Патологические рефлексы характерны для. Патологические рефлексы с верхних и нижних конечностей. Рефлексы орального автоматизма

«Анатомо-Физиологические особенности двигательной системы человека» РостГМУ (2011г.) И.А.Сафонова, И.В.Черникова.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

Патологические пирамидные рефлексы

Причина — утрата корково-пирамидного контроля и

растормаживание спинальных автоматизмов.

С верхних конечностей: менее постоянны, чем с нижних.

с. верхний Россолимо (с. Тремнера) — короткие отрывистые удары по концевым фалангам II-V пальцев больного (исходное положение кисти — супинация с умеренно согнутыми II-V пальцами) — при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются (сгибание дистальной фаланги I пальца кисти в межфаланговом суставе, нередко могут сгибаться дистальные фаланги в межфаланговых суставах и других пальцев).
Модификация Е.Л. Вендеровича — с. Россолимо- Вендеровича — при супинированной кисти исследуемого удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых в межфаланговых суставах II-V пальцев.

!’ huee по стоянные:

| . с. Бехтерева карпо-фаланговый — удар по наружной части тыла кисти в области II-V пястных костей — при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются.

. с. ладонный Жуковского — постукивание в центре ладони в области III-V пястных костей — при поражении пирамидного пути пальцы сгибаются.

L . с. Якобсона-Ласка — удар по шиловидному отростку — выраженное сгибание пальцев.

с. Клиппеля-Вайля — пассивное разгибание II-V пальцев кисти вызывает рефлекторное сгибание большого пальца.
с. Гоффманна — сгибательное движэение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки

пальца (концевой фаланги III пальца) пассивно свисающей кисти.
С нижних конечностей:

Разгибательные — экстензорные:

с. Бабанского — основной разгибательный интенсивное штриховое раздражение наружного края стопы по направлению снизу вверх (штрих у корня большого пальца) — при поражении пирамидных путей вызывает медленное тоническое разгибание большого пальца, остальные пальцы стопы при этом могут расходиться веером, оставатьсянеподвижными или слегка сгибаться. Слишком быстрая экстензия I пальца вызывает сомнения в органической природе ответной реакции.

Афферентный путь — большеберцовый и седалищный нервы, эфферентный путь — малоберцовый и седалищный нервы, дуга замыкается в спинном мозге на уровне сегмента L4-S2.

У здоровых детей вызывается на первом полугодии жизни и в большинстве случаев на втором полугодии. Его отсутствие в сочетании с невозможностью сгибания пальцев при раздражении подошвенной поверхности стопы может указывать на поражение дуги рефлекса. До 2-х лет нельзя рассматривать как патологию, с 2-3-х летнего возраста можно расценивать как пирамидную недостаточность только при сочетании с другими признаками патологии нервной системы. После 4-6-ти летнего возраста — несомненное поражение пирамидного пути!

с. Карчикяна — при покалывании иголкой у корня большого пальца — разгибание I пальца.
с. Пуссепа — штриховое раздражение наружного края стопы — разгибание I пальца.
с. Оппенгейма — проведение большим и указательным пальцами по передней поверхности голени сверху вниз с умеренным нажимом (движение производят вдоль внутреннего края большеберцовой кости) — разгибание I пальца.

ч.с. Гордона — сдавление икроножной мышцы разгибание I пальца.

п. с. Шефера — сдавление ахиллова сухожилия разгибание I пальца.

с. бедра Бехтерева — сдавление передней поверхности бедра — разгибание I пальца.
с. Бабкина разгибательный пальцевой — штриховое раздражение снизу вверх от внутренней лодыжки по задневнутренней поверхности голени, внутренней поверхности бедра и паховой области — разгибание пальца.

с. Редлиха — штриховое раздражение задней поверхности голени — разгибание I пальца.
с. Чеддока стопный рефлекс — штриховое раздражение кожи ниже наружной лодыжки вызывает разгибание I пальца стопы.
с. Гроссмана — сдавление дистальной фаланги V пальца стопы — разгибание I пальца.

Сгибательные — флексорные:

с. Россолимо — основной сгибательный — короткие отрывистые удары по подошвенной стороне ногтевых фаланг стопы больного — сгибание основных фаланг (II-V пальцев стопы), концевые же фаланги разгибаются.

Афферентный и эфферентный пути рефлекса проходят через большеберцовый и седалищный нервы, замыкается в спинном мозге на уровне сегментов S1- S2 .

У детей первых месяцев жизни вызывается почти во всех случаях, во втором полугодии у 30%, после 2-х лет обычно отрицательный. Наличие у детей старше 3-х лет как правило при поражении пирамидного пути.

с. Менделя-Бехтерева — постукивание молоточком по наружной части тыльной поверхности стопы.
с. Бехтерева пяточный — удар молоточка в области пятки.
с. Витека — удар молоточком по медиальной поверхности стопы.
с. Жуковского — удар молоточком наносится непосредственно под пальцами — подошвенное сгибание пальцев.
с. Жуковского-Корнилова — постукивание молоточком посредине подошвенной поверхности стопы.
с. Гиршберга — сгибание и поворот стопы кнутри при штриховом раздражении внутреннего края подошвы.

Патологические экстрапирамидные рефлексы

. с. Задерберга — при трении кожи над лучевой костью происходит тоническое разгибание I пальца кисти, реже сгибание.

Первичный голенопальцевой Маркова — покалачивание по средней части наружной поверхности голени — концевые фаланги II-V пальцев стопы при этом сгибаются.

. Тибиально-пальцевой феномен Шривера-Бернгарда — короткие отрывистые удары молоточка по внутренней поверхности большеберцовой кости. Наблюдается только при церебральных процессах на стороне поражения головного мозга и не вызывается при спинальных повреждениях. У больных с поражением пирамидного пути в области внутренней капсулы рефлекс положительный на стороне локализации очага.

с. Бинга — парадоксальный — перкуссия лодыжек или передне-наружной поверхности голеностопного сустава — сгибание пальцев, в основном концевых фалангах.
Хватательный с. Янишевского — раздражение ладонной поверхности кисти, может быть без раздражения при прикосновении — больной схватывает и удерживает раздражающий предмет.

Наблюдается на своей и противоположной стороне при поражении премоторной лобной области, а также при процессах височной локализации — признак поражения лобно-височно-мостового пути.

Рефлексы орального автоматизма

проявляются сокращением губной и жевательной мускулатуры при различных экзогенных воздействиях. Вызываются у детей первых месяцев жизни, наличие их после 2-3-х лет указывает на поражение корковоядерных волокон — признаки псевдобульбарного паралича.

Назолабиальный Аствацатурова — покалачивание спинки носа — сокращение круговой мышцы рта.
Глабеллярный с. Моро — покалачивание спинки носа — сокращение круговой мышцы рта.. Назоментальный с. Флатау — покалачивание спинки носа — сокращение мышц подбородка.
Сосательный — штриховое раздражение губ тонкой полоской бумаги или прикосновение к ним — сосательные движения.
Хоботковый с. Бехтерева — легкий удар молоточка в области верхней губы — выпячивание губ в виде хоботка.

Отсутствие в периоде новорожденности — относительный признак поражения ствола головного мозга. Наличие после 1 года — задержка развития головного мозга или органическое поражение его.

Нижнечелюстной — удар по подбородку — легкое движение нижней челюсти кверху.
Дистанс-оральный Корчикяна — приближение к губам пациента не касаясь из любого предмета — угрожающее движение — хоботковое выпячивание губ и приоткрывание рта.
Дистанс-ментальный Бабкина — резкое приближение предмета к лицу — сокращение мышц подбородка. Иногда наблюдается у здоровых детей 1-3 лет, резко выражен при псевдобульбарном параличе.
. Ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи

штриховое раздражение ладонной поверхности возвышения I пальца кисти — сокращение мышц подбородка на той же стороне.

Защитные рефлексы

Рефлексы спинального автоматизма — непроизвольные движения парализованными конечностями в ответ на раздражение кожи или глубоких тканей. Чаще наблюдаются в нижних конечностях, редко в верхних. Особенно выражены у больных с болевым синдромом при поражении (сдавлении) спинного мозга опухолью или другими процессами.

Серией следующих друг за другом щипков, уколов, штриховым раздражением кожи, прикосновением холодного или горячего предмета или резким сгибанием пальцев стопы — парализованная конечность отдергивается, непроизвольно

сгибается в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах — реакция укорочения; противоположная конечность, предварительно согнутая, выпрямляется — реакция удлинения.

Поочередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу можно получить иммитацию автоматизма ходьбы.
Укоротительный рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа — резкое болевое подошвенное сгибание пальцев стопы — тройное сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.
Бедренный рефлекс Ремака — штриховое раздражение кожи верхних отделов — 1/3 передней поверхности бедра — сгибание стопы и пальцев и разгибание в коленном суставе.
То же на руке
Могут быть перекрестные защитные реакции

СИНКИНЕЗИИ

непроизвольные содружественные мышечные сокращения и движения, сопутствующие активному двигательному акту. Существуют физиологические и патологические.

Физиологические.

Особенно выражены у детей первого года жизни. К ним относятся многие основные безусловные рефлексы грудного возраста как проявление примитивной моторики: Переса, «кукольных глаз» Андре Тома и Партельсона, «заходящего солнца» Вилли, шейный тонический симметричный и асимметричный рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы и т.д. У здорового человека — размахивание руками при ходьбе, поднимание головы и наморщивание лба при взгляде вверх и т. д. Утрата физиологических синкинезий свидетельствует о развивающейся патологии — при паркинсонизме и т.п.

Патологические.

Возникают при паражении пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях, когда патологические импульсы распространяются на свои и соседние сегменты, в том числе противоположной стороны.

Глобальные: носят генерализованный характер!

непроизвольные движения в парализованных конечностях при попытке движения ими, во время активных движений здоровыми конечностями, напряжении туловища, кашле, чихании, смехе.

врач предлагает больному выполнить какое-либо движение здоровыми конечностями, например, сжать руку в кулак, поднять ее вверх — в ответ возникает непроизвольное движение на парализованной стороне: рука сгибается в локте, приводится к туловищу, происходит пронация предплечья, сгибание кисти, приведение бедра, разгибание голени, подошвенное сгибание стопы и пальцев. Особенно характерно для Вернике-Манна позы.

Координаторные:

сочетанные непроизвольные движения в парализованных конечностях (которые не могут быть выполнены изолированно) во время других активных движений в мышцах, функционально связанных с парализованными. Могут быть весьма разнообразны.

симптом Раймиста (с. комбинированной абдукциии аддукции Раймиста) — у лежащего на спине больного со слегка разведенными ногами при попытке привести к средней линии или отвести здоровую ногу и при противодействии врача этому акту больная нога соответственно приводится или отводится.
Тибиальный феномен Штрюмпеля — больной лежащий на спине не может произвести разгибание стопы в паретичной ноге, но при попытке сгибания в коленном суставе, которому активно противодействует врач возникает тыльное разгибание стопы и большого пальца.
Сгибательная синкинезия Бабинского — больной лежит на спине со скрещенными на груди руками. Сгибание парализованной ноги в тазобедренном суставе и приподнимание пятки от пастели при попытке лежащего больного сесть без помощи рук.
Феномен Нери — сгибание туловища вперед сопровождается непроизвольным сгибанием в коленном суставе парализованной конечности (или аналогичная реакция при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной здоровой ноги).
Феномен Клилпеля-Вейля — сгибание большого пальца и приведение его к ладонной поверхности кисти при пассивном разгибании II-V пальцев, больной должен противодействовать этому. Ранний признак пирамидной патологии.
Сука — врач просит больного вытянуть обе руки вперед, на паретичной руке пальцы разгибаются и растопыриваются.

Боголепов относит:

содружественное разгибание большого пальца при форсированном сгибании голени.
усиление давления паретичной ноги на постель при активном поднимании здоровой ноги и противодействии врача этому.
разгибание паретичной конечности, находящейся в согнутом положении, при активном сгибании здоровой ноги.
напряжение передней грудной мышцы на стороне пареза при активном движении здоровой верхней конечности.
отведение локтя от туловища при поднятии предплечья.
сгибание паретичной руки при активном раздвигании или разгибании пальцев.

Большеберцовая синкинезия — больной пытается согнуть паретичную ногу в коленном суставе, в то же время врач давит рукой на коленный сустав, препятствуя выполнению задания, в ответ непроизвольно разгибается стопа и большой палец на этой же стороне.
Пронаторная синкинезия — при попытке сгибания паретичной руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья.
Радиальная синкинезия — при попытке сжатия паретичной руки в кулак происходит тыльное сгибание кисти.

Имитационная:

Повторение парализованной конечностью движений здоровой и наоборот — «зеркальные движения». Часто встречается при поражении правой теменной доли с нарушением глубокой чувствительности.

I . при пронации-супинации — врач просит больного вытянуть руки вперед и несколько раз пронировать и супинировать здоровую руку, в ответ точно такое же движение совершает паретичная рука.

Раймиста — больной приводит или отводит здоровую ногу, в то же время врач придерживает ногу больного, препятствуя выполнению этого движения, в ответ возникают такие же зеркальные непроизвольные движения приведения и отведения паретичной ноги.
Штрюмпеля платизмальная синкинезия — при оскале зубов на стороне гемипареза напрягается платизма.
Бабинского центрального гемипареза синкинезия —
больной со скрещенными на груди руками из положения лежа пытается сесть — на стороне гемипареза нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленном суставах.
Боголепова респираторно-мануальная — при чихании, кашле, глубоком вдохе, во время зевоты может наступить отведение большого пальца или разведение всех пальцев и поднятие паретичной руки.
Галла — сгибание бедра и голени на стороне пареза, обусловленное иррадиацией возбуждения по ретикулоспинальным путям.

Синкинезии в области лица:

с. Маркуса Гунна — содружественное закрывание глаз при надувании щек или растягивании рук; птозированное веко приподнимается при открывании рта или движении нижней челюсти в противоположную сторону.
с. Марин-Амата — при открывании рта глаз с птозированным веком закрывается (инвертированный с. Гунна).
с.бокового отведения глаз Давиденкова — при поднимании верхней губы
. подтягивание угла рта при закрывании глаза
окулопальпебральная синкинезия приподнимание птозированного верхнего века при отведении глазных яблок
окуло фронтальная синкинезтля — сокращение мышц лба при взгляде в сторону
синкинезия Коппеца — сужение глазных щелей при конвергенции синкинезии Боголепова:

приподнимание ушной раковины при повороте глаз в ее сторону и наоборот

отклонение высунутого языка в сторону поворота взора

напряжение подкожной мышцы шеи при надувании щек или максимальном открывании рта

с. век Лещенко — непроизвольное приподнимание опущенного века (вследствие одностороннего поражения глазодвигательного нерва) при пассивном опускании второго века на здоровой стороне. Если же пассивно поднимать опущенное веко на стороне поражения, то второе веко опускается — характерный признак эпидемического энцефалита.

Патологическими могут быть как безусловные, так и условные Р. Безусловные Р. считаются патологическими в тех случаях, когда они необычны для данного возраста или неадекватны с биологической точки зрения. Условные Р. считаются патологическими тогда, когда индифферентный раздражитель вызывает бурную и необычную ответную реакцию по типу закрепленной в прошлом временной связи.

В неврологической практике обычно изучают некоторые патологические безусловные Р., указывающие на поражение пирамидных путей, корково-ядерных волокон и образований экстрапирамидной нервной системы. Патологические Р. пирамидной нервной системы исследуются в основном при диагностике спастических парезов и параличей. Они вызываются с нижних (чаще) и верхних (реже) конечностей. Ответная реакция выражается в разгибании I пальца стопы (Р. разгибательной группы) и сгибании пальцев стопы или кисти (Р. сгибательной группы).

Основным патологическим Р. разгибательной группы мышц является рефлекс Бабинского. Он вызывается интенсивным штриховым раздражением наружного края стопы по направлению снизу вверх. Ответная реакция заключается в медленном тоническом разгибании I пальца. Остальные (II - V) пальцы стопы при этом могут расходиться веером, оставаться неподвижными или слегка сгибаться. Афферентный путь рефлекторной дуги этого Р. проходит по большеберцовому и седалищному нервам, эфферентный - по малоберцовому и седалищному нервам.

У здоровых детей этот Р. обычно вызывается в 1-е полугодие жизни, а в большинстве случаев во 2-м полугодии. Его отсутствие в сочетании с невозможностью сгибания пальцев при раздражении подошвенной поверхности стопы может свидетельствовать о поражении рефлекторной дуги. Наличие Р. у детей в возрасте до 2 лет не следует рассматривать как признак поражения пирамидного пути. Выявление его даже в 2 - 3 года может свидетельствовать о поражении пирамидного пути только при сочетании с другими признаками органического поражения нервной системы. Лишь после 4 - 6 лет этот Р. служит несомненным признаком поражения пирамидного пути.

Аналогичная рефлексу Бабинского ответная реакция наблюдается и при раздражении других рефлекторных зон (рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др.). Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением I и II пальцами по передней поверхности голени сверху вниз с умеренным нажимом. Рефлекс Гордона появляется при сдавливании икроножной мышцы. Рефлекс Шеффера наступает вследствие сдавления ахиллова сухожилия. Клиническая значимость указанных Р. и сроки их вызывания у здоровых детей такие же, что и для рефлекса Бабинского.

Основным сгибательным патологическим Р. является рефлекс Россолимо. Он вызывается коротким отрывистым ударом молоточка по подошвенной стороне ногтевых фаланг стопы больного. В ответ основные фаланги (II - V пальцев стопы) сгибаются; концевые фаланги разгибаются. Афферентный и эфферентный пути рефлекторной дуги Р. проходят через большеберцовый и седалищный нервы, замыкаются в спинном мозге. У детей первых месяцев жизни этот Р. вызывается почти во всех случаях; во 2-м полугодии - в 30 % случаев; после 2 лет он обычно отрицательный. Наличие рефлекса Россолимо у детей старше 3 лет, как правило, наблюдается при поражении пирамидного пути.

Аналогичная ответная реакция в виде подошвенной флексии пальцев стопы наступает и при других способах обследования. Рефлекс Менделя - Бехтерева вызывается постукиванием молоточком по наружной тыльной поверхности стопы. Бехтерева пяточный Р. вызывается ударом молоточка в области пятки. Рефлекс Жуковского - Корнилова вызывается постукиванием молоточком посредине подошвенной поверхности стопы. Клиническая оценка указанных Р. и сроки их вызывания у детей раннего возраста такие же, как и для рефлекса Россолимо.

Менее постоянны Р. верхних конечностей, появляющиеся при поражении пирамидного пути. Верхний рефлекс Россолимо (рефлекс Трёмнера) вызывается короткими отрывистыми ударами молоточка по концевым фалангам пальцев больного. Исходное положение кисти - супинация с умеренно согнутыми II - V пальцами. При поражении пирамидного пути пальцы кисти сгибаются. Бехтерева карпофаланговый Р. - сгибание пальцев при ударе молоточком по наружной части тыльной поверхности кисти. Ладонный рефлекс Жуковского - сгибание пальцев при постукивании молоточком посредине ладонной поверхности кисти.

Патологические Р. разгибательной и сгибательной группы мышц появляются в различные сроки после поражения пирамидного пути. Очень рано вызываются Р., проявляющиеся разгибанием I пальца стопы. Рефлексы Россолимо начинают определяться обычно через 3 - 4 нед после поражения пирамидного пути. К патологическим Р. можно отнести также защитные Р. и Р. орального автоматизма.

К защитным Р. относятся непроизвольные движения парализованными конечностями в ответ на раздражение кожи или глубоких тканей. Эти Р. вызываются серией следующих друг за другом уколов, штриховым раздражением кожи, щипком, прикосновением холодным или горячим предметом. Они чаще наблюдаются в нижних, реже в верхних конечностях. При этом на стороне раздражения обычно наступает тройное сгибание ноги - в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, на противоположной - разгибание. Защитные Р. особенно выражены у больных с болевым синдромом при сдавливании спинного мозга опухолью. Защитные Р. обычно вызываются начиная с нижней границы спинального процесса, что может иметь определенное топико-диагностическое значение при поражениях спинного мозга. Они считаются также проявлением спинального автоматизма. Однако между ними нельзя ставить знак равенства, поскольку к спинальным автоматизмам следует относить и мышечную гипертонию, гиперрефлексию, патологические Р. и патологические синкинезии.

Р. орального автоматизма проявляются сокращением круговой мышцы губ и жевательной мускулатуры при различных экзогенных воздействиях. Большинство из них вызывается у здоровых детей первых месяцев жизни. Наличие их в более старшем возрасте (после 2 - 3 лет) обычно указывает на поражение корково-ядерных волокон (признаки псевдобульбарного паралича).

Р. носогубный Аствацатурова (Р. назолабиальный) - см. Рефлексы новорожденных.

Р. хоботковый Бехтерева вызывается легким ударом молоточка в области верхней губы. В ответ наступает выпячивание губ в виде хоботка. Установлено, что в первые 2 - 3 мес жизни он бывает у большинства детей, особенно после кормления, а в возрасте от 6 мес до 3 лет встречается редко и слабо выражен. Отсутствие Р. в период новорожденности рассматривается как относительный патологический признак, указывающий на возможное поражение ствола головного мозга. Наличие ярко выраженного Р. во 2-м полугодии жизни и особенно после 1-го года может иногда свидетельствовать о задержке развития головного мозга или его органическом поражении.

Р. нижнечелюстной вызывается ударом молоточка по подбородку (рот при этом должен быть слегка приоткрыт). В ответ наступает легкое движение нижней челюсти кверху. Данный Р. относится к физиологическим Р. Он повышается при псевдобульбарном параличе.

Дистанс-ментальный рефлекс Бабкина вызывается при резком приближении предмета к лицу. В ответ мышцы подбородка сокращаются. Может иногда наблюдаться у здоровых детей 1 - 3 лет жизни. Резко выражен при псевдобульбарном параличе.

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску - Радовичи вызывается штриховым раздражением ладонной поверхности кисти. В ответ на раздражение сокращаются мышцы подбородка обычно на той же стороне. У детей первых месяцев жизни этот Р. почти всегда положителен. В дальнейшем (до 1 года) он вызывается в большинстве случаев.

Патологические Р., наблюдаемые при поражении экстрапирамидной нервной системы, изучены недостаточно полно, особенно у детей.

Хватательный рефлекс Янишевского-Бехтерева (Янишевского рефлекс) - непроизвольное захватывание и удержание предмета, которым производят штриховое раздражение кожи у основания пальцев кисти; наблюдается при поражении премоторной области коры полушарий большого мозга, чаще на противоположной стороне.

Рефлексы патологические:

Необычные для взрослого человека (в ряде случаев - свойственные более ранним стадиям фило- или онтогенеза) рефлекторные реакции, проявляющиеся при структурных и функциональных повреждениях различных отделов центральной нервной системы и используемые в диагностике нервных болезней (например, рефлекс Бабинского, патологический сосательный рефлекс и др.); при пониженной интенсивности рефлексов (вплоть до их утраты) говорят о гипорефлексии (арефлексии), при повышенной - о гиперрефлексии, при неравномерности рефлексов - об анизорефлексии.

Неадекватные и, с биологической точки зрения, нецелесообразные рефлекторные ответы на некоторые (обычно сверхсильные) внутренние или внешние раздражения. Различают безусловные и условные патологические рефлексы.

К безусловным патологическим рефлексам относят, например, пульмо-коронарный (остановка сердца при раздражении инородным телом определенного участка внутренней оболочки легочной артерии), рено-ренальный (спазм мочеточника при раздражении другого мочеточника мочевым камнем), гепато-коронарный (спазм коронарных сосудов во время приступа печеночной колики) рефлексы.

В формировании безусловных патологических рефлексов решающее значение имеют развивающиеся в нервных структурах под влиянием сверхсильных раздражителей явления парабиоза, которые, как это было показано Н. Е. Введенским (1901) и И. П. Разенковым (1923-24), и определяют парадоксальность ответных реакций.

Условные патологические рефлексы возникают под влиянием раздражителей, по природе своей индифферентных для организма, но ранее сочетавшихся со сверхсильными безусловными раздражителями. Например, спазм коронарных сосудов, возникший в связи с подъемом в гору в ветреную погоду ("стенокардия напряжения"), может повториться на том же месте, даже если больной идет в хорошую погоду под гору. Условные патологические рефлексы отличаются от обычных (физиологических) условных рефлексов тем, что они образуются с одного сочетания и длительно сохраняются без подкрепления. Патологические Р. могут лежать в основе ряда заболеваний внутренних органов.

Патологические рефлексы появляются при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы). Рефлексы, вызываемые с конечностей, подразделяют на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). К числу патологических рефлексов относят также рефлексы орального автоматизма.
К «примитивным» патологическим рефлексам иногда причисляют также и хватательный рефлекс.

Патологическими могут быть как безусловные, так и условные рефлексы. Безусловные Р. считаются патологическими в тех случаях, когда они необычны для данного возраста или неадекватны с биологической точки зрения. Условные рефлексы считаются патологическими тогда, когда индифферентный раздражитель вызывает бурную и необычную ответную реакцию по типу закрепленной в прошлом временной связи.

В неврологической практике обычно изучают некоторые патологические безусловные рефлексы, указывающие на поражение пирамидных путей, корково-ядерных волокон и образований экстрапирамидной нервной системы. Патологические Р. пирамидной нервной системы исследуются в основном при диагностике спастических парезов и параличей. Они вызываются с нижних (чаще) и верхних (реже) конечностей. Ответная реакция выражается в разгибании I пальца стопы (рефлекс разгибательной группы) и сгибании пальцев стопы или кисти (Р. сгибательной группы).

Основным патологическим Р. разгибательной группы мышц является рефлекс Бабинского. Он вызывается интенсивным штриховым раздражением наружного края стопы по направлению снизу вверх. Ответная реакция заключается в медленном тоническом разгибании I пальца. Остальные (II - V) пальцы стопы при этом могут расходиться веером, оставаться неподвижными или слегка сгибаться. Афферентный путь рефлекторной дуги этого рефлекса проходит по большеберцовому и седалищному нервам, эфферентный - по малоберцовому и седалищному нервам.
Из других патологических пальцевых рефлексов разгибательной группы можно назвать следующие.

Симптом Оппенгейма. Тоническая экстензия большого пальца вызывается проведением с нажимом мякотью большого и указательного пальцев по гребню большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Гордона. Тот же эффект получается при сжимании пальцами икроножных мышц больного.

Симптом Шеффера. Экстензия большого пальца вызывается сжатием сухожилия икроножной мышцы.

Симптом Гроссмана. Тот же эффект иногда получается при сжимании мизинца стопы.
Основным сгибательным патологическим Р. является рефлекс Россолимо. Он вызывается коротким отрывистым ударом молоточка по подошвенной стороне ногтевых фаланг стопы больного. В ответ основные фаланги (II - V пальцев стопы) сгибаются; концевые фаланги разгибаются. Афферентный и эфферентный пути рефлекторной дуги рефлексы проходят через большеберцовый и седалищный нервы, замыкаются в спинном мозге. У детей первых месяцев жизни этот Р. вызывается почти во всех случаях; во 2-м полугодии - в 30 % случаев; после 2 лет он обычно отрицательный. Наличие рефлекса Россолимо у детей старше 3 лет, как правило, наблюдается при поражении пирамидного пути.
Рефлекс Жуковского-Корнилова. Короткий удар перкуторным молоточком посредине подошвы вызывает подошвенное сгибание всех пальцев ноги.

Патологический рефлекс Менделя-Бехтерева. Локолачивание перкуторным молоточком по боковой поверхности стопы у основания III-IV плюсневых костей вызывает при поражении пирамидного пути не обычное тыльное сгибание II-V пальцев, а, наоборот, их подошвенное сгибание.

Рефлексы орального автоматизма - это автоматические, непроизвольные движения, осуществляемые оральными мышцами в ответ на механическое раздражение различных участков лица. При постукивании молоточком по корню носа возникает вытягивание губ (носогубной рефлекс - прим. сайт). Та же реакция бывает при легком ударе молоточком по верхней или нижней губам (ротовой рефлекс) и при приближении молоточка ко рту больного (дистанс-оральный рефлекс). Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича вызывается штриховым раздражением ладонной поверхности кисти в области возвышения большого пальца (тенара). В ответ возникает сокращение мышц подбородка на стороне раздражения. Рефлексы орального автоматизма в норме вызываются у грудных детей. У взрослых они возникают чаще при наличии псевдобульбарного синдрома, когда вследствие двустороннего поражения двигательных корково-ядерных путей выпадают тормозные влияния коры большого мозга на сосательные автоматические реакции, связанные с сегментарными аппаратами мозгового ствола.

Одновременно с появлением патологических рефлексов поражению пирамидных путей сопутствуют также патологические синкинезии - содружественные движения. Сущность синкинезии состоит в том, что вследствие ослабления тормозных реакций коры полушарий головного мозга на исполнительно-двигательный аппарат двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют и на соседние, иногда очень отдаленные сегменты своей и противоположной стороны. Синкинезии проявляются многообразными содружественными движениями в пораженных конечностях как при напряжении мускулатуры на здоровой стороне, так и на пораженных конечностях при попытке больного произвести то или иное движение.

Различают три основных вида синкинезии:

1. Глобальная, или спазмодическая, синкинезии: в момент сильного сокращения мышц в здоровых конечностях при том или ином движении на парализованной стороне тоже получается сильное напряжение мышц.

2. Координационная синкинезия: многообразные дополнительные синергические движения, возникающие при произвольных движениях.

3. Имитационная синкинезия: в парализованных конечностях повторяются симметричные движения, которые больной производит здоровыми конечностями.

Примером глобальной синкинезии может служить такой тест, когда у больного при сильном сжимании в кулак кисти здоровой руки парализованная рука сгибается в локтевом суставе. Некоторые относят сюда появление непроизвольных движений в парализованных конечностях при кашле, чиханье, зевоте, смехе.

Тестов для определения координационной синкинезии очень много. Сюда относится аддукторный и абдукторный симптом Раймиста (если здоровую ногу больного при его сопротивлении отводить или приводить к средней линии, соответственно приводится или отводится парализованная нога), тибиальный феномен Штрюмпеля (если больной при сопротивлении, оказываемом исследователем, пытается согнуть в колене парализованную ногу, получается одновременно экстензия стопы и иногда большого пальца), симптом
Грассе-Госселя (когда больной пытается поднять с постели парализованную ногу, здоровая нога рефлекторно прижимается к кровати) и др.

При имитационной синкинезии парализованные конечности повторяют такие произвольные движения, как сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация кисти и др.

Патологические рефлексы обнаруживаются только при органических поражениях центральной нервной системы. Многие из них являются проявлением более древних функций, огсутствующих в нормальных условиях.

К числу наиболее часто встречающихся в клинике патологических рефлексов относятся пирамидные знаки, обнаруживаемые при пирамидной патологии, и рефлексы орального автоматизма (субкортикальные), обнаруживаемые при патологических процессах в центральной нервной системе, в частности при экстрапирамидной патологии, при снижении тонуса корковой деятельности и ее регулирующего влияния на нижележащие отделы центральной нервной системы.

Пирамидные знаки. На верхних конечностях в патологических условиях (при поражении пирамидных путей) могут возникать следующие патологические рефлексы.

Вер хне сгиб отельный рефлекс (верхний симптом Россолимо) вызывается отрывистыми ударами молоточка или кончиками пальцев исследующего по кончикам I-V пальцев свободно свисающей кисти исследуемого. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев, особенно указательного.

Большепальцевой сгибательный рефлекс Клиппеля-Вейля заключается в том, что в ответ на пассивное сгибание II-V пальцев кисти рефлекторно сгибается I палец.

Оба рефлекса проявляются при верхних центральных монопарезах, когда поражаются волокна, проводящие нервные импульсы от коры большого мозга к мышцам верхних конечностей.

Практически самую важную группу пирамидных знаков составляют патологические рефлексы, вызываемые на стопе. Они разделяются на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

Разгибательные патологические рефлексы заключаются в том, что при нанесении раздражения на определенную рефлексогенную зону наблюдается разгибание (экстензия) большого пальца стопы.

Симптом Бабинского является извращенным подошвенным рефлексом и вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы (при этом наряду с разгибанием большого пальца может отмечаться веерообразное расхождение всех остальных пальцев (“знак веера”). Симптом является ранним и весьма тонким признаком поражения пирамидной системы выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (Ls-Si) и характеризуется постоянством. При наличии гиперестезии кожи подошвы штриховое раздражение можно заменить давлением.

Симптом Чадока вызывается штриховым раздражением поверхности кожи наружной стороны пятки под maleolus lateralis.

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением с некоторым надавливанием I пальцем кисти или тыльной поверхностью второй фаланги согнутого указательного пальца исследующего вдоль гребня большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Гордона вызывается сильным сдавливанием икроножной мышцы.

Симптом Шеффера возникает при сдавлен ии пяточного сухожилия.

Симптом Штрюмпеля вызывается противодействием (путем давления ладонью на надколенник) попытке исследуемого согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах.

Сгибательные патологические рефлексы заключаются в сгибании II-V пальцев стопы в результате удара молоточком по рефлексогенным зонам.

Пальцевой симптом Россолимо вызывается отрывистыми ударами молоточком или кончиками пальцев исследующего по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы исследуемого.

Симптом Бехтерева возникает при легких ударах молоточком по тыльной поверхности стопы в области III-IV плюсневых костей.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности стопы под основными фалангами пальцев.

Симптом Пуссепа заключается в медленном отведении V пальца при штриховом раздражении кожи по наружному краю стопы.

Защитные рефлексы также возникают при поражении пирамидной системы и заключаются в непроизвольном сложном тоническом движении (чаще сгибательного характера) парализованной конечности в ответ на раздражение ее. Появление их указывает на глубокую пирамидную патологию, при которой снимается супраспи-нальный контроль деятельности спинальных рефлекторных аппаратов, а степень выраженности этих рефлексов свидетельствует о степени разобщения между спинным и головным мозгом.

Рефлекторные сгибательные движения конечностей, наблюдаемые при наносимых раздражениях, являются спинальными автоматизмами, выполняемыми без участия воли больного. Существует множество защитных рефлексов в зависимости от качества раздражителя, который может быть и очень незначительным (прикосновение одежды, дуновение воздуха и т. п.), способа и места его нанесения.

Так, защитные рефлексы вызываются щипком кожи или сдав-лением глубоких тканей, уколом, охлаждением струйкой эфира, сдавлением или пассивным сгибанием пальцев стопы, в ответ на что парализованная конечность отдергивается, непроизвольно сгибаясь в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах (реакция укорочения конечности). При этом на противоположной конечности (предварительно согнутой) может наблюдаться обратное явление - разгибание в указанных суставах (реакция удлинения конечности).

Поочередно раздражая то одну, то другую ногу, можно получить имитацию ходьбы. Реакция отдергивания наступает не сразу после нанесения раздражения, а через определенный промежуток времени и нередко сопровождается болью в пораженной конечности. Как правило, защитные реакции появляются на нижних конечностях при поражении грудного отдела спинного мозга.

Патологические синкинезии. Под синкинезиями понимают содружественные непроизвольные рефлекторные движения, наблюдаемые и в нормальных условиях, например движения рук при ходьбе. При патологии пирамидной системы двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют на соседние сегменты своей и противоположной стороны. В результате при движении здоровых конечностей возникают непроизвольные движения в парализованных конечностях - патологические синкинезии. Различают глобальные, координаторные и имитационные синкинезии.

Глобальные синкинезии заключаются в непроизвольном сокращении мышц парализованных конечностей при попытке выполнения произвольного движения здоровой рукой или ногой. При этом в парализованной руке более выражены сгибательные движения, а в ноге - разгибательные.

Координаторные синкинезии наблюдаются при попытке выполнения движения паретической конечностью, когда появляются непроизвольные движения (в других частях тела), которые больной вследствие пареза не может выполнить. Так, при попытке согнуть больную ногу в колене появляется непроизвольное тыльное сгибание стопы.

Имитационные синкинезии заключаются в непроизвольном повторении паретическими конечностями произвольных движений здоровых конечностей.

Рефлексы орального автоматизма представляют собой непроизвольные движения, осуществляемые круговой мышцей рта, губами или жевательными мышцами в ответ на механическое раздражение различных участков лица.

Назо"лабиальный рефлекс (Аствацатурова) - при постукивании молоточком по корню носа возникает ответная реакция в виде вытягивания губ вследствие сокращения m. orbicularis oris.

При губном рефлексе та же реакция возникает, если ударять молоточком по губам, а придистансоральном рефлексе (Карчи-кяна) - если только приближаться молоточком ко рту.Сосательный рефлекс вызывается штриховым раздражением слизистой оболочки губ (появляются сосательные движения).

Ладонно-подбородочный, илипальмо-ментальный, рефлекс (Ма-ринеску-Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями поверхности кожи в области thenaris, в результате чего на стороне раздражения возникают сокращения мышц подбородка, в частности m. mentalis. В отдельных случаях аналогичная ответная реакция может наблюдаться при штриховых раздражениях медиальной поверхности кожи предплечья.