100 р бонус за первый заказ
Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line
Узнать цену
Деструктивные яды действуют после всасывания в кровь на чувствительные к ним ткани, вызывая их дистрофию и некроз. К этим ядам относятся все минеральные яды, соли тяжелых металлов, сулема, соединения мышьяка.
Отравления ртутью. Прием внутрь металлической ртути не вызывает заметного действия на организм. Вдыхание паров ртути может привести к отравлению с преобладанием поражения нервной системы. Токсичными являются соли ртути, которые растворяются в воде, сулема (двухлористая ртуть HgCl2) и др.
Сулема обладает выраженным местным действием и вызывает тяжелые поражения почек, толстого кишечника и слюнных желез. Эти органы являются местом выведения яда. При пероральном введении наблюдается покраснение и набухание слизистой рта, пищевода и желудка, иногда развивается ее коагуляционный некроз в виде плотного белого или сероватого струпа. В почках наблюдается характерная картина сулемового нефроза: в первые дни они увеличены, с гладкой поверхностью, полнокровны («большая красная сулемовая почка»), потом уменьшены, корковое вещество дряблое, серого цвета с мелкими кровоизлияниями («малая бледная сулемовая почка»). Со второй недели почки вновь набухают и увеличиваются («большая белая сулемовая почка») за счет прогрессирующего некроза нефротелия канальцев. Изменения толстого кишечника при отравлении сулемой напоминают картину дизентерии: фибринозноязвенный колит с кровоизлияниями.
Гистологическая картина отравления включает геморрагический отек легких и очаги пневмонии, белковую дистрофию кардиомиоцитов и гепатоцитов, некротический нефроз с постепенным обызвествлением некротических масс. В желудке и толстой кишке определяется некроз слизистой и геморрагический отек подслизистой с формированием язвенных дефектов и развитием реактивного воспаления.
При парентеральном введении солей ртути развивается ртутный полиневрит (боли по ходу нервных стволов, параличи, мышечные подергивания).
При отравления солями ртути причиной смерти может стать острая сердечнососудистая недостаточность или уремия.
Отравления соединениями мышьяка. Чистый мышьяк нерастворим ни в воде, ни в липидах и потому неядовит, но на воздухе окисляется и приобретает токсичные свойства. Соединения мышьяка блокируют сульфгидрильные группы ферментов, в частности оксидазы пировиноградной кислоты, нарушая окислительные процессы.
Мышьяк имеет свойство накапливаться в костях, волосах и ногтях, что позволяет обнаруживать его судебнохимическими методами даже после эксгумации.
Клинически отравление соединениями мышьяка проявляется металлическим вкусом во рту, острым гастроэнтеритом и коллапсом. Наиболее характерный признак профузная диарея, причем выделяются обильные жидкие массы с хлопьями, напоминающие рисовый отвар. Развиваются также анурия (вследствие дегидратации) и судороги, особенно в икроножных мышцах. Этот синдром иногда называют мышьяковой холерой, однако при настоящей холере сначала возникает понос, а не рвота, и не бывает болей. Если пострадавший не умирает, возникают явления полиневрита. При введении больших доз желудочнокишечные симптомы выражены мало, а преобладает поражение нервной системы головокружение, головная боль, болезненные тонические судороги в разных мышцах, бред, затем кома и остановка дыхания.
Для хронических отравлений мышьяком типичны белые поперечные полоски на ногтях (кайма Мееса), полиневриты, диспепсия, кахексия и алопеция.
При отравлении мышьяком выявляются острое фибринозногеморрагическое воспаление слизистой желудка и кишечника: покраснение, набухание, фибриновые наложения и кровоизлияния, поверхностные некрозы и эрозии. Между складками слизистой иногда обнаруживаются кристаллы яда. Содержимое тонкого кишечника обильное, жидкое, мутное, с хлопьями, в толстом кишечнике слизь. Пейеровы бляшки набухают и изъязвляются. Кровеносные сосуды в подслизистом слое расширены и переполнены кровью. Брюшина покрыта клейкими наложениями фибрина.
Мышца сердца дряблая, на разрезах тусклая, имеет глинистый вид. Печень и почки также выглядят набухшими, тусклыми и дряблыми.
Для отравлений соединениями мышьяка характерна не только белковая, но и жировая дистрофия кардиомиоцитов, гепатоцитов и нефротелия, особенно в затянувшихся случаях.
Отравления различаются по причине (случайные и преднамеренные) и по обстоятельствам возникновения (производственные и бытовые). В судебно-медицинской практике выделяют яды преимущественно с местным действием (едкие яды), к которым относят концентрированные кислоты и щелочи, вызывающие резкие морфологические изменения в месте приложения в виде химического ожога различной степени. При приеме едких веществ через рот возникают ожоги в виде потеков или пятен на коже в области рта, подбородка, щек.
Кислоты оказывают свое повреждающее действие свободными водородными ионами, которые обезвоживают ткани и свертывают белки, приводя к коагуляционному (сухому) некрозу. Характер поврежденной поверхности (струп) нередко позволяет предположить действие определенной кислоты. В случае отравления серной кислотой отмечается грязно-серая окраска и уплотнение слизистой оболочки пищевода и желудка, а струп приобретает бурую или почти черную окраску. При отравлении азотной кислотой наблюдается желтая или зелено-желтая окраска пораженных тканей; действие уксусной кислоты связано с ее выраженным гемолизирующим эффектом, в результате чего струп приобретает розовато-красноватый оттенок.
Щелочи оказывают действие своими гидроксильными ионами, вызывая разжижение и расплавление белков с образованием колликваци-онного (влажного) некроза тканей. Пораженные участки становятся мягкими, набухшими, скользкими на ощупь. На слизистой оболочке образуется струп серо-зеленоватого или темно-бурого цвета.
К другой группе относят резорбтивные яды, токсический эффект которых проявляется лишь после их всасывания. Эта группа ветючает в себя следующие ядовитые вещества.
Деструктивные яды, вызывающие дистрофические, некробиотичес-кие и некротические изменения во внутренних органах. К ним относятся производные ртути (сулема, гранозан и др.) и соединения мышьяка (ангидрид мышьяковистой кислоты).
Яды, изменяющие состав крови, - кровяные. К ним прежде всего относят окись углерода (угарный газ), при попадании которого в орга-
низм происходит связывание гемоглобина и образование карбоксиге-моглобина, придающего крови, мышцам, трупным пятнам ярко-красный цвет. Другими представителями этой группы являются метгемогло-бинобразующие вещества (анилин, бертолетова соль, нитрит натрия, нитробензол, гидрохинон и др.). Как и карбоксигемоглобин, метгемог-лобин является стойким соединением, не способным присоединять кислород и переносить его к тканям.
Функциональные яды, оказывающие общеклеточное и нейтротропное действие без выраженных морфологических изменений. К ним относятся яды: 1) парализующие или угнетающие ЦНС (фосфорно-органи-ческие соединения, соединения синильной кислоты (цианиды с запахом горького миндаля), этиловый и метиловый спирты, этиленгликоль, наркотики и снотворные вещества); 2) яды возбуждающего и судорожного действия (алкалоиды в виде атропина и стрихнина); 3) яды с преимущественным действием на периферическую нервную систему (мио-релаксанты, пахикарпин).
Выделяют также пищевые отравления бактериального происхождения (ботулизм) и пищевые отравления небактериального происхождения (ядовитые грибы, ядовитые растения, ядовитые продукты животного происхождения).
Судебно-медицинская экспертиза отравлений базируется на детальном анализе обстоятельств происшествия, данных медицинских документов, результатов вскрытия трупа, судебно-химического исследования объектов, результатов других видов лабораторных исследований (гистологического, биологического, ботанического, бактериологического и др.). Следует помнить, что положительные или отрицательные результаты судебно-химического исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравления. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены посмертным попаданием различных ядовитых веществ из окружающей среды в труп. Отрицательные результаты судебно-химического исследования нередко связаны с полным выведением ядовитого вещества из организма до наступления смерти или с его различными превращениями (разложением, биотрансформацией).
Перечень вопросов , разрешаемых при экспертизе отравлений
1. Могла ли наступить смерть от отравления?
2. Каким ядовитым веществом вызвано отравление?
3. Какова могла быть доза и концентрация введенного яда?
4. Каким путем яд был введен в организм, в каком агрегатном состо
янии?
5. Могло ли введенное в организм вещество разрушиться и полностью
выделиться до наступления смерти? Какое время для этого необхо
димо?
6. Не могло ли ядовитое вещество попасть в организм посмертно (из
почвы, воды и др.)?
7. Каким могло быть происхождение пищевого отравления (раститель
ным или животным, бактериальным или небактериальным)?
8. Какие условия могли способствовать наступлению отравления (со
путствующие заболевания, синергизм, пристрастие и др.)?
9. Не могло ли алкогольное опьянение повлиять на течение и исход от
равления?
10. Не является ли смертельный исход следствием индивидуальной ре
акции (непереносимости) организма на введенное химическое или
лекарственное вещество?
Примечание.
Обнаруженные на месте происшествия или на одежде и теле потерпевшего какие-либо вещества, которые предположительно могли стать причиной отравления, а также рвотные массы, моча, кал и иные биологические выделения должны быть направлены на экспертизу.
Тестовый контроль
В нижеприведенных пунктах 1-10 имеются два утверждения, соединенные союзом «потому что». Установите, верно или неверно каждое из этих утверждений в отдельности и верна ли связь между ними. Дайте ответ, обозначенный буквой, в соответствии со следующим кодом.
|
Ответ |
Утверждение 1 |
Утверяздение 2 |
Связь |
1. «Поза боксера» является признаком прижизненного действия высо
кой температуры, потому что
при действии высокой температуры
происходит укорочение и уплотнение мышц.
2. Кислоты и щелочи относятся к едким ядам, потому что
в месте их
контакта с телом возникают химические ожоги.
3. Влажность кожи способствует поражению электротоком, потому
что
сопротивление кожи при увлажнении увеличивается.
4. В первоначальном периоде алкогольного опьянения отмечается со
стояние эйфории, потому что
алкоголь сначала оказывает возбуж
дающее действие на центральную нервную систему.
5. Признаком прижизненного действия низкой температуры является
поза «калачиком», потому что
при низкой температуре человек пы
тается уменьшить поверхность теплоотдачи.
6. Возможность перегревания организма возрастает при увеличении
влажности воздуха, потому что
при значительной влажности возду
ха снижается испарение влаги с поверхности кожи.
7. Солнечный удар сопровождается нарушением терморегуляции голо
вного мозга, потому что
при этом имеет место прямое и длительное
воздействие солнечных лучей на голову.
8. Нарушение процессов теплоотдачи приводит к ожогам и отмороже
ниям, потому что
нарушение этих процессов связано с местным
действием температурного фактора на организм..
9. Химические ожоги кожи лица при поступлении едких веществ через
рот обычно имеют вид вертикальных потеков, потому что
степень
химических ожогов кожи зависит преимущественно от концентра
ции и экспозиции едких веществ.
10.Нейротропные яды не вызывают специфических морфологических
изменений, потому что
они относятся к группе функциональных
ядов, преимущественно дейртвующих на центральную нервную сис
тему (ЦНС).
В нижеприведенных пунктах 11-20 из ответов, обозначенных буквами, следует выбрать один правильный ответ.
11. Признаками типичной электрометки являются все перечисленные,
кроме:
А - валикообразное возвышение кожи по краям поражения;
В - округлая или овальная форма;
С - кратерообразное углубление в центре;
D - отслойка эпидермиса;
Е - влажная поверхность с гнойным наложением.
12. Пределом «безопасного» напряжения электротока является:
А — 12-24 В;
В — 40-60 В; С — 100-110 В; D — 220-240 В; Е — 3g0 В.
13. Повреждающее действие электрического тока зависит от:
А - напряжения тока]
В - силы тока;
С - частоты тока;
D - сопротивления;
Е - всего перечисленного.
14. Ожоги кожи горячей жидкостью характеризуются:
А - значительной глубиной поражения;
В - наличием опаленных волос;
С - формой ожоговой раны, напоминающей следы от потеков;
D - наличием копоти на отдельных частях тела;
Е - признаками обгорания одежды.
15. При экспертизе отравлений эксперт должен ответить на все вопро
сы, кроме следующих:
А - связано ли наступление смерти с отравлением;
В - какое ядовитое вещество послужило причиной отравления;
С - с какой целью было совершено отравление (убийство, самоубийство или несчастный случай);
D - каким путем ядовитое вещество попало в организм;
Е - какими заболеваниями страдал умерший и не способствовали ли они наступлению смерти.
16. К факторам, способствующим общему действию низкой температу
ры, относят все перечисленные, кроме;
А - низкой влажности;
В - сильного ветра;
С - состояния одежды;
D - адинамии;
Е - алкогольного опьянения.
17. В какой стадии алкогольного опьянения мог находиться субъект при
жизни, если в его трупной крови обнаружено 2,8%о этанола:
А - легкое опьянение;
В - опьянение средней степени;
С - сильное опьянение;
D - тяжелая алкогольная интоксикация;
Е - смертельное отравление.
18. Какое из перечисленных веществ относится к группе деструктивных
ядов;
А - окись углерода;
В - хлорофос;
С - морфин;
D ^- мышьяковистый ангидрид;
Е - сероводород.
19. При отравлениях каким веществом кровь приобретает ярко-алый
цвет;
А - этиленгликолем;
В - мышьяковистым ангидридом;
С - окисью углерода;
D - уксусной кислотой; Е - сулемой.
20. При значительном действии лучистой энергии на организм могут
возникать:
А - острая лучевая болезнь; В - хроническая лучевая болезнь; С - радиационные ожоги; D - все ответы правильные; Е - вре ответы неверные.
В нижеприведенных пунктах 21-30 укажите правильный ответ, обозначенный буквой, в соответствии со следующим кодом: А - если верно 1, 2, 3; В - если верно 1, 3; С - если верно 2, 4; D - если верно 4; Е - если верно все.
21. Что следует отнести к основному механизму развития декомпресси-
онной болезни:
1) отравление азотом;
2) отравление кислородом;
3) отравление углекислым газом;
4) закупорку кровеносных сосудов пузырьками газов (газовая эмбо
лия).
22. Наиболее типичными признаками резкого повышения барометри
ческого давления являются:
1) баротравма легких;
2) баротравма органов слуха;
3) баротравма придаточных полостей носа;
4) баротравма опорно-двигательного аппарата.
23. Что является основанием для установления отравления угарным газом:
1) обстоятельства дела;
2) трупные пятна розовато-красного цвета;
3) обнаружение карбоксигемоглрбина в крови при спектральном
исследовании;
4) ярко-красная (алая) кровь.
24. Отрицательный результат судебно-химического исследования мо
жет свидетельствовать о:
1) отсутствии отравления;
2) разрушении яда в организме;
3) полном выведении яда из организма;
4) депонировании токсических веществ органами и тканями.
25. В соответствии с судебно-медицинской классификацией яды под
разделяются на:
2) деструктивные;
3) кровяные;
4) функциональные,
26. К признакам отморожения IV степени относятся:
1) локальное покраснение и отек кожи;
2) образование пузырей на коже;
3) некроз (гибель) всей толщи кожи;
4) некроз кожи и глубжележащих тканей.
27. Факторами, способствующими перегреванию организма, являются:
1) высокая температура окружающей среды;
3) высокая влажность воздуха;
4) рост человека,
28. Условия действия ядов зависят от:
1) количества введенного вещества;
2) концентрации и агрегатного состояния;
3) путей введения и выведения;
4) характера превращения яда в организме.
29. Диагностическими признаками прижизненного действия на челове
ка высокой температуры в условиях пожара являются:
1) наличие копоти на слизистой оболочке дыхательных путей;
2) отсутствие копоти в глубине складок кожи на лице;
3) большое количество карбоксигемоглобина в крови и скелетных
мышцах;
4) поза «боксера».
30. Признаками прижизненного общего действия низкой температуры (переохлаждения человека) являются:
1) наличие инея у отверстий рта и носа;
2) поза «калачиком»;
3) оледенение ложа трупа;
4) отморожения на открытых участках тела.
Для перечисленных ниже пунктов 31-50 подберите правильные ответы: вопросу (фразе), обозначенному цифрой, должен соответствовать один правильный ответ, обозначенный буквой. Каждый ответ может быть использован один раз, несколько раз или не быть использован вообще.
|
31. Радиационные ожоги. |
А - действие высокой |
|
32. «Фигура молнии». |
температуры. |
|
33. Ожоговый шок. |
В - действие низкой |
|
34. Разрыв барабанной перепонки. |
температуры. |
|
35. «Поза боксера». |
С - действие эдектричесдвэ. |
|
36. Острая буллезная эмфизема (вздутие) легких. |
О - изменение |
|
37. Поза «калачиком». |
барометрического |
|
38. Втягивание яичек в паховый канал. |
давления. |
|
39. Нарушение терморегуляции головного мозга. |
Е - действие |
|
40. Кровоизлияние в придаточные пазухи носа. |
ионизирующего |
|
41. Наличие мелких кровоизлияний на слизистой |
излучения. |
|
оболочке желудка (пятна Вишневского). |
|
|
42. Повреждение на коже с кратерообразным |
|
|
углублением в центре и валикообразными краями. |
|
43. Жидкая ярко-красная (алая) кровь. |
А - отравление ртутью. |
|
44. Деструкция внутренних (паренхиматозных) |
В - отравление угарным |
|
45. Темно-бурый плотный струп. |
С - отравление кислотами. |
|
46. Бурый размягченный струп. |
D - отравление щелочами. |
|
47. Запах горького миндаля от трупа. |
Е - отравление цианидами. |
|
48. Трупные пятна ярко-розового цвета. |
|
|
49. Проникновение яда воздушным путем. |
|
|
50. Большая концентрация карбоксигемоглобина в |
|
Что следует называть отравлением и считать ядом? Какая наука изучает действие ядов?
Отправлением называют такое расстройство здоровья или смерть, которое вызвано действием ядовитого вещества, попавшего внутрь организма извне. В судебной медицине ядом принято называть такое вещество, которое, проникнув внутрь организма в малых дозах и действуя химически или физико-химически, вызывает отравление. Однако понятие ядовитого вещества очень относительно, ибо в одних условиях то же вещество может вызвать отравление, быть безвредным или полезным, как лекарство.
Действие ядовитых веществ, их свойства, условия действия, особенности отравлений изучает токсикология (от греч. «токсикос» - яд, учение о ядах), которая выделена из судебной медицины в самостоятельную науку. Она подразделяется в свою очередь на промышленную (включая ядохимикаты, применяемые в сельском хозяйстве), токсикологию боевых отравляющих веществ и судебную токсикологию. В свою очередь, судебная токсикология выделила судебную химию, что диктовалось необходимостью расследования преступлений.
Как часто встречается отравление в судебно-медицин-ской практике и какими именно ядами?
В секционной практике по частоте после механической травмы и механической асфиксии обычно встречается смерть от различных отравлений, в быту, на производстве и в медицинской практике.
Поданным профессора В.В.Томилина, наиболее часты отравления этиловым спиртом (57%), окисью углерода (19%), уксусной кислотой (8%), фосфорорганическими ядохимикатами (пестицидами) - (4%), лекарственными веществами (1,7%), растворителями (1,6%). Однако в отдельных регионах эти показатели могут быть другими. Например, в Ростовской области отравления диагностируются в 10-14% от числа насильственной смерти и на первом месте стоят отравления окисью углерода (39%), на втором - отравление этиловым спиртом (25%), остальными ядами, значительно реже - медикаментозные отравления (5%), (особенно, снотворными), отравления едкими ядами, в том числе уксусной кислотой, встречались только в 3%. Около 1 % встречалось отравлений фосфорорганическими ядохимикатами, суррогатами этилового спиртаи пищевыми продуктами, в том числе грибами.
Какова судебно-медицинская классификация ядов?
В судебной медицине распространена классификация, которая делит яды на 4 группы в зависимости от характера их действия на организм в целом и на отдельные органы и ткани:
1. Едкие яды, вызывающие резкие морфологические изменения в месте приложения. Сюда относятся различные кислоты и щелочи.
2. Деструктивные яды, вызывающие деструктивные и некротические изменения ряда органов и тканей. (Ртуть и ее соединения: сулема и гранозан, мышьяк).
3. Кровяные яды, изменяющие состав крови. Это прежде всего окись углерода, а также мет-гемоглобинобразующие яды: бертолетова соль, анилин, гидрохинон, нитробензол и др.
4. Яды функционального действия, не вызывающие заметных морфологических изменений. Сюда относятся:
а) Яды, парализующие центральную нервную систему (ЦНС). Это фосфорорганические соединения (ФОС) - хлорофос, тиофос, карбофос и др., а также синильная кислота.
б) Яды, угнетающие ЦНС. Такие распространенные наркотические вещества, как этиловый спирт, эфир, хлороформ, технические жидкости (этиленгликоль, метанол, дихлорэтан). Сюда же относятся наркотические и снотворные средства, алкалоиды - морфин и др.
в) Яды возбуждающего и судорожного действия. Это стимулирующие ЦНС средства (фена-мин, фенатин и др.), алкалоиды (атропин, ско-поламин, стрихнин).
г) Яды с преимущественным действием на периферическую нервную систему. Это миорелак-санты, применяемые в хирургии для расслабления мускулатуры при наркозе, а также пахикар-пин, действующий на мускулатуру матки.
Каковы условия действия яда на организм?
Особенности действия яда на организм зависят от многих внешних условий, и прежде всего от характера самого вещества, и внутренних, протекающих и под влиянием различных функций организма человека. Знать эти условия при расследовании и проведении судебно-меди-цинской экспертизы по поводу отравления необходимо.
Прежде всего это доза, т. е. количество отравляющего вещества. Небольшие дозы, не вызывающие какого-либо нарушения здоровья, называются индифферентными, если же они имеют лечебный эффект - терапевтическими. Минимальная доза, вызывающая отравление, называется токсической, приводящая к смерти - летальной дозой. Понятно, что для разных химических веществ эти дозы различны. Например, 0,5 г поваренной соли является индифферентной, для аспирина - лечебной, для кокаина - токсической, а для морфина - летальной. Имеет значение концентрация яда в жидкости или воздухе. Например, концентрированная соляная кислота разрушает ткани, а разведенная может обладать терапевтическим действием. Не вызывает отравления небольшая концентрация окиси углерода в воздухе, в то время как в замкнутом пространстве высокая концентрация приводит к быстрой смерти.
Важна также степень растворимости вещества. Не растворимый в жидкостях кашицеобразный сернокислый барий глотают перед рентгеноскопией пищеварительного тракта в качестве контрастного вещества. А углекислый барий ядовит, потому что легко растворим в воде.
Физическое состояние яда может быть разным:
твердое, жидкое и газообразное. Последнее быстрее всасывается в кровь при попадании в организм через легкие и поэтому опаснее.
Срок и условия хранения химического вещества имеют немаловажное значение, а также продолжительность действия яда. чем оно длительнее, тем опаснее.
Следует подчеркнуть комплексное, наслаивающееся друг на друга действие разных химических соединений. Особенно часто это может сказываться при приеме различных лекарств и алкоголя без учета характера их взаимодействия. В одних случаях происходит усиление действия одного вещества под влиянием другого - синер-гизм (алкоголь - барбитураты), в других - наступает ослабление одного вещества при одновременном действии другого - антагонизм. Известный пример с отравлением Распутина, когда в крем пирожного добавили цианистый калий и, несмотря на смертельную дозу яда он не привел к смертельному исходу, так как на него оказала антагонистическое действие глюкоза, содержащаяся в сахаре и виноградном вине.
Большое значение имеют конституционные особенности и состояние организма в момент введения яда. Сюда относится пол, возраст: у женщин, детей и пожилых токсический эффект возникает от малых доз. Также играет роль соотношение количества вещества и массы тела. Отрицательное воздействие на организм оказывает болезнь, особенно выделительных органов, истощение человека, беременность.
Особенно важно подчеркнуть влияние на возникновение и течение отравления индивидуальной непереносимости, повышенной чувствительности к некоторым лекарствам в обычных дозах. У таких людей возникает аллергическая реакция даже к широко распространенным препаратам.
У некоторых людей длительный прием препараты вызывает привыкание, что позволяет переносить токсическую и даже смертельную дозу. Изредка привыкание переходит в пристрастие, когда человек испытывает непреодолимое желание повторно вызвать успокоение, эйфо-рию, что превращает его в наркомана. Кроме известных растительных наркотиков - опия, препаратов индийской конопли (гашиш, марихуана, анаша и др.), а также морфина, героина, промедола - это снотворные: барбитураты и вещества небарбитуратового ряда. Внезапное лишение наркомана привычного наркотика вызывает острые тяжелые расстройства здоровья, возбуждение, называемое абстиненцией. В этом состоянии наркоман может убить человека.
Наконец, к условиям, иногда влияющим на течение отравлений, может быть отнесено влияние внешней среды (температура и влажность воздуха, изменения барометрического давления).
Какое значение имеют условия и путь поступления яда из организма? Каковы особенности течения отравлений?
Для быстрого поступления в кровь, а это обязательное условия действия яда, важным является путь его поступления. Часто - это введение яда через рот в пищеварительный тракт, где он всасывается в кровь через кишечник и частично обезвреживается в печени. Если яд проникает через дыхательные пути, то он минует печеночный барьер, поступая непосредственно в кровь, и быстрее вызывает отравление. Яд может проникать через кожу и тогда он также быстро попадает в кровь. Понятно, что наиболее опасно введение яда внутривенно, т. е. прямо в кровь, он тут же оказывает токсическое действие на все органы. Быстро действует яд, также минуя печень, при введении его через клизму в прямую кишку или во влагалище женщины.
Имеют значение и пути выделения яда. В основном это почки, кишечник, реже легкие, молочные железы. В таких случаях яд действует в местах выделения, поражая эти органы (язвенный колит, ртутный нефроз).
В зависимости от характера яда и условий его действия, течение отравления по своей продолжительности может быть острым, подострим и хроническим.
Острым называется такое отравление, которое развивается быстро (до одного - двух часов), заканчиваясь смертью, и наступает от одного приема, что зависит прежде всего от яда при приеме летальной дозы и влияния других условий. Острым обычно является отравление цианистым калием или более распространенное отравление окисью углерода.
Подострое отравление, как и острое, наступает относительно быстро, в течение нескольких часов или дней. Оно нередко вызывает поражение отдельных органов.
Хроническое отравление наступает при неоднократном приеме в течение продолжительного времени небольших доз яда. Оно развивается постепенно и похоже на заболевание. В судеб-но-медицинской практике встречается реже острых и подострых отравлений.
Каково происхождение отравления?
Происхождение отравлений может быть различным. Это случайные отравления в быту. Наиболее часто встречаются: от окиси углерода, при приеме суррогатов алкоголя, различных хозяйственных и технических средств. Медицинские отравления при приеме сильнодействующих препаратов или лекарств с завышенными дозами. Особенно чувствительны к ним дети и ослабленные больные. Сюда можно отнести ток-сикомании (алкоголизм, морфинизм и др.).
Особое значение имеют пищевые отравления. Такие отравления обычно происходят в одной семье или у питавшихся в одной столовой и чаще заканчиваются благополучно. Однако они могут быть предметом расследования и экспертизы, особенно при смертельных отравлениях. Обычно пищевые отравления возникают при обсеменении пищи микробами, в нее могут попасть вещества, ядовитые сами по себе.
Можно выделить профессиональные отравления, связанные с нарушением условий труда и техники безопасности.
Встречаются самоубийства путем отравления. При этом часто используются снотворные препараты.
При убийствах применяются яды без вкуса и запаха, которые добавляют в напитки или пищу. Следует напомнить, что доказательства и установление рода смерти - компетенция следователя.
Экспертиза при подозрении на отравление прежде всего связана с его распознаванием, т. е. установлением причины смерти или расстройства здоровья.
Каковы этапы доказательства отравления? Что для этого используется?
Учитывая, что отравление - один из сложных видов судебно-медицинских исследований, никогда не следует давать заключение только по одному исследованию трупа, необходимо принимать все меры к полному сбору обстоятельств дела и использовать все данные для составления выводов. Установление отравлений и решение приведенных выше вопросов проводятся в случае отравлений по следующим этапам:
1. Ознакомление эксперта с материалами следствия, имеющими значение для установления отравления.
2. Участие эксперта в следственных действиях, прежде всего в осмотре места происшествия, а также в обысках, допросах потерпевших, медработников и других свидетелей.
3. Изучение и оценка клинической картины отравлений по истории болезни и другим медицинским документам.
4. Исследование трупа.
5. Дополнительные лабораторные исследования. В первую очередь, судебно-химические исследования тканей и органов трупа, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков отравляющих веществ; гистологическое исследование внутренних органов; обсуждение полученных при лабораторных исследованиях результатов.
6. Формулировка экспертных выводов (заключения).
Каковы особенности судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на отравление?
Правила судебно-медицинской экспертизы трупа в случаях отравлений предусматривают некоторые особенности.
Начинают с исследования одежды и всего, что доставлено с трупом. Особенно подробно описывают и осторожно обращаются с веществами, подозрительными на источники отравления. Они направляются в соответствующую лабораторию на дополнительное исследование.
Особое внимание уделяют специфическому запаху, а потому помещение предварительно должно быть проветрено и убраны разные препараты, имеет значение вид трупных пятен, цвет крови, а потому освещение должно быть естественным и достаточным. Все инструменты, только стеклянная посуда, перчатки должны быть промыты чистой водой и высушены, а секционный стол убран от предыдущего вскрытия.
Внутреннее исследование начинают с осмотра грудной и брюшной полостей. На месте, до извлечения органокомплекса, вскрывают перикард и сердце, из которых берут кровь, накладывают лигатуру у входа и выхода из желудка, который вскрывают в кювете. Не обмывают органы водой, чтобы не смыть яда.
Надо иметь в виду, что несоблюдение этих элементарных требований может отрицательно сказаться на результатах, а отсутствие указаний может быть использовано сторонами как аргумент против экспертного вывода в судебных спорах.
Какие, дополнительно к исследованию трупа, лабораторные методы исследования используются для диагностики отравления?
Прежде всего, следует отметить, что нельзя переоценивать лабораторных исследований. Вместе с тем их применение обязательно даже при наличии других доказательств, так как позволяет получать объективные доказательства вывода о том или ином отравлении. Чаще всего применяется судебно-хи-мическое и гистологическое исследование, которые проводятся в соответствующих лабораториях Бюро СМЭ, реже могут применяться в зависимости от подозрения на отравления конкретными ядами биохимические, ботанические, бактериологические, фармакологические методы исследования различных органов и тканей трупа человека.
Что и как следует брать из трупа на судебно-химическое исследование?
При подозрении на отравление из трупа взрослого человека на общий судебно-хими-ческий анализ изымается не менее 2 кг внутренних органов. Органы помещаются в сухие чистые стеклянные банки без предварительного обмывания. В банку № 1 помещают желудок с содержимым; в банку № 2 - по 1 м тонкой и толстой кишки с содержимым, из наиболее измененных отделов; в банку № 3 - не менее 1/3 полнокровных участков печени с желчным пузырем; в банку № 4 - одну почку и всю мочу; в банку № 5 - 1/3 головного мозга; в банку № 6 - не менее 2 мл крови; в банку № 7 - селезенку и 1/4 часть наиболее полнокровного участка легкого.
При подозрении на введение яда через влагалище или прямую кишку необходимо дополнительно брать их в отдельные банки, при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда, изымать участок кожи и мышц из области предполагаемого введения. При опасении гниения для консервации применяется этиловый спирт - ректификат, 300 мл которого отдельно отсылается в лабораторию для контроля.
Эти органы либо не фиксируются, либо когда исследование может затянуться, заливаются спиртом - ректификатом с одновременным направлением в лабораторию для контрольной пробы около 300 мл того же спирта.
При подозрении на отравление конкретным ядом берется другой набор органов и тканей, в меньшем количестве, что указано в правилах. Например, при подозрении на отравление этиловым спиртом достаточно взять 20 мл крови из крупных сосудов конечностей или синуса твердой мозговой оболочки (при ее отсутствии - 100 г мышечной ткани), а также всю мочу. При подозрении на отравление окисью углерода (угарным газом) берется кровь из полостей сердца, посуда с изъятыми тканями маркируется и направляется в судебно-химическое отделение.
Банки герметично закрывают притертыми пробками, а при их отсутствии -полиэтиленовыми, обертывают чистой бумагой, обвязывают шпагатом и опечатывают. На каждую банку наклеивают этикетку с необходимыми записями. Материал должен быть срочно доставлен в судебно-химическую лабораторию Бюро судеб-но-медицинской экспертизы. Если пересылается в другой город, банки упаковываются так, чтобы обеспечить их сохранность. Сюда же вкладываются опись с перечислением содержимого, копия которой остается у эксперта. Если материал изымает следователь, то вместе с банками направляются также постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, если эксперт (при вскрытии трупа) -направление судебно-медицинского эксперта с кратким изложением обстоятельств наступления смерти и данных исследования трупа, Ф. И. 0. умершего, каким ядом могло быть отравление, а также вопросы, подлежащие разрешению. При направлении на повторный анализ - копии заключения первичной судебно-медицинской экспертизы.
На исследование эксгумированного трупа направляют землю, взятую по 500 г с шести мест (над, под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном и ножном концах гроба), а также кусочки одежды, обивки, подстилки нижней доски гроба, различные украшения и предметы, найденные возле трупа.
Какие требования предъявляют Правила к изъятию материала для других исследований?
Как и химическое, часто применяют гистологическое исследование, для которого берутся кусочки толщиной 0,5 см, длиной 1-1,5 см, шириной 1,5-2 см в тех местах, которые наиболее изменены с участком неизмененной части. Если изменения не видны, следует брать те места органа, в которых лучше различимо анатомическое строение. Кусочки помещаются в 10-12% раствор формалина, который в 10 раз должен превышать объем взятого материала. Банка (а иногда отдельные кусочки) маркируется и направляется в судебно-гистологическое отделение Бюро СМЭ с отдельным направительным отношением.
Изъятие объектов (кровь, желчь и кусочки внутренних органов) для бактериологического исследования, в отличие от всех других, требует соблюдения стерильности. Исследование проводится в бактериологическом отделении Бюро СМЭ, либо (при его отсутствии) в лаборатории Центра санэпиднадзора.
Как проводится оценка результатов судебно-химичес-кого исследования с учетом других добытых факторов и обстоятельств дела?
При положительном результате судебно-хи-мического исследования следует с учетом конкретных условий учесть, не мог ли яд попасть после смерти либо случайно из окружающей среды, не попал ли в составе пищи или лекарства. Нельзя исключить возможность умышленного вливания отравляющего вещества после смерти для симуляции суицида или алкогольного опьянения, что можно установить при исследовании желудка и других органов. Важен анализ воздействия конкретного количества выявленного химического вещества. Наконец, надо иметь в виду и возможные технические ошибки, как в подмене материала, так и в процессе химического исследования.
При отрицательном результате нужно учесть, не выделился ли яд из организма до наступления смерти? Не разложился ли при жизни, превратившись в продукты распада? Не попал ли яд в очень малых дозах? Отрицательный результат может быть в том случае, когда от вскрытия и изъятия до исследования прошло значительное время, но и также, когда от момента смерти до вскрытия труп подвергался гниению, которое разлагает гормоны, приводит к ускорению диффузии из желудка, кишечника и меняет распределение яда. Некоторые яды могут сохраняться долго в трупе. Лекарства: атропин до 3 лет, морфин до 13 месяцев, стрихнин до б лет, барбитал до 1,5 лет. Такие сведения есть и их надо учитывать. Важно также, когда из трупа забирался материал. Например, дихлорэтан в первые сутки обнаруживается в 98% случаев, а позже, лишь в 58% и меньше. Отрицательно сказывается бальзамирование формалином на цианидах, поэтому при подозрении на такое отравление формалин не применяется. На результат влияет неудовлетворительное хранение материала, неправильное проведение методики или ее отсутствие.
Важно учитывать влияние методов реанимационной или интенсивной терапии, которые применяют в тяжелых случаях отравлений. Эти методы изменяют результаты судебно-химического исследования, поэтому надо подробно изложить историю болезни и учесть, что вводилось, или, напротив, выводилось из организма. Иногда в таких случаях может возникнуть о неадекватном лечении, то есть связанный с необходимостью установить - не сказалось ли оно (а не токсический фактор) на ухудшении состояния здоровья или наступлении смерти.
Какое значение имеет анализ поэтапного получения данных при подозрении на отравление для составления выводов?
При обсуждении полученных результатов и составления выводов, какими бы они ни были, положительными или отрицательными, надо помнить, что условия действия яда, его качество и пути введения, чувствительность организма и влияние внешней среды - многочисленны. Совокупность их в каждом конкретном случае влияет на возникновение, развитие и исход отравления. Вот почему в процессе экспертизы надо собрать сведения, а на данном этапе их проанализировать. Как и всегда, выводы должны быть объективно обоснованными, но особенно это важно при конкуренции причин смерти или несоответствии результатов вскрытия данным какого-либо другого этапа экспертизы, например судебно-химического исследования. Формулировка экспертных выводов при таких экспертизах особенно ответственна. Это завершающий этап, в итоге которого необходимо высказать окончательное суждение об отравлении как о причине смерти и решить другие экспертные вопросы.
Результаты судебно-химического и других исследований должны быть проанализированы экспертом с учетом обстоятельств дела и данных исследования трупа. Пренебрежение или недооценка судебно-химических анализов, непонимание необходимости использования данных всех этапов, приводит к очевидно ошибочным результатам.
Таким образом, только после тщательного сбора данных и критического изучения обстоятельства дела, клинической картины, данных вскрытия и гистологического исследования и обсуждения результатов можно сделать научно-обоснованный вывод об отравлении и ответить на другие вопросы следователя.
При подозрении на отравление надо прежде всего исключить другую причину смерти. Схожа может быть клиническая картина при заболеваниях, приводящих к скоропостижной смерти. Например, ушиб мозга по клиническому проявлению был принят за алкогольную интоксикацию. Только комплекс указанных выше методов, использование данных всех этапов экспертизы, позволяет избежать ошибки.
В некоторых случаях при подозрении на отравление экспертиза проводится с живым человеком в стационаре или амбулатории. В этом случае после изучения документов делают обследование с помощью консультантов соответствующих специальностей, чтобы доказать отравление и исключить заболевание. Проводятся лабораторные исследования крови, мочи, кала, рвотных масс. Причем чем раньше забирается материал, тем надежнее результат. Помимо установления вещества, которым вызвано отравление, эксперт устанавливает и степень вреда здоровью.
Судебно-медицинская экспертиза отравлений отдельными ядами
Что такое едкие яды и как они действуют?
Едкие яды, обладая выраженным местным действием и хорошим всасыванием, вызывают местные и общие изменения, связанные с нарушением обмена веществ. В клинической картине главное - это жгучие боли сразу после глотания по ходу пищевода и желудка, рвота с кровью, спазм голосовой щели, кашель, резкое и быстрое ухудшение общего состояния, смерть в первые часы от шока, асфиксии или кровотечения.
При наружном осмотре это химический ожог слизистой рта. При внутреннем - уплотнение или размягчение, изменение цвета и повреждения слизистой пищевода, желудка, которая в местах продолжительного контакта перфорируется, и яд (кислота или щелочь) выливается в брюшную полость, повреждая органы.
Это общая картина. Для кислот характерно обезвоживание и уплотнение ткани. В зависимости от кислоты-разный по цвету струп (серная -грязно-зеленый, азотная - желтый, уксусная - буроватый). Смертельная доза от 5 мл (серная кислота) до 10-15 мл (соляная).
Щелочи вызывают разжижение белков и ткани становятся мягкими, набухшими и скользкими, смертельная доза - 15-20 мл, для нашатырного спирта - 25-30 мл.
Какие яды называют деструктивными и как они действуют?
Деструктивные яды характеризуются поражением, вплоть до некроза, различных органов, что можно увидеть при вскрытии и исследовании трупа или с помощью гистологического исследования. Например, ртутные препараты (сулема - смертельная доза 0,2-0,3 г), применяемые в медицинской практике или гранозан, распространенный в сельском хозяйстве, приводят к изменениям в местах соприкосновения яда. Это набухшие сероватые слизистые рта, пищевода (ртутный стоматит, гингивит), желудка, толстой кишки (колит). Увеличение размеров почки, корковый слой утолщен, с красными полосами и точками (сулемовая почка). Важны общие признаки: истощение, отек и полнокровие мозга, мел-коточечные кровоизлияния в оболочки и др. Важна (если известна) клиника и, конечно, результат судебно-химического исследования.
Этот принцип относится и к мышьяку, приводящему к расстройству здоровья: желудочно-ки-шечному или нервно-паралитическому, а также своеобразным морфологическим изменениям. Смертельные дозы его - 0,1-0,2 мг; мышьяк обнаруживается в ногтях, волосах и поэтому возможен положительный результат через столетие (современное выявление количества мышьяка в волосах Наполеона).
Какие яды относят к группе кровяных и какое действие они оказывают?
Кровяные яды оказывают влияние на состав и свойства крови. Наиболее распространенное отравление - окисью углерода (на котором остановимся отдельно), это метгемоглобинообра-зующие яды (гидрохинон, бертолетова соль, анилин - смертельная доза 10-20 г). Клиническое проявление характеризуется кислородным голоданием, т. к. парализуется дыхательный центр в головном мозгу. При исследовании трупа серо-коричневый цвет крови, трупных пятен и внутренних органов, оливковая окраска мочи, увеличение почек. При судебно-химическом исследовании крови находят метгемоглобин.
Что такое окись углерода? В каких случаях происходит отравление этим газом и в какой форме?
Окисьуглерода (СО) относится к кровяным ядам и представляет собой бесцветный газ, без запаха, хотя в таком чистом виде практически не встречается. Чаще всего входит в состав угарного газа, образующегося при топке, выхлопного - двигателей внутреннего сгорания, светильного - каменноугольного газа, порохового газа, содержащего до 50% окиси углерода.
Обладает значительным по сравнению с кислородом, сродством с гемоглобином крови, поэтому очень быстро вытесняет его из гемоглобина, образуя вместо обычного соединения (ок-сигемоглобина) карбоксигемоглобин, вызывающий кислородное голодание - гипоксию и придающий крови ярко-красный цвет. Одновременно отравление действует на ЦНС.
В судебно-медицинской практике чаще всего встречается острая и даже молниеносная форма отравления, хотя бывает и хроническая.
При этом человек быстро теряет сознание, что не позволяет ему принять меры к спасению. Если же он быстро попадает в атмосферу чистого воздуха, то окись углерода выводится через легкие в несколько часов. Однако существует еще опасность необратимых изменений в головном мозгу, что проявляется в более поздние сроки.
Как диагностируется на трупе отравление окисью углерода? Каково его происхождение?
В этом случае, как и всегда, учитываются данные осмотра места происшествия, клиники, исследования трупа и судебно-химического исследования. Болезненное состояние характеризуется ощущением тяжести и боли в голове, пульсации в висках, слабостью, головокружением, мельканием в глазах, тошнотой, рвотой, расстройством дыхания, потерей сознания, непроизвольным выделением мочи, кала, наступлением комы, судорог.
При исследовании трупа обращают внимание на ярко-красный цвет трупных пятен. При вскрытии бросается в глаза такой же цвет крови и полнокровие внутренних органов. Для выявления карбоксигемоглобина извлекают кровь из сердца, исследуют химическими или спектральными методами. Они основаны на стойкости и неизменяемости карбоксигемоглобина по сравнению с неотравленной кровью, содержащей оксигемоглобин. В первых пробах в случае отравления при добавлении в кровь реактива (щелочи или танина) окраска крови не изменяется, в то время как в контрольной - она приобретает буровато-зеленоватый или бурый цвет. При спектральном исследовании добавление восстановителя оксигемоглобина не изменяет две полосы поглощения в желто-зеленой части спектра при наличии карбоксигемоглобина. При отсутствии же его две полосы сольются в одну широкую полосу гемоглобина. Однако эти пробы используются как предварительные у секционного стола. А чтобы доказать отравление» необходимо направить кровь в судеб-но-медицинскую лабораторию, где исследуется количество карбоксигемоглобина, ибо при вдыхании воздуха на некоторых производствах и даже у курящих проба может быть положительной. А смерть наступает при 60-70% содержание карбоксигемоглобина. Однако следует, оценивая отрицательный результат, учесть, что пострадавший мог быть быстро удален с места происшествия и концентрация яда уменьшилась. При вскрытии трупа обнаруживают также признаки острой смерти, иногда в затянувшихся случаях в головном мозгу очаги размягчения, во внутренних органах - дистрофические изменения.
Отравления окисью углерода в большинстве случаев происходит по неосторожности, несоблюдения техники безопасности в быту или на производстве, а также от действия выхлопных газов при работающем моторе в закрытой кабине или гараже. Изредка встречаются самоубийства окисью углерода, описаны единичные случаи убийства.
Какие яды называют ядами функционального
действия?
Функциональные яды включают такие вещества, которые при остром отравлении, вызывая специфическую клиническую реакцию, не приводят к морфологическим изменениям в органах. Эти яды сложны в диагностике, так как видимых изменений при использовании общепринятых методов выявить не удается. Функциональные яды делятся на три группы: общефункциональные (общеклеточные) и яды, действующие на периферическую и центральную нервную систему.
Какие яды относят к общефункциональным и как их диагностировать? Все ли они вызывают расстройство дыхания и смерть от асфиксии?
В эту группу относят много различных подгрупп соединений. Это (фосфорорганические соединения): хлорофос - смертельная доза -30- 60 г, карбофос, тиофос и др., применяемые в сельском хозяйстве и в быту. Они вызывают бронхоспазм с выделением слизи, судороги, потерю сознания, расстройства кровообращения, желудочно-кишечного тракта, зрения с сужением зрачков.
Синильную кислоту (цианистый водород), цианистый калий (смертельная доза 0,15-0,25 г) - сильнейший яд, содержащийся в абрикосовых косточках (на воздухе быстро разлагается). Парализует органы дыхания, приводит к быстрой смерти, развитию комплекса признаков. Специфичными являются - запах горького миндаля от органов трупа и ярко-красный цвет (местами с вишневым оттенком) крови и трупных пятен. Помимо судебно-химического исследования, при выявлении косточек в желудке назначается ботаническое исследование.
К этой группе относятся также сероводород - бесцветный газ, который образуется при гниении органических веществ, при взрывных работах, в канализационной системе, в шахтах и других производствах. Он вызывает резкое раздражение слизистых, нарушение зрения, боль в горле, тошноту, рвоту, оглушение и кому. При вскрытии полостей отмечается запах тухлых яиц, кровь вишневого цвета. При исследовании берут кровь и внутренние органы; углекислота - бесцветный газ, скапливается в местах гниения и брожения, действует наркотически, наблюдается одышка, цианоз, потеря сознания, судороги. На вскрытии - общие признаки асфиксии. Важно брать с места происшествия на анализ воздух, ибо в трупе углекислота не обнаруживается.
Какие яды угнетают центральную нервную систему?
Эта многочисленная группа ядов не вызывает морфологических изменений или они нс-значительны и неспецифичны. Надежда на клиническое проявление не всегда оправдывается. Поэтому диагностика основывается на лабораторных данных и исключении другой причины.
Сюда относятся:
Яды, угнетающие нервную систему, этиловый {винный спирт), который вследствие особой значимости отравления мы разберем отдельно).
Метиловый спирт, специфичным в диагностике которого является расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, понижение остроты зрения вплоть до слепоты. Вскрытие не выявляет характерных изменений, за исключением затянувшегося отравления, когда находят деструктивные изменения внутренних органов. Су-дебно-химическое исследование крови и внутренних органов выявляет метиловый спирт, смертельная доза которого 30-50 мл.
Этиленгликолъ в виде 50%-ного водного раствора применяют в качестве антифриза, жидкости, не замерзающей при низкой температуре. Отравлен ие бывает в двух формах - мозговой и почеч-но-печеночной. В первом случае при вскрытии находят изменение мозговых оболочек, множество мелкоточечных кровоизлияний во внутренние органы. Во втором - полнокровие, отек, дистрофию, кровоизлияния в почки и печень. Смертельная доза этиленгликоля - 100 мл.
Морфин применяется в медицине как болеутоляющее средство. Острое отравление развивается в три периода: вначале - учащение пульса, дыхания, покраснение лица, затем наступает апатия, сон,потеря сознания,редкий пульс, расслабление мускулатуры, сужен-ие зрачков.
Снотворные, чаще всего барбитураты (люминал, веронал, барбамил и др.), вызывают крепкий сон, переходящий в наркоз, паралич дыхания, поражают кровеносные сосуды, понижают температуру, вызывают синюшность. Смертельная доза - 1-5 г.
Какие яды возбуждают ЦНС и оказывают судорожное или расслабляющее действие на периферическую нервную систему?
Эти средства являются стимулирующими, увеличивая физическую и умственную работоспособность. В токсических же дозах они повышают кровяное давление и опасны, особенно для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сюда относятся алкалоиды (атропин, который приводит к бреду, галлюцинациям, а при дозе свыше 0,1 г смерти) и судорожные яды (стрихнин, действующий на спинной мозг, смертельная доза - 0,03 г). При исследовании трупа наблюдается при отравлении атропином резкое расширение зрачков, при отравлении стрихнином - быстро наступающее, сильно выраженное трупное окоченение и кровоизлияния в мышцах. На периферическую нервную систему действуют миорелаксанты (пахикарпин), применяемые в хирургии для расслабления мускулатуры.
Какие пищевые отравления наиболее часто встречаются в судебно-медицинской практике?
Отравления пищевыми продуктами иногда становятся объектом судебно-медицинской экспертизы. Это следует помнить при осмотре места происшествия, чтобы изъять подозрительные пищевые продукты и напитки для химического и бактериологического исследования. Об этом должен помнить и врач лечебного учреждения, собирая анамнез.
Пищевые отравления целят по происхождению на бактериальные и небактериальные.
Первые вызываются микробами, чаше всего сальмонеллами при употреблении мяса, рыбы, консервов. Наиболее тяжелое отравление - ботулизм от сильнейшего ботулотоксина. Клиника специфична: наступает расстройство зрения, паралич языка, глотки, гортани, падает температура, учащается пульс. Часто такое отравление кончается смертью через 3-4 суток. На вскрытии не выявляется ничего характерного, посмертный диагноз устанавливается в основном по клинике и биологическому исследованию на животных.
К небактериальным пищевым отравлениям относят прежде всего отравление грибами (мухомор, бледная поганка, строчки, ложные опята), отравления растениями, ягодами (белена, белладонна, цикута, аконит, куколь), а также растениями, вообще не ядовитыми, но приобретающими ядовитые свойства. Каждое из них в зависимости от механизма действия приводит к некоторым своеобразным клиническим и морфологическим изменениям. Но особенностью является проведение помимо других лабораторных исследований ботанического исследования обнаруженных частиц.
Ядовитыми могут быть некоторые виды рыбы или их икра (маринка, усач, иглобрюх, храмуля и Др.). Профилактика и расследование пищевых отравлений входит в обязанности государственных центров санэпиднадзора в соответствии с Инструкциями.
Деструктивные яды характеризуются тем, что они в различных тканях и органах, главным образом в тех, которыми они выделяются после всасывания, вызывают дистрофические и некротические процессы. При этом они поражают также центральную и периферическую нервную систему. Изменения при отравлении некоторыми деструктивными ядами иногда довольно типичны, однако они могут походить и на болезненные процессы. К деструктивным ядам относятся соли и окислы тяжелых металлов (мышьяка, ртути, меди, свинца и пр.).
Рассмотрим изменения при отравлении некоторыми деструктивными ядами, наблюдаемые в судебно-медицинской практике.
Отравление мышьяком. Мышьяк - металл, не растворимый в воде, а следовательно, и неядовитый. Ядовиты окислы (ангидриды) мышьяка.
Практическое значение, в основном, имеет ангидрид мышьяковистой кислоты (As 2 O 3), так называемый белый мышьяк, который представляет собой белый порошок без особого запаха и вкуса; иногда он может иметь вид беловатых кусков с желтоватым оттенком. Белый мышьяк может быть незаметно введен в организм вместе с пищей с целью убийства. Иногда бывают самоубийства и несчастные случаи (при употреблении, например, в пищу зерна, протравленного соединениями мышьяка). Смертельная его доза - 0,1-0,2 г.
При отравлении мышьяком наблюдается весьма характерная симптоматика, напоминающая холеру: через 1-2 ч после приема мышьяка появляются жжение во рту и тошнота, жажда, сильная боль в животе, затем - рвота. Лицо осунувшееся, глаза западают, нос заостряется («лицо Гиппократа»), кожа покрывается липким потом, появляются судороги в икроножных мышцах. Затем присоединяется жидкий, водянистый понос с частицами слизи и беловатыми хлопьями отторгнутого кишечного эпителия, имеющий вид «рисового отвара», как при холере. Количество мочи уменьшается, появляются явления коллапса. Смерть наступает обычно через 1-2 суток, реже - позже.
Следует помнить, что при отравлении мышьяком сначала появляется рвота, а при заболевании холерой - понос.
Если доза мышьяка велика, развивается нервная форма отравления: появляются резкие головные боли и тянущие боли в отдельных частях тела, сонливость, обмороки, иногда судороги, коматозное состояние и смерть, которая может наступить быстро, уже в первые часы после отравления.
При вскрытии трупа кишечные петли - вялые, болтающиеся. Серозная оболочка их - красноватая, клейкая, не блестит. В кишечнике светлое водянистое содержимое с беловатыми хлопьями. Слизистая кишок гиперемирована, в складках ее мелкие сероватые участки некроза, иногда беловатые частицы мышьяка. Пейеровы бляшки резко увеличены, набухшие, нередко с кровоизлияниями. Слизистая желудка гиперемирована, набухшая, иногда с мелкими некротическими участками, покрыта вязкими слизистыми массами, в складках слизистой могут обнаруживаться беловатые частицы мышьяка. Секреторные железы желудка увеличены, вследствие чего слизистая на ощупь мелкобугристая. В полостях сердца густая кровь, под эндокардом левого желудочка часто имеются небольшие полосчатые кровоизлияния (похожие на пятна Минакова), возникающие, по-видимому, в результате резкого падения кровяного давления. В миокарде, печени и почках - явления жировой дистрофии.
Если смерть наступает быстро (при нервной форме отравления), что характерно при самоубийстве, когда обычно принимаются большие дозы яда, то указанных морфологических изменений может не быть. В желудке и кишечнике при этом обнаруживают беловатые частицы мышьяка.
Ядовиты соединения мышьяка, входящие в состав красок (шеелевая и швейнфуртская зелень). Крайне редко наблюдаются отравления органическими препаратами мышьяка (например, сальварсаном).
Мышьяк долго сохраняется в трупе (в частности, в костях и волосах) и при судебно-химическом исследовании может быть обнаружен спустя долгое время после захоронения.
Если человек после отравления мышьяком остается жив, у него появляется желтуха, сыпь, а на ногтях - беловатые поперечные полоски (полоски Месса). Эти явления со временем проходят.
Отравление ртутью. Металлическая ртуть не ядовита, так как практически нерастворима. Мелко раздробленная ртуть, входящая в состав мазей, при втирании легко всасывается и в соответствующей дозе может вызвать отравление так же, как и пары ртути при ее испарении, которое имеет место уже при комнатной температуре.
В судебно-медицинской практике встречаются отравления неорганическими и органическими соединениями ртути, среди которых наиболее часты - отравления двухлористой ртутью (HgCl 2) - сулемой (неорганическое соединение) и гранозаном (органическое соединение ртути).
Сулема - белый мелкокристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Выпускается в виде таблеток по 0,5 или 1 г , подкрашенных в розоватый цвет, из которых приготавливаются 0,1-0,2 % растворы, используемые как антисептическое, дезинфицирующее средство. Сулема - сильный протоплазматический яд; соединяясь с белками тканей, образует ртутные альбуминаты. Смертельная доза сулемы - 0,1-0,3 г.
В случаях отравления сулемой (per os) появляются неприятный металлический вкус и жжение во рту, боли в подложечной области, рвота, часто с примесью крови, пульс частый, нитевидный, температура снижается, припухают десны, изо рта исходит сильный гнилостный запах, сначала отделение мочи увеличивается, затем наступает анурия (моча содержит цилиндры, большое количество /белка и кровь). Появляется кровавый понос с тенезмами, со слизью, вследствие чего отравление сулемой может быть принято за дизентерию. Смерть обычно наступает через 2-3 дня.
При вскрытии трупа наблюдается характерная картина: на припухших деснах серовато-зеленоватый налет, иногда - язвочка с сероватым дном. Почки увеличены, мутно-белесоватого цвета («белая сулемовая почка»), на разрезе корковый слой - набухший, утолщенный, пронизан красными точками и полосками (кровоизлияния). Под микроскопом определяются некроз эпителия извитых канальцев с отложением извести и множественные кровоизлияния. На внутренней поверхности слепой кишки и восходящей части поперечно-ободочной, стенки которых утолщены, обнаруживаются: резкая гиперемия слизистой с многочисленными сливающимися кровоизлияниями, мелкие язвочки и серовато-зеленоватые участки некроза. Иногда поверх этих изменений располагается сероватая тонкая пленка, легко снимаемая пинцетом. Указанные изменения похожи на те, которые наблюдаются и при дизентерии. Однако при дизентерии они располагаются не в верхнем, а в нижнем отделе толстого кишечника (в прямой и сигмовидной кишке).
Если при отравлении сулемой была принята очень большая доза, то смерть может наступить уже в первые часы при нарастающих явлениях поражений центральной нервной системы. Тогда в желудке и нижнем отделе пищевода имеются сероватые участки некроза с воспалительными явлениями по периферии.
Судебно-химическое исследование может обнаружить в трупе сулему спустя длительное время (год и более).
Отравление солями свинца. Отравление солями свинца изредка бывает при самоубийствах. Убийства, как правило, не встречаются, так как смертельные дозы солей свинца - до 20-30 г. Отравления чаще бывают от приема карбоната свинца (так называемые «свинцовые белила») или ацетата свинца («свинцовый уксус»). Картина отравления не имеет характерных признаков (рвота, понос).При вскрытии трупа на резко гиперемированной слизистой желудка можно видеть беловатые частицы солей свинца, тогда как содержимое кишечника и внутренняя его поверхность темно-бурого, почти верного цвета вследствие образования здесь сульфида свинца (соединение солей свинца с сероводородом).
Отравление солями меди. Медьсодержащие вещества в качестве пестицидов применяются для защиты садов, виноградников от вредителей, а также для протравливания семян.
В группу медьсодержащих пестицидов входят неорганические соединения: сульфат меди (медный купорос) и бордоская жидкость.
Чаще всего наблюдаются отравления медным купоросом. Клиническая картина отравления при попадании в желудочно-кишечный тракт следующая: неприятный металлический, вяжущий вкус во рту, обильное слюнотечение, тошнота, рвота. Рвотные массы окрашены в сине-зеленый цвет. Схваткообразные боли в животе, кровянистый понос, кал иногда окрашен в черный цвет, отечность желудка, иногда уремия, белок в моче, слабость, головокружение, затрудненное дыхание.
При вскрытии трупа обнаруживается резко выраженная гиперемия слизистой желудка и кишечника.
Отравление фосфором. Отравления фосфором в настоящее время исключительно редки (при самоубийствах). Смертельная его доза - 0,05-0,1 г. При поступлении фосфора в желудок наступает рвота, рвотные массы в темноте светятся. Выдыхаемый потерпевшим воздух имеет запах чеснока.
При вскрытии обнаруживается резко выраженное жировое перерождение паренхиматозных органов, особенно печени, и множество точечных кровоизлияний в различных органах и тканях.
Довольно часто наблюдаются отравления фосфорорганическими соединениями (тиофосом, метафосом, карбофосом и др.), которые широко применяются в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями зерновых культур и, попадая в организм человека, оказывают парализующее действие на центральную нервную систему.
ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ
К деструктивным ядам относят различные по своей химической природе вещества. В симптомокомнлексе отравления ими определяющим является развитие выраженных дистрофических и даже некротических изменений во внутренних органах (резорбтивное действие). Многие из этих веществ обладают также и местным раздражающе-прижигающим действием. Наиболее часто встречаются отравления соединениями ртути и мышьяка, реже фосфором, цинком и их соединениями, сульфатом меди.
Острые отравления обычно развиваются при пероральном Поступлении яда в организм в результате несчастного случая или с суицидальной целью, а также при внутриматочном их введении для прерывания беременности. Хронические отравления являются преимущественно следствием несоблюдения правил техники безопасности.
Яды этой группы блокируют деятельность ферментов, Приводя к нарушению всех видов обмена веществ, поражению центральной и периферической нервной системы и развитию деструктивных процессов во внутренних органах (прежде всего почках и печени). Некоторые из иих обладают способностью кумулироваться в организме, вызывая хронические отравления.
Ртуть и ее соединения широко применяются в промышленности, атомной энергетике, сельском хозяйстве, медицине и химических лабораториях. Металлическая ртуть при перо- ральном ее попадании в организм ввиду слабой растворимости отравления, как правило, не вызывает. Однако в мелкодисперсном состоянии и в виде ларов (металлическая ртуть легко испаряется даже при комнатной температуре) она легко всасывается и может вызвать тяжелое отравление.
Токсичность соединений ртути находится в прямой зависимости от их растворимости в воде. В организм они могут поступать через слизистые оболочки дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем.
Соединения ртути взаимодействуют с сульфгидрильными, амино- и карбоксильными группировками тканевых белков. Инактивируя их, ртуть изменяет конфигурацию и свойства белковых молекул, угнетает их ферментативную, гормональную и иммунологическую активность, нарушает процессы окислительного фосфорилирования, внутриклеточного обмена электролитами и потребления глюкозы.
В судебно-медицинской практике в основном встречаются отравления дихлоридом ртути (сулема) и хлоридом ртути (каломель), цианистой (гремучей) ртутью и ртутьсодержд- щими ядохимикатами.
Сулема - белый кристаллический порошок, выпускается /промышленностью в виде подкрашенных в розоватый или красноватый цвет таблеток. Используется при окраске тканей, дублении кож, протравливании семян, а также в качестве дезинфицирующего средства.
Каломель - слабительное средство, при задержке которого в кишечнике или передозировке может развиться отравление.
При пероральном попадании в организм цианистой ртути в желудке под действием соляной кислоты образуется синильная кислота, которая и обусловливает клинические проявления отравления.
Смертельная доза составляет для сулемы 0,1 - 0,3 г. * ~ ломелн - 2 - 3 г, цианистой ртути - 0У2- 1,0 г.
Для острых отравлений характерны слабость, головная боль, жжение и металлический вкус во рту, затруднение глотания, боли по ходу пищевода и желудка, рвота с примесьЛ крови, понос, нарушение деятельности почек с развитием олитурии, анурии и почечной недостаточности, которая в большинстве случаев и приводит к смерти потерпевшего через 5 - 10 дней. При очень больших дозах смерть может наступить и раньше (в пределах нескольких часов) от токсико- генного коллапса.
При смерти потерпевшего в течение 1 сут после поступления яда в организм типичны гиперемия и набухание слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка с образованием в некоторых случаях плотноватого белесовато-серого струпа. Выявляются набухание слизистой оболочки толстой кишки с небольшим некрозом эпителия и отеком подслизистого слоя, морфологические признаки быстро наступившей смерти."При наступлении смерти в более поздние сроки обнаруживаются признаки стоматита и гингивита - припухание слизистой оболочки и грязно-серый налет на деснах, иногда мелкие язвочки с сероватым дном и кровоизлияния.| В толстой кишке, особенно в восходящем ее отделе, - проявления некротического колита, гиперемии и некроза слизистой оболочки до глубоких, захватывающих подслизистый слой и мышечные оболочки язв с неровными краями и грязно-серым дном. Серозная оболочка кишки при этом тусклая, клейкая" Почки увеличены в размерах, капсула их напряжена, слой коркового вещества утолщен, сероватого или желтовато-серого цвета с полосчатыми и точечными кровоизлияниями. На их фоне четко выделяются темно-красные пирамиды (сулемовая почка). В других органах, особенно печени, сердце, надпочечниках обнаруживают дистрофические и некробиотические изменения.
При хронических отравлениях ртутью типичными являются металлический вкус во рту, гиперсаливация, проявления пародонтоза, стоматита и гингивита, упорные головные боли, головокружения, нарушения сна, вегетативные расстройства (тахикардия, гипертензия), субфебрилитет, проявления гло- мерулонефрита и колита. Обычно им сопутствует ртутный эретизм - значительная эмоциональная неустойчивость в виде повышенной раздражительности, плаксивости, пугливости или конфузливости. Частыми признаками хронического отравления ртутью являются интенсивный мелкий тремор Пальцев рук, ног, век и языка, изменения почерка, походкц, речи, а в тяжелых случаях - нарушения психики вплоть до Деменции.
При оценке результатов судебно-химического исследования следует иметь в виду, что иногда ртуть может обнаруживаться в органах человека и в норме, особенно при использовании ее препаратов в лечебных целях. На отравление ртутью указывает ее содержание в печени и почках, превышающее 1 мг в пересчете на 100 г органа, и превышение содержания ртути в печени над ее содержанием в почках (в норме наблюдается обратное соотношение). Ртуть способна кумулпро- ваться в паренхиматозных органах (прежде всего почках),> ткани мозга и костях и сохраняться в них длительное время ц после смерти. В трупе ее можно обнаружить даже спустя десятки лет после его захоронения.
Мышьяк - химический элемент с изменяемой валентностью, его соединения используют в медицине, сельском хозяйстве. В чистом виде представляет собой металл серого цвета, не ядовит. Однако все его соединения (особенно трехвалентного мышьяка), и неорганические, и органические, крайне токсичны. Высокая токсичность, отсутствие запаха и вкуса обусловливали в прошлом частое использование этого яда как с целью убийства, так и самоубийства. В настоящее время отравления им являются, как правило, результатом несчастного случая (несоблюдения правил техники безопасности) или суицидом, главным образом лиц, имеющих доступ к этому яду
Чаще встречаются острые отравления мышьяком, в частности мышьяковистым ангидридом, реже - арсенитами натрия, кальция и калия и мышьяковистым водородом (арсином).
В местах непродолжительного контакта с тканями соединения мышьяка вызывают развитие в них воспаления, при относительно длительном контакте - некроз тканей. Резорб- тивное действие мышьяка проявляется в поражении нервной системы и стенок сосудов, в результате чего увеличивается проницаемость сосудистой стенки и паралитически расширяются капилляры, что приводит к резкому падению артериального давления и коллапсу. Нарушение кровоснабжения органов приводит к развитию в них трофических расстройств.
Механизм токсического действия соединений мышьяка (особенно трехвалентного) объясняется необратимым связыванием сульфгидрильных групп тиоловых ферментов и некоторых других биологически активных соединений и за счет этого - снижением интенсивности окислительных процессов в тканях, нарушением жирового и углеводного обмена.
Выделяют желудочно-кишечную и паралитическую формы острого отравления мышьяком. Желудочно-кишечная развивается при пероральном поступлении яда в организм При этом через 0,5 - 2 ч возникают металлический привкус, ощущение царапанья и жжения во рту, сильные боли в животе, неукротимая рвота. Чуть позже появляется холероподоб- ный понос с тснезмами (испражнения имеют вид рисового отвара). Развивается резкое обезвоживание организма. Мочеиспускание уменьшается вплоть до анурии. Голос становится Хриплым, нарастают судороги (особенно в икрах), появляются цианоз, похолодание конечностей, развивается коллапс. Смерть обычно наступает в течение 1 2 дней после приема ЯД - При вскрытии наблюдают явления эксикоза - сухость и слабый тургор кожи, загустение крови в сосудах. Слизистая оболочка желудка, как правило, набухшая, с паралитически расширенными сосудами и множественными кровоизлияниями. В глубине ее складок октаэдрические кристаллы мышьяка (в этих участках возможно изъязвление слизистой оболочки). В брюшной полости геморрагически-фибринозный выпот. Серозный покров кишок клейкий, розоватого цвета. Петли кишок спавшиеся, в просвете их жидкое содержимое с белесоватыми хлопьями. Слизистая оболочка кишечника, особенно тонкого, отечная, с очаговыми кровоизлияниями и поверхностными некрозами, изъязвлениями солитар- ных и групповых лимфатических фолликулов (Пейеровы бляшки). В миокарде, почках и печени признаки жировой и белковой дистрофии.
Смертельная доза в пересчете на чистый мышьяк при пероральном отравлении составляет 0,01 г, а его наиболее токсичного соединения - оксида мышьяка - 0,1 - 0,2 г.
Паралитическая, или нервная, форма отравления встречается значительно реже, в основном при приеме больших доз яда или парентеральном его попадании в организм. Она сопровождается сильной головной болью, головокружением, потерей сознания и быстрым развитием коллапса и коматозного состояния. Иногда возможны бред, судороги, развитие глухоты. Явления со стороны пищеварительного тракта незначительны или могут вовсе отсутствовать. Смерть наступает в течение первых же часов (самое позднее - через сутки) от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
Морфологические изменения при паралитической форме отравления минимальны. Обычно фиксируют резкое полнокровие и отек головного мозга и его оболочек, полнокровие Других органов, точечные кровоизлияния в головном мозге, под оболочками и в веществе паренхиматозных органов, полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца. Слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта обычно бывают набухшими, с петехиальными кровоизлияниями, более или менее выраженными явлениями катарального воспаления.
Мышьяк обладает способностью кумулироваться в организме, особенно в коже, ее придатках (волосах, ногтях) и печени, и длительное время сохраняться в трупе.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие яды относят к деструктивным?
2. Каков механизм действия на организм человека соединений ртути и мышьяка?
3 Каковы основные клинические проявления отравления соединениями ртути и мышьяка?
4. От чего наступает смерть при отравлении соединениями р1уТи и мышьяка, каковы их смертельные дозы для человека?
5. На чем основывается экспертный вывод об отравлении соединениями ртути и мышьяка как причине смерти?