Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осмотр, перкуссия, аускультация живота

План

• 1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного
• 1.1 Осмотр живота
• 1.2 Перкуссия живота
• 1.3 Аускультация живота
• 2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного
• 2.1 Осмотр живота
• 2.2 Перкуссия живота
• 2.3 Аускультация живота

1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного

1.1 Осмотр живота

Исследование живота в вертикальном положении больного начинается с осмотра .

Врач сидит на стуле, а больной стоит перед врачом, лицом к нему, обнажив живот.

Для точной локализации симптомов, выявляемых при объективном обследовании, брюшную полость условно разделяют на несколько областей (рис. 1.)

Рис. 1. Клиническая топография живота (области): 1, 3 - правая и левая подреберные; 2 - надчревная; 4, 6 - правый и левый фланки; 5 - пупочная; 7,9 - правая и левая подвздошные; 8 - надлобковая

На передней брюшной стенке выделяют три отдела , располагающиеся друг под другом: эпигастральный, мезогастральный и гипогастральный . Они разделены двумя горизонтальными линиями: первая соединяет десятые ребра, вторая - передние верхние ости подвздошных костей.

Двумя вертикальными линиями , проводимыми по наружным краям прямых мышц живота, каждый из отделов делится на три о б ласти :

- эпигастральный: на две подреберные области (правую и левую ) и надчревную (подложечную ), расположенную посередине;

- мезогастральный: на два боковых фланка и на пупочную ;

- гипогастральный: на две располагающиеся по бокам подвздошные области и надлобковую .

В самом начале осмотра определяется форма живота .

У здорового человека форма живота в значительной степени зависит от его конституции. При астеническом телосложении живот несколько втянут в верхнем отделе и слегка выпячен в нижнем. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выпячен кпереди.

Следует обратить внимание на симметричность изменений живота.

В патологических случаях выявляется западение или значительное выпячивание живота. Равномерное втяжение живота бывает связано с повышением тонуса мышц передней брюшной стенки у больных острым перитонитом, а также при общем истощении. Ассиметричное западение живота может быть следствием спаечного процесса.

Равномерное выпячивание живота обусловлено ожирением, метеоризмом, асцитом.

При ожирении складчатость кожи сохраняется, пупок всегда втянут.

Кожа передней брюшной стенки при асците истончена, блестящая, без складок, пупок нередко выпячен. Огромные асциты вызывают значительное симметричное увеличение всего живота в объеме, небольшие - только выпячивание нижней части.

Выбухание живота в нижнем его отделе может быть связано с беременностью, большой фибромиомой матки, кистой яичника или увеличением мочевого пузыря при нарушении оттока мочи.

Стенозирование дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидной или прямой кишки), сопровождается фланковым метеоризмом, проявляющимся четким сглаживанием боковых линий талии живота.

Несимметричное выпячивание живота встречается при значительном увеличении отдельных органов: печени, селезенки, опухоли желудка, кишечника, сальника, почек.

Физиологическая перистальтика может быть видна только при выраженном истончении передней брюшной стенки или расхождении прямых мышц живота, патологическая - при наличии препятствия для прохождения пищи через желудок или кишечник. Перистальтические волны в таком случае возникают выше места препятствия, легко вызываются при небольшом сотрясении передней брюшной стенки.

В норме кожа живота гладкая, бледно - розовая с матовым оттенком .

У многорожавших и худощавых женщин она морщинистая с белесоватыми зубчатыми полосками. Красновато-синюшного цвета полоски на нижнебоковых отделах живота с переходом на бедра встречаются при болезни Иценко-Кушинга. Характер и локализация послеоперационных рубцов дают возможность довольно точно установить орган, на котором была сделана операция.

В нормальных условиях подкожные вены заметны у лиц с тонкой кожей. Обнаруженные вены при этом над поверхностью кожи не выступают.

При затруднении кровообращения в системе воротной или нижней полой вены выявляются расширенные вены на передней брюшной стенке. Нарушение оттока в системе воротной вены при циррозе печени, тромбофлебите воротной вены, давлении на нее опухоли, увеличенных лимфоузлов, сдавление или тромбоз нижней полой вены проявляется извитостью подкожных вен живота, выступающих над поверхностью.

Значительное расширение извитых вен на передней брюшной стенке в области пупка получило название "головы Медузы "(caput Medusae).

Осмотр живота в вертикальном положении заканчивается осмотром б е лой линии, паховых и бедренных каналов , где обнаруживают грыжи. Наружное паховое кольцо обычно свободно пропускает указательный палец, внутреннее - только его кончик.

Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота расположены выше пупка. Для обнаружения грыж необходимо пальпировать указательным пальцем грыжевые кольца, расширение которых способствует образованию грыж.

В вертикальном положении больного можно распознать расхождение прямых мышц живота при пальпации белой линии живота.

1.2 Перкуссия живота

Перкуссия живота в вертикальном положении больного используется для выявления нормального или повышенного газозаполнения кишечника, а также - свободной жидкости в брюшной полости (асцит) с определением ее уровня.

Перкуссия проводится сверху вниз по срединной линии от мечевидного отростка до лобка и с двух сторон по фланкам от р е берной дуги до подвздошных костей. Палец-плессиметр устанавливается горизо н тально (рис. 2.).

Установленным вертикально пальцем проводится перкуссия от пупка к правому и к левому фланкам (рис. 3.).

Нормальное количество газа в кишечнике характеризуется определенным качеством тимпанического звука над разными отделами брюшной полости.

Выраженный тимпанический звук выслушивается при перкуссии в пупочной и надчревной областях (над тонким кишечником, газовым пузырем желудка).

Рис. 2.Перкуссия живота в вертикальном положении больного

Тимпанит в левом фланке и левой подвздошной области должен быть короче тимпанического звука над соответствующими правыми отделами.

Нарушение такого соотношения выраженности тимпанического звука с усилением его в отделах с притупленным тимпанитом свидетельствует о м е теоризме .

При наличии асцита (более 1 литра) по всем трем линиям получаем горизонтальный уровень между тимпаническим и нижерасположенным тупым звуком (на границе между всплывшими кверху петлями тонкого кишечника и жидкостью, сместившейся книзу). Наиболее четко разница в звуках улавливается при использовании непосредственной перкуссии по В.П. Образцову.

1.3 Аускультация живота

Аускультация живота в стоячем положении больного проводится для определения шума трения брюшины в правом и левом подреберьях при перигепатите и перисплените.

При проглатывании жидкости здоровым человеком прослушивание эпигастральной области ниже мечевидного отростка или над ним позволяет услышать два шума: первый - сразу же после проглатывания, второй спустя 6-9 секунд. Запаздывание или отсутствие второго шума, связанного с прохождением жидкости через кардию, указывает на препятствие в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка.

2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного

Во время исследования больной должен лежать на спине, на полужесткой кровати с невысоким изголовьем с полностью обнаженным животом, вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. Врач должен сидеть с правой стороны от больного на стуле, уровень которого близок к уровню постели, повернувшись боком к ней.

2.1 Осмотр живота

живот топография перкуссия аускультация

При осмотре обращают внимание на изменения, которые произошли в момент перемены положения тела больного. В горизонтальном положении обычно исчезают видимые на глаз грыжи.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости происходит уплощение живота, который раздается в боковых направлениях (жидкость растекается по задней поверхности брюшной полости) и приобретает форму "лягушачьего".

Более рельефно проявляются ассимметричные выбухания, обусловленные увеличением печени, селезенки, образованием кист или опухолей, наличием метеоризма.

Локальный метеоризм или выпячивание ограниченного участка кишки при кишечной непроходимости (симптом Валя) сопровождается интенсивной перистальтикой выше места возникшей непроходимости.

Вздутие живота в подложечной области в сочетании с видимой перистальтикой указывает на появление препятствия к опорожнению желудка (стеноз привратника).

У больных панкреатитом при осмотре выявляют ярко-красные пятнышки (аневризмы мелких сосудов) на коже живота, груди и спины (симптом С.А. Тужилина), экхимозы вокруг пупка (симптом Грюнвальда) и полоску атрофии подкожного жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы (симптом Гротта).

Полное отсутствие подвижности живота при глубоком дыхании может быть признаком распространенного перитонита у пациентов с брюшным типом дыхания. Местное ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки встречается при выраженном болевом синдроме, очаговом перитоните.

2.2 Перкуссия живота

В горизонтальном положении больного перкуссия живота проводится по тем же линиям, что и в вертикальном положении больного. Кроме этого в положении больного на спине, и затем - на боку перкутируют от пупка к фланкам, устанавливая палец-плессиметр вертикально (рис. 3.).

При асците изменяется локализация тупого звука, полученного перкуссией в вертикальном положении больного. Исчезает его горизонтальный уровень, теперь тупой звук определяется над боковыми частями живота, а посередине, над всплывшим кишечником, получаем тимпанический звук.

При повороте тела больного на бок зона тупого звука в находящемся внизу фланке увеличивается за счет добавочной жидкости из другого фланка. В противоположном фланке выявляется тимпанит (рис. 3.). Поворот больного на другой бок полностью изменяет перкуторную картину - на месте бывшего тупого звука появляется тимпанический и наоборот.

С помощью перкуторно - пальпаторного приема - вызывания флюктуации жидкости также определяют наличие асцита. Для этого ладонную поверхность левой кисти прикладывают к правой половине живота в зоне обнаружения тупости. Правой же рукой однопальцевой перкуссией по В.П. Образцову наносят легкие удары по левой половине живота на одном уровне с приложенной левой рукой (рис. 4.). При наличии свободной жидкости в брюшной полости в значительном количестве ладонь левой руки отчетливо воспринимает флюктуацию - толчкообразные колебания жидкости. Для предупреждения передачи колебательных движений по передней брюшной стенке можно поставить ребром кисть руки или книгу вдоль белой линии живота.

При помощи перкуссии можно определить локальную болезненность в подложечной области при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (симптом Менделя). Отрывисто ударяют средним пальцем правой руки по верхним отделам прямых мышц живота. Из-за повышенной чувствительности париетального листка брюшины в проекции больного органа удар получается болезненным.

Рис. 3. Перкуссия живота в горизонтальном (на спине и правом боку) положении больного

Рис. 4. Перкуторно-пальпаторный прием определения свободной жидкости в брюшной полости (вид сбоку и вид сверху)

2.3 Аускультация живота

Для выслушивания перистальтики кишечника стетоскоп устанавливается в месте проекции сигмовидной, слепой кишки и тонкого кишечника (рис. 5.).

Точка аускультации сигмовидной кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости слева.

Рис. 5. Аускультация живота: 1) сигмовидная кишка; 2) слепая кишка; 3) тонкий кишечник

Точка аускультации слепой кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости справа.

Точка аускультации тонкого кишечника - на 2 см от пупка по линии между левой реберной дугой и пупком.

У здорового человека выслушиваются перистальтические звуки (урчание), чередующиеся с периодами отсутствия перистальтики.

Частота перистальтических шумов над толстым кишечником около 4-6 в минуту, над тонким - 6-8 в минуту.

Усиление перистальтики выявляется при энтеритах, колитах, ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого.

Отсутствие перистальтики - признак пареза кишечника, перитонита.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.

реферат , добавлен 27.01.2010


Перкуссия, как метод физического исследования больного; физиологическое обоснование метода. Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела, последоватеоьность ее проведения. Изменение перкуторного звука в патологии, аускультация легких.

реферат , добавлен 27.01.2010


История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014


Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013


Травма сегментов опорно-двигательной системы. Оценка локального статуса. Состояние кожного покрова и слизистых оболочек травмированного сегмента. Причины изменения тургора тканей. Пальпация, перкуссия и аускультация органов грудной и брюшной полости.

презентация , добавлен 20.12.2014


Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.

презентация , добавлен 15.04.2012


Анамнез болезни и жизни пациента. Сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких. Границы относительной тупости сердца. Поверхностная и проникающая пальпация живота. Гиперпневматоз легочных полей. Формулировка клинического диагноза.

история болезни , добавлен 12.05.2009


Расспрос и осмотр больного с заболеванием сердца. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца.

презентация , добавлен 20.10.2013


Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.

история болезни , добавлен 20.05.2009


Этиология и симптоматология аортальной недостаточности. Факторы компенсации аортальной недостаточности. Характерные признаки аортальной недостаточности при объективном исследовании больного: осмотр, пальпация области сердца, перкуссия и аускультация.

Над брюшной полостью у здоровых людей обычно прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Ее выслушивают при помощи фонендоскопа (стетоскопа) или непосредственно ухом.

Громкое урчание возникает при стенозировании (сужении) кишечника, воспалительных процессах в нем (энтериты, колиты), ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого, при поносах и т. д.

Отсутствие звуковых явлений над брюшной полостью может служить признаком пареза кишечника и бывает при перитонитах.

При воспалении листков брюшины выявляется характерный звук, называемый шумом трения брюшины. Он возникает при трении шероховатых листков брюшины в результате смещений органов брюшной полости во время дыхания. Чаще всего он выслушивается над печенью при перигепатитах, перихолециститах или над селезенкой при перисплените.

Пальпация желудка:

а, б - большой кривизны обычным способом и способом «двойной руки»;

в - методом пальпаторной аускультации;

г - перкуторным способом;

д - в вертикальном положении больного.

Правильность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при использовании других методов исследования нижней границы желудка.

Пальпация:

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа обнаруживается пальпаторно только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию ее (рис. 62) следует проводить натощак, при пустом желудке. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу и определить локализацию последней. Пальцы пальпирующей правой руки устанавливают горизонтально, параллельно продольной оси поджелудочной железы, на 2-3 см выше большой кривизны желудка. Их движениями вверх во время вдоха создают кожную складку. Затем при каждом выдохе пальцы постепенно погружаются в брюшную полость до ее задней стенки и соскальзывают сверху вниз.

В норме поджелудочная железа пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5-2 см.

При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота, что уже при осмотре дает возможность обнаружить ее изменения. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье - Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова - Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Пальпация печени

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец - на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1-2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело - печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое - при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии - косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9 ± 1-2 см, по передней срединной - 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге - 7 ± 1-2 см.

Перкуссия печени

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева - по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной - на 1,5- 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной - по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического - выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1-1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

Перкуссия брюшной полости

Перкуссия брюшной полости применяется главным образом для выявления в брюшной полости свободной жидкости, определения размеров и расположения печени и селезенки и т. д. При перкуссии живота (пальцем по пальцу) в норме выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка. Однако определить эту разницу практически удается редко, поскольку в данном случае необходим соответствующий навык.

При наличии в брюшной полости свободной жидкости она, если больной находится в горизонтальном положении, размещается по задней стенке, заполняя фланки. В таких случаях над боковыми частями живота определяется тупой звук. Посередине живота из-за всплывшего над жидкостью кишечника выявляется тимпанический звук. При повороте больного на бок тупой звук в этом боку сменяется тимпанический. Его также дает наполненный газом кишечник, оказавшийся наверху. В вертикальном положении больного тимпанический звук над кишечником сменяется тупым над жидкостью.

Наличие жидкости в брюшной полости можно выявить и при помощи метода флюктуации (рис. 57, а). Для этого кисть левой руки ладонной поверхностью прикладывают к правой половине живота. Пальцами правой руки наносят короткие легкие толчки по левой половине живота, в зоне обнаружения тупости, которые при наличии в брюшной полости большого количества свободной жидкости ясно ощущаются ладонью левой руки. Для исключения возможности передачи толчков волнообразно по брюшной стенке необходимо, чтобы больной (или помощник исследующего; положил на среднюю линию живота ладонь ребром, вертикально (рис. 57, б).

Над поверхностно расположенными опухолями больших размеров и воспалительными инфильтратами на ограниченном участке при перкуссии может выявляться притупленный и тупой звук.

С помощью однопальцевой перкуссии мякотью концевой фаланги среднего или указательного пальца правой руки по методу Яновского можно определить локальную болезненность в подложечной области, возникающую при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Пальпация привратника

Привратник следует пальпировать (рис. 56, е) в области прямой мышцы живота, в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией живота и горизонтальной линией, проходящей на 3-4 см выше пупка или по месту нахождения большой кривизны желудка. При пальпации слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно продольной оси пилорического отдела желудка по ходу биссектрисы прямого угла вышеуказанного треугольника. Во время вдоха пациента поверхностным движением ощупывающих пальцев вверх образуют кожную складку. В фазу выдоха кончики пальцев правой руки погружают в глубь живота и скользящим движением, направленным перпендикулярно к продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатывают их через пилорический отдел желудка. Последний прощупывается в виде тонкого цилиндрика, меняющего форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры. Это так называемая перистальтическая игра привратника. В фазу сокращения, которая длится 40-50 с, привратник прощупывается в виде плотного эластичного цилиндрика диаметром около 3 см; при расслаблении - в виде вялого, уплощенного, малоподвижного, безболезненного тяжа шириной 3-5 см.

При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в 12-перстную кишку жидкости и мелких пузырьков газа вследствие надавливания. Подвижность привратника составляет 2-3 см вверх и вниз. В норме он пальпируется лишь в 20-25% случаев. Привратник более доступен пальпации во время его сокращения (пилороспазм). Это наблюдается при язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, при повышенной кислотности желудочного сока. При опухолях привратник плотный, малоподвижный, болезненный, поверхность его бугристая.

Пальпация желудка

Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3-5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.

Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.

Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1 - 2 см выше пупка и пальпируется в 50-60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка

При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.

Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного (рис. 56, д).

Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6-7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.

Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

Пальпация печеночной и селезеночной кривизны толстого кишечника

Для пальпации печеночной и селезеночной кривизны толстого кишечника применяется метод бимануальной пальпации. Чаще пальпируется печеночная кривизна; селезеночная прощупывается очень редко, так как располагается гораздо выше и скрывается под ребрами.

Техника пальпации заключается в следующем. Левую руку плотно прижимают ладонной поверхностью к соответствующей поясничной области перпендикулярно к позвоночнику и, надавливая ею, прижимают кривизну к правой руке. Кончики полусогнутых пальцев правой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см ниже края реберной дуги, кнаружи от прямой мышцы живота и поверхностным движением по направлению к реберной дуге создают кожную складку. Во время выдоха пациента кончики пальцев правой руки плавно погружают в брюшную полость до соприкосновения с ее задней стенкой и как бы с пальцами левой руки, которые производят давление снизу. Затем скользящим движением кончиков пальцев пальпирующей правой руки вниз ощупывают овальной формы эластичное образование мягкой консистенции, безболезненное и неурчащее. При энтероптозе, укорочении восходящей кишки частота выявления печеночной кривизны возрастает. Возможные изменения печеночной кривизны толстой кишки идентичны изменениям поперечно-ободочной кишки. Селезеночная кривизна кишки в норме не прощупывается и может определяться лишь при развитии в ней раковой опухоли.

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Поперечно-ободочная кишка пальпируется (рис. 55, ж) двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2-3 см ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Затем поверхностным движением пальцев рук во время вдоха пациента отодвигают кожу вверх, а во время выдоха постепенно погружают пальцы в брюшную полость до соприкосновения с ее задней стенкой и скользят по ней сверху вниз, насколько позволяет величина кожной складки. При скольжении пальцы одной или обеих рук перекатываются через поперечно-ободочную кишку. Если кишку не удается прощупать, то пальпацию повторяют несколько ниже, постепенно смещая пальцы вплоть до гипогастральной области.

При резком опущении поперечно-ободочная кишка приобретает U-образную форму. Правая ее часть может прилегать к слепой кишке, а левая - к сигмовидной. В этом случае необходимо провести исследование в боковых частях живота.

В норме поперечно-ободочная кишка пальпируется в 70 % случаев. Она имеет форму цилиндра умеренной плотности. Толщина ее 2-2,5 см. Она легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

В отличие от большой кривизны желудка поперечно-ободочная кишка легче огибается пальцами сверху. При пальпации кишки можно проследить ее направление вправо и влево до перехода в печеночную или селезеночную кривизну толстого кишечника. Иногда при пальпации этого отдела кишечника слышно урчание, что свидетельствует о наличии в нем газов и жидкого содержимого. При язвенном колите, туберкулезном поражении кишки урчание сопровождается болезненностью и малоподвижностью ее. При спастическом колите поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде шнура, а при атонии - в виде мягкого цилиндра. В случае значительного скопления газов поперечно-ободочная кишка может достигать толщины в 3-4 пальца. Бугристость и деформация поперечно-ободочной кишки дает основание предполагать наличие в ней опухоли.

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки

Восходящая кишка пальпируется в начальной части, которая является непосредственным продолжением слепой кишки; нисходящая - в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку. Вначале пальпируют восходящую часть, затем нисходящую. При этом кисть левой руки ладонной поверхностью сначала подкладывают под правую половину поясницы, а потом под левую (для увеличения плотности задней брюшной стенки, так как пальпируемые отрезки ободочной кишки лежат на мягких тканях). Левая рука должна быть прижата к соответствующей половине поясничной области и направлена навстречу пальпирующей правой (это так называемая бимануальная пальпация). Полусогнутые в суставах и сомкнутые вместе пальцы правой руки устанавливают в области правого и левого фланков, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, у места ее перехода в слепую (или сигмовидную) кишку. Во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время выдоха, в момент расслабления брюшного пресса, пальцы погружают в брюшную полость до задней брюшной стенки, пока не появится ощущение соприкосновения с левой рукой. Затем скользящим движением пальцев правой руки кнаружи перпендикулярно оси кишки их перекатывают через восходящий (или нисходящий) отрезок (рис. 55, д, е). По свойствам эти отрезки во многом напоминают слепую и сигмовидную кишку, так как являются их продолжением, только они более ограничены в подвижности.

У здоровых людей, особенно у худощавых с тонкой и вялой брюшной стенкой, часто удается с помощью бимануальной пальпации прощупать восходящий и нисходящий отрезки ободочной кишки. Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии частичной либо полной непроходимости нижележащих отделов толстого кишечника, поскольку в таких случаях стенки кишки уплотняются и в них появляется урчание и болезненность.

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки

Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в 75-85% случаев. Это единственный отдел тонкого кишечника, доступный пальпации у места впадения его в слепую кишку благодаря незначительной подвижности, относительно поверхностному расположению, а главное - возможности фиксации к плотной задней стенке брюшной полости и костям таза. Ориентиром для определения положения данного участка тонкой кишки является граница между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости. Конечный отрезок подвздошной кишки в этом месте имеет несколько косое направление (изнутри кнаружи и снизу вверх, из малого таза в большой) и впадает в слепую кишку, немного выше ее конца

При пальпации конечного отрезка подвздошной кишки (рис. 55, г) пальцы правой руки, слегка согнутые в суставах и сложенные вместе, устанавливают параллельно длиннику этого отрезка. Во время вдоха пациента поверхностным движением пальцев вверх к пупку создают кожную складку. Во время выдоха погружают пальцы в брюшную полость, прижимают конечный отрезок подвздошной кишки к задней брюшной стенке и соскальзывают с него. Если пропальпировать указанный отрезок сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения также переходит в состояние напряжения и уплотняется.

В норме конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, безболезненного, урчащего, меняющего консистенцию цилиндрика толщиной с мизинец (примерно 1 - 1,5 см), перистальтирующего под рукой. При спастическом состоянии подвздошной кишки он плотный, тоньше, чем в норме; при энтеритах - болезненный, характеризуется громким урчанием при прощупывании; при атонии или нарушении проходимости увеличивается в размерах, переполняется кишечным содержимым и дает шум плеска при пальпации. При воспалении конечный отрезок подвздошной кишки утолщается, становится болезненным, поверхность его несколько неровная. При брюшном тифе, туберкулезных язвах в кишке поверхность его бугристая.

Пальпация червеобразного отростка слепой кишки

Червеобразный отросток слепой кишки пальпируется лишь в 10 % случаев, чуть выше или ниже конечного отрезка подвздошной кишки и параллельно ему, в виде тоненького безболезненного цилиндрика толщиной 1 - 1,5 см, обладающего гладкой поверхностью, не урчащего, не меняющего свою консистенцию. При хроническом воспалительном процессе червеобразный отросток утолщается, уплотняется, становится болезненным, малоподвижным, и тогда возможность его пальпации возрастает. При остром аппендиците прощупать червеобразный отросток не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

Пальпация:

а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;

в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки.

Пальпация слепой кишки

Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78-85% людей, в правой подвздошной области. Ее длинник располагается косо (справа сверху вниз и влево) на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости.

Пальпация:

а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;

в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки

Техника пальпации слепой кишки (рис. 55, в) аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. Слепую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сложенными вместе пальцами правой руки. Их устанавливают параллельно длиннику кишки. Поверхностным движением пальцев по направлению к пупку создают кожную складку. Затем, постепенно погружая пальцы в брюшную полость, во время выдоха доходят до задней брюшной стенки, скользят по ней, не разгибая пальцы, перпендикулярно кишке, по направлению к правой передней ости подвздошной кости и перекатываются через слепую кишку. Если ее пропальпировать сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка слепой кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения переходит в состояние напряжения и уплотняется (из-за сокращения мышечного слоя кишки). При напряжении брюшного пресса можно тенаром и большим пальцем свободной левой руки надавить около пупка на переднюю брюшную стенку и продолжить исследование слепой кишки пальцами правой руки. Этим приемом напряжение брюшной стенки в области слепой кишки переносится на соседнюю.

В норме слепая кишка прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность слепой кишки в норме составляет 2-3 см. При чрезмерной подвижности ее могут наблюдаться приступы внезапных болей с явлениями частичной или полной непроходимости вследствие перегибов и заворотов. Уменьшение подвижности кишки или полная ее неподвижность могут быть вызваны спайками, возникшими после перенесенного воспалительного процесса в этой области.

Слепая кишка больше, чем сигмовидная, подвержена разным изменениям. Консистенция, объем, форма, болезненность при пальпации и акустические феномены (урчание) слепой кишки зависят от состояния ее стенок, а также от количества и качества содержимого. Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдаются в случае воспалительных процессов в ней и сопровождаются изменением ее консистенции. При некоторых заболеваниях (туберкулез, рак) кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становится неровной, бугристой и малоподвижной. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.

Пальпация сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка пальпируется в 90-95% случаев, в левой подвздошной области, четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки, сложенными вместе, или локтевым краем мизинца (рис. 55, а, б). Для этого пальцы устанавливают на передней брюшной стенке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки (располагается слева сверху вниз и вправо). Затем во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку для свободного их скольжения. Во время выдоха больного, когда, как отмечалось, наступает расслабление мышц брюшного пресса, пальцы плавно погружают в брюшную полость. Достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней перпендикулярно к длиннику сигмовидной кишки по направлению от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (ощупывающие пальцы перекатываются через сигмовидную кишку).

Пальпация:

а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;

в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки.

При такой пальпации определяется толщина, консистенция, характер поверхности, болезненность, перистальтика, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в норме она пальпируется в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2-3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3-5 см. Наличие урчания свидетельствует о скоплении в кишке газов и жидкого содержимого при воспалительном процессе ее (сигмоидит, дизентерия), что вызывает болезненность при пальпации. Сигмовидная кишка может увеличиваться, становится бугристой, плотной, малоподвижной, например, при раке. Она может быть плотной, обладать неровной поверхностью и при задержке каловых масс, но это проходит после акта дефекации или очистительной клизмы.

Пальпация живота

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение - ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости - о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической - потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку *, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки.

* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

Осмотр живота

Следует обращать внимание на форму живота, цвет кожи, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.

Форма живота зависит от конституции больного. У астеников живот небольшой. У лиц с гиперстеническим типом телосложения он увеличен в размерах.

Выпячивание живота может быть неравномерное и равномерное.

Неравномерное выпячивание живота наблюдается при увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы.

Равномерное выпячивание бывает при чрезмерном отложении жира в подкожную клетчатку (при ожирении), при усиленном газообразовании в кишечнике (метеоризм) и наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит; рис. 54, а), при беременности и т. д.

При ожирении живот увеличен, стенка его утолщена, пупок втянут.

При метеоризме живот также увеличен и не меняет форму при смене горизонтального положения больного на вертикальное, пупок сглажен или слегка выпячен.

При асците в положении больного лежа живот уплощается в околопупочной области, выпячивается во фланках и приобретает характерную форму «лягушачьего живота». Значительное накопление жидкости и воздуха в брюшной полости, опухоли больших размеров могут привести вследствие повышения внутрибрюшного давления к сильному выпячиванию живота и пупка, а также к расхождению пупочного кольца

В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены, при ее закупорке, сдавлении либо тромбозе нижней или верхней полой вен) на передней брюшной стенке отчетливо просматривается сосудистая сеть, образованная значительно расширенными извитыми подкожными венами (рис. 54, в). Она получила название «головы медузы». Для определения направления тока крови в расширенном сосуде необходимо выжать из него кровь, наложив два пальца, а затем, поочередно приподнимая их, наблюдать, с какого конца он начинает заполняться кровью. Если кровоток направлен снизу вверх, значит, кровь движется в систему верхней полой вены, если вниз - в систему нижней полой вены.

Изменение цвета кожи живота может быть ограниченным или диффузным. В первом случае на нем появляются красно-коричневые пятна («тигровая кожа»), обусловленные частым применением грелок. Во втором - окраска кожи бывает бледной, красной, с синеватым оттенком, желтушной, бронзовой. По боковым поверхностям живота может быть сыпь

При отечности подкожной клетчатки брюшная стенка становится напряженной, блестящей, на ней остается след при надавливании. Это наблюдается при нарушениях кровообращения в результате болезни сердца, почек.

При осмотре живота можно выявить пупочные и паховые грыжевые выпячивания, а также выпячивания белой линии. (При натуживании больного и смене горизонтального положения на вертикальное эти выпячивания увеличиваются.) В таких случаях осмотр необходимо дополнить исследованием (указательным пальцем) грыжевых колец.

При метеоризме, обусловленном копростазом (каловые камни в кишечнике), или при сужении кишечника, помимо его вздутия, нередко отмечается и перистальтика, особенно интенсивная выше места непроходимости.

При сужении привратника язвенной и раковой этиологии, когда тонус мышечного отдела желудка еще не потерян, в подложечной области наблюдается перистальтика и выпячивание кишечника.

При туберкулезном менингите, иногда при разлитом перитоните может быть резко запавший (ладьевидный) живот.

В горизонтальном положении больного при тонкой брюшной стенке может выявляться пульсация в подложечной области. Лучше видны аортальная пульсация, пульсация аневризмы брюшной аорты, особенно при мягком брюшном прессе.

Следует отметить, что живот принимает участие в акте дыхания. Ограничение дыхательных движений брюшной стенки наблюдается при местных воспалениях брюшины, остром воспалении желчного пузыря, при аппендиците, выраженном болевом синдроме и т. п. Полное отсутствие подвижности брюшной мускулатуры при глубоком дыхании может сигнализировать о разлитом перитоните.

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосуды брюшной полости.

Аускультация перистальтики кишечника: больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, под­вздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может про­явиться в усилении (после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой) или ослаблении перистальтики (в межпищеварительный период). Патологическое усиление перистальтики может наблюдаться при кишечной непроходимости выше препятствия в начальную стадию. Патологическое ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при атонии кишечника (синдром хронического запора), разлитом перитоните (вплоть до полного отсутствия шумов – «могильная тишина»).

При явлениях периспленита в области левого подреберья может выслушиваться шум трения брюшины.

Аускультация сосудов: положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики. Выслушивают брюшную аорту, почечные, подвздошные и бедренные артерии Точки аускультации представлены на рис. 5.56. У здорового человека над аортой прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются, над почечными, подвздошными и бедренными артериями тоны и шумы также в норме не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожден­ное или приобретенное сужение этих артерий, чаще всего атеросклеротического генеза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Умение ориентироваться в современных методах исследования больного с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника позволяет выбрать необходимые методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, функциональных заболеваний органов пищеварения. Умение оценить уровень кислотообразовательной, ферменто-образовательной функции желудка, тип секреторной деятельности, моторной активности пищеварительного тракта, функционального состояния желудка, инфицированности H. pylori, умение ориентироваться в методах инструментальной диагностики ЖКТ. Все перечисленное необходимо для постановки диагноза и выбора метода лечения.

Функциональная диагностика болезней желудка включает ис­следование секреторной (кислотообразующей, ферментообразующей, слизеобразующей) и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Исследование секреторной функции желудка может быть произведено зондовым и беззондовыми методами.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки может проводиться с помощью рентгенологического метода, методами прямой и непрямой электромиографии (непрямой метод периферической компьютерной электрогастроэнтеромиографии), баллоннографическим методом и с помощью открытого катетера.

Для диагностики инфекции H.pylori предложены инвазивные и неинвазивные методы ее определения (табл. 5.5). К инвазивным относятся методы исследования, использующие для забора материала эндоскопическую процедуру с биопсией слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. К неинвазивным относятся методы исследования H.pylori не требующие эндоскопии. К прямым методам диагностики H.pylori относятся процедуры позволяющие выявлять H.pylori непосредственно. С помощью косвенных методов выявляют не саму бактерию, а продукты ее метаболизма и/или персистирования в организме человека.

На основании расспроса и данных осмотра, пальпации живота студент должен уметь:

1. Выделить характерные жалобы при заболеваниях органов системы пищеварения.

2. Определить диагностическое значение общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения.

3. Проводить осмотр полости рта и живота, определить диагностическое значение выявленных изменений.

4. Проводить перкуссию живота и определить диагностическое значение полученных данных,

5. Проводить аускультацию живота и определить диагностическое значение полученных данных.

6. Проводить поверхностную ориентировочную пальпацию живота и выявить патологические симптомы.

7. Проводить глубокую методическую скользящую: пальпацию по В.П. Образцову и Н-Д. Стражеско и дать характеристику всем--отделам кишечника и желудку.

8. Владеть аускультаторной перкуссией, аускультаторной африкцией и определить их диагностическое значение.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями пищевода.

2. Отличие органической дисфагии от функциональной.

3. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями желудка.

4. Отличительные признаки болевого синдрома при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Признаки желудочного и кишечного диспепсических синдромов.

6. Отличие желудочного кровотечения от легочного.

7. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеванием кишечника.

8. Как отличить кровотечение из верхних и нижних отделов кишечника?

9. Какое положение больного и врача должно быть при проведении пальпации живота?

10.Порядок поверхностной пальпации живота для выявления патологии,

11. Какие результаты вы ожидаете получить при проведении поверхностной ориентировочной пальпации?

12. Каков порядок выполнения и основные моменты глубокой пальпации?

13. Назовите области живота дня пальпации различных отделов кишечника (сигмовидной кишки, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной, подвздошной) и желудка.

14.Каким методом можно определить границу большой кривизны желудка?

15- Какой звук определяется при перкуссии живота?

16. С какой целью проводится перкуссия живота?

17. Как определить наличие жидкости в брюшной полости: свободной и осумкованной?

18. Какая диагностическая ценность симптома флюктуации?

19. В чем заключается диагностическая ценность метода аускультации брюшной полости?

1. Расспрос больного и жалобы, характерные для заболеваний пищевода:

Дисфагия: это нарушение глотания, которое может носить как функциональный, так и органический характер. Функциональная дисфагия возникает в молодом возрасте в результате невроза и вызвана спазмом гладкой мускулатуры пищевода, периодична. Органическая дисфагия носит стойкий и нарастающий характер, возникает вследствие наличия опухоли. рубцового стеноза. Выделяют, кроме того, параэзофагеальную дисфагию, вызываемую поражением органов, соседствующих с пищеводом (дилатированное левое предсердие при митральном стенозе сдавливает пищевод).

Боль при глотании: характерна для эзофагитов, рака пищевода.

Пищеводная рвота: связана с застоем пищи в пищеводе при его сужении (рак, рубцовый стеноз, дивертикул пищевода).

Отрыжка газом (воздухом), пищей: возникает в результате регургитации содержимого желудка при его поражениях: гастрит, язва, рак, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс при рефлюксной болезни,

Икота: возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в результате рефлюкс эзофагита, при раке кардии, пищевода, возникает при раздражении диафрагмального и блуждающих нервов.

Слюнотечение: частый симптом эзофагита и ахалазии кардии (нарушения раскрытия кардии), стеноза пищевода, возникает при раздражении блуждающего нерва,

Кровотечение: из пищевода часто наблюдается из варикозно расширенных вен у больных циррозом печени, при синдроме Меллори-Вейса (продольных надрывах слизистой кардии и пищевода, возникающих при интенсивной рвоте, чаще при злоупотреблении алкоголем).

Жалобы, характерные дня заболеваний желудка

Боли в подложечной области и их характер: боли в подложечной

области и.ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в подложечной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры, имеют, как правило, висцеральное происхождение. При глубоком поражении стенки, желудка может наблюдаться висцерально-соматический (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пепетрирующая язва). Ощущение тяжести в эпигастрии чаще возникает после приема пищи и связано с понижением тонуса гладкой мускулатуры желудка (острый, поверхностный гастрит), либо больной может ощущать чувство тяжести постоянно - При повышении тонуса его мускулатуры (функциональная патология, синдром неязвенной диспепсии, компенсированный стеноз привратника).

Приступообразные, спастические, режущего характера, периодические боли в подложечной или пилородуоденалыюй зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (диспсионные боли), появляются, как правило, сразу после приема пиши и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардии, малой кривизны желудка, рака желудка высокой локализации, без прорастания стенки органа.

Выделяют, кроме того, периодичность болевого синдрома, в зависимости от приема пищи или длительности состояния натощак:

а) ранние боли, возникающие через 10-15 мин. после еды с последующим усилением через 1-1,5 часа, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в теле желудка, раке кардии, тела желудка;

б) поздние боли, через 1,5-4 часа после приема пищи. характерны для язвы 12-перстной кишки, дуоденита;

в) ночные и "голодные" боли, как правило, сочетаются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и небольшого количества пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки;

г) весенне-осенний характер появления болевого синдрома.

Желудочное кровотечение: появляется в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула. Если кровотечение продолжительное, то под действием соляной кислоты образуется соляно-кислый гематин - содержимое желудка (рвотные массы приобретает цвет кофейной гущи. Это наблюдается при кровоточащей язве желудка, раке желудка. Содержание алой крови - признак повреждения крупного сосуда - при язвенной болезни, рака, полипах желудка. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода цвет крови темный (венозная кровь. чаще со сгустками)

Нарушение аппетита : понижение его вплоть до полной потери (анорексия) наблюдается при атрофии слизистой желудка (атрофический гастрит типа А, язва тела желудка, рак тела желудка). Повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке, может наблюдаться при сахарном диабете и при инсульте. Извращение аппетита чаще наблюдается при ахлоргидрии, отвращение к мясу наблюдается у больных с раком желудка и входит в так называемый "синдром малых признаков"

Отрыжка : обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном сфинктере, что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта. Различают физиологическую отрыжку (прием газированных напитков, переедание) и патологическую - при недостаточности кардиального сфинктера желудка, гастрите, язве желудка, раке тела желудка. Отрыжка тухлым свидетельствует о застое пищи в желудке, разложении ее (нарушение эвакуации пиши из желудка, ахлоргидрия, ахилия).

Изжога - чувство жжения в проекции пищевода (возможна па разных уровнях) возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, эзофагите, вызывающем рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры пищевода с ограничением заброса. Изжога чаще наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при снижении желудочной секреции. Иногда изжога возникает при отсутствии органической патологии пищевода или желудка, носит функциональный характер и возникает при приёме какой-либо раздражающей (очень индивидуально) пищи.

Тошнота : возникает при острых, хронических гастритах, раке желудка, нередки при секреторной недостаточности (подпороговое раздражение рвотного центра).

Рвота: бывает нервного (центрального), желудочного происхождения, рефлекторного, а также гематогенно-токсическая, Рвота центрального происхождения возникает внезапно, без предшествующих диспепсических расстройств, она многократна и не приносит облегчения, возникает при поражении ЦПС. Рвота желудочного происхождения вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, воспалительным процессом (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка). Гематогенно-токсическая рвота возникает при уремии к других заболеваниях внутренних органов. Рефлекторная рвота наблюдается при виде визуальных картин, вызывающих сильный стресс, иногда при обонятельных реакциях.

Определите характер рвоты:

По времени: Рвота натощак характерна для хронического гастрита, часто наблюдается у алкоголиков, рвота через 10-15 мин после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита. Рвота через 2-3 часа, в разгар пищеварения, характерна для рака и язвы желудка (тела). Рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пищей, съеденной накануне и даже через 1-2 дня, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на высоте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка.

По запаху: Рвотные массы при желудочной рвоте чаше имеют кисловатый запах. Гнилостный запах характерен для процессов гниения в желудке. Каловый - при каловом свище, высокой кишечной непроходимости.

По реакции: Кислая реакция характерна для желудочной рвоты при гиперхлоргидрии, нейтральная или щелочная реакции характерны для ахилии.

По примесям: Наличие свежей крови характерно для эрозивного гастрита и язвенной болезни. Наличие желчи - для дуодено-гастрального рефлюкса, дуоденостаза, заболеваний желчевыводящих путей.

Жалобы, характерные для заболевании кишечника:

Боли:

Ноющие, которые носят стойкий характер, усиливаются при кашле, возникают при воспалительных заболеваниях кишечника с частым вовлечением в процесс брыжейки Кишечника или брюшины.

Схваткообразные (по типу кишечных колик) характеризуются короткими повторными приступами, начинаются и кончаются внезапно. Боли локализуются, как правило, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в основе болей лежат спазмы гладкой мускулатуры кишечника. Данные боли часто наблюдаются при синдроме раздраженной толстой кишки, язвенном колите, болезни Крона, дивертикулах толстой кишки.

Острые боли в Левой нижней части живота появляются при непроходимости толстой кишки, воспалении сигмовидной кишки, тонкой кишки, раке ободочной кишки.

Тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) характерны для вовлечения в патологический процесс прямой кишки, сфинктера и наблюдаются при дизентерии, заболеваниях нисходящей и сигмовидной кишки.

Метеоризм: ощущение пучения, вздутия живота вследствие:

Усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки;

Нарушения двигательной функции кишечника при падении тонуса и непроходимости;

Понижения всасывания газов при их нормальном образовании;

Азрофагии;

Истерического метеоризма.

Поносы:

Поносы - жидкий стул. Наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты. проктиты), при экзогенных (мышьяк, ртуть) и эндогенных интоксикациях (уремия, диабет, подагра), эндокринных расстройствах.

Поносы возникают вследствие:

Ускоренного продвижении пищевой кашицы;

Нарушения всасывания;

Воспалительных процессов в кишечнике;

Приема слабительных средств."

Выявите отличительные признаки поносов при заболеваниях топкого и толстого кишечника:

Поносы, возникающие при поражении толстого кишечника, бывают необильными, частыми, более 10-20 раз в сутки. При поражении тонкого кишечника поносы обильные, связаны с нарушением двигательной и ссасывающей функций кишечника, их частота 5-6 раз в сутки.

Запоры:

Запоры -это длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов). затрудненное опорожнение кишечника, отсутствие чувства облегчения после дефекации. Запоры бывают спастическими и атоническими, обусловлены либо органическими (воспалительный процесс, токсическое поражение, опухоли толстой кишки), либо функциональными нарушениями (алиментарные, неврогенные -- "привычные", при гипокинезии).

Кровотечение:

Появление дегтеобразного стула характерно для язвенного поражения органон пищеварения высокого расположения (язвенная болезнь двенадцатиперстной Кишки), может быть при опухолях, при тромбозе сосудов брыжейки, алая кровь выделяется с калом при поражении толстого кишечника язвенным неспецифическим колитом, кровоточащих полипах толстой кишки, трещинах заднепроходного отверстия, геморрое.

II. Соберите анамнез заболевания:

Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений, сезонность.

III. Соберите анамнез жизни у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта:

Перенесенные заболевания: при сборе анамнеза заболевания следует ознакомиться с перенесенными ранее Заболеваниями пищевода (имевшие место ожоги щелочами или кислотами) - перенесенный сифилитический аортит, который приводит к сдавлению пищевода, митральный стеноз, хирургические вмешательства.

Условия питания : качественный и количественный состав пиши, регулярность питания.

Привычные интоксикации : злоупотребление алкоголем и курением способствует развитию язвенной болезни, гастрита.

Прием лекарственных веществ: длительный прием лекарственных веществ (гормональные препараты, ацетилсалициловая кислота) ведет к раздражению слизистой желудка и образованию эрозий и язв.

IV. Проведите общий ocмотр больного и выявите:

Положение больного: оно может быть активным, пассивным - при раковой кахексии, вынужденным:

Лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе (во время приступа аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите);

Лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка):

Коленно-локтевое (Положение ala vаche) - при опухоли желудка, поджелудочной железы и других органов брюшной полости.

Питание больного: Может быть Пониженным, удовлетворительным и повышенным. При тяжелых заболеваниях, длительных нарушениях всасывании наблюдается крайняя степень истощения, вплоть до кахексии.

0текн: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды.

Сухость кожных покровов и их шершавость: связана с недостаточным всасыванием железа и анемизацией больного (развитие железодефицитной анемии). Шершавость кожных покровов часто сочетается с; трещинами губ. может возникать и за счет авитаминоза, развивающегося при нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Лицо Гиппократа: имеет важное диагностическое значение при перитоните и непроходимости кишечника.

V Проведите осмотр ротовой полости и живота:

Зубы (количество и Состояние их). При отсутствии или наличии нездоровых. кариозных зубов отметьте количество и их порядковые номера.

Язык: оцепите его величину, окраску, наличие налетов, выраженность сосочков, влажность. У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов:

Малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите;

Обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблюдается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях;

"лакированный" язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у Больных с гастритом типа А, при раке желудка, толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом колите:

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при перитоните, обезвоживании.

Небные миндалины - на величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.

Окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпей и налетов на ней.

Осмотр живота :

Изменение величины: увеличен в объеме, может быть за счет чрезмерно развитого подкожного жирового слоя, вздут за счет метеоризма, при асците.

Симметричности: увеличение живота в правом или левом подреберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухоли.-

Формы: в норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита - "лягушачья" - жидкость собирается в боковых фланках.

Участие в акте дыхания: в норме обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При наличии аппендицита, холецистита симметричность при дыхании обеих половин исчезает.

Изменение пупка : в норме пупок втянут, при асците выбухает, а также при наличии пупочной грыжи.

Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для заболеваний печени (портальная гипертензия).

Перистальтика: антиперистальтические движения наблюдаются в подложечной области, либо по ходу кишечника, могут навести на мысль о наличии Препятствия для продвижения каловых масс (кишечная непроходимость).

Следы от применения грелок, послеоперационные рубцы, стрии : помогают в расшифровке жалоб больных.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА :

При горизонтальном положении больного сядьте справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную"линию на уровне пупка, Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо и влево от срединной линии. Над всей поверхностью живота должен быть тимпанический звук. При появлении тупого звуки перкуссию живота следует проводить При различных положениях больного (стоя и лежа, лежа на боку и в коленно-локтевом положении - Тренделенбурга и т. д.), Изменение положения больного произведите таким образом, чтобы участок с тупым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое положение. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпанический звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюшной полости, а не жидкостью, то при перемене положения больного он не изменяется.

Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации;

Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Сядьте справа от больного, Положите левую руку с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на правую боковую область живота, а правой рукой (11-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев сделайте короткие отрывистые толчки по симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточьте внимание на ощущении к левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки вы ощущаете толчки от правой руки, констатируйте положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируйте отсутствие симптома флюктуации. Симптом флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной- полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторите, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник должен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную линию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (поверхностная ориентировочная пальпация живота:

1. Определением локальной болезненности и резистентности передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Сядьте справа от больного лицом к нему- Определение резистентности и локальной болезненности живота произведите одновременно плавным неглубоким погружением пальпируемой руки в брюшную полость. Если больной не предъявляет жалоб на боли в животе, то исследование произведите в следующем порядке: придайте пальпирующей руке (правой) положение для пальпации (1-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), положите руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая ll-V пальцы, погружайте неглубоко в брюшную полость. В результате такого погружения определите степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравните сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого положите руку на левый фланк на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев произведите погружение в брюшную полость. Вслед за этим руку переместите на симметричный участок правого фланка, произведите аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуйте боковые отделы живота вплоть до подреберий.

Аналогично исследуйте симметричные участки брюшной стенки нал прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложечной о6ластью.. 1.пути больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота; то последовательность исследования иная; начинайте исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.

2. Определением симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга): положите пальпирующую руку плашмя па живот в месте выявления болезненности, сгибая плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки oт живота, констатируйте положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки.)

3. Определением расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ребром над пупком на срединную линию живота исследуемого, слегка вдавив ее вглубь живота, затем попросите больного приподнять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следите за кистью погруженной в живот руки.

Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, констатируйте отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками прямых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.

4. Определением грыжевых выпячиваний : проводится в положении больного стоя, сядьте спереди от больного лицом к нему. попросите больного натужиться. Пальпируйте кончиками пальцев участки живота, паховые области, область рубцов.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА методическая глубокая скользящая живота по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стразжеско.

Общие принципы метода:

Глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе глубоко проникают в брюшную полость;

Скользящая пальпация: скользящими движениями обходят доступную поверхность органа;

Методическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, «исходящая толстая кишка, большая кривизна желудка,привратник,

1. Пальпация сигмовидной кишки: она расположена в левой подвздошной области, g нижней част левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного. Правой руке придайте положение, чтобы 11-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Положите ее плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть сместите медиально (перед тыльной поверхностью пальцев должна образоваться кожная складка). После этого попросите больного сделать выдох и. пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения копчиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погружение пальцев должно производиться на месте обрадованной ножной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определите ее диаметр, консистенцию, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненной, плотною, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью u пределах 3-5 см.

2. Пальпация слепой кишки : левой рукой прощупайте верхнюю ость правой подвздошной кости, соедините ость с пупком условной линией и разделите ее пополам. Правой (пальпирующей) руке придайте положение. необходимое для пальпации кишечника. Положите руку плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков 11-V пальцев пересекла пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись копчиками пальцев к коже живота, сместите кисть в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно попросите больного сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перекатывания определите следующие характеристики: диаметр, консистенцию. поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания, У здорового человека слепая кишка пал h пируете я в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью; обычно урчит под рукой,

2а. Пальпация конечного отдела подвздошной кишки : правую руку положите на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки в правой подвздошной под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись копчиками пальцев к коже живота во время глубокого вдоха, сместите кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого попросите больного. сделать выдох и. пользуясь спадением, расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения копчиков пальцев с задней брюшной стенкой. 1} конце выдоха копчиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо, В момент перекатывания определите характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию. поверхность, подвижность- болезненность, феномен урчания. У здорового человека конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки: расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаше она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка , что может быть произведено одним из четырех методов:

Метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливайте переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мыши живота к грудной стенке. Правую пальпирующую руку положите плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием 11-V пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, произведите толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая паль пирующую руку вниз на 2-3 cm и производя подобные движения, продолжайте исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка;

Метод аускульто-перкуссии; левой рукой установите стетоскоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, копчиком указательного пальца правой руки наносите отрывистые, но несильные удары но внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз. Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над желудком, отметьте границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка;

Метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкою шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.

.. больной выпивает 200 мл жидкости (чай, сок), при сотрясении – шум плеска

После определения границы большой кривизны желудка наложите руку или обе руки (билатеральная пальпация) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. Следите, чтобы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) переместите вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной с гонки, погрузите пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определите следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция. поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки: левую руку в поперечном к туловищу направлении подведите под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции установите над правым фланком так, чтобы линия копчиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от пего кнаружи- Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещайте кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка- Затем больному предложите сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем произведите скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. Определите характеристики; диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: подведите в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже 12 ребра, держа пальцы сложенными вместе. Правую руку в стандартном для пальпации кишечника положении установите на животе так, чтобы линия копчиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха сместите кисть по направлению к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью копчиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и. пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем произведите скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки, Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки- схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно- ободочной кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка: определите границу большой кривизны желудка одним и- трех методов (смотри: пальпация поперечно-ободочной кишки). После этого придайте (пальпирующей) руке положение, необходимое Для пальпации (11-V пальцы сомкнуты, 111-V пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики 11-1V пальцев оказались на одной линии). Положите ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной липни, линия копчиков пальцев - на границе предварительно найденной большой Кривизны желудка. Затем, во время вдоха, руку сместите вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, соскользните кончиками пальцев по срединной пинии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания определите характеристики: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого. безболезненного валика.

6а Пальпация малой кривизны желудка: становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Определение ее границы следует производить по средней линии живота. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.

6б Пальпация пилорического отдела желудка: привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла. образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Придайте правой руке исходное положение для пальпации и положите на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге. линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха сместите руку в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненным, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления пальпируется очень редко.

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты - висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии после­операционных рубцов должны - быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней границей - признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней - признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию - это признак, ука­зывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера - Грекова) при вос­палении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц - проявление висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижне­долевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина - Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюши­ны резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезап­ного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюши­на легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпа­цию живота по методу Образцова - Стражеско . Пальпацию внут­ренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишеч­ных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме ки­шечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механи­ческой кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нане­сением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогну­тых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, сви­детельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние пред­стательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова