Операции на почках и мочеточниках. Виды операций при стриктурах мочеточника: показания, противопоказания, послеоперационный период

Осложнение оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза травмой мочеточника достаточно неприятное явление.

Большинство опытных акушеров-гинекологов на практике сталкивались с повреждением мочеточника той или иной степени, причем в большинстве случаев последнее диагностировалось в послеоперационном периоде. Наибольший риск имеется при радикальных, расширенных операциях по поводу злокачественных заболеваний шейки матки. По данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению матки по поводу новообразований и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% случаев, соответственно.

Кроме больших онкогинекологических операций, риск повреждения имеется в следующих случаях:

• Наложение акушерских щипцов.
• Краниотомия.
• Кесарево сечение при рассечении шейки матки в нижнем сегменте в поперечном направлении, и при экстирпации матки по поводу профузного кровотечения после кесарева сечения.
• Во время прерывания беременности.
• Операции на влагалище и матке, особенно при радикальных операциях по поводу рака шейки матки.
• Удаление интралигаментарных опухолей.
• При гистерэктомии влагалищным доступом.
• Описаны случаи спонтанного некроза дистального отдела мочеточника вследствие очень плотного прилегания головки плода к костям таза.

Способствуют повреждениям нарушение топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов при их выпадении, изменение топографических соотношений, обусловленных опухолевыми и воспалительными процессами, при которых широкие связки матки инфильтрируются, укорачиваются и в процесс вовлекаются мочеточники. Поэтому оперирующий хирург обязан досконально знать не только анатомию, но и изменения мочевых путей при различных патологических процессах, без чего нельзя рассчитывать на уменьшение числа вышеуказанных осложнений.
Общность эмбриогенеза обуславливает тесные анатомические связи между мочевыми и женскими половыми органами, что приводит к высокой вероятности повреждения мочевого пузыря и мочеточников во время акушерских и гинекологических операций. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5-2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников окружен фасциальным футляром и клетчаткой.

Мочеточники относительно более фиксированы в полости малого таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. В тазовом отделе мочеточники могут смещаться латерально (фибромиома матки), или медиально. В акушерской практике повреждается преимущественно юкставезикальный и интрамуральный отделы, в гинекологической – тазовый отдел мочеточника. И если повреждение мочевого пузыря, как правило, распознается интраоперационно, относительно легко корригируется и не требует повторных реконструктивных операций, то повреждения мочеточников далеко не всегда своевременно диагностируются, в связи с чем восстановление здоровья женщины затягивается на длительное время, требует повторных оперативных вмешательств и в ряде случаев может привести к потере почки. У этих больных велика вероятность развития уросепсиса. Каждый гинеколог знает об этой опасности, но не всегда перед акушерской или гинекологической операцией врач оценивает состояние мочевой системы.

Около 30% повреждений мочеточников диагностируются интраоперационно, что позволяет сразу провести хирургическую коррекцию. В данном случае несколько удлиняется послеоперационный период, что вызвано необходимостью контроля урологом восстановления проходимости мочеточника, но повторных операций, как правило, не требуется.

Интраоперационными признаками повреждения являются:

1. Заполнение раны мочой. В сомнительных случаях выполняется индигокарминовая проба (введение 5 мл 4% раствора индигокармина). Появление синего красителя в ране подтверждает факт повреждения и помогает установить его локализацию.
2. Интраоперационное расширение мочеточника выше места операции. В данном случае требуется ревизия и визуализация мочеточника до мочевого пузыря с целью определения причины обструкции.

Основная задача врача при острой травме мочеточника сохранить почку. Обнаружение повреждения во время операции диктует необходимость следующих вариантов интраоперационной реконструкции: При полном пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте перекреста с подвздошными сосудами. Это несложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образования стриктуры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере, который оставляют на 7–8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из — почки. Через 2-3 недели после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения мочеточника. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хромированным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.

Независимо, каким доступом выполняют операцию, основное условие – это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем. Для этой цели свободный конец мочеточника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а имплантировать его следует в основание мочевого пузыря. Такая возможность представляется после частичной экстраперитонизации мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две провизорные лигатуры и между ними рассекают стенку лучше в поперечном направлении. Затем с помощью тонкого инструмента непосредственно над треугольником Льето делают подслизистый туннель, куда втягивают почечный конец мочеточника. Предложено несколько десятков различных методов соединения мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н.А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем.

Операция Боари (Демеля, Грегуара) . При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда применяют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструктивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени. Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2-2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь облегчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку. При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3-4 дня после прекращения выделения по ней мочи.

При неполном рассечении стенки мочеточника, на нее накладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы или мочевого перитонита . Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие мочевого перитонита или флегмоны.

При обнаружении перевязки мочеточника или сдавления зажимом – снятие лигатуры и при необходимости – катетеризация. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осторожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4-5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4-5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с последующим соединением разъединенных концов.

Можно решиться на нефрэктомию, когда мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больных или другая какая-нибудь причина не позволяет в последующем произвести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что оставшаяся почка обеспечит возложенную на нее функцию. Для решения этого вопроса непосредственно после повреждения мочеточника может быть проведена индигокарминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3-6 мин краски по катетеру из мочевого пузыря свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Более достоверную информацию о последней дает экскреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе. Эти исследования также позволяют исключить врожденно единственную или единственно функционирующую почку, когда и речи не может быть об органоуносящей операции.

Клинические проявления повреждений мочеточников, не распознанных во время операции зависят от характера повреждения (перевязан или пересечен) и могут появляются уже на первые сутки после операции. К сожалению, но часто бывает так, что признаки повреждения есть, но врач поначалу не придает им значения или не может правильно интерпретировать. Имеются случаи, когда травма мочеточника распознавалась через месяц и более после возникновения. В связи с этим у ряда больных на первый план выходят осложнения, связанные с обструкцией мочеточника и инфекцией (острый пиелонефрит) или с мочевыми затеками. И в том, и в другом случае вопрос о реконструкции уходит на второй план.

При перевязке мочеточников наиболее частыми признаками являются анурия, почечная колика, боли в пояснице, боли в пояснице в сочетании с гипертермией. Появление высокой лихорадки, боли в нижней части живота, пояснице, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины должны насторожить врача.

При пересечении мочеточников клинические проявления, как правило, следующие: образование мочевых инфильтратов с последующим их дренированием через влагалище, образование мочеточниково-влагалищного свища , возникновение перитонита, появление анурии в сочетании с перитонитом, появление гематурии.

Появление вышеуказанных признаков требует уточнения диагноза с применением ультразвукового исследования почек и забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии. При УЗИ почек как правило определяются ретенционные изменения различной степени вараженности, что зависит от характера травмы. При перевязке мочеточника они очевидны, при пересечении – минимальны, в связи с чем не всегда правильно оцениваются врачом.

На экскреторной урограмме определяются ретенционные изменения лоханки в сочетании с экстравазация мочи или без последней, на восходящей уретеропиелографии – экстравазация мочи или обструкция. По вопросу тактики лечения этого контингента больных в литературе существуют различные точки зрения. Есть сторонники двухэтапного оперативного лечения с предварительной нефростомией, но в большинстве случаев интраоперационных травм мочеточника, выявленных в ближайшем послеоперационном периоде, целесообразны одноэтапные, или первичные, восстановительные операции. Это позволяет в значительной мере сократить продолжительность лечения и реабилитационный период. К сожалению, у нас лечение чаще проводится двухэтапно, что связано не только с поздним распознаванием травмы, но и в ряде случаев с недостаточной квалификацией оказывающего помощь уролога.

При обнаружении травмы более чем через 5 суток, при присоединении инфекции в первую очередь устраняется поступления мочи в брюшную полость и забрюшинное пространство. Это достигается наложением нефростомы (открытой) или пункционной, если есть уверенность, что нет необходимости в дренировании забрюшинного пространства, так как при окклюзии мочеточника моча посредством рефлюксов может через ворота почки проникать в околопочечную клетчатку, приводить к развитию абсцессов и сепсиса. При простой перевязке мочеточника этого бывает достаточно, так как при рассасывании кетгутовых нитей в ряде случаев восстанавливается пассаж мочи. Одновременно широко дренируется клетчатка таза. После улучшения состояния больного создаются условия для проведения пластических операций на мочевых путях.

При пересечении мочеточника мочевые затеки распространяются на паравезикальное, параутеральное и даже околопочечное пространство или вниз в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Диагностика мочевой инфильтрации не вызывает затруднений, но чем больше времени проходит до момента прорыва мочи через абдоминальную рану или влагалище, или до дренирования затеков, тем большая вероятность возникновения дистрофических и гнойно-воспалительных процессов в мочевой системе и окружающих тканях и хуже условия для последующей пластической операции.

В области инфильтрата необходимо рассечение тканей и дренирование клетчатки таза через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Для этого со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нисходящей ветви лобковой кости. При этом клюв корцанга выпячивает наружу на внутренней поверхности бедра. Над ним проводят разрез кожи и через него втягивают трубку в полость малого таза. Эффективно дренирование и через седалищно-прямокишечную ямку. При травме мочеточника моча может изливаться в околомочеточниковое пространство и инкапсулироваться с образованием уриномы. Клинически уринома проявляется недомоганием, макрогематурией, болями в животе. Рентгенологически при этом видны ретенционные изменения в почке, при УЗИ исследовании видна уринома. Уринома должна быть опорожнена во время люмботомии.

При повреждении мочеточников может возникнуть мочевой перитонит. Ранними симптомами перитонита является тахикардия, высокая температура тела, напряжение брюшной стенки. На фоне перитонита может возникнуть острая почечная недостаточность. При УЗИ исследовании будут определяться ретенционные изменения, при рентгенологическом – признаки экстравазации мочи.

Успех обеспечивает ранняя диагностика и своевременно выполненная операция. Операция заключается в закрытии дефекта мочевых органов. Пристеночный дефект может быть ушит на шине, которую выводят в мочевой пузырь. При полном пересечении мочеточника или резекции может быть выполнена уретерокутанеостомия. Если перитонит не выражен, может быть наложен уретеро-уретероанастамоза. Брюшную стенку ушивают с оставлением дренажей. После ликвидации угрозы жизни больной в последующем могут быть выполнены следующие реконструктивные операции:

• уретеро-уретероанастомоз;
• уретероцистоанастомоз;
• операция Боари, Демеля, Грегуара;
• кишечная пластика мочеточника;
• пересадка мочеточника в кишку;
• повторная операция и снятие лигатур.

Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции необходимы следующие мероприятия:

1. катетеризация мочеточников до операции;
2. широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране;
3. отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брюшины вдоль круглой связки;
4. оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
5. идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
6. отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
7. тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки;
8. перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины;
9. следует взять за правило осмотр мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Это позволяет своевременно распознать травму и провести корригирующие операции, которые могут избавить многих больных от тяжелых последствий.

Является показанием к оперативному лечению. Применяющееся еще иногда бужирование суженного отдела мочеточника не дает стойкого эффекта, а кроме того, как всякое насильственное введение инструментов в , чревато серьезными опасностями (перфорация, с последующим его отеком, нарушение оттока мочи и ).

Противопоказания к оперативному лечению по поводу стриктур мочеточника могут быть либо общими, т. е. зависящими от тяжести йнтеркуррентных заболеваний, либо определяются далеко зашедшими изменениями верхних мочевых путей над стриктурой и (при двусторонних стриктурах или стриктуре мочеточника единственной ). В таких случаях в качестве первого этапа оперативного лечения выполняют нефростомию (открытым способом или чрескожную пункционную).

Методы оперативного лечения. Способ оперативного лечения зависит от протяженности и уровня стеноза. При одиночных стриктурах в юкставезикальном отделе мочеточника применяют прямой уретероцистоанастомоз, а при более обширных, но не превышающих 10-12 см по длине, стриктурах тазового отдела мочеточника - непрямой . При стенозах большой протяженности операция Боари редко удается. По мнению Д. В. Кана (1967), при стенозировании всего тазового отдела мочеточника, при котором операция Боари невыполнима, целесообразна операция Демеля, заключающаяся в выкраивании верхней половины пузыря, отведении ее кверху и латерально и имплантации в нее интактной части мочеточника. Однако эта операция дает возможность замещения тазового отдела лишь одного из мочеточников и, следовательно, применима при высоких тазовых стриктурах мочеточника туберкулезной этиологии, но не применима при пострадиационных стенозах, которые, как правило, поражают оба мочеточника. Двусторонний непрямой уретероцистоанастомоз по Боари не всегда выполним при стриктурах и радиационной этиологии, так как они часто сопровождаются поражением со значительным снижением его вместимости ( , туберкулезный микроцистит). Особое значение в таких случаях приобретает предложенная и впервые произведенная Н. А. Лопаткиным в 1965 г. операция замещения тазовых отделов обоих мочеточников одним срединным лоскутом мочевого пузыря. Эта операция показана при высоких и обширных стриктурах тазовых отделов обоих мочеточников, когда длины лоскутов, которые могли бы быть выкроены из обеих переднебоковых стенок мочевого пузыря, недостаточно для замещения каждого мочеточника по отдельности.

Особенности предоперационной подготовки могут быть связаны с сопутствующими стриктурами обоих мочеточников или мочеточника единственной почки далеко зашедшей (инфузионная дезинтоксикационная терапия, пункционная чрескожная нефростомия, гемодиализ) и с антибактериальной терапией по поводу , который, как правило, сопровождает стриктуры мочеточников.

Техника оперативных вмешательств . Резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом конец в конец при изолированной и ограниченной стриктуре мочеточника не представляет значительных технических трудностей. Мочеточник мобилизуют на 2 - 3 см кверху и книзу от стриктуры; пораженный участок его иссекают в пределах здоровых тканей; в оба конца мочеточника вво-дят интубацйонную трубкушину из полиэтилена или другого пластического материала, и на ней соединяют концы мочеточника 4 - 6 узловыми кетгутовыми (желательно хромированным кетгутом на атравматической игле) швами. Вкол делают снаружи внутрь, выкол - изнутри кнаружи, через все слои стенки мочеточника; лигатуры завязывают снаружи, вне просвета мочеточника. Мобилизация мочеточника и возможность соприкосновения его интактных концов облегчается тем, что обычно он выше стриктуры растянут не только в ширину, но и в длину, образует изгибы. Это после выделения верхнего отдела мочеточника из спаек дает достаточный запас его длины.

Трубку-шину проводят в почечную лоханку и выводят из нее наружу через нефро- или пиелостому вместе с трубкой, дренирующей лоханку. Существуют современные трубки для дренирования лоханки, на конце которых имеется более тонкая трубка для введения в мочеточник. Такая трубка служит одновременно и дренирующей, и шинирующей, что особенно целесообразно при небольшой внутрипочечной лоханке, затрудняющей выведение через нее 2 трубок. У женщин, при отсутствии дополнительных показаний к дренированию чашечно-лоханочной системы (острый гнойный пиелонефрит, кровотечение, некроз почечных сосочков и др.), интубирующая трубка может быть выведена наружу через мочевой пузырь и .

Аналогичным образом выполняют при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента резекцию его с пиелоуретероанастомозом.

Уретероцистоанастомоз при стриктурах околопузырного или интрамурального отделов мочеточника.

При обширных стенозах мочеточника, выходящих за пределы его тазового отдела или высоко расположенных, единственным способом восстановления эвакуации мочи из почки в мочевой пузырь является частичное или полное замещение мочеточника отрезком тонкой кишки. Если всего 20 - 25 лет назад даже одиночные и низко расположенные туберкулезные стриктуры мочеточника служили показанием к нефрэктомии [Эпштейн И. М., 1959], то в настоящее время производят органосохраняющие реконструктивные операции. Интестинальную пластику мочеточника в клинике впервые применил в СССР А. П. Фрумкин (1954). В зависимости от одно- или двустороннего характера стеноза мочеточника и его протяженности применяются одно- и двустороннее полное или частичное замещение мочеточника отрезком кишки.

При стриктурах мочеточника любого происхождения, осложнившихся далеко зашедшими разрушениями почечной ткани ( , пиелонефритическое сморщивание почки, ), производят нефроуретерэктомию.

Особенности послеоперационного ведения зависят от характера произведенной операции. Общей особенностью, характерной для всех реконструктивных операций на мочевых путях, является необходимость соблюдения постельного режима в ближайшем послеоперационном периоде (в среднем в течение 2 - 3 нед).

После уретероцистоанастомоза (прямого или по Боари) рекомендуется постельный режим в течение 2 нед; дренажную трубку из мочеточника извлекают в среднем через 3 нед после операции, а через несколько дней после этого удаляют уретральную дренажную трубку (у женщин) или заживляют надлобковый мочепузырный свищ (у мужчин). После кишечной пластики мочеточника сроки постельного режима примерно те же; основное внимание обращают на состояние брюшной полости и функцию кишечника, так как наиболее грозное осложнение - это перитонит.

Возможные осложнения и их профилактика. Наиболее вероятным из осложнений, характерных для операций по поводу стриктур мочеточника, является несостоятельность анастомозов, что при использовании тканей самих мочевых путей может привести к забрюшинным мочевым затекам с последующим развитием мочевой флегмоны, а после замещения мочеточника кишкой - к перитониту, если несостоятельность касается энтероэнтероанастомоза или анастомозов кишки с лоханкой и мочевым пузырем, когда они наложены интраперитонеально.

Мерами профилактики указанных осложнений являются безупречно правильное техническое выполнение всех реконструктивных операций на мочевых путях, адекватное дренирование как самих мочевых путей (нефро-, пиело-, эпицистостомы), так и окружающих тканей забрюшинного пространства («страховые» дренажные трубки), строгий контроль за дренажными системами в послеоперационном периоде, при закупорке «функциональных» трубок - промывание их небольшими порциями (2 - 3 мл) стерильной жидкости с предварительным отсасыванием их содержимого, при нефункционировании «страховых» дренажных трубок - проверка их проходимости путем отсасывания или промывания перекисью водорода, использование постоянных отсасывающих систем.

Результаты оперативного лечения и прогноз . Результаты вышеописанных пластических операций по поводу стриктур мочеточника, как правило, благоприятны. Прогноз зависит главным образом от состояния почечной функции, поскольку при стриктурах мочеточника, особенно двусторонних или при единственной почке, нередко развивается ХПН, в том числе и далеко зашедшая. Так, весьма неблагоприятным может быть прогноз после замещения мочеточника кишкой, предпринятого в поздних стадиях ХПН, ибо в условиях азотемической интоксикации данная операция чревата обострением ХПН, несостоятельностью анастомозов. Поэтому замещение мочеточника кишкой, как и другие реконструктивно-пластические операции по поводу стриктур мочеточника, следует предпринимать своевременно, при ранних (латентной или компенсированной) стадиях ХПН.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Благодаря расположению, размерам и подвижности травмы и повреждения мочеточников при воздействия наружной силы возникают сравнительно редко. В частности, это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, рёбрами, подвздошными костями.Особый интерес с практической точки зрения представляют ятрогенные повреждения мочеточника, возникающие при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (например. катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время операций (чаще на органах малого таза).

Код по МКБ-10

S37.1. Травма мочеточника.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Что вызывает травмы мочеточников?

Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированные огнестрельные травмы мочеточников наблюдают редко: на 100 таких ранений приходится только 8 изолированных повреждений. Как правило, они сочетаются с повреждениями других органов (при закрытых травмах мочеточников - до 33%, при открытых - до 95% всех случаев). По различным данным, травмы мочеточников составляют всего 1-4% повреждений мочеполовых органов.

Огнестрельные повреждения мочеточников составляют 3,3-3,5% всех боевых повреждений мочеполовой системы в период современных военных действий. В основном преобладают ранения нижней трети мочеточников, что связано с использованием индивидуальных средств защиты.

В современных локальных военных конфликтах повреждения мочеточников встречаются у 5.8% раненых. Травмы мочеточников в годы Великой Отечественной войны встречались примерно у 10%, а в период локального конфликта в Афганистане - у 32% всех повреждений мочеполовых органов.

Повреждения мочеточников могут быть обусловлены как непосредственным (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом полное Z частичное рассечение, размозжение, авульсия или отрыв), так и опосредованным (деваскуляризация при электрокоагуляции или слишком тщательной диссекции, поздний некроз мочеточника после радиационного облучения к т.д.) воздействием. Открытые травмы мочеточника почти всегда возникают при огнестрельных ранениях и во всех случаях носят характер сочетанной травмы.

Самое большое статистическое исследование повреждений мочеточника было проведено Z. Dobrowolski и соавт. в Польше в 1995-1999 гг. Согласно этому исследованию 75% травм мочеточников имеют ятрогенный характер, 18% возникают вследствие тупой, а 7% - проникающей травмы. В свою очередь, ятрогенные травмы мочеточников в 73% случаев возникают во время гинекологических, а в 14% - урологических и общехирургических операций. Согласно Dobrowolski и Dorairajan повреждение мочеточника при гинекологических операциях встречаются в 0.12-0,16% наблюдений.

При лапароскопических операциях (в основном лапароскопически ассистируемая трансвагинальная гистерэктомия) вероятность повреждения мочеточника составляет менее 2%. При этом поражающим фактором, приводящим к повреждению мочеточников, выступает электрокоагуляция.

Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур мочеиспускательного канала, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенными повреждениями мочеточников (2-20% наблюдений). Повреждения мочеточников при уретероскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими повреждениями его стенки. Потенциальные осложнения эндоскопических операций включают перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход, отрыв мочеточника, приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекционно-воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведении уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, например камнем, или если ход мочеточника извитой.

В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию. При применении уретероскопов маленького калибра (менее 10 Fr), гибких уретероскопов и временных уретеральных стентов перфорация мочеточника встречается в 1,7%, стриктуры - 0,7% наблюдений.

Разрыв балона-дилататора при эндоскопической дилатации стриктуры мочеточника в результате резкого нагнетания давления в баллоне также может привести к ятрогенному его повреждению.

Отрыв мочеточника - редкое (0,6%), но самое серьёзное осложнение уретероскопии. Обычно это происходит в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без предварительного его фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошёл, то показано дренирование мочевыводящих путей (перкутанная нефростомия) с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника.

Основными причинами ятрогенных повреждений средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.

Проникающие неятрогенные повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых (средний возраст 28 лет), обычно носят односторонний характер и всегда сопровождаются повреждениями других органов.

В 95% случаев они возникают вследствие огнестрельных ранений, существенно реже причинены холодным оружием и наиболее редко возникают во время автокатастроф. При повреждении мочеточников, полученном от воздействия внешней силы, чаще повреждается верхняя его треть, дистальная часть - гораздо реже.

В общем, на долю повреждений нижней трети мочеточника приходится 74%, а на верхнюю и среднюю треть - по 13%. Следует отметить, что подобные повреждения мочеточника также часто сопровождаются повреждениями висцеральных органов: тонкая кишка - в 39-65%, толстая кишка - в 28-33%, почки 10-28%. мочевой пузырь - в 5% наблюдений. Смертность при таких сочетаний повреждениях составляет до 33%.

Симптомы травмы мочеточников

Симптомы травм и повреждений мочеточника крайне скудны, а патогномоничных симптомов нет. Пациента может беспокоить боль, локализованная в поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом, позволяющим заподозрить повреждение мочеточника, служит гематурия . Согласно разным источникам при повреждении мочеточника гематурия встречается только в 53-70% случаев.

Тяжесть состояния пострадавшего и отсутствие характерной клинической картины приводит к тому, что у 80% раненых на ранних этапах оказания оперативной помощи повреждение мочеточника не диагностируют, и в дальнейшем выявляют его только на стадии возникновения осложнений. Как после сочетанного, так и после изолированной травмы мочеточников развивается мочеточниково-кожный свищ. Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведёт к развитию инфильтрата и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцовой фиброзной ткани в стенке мочеточника и вокруг него.

При тяжелых сочетанных повреждениях, сопровождающихся повреждениями источников, в клинической картине доминируют симптомы повреждения органов брюшной полости, почек, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения нарастающая забрюшинная урогематома сопровождается симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника.

Симптомы закрытых повреждений мочеточника

Закрытые повреждения мочеточника, как правило, встречаются при ятрогенной травме во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также хирургических и гинекологических операциях на органах таза и забрюшинном пространстве (по данным литературных источников, от 5 до 30% оперативных вмешательств в зоне малого таза сопровождается травмой мочеточников), к закрытой травме мочеточника также относится повреждения интрамурального отдела мочеточника при ТУР мочевого пузыря.

Повреждения мочеточников с разрывом стенки или полным его перерывом служит причиной поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку. При незначительных надрывах стенки мочеточника поступающая в забрюшинное пространство моча постепенно и в небольших количествах пропитывает клетчатку и способствует развитию мочевого затёка и мочевой инфильтрации. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе н расплавлении жировой клетчатки - к мочевой флегмоне, вторичному перитониту, но чаще уросепсису.

Симптомы открытых повреждений (ранений) мочеточников

В абсолютном большинстве случаев повреждения мочеточников встречаются при тяжёлой сочетанной травме органов грудной, брюшной полости и таза. Степень и характер повреждения определяется кинетической энергией и формой ранящего снаряда, локализацией ранения и гидродинамическим эффектом. В ряде наблюдений ушибы и разрывы ткани возникают из-за бокового эффекта ударной волны пролетающего рядом снаряда.

Общее состояние пострадавших тяжёлое, большинство из них находятся в шоке. Это обусловлено как ранением мочеточника, так и сочетанными повреждениями почек , органов живота, таза, грудной клетки и позвоночника.

Огнестрельные и колото-резаные повреждения мочеточников вначале могут никак не проявляться клинически. Основными симптомами повреждения мочеточника выступают боль в ране, забрюшинная гематома или урогематома, гематурия. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника бывает выделение мочи из раны.

Умеренную гематурию, которая при полном перерыве мочеточника отмечается однократно, наблюдают приблизительно у половины раненых. Истечения мочи из раневого канала (мочевой свищ) в первые дни обычно не бывает, оно начинается чаще всего на 4-12-й день после травмы мочеточников. При касательном ранении мочеточника мочевой свищ носит перемежающийся характер, что объясняется временным восстановлением проходимости мочеточника. При повреждении брюшины моча попадает в брюшную полость, и ведущими клиническими проявлениями в этом случае являются симптомы раздражения брюшины; развивается перитонит. Если отток мочи наружу затруднен и она не попадает в брюшную полость, проходит пропитывание ею жировой клетчатки, развиваются урогематома, мочевые затёки, мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Классификация травмы мочеточников

Механические повреждения мочеточников по типу подразделяются на две группы: закрытые (подкожные) и открытые травмы мочеточников. Среди открытых выделяются пулевые, осколочные, колющие, режущие и другие ранения. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений - одиночными или множественными.

Мочеточник - парный орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее.

Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточника, применяемая в России до настоящего времени, подразделяет их следующим образом:

По локализации (верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника).

По виду повреждения:

• ушиб;
• у неполный разрыв со стороны слизистой оболочки;
• неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника;
• полный разрыв (ранение) стенки мочеточника;
• перерыв мочеточника с расхождением его краёв;
• случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Закрытые повреждения мочеточников встречаются редко. Небольшой диаметр хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания мочеточников делают их малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить полное или частичное разрушение стенки мочеточника или её размозжение, ведущее к некрозу стенки и мочевым затёкам либо образованию стриктуры мочеточника.

Закрытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полные разрывы стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов).

Открытые повреждения мочеточника подразделяются на ушибы, касательные травмы мочеточников без повреждения всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника; случайная травма или перевязка мочеточника во время инструментальных исследований или лапароскопических оперативных вмешательств.

В настоящее время Американской ассоциацией урологов предложена классификационная схема повреждений мочеточника, которая в отечественной специальной литературе широкого распространения пока не получила, однако считают, что её применение важно для выбора правильного метода лечения и для унификации стандартов клинических наблюдений.

Классификация травм мочеточника Американской ассоциации урологов

Диагностика травмы мочеточников

Диагностика повреждений и травм мочеточников основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, клинических проявлений и данных специальных методов исследования.

Диагностика травмы мочеточников включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.

Клиническая диагностика травмы мочеточников

Клиническая диагностика повреждений мочеточников основана на наличии соответствующих подозрений (например, локализация раны и направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого). Такие подозрения возникают в первую очередь при проникающих, чаще огнестрельных, ранениях живота, если проекция раневого канала соответствует размещению мочеточника или если после гистерэктомии появляются боли в пояснице , выделение мочи из влагалища и другие соответствующие симптомы. Для уточнения локализации и характера повреждений и выбора лечебной тактики большое значение имеет исследование мочи, собранной при первом после травмы мочеиспускании.

Хотя ранняя диагностика повреждений мочеточников считается основой получения хороших результатов лечения, тем не менее, как показывает статистика, это скорее исключение, а не закономерность. Даже во время ятрогенных повреждений мочеточника интраоперационно диагноз устанавливают лишь в 20-30% случаев.

Изолированное ятрогенное повреждение мочеточника можно легко пропустить. После гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточника, у больных появляются боли в пояснице, выделение мочи из влагалища и развивается септическое состояние. Если подозрение на травму мочеточников возникает во время операции, то рекомендуется внутривенное введение индигокармина или раствор метиленового синего для обнаружения повреждённого участка мочеточника, что особенно важно для обнаружения частичных его повреждений. Как метод профилактики и для интраоперационной диагностики повреждений мочеточника предложена также его катетеризация.

При закрытой травме разрыв ЛМС, более характерный для детей, всегда связан с механизмом резкого торможения. Такие повреждения могут быть не распознаны, так как даже при операциях, проводимых по другим показаниям, способом трансабдоминальной пальпации области мочеточников их почти невозможно обнаружить. В связи с этим при повреждениях, возникших по механизму резкого торможения, показано проведение высокообъёмной экскреторной урографии с выполнением одного снимка (one shot IVP), а при стабильных гемодинамических показателях КТ с болюсным введением РКВ. Отсутствие контрастирования дистального отдела мочеточника говорит о полном его отрыве. На вероятное повреждение мочеточников от воздействия наружной силы могут нацеливать такие необычные находки, как перелом поперечных или остистых отростков поясничных позвонков.

На основании жалоб пострадавшего, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения мочеточника. Вместе с тем определение вида и характера травмы мочеточника необходимо более углублённое инструментальное обследование. В зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения различные методы обследования пострадавшего используют в каждом случае.

Инструментальная диагностика травмы мочеточников

Обследование пострадавшего начинают с УЗИ органов брюшной полости и эабрюшинного пространства. Специальные исследования обычно начитают с выполнения обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей и экскреторной урографии. а при показаниях - инфузионной урографии с выполнением отсроченных рентгенограмм (спустя 1, 3, 6 ч и более), КТ. Высокой диагностической ценностью обладает хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной уретеро- и пиелографии. К инструментальным методам прибегают чаше всего на завершающем этапе диагностики и при тяжелых повреждениях непосредственно перед оперативным вмешательством.

При подозрении на повреждение мочеточника, в том числе и ятрогенные которые возникают во время инструментальных манипуляций, введение контрастного вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру помогает определить локализацию травмы и распространённость затёков, что способствует своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекватной помощи.

Общие принципы обследования пострадавшего с подозрением на травму мочеточника такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа.

Важно помнить, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы. Так, внутривенная урография во всех её вариантах, хромоцистоскопия. радиоизотопные методы малоинформативны у раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика. Если же состояние раненого позволяет, то наиболее информативны результаты УЗИ и КТ.

Определение при УЗИ жидкостного образования в забрюшинной клетчатке (урогематомы) позволяет заподозрить повреждение мочевыводящих путей.

Распознавание свежих повреждений мочеточника (огнестрельных, колото-резаных) бывает особенно трудным. Тяжёлые сопутствующие повреждения обычно в первую очередь привлекают внимание хирургов, в результате чего травма мочеточника нередко просматривается. Анализ таких наблюдений показывает, что травма мочеточника, почти как правило, не диагностируют даже во время первичной хирургической обработки раны и выявляют лишь спустя несколько дней после неё.

Для диагностики повреждений мочеточника с успехом может быть использована экскреторная урография, которая при достаточной функции почки показывает состояние и степень проходимости мочеточника, уровень его повреждения и затеки контрастного вещества в окружающие ткани. Хромоцистоскопия, помимо оценки состояния мочевого пузыря, даёт сведения о проходимости мочеточника; введённый внутривенно индигокармин может быть обнаружен и в моче, выделяющийся из раневого канала.

При наличии показаний выполняют катетеризацию мочеточника и ретроградную пиелоуретерографию, при необходимости дополненную фистулографией.

Изложенное целиком касается и диагностики ятрогенных (артифициальных) повреждений мочеточников.

Диагностические возможности лучевых методов диагностики

В большинстве клинических ситуаций обзорный снимок органов брюшной полости и выделительная урография позволяют оценить степень повреждения и наметить лечебную тактику. Показаниями для проведения урографии служат гематурия и урогематома. При шоке или угрожающем жизни кровотечении урографию следует выполнять после стабилизации состояния или в ходе оперативно го вмешательства.

В неясных ситуациях выполняют ретроградную уретеропиелографию или КТ, которые являются наиболее информативным исследованием. Если состояние пострадавшего нестабильное, обследование сокращают до выполнения инфузионной или высокообъёмной урографии, а окончательную диагностику проводят в ходе оперативного вмешательства.

Повреждения мочеточников могут проявляться обструкцией верхних мочевіводящих путей, однако самым достоверным рентгенологическим симптомом их повреждения выступает затёк РКВ за его пределы.

Для обнаружения этого проводят экскреторную урографию с внутривенным введением РКВ в количестве 2 мл/кг. В настоящее время вместо экскреторной урографии чаще выполняют КТ с болюсным введением РКВ, что позволяет обнаружить и сопутствующие повреждения. При неинформативности этих исследований показано проведение обзорной рентгенографии мочевой системы спустя 30 мин после введения двойной дозы контрастного вещества. Если и после этого невозможно полностью исключить повреждения мочеточников, а подозрение сохраняется, производят ретроградную уретеропиелографию, которая в подобных ситуациях считается «золотым стандартом» диагностики.

Интраоперационная диагностика травмы мочеточников

Самым эффективным методом диагностики повреждения мочеточников является прямая визуализация повреждённого участка, так как при помощи как пред-, так и интраоперационных исследований это обычно удаётся в 20% случаев! Именно поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении на травму мочеточников следует произвести и ревизию ретроперитонеального пространства, особенно если там есть гематома.

Различают абсолютные и относительные показания для ревизии забрюшинного пространства.

• Абсолютные показания: продолжающееся кровотечение или пульсирующая околопочечная гематома, указывающие на значительные повреждения.
• Относительные показания: мочевая экстравазация и невозможность установить степень повреждения из-за необходимости выполнить срочное вмешательство по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости (такой подход позволяет избежать ненужной ревизии забрюшинного пространства).

Дифференциальная диагностика травмы мочеточников

В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий, индигокармин). При повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища; в случаях повреждения мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.

Лечение травмы мочеточников

Показания к госпитализации

Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием к экстренной госпитализации пациента.

Лечение травмы мочеточников: общие принципы

Выбор метода лечения повреждений мочеточников зависит как от его характера, так и от сроков диагностики. При поздней диагностике ятрогенных повреждений мочеточников вследствие урологических и неурологических операций необходимость в дополнительных вмешательствах составляет соответственно 1,8 и 1,6, в то время как при интраоперационной диагностике этот показатель составляет всего 1,2 дополнительных вмешательств на одного больного.

Первая медицинская помощь в военно-полевых условиях при травме мочеточника предусматривает обезболивание тримеперидином (промедол) из шприц-тюбика или его аналогом, проведении простейших противошоковых мероприятий, дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза, при ранениях - наложение асептической повязки и эвакуацию на носилках в положении лежа.

Первая врачебная помощь заключается в повторном применении обезболивающих, устранении недостатков транспортной иммобилизации, введении антибиотиков и столбнячного анатоксина при открытых повреждениях, катетеризацию мочевого пузыря по показаниям. При травмах мочеточников производят контроль повязки с подбинтовыванием, а при показаниях - временную или окончательную остановку наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), противошоковые мероприятия.

По жизненным показаниям пострадавших с проникающими полостными ранениями, а также тех, у кого имеются признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.

Специализированная помощь оказывается в урологических отделениях. При ее оказании осуществляют выведение пострадавших из шока, дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки или оперативные вмешательства на мочеточнике с элементами восстановительной хирургии. Она включает выполнение отсроченных оперативных вмешательств при повреждении мочеточника, лечение осложнений (нагноение, свищ, пиелонефрит, сужение мочевыводящих путей), выполнение роконструктинно-восстановительных операций.

Оперативное лечение травмы мочеточников

При нетяжёлых повреждениях мочеточников (самое максимальное - частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (предпочтительнее последнее). Стентирование можно произвести как ретроградно, так и антеградно под рентгенотелевизионным контролем и контрастной уретеропиелографии, применяя гибкий проводник. Помимо стентирования также осуществляется катетеризация мочевого пузыря для предупреждения рефлюкса. Стент удаляют в среднем через 3 нед. С целью уточнения проводимости мочеточника производят экскреторную урографию или динамическую нефросцинтиграфию спустя 3-6 мес.

Лечение повреждений мочеточника преимущественно оперативное. Любое оперативное вмешательство по поводу повреждения мочеточника должно завершаться дренированием забрюшинного пространства, наложением нефростомы или выполнением дренирования ЧЛС путём внутреннего или наружного дренирования катетерами типа стент.

Если же повреждения мочеточников возникли во время операции, то в первую очередь рекомендуется первичное восстановление целостности мочеточника применением мочеточникового стента и наружным неактивным дренирование области операции.

Оперативные доступы определяются характером повреждений. При изолированном повреждении мочеточника предпочтительнее выполнить люмботомию, поясничный внебрюшинный разрез в одиннадцатом межреберье или параректальный разрез, а при повреждении нижней трети мочеточника или при наличии признаков сочетанного повреждения органов брюшной полости - лапаротомию, обычно срединную.

При полном разрыве мочеточника единственным приемлемым методом лечения представляется оперативное восстановление его целостности.

Принципы реконструкции мочеточников не отличаются от принципов других реконструктивных вмешательств мочевых путей. Для достижения успеха необходимо обеспечить хорошее сосудистое питание, полноценное иссечение поражённых тканей, широкую мобилизацию мочеточника для обеспечения наложения герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хорошее дренирование раны. Желательно также покрытие анастомоза сальником на питательной ножке.

В зависимости от уровня проведения реконструкции мочеточника выполняют различные операции.

• верхняя треть - уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, уретерокаликостомия;
• средняя треть уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, операция Боари;
• нижняя треть различные виды уретероцистонеостомии;
• весь мочеточник замещение мочеточника подвздошной кишкой, аутотрансплантация почки.

При повреждениях мочеточника выше тазового кольца необходимо экономно резецировать его края и сшить концы на интубационной трубке, выполнить нефростомию и дренировать забрюшинную клетчатку.

При большем дефекте мочеточника прибегают к перемещению и фиксации почки ниже обычного места. При повреждении нижней трети мочеточника его лигируют и накладывают нефростому. Реконструктивно-восстановительные операции (операции Боари, Демеля) выполняют после стихания воспалительного процесса.

Существует только одна ситуация, при которой показана немедленная нефрэктомия, когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аорты или крупными сосудистыми повреждениями, требующими протезирования. Это помогает избежать экстравазации мочи, образования уриномы и инфицирования протеза.

Лечение закрытых повреждений мочеточника

Консервативное лечение при повреждении мочеточников во время инструментальных манипуляций и подкожной травме допустимо только в случаях ушибов и надрывов стенки мочеточника без нарушения целостности всех его слоев. Лечение заключается в назначении противовоспалительных лекарственных средств, тепловых процедур, по показаниям бужирования мочеточника и лечения, направленного на предупреждение развития периуретеритов и стриктур.

Клиническая практика убеждает в том. что при закрытой травме мочеточников возможно применение оперативного лечения в порядке неотложной помощи. Основными показаниями служат нарастание внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околомочеточниковой урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания травмы мочеточника с повреждением других внутренних органов Обезболивание предпочтительно общее.

Ятрогенные повреждения мочеточников происходят не столько вследствие технических причин, сколько в результате топографо-анатомическнх изменений в операционном поле, аномалии развития мочевых органов и стремления урологов к максимальной радикальности при операциях на органах малого таза.

При ятрогенных повреждениях мочеточника во время эндоуретеральных манипуляций (например, уретероскопии, уретеролитотрипсии, экстракция конкремента, эндоуретеральное удаление опухолей), когда нарушены все слои и есть затёки в околомочеточниковую клетчатку, а также когда имеется подозрение на повреждение париетальной брюшины, всегда показано оперативное лечение Основной мерой предупреждении возможных ятрогенных повреждений мочеточников при выполнении оперативных вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и таза является исследование состояния верхних мочевыводящих путей в пооперационном периоде. Достаточно перспективным методом профилактики интраоперационных повреждений представляется люминесцентная визуализация мочеточников во время операции, которую выполняют с помощью внутривенного введения флуоресцеина натрия. В результате этого возникает люминесцентное свечение мочеточника что позволяет проводить зрительный контроль их положения без скелетизации. Эффективный способ предупреждения ятрогенных повреждений мочеточников - применение обычных или специальных светящихся катетеров. позволяющих контролировать положение мочеточников во время операции.

Выявленный в процессе операции повреждённый мочеточник после экономного иссечения краёв сшивают по одной из общепринятых методик, стремясь поперечный разрыв превратить в косой. Повреждённый мочеточник интубируют стентом или дренажной трубкой.

Операционную рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства на мочеточнике тщательно проверяют на гемостаз и инородные тела, дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённом мочеточнике было выполнено через брюшную полость, в поясничной или подвздошной области накладывают контрапертуру, задний листок брюшины в проекции повреждённого мочеточника ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Лечение открытых повреждений мочеточника

При открытых повреждениях (ранениях) мочеточников проводят преимущественно оперативное лечение (до 95%).

Консервативное лечение травмы мочеточников допустимо лишь в отдельных случаях, при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение в этих случаях проводят по тому же плану, что и при закрытых повреждениях мочеточников.

При изолированных травмах мочеточников применяют одну из разновидностей поясничных разрезов или параректальный доступ, при сочетанных - доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-, люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях мочеточников и органов брюшной полости предпочитают срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах желательно соблюдать определенную очерёдность: вначале применяют все меры к остановке сильного кровотечения, источником которого чаще служат паренхиматозные органы и сосуды брыжейки; затем выполняют необходимые вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка): в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь). При разрушении мочеточника на большом протяжении накладывают нефростому и интубируют мочеточник.

При травмах мочеточников сшивание его концов после иссечения допустимо при диастазе не более 5-6 см; предварительно необходимо мобилизовать его дистальный и проксимальный концы. Для предупреждения последующих сужений на месте анастомоза возможны следующие варианты вмешательств: при резекции повреждённого участка мочеточника пересекают проксимальный и дистальный его концы наискось и анастомозируют их П-образными швами: осуществляют анастомоз по типу "конец в бок" после перевязки дистального конца; осуществляют анастомоз по типу "бок в бок" после перевязки дистального и проксимального концов. Это возможно только при достаточной длине мочеточника. После ушивания раны мочеточника или его резекции с последующим анастомозом выполняют уретеропиелонефростомию (при повреждении мочеточника в верхней трети) или уретероцистомию (при повреждении мочеточника в средней или нижней третях).

Большой вклад в разработку пластических операций на верхних мочевыводящих путях, направленных на ощущение функции почки, внесли как отечественные, так и зарубежные урологи. Значительные технические трудности возникают при диагностировании рецидивного гидронефроза, специфических поражений верхних мочевыводящих путях. последствий травматических, в том числе ятрогенных, повреждений, мочеточниково-кожных свищей при протяжённых, осложнённых стриктурах проксимального отдела мочеточника. Из множества предложенных технических решений в клинической практике в таких случаях применяют операции по методам H.A. Лопаткина. Кальп-де-Вирда, Нейверта, замещение мочеточников кишкой и аутотрансплантацию почки. Кишечная пластика мочеточника показана при двустороннем уретерогидронефрозе, гидронефрозе единственной почки, свищах мочеточника, длинных и рецидивных стриктурах мочеточника, в том числе посттравматического и постраневого генеза, и может рассматриваться как альтернатива нефроуретерэктомии.

Данные оперативные вмешательства относятся к категории повышенной сложности и не всегда заканчиваются успешно, а поэтому нередко принимают решение о пожизненном нефростомическом дренаже или в пользу нефрэктомии. При единственной почке такая тактика обрекает пациента на пожизненное существование с нефростомическим дренажем. Б.К. Комяков и Б.Г. Гулиев (2003) при протяжённых дефектах проксимального отдела мочеточника предложили оригинальный способ оперативного вмешательства - смещение вверх тазового отдела мочеточника путём выкраивания лоскута из мочевого пузыря вместе с соответствующей половиной треугольника Льето и устьем.

Техника операции

Параректальным доступом от рёберной дуги до лона широко вскрывают забрюшинное пространство и резецируют патологически изменённый участок мочеточника. Затем мобилизуют периферический конец резецированного мочеточника (вплоть до устья) и боковую стенку мочевого пузыря, не повреждая брюшины и верхних пузырных сосудов. Овальным разрезом, захватывающим соответствующую половину треугольника мочевого пузыря, из боковой его стенки выкраивают широкий лоскут вместе с устьем, который смещают в краниальном направлении. Целостность устья и мочеточника в этой области не нарушается, тем самым сохраняется их кровоснабжение благодаря сосудам мочевого пузыря. Перемещённый таким образом дистальный отдел мочеточника сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой.

сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой. Образовавшийся дефект в мочевом пузыре ушивают узловым викриловым швом, по мочеиспускательному каналу устанавливают катетер Фолея. Сохраняют или формируют нефростому. В проксимальный отдел мочеточника вводят интубатор или устанавливают через нефростому и анастомоз. Паранефральное и паравезикальное пространства дренируют силиконовыми трубками, рану ушивают.

При протяжённых огнестрельных дефектах мочеточника, при некрозе мочеточника у больных с пересаженной почкой, при ятрогенных протяжённых повреждениях мочеточника, множественных свищах мочеточника одним из методов лечения является дренирование почки путём чрескожной пункционной нефростомии или аутотрансплантация почки. При достаточной длине мочеточника возможно выполнение операции наложения нового анастомоза мочеточника с мочевым пузырём. Сложную проблему представляет лечение больных с полным дефектом мочеточника. При отсутствии полноценного мочеточника основным методом лечения служит наложение анастомоза между лоскутом из мочевого пузыря (операция типа Боари) у больных после пересадки ауто- или донорской почки. Д.В. Перлин и соавт. (2003). Р.Х. Галеев и соавт. (2003) клиническим наблюдением доказывают возможность полного замещения мочеточника путём пиелоцистоанастомоза.

По данным комплексного, в том числе и рентгенорадиологического, исследования, судить о деталях морфологических изменений в стенке мочеточника можно только предположительно. Визуальная ревизия мочеточника во время операции страдает субъективизмом. Выявление структурных изменений и их протяженности в стенке мочеточника во время операции ясного представления не создаёт. По визуальной оценке границы сокращающейся части мочеточника оказываются на 10-20 мм меньше, чем по показателям ЭМГ, проведённой во время операции на обнаженном мочеточнике. Лишь на удалении 40-60 мм выявляются электрические потенциалы в стенке мочеточника, близкие к норме. Это значит, что прямая уретероцистонеостомия может быть выполнена изменёнными тканями. В результате этого недостаточно восстанавливается проходимость мочевыводящих путей, и само оперативное вмешательство не может быть отнесено к категории радикальных.

Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) травмах мочеточников - хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.

После вмешательства на повреждённом мочеточнике и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надёжное дренирование околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.

Согласно Z. Dobrowolski и соавт. разные виды операций при повреждениях мочеточников выполняют с разной частотой: уретеронеоцистостомия - 47%, операция Боари - 25%, анастомоз «конец в конец» - 20%, замещение мочеточника подвздошной кишкой - 7% и аутотрансплантация почки - 1%. D. Medina и соавт. у 12 пациентов из 17 с рано диагностированными повреждениями мочеточников осуществили восстановление их со стентированием, у одного - без стентирования, у четверых - путём уретероцистонеостомии.

Что касается возможных исходов поздней диагностики травм мочеточников, то разные авторы сообщают совершенно противоречивые данные. Так, D.M. McGinty и соавт. у 9 пациентов с поздним диагнозом травм мочеточников отмечали в основном неблагоприятный исход с высоким показателем нефрэктомий, в то время как D. Medina и соавт. у 3 аналогичных больных осуществили восстановление с благоприятным исходом.

В настоящее время продолжаются поиски альтернативных методов лечения повреждений мочеточников, которые могли бы снизить инвазивность вмешательств и/или улучшить качество жизни. К числу таких вмешательств относится эндоскопический метод рассечения стриктур нижней трети мочеточника до 1 см с применением техники «cut-to-the-light» и щелочного титанил-фосфатного лазера, что приводит к длительному стойкому результату. Осложнения

Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточника. Среди ранних осложнений выделяют мочевые затёки, развитие урогематомы и различные инфекционно-воспалительные осложнения (пиелонефрит, флегмона забрюшинного пространства, мочевой перитонит, сепсис). К поздним осложнениям относятся стриктура и облитерация мочеточника, уретерогидронефроз и мочевые свищи.

Прогноз травмы мочеточников

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях мочеточников зависит от степени травмы, характера и вида повреждений этого органа, осложнений, повреждений других органов при сочетанных ранениях, от своевременности и объема оказываемой помощи. У больных, перенесших травму мочеточника, остается высокий риск возникновения поздних осложнений.

Опыт многих урологов по выполнению различных вариантов реконструктивных операций на мочевыводящих путях, в том числе и сопровождающихся значительной травмой мочеточника, заставляет индивидуально подходить к восстановлению проходимости мочеточника в каждом конкретном наблюдении.

В заключение необходимо отметить, что все публикации по лечебно-диагностической тактике при повреждениях мочеточников носят ретроспективный характер. Это означает, что их достоверность достигает всего III степени или ниже. Естественно, этот факт подразумевает необходимость проведения серьёзных исследований для получения более достоверных результатов, но даже при этом уже в настоящее время можно очертить некоторые тезисы.

• Большая часть повреждений мочеточников имеет ятрогенный характер и обусловлена гинекологическими операциями. Такие повреждения чаше затрагивают нижнюю треть мочеточника. Эффективный метод диагностики при этом - интраоперационный, предпочтительный метод лечения реимплантация мочеточника в мочевой пузырь.
• При повреждениях мочеточников, обусловленных воздействием внешней силы, в основном затрагивается верхняя треть мочеточников. Они почти всегда сопровождаются сопутствующими повреждениями других органов. Основной причиной выступают проникающие огнестрельные травмы мочеточников. При условиях стабильной гемодинамики предпочтительный метод диагностики - КТ с контрастированием. При огнестрельных ранениях могут возникать вследствие реактивного сотрясения и деваскуляризации адвентициального слоя, поэтому в ходе оперативного лечения обязательно широкое освежение его краёв перед восстановлением.
• Закрытые повреждения мочеточников в основном встречаются у детей, охватывают ЛМС и связаны с механизмом резкого торможения.

Когда диагностируются патологии органов мочевыводящей системы, порой пациенту проводят удаление мочеточника, чтобы нормализовать работу всей системы. Операции на данном внутреннем органе проводятся в тех случаях, когда необходимо восстановить анатомическое строение мочеточника или если имеются патологии в развитии, в результате которых орган искривился или вывернулся. Нередко оперативные вмешательства назначают после травматического повреждения, воспалительного процесса или предыдущей операции на органах мочеполовой системы. Хирургическое вмешательство проводится тогда, когда урина не имеет возможности нормально выводиться и накапливается в мочевом пузыре и почках. В зависимости от заболевания и степени патологии, назначаются операции разного вида.

Подготовка к вмешательству

В медицине операции на мочеточнике не являются редкостью и широко распространены. В большинстве случаев лишь с помощью пластической операции удается восстановить нормальную функцию мочевыводящей системы и вернуть человеку нормальную жизнь. Учитывая имеющееся заболевание, место повреждения и степень, индивидуальные особенности пациента, существует много видом оперативного вмешательства.

Подходящий вариант оперативного вмешательства подбирает лечащий врач после проведения комплексной диагностики и выяснения точного диагноза.

Перед проведением хирургического вмешательства больному следует подготовить организм. В первую очередь устраняют признаки недостаточности почек в хронической форме и стабилизируют состояние пациента. При закупорке мочеточника нередко наблюдается пиелонефрит, который нуждается в лечении антибактериальными препаратами. Если больному показана кишечная пластика, то две недели до операции он обязан соблюдать строгую диету, которая ограничивает потребление клетчатки.

Перед оперативным вмешательством необходимо очистить кишечник, провести профилактические мероприятия по устранению воспалительного процесса. Для этого пациент проходит курс антибактериальной терапии. Данные препараты воздействуют на неблагоприятную микрофлору внутреннего органа. Больному за пару суток до хирургического вмешательства показано парентеральное питание, при котором питательные вещества вводят внутривенно, обходя желудочно-кишечный тракт.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Операций в мочеточнике в области лоханочно-мочеточникового сегмента существует много видов. В зависимости от степени поражения, состояния больного, места локализации и других факторов назначают хирургическое вмешательство подходящего вида. Медиками производится внеслизистая уретеротомия, которая показана при легком гидронефрозе, возникшем из-за нарушенной функции раскрытия пиелоуретерального сфинктера. Медицине известны и другие виды операций на данном участке внутренних органов:

• Интрубационная уретеротомия направлена на устранение стриктур в прилоханочном отделе внутреннего органа.
• Оперативное вмешательство Мариона предполагает рассечение суженого участка органа. Иссечение производиться вдоль всех слоев мочеточника, затем вводят интубационную трубку, которая проходит через лоханку.
• Наружная пиелоуретеропластика направлена на расширение данного сегмента путем продольного иссечения стенки органа в области стриктуры.
• Уретеролиз проводится в том случае, когда наблюдаются периуретеральные спайки, сдавливающие мочеточник. Операция проводится с помощью пинцета или скальпеля, которыми удаляют спайки.
• Денервация ножки почки, которую проводят с помощью поясничного разреза. Почечную ножку выделяют из клетчатки жира и изолируют окружающие нервные волокна.

В медицине существует операция Фенгера, предполагающая рассечение стриктуры вдоль от лоханочной стенки до мочеточника. В разрез вставляют дренажную трубку и зашивают образовавшуюся рану. Оперативное вмешательство Штеварта показано при спаечной болезни. Проводят операции Швицера и Фолея, которые предполагают разрез лоханок и мочеточника с последующей их пластикой.

Удаление камней из мочеточника

В последнее время возможно удалять камни из мочеточника безболезненными методами, которые уменьшают риск рецидива. Популярными методами удаления конкрементов являются уретероскопия, литотрипсия и открытое хирургическое вмешательство. Уретероскопия показана больным, у которых размер камней не превышает 1 см. Процедура проводится с помощью уретроскопа и камеры, которая выводит происходящее на экран. Перед операцией больному вводят местную или общую анестезию, поскольку данный процесс болезненный.

Литотрипсия

Литотрипсия проводится с применением волн, которые разрушающе воздействуют на образовавшиеся камни. В зависимости от вида и структуры камня есть разные виды литотрипсии. Данный метод безболезненный, но применяется при небольших камнях, которые имеют сравнительно неплотную структуру. В медицине выделяют дистанционную, контактную, лазерную, ультразвуковую и пневматическую литотрипсии. Такой метод удаления камней не всем подходит и противопоказан для женщин в положении, пациентов, которые весят более 130 кг, тем, у кого нарушено свертывание крови.

Открытая операция

Открытая операция на мочеточнике применяется исключительно редко, в особо тяжелых случаях. Ее проводят в случае рецидива, при больших конкрементах или в случае нагноения. Оперативное вмешательство проводят с помощью общего наркоза, поскольку оно предусматривает разрезание брюшной полости больного. В последнее время данный метод вытесняет лапароскопическая операция, которая предполагает несколько небольших надрезов. Такой вид оперативного вмешательства менее болезненный и время реабилитации упрощается.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Уретеролиз

При уретеролизе проводят оперативное вмешательство, при котором освобождают оба или один мочеточник от образовавшейся фиброзной ткани, поскольку она сдавливает каналы и приводит к непроходимости. Данная процедура роботизирована и проводится с помощью камеры и небольших инструментов, которые вводят больному через разрезы в брюшной полости. Производится вырезание рубцовой ткани с последующим освобождением мочеточника. Затем хирург оборачивает орган в жировую ткань, чтобы увеличить кровяной приток и восстановить нормальную функцию мочеточника. Если произойдет новое рубцевание тканей, то жировой лоскут защитит мочеточник от рецидива.

Уретероуретероанастомоз

Данное оперативное вмешательство показано в случае стеноза или травмирования мочеточника, при котором произошло повреждение. При операции производят косой надрез концов внутреннего органа, а затем их сшивают между собой на катетере, который вводят в мочеточник. Косое сечение используется для обеспечения большего диаметра анастомоза. Такой вид разреза предотвращает возникновение стриктуры. По прошествии недели у больного вынимают катетер и восстанавливается нормальная функция мочеточника.

Уретероцистоанастомоз

Уретероцистонеостомию или уретероцистоанастомоз проводят в случае травмирования среднего отдела мочеточника. Оперативное вмешательство проводится несколькими способами. Чаще всего хирург протягивает почечный конец внутреннего органа до пузыря, а затем фиксирует растворяющимися нитями. При операции используют небольшую шину, которую через неделю после операции извлекают. У женщин данное оперативное вмешательство производят через влагалище.

Проводят такую операцию также через брюшную полость (абдоминальным путем) в тех случаях, когда ранее у больного проводили операцию по устранению гинекологической болезни. При любом виде оперативного вмешательства задача хирурга заключается в создании крепкого анастомоза, который будет хорошо справляться с функцией выведения урины.

Кишечная пластика

В процессе кишечной пластики производят оперативное вмешательство, при котором заменяют область уретры трубкой. Данная трубка выполнена из стенок кишечника. Такая операция проводится у больных с опухолью или повреждением мочеточника на продолжительном участке. Во время операции отсекают небольшую часть кишечника и делают из нее трубку, которую потом присоединяют к мочеточнику. Данное хирургическое вмешательство возможно только с помощью хорошего специалиста, поскольку процедура сложная.

Операция Боари

Лечение таким хирургическим методом показано при повреждении всей части мочевыводящего канала. Не рекомендуется операция Боари больным, у которых сморщился мочевой пузырь или есть значительные повреждения средней части уретры. В процессе операции производится реимплантация мочевыводящего канала. Хирург рассекает небольшую часть ткани пузыря, а затем формирует из нее искусственный мочевыводящий канал.

Пересадка мочеточников в кишку

Медиками разработан такой нетипичный метод пересадки мочеточников в кишечник. Данное оперативное вмешательство применяется в крайне редких случаях, когда другими путями устранить проблему выведения урины не удается. Есть несколько видов оперативного вмешательства, при которых мочеточники пересаживают в разные отделы кишечника. При операции, как правило, удаляется мочевой пузырь. Такой метод лечения показан при раковой болезни или в случае иссечения большой части мочеточника, которая травмирована раковыми клетками. Такой вид операции рискованный и несет вред для почек и верхних мочевых путей.

Послеоперационный период и последствия у мужчин и женщин

Предсказать последствия операции на мочеточниках порой сложно, поскольку необходимо учитывать много факторов. Если патологию своевременно выявили и провели должную операцию, то исход для больного вполне благополучный. В послеоперационный период рекомендуется соблюдать особую диету, особенно если имелись камни в мочеточнике. Больному следует соблюдать дневную норму жидкости.

В первые дни после оперативного вмешательства больному следует обеспечить постельный режим. После некоторых операций рекомендуется сохранять горизонтальное положение на протяжении 2−3 недель. Если имелся мочепузырный свищ у мужчин, то следует сохранять покой на протяжении 3-х недель, пока не удалят дренажную трубку из уретры. Пациенту необходимо следить за брюшной полостью и работой кишечника, особенно после кишечной пластики, поскольку существует вероятность развития перитонита.

За последние годы пластика стенок мочеточника получила широкое распространение.

Зачастую это единственный вариант для человека, который страдает серьезными заболеваниями мочевыделительной системы, вернуться к нормальному образу жизни.

С целью терапии различных человеческих заболеваний в медицинской практике применяют хирургическое вмешательство. Благодаря операциям появляется возможность восстановления утраченных функций разных внутренних органов, их целостности. Одним из таких вмешательств является пластика мочеточника. Такое вмешательство имеет несколько разновидностей, используется при патологических изменениях в органах системы мочевыделения, стриктурах, удвоении мочеточника, опухолях, гидронефрозе и других болезнях.

Показания

Основными показаниями к проведению пластики мочеточника являются следующие патологические состояния у пациента:

1. Опухолевые образования в мочевыделительной системе.
2. Гидронефроз (по МКБ 10 13.0-13.3).
3. Удаление миомы.
4. Осложненные роды у женщин, в результате которых нарушается процесс оттока мочи.
5. Восстановление поврежденного в результате хирургической операции мочеточника.
6. Обструктивные изменения в мочеточнике (появление препятствия для оттока мочи).

Противопоказания

Противопоказана пластика мочеточника, в случае если у пациента отмечены следующие болезни и физиологические состояния:

1. Психические расстройства.
2. Патологические изменения в сердце, сосудах.
3. Сахарный диабет.
4. Беременность.
5. Присутствие в организме заболеваний инфекционной этиологии в остром или хроническом периоде.
6. Пониженная свертываемость крови.

Важно отметить, что успешность операции во многом зависит от предварительного полного обследования пациента. Это позволит выявить вероятные противопоказания и предупредить развитие осложнений.

Суть хирургического вмешательства, подготовка к проведению

Под пластикой мочеточника подразумевается замена определенной части органа специальным имплантатом. Проводится вмешательство только в том случае, если у пациента к тому имеются серьезные показания и консервативная терапия ожидаемого результата не дала. Метод оперирования выбирается исходя из индивидуальных характеристик организма пациента, течения заболевания, его вида.

Важным этапом лечения является процесс подготовки пациента к предстоящему хирургическому вмешательству. На данном этапе осуществляется полная диагностика состояния здоровья пациента. При обнаружении инфекционных поражений в мочеполовой системе показано проведение соответствующей терапии. Помимо этого, обязательно необходимо провести лабораторное исследование образцов крови и мочи. Следующий этап подготовки - выявление аллергических реакций на те или иные лекарственные средства. При отсутствии серьезных противопоказаний врачом определяется дата операции.

Разновидности хирургического вмешательства

Проводят операцию на мочеточнике исключительно под общим наркозом. Вид анестезии и необходимые дозировки препарата для каждого пациента определяются заранее. Непосредственно перед операцией пациенту устанавливают катетер (стент) в мочеточник. Он позволит выводить мочу во время операции и в течение нескольких дней после нее.

Кишечная пластика

Под такой пластикой подразумевается частичное или полное замещение фрагмента мочевыводящего пути. Во время операции формирование мочеточника в той части, где он поврежден, осуществляется при помощи изолированного сегмента кишечника. Как правило, для таких целей применяются ткани тонкого отдела кишечника. В ходе хирургического вмешательства хирургом осуществляется формирование части мочевыводящего канала, накладывание швов в области мочевого пузыря и почки. Данный метод часто используется, если требуется полная замена мочеточника.

При частичной пластике осуществляется замена части мочевыводящего пути. Способ при этом аналогичен предыдущему. Катетер выводится наружу - он временно выполняет функции мочеточника. После того, как швы заживают, стент из мочеточника подлежит удалению. Частичная замена мочевыводящего канала показана пациентам, если требуется удаление онкологических опухолей, спаек в мочеточнике. Нередко данная методика применяется в случае значительных повреждений органа.

Эндопластика устья

Эндопластика устья мочеточника показана пациентам, у которых диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Такой тип вмешательства имеет несколько преимуществ, характеризуется незначительным травмированием органов, низкой вероятностью развития осложнений. К тому же такая операция длится недолго.

В ходе хирургического вмешательства в устье мочеточника вводят иглу, которая присоединена к шприцу с объемо-образующим веществом. Данное вещество медленно вводится на глубину 5-7 мм под слизистые оболочки. Благодаря такому действию устье в месте введения геля. Затем производят удаление иглы. После такой манипуляции необходимо использование катетера на протяжении до 12 часов.

Уретероуретероанастамоз

Под уретероуретероанастамозом подразумевается такой тип хирургического вмешательства, при котором соединяют концы мочевыводящего канала. Такое вмешательство показано при повреждении органа в ходе операции, Такая пластика мочеточника при гидронефрозе тоже может применяться. В ходе операции хирургом иссекаются поврежденные ткани, которые заменяются имплантатами. Затем следует наложение швов. Основными противопоказаниями к данной манипуляции являются:

1. Хроническая форма пиелонефрита.
2. Фиброз.
3. Заброс мочи в контралатеральную почку.
4. Уротелиальный рак.
5. Гидронефроз (МКБ 10 13.0-13.3).

Важно отметить, что уретероуретероанастамоз не используется, если проводилась лучевая терапия органов, расположенных в малом тазу, при диагностированных новообразования онкологического характера в мочевом пузыре, некоторых других патологических изменениях.

Методика Боари

Под оперативным вмешательством по методу Боари подразумевается пластика мочевыводящего пути при помощи тканей мочевого пузыря оперируемого пациента. Во время операции в мочеточник вводится специальная пластиковая трубка, которая затем фиксируется. Хирургом иссекается лоскут ткани с мочевого пузыря. Затем из полученной ткани формируется часть мочеточника. Такое вмешательство проводят открытым доступом. Разрез для доступа выполняют над поврежденной областью мочевыводящего пути.

Операция по Боари, как правили, показана при двусторонних поражениях мочеточников. Из тканей мочевого пузыря при этом выкраивают сразу несколько лоскутов. Иссеченные ткани мочевого пузыря заживают при помощи глухих швов. Удаление катетера происходит после полного заживления ран.

Вероятные осложнения, реабилитационный период

Как и другие хирургические вмешательства, пластика мочеточника может спровоцировать негативные последствия. Среди них:

Чтобы предотвратить вышеописанные осложнения и другие тяжелые последствия пациент после хирургического вмешательства должен правильно реабилитироваться. После окончания операции пациент должен быть переведен под тщательное наблюдение специалиста. Контроль состояния должен осуществляться при помощи специальных приборов, путем измерения температуры, на основании жалоб прооперированного пациента. Обязательно следует выполнить оценку качества, а также количества выделяемой мочи. Спустя 3-4 суток показано удаление катетера. Длительность пребывания пациента в стационарных условиях зависит от успешности операции и скорости, с которой восстанавливается деятельность системы мочевыведения. Если манипуляции производились путем лапароскопии, пациент может оставаться в стационаре всего несколько суток. После вмешательства открытым способом период реабилитации пациента более длительный и занимает до 3 недель.

После возвращения домой пациенту, с целью ускорения выздоровления, крайне важно придерживаться определенных врачебных рекомендаций:

1. Придерживаться диеты, которая позволит снизить уровень кислотности мочи. Необходимо это для того, чтобы предотвратить раздражение только что прооперированных тканей мочеточника.
2. В течение месяца после оперативного вмешательства следует воздерживаться от интенсивной физической активности, занятий спортом. Подобная мера позволит исключить вероятность расхождения швов, возникновения осложнений.
3. При возникновении болезненных ощущений, изменении визуальных характеристик мочи (цвета, запаха, количества) больной в обязательном порядке должен посетить врача и сообщить ему о негативных изменениях.
4. Важно вовремя производить перевязки раны и посещать врача для осмотра швов. При развитии гнойных воспалений необходимо незамедлительно обращаться в медицинское учреждение.

Пластика мочеточников является довольно распространенным хирургическим вмешательством, позволяющим избавить пациента от множества патологий. При правильно подранной методике, исключении противопоказаний, четком соблюдении врачебных рекомендаций в период восстановления пациент может быстро вернуться к привычной и полноценной жизни.

Необходимо помнить, что хирургические операции являются довольно серьезными вмешательствами, поэтому успех излечения во многом зависит от восстановительного периода. Важно следить за собственным здоровьем, и при малейшем подозрении на развитие осложнения или другого нарушения необходимо обращаться за консультацией к врачу.