Страница 8 из 43
Глава 2
РАДИОТЕЛЕМЕТРИЯ ВНУТРИМАТОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ АНАЛИЗА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ. МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ. КЛАССИФИКАЦИЯ СХВАТОК
МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ВНУТРИМАТОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ РОДОВ С ПОМОЩЬЮ РАДИОТЕЛЕМЕТРИЧЕСКИХ СИСТЕМ
В радиотелеметрическую систему «Капсула» входит приемно-анализирующее и регистрирующее устройство (ПАРУ), предназначенное для приема радиосигналов, излучаемых микроминиатюрными радиопередающими приборами, называемыми радиокапсулами, радиопилюлями или эндорадиозондами. В цилиндрическом герметизированном корпусе радиокапсулы длиной 11-20 мм и диаметром 8 мм помещены микродатчик давления, pH или температуры, транзисторный генератор электромагнитных колебаний высокой частоты и микроминиатюрный источник питания, обеспечивающий непрерывную работу капсулы в течение 72-100 ч. Радиокапсула излучает радиосигналы, частота которых меняется в зависимости от физиологического параметра. Для измерения давления в полости матки создана специальная модификация датчика радиокапсулы, обеспечивающего измерение в пределах 0-26,6 кПа (0-200 мм рт. ст.). Радиокапсула pH позволяет измерять pH во влагалище или околоплодных водах в пределах 1-9,0. Радиокапсула температуры позволяет производить непрерывные измерения в пределах 34-42°С. Сигналы радиокапсулы принимаются на расстоянии до 1 м при помощи антенны, которая располагается рядом с роженицей. На движущейся ленте самописца регистрируются изменения физиологических параметров.
Регистрация ВМД в процессе I и II периода родов осуществляется следующим образом.
Рис. 5. Радиотелеметрическая регистрация внутриматочного давления в I, II и III периодах родов (схема).
После обработки в течение 5 мин в 96 % этиловом спирте капсулу вводят при внутреннем акушерском исследовании в полость матки выше пояса соприкосновения предлежащей части со входом в малый таз при целом околоплодном
пузыре -экстраамниально, при отошедших водах - интраамниально (рис. 5).
Регистрацию СДМ в последовом периоде проводят при помощи той же капсулы по способу, в основу которого положена методика измерения венозного внутриплацентарного давления по Мойру [М. Я. Блок, 1969]. Немедленно после рождения ребенка капсулу помещают в заполненную 5 % раствором цитрата натрия полиэтиленовую трубку, заканчивающуюся иглой с зажимом. После перерезки пуповины иглу вводят в вену пуповины. Устройство фиксируют зажимом к пуповине. После рождения последа проводят заключительную тарировку радиокапсулы, которая и завершает исследование СДМ в I, II и III периоде родов (рис. 6).
Под термином «маточный цикл» мы подразумеваем фазу схватки и фазу последующего интервала или функционального «покоя» матки между схватками до начала следующего сокращения. Фаза схватки в свою очередь состоит из периода сокращения, или «систолы»,- от начала схватки до «пика» амплитуды и периода расслабления, или «диастолы», - от «пика» до начала фазы функционального «покоя» (рис. 7).
В процессе анализа токограмм возникают значительные трудности при попытках точного разделения маточного цикла на фазу схватки и фазу расслабления. Особенно это относится к токограммам дискоординированной СДМ. Причиной затруднений является отсутствие в большинстве случаев четких графических признаков начала и окончания схватки. Н. Alarez и R. Са1deyro-Barcia вообще полагали, что интервалы между схватками не должны определяться, поскольку одно сокращение матки постепенно переходит в другое.
Попытки выделения схваток по точкам более резкого изменения углов «кривой» в начале и конце схватки, предпринятые А. Кrароhl и соавт. (1970), с нашей точки зрения, недостаточно обоснованы, поскольку изменение угла зависит не только от особенностей сокращений матки, но и от скорости движения лентопротяжного механизма регистрирующего устройства, а также от изменений вертикальных масштабов тарировочных графиков.
Изучая диаграммы многочасовых записей ВМД во время родов, мы пришли к выводу о необходимости четкого в методическом отношении выделения на диаграммах СДМ фазы схватки и фазы функционального «покоя» матки, или интервала между схватками, - двух основных компонентов МЦ. С этой целью мы применили метод «порога». Пересечение горизонтальной линии с «кривой» маточного цикла на уровне превышения («порога») минимального внутриматочного давления в интервалах между схватками на 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) позволяет отделять схватку от периода функционального «покоя» матки (см. рис. 7).
Рис. 7. Параметры маточного цикла (объяснения в тексте). А-I период родов; Б -II период.
Выбор величины 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) связан с проведенными нами многочисленными определениями амплитуд незначительных краткосрочных колебаний давления между схватками, а также более медленных изменений «тонуса» матки. Клиническое обоснование этой методической условности, позволяющей точно и единообразно независимо от опыта исследователя определять длительность схваток и интервалов между ними в родах, заключается в том, что в пределах повышения внутриматочного давления до 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) по сравнению с минимальным уровнем между схватками роженица не испытывает болевых ощущений. При пальпации не обнаруживается изменений напряжения мускулатуры матки, а при электрофонокардиографии плода не выявляется каких-либо изменений сердечной деятельности.
Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода.
Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких ). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор пер-манганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.
В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.
Контроль за общим состоянием роженицы . При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.
Оценка сократительной способности матки . При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.
Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.
Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко граф и ю) -определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специальных датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.
При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.
Тонус матки , определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.
Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.
Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ). Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ. Для оценки сократительной деятельности матки используются также Александрийские единицы (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).
Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее параметров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.
Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus - роды), т.е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.
Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации их.
Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.
Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.
По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нормальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует и составляет 6-10 в минуту, а их частота - до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благоприятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоянии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.
Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость - на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).
Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.
При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).
На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза.
Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.
Головка, располагающаяся над входом малого таза, подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.
Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.
Если головка располагается в узкой части малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.
Головка в выходе малого таза - плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются.
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:
1) плоскость , проходящая через седалищные ости, - уровень 0;
2) плоскости , проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни - 1, -2, -3;
3) плоскости , расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.
Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища - количество, цвет, запах (после выведения из влагалища пальцев).
Ответственный момент родов - разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови - на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы.
После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После установления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.
В период раскрытия применяется обезболивание родов .
Информация неполная? Попробуйте поиск от Google .
Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода.
Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.
В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.
Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.
Оценка сократительной способности матки. При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.
Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.
Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко гр аф и ю) -определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специальных датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.
При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.
Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.
Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.
Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ). Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ. Для оценки сократительной деятельности матки используются также Александрийские единицы (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).
Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее параметров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.
Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus - роды), т.е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.
Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации их.
Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.
Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.
Первородящие
Повторнородящие
По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нормальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует и составляет 6-10 в минуту, а их частота - до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благоприятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоянии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.
Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость - на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).
Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.
При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).
На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза.
Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.
Головка, располагающаяся над входом малого таза (рис. 5.22), подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз (рис. 5.23) неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.
Головка плода б о л ь ш и м сегментом во входе в малый таз (рис. 5.24) означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части малого таза (рис. 5.25), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются ГУ и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.
Если головка располагается в узкой части малого таза (рис. 5.26), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.
Головка в выходе малого таза -плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются (рис. 5.27).
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:
1) плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;
2) плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни - 1, -2, -3;
3) плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.
Рис. 5.22.
Рис. 5.23.
Том во входе в малый таз.
Современний подход к ведению родов при различних видах аку- шерской патологии, применение високо^ффективних стимуляторов СДМ, спазмолитиков и обезболивающих веществ требуют широкого использования обьективних методов регистрации СДМ.
Предлагаемая классификация СДМ основана на данних о дли- тельности и партографических особенностях родов, качественних особенностях СДМ и состояния шейки матки в родах, о характере родовой деятельности.
Нормальная родовая деятельность:
а) при нормальной СДМ, при усилении амплитудно-временньїх показателей схваток, увеличении числа нормального маточного цикла, зрелой шейке матки;
б) при отсутствии дпекоординнрованной СДМ и нарастании нормального маточного цикла, при наличии отдельньїх признаков недостаточно «зрелой» шейки матки.
Слабость родовой деятельности:
а) при гипердинамнческой СДМ;
б) при гнподпнамнческой СДМ.
Чрезмерная родовая деятельность:
а) при гипердинамнческой СДМ;
б) при умеренно вьіраженной гипердинамической или нормодинамическоп
СДМ.
Методи регистрации СДМ во время беременности и родов разде- ляют на следующие группи:
наружная токография;
внутренняя токография (контактная);
^лектрогистерография ^лектротокография);
реогистерография (реотокография);
цервикодилактометрия - определение степени раскрития шейки матки в родах;
радиотелеметрия внутриматочного давления (радиотелемет- рическая внутренняя токография).
Наружная токография дает возможность получить информацию
о координированности сокращений матки. Для всесторонней оценки СДМ разработани специальние методи графического анализа токо- грамм. Для гистерографических исследований используют трехка- нальний гистерограф. Имея три високочувствительних тензометри- ческих датчика, прибор позволяет получить качественную графиче-
где числитель представляет произведение амплитуди каждой схватки (р) на ее длительность (і), подсчитанних за 10 мин, а знаменатель Т- время анализируемого процесса.
Использование данной формули позволяет получить представле- ние о количественной работе различних отделов матки.
К положительним сторонам наружной гистерографии относятся асептичность и безопасность исследований. Однако на величину по- казателей при ^том методе влияют толщина подкожной жировой клетчатки, напряженность мишц передней брюшной стенки, форма и ротация матки во время схваток, степень прижатия и правильность положения датчиков, от демперних свойств которих зависит качест- во записи.
Известно, что по мере приближения к родам характерние для беременности вьісокоамплитудньїе схватки Брекстона Гикса перехо- дят в родовие схватки {Струков В. Н., Мепис Л. С, 1973]. Считают, что при нормальном течении родов с помощью гистерограмми наиболее интенсивние сокращения обнаруживаются в области тела матки. Фи- зиологические роди протекают с наличием «тройного нисходящего градиента»: сокращение возникает в области дна матки и, уменьша- ясь по интенсивности и длительности, переходит на тело и нижний сегмент.
При исследовании наружних токограмм при нормально протека- ющих родах установлена изменчивость амплитудно-временних ха-рактеристик сократительной деятельности. При раскритии шейки матки от 4 до 9 см интенсивность схваток колеблется от 25 до 55 мм рт. ст., частота - от 4 до 10 за 10 мин, длительность схваток - от 50 до 120 с.
Анализ токограмм проводят в сочетании с клиническими данни- ми и динамикой раскрития маточного зева (отверстие матки). Коли- чественная оценка гистерограмм основана на анализе вертикальних и горизонтальних параметров сокращений на синусоиде схватки, вичислении различних ко^ффициентов и индексов СДМ.
Для оценки маточного сокращения наиболее широкое распрост- ранение получили единици Монтевидео, определяемие путем умно- жения величини амплитуди сокращения матки на количество схваток за 10 мин. Однако в единицах Монтевидео не отражен такой параметр, как длительность одиночних сокращений или их фаз. По- ^тому предложили умножать величину единиц Монтевидео на длительность сокращений матки. При необходимости пользуются ^ти- ми единицами.
В настоящее время в акушерской практике при анализе гистеро- грамм применяют ко^ффициент асимметрии. Важность вичисления ^того ко^ффициента в том, что он отражает мощность маточних сокращений: чем меньше величина ко^ффициента, тем активнее мощность сокращений.
П од внутренней токографней понимают внутриматочний метод регистрации СДМ. Существуют различние методи внутренней токо- графии: интраамниальний, ^кстраамниальний, интервиллезний и интрамиометральний путем трансабдоминальной пункции матки и введения в соответствующие области микробаллончиков обьемом
02 мл. Наиболее важним отличием методов внутренней токогра- фии от других способов исследований СДМ является возможность точного количественного измерения внутриматочного давления.
^лектрогнстерография позволяет регистрировать ^лектрические биопотенциали матки и осуществляется с поверхности брюшной стенки, поверхности матки или непосредственно из толщи миомет- рия. Включает в себя две основние графическиехарактеристики. Пер- вая - переменная составляющая био^лектрической активности, на- чинающаяся до начала мишечного сокращения с амплитудой 100- 1000 мкв и частотой колебания 0,5-2 и более в секунду. Вторая - постоянная составляющая с передней брюшной стенки. Спорность трактовки некоторих особенностей и необходимость осторожной оценки результатов не снижают значения данного метода в оценке СДМ, особенно в сочетании с другими методами исследования.
Метод реогистерографин основан на регистрации колебаний со- противления тканей матки, расположенной между ^лектродами, к которим подведен переменний ток високой частоти. Фиксация ^лек- тродов производится на передней брюшной стенке в местах проекции углов матки или над лобком и на крестце. При анализе реогистеро- грамм учитивают ритм и симметричность волн, графические осо- бенности восходящей и нисходящей частей, характер «пика», особен- ности дополнительних волн. Математически рассчитивают длитель- ность всей волни в целом и отдельних ее компонентов - восходящем части, вершини и нисходящей части, висоту амплитуди по отноше- нию к уровню калибровки. Большая чувствительность реографии позволяет независимо от толщини брюшной стенки судить о сокра- тительной деятельности нижнего сегмента матки, что важно для диагностики патологии СДМ и прогноза родов.
Цервикоднлактометрия позволяет регистрировать степень рас- крития шейки матки. Методика заключается в прикреплении пьезо- ^лектрических кристаллов с помощью специальних зажимов к шей- ке матки и регистрации на основании изменения времени прохожде- ния сигнала между двумя пьезокристаллами.
Метод радиотелеметрии с помощью системи «Капсула» позволяет регистрировать температуру, рН и давление в различних отделах полових органов женщини. В радиотелеметрическую систему «Кап-сула» входит приемно-анализирующее и регистрирующее устройст- во, предназначенное для приема радиосигналов, излучаемих радио- капсулами, радиопилюлями или ^ндорадиозондами. Для определе- ния давления в полости имеется специальная модификация датчика радиокапсули, обеспечивающего измерения в пределах 0-200 мм рт. ст., для рН во влагалище в пределах 1-9,0 и непреривное измерение температури от 34-42° С. На движущейся ленте самописца регист- рируются изменения физиологических параметров матки. Регистра- цию внутриматочного давления при целом плодном пузире проводят путем введения капсули в полость матки више пояса соприкоснове- ния предлежащей части со входом в малий таз ^кстраамниально, при отошедших водах - интраамниально.
_При анализе внутриматочного давления в процессе нормальних родов необходима регистрация 5 параметров схваток: тонуса матки, интенсивности схватки (максимальное внутриматочное давление в килопаскалях), интенсивности сокращений произвольних мишц при потугах, продолжительности схваток и длительности интервалов между схватками.
Тонус матки во время нормальной беременности составляет 3-8 мм рт. ст., к 36 нед беременности он повишается, составляя 10 - 12 мм рт. ст.
При нормальном родовом акте в период раскрития схватки ста- новятся чаще и интенсивнее, к концу первого периода частота схваток составляет 4-4,2 в 10 мин, интенсивность 50 - 55 мм рт. ст., активность матки 200 - 240 ЕМ, тонус матки 7-9 мм рт. ст.
В период изгнания частота и интенсивность схваток, активность матки возрастают. В норме средняя частота схваток во время потуг составляет 5 в 10 мин, средняя интенсивность 55 - 60 мм рт. ст., активность матки 280 - 300 ЕМ, тонус матки повишается до 11 - 13 мм рт. ст.
Полученние гистерограмми обрабативают с помощью количест- венних и качественних показателей. Существенним недостатком яв- ляются субьективизм врача в оценке показателей, характеризующих СДМ, и отсроченное время их анализа. Использование компьютер- ного анализа гистерограмм позволяет получать расшифровку пока- зателей в реальном масштабе времени, что дает возможность провести своевременную коррекцию возникших нарушений. В процессе родов непрерьівньїй контроль за характером СДМ на протяжении длительного периода и оперативний анализ гистерограмм возможни только с применением ^ВМ, позволяющей получать точние количе- ственние характеристики СДМ, контролировать в динамике их изме- нения.
При партографическом анализе показателей СДМ с помощью компьютерной токографии виявлено, что существует достоверная зависимость между общей продолжительностью родов у перво- и повторнородящих, причем во всех фазах родов. Так, скорость раскри- тия шейки матки первородящих составила 0,984 см/ч, а у повторно- родя щих 1,686 см/ч. Причем наиболее виражена скорость раскрития шейки матки у повторнородящих, особенно при раскритии шейки матки 8-10 см. У повторнородящих отмечается незначительное за- медление темпа раскрития шейки матки от 5 до 8 см, тем не менее темп остается достаточно високим. Количество схваток на протяже- нии открития шейки матки изменяется незначительно как у перво- родящих, так и повторнородящих, и только при откритии шейки матки 8-10 см количество схваток достоверно больше у первородя- щих, что, очевидно, связано с более низким расположением предле- жащей части у повторнородящих.
Компьютерний анализ гистерограмм с применением алгоритма анализа показателей СДМ позволяет проводить анализ амплитудно- временних параметров в реальном масштабе времени, что значи- тельно повишает диагностическую ценность метода.
Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.
Роды — это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. до сих пор еще недостаточно изучены. Поэтому поиски и накопление фактического материала по изучению причин возникновения родовой деятельности продолжаются до сих пор.
Прежде всего, роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты . В ее формировании принимают участие нервные центры и исполнительные органы. Это как первый взмах дирижерской палочкой, которого ждет весь оркестр, после которого все инструменты слаженно и гармонично начинают звучать. В роли «инструментов» этого сложного «оркестра» выступают: нервные центры и исполнительные органы, половые гормоны, воздействующие на различные образования центральной и периферической нервной системы, рецепторы матки, воспринимающие раздражения от плодного яйца. Еще за 1-1,5 недели до наступления родов значительно возрастает электрическая активность головного мозга.
Плодное яйцо раздражает рецепторы матки, что через сложную систему гормональных, нервных и гуморальных факторов вызывает повышение тонуса матки. Матка начинает сокращаться. Внутриматочное давление и величина плода также оказывают влияние на сократительную функцию матки. Некоторые гормоны (окситоцин, например) накапливаются в течение всей беременности, чтобы в определенный момент, достигнув нужного количества, принять участие в запуске процесса родов. Хотя стоит сказать, что в этом процессе большее или меньшее участие принимают все гормоны организма.
Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период.
Предвестники родов — это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение «слизистой» пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др.
Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки.
Регулярные схватки свидетельствуют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей, а после родов — родильницей. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняющих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов — плода. Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деятельности матки — схваткам.
Схватки — это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса — потуги .
Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов — 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки.
Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.
Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом . Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения. Методы наружной и внутренней гистерографии при неосложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки. Сократительная деятельность матки характеризуется особенностями — тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен «пейсмейкер» (водитель ритма мышечной активности миометрия в виде ганглиев вегетативной нервной системы) и оттуда постепенно распространяется вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения (второй и третий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доминанта дна).
Второе — реципрокность, т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличению степени раскрытия шейки матки. В физиологических условиях правая и левая половины матки во время схватки сокращаются одновременно и координировано — координированность сокращений по горизонтали. Тройной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали.
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта — контракция, и смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу — ретракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция — растяжение) и формирование и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, раскрытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стенками матки и изгнание плодного яйца.
При неосложненных родах все механизмы работают четко и слаженно, результатом их работы является наступление родов и сами роды.