☰

Острая ревматическая лихорадка ревматизм. Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

  • Профилактика Острой ревматической лихорадки (ревматизма)
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Что такое Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Ревматизм (от др.- греч. ῥεῦμα, «поток, течение» - растекание (по телу), болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. В современной медицинской литературе данный термин вытеснен общепринятым во всём мире «острая ревматическая лихорадка», что обусловлено разноречивостью понимания термина «ревматизм» в России. В других странах термин «ревматизм» применяется для описания поражений околосуставных мягких тканей. В обывательском понимании под этим термином подразумеваются заболевания опорно-двигательного аппарата, возникающие с возрастом, что не совсем правильно.

Что провоцирует Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с ß-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит).

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов. Выявлена взаимосвязь с антигенами HLA А 11 , В 35 , DR 5 , DR 7 . При поражении клапанов сердца повышена частота носительства HLA А 3 , при поражении клапана аорты - B 15.

Выделяют группу факторов риска развития ревматизма, что является важным для его профилактики:

  • наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства;
  • женский пол;
  • возраст 7-15 лет;
  • перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;
  • носительство В-клеточного маркера D 8/7 у здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда.

Патогенез (что происходит?) во время Острой ревматической лихорадки (ревматизма)

Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико-иммунологическая. Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани: М-протеин, пептидогликан, стрептолизин-0 и S, гиалуронидазу, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу и др. Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма - появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани - структурным гликопротеидам, протеогликанам, антифосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов и усугублению воспаления. Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), дисиммуноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества В-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кровяное русло выходят биологически активные вещества - медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.

Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий:

  1. Мукоидное набухание (обратимый патологический процесс, заключающийся в разволокнении соединительной ткани); в основе этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов.
  2. Фибриноидный некроз (необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом коллагена).
  3. Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (ашоф-талалаевских гранулем); гранулема представлена крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами, миоцитами, тучными и плазматическими клетками. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.
  4. Стадия склероза - исход гранулемы. Ревматический процесс проделывает указанный цикл в течение 6 мес.

Кроме названных изменений обязательно присутствует неспецифический компонент воспаления, который проявляется отеком, пропитыванием тканей плазменным белком, фибрином, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами.

Особенно ярок этот процесс при ревматизме III ст. активности. Наличие одновременно неспецифического воспаления и ревматической гранулемы рассматривается как морфологический критерий активного ревматического процесса.

Симптомы Острой ревматической лихорадки (ревматизма)

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛО, антистрептокиназы, анитстрептогиалуронидазы. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Ревмокардит

Ревмокардит - воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.

Клиника

Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноэ, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге - увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.

Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного. Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита. Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром, особый бархатный тембр I тона (Л. Ф. Дмитренко, 1921), усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастоли-ческого шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца. «Порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту» (С. Зимницкий).

Ревматический перикардит встречается редко.

Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

Различают 3 степени тяжести ревмокардита. Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения. Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении - многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет. Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.

Диагностические критерии кардита

  • Боли или неприятные ощущения в области сердца.
  • Одышка.
  • Сердцебиения.
  • Тахикардия.
  • Ослабление I тона на верхушке сердца.
  • Сум на верхушке сердца:
    • систолический (слабый, умеренный или сильный);
    • диастолический.
  • Симптомы перикардита.
  • Увеличение размеров сердца.
  • ЭКГ-данные:
    • удлинение интервала P-Q;
    • экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения;
    • другие нарушения ритма.
  • Симптомы недостаточности кровообращения.
  • Снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

К ранним диагностическим признакам первичного ревмокардита относятся:

  1. Преимущественное развитие заболевания в детском и подростковом возрасте.
  2. Тесная связь его развития с предшествующей носоглоточной инфекцией.
  3. Наличие промежутка (2-3 недели) между окончанием последнего эпизода носоглоточной инфекции и началом заболевания, реже - затянувшееся выздоровление после носоглоточной инфекции.
  4. Нередкое повышение температуры тела в дебюте болезни.
  5. Артрит или артралгии.
  6. Аукскультативные и функциональные признаки кардита.
  7. Сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов.
  8. Положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения.

Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца.

В настоящее время процент случаев формирования пороков сердца после перенесенного первичного ревмокардита составляет 20-25%. Доказано, что частота формирования пороков сердца зависит от степени тяжести ревмокардита.

Лабораторные данные

  1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  2. Биохимический анализ крови: повышение уровня a 2 и y-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы.
  3. Общий анализ мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.
  4. Иммунологические исследования крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.

Инструментальные исследования

ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

Эхокардиография: при вальвулите митрального клапана выявляется утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, иногда небольшое пролабирование створок в конце систолы. При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит митрального клапана проявляется следующими признаками: краевым булавовидным утолщением передней митральной створки; гипокинезией задней митральной створки; митральной регургитацией; куполообразным изгибом передней митральной створки.

При вальвулите аортального клапана эхокардиография выявляет мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.

При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит аортального клапана характеризуется: ограниченным краевым утолщением аортального клапана; переходящим пролапсом створок; аортальной регургитацией.

ФКГ: При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1/2-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к I тону. При наличии эндокардита регистрируются высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.

Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Ревматический полиартрит

Более характерен для первичного ревматизма, в его основе - острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрит та: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично), чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений. В настоящее время чаще наблюдается преходящий олигоартрит, реже - моноартрит.

Поражение суставов часто сочетается с кардитом, но может быть изолированным (обычно у детей).

Ревматическое поражение легких

Дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиленного легочного рисунка).

Ревматический плеврит

Имеет обычную симптоматику Его отличительная особенность - быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

Ревматическое поражение почек

Дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.

Ревматический перитонит

Проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе различной локализации и интенсивности, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боли.

Нейроревматизм

Характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), хореей.

Малая хорея встречается у 12-17% больных ревматизмом, преимущественно у девочек от 6 до 15 лет.

Начало хореи, как правило, постепенное, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная клиническая пентада признаков:

  1. Гиперкинезы - беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационную пальценосовую пробу. Гиперкинезы в области кисти легко выявляются, если врач держит кисть ребенка в своей руке.
  2. Мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» или «мягкой» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» - при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.
  3. Нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).
  4. Выраженная сосудистая дистония.
  5. Психопатологические проявления.

В настоящее время часто встречается атипичное течение хореи: нерезко выраженные симптомы с преобладанием вегето-сосудистой дистонии и астенизации. На фоне противоревматического лечения хорея купируется через 1-2 месяца. При наличии хореи пороки сердца формируются очень редко.

Ревматизм кожи и подкожной клетчатки

Проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов). Узелки возникают редко и чаще всего сочетаются с кардитом.

В настоящее время сформировалась точка зрения, что непрерывно-рецидивирующего течения ревматизма не существует. Новый рецидив ревматизма возможен только тогда, когда полностью завершен прошлый рецидив, и когда произошла новая встреча со стрептококковой инфекцией или ее новое обострение.

Особенности течения ревматизма в зависимости от возраста

В детском возрасте часто наблюдается острое и подострое начало ревматизма, при этом наряду с полиартритом и кардитом наблюдаются хорея, кольцевидная эритема и ревматические узелки.

В старшем школьном возрасте заболевают преимущественно девочки, обычно заболевание развивается постепенно, ревмокардит часто принимает затяжное течение. У половины больных часто формируется порок сердца и отмечается склонность к рецидивированию заболевания. У подростков уменьшается частота формирования недостаточности митрального клапана и возрастает частота сочетанных митральных пороков сердца. У 25-30% подростков наблюдается церебральная патология в виде хореи и церебральных нарушений.

Ревматизм у молодых людей (18-21 год) имеет следующие особенности:

  • начало преимущественно острое, характерен классический полиартрит с высокой температурой тела, однако нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп, грудинно- ключичные и крестцово-подвздошные суставы;
  • выражены субъективные и объективные признаки ревмокардита;
  • у большинства больных ревматизм заканчивается выздоровлением, однако у 20% пациентов формируется порок сердца (чаще митральная недостаточность), а у 27% - пролапс митрального клапана.

Клинические особенности течения ревматизма у взрослых:

  • основным клиническим синдромом является ревмокардит, он наблюдается у 90% больных с первичным и 100% больных - с возвратным ревматизмом;
  • формирование порока сердца после одной ревматической атаки наблюдается у 40-45% больных;
  • полиартрит при первичном ревматизме наблюдается у 70-75% больных, при этом нередко вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения;
  • учащаются латентные формы заболевания;
  • у лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, но возможны рецидивы ревматизма, начавшегося в молодом возрасте.

Степени активности

Клинические проявления зависят от активности ревматического процесса. При максимальной степени активности общие и местные проявления болезни яркие с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, пневмонит и др.). Умеренная активность проявляется ревматической атакой с умеренной лихорадкой или без нее, выраженный экссудативный компонент воспаления отсутствует. Наблюдаются умеренные или слабовыраженные признаки ревмокардита, полиартралгии или хореи. При минимальной активности ревматического процесса клинические симптомы выражены слабо, иногда почти не выявляются. Нередко полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях.

Диагностика Острой ревматической лихорадки (ревматизма)

Диагностические критерии

Диагностические критерии ревматизма, по данным American Heart Assosiation (1992)

Проявления Большие Малые Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки Клинические находки Предшествующие ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца Артралгии Лихорадка Лабораторные находки Острые фазовые реакции - повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, удлинение интервала P-Q на ЭКГ

Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-0 или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина)

Диагностическое правило

Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма

Примечание: термин «предшествующая ревматическая лихорадка» идентичен терминам «предшествующая ревматическая атака», «ревматический анамнез».

Диагностика активного ревматического процесса значительно более достоверна при использовании ряда лабораторных показателей и клинических данных.

Лабораторные данные

При латентном течении ревматизма лабораторные данные существенно не меняются. В этом случае более характерны изменения иммунологических показателей: уровня иммуноглобулинов, количества В- и Т-лимфоцитов, РБТЛ, реакции торможения миграции лейкоцитов и др.

Лечение Острой ревматической лихорадки (ревматизма)

В первые 7 - 10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения - строгий постельный (15 - 20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40 - 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.

До последнего времени основой лечения больных активным ревматизмом считалось раннее сочетанное применение преднизолона (реже триамцинолона) в постепенно уменьшающихся дозах и ацетилсалициловой кислоты в постоянной неснижающейся дозе 3$ г в день. Начальная суточная доза преднизолона составляла обычно 20 - 25 мг, триамцинолона - 16 - 0 мг, курсовые дозы преднизолона - около 500 - 600 мг, триамцинолона - 400 - 500 мг. За последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Так, при этом происходит суммирование отрицательного влияния на слизистую желудка. Выяснилось также, что преднизолон заметно снижает концентрацию ацетилсалициловой кислоты в крови (в том числе ниже терапевтического уровня). При быстрой отмене преднизолона концентрация ацетилсалициловой кислоты,напротив, может повыситься до токсической. Таким образом, рассматриваемая комбинация не представляется оправданной и ее эффект, по-видимому, достигается преимущественно за счет преднизолона. Поэтому при активном ревматизме преднизолон целесообразно назначать в качество единственного антиревматического препарата, начиная с суточной дозы около 30 мг. Это тем более рационально и потому, что объективных клинических доказательств каких-либо преимуществ комбинированной терапии по существует.

Лечебный эффект глюкокортикоидов при ревматизме тем значительнее, чем выше активность процесса. Поэтому бальным с особенно высокой активностью болезни (панкардит, полисерозит и т п.) начальную дозу увеличивают до 40 - 50 мг преднизолона или более. Синдрома отмены кортикостероидов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости даже высокую их дозу можно резко уменьшить или отменить. Лучшим кортикостероидом для лечения ревматизма является преднизолон.

За последние годы было установлено, что изолированное назначение вольтарена или индометацина в полных дозах (150 мг/сут) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого ревматизма у взрослых, как и применение преднизолона. Быструю положительную динамику при этом обнаружили все проявления болезни, в том числе и ревмокардит. В то же время переносимость этих средств (особенно вольтарена) оказалась значительно лучшей. Однако остается открытым вопрос об эффективности вольтарена и индометацина при наиболее тяжелых формах кардита (с одышкой в покое, кардиомегалией, экссудативным перикардитом и недостаточностью кровообращения), которые у взрослых практически не встречаются. Поэтому пока при подобных формах болезни (прежде всего у детей), средством выбора являются кортикостероиды в достаточно больших дозах.

На проявления малой хореи антирввматические препараты прямо не влияют. В таких случаях к проводимой терапии рекомендуется присоединить люминал либо психотропные средства типа аминазина или особенно седуксена. Для ведения пациентов с хореей особое значение имеет спокойная обстановка, доброжелательное отношение окружающих, внушение больному уверенности в полном выздоровлении. В необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение пациента в результате насильственных движений.

При первой или повторных атаках острого ревматизма большинство авторов рекомендуют лечение пенициллином в течение 7 - 10 дней (для уничтожения наиболее вероятного возбудителя - бета-гемолитического стрептококка группы А). В то же время на собственно ревматический процесс пенициллин не оказывает лечебного действия. Поэтому длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме нерационально.

У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением рассмотренные методы лечения, как правило, гораздо менее эффективны. Лучшим методом терапии в таких случаях является длительный (год и более) прием хинолиновых препаратов: хлорохина (делагила) по 0,25 г/сут или плаквенила по 0,2 г/сут под регулярным врачебным контролем. Эффект от применения этих средств проявляется не ранее чем через 3 - 6 нед, достигает максимума через 6 мес непрерывного приема. С помощью хинолиновых препаратов удается устранить активность ревматического процесса у 70 - 75% больных с наиболее торпидными и резисцентными формами заболевания. При особенно длительном назначении данных лекарств (более года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние месяцы возможны перерывы в лечении. Делагил и плаквенил можно назначать в комбинации с любыми антиревматическими лекарствами.

Недостаточность кровообращения при ревматических пороках сердца лечится по общим принципам (сердечные гликозиды, мочегонные и т. п.) . Если сердечная декомпенсация развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс необходимо включать антиревматические средства (в том числе стероидные гормоны, не вызывающие существенной задержки жидкости - преднизолон или триамцинолон; дексаметазон не показан). Однако у большинства больных сердечная недостаточность - результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у многих пациентов с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. Назначение энергичной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного ревматизма может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. Для ее уменьшения рекомендуются ундевит, кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин, анаболические стероиды.

Это системное воспаление соединительной ткани во всем организме. Особенно восприимчива к организму соединительная ткань сердца, суставов и под кожей. Хотя ангина сама по себе протекает остро, с температурой, головной болью, воспаление при ревматической лихорадке может вызвать хроническое повреждение клапанов сердца, что приводит к инвалидизации или летальному исходу спустя много лет после острого заболевания. Обычно ревматизмомзаболевают дети в возрасте от 5 до 15 лет, хотя могут заболевать и взрослые. Первые симптомы ревматизма появляются обычно через 1-5 недель после ангины. Ревматические атаки длятся обычно примерно три месяца, очень редко они продолжаются более полугода.

Причины острого ревматизма

Осложнения острого респираторного заболевания, вызванного определенными штаммами гемолитического стрептококка группы А. Плохие жилищно-бытовые условия, антисанитария приводят к большей подверженности инфекциям. Недоедание, недостаточное питание является предрасполагающим для инфицирования фактором.

Лихорадка, боли в суставах, болезненные, увеличенные в объеме суставы (чаще всего коленные, голеностопные, но могут поражаться и локтевые и лучезапястные суставы). Болезненность и отек могут исчезать в одних суставах и появляться в других. Подкожные узелки в местах костных выступов. Сыпь на туловище, руках и ногах. Быстрые непроизвольные сокращения мышц лица, рук и ног.

Осложнения ревматической лихорадки

Поражение головного мозга. Ревматические заболевания сердца, например, (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней выстилки сердца) и перикардит (воспаление наружной оболочки сердца). Летальный исход.

Что можете сделать вы

Что может сделать врач

Врач может провести осмотр, назначить лабораторные анализы, назначить прием антибиотика, чтобы уничтожить возбудителя заболевания и тем самым предотвратить поражение сердца. Назначить симптоматическое лечение для облегчения общего состояния больного. Врач может порекомендовать вам постельный режим и правильную диету с целью повышения иммунитета и укрепления защитных сил организма. Выявить осложнения и назначить своевременное лечение.

Профилактические меры

Обратитесь к врачу, если у вас болит горло более недели. Желательно избегать места большого скопления людей и в месте своего проживания обеспечить хорошие санитарные условия. Поддерживайте естественные защитные силы организма. Мойте руки перед тем, как начать готовить еду, в особенности, если вы чихаете или кашляете. Таким образом, вы препятствуете распространению бактерий, вызывающих ангину.

Ревматизм или острая ревматическая лихорадка у детей и взрослых характеризуется воспалительной реакцией в соединительной ткани. Как правило, чаще всего поражается сердце или сосудистая система. При таком состоянии у пациента повышаются температурные показатели тела, возникают множественные симметричные боли в подвижных сочленениях, а также развивается полиартрит. Подтвердить диагноз и подобрать подходящее лечение способен только доктор по результатам обследований.

При несвоевременном обнаружении ревматической лихорадки острого течения формируются на коже , повреждаются клапаны сердца и проявляются другие осложнения.

Этиология и патогенез

Острая и хроническая ревматическая лихорадка вызывается активностью бета-гемолитических стрептококков, относящихся к группе А. Этиология заболевания выделяет такие негативные факторы, влияющие на развитие патологии:

  • Стрептококковое инфекционное заболевание острого либо хронического течения.
  • Тонзиллит.
  • Неблагоприятные бытовые и трудовые условия.
  • Сезонные погодные перемены.
  • Возрастные особенности. У детей 7-15-летнего возраста, юношей и женщин ревматическая болезнь наблюдается чаще, нежели у других людей.
  • Генетическая предрасположенность.

Патогенез острой ревматической лихорадки довольно сложный и проходит несколько этапов:

  • мукоидное набухание;
  • фибриноидные изменения;
  • гранулематоз;
  • склероз.

Формирование гранулем происходит на третьей стадии болезни.

На начальном этапе соединительная ткань отекает, увеличивается в размерах и происходит расщепление коллагеновых волокон. Без лечения заболевание приводит к фибриоидным изменениям, вследствие которых отмечается некроз волокон и элементов клеток. На третьей стадии ревматоидный артрит провоцирует появление ревматических гранулем. Последним этапом является склероз с гранулематозной воспалительной реакцией.

Классификация

Острая ревматическая лихорадка подразделяется на разные формы и виды, которые зависят от множества показателей. При разделении заболевания на виды учитываются критерии активности патогенов, степени тяжести недуга и другие параметры. В таблице представлены основные типы нарушения:

Классификация Вид Особенности
По фазе Активная Проходит с минимальной, умеренной или высокой активностью
Неактивная Клинические и лабораторные проявления отсутствуют
По течению Острый Внезапное развитие острой ревматической лихорадки с ярко выраженными симптомами
Активность патологического процесса высокой степени
Подострый Атака длится от 3 до 6 месяцев
Клиническая картина выражена слабее, нежели при остром течении
Затяжной Протекает долго и может длиться более 6 месяцев
Динамика и активность слабые
Латентный Клинико-лабораторные и инструментальные проявления не обнаруживаются
Рецидивирующий Волнообразное течение с яркими обострениями и непродолжительными этапами ремиссии
По клинико-анатомическим проявлениям С вовлечением сердца Прогрессирует миокардиосклероз и ревмокардит
С поражением иных внутренних органов Нарушается функция сосудов, легких, почек, подкожных структур

Когда происходит повторная лихорадка, то внутренние органы существенно повреждаются, и происходят необратимые процессы.

Характерные симптомы


Для болезни характерно воспаление в сердечных оболочках.

У взрослых и детей острая лихорадка ревматического типа проявляется разными клиническими признаками. Обнаружить нарушение возможно по таким симптомам:

  • резкое и неожиданное повышение температурных показателей тела;
  • симметричный болевой синдром в колене, плече, локтях и других частях тела;
  • отечность и краснота в тканях возле воспалившихся суставов;
  • воспалительная реакция в составляющих сердца.

Педиатрия отмечает, что у детей подросткового возраста болезнь проявляется менее остро, нежели у пациентов помладше. Клиническая картина отличается в зависимости от формы острой ревматической лихорадки:

  • Первичная. Преимущественно признаки появляются через 21 день после инфицирования стрептококками. У пациента повышается температура, усиливается выработка пота и отмечается знобящее чувство.
  • Суставной синдром. Характеризуется отеком, болью в поврежденном сочленении, которая беспокоит при нагрузке и в состоянии покоя. Как правило, повреждаются большие симметричные суставы.
  • Кардит. Протекает с болевыми приступами в зоне сердца, учащается сердцебиение, возникает одышка даже после незначительной физической активности.
  • Ревматические узлы. Над костными выступами образуются небольшие шарики, которые характерны больше для детей и через 21-28 дней самостоятельно проходят.
  • Кольцевидная эритема. Форма острой ревматической лихорадки встречается редко, и отличается патологическими высыпаниями на кожном покрове. Розовые пятна расположены в виде кольца и вскоре самостоятельно пропадают.
  • Ревматическая хорея. Поражается нервная система, из-за чего у человека подергиваются мышцы, речь становится невнятной и изменяется почерк.

Как проводится диагностика?


Для постановки диагноза больной должен сдать мазок из ротовой полости.

Порой врачам сложно выявить острую ревматическую лихорадку, поскольку патологические признаки сходны с проявлениями других заболеваний. При обследованиях учитываются разные диагностические критерии. Для подтверждения диагноза требуется комплексная диагностика, включающая такие инструментальные и лабораторные исследования, как:

  • эхокардиограмма с применением режима Допплера;
  • электрокардиограмма, определяющая есть ли патологии сокращения мускулатуры сердца;
  • общее исследование крови;
  • анализ на антитела против стрептококка;
  • бактериологический мазок из ротовой полости на определение гемолитического стрептококкового агента.

Не менее важна дифференциальная диагностика, позволяющая отличить проявления острой ревматической лихорадки от симптомов, которые возникают при артрите и других суставных нарушениях. Доктор должен дифференцировать отклонение от таких патологий:

  • пролапса митрального клапана;
  • эндокардита;
  • вирусного воспаления ткани сердца;
  • доброкачественной опухоли в предсердии.

Как лечить острую ревматическую лихорадку?

Медикаментозное лечение


Для лечения болезни может назначаться Кларитромицин.

Комплексная терапия включает применение лекарственных препаратов при острой ревматической лихорадке. Основные группы медикаментов:

  • Антибиотики пенициллиновой группы. Используются для устранения первопричины заболевания. Для достижения результата требуется принимать средства не меньше 10 дней.
  • Макролиды либо линкозамиды. Прописываются в случае аллергии на пенициллин. Часто применяется «Рокситромицин» или «Кларитромицин».
  • Гормональные средства или нестероидные противовоспалительные лекарства. Требуются при ярком проявлении кардита или серозита. Преимущественно применяют «Преднизолон» до устранения патологических проявлений.

А также лечение включает прием других средств:

  • «Диклофенак»;
  • «Дигоксин»;
  • «Нандролон»;
  • «Аспаркам»;
  • «Инозин».

Если при острой ревматической лихорадке возникли нарушения в работе сердца, то прописывают средства от аритмии, нитраты, диуретические медикаменты.

Физиотерапия


Радоновые ванны помогут быстрее избавиться от симптоматики болезни.

Артрит с лихорадкой устранятся посредством физиотерапевтических процедур, которые применяют в комплексе с лекарствами. Распространенные манипуляции:

  • УВЧ-терапия;
  • грязевые и парафиновые аппликации;
  • инфракрасное облучение;
  • кислородные и радоновые ванны;
  • массажные процедуры.

Когда требуется операция?

Если лихорадка протекает с явно выраженными пороками сердца, то требуется оперативное вмешательство. При хирургии доктор проводит манипуляцию на клапанах и оценивает вероятность проведения пластической операции и клапанного протезирования. Хирургическое вмешательство проводится лишь в особо тяжелых случаях, когда возникли серьезные осложнения.

Чем опасны последствия?

Наиболее тяжелое осложнение острой ревматической лихорадки - недостаточность сердца и ишемия головного мозга. А также вероятны и другие нарушения при несвоевременном лечении:


Тяжелым осложнением патологии может стать инфаркт почки.
  • недостаточный ток крови;
  • аритмия мерцательного типа;
  • миокардиосклероз;
  • эндокардит;
  • почечный инфаркт;
  • нарушение функции селезенки;
  • спаечные явления в области плевральной или перикардиальной полости;
  • тромбоэмболия магистральных сосудов.

Прогноз и профилактика

Раннее выявление острой ревматической лихорадки и своевременная терапия увеличивают шансы на благоприятный исход и полное выздоровление. Прогноз неблагоприятный при развитии патологии в раннем детстве, особенно при нарушенной работе сердца. Избежать нарушения возможно, если регулярно проводить профилактику против стрептококковой инфекции. А также важно закалять организм и соблюдать гигиену. При неблагоприятных бытовых или рабочих условиях требуется их изменить, во избежание заражения стрептококками. Важной мерой является профилактика повторения ревматизма. В таком случае требуется регулярное лечение в стационаре с применением противовоспалительных и противомикробных медикаментов.

Ревматизм или острая ревматическая лихорадка представляет собой системное заболевание соединительной ткани воспалительного характера. Заболевание появляется у людей с наследственной предрасположенностью, после того, как они инфицированы В-гемолитическим стрептококком группы А.

Базисные элементы стрептококка сходны с некоторыми человеческими тканями. Вследствие этого, человеческая иммунная система, вступая в борьбу с инфекцией, ликвидирует и «родные» клетки организма, что ведет к нарушениям органов. В частности, поражаются:

  • центральная нервная система,
  • кожные покровы,
  • сердце,
  • суставы.

Острая ревматическая лихорадка поражает в развитых странах 3-8 человек на 10 тысяч. Заболеванием болеют дети до 16 лет. Нет половых различий в количестве заболевших: оба пола болеют в равных количествах.

В этом возрасте, как правило, появляются первые контакты организма ребенка со стрептококком, что и объясняет определенную реакцию иммунной системы.

Примерно 15% пациентов могут замечать у себя первые симптомы заболевания и в позднем возрасте.

Почему возникает заболевание

Острая ревматическая лихорадка появляется после того, как человек переболел инфекцией дыхательных путей, которые вызваны В-гемолитическим стрептококком группы А.

Основные заболевания, течение которых осложняется с острой ревматической лихорадкой

Важно отметить, что ревматическая лихорадка появляется лишь после инфицирования лимфоидных структур глотки. Кожа, мягкие ткани и другие области тела также могут поражаться гемолитическими стрептококками. Но здесь нет осложнения острой ревматической лихорадкой.

Есть различия иммунных реакций организма. Процессы активируются, отвечая на деформацию глотки и кожи, а также после различных антигенных составов стрептококков, которые участвуют в формировании этих инфекционных заболеваний.

Ревматическая лихорадка может появиться вследствие:

  1. Острого тонзиллита – ангины. Тонзиллит представляет собой воспаление лимфоидных структур глотки инфекционного характера. В первую очередь страдают гланды. Заболевание начинается повышением общей температуры и явными болями в горле. Затем наблюдается покраснение слизистой небных миндалин. На миндалинах могут появиться язвы либо белый налет.
  2. Фарингит – это воспаление слизистой глотки, которое появляется вследствие попадания стрептококка в носоглотку. При фарингите першит в горле, есть сухой и мучительный кашель. Температура тела увеличивается до 38,5 градусов.
  3. Скарлатина – инфекционное заболевание, которое проявляется частой сыпью на коже, а также симптомами интоксикации: озноб, повешение температуры, головные боли. Помимо этого, поражаются лимфоидные структуры глотки по типу острого тонзиллита.

Все указанные заболевания могут вызываться и иными причинами — вирусами и бактериями.

Слизистая оболочка глотки воспаляется при вдыхании горячего либо горячего воздуха, или химических веществ. Но ОРЛ появляется исключительно после инфицирования В-гемолитическим стрептококком группы А.

Проблема сенсибилизации

Острая ревматическая лихорадка появляется, если стрептококк однократно попадет в организм. При первом заражении, которое происходит до 5 лет, клетки иммунной системы человека взаимодействуют с антигенами стрептококка, но человек выздоравливает быстрее, чем формируются патологические реакции.

Чтобы развилась ревматическая лихорадка, нужно чтобы иммунная система длительно контактировала с антигенами и появилась сенсибилизация, то есть, высокая чувствительность к бактерии.

Если организм сенсибилизирован к микроорганизму, то при повторном инфицировании появится выраженная и длительная иммунная реакция, и гуморальная, и клеточная. Этим объясняются такой факт: дети до 3 лет болеют ОРЛ крайне редко.

Наследственная предрасположенность к заболеванию

Многие исследования говорят о том, что в случае с появлением острой ревматической лихорадки, главную роль играет наследственная предрасположенность. Это предположение подтверждается слишком частым развитием данного заболевания у близнецов, а также у сестер и братьев, где оба или один родитель имел данное заболевание.

Наука пока не знает достоверно точного механизма наследования, но предполагается роль генов главного комплекса гистосовместимости – МНС.

В последние годы было проведено множество исследований, которые показали, что дети с наследственной предрасположенностью страдают стрептококковыми инфекциями.

У них в районе небных миндалин появляются специальные рецепторы к поверхностным антигенам В-гемолитического стрептококка, что объясняет формирование иммунного ответа при контакте с этим микроорганизмом.

Симптомы ревматической лихорадки

Как правило, первые симптомы возникают спустя 2-3 недели после перенесенных заболеваний:

  1. ангины,
  2. фарингита,
  3. скарлатины.

Нужно отметить, что данные заболевания могут протекать в скрытой форме и иметь невыраженные клинические проявления, либо не иметь их вовсе. Тем не менее, это не исключает вероятности появления ревматической лихорадки.

Перед появлением симптомов ОРЛ, чаще всего, есть период псевдоблагополучия. В это время признаков перенесенной инфекции практически нет. Иногда могут возникать:

  • слабость,
  • некоторая утомляемость,
  • увеличение подчелюстных лимфоузлов без болезненных ощущений.

В данный период В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, и происходит синтез специфических антител. Когда антитела попадают в кровь в больших количествах, то начинается период развернутого клинического проявления заболевания.

Клиника острой ревматической лихорадки различна и зависит от:

  1. возраста больного,
  2. поражаемых органов,
  3. особенностей медикаментозного и дополнительного лечения.

Симптомы у детей младшего и младшего школьного возраста имеют ярко выраженный характер и существенно влияют на общее состояние ребенка. У взрослых детей заболевание начинается более медленно и не имеет таких сильных проявлений.

Проявления острой ревматической лихорадки:

  • повышение температуры тела,
  • поражение сердца,
  • воспаление суставов – полиартрит,
  • подкожные ревматические узелки,
  • кольцевидная эритема – специфическая сыпь,
  • поражение центральной нервной системы – малая хорея,
  • поражения иных систем и органов.

Повышение температуры тела

Когда антитела поступают в кровь, они сразу начинают взаимодействовать со стрептококками, а также с антигенами соединительной ткани организма, что провоцирует развитие системного воспалительного процесса.

В район воспаления попадают лейкоциты, это могут быть:

  1. моноциты,
  2. нейтрофилы,
  3. базофилы.

Лейкоциты продуцируют биологически активные вещества, в большинстве своем гистамин и серотонин, что и объясняет повышение температуры тела.

Чем лучше больной сенсибилизирован к инфекции, тем быстрее разовьется воспалительный процесс, и тем более выражена будет общая температурная реакция.

В особо тяжелых случаях, температура может увеличиваться до 38 — 39ºС и более. Обычно, вместе с температурой наблюдаются такие симптомы:

  1. обильное потоотделение,
  2. общая слабость,
  3. сонливость,
  4. мышечные боли,
  5. мигрени.

Важно отметить, что во взрослом возрасте такой симптом не сильно выражен, в пожилом возрасте он может даже отсутствовать. Это связано со снижением активности иммунной системы.

Поражение сердца

Примерно у 50-80% больных при первом проявлении ОРЛ фиксируют поражение сердца. При рецидиве заболевания, поражение сердца имеется почти у 100% больных людей.

Сердце – это мышечный орган, который состоит из:

  • 4 камер,
  • 2 предсердий: левого и правого,
  • желудочков.

Камеры разделяются клапанами между собой. Клапаны открываются и закрываются в установленной последовательности, обеспечивая циркуляцию крови во всем организме.

Артериальная, насыщенная кислородом кровь из легких идет в левое предсердие, из него в левый желудочек через митральный клапан.

Артериальная кровь через аортальный клапан уходит из левого желудочка и попадает в системный кровоток, отдавая тканям кислород и превращаясь в венозную кровь.

Эта кровь собирается в венах, затем впадает в правое предсердие и по трикуспидальному клапану идет в правый желудочек. Оттуда через клапан легочной артерии кровь перекачивается в легкие.

В структуре сердца есть 3 оболочки, которые могут быть повреждены антистрептококковыми антителами, это и будет определять клиническую картину заболевания.

Воспаление суставов

Около 70% больных острой ревматической лихорадкой имеют . Суставы поражаются ощутимо и быстро.

Нормальный сустав состоит из поверхностей двух костей, на концах находится суставной хрящ. Суставная полость окружается прилегающей оболочкой – синовиальной мембраной, которая имеет небольшой объем синовиальной жидкости, выполняющей защитную и питательную функции.

Если поражается синовиальная мембрана антителами, то в ней появляется серьезный воспалительный процесс, сопровождающийся миграцией лейкоцитов к очагу воспаления, также выделяются серотонин и гистамин.

В суставную полость продуцируется много экссудата, это увеличивает внутрисуставное давление, что нарушает подвижность сустава.

При ревматической лихорадке полиартрит выражается в поражении большого количества суставов. Симптомы воспаления появляются одновременно в симметричных суставах, это характерная особенность ревматической лихорадки.

Сначала поражаются самые крупные суставы: плечевой и коленный. Спустя некоторое время поражаются средние суставы: голеностопный и локтевой. Реже встречается воспаление небольших суставов: стоп и кистей. Если они поражены, это говорит о тяжелой форме заболевания.

Острая ревматическая лихорадка выражается в:

  1. Боли. Это объясняется выделением воспалительных медиаторов. Как правило, боль острая и увеличивается из-за активных или пассивных движений в больном суставе либо при его прощупывании (пальпации).
  2. Покраснение. В воспалительном очаге начинается расширение кровеносных сосудов, которое обусловлено выделением гистамина. Вследствие этого процесса цвет кожи краснее.
  3. Припухлости. Серотонин и гистамин увеличивают проницаемость небольших сосудов, поэтому жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в соседние ткани. Именно поэтому возникает отек и припухлость суставов.
  4. Местном повышении температуры. Когда сосуды расширяются, это приводит к увеличению объема крови, которая поступает в очаг воспаления. Из-за этого, температура кожи над пораженной областью увеличивается на 1 или 2 градуса по сравнению с соседними секторами кожи (это можно определить при пальпации).
  5. Нарушении функции пораженных суставов. Экссудат выделяется в полость синовиальной оболочки. Появляется болезненность при движениях, что заставляет человека существенно снизить нагрузку на больные суставы, а это непременно отразится на образе жизни.

Необходимо отметить, что при первой атаке ОРЛ, полиартрит является обратимым. Без терапии воспалительный процесс стихнет сам по себе спустя 3 недели, и не оставит после себя никаких проявлений структурных поражений суставов. При противовоспалительном лечении боли исчезают намного быстрее – на протяжении нескольких дней.

В некоторых легких случаях заболевания суставы могут поражаться только в виде (болезненности) без иных проявлений воспаления.

Появляется обычно на пике выраженной клиники, на фоне сильного периартрита и лихорадки. Розовые или красные пятна разных размеров, появляются на коже в районе туловища либо верхних частей ног и рук. Размер пятна может быть несколько сантиметров в диаметре.

Кольцевидная эритема не возвышается над кожей, она имеет четкие безболезненные края. Эритема бледнеет при надавливании. В ее центре находится бледное пятно, которое внешне напоминает кольцо.

Пятна могут сливаться между собой, появляться и уходить на разных участках тела. Пятна никогда не возникают в лицевой области.

Подкожные ревматические узелки

В 1-3% случаев могут появляться подкожные узелки. Они формируются на фоне деформации соединительной ткани и компенсаторного появления непораженных областей, которые располагаются возле области воспаления.

Во время пальпации подкожные узелки определяют как малоподвижные, плотные образования. Обычно их диаметр от 1 мм до 2 см.

Как правило, узелки находятся над костными выступами, там, где прикрепляются сухожилия. Конкретнее – на разгибательной поверхности крупных суставов, в районе затылка, лодыжек или позвоночника.

Эти образования начинают появляться позже остальных симптомов. Как правило, это происходит через 6-10 дней после первых клинических проявлений. Узелки рассасываются за 2-4 недели, они уходят полностью, без остаточных явлений.

Поражение центральной нервной системы

До сих пор не установлен точный механизм нарушения центральной нервной системы (ЦНС) при острой ревматической лихорадке. Ученые полагают, что ключевая роль в этом отводится выработке антител, поражающих нервные клетки.

Обычно, первые признаки нарушения в ЦНС возникают спустя 2-4 месяца после стихания лихорадки, иногда возникает артралгия или иные симптомы заболевания.

Лечение заболевания осуществляется врачом-ревматологом исключительно в условиях специализированного стационарного отделения. Госпитализация – обязательная мера даже при подозрении на данную лихорадку.

Чтобы подтвердить диагноз потребуется комплекс дополнительных исследований, промедление в их выполнении и в начале лечения чревато различными серьезными осложнениями.

Если выраженный воспалительный процесс затрагивает сердце, суставы и центральную нервную систему, то больным необходим постельный режим на 5-14 дней. Режим может быть увеличен, если ликвидированы симптомы таких заболеваний, как:

  • кардит,
  • малая хорея.

Пациента выписывают из стационара только после ухода клинических проявлений и регистрации нормальных лабораторных показателей: должно снизиться СОЭ и белки острой фазы воспаления.

Пациенту необходимо выполнять санаторно-курортное, а также амбулаторное лечение. Он должен систематически посещать своего лечащего врача для постоянного контроля за процессом восстановления и предотвращения развития осложнений.

Медикаментозная терапия ревматической лихорадки

Лекарственное лечение – основной метод терапии для острой ревматической лихорадки. В рамках терапии используются средства, которые:

  1. снижают активность воспаления,
  2. предупреждают дальнейшее разрушение органов и тканей (сюда входит антибактериальная терапия, которая направлена на ликвидацию В-гемолитического стрептококка).

Необходимо помнить, что чем раньше начнется правильно лечение, тем вероятнее будет его эффективность и меньше риск появления осложнений. Если есть первые проявления острой ревматической лихорадки, важно немедленно проконсультироваться с врачом.

Как правило, поражение различных систем и органов не требует особого лечения, и проблема решается с применением противовоспалительного лечения. Но в некоторых случаях, например, если нарушена работа сердца либо при наличии явных неврологических симптомов, необходимо назначение целого комплекса лекарственных препаратов.

Сердечная недостаточность лечится следующими препаратами:

  • мочегонные средства – спиронолактон и фуросемид,
  • сердечные гликозиды – дигитоксин и дигоксин,
  • средства, снижающие артериальное давление – атенолол и лизиноприл,
  • при аритмии показаны антиаритмические медикаменты – амидарон и лидокаин.

Лечение малой хореи предполагает использование:

  1. успокоительных лекарств – фенобарбитал и мидазолам,
  2. антипсихотики – дроперидол и галоперидол,
  3. ноотропы – препараты, улучшающие умственную деятельность, например, пирацетам.
  4. психотерапия.

Особенности санаторно-курортного лечения

Данный вид лечения назначается врачом после ухода острого воспаления, который подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями. Врач регистрирует нормализацию СОЭ, белков острой фазы, а также снижение общего объема лейкоцитов.

Больного направляют в специальный ревматологический санаторий, где он должен пробыть около двух месяцев. Там больной осуществляет антистафилококковое, а также противовоспалительное лечение.

Помимо этого, для каждого человека разрабатывают специальную диету, а также индивидуальный комплекс лечебных упражнений, направленных на улучшение функционирования легочной и сердечнососудистой систем. Работа также направлена на прекращение дальнейшего разрушения сосудов.

Санаторно-курортное лечение нельзя осуществлять:

  1. острой фазе ревматической лихорадки,
  2. если есть активный инфекционный процесс в носоглотке, то больной выступает распространителем и переносчиком инфекции,
  3. при выраженном поражении систем и органов, например, при отеке легких или сердечной недостаточности,
  4. при развитии серьезных сопутствующих заболеваний, например, туберкулезе, опухолях или психических заболеваниях.

Нюансы амбулаторного лечения

Все люди, которые переболели острой ревматической лихорадкой, обязательно должны продолжить свое лечение дома, при этом регулярно наблюдаясь у врача и сдавая несколько анализов:

  • общий анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • бакпосев из носоглотки.

Анализы сдаются с периодичностью 1 раз в 3 – 6 месяцев.

Помимо этого, пациенты должны в профилактических целях принимать некоторые дозы антибиотиков на протяжении нескольких лет, чтобы не допустить повторного развития заболевания и его рецидивов.

Ревматизм – воспалительное инфекционно-аллергическое системное поражение соединительной ткани различной локализации, преимущественно сердца и сосудов. Типичная ревматическая лихорадка характеризуется повышением температуры тела, множественными симметричными артралгиями летучего характера, полиартритом. В дальнейшем могут присоединяться кольцевидная эритема, ревматические узелки, ревматическая хорея, явления ревмокардита с поражением клапанов сердца. Из лабораторных критериев ревматизма наибольшее значение имеют положительный СРБ, повышение титра стрептококковых антител. В лечении ревматизма используются НПВС, кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты.

Исходом ревматического миокардита может являться миокардиосклероз, эндокардита – пороки сердца (митральная недостаточность , митральный стеноз и аортальная недостаточность). При эндокардите также возможны тромбоэмболические осложнения (инфаркт почек , селезенки, сетчатки, ишемия головного мозга и др.). При ревматическом поражении могут развиваться спаечные процессы плевральной, перикардиальной полостей. Смертельно опасными осложнениями ревматизма служат тромбоэмболии магистральных сосудов и декомпенсированные пороки сердца.

Диагностика ревматизма

Объективными диагностическими критериями ревматизма служат разработанные ВОЗ (1988 г.) большие и малые проявления, а также подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции. К большим проявлениям (критериям) ревматизма относятся полиартрит , кардит, хорея, подкожные узелки и кольцевидная эритема. Малые критерии ревматизма делятся на: клинические (лихорадка, артралгии), лабораторные (повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок) и инструментальные (на ЭКГ - удлинение Р – Q интервала).

Доказательствами, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию, служат повышение титров стрептококковых антител (антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), бакпосев из зева β-гемолитического стрептококка группы А, недавняя скарлатина.

Диагностическое правило гласит, что наличие 2-х больших или 1-го большого и 2-х малых критериев и доказательства перенесенной стрептококковой инфекции подтверждает ревматизм. Дополнительно на рентгенограмме легких определяется увеличение сердца и снижение сократительной способности миокарда, изменение сердечной тени. По УЗИ сердца (ЭхоКГ) выявляются признаки приобретенных пороков.

Лечение ревматизма

Активная фаза ревматизма требует госпитализации пациента и соблюдения постельного режима. Лечение проводится ревматологом и кардиологом . Применяются гипосенсибилизирующие и противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен), иммунодепрессанты (гидроксихлорохин, хлорохин, азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорбутин).

Санация потенциальных очагов инфекции (тонзиллита, кариеса , гайморита) включает их инструментальное и антибактериальное лечение. Использование антибиотиков пенициллинового ряда при лечении ревматизма носит вспомогательный характер и показано при наличии инфекционного очага или явных признаков стрептококковой инфекции.

В стадии ремиссии проводится курортное лечение в санаториях Кисловодска или Южного берега Крыма. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ревматизма в осеннее-весенний период проводят месячный профилактический курс НПВП.

Прогноз и профилактика ревматизма

Своевременное лечение ревматизма практически исключает непосредственную угрозу для жизни. Тяжесть прогноза при ревматизме определяется поражением сердца (наличием и тяжестью порока, степенью миокардиосклероза). Наиболее неблагоприятно с прогностической точки зрения непрерывно прогрессирующее течение ревмокардитов.

Опасность формирования пороков сердца повышается при раннем возникновении ревматизма у детей , поздно начатом лечении. При первичной ревматической атаке у лиц старше 25 лет течение более благоприятно, клапанные изменения обычно не развиваются.

Меры первичной профилактики ревматизма включают выявление и санацию стрептококковой инфекции, закаливание, улучшение социально-бытовых, гигиенических условий жизни и труда. Предупреждение рецидивов ревматизма (вторичная профилактика) проводится в условиях диспансерного контроля и включает профилактический прием противовоспалительных и противомикробных препаратов в осенне-весенний период.