Операционное вмешательство при остром панкреатите бывает экстренным либо срочным, процедура выполняется в первые часы приступа, а также в первые дни проявления болезни у пациента. Показанием в данном случае служит перитонит ферментативного либо острого типа, который вызван закупоркой сосочка двенадцатиперстной кишки. Отсроченный вид оперативного вмешательства осуществляется при фазе отторжения и расплавления некрозных районов и забрюшинной клетчатки. Как правило, это происходит на десятые сутки после возникновения острого приступа у пациента.

Плановые операции при панкреатите проводятся во время полного устранения воспалительных процессов в больном органе. Целью в этом случае является предупреждение рецидивирующего течения заболевания. Любые меры предпринимаются только после глубокой диагностики, а кроме того, всестороннего обследования больного. Выясним, в каких ситуациях требуется хирургическое вмешательство, а также узнаем, какие осложнения и последствия могут возникнуть во время восстановительного периода.

Когда проводят операцию при панкреатите?

Необходимость в хирургическом лечении обуславливается недугами поджелудочной железы при наблюдении тяжелых поражений тканей органа. Как правило, операцию проводят в тех случаях, когда альтернативные варианты приводят лишь к неудаче, либо тогда, когда больной находится в крайне тяжелом и опасном состоянии.

При этом необходимо учитывать, что любое вмешательство в орган человеческого организма чревато всевозможными негативными последствиями. Механический путь никогда не дает гарантий восстановления больного, а, наоборот, всегда существует риск обширного усугубления общей картины здоровья. Симптомы и лечение панкреатита у взрослых часто взаимосвязаны.

Помимо этого, проводить операцию может лишь высококвалифицированный врач узкой специализации, а подобными специалистами могут похвастаться далеко не все медицинские учреждения. Итак, операционное железе при наличии панкреатита проводят в следующих ситуациях:

• Состояние пациента, отмеченное острой фазой деструктивного заболевания. При подобной картине наблюдают разложение тканей больного органа некротического типа, при этом не исключено присоединение гнойных процессов, что служит прямой угрозой жизни больного.
• Наличие панкреатита в острой или хронической форме, которая перешла на стадию панкреонекроза, то есть некротического расслоения живых тканей.
• Хронический характер панкреатита, который отмечается частыми и острыми приступами с непродолжительным временем ремиссии.

Все перечисленные патологии при отсутствии оперативного лечения могут привести к фатальным последствиям. При этом любые способы консервативного лечения не дадут необходимого результата, что является прямым показанием к выполнению операции.

Основные трудности в выполнении оперативного лечения

Операция на фоне панкреатита всегда является сложной, а также тяжело прогнозируемой процедурой, что основывается на ряде аспектов, которые связаны с анатомией внутренних органов смешанной секреции.

Ткани внутренних органов отличаются высокой степенью хрупкости, поэтому при малейшей манипуляции может быть вызвано сильное кровотечение. Не исключено подобное осложнение и во время восстановления пациента.

Кроме того, в непосредственной близости с железой находятся жизненно важные органы, и их незначительное повреждение способно привести к серьезным сбоям в человеческом организме, а также к необратимым последствиям. Секрет наряду с ферментами, продуцируемыми непосредственно в органе, поражает его изнутри, что ведет к тканевому расслоению, значительно затрудняя ход операции.

Симптомы и лечение панкреатита у взрослых

Острый панкреатит характеризуется следующими симптомами:

Больной помещается в палату, где ведется интенсивная терапия. В тяжелых случаях требуется операция.

Назначают лекарственную терапию:

• антибиотиками;
• противовоспалительными препаратами;
• ферментами;
• гормонами;
• кальцием;
• желчегонными препаратами;
• обволакивающими препаратами на основе трав.

Осложнения после операционного вмешательства

После проведенных операций при панкреатите вероятно возникновение следующих осложнений:

• В районе брюшной полости может начать скапливаться некротическое либо гнойное содержимое, выражаясь научным языком, у больного диагностируется перитонит.
• Бывает, что возникает обострение сопутствующих заболеваний, связанных с деятельностью поджелудочной железы и выработкой ферментов.
• Происходит процесс закупоривания основных каналов, что может приводить к обострению панкреатита.
• Мягкие ткани больного органа могут не заживать, а положительная динамика восстановления поджелудочной железы не наблюдаться.
• К самым опасным осложнениям относится полиорганная недостаточность наряду с панкреатическим и септическим шоком.
• К более поздним отрицательным последствиям операции при панкреатите относится появление псевдокисты наряду с панкреатическими свищами, развитием сахарного диабета и экзокринной недостаточностью.

Подготовка к оперированию

Независимо от вида панкреатита, будь он паренхиматозным, билиарным, алкогольным, калькулезным и так далее, главным мероприятием в рамках подготовки является абсолютное голодание, что, к сожалению, служит помощью для обострения недуга. Какие операции делают при панкреатите, рассмотрим далее.

Отсутствие продуктов питания в органах пищеварительной системы значительно уменьшает вероятность наступления послеоперационных осложнений. Непосредственно в день проведения операции больному нельзя есть, ему делают очистительную клизму, после чего выполняют премедикацию. Последняя процедура подразумевает ввод лекарственных препаратов, помогающих больному облегчить вхождение в состояние наркоза. Такие препараты полностью подавляют страх перед осуществлением медицинских манипуляций, способствуя уменьшению секреции железы и предупреждая развитие аллергических реакций. В этих целях используются различные медикаментозные средства, начиная от транквилизаторов и антигистаминных инъекций, заканчивая холинолитиками и нейролептиками.

Ниже представлены техники операции при остром панкреатите.

Виды операционных вмешательств при панкреатите

Существуют следующие типы операций при панкреатите:

• Процедура дистальной резекции органа. Во время лечебного процесса хирург выполняет удаление хвоста, а также тела поджелудочной железы. Объемы иссечения обуславливаются степенью повреждения. Подобная манипуляция считается целесообразной в тех случаях, когда поражение затрагивает не весь орган. Диета при панкреатите после операции крайне важна.
• Под субтотальной резекцией подразумевается удаление хвоста, большей части головки поджелудочной железы и ее тела. При этом сохраняются лишь некоторые сегменты, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Данную процедуру выполняют исключительно при тотальном типе поражения.
• Некрсеквестрэктомию проводят в рамках контроля ультразвукового исследования, а также рентгеноскопии. При этом выявляют жидкость в органе, проводя дренирование посредством специальных трубок. После этого вводят дренажи крупного калибра, для того чтобы удалось промыть полость и осуществить вакуум-экстракцию. В рамках завершающей стадии лечения большие дренажи заменяют более мелкими, что способствует постепенному заживлению послеоперационной раны при сохранении оттока жидкости. Показания к операции панкреатита должны строго соблюдаться.

Среди наиболее распространенных вариантов осложнений встречаются гнойные абсцессы. Их можно распознать по следующей симптоматике:

Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели.

Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме. К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца.

На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается. Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции.

Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также постельный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационная терапия

Как таковой алгоритм лечения после операционного вмешательства на фоне панкреатита обуславливается определенными факторами. В целях назначения терапии доктор тщательно изучает историю болезни пациента наряду с конечным исходом вмешательства, степенью восстановления железы, результатами лабораторных анализов и инструментальной диагностикой.

При наличии недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой может дополнительно назначаться лечение инсулином. Синтетический гормон способствует восстановлению и нормализации показателей глюкозы в человеческом организме.

Рекомендован прием медикаментов, помогающих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Такие препараты налаживают функциональность пищеварительных органов. В том случае, если не включить в схему лечения данные лекарства, у больного могут развиться такие симптомы, как повышенное газообразование наряду со вздутием живота, поносом и изжогой.

Что еще предполагает оперативное лечение поджелудочной железы?

Диета

Помимо этого, пациентам дополнительно рекомендуют мероприятия в виде диетического питания, лечебной гимнастики и физиотерапии. Сбалансированный тип диеты является доминирующим методом в рамках восстановительного периода. Соблюдение диеты после резекции органа предполагает двухдневное голодание, а уже на третьи сутки разрешается щадящая пища. При этом допустимо съедать следующие продукты:

Перед сном больным рекомендуют выпивать один стакан нежирного кефира, который иногда можно заменить стаканом теплой воды с добавлением меда. И лишь спустя десять суток пациенту разрешают включать в свое меню немного рыбных или мясных продуктов.

Медицинский прогноз операции на поджелудочной железе при панкреатите

Судьбу человека после хирургического вмешательства на поджелудочной железе определяют множество факторов, к которым относится состояние перед операцией, методы ее проведения наряду с качеством терапевтических, а также диспансерных мероприятий, а кроме того, содействие самого больного и прочее.

Заболевание либо патологическое состояние, будь то острая форма воспаления поджелудочной железы или киста, вследствие которых применялись медицинские манипуляции, как правило, продолжают оказывать влияние на общее самочувствие человека, а также на прогноз болезни.

К примеру, в том случае, если резекцию проводят по причине онкологического заболевания, то есть большой риск наступления рецидива. Прогноз касательно пятилетней выживаемости подобных пациентов неутешительный и составляет до десяти процентов.

Даже незначительное несоблюдение рекомендаций врача, к примеру, физическое или же умственное переутомление, а также послабление в диете может негативным образом отразиться на состоянии больного, спровоцировав обострение, которое может закончиться фатальным исходом.

Таким образом, качество жизни пациента, равно как и ее продолжительность после хирургической операции на поджелудочной железе, напрямую зависит от дисциплинированности больного и соблюдения им всех врачебных предписаний.

При панкреатите делают ли операции? Мы выяснили, что да.

• Экстренные и срочные операции, которые проводятся в первые часы и дни заболевания. Показаниями к таким операциям являются ферментативный перитонит и острый панкреатит, вызванный закупоркой большого соска двенадцатиперстной кишки.
• Отсроченные операции, выполняемые в фазе расплавления и отторжения омертвевших очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Подобные операции предпринимаются через 10-14 дней с момента возникновения заболевания.
• Плановые операции, производимые в период полного прекращения острого воспаления в поджелудочной железе. Такие операции делаются лишь после тщательного обследования пациента с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита. Время проведения операций - через 4-6 дней после первого приступа.

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе (операции при остром панкреатите)

Сначала идёт раскрытие поджелудочной железы и происходит освобождение полости сальниковой сумки от крови, смешанной с панкреатическим секретом. Затем производится ушивание поверхностных разрывов поджелудочной железы, и только потом вскрываются и перевязываются кровеносные сосуды.

В зависимости от типа патологии поджелудочной железы совершаются разные операции. В случае разрыва панкреатического потока на него накладываются отдельные швы. Если же произошли более серьёзные повреждения панкреатического протока, производится панкреатикоеюностомия.

Или при разрывах самой поджелудочной железы проксимальный конец ушивается полностью, а дистальный конец соединяется с областью тощей кишки.

При более значительных нарушениях хвостовой части поджелудочной железы в процессе дистальной панкреатэктомии (левосторонней резекции органа) затрагивается селезёнка.

Может быть так, что имеется разрушение головки железы и части двенадцатиперстной кишки, тогда производится удаление частей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Операция на поджелудочной железе: удаление камней (операции при остром панкреатите)

При наличии камней в магистральных панкреатических протоках поджелудочной железы стенки протока над конкрементом (камнем) и поджелудочная железа рассекаются, а затем конкремент извлекается наружу. Рассечённые ткани поджелудочной железы сшиваются отдельными швами; производится наружное дренирование протока.

При возникновении множественных конкрементов (большое количество камней), которые определяются во время операции интраоперационной панкреатикографией, проводится рассечение вдоль всей поджелудочной железы. Конкременты удаляются (удаление камней поджелудочной железы), после чего производится панкреатикоеюностомия. Если локализация конкрементов происходит в устье панкреатического протока, то они удаляются после рассечения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Операции по удалению кисты поджелудочной железы (операции при остром панкреатите)

При локализации кисты поджелудочной железы проводится цистэктомия (удаление кисты с частью поджелудочной железы). Бывает и так, что применяется резекция всего органа вместе с образованной кистой.

Современные клиники предлагают своим пациентам и намного более щадящую операцию, заключающуюся в дренировании полости кисты с "желудком" (цистогастростомия). Операции по дренированию кисты поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой называются цистоэнтеростомиями.

Кроме того, многие клиники мира проводят оперативные вмешательства при лечении наружных свищей поджелудочной железы. В этой ситуации иссекаются свищи на всём их протяжении. Иногда делается резекция поджелудочной кисты вместе со свищевым ходом.

Операции при опухолях поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы лечится единственным радикальным вмешательством – гастропанкреатодуоденальной резекцией (резекция очагов поражения органа). В ходе этой операции удаляются выходной отдел желудка, головка поджелудочной железы и место соединения с двенадцатиперстой кишкой.

При раковой опухоли тела и хвоста поджелудочной железы применяется резекция железы со спленэктомией. Вся поджелудочная железа, селезёнка и двенадцатиперсная кишка удаляются при наличии рака головки и хвоста поджелудочной железы. Эта операция носит название спленопанкреатодуденоэктомия.

Некоторые клиники предлагают роботонизированные операции, которые повышают уровень техники самой операции и минимизируют урон, наносимый организму человека.

Операция при остром панкреатите является необходимой неотложной мерой, если возникло распространeнное поражение поджелудочной железы или тяжелые осложнения болезни. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо определить масштаб поражения органа. Степень патологических изменений тканей поджелудочной железы играет решающую роль.

Показания к вмешательству

Целесообразность проведения операции определяет врач, однако главным показанием является некроз тканей поджелудочной железы, распространение которого может привести к смерти больного. Хирургическое лечение также применяют в следующих случаях:

• если прогрессирует гнойный абсцесс органа;
• при панкреатите, который сопровождается образованием кисты;
• если инфицирование железы провоцирует возникновение перитонита;
• при полном отмирании тканей и потери функций органа.

При помощи операции удается предотвратить опасные последствия и сохранить жизнь пациенту.

Виды операций

Этиопатогенетические подходы помогают врачу разрабатывать грамотный алгоритм действий, когда присутствует распространяющееся поражение поджелудочной железы.

Госпитальная хирургия выделяет несколько способов оперативного вмешательства при . Часто используемые методы:

• Дистальная резекция. Представляет собой частичное удаление. При этом производится иссечение только тела и хвоста органа. Данный вид вмешательства необходим в тех случаях, когда инфицирование затронуло только некоторую часть тканей при панкреатите.
• Субтотальное удаление. При таком оперативном вмешательстве производят резекцию не только тела и хвоста, но и некоторой части головки. Сохраняют лишь незначительный участок, который располагается в непосредственной близости к двенадцатиперстной кишке.
• Некрсеквестрэктомия. Такой вид операции при остром панкреатите проводится только под тщательным контролем УЗИ. Производят прокол жидкостных образований поджелудочной железы и с помощью дренажей осуществляют отток содержимого.

Доступ к очагу возможен с применением лапаротомных и эндоскопических методов. Второй подход является менее инвазивным, чем первый.

Питание после операции

В ходе послеоперационной терапии панкреатита важен кардинальный пересмотр рациона. В первые 2 дня любая еда полностью исключается. Затем в течение 7-10 дней предусмотрено специальное меню с включением в рацион слабозаваренного чая, супов из овощей в протертом виде, а также безмолочных каш, омлета на пару, сухарей и небольшого количества творога.

Восполнение недостатка ферментов осуществляется с помощью препаратов, которыми дополняют каждый прием пищи. Применяется стандартная диета при панкреатите после периода восстановления.

Возможные последствия

Последствия после операции при панкреатите не являются редкостью, особенно когда присутствует инфицированная псевдокиста.

При недостатке ферментативного компонента происходит тяжелое нарушение пищеварительной функции. Более подробно .

Любая погрешность в диете может спровоцировать отмирание оставшейся ткани.

Послеоперационные осложнения

Самые распространенные осложнения после операции при остром панкреатите:

• Гнойный перитонит. Происходит при инфицировании клетчатки. Распространение гнойно-некротических масс в забрюшинном пространстве может привести к летальному исходу. Такое последствие возможно и при неправильном подходе к лапаротомии.
• Обострение болезни Гиршпрунга. При длительном хроническом течении патологий толстого кишечника иссечение некоторых фрагментов поджелудочной железы приводит к стойким запорам.
• Панкреатический шок. Острый патологический процесс, сопровождающийся воздействием эндотоксинов, которые приводят к некрозу оставшейся части органа. Провоцирует минимизацию микроциркуляторных свойств крови. При этом падает артериальное давление. При асептическом характере панкреонекроза эндотоксинами выступают собственные ферменты железы, которые агрессивно воздействуют на орган, провоцируя образование очага воспаления.

Дополнительным осложнением является сахарный диабет.

Как уже указывалось выше (см. раздел 10.9.) показаниями к оперативному лече­

нию являются осложнения панкреонекроза:

· - ферментативный или гнойный перитонит,

· - оментобурсит,

· - острые постнекротические кисты,

· - скопление жидкости в забрюшинной клетчатке,

· - септическая флегмона парапанкреатической клетчатки,

· - абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки,

· - билиарная гипертензия (папиллостеноз и др.), обтурационная желтуха (вклинен­

· ный конкремент в ампулу БДС), холангит,

· - высокая тонкокишечная непроходимость,

· - профузные аррозивные кровотечения в очаге панкреонекроза и др.

Из множества предложенных операций в настоящее время при остром панкреати-

те/панкреонекрозе применяют диагностическую лапароскопию, в т.ч. в сочетании с

лапароскопическим дренированием брюшной полости, лапароцентез, пункционные

хирургические вмешательства под контролем ультразвука, лапаротомию, в т.ч. в со­

четании с некрсеквестрэктомией, люмботомию.

Виды хирургических вмешательств

Резекцию поджелудогной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим

показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста

и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно

показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с

селезёнкой (или с её сохранением).

Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки

заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей.

При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при

билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые

признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения

эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия

жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося

панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-

дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного

этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холе-

цистэктомии.

Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжа-

емых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление

свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют

путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозив-

ных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны

с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно

использование вакуум-аспираторов.

Дренирующие операции.

«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных

(мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкрео-

некроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или

брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих

крупномасштабной секвестрации.

«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при пан-

креонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых

многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-

марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым

тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а

комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича)

дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях

или люмботомные раны.

2. Параректальные свищи, клиника, диагностика, классификация, методы оперативного лечения.

Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое вос­

паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 %

всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины

страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50 лет.

Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в

параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные

и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­

являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­

ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной

клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ­

фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко

являются причиной парапроктита.

Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в пара­

ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­

хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­

ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­

вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса

с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим-

фогенным путем.

В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли­

зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка­

ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо­

лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­

ский, травматический.

2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный,

ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-

терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

По степени сложности: простые, сложные.

Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.

Клиническая картина и диагностика . Клинически парапроктит проявля­

ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­

ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­

вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­

нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы­

раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­

ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и

сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­

сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те-

незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются,

становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво­

дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные про­

странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее

стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Образуется

сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут­

ренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж­

ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее

состояние больного.

Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при­

водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой

кишки (хронический парапроктит).

Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис­

сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза­

ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает

обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся фор­

ма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые,

дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;

наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают

ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на

ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При

пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют

флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление

болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это

дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря­

мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.

Ишиоректальный парапроктит встречается у 35-40 % боль­

ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные

для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем­

пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием

лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна,

признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся

острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на­

грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки

возникает дизурия. Лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают уме­

ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения

гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей,

сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность

при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в

диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование

прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность

и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии,

сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора­

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6% больных с

острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умерен­

ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль-

ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни-

ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про­

свет кишки наступает выздоровление

Пельвиоректальный парапроктит - наиболее тяжелая форма

заболевания, встречается у 2-7 % больных с острым парапроктитом. Вна­

чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те­

ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли

в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата

пельвиоректальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) тем­

пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин­

токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, от­

мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж­

ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или маг­

нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований ди­

агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо­

вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се-

далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением

отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в

этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об­

наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку

тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем

не достигается

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5 % всех

больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и

крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли­

вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При

пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы­

бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применя­

ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-

рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость

слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра­

цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в

просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.

Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение.

Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации

входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­

ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной

пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­

ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси

водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­

шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-

проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо

ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки.

Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­

ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе

с пазухой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в

радиальном направлении - от гребешковой линии через пораженную

анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем

иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти­

ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную,

трубку в просвет прямой кишки.

При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи­

рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе-

чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят

вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость

его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси

водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Операция при панкреатите остром

Как проводят операцию при остром панкреатите?

• Какие операции проводятся при заболевании
• Как проводится хирургическое вмешательство
• Возможные осложнения

Чаще всего людям с данным заболеванием назначается консервативное лечение. Операция при остром панкреатите назначается когда терапия не помогает, а состояние здоровья ухудшается. Хирургическое вмешательство также показано в случае сочетания болезни с холециститом и развития перитонита. Сопутствующие недуги живота тоже могут требовать оперативного лечения.

О заболевании в нескольких словах

Развитие воспаления в поджелудочной железе называется острым панкреатитом. Если больной остается без лечения, то такое состояние часто заканчивается летальным исходом. Поэтому необходима срочная медицинская помощь

Острый панкреатит обычно развивается у людей, любящих выпить крепко и часто. Около 60% пациентов с данной патологией являются алкоголиками. У остальных больных недуг вызвали такие болезни как:

• патологии желчевыводящих путей гипертонического характера;
• холециститы разных форм (острые и хронические);
• недуги, связанные с камнями в желчных путях.

Имеется еще ряд причин, вызывающих острый панкреатит. Они встречаются гораздо реже. Это:

Основные пищеварительные процессы протекают в 12-перстной кишке. В этот же орган попадают содержимое желчевыводящих путей, поджелудочный сок. В этих жидкостях содержатся ферменты, расщепляющие пищу. Они же способны расщепить и живую ткань. Но в поджелудочной железе ферменты находятся не в активном состоянии, поэтому и не страшны для нее. Активируются они при попадании в кишечник при соприкосновении с желчью. При остром панкреатите желчь попадает именно в поджелудочную железу, где соединяется с ферментами и активирует их. Орган начинает разрушаться. А попадает желчь в железу из-за различных патологических процессов в организме.

Данное заболевание развивается резко. Состояние человека ухудшается стремительно. Вызванная бригада скорой помощи сразу доставляет пациента в стационар. Клинические проявления панкреатита различаются у разных больных, но основные из них следующие:

• колика, опоясывающая весь живот, отдающая во все органы (иногда кажется, что болят лопатки, ребра и другие части тела);
• рвота, имеющая частые позывы, не приносящая облегчения, с примесями желчи и крови;
• дегидратационный синдром, характеризующийся сухостью ротовой полости и слизистых, учащенным сердцебиением;
• интоксикационный синдром, при котором нет температуры в первые дни развития недуга;
• диспепсический синдром, при котором вздувается живот, образуются газы в животе.

Больному проводится терапевтическое или оперативное лечение в зависимости от показаний.

Вернуться к оглавлению

Больным проводится несколько видов хирургического лечения в зависимости от показаний. Операции могут назначаться следующие:

1. Экстренные. Проводятся в самом начале развития болезни. Это могут быть первые часы и сутки. В срочном порядке оперируют больных с перитонитом, вызванным ферментами, и острым панкреатитом, который начался из-за закупорки 12-перстной кишки.
2. Отстроченные. Назначаются в том случае, когда омертвевшие ткани поджелудочной начинают отторгаться от органа. Врач оперирует больного примерно через полторы-две недели с момента начала болезни.
3. Плановые. Хирург начинает оперировать больного только в том случае, когда острое воспаление в поджелудочной железе прекратилось. Перед операцией пациент тщательно обследуется, чтобы не начался рецидив приступа.

Операции проводятся при сопутствующих болезнях.

Если патология в железе возникла из-за камней, то проводится операция по их удалению. Для этого производится рассечение стенок желчного протока и железы. Камни извлекаются. Ткани, рассеченные перед извлечением камней, сшиваются.

Если в поджелудочной железе образовалась киста, то проводится операция по ее удалению. Совместно с ней иссекается и часть самой железы. Если киста слишком разрослась, то производится резекция органа полностью вместе с новообразованием. Современные методы лечения предполагают более щадящее оперативное лечение, при котором полость кисты дренируется.

При злокачественных опухолях в поджелудочной железе резекция является единственным правильным выбором способа лечения.

Современные медицинские учреждения предлагают проведение операции с использованием роботизированной медицинской аппаратуры. Это повышает уровень проведения оперативного вмешательства, а возможные осложнения после хирургии сводит на нет.

Вернуться к оглавлению

Операция при остром панкреатите проводится двумя методами:

1. С использованием лапаротомии, при которой хирург разрезает стенки брюшной полости и поясничного отдела, чтобы добраться до очага болезни. Применяется данный метод при появлении гнойных очагов в виде абсцессов, кист, при распространении инфекции в тканях, при перитоните. Такая операция показана и при неудовлетворительных результатах от лечения другими методами.
2. Малоинвазивными способами, к которым относятся лапароскопия и пункционное вмешательство с дренажем, для чего делаются небольшие проколы в стенках брюшной полости. Оперативное вмешательство такого вида проводится для установки дренажа при удалении выпота и инфицированных жидкостей. Иногда лапароскопию проводят как предварительный этап перед лапаротомией.

Больного перед операцией подготавливают особым образом. Первое условие для ее выполнения – голодание. Острый панкреатит требует от больного отказа от еды и в качестве первой помощи при приступе. Пустой желудок и кишечник необходимы для снижения риска развития послеоперационных осложнений, которые могут развиться от инфицирования брюшной полости содержимым пищеварительного тракта и рвотных масс, которая возможна при анестезии.

В день операции, помимо голодания, делается очистительная клизма и премедикация. Больному вводят лекарственные препараты для облегчения наркоза. Они способны уменьшить выделение секрета железами и предотвратить возможную аллергию. К таким медикаментозным средствам относятся транквилизаторы, снотворное, антигистаминные, анальгетики и другое. В течение операции пациент находится на искусственной вентиляции легких.

Оперативное вмешательство обычно бывает следующим:

1. Дистальная резекция. При ней происходит удаление тела поджелудочной железы и ее хвоста. Проводится тем пациентам, у кого не вся железа поражена.
2. Субтотальная резекция. Помимо хвоста и тела, удаляется и часть головки органа. Сохраняется несколько участков, расположенных близко к 12-перстной кишке. Назначается такое оперативное лечение тем больным, у кого поражена почти вся железа.
3. Некрсеквестрэктомия. В ходе операции используют аппарат УЗИ и рентгеноскопию. На образования с жидкостью в железе ставится дренаж и удаляется содержимое. Затем с помощью более крупных дренажных труб делается промывание и вакуумное отсасывание. Затем устанавливаются мелкие дренажи, что помогает заживлению раны медленными темпами.

Способы проведения операций определяет врач.

Вернуться к оглавлению

После проведения операции при остром панкреатите могут наступить осложнения в виде полиорганной недостаточности, панкреатогенного или септического шока.

Бывают и отдаленные последствия, то есть такие, которые наступают спустя время: псевдокисты, панкреатические свищи, хроническая форма панкреатита, сахарный диабет, диспепсии.

В послеоперационный период пациенту необходимое специальное питание. В первые двое суток показан голод. Затем постепенно вводится чай, протертые жидкие супы вегетарианского типа, разваренные каши, белковый омлет, приготовленный на пару, творог, сухарики. В первую послеоперационную неделю нельзя ничего другого.

Затем больной начинает принимать диету, которая прописывается всем больным с недугами пищеварительной системы. Физическая нагрузка определяется лечащим врачом. Зависит она от течения операции и от состояния больного.

Оперативное лечение острого панкреатита

Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к операции при остром пан­креатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перито­нит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консерва­тивного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перито­нита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холеци­ститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного простран­ства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По сро­кам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.

Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспеш­ности консервативной терапии.

Поздние операции выполняются через 2-4 недели после нача­ла заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа ост­рого панкреатита). Они направлены на предупреждение после­дующих рецидивов острого панкреатита.

Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженно­сти и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени вос­палительных изменений в брюшной полости, сопутствующих за­болеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.

При панкреатогенном ферментативном перитоните, установ­ленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеаль­ным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, ци­тостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообра­зен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.

Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость приме­няется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количе­ство серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора на­трия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.

При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступ­ной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелу­дочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по ниж­нему краю левее от средней линии тела, а головки - вдоль нисхо­дящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с после­дующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.

В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % - 100-200 мл) с антибиотика­ми, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микро­ирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальнико­вому отверстию подводится дренаж через прокол в правом под­реберье. Накладывается холецистостома.

Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некро­за (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочета­нии с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной по­лости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, опера­ция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспира­цией.

Абдоминизация поджелудочной железы - мобилизация (вы­деление) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки - направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграни­чение некротического процесса в поджелудочной железе и саль­никовой сумке.

Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.

По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к голов­ке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо пе­ченочно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в пра­вом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и кон­трапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством от­верстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекват­ное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при не­обходимости производить ее замену.

Способ А. Н. Бакулева - А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной же­лезе дренажей и тампонов.

Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой пояснич­ной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связ­ка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дре­наж (способ А. В. Мартынова - А. А. Шалимова). Дренаж распо­лагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кза­ди от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартыно­ву - А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.

Часто некротическое поражение поджелудочной железы в по­слеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявле­ны. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполне­ния релапаратомии.

В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется лапаростомия с предварительной фикса­цией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.

Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.

В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.

У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в про­цесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаго­выми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция уст­раняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить ис­тинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.

Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперст­ной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.

При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодест­рукция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.

Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузы­ря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, холедохолитотомии с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвраще­ния прогрессирования деструктивных изменений в железе произ­водится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуо­денальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспали­тельных или функциональных нарушениях большого дуоденаль­ного сосочка используются методы декомпрессии панкреатиче­ского протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, - одномоментная или пролонгированная де­компрессия путем глубокой катетеризации главного панкреати­ческого протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.

Для устранения ферментативного разрушения ацинозных кле­ток в комплекс оперативного лечения ост­рого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений - силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.

Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных ослож­нениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцати­перстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При нек­розе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяже­нии не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеопера­ционном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.

При аррозионном кровотечении операция включает лигиро­вание кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со спленэктомией, перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.

В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное лечение острого панкреатита.

Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.

surgeryzone.net

Операция при панкреатите, хирургическое (оперативное) лечение поджелудочной железы

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Острый панкреатит - это воспаление поджелудочной железы, при котором происходит повреждение и разрушение ее тканей. Почему возникает это воспаление? Причина – заболевания, из-за которых нарушается отток сока из поджелудочной железы, и увеличивается внутрипотоковое давление.

История болезни при панкреатите может начаться с болезни желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, а также спазмов сфинктеров поджелудочной железы, ее опухоли, обратного заброса сока, непроходимости протоков, нарушенного кровообращение в железе. Это заболевание могут спровоцировать травмы, инфекции, токсины и аллергены. Острый приступ иногда возникает как реакция на алкоголь, жирную и белковую пищу в большом количестве.

Панкреатит – опасное для жизни пациента заболевание, поэтому задача врачей – не только облегчение болей у пациента, но и предупреждение тяжелых осложнений. Поэтому в некоторых случаях требуется оперативное лечение, то есть хирургия. Но к операции при этом заболевании врачи прибегают только в крайних случаях, потому что любое оперативное вмешательство, в том числе в такой важный орган, как поджелудочная железа, не может обойтись без последствий.

Если установлен диагноз «острый панкреатит», больного госпитализируют в хирургическое отделение, где ему назначается необходимое лечение. При этом учитывается история болезни, наличие осложнений и другие факторы развития заболевания.

При некротической и интерстициальной форме заболевания обычно назначается консервативная терапия, то есть, без хирургии. Но в некоторых случаях интерстициального панкреатита хирургическое вмешательство является приоритетным способом лечения. В случае гнойно-некротического панкреатита хирургического лечения не избежать, так как операция при этом - единственный способ избавить больного от проблемы.

Хирургия поджелудочной железы – необходимый метод лечения, который может быть применен по определенным показателям даже на раннем периоде, с отсрочкой на некоторый период. Показаниями к оперативному вмешательству могут являться сильнейшие боли, прогрессирование заболевания, механическая желтуха, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках.

Если доктор принимает решение делать операцию на поджелудочной железе, то ее проводят на второй день после интенсивной подготовки к хирургическому вмешательству. Цель оперативного лечения панкреатита – устранение болей, сохранение естественных функций поджелудочной железы, освобождение организма от ядовитых продуктов распада и профилактика осложнений (свищей, псевдокист, гнойных осложнений, панкреатического плеврита и асцита).

Хирургическая операция делает стабильным патологический процесс, то есть замедляет прогрессирование заболевания, но она, к сожалению, не может полностью устранить воспаление в поджелудочной железе. Хорошим результатом хирургического вмешательства при панкреатите считается уменьшение болей на 2-3-и сутки после операции, увеличение количества мочи, улучшение движения крови.

При локализации воспаления при операции проводится резекция (удаление части) поджелудочной железы. В отдельных случаях удаляется и селезенка. Если панкреатит мелкоочаговый, дополнительно удаляются очаги некроза. При обширных поражениях тканей железы удаляют наиболее пораженные участки, чтобы снизить интоксикацию организма продуктами распада и ферментами.

Хирургическое лечение панкреатита противопоказано при прогрессирующем падении у больного артериального давления, не устраняющемся шоке, не выделении мочи, повышении уровня содержания ферментов, высоком уровне глюкозы в моче (более 140 мг%), невозможности восстановить объем крови в организме.

Стандартный подход к лечению этой болезни подразумевает консервативную тактику, которая обычно оказывается весьма эффективной. Однако у 15-20% больных острым панкреатитом могут наблюдаться признаки гнойно-деструктивной патологии в поджелудочной железе, что показывает на необходимость хирургического вмешательства. Обычно эти признаки проявляются на 7-14 день после обострения заболевания.

Диагностические признаки гнойного панкреатита:

• ухудшение общего состояния пациента, сохранение или усиление лихорадки;
• при пальпации обнаруживается плотный инфильтрат в парапанкреатической области;
• сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;
• гипергликемия;
• на рентгене - полости с содержанием газа;
• на УЗИ - полости с содержанием жидкости.

Показания к операции при панкреатите

Исходя из истории болезни, проводится ревизия всей парапанкреатической области и максимальной санации - дренирование всех гнойников. При необходимости, возможно проведение ограниченной некросеквестрэктомии. В случае нарушения подачи желчи в 12-типерстную кишку, история болезни показывает необходимость, непосредственно во время операции, определиться с целесообразностью проведения холецистостомии. При этом радикальных хирургических вмешательств лучше всего избежать вследствие тяжелого общего состояния пациента, оперативное лечение ЖКБ и других заболеваний желчного пузыря лучше всего отложить на потом. Не следует стремиться к однократному вскрытию всех гнойников поджелудочной железы из-за опасности возникновения обильных кровотечений.

У большинства больных отмечается постепенное созревание гнойных полостей в забрюшинном пространстве, что может потребовать бурсостомии, плановой санации области поджелудочной железы в динамике. Остается спорным вопрос об ушивании наглухо брюшной полости с фиксированием бурсостомы. Послеоперационное история болезни пациента предусматривает регулярное промывание забрюшинного пространства. При необходимости через 1-2 суток производится повторная плановая санация очагов нагноения. Обширное гнойное поражение в тяжелых случаях может потребовать до 8-10 повторных плановых хирургических вмешательств данного типа. Дренирование около панкреатической клетчатки производят через поясничную область.

Летальность при остром гнойном панкреатите составляет около 9-10%. Обычная консервативная тактика в большинстве случаев оказывается достаточно эффективной. Операция требуется в 15-20%. Почти в 50% случаев острая форма болезни перерождается в хроническую.

zhkt.guru

Хирургическое лечение острого панкреатита на стадии обострения заболевания

Поджелудочная железа - это орган, отвечающий за две важнейшие функции: выработку инсулина и секрецию большей части пищеварительных ферментов. Воспаление этого органа называют панкреатитом. Пищеварительные ферменты, находящиеся в клетках, в обычных условиях имеют инактивированное состояние. Но воздействие различных факторов может привести к их активации, и тогда запускается процесс переваривания паренхимы поджелудочной железы, а также собственных тканей организма. Из-за воспаления железы, а также выхода в кровь пищеварительных ферментов, организм поражается тяжелейшей интоксикацией. В течение последних лет наблюдается увеличение случаев этого заболевания. Специалисты могут назначить медикаментозное, либо хирургическое лечение острого панкреатита.

Каковы причины развития болезни

1. Желчекаменная болезнь;
2. Алкогольная интоксикация;
3. Травмы;
4. Болезни двенадцатиперстной кишки;
5. Наследственное нарушение обмена веществ, заболевания соединительной ткани.

В некоторых случаях может наблюдаться послеоперационный панкреатит, причиной развития которого являются операции, сделанные на органах системы пищеварения, таких как резекция желудка, вмешательства, проведенные на двенадцатиперстной кишке, удаление желчного пузыря.Подобное нарушение (энзимопатия) развивается из-за местных патологий тканей железы, которые могут быть вызваны сдавливанием, либо иным видом травмирования в ходе операции. Это своеобразный ответ органа на столь «жесткое» воздействие на его ткани.

Клиническая картина острого панкреатита

При остром панкреатите симптомы зависят от формы заболевания, периода его развития и от того, насколько тяжела системная реакция организма на воспаление. Для начального периода болезни, характерны жалобы больных на непрекращающиеся резкие боли, локализованные в эпигастральной области и отдающие в спину, то есть опоясывающие. Кроме того, наблюдается многократная рвота и тошнота.Человек может ощущать сильную боль, как в правой, так и в левой части живота. Четкая связь боли с процессом, локализованным в поджелудочной железе, отсутствует. Алкогольный панкреатит может вызвать болевые ощущения спустя 12-48 часов после опьянения. При холецистопанкреатите (билиарном) боль может дать о себе знать после обильной пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции вплоть до нарушений сознания, однако такие случаи очень редки.Данное заболевание представляет серьезную опасность для человека. Состояние больного могут еще более усугубить осложнения острого панкреатита. Это:

• Забрюшинная флегмона;
• Разлитой перитонит;
• Киста, псевдокиста поджелудочной железы;
• Абсцесс;
• Сахарный диабет;
• Тромбоз сосудов брюшной полости;
• Свищи.

Обычно лечение при остром панкреатите проходит в условиях госпитализации, ни в коем случае нельзя медлить с обращением к специалистам, поскольку болезнь чревата очень серьезными последствиями.

Как устанавливается диагноз

Современная диагностика острого панкреатита проводится при помощи обследования, которое включает:

• Общий анализ крови, позволяющий выявить наличие воспалительного процесса;
• Биохимический анализ крови, выявляющий повышенный уровень ферментов железы;
• Анализ мочи, амилаза в моче является свидетельством панкреатита;
• Патологий поджелудочной железы, а также изменения других органов брюшной полости выявляется при помощи УЗИ;
• ЭГДС (гастроскопия);
• Рентгеногафия;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангипанкреатография);
• Анализ кала.

Если пациенту показано медикаментозное лечение острого панкреатита, то оно обязательно сопровождается голодной диетой. Купирование болевого синдрома обеспечивают приемом анальгетиков. Так же назначается внутривенное капельное введение коллоидных, либо солевых растворов и прием препаратов - ингибиторов протеолитических ферментов, которые блокируют ферментную активность.

Показанием хирургического лечения острого панкреатита является

1. Сочетание панкреатита с деструктивным холециститом в острой форме;
2. Невозможность провести дренирование брюшной полости по средствам лапароскопии;
3. Панкреатогенный перитонит;
4. Осложнения заболевания.

Хирургическое вмешательство

Тактика хирургического лечения острого панкреатита зависит от того, насколько глубоким анатомическим изменениям подверглась сама поджелудочная железа. Основным методом лечения является лапароскопия, применение которой избавляет от необоснованной лапаротомии. С помощью данного метода обеспечивается дренирование, наиболее эффективное лечение, а также обосновывается показание при панкреатите операции - лапаротомии.

Виды вмешательства

• Устанавливаются дренажи, и проводится перитонеальный лаваж-диализ, позволяющий удалить вазоактивные и токсичные вещества.
• Резекция поджелудочной железы - исключает возможность кровотечения и эрозии сосудов, а также образование абсцесса.
• Операция «множественной стомы» (Лоусона).

Стоит отметить, что операции при остром панкреатите не всегда исключают риск появления гнойных осложнений. В некоторых случаях, требуется повторное хирургическое вмешательство, что может угрожать жизни человека.