Лекция № 6

«Характеристика эндоскопических методов исследования. Пункции»

Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями. Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития.

Современные медицинские эндоскопы - сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной документации (фотографирование, киносъемка, видеозапись).

В зависимости от назначения различают :

смотровые;

биопсийные;

операционные;

специальные эндоскопы;

эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей.

В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют :

на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования;

гибкие, рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале.

Система передачи света в современных эндоскопах выполняется в виде световода, состоящего из тонких волокон, передающих свет от специального источника света на дистальный конец эндоскопа в исследуемую полость. В жестких эндоскопах оптическая система, передающая изображение объекта, состоит из линзовых элементов.

В оптической системе гибких эндоскопов (фиброскопов) используются гибкие жгуты, состоящие из регулярно уложенных стекловолоконных нитей диаметром 7-12 мкм и передающие изображение объекта на окулярный конец эндоскопа. В эндоскопах с волоконной оптикой изображение получается растровым.

Разнообразие функциональных назначений эндоскопов определяет различие в их устройстве. Например, дуоденоскоп с боковым расположением оптической системы на конце эндоскопа облегчает исследование и манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскоп с торцевым расположением оптической системы позволяет проходить исследование и лечебные вмешательства в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние годы получили распространение эндоскопы малого (менее 6 мм) диаметра для исследования тонких анатомических каналов и труднодоступных органов, например уретерореноскопы , различные типы бронхоскопов с волоконной оптикой.

Перспективно развитие видеоэндоскопов , в которых вместо оптического канала с волоконным жгутиком используется система со специальным светочувствительным элементом - ПЗС-матрицей. Благодаря этому оптическое изображение объекта преобразуется в электрические сигналы, передаваемые по электрическому кабелю внутри эндоскопа в специальные устройства, преобразующие эти сигналы в изображение на телевизионном экране.

Широкое применение получили гибкие двухканальные операционные эндоскопы. Наличие двух инструментальных каналов дает возможность одновременно использовать различный эндоскопический инструментарий (для захвата образования и его биопсии или коагуляции), что значительно облегчает проведение оперативных вмешательств.

После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений.

Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей или и их случайное повреждение.

Эндоскопы подвергают стерилизации в различных средствах (раствор глутарового альдегида, 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт) при температуре не выше 50° из-за опасности расклейки оптических элементов.

Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии применяются:

эзофагоскопия;

гастроскопия;

дуоденоскопия;

интестиноскопия;

колоноскопия;

ректороманоскопия;

холедохоскопия;

лапароскопия;

панкреатохолангиоскопия;

фистулоскопия.

При диагностике и лечении заболеваний органов дыхательной системы широко применяются такие эндоскопические методы, как :

ларингоскопия;

бронхоскопия;

торакоскопия;

медиастиноскопия.

Другие методы эндоскопии позволяют осуществить информативные исследования отдельных систем, например мочевыделительной (нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия), нервной (вентрикулоскопия, миелоскопия), некоторых органов (например, матки - гистероскопия), суставов (артроскопия), сосудов (ангиоскопия), полостей сердца (кардиоскопия) и др.

Благодаря возросшим диагностическим возможностям эндоскопии она превратилась в ряде разделов клинической медицины из вспомогательного в ведущий метод диагностики. Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания и резко сузили противопоказания к клиническому использованию ее методов.

Проведение планового эндоскопического исследования показано :

1.для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного,

2. получения материала для морфологического исследования.

3. Кроме того, эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы,

4. а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования.

Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство.

Противопоказанием к эндоскопии являются:

нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию,

выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения),

а также такие расстройства деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, при которых эндоскопия может привести к опасным для жизни больного последствиям.

Возможность проведения эндоскопии определяется также квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает.

Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии.

При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.

Медикаментозная подготовка больного прежде всего направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов.

Техника проведения эндоскопии определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования.

Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, лапаронеоскопия, холедохоскопия, отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей.

Новым направлением в эндоскопии является использование гибких эндоскопов для исследования внутренних и наружных свищей - фистулоскопия. Показаниями для фистулоскопии являются наружные кишечные свищи диаметром не менее 3 мм; внутренние кишечные свищи, располагающиеся на расстоянии до 20-25 см от заднего прохода; высокая степень сужения просвета кишки, когда с помощью эндоскопов других конструкций не представляется возможным осмотреть само сужение и вышележащие отделы кишки.

Все большее распространение получает сочетание эндоскопии с рентгенологическими методами исследования. Сочетание лапаронеоскопии с пункционной холецистохолангиоскопией, цистоскопии с урографией, гистероскопии с гистеросальпингографией, бронхоскопии с изолированной бронхографией отдельных долей и сегментов легкого позволяют наиболее полно раскрыть характер заболевания и установить локализацию и протяженность патологического процесса, что крайне важно для определения необходимости оперативного вмешательства или проведения эндоскопических лечебных мероприятий.

Разрабатываются методы исследования, в которых используется комбинация эндоскопии с ультразвуковыми методами, что облегчает диагностику полостных образований, расположенных рядом с исследуемым органом, и обнаружение конкрементов в желчных или мочевых путях. Введенный через манипуляционный канал эндоскопа ультразвуковой зонд-щуп позволяет также определить плотность ткани, размеры патологического образования, т.е. получить сведения, крайне важные для диагностики опухолевого процесса. Поскольку датчик с помощью эндоскопа располагается в непосредственной близости к исследуемому объекту, повышается точность ультразвукового исследования и устраняются помехи, возможные при проведении исследования обычным способом.

Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя.

Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.

Лапароскопия

Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.

Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.

Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Широко применяются не только диагностическая лапароскопия, но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.

Показаниями для диагностической лапароскопии являются :

заболевания печени и желчных путей;

опухоли брюшной полости;

подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;

асцит неясного генеза.

Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть :

при механической желтухе;

остром холецистите и панкреатите;

состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);

челюстно-лицевая травма;

тяжелое поражение головного мозга;

опухолевая непроходимость привратника;

ожоги пищевода и желудка.

Противопоказаниями к лапароскопии являются :

нарушения свертываемости крови;

декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;

коматозное состояние;

нагноительные процессы на передней брюшной стенке;

обширный спаечный процесс брюшной полости;

наружные и внутренние грыжи;

метеоризм;

выраженное ожирение.

Для лапароскопии используют специальный инструментарий:

иглу для наложения пневмоперитонеума;

троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;

лапароскоп;

пункционные иглы;

биопсийные щипцы;

электроды;

электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.

Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора - прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.

Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2-3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.

Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума . Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 14).

Рис. 14. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.

В брюшную полость вводят 3000-4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп.

Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз.

При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную).

Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1-2 швами.

Рис. 15а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - гангренозный холецистит.

Рис. 15б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - фиброзный перитонит.

Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.

Колоноскопия

Колоноскопия (греч. kolon толстая кишка + skopeō наблюдать, исследовать ; синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. (рис. 16,17).

При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций - удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

Рис. 16. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: слизистая оболочка толстой кишки в норме.

Рис. 17. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: рак сигмовидной кишки - в центре поля зрения видна некротизированная ткань опухоли.

Колоноскопию производят с помощью специальных приборов - колоноскопов. В РФ выпускаются колоноскопы КУ-ВО-1, СК-ВО-4, КС-ВО-1 (рис. 18). Широкое распространение получили колоноскопы различных японских фирм.

Рис. 18. Колоноскопы специальный КС-ВО-1 (слева) и универсальный КУ-ВО-1 (справа).

Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.

Подготовка к колоноскопии при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне исследования днем (30-50 мл) касторового масла, после чего вечером производят с интервалом в 1-2 ч две очистительные клизмы; утром в день исследования их повторяют.

При выраженном запоре необходима 2-3-дневная подготовка, включающая соответствующую диету, слабительные средства и очистительные клизмы.

При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения небольших по объему (до 500 мл) очистительных клизм.

Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.

Обычно колоноскопию проводят без премедикации. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн.

При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми.

УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них.

Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей.

Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.

Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума – одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара – наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образует эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см.). Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереша (Veress). Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.

Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:

1. при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт.ст.;

2. при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).

Введение первого («слепого») троакара - наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению.

Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1. троакары с защитным механизмом напоминают конструкцию иглы Вереша (при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем);

2. «визуальные» троакары – продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом. Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:

1. миома матки

Органосохраняющая миомэктомия;

2. перитонеальный эндометриоз

Коагуляция (вапоризация) очагов эндометриоза (производят с целью их деструкции);

Иссечение гетеротопии с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопии);

Резекция яичника (при эндометриозе яичников, эндометриоидных кистах яичников);

3. доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников

Резекция яичников;

Удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);

Удаление придатков матки (при перекруте опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);

4. гнойные воспалительные заболевания придатков матки

Эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином 0,05%) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотик или препараты группы метронидазола;

Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;

Вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.

В течение длительного времени острые воспалительные заболевания матки и придатков считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность использования эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии. Это позволило в значительной мере оптимизировать терапию воспалительных процессов, в том числе и у пациенток с явлениями «острого живота».

Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных трубок. При острых и подострых сальпингоофоритах, сопровождающихся спаечным процессом различной степени выраженности и явлениями пельвиоперитонита, при лапароскопии проводят разделение спаек и санацию органов малого таза.

Тактика ведения больных с осложнениями воспалительных процессов придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч. отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариального абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1–2 дня показано проведение 2–3 повторных лапароскопий; при необходимости – введение лекарственных препаратов непосредственно в очаги инфекций; разделение спаек, санация брюшной полости. На всех этапах в послеоперационном периоде проводится комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия.

Трубная беременность:

1. сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции и/или отсутствии условий для консервативной операции);

Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие, в среднем, 2,5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.

Трубно-перитонеальное бесплодие:

1. сальпингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

2. фимбриолизис (при сращении фимбрий);

3. сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);

4. сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии, однако, в отличие от последней, производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).

Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.

К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает, в среднем, 20%, в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности – 9–10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако бурное развитие в последние несколько десятилетий новых медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.

Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани – электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;

3. медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свёртывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Недостатки монополярного тока:

1.иск поражения пациентки электрическим током при нарушении правил безопасности применения монополярного тока.

2. увеличение срока послеоперационного заживления раны при образовании чрезмерного струпа.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии – ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2–3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.

Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:

1. биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надёжную коагуляцию;

2. биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ- энергия).

Недостатки биполярного коагулятора:

1. Быстрое загрязнение браншей инструмента коагулированной и обугленной кровью, которая становится диэлектриком и препятствует прохождению тока.

2. Необходимость постоянной смены инструмента, т. е. использование другого инструмента для рассечения тканей. Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.

Хотя эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией – специальностью, в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения.

Осложнения разделяют на три группы:

1. Осложнения анестезии, сердечно-сосудистые и легочные осложнения (эмболия углекислым газом, аритмии, артериальная гипотония и др.).

2. Осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т. е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии.

3. Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии.

К ним относятся:

1. Экстраперитонеальная инсуффляция:

Подкожная эмфизема;

Пневмооментум;

Пневмомедиастинум.

2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.

3. Повреждение внутренних органов.

4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.

5. Образование грыж.

Спаечный процесс – неизбежное следствие любой хирургической операции. Спайки могут существовать бессимптомно или вызывать заболевание: хроническую абдоминальную боль, нарушение моторики внутренних органов, острую кишечную непроходимость.

Лапароскопический доступ позволяет на 75% снизить частоту образования спаек по следующим причинам:

1. Оперирование в замкнутом пространстве предотвращает высушивание тканей.

2. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума сопровождается гемостатическим действием.

3. Исключены такие факторы, как марлевая пыль, мануальная травма.

Способ рассечения тканей – лазер, высокочастотная элек-трохирургия, традиционный скальпель не влияют на частоту образования спаек.

Тем не менее, для предотвращения спайкообразования при лапароскопии необходимо помнить о нескольких базовых принципах:

1. Осторожное обращение с тканями.

2. Точный, своевременный и аккуратный гемостаз.

3. Многократное увеличение изображения объекта вмешательства для обеспечения прицельного гемостаза.

4. Использование тонких инструментов и ареактивного шовного материала.

22-23 декабря 2006 года в Киеве на базе клиники «Медиком» проходила международная конференция «Современные малоинвазивные вмешательства на органах репродуктивной системы и тазового дна у женщин». Особенностью этой конференции стал не только очень высокий уровень докладов (в конференции участвовали видные специалисты Италии, Франции, России, Украины), но и уникальная интерактивность.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Практически каждый докладчик не только выступал перед аудиторией с презентациями, фотографиями и видеофрагментами операций, но и непосредственно проводил операцию, которая иллюстрировала его сообщение. Операции транслировались в зал на большие экраны с помощью современной аппаратуры, сопровождались комментариями оперирующих специалистов. У любого участника конференции была возможность задавать вопросы оперирующему хирургу и обсуждать с ним те или иные сложные моменты операции. За два дня конференции ее участники прослушали множество интересных докладов и стали свидетелями таких операций, как амбулаторные гистероскопии, лапароскопические миомэктомия и сакрокольпопексия, операция TVT-пластики при недержании мочи у женщин, операции Profit при генитальном пролапсе. Без преувеличения можно сказать, что подобные конференции в нашей стране – явление очень необычное и чрезвычайно интересное.

К сожалению, в публикации невозможно даже на сотую долю отобразить интерактивность этой конференции, но наши читатели могут ознакомиться с кратким изложением наиболее интересных докладов. Сообщение доктора Реваза Бочоришвили, который представлял госпиталь г. Клермон-Ферран (Франция) и, в частности, его лечебно-диагностический центр эндоскопической хирургии, было посвящено тем подходам, которые составляют основу эффективной и безопасной лапароскопии.

Сегодня хирургию и тем более гинекологию невозможно представить без лапароскопии. Она дает возможность проводить высококачественную диагностику заболеваний, малоинвазивные лечебные вмешательства, простые и сложные операции, в т. ч. по поводу внематочной беременности, опухолей органов репродуктивной системы и многих других патологических процессов. Все эти вмешательства на сегодня доступны и широко используются во многих странах мира. В гинекологии фактически не осталось областей, где не использовались бы возможности лапароскопии.

При этом наряду с эффективностью лапароскопии важнейшим принципом остается ее безопасность. У лапароскопических вмешательств есть своя специфика, о которой следует помнить каждому врачу, оценивая ее с точки зрения безопасности.

Введение инструментов в брюшную полость

Прежде всего хотелось бы остановиться на этапе введения инструментов, который зачастую определяет адекватность доступа и безопасность врачебных действий в брюшной полости. Наличие фиксированных точек лапароскопического доступа ограничивает свободу действий хирурга, в связи с этим при сложных ситуациях (например, кровотечении) не всегда можно быстро исправить положение. Поэтому в отношении технического мастерства хирург очень зависим от технологии лапароскопического доступа. Проблемы зачастую начинаются с введения троакаров в брюшную полость и наложения пневмоперитонеума; особо опасны повреждения сосудов. Каждый год в литературе появляются публикации о грозных осложнениях, связанных с неправильным введением инструментов. Кроме того, конечно, о множестве таких случаев просто не сообщается. Даже в таких развитых странах, как Франция, практически каждый день случаются летальные исходы при лапароскопических операциях, связанные именно с этим этапом вмешательства. Довольно много таких осложнений отмечается при диагностической лапароскопии, поскольку к ней чаще, чем к сложным лапароскопическим операциям, прибегают неопытные хирурги.

Существуют определенные правила, которые всегда необходимо соблюдать при введении троакара. Все эти вопросы, вплоть до таких мелочей, под каким углом следует вводить инструменты в различных точках, на сегодня уже не решаются эмпирическим путем, а тщательно изучаются с точки зрения доказательной медицины.

Метод введения троакара – слепое введение достаточно острого инструмента в брюшную полость, поэтому врач должен четко представлять себе, какие опасности подстерегают его на этом пути. Прежде всего следует остерегаться повреждения крупных сосудов, во вторую очередь – кишечника и других органов. При ранении крупных сосудов троакаром больной погибает на операционном столе в 25% случаев, поэтому надо стремиться избежать этого осложнения, и это – вполне достижимая цель, если руководствоваться современными исследованиями и принципами лапароскопических приемов. Не существует абсолютно безопасных методов ведения операции или абсолютно безопасных инструментов, в связи с чем на первый план выходят эффективность и гибкость клинического мышления хирурга.

Чтобы подобрать наиболее рациональный метод введения троакара, врач должен учитывать несколько факторов: наличие в анамнезе у больного перенесенных операций, тучность пациента, адекватность миорелаксации в начале операции, опытность оперирующего хирурга. Место для первичного укола чаще всего выбирают между пупком и левым подреберьем. Левое подреберье предпочтительнее у тучных больных, беременных, в случае наличия в брюшной полости крупных (опухолевых) образований, после срединной лапаротомии в анамнезе. Но, если пациентка ранее перенесла оперативное вмешательство, то наиболее целесообразно проникать в брюшную полость через пупок (по статистике риск спаек в области пупка наиболее низок, за исключением случаев срединной лапаротомии). Если троакар вводится через пупок, то движение следует проводить строго в сагиттальном направлении. Особенно важно помнить об этом молодым хирургам, у которых из-за отсутствия опыта троакар нередко отклоняется в левую сторону (если хирург – правша). Исследования подтверждают, что левые сосуды поражаются намного чаще, чем правые. Очень важен и угол проникновения троакара – недопустимо вводить его под прямым углом, наиболее безопасен угол примерно в 45° по отношению к горизонтальной линии. Нередко используется прием поднимания брюшной стенки за складку двумя руками – эта техника на сегодня считается самой безопасной, хотя ее выполнение возможно не у всех пациенток даже при хорошей миорелаксации.

Следует помнить и о размещении больной на операционном столе. Положение Тренделенбурга в начале операции является одним из наиболее значимых факторов, резко повышающим риск повреждения крупных сосудов, т. к. лордоз поясничного отдела позвоночника приближает подвздошные сосуды к передней брюшной стенке. Это особенно актуально для лапароскопии в гинекологии, где очень часто используется положение Тренделенбурга. Поэтому не стоит укладывать пациентку в положение Тренделенбурга до введения троакара.

Нельзя проталкивать троакар при введении, необходимо его ротировать, при этом предпочтительны пирамидальные троакары. На сегодня накопилось достаточно публикаций, подтверждающих более высокую безопасность пирамидальных троакаров по сравнению с коническими, поскольку пирамидальные разрывают ткани (особенно при их ротации), а конические – прокалывают (и ротация при этом ничего не меняет).

Давление пневмоперитонеума во время введения троакаров должно быть максимальным – составлять не менее 15 мм рт. ст., в то же время во время самой операции специалист стремится к снижению давления, особенно у больных пожилого возраста. Доказано, что послеоперационная боль у пациенток, перенесших лапароскопическую операцию, во многом обусловлена растяжением брюшной стенки, и чем ниже давление пневмоперитонеума во время операции, тем меньше впоследствии пациентке требуется вводить обезболивающих препаратов.

Работа инструментов в брюшной полости

В лапароскопической хирургии есть ряд специфических моментов, совершенно не актуальных для открытой хирургии. Например, врач должен постоянно помнить о принципе рычага, который реализуется при работе инструментов в брюшной полости. Точка опоры у этих инструментов – место их введения в брюшную полость. В зависимости от того, какое плечо рычага длиннее – внешнее или внутреннее, значительно меняется результирующая сила, прилагаемая хирургом при работе с инструментами. Чем длиннее то плечо рычага (та часть инструмента), которое находится в брюшной полости по отношению к наружному, тем больше амплитуда движения инструмента, тем сложнее выполнять точные мелкие операции. Такая ситуация характерна для гинекологических операций, когда троакар введен достаточно высоко, а операция проводится в глубине малого таза, из-за чего внутренняя часть инструмента практически всегда длиннее по отношению к наружной. Если внутреннее плечо рычага очень короткое, точность движений возрастает, но одновременно увеличивается их сила, и когда хирургу приходится работать в таких условиях, даже незначительные неверные движения могут привести к осложнениям, например к повреждению сосудов или кишечника. В связи с этим надо очень хорошо рассчитать положение троакара, наиболее рациональное при конкретной операции и ее отдельных этапах.

Кроме того, в лапароскопической хирургии необходимо соблюдать ряд принципов. Учитывая то, что практически единственный ориентир для хирурга при лапароскопической операции – это зрение, принципиальное значение имеет качество видеоаппаратуры и мониторов. Без четкой визуализации всех анатомических ориентиров лапароскопическую операцию делать очень опасно. Если при открытой операции хирург может прощупать и отодвинуть рукой те образования, которые следует обойти, то при лапароскопической все надежды возлагаются только на четкую идентификацию видеоизображения.

Очень важно также постоянно контролировать инструментарий, введенный в брюшную полость. Все введенные инструменты, особенно острые (иглы, ножницы), должны постоянно находиться в поле зрения видеокамеры. Если инструмент уходит из поля зрения, он может повредить сосуд или какой-либо орган.

Следующим очень важным принципом является экспозиция, которая актуальна для любой хирургической операции. В лапароскопии в связи с ограниченностью поля зрения для лучшей экспозиции нередко применяют специальные приемы, например временное подвешивание органа к брюшной стенке, чтобы поднять его и отодвинуть от места основного вмешательства. Иногда временно так подшиваются кишечник, яичники, если они мешают при проведении конкретной операции. Не надо бояться этих приемов – постоянно держать орган и отодвигать его в сторону инструментом намного травматичнее, чем его однократное прошивание и подтягивание в сторону. На это стоит потратить время в начале операции.

Проблема гемостаза заключается в том, что при лапароскопии всегда затрачивается намного больше времени на остановку кровотечения, чем при открытой хирургии. Врач не может моментально зажать кровоточащий участок рукой, ему необходимо проделать ряд операций различными инструментами. Поэтому в лапароскопии очень большое значение уделяется превентивному гемостазу, и на сегодня многие операции удается проводить с минимальной кровопотерей. Это очень важно не только с точки зрения безопасности пациента, но и для адекватного технического обеспечения операции, т. к. любое кровотечение затрудняет визуализацию через оптическую систему. Для превентивного гемостаза одним из наиболее эффективных технических приемов является биполярная коагуляция.

Итак, для проведения успешной лапароскопической операции необходимы надлежащие технические навыки у хирурга, опытная команда, вся необходимая аппаратура и инструментарий, хорошо оборудованный операционный зал. К качествам, которыми должен обладать специалист, проводящий лапароскопические операции, помимо хирургических навыков, относятся точность, быстрота (впрочем, быстрота не должна быть самоцелью, она приходит сама при высокой точности), экономия движений (необходимо четко рассчитать все этапы операции и определить инструменты, которые при этом используются), а также, что очень важно, гибкость мышления, способность быстро адаптироваться к любым изменениям условий операции и, в случае необходимости, менять стратегию в зависимости от ситуации. Эффективное мышление оперирующего хирурга зачастую решает успешность операции в намного большей степени, чем чисто технические навыки. Вместе с тем, каким бы виртуозом ни был хирург, если рядом нет хорошо организованной команды, то очень сложно достичь хорошего результата.

Следует напомнить, что всегда во время проведения хирургических вмешательств операционные заполнены людьми, и всегда очень сложно рационально организовывать имеющееся пространство. В большинстве случаев эта проблема решается четким распределением обязанностей между персоналом. Кроме того, сегодня уже есть возможность использовать роботов и различные системы интеграции в операционной, что сокращает количество людей, необходимых для обслуживания операции, и уменьшает количество проводов и аппаратуры вокруг них.

Об инструментах, использующихся при лапароскопии, можно говорить очень долго – они постоянно совершенствуются, появляются новые. Вкратце хотелось бы выделить наиболее важные моменты. Прежде всего, как уже было сказано, необходима хорошая система визуализации изображения, поэтому оптическая система всегда должна быть наилучшей. Следует напомнить, что для проведения лапароскопии нет необходимости в огромном наборе дорогостоящих и сложных инструментов – достаточно иметь самые важные инструменты хорошего качества (надежные зажимы, иглодержатели и т. д.). Порой самые сложные операции, такие как иссечение глубокого эндометриоза, осуществляются с помощью обычных зажима, биполяра и ножниц. Не следует возлагать большие надежды и на дорогостоящие системы и устройства для соединения тканей – они иногда предпочтительнее, но в большинстве случаев первоочередным техническим приемом для этих этапов операции должно быть обычное шитье. Хирург при лапароскопической операции должен, прежде всего, уметь шить, для чего ему достаточно использовать иглодержатель, иглу с ниткой и специальный длинный зажим для направления узлов. Более предпочтительны одноразовые режущие и прошивающие инструменты, так как они всегда острые. Кроме того, проводить лапароскопию без использования биполяра сегодня недопустимо.

Элементы электрохирургии

Для специалиста в области лапароскопии очень важно знать основы электрохирургии. Если у врача возникают проблемы с электроинструментами, он часто просит повысить напряжение тока, считая, что чем выше напряжение, тем эффективнее работа с инструментом. Это психологический аспект, который не имеет ничего общего с реальной эффективностью инструмента. Врач часто «зачарован» цифрами и считает, что чем они выше, тем это лучше для работы. На самом деле такой прямой зависимости нет, точнее – в эффективности работы электроинструментов все решает комплекс факторов.

В электрохирургии существует два основных режима – резание и коагуляция. При этом 100 Вт в режиме резания – это далеко не то же, что 100 Вт в режиме коагуляции. Если в режиме резания эффект достигается за счет большого потока электронов, то в режиме коагуляции – за счет большого вольтажа (силы, которая «проталкивает» электроны). Поэтому в режиме резания ткани повреждаются намного меньше, монополяр при этом практически работает как механический скальпель. В режиме коагуляции ткани значительно травмируются, особенно при использовании монополяра. С точки зрения безопасности 60 Вт в режиме резания – намного безопаснее, чем 30 Вт в режиме коагуляции. Кроме того, при использовании монополяра в режиме коагуляции электроны выбирают самый короткий путь для прохождения, а это могут быть мочеточник, сосуды и другие органы, которые очень легко повредить.

В связи с этим мы предлагаем использовать монополяр исключительно для резания, а биполяр более целесообразно применять для коагуляции. Важна и площадь соприкосновения электроинструмента с тканями: при одном и том же напряжении тока в случае использования инструмента точечно может осуществляться эффект резания, а в случае прикладывания его к тканям большой плоскостью – эффект коагуляции.

Врач должен помнить, что при лапароскопической операции условия для проведения тока по тканям намного лучше, чем в другой ситуации, поскольку электроинструменты работают в закрытом пространстве с малыми расстояниями между различными органами, в условиях высокой влажности и отсутствия изоляции между органами. Поэтому при работе электроинструментов возрастает риск «искр» между органами и активным инструментом (особенно монополяром) на расстоянии. При этом электротравма органов чаще всего не определяется сразу, а проявляется через несколько дней после операции. Таким образом, важна не только мощность напряжения тока, но и множество других факторов, поскольку необоснованное повышение напряжения может приводить к осложнениям. Не лишне еще раз напомнить и о такой банальности, как недопустимость нажатия на педаль включения напряжения при отсутствии нахождения всех частей электроинструмента в поле зрения.

Заключение

Лапароскопия невозможна и без отличного знания анатомии. Однако лапароскопические операции, как никакие другие, позволяют понять анатомию внутренних органов. Поэтому любое лапароскопическое вмешательство – это еще и очередной этап обучения даже для самого опытного хирурга, метод повышения уровня его знаний. Лапароскопия – сложный и перспективный метод оперирования, который не только требует обучения для овладения им, но и дает возможность обучаться в процессе вмешательства. Как невозможно представить себе пилота самолета без многочасового обучения на тренажерах, так нельзя не готовиться тщательно к лапароскопическим операциям, в т. ч. и на специальных тренажерах. Мотивация врача в совершенствовании своих технических навыков должна быть высокой и основываться прежде всего на интересах пациентов. Особенно важно это в гинекологии, где речь идет не только о том, чтобы сохранить здоровье конкретной пациентки, но и сберечь ее молодость, красоту, репродуктивный потенциал, возможность полноценно жить.

Подготовила Ирина Старенькая

26244 0

ОБУЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Уролог, занимающийся лапароскопией, должен пройти специальную подготовку. Труден путь к освоению лапароскопических операций, но, овладев базовой техникой, вы можете совершенствовать ее, расширяя круг выполняемых вами вмешательств. С другой стороны, уролог, не обученный технике лапароскопических операций или не имеющий возможности поддерживать ее на должном уровне, может обойтись и без нее, оперируя традиционным методом.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Трансперитонеальная лапароскопия нежелательна у больных с инфекцией и большими грыжами брюшной стенки, выполненными ранее большими абдоминальными операциями, далеко зашедшей онкологической патологией брюшной полости, растяжением или обструкцией кишечника, значительным гемоперитонеумом, разлитым перитонитом, персистирующей коагулопатией, шоком. Нежелательно также проведение лапароскопии больным с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, так как пневмоперитонеум снижает венозный возврат к сердцу. Хронические обструктивные заболевания легких также могут быть противопоказанием. Лапароскопические операции нецелесообразны у больных с крупными объемными образованиями или аневризмами сосудов брюшной полости, выраженным ожирением, асцитом.

В некоторых случаях можно прибегнуть к альтернативным методам - экстра-перитонеальной лапароскопии и мини-лапаротомии.

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ МОНИТОРИНГА

Для мониторинга состояния больного во время лапароскопических операций необходимы электрокардиограф, пульсовой оксиметр, тонометр, прекордиальный или эзофагеальный стетоскоп. Для наблюдения за динамикой выведения CO2 можно использовать капнографию, но при длительных операциях необходимо брать пробы крови для определения содержания газов.

ИНСТРУМЕНТЫ

Оснащение, необходимое для лапароскопических операций, включает инсуффлятор, видеокамеру и видеомонитор, пункционные иглы, одно- или многоразовые троакары различных размеров, с гильзами. Из хирургических инструментов необходимы пара 5-миллиметровых режуще-коагулирующих (эндоскопических) ножниц, два 5-миллиметровых зажима (грасперы) для коагуляции и препаровки, препаровочные инструменты, иглодержатель, лигатурные петли, клипсы для гемостаза, степлеры, веерообразный кишечный ретрактор, ложковидный граспер, УЗ-датчики, корзины или ловушки с морцеллятором (инструмент для измельчения тканей), ирригационно-отсасывающее устройство, моно- и биполярный электрокоагуляторы, аргоновый коагулятор, одноразовый клипатор. Желательно иметь также устройство для удержания инструментов, систему для гидравлической препаровки и лазеры. Для экстраперитонеального доступа необходим баллон, сделанный из пальца перчатки, или готовый (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Стандартный лапаротомический набор всегда должен быть наготове -на случай перехода к открытой лапаротомии.

ПОДГОТОВКА

Больному объясняют суть предстоящей операции, степень ее риска и вероятность перехода к открытой операции.
При больших операциях проводят подготовку кишечника, включающую как механическое его очищение, так и использование антибиотиков (на случай повреждения во время операции). При небольших по объему операциях достаточно накануне назначить жидкую диету и очистительную клизму перед сном. У больного определяют группу крови, а перед травматичными операциями ставят пробу на индивидуальную совместимость. Парентерально вводят 1 г цефазолина. Надевают компрессионные чулки. Анестезию проводят с интубацией трахеи.

Руки больного на операционном столе укладывают так, чтобы не повредить плечевой и локтевой нервы. Под локти кладут мягкие подкладки. Не следует укладывать руки на подставки, так как это ограничивает действия хирурга и не дает возможности изменять положение больного во время операции, когда это бывает необходимо для отведения кишечника из операционной раны. Для опорожнения желудка и мочевого пузыря устанавливают назогастральный зонд и мочевой катетер. За исключением операции орхипексии, половой член и мошонку оборачивают эластичным бинтом для предупреждения пневмоскротума. Кожу обрабатывают от уровня сосков до середины бедер на случай, если потребуется открытая операция. Особенно тщательно обрабатывают пупок. Операционное поле обкладывают таким образом, чтобы не закрывать мошонку или влагалище и не препятствовать (при необходимости) манипуляциям на яичках или матке.

ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ

Перед операцией необходимо проверить давление в баллоне с углекислым газом и позаботиться о запасном баллоне в предоперационной. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 15°. Для наложения пневмоперитонеума используют пупок -он находится в центре брюшной стенки, в стороне от сосудов, имеет малую толщину, рубцы на нем незаметны. Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку он расположен над мысом крестца и бифуркацией аорты или правой подвздошной артерией. Инсуффляцию осуществляют с помощью иглы Вереша или по открытой методике Хассона. Последняя более безопасна, в связи с чем ею пользуются у детей и при наличии спаек в брюшной полости.

Инсуффляция с помощью иглы Вереша

Внутренний диаметр иглы Вереша равен 2 мм, наружный - 3,6 мм, ее длина колеблется от 70 до 150 мм. Ствол иглы имеет острый режущий край. Находящийся в нем обтуратор с тупым концом отходит назад при продвижении иглы через брюшную стенку, но вновь выдается из ствола при попадании иглы в брюшную полость; это защищает кишечник от повреждения.

На уровне верхнего или нижнего края пупка делают небольшой разрез крючковатым скальпелем (№ 11). В области верхнего края брюшина теснее спаяна с пупком, поэтому вероятность того, что игла окажется в предбрюшинном пространстве, меньше. Если больной в прошлом был оперирован, инсуффляцию осуществляют в стороне от послеоперационного рубца, выполняя разрез в одном из квадрантов живота. В этих случаях предпочтительнее открытое введение троакара по Хассону.

Рис.1. Кожа в месте предполагаемой пункции

A и Б. Кожу в месте предполагаемой пункции захватывают 2 цапками, с помощью которых приподнимают брюшную стенку, чтобы отодвинуть внутренние органы, и удерживают в этом положении. Можно также одной цапкой захватить кожу пупка, а другой ассистент захватит и подтянет кверху кожу в нижнем отделе передней брюшной стенки. Иглу берут так, чтобы ее основание упиралось в ладонь, а указательный палец располагался по ходу ствола иглы. Другую руку используют в качестве ограничителя для предотвращения слишком резкого и глубокого проникновения иглы в брюшную полость. При введении иглы отверстие для инсуффляции должно быть обращено к брюшной стенке. Иглу направляют под углом 60-90°; при ее прохождении через брюшную стенку ощущаются два препятствия: фасция, а затем брюшина. Ротация иглы облегчает ее прохождение через фасцию.

В. Прохождение через брюшину должно сопровождаться щелчком, что свидетельствует о выходе обтуратора, который защищает внутренние органы от острых краев ствола иглы.

Нахождение иглы в брюшной полости подтверждается аспирацией и введением по игле 5 мл физиологического раствора с помощью 10-миллилитрового шприца. При правильном положении иглы в шприц не должны поступать ни моча, ни кровь, ни кишечное содержимое, ни желчь, в противном случае следует предположить повреждение органа брюшной полости, которое в зависимости от опыта хирурга может потребовать лапаротомии (см. раздел «Интраоперационные осложнения»). Вводимый физиологический раствор (5 мл) должен проходить свободно, при оттягивании поршня жидкость из брюшной полости в шприц поступать не должна. Отсоединяют шприц и наблюдают за каплей в павильоне иглы: она должна исчезнуть, просочившись через иглу. При продвижении иглы на 1-2 см вглубь не должно ощущаться никакого сопротивления. Игла должна свободно вращаться вокруг своей оси.

Инсуффлятор соединяют с запорным краном и проверяют внутри-брюшное давление. Оно должно быть ниже 10 мм рт. ст. и уменьшаться при поднятии брюшной стенки. Устанавливают начальную скорость введения углекислого газа, равную 1 л/мин. Если в момент инсуффля-ции внутрибрюшное давление превышает 10 мм рт. ст., следует извлечь иглу и ввести ее в другом месте. Возможно, для правильного установления иглы понадобится несколько попыток. Инсуффляцию продолжают с промежуточной скоростью 2 л/мин (максимально возможная для иглы данного диаметра), пока давление не достигнет 15 мм рт. ст. у взрослых (при поступлении 5-7 л газа за 5 мин) и 6 мм рт. ст. у детей до 6 мес. Печеночная тупость при перкуссии не должна определяться. Давление в брюшной полости вначале, когда вводятся троакары, можно повысить до 25 мм рт. ст., но затем его снижают до 15 мм рт. ст., чтобы уменьшить всасывание газа и гиперкапнию и не допустить снижения венозного возврата крови из-за сдавления нижней полой вены и нарушения функции почек вследствие сдавления почечных вен. В связи с нарушением адекватной вентиляции, связанным с увеличением давления на диафрагму, может потребоваться увеличение вентиляционного давления, а это связано с риском развития пневмоторакса. Наложив пневмоперитонеум, инсуффлятор выключают и удаляют иглу.

Осложнение. Игла может попасть в предбрюшинное пространство, если ее вводят под очень острым углом. При таком расположении иглы живот будет увеличиваться асимметрично. Введение троакара и лапароскопа позволяет выявить это осложнение, поскольку при осмотре видна только жировая клетчатка. Исправить положение иглы можно, разрезав брюшину лапароскопическими ножницами и введя троакар под нее либо удалив газ с помощью пункционной иглы и повторно введя иглу Вереша. Альтернативой может служить переход к открытой лапаротомии.

Введение первого (главного) троакара

Рис. 2. Многоразовый металлический троакар

Можно воспользоваться многоразовым металлическим троакаром* (А), который дешевле, но не пропускает рентгеновские лучи, или одноразовым (Б), более легким, острым и безопасным, канюля которого благодаря пружинному механизму отходит назад при продвижении через брюшную стенку, обнажая стилет, и вновь «выстреливается» вперед, закрывая стилет, при проникновении в наполненную газом брюшную полость. Однако такой троакар стоит дороже.

* Троакар (от французского trois carre - трехсторонний) - хирургический инструмент, традиционно используемый для дренирования полостей тела. Он состоит из острого стилета (собственно троакар), располагающегося в канюле. Под словом "троакар" обычно понимают совокупность стилета и канюли или патрона троакара, а канюлю или патрон часто называют портом. Использование слова "троакар" только для обозначения канюли (патрона) может привести к путанице.

Рис. 3. Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом

Берут 10-миллиметровую (внутренний диаметр) канюлю с защитным механизмом и острым стилетом. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 15°. Для введения троакара крючковатым скальпелем производят поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки (до апоневроза белой линии) длиной чуть больше половины внутренней окружности (т.е. несколько меньше 2 см) непосредственно над пупком либо под ним, если предстоит вмешательство на тазовых органах. Разрез во избежание повреждения сосудов расширяют с помощью зажима. Апоневроз вместе с брюшиной прорезают скальпелем № 15.

Кожу с обеих сторон от разреза захватывают цапками для поднятия передней брюшной стенки и отодвигания от нее кишечника. Внутри-брюшное давление повышают до 25 мм рт. ст. или более. Троакар берут таким образом, чтобы его основание упиралось в ладонь, а указательный палец располагался вдоль канюли в качестве ограничителя для предупреждения слишком глубокого проникновения. Открывают запорный кран. При продвижении троакара через подкожную клетчатку его держат вертикально, затем направляют каудальнее мыса крестца (под углом 60-70°, если предстоит вмешательство на тазовых органах) или в сторону почки (если вмешательство планируется на ней). Во избежание «проваливания» троакара в брюшную полость его вводят вращательными движениями запястья. На уровне фасции и брюшины должно ощущаться сопротивление ходу троакара. О срабатывании защитной системы разового троакара судят по характерному щелчку или по индикатору на канюле. (Если канюля «выстреливается» преждевременно, ввести троакар невозможно; его нужно извлечь и снова настроить защитный механизм.)

При попадании троакара в брюшную полость должен быть слышен звук выходящего через запорный кран газа. Стилет извлекают из канюли, кран закрывают. Канюлю продвигают на 2 см. Подсоединяют к ней трубку для подачи углекислого газа и устанавливают такую скорость его поступления, чтобы давление в брюшной полости не превышало 15 мм рт. ст.

В канюлю вставляют 10-миллиметровый лапароскоп (эндоскоп) с вмонтированной в него сфокусированной видеокамерой. Осматривают брюшную полость на видеомониторе, установленном у ножного конца стола. Вначале следует удостовериться в отсутствии каких-либо повреждений органов брюшной полости непосредственно под троакаром, которые могли произойти при введении иглы или троакара. Появление крови из-под канюли указывает на повреждение сосуда брюшной стенки (см. раздел, посвященный осложнениям). Утечки газа мимо троакара при закрытой системе не должно быть; при ее обнаружении следует наложить кисетный шов.
Открытое введение троакара более безопасно. Даже при повреждении спаянной петли кишечника дефект можно сразу распознать и устранить. Эта методика предпочтительна также у больных, страдающих ожирением. К ее недостаткам относятся несколько более длинный разрез и большая продолжительность введения троакара, что, однако, компенсируется более быстрой инсуффляцией газа через 10-миллиметровый троакар. Кроме того, методика позволяет удалять крупные анатомические образования, например почку.

Рис. 4.Открытое введение троакара (по Хассону)

А. Над пупком разрезают кожу с подкожной клетчаткой на протяжении 2 см (у тучных больных разрез может быть длиннее) до белой линии, приподняв брюшную стенку цапками. Апоневроз вокруг пупка прошивают 2 толстыми швами из нерассасывающейся нити, между ними делают разрез длиной 2 см до поперечной фасции и брюшины. Захватывают брюшину пинцетом и рассекают ее под контролем зрения, вскрывая брюшную полость. Пальцем проверяют, не припаяны ли к брюшной стенке петли кишечника.

Б. Канюля Хассона снабжена втулкой и тупоконечным обтуратором. Ее вводят через отверстие в брюшине и плотно вклинивают в дефект фасции (в качестве альтернативы можно воспользоваться ввинчивающейся канюлей Surgiport). Завязывают нити, которыми был прошит апоневроз, на втулке канюли, фиксируя ее в ране. Позднее, после удаления канюли, они будут использованы для закрытия дефекта в апоневрозе. В брюшную полость инсуффлируют углекислый газ со скоростью 6-8 л/мин (инсуффляцию можно выполнить быстрее, чем при использовании иглы Вереша). Через канюлю вводят лапароскоп с вмонтированной видеокамерой.

Рис. 5. Производят систематический осмотр брюшной полости, как при диагностической лапароскопии

А. Осмотр у мужчин. Следует помнить, что мочевой пузырь заканчивается срединной пупочной связкой (урахус), которая достигает пупка. Медиальные пупочные связки (облитерированные пупочные артерии) располагаются латеральнее. Более латерально под брюшиной проходят нижние эпигастральные сосуды. Далее можно увидеть семявыносящие протоки, которые пересекают подвздошные сосуды и входят во внутреннее паховое кольцо вместе с семенными сосудами. Мочеточники пересекают подвздошные сосуды на более высоком уровне и входят в мочевой пузырь, проходя под семявыносящими протоками и медиальными пупочными связками. Сигмовидная кишка располагается слева, слепая кишка и червеобразный отросток - справа.

Б. Осмотр у женщин. Видны срединная и медиальные пупочные связки, входящие во внутреннее паховое кольцо, круглые связки матки, а также подвздошные и нижние эпигастральные сосуда!. За мочевым пузырем располагаются матка, яичники, маточные трубы, круглые связки.

В. В верхнем этаже брюшной полости осматривают сальник для исключения возможных его повреждений. Обращают внимание на положение селезенки, желудка, желчного пузыря, печени.

ВВЕДЕНИЕ ОСТАЛЬНЫХ ТРОАКАРОВ

После установления порта для лапароскопа на брюшной стенке отмечают места введения остальных троакаров (в зависимости от области вмешательства). Их диаметр - 5 или 10 мм; наличие на них защитного механизма, рукава для инсуффляции газа и специального запорного крана не обязательно. 10-миллиметровых троакаров может быть несколько, что зависит от инструментов, необходимых для операции (например, клипатор или пакет для удаляемого препарата). Если порт располагается слишком близко к области операции, это затрудняет манипуляции инструментами, например ножницами и изогнутыми препаровочными зажимами. При слишком далеко установленном порте точка вращения инструмента отдаляется от места вмешательства, что снижает точность движений рук хирурга. Троакары вводят на достаточном отдалении от костей и друг от друга. Лучше всего устанавливать порты на несколько сантиметров латеральнее края прямой мышцы живота, при этом следует помнить о проходящих вблизи нижних эпигастральных сосудах.

Перед введением рабочих троакаров затемняют комнату и проводят трансиллюминацию передней брюшной стенки для идентификации нижних эпигастральных и других сосудов. Необходимо удостовериться, что пневмоперитонеум поддерживается при давлении в брюшной полости, равном 20-25 мм рт. ст. Устанавливают необходимые для проведения операции порты (см. соответствующие главы) вокруг области предполагаемого вмешательства. Подводя конец лапароскопа к размеченным для введения троакаров местам и надавливая пальцем на брюшную стенку в этих местах, следует убедиться в отсутствии там крупных сосудов. Канюлей троакара надавливают на брюшную стенку и, ориентируясь по образовавшемуся следу, делают разрез необходимой длины.

С помощью зажима разводят края раны до уровня фасции, отводя в сторону крупные сосуды. Аналогичным образом поступают перед введением всех рабочих троакаров. Вводят троакар при освещенной изнутри брюшной стенке вращательными движениями по направлению к месту предполагаемого вмешательства. При неправильно выбранном направлении троакара могут возникнуть значительные трудности во время операции, возможен разрыв брюшины. Следует остерегаться повреждения нижних эпигастральных сосудов, которые видны при трансиллюминации и при непосредственной ревизии раны.

Если троакар снабжен наружной удерживающей бороздой, канюлю продвигают с втулкой вглубь на 2 см, затем оттягивают назад на такое же расстояние и закручивают фиксирующий болт. Если на троакаре спиральная борозда, втулку вкручивают по ней в разрез. Канюлю троакара также можно удержать на месте с помощью шелковых нитей, прошитых через кожу и завязанных за ушки канюли. Если сосудов в брюшной стенке слишком много, чтобы их обойти, можно ввести гибкий проводник по игле и убрать ее, затем увеличить отверстие с помощью фасциального дилататора и ввести троакар. Фасциальный дилататор используют для пригонки отверстия от 5-миллиметрового троакара к 10-миллиметровому.

Чтобы не поранить органы брюшной полости, нельзя оставлять без внимания введенные по порту инструменты. После установки нового порта по нему вводят 5- или 10-миллиметровый лапароскоп и осматривают место введения главного троакара для исключения случайного повреждения кишечника и сальника.

РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК

С помощью лапароскопических ножниц отделяют только те спайки, которые препятствуют доступу к зоне вмешательства. Поскольку большинство спаек образуется в области произведенных в прошлом разрезов, при их рассечении припаявшиеся органы оттягивают в сторону, противоположную приподнятой пневмоперитонеумом брюшной стенке, или просят сделать это ассистента. Реальную угрозу представляют не замеченное во время операции повреждение кишки электрокоагуляцией и кровотечение. Спайки лучше рассекать острым путем и биполярной коагуляцией; при использовании монополярной коагуляции опасность повреждения тканей выше.

РЕТРАКТОРЫ

В качестве ретракторов часто используют зажимы. Металлический инструмент в виде стержня с закругленным концом удобен для отведения кишки или печени. Веерообразный ретрактор снабжен 3 пластинами, которые раскрываются в виде веера, расширяя удерживающую поверхность инструмента. Эффективны также 5- и 10-миллиметровые расправляющиеся металлические, а также атравматичные баллонные ретракторы. Венозные ретракторы используются для отведения наружной подвздошной вены.

ИРРИГАЦИЯ

В комбинированной ирригационно-аспирационной системе канал для аспирации присоединен к вакуумному отсосу, а ирригационный - к контейнеру, содержащему физиологический раствор с гепарином под давлением. Ирригацию под высоким давлением можно использовать для препарирования мягких тканей.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Пневмопрепарирование с помощью инструментов (Cook Urological), которые подают под давлением дозированные порции углекислого газа, позволяет хирургу быстро и тупым путем расслаивать ткани без повреждения органов.

СШИВАНИЕ ТКАНЕЙ

Швы накладывают с помощью иглодержателя и грасперов. В качестве альтернативы можно использовать автоматические устройства (Endo Stitch ), позволяющие набросить стежок и завязать узел.

ФИКСАЦИЯ ШВОВ

Наложение полидиоксаноновых клипс
Шов затягивают и закрепляют его в таком положении синтетической рассасывающейся клипсой (LapraTy, Ethicon), накладываемой непосредственно у тканей. Концы нитей срезают. В случае непрерывного шва накладывают 2 клипсы: одну - на начало, другую - на конец нити.

Завязывание узлов (по Козьминскому-Ричардсу )

Сначала проводят иглу сквозь ткани. Держа зажимом свободный конец нити в натянутом положении, обводят иглу вокруг нее. Захватывают иглу с помощью второго зажима, проведенного через петлю, и через нее выводят иглу. Подтягивая оба иглодержателя, туго затягивают узел. Обводят иглу вокруг нити в обратном направлении, делая аналогичную петлю, - получается простой узел. В зависимости от шовного материала можно завязывать дополнительные узлы.

Такой узел можно наложить и с помощью автоматического устройства (Endo Stich), которое удерживает конец нити, в то время как хирург завязывает узел, манипулируя зажимом.

Наложение клипс и скобок

Клипсы накладывают на сосуд для остановки кровотечения, с помощью клипс соединяют края поврежденной брюшины или фиксируют сетку из нерассасывающегося материала к окружающим тканям. Устройства, заряженные одной клипсой, дешевле при длительном использовании, но многоклипсовые устройства экономят время, особенно при травматических операциях, при которых возникает необходимость реперитонизации значительных по размерам участков.
Скобки (сосудистые или тканевые) накладывают с помощью одноразового степлера, который также рассекает ткань. Ткань обычно прошивается 6 рядами скобок на протяжении 3-6 см и рассекается между 3-м и 4-м рядом. Такой скобочный шов применяют, например, для прошивания манжетки из мочевого пузыря или выделенного крупного сосуда.

Гемостаз

Тщательный гемостаз очень важен в эндоскопической хирургии, так как даже незначительное кровотечение быстро закрывает поле зрения. При возникновении кровотечения повышают давление в брюшной полости до 20 мм рт. ст. Орошают область кровотечения ирригационно-аспирационной системой. Если состояние больного стабильное, следует найти и выделить кровоточащий сосуд. При повреждении артерии кровотечение струйное. Если повреждается вена, кровотечение (даже из нижней полой вены) можно остановить, повысив давление в брюшной полости. При повреждении крупных артерий необходимо перейти к открытой лапаратомии, вызвать на консультацию сосудистого хирурга и ушить поврежденный сосуд. Если кровоточащий сосуд небольшой и выделен, его клипируют или коагулируют.

Если к сосуду примыкают важные органы и ткани, используют Nd:YAG-лазер, световод которого вводят через центральный канал наконечника ирригационно-аспирационной системы. Это позволяет не только выполнить точечную коагуляцию, но и охладить прижигаемые ткани ирригатором. При кровотечении из паренхимы почки 16-сантиметровую тефлоновую трубку заполняют 1 г микрофибриллярной коллагеновой гемостатической губки (авитен) с помощью толстого конца дилататора Амплаца и прижимают образовавшуюся пробку на 3-5 мин к кровоточащей поверхности (Kerble, Clayman, 1993). Выпускается также устройство «Эндоавитен» фирмы Med-Chem Productus, Inc.

Удаление тканей из брюшной полости

В брюшную полость вводят пакет из непроницаемого прочного материала. Помещают в него весь удаляемый орган или ткань. Вводят нить, завязывают пакет и вытаскивают его за нить через отверстие 10-12-миллиметрового троакара. Если пакет протащить через брюшную стенку не удается, удаляемую ткань или орган фрагментируют с помощью окончатого зажима.

Морцелляция

Хотя в некоторых случаях размеры удаляемого органа или ткани уменьшают с помощью окончатого зажима или зажима Келли, можно использовать также специальный инструмент - морцеллятор на электрическом приводе, снабженный лезвиями. Он измельчает удаляемый орган и аспирирует его в специальный мешок на ручке инструмента.

Удаление портов

Перед удалением портов снижают внутрибрюшное давление до 5 мм рт. ст. Осматривают область вмешательства и места введения троакаров. Сначала удаляют 10-миллиметровые порты, при этом ассистент затыкает образовавшийся дефект пальцем для поддержания пнев-моперитонеума. С помощью больших кожных крючков обнажают фасцию с обеих сторон от дефекта и захватывают ее края зажимами Аллиса для поддержания пневмоперитонеума и наложения фасциаль-ных швов. Под контролем лапароскопа ушивают дефект в фасции 8-образ-ным швом из рассасывающейся нити 2-0 на круто изогнутой игле (ТТ-3).

Кожную рану промывают и ушивают подкожным швом рассасывающейся нитью 4-0. С помощью 5-миллиметрового лапароскопа, введенного в 5-миллиметровый порт, осматривают место введения главного 10-миллиметрового троакара, удаляют его порт и ушивают фасцию, как описано выше. Удаляют последовательно порты меньших троакаров под контролем зрения, в то время как ассистент закрывает пальцем дефект. Затем также под контролем зрения удаляют последний порт с 5-миллиметровым лапароскопом. Снимают повязку с мошонки (декомпрессия). Извлекая пальцы из отверстий 5-миллиметровых портов, выпускают оставшийся в брюшной полости газ. На кожные разрезы накладывают стерильный пластырь.

Послеоперационное ведение

Удаляют назогастральный зонд и баллонный катетер. Парентерально вводят двойную дозу антибиотиков широкого спектра действия, а с вечера больной начинает принимать антибиотики внутрь в течение 36-48 ч. Боль, требующая парентерального введения анальгетиков, свидетельствует об абдоминальных осложнениях, например о просмотренном повреждении кишки, или о «поздней» несостоятельности швов.

Лапароскопическая хирургия у детей

Лапароскопическая хирургия у детей имеет свои особенности, обусловленные тем, что расстояние между передней брюшной стенкой и крупными сосудами меньше и органы расположены ближе к поверхности тела. Сейчас разрабатываются специальные укороченные инструменты, призванные облегчить проведение операций у детей. У младенцев и детей младшего возраста, у которых расстояние до крупных сосудов внутренних органов особенно мало, сначала выполняют небольшой параумбиликальный разрез, через который вводят иглу для инсуффляции под визуальным контролем.

При использовании иглы Вереша необходимо меньшее давление на брюшную стенку, так как детская фасция более податливая, однако открытое введение троакара безопаснее. В последнем случае отверстие после введения троакара герметизируют кисетным швом. Новый тип троакаров снабжен крупной резьбой, поэтому троакар можно ввинчивать в брюшную полость через маленький инфраумбиликальный брюшинный разрез. В связи с меньшей по объему брюшной полостью у детей требуется меньшее количество газа и вводят его с меньшей скоростью. У детей передняя брюшная стенка хорошо просвечивается, что позволяет при введении рабочих троакаров выбрать бессосудистые участки. Малое количество предбрюшинного жира снижает риск введения газа в брюшную стенку, однако из-за более рыхлого спаяния брюшины с брюшной стенкой чаще возникает эмфизема. Слабая связь брюшины с брюшной стенкой затрудняет также введение больших троакаров; нередко для этого приходится уже установленным портом меньшего диаметра помочь со стороны брюшной полости.

Поскольку дети заглатывают воздух, необходима декомпрессия желудка, для чего вводят назогастральный зонд, оставляя его на время крупных операций.

Родителей следует предупредить, что, хотя операция проводится через 3-5 маленьких разрезов, она относится к большим хирургическим вмешательствам, так как кровотечение и повреждение кишечника могут привести к серьезным осложнениям. Более того, обязательно предупреждают о том, что в случае осложнений может понадобиться переход к открытой операции.

Если предполагается наличие спаек, прибегают к механической и антибактериальной подготовке кишечника. До и после операции назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия. Во всех случаях определяют группу крови; пробу на индивидуальную совместимость ставят в зависимости от характера операции и риска сосудистых осложнений. Обязательно готовят стол с необходимыми инструментами для открытой лапаротомии, к которой переходят в случае осложнений.

У детей операцию проводят под общей анестезией; раздражение диафрагмы углекислым газом болезненно, а любое движение ребенка во время операции опасно. Кроме того, из-за меньшего объема брюшной полости, когда возрастает опасность повреждения ее органов, важно добиться хорошей миорелаксации. Интубация трубкой, снабженной манжетой, позволяет устранить произвольные дыхательные движения и провести искусственную вентиляцию при повышенном давлении в брюшной полости. Следует помнить о возможности развития гиперкапнии из-за всасывания углекислого газа при длительных операциях.

У детей в отличие от взрослых легко пальпируются ориентиры, включая бифуркацию аорты и мыс крестца. Брюшная стенка тоньше, поэтому объемные образования брюшной полости легко пальпируются. С другой стороны, у детей пространство между передней брюшной стенкой и внутренними органами меньше; у них расположение мочевого пузыря внутрибрюшное. Перед введением троакаров мочевой пузырь и желудок следует опорожнить. Вероятно, дети меньше подвержены гиперкапнии, чем взрослые, из-за лучшего состояния легочной ткани. Низкое давление при инсуффляции (6-10 мм рт. ст.) позволяет избежать связанных с ней осложнений и развития подкожной эмфиземы. Объем углекислого газа, требуемый для заполнения брюшной полости, составляет 0,5-3 л (в зависимости от возраста ребенка).

Вначале ребенка укладывают на спину. Вводят парентерально антибиотик. Начинают анестезию и вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Налаживают пульсовую оксиметрию и определяют содержание углекислого газа в конце выдоха. Выпускают мочу уретральным катетером, который оставляют в мочевом пузыре. Вводят назогастральный зонд, так как полный желудок подталкивает сальник навстречу троакарам. С помощью перкуссии проверяют опорожнение желудка. При орхипексии и других вмешательствах на тазовых органах под поясницу подкладывают свернутое полотенце для обеспечения лордоза, головной конец стола опускают на 10°, чтобы обеспечить отведение петель кишечника от таза. Для введения первого троакара опускают головной конец стола на 30°. Иногда целесообразно после введения троакаров повернуть стол на 30° латерально для поднятия места вмешательства над петлями кишечника. Операционное поле обрабатывают так же, как при открытой лапаротомии. Перед началом операции следует проверить все оборудование.

У грудных детей открытое (по Хассону) введение троакара безопаснее. При закрытой инсуффляции иглу Вереша целесообразнее ввести над пупком во избежание повреждения еще не опустившегося в таз мочевого пузыря. Начинают инсуффляцию углекислого газа со скоростью 1 л/мин до достижения давления 15-20 мм рт. ст. у полностью расслабленного ребенка, затем иглу быстро удаляют. Следует учесть, что некоторые анестезиологи не достигают немедленной релаксации.

Первый порт устанавливают выше или ниже пупка. Для ребенка может быть достаточным 5-миллиметровый троакар, но это ограничивает набор используемых инструментов. После установки 1-го порта давление в брюшной полости снижают до 10-15 мм рт. ст.

Последующие троакары вводят выше, чем у взрослых; в частности, у младенцев и детей младшего возраста - на уровне пупка, так как у них таз меньше и рабочее расстояние короче. Патофизиологическое действие лапароскопии у детей проявляется в увеличении содержания углекислого газа в конце выдоха, увеличении давления в дыхательных путях, гипертермии, олигурии и незначительном повреждении почечных канальцев.

МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ

Проведение операции через небольшой разрез является альтернативой открытой лапаротомии и лапароскопической операции при иссечении лимфатических узлов и даже ретроперитонеальной нефрэктомии. При мини-лапаротомии делают короткий разрез, вводят в рану ретракторы и осуществляют вмешательство обычными хирургическими инструментами. При операциях на забрюшинном пространстве, проводимых с «лапароскопической поддержкой», троакар вводят ниже лапаротомного разреза и подключают его к видеомонитору, чтобы можно было видеть операционное поле как непосредственно, так и на экране (Chang et al., 1995).

Можно прибегнуть к альтернативному способу: сделать короткий срединный лапаротомный разрез, поднять переднюю брюшную стенку крючками, тем самым заполнив брюшную полость воздухом, и выполнить операцию лапароскопическими инструментами.

Прямой экстраперитонеальный доступ (по Гауэру )

Простая инсуффляция газа в забрюшинное пространство не позволяет адекватно обнажить область планируемого вмешательства, так как расслаивание тканей при этом происходит неравномерно. При раздувании баллона непосредственно за брюшиной соединительнотканные перемычки между ней и поперечной фасцией разделяются так же эффективно, как и при открытых забрюшинных доступах.

Баллонный диссектор можно изготовить самим (Gauer, 1992) из пальца от резиновой перчатки 7-го размера (промытой) или латексного баллона, которые плотно привязывают к концу красного резинового катетера 8F, соединенного через Т-образный переходник с грушей сфигмоманометра и манометром для проведения инсуффляции под контролем давления. Можно также приобрести баллонные диссекторы, изготовленные промышленным способом.

При операциях на почке после обычных приготовлений и введения в наркоз больного укладывают на противоположный бок. Позади конца XII ребра в верхнем поясничном треугольнике делают разрез длиной 2 см через все слои брюшной стенки. С помощью сосудистого пинцета и пальца проделывают небольшой ход в забрюшинном пространстве и вводят в него баллонный диссектор. Затем в зависимости от места вмешательства баллон направляют к пупку - если нужно обнажить верхний отдел мочеточника, к точке Макбернея - если предполагается вмешательство на нижнем отделе мочеточника и яичковых сосудах, к эпигастрию под фасцию Героты или над ней - для выделения почки.

Баллон надувают до тех пор, пока не станет заметно выпячивание живота. Давление, под которым надувают баллон, может колебаться от 110 мм рт. ст. (при отделении поперечной фасции от предбрюшинной жировой клетчатки) до 40-50 мм рт. ст. (поддерживающее давление после получения необходимого пространства). С целью гемостаза баллон оставляют раздутым на 5 мин, после чего его спускают и удаляют. В образовавшееся пространство за брюшиной вводят 10-миллиметровый лапароскопический порт типа Хассона и ушивают рану фасциальными и кожными матрацными швами. Через него инсуффлируют углекислый газ, поддерживая давление в забрюшинном пространстве на уровне 5-10 мм рт. ст.

Кзади от случаях проводят сердечно-легочную реанимацию. Аритмии сердца (синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы) являются частым проявлением гиперкапнии. При их возникновении снижают давление инсуффляции, переходят на режим гипервентиляции чистым кислородом и вводят соответствующие сердечные препараты.
Гипотензия и сердечно-сосудистый коллапс могут возникнуть при кровотечении, пневмомедиастинуме, пневмотораксе, напряженном пневмоперитонеуме, разрыве диафрагмы, вазовагальном рефлексе, газовой эмболии.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки приводит к кровотечению и образованию гематом. При введении троакара по Хассону это осложнение встречается чаще, остановить кровотечение легче, так как рана открыта.

Повреждение нижних эпигастральных сосудов троакаром распознается по стеканию крови в таз. Его останавливают, коагулируя сосуды на протяжении с помощью лапароскопа или расширив рану и прошив сосуды выше и ниже места повреждения. В качестве альтернативы можно провести через образовавшийся канал в брюшной стенке баллонный катетер, раздуть баллон, подтянуть его к брюшной стенке, зафиксировать в таком положении зажимом, наложенным на катетер со стороны кожи, и ввести остальные троакары. Катетер с раздутым баллоном оставляют на 24-48 ч (Morey et al., 1993). Используется и другой способ остановки кровотечения (Green et al., 1992): нерассасывающуюся нить на игле Стеми проводят через брюшную стенку рядом с местом повреждения и извлекают из иглы.

Пустой иглой вновь прокалывают брюшную стенку, но по другую сторону от кровоточащего сосуда. Иглу заряжают в брюшной полости нитью, введенной при первом проколе, и выводят наружу. Концы нити завязывают. Есть еще один способ (Nadler et al., 1995). В брюшную полость через подкожные ткани рядом с портом троакара вводят ангиокатетер. Делают петлю из монофиламентной нити, закручивают ее и проводят по катетеру. Последний удаляют и устанавливают в брюшную полость по другую сторону от поврежденного сосуда. По катетеру проводят другую нить (без петли). В брюшной полости граспером проходят через петлю 1-й нити, захватывают конец 2-й нити и выводят через петлю. Потягивая за петлю, выводят наружу 2-ю нить и концы ее завязывают.

Повреждение крупных сосудов, включая прокол брюшной аорты, сопровождается струйным кровотечением. В таких случаях необходимо решить: вытащить иглу и переколоть ее или перейти на лапаротомию. Обычно дефект, вызванный проколом иглой, бывает небольшим, если не было грубых движений ею после прокола, и к лапаротомии прибегать не приходится. Поврежденные мелкие сосуды можно прижигать электрокоагулятором. Кровотечение можно останавливать также наложением клипс и петель, но если оно сильное и аспирация неэффективна, необходимо перейти на открытую операцию. Значительное кровотечение может возникнуть при введении троакара. В этом случае необходимо канюлю троакара оставить на месте для тампонады раневого канала и в качестве указателя места повреждения и прибегнуть к лапаротомии. Поддержание пневмоперитонеума облегчает ее выполнение. Сосуд придавливают до тех пор, пока АД не стабилизируется.

Термические повреждения происходят при включении электрокоагулятора, когда весь неизолированный конец электрода находится вне поля зрения или когда нарушено изоляционное покрытие его рукоятки. Повреждения оказываются более тяжелыми, чем кажется на первый взгляд, и часто требуют перехода на открытую операцию.

Прокол внутренних органов иглой Вереша обычно неопасен, если игла не подсоединена к включенному инсуффлятору. При проколе кишки отмечаются появление кишечных газов или мутной жидкости при аспирации, а также отхождение газов и кала. В таких случаях иглу извлекают и вводят в другом месте. Последовательно осматривают место повреждения, при необходимости устраняют дефект лапароскопически либо переходя на открытую операцию. В конце операции вновь проверяют место повреждения. Повреждение кишки троакаром является более серьезным осложнением, но в некоторых случаях с ним можно справиться лапароскопическим наложением двухрядного шва или скобок. Производя лапаротомию, троакар оставляют на месте для уменьшения кровотечения и для быстрой локализации повреждения. Необходимость в резекции сегмента кишки и наложении кишечной стомы возникает редко. Кишку можно повредить монополярной электрокоагуляцией, особенно при случайном включении, когда электрокоагулятор находится вне поля зрения.

Если место повреждения белого цвета, обычно оно заживает самостоятельно, особенно на толстой кишке. Если повреждение распространяется на мышечный или подслизистый слой, необходимо лапароскопически ушить дефект либо перейти на лапаротомию. Режущие инструменты могут проколоть кишку, если они выходят за пределы рабочего поля или вводятся без зрительного контроля. Биполярная коагуляция оказывает меньшее повреждающее действие. Разрыв стенки мочевого пузыря наблюдается редко, если он остается пустым. В этих случаях прибегают к дренированию мочевого пузыря постоянным уретральным катетером либо ушивают дефект лапароскопически или через небольшой надлобковый разрез. При повреждении мочеточника устанавливают стент, при необходимости осуществляют ушивание.

Повреждение суставов и нервов происходит в результате недостаточной защиты с помощью мягких прокладок, а чаще из-за неправильной укладки больного на операционном столе, в частности при свисании головы в положении на боку. Во избежание у больного повреждений плечевого сплетения не следует чрезмерно отводить или ротировать руку. Под место поверхностного залегания локтевого и малоберцового нервов подкладывают специальные подкладки. Паралич запирательного нерва может произойти при удалении тазовых лимфатических узлов.

Тромбоз глубоких вен возникает из-за плохого венозного оттока, вызванного повышением внутрибрюшного давления. Перемежающаяся пневматическая компрессия ног и раннее вставание после операции снижают частоту этого осложнения. При продолжительных операциях целесообразна гепаринопрофилактика малыми дозами.

Гипергидратация наблюдается нередко, что объясняется олигурией, вызываемой пневмоперитонеумом, а также тем, что анестезиолог зачастую учитывает неощутимые потери жидкости, как при лапаротомии. У пожилых больных гипергидратация приводит к застойной сердечной недостаточности. Обычное измерение ЦВД не дает точных данных из-за пневмоперитонеума и наклонного положения больного. При необходимости его определяют, введя катетер Свана-Ганца в легочную артерию.

Послеоперационные осложнения

Кровотечение наблюдается редко, если область вмешательства и места установки портов тщательно проверить при низком давлении в брюшной полости (5 мм рт. ст. в конце операции). Грыжи в местах введения больших троакаров и разрезов брюшной стенки образуются в случаях, когда фасция не была ушита.

Повреждение кишечника можно заподозрить при появлении тошноты, рвоты и признаков кишечной непроходимости. Если после введения назогастрального зонда улучшения не наступает, выполняют лапаротомию. Повреждение мочеточника, особенно при использовании электрокоагулятора, может быть не распознано лапароскопически. Это осложнение проявляется болями в боку, вызванными обструкцией мочеточника, или образованием уриномы. Таким больным следует попытаться установить стент, в случае неудачи показано открытое устранение дефекта мочеточника и дренирование места повреждения. Спайки в брюшной полости образуются реже в связи с меньшей травматичностью лапароскопического доступа; их количество зависит от объема тканей, подвергшихся препарированию.

При неосложненном течении послеоперационного периода сильных болей, длящихся несколько часов, не наблюдается. При возникновении таких болей необходимо исключить гематому влагалища прямой мышцы живота. При этом осложнении отмечается выпячивание передней брюшной стенки. Диагноз верифицируют с помощью компьютерной томографии (КТ). Боль в плече, возникающая в результате раздражения диафрагмы углекислым газом, обычно проходит через 1-2 дня. Если сильная боль в животе сохраняется, необходимо исключить истечение кишечного содержимого с помощью КТ. Нарастающая по интенсивности боль после операции также свидетельствует о нарушении целостности кишечника или о грыже, образовавшейся в месте введения троакара. Перитонит, возникающий в течение 2 дней после операции, связан с механическим повреждением кишечника. Повреждение, вызванное электрокоагуляцией, проявляется позднее. Больным с перитонитом необходима срочная лапаротомия.

Хинман Ф.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия - один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии.

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России гинекологом Д.О. Оттом. В дальнейшем отечественные и зарубежные учёные развивали и внедряли лапароскопию для диагностики и лечения различных заболеваний брюшной полости. Впервые лапароскопическую гинекологическую операцию выполнил в 1944 г. R. Palmer.

СИНОНИМЫ ЛАПАРОСКОПИИ

Перитонеоскопия, вентроскопия.

ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

ЦЕЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ

Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

ПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания для выполнения лапароскопии.

• Плановые показания:

1. опухоли и опухолевидные образования яичников;
2. генитальный эндометриоз;
3. пороки развития внутренних половых органов;
4. боли внизу живота неясной этиологии;
5. создание искусственной непроходимости маточных труб.

• Показания к экстренной лапароскопии:

1. внематочная беременность;
2. апоплексия яичника;
3. ВЗОМТ;
4. подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
5. дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и в первую очередь от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащённости операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

• Абсолютные противопоказания:

1. геморрагический шок;
2. заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
3. некорригируемая коагулопатия;
4. заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
5. острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;
6. рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

• Относительные противопоказания:

1. поливалентная аллергия;
2. разлитой перитонит;
3. выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
4. поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);
5. подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.

• Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

1. имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
2. степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;
3. неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Общее обследование перед проведением лапароскопии такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием к выполнению лапароскопии (сердечнососудистая, лёгочная патология, травматические и сосудистые заболевания головного мозга и т.д.).

Большое значение перед лапароскопическим вмешательством необходимо уделять беседе с пациенткой о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, о возможном расширении объёма операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.

Всё вышесказанное связано с тем, что среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мнение об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой операции. В связи с этим женщины склонны недооценивать сложность эндоскопических исследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вмешательства.

При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приёмом жидкой пищи. Очистительную клизму назначают вечером перед операцией. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания и планируемой операции, а также от сопутствующей экстрагенитальной патологии. МЕТОДИКА

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве - брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объёма этого пространства. Этого достигают либо путём создания пневмоперитонеума, либо за счёт механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекистый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путём прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, - это безопасность для пациентки. Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:

• абсолютную нетоксичность газа;
• активную поглощаемость газа тканями;
• отсутствие раздражающего воздействия на ткани;
• неспособность к эмболизации.

Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя опредёленным образом на дыхательный центр, увеличивает жизненную ёмкость лёгких и, следовательно, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. Не рекомендуют использовать для наложения пневмоперитонеума кислород или воздух!

Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы (рис. 7–62). Прилагаемое к игле давление ведёт по мере прохождения слоёв брюшной стенки к погружению стилета внутрь иглы, позволяя последней прокалывать ткань (рис. 7–63). После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие по латеральной поверхности наконечника.

Рис. 7-62. Игла Вереша.

Рис. 7-63. Этап ведения иглы Вереша.

Наряду с удобствами в проведении лапароскопии, пневмоперитонеум имеет ряд важных недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:

• сдавления венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию;
• нарушения артериального кровотока в брюшной полости;
• нарушения сердечной деятельности: снижения сердечного выброса и сердечного индекса, развития аритмии;
• сдавления диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличения мёртвого пространства и развитием гиперкапнии;
• ротации сердца.

Непосредственные осложнения пнемоперитонеума:

• пневмоторакс;
• пневмомедиастинум;
• пневмоперикард;
• подкожная эмфизема;
• газовая эмболия.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, а также от характера перенесённых ранее операций. Чаще всего местом для введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок - точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3–4 см ниже края левой рёберной дуги по среднеключичной линии. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте на передней брюшной стенке, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесённых ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или первым троакаром пациентка должна находиться на операционном столе в горизонтальном положении. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45–60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).

Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша, что рассматривают как более опасный доступ (рис. 7–64). Повреждение внутренних органов возможно как иглой Вереша, так и троакаром, однако характер повреждений, учитывая диаметр инструмента, различен по тяжести.

Рис. 7-64. Прямое введение центрального троакара.

Методика открытой лапароскопии показана при опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости вследствие перенесённых ранее операций и неудачных попытках введения иглы Вереша или троакара. Суть открытой лапароскопии заключается во введении первого троакара для оптики через минилапаротомное отверстие. В последние годы для профилактики повреждения органов брюшной полости при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе используют оптическую иглу Вереша или видеотроакар (рис. 7–65).

Рис. 7-65. Оптическая игла Вереша.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром, начинают инсуффляцию газа, сначала медленно со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печёночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5–3 л газа. Пациенткам с ожирением или крупного телосложения может потребоваться большее количество газа (до 8–10 л). В момент введения первого троакара давление в брюшной полости должно быть 15–18 мм рт.ст, а в процессе операции достаточно поддерживать давление на уровне 10–12 мм рт.ст.

Механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг) - безгазовая лапароскопия. Переднюю брюшную стенку поднимают с помощью различных устройств. Этот метод показан для пациенток с сердечнососудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией стадии II–III, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесённых операций на сердце.

Безгазовая лапароскопия обладает и рядом недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным для удобного выполнения операции, проводить операцию у тучных пациенток в таком случае достаточно трудно.

Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательным считают выполнение хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой синьки через специальную канюлю, введённую в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им маточной трубы и поступление синьки в брюшную полость. Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и полость матки вводят специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем, который фиксируют к пулевым щипцам.

Расположение канюли зависит от положения матки, наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К дистальному концу канюли подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки через канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и брюшную полость.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа считают:

• экстраперитонеальную инсуффляцию газа;
• повреждения сосудов передней брюшной стенки;
• повреждения органов ЖКТ;
• газовую эмболию;
• повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

Экстраперитонеальная инсуффляция связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожножировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастенум) и пневмоторакс. Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с возникновением массивного внутрибрюшного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации необходима экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и (или) их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание его различными способами.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдают редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5–15 сут после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание повреждённого участка лапаромическим доступом, либо при лапароскопии квалифицированным хирургомэндоскопистом.

Газовая эмболия - редкое, но крайне тяжёлое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1–2 случая на 10 000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии. Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при проведении лапароскопии:

• необходим тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учётом абсолютных и относительных противопоказаний;
• опыт хирургаэндоскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
• оперирующий гинеколог должен критическая оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода;
• необходима полноценная визуализация оперируемых объектов и достаточное пространство в брюшной полости;
• следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
• необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
• нужен дифференцированный подход к методам гемостаза;
• скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приёмов, но тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций;
• при технических сложностях, серьёзных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к немедленной лапаротомии.