома ребенок нуждается в углубленном обследовании для уточнения диагноза и исключения бронхиальной астмы.
Таким образом, при рецидиви-ровании БОС ребенок нуждается в углубленном обследовании для уточнения диагноза. До недавнего времени в России наряду с термином “острый обструктивный бронхит” использовался термин “рецидивирующий обструктивный бронхит” (в соответствии с классификацией бронхолегочных заболеваний у детей 1995 г.). В пересмотре этой
классификации 2009 г. данный диагноз был исключен в связи с тем, что под маской рецидивирующего обструктивного бронхита часто протекают БА и другие хронические болезни, требующие своевременной диагностики.
Лечение БОС у детей
Препаратами первого ряда при БОС являются ингаляционные бронходилататоры. Ответ на эти лекарственные средства с учетом гетерогенности этиологии и патогенеза БОС вариабелен и зависит от имеющегося у пациента заболевания. Так, не существует доказательств эффективности бронхо-дилататоров у пациентов с острым бронхиолитом (как ингаляционных, так и пероральных, включая кленбутерол и сальбутамол в составе комплексных препаратов).
Для лечения БА у детей используются такие же классы лекарственных средств, как и у взрослых. Однако применение существующих препаратов у детей связано с определенными особенностями. В большой степени эти особенности относятся к средствам доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути. У детей использование дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) с бронходи-лататорами нередко затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники из-за возрастных особенностей и/или тяжести состояния, что оказывает влияние на дозу препарата, попадающую в легкие, и, следовательно, на ответную реакцию. Применение ДАИ требует точной техники, которой не всегда способны овладеть не только дети,
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Ипратропия бромид:
Фенотерол*
М-холинолитик селективный Р2-агонист
Особенности фармакологического действия компонентов Беродуала (ипратропия бромид 21 мкг + фенотерол 50 мкг). * Действие преимущественно в проксимальных отделах дыхательных путей. ** Действие преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей.
но и взрослые. Чем крупнее частицы аэрозоля и чем выше их начальная скорость, тем большая их часть останется в ротоглотке, соударяясь с ее слизистой оболочкой. Для усиления эффективности использования ДАИ необходимо снизить скорость струи аэрозоля, что достигается путем использования спейсера. Кроме того, в период обострения БА при использовании спейсера требуется меньшая координация вдоха. Спей-сер представляет собой дополнительное устройство к ДАИ в виде трубки (реже другой формы) и предназначается для улучшения доставки лекарственного средства в дыхательные пути. Спейсер имеет два отверстия - одно предназначено для ингалятора, через другое аэрозоль с лекарством попадает в ротовую полость, а затем в дыхательные пути.
Для купирования остро возникших нарушений бронхиальной проходимости у больных БА используются Р2-агонисты (формо-терол, сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), метилксан-тины. Основными механизмами
обратимой бронхиальной обструкции у детей с БА являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи - ведущие механизмы развития бронхообструкции у детей младшего возраста, что в клинической картине проявляется преобладанием влажных хрипов. Вместе
Применение ипратропия бромида в комбинации с Р2-агонистами в лечении детей с обострением бронхиальной астмы улучшает функцию дыхания, уменьшает время выполнения и число ингаляций, сокращает частоту последующих обращений.
с тем влияние бронходилататоров на указанные механизмы развития БОС различно. Так, Р2-агонисты и эуфиллин оказывают преимущественное действие на бронхоспазм, а М-холинолитики - на отек слизистой оболочки. Такая неоднородность действия разных бронхо-дилататоров связана с распределе-
нием адренергических рецепторов и М-холинорецепторов в респираторном тракте. В бронхах мелкого калибра, в которых доминирует бронхоспазм, преимущественно представлены Р2-адренорецепторы, в средних и крупных бронхах с преобладающим развитием отека слизистой оболочки - холи-норецепторы (рисунок). Этими обстоятельствами объясняются необходимость, эффективность и преимущества комбинированной (Р2-агонист/М-холинолитик) бронхолитической терапии у детей.
Применение ипратропия бромида в комбинации с Р2-агонистами в лечении детей с обострением БА в отделении неотложной помощи способствует улучшению функции дыхания, уменьшению времени выполнения и числа ингаляций, сокращению частоты последующих обращений. В обзорном исследовании у детей до 2-летнего возраста не был доказан достоверный эффект от применения аэрозоля антихо-линергического препарата, но отмечался эффект от использования комбинации ипратропия бромида и Р2-агониста. В систематическом обзоре 13 рандомизированных контролируемых исследований, включавших детей с БА в возрасте от 18 мес до 17 лет, было выявлено, что при тяжелых приступах заболевания применение нескольких ингаляций ипратропия бромида в сочетании с Р2-агонистом (например, фенотеролом) улучшает показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и снижает частоту госпитализаций в большей степени, чем монотерапия Р2-агонистом. У детей с легкими и среднетяже-
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
лыми приступами такая терапия также улучшала показатели респираторной функции. В связи с этим ингаляция ипратропия бромида рекомендуется у детей с обострением БА, особенно при отсутствии положительного эффекта после начального использования ингаляционных Р2-агонистов.
Согласно рекомендациям GINA (2014) и российской Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (2012), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (Беродуал) является препаратом выбора в терапии обострений, хорошо зарекомендовавшим себя у детей начиная с раннего возраста. При одновременном применении двух активных веществ расширение бронхов происходит путем реализации двух разных фармакологических механизмов, таких как комбинированное спазмолитическое действие на бронхиальные мышцы и уменьшение отека слизистой оболочки.
Для эффективного бронхоли-тического действия при использовании указанной комбинации требуется более низкая доза в-адренергического препарата, что позволяет максимально уменьшить количество побочных явлений и
Использование Беродуала позволяет снизить дозу в2-адрено-миметика, что уменьшает вероятность побочных эффектов и позволяет подбирать режим дозирования индивидуально для каждого ребенка.
подбирать режим дозирования индивидуально для каждого ребенка. Небольшая доза фенотерола и сочетание с антихолинергическим препаратом (1 доза Беродуала Н - 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипра-тропия бромида) обусловливают высокую эффективность и низкую частоту побочных эффектов Беро-дуала. Бронхолитический эффект Беродуала выше, чем у исходных препаратов по отдельности, раз-
вивается быстро (через 3-5 мин) и характеризуется продолжительностью до 8 ч.
На данный момент существуют две фармацевтические формы этого лекарственного средства - ДАИ и раствор для ингаляций. Наличие различных форм доставки Беродуала как в виде ДАИ, так и в виде раствора для небулайзера позволяет использовать препарат в различных возрастных группах начиная с первого года жизни.