Риногенные орбитальные осложнения часто возникают при этмоидите вследствие инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины и др.). В раннем детском возрасте, по-видимому, преобладают не заболевания околоносовых пазух, а остеомиелит верхней челюсти, часто протекающий с орбитальными осложнениями. Условно выделяют следующие формы глазничных осложнений:
Глазничным осложнениям часто предшествуют реактивный отек, а также диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век.
Периостит глазницы
Периостит глазницы при воспалении околоносовых пазух развивается вторично после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т.е. говорить об остеопериостите. Последний наблюдается как при остром заболевании околоносовых пазух, так и при его обострении. При остеопериостите, развившемся в результате острого воспаления околоносовых пазух, чаще отмечается общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, общая слабость. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы являются припухлость век, экзофтальм со смещением глаза в сторону, противоположную очагу поражения. Если источник остеопериостита воспаление решетчатой пазухи, то возникает отек век, особенно у внутреннего отдела глаза. Воспаление верхнечелюстной пазухи сравнительно редко приводит к остеопериоститу. Если воспаление захватывает нижний край глазницы или ее передний отдел, припухает нижнее веко, отмечается отёчность нижних отделов конъюнктивы.
Субпериостальный абсцесс
Субпериостальные абсцессы являются как бы следующим этапом развития гнойного остеопериостита. Характерны воспалительные изменения век и конъюнктивы. Флюктуация определяется не всегда, особенно редко при глубоких субпериостальных абсцессах. Если причиной последнего является заболевание решетчатой пазухи, то клиническая картина зависит от того, какие клетки явились источником поражения (передние, средние или задние). Если абсцесс обусловлен заболеванием передних клеток решетчатой пазухи, развивается типичная картина краевого субпериостального абсцесса: гнойник располагается в области верхневнутреннего угла глазницы; кроме припухлости век, у внутреннего угла глазницы в начальной стадии образования гнойника можно обнаружить гиперемию внутренней половины конъюнктивы глазного яблока; в дальнейшем отмечается смещение глазного яблока кнаружи и книзу. При субпериостальных абсцессах, исходящих из задних клеток решетчатой пазухи, ведущим симптомом является выпячивание глазного яблока, а смещение глаза в сторону и припухлость век — второстепенные признаки. Экзофтальм при этом часто сочетается с нарушением подвижности глаза и снижением остроты зрения. При нарастании воспалительного отека в глубине орбиты может появиться паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Определяется также боль при давлении на глазное яблоко и его движениях.
Абсцесс века
Абсцесс века в клинической практике встречается редко.
Свищ века и стенки глазницы
Свищи верхнего века и области корня носа вызываются воспалением решетчатой или лобной пазухи. Образование свища — заключительный этап прорыва в веко экссудата из околоносовой пазухи. Свищ — это, как правило, проявление хронического нагноения в пазухе. Речь идет о так называемых первичных орбитальных фистулах, протекающих торпидно, без выраженных воспалительных явлений со стороны орбиты и век.
Ретробульбарный абсцесс
Ретробульбарный абсцесс является ограниченным гнойным очагом в орбитальной клетке. Обычно он протекает с резко выраженной общей реакцией, высокой температурой тела, ознобом, значительными изменениями в крови. Местные симптомы варьируют в зависимости от того, каков механизм образования абсцессов. Если ретробульбарный абсцесс развивается из субпериостального, вначале наблюдается симптоматика последнего, а затем основными признаками становятся выраженное выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. В этом случае клиническая картина очень схожа с таковой при флегмонозном поражении орбиты.
Флегмона глазницы
Флегмона орбиты представляет собой разлитой, без четких границ прогрессирующий острый воспалительный процесс, сопровождающийся инфильтрацией и гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы. В картине заболевания обычно преобладает нарушение общего состояния: высокая температура тела, озноб, головная боль. Независимо от того, каким путем развивается орбитальная флегмона (контактным или сосудистым), основным ее признаком является болезненное выпячивание глазного яблока с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза (офтальмоплегия). Клиническую картину дополняет отечность век без склонности к нагноению и абсцедированию.
Тромбоз вен клетчатки глазницы
Тромбоз вен клетчатки глазницы в клинической практике встречается редко.
Лечение риногенных орбитальных осложнений
Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т.е. на воспаленную придаточную пазуху носа . Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу обречены на неудачу. Орбитальные осложнения при остром синуите не всегда требуют хирургического лечения. Терапия зависит от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.
Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, анемизации слизистой оболочки среднего носового хода (не менее 4-5 раз в сутки), а у детей раннего возраста в отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначают физиотерапевтические методы лечения , противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.).
При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств, резекцию гипертрофированных, полипозно-измененных носовых раковин либо эндоназальное вскрытие клеток решетчатой пазухи , используют УВЧ-терапию . Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.
Абсцессы век и субпериостальные абсцессы глазницы вскрывают разрезами, идущими параллельно глазной щели. Одновременно производят радикальную операцию на поражённой пазухе.
При флегмоне орбиты осуществляют диагностическую пункцию, вскрытие пораженной околоносовой пазухи с удалением содержимого орбиты. Если в обнажённой периорбите обнаруживают свищ, проникать в глазницу предпочтительнее через него. В раннем детском возрасте при флегмоне орбиты первичным очагом, как правило, оказывается верхнечелюстная или решетчатая пазуха. Последнюю вскрывают наружным подходом, верхнечелюстную — через нижнеглазничную стенку. В период прорезывания постоянных зубов (в возрасте 6-11 лет) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе нежелательна, лучше ограничиться эндоназальным вмешательством. При срочных показаниях к радикальной гайморотомии в этом возрасте трепанацию наружной стенки пазухи производят как можно выше, т.е. дальше от альвеолярного отростка и вблизи края грушевидного отверстия. С 12-летнего возраста показания к хирургическому вмешательству на верхнечелюстной пазухе можно ставить шире.
Абсцесс глазницы дренируют наружным подходом. При наличии гнойника в орбите и поражении клеток решетчатой пазухи последняя подлежит вскрытию только наружным способом. При негнойном поражении глазницы и остром воспалении околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, в основном проводится консервативная терапия. При негнойном поражении глазницы и хроническом воспалении околоносовых пазух необходимы щадящие хирургические вмешательства с учетом возрастных особенностей развития указанных пазух.
При гнойном процессе в глазнице и околоносовых пазухах производят широкое вскрытие пораженных пазух с одновременным дренированием гнойника в глазнице или через оперированную пазуху с дополнительной орбитотомией на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальное вмешательство в этих случаях недопустимо. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.
Риногенные внутричерепные осложнения
Риногенные внутричерепные осложнения: гидроцефалия, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.
Лечение риногенных внутричерепных осложнений
Комплексная терапия зависит от характера синуита, осложнения, возраста ребёнка и сводится к воздействию на первичный очаг заболевания, т.е. непосредственно на воспалительный процесс в околоносовых пазухах. В случае негнойных внутричерепных осложнений (гидроцефалия, арахноидит, серозный менингит), обусловленных острым воспалительным процессом в околоносовых пазухах, вначале проводят консервативное лечение. Если в течение ближайших 2-3 суток оно не приносит успеха или симптомы внутричерепного осложнения нарастают, прибегают к операции на околоносовых пазухах. При этом в случае негнойного внутричерепного осложнения и хронического воспаления пазухи производят санирующую операцию на ней, а при гнойном внутричерепном осложнении показано экстренное хирургическое вмешательство на пораженных околоносовых пазухах (с целью ликвидации внутричерепного осложнения) на фоне массивной антибактериальной, дегидратационной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Экстрадуральный абсцесс чаще возникает при фронтите . Если во время операции обнаружено, что задняя стенка лобной пазухи изменена или имеется фистула, необходима широкая её резекция. Даже при подозрении на возможность внутричерепного осложнения хирургическая активность оправдана. В случае остеомиелита лобной кости удаляют пораженные участки. При наличии субдурального абсцесса или подозрении на него необходимы широкое обнажение твердой мозговой оболочки, ее пункция или рассечение.
В случае абсцесса мозга вначале широко вскрывают пораженную околоносовую пазуху. При фронтите с целью декомпрессии производят трепанацию, удаляя заднюю стенку пазухи, дренируют гнойник передней черепной ямки.
Обнажив твердую мозговую оболочку, обращают внимание на ее цвет, пульсацию, толщину, наличие грануляций и фибринозного налета. Перед пункцией мозга иногда делают небольшой разрез твердой мозговой оболочки. Специальную иглу с тупым концом вводят в мозг на глубину около 3 см. Абсцесс дренируют с помощью резиновых полосок, вставленных в полость абсцесса, до исчезновения гнойного отделяемого.
Владельцы патента RU 2458660:
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в качестве хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты. Лечение субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты выполняют путем двойного дренирование абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы. Причем сначала производят дренирование наружу в рану конъюнктивы, для чего выполняют разрез конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца; разрезают надкостницу в зоне отслойки периоста с ее отсепаровкой вдоль внутренней стенки орбиты, затем производят дренирование абсцесса в полость носа. При этом перфорацию папиросной пластинки решетчатой кости производят путем формирования в ней отверстия 3-5 мм со стороны орбиты, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде осуществляют двустороннее промывание области воспаления в течение 3 суток, после чего убирают оба дренажа. Способ позволяет купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, предотвратить развитие ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты, получить клиническое выздоровление через 7-9 суток после операции. 2 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в качестве хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты.
Субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты - острое воспаление костной стенки с экссудативной отслойкой периоста и реактивным целлюлитом, преимущественно встречается у детей при остром или хроническом этмоидите.
Известен способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты у детей методом транскутанной маргинальной поднадкостничной орбитотомии в сочетании с этмоидэктомией наружным (экстраназальным) доступом, при котором выполняется широкий разрез кожи и надкостницы по спинке носа, по орбитальному краю до кости с отсепаровкой надкостницы без рассечения тарзо-орбитальной фасции. Далее офтальмолог производит поднадкостничную орбитотомию, вскрывает субпериостальный абсцесс, удаляет костные секвестры, дренирует абсцесс наружу в рану. Одновременно оториноларинголог выполняет вскрытие клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи (по показаниям), восстанавливает отток из придаточных пазух в нос (см.: Ranbar R., Robson C.D., Petersen R.A. et al. Management of orbital subperiosteal abscess in children // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2001. - Vol.127. - P.281-286).
При этом способе хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты возможно развитие следующих послеоперационных осложнений; птоз верхнего века; нарушение лимфооттока - лимфостаз; деформация глазной щели; паралитическое косоглазие; в редких случаях - энофем орбиты, что является показанием к реконструктивной, косметической операции (см.: Беличева Э.Г., Линьков В.И., Науменко В.В. Особенности тактики лечения риносинусогенных орбитальных осложнений // Рос. ринология. - 1998. - №2. - С.38-39; Escardo J.A., Pal В., Feyi-Waboso A. et al. Orbital cellulitis caused Fusobacterium necrophorum // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol.131, №2. - P.280-281).
Известен также «Способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений» (см. патент №2336836, МПК А61В 17/24), при котором производится определение распространенности гнойно-воспалительного процесса в орбите с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также вскрытие пораженных околоносовых пазух и орбиты с эндоназальной этмоидотомией под эндотрахлеарным наркозом, при котором в зависимости от расположения гнойного очага выбирают место перфорации папиросной пластинки решетчатой кости, производят вскрытие переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта путем перфорации папиросной пластинки решетчатой кости одновременно с надкостницей со стороны решетчатой пазухи с последующим дренированием орбиты полоской латексной резины в полость носа.
Однако при осуществлении данного способа дренирование субпериостального абсцесса орбиты со стороны носа отсутствует контроль глубины разреза надкостницы со стороны орбиты. При этом возможна травма мягких тканей орбиты, в том числе внутренней прямой мышцы, а также перфорация глазного яблока. Такой способ способствует длительному сохранению отека мягких тканей орбиты с возможностью развития ишемии зрительного нерва и длительного сохранения застойных явлений на глазном дне. Вероятно развитие рецидивов заболевания.
Наиболее близким к заявляемому объекту является комбинированный способ лечения субпериостального абсцесса медиальной стенки орбиты (см. статья Ron W. Pelton et al., Cosmetic Consideration in Surgery for Surgery for Orbital Subperiosteal Abscess in Children, Experience With a Combined Transcarancular and Transnasal Endoscopic Approach, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129 h.652-655). В соответствии с известным способом выполняют эндоскопическую этмоидэктомию по стандартной методике путем вскрытия ячеек решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа из поливиниловой трубки через нос, осуществляют разрез конъюнктивы ножницами вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, острым или тупым способом расслаивают мягкие ткани орбиты, доходя до передних отделов медиальной стенки орбиты, острым путем разрезают надкостницу и приподнимают ее вдоль папиросной пластинки решетчатой кости, пока не вскроется абсцесс, затем берут материал для бактериологического исследования, осушают абсцесс и промывают полость, сообщение полости абсцесса с поднадкостничным пространством оставляют по естественным каналам-дигисценциям без вскрытия папиросной пластинки либо вскрывают папиросную пластинку в полость решетчатого лабиринта, затем разрез конъюнктивы наглухо зашивают одним швом 6,0 и на следующий послеоперационный день убирают дренаж, установленный в полости носа.
Основным недостатком этого способа является то, что в процессе операции, сразу после осушения гнойного очага абсцесса наглухо зашивают разрез конъюнктивы, а дренаж, установленный через нос, убирают через одни сутки. При таком способе возможно появление рецидива абсцесса, т.к. нет полной гарантии ликвидации гнойно-воспалительного очага за одни сутки лечения, что может привести к повторному вскрытию орбиты.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты с минимальным травмированием тканей орбиты и околоносовых пазух, достижение купирования гнойного воспалительного процесса орбиты при отсутствии косметического дефекта лица, предотвращение рецидива заболевания.
Технический результат изобретения - купирование субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, предотвращение рецидива заболевания, предотвращение развития ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты, сокращение сроков лечения заболевания.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, включающем эндоназальную этмоидотомию путем вскрытия переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа через нос, разрез конъюнктивы вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, расслаивание острым или тупым способом мягких тканей орбиты, разрез надкостницы и вскрытие папиросной пластинки, в папиросной пластинке решетчатой кости бором или швеллером выполняют окно размером 3-5 мм, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж из латексной резины, затем периодически осуществляют двухстороннее промывание области воспаления через дренаж со стороны полости носа и со стороны конъюнктивы в течение 3 суток.
Сущность изобретения поясняется схемой хирургического вмешательства, где
на фиг.1 изображено формирование «костного окна» при двойном дренировании субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы.
Предлагаемый способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом первым этапом офтальмолог выполняет вертикальный разрез конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца на всем ее протяжении, производит рассечение надкостницы с последующей отсепаровкой ее вдоль внутренней стенки орбиты в проекции экссудативной отслойки периоста, при этом шпателем отодвигает глазное яблоко кнаружи.
При получении из поднадкостничного пространства экссудата диагностируется субпериостальный абсцесс, осуществляется ревизия внутренней стенки орбиты, промывание поднадкостничного пространства растворами антисептиков (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Одновременно вторым этапом офтальмолог формирует «костное окно» - отверстие диаметром 3-5 мм в папиросной пластинке решетчатой кости на внутренней стенке орбиты при помощи бора (шейвера, хиругического инструмента) в зоне локализации экссудативной отслойки периоста.
Это позволяет обеспечить двойное дренирование субпериостального абсцесса орбиты в клетки решетчатого лабиринта и наружу, с выведением дренажа из латексной резины в рану конъюнктивы, его фиксацией швами к коже боковой спинки носа (фиг.1).
Третьим этапом оториноларинголог эндоназально вскрывает клетки решетчатого лабиринта, восстанавливает отток секрета путем установки дренажа из пазухи в нос.
В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки 2-3 раза в сутки с промыванием орбиты по дренажу и полости носа растворами антисептиков (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Дренаж удаляют на 2-3 сутки после исчезновения экссудата.
Данный способ хирургического лечения может быть применим в любой многопрофильной больнице, где имеются специалисты, владеющие эндоназальной этмоидэктомией (оториноларинголог), поднадкостничной орбитотомией (офтальмолог), а также есть компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Результаты проведенных исследований способа по прототипу не позволяют судить об его полной эффективности, исследования продолжаются.
По нашим данным, при хирургическом лечении субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты с применением способа двойного дренирования абсцесса в полость носа и наружу в рану конъюнктивы «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией», операция оказалась эффективной у 6 (85,7%) из 7 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет и позволила: купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты; предотвратить развитие ишемической нейрооптикопатии и флегмоны орбиты; удалить дренаж из раны конъюнктивы на 1-3 сутки; получить клиническое выздоровление через 7-9 суток после операции,
У 1 (14,3%) из 7 пациентов в раннем послеоперационном периоде сохранялся интоксикационный синдром, воспалительные изменения со стороны орбиты в результате неполноценного дренирования субпериостального абсцесса. Выполнена повторная операция - маргинальная поднадкостничная орбитотомия в сочетании с этмоидэктомией наружным доступом с дренированием субпериостального абсцесса наружу в рану. У больного инфекция в орбите и пазухах носа купирована через 7 дней после повторной операции. Ни у одного пациента мы не наблюдали рецидива субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты в отдаленном послеоперационном периоде в течение 2 лет.
Высокая эффективность предложенного способа «Поднадкостничной орбитотомии через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» объясняется формированием дополнительного «костного окна» в решетчатой кости, позволяющим обеспечить более полноценное дренирование субпериостального абсцесса не только в полость носа, но и в рану конъюнктивы, исключить необходимость повторного вскрытия орбиты. Это дает возможность в более ранние сроки удалить дренаж из орбиты, предотвратить развитие интраорбитальных осложнений - ишемической нейрооптикопатии, флегмоны орбиты, купировать субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, сократить сроки пребывания больного в стационаре в два раза, получить хороший косметический эффект, исключить деформацию глазной щели, энофтальм, нарушение слезоотведения.
Реализация предложенного способа хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Аникин А.С., 4 года (ист. болезни №000250, стационарное лечение с 10 по 19 января 2008 г., в отделении челюстно-лицевой хирургии). Ребенок, со слов матери болен, в течение 5 суток: появился насморк, недомогание. При поступлении: интоксикационный синдром с температурой 38,0°С, потеря аппетита, общая слабость, ребенок вялый, кожные покровы бледные, ЧСС 154/мин, ЧД 34/мин. Из носовых ходов слизисто-гнойное отделяемое, затрудненное дыхание. Воспалительные изменения орбиты слева: visus=0,6, умеренная гиперемия, отек верхнего и нижнего век, легкий хемоз во внутреннем сегменте, экзофтальм кпереди 3 мм, ограничение подвижности глазного яблока кнутри, ДЗН бледно-розовый, четкие границы, артерии и вены слегка расширены (фиг.2). Выполнена консультация офтальмолога, оториноларинголога, установлен диагноз: субпериостальный абсцесс внутренней стенки орбиты, гнойный этмоидит слева. В анализе крови: лейкоцитоз 7,4*10 9 , нейтрофильный сдвиг влево до 14%, СОЭ 43 мм/ч. На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа обнаружено затемнение клеток решетчатого лабиринта слева. При мультиспиральной компьютерной томографии обнаружена экссудативная отслойка периоста высотой 2 мм, протяженностью 16 мм вдоль внутренней стенки орбиты; экссудат в клетках решетчатого лабиринта слева (фиг.3). Неврологом патология не выявлена. При поступлении назначена антибактериальная терапия - цефалоспорин III поколения: Ceftriaxon, в/м инъекции по 1,0 г 2 раза в сутки. Через 6 часов произведена операция при совместном участии офтальмолога, оториноларинголога: «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» - диагностирован субпериостальный абсцесс, выполнено двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану (фиг.4, 5). При бактериологическом исследовании экссудата орбиты и пазухи носа выявлен Streptococcus haemolyticus. В послеоперационном периоде консервативное лечение проводилось в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии с применением назначенного антибактериального препарата, инсуффляциий препаратов - Dioxydinum 0,5%, Xylometazoline 0,1% (галазолин) по 2 капле 3 раза в нос. Температура снизилась, гнойное отделяемое из орбиты исчезло на 1 сутки после операции, дренаж из орбиты удален на 2 сутки. В течение 1 недели уменьшился отек век, экзофтальм, восстановилась подвижность глазного яблока, симметричность глазной щели. Гнойная инфекция в орбите и придаточной пазухе купирована, пациент выписан из стационара с клиническим выздоровлением на 9 сутки с момента поступления (Фиг.6).
Пример 1 проиллюстрирован рисунками о состоянии пациента:
На фиг.2, 3, 4, 5, 6 изображены клинические примеры состояния пациента до и после хирургического лечения:
на фиг.2 изображены воспалительные изменения орбиты слева при поступлении пациента, умеренная гиперемия, отек верхнего и нижнего век, экзофтальм кпереди;
на фиг.3 - МСКТ, аксиальная проекция: экссудативная отслойка периоста вдоль внутренней стенки орбиты, экссудат в клетках решетчатого лабиринта слева;
на фиг.4 - вскрытие конъюнктивы в области полулунной складки слезного мясца в сочетании с поднадкостничной орбитотомией;
на фиг.5 изображено состояние пациента после операции: поднадкостничной орбитотомии через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией. Дренаж выведен из орбиты в рану конъюнктивы; остановка носового кровотечения тампонадой носовых ходов;
на фиг.6 - состояние пациента через 1 неделю после операции: клиническое выздоровление, хороший косметический эффект.
Пример 2. Больной Ф., 14 лет (№ истории болезни 002914), обратился 9 ноября 2006 г. в глазной травмпункт МУЗ ГКБ №3 с жалобами на общую слабость, головную боль, потерю аппетита, отек и гиперемию правого верхнего века, слизистые выделения из носа. В анамнезе отмечает переохлаждение, в течение 3 суток - ухудшение общего состояния, повышение температуры до 38,1°С, увеличение отека верхнего века справа.
При поступлении: умеренный отек и гиперемия кожи преимущественно верхнего века, частичный птоз, хемоз в верхнем сегменте, легкий экзофтальм, смещение правого глазного яблока книзу, ограничение подвижности кверху и кнутри. Оптические среды прозрачные. Глазное дно без особенностей. Visus OU 0,9.
Оториноларингологом диагностирован гаймороэтмоидит, подтвержденный риноскопией - гнойный экссудат в носовых ходах и рентгенографией придаточных пазух - обнаружено затемнение верхнечелюстной пазухи носа, клеток решетчатого лабиринта, нечеткий контур внутреннего края орбиты.
Общий анализ крови: эритроциты 3,6*10 12 /л, гемоглобин 116 г/л, лейкоциты 9,4*10 9 /л, эозинофилы 0%, нейтрофилы палочкоядерные 4%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 22%, моноциты 2%, СОЭ 46 мм/ч.
Компьютерная томография выявила субпериостальный абсцесс вдоль внутренней стенки орбиты 13*1,5 мм с неоднородным содержимым, экссудат в верхнечелюстной пазухе носа, клетках решетчатого лабиринта.
В первые сутки с момента поступления на основании клинико-инструментального исследования установлен диагноз ex-consilium (оториноларинголог, офтальмолог): гнойный гаймороэтмоидит, осложненный субпериостальным абсцессом внутренней стенки орбиты.
В день поступления в стационар выполнена операция при совместном участии офтальмолога, оториноларинголога: «Поднадкостничная орбитотомия через конъюнктиву полулунной складки слезного мясца в сочетании с формированием «костного окна» решетчатой кости с эндоназальной этмоидэктомией» - диагностирован субпериостальный абсцесс, выполнено двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану. Дополнительно оториноларингологом выполнена пункция гайморовой пазухи с установлением катетера и ежедневным промыванием пазухи носа раствором диоксидина 0,5% в течение 3 суток. При бактериологическом исследовании экссудата орбиты и пазухи носа выявлен Streptococcus epidermidis.
В послеоперационном периоде лечение проводили в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии (с наличием лор-коек). Консервативная терапия включала цефотаксим - cefotaxim (Клафоран, Claforan) внутривенно по 1,0 г 3 раза в сутки в течение 7 дней; инсуффляции препарата - Xylometazoline 0,1% (галазолин) по 2 капле 3 раза в нос. Температура снизилась, гнойное отделяемое из орбиты исчезло на 2 сутки после операции, дренаж из орбиты удален на 3 сутки. В течение 1 недели уменьшился отек век, экзофтальм, восстановилась подвижность глазного яблока, симметричность глазной щели. Клиническое выздоровление наступило через 1 неделю, пациент выписан из стационара на 11 сутки с момента поступления. При выписке: visus OU 0,9.
Показаниями к данной операции являются: острый этмоидит; умеренно выраженный интоксикационный синдром; воспалительные изменения орбиты: экзофтальм до 5 мм, ограничение подвижности глазного яблока кнутри и сохранение в другие стороны; снижение остроты зрения до 0,6; отслойка периоста высотой до 3 мм по данным КТ, МСКТ; отсутствие интраорбитальных (ишемическая нейрооптикопатия, флегмона орбиты) и интракраниальных (менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса) осложнений.
Противопоказаниями к данной операции являются: хронический, длительно протекающий синусит; гнойный фронтит, гемисинусит; развитая стадия заболевания; выраженный интоксикационный синдром с высокой температурой 39-40°С; выраженные воспалительные изменения орбиты: отек век, хемоз, экзофтальм более 5 мм, ограничение подвижности глазного яблока во все стороны; снижение остроты зрения менее 0,6; обширная экссудативная отслойка периоста высотой 3 мм и более по данным КТ; наличие интраорбитальных и интракраниальных осложнений.
Предложенный способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты имеет следующие преимущества:
Позволяет обеспечить интраоперационную диагностику субпериостального абсцесса и ревизию внутренней костной стенки орбиты;
Позволяет осуществить эффективное полноценное двойное дренирование субпериостального абсцесса в клетки решетчатого лабиринта и наружу в рану конъюнктивы;
Сократить пребывание дренажа в конъюнктивальной полости до 3 суток;
Позволяет одновременно восстановить отток секрета из клеток решетчатого лабиринта в нос малотравматичным эндоскопическим подходом.
1. Способ хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты, включающий эндоназальную этмоидотомию путем вскрытия переднего или заднего отдела решетчатого лабиринта под эндоскопическим контролем с установкой дренажа через нос, разрез конъюнктивы вокруг слезного мясца по его медиальной или латеральной стороне, расслаивание острым или тупым способом мягких тканей орбиты, разрез надкостницы и вскрытие папиросной пластинки, отличающийся тем, что в папиросной пластинке решетчатой кости выполняют окно размером 3-5 мм, из которого в полость конъюнктивы устанавливают дренаж, затем периодически осуществляют двустороннее промывание области воспаления через дренаж со стороны полости носа и со стороны конъюнктивы в течение 3-х суток, после чего убирают оба дренажа.
Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано при имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок при сублюксации хрусталика, когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика 3 мм и более
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в качестве хирургического лечения субпериостального абсцесса внутренней стенки орбиты
Острые заболевания орбиты развиваются внезапно, характеризуются быстрым нарастанием симптомов: экзофтальма, боли, снижения зрения, диплопии. Процесс чаще всего носит односторонний характер. К заболеваниям орбиты, требующим неотложной терапии, относятся воспалительные процессы, кровоизлияния в ткани орбиты и сосудистая патология.
Воспалительные заболевания орбиты
Воспалительные заболевания орбиты протекают тяжело и могут привести не только к изменению зрительных функций, но и к смерти больного.
Этиология
Возбудителями воспалительных заболеваний орбиты у взрослых чаще всего являются стрептококки или стафилококки, реже Pseudomonas или Е. coli , у детей - Haemophilus influenzae .
Причиной воспалительных процессов орбиты могут быть острые и хронические синуситы, острые респираторные заболевания, специфические инфекции (сифилис, туберкулез), травматические повреждения костных стенок орбиты или послеоперационное инфицирование, возможны переход воспалительного процесса из окружающих областей при заболеваниях век, слезных органов или метастатическое распространение инфекции при различных гнойных процессах в организме. Гнойный процесс может распространяться из подвисочной и крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель или по анастомозам вследствие тромбофлебита вен крылонебного сплетения.
Классификация
Выделяют острый (целлюлит и абсцесс орбиты) и хронический (псевдотумор, саркоидоз, гранулематоз Вегенера) воспалительный процесс.
Абсцесс - ограниченное острое воспаление тканей глазницы.
Выделяют субпериостальный и орбитальный абсцессы орбиты. Субпериостальный абсцесс локализуется между периостом и костной стенкой орбиты, орбитальный абсцесс - в ретробульбарной клетчатке.
Этиология
Абсцесс орбиты чаще является следствием целлюлита или перелома одной из ее стенок.
Состояние больного тяжелое, наблюдается высокая температура тела, возникают слабость, головная боль. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек кожи век, хемоз конъюнктивы. Пальпация век и края орбиты резко болезненна. При передней локализации абсцесса появляется флюктуация по краю орбиты. Чаще всего источником воспаления является решетчатая (процесс локализуется у внутреннего угла глазной щели) или лобная (процесс локализуется в средней трети верхнего края глазницы) пазухи. Развивается экзофтальм (при задней локализации абсцесса) или смещение глазного яблока, которое сопровождается диплопией. Подвижность глазного яблока резко ограничена. При локализации у вершины орбиты может возникнуть синдром верхней глазничной щели.
Абсцессы орбиты специфической этиологии протекают как передние субпериостальные абсцессы.
Туберкулезный абсцесс, как правило, возникает у детей и подростков после тупой травмы глазницы. Локализуется в нижнем и наружном отделах. Для него характерны длительное торпидное течение, отсутствие болей и самопроизвольное вскрытие с образованием свищевых ходов, через которые выделяются гной и костные секвестры. В последующем в области свища образуются грубые руб-цовые изменения.
Абсцесс орбиты сифилитической этиологии локализуется в верхних отделах орбитального края. Для него характерно длительное торпидное течение с возникновением спонтанных ночных болей.
Целлюлит (флегмона) орбиты - диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки, в последующем - с явлениями некроза.
Этиология
Заболевание развивается при повреждении тканей орбиты, конъюнктивы или кожи век, распространении воспалительного процесса при синуситах, флегмоне век или слезного мешка, возможен метастатический занос инфекции.
Клинические признаки и симптомы
Заболевание возникает остро, развивается быстро в течение нескольких часов, иногда в течение 1-2 дней. Процесс, как правило, односторонний. Чаще страдают дети в возрасте до 5 лет.
На фоне резкого повышения температуры тела больные жалуются на резко возникающие распирающие пульсирующие боли в глазнице, головную боль, слабость.
Появляются выраженный отек и гиперемия век с цианотичным оттенком, раскрыть веки не удается даже при большом усилии (рис. 1). Конъюнктива резко отечна и ущемлена между веками (хемоз). Быстро нарастает выраженный экзофтальм. Подвижность глазного яблока резко ограничена или полностью отсутствует. Может наблюдаться диплопия. На рентгенограмме наблюдается затемнение орбиты и одного или нескольких синусов. На компьютерной томограмме видно диффузное, без четких границ затемнение орбиты, глазодвигательные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются.
Диагноз может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины. Иногда прибегают к постановке специфических проб (Манту, Вассермана и др.) и рентгенологическому исследованию орбиты придаточных пазух носа и черепа.
Дифференциальный диагноз проводят между целлюлитом и абсцессом орбиты.
Лечение проводят в стационаре совместно с отоларингологом и стоматологом.
Системно (внутрь или парентерально) в течение 7-10 дней применяют антибактериальные препараты.
Чаще всего используются следующие антибиотики.
оксациллин (Оксациллин, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1-1,5 ч до еды по 0,25 г/сут 4-6 раз в сутки (р/сут);
амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав, таблетки по 625 мг) по 625 мг 3 р/сут.
Внутримышечно:
оксациллин (Оксациллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,25-0,5 г 6 р/сут;
бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 250 000-500 000 ЕД 4-6 р/сут.
Внутривенно:
амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,6 и 1,2 г) по 1,2 г 3- 4 р/сут;
бензилпенициллина натриевая соль (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 2 000 000 ЕД/сут, разовая доза 250 000-500 000 ЕД.
Аминогликозиды (бактерицидное действие) 5-10 сут внутримышечно или внутривенно:
тобрамицин (Бруламицин, раствор для инъекций 40 мг/мл в ампулах по 1 и 2 мл) по 1,33-1,67 мг/кг 3 р/сут.
цефотаксим (Клафоран, порошок для приготовления раствора по 0,5-1 г) по 1-2 г 3 р/сут;
цефтриаксон (Роцефин, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) по 1-2 г 1 р/сут;
цефуроксим (Кетоцеф, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,25, 0,75 и 1,5 г) по 0,5-1,5 г 3 р/сут.
Карбанемы (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно или внутримышечно:
имипенем (Тиенам, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 и 750 мг) по 0,75 г 2 р/сут или по 0,5-1 г 3-4 р/сут.
Макролиды (бактерицидное действие).
азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 500 мг 1 р/сут 3 дня;
кларитромицин (Клацид, таблетки по 250 мг) по 0,125-0,5 г 2 р/сут 2-5 дней.
Внутривенно:
кларитромицин (Клацид, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 мг) по 500 мг/сут 2-5 дней.
Гликопептиды (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно капельно:
ванкомицин (Ванкоцин, порошок для приготовления раствора для инъекций по 0,5 и 1 г) по 0,5-1 г 2-4 р/сут.
Сульфаниламидные препараты (бактериостатическое действие) 5-14 сут.
ко-тримоксазол (Бисептол - триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5) по 6-8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут.
Препаратами выбора являются следующие антибиотики.
Пенициллины (бактерицидное действие) 5-14 сут.
ампициллин (Ампициллин, таблетки по 0,25-0,5 г) за 1 ч до еды по 0,5 г 4 р/сут.
Внутривенно:
тикарциллин/клавулановая кислота (Тиментин, раствор для ин-фузий по 3,1 г 100 мл) по 3,1 г каждые 4-6 ч;
пиперациллин/тазобактам (Тазоцин, порошок для приготовления раствора по 2,25 и 4,5 г) по 2,25 г каждые 6 ч или по 4,5 г каждые 8 ч.
Внутримышечно:
ампициллин (Ампициллин, порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г) по 0,5-1 г 4-6 р/сут.
Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно или внутримышечно:
цефазолин (Кефзол, порошок для приготовления раствора по 0,5 и 1 г) по 4-6 г/сут 2-3 р/сут;
Макролиды (бактерицидное действие) 5-14 сут. Внутрь:
эритромицин (Эритромицин, таблетки по 100, 250 и 500 мг) по 0,25-0,5 г 4 р/сут.
Монобактамы (бактерицидное действие) 5-14 сут внутривенно капельно или внутримышечно:
азтреонам по 0,5-2 г каждые 8-12 ч.
Препаратами резерва являются следующие антибиотики. Цефалоспорины (бактерицидное действие) 5-14 сут. Внутривенно:
цефтазидим (Фортум, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) по 1,5-2 г 2-3 р/сут.
Фторхинолоны (бактерицидное действие) 5-14 сут.
ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) по 0,75 г 2 р/сут.
Внутривенно капельно:
ципрофлоксацин (Ципробай, 0,2% раствор для инфузий по 50 и 100 мл) по 0,1-0,2 г 2 р/сут.
Тетрациклины 5-14 сут.
Внутрь или внутривенно капельно медленно:
доксициклин (Доксициклина гидрохлорид, капсулы по 50, 100 и 200 мг; порошок для приготовления раствора по 100 мг) по 100-200 мг 1-2 р/сут.
Внутрь 5-14 сут:
рифампицин (Рифампицин, капсулы по 50 и 150 мг) по 450-600 мг/сут в 1-2 введения;
фузидиевая кислота (Фузидин-натрий, таблетки по 125 и 250 мг) по 0,5-1,5 г 3 р/сут.
рифампицин (Рифампицин, порошок для приготовления раствора по 150 мг) по 450-600 мг 1 р/сут.
При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капельно в течение 1-3 сут применяют:
гемодеза р-р по 200-400 мл;
глюкозы 5% р-р 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2 г внутривенно 5-10 сут;
хлорида кальция р-р 10% по 10 мл.
Хлорид кальция можно чередовать с внутривенным введением:
гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.
Для уменьшения явлений напряжения в орбите и предупреждения сдавления нервов проводят осмотерапию.
глицерол по 1-2 г/кг.
Внутривенно капельно медленно:
мочевина (Мочевина, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий по 30, 45, 60 и 90 г) по 1-1,5 г/кг;
маннитол (Маннитол, 20% раствор для инфузий во флаконах по 500 мл) по 1,5-2 г/кг, что в пересчете на 20% раствор составляет 7,5-10 мл/кг.
Показано широкое вскрытие глазницы на глубину до 4-5 см не только при наличии участков флюктуации, но и в стадии воспалительного отека. Разрез производят параллельно орбитальному краю в наружном отделе глазницы.
После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3-7 дней рану промывают растворами антисептиков:
диоксидина 1% р-ром;
фурацилина 1:5000 р-ром;
перекиси водорода 3% р-ром.
По мере очищения раны в течение 5-7 сут 3-4 р/сут эту область смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы:
метилурациловой 5-10% мазью;
метилурацил/хлорамфеникол (мазь Левомиколь).
Параллельно с вышеперечисленными препаратами применяют магнитотерапию.
В конъюнктивальный мешок 3 р/сут в течение 7-10 дней закапывают антимикробные препараты:
мирамистина 0,01% р-р;
сульфацил-натрия 10-20% р-р.
На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 7-10 сут закладывают антибактериальные мази:
тетрациклиновую 1% мазь;
эритромициновую 1% мазь;
хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин (мазь Колбиоцин).
Для уменьшения напряжения тканей проводят кантотомию или кантолиз.
Применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, УФ-облучение лобно-височной области и век (3 биодозы через день, 2-3 облучения).
Назначают общую витаминотерапию.
Оценка эффективности лечения
Регрессия симптомов в течение 1-й недели наблюдается у 55- 60% больных с целлюлитом и абсцессом орбиты, в остальных случаях заболевание протекает длительно, до 4 нед.
При целлюлите орбиты возможны распространение процесса из глазницы в череп и развитие тромбоза кавернозного синуса, менингита или абсцесса головного мозга, что может привести к смерти больного. До эры антибиотиков около 50% больных с целлюлитом орбиты умирали.
При целлюлите и абсцессе орбиты происходит резкое снижение зрения вплоть до полной слепоты вследствие вовлечения в процесс зрительного нерва. Могут развиться неврит зрительного нерва, застойный диск зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки, впоследствии атрофия зрительного нерва.
Вследствие трофических нарушений, связанных со сдавлением нервов орбиты, могут наблюдаться кератит и гнойная язва роговицы.
Воспалительный процесс может распространяться на глазное яблоко, в результате чего развивается панофтальмит.
При абсцессе орбиты возможны постепенное рассасывание инфильтрата, самопроизвольное его вскрытие с образованием свищевого хода или прорыв гнойного очага и развитие разлитого гнойного воспаления клетчатки - флегмоны орбиты.
Субпериостальный абсцесс, являющийся следствием поражения глубоких параназальных синусов, может осложняться ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы. При прорыве гноя в ретробульбарную клетчатку и последующим его осумкованием развивается ретробульбарный абсцесс. В случае большой вирулентности микробов и ослабления сопротивляемости организма осумкование абсцесса может не наступить, и тогда развивается флегмона орбиты (Киселёв А.С. Риногенные глазничные осложнения. Риногенные внутричерепные. СПб. 2000.С.303-317.).
Диагностика: Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.
Диф.диагноз: Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.
Лечение: Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллина устойчивостью, внутримышечно - оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч). Внутримышечно вводят 4 % раствор гентамицина по 40 мг, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин. Внутрь дают рулид, ципробай, докситромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, максаквин. При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны.
) Ретробульбарный абсцесс - гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы - разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является отек и застойная гиперемия век, болезненный экзофтальм, с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), снижением зрения, и изменениями глазного дна, экзофтальм, неврит зрительного нерва. Различают: пресептальную и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления.
Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.
Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.
Лечение: то же, что и при субпериостальном абсцессе.
) Флегмона орбиты - диффузное, разлитое, гнойное воспаление всей клетчатки орбиты. Заболевание сопровождается тяжелым общим состоянием, ознобом, подъемом температуры до 40°С и выше, некоторых случаях отмечаются головные боли, общая слабость, резко повышена СОЭ, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево. Веки резко отечны и гиперемированы, горячи на ощупь, плотны. Отек и гиперемия распространяются иногда на область корня и спинки носа, щеку или всю одноименную половину лица. Глазная щель сомкнута, экзофтальм, смещение глазного яблока и хемоз конъюнктивы.