14561 0
Исследование глотки включает ряд процедур, направленных на выявление признаков местных и общих заболеваний. При обнаружении неврологических нарушений, например девиации языка, снижения вкусовой чувствительности, пареза мягкого неба и др., больной в обязательном порядке подлежит осмотру невропатолога. Обследование больного с заболеванием глотки включает анамнез, внешний осмотр передней и боковых поверхностей шеи и ее пальпацию, орофарингоскопию, рентгенологическое и бактерио- и микологическое исследования.
Анамнез исследуют по традиционной схеме. Для уточнения жалоб задают ряд вопросов, касающихся состояния функций глотки: глотательной функции (не возникает ли у пациента поперхиваний, попадания пищи и жидкости в нос, не отмечается ли прикусывание языка, нет ли признаков нарушения вкусовой и иных видов чувствительности полости рта и т. п.). Уточняют сроки и последовательность появления патологических признаков, их динамику, возможные причины. Обращают внимание на тембр голоса, конструкцию речи, мимику лица, присутствие непроизвольных глотательных движений, не наблюдается ли вынужденное положение больного и другие особенности в его поведении. Так, вынужденное положение больного может указывать на наличие инородного тела глотки или пищевода.
Выясняют характер трудовой деятельности, наличие профессиональных и бытовых вредностей (курение, алкоголизм, наркотики).
Осмотр начинают с лица больного, поскольку в мимике могут быть отражены его ощущения, обусловленные тем или иным заболеванием полости рта, глотки и пищевода. Выявляют признаки, свидетельствующие о наличии какого-либо патологического процесса «на отдалении»: асимметрия глазных щелей, сглаженность носогубной складки, гиперемия одной половины лица, анизокория, экзофтальм, страбизм и др.
Осмотр полости рта . При осмотре полости рта обращают внимание на запах изо рта (foetor ex ore). Так, гнилостный запах может свидетельствовать о кариесе зубов, пародонтите, альвеолярной пиорее, распадающейся раковой опухоли языка, глотки, нёбной миндалины; приторно-сладковатый запах или запах ацетона характерен для больных диабетом. Невыносимо тошнотворный запах выдыхаемого воздуха может свидетельствовать об озене глотки, бронхоэктатической болезни, номе, гангрене легкого. Чесночный запах чаще всего свидетельствует об интоксикации фосфорсодержащими веществами. Запах аммиака патогномоничен для уремии, а запах альдегида — для алкогольного опьянения. Различные по своей «окраске» запахи изо рта могут возникать при применении некоторых препаратов, содержащих свинец, йод, ртуть, мышьяк и др., которые выделяются со слюной.
Для осмотра глотки и полости рта обследуемый должен широко открыть рот, не высовывая языка. Врач вводит в полость рта шпатель и всей его плоскостью (а не концом!) легким давлением прижимает язык ко дну полости рта и отодвигает его несколько кпереди. Шпатель опирается на передние две трети языка, не доходя до «V»-образного сосочкового образования, что предотвращает возникновение глоточного рефлекса. Язык прижимают книзу настолько, чтобы хорошо были обозримы задняя стенка глотки вплоть до края надгортанника, корень языка, боковые стенки глотки, небные дужки и другие анатомические образования глотки.
При осмотре глотки обследуемому предлагают фонировать в течение 3-4 с звук «а», во время чего мягкое небо поднимается и становится обозримым верхний отдел задней стенки глотки. Одновременно оценивают симметричность мягкого неба и характер его подвижности. Глоточный рефлекс оценивают при дотрагивании шпателем до задней стенке глотки. В норме он должен быть умеренно живым.
При осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие на задней стенке лимфаденоидных гранул. Нормальная слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет с характерным влажным блеском (в отличие от «сухой» слизистой оболочки, отличающейся «лаковым » блеском). Через нормальную слизистую оболочку задней стенки глотки не просвечиваются сосуды, на ней нет белесоватых пятен, характерных для атрофии, нет эрозий, папул, гипертрофированных с ореолом гиперемии фолликулов и других патологических включений. Оценивают состояние боковых валиков, зубов, десен. ЛОР-специалист должен уметь отличать нормальное состояние десен от патологического (пародонтоз, пародонтит, гингивит), выявлять явные заболевания зубов как очагов фокальной инфекции.
Состояние нёбных миндалин оценивают по их величине, цвету, плотности, содержимому лакун, спаянности с окружающими тканями. В норме миндалина легко «вывихивается» из своей ниши при надавливании шпателем на основание передней нёбной дужки. При Рубцовых изменениях, фиксирующих миндалину в ее нише, миндалина остается в своей нише. При хроническом воспалении миндалины плотные, неподвижные, спаяны с окружающими тканями, из них выделяются казеозные включения или гной с гнилостным запахом.
Осмотр носоглотки проводят либо при помощи эндоскопа (прямая эпифарингоскопия), либо при помощи носоглоточного зеркала (задняя зеркальная эпифарингоскопия (рис. 1)).
Рис. 1. Эпифарингоскопия: а — положение носоглоточного зеркала при обратной эпифарингоскопии: 1 — лобная пазуха; 2 — основная пазуха; 3 — турецкое седло; 4, 5, 6 — соответственно верхняя, средняя и нижняя носовые раковины; 7 — полость носоглотки; 8 — носоглоточное зеркало; б — зеркальное изображение носоглотки и задних отделов носа: 1 — глоточная миндалина; 2 — верхняя носовая раковина; 3 — задний край перегородки носа; 4 — средняя носовая раковина
Осмотр гортаноглотки проводят с помощью гортанного зеркала (непрямая гипофарингоскопия) или с помощью директоскопа (прямая гипофарингоскопия), о чем более подробно будет сказано в главе об исследовании гортани.
При помощи пальпации могут быть выявлены скрытые от глаза патологические состояния или аномалии развития глотки. Например, можно выявить гигантский шиловидный отросток , который обычно прощупывается на границе заднего края миндалины и боковой стенки глотки.
При пальпации нёбных миндалин могут быть выявлены их рубцовые уплотнения, конкременты, а также пульсирующие крупные сосуды и аневризмы, что особенно важно при планируемых хирургических вмешательствах в данной области (удаление миндалин, шиловидного отростка, расширенной монотонзиллэктомии при опухоли миндалины, вскрытие паратонзиллярного абсцесса и т. д.). Способом пальпации определяют состояние носоглотки, ее стенок, а также рефлекторную активность глотки и состояние язычной миндалины.
Осмотр шеи . Особое внимание следует уделять осмотру и пальпации передней и боковых поверхностей шеи, надключичных и яремной ямок . Осматривают область щитовидной железы, поверхностных и глубоких шейных лимфоузлов, зоны проекции крупных шейных сосудов. При необходимости используют фонендоскоп для выслушивания сосудистых шумов в области проекции общей сонной артерии. Эти шумы могут возникать при патологических состояниях артерий (аневризма, стеноз, опухоль и т. д.) и нередко симулировать ушной шум. Дифференцируют их от истинного ушного шума пережатием общей сонной артерии.
При исследовании функций глотки оценивают ее подвижность, симметричность и качество резонаторных способностей при фонации, а также ее глотательную функцию с помощью глотка воды; при этом обращают внимание на проходимость ее для жидкости. При нарушении глотательной функции глотание осуществляется с усилием и вынужденными движениями в шее и туловище, может сопровождаться болью. При парезе мышц мягкого нёба жидкость попадает в нос, при парезе мышц, обеспечивающих защиту гортани при акте глотания, жидкость попадает в гортань. В результате обратного перистальтического движения пищевода жидкость и содержимое пищевого комка после глотка может вновь возвращаться в полость рта и т. д.
Исследование вкусовой чувствительности применяется достаточно широко при различных заболеваниях — от инфекционных, осложняющихся полиневритами, до психических, при которых возникают различные извращения вкусовой чувствительности. Между этими крайними состояниями лежит множество заболеваний, проявляющихся внутричерепной патологией (опухоли, травмы, геморрагии, рассеянный склероз, сирингобульбия и др.), при которых могут возникать нарушения вкусовой чувствительности. Выявление периферической локализации нарушения вкуса имеет важное значение в установлении топографии патологического процесса, вызвавшего это нарушение. Так, потеря вкуса только на одной половине передних 2/3 языка при сохранении других видов чувствительности свидетельствует о поражении барабанной струны на этой же стороне; выпадение чувствительности на одной половине задней 1/3 языка указывает на поражение языкоглоточного нерва.
Исследование вкусовой чувствительности (густометрия) проводится при помощи применения определенного набора вкусовых веществ либо при раздражении поверхности языка слабым постоянным электрическим током (электрогустометрия). Для приготовления (вкусовых) растворов исходят из их пороговой концентрации (для раствора сахара 0,5%; поваренной соли 0,05%; хлористоводородной кислоты 0,003%; хинина гидрохлорида — 0,000008%), увеличивая эти значения в 10 раз. Перед предъявлением каждого нового вещества пациент ополаскивает полость рта теплой кипяченой водой. Через 2-3 мин из пипетки с тонким кончиком, образующим мелкие капли, наносят одну каплю раствора на тот участок языка, который более всего чувствителен к данному веществу (см. далее), при этом до окончания пробы обследуемый не должен закрывать рта, делать движения языком, в противном случае будет нарушена процедура опыта, предусматривающая установление локальной чувствительности к данному веществу. Испытуемый, не закрывая рта, должен указать название того вкуса, который написан в таблице. В одной из граф таблицы обозначено «не чувствую».
Раствор сахара наносят на переднюю треть поочередно правой и левой половин языка и на переднюю треть его боковых поверхностей. В данном случае устанавливают функциональное состояние барабанной струны.
Раствор кислоты наносят поочередно на обе половины корня языка, топография чувствительности которого распределена следующим образом: передние части боковых поверхностей корня языка иннервируются барабанной струной, поверхность самого корня — языкоглоточным нервом.
Раствор горечи наносят на обе половины задней трети языка (языкоглоточный нерв); раствор поваренной соли наносят последовательно как на передние две трети языка (барабанная струна), так и на заднюю треть языка (языкоглоточный нерв).
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
Фарингоскопия - это детальный осмотр глотки с целью диагностики возможной патологии или выявления анатомических особенностей, влияющих на характер течения заболевания.
Современные методы фарингоскопии
В современной оториноларингологии все большую популярность получают эндоскопические методы обследования пациентов, позволяющие получить полную, достоверную и объективную картину. Это исключает возможность врачебной ошибки и значительно повышает уровень и качество диагностики, что позволяет назначить правильное, эффективное и своевременное лечение.
При осмотре с использованием эндоскопической видеотехники изображение транслируется на широкоформатный экран, удобный для визуализации картины осмотра и врачом, и пациентом.
Как проходит процедура
Как правило, для осмотра врач пользуется шпателем для давления на язык и получения лучшего обзора структур полости рта. При выраженном глоточном рефлексе иногда применяется предварительное орошение слизистой глотки раствором анестетика, чаще всего Лидокаина, после чего можно производить осмотр пациента с минимальным для него дискомфортом.
Осмотр полости рта и глотки начинают с осмотра преддверия полости рта, обращая особое внимание на состояние десен и зубов, так как часто патология этой области провоцирует острые или обострения хронических заболеваний глотки. Далее осматривают язык, подъязычную область, состояние слюнных протоков и валиков подъязычной области.
Осмотр полости рта и глотки начинают с осмотра преддверия полости рта, обращая особое внимание на состояние десен и зубов, так как часто патология этой области провоцирует острые или обострения хронических заболеваний глотки.
Осмотрев передние отделы полости рта переходят к осмотру небных дужек, небных миндалин, мягкого и твердого неба, маленького язычка, задней стенки глотки. Эта область имеет большое физиологическое значение и ее осмотру уделяется самое пристальное внимание. Обращают внимание на состояние мускулатуры мягкого неба, размеры маленького язычка, его подвижность, снижение которой может играть большую роль в возникновении храпа и синдрома остановки дыхания во сне. При осмотре области небных миндалин отмечают их размер, состояние лакун при двушпательной пробе, характер содержимого, наличие рубцов, спаянность с небными дужками. Осматривая заднюю стенку глотки оценивают состояние слизистой, ее влажность, рыхлость, наличие гипертрофированных фолликулов, сосудистый рисунок, что может помочь в диагностике заболевания.
При осмотре эндоскопом продвигаясь дальше в область гортаноглотки возможно оценить состояние корня языка, язычной миндалины, боковых карманов глотки, входа в пищевод, надгортанника и голосовых складок. Богатая картина осмотра данной области, получаемая с помощью эндоскопии, помогает врачу своевременно диагностировать патологию и назначить эффективное лечение.
Очень важно понимать, что полную и достоверную картину осмотра можно получить только с использованием видеоэндоскопической техники.
Очень важно понимать, что полную и достоверную картину осмотра можно получить только с использованием видеоэндоскопической техники. А это значит, что диагностика будет качественной и полноценной, и Вам не понадобятся дополнительные визиты для обследования.
В «ЛОР-Клинике на Ленинском» всем пациентам осмотр производится только с использованием видеоэндоскопии, поскольку только эта методика позволяет получить самую достоверную и полную картину осмотра. Поэтому уровень диагностики в клинике отвечает современным стандартам, что помогает назначению эффективного лечения.
ФАРИНГОСКОПИЯ (греческий pharynx, pharyngos глотка + skopeo рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования глотки.
Фарингоскопию производят при искусственном освещении с помощью специального инструментария, а также перевязочного материала. Врач и исследуемый сидят друг против друга. Столик с инструментарием и источник света находятся справа от больного. С помощью лобного зеркала осматривают поочередно все три части полости глотки (см.); верхнюю (носовая часть, Т.; pars nasalis) - эпифарингоскопия, среднюю (ротовая часть, Т.; pars oralis) - мезофарингоскопия и нижнюю (гортанная часть, Т.; pars laryngea) - гипофарингоскопия.
Для эпифарингоскопии необходимы шпатель и носоглоточное зеркало диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от возраста обследуемого). Для проведения осмотра исследуемый открывает рот и дышит носом, чтобы мягкое небо свободно свисало и не касалось задней стенки глотки. Повышенный глоточный рефлекс необходимо подавить путем инсуффляции или смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки, корня и спинки языка анестетиками: у детей после трех лет - 3% раствором кокаина или 1 - 2% раствором ксилокаина, у взрослых - 5% раствором кокаина или 3% раствором дикаина. Шпателем, который врач держит в левой руке, прижимают спинку языка. Носоглоточное зеркало, согретое на спиртовке или в горячей воде, берут в правую руку как писчее перо, зеркальной поверхностью кверху, и осторожно, не задевая корня языка, вводят за небную занавеску так, чтобы свет от лобного рефлектора отражался в носоглотку. Осторожно поворачивая зеркало в разные стороны, освещают не только свод глотки, но переднюю и боковые стенки носоглотки, получая в зеркале их отражение. В современной клин, практике применяют аппаратуру с волоконными световодами, позволяющую более полно и при хорошем освещении осмотреть носоглотку.
При эпифарингоскопии на верхней стенке носоглотки в норме можно увидеть глоточнуто миндалину или выявить признаки того или иного заболевания, напр, мозговой грыжи, опухоли и др. На боковых стенках носоглотки видны отверстия евстахиевых труб (слуховая труба, Т.), ограниченные спереди и сзади валиками слизистой оболочки. За задним валиком располагается глоточный карман (розенмюллеровская ямка). Спереди видны хоаны, сошник, задние концы нижних и средних носовых раковин. При полипозной форме гайморита можно увидеть хо-анальный полип (см. Риноскопия).
При мезофарингоскопии врач берет в левую руку шпатель, а правая его рука лежит на голове исследуемого и фиксирует ее. Шпатель кладется на передние две трети языка больного и осторожно, медленно отдавливается спинка языка книзу. Грубое, резкое надавливание на язык может вызвать рвоту. При мезофарингоскопии осматривают мягкое небо, его подвижность, язычок, небные дужки, небные миндалины, заднюю и боковые стенки глотки, корень языка; обращают внимание на цвет слизистой оболочки глотки, гладкость поверхности задней стенки глотки, наличие скоплений лимфоидной ткани в виде гранул или боковых валиков; выявляют такие заболевания и патологические образования этого отдела глотки, как опухоли, абсцессы, натечники, инородные тела и др.
Гипофарингоскопию (рис.) производят с помощью гортанного зеркала диаметром 10-15-25 мм (см. Ларингоскопия). В зеркале сначала виден корень языка, ямки надгортанника, затем свободный край надгортанника, грушевидные карманы, задняя и боковые стенки гортанной части глотки. Осмотр нижней части глотки как у детей, так и взрослых осуществляют также при прямой ларингоскопии (см.).
При соблюдении техники проведения фарингоскопии осложнения, как правило, не наблюдаются.
Библиогр.: Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 472, М., 1960.
И. Л. Кручинина.
Фарингоскопия - не инвазивный способ визуального исследования глотки. Осмотр позволяет выявить, в каком состоянии находится слизистая гортани, носоглотка и ротоглотка, миндалины, и др. Специальной подготовки для фарингоскопии не требуется. Проводится данный метод для диагностирования заболеваний и патологий, состояний при осложнениях различными заболеваниями. Применяется метод и взрослым, и детям.
Как проводится фарингоскопия
Для нормального осмотра необходимо хорошее искусственное освещение. Пациента усаживают в кабинете для осмотра на стул напротив врача, врач направляет в горло дополнительное освещение при помощи лобного рефлектора. Искусственное освещение должно в обязательном порядке находиться справа от человека, с этой же стороны находится стол с необходимыми инструментальными приборами (шпатель, зонды, ватодержатель, носовой пинцет) которые могут понадобиться для исследования и лечения горла.
Общее обследование начинается уже с губ и языка, наружного осмотра шеи, пальпации регионарных глоточных лимфоузлов. Затем при помощи шпателя и носоглоточного зеркала начинают осмотр носоглотки и всей глотки. Слегка придавив язык шпателем, врач вставляет зеркало, в котором отражается свод глотки и все его части. Носоглоточное зеркало перед осмотром предварительно согревают, или на горячей воде, или на спиртовке. Пациентам, у которых слишком повышен глоточный рефлекс, обрабатывают слизистую специальными анестетиками, это может быть раствор Лидокаина или Дикаина. Больной во время обследования должен быть спокоен, нельзя волноваться, нужно свободно и легко дышать, потому что малейшее напряжение в глотке будет мешать нормальному всестороннему исследованию.
Если это простой осмотр и заболеваний у человека не имеется, процедура занимает немногим 5 минут времени. При пораженном заболеваниями горле время на исследование у каждого пациента различное, от 10 минут до получаса, иногда более.
Виды фарингоскопии
Горло человека условно подразделяется на несколько частей, это носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка, то есть верхняя, средняя и нижняя часть глотки. Поэтому, в зависимости от того, какую часть глотки нужно обследовать, применяется тот или иной вид фарингоскопии.
- Задняя риноскопия - исследование носовой части: хоаны, сошника, концов нижних и средних носовых раковин.
- Орофарингоскопия - исследование ротовой полости, миндалин, твердого неба, протоков подчелюстных и подъязычных желез, др.
- Гипофарингоскопия - исследование гортанной части: корня языка, ямки и свободного края надгортанника, грушевидных карманов, всех стенок гортанной части.
Подразделение фарингосопии на несколько видов необходимо для того, чтобы понимать, какую часть глотки необходимо будет обследовать, какие инструменты понадобятся, сколько примерно времени может занять такая процедура.
В каких случаях необходима фарингоскопия
Процедура важна при различных заболеваниях глотки и носоглотки, а также для выявления патологий, наличия инородных предметов. Зачастую инородные предметы выявляются у маленьких детей, которые во время игр засовывают элементы от игрушек себе в носовые проходы: бусинки, винтики, маленькие шарики. При резком вдохе такие предметы могут застрять не только в носовых проходах, но и пройти далее в глотку. При несвоевременном их извлечении возможна асфиксия. То же самое касается огнестрельного ранения или сильного ушиба с осколочными травмами.
Процедура назначается для обследования при следующих заболеваниях и патологиях:
- осложненные риниты , синуситы , ларинготрахеиты, тонзиллиты, ангины;
- патология голосовых связок (распространено большей частью у оперных певцов или дикторов);
- при стенозе гортани для выявления возможной опухоли;
- наличие заглоточного или окологлоточного абсцесса;
- аномалии развития в глотке или носовых пазухах;
- инфекционное поражение слизистых ротовой полости или глотки (стоматит, гингивит);
- гипертрофия языковой миндалины;
- выявление степени аденоидита .
Процедура абсолютно безболезненная.
Возможные последствия фарингоскопии
Побочных явлений данный метод практически не имеет, однако если врачу приходится применять лекарственные средства, возможна аллергическая реакция на местные анестетики. Если у человека есть аллергия на то или иное вещество, он в обязательном порядке должен предупреждать врача заранее.
Важное значение имеет стерильность врачебных инструментов. Стерильности уделяется особое внимание, ведь плохо обработанным предметом, например, шпателем, можно занести в чистое горло человеку инфекцию. Тогда, вместо обычного профилактического осмотра, человек получит инфекционное заболевание. Такие ситуации хоть и очень редкие, однако полностью на совести лечащего врача, его добросовестного отношения к работе.
Заразиться можно не только бактериальной инфекцией, вызвавшей у предыдущего пациента например, ангину , но и опасными заболеваниями, например, СПИДом или гепатитом. Поэтому и сам пациент должен быть бдительным и не стесняться спрашивать врача о стерильности приборов, следить, чтобы на руках врача были надеты стерильные перчатки, желательно обработанные антисептиком непосредственно перед началом проведения обследования.
Что можно выявить во время фарингоскопии
В зависимости от самого заболевания, стадии его развития, локализации патологии и ее разновидности (все это выявляется во время осмотра), врач может обнаружить:
- Отечность слизистой глотки или небных миндалин (тонзиллит, некоторые типы ангины).
- Сформировавшиеся мелкие зернышки различного цвета на слизистых стенках горла (фолликулярная ангина, острый тонзиллит).
- Изменение цвета слизистой горла.
- Наличие гнойного экссудата (при лакунарной ангине).
- Язвочки и/или серозный налет (при фарингите).
- Измененное состояние слизистой оболочки (если есть выпячивание, это может свидетельствовать о развитии заглоточного абсцесса).
- Любые инородные предметы.
Небольшие инородные предметы возможно устранить сразу во время проведения фарингоскопии. Также во время исследования можно начать и лечение имеющегося заболевания.
Галина Владимировна
При подготовке и проведении осмотра глотки и гортани обязательным является соблюдение принципов, указанных в начале данного раздела. При наружном осмотре обращается внимание на состояние кожных покровов и конфигурацию шеи. После этого пальпируют регионарные лимфатические узлы: подчелюстные, ретромандибулярные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках (рис. 3.3 а,б). Пальпация подчелюстных лимфатических узлов производится бимануально, при этом голова больного должна быть несколько наклонена вперед. Движения пальцев должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфатических узлов в ретромандибулярных ямках - перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя пациента, а правой - производят ощупывание.
Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях. Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой.
Затем производят пальпацию гортани, её хрящей (перстневидного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани посредством смещения её в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.
Глотку осматривают с помощью шпателя, для осмотра верхнего отдела глотки используют, кроме того, специальное носоглоточное зеркало. Более информативным является осмотр носоглотки с помощью ригидного эндоскопа или фиброскопа.
Осмотр гортани осуществляется двумя способами: 1) с помощью гортанного зеркала, введенного в ротоглотку, не касаясь её задней стенки – непрямая, или зеркальная ларингоскопия; 2) путем введения в гортанную часть глотки либо даже во вход в гортань прямой трубки, особого шпателя или специального оптического эндоскопа и непосредственного осмотра с помощью этих инструментов – прямая ларингоскопия. Такое же исследование возможно выполнить с помощью фиброскопа.
3.2.1. Оро- и мезофарингоскопия
Данный метод доступен для использования врачами различных специальностей. Проведение исследования возможно не только в специально оборудованной смотровой, но и у постели больного, а также в домашних условиях. Показанием является наличие жалоб со стороны органов головы и шеи, а также наличие общей симптоматики, например интоксикационного синдрома.
Осмотр полости рта и глотки производят в следующем порядке. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху (рис. 3.4). Правую руку кладут на темя обследуемого и просят его раскрыть рот. Затем выполняют ороскопию – осмотр полости рта. Освещая исследуемую область налобным осветителем или рефлектором Симановского и оттянув шпателем угол рта, осматривают преддверие полости рта. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, зубов, десен, твердого неба, языка и выводных протоков околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез располагаются на дне полости рта. Чтобы их рассмотреть, просят обследуемого приподнять кончик языка или приподнимают его шпателем.
Затем производят осмотр ротовой части глотки - мезофарингоскопию . Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 3.5) Следует иметь в виду, что прикосновение к корню языка сразу вызывает рвотное движение. Подвижность мягкого неба определяют, попросив больного произнести протяжный звук «а-а…». В норме мягкое небо хорошо подвижно, слизистая оболочка язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются.
Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. Если миндалина выстоит из-за дужки до 1/3 этого расстояния, констатируют ее гипертрофию I степени, до 2/3 ― II степени, более 2/3 ― III степени (рис. 3.6 а, б). Слизистая оболочка, покрывающая миндалину, в норме розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Чтобы определить наличие и характер содержимого тонзиллярных лакун, берут два шпателя ― в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины - в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует (рис. 3.7.). Отдавливая язык, осматривают заднюю стенку глотку. В норме покрывающая ее слизистая оболочка розовая, влажная, на поверхности видны редкие гранулы - скопления лимфоидной ткани размером примерно 1×2 мм. Обращают внимание на выраженность боковых лимфоидных глоточных валиков.
Оценка информации, полученной при осмотре полости рта и глотки, требует большого клинического опыта в силу разнообразия патологических изменений в глотке. Нередко для оценки клинической ситуации требуется участие различных специалистов: отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, терапевта, гематолога, инфекциониста.