☰

Показания и противопоказания к тромболизису. От тромба помогут препараты тромболизиса: какие самые лучшие и эффективные. Видео: применение тромболитической терапии врачами “Скорой помощи”

Для растворения тромба используют ферментные препараты, способные разрушать нити фибрина. Их применяют в первые часы после инсульта, инфаркта миокарда, легочной тромбоэмболии. Введение происходит обычным внутривенным способом или локальным подведением медикамента к тромбу. Самым частым и тяжелым последствием тромболитической терапии является кровотечение.

📌 Читайте в этой статье

Основные препараты тромболизиса

Закупорка сосудов кровяным сгустком приводит к острым нарушениям кровообращения – , почек, кишечника, тромбоэмболия легочной артерии. Основой тромба являются нити фибрина. Для их растворения применяются ферментные препараты. Их механизм действия основан на активации образования плазмина из плазминогена, обладающего способностью разрушать фибриновые волокна.

Эффективность этих препаратов сохраняется недолго, но из-за снижения содержания фибриногена повышенные антисвертывающие свойства крови продолжаются до суток. Ферменты, растворяющие тромбы, имеют одну важную особенность – при болезнях почек они не меняют свою скорость выведения, но при патологии печени их дольше обнаруживают в крови. Это может приводить к нежелательным последствиям – кровотечениям.

Все используемые тромболитики делятся на три поколения:

  • первое – Стрептокиназа, Урокиназа;
  • второе – Актилизе (альтеплаза);
  • третье – Метализе (тенектеплаза).

У первых средств для тромболитической терапии имеется ряд недостатков: способность вызывать тяжелые аллергические реакции, кровотечения, короткое время нахождения в крови, что требует длительных инъекций (не менее часа). Это послужило поводом для разработок новых медикаментов, они имеют ощутимые преимущества в первые четыре часа после закупорки артерии или вены.

В дальнейшем их эффективность практически равная. Из всех этих препаратов чаще всего используется Стрептокиназа, в основном из-за низкой стоимости.

К главным противопоказаниям к тромболитической терапии относятся:

  • неконтролируемое (более 180/100 мм рт. ст.);
  • кровотечение явное или недавнее желудочно-кишечное;
  • тяжелые заболевания печени.

Лекарства, которые наиболее эффективны при инфаркте миокарда, инсульте

Первое поколение препаратов представлено природными ферментами – Стрептокиназа (получена из стрептококка), Урокиназа (выделена из крови и мочи). Второе поколение действует непосредственно на фибриновые нити. Это тканевой активатор плазминогена, выделенный из тканей матки и меланомы – Актилизе. Методом генной инженерии его усовершенствовали и создали средство третьего поколения – Метализе.

Она может проникать внутрь кровяного сгустка, запуская в нем процесс разрушения фибриновых нитей. Действует только на тромбы, которым не больше 7 дней. Максимальный тромболитический эффект наступает через 30 — 40 минут, длится на протяжении суток.

Для предотвращения распространенных аллергических реакций всегда вводится с гормональными средствами (Преднизолон или Дексаметазон). Нужно учитывать, что после ее применения на протяжении 2 — 3 лет сохраняется риск тяжелой аллергии.

Введение Стрептокиназы реже приводит к , поэтому ее лучше использовать для пожилых людей, на фоне гипертонической болезни, при перенесенных инсультах или атаках ишемии мозга. Может быть эффективна при небольшом очаге некроза на задней стенке левого желудочка даже после 4 часов от начала приступа боли в сердце.

Урокиназа

Получают генно-инженерным путем или из клеток почек, мочи. Урокиназа обладает большей избирательностью действия, чем Стрептокиназа, растворяет преимущественно фибрин, но риск кровотечений не исключается. Так как является естественным для человека ферментом, то реже вызывает аллергию. Ее эффективность повышается при сочетании с Гепарином.

При распространенном атеросклерозе, повторной тромбоэмболии или инфаркте, повышенном весе тела и холестерине в крови нужны высокие дозы или внутрисосудистое введение.

Считается препаратом избирательного действия, так как влияет на предшественника плазмина, который находится в тромбе и связан с фибрином.

Через 20 минут в крови остается менее 10% от введенного средства. Актилизе не нарушает активность других факторов свертывания, способен растворять кровяные сгустки, которые не поддаются альтернативному лечению, не вызывает тяжелой аллергии, падения давления. Его применение ограничено стоимостью – одни флакон обойдется примерно в 27 000 рублей или 17 000 гривен.

Показан в первые 6 — 12 часов от начала инфаркта миокарда, 3 — 4,5 часа от развития инсульта или при массивной закупорке легочной артерии. Назначается пациентам, которым была применена Стрептокиназа ранее полугода назад, или есть на нее аллергия. Чаще рекомендуется больным молодого возраста, особенно при сопутствующей .

Метализе

Произведен на основе альтеплазы рекомбинантным методом. Обладает такими преимуществами:

  • быстрее начало тромболизиса;
  • высокое сродство к фибрину (реже риск кровотечений);
  • проходит в тромб на большую глубину;
  • действует дольше Актилизе;
  • Эффективное восстановление кровотока;
  • сохраняет ткани, окружающие очаг разрушения;
  • снижает смертность.

Может вызывать кровотечения в местах прокола сосуда при введении катетера или иглы. Растворение тромба в коронарных сосудах может привести к аритмии. До введения Метализе рекомендуется прием а после инфузии применяется Гепарин. Используется для больных до 75 лет, при обширном инфаркте или поражении передней стенки, максимально эффективен в первые 4 часа от появления острой боли в сердце.

Смотрите на видео о показаниях и противопоказаниях к проведению тромболизиса:

Способы растворения тромба

Для восстановления кровообращения в закупоренном сосуде используется два метода – внутривенное введение традиционным способом или локальное – непосредственно в сосуд, в котором находится тромб. Есть исследования, доказывающие, что оба метода достаточно эффективны в первые 6 часов от момента приступа, но максимум положительных результатов тромболизиса отмечается до окончания третьего часа.

Легче всего растворить тромб в вене, поэтому при тромбоэмболии легочной артерии (несет венозную кровь) нужны меньшие дозы ферментов, чем при атеросклеротическом поражении (инфаркте миокарда или головного мозга). При этом нужно учитывать, что растворение кровяного сгустка в глубокой вене нижних конечностей опасно его продвижением к сосудам легких.

При системном тромболизисе (внутривенное поступление медикамента в капельнице) есть недостаток – угроза кровотечения. Это вызвано высокой дозой препарата, что также повышает риск нежелательных последствий.

Но у него есть и достоинство – тромбоз практически никогда не бывает изолированным, поэтому растворению подвергаются и сгустки других локализаций.

При локальном (селективном) введении ферментов требуется рентгенологический контроль за продвижением катетера к месту закупорки. Это позволяет точно доставить тромболитик в зону нарушения кровотока и применить меньшую дозу. Его проведение возможно только в специализированных учреждениях врачами, владеющими внутрисосудистыми методиками. Он может быть эффективен на более поздних сроках (6 — 12 часов), чем системный.

Признаки успешного тромболизиса

При разрушении тромба артерии и вены постепенно восстанавливают свою проходимость, что отражается на клинической симптоматике. Наиболее очевидно это при ишемическом инсульте – у пациента нормализуется чувствительность конечностей и постепенно возвращается сила в мышцах, улучшается речь и сухожильные рефлексы. При легочной тромбоэмболии приходит к норме системное и легочное давление, снижается тяжесть одышки.

Для оценки изменений при инфаркте миокарда оценивают интенсивность боли и общую нормализацию самочувствия. Но для объективной оценки требуется проведение ЭКГ и лабораторной диагностики. Критериями эффективности являются:

  • восстановление положения ST – возврат к изоэлектрической линии или не менее 70% положительной динамики на протяжении 2 часов;
  • появление аритмий (недостаточно достоверный и опасный признак) – после возобновления кровотока возникают экстрасистолы, желудочковые тахикардии и фибрилляции, блокада проведения импульсов по миокарду;
  • нормализация активности креатинфосфокиназы более быстрым темпом.

Для точного определения проходимости сосудов применяется ангиография, .

Возможные осложнения

Самой тяжелой и частой нежелательной реакцией тромболитический терапии является высокий риск развития кровотечений. Они могут появиться в любой части тела, вызывать существенную потерю крови или даже завершиться смертью пациента. Встречаются как наружные, так и внутренние геморрагии.

Не исключается и внутричерепное кровоизлияние, которое сопровождается нарушением речи, параличом конечностей на половине тела, судорожным синдромом, нарушением сознания. Ишемический инсульт может трансформироваться в геморрагический, что замедляет восстановление головного мозга. Помимо этого, в результате введения фибринолитиков возникают:

  • аллергические реакции;
  • спазм бронхов;
  • кожная сыпь, крапивница;
  • отечность тканей;
  • снижение давления, сосудистый коллапс;
  • шоковое состояние;
  • скопление крови в перикардиальной сумке;
  • внутрипеченочное или легочное кровотечение;
  • тромбоз и эмболия сосудов;
  • кровохарканье;
  • кровоточивость слизистых оболочек, десен, носа;
  • желудочные и кишечные геморрагии;
  • кровавая рвота;
  • появление крови в кале, моче.

Ишемический инсульт как осложнение после тромболизиса

При инфаркте миокарда специфическим осложнением тромболизиса являются ритма – мерцательная аритмия, экстрасистолия, приступы тахикардии, фибрилляции. Эти состояния могут привести к остановке сокращений и необходимости медикаментозной терапии или дефибрилляции.

Также при восстановлении проходимости появляется или расширяется зона спящего (гибернирующего) миокарда, что сопровождается падением сократительной способности сердечной мышцы и развитием устойчивой формы сердечной недостаточности.

Развитие осложнений возрастает у пожилых пациентов и больных старческого возраста, а также при наличии:

  • сахарного диабета;
  • проведенного лечения антикоагулянтами (Варфарин), антиагрегантами (Аспирин, Курантил);
  • недавнего кровотечения, операции, травмы, родов;
  • проведенной сердечно-легочной реанимации;
  • тяжелого поражения печени;
  • острого панкреатита, язвенной болезни;
  • злокачественного течения гипертонической болезни;
  • новообразований;
  • аневризмы или мальформации сосудов;
  • инсульта с тяжелым течением, судорожным синдромом, мозговой комой.

Тромботическая терапия помогает восстановить проходимость артерий и вен при помощи фибринолитиков. Эти ферментные препараты способствуют растворению тромбов. Известно три поколения медикаментов. Стрептокиназа является первым и наиболее назначаемым средством благодаря своей ценовой доступности.

Тромболитики второго и третьего поколения имеют большую избирательность действия и меньший риск побочных реакций. Критерием эффективности является ликвидация симптоматики ишемии и инструментальное подтверждение растворения тромба. В связи с большой вероятностью кровотечений требуется индивидуальная оценка предполагаемой опасности для жизни при введении ферментов.

Читайте также

Тромболизис при инфаркте миокарда позволяет дать прогноз на исход перенесенной болезни. Чем раньше будет начата терапия, тем быстрее исчезнут последствия.

  • Назначают Гепарин при инфаркте не всегда, особенно при остром инфаркте миокарда, поскольку есть противопоказания. Но он поможет при тромбозе глубоких вен, в т.ч. индуцированном. Какая дозировка нужна для лечения и профилактики?
  • Проводится стентирование после инфаркта с целью восстановления сосудов и снижения осложнений. Реабилитация проходит с применением лекарств. Лечение продолжают и после. Особенно после обширного инфаркта необходим контроль за нагрузкой, артериальным давлением и общая реабилитация. Дают ли инвалидность?
  • Лечение инфаркта миокарда в стационаре - это комплекс мероприятий, направленный на спасение жизни пациента. От работы врачей зависит исход заболевания.
  • При факторах риска образования тромбов назначают Тромбопол, применение на регулярной основе разжижает кровь. Показаниями к таблеткам может служить профилактика в послеоперационном периоде. К таблеткам есть противопоказания. В некоторых случаях стоит выбрать Кардиомагнил.

    • При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев - в первые 2 ч).

    В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок-игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь-игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

    При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму - плазмин - с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

    Показания к проведению тромболизиса

    Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст - не противопоказание):
    на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

    Первые 6 ч инфаркта миокарда . Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

    Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

    Противопоказания к проведению тромболизиса

    Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
    абсолютные :
    - активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
    - крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

    относительные :
    - предполагаемое расслоение аорты;
    - внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
    - свежая травма;
    - крупная операция давностью менее 3 недель;
    - внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
    - тяжелые болезни печени (цирроз печени - ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
    - тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
    - СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
    - пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
    - травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
    - аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
    В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

    Называется процесс разрушения (растворения тромба) под воздействием лекарственных препаратов. Такое же название получила и сама процедура введения этих препаратов.

    Что обеспечивает тромболизис

    Это технология, первые сведения о которой появились в 1981 году, перевернула старые представления о помощи .

    С её применением летальность, при условии оказании терапии в течение первых 60 минут от появления грозных симптомов, снизилась на 51%.

    Даже применение тромболизиса в поздние сроки (от 6 до12 часов) снижает смертность на 18%.

    Поэтому так важно своевременное проведение этой манипуляции при оказании скорой помощи больному.

    • восстанавливает проходимость артерии;
    • ограничивает распространение зоны некроза;
    • снижает количество осложнений в виде аневризм;
    • при инфаркте миокарда повышает электрическую стабильность миокарда, а также поддерживает насосную функцию левого желудочка.

    Проведение тромболизиса на скорой помощи

    Показания для проведения

    Тромболизис необходимо применять во всех случаях неконтролируемого , это:

    1. Коронарный тромбоз.
    2. Инфаркт миокарда.
    3. Флеботромбоз.

    Тромболизис проводится бригадой из врача и фельдшера. Выполнение процедуры одним медработником представляется сомнительным и неоправданным.

    Противопоказания

    Несмотря на экстренность ситуации, специалисты, оказывающие помощь, должны уточнить наличие обстоятельств, :

    • Предшествовавший тромбозу в течение 6 месяцев геморрагический инсульт.
    • Язва желудка с кровотечением.
    • Любое внутреннее кровотечение за последние две недели.
    • Наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы в период 2 недели до приступа.
    • Подозрение на перикардит.
    • Угроза аневризмы аорты.
    • Обширная операция не более трёх месяцев назад.
    • Аллергия к препарату, который планируется использовать для тромболизиса.
    • Беременность.
    • Недавние роды.

    Надо учитывать и другие обстоятельства, осложняющие проведения тромболизиса:

    1. Печёночная недостаточность.
    2. Почечная недостаточность.
    3. Сахарный диабет.
    4. Новообразования.
    5. Острая фаза инфекционных заболеваний.
    6. Применение антикоагулянтов в последние полгода.

    Первые действия скорой помощи

    После проведения диагностики и снятия ЭКГ надо провести обезболивание (сильная боль может вызвать спутанность сознания), внутривенно ввести сосудорасширяющий препарат.

    Перед внутривенным применением тромболитического препарата фельдшер обязан получить от больного добровольное письменное информированное согласие, которое будет храниться вместе с протоколом вызова бригады скорой помощи.

    Если развился кардиогенный шок и пациент не может письменно подтвердить согласие, то врач или фельдшер информируют об этом руководителя СМП, получая его согласие на тромболизис.

    При транспортировке в специализированную клинику, где будет возможно проведение стентирования или шунтирования, медицинская бригада осуществляет постоянный мониторинг состояния пациента:

    • снимает ЭКГ;
    • проводит измерение АД и пульса;
    • замеряет уровень насыщения крови;
    • при необходимости проводит сердечно-лёгочную реанимацию.

    Препараты, предназначенные для тромболизиса

    Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе проводится в периферическую вену с применением испытанных препаратов, каждый из которых имеет плюсы и минусы:

    1. Стрептокиназа. Превращает плазминоген в плазмин, а это приводит к системному фибринолизу. Побочный эффект её применения ― кровотечения. Основной минус -аллергенность.
    2. Урокиназа. Процент выживаемости при использовании этого препарата на 15% больше, чем у стрептокиназы. Применяют её только одновременно с внутривенным введением гепарина.
    3. Анистреплаза. Применяется путём струйного введения без гепарина.
    4. Алтеплаза. Требуется неделя предварительной терапии гепарином, поэтому её применение неудобно на догоспитальном этапе. Применяется у пациентов, которым прежде вводили стрептокиназу.
    5. Актилизе. , быстро уменьшая его размеры и не затрагивая другие компоненты . Не разрушает фибриноген, снижая этим риск возникновения общих кровотечений. Может вызвать небольшую геморрагию на месте инъекции, что не является основанием для прекращения применения.

    Не следует допускать передозировки (при дозах выше 100 мг) во избежание побочных действий в виде:

    • снижения концентрации свёртывающих факторов;
    • кровотечений в различных системах;
    • тошноты и рвоты;
    • снижения АД;
    • повышения температуры;
    • головной боли;
    • аллергической реакции.

    При массе тела больного меньше 65 кг суммарная доза препарата не может превышать 1,5 мг/кг.

    Вводится:

    • болюсно (быстро, за 1-2 секунды) вводится 15 мг,
    • затем в течение получаса ― 0,75 мг/кг;
    • и на протяжении следующего часа ― 0,5 мг/кг.

    1. Метализе. Препарат несовместим с глюкозой. Выводится с желчью, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Имеет большой процент снижения смертности даже при позднем применении. Дозу препарата подбирают соответственно весу пациента. Препарат вводится болюсно (внутривенно, однократно за 5-10 секунд), в чём заключается его преимущество в сравнении с большинством других тромболитиков, требующих капельного введения.

    Все эти препараты имеют один общий существенный минус: их стоимость исчисляется в десятках тысяч рублей.

    У пациентов преклонного возраста существует повышенный риск возникновения внутричерепного кровоизлияния.

    Широкие слои населения должны знать, что при внезапном перекосе лица, появлении слабости или онемения конечностей на одной половине тела или нарушений речи, то есть при внезапно возникших симптомах ишемического инсульта, следует немедленно вызвать «скорую помощь» и настаивать на госпитализации в специализированный инсультный центр (или в стационар с нейрососудистым отделением), где есть возможность проведения тромболизиса в условиях палаты/блока интенсивной терапии. Если от начала заболевания прошло менее 6 ч и состояние пациента не критическое, прибывшей бригаде, как правило, не следует проводить какого-либо лечения, стараясь доставить больного в стационар как можно быстрее, известив по пути инсультную команду.

    По определению Всемирной Организации Здравоохранения (или ВОЗ) инсульт - это быстро развивающееся очаговое или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении другой причины заболевания. Понятие ишемический инсульт отражает факт развития заболевания, обусловленного уменьшением кровотока в определенной зоне мозга и характеризующегося формированием инфаркта мозга. Инфаркт мозга – это зона некроза, образовавшаяся вследствие стойких нарушений метаболизма, возникших в результате недостаточного кровоснабжения участка мозга.

    Несмотря на многообразие подходов, применяемых в лечении пациентов c ишемическим инсультом (ИИ), только пять положений имеют высокий класс (I) и уровень доказательности (A) в отношении влияния на прогноз заболевания: [1 ] неотложная госпитализация больных с подозрением на инсульт в стационары с отделениями для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК); [2 ] назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты в первые 48 ч с момента появления первых симптомов заболевания; [3 ] проведение системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) тщательно отобранным пациентам в первые 4,5 ч ИИ (один из наиболее эффективных методов медикаментозного лечения ИИ); [4 ] выполнение механической экстракции тромба с помощью стентов ретриверов в первые 6 ч инсульта пациентам с подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) или проксимальных отделов (сегмент М1) средней мозговой артерии (СМА); [5 ] декомпрессивная гемикраниэктомия для лечения отека головного мозга при окклюзии основного ствола СМА в течение первых 48 ч ИИ.

    «Золотым стандартом » реперфузионной терапии при ИИ остается системный тромболизис. Так, в случае рассмотрения возможности выполнения эндоваскулярных реперфузионных методов лечения (см. далее) у пациентов, соответствующим критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, согласно обновленным в 2015 г. Североамериканским рекомендациям по лечению острого инсульта.

    Метод системного тромболизиса был одобрен Федеральной службой по надзору в сфере здраво-охранения и социального развития как новая медицинская технология (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/169 от 01.08.2008). С 2008 года тромболизис является неотъемлемой составляющей оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний. Порядок проведения тромболитической терапии (ТЛТ) регламентирован Приказом МЗ РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» № 389н от 06.07.2009 (в редакции Приказов МЗСР РФ № 44н от 02.02.2010 и № 357н от 27.04.2011), приказом МЗ РФ № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». В 2014 году Всероссийским обществом неврологов одобрены отечественные Клинические рекомендации по проведению ТЛТ при ишемическом инсульте.

    Использование ранней ТЛТ при ишемическом инсульте базируется на концепции, что быстрое (в течение нескольких часов) восстановление циркуляции в аффектированном бассейне при реканализации окклюзированной интракраниальной артерии сохраняет обратимо поврежденную ткань мозга в зоне ишемической «полутени» (penumbra), поскольку в ней клетки головного мозга сохраняют жизнеспособность в течение еще 3 - 6 часов (ишемическая «полутень» или penumbra - участок ткани головного мозга с критически сниженным кровотоком вокруг очага некроза, последний также называют «ядро» ишемического инсульта).

    Ишемический инсульт - динамический процесс . Ишемический инсульт представляет собой патофизиологический процесс, начинающийся с закупорки сосуда и заканчивающийся формированием инфаркта мозга. Как только кровоток в бассейне мозговой артерии снижается до уровня менее 40% от нормального (ниже 20 - 25 мл на 100 г вещества мозга в минуту), нейроны перестают нормально функционировать и проявляются очаговые симптомы. При этом происходит повреждение ткани мозга: за каждую минуту без лечения погибает почти 2 млн нейронов, повреждается 14 млрд синапсов и более 12 км миелинизированных волокон. Средний объем инфаркта составляет 54 см3, он формируется в среднем за 10 ч (Saver J. L., 2006). С 80-х гг. прошлого века мы знаем, что лишь определенная область мозга, где перфузия ниже 8 - 12 мл/100 г/мин (ишемическое ядро), получает необратимые повреждения в первые минуты. Вокруг же находится, как правило, большая по объему зона (ишемическая полутень, или пенумбра), где нарушена функция нейронов, но сохраняется их структурная целостность и способность к восстановлению. До последнего времени ишемическое ядро и пенумбру было принято изображать как диаграмму, на которой одна область просто окружает другую (рис. А). Однако у большинства пациентов участки мозга в зоне ишемии не являются гомогенными. Рис. Б иллюстрирует основанную на данных позитронно-эмиссионной томографии концепцию развития ишемического инсульта, когда вокруг центрального ядра располагаются «островки» гипоперфузии, включающие зоны с очень низким кровотоком, характерным для ишемического ядра (Lyden P. D., 2001). Кровоток в зоне полутени непостоянен и зависит от уровня коллатерального кровоснабжения, обеспечиваемого пиаль-ными анастомозами веточек крупных артерий. Судьба пенумбры зависит от уровня кровотока и длительности гипоперфузии. Никакие вмешательства не помогут восстановить необратимо поврежденные нейроны. В то же время своевременное (в пределах так называемого «терапевтического окна») восстановление кровоснабжения дает возможность спасти и впоследствии восстановить активность значительной части жизнеспособных клеток, что означает уменьшение размеров инфаркта мозга и выраженности неврологического дефицита. Единственным способом реперфузии, имеющим клиническое значение, является возобновление кровотока в окклюзированном сосуде. Реканализация имеет сильную прямую связь с вероятностью хорошего исхода при ишемическом инсульте.

    читайте также [1 ] статью: «Методы визуализации пенумбры при ишемическом инсульте» М.Ю. Максимова, д.м.н., профессор, г.н.с. отделения нарушений мозгового кровообращения с палатами интенсивной терапии; Д.З. Коробкова, врач-невролог, аспирант; М.В. Кротенкова, д.м.н., руководитель отделения лучевой диагностики ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН (журнал «Вестник рентгенологии и радиологии» № 6, 2013) [читать ] и [2 ] диссертацию на соискание ученой степени к.м.н. «Клинические и томографические маркеры, определяющие течение острого периода инфарктов головного мозга в бассейне артерий каротидной системы» Д.З. Коробкова, ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН; Москва, 2014 (стр. 22 - 28) [читать ]

    Справочная информация :


    подробнее в статье «Результаты внедрения стандартизации процесса госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в региональном сосудистом центре» П.Г. Шнякин, Е.Е. Корчагин, Н.М. Николаева, И.С. Усатова, С.В. Дранишников (журнал «Нервные болезни» №1, 2017) [читать ]

    ТЛТ следует проводить только в том случае, если диагноз поставлен врачом, который специализируется в области ведения больных инсультом, то есть и имеет опыт интерпретации результатов нейровизуализации, поскольку у пациентов, находящихся в 6-часовом «терапевтическом окне», показания к тромболизису уточняются посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диффузионном и перфузионном режиме, или, в качестве альтернативы, с помощью компьютерной томографии (КТ). Следует особо подчеркнуть, что современные методы нейровизуализации (КТ- и МР-ангиография, КТ- и МРТ-перфузия) с минимальным риском для больного позволяют объективизировать как окклюзию артерии, приведшую к развитию ишемического инсульта, так и достигнутую в процессе тромболизиса реканализацию.

    КТ и МРТ в диагностике инфаркта мозга [читать ]

    читайте также статью «Последовательность-специфичные МРТ-признаки, которые помогут установить дату ишемического инсульта» Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [читать ]

    читайте также пост: Перфузионная компьютерная томография (на сайт)

    КТ остается методом выбора при обследовании кандидатов на тромболизис. К преимуществам метода следует отнести минимальную длительность исследования, доступность, возможность визуализировать инфаркт мозга в первые минуты и часы при применении контрастных методик, быстро дифференцировать ишемического инсульта от геморрагического инсульта, достоверно диагностировать внутричерепное кровоизлияние, исключить другие заболевания, имитирующие ишемический инсульт (например, опухоли, энцефалиты, артериовенозные мальформации). Прямые признаки инфаркта мозга появляются на бесконтрастных КТ к концу первых суток от начала развития симптомов инсульта. К ранним КТ-признакам ишемического инсульта относят: симптом гиперденсной артерии (повышение плотности), утрату линии островка, размытость границ и утрату нормальных очертаний nucleus lentiformis, сдавление (сглаживание субарахноидальных пространств), утрату дифференцировки на серое и белое вещество в зоне ишемии.

    Помимо наличия 4,5-часового «терапевтического окна» (для системной ТЛТ) и данных нейровизуализации для проведения тромболизиса необходимо оценить тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), которая позволяет объективно подходить к состоянию больного с инсультом (ценность оценки возрастает, если проводиться оценка в динамике: через один час после тромболизиса, затем каждые 8 часов в течение первых дней). Суммарный балл по шкале позволяет ориентировочно определить прогноз заболевания, что имеет принципиальное значение для планирования ТЛТ и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболизиса является наличие неврологического дефицита (по разным данным более 3 - 5 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (по разным данным более 24 - 25 баллов по шкале NIHSS) является противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания [см. шкала NIHSS ].

    о том как правильно заполнять шкалу тяжести инсульта национальных институтов США (NIHSS ) Вы можете прочитать в элективном курсе «Введение в ангионеврологию», 16-е занятие «Неврологические и реабилитационные шкалы в ангионеврологии: шкала инсульта Национального института здоровья США, шкала Ренкина, шкала Ривермид и индекс Бартель, шкала комы Глазго»; Шмонин А.А.; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра неврологии и нейро-хирургии с клиникой; Санкт-Петербург, 2014 - 2015 [читать ];

    более подробную инструкцию по заполнению шкалы NIHSS вы можете получить из книги «Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками» (Библиотека практического врача, серия «Неврология») под редакцией проф. Л.В. Стаховской, Москва, 2017

    Кандидатами на проведение [системного] тромболизиса являются пациенты в возрасте 18 - 80 лет, у которых четко зафиксировано время появления симптомов инсульта (в случаях, когда инсульт развивается во время ночного сна или в отсутствии очевидца, временем начала необходимо считать момент, когда пациента последний раз наблюдали бессимптомным), с исходной оценкой по шкале NIHSS ≥5 баллов. Обязательные условия: отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния по результатам КТ или МРТ [см. противопоказания для тромболизиса], наличие «терапевтического окна» (время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов), получение информированного согласия больного или родственников на выполнение манипуляции.

    Обратите внимание ! Значительным достижением последних 10 лет является расширение окна терапевтических возможностей с 3 до 4,5 ч. Вместе с тем ТЛТ является симптоматической, поскольку мишень ее воздействия - лишь тромб или эмбол, вызвавший закупорку той или иной интра- или экстрацеребральной артерии, а не источник тромбообразования (тромб в ушке левого предсердия, «нестабильная» атеросклеротическая бляшка и т.д.). Этим обусловлен высокий процент (20 - 34) ранней реокклюзии и ретромбоза даже после успешно выполненного тромболизиса (источник: статья «Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя)» М. Ю. Максимова и соавт., ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва; Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(11): 5-13).

    Существуют следующие виды тромболизиса: системный (син.: внутривенный), селективный (син.: внутриартериальный, регионарный катетерный), тромболизис с использованием механических устройств для реканализации (аспирационный катетер, устройства Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ультразву- ковая деструкция тромба и т. д.), комбинированный (внутривенный + внутриартериальный; внутриартериальный + механический). При системном (внутривенном) тромболизисе в качестве тромболитика используется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) [алтеплаза, препарат Актилизе] в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течение 60 минут как можно раньше. Общий анализ данных относительно использования rtPA внутри 6-часового «окна» показывает, что тромболизис эффективен по крайней мере в течение 4,5 часов, а потенциально - вплоть до 6 часов после начала ишемического инсульта.

    Схема фибринолиза и влияния некоторых фибринолитических препаратов
    Клинический протокол диагностики и лечения тромболизис при ишемическом инсульте (2014) [читать ]; Рекомендации по проведению тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом (2014) [читать ]; руководство для врачей «Антитромботическая терапия при ишемическом инсульте» под редакцией академика РАМН Шевченко Ю.Л. (библиотека национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ) [читать ]

    Селективный тромболизис - это малоинвазивный способ доставки тромболитического препарата под рентген-контролем непосредственно в тромб используя эндоваскулярный катетер, применяемый для полного или частичного восстановления проходимости тромбированного участка сосуда. Селективный тромболизис показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. При внутриартериальном тромболизисе выполняется локальная длительная инфузия тромболитиков (rt-PA или урокиназа) максимально в течение 2 часов под ангиографическим контролем.

    Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системного тромболизиса: во-первых, помогает уточнить локализацию окклюзии, ее характер, выяснить индивидуальные особенности мозговой циркуляции; во-вторых, значимо уменьшает дозу фибринолитического препарата и тем самым снижает риск геморрагических осложнений; в-третьих, предоставляет возможность для дополнительного механического воздействия на тромб, используя для этого микрокатетер или проводник; в-четвертых, может проводиться за пределами 3-часового временного окна, и, наконец, наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.

    Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства: регионарный катетерный (селективный) тромболизис (2015) [читать ]

    В настоящее время более эффективной по сравнению с внутриартериальным тромболизисом является механическая реканализация пораженного участка артерии с использованием специального инструментария – тромбоэмболэктомия. Данное оперативное вмешательство выполняется в условиях рентгеноперационной. Преимуществами тромбоэмболэктомии являются минимизация риска системных геморрагических осложнений и возможность воздействия на тромб или эмбол после безуспешного внутривенного тромболизиса. К настоящему времени опубликованы результаты исследований с такими устройствами, как Merci, Penumbra и Catch.

    Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства: эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде (2015) [читать ]

    В настоящее время ТЛТ ишемического инсульта может применяться при поражении артерий как каротидного, так и вертебробазилярного бассейнов. Тем не менее все существующие на сегодняшний день руководства по проведению тромболзиса ориентированы в первую очередь на сосудистую катастрофу в каротидном бассейне, в первую очередь средней мозговой артерии; это связано прежде всего с наличием у таких пациентов явного неврологического дефицита в виде грубых парезов и нарушений чувствительности. Типичный функциональный дефицит у больного с инфарктом в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) в острейшем периоде не всегда расценивается врачом как инвалидизирующий. Оценка неврологического дефицита по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS), являющаяся одним из критериев отбора пациентов для ТЛТ, обычно не в состоянии в полной мере отразить тяжесть состояния больного с инфарктом в вертебробазилярном бассейне. По отношению к изолированному дефекту зрительных полей при остром инфаркте в бассейне ЗМА вообще не существует каких-либо рекомендаций. Поэтому ТЛТ у больных с инфарктами в бассейне ЗМА используется недостаточно широко. Тем не менее, учитывая, что гемипарез в ряде случаев является значительной клинической составляющей инфарктов в бассейне ЗМА, таким пациентам при отсутствии противопоказаний обоснованно проводится системный и/или внутриартериальный (селективный) тромболизис. При сравнении профилей эффективности и безопасности внутривенного тромболизиса, проводимого в течение первых трех часов от появления симптомов, у пациентов с инфарктами в каротидном бассейне и инфарктами в бассейне ЗМА значимой разницы в безопасности и исходе лечения обнаружено не было. При этом, по данным ряда авторов, при проведении внутривенной ТЛТ при ишемических поражениях в вертебробазилярном бассейне, и в частности ЗМА, возможно расширение терапевтического окна до 6,5 - 7 часов и даже больше по сравнению с 4,5 часами при инфарктах в каротидном бассейне. Проведение внутриартериального тромболизиса при окклюзии средней мозговой артерии рекомендуется в течение не позднее 6 часов от начала симптомов, при окклюзии основной артерии - не позднее 12 часов. При этом на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по временным пределам при проведении внутриартериального тромболизиса у пациентов с поражением ЗМА (источник : статья «Ишемический инсульт в бассейне задних мозговых артерий: проблемы диагностики, лечения» И.А. Хасанов (врач неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения), Э.И. Богданов; Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань; Казанский государственный медицинский университет (2013) [читать ] или [читать ]).

    Во время проведения тромболизиса и после его окончания следует проводить интенсивное наблюдение (мониторинг АД, пульса, частоты дыхательных движений, температуры тела и неврологического статуса: величины зрачков, фотореакции, силы мышц и объема активных движений в конечностях) согласно положениям международных и отечественного протоколов [во время проведения тромболизиса - каждые 15 минут; после введения тромболитика: первые 6 часов - каждые 30 минут; до 24 часов - каждые 60 минут]. Через сутки после тромболизиса обязательна повторная нейровизуализация (МРТ/КТ).

    Поскольку тромболизис (то есть использование тромболитических препаратов) сопровождается риском обширного кровотечения, потенциальные достоинства и возможные риски тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей до начала лечения всегда, когда это возможно.

    Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ: малые кровотечения (обычно вследствие пункции или повреждения кровеносных сосудов, из десен), большие кровотечения (в центральной нервной системе, в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, или кровотечения из паренхиматозных органов). До проведения процедуры тромболизиса и в течение суток после нее с целью профилактики кровотечений не следует выполнять внутримышечных инъекций. При необходимости установки мочевого катетера, назогастрального зонда целесообразно выполнение данных манипуляций до тромболизиса, поскольку в противном случае существует риск кровотечений из травмированных слизистых оболочек. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) запрещена в течение суток после тромболизиса. Не рекомендуется кормить пациентов после тромболизиса в течение 24 часов. Антитромботическую терапию в рамках вторичной профилактики возможно начинать только через 24 часа после внутривенной ТЛТ.

    В случае если во время (или после) проведения тромболизиса у пациента появляются сильные головные боли, острый подъем артериального давления, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение, вегетативные симптомы (гиперемия лица и склер, гипергидроз), значительное усиление очаговой неврологической симптоматики, что может свидетельствовать о развитии , инфузия тромбоитика прекращается (если она еще продолжается) и выполняется неотложная КТ. В случае верификации признаков геморрагической трансформации зоны инфаркта головного мозга осуществляют введение свежезамороженной плазмы. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен [симптом «улыбки вампира»]) прекращения процедуры тромболизиса не требуется, остановка кровотечения возможна путем прижатия.

    Геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга является симптомной, если ее развитие приводит к увеличению суммарного балла по шкале инсульта NIHSS на 4 и более балла. В большинстве случаев внутримозговых геморрагий после тромболизиса регистрируется формирование асимптомной геморрагической трансформации, выявляемой методами КТ/МРТ, которая зачастую сопутствует клиническому улучшению и является свидетельством реперфузии.

    У пациента перенесшего ишемический инсульт основными критериями эффективности тромболизиса являются: полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен), отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), минимизация неврологического дефицита (в идеале - восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности), восстановление кровотока стенозированного [окклюзированного] сосуда (подтвержденное результатами ангиографических и ультразвуковых исследований), отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.), нормализация уровня АД и др.

    Является серьезной патологией, грозящей многими осложнениями. Встречается такое нарушение довольно часто, причем в большинстве случаев его вызывает окклюзия сосудов, то есть закупорка тромбом. Разрешить эту проблему позволяет тромболизис. Такую методику называют также тромболитической терапией.

    Что такое тромболизис? Методы тромболизиса

    Тромболитическая терапия заключается во введении специальных препаратов, которые растворяют тромбы. Такую процедуру рекомендовано проводить в условиях специализированного сосудистого отделения, оснащенного блоком интенсивной терапии или нейрореанимационным отделением.

    Тромболизис может быть осуществлен селективным или системным методом. Первый вариант называют также локальным. Селективная терапия является сложной методикой. Прибегают к ней только при невозможности выполнения системного тромболизиса. Препарат нужно вводить непосредственно в зону локализации тромба.

    Системная методика означает внутривенное введение препарата. Кровоток разносит его по сосудистой системе, растворяя имеющиеся сгустки. Такой вариант эффективен, когда специалисты не смогли определить точную локализацию тромба.

    В ходе тромболизиса пациент получает ударную дозировку препарата, который стремительно разрушает тромб, перекрывший просвет сосуда в мозге. Препарат продолжает поступать через капельницу, завершая процесс разрушения тромба и максимально восстанавливая проходимость артерии.

    Тромболизис может быть применен только в первые часы после проявления первых признаков ишемического инсульта. Позже даже самый сильный тромболитик не способен растворить тромб.

    Показания

    Тромболитическая терапия является высокоэффективной методикой, но допустима к применению только при точно установленном диагнозе. Специалисты с точностью в 100% должны определить, что у пациента именно ишемический инсульт. В таком случае картина должна отвечать следующим условиям:

    • диагностированный ишемический инсульт, вызвавший отчетливый неврологический дефицит;
    • прошло не более 3-6 часов после проявления начальных признаков инсульта;
    • артериальное давление пациента не превышает 180/110 мм рт. ст.;
    • в течение последнего полугода пациент не подвергался тромболизису;
    • отсутствуют эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (могут быть источником кровотечения);
    • отсутствуют патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью (геморрагическая сыпь, коагулопатия).

    Для постановки точного диагноза и подтверждения отсутствия противопоказаний пациенту в обязательном порядке выполняют диагностику. Она включает компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Тромболизис можно проводить пациентам в возрасте 18-80 лет.

    Назначаемые для тромболизиса препараты

    В целях тромболитической терапии применяют препараты-тромболитики. Их называют также активаторами плазминогена или тромболитическими агентами. Различают несколько групп таких препаратов:

    1. I поколение. В эту группу включают Стрептокиназу и Урокиназу.
    2. II поколение, включающее Актилизе (Алтеплазу), Проурокиназу.
    3. III поколение, включающее Метализе (Тенектеплаза), Ретеплазу, Анистреплазу.

    Принцип действия тромболитиков может различаться. Одни препараты обеспечивают поставку активированного плазмина в организм, другие активирует плазминоген, из которого усиленно начинает образовываться плазмин. Существуют также препараты комбинированного действия.

    Стерптокиназу в современной медицине применяют редко из-за ее существенного недостатка – несовместимости с человеческим организмом. Этот фактор означает высокий риск возникновения аллергических реакций. Урокиназа аллергические реакции вызывает редко. Стерптокиназу нужно вводить в течение часа, а применение Урокиназы предполагает внутривенное введения гепарина.

    Актилизе необходимо применять в течение первых 4-5 часов. Эффективность терапии напрямую зависит от времени ее начала. Дозировку препарата рассчитывают по массе пациента – по 0,9 мг на 1 кг, но не более 90 мг. Сначала струйно вводят 10% необходимой дозы, остальной объем поступает инфузионно в течение часа. Если показания того не требуют, то гепарин пациенту не вводят. По сравнению со Стрептокиназой, Актилизе обеспечивает более высокие показатели выживаемости пациента.

    Проурокиназу оптимально применить в течение 6 часов после первых проявлений инсульта, но допускается и терапия в течение первых 12 часов. Дозировка рассчитывается аналогично Актилазе, введение болюсное. Основой для препарата служат ДНК-рекомбинированные клетки почек человеческих эмбрионов. Проурокиназа может быть гликозированной и негликозированной. Первый вариант привлекателен более быстрым началом действия.

    Тромболитики III поколения привлекательны возможностью струйного введения. Метилазе вводят однократно в течение не более 10 секунд. Дозировку препарата рассчитывают по массе тела пациента, от нее же зависит объем подготовленного раствора. При весе до 60 кг необходимо ввести 30 мг препарата, то есть 6 мл раствора. Если вес составляет 80-90 кг, то нужно 45 мг препарата, что составляет 9 мл раствора. Эффективность терапии повышает введение гепарина и ацетилсалициловой кислоты.

    Ретеплазу используют в 2 приема. Инъекцию делают в течение 2 минут, повторное введение через полчаса.

    Анистреплаза представлена тандемом Стрептокиназы с плазминогеном. Такой комплекс обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Препарат вводят однократно в дозе 30 ЕД в течение 2 минут.

    Тромболитики растворяют тромбы, но не предотвращают повторного их образования. Этот фактор означает возможность рецидива. Чтобы избежать его, в дальнейшее лечение включают прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

    У тромболизиса при ишемическом инсульте множество побочных эффектов. Наиболее часто встречающееся осложнение – кровотечение. Риск таких последствий снижается при использовании фибринспецифических средств.

    Противопоказания

    Тромболитическая терапия допускается далеко не для всех пациентов. Список противопоказаний у такого лечения довольно широк.

    Его не проводят, если у пациента:

    • повторный инсульт;
    • артериальное давление превышает 185 мм рт. ст. по систоле и 110 мм рт. ст. по диастоле;
    • есть абсцесс или новообразование в головном мозге;
    • наблюдалась остановка сердца до болезни (учитывают 10-дневный период);
    • уровень глюкозы в крови не попадает в пределы 2,8-22,2 ммоль/л;
    • геморрагическая сыпь;
    • сосудистые мальформации;
    • снижены коагуляционные свойства крови;
    • перед инсультом был эпилептический припадок;
    • серьезные нарушения в работе печени или почек;
    • в течение последних 3 месяцев был сильный ушиб головы или травма черепного свода;
    • в течение 2 недель проводилось оперативное вмешательство;
    • в течение последних 20 дней были внутренние кровотечения.

    Противопоказан тромболизис беременным женщинам, а также кормящим грудью. Первые 2 недели после родов такое лечение запрещается.

    Если мозговое кровообращение нарушено незначительно либо состояние пациента стало лучше, то тромболитическая терапия не требуется.

    Существует также ряд относительных противопоказаний. При их наличии решение о возможности терапии принимает специалист. Это необходимо в случае масштабных ожогов, переломов костей, острого перикардита, инфекционного эндокардита и ряда других патологий.

    Тромболизис после ишемического инсульта может быть выполнен только после тщательной диагностики, включая компьютерную либо магнитно-резонансную томографию. Исследования нужны для подтверждения отсутствия противопоказаний. В этом кроется и недостаток методики – необходимость диагностики означает потерю времени.

    Тромболитическая терапия после ишемического инсульта эффективна, но должна проводиться только в первые часы после проявления начальных признаков патологии. Такое лечение имеет довольно много противопоказаний, потому перед его началом необходимо провести ряд исследований.