Одноэтапная имплантация. Одноэтапная имплантация зубов Диагностика ротовой полости, лечение зубов и десен

Анастасия Воронцова

Одноэтапная имплантация зубов – это методика проведения имплантации зубов за один врачебный прием.

В настоящее время эта технология является очень популярной. Имплантация зубов одноэтапная проводится в амбулаторных условиях с применением местной анестезии и занимает по времени – менее часа.

Чаще всего, операция по установке имплантата производится после удаления зуба. Затем производится расширение корневого канала и устанавливается имплантат. Так как его головка выступает за край десны, имеется возможность установки временной коронки в тот же день.

Такой подход позволяет сразу же восстановить функциональную нагрузку и придать эстетичность зубам.

После приживления имплантата (приблизительно от трех до пяти месяцев), взамен временной, устанавливается постоянная зубная коронка.

Большое значение имеет также общее состояние организма пациента, и к проведению операции не должно быть противопоказаний.

По статистическим данным, как российских специалистов, так и зарубежных, надежность и эффективность одноэтапной имплантации зубов составляет 100%.

Противопоказания

Проведение одноэтапной имплантации становится невозможным при наличии абсолютных противопоказаний:

Болезни костной системы: остеопороз (разрыхление и пористость костей).
Воспалительные заболевания десен и слизистой оболочки полости рта.
Снижение иммунитета.
В случае широкой лунки удаленного зуба, если имплантат не может быть плотно установлен.
Наличие воспалительного процесса в челюстной кости (гранулемы, кисты).
Болезни крови и органов кроветворения.
Психические заболевания.
Злокачественные новообразования.
Заболевания пародонта.
Аллергия на препараты, применяемые для проведения анестезии.
Атрофические изменения костной ткани и альвеолярных отростков.
Сахарный диабет.
Заболевания эндокринной системы.
Наличие венерических заболеваний. СПИД.
Осложненная форма туберкулеза.
Заболевания соединительной ткани.
Повышение тонуса жевательных мышц.

Относительные противопоказания для одноэтапной имплантации:

Наличие гнилых, кариозных зубов.
Недостаточный гигиенический уход за полостью рта.
Алкоголизм, наркотическая зависимость, пристрастие к курению.
Наличие глубокого прикуса.
При беременности.
Периодонтит.
Воспаление десен.
Артрозоартрит суставов.

Все противопоказания, кроме абсолютных и общих, легко устранимы.

Так, например, курение несовместимо с имплантацией. У курильщиков увеличивается вероятность отторжения имплантов, поэтому не менее, чем за 10 дней до операции необходимо, чтобы пациент отказался от курения.

Существуют общие противопоказания к проведению операции:

Обострение хронических общесоматических заболеваний, которые могут быть спровоцированы проведением хирургического вмешательства.
Применение лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови, антидепрессантов и т. п.
Пребывание пациента в состоянии длительного стресса.
Общее истощение организма.

Установка импланта может иметь местные противопоказания:

Недостаток или отсутствие гигиенического ухода за полостью рта.
Недостаточное расстояние до носовой и верхнечелюстной пазух.

Одноэтапная имплантация временно невозможна по причинам:

Острой стадии заболевания.
На стадии реабилитации и выздоровления.
Состояния беременности.
После курса лучевой терапии.
Алкоголизма.
Пристрастия к наркотикам.

Видео: «Одноэтапная имплантация и протезирование»

Показания

Основными показаниями к проведению одноэтапной имплантации являются:

Фото: Травма зуба с проникновением в поддесневую часть

Невозможность дальнейшего сохранения разрушенного зуба и необходимость его удаления.
Полная или частичная адентия.
Травмирование зуба с проникновением в поддесневую часть.
Необходимость немедленного восстановления зуба после удаления.
Если требуется срочная установка протезов.

Необходимые условия

Для проведения одноэтапной имплантации требуется наличие необходимых условий:

Общее состояние организма должно быть удовлетворительным для успешности процесса регенерации.
Наличие достаточной плотности и размеров костной ткани — для лучшей фиксации имплантата.
Для обездвиживания импланта и возможности ушивания десны необходимо наличие достаточной зоны прикрепленной десны.
Присутствие достаточного количества здоровых зубов для уменьшения жевательной нагрузки на еще не сросшийся с костью имплантат.
Наличие возможности полной стабилизации имплантата в момент установки импланта.
Челюстная кость, в которую будет вживлен имплант, должна быть хорошего качества, а длина и ширина ее должны соответствовать размерам имплантата.
Наличие зубов рядом с имплантатом, чтобы они могли взять на себя основную нагрузку и предупредить расшатывание имплантата.
Отсутствие факторов риска, способные снизить успешность операции.

Если следовать некоторым ключевым требованиям к проведению одноэтапной имплантации, то можно избежать отторжения имплантата.

Требования к одномоментному протезированию:

Кость должна обладать хорошим качеством.
Должна иметься возможность установки имплантата длиной от 13 до 16 мм.
Наличие кератинизированной ткани десны в достаточном количестве.
Присутствие рядом с приживающимся имплантатом настоящих или искусственных зубов, способных защитить его от расшатывания.

Клинический пример

В клинику обратился мужчина 57 лет с полной адентией и жалобами на отсутствие эстетичности и функциональное неудобство зубной конструкции. При осмотре — на верхней челюсти фиксировалась зубная конструкция на замках, установленная более пяти месяцев назад. В этот же период, перед установкой протеза на верхней челюсти, были удалены оставшиеся корни зубов.
После тщательного обследования было принято решение провести одноэтапную имплантацию трансгигивальным способом по установке имплантатов в количестве 12 штук. Через пять дней планировалась установка постоянной циркониевой конструкции.
Следующим этапом было проведение компьютерного моделирования и изготовление хирургического шаблона, который позволяет ускорить процесс имплантации с минимальным травмированием слизистой оболочки десен. Преимущество такого шаблона в том, что он обеспечивает высокую точность имплантации.
Операция по приживлению имплантов проводилась в течение двух часов. В ранний послеоперационный период кровотечение и отечность отсутствовали. Это позволило произвести подготовку наддесневого участка имлантатов для оптимальной посадки протеза из оксида циркония и получить более точные слепки.
В этот же день была установлена временная конструкция, которую пациент должен использовать до изготовления постоянного протеза из циркония. В период использования пациентом временного протеза должны соблюдаться данные врачом инструкции.
В течение всего послеоперационного периода не было замечено отеков и кровотечений. После установки постоянной конструкции из оксида циркония с учетом прикуса пациента была проведена соответствующая коррекция.

Преимущества

Проведение процедуры за короткий промежуток времени, возможно, даже за один прием.
Отсутствие необходимости дополнительных методов обследования перед проведением операции.
Снижение травматичности до минимума, т. к. отсутствует этап разрезания десны.
Уменьшение объемов хирургического вмешательства.
Снижение объемов средств для проведения анестезии.
Сохранение комфорта и работоспособности пациента во время лечения.
Снижение периода адаптации к временной конструкции.
Восстановление эстетичности в минимальные сроки.
Сохранение жевательной активности.
Отсутствие отечности лица пациента после операции.
Стоимость одноэтапной имплантации ниже, чем двухэтапной.
Согласно статистическим данным, приживляемость имплантов является достаточно высокой и составляет более 90%.
Срок службы имплантов достаточно большой.

Сравнение цен

Одноэтапная имплантация зубов, цена которой ниже, чем двухэтапная, к сожалению, может быть произведена только в тех клиниках, которые имеют свою зуботехническую лабораторию и квалифицированных специалистов.

При проведении одномоментной имплантации зубов не требуется костная пластика.

Часто данная технология проведения операции преподносится клиниками, как безоперационная методика, которая является непродолжительной по времени и переносится пациентом намного легче, чем двухэтапная.

Вид имплантации	Цены (руб.)
Одноэтапная имплантация (включая стоимость имплантата)	12600
Удаление зуба при одномоментной имплантации (в стоимость включаются: анестезия, осмотр, работа врача, проведение перевязок)	2500
Одномоментная имплантация зуба (включая стоимость анестезии, имплантата с постоянной коронкой, формирователь десны, работу врача, осмотры, гарантия)	от 30000
Установка имплантата, включая слепки, временную коронка «под ключ», коронку из металлокерамики	40000
Экспресс – имплантация «под ключ», включая удаление зуба, изготовление слепков, установку временной коронки изготовление металлокерамической коронки	50000
Второй этап имплантации (раскрытие имплантата)	2200
Второй этап имплантации. Установки формирователя десны (включая формирователь)	2500

Фото до и после

Видео: «Почему и как надо ставить импланты зубов»

Терминология

Особенности

Планирование

Хирургическая методика

Протезирование

Заключение

Выводы

Павел Полупан , Россия, Москва

Активное распространение метода дентальной имплантации заставляет практикующих врачей и ученых вырабатывать более рациональные методики его применения, оставаясь при этом в рамках подтвержденных опытом протоколов операции.

В настоящее время дефекты зубных рядов встречаются практически у 75% населения Российской Федерации трудоспособного возраста. В современном обществе это делает проблему адентии все более актуальной, заставляет искать новые, более эффективные способы ее лечения. Проблеме реабилитации пациентов с адентией при помощи дентальной имплантации посвящено много работ, в которых обсуждаются вопросы хирургических техник, методов протезирования, тактики ведения больных и т.д. Согласно исследованиям спрос на установку ортопедических конструкций на имплантатах должен превысить спрос на все прочие виды стоматологической помощи.

Существует большое количество торговых марок и производителей дентальных имплантатов (имплантов) как отечественных, так и зарубежных, которые обеспечивают многообразие и возможность выбора той или иной конструкции (рис. 1).

Рис. 1. Имплантаты разного дизайна и примеры распределения жевательной нагрузки.

Определить явного лидера на этом рынке сегодня практически невозможно, и распространенность систем имплантации зависит прежде всего от маркетинговых усилий компаний-производителей, а не от клинических результатов. Стоматологи выбирают предпочтительную систему, чаще исходя из экономических соображений, чем из медицинской целесообразности.

Разнообразие конфигураций и конструктивных отличий не играет заметной роли в тактике лечения. Все системы традиционных двухэтапных имплантатов не отличаются принципиально, существенных преимуществ и отличий между ними нет. А эффективность лечения зависит не только от фирмы-производителя и торговой марки (бренда), но и от уровня исполнительского мастерства хирурга и ортопеда-стоматолога.

Принципиальное отличие в тактике лечения – применение одноэтапной концепции. На сегодняшний день в мировой практике хорошо зарекомендовал себя одноэтапный хирургический протокол и распространяется использование одноэтапных имплантатов. В литературе все чаще появляются работы, посвященные одноэтапному протоколу и одноэтапным имплантатам.

Терминология

«Золотой стандарт» имплантации – применение титановых винтовых имплантатов с шероховатой поверхностью.

Следует различать протоколы дентальной имплантации (одноэтапный/двухэтапный), а также разные конструкции применяемых винтовых имплантатов (монолитные/разборные). Ввиду существующей путаницы разберем подробнее эти базовые понятия.

Двухэтапный протокол операции имплантации – самый распространенный во всем мире, также стал уже классическим. Эта методика подразумевает хирургическое вмешательство, состоящее из 2 этапов:

I этап – операция установки имплантата;
- II этап – операция раскрытия имплантата.

По такому протоколу устанавливают только разборные имплантаты, состоящие из внутрикостной (непосредственно имплантат) и внекостной (абатмент) части.

В одноэтапном протоколе (одноэтапная имплантация) из хирургической части исключается II этап операции – раскрытие имплантата, а внекостная часть (абатмент) позиционируется сразу во время операции установки имплантата. Заживление в этом случае проходит трансгингивально. Одноэтапно можно устанавливать как одноэтапные (монолитные) имплантаты, так и двухэтапные (разборные) имплантаты, сразу фиксируя на них формирователь десны или абатмент.

Одноэтапный имплантат имеет те же части, что и двухэтапный – внутрикостную и абатмент, но при этом они соединены монолитно (рис. 2).

Рис. 2. Пример одноэтапного имплантата, краткий протокол имплантации.

Не следует путать одноэтапную имплантацию с одномоментной и мини-имплантацией.

Одномоментная имплантация – установка импланта сразу же после удаления зуба. Может производиться как по одноэтапному, так и двухэтапному протоколу.

Мини-имплантатами называются имплантаты маленького диаметра (до 2,5 мм), которые, как правило, устанавливаются «бескровно», т.е. без разреза (отслаивания лоскута). К сожалению, такой способ установки зачастую ведет к их потере ввиду «слепоты» позиционирования в альвеолярном гребне.

Особенности

Известно, что биомеханика распределения напряжений в костной ткани при имплантации аналогична распределению напряжений в однокорневом зубе. И поскольку функционально монолитная структура гораздо надежнее разборной, исключены такие проблемы, как раскрутка абатмента, перелом фиксирующего винта или имплантата, а само отсутствие микрощели в месте соединения исключает бактериальное загрязнение, появление неприятного запаха или развитие периимплантита.

Одноэтапные имплантаты обычно имеют корневидную форму и агрессивный дизайн резьбы. Они обеспечивают максимальную первичную стабильность и распределяют жевательную нагрузку равномерно по всей площади поверхности, не вызывая напряжений в поперечных и продольных сечениях, вплоть до наступления остеоинтеграции (рис. 3).

Рис. 3. Математическая модель расчета распределения жевательных нагрузок методом конечных элементов.

Стабилизация достаточна даже в пористой кости с преобладанием губчатой структуры.

При этом монолитный имплантат устанавливается с любым необходимым усилием, даже если это значительно превышает 50 Нсм, максимально допустимых у всех двухэтапных конструкций ввиду опасности их разлома.

Особенностью является также то, что диаметр сформированного костного отверстия для имплантата 4,5 мм составляет всего 3 мм, что позволяет устанавливать имплантаты в узкий альвеолярный гребень, избегая таких сложных манипуляций, как костная пластика с ее часто разочаровывающими результатами.

Надо отметить, что стоимость такой имплантации довольно невысока. Она складывается из минимального набора расходных материалов и сопутствующих инструментов, что снижает себестоимость процедуры. При этом стоимость коронки на зубе и имплантате не отличается.

Планирование

Планирование в имплантологии занимает принципиальное место. Успех или неудача зависят во многом от этого. Необходимо помнить, что конечная цель имплантации – именно ортопедическая конструкция, т.е. новые зубы пациента. Стремление к усложнению плана лечения не всегда оправдано клинически, этически и экономически. И если сложное лечение не гарантирует эстетический долгосрочный конечный результат, то более простой и надежный путь является предпочтительным.

На этапе планирования после опроса пациента и выявления его жалоб проводится клинический осмотр с применением дополнительных методов исследования (рентгенография, томография, реография, денситометрия, изучение контрольно-диагностических моделей, анализов крови). Совместно с врачом-ортопедом и зубным техником проводится анализ полученных данных с целью оптимизации окклюзионной нагрузки и составляется план лечения. При необходимости изготавливаются рентгенологический и хирургический шаблоны. После оценки клинической ситуации выбирается количество, наиболее подходящая длина и диаметр имплантатов и места их установки.

Необходимо отметить, что установление доверительных отношений в коммуникации пациент/врач – неотъемлемая часть успешного лечения, так как эмоциональное восприятие для пациента не менее важно, чем визуальное или функциональное.

Хирургическая методика

По одноэтапной методике дентальная имплантация проводится согласно стандартному хирургическому протоколу.

Особенность хирургического этапа – чрезвычайная важность позиционирования имплантатов во время установки (место установки и направление оси). Поскольку даже при использовании навигационных техник запланированное и фактическое расположение и ориентация имплантата почти всегда отличаются друг от друга, оперирующему хирургу необходимо самостоятельное видение будущего протезирования. У врачей, имеющих ортопедический опыт, это не вызывает сложностей и лучше всего получается у имплантологов, самих занимающихся протезированием на имплантатах (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный клинический пример протезирования на одноэтапных имплантатах и естественных зубах.

Во время установки контролируется глубина погружения минимально до границы шероховатой и полированной поверхности. Лучше, учитывая будущую травматическую атрофию гребня, погружать полированную шейку на 1–2 мм. После этого обязательна проверка межокклюзионной высоты в положении центральной окклюзии. Разобщение абатмента и его антагониста в полости рта должно быть безусловным, т.е. видимым на 2–3 мм, необходимых для будущей коронки. Следует также помнить об апроксимальных расстояниях между зубами и имплантатами, чтобы костная перегородка между их краями была не менее 3–4 мм.

Протезирование

При правильном позиционировании протезирование на одноэтапных имплантатах не вызывает затруднений и отличается простотой и надежностью.

Спустя 8–12 нед после операции бескровно устанавливаются силиконовые формирователи десны (рис. 5).

Рис. 5. Формирование десны после заживления происходит бескровно в течение 1–2 дней.

Через 2–3 дня снимается двухслойный одномоментный силиконовый оттиск с помощью стандартной слепочной ложки и пластиковых трансферных колпачков (техника «закрытой ложки»). Техника «открытой ложки» и металлических прикручиваемых трансферов в этом протоколе не применяется, к тому же простой прямой оттиск абатмента намного лучше традиционной техники «открытой ложки». Для точного прилегания мягких тканей и контура прорезывания коронки желательно изготовление гипсовой модели с десневой маской.

При неблагоприятном наклоне необходимо препарировать абатмент. Это производится либо непосредственно во рту перед снятием слепка (в таком случае он снимается без трансферных колпачков, как со своих зубов), либо аналог абатмента фрезеруется техником на гипсовой модели, затем изготавливаются протез и ключ для врача из моделировочной пластмассы.

Стоимость зуботехнических работ на таких имплантатах аналогична стоимости стандартных работ на естественных зубах, поскольку не требует покупки самого абатмента, долгих процедур его снятия/установки и специальных фрез (рис. 4, 6).

Рис. 6. Пример интеграции одноэтапного имплантата при единичном отсутствии зуба.

Конструкции цементируются на постоянный цемент – стеклоиономерный, поликарбоксилатный, цинк-фосфатный. При установке металлокерамических коронок также часто используется пластичный цемент для временной фиксации, при этом такую конструкцию всегда можно снять, а степень фиксации достаточна, если изготовленная конструкция прецизионна.

Заключение

Имплантация занимает все большее место в практике врачей-стоматологов и признается самым перспективным направлением в развитии нашей специальности. Одноэтапный протокол имплантации включает те же хирургические этапы, что и двухэтапный, за исключением этапа операции раскрытия имплантата. Он характеризуется простотой и минимумом хирургических шагов и компонентов, не отличаясь эффективностью лечения.

Выводы

Применение одноэтапной концепции и одноэтапных имплантатов – альтернатива общепринятой методике двухэтапного протокола и позволяет во многих случаях с успехом избегать костной пластики, являющейся достаточно травматичной, долгой, дорогой и недостаточно предсказуемой процедурой. Тем самым уменьшается срок реабилитации пациентов.

Одноэтапные (монолитные) имплантаты лишены недостатков двухэтапных (разборных), более просты в протезировании, но в то же время требуют от врача более точного позиционирования во время операции.

Наличие ортопедического опыта у оперирующего хирурга обеспечивает простоту и успех дальнейшего протезирования.

Изготовление несъемных ортопедических конструкций и их себестоимость не отличаются от таковых на собственных зубах.

Одноэтапный имплантат – недорогой выбор, особенно в сложных клинических случаях, требующих простых решений.

Павел Полупан , Россия, Москва
Управляющий собственной клиники Dental-Studio, вед. специалист WHITE-CLINIC. Является клиническим ординатором каф. челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Также П.Полупан – член ряда стоматологических ассоциаций (European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, Московская областная ассоциация стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, Российско-болгарское стоматологическое общество) и врач-консультант стоматологических компаний.

На сегодняшний день, одним из самых эффективных методов восстановления зубного ряда является имплантация. Восстановление происходит с помощью вживления специального имплантата в десну или надкостницу, тем самым создавая зубной протез полностью идентичный родному зубу.

В зависимости от индивидуальных особенностей зубные имплантаты устанавливают в один или несколько этапов.

Одноэтапная имплантация - это безоперационная имплантация, которая позволяет сформировать новый зуб в максимально короткие сроки. При этом пациент, нуждающийся в срочной стоматологической помощи, получает возможность вести привычный образ жизни - улыбаться и вкушать любимую пищу.

Как происходит одноэтапная имплантация?

Процесс одноэтапной имплантации включает в себя:

Подготовительный этап

Прежде чем приступить к выполнению установки имплантата, изготовляется специальный слепок для создания временной коронки. С помощью слепка зубной техник делает ортопедическую конструкцию, которая в дальнейшем будет использоваться при воссоздании зуба.

Установка имплантата

Благодаря современным методикам данная процедура длится не больше часа. Имплантат устанавливается под местной анестезией на приеме амбулаторно. Так как данный вид имплантации также называют малоинвазивной, то есть подразумевающей минимальное травмирование тканей, головка зубного протеза (абатмент) не погружается под слизистую полностью, а располагается чуть выше над краем десны.

Завершение имплантации

Когда временный имплантат прижился, то вместо временной коронки устанавливается постоянный зубной протез.

Что дает одноэтапная имплантация?

Сокращаются сроки ожидания на формирование костной ткани («оссификация») и заживления лунки после удаления зуба («постэкстракционный альвеол»), что позволяет сэкономить время пациента
Полное формирование костного ложе, на котором располагаются зубы, так называемое формирование альвеолярного гребня в том количестве, как необходимо для двухэтапной имплантации, не требуется
Минимизируется хирургическое вмешательство, что в свою очередь означает уменьшение объемов и количества используемых медикаментов и анестезиологического пособия
Благодаря современным аппаратам диагностики, появляется возможность прогнозирования состояния и структуры мягких тканей (сосочка), а также постимплантационной структуры и атрофии альвеолярного гребня
Внешне зубной протез не отличается от «настоящего зуба», благодаря чему нет внешних изменений контура лица и пациент не испытывает никаких внешних психологических комплексов
Зубной протез полностью выполняет свою жевательную функцию, что позволяет пациенту вести привычный образ жизни
Уменьшение до минимума применения остеозамещающих веществ
В целом установка имплантата проходит относительно комфортно и не влияет на работоспособность пациента
Единая конструкция шейки и якорной части имплантата состоит из титана, что гарантирует длительный срок и безопасное использование зубного протеза
Однократное оперативное вмешательство, позволяет избежать периода адаптации к временной коронке и ее коррекции
Установка постоянного зубного протеза происходит в максимально короткие сроки, что позволяет пациенту сохранить качество и комфортный уровень жизни
Одноэтапная установка имплантата, гарантирует пациенту «новый зуб» высокого качества при этом с малым количеством затраченного времени и денег на посещение клиники

В каком случае пациенту предлагают двухэтапную имплантацию?

Клиенту подойдет только двухэтапная имплантация в случаях, если:

Наблюдаются явные признаки остеопороза костной ткани челюсти
В области имплантации зубного протеза обнаруживаются воспаления, несовместимые с одноэтапной установкой «нового зуба»
Рядом с зоной установки имплантата расположены больные зубы, из-за которых может начаться воспалительный процесс
У пациента слабый иммунитет

В таком случае пациенту будет предложена двухэтапная имплантация, которая подразумевает постепенную установку зубного протеза.

Как происходит двухэтапная имплантация?

Установка внутрикостного элемента

Так как существуют имплантаты разного вида (цилиндрические, винтовые), то перед первой процедурой установки необходимо подготовить костное ложе. Для этого сначала делают надрез и срезают слизисто-надкостничные лоскуты. После чего делают небольшое углубление в ткани. Затем в костной ткани устанавливается направляющий канал. После окончательного формирования костного ложе, в него устанавливается имплантат. Далее в ложе помещается внутрикостный элемент и заглушка. Слизисто-надкостничные лоскуты возвращаются на место и надрез зашивается. Вся процедура занимает около часа. Пациент не испытывает резких болевых ощущений, так как операция поводится под местной анестезией.

Этап заживления

Пациент проходит период заживления, для того, чтобы корневидный имплантат крепко зафиксировался в костной ткани. Период заживления индивидуален и может занимать от трех месяцев до полугода.

Установка абатмента (опорной головки)

После периода заживления наступает следующий этап имплантации. Слизистая оболочка снова надрезается, определяеся положение имплантов во внеутрикостной части. После этого снимается заглушка, установленная ранее и внедряется формирователь десны. Спустя примерно месяц, когда сформировалась так называемая десневая манжета, формирователь десны заменяется опорной головкой (абатмент). Еще неделю длится этап заживления.

Установка коронки

Последним этапом имплантации является снятие слепков и изготовление зубного протеза идентичного утраченному зубу. Когда коронка готова, ее устанавливают на имплантат.

Что дает двухэтапная имплантация?

Поэтапное внедрение имплантатов, позволяет добиться великолепного косметического эффекта
Конструкция имеет очень высокое качество и длительный срок службы
Высокие результаты приживления зубных протезов
Возможность восстановить утраченный зуб, даже в случаях, когда установка имплантата в один этап невозможна

Результаты работ

Некоторые из последних результатов работ по имплантации. Нажмите на изображение, чтобы увидеть фото «до» и «после» полнотсью:

Результат имплантации зубов №23.
Нажмите на изображение Результат имплантации зубов №17.
Нажмите на изображение Результат имплантации зубов №9.
Нажмите на изображение

Цены на имплантацию зубов в Медицинском Центре «Тельмана 41»

Цены на имплантацию зубов зависят, главным образом, от имплантатов. Мы стараемся работать исключительно с качественными имплантатами будь-то, относительно, бюджетные решения (например, имплантаты Renova компании Altracore Biomedical (США) с гарантией 5 лет). или те, где оплачивается более известное качество и несколько иной уровень применяемых технологий (например, Zigoma 45’ компании Nobel biocare).

Концепция одноэтапной имплантации с немедленной функциональной нагрузкой

Продолжающиеся научно–технические исследования в областях разработки плана лечения, дизайна импланта, использования различных хирургических техник, материалов и опыт прогнозирования успеха лечения превратили сегодня в реальность реабилитацию при адентии во многих клинических случаях. На заре развития имплантологии имплантаты нагружались временной конструкцией в день операции или в первые дни после неё, а затем через некоторое время постоянной конструкцией. Чаще всего импланты отторгались, либо происходила фиброостеоинтеграция импланта с костной тканью. Причины неудач таились в несоответствии материалов, которые в силу своих биомеханических и химических свойств не способствовали остеоинтеграции импланта. Последние двадцатилетия XX века превалировала догма Branemark, следуя которым успех в имплантации зависит от фазы, называемой остеоинтеграцией, которая протекает под прикрытием слизистой, без заражения микробами и без функциональной нагрузки. Сроки для достижения этой фазы подтверждаются научными аргументами и долговременными клиническими результатами. Однако, некоторые имплантологические системы, предлагающие одноэтапную концепцию, также достигают высокого процента удачи без периода полного погружения импланта при наличии здоровой слизистой полости рта. Протокол Branemark определяется как «классический протокол остеоинтеграции» и относится к 2–х этапной технике установки импланта, когда на первом этапе устанавливается фикстура, зашивается слизистая, а второй этап происходит через 3–6 месяцев в зависимости от челюсти, и только после этого даётся функциональная нагрузка. Отсроченная нагрузка с биологически инертными материалами, обоснование конструкции импланта и зубного протеза позволили значительно снизить процент неудачи. Метод достижения остеоинтеграции хорошо известен, никто уже не сомневается в концепции. Достижение остеоинтеграции стало показателем качества продукции – ”торговой маркой” для производителей. Сегодня на рынке множество типов остеоинтегрированных имплантов, и все они показывают высокий процент успеха. Разобраться в таком изобилии для практикующих докторов не просто. Изменение функции влечёт за собой анатомические и структурные перестройки органов и тканей (закон трансформации Вольфа). Функция определяет форму, строение костного органа и его структуру. Структурная перестройка кости при функциональной нагрузке является компенсаторным остеогенезом. Если нагрузка на кость дозирована и чередуется с достаточным отдыхом, то она успевает перестроиться и приспособиться к новым условиям. Ранняя функциональная нагрузка стимулирует репаративные процессы в костной ткани и способствует ре-адаптации жевательных мышц. При немедленной функциональной нагрузке дозированные вертикальные силы, давящие на имплант, вызывают стимуляцию роста костной ткани, однако наличие любой боковой силы губительно для стабильности импланта. Важно, что при правильной немедленной имплантации и временной реставрации происходит направленное формирование слизистой полости рта, создаются оптимальные условия для достижения эстетических результатов в процессе послеоперационной реабилитации, что облегчает жизнь пациентов. Одноэтапная концепция позволяет разумно использовать физиологию организма, достигая стабильные, прогнозируемые и долговременные результаты с учётом всех требований эстетики.

Одноэтапная имплантация невозможна, если пациенту требуется остеопластика (наращивание костной ткани).

Проблемы, возникающие при использовании 2–х этапной имплантации

Позднее обнаружение имплантологической неудачи
- Иногда доктор обнаруживает отсутствие остеоинтеграции только на втором этапе хирургического лечения через 3–6 месяцев после операции. Позднее обнаружение неудачи осложняет и лечение, и отношение между пациентом и доктором.
Костно–слизистая потеря после экстракции
- При использовании 2–х этапной имплантации восстановление оригинального профиля слизистой (сосочка) не всегда просто.
Потеря кости и образование периимплантарного кратера на уровне шейки
- Сразу же после функциональной нагрузки происходит костная потеря с образованием кратера в области соединения импланта и абатмента. Производители не придают этому особое значение, а некоторые авторы считают нормой. Клинико–рентгенологическое обследование показывают межкостную потерю и слизистые карманы. Периимплантарные карманы являются почвой колонизации и пролиферации бактерий, осложняющих лечение.
Выжидание времени заживления
- Ношение съёмного протеза является очевидным неудобством для пациента, а временная реставрация (восстановление зуба или зубов) во время заживления – причина многочисленных визитов пациента и послеоперационных ирритаций.

Преимущества немедленной имплантации

Немедленная реставрация после установки одноэтапного импланта исключает все перечисленные проблемы.

Данное фундаментальное открытие в современной имплантологии даёт возможность сразу же после постановки импланта (без периода заживления) установить временный или постоянный протез.
Позволяет доктору за одно посещение решить проблему имплантации и протезирования.
Обеспечивает комфорт и моральное удовлетворение пациента.

Преимущества одноэтапной концепции являются можно разделить на хирургические, ортопедические, физиологические, психологические и экономические:

Нет многомесячных ожиданий для достижения оссификации постэкстракционных альвеол и формирования альвеолярного гребня в той степени, как необходимо для двухэтапной имплантации.
Возможность регулирования уменьшения атрофии альвеолярного гребня.
Возможность прогнозирования постимплантационной структуры альвеолярного гребня.
Возможность прогнозирования состояния и структуры мягких тканей (сосочка).
Уменьшение этапов и объема хирургических вмешательств и, как следствие этого, уменьшение объемов и количества анестезиологического пособия и превентивной медикаментозной терапии.
Отсутствуют или значительно сокращаются периоды адентии.
Отсутствует психологический «комплекс беззубого».
Жевательная эффективность остается практически неизменной.
Отсутствие глобальной многократной нейромышечной перестройки, связанной с промежуточными этапами двухэтапной имплантации.
Отсутствие изменений внешних контуров лица, связанных с двухэтапной имплантацией.
Уменьшение до минимума применения остеозамещающих веществ.
Общий комфорт и отсутствие снижения работоспособности при лечении для пациентов.
Монолитная структура щейки и якорной части импланта из титана.
Отсутствие периода адаптации к временному съемному протезу, а также его коррекции.
Нет необходимости в дополнительном рентгеновском обследовании и, следовательно, дополнительном облучении пациента.
Уменьшение стоимости лечения для пациента.

Особенности конструкции одноэтапного импланта дают возможность регулирования атрофии альвеолярного гребня за счет заполнения образовавшегося постэкстракционного альвеолярного пространства якорной частью имплантата. Протокол immediate loading включает в себя имплантацию в один этап и щадящую функциональную нагрузку. Установка одноэтапных имплантов в постэкстракционную лунку позволяет получить:

превосходную первичную стабильность для любого типа кости,
устранение периода ожидания пациентами установки несъемных протезов,
значительное сокращение сроков реабилитации и уменьшение стоимости лечения для пациента,
сохранение жевательной эффективности без периода пользования съемными протезами,
высокую степень прогнозируемости результатов лечения имплантации с непосредственной нагрузкой, при отсутствии атрофии кости и сохранении естественной структуры окружающей импланта слизистой,
высокие показатели индекса качества жизни пациентов, ввиду необходимости однократного оперативного вмешательства.

История одноэтапной имплантации

Одноэтапная концепция имплантации базируется на возможности немедленной нагрузки и временного протетического обеспечения с последующей заменой временного протеза на постоянный. Данная концепция подтверждена данными научной литературы, в которой доказано: функциональная стимуляция кости, достигаемая немедленной нагрузкой, дает реструктуризацию костных балок, а также направленную ориентацию физиологии трабекулизации кости. Протокол одноэтапной имплантации был предложен системой ITI (International Team for Oral Implantology) и характеризуется высоким процентом успеха: 1981 Schroeder; 1983 Babbusch; 1986 Bruggenkate. В 1991 году Buser установил 38 пациентам 54 импланта ITI, продемонстрировав процент успеха, равный 96,2%. Эти результаты внесли зерно сомнения в тезис о возможности исключительно 2–х этапной концепции. Очевидно, что протокол в два этапа не является панацеей для достижения остеоинтеграции. Начиная с 1985 года изучение нового протокола немедленной установки имплантов (техники, формы, материалов) дают благоприятные результаты при немедленной имплантации (Anneroth 1963; Atwood, 1963; Sarnachiaro, Garenini, 1979; Weiss, 1981; Hodosh 1979; Putter 1986; Denissen, Groot, 1979; Karagianes 1982; Block, Kent, 1986; Block 1988; Brose 1987; Schulte, 1984; Stanley 1977,1981; Todescan 1987; Ettinger 1993; Gotfrendsen 1993). Данные статьи основывались на результатах экспериментов на животных (Barzilay 1988; Knoxetcoll, 1991; Lundgren 1992), а также на пациентах (Lazarra, 1989; Lundgren 1992; Werbitt, Goldberg, 1992; Gelb, 1993; Lang 1994; Becker 1994). Все эти исследования убеждают в целесообразности одноэтапной имплантации. Brunski в 1993 году отмечает, что немедленная нагрузка имплантов возможна, при условии возможности контролировать микродвижения. Salama 1995 критикует неудобства протокола Branemark. Этот же автор предлагает билатеральное объединение нескольких имплантов для стабилизации первичной стабильности, а также оптимальную схему щадящей нагрузки. Tarnow в 1997 году пишет о том, что немедленная нагрузка нескольких имплантов при их объединении является надежным методом лечения.

Jack Hahn (Джек Хан), DDS
Консультант отделения стоматологической имплантологии университета Цинциннати. Сотрудничает с университетом Нью-Йорка, университетом штата Огайо, университетом Лома Линда и университетом Лилля (Франция).

Перевод предоставлен Александром Островским

При правильном выборе пациентов одноэтапная имплантация и немедленное протезирование без откидывания лоскута являются надежными методами лечения и имеют значительные преимущества для пациентов. В статье дан краткий обзор истории развития перечисленных способов лечения и описаны условия, необходимые для достижения хорошего долгосрочного результата. В работе также представлены клинические примеры.

Введение и предыстория

Благодаря тридцатилетнему опыту в дентальной имплантологии автор получил возможность наблюдать успешные и неудачные результаты применения различных методик и инструментов в течение длительного периода времени. Неизбежно возникает вопрос о подвижности имплантата, которая определяет тип прикрепления. Остеоинтеграция и благоприятный долгосрочный результат достижимы при установке имплантатов с использованием атравматичной хирургической методики, исключающей подвижность имплантатов сразу после их установки, и при стабилизации имплантатов таким образом, чтобы оказываемая нагрузка не вызывала подвижность во время функционирования.

Первоначальный опыт автора в имплантологии в 1970–1985 годах был связан в основном с пластинчатыми имплантатами. Подобные имплантаты нагружали сразу после установки, а абатмент являлся составной частью имплантата. При установке в кость хорошего качества (II типа) в большинстве случаев достигали надежную фиксацию и долгосрочное функционирование. В установки имплантатов в рыхлую кость (III или IV типа), они были менее стабильны сразу после имплантации. Подвижность имплантатов в период приживления приводила к их фиброзной инкапсуляции, изменениям со стороны мягких тканей, атрофии кости и, в конечном итоге, отторжению.

Появление двухэтапных погруженных пластинчатых имплантатов позволило избежать преждевременной нагрузки на имплантаты, что могло вызвать их подвижность, особенно в рыхлой кости. В результате применения данной методики коэффициент приживления имплантатов начал расти. При появлении внутрикостных корневидных имплантатов (рис. 1) была общепринята концепция атравматичной их установки и исключение из функции на период приживления, как лучшего способа обеспечения остеоинтеграции.(1,2) Более того, успех, достигнутый при использовании такого подхода, был настолько хорош, что данная методика стала единственно приемлемой. В последнее время, однако, при наличии условий в области установки имплантатов большое количество практикующих докторов вновь начало проводить одноэтапную имплантацию (методика установки имплантатов, при которой корональная часть имплантата выступает за пределы десны, и отсутствует необходимость проведения второго хирургического этапа имплантации).(3)

Рис. 1. Имплантаты Риплейс являются последним примером имплантатов корневидной формы.

Были проанализированы условия, необходимые для достижения успеха при одноэтапной имплантации, а так же некоторых разновидностей этой методики, например, немедленного протезирования на имплантатах и установки имплантатов без откидывания лоскута. В статью включены описания клинических случаев, иллюстрирующих использования перечисленных выше методик.

Одноэтапная установка

Сначала обсудим показания для одноэтапной установки имплантатов. В настоящее время автор устанавливает приблизительно 700 имплантатов в год и в 30% случаев проводит одноэтапную имплантацию. Имплантаты устанавливают на уровне, который позволяет избежать проведения манипуляций с костью или десной после приживления. Заглушка имплантата обнажена, ее удаляют перед установкой абатмента. С другой стороны при наличии десны толщиной более 2 мм вместо заглушки можно использовать низкий формирователь десны.

Клиническими условиями для выполнения одноэтапной имплантации являются: 1) кость хорошего качества (I или II типа)(4); 2) адекватная ширина и высота кости (достаточная для установки имплантат диаметром 3,8 мм и длиной от 12 до 16 мм; 3) адекватная зона прикрепленной десны (по меньшей мере, 3 мм); 4) наличие соседних зубов, которые могли бы защитить имплантат от окклюзионной нагрузки и, таким образом, исключить его из функции, способной вызвать подвижность; и 5) возможность полностью стабилизировать имплантат в момент установки.

При одноэтапной установке имплантатов сначала откидывают лоскут, затем подготавливают ложе для введения имплантата нужных диаметра и длины. Имплантат устанавливают так, чтобы корональная часть возвышалась на 1,0–1,5 мм (в зависимости от толщины десны) над уровнем костного гребня (рис. 2). Устанавливают заглушку или низкий формирователь десны, лоскут ушивают таким образом, чтобы заглушка или формирователь десневого края оставались открытыми. В эстетически важной области доктор может использовать временный съемный протез, предварительно высверленный изнутри во избежание нагрузки на приживляющийся имплантат.

Рис. 2. На рентгенограмме показаны формирователь десны высотой 5,0 мм на имплантате Риплейс диаметром 6,0 мм, который был установлен в лунку сразу после удаления первого моляра нижней челюсти.

Через 3 или 6 месяцев снимают заглушку или формирователь десны (рис. с 3 по 6). В дальнейшем проводят протезирование на имплантате по традиционной схеме.

Рис. 3. Тот же имплантат после приживления.
Рис. 4. Вид сформировавшегося десневого края после удаления формирователя десны.
Рис. 5. Вид заглушки имплантата Риплейс диаметром 5,0 мм после приживления.
Рис. 6. Тот же имплантат после удаления заглушки, имплантат окружен здоровой десной.

Немедленное протезирование

После того как одноэтапная имплантация стала рутинно и успешно применяться в практике, следующим шагом стали попытки немедленного протезирования. Концепция немедленного протезирования заключается в прикреплении абатментов и фиксированных временных протезов сразу после установки имплантатов и не является новой. Как было указано выше, одноэтапные пластинчатые имплантаты нагружались сразу после установки еще 20 лет назад. Новым является то, что большинства отторжений при одноэтапной имплантации можно избежать, тщательно следуя некоторым ключевым требованиям.

К требованиям для немедленного протезирования относятся: 1) наличие кости хорошего качества (тип I или II); 2) возможность установить имплантат длиной 13–16 мм; 3) наличие адекватной зоны кератинизированной десны; 4) способность защитить приживающиеся имплантат(ы) от чрезмерной окклюзионной нагрузки. Этого можно достичь, когда соседние зубы могут выключить протез на имплантатах из окклюзии, или в случае когда антагонистом протеза на имплантатах, установленных на беззубой челюсти, является съемный протез.

Необходимо заметить, что одноэтапная имплантация и немедленное протезирование показаны не только при наличии здорового (зажившего) альвеолярного гребня. Часто при удалении зубов нижней челюсти есть возможность установить имплантаты в лунки сразу после экстракции,5,6 затем фиксировать абатменты, ушить лоскуты и цементировать временный протез. В подобных случаях имплантаты должны быть длиннее корней зубов, улучшая соотношение внутрикостной и внекостной части конструкции и обеспечивая лучшую стабильность.

Клинический случай

Мужчина 58 лет со съемным протезом верхней челюсти. Оставшиеся 7 зубов нижней челюсти подвижны (класс 3), потеря кости составляет более одной трети высоты гребня.

Рис. 7. Шесть имплантатов корневидной формы длиной 16 мм установлены в лунки сразу после удаления зубов.
Рис. 8. После установки абатментов проведено ушивание лоскутов.
Рис. 9. Заготовка для изготовления временного пластмассового фиксированного протеза.
Рис. 10. Временный протез фиксирован с помощью временного цемента.
Рис. 11. Заживление десны, прилегающей к протезу, через 3 месяца.
Рис. 12. Установлен постоянный металлокерамический протез.

Зубы были удалены и в подготовленные лунки установлены шесть корневидных имплантатов Риплейс длиной 16 мм (Nobel Biocare, Yorba Linda, California) (рис. 7). На имплантаты установили абатменты и ушили лоскуты (рис. 8).

Фиксированный пластмассовый мост изготовили с применением восковой диагностической модели и формы, сделанной с помощью вакуумной установки (рисунок 9). Временную пластмассу нанесли в форму, после чего заготовку устанавливают поверх предварительно смазанных вазелином абатментов. Пациент закрыл рот в центральной окклюзии. После этого временный протез сняли, пластмасса окончательно застыла вне полости рта. Излишки пластмассы удалили так, чтобы они не прилегали к десне. На каждой из сторон изготовлена консоль на одну единицу. Провели проверку и коррекцию окклюзии. Временный протез отполировали и фиксировали с помощью временного цемента ИмПров (ImProv, Nobel Biocare) (рис. 10).

Через 3 месяца временный протез удалили. Удостоверились в параллельности абатментов и адаптировали их края в соответствии с формой зажившей десны (рис. 11). Провели проверку окклюзии и адаптировали временный протез.

Изготовили постоянный фиксированный металлокерамический протез, провели его примерку и адаптацию. После чего протез фиксировали с помощью временного цемента ИмПров (рис. 12). Панорамная рентгенограмма после завершения лечения представлена на рисунке 13.

Рис. 13. Ортопантомограмма после завершения протезирования.

Установка имплантата без откидывания лоскута

Наконец давайте обсудим возможность использования так называемой безлоскутной методики или установки имплантатов без откидывания лоскута, что в последствии приводило к необходимости наложения швов. Отсутствие лоскутов снижает дискомфорт у пациентов в послеоперационном периоде. Более того, оставляя надкостницу интактной с вестибулярной и оральной стороны гребня, методика позволяет обеспечить лучшее кровоснабжение области, снижая вероятность резорбции кости.(7)

При использовании методики без откидывания лоскута для удаления десны над краем гребня в области установки имплантата применяют перфоратор. Перед применением перфоратора с помощью остеометра клиницисту рекомендуется измерить вестибулярно-оральное расстояние кости в трех точках: верхушка гребня, область середины предполагаемого имплантата, область верхушки предполагаемого имплантата. Подобные измерения позволят выявить наличие впадин на поверхности кости. При обнаружении впадины более чем на 15° рекомендовано откидывать лоскуты по традиционной методике для обеспечения лучшей визуализации во время установки имплантата. В случае отсутствия выраженных вдавлений с помощью перфоратора и кюреты удаляют десневую пробку и оголяют кость. Для пенетрации кортикальной пластины используют шаровидный бор №3, а после него пилотное сверло. Затем проводят установку имплантата по стандартной методике.

Методику установки имплантата без откидывания лоскута можно применять в комбинации с одноэтапной установкой или немедленным протезированием. Наряду с принципами, которым необходимо следовать при выполнении обеих методик, в случае установки имплантата без откидывания лоскута нужно принимать во внимание несколько дополнительных факторов: 1) наличие большей зоны кератинизированной ткани (по меньшей мере, 5 мм), поскольку методика подразумевает иссечение некоторого количества прикрепленной десны; и 2) наличие большей ширины кости (по меньшей мере, 4,5 мм) при отсутствии вдавлений более 15°. Так как по сравнению с традиционной методикой визуализация снижена, гораздо труднее убедиться в том, что имплантат установлен по середине гребня. Большая ширина гребня обеспечивает клиницисту большую свободу действий.

Клинический случай
У женщины 35 лет отсутствует верхний премоляр. Условия соответствовали показаниям к проведению одноэтапной имплантации без откидывания лоскута. Для удаления круглого участка десны в области остеотомии используют перфоратор.

Рис. 14. Контрольная рентгенограмма для подтверждения правильности глубины и наклона пилотного сверла.

Пилотное сверло диаметром 2,0 мм ввели в кость на необходимую глубину. Для подтверждения положения сверла сделали рентгенограмму (рис. 14). После этого подготовили ложе для введения имплантата Риплейс с гидроксиапатитовым покрытием диаметром 4,3 мм и длиной 16 мм. Имплантат ввели так, чтобы шестигранник возвышался на 1 мм над уровнем гребня (рис. 15). Адаптер сняли и установили заглушку (рис. 16). Периапикальная рентгенограмма показывает установку винтового имплантата корневидной формы медиальнее передней стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 17).

Рис. 15. Имплантат с адаптером введены так, чтобы шестигранник возвышался на 1 мм над уровнем кости.

Рис. 16. Поверх имплантата установлена заглушка.

Через 5 месяцев приживления заглушку удалили и установили прямой абатмент. Сняли слепок и провели регистрацию прикуса, после чего изготовили и цементировали временную коронку. Три месяца спустя на временный цемент установили металлокерамическую коронку.

Рис. 17. Периапикальная рентгенограмма подтверждает установку имплантата диаметром 4,3 мм и длиной 16 мм медиальнее передней стенки верхнечелюстной пазухи.

Выбор имплантата

Винтовые имплантаты лучше всего подходят при использовании любой из трех описанных в настоящей статье методик, вследствие того, что винтовой дизайн обеспечивает более высокую стабильность, чем цилиндрическая форма.8 Более того, форма корневидных винтовых имплантатов приводят к еще большему увеличению стабильности.8 Поскольку гидроксиапатитовое покрытие способствует созданию биологического прикрепления,9,10 автор рутинно использует в своей практике имплантаты именно с таким покрытием.

Заключение

Одноэтапная имплантация, немедленное протезирование и установка имплантатов без откидывания лоскута могут иметь высокий коэффициент приживления, сравнимый с результатами традиционной двухэтапной методики установки имплантатов, при правильном выборе пациентов с хорошим качеством кости, адекватной зоны кератинизированной десны, достаточной высотой и шириной альвеолярного отростка. Вследствие снижения дискомфорта и сокращения общего срока лечения все три методики повышают вероятность получения согласия пациента.

Словарь

Двухэтапная имплантация - традиционная схема имплантации, когда после установки имплантата производят ушивание лоскутов над ним и ждут приживления 3 или 6 месяцев, после чего выполняют раскрытие имплантатов и приступают к протезированию.
Одноэтапная имплантация - метод имплантации, при котором имплантат после установки остается раскрытым.
Немедленная имплантация - установка имплантата сразу после экстракции зуба (корня).
Отсроченная имплантация - установка имплантата через 3–5 недель после экстракции зуба.
Немедленное протезирование, нефункциональное - протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате выведен из прикуса.
Немедленное протезирование, функциональное - протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате участвует в окклюзии.
Типы кости - 4 типа кости (1 более плотная, 4 наименее плотная).
Формирователь десневого края - выступающий в полость рта винт, позволяющий сформироваться краю десны.
Покрывной винт - заглушка, накрывающая имплантат на период его приживления.
Пилотное сверло - первое сверло, задающее место установки, глубину и направление имплантата.
Абатмент (прямой или угловой) - фиксированная к имплантату структура, к которой в свою очередь прикрепляется коронка, несущая конструкция протеза или сам протез.