Многие молодые мамы интересуются, что такое пневмоторакс у новорожденных и как его лечить. У детей пневмоторакс возникает вследствие разрывов тканей легких, например во время процесса их искусственного вентилирования. Разрыв легкого может возникнуть из-за повышенного внутрибронхиального давления или вследствие пороков в развитии. Причины возникновения могут крыться и в осложнении во время различных воспалительных процессов, перерастяжении альвеол и их разрывов. Последствия таких неприятных процессов могут развиться буквально в течение нескольких минут. Наблюдаются расстройства дыхания вплоть до его остановки, нередки проявления сердечной слабости и аритмии. Если у ребенка диагностировали клапанный пневмоторакс, клиническая картина протекания заболевания особенно тяжела. Его последствиями часто становятся трудности или невозможность выхода воздуха при выдохе из плевральной области по причине спавшего вентильного клапана. Наблюдается усиление одышкаи, возникает ощущение удушья.
Дыхание становится частым, очень затрудненным, поверхностным, в этих процессах участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, отмечаются частые приступы сухого кашля. К методам хирургического вмешательства относят открытую торакотомию или видеоассоциированную торакоскопию. Даже после успешного завершения лечения для ребенка исключаются любые физические нагрузки на срок от 2 до 4 недель. Также нужно воздержаться от полетов в самолетах на срок не менее 14 дней. Исход лечения во многом зависит от возраста ребенка и от характера патологии легких. Очень плохой прогноз, если пневмоторакс диагностирован у недоношенного малыша.
Как проявляется пневмоторакс у ребенка?
Последствия такого заболевания проявляются и в изменении поведения ребенка: он становится беспокойным, кожные покровы бледнеют, нередки судороги и состояния, близкие к коллаптоидным. К таким симптомам могут присоединяться одутловатость лица, общее и резкое ухудшение самочувствия.
Детские пневмотораксы больших размеров можно обнаружить, используя трансиллюминацию с волоконной оптикой. Если такой метод диагностирования обнаружил проблемные и подозрительные участки, а состояние больного стабильно, то окончательный диагноз можно подтвердить или опровергнуть с помощью рентгена, чтобы лечение было адекватным. Пульмонолог или педиатр может определить наличие большого пневмоторакса по воздуху, отделяющему легкое по внешнему краю.
Однако если пневмоторакс маленький, то воздух, как правило, скапливается только впереди плевральной полости, в особенности когда младенец лежит на спине. В этом случае рентгеноскопия определяет только то, что имеется повышенная прозрачность ткани легкого на пораженной стороне.
Если выявлен пневмоторакс у детей, то показана немедленная госпитализация. Ни в коем случае ребенка нельзя транспортировать в лечебное учреждение в состоянии коллапса. В первую очередь при лечении используется плевральная пункция с аспирацией, которая происходит с помощью катетера (иногда применяется игла). Последний в этом случае вводится во второе межреберье по линии средней ключицы, аспирация проводится большим шприцем (порядка 50 мл). По завершении всех необходимых процедур катетер или игла удаляются.
Для дренирования используется специальная трубка. Врачам надлежит подобрать нужный размер такого устройства для правильного реагирования на скорость потока сквозь него. Нужно подчеркнуть, что дренирование - это куда более болезненный процесс по сравнению с плевральной пункцией. Нередко развиваются осложнения, такие как пенетрация в легкие или желудок, подкожная эмфизема или инфекционные воспаления плевральной области. Очень важно во время непосредственного ввода трубки использовать местные анестетики. Таким лечением, как правило, можно добиться распрямления легкого. Отсос при этом используется редко.
По прошествии суток, когда по трубке перестает отходить воздух, ее можно убирать, но только в том случае, если имеются позитивные данные рентгеноскопии.
Чтобы уменьшить возможные рецидивы данного заболевания, применяется метод, называемый химическим плевродезом.
В таком случае в плевральную область посредством дренажной трубки вводится доксициклин или взвесь талька. Они приводят к облитерации плевральной полости. Перед этим показан внутриплевральный ввод 1% лидокаина. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностируются:
- двусторонний спонтанный пневмоторакс;
- не наблюдается расправление легкого после дренирования на протяжении от 5 дней до недели;
- наблюдается спонтанный гемопневмоторакс;
- наблюдаются процессы рецидива заболевания после применения химического плевродеза.
Дополнительные источники:
1. Острые процессы в брюшной полости у детей. В.Тошовски.
2. Хирургия новорожденных. Руководство для врачей С. Долецкий, В. В. Гаврюшов, В. Г. Акопян.
Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс может привести к спадению легкого, развитию дыхательной недостаточности, а также к смещению органов средостения в сторону здорового легкого (при напряженном пневмотораксе). Во многих случаях пневмоторакс клинически не проявляется.
А. Распространенность среди детей, родившихся в срок, не превышает 1—2%. Заболевания органов дыхания заметно повышают риск пневмоторакса. Так, при преходящем тахипноэ пневмоторакс наблюдается у 10%, при болезни гиалиновых мембран — у 5—20%, а при аспирации мекония — у 20—50% новорожденных.
Б. Патогенез. Неравномерная вентиляция легкого вследствие частичного нарушения проходимости дыхательных путей, особенно на фоне ИВЛ, приводит к перерастяжению и разрыву субплеврально расположенных альвеол. Через поврежденную плевру воздух поступает в плевральную полость. Если воздух поступает под давлением, он быстро заполняет плевральную полость, сдавливая легкое и смещая органы средостения, что приводит к перегибу полых вен. В результате уменьшается венозный возврат и снижается сердечный выброс, что может привести к развитию острой сердечной недостаточности.
В. Клинические проявления , как правило, внезапны. Ухудшается состояние, возникает цианоз, реже — брадикардия и артериальная гипотония. При физикальном исследовании, хотя и не всегда, обнаруживают смещение верхушечного толчка. На стороне поражения ослаблено голосовое дрожание, хуже проводится дыхание, усилен перкуторный звук. В легких случаях пневмоторакс у новорожденного протекает бессимптомно. При подозрении на пневмоторакс проводят диафаноскопию. Если сквозь пораженную половину грудной клетки на значительном протяжении виден свет, для подтверждения диагноза назначают рентгеноскопию грудной клетки.
Г. Факторы риска и осложнения
1. Пневмоторакс часто возникает при заболеваниях органов дыхания, особенно при гипоплазии легких и на фоне ИВЛ.
2. При пневмотораксе у новорожденного могут возникнуть пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема и даже пневмоперитонеум.
Д. Лечение
1. В отсутствие клинических проявлений ограничиваются наблюдением. Воздух в плевральной полости обычно рассасывается самостоятельно.
2. При нарушениях дыхания и кровообращения незамедлительно проводят плевральную пункцию — иглой или сосудистым катетером (Angiocath). Затем устанавливают дренаж, подсоединенный к системе с односторонним клапаном.
3. Дренирование плевральной полости — наилучший метод лечения пневмоторакса при развитии нарушений дыхания и кровообращения. Дренажную трубку 10—12 F из поливинилхлорида устанавливают в четвертом межреберье по передней подмышечной линии, направляя ее внутренний конец кпереди.
Е. Прогноз зависит от тяжести сопутствующих заболеваний легких. При неосложненном пневмотораксе он, как правило, благоприятный. У недоношенных пневмоторакс может осложняться кровоизлиянием в желудочки мозга.
Пневмоторакс - скопление воздуха в полости, которая окружает легкое, как результат - спадение (коллапс) легкого у детей.
Существует также состояние, называемое пневмомедиастинумом. У ребенка с жесткими легкими, особенно если дыханию помогает аппарат искусственной вентиляции легких, воздух может проходить из альвеол в соединительную ткань легкого и затем - в мягкие ткани между легким и сердцем. Лечение при таком состоянии не требуется, так как на дыхание влияния нет. Но пневмомедиастинум может переходить в пневмоторакс.
Пневмоторакс развивается при попадании воздуха в полость, которая окружает легкое (плевральную полость), и сдавливании его.
Что провоцирует / Причины Пневмоторакса у детей:
Причинами пневмоторакса у детей могут быть врожденные уродства плевры и легких (неправильная их структура от рождения), воспалительные процессы и травмы. У недавно рожденных малышей часто пневмоторакс провоцирует порок развития легких в виде открытого бронха, дефекта плевры, разрыва напряженной кисты или эмфизематозных вздутий. Если новорожденный при рождении не дышит, ему требуется форсированное искусственное дыхание. В процессе может произойти разрыв ткани легкого. Также пневмоторакс может стать следствием механической закупорки дыхательных путей слизью или околоплодными водами.
Воспалительные процессы часто становятся причиной развития пневмоторакса у ребенка. Частой причиной является стафилококковая пневмония. При этом заболевании происходит гнойно-некротическое разрушение кортикального слоя легкого, образуются воздушные полости или абсцессы, которые потом прорываются в плевральную полость, вследствие чего возникает пневмоторакс.
Рассматриваемое заболевание в детском возрасте очень редко может возникнуть как следствие туберкулеза легких. У более старших детей спонтанный пневмоторакс может не иметь предшественника в виде воспалительного процесса в легких. Часто он возникает при физических нагрузках. Но в крайне редких случаях пневмоторакс появляется в состоянии покоя. Спонтанный пневмоторакс у детей может быть рецидивирующим (повторяющимся).
Пневмоторакс имеет травматическую природу у детей крайне редко. У грудничков рассматриваемое состояние может стать результатом при трахеотомии при повреждении плевральных листков, а также при технически правильно выполненной операции.
Суммируя и дополняя вышесказанное, стоит отметить, что пневмоторакс могут спровоцировать болезни дыхательных путей, тяжелое обострение бронхиальной астмы, абсцедирующая пневмония, инфекционные заболевания легких, cистемные заболевания соединительной ткани, системная склеродермия и т. д.
Патогенез (что происходит?) во время Пневмоторакса у детей:
Пневмоторакс влияет на сердце и легкие. Степень влияния зависит от скорости его прогрессирования, выраженности, основного заболевания легких у ребенка. У малыша появляется тахипноэ, нарушаются вентиляция и перфузия, происходит уменьшение дыхательного и общего объема легких, в результате чего появляется внутрилегочное шунтирование. Как следствие повышения сопротивления легочных сосудов образуются экстрапульмональные шунты.
При небольшом пневмотораксе у детей увеличивается сердечный выброс, сочетаясь с учащенным биением сердца, повышением пульсового и артериального систолического давления. Когда пневмоторакс нарастает, сердечный выброс уменьшается.
Возникшие брадикардии и гипотензия негативно влияют на церебральный кровоток, потому что у грудничка с нарушением дыхания, как предполагается, отсутствует ауторегуляция, и церебральный кровоток пассивно зависит от системного артериального давления.
Пока точно не известна причина связи между пневмотораксом и внутрижелудочковыми кровотечениями. Предполагают, что может резко повышаться артериальное давление и скорость мозгового кровотока после быстрой эвакуации газа из плевральной полости при напряженном пневмотораксе.
Симптомы Пневмоторакса у детей:
Симптоматика пневмоторакса различна - в зависимости от вида. Быстро нарастают симптомы острой легочной недостаточности при клапанном пневмотораксе у детей. Симптомы могут отсутствовать или быть незначительно выраженными при закрытом или частичном пневмотораксе.
Симптомы острого клапанного пневмоторакса :
- цианоз
- одышка
- беспокойство
- сухой кашель
- расширение межреберных промежутков
- асимметрия грудной клетки
- напряжение тканей на больной стороне
- коробочный звук (определяется перкуторно)
Ренгтгенограмма показывает на стороне пневмоторакса бесструктурное просветление, внутренняя граница которого заходит за грудину. Диафрагма уплощенная и неподвижная. Средостение смещено в здоровую сторону.
Признаки пневмоторакса у детей до 12 месяцев :
- беспокойство
- резкое ухудшение самочувствия
- одышка
- затруднение дыхания
- посинение кожных покровов
- тахикардия
- подкожная крепитация на шее, туловище
- одутловатость лица (не всегда)
Диагностика Пневмоторакса у детей:
Большие пневмотораксы у детей диганостируют при помощи трансиллюминации с применением волоконной оптики. Если при помощи такой диагностики были выявлены подозрительные участки, а состояние младенца стабильно, то диагноз подтверждают при помощи проведения ренгтгеноскопии, чтобы потом уже назначить лечение.
Большой пневмоторакс специалисты распознают по воздуху, который «отделяет» легкое вдоль его внешнего края. Если пневмоторакс небольшой, то воздух может скапливаться в передней части плевральной полости, если новорожденный лежит на спинке. В таких случаях рентген показывает только повышенную прозрачность легочной ткани на пораженной стороне.
При напряженном пневмотораксе купол диафрагмы на ипсилатеральной стороне уплощается или даже инвертирует, межреберные промежутки выбухают, а плевральная полость может выпячиваться в передневерхнюю часть средостения.
Лечение Пневмоторакса у детей:
Простая аспирация
Это плевральные пункции с проведением аспирации, которые проводятся при помощи катетера (редко - при помощи иглы). Его вводят во второе межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют.
Дренирование плевральной полости с помощью дренажной трубки
Специалисты должны адекватно подобрать размер дренажной трубки для регуляции скорости потока через нее. Это более болезненная процедура, если сравнивать с плевральными пункциями. Могут возникнуть такие осложнения: пенетрация в легкие, желудок, сердце, крупные сосуды, подкожная эмфизема, инфекции плевральной полости.
В момент установки дренажной трубки обязательно вводят местные анестетики интраплеврально. Дренаж плевральной полости позволяет распрямить легкое в подавляющем большинстве случаев. Использовать отсос не обязательно при данной процедуре. Через сутки после того, как по трубке перестал отходить воздух, и при положительных результатах рентгена ее удаляют.
Химический плевродез
Число рецидивов пневмоторакса не могут уменьшить два выше описанных метода лечения. Тогда на помощь приходит химический плевродез. Этот метод заключается во введении в плевральную полость веществ, которые приводят облитерации плевральной полости. Через дренажную трубку вводят доксициклин или взвесь талька. Перед началом процедура обязательно вводят 1% раствор лидокаина внутриплеврально.
Хирургическое лечение пневмоторакса
Показания к проведению:
- двусторонний спонтанный пневмоторакс
- отсутствие расправления легкого после проведения дренирования на протяжении 5-7 суток
- спонтанный гемопневмоторакс
- контралатеральный пневмоторакс
- рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза
Хирургические методы: открытая торакотомия и видеоассоциированная торакоскопия.
После выхода из больницы ребенку следует исключить физические нагрузки на срок от 2 до 4 недель. Летать в самолетах нельзя 2 недели после выздоровления. Также не рекомендуются такие виды спорта как дайвинг и прыжки с парашютом, так как они приводят к перепаду барометрического давления. Подростки должны отказаться от курения, если таковая вредная привычка существует.
Прогноз
Летальный исход зависит от наличия и характера патологии легких и от возраста больного малыша. Если гемолитическая болезнь осложнена пневмотораксом, показатель смертности выше в 2 раза. Плохой прогноз при пневмотораксе у недоношенных.
Поскольку пневмоторакс является опасным для жизни состоянием, в любом лечебном учреждении, лицензированном для оказания помощи новорождённому ребёнку должен быть всегда готов стерильный набор инструментов и расходных материалов для пункции и дренирования плевральной полости. В любой дежурной смене должен быть хоть один специалист, владеющий операцией торакоцентеза.
В набор для дренирования плевральной полости должны входить:
1. Набор для проведения местной анестезии
2. Скальпель
3. Троакар размером
4. Пуговчатый зонд
5. Дренажная трубка с двумя боковыми перфорациями
6. Изогнутые зажимы без зубчиков
7. Шовный материал
8. Набор шариков и салфеток
Пункция плевральной полости проводится как диагностическая процедура у пациентов, чьё состояние стремительно ухудшается и необходима незамедлительная диагностика.
Появление пузырьков воздуха свидетельствует о правильной пункции плевральной полости с поражённой стороны.
Инфицирование, ранение лёгкого, сосуда, грудного протока - возможные осложнения плевральной пункции, поэтому проведение процедуры требует большой осторожности.
Пункционная эвакуация воздуха из плевральной полости всегда недостаточна. Сразу же после диагностирования пневмоторакса производится дренирование.
Дренирование плевральной полости. Пневмоторакс должен быть дренирован у всех детей, имеющих клиническую симптоматику, находящихся на механической вентиляции (исключение только для пристеночных пневмотораксов без клинического ухудшения состояния пациента), а также во всех случаях напряжённого пневмоторакса.
Дренирование проводится в третьем межреберье по передней аксиллярной линии в стерильных условиях. Обязательны анальгезия, местная анестезия и седатация больного. Используют дренаж соответствующего размера (10 Fr для очень маленьких, 12-14 Fr для больших пациентов).
Во избежание ранения лёгкого непосредственно в момент постановки дренажа, рекомендуется на короткое время отсоединить новорождённого от вентилятора. С этой же целью троакар никогда не вводят более, чем на 1 сантиметр. Дренаж вводят на несколько сантиметров до достижения оптимального выхода воздуха. Все боковые отверстия дренажа должны находиться в плевральной полости. Затем подключают дренаж к системе активной аспирации с разрядкой 5-10 см вод. ст. Если больной находится на ИВЛ, подключение активной аспирации не обязательно т.к. во время активного аппаратного вдоха лёгкое активно расправляется и вытесняет воздух из плевральной полости. В этом случае свободный конец дренажа помещают в ёмкость с раствором антисептика так, чтобы свободный конец дренажа погружался в антисептик не более, чем на 3-4 см. При наложении активной аспирации важно, чтобы трубки системы активной аспирации не перегибались на протяжении. Следует также обращать внимание, чтобы давление аспирации не превышало указанные цифры т.к. высокое давление аспирации может усугублять сброс, препятствовать расправлению лёгкого и способствовать формированию бронхо-плевральной фистулы. Герметичность плевральной полости - необходимое условие терапии пневмоторакса, поэтому после закрепления дренажа лейкопластырем, если нужно, накладывают швы. Дренаж к грудной клетке крепится открытым способом, для постоянного наблюдения за состоянием и более удобной обработки кожи вокруг трубки.
Контролируют положение дренажа рентгенологически, если имеется остаточный воздух, либо изменяют положение дренажа, либо ставят второй. Рентгенологический контроль состояния легких и положения дренажа после стабилизации пациента осуществляют не реже, чем один раз в сутки. Возможные осложнения - те же, что и при пункции.
Продолжающаяся воздушная утечка проявляется отхождением пузырьков воздуха по системе активной аспирации. Пока это происходит, не следует изменять положение дренажной трубки. Средняя продолжительность стояния дренажа - около 5 дней. Через 12 часов после того, как воздух из плевральной полости прекратит отходить, пережимают дренаж. Если ещё через 12 часов на рентгенограмме лёгкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют.
Оптимальным режимом вентиляции является перевод ребёнка в режим ВЧО ИВЛ с использованием стратегии низкого легочного объёма. При отсутствии возможности использования ВЧО ИВЛ респираторная терапия направлена на уменьшение легочной баротравмы. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должно быть снижено до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов крови PCO 2 45-65 мм. рт. ст., PCO 2 менее 65 мм. рт. ст., рН более 7.25.
2. Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ) (Рис.17) - вариант СУВ, при котором повреждённый альвеолярный эпителий пропускает воздух в интерстициальное пространство легких. Пузырьки газа распространяются перибронхиально иили перивазально, значительно нарушая легочную механику. ИЭЛ может быть лобарной или односторонней, но наиболее часто поражаются оба легких. ИЭЛ встречается, главным образом, у недоношенных новорождённых с РДС, требующих респираторной поддержки. Частота развития ИЭЛ у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении составляет до 42%, а с массой тела более 1000 грамм до 26%. Основным фактором развития ИЭЛ является баротравма, возникающая вследствие использования высокого пикового давления на вдохе при ИВЛ. Неправильное положение интубационной трубки в одном из главных бронхов приводит к развитию односторонней интерстициальной эмфиземы.
Клинически на фоне проведения ИВЛ у ребёнка развивается постепенное ухудшение состояния, лабораторно проявляющееся гиперкапнией, гипоксемией и ацидозом. Снижается экскурсия грудной клетки, нарастает зависимость от кислорода. На поражённой стороне аускультативно усиление дыхательных шумов. Скопление газа в интерстициальном пространстве, препятствуя легочному кровотоку, снижает легочную перфузию. Уменьшается комплайнс и страдает вентиляционно-перфузионное соотношение. Компрессия сосудов микроциркуляторного русла интерстициальным газом приводит к повышению давления в легочной артерии и формированию вторичной легочной гипертензии.
Диагностика опирается на клинико-лабораторные и рентгенологические данные. На рентгенограммах грудной клетки характерно диффузное поражение одного или обоих легких большим количеством маленьких пузырьков. По рентгенологическим признакам ИЭЛ делят на три степени:
1 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром > 1 мм.
2 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром > 2 мм.
3 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром > 2 мм или наряду с диффузным поражением имеется буллезная трансформация поражённых участков легких.
Трансиллюминация грудной клетки обнаруживает повышение светопроведения, такое же, как при пневмотораксе. Благодаря ежедневному рентгенологическому мониторингу новорождённых, находящихся на ИВЛ, порой неожиданно диагностируют ИЭЛ.
Респираторная терапия ИЭЛ направлена на предупреждение или уменьшение легочной баротравмы. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должно быть снижено до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов крови PCO 2 45-65 мм. рт. ст., PCO 2 менее 65 мм. рт. ст., рН более 7.25.
Хорошие результаты при РДС даёт ранний перевод детей с ИЭЛ на ВЧО ИВЛ и использование стратегии низкого легочного объёма.
Пи одностороннем поражении - целесообразна "терапия положением" - эффект преимущественной вентиляции наименее пострадавшего лёгкого достигается за счёт выкладывания ребёнка на больную сторону.
(Рис.16) - одно из проявлений СУВ, характеризующееся накоплением воздуха в средостении. Чаще всего пневмомедиастинум сочетается с другими синдромами утечки воздуха, особенно с пневмотораксом. Существуют различные варианты клинического течения пневмомедиастинума от асимптомного до напряжённого с тяжёлой кардиоваскулярной и респираторной депрессией. Пневмомедиастинум, проявляющийся умеренным респираторным дистрессом, может быть заподозрен по приглушению сердечных тонов и коробочному оттенку звука при перкуссии грудины. При напряжённом пневмомедиастинуме происходит сдавление главных бронхов и магистральных сосудов, следствием чего становится нарастание степени дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В тяжёлых случаях может развиваться подкожная эмфизема.
Диагностика рентгенологическая.
На рентгенограмме пневмомедиастинум проявляется как полоски воздуха по сторонам от сердца. Боковая проекция позволяет обнаружить скопление ретростернального воздуха.
Изолированный пневмомедиастинум обычно не имеет симптоматики и не нуждается в лечении. Дренирование необходимо редко, в случаях напряжённого пневмомедиастинума с развитием явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
4. Пневмоперикард - форма СУВ, при которой происходит скопление воздуха в полости околосердечной сумки. Воздух проникает в перикардиальную полость через дефект в области устья легочных вен из средостения или плеврального пространства. В большинстве случаев пневмоперикард развивается у недоношенных новорождённых, нуждающихся в ИВЛ с жёсткими параметрами.
Как правило, пневмоперикард проявляется тампонадой сердца, резкой артериальной гипотензией, брадикардией и цианозом. Диагностика основывается на данных клиники, ЭКГ, рентгенографии. Рентгенографически пневмоперикард выглядит как воздушный ореол вокруг сердца. В отличие от пневмомедиастинума появляется полоска воздуха вдоль нижней поверхности сердца над диафрагмой. По ЭКГ снижение вольтажа.
Все случаи пневмоперикарда нуждаются в немедленной пункции и дренировании сердечной сумки, дренирование проводится хирургом.
Дальнейшая тактика лечения такая же, как при ИЭЛ.
5. Пневмоперитонеум обычно является результатом перфорации полого органа брюшной полости, но может быть и вариантом СУВ из легких. В этом случае пневмоперитонеум развивается у вентилируемых новорождённых, уже имеющих пневмоторакс и пневмомедиастинум.
Пневмоперитонеум диагностируется по вздутию живота, тимпаниту при его перкуссии. На рентгенограмме в вертикальном положении или в положении на левом боку обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Необходимо исключить энтероколит, и перфорацию полого органа. Консультация хирурга.
Дренирование брюшной полости производится с целью декомпрессии только в случаях напряжённого пневмоперитонеума.
6. Подкожная эмфизема . Развитие подкожной эмфиземы связано с проникновением воздуха в мягкие ткани шеи, верхнего плечевого пояса, передней брюшной стенки и т.д. Определяется при пальпации в виде подкожной крепитации. Встречается у новорождённых редко и сопровождает другие синдромы утечки воздуха. Специализированного лечения не требует.
Рисунок 15. Напряжённый пневмоторакс слева. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля асимметрично коллабированы. Слева купол диафрагмы сглажен, в плевральной полости большое количество газа, коллабирующего лёгкое. Тень средостения смещена вправо - напряжённый пневмоторакс. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких не дифференцируется на фоне однородного асимметричного интенсивного затемнения легочных полей.
Рисунок 16. Пневмомедиастинум. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля симметрично слабоинтенсивно затемнены. Тень сердца смещена вправо, вокруг верхушки визуализируется зона просветления с чётким контуром - газ в средостении.
Рисунок 17. Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ). Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля асимметрично вздуты: купол диафрагмы слева и справа выпрямлены, опущены до уровня передней пластинки 9 ребра справа и 8 ребра слева, париетальная плевра пролабирует в межреберные промежутки. Тень средостения проекционно смещена влево в соответствии с подворотом. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких грубопетлистый, по ходу интерстиция в направлении от корней к плащевой зоне, больше слева, визуализируются извитые полоски просветления - интерстициальная эмфизема. Легочные поля неоднородно затемнены, по периферии правого лёгкого определяются множественные участки вздутия, легочные псевдокисты. В плевральной полости справа небольшое количество свободного газа.
Синдром утечки воздуха - одна из самых серьезных проблем, возникающих в первые дни жизни. Часто встречается пневмоторакс у новорожденных на ИВЛ.
Первичная реанимация при рождении малыша в асфиксии также может привести к повреждению легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость. Иногда разрыв висцеральной плевры происходит самопроизвольно.
Будьте внимательны, если:
- ребенок родился позже срока;
- была мекониальная аспирация;
- у малыша - болезнь гиалиновых мембран;
- производится искусственная вентиляция легких в принудительном режиме;
- при рождении использовалась сердечно-легочная реанимация с применением масочной вентиляции;
- у новорожденного пневмония;
- выражена одышка;
- малыш родился путем кесарева сечения;
- проводилась катетеризация подключичной вены;
- пневмоторакс новорожденных - частое осложнение врожденных пороков легких (кист и булл).
Внимание! При ИВЛ ребенок должен получать седативные препараты. Беспокойство и судорожные дыхательные движения в несколько раз увеличивают риск баротравмы.
Патогенез
Воздух из поврежденных альвеол накапливается в интерстициальной ткани. В случае большого пневмоторакса, расслаивая соединительную ткань, поднимается до корня легкого. При прогрессировании процесса воздух выходит в средостение, что заканчивается пневмомедиастинумом.
Синдром утечки воздуха может приводить к образованию воздушных эмболов, которые распространяются по кровеносным сосудам. Эмболы нарушают работу сердца и могут стать причиной смерти ребенка.
Признаки пневмоторакса у новорожденных
Первые симптомы
Врач насторожится, если:
- ребенок беспокоен;
- отмечается апноэ;
- одышка усилилась;
- нарастает кислородозависимость;
- при аускультации - ослабленное дыхание со стороны поражения.
Состояние быстро ухудшается. Прогрессирует дыхательная недостаточность. Реанимационные мероприятия не оказывают эффекта.
Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу пневмонии.
Клиническая картина
Признаки, не вызывающие сомнений:
- выбухание грудной клетки с одной или обеих сторон;
- смещение сердца, глухие сердечные тоны (при большом напряженном пневмотораксе отмечается сдвигание средостения в противоположную поражению сторону);
- при аускультации - резко ослабленное дыхание со стороны пневмоторакса;
- асимметрия грудной клетки при дыхании;
- увеличение живота;
- иногда - подкожная эмфизема шеи и груди (кожа в месте поражения утолщена, при пальпации определяется крепитация).
Осторожно! При искусственной вентиляции легких дыхательные шумы могут выслушиваться и над пораженной областью. Цена ошибки - жизнь малыша! При малейшем подозрении на пневмоторакс - рентгенологическое исследование!
Диагностические мероприятия
Зависят от состояния новорожденного:
| Тяжелое состояние, угрожающее жизни |
|
|
| Состояние, не угрожающее жизни |
При пневмомедиастинуме на рентгенограмме виден воздух в области средостения, по сердечной границе.
|
|
Основные методы терапии
Лечение пневмоторакса у новорожденных должно начинаться сразу же после установления диагноза.
Если состояние ребенка стабильное
Показано:
- поместить ребенка в инкубатор;
- увлажненный подогретый кислород;
- мониторинг, контроль газов крови;
- рентгенография грудной клетки в динамике;
- трансиллюминация.
При тяжелых расстройствах дыхания
Фото и видео в этой статье расскажут вам о лечении пневмоторакса.
Неотложная помощь:
- плевральная пункция;
- дренирование плевральной полости;
- ИВЛ (при интерстициальной эмфиземе - высокочастотная вентиляция).
Вероятность пневмоторакса снижает использование сурфактанта при болезни гиалиновых мембран.
Техника плевральной пункции с помощью иглы (инструкция):
- Определить сторону поражения.
- Положить валик из пеленки под больной бок.
- Место пункции - второй межреберный промежуток по среднеключичной линии или четвертый по передней подмышечной линии.
- Обработать антисептиком операционное поле, обложить стерильными салфетками.
- Ввести катетер, направив его кончик вверх.
- Извлечь иглу из катетера.
- Подсоединить дренаж.
Пневмоторакс - серьезная патология, при отсутствии лечения может привести к смерти малыша. Грамотная терапия поможет устранить опасность и даст шанс на полноценную жизнь.
Частые вопросы врачу
Добрый день, доктор! Моя новорожденная дочка находится в реанимации. Говорят, что у нее киста легкого и врожденный пневмоторакс. Я читал, что разрыв легких может быть из-за врачебной ошибки. Скажите пожалуйста, что такое врожденный пневмоторакс?
Здравствуйте! Киста легкого - порок развития. У новорожденного ребенка при сильном плаче или во время родов может произойти разрыв кисты с образованием пневмоторакса. Часто это случается в первые часы жизни.
Можно ли избежать баротравмы?
Здравствуйте, доктор! Мой племянник родился недоношенным. Сразу попал в отделение интенсивной терапии. Ставили болезнь гиалиновых мембран. Вчера сказали, что у него пневмоторакс. Я прочитала в интернете, что разрыв легкого происходит из-за неправильной вентиляции легких. Скажите, значит ли это, что малыша лечили не так, как надо?
Добрый день. Болезнь гиалиновых мембран - серьезная патология. При ней легкие становятся ригидными и для обеспечения хорошего газообмена требуется применение жестких параметров ИВЛ. Это достаточно травматичное лечение: пневмоторакс у детей с такой проблемой встречается часто.