В ожоговом отделении должны быть две перевязочные - чистая и гнойная (последняя - в непосредственной близости от ванной) и отдельная комната для гемотрансфузий.
Для снижения микробного обсеменения в перевязочных рекомендуется установка передвижных рециркуляционных воздухоочистителей (ВОПР 0,9 и ВОПР 1,5).
В чистой перевязочной производятся катетеризация вен, венесекции, новокаиновые блокады, туалет свежей ожоговой поверхности, перевязки после чистых плановых операций.
В гнойной перевязочной - перевязки инфицированных ожоговых ран, вторичные некрэктомии, вскрытие абсцессов и флегмон.
Под перевязочную отводится просторная и светлая комната, пол и стены которой выложены кафелем. В перевязочной устанавливают один или два стола для больных, стол для стерильных инструментов и перевязочного материала , несколько стеклянных шкафов для хранения инструментария и медикаментов. Два небольших стола используются для хранения склянок с клеолом, ватой, антисептическими растворами. Если условия позволяют, столы, на которых производится стерилизация инструментов кипячением, электрический суховоздушный стерилизатор, биксы разных размеров для стерилизации материала, белья, перчаток лучше разместить в соседнем помещении. В каждой перевязочной должны быть умывальник с холодной и горячей водой, электрическая операционная лампа, боковые переносные светильники, винтовые табуретки, тазы, закрывающиеся эмалированные ведра, подставки для укрепления ампул и флаконов во время переливаний. Нужны также подставки для тазов и биксов. Холодильники для хранения крови, кровезаменителей и медикаментов могут находиться в перевязочной, но лучше расположить их в отдельном помещении. В перевязочной должны быть централизованная подача кислорода, наркозная аппаратура, электроотсос и следующий инструментарий: набор 20-, 10-, 5-, 2- и 1-граммовых шприцев и инсулиновые шприцы, иглы различного диаметра с мандренами (в том числе воздушные), канюли, пинцеты, хирургические ножницы (прямые и изогнутые), ножницы для разрезания повязок и заготовки материала, кровоостанавливающие зажимы, крючки, пуговчатые и желобоватые зонды, корнцанги, скальпели, иглодержатели, шпатели; должны быть ампульный шелк и кетгут, а также пластмассовые системы для одноразового переливания крови и других жидкостей, зажимы для систем, зонды резиновые и полиэтиленовые, мочевые катетеры, резиновые груши и баллоны, щетки для обработки рук, клеенчатые фартуки, резиновые перчатки.
В чистой перевязочной должно храниться несколько стерильных наборов инструментов:
1. Для венесекции - скальпель, два пинцета (анатомический и лапчатый), два маленьких острозубых крючка, желобоватый зонд, два кровоостанавливающих зажима Холстеда («москит»), глазные ножницы, две кожные иглы, моточек шелка и кетгута, иглодержатель, 10-граммовый шприц, полотенце или пеленка. Отдельно во флаконе с диоцидом - набор полиэтиленовых катетеров.
2. Для пункционной катетеризации вен - 10-граммовый шприц с толстой неостроконечной иглой (длиной 5-10 см), проводник из капроновой жилки (длиной 12-15 см), полотенце, фторопластовые, полиэтиленовые или тефлоновые катетеры разных диаметров, которые хранятся отдельно в растворе диоцида.
3. Для трахеотомии - 10-граммовый шприц, скальпель, ножницы, 2 пинцета, 8-10 кровоостанавливающих зажимов Холстеда («москит»), 2 тупых крючка, 2 острых однозубых крючка для захватывания трахеи, расширитель трахеи, набор детских трахеотомических трубочек, иглодержатель с двумя кожными иглами, моточек шелковых и кетгутовых нитей, простыня.
В комнате, где проводятся трансфузии, помимо инструментов, должны быть электрическая центрифуга, набор предметов, необходимых для определения групповой и резусной принадлежности больного и проведения реакции на индивидуальную совместимость: тарелка с маркировкой места нанесения стандартной сыворотки, штатив с ампулами двух серий стандартных сывороток, предметное стекло, центрифужные пробирки, стеклянные палочки, аппарат «Резус-1», двухлитровая эмалированная кастрюля, стеклянная чашка Петри, водяной термометр, аппарат для прямого переливания крови.
Кровь для переливания хранят в ампулах, флаконах или стандартных банках в холодильнике при температуре +4 °С в вертикальном положении. При хранении форменные элементы крови оседают на дно. Верхний слой жидкости (плазма) должен быть прозрачным, светло-желтого цвета, нижний (эритроциты) - красного.
За 1 - 1 1/2 ч до переливания кровь приносят в комнату для трансфузий. Здесь надо проверить правильность заполнения наклеенной на ампулу этикетки - паспорта крови. В ней должны быть указаны дата заготовки крови, рецепт консервирующего раствора, фамилия, инициалы донора, группа и резусная принадлежность крови, номер ампулы, фамилия врача. Далее нужно оценить пригодность крови для переливания по внешнему виду слоев жидкости в ампуле. Кровь непригодна к переливанию, если в плазме определяется помутнение, видны пленки и хлопья, пузырьки газа, если, оставаясь прозрачной, плазма окрашивается в розовый или красный цвет вследствие разрушения эритроцитов, если в крови обнаруживаются большие сгустки и эритроциты приобретают темную окраску.
Непосредственно перед трансфузией врач определяет группу крови больного и донора и производит пробы на индивидуальную совместимость крови (холодовую и на водяной бане).
Процедура переливания крови осуществляется врачом или сестрой под наблюдением врача в условиях строгой асептики, после обеззараживания рук, в стерильном халате. Во время переливания производится биологическая проба. Она заключается в том, что первые порции крови вливаются струйно, по 50 мл с перерывами в 5-10 мин, чтобы убедиться в отсутствии у больного признаков несовместимости (головная боль ; боль в пояснице и груди; тошнота и рвота; цианоз).
Закончив трансфузию, врач делает подробную запись в истории болезни.
Для контроля сестра обязана хранить в холодильнике в течение ближайших 48 ч использованную ампулу с оставшимися в ней 10 мл крови. Через 2 ч после пере ливания больному измеряют температуру тела, а через сутки производят исследования мочи и крови.
В гнойной перевязочной при наличии перечисленных инструментов должен быть предусмотрен большой запас пинцетов, хирургических ножниц, ножниц для разрезания повязок и приспособления для наложения и снятия гипсовых повязок (стол для хранения, раскатывания и замачивания гипсовых бинтов, ножницы для разрезания гипсовых повязок, щипцы для раздвигания краев повязки, ножи гипсовые, пилы для разрезания повязок).
Примерный список необходимого запаса лекарств: растворы коргликона 0,06%, кофеина 10%, эфедрина 5%, папаверина 2%; атропина 0,1%, дибазола 0,5 %, норадреналина 0,2%, адреналина 0,1%, лобелина 1%, прозерина 0,05%, димедрола 1%, супрастина 2%, эуфиллина 2,4%, амидопирина 4%, глюконата кальция 10%, анальгина 25-50%; кордиамин, цититон, инсулин, а также гидрокортизон; витамины С, Bi, В6, В]2, РР, кокарбоксилаза; растворы глюкозы 10%, 25%, 40%, новокаина 0,25%, 0,5%, 1%, калия хлорида 7,5%, натрия гидрокарбоната 4%; лазикс, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, лактасол.
Список кровезаменителей и растворов направленного действия, расходуемых для общего лечения обожженных: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, протеин, желатиноль, сорбит, гемодез, полидез, маннит, интрали-пид.
Список антисептических средств, применяемых для обработки и местного лечения ожоговых ран: растворы фурацилина 0,05%, риванола 0,05%, калия пермангана-та 3-5%, перекиси водорода 2%, нитрата серебра 0,5%, борной кислоты 4%, полимиксина 0,2%, мафени-да 5-10%; гентамициновая мазь 0,1%, прополисная мазь 15%.
Цетилперидинийхлорид (ЦПХ) в водном растворе 1:2000 и в составе 15% прополисной мази, содержащей 0,1% ЦПХ; дермазин (1% крем сульфадиазина серебра на водорастворимой эмульсионной основе); паста Сеппо в двух вариантах (первый - норсульфазола - 2,5 г, дистиллированной воды - 2,5 мл, раствора калия пер-манганата 4% - 2,5 мл, белой глины - 32,5 г, висмута нитрата - 10 г, рыбьего жира - 15 г, ланолина безводного - 35 г; второй вариант при обширных ожогах - норсульфазола - 1 г, дистиллированной воды - 1 мл, раствора калия перманганата 4% - 1 мл, белой глины - 34,5 г, висмута нитрата - 10 г, рыбьего жира - 15 мл, ланолина безводного - 37,5 г); антибактериальные препараты в аэрозольных баллонах (тетразоль, левовинизоль, винизоль и др.).
Для дезинфекции здоровых участков кожи, окружающих рану, и рук - винный спирт 70 %; настойка йода 2 %; 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина; раствор первомура (171 мл 33 % раствора перекиси водорода смешивается с 69 мл 100 % муравьиной кислоты, а затем добавляют дистиллированной воды до 1 л; для использования этот исходный раствор разводят в 10 раз).
Для стерилизации инструментов - раствор карболовой кислоты 3 %; при кипячении инструментов употребляют 2 % раствор натрия гидрокарбоната в дистиллированной воде.
Для стерилизации пластмассовых и резиновых изделий-растворы диоцида: 1:8000 и 1:5000, хлорамина 2 %, лизола 5 %.
За организацию работы в перевязочной отвечает перевязочная сестра . Она следит за тем, чтобы в чистую перевязочную не допускались больные с гнойными ранами, а в гнойной - в начале работы производились перевязки менее инфицированных больных, чтобы больные с подозрением на наличие синегнойной инфекции в ранах перевязывались отдельно и в последнюю очередь. Она требует, чтобы все работающие в перевязочной - врачи, сестры, санитарки - были в чистых шапочках, масках, халатах, которые меняются по окончании перевязочного дня. У персонала, работающего в гнойной перевязочной, поверх халата должен быть одет клеенчатый или полиэтиленовый фартук. После каждой перевязки фартук протирается ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, а руки обрабатывают растворами бактерицидных препаратов, употребляемых в данном учреждении.
В день перевязок перевязочная сестра с утра стерилизует все инструменты. Затем обрабатывает руки и, надев стерильный халат и перчатки, накрывает стерильным бельем инструментальный стол. Она раскладывает на него инструменты и закрывает его стерильной простыней. Работа в перевязочной должна идти непрерывным потоком, поэтому участвовать в ней должны не менее 4 человек: один (санитар) привозит и отвозит больных; два (врачи) производят перевязки; один (пе ревязочная медицинская сестра) подает материал и инструменты. Инструменты и материал, необходимые для перевязок, перевязочная сестра подает корнцангом. По мере использования инструменты складываются в лоток. В гнойной перевязочной их заливают на 20-30 мин тройным раствором Каретниковой, затем санитарка моет их щеткой и мылом, высушивает и передает перевязочной сестре для повторной стерилизации. По окончании перевязок весь инструментарий вымывается и стерилизуется. Резиновые перчатки заливаются 2 % раствором хлорамина на 15-30 мин, потом промываются проточной водой, высушиваются, проверяется их целость, далее они обрабатываются тальком и укладываются в бикс для стерилизации в автоклаве. Щетки для обработки рук моют и кипятят в 2 % растворе натрия гидрокарбоната в течение 15 мин. Чистые щетки хранят в стерильных биксах; вынимают по мере надобности стерильным корнцангом.
Использованный перевязочный материал выносится, производятся влажная уборка помещения и обеззараживание воздуха бактерицидной лампой. Контроль за гигиенической обстановкой перевязочной производится регулярно. Посев воздуха (до и после работы) - 1 раз в месяц, смывы с медицинских объектов (стол для перевязок, полотенца для рук, щетки, халаты, руки медицинского персонала, рабочий медицинский стол, инструментарий, перевязочный материал, белье)- 1 раз в неделю.
Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.
Для перевязки больных, проведения хирургических манипуляций и небольших операций выделяется специальное помещение - перевязочная, расположенная вне операционного блока.
В крупных хирургических отделениях необходимо иметь две перевязочные - чистую и гнойную. В чистой производят блокады, пункции, снятие швов, перевязку чистых ран. В гнойной перевязывают только гнойные раны или производят следующие манипуляции: разрезы, пункции гнойных полостей. При отсутствии гнойной перевязочной в первую очередь выполняют чистые, а затем гнойные перевязки. Нарушение этого принципа недопустимо, так как есть угроза инфицирования чистых ран.
Перевязочная должна быть светлой, желательно со стенами, отделанными кафелем или окрашенными масляной краской. В ней должна быть хорошая вентиляция, оптимальная температура и влажность. Необходимо обеспечить подводку холодной и горячей воды, иметь раковину для мытья рук и инструментов.
В перевязочной должны быть перевязочный стол, источник света (желательно бестеневая лампа), стол для инструментов и перевязочного материала, стерилизатор или суховоздушный шкаф, шкафы (лучше встроенные) для хранения материала, инструментов, табуретки, тазы для грязного инструментария и материалов, тазы для обработки рук. Необходимо иметь в перевязочной стерильные щетки для мытья рук, дезинфицирующие растворы.
Уборку в перевязочной осуществляют не менее тщательно, чем в операционной, как перед началом работы, так и после ее окончания. Раз в неделю производят генеральную уборку.
Персонал перевязочной работает в стерильных масках, подачу инструментов, перевязочных материалов осуществляют при помощи корнцангов. Снимать и накладывать повязки также следует при помощи инструментов. При гнойных перевязках необходимо пользоваться перчатками, но все манипуляции производить только при помощи инструментов.
Повязки снимают анатомическими пинцетами; швы подтягивают анатомическим пинцетом и подрезают ножницами. Тампоны из глубины раны подтягивают хирургическим пинцетом.
Вместо повязок можно пользоваться специальной асептической жидкостью, которая после распыления над раной образует пленку, препятствующую инфицированию раны.
Для перевязки больного сестра кладет в стерильный бочкообразный тазик 2 пинцета (анатомический и хирургический), несколько шариков, 2-3 салфетки, а также другие перевязочные материалы (тампоны, шарики, смоченные бензином или спиртом, для обработки кожи).
Во время работы в перевязочной производят систематическую уборку использованного перевязочного материала, механическую обработку загрязненного инструментария и периодически протирают пол. Инструменты, применяемые в перевязочной, следует замачивать на 45-60 мин в 3-5% растворе лизола с последующей механической обработкой с помощью щеток и горячей воды.
В любом хирургическом отделении необходимо развернуть две перевязочные: «чистую» и «гнойную», разместив их максимально изолированно друг от друга, от палат и от служебных подразделений. В отделениях, профилированных на лечении больных с проктологическими заболеваниями, анаэробной инфекцией и других заболеваний, связанных с массивным инфицированием окружающей среды высокопатогенными микроорганизмами целесообразно развертывание третьей перевязочной для этих групп больных. Перевязки в каждой из этих перевязочных должны производиться сначала у «более чистых» больных, затем у «более гнойных». В последнюю очередь перевязываются больные с гнилостными процессами, кишечными свищами, анаэробной инфекцией. Такой принцип работы обеспечивает возможно более длительное сохранение в перевязочной условий асептики и препятствует перекрестному инфицированию между больными.
Инструменты и стерильный перевязочный материал в перевязочной хранятся на «стерильном столе», расположенном в наиболее удаленном от входной двери и перевязочных столов месте. «Стерильный стол» перекрывают не реже одного раза в 6 часов. Перевязочная сестра обрабатывает руки и надевает стерильный халат как при подготовке к операции, накрывает стол двумя слоями стерильной простыни, выкладывает на него стерильные инструменты и перевязочный материал, сверху накрывает двумя слоями стерильной простыни. Края простыни фиксируются специальными бельевыми зажимами, за которые можно поднимать верхнюю простыню, не касаясь ее и содержимого стола. К одному из этих зажимов крепится клеенчатая этикетка, на которой указана дата и время последнего перекрывания стола и подпись мед. сестры, производившей его. Инструменты и перевязочный материал подаются со «стерильного стола» перевязочной сестрой стерильным инструментом (обычно используется корнцанг), который хранится отдельно в 6% перекиси водорода или на самом «стерильном столе», в углу, на специально постеленной пеленке или клеенке.
В настоящее время перевязочные дополнительно оснащаются УФ-бактерицидными камерами для хранения стерильных медицинских инструментов. (Камера «Ультра-лайт» рассчитана на хранение инструментов в течение 7 суток).
Персонал в перевязочной работает в сменных халатах, шапочках, 4-слойных марлевых масках и дезинфицированных (не стерильных) резиновых перчатках. В последние годы в связи с ростом заболеваемости вирусным гепатитом и ВИЧ, рекомендуется использование защитных очков или лицевых щитков. Перед выполнением перевязок персонал моет руки под краном с мылом, затем надевает перчатки. Руки при этом не становятся стерильными, поэтому манипуляции в ране выполняются только инструментами. Между отдельными перевязками руки в перчатках моются под краном с мылом. Если на перчатки попала кровь или раневое отделяемое, они должны быть заменены. Сразу после использования перчатки подвергаются дезинфекции в соответствии с ОСТ 42-21-2-85. При необходимости выполнения манипуляций руками подготовка их производится как перед операцией, и надеваются стерильные перчатки.
В перевязочной должно быть два умывальника (раковины): «для рук» и «для перчаток». Рядом с каждым должны висеть три маркированные полотенца, которые сменяются каждый день: «для врачей», «для медсестры», «для санитарки». Это связано с тем, что в силу производственных обязанностей руки младшего мед. персонала как правило бывают более загрязнены, чем руки сестер и врачей, а требования к чистоте рук перевязочной сестры наиболее высокие. В «гнойной» перевязочной дополнительно надевают клеенчатые фартуки, которые санитарка после каждой перевязки протирает 3% раствором хлорамина.
Врач, выполняющий перевязку не должен подходить к «стерильному столу». Инструменты и перевязочный материал с него подает только перевязочная сестра. Врач берет его из корнцанга сестры не касаясь последнего. Использованный перевязочный материал собирается в дезинфицированные в течение 1 часа в 3% растворе хлорамина лотки и помещается в закрытую емкость (ведро с крышкой), где заливается раствором хлорамина до концентрации 6% с учетом объема перевязочного материала на 1 час.
В перевязочной проводится:
· предварительная уборка проводится перед началом рабочего дня: раствором дезинфектанта протирают горизонтальные поверхности, чтобы собрать осевшую за ночь пыль;
· уборка после каждой перевязки: раствором дезинфектанта обрабатывается поверхность перевязочного стола и пол вокруг него;
· ежедневная заключительная влажная уборка с использованием раствора дезинфектанта, которым обрабатывают инвентарь, пол и стены на высоту человеческого роста;
· генеральная уборка проводится один раз в неделю, во время которой с применением моющих средств и 3% раствора хлорамина моется весь инвентарь и помещение, включая потолок.
Все перевязочные должны быть оборудованы мощными (150-300 Вт) ультрафиолетовыми лампами, обработка которыми должна проводиться не менее, 2 часов в день. Целесообразно оставлять включенными ультрафиолетовые лампы на все нерабочее время.
Исходя из своего предназначения перевязочные делятся на чистые и гнойные. В зависимости от профиля отделения в чистой перевязочной производят новокаиновые блокады, диагностические и лечебные пункции грудной и брюшной полости , переливание крови и лекарств. В чистых перевязочных нередко осуществляют небольшие операции: наложение скелетного вытяжения, удаление опухолей кожи и подкожной клетчатки, первичную обработку небольших ран. В гнойных перевязочных производят лечение гнойных ран, пункцию и вскрытие гнойников и другие манипуляции больным с гнойной инфекцией, включая переливание крови.
Существует ряд правил поведения в перевязочной:
1. Устанавливается строгая очередность перевязок: сначала чистые, например, после пластических операций, затем условно-чистые, например, после операций на органах брюшной полости, и в последнюю очередь - гнойные перевязки.
2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат), чулки, носки перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате, смежной с перевязочной.
3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, резиновой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором.
4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в ведро с педальной крышкой и затем уничтожают.
Рабочий день начинается с осмотра перевязочной. Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. В первую очередь перевязывают больных с гладким послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ранами.
Убедившись в готовности перевязочной, сестра приступает к обработке рук. Предварительно она надевает операционную форму, тщательно прячет волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает маску. После обработки рук сестра одевается в стерильный халат. После этого сестра надевает стерильные перчатки и накрывает инструментальный стол: стеллит на нём стерильную простынь, раскладывает инструменты. Подготовительная работа должна быть закончена к 10 часам.
Санитарка вызывает из палат больных, руководствуясь списком, составленным перевязочной медицинской сестрой. При перевязке присутствует врач; особо ответственные процедуры, а также первую перевязку он делает лично.
Каждая перевязка состоит из пяти этапов:
1) снятие старой повязки и туалет кожи;
2) выполнение манипуляций в ране;
3) защита кож и от выделений из раны;
4) наложение новой повязки;
5) фиксация повязки.
Правильно наложенная повязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождается болезненными процедурами и манипуляциями, то вызванные ими боли быстро стихают.
Необходимо обращать внимание на жалобы больного, на усиление болей после перевязки. По окончании перевязки надо убедиться в прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарки перевязочной. Санитарка должна следить за тем, чтобы больные входили только по вызову и не задерживались после перевязки.
После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, протирают дезинфицирующим раствором. При случайном попадании гноя на пол, санитарка тут же протирает пол шваброй, смоченной в дезинфицирующем растворе.
Гнойные перевязки начинают только после того как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки. Санитарка доставляет больного в перевязочную, подстилает под него клеенку, учитывая возможность растекания гноя. Перед вскрытием гнойника санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение. Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны.
После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.
Перевязочная медицинская сестра отвечает за соблюдение асептики в перевязочной.
В зависимости от профиля отделения в чистой перевязочной производят новокаиновые блокады, диагностические и лечебные пункции грудной и брюшной полости, переливание крови и лекарств. В чистых перевязочных нередко осуществляют небольшие операции: наложение скелетного вытяжения, удаление опухолей кожи и подкожной клетчатки, первичную обработку небольших ран.
В гнойных перевязочных производят лечение гнойных ран, пункцию и вскрытие гнойников и другие манипуляции больным с гнойной инфекцией, включая переливание крови.
Персонал, работающий в перевязочной, где производятся как чистые, так и гнойные перевязки, должен быть особенно аккуратным и внимательным, чтобы не перепутать инструменты, которыми пользовались для перевязки чистых и гнойных больных.
В обязанности перевязочной медицинской сестры входит обучение санитарки, работающей в перевязочной, правилам асептики и антисептики.
Правила поведения в перевязочной
1. Устанавливается строгая очередность перевязок: сначала чистые, например, после пластических операций, затем условно-чистые, например, после операций на органах брюшной полости, и в последнюю очередь - гнойные перевязки.
2. Больные снимают верхнюю одежду (пижаму, халат), чулки, носки перед перевязочной, в специально отведенной для этого комнате, смежной с перевязочной.
3. Медицинский персонал работает в масках, чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви (кожаной, резиновой и т.д.), халатах с короткими либо засученными по локоть рукавами, шапочке. У входа в перевязочную должен быть положен коврик, смоченный антисептическим раствором.
4. Инфицированный перевязочный материал берут только инструментом, выбрасывают в ведро с педальной крышкой и затем уничтожают.
Организация работы в перевязочной
Рабочий день начинается с осмотра перевязочной. Перевязочная медицинская сестра проверяет, пользовался ли дежурный персонал в ночное время перевязочной. При экстренном вмешательстве или внеплановой перевязке использованный и загрязненный перевязочный материал убирают в ведра с крышками, использованные инструменты, помыв, замачивают в растворе антисептика. Сестра проверяет, протерты ли полы и мебель влажной тряпкой, расставляет биксы с материалом, устанавливает полученные накануне из аптеки медикаменты.
Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанавливает их очередность. В первую очередь перевязывают больных с гладким послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ранами.
Убедившись в готовности перевязочной, сестра приступает к обработке рук. Предварительно она надевает операционную форму, тщательно прячет волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает маску. После обработки рук сестра одевается. Она берет из бикса халат, не касаясь им краев бикса. Осторожно развернув его на вытянутых руках, она надевает его, завязывает тесемками рукава халата и прячет тесемки под рукав. Открывает биксы и завязывает сзади тесемки халата санитарки перевязочной. После этого сестра надевает стерильные перчатки и накрывает инструментальный стол. Для этого она достает из бикса стерильную простыню и стелит ее, сложенную вдвое, на инструментальный стол.
При стерилизации воздушным способом в крафт-бумаге медсестра должна выяснить предварительно дату стерилизации. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, могут храниться не более трех суток. Инструменты следует раскладывать в определенном порядке, который перевязочная медсестра выбирает сама. Обычно инструменты раскладывают на левой стороне стола, перевязочный материал на правой стороне, в середине размещают специальные инструменты и дренажные трубки. Здесь же сестра ставит стерильные банки для новокаина, перекиси водорода, фурацилина. Правый угол сестра оставляет свободным для приготовления наклеек и повязок во время перевязки. Простыней, сложенной вдвое, сестра закрывает инструментальный стол. Подготовительная работа должна быть закончена к 10 ч.
1. Организация перевязок. Санитарка вызывает из палат больных, руководствуясь списком, составленным перевязочной медицинской сестрой. Лежачих больных перевозят на каталке с одеялом и подушкой, взятыми с их кровати. Переложив больного на перевязочный стол, каталку вместе
с одеялом и подушкой вывозят за пределы перевязочной до окончания перевязки. В перевязочной намного удобнее работать, когда имеются два стола: пока хирург перевязывает одного больного, санитарка на другом подготавливает второго больного - укладывает его на стол, снимает верхние повязки. Если нет возможности организовать два стола, в перевязочной необходимо иметь две каталки, чтобы следующий больной ожидал перевязку, лежа около перевязочной. Использовать каталку из операционной недопустимо. При отсутствии двух каталок перевязки можно ускорить, чередуя лежачих и ходячих больных. Ходячие больные снимают верхнюю одежду и проходят к перевязочному столу. Палатная сестра и санитарка помогают лечь больному на перевязочный стол, затем закрывают его до пояса чистой простыней. При перевязке присутствует врач; особо ответственные процедуры, а также первую перевязку он делает лично.
Каждая перевязка состоит из пяти этапов:
1) снятие старой повязки и туалет кожи;
2) выполнение манипуляций в ране;
3) защита кож и от выделений из раны;
4) наложение новой повязки;
5) фиксация повязки.
1. Снятие старой повязки, туалет кожи. Бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, его нельзя скручивать, так как нижние слои могут оказаться инфицированными. Бинты, пропитанные кровью или гноем, не разматывают, а разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия лейкопластыря, его полоски смачивают, а при отклеивании придерживают кожу руками. Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого сестра корнцангом передает ему хирургический пинцет. Старую наклейку снимают вдоль раны от одного конца к другому. Снятие повязки поперек раны приводит к ее зиянию и боли. Снимая повязку, кожу придерживают шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не давая ей тянуться за повязкой. Прочно прилипшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия. С кисти и стопы старые присохшие повязки лучше удалять после отмачивания, если состояние ран позволяет сделать ручную или ножную ванну из теплого раствора перманганата кадия (1:4000). Перед началом процедуры ванночку обрабатывают спиртом, или моют горячей водой с синтетическими моющими средствами. Затем в ванночку наливают теплую воду 38- 40 °С и добавляют несколько капель 30%-ного раствора перманганата калия до получения интенсивно-розового цвета. Конечность погружают на 5 минут вместе с повязкой. Сняв повязку, конечность вынимают из воды, перевязочный материал захватывают корнцангом и сбрасывают в газ. Хирург осматривает рану и обрабатывает ее. Ванночку моют горячей водой с синтетическими моющими средствами, обмывают дезинфицирующими растворами и хранят в сухом виде.
Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение, его останавливают, слегка прижав кровоточащее место марлевым шариком.
После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны. Очищают рану марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, а затем смоченными техническим эфиром. Для очистки можно использовать теплую мыльную воду 0,5%-ный раствор нашатырного спирта. Пасту Лассара хорошо снимать шариками, смоченными вазелиновым маслом. Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капли жидкости не должны попадать в рану. При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно защитить раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, основательно вымыть всю конечность мылом, а если рана гноится, то такую процедуру надо производить каждую перевязку. Очистив кожу, ее осушают марлевыми шариками, а затем обрабатывают йодом со спиртом, йодинолом или другими красящими антисептиками. Чистота кожи вокруг раны - первое условие успешного лечения. Помимо очистки, обработка вызывает местную гиперемию, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление.
2. Выполнение манипуляций в ране. При перевязке производят следующие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, мазевая тампонада, промывание гнойных полостей.
Снятие кожных швов может производить сестра в присутствии врача. Для этого необходимы хирургический пинцет, ножницы и маленькая салфетка. Пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанный сбоку от линии швов. После того как из глубины тканей покажется 2-3 мм подкожной части шелковой нитки белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают пинцетом. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия швов сворачивают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.
Снятие металлических скобок. Для снятия скобок необходимо иметь скобкосниматель и зажим для скобок Мишеля. Вместо зажима для скобок можно пользоваться изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скобкоснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием инструмента скобку распрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пинцетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчики. После снятия швов или скобок антисептиком обрабатывают линию швов и делают наклейки.
3. Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на раны с кишечным, желчным отделяемым (при наличии кишечных, желчных, панкреатических свищей) кожу в окружности раны необходимо защитить от мацерации и раздражения. С этой целью кожные покровы вокруг раны смазывают вазелином, пастой Лассара, цинковой мазью. Сестра при помощи шпателя наносит на кожу толстым слоем пасту или мазь от краев раны и далее на протяжении 3-4 см и дает ей подсохнуть.
4. Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва достаточно асептической повязки. Она представляет собой распластанную во всю длину операционного шва марлевую салфетку, которая прикрыта еще одним слоем марли, размеры которой на 3-4 см больше. Марлю по периферии приклеивают клеолом. Швы на лице с первого дня можно оставлять без наклейки. Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применяют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Сверху на раны накладывают повязки, заполненные тампонами с гипертоническим раствором или мазями. Если в ране имеется дренажная трубка, то для ее выведения наружу повязку надрезают, проводя дренаж через разрез. Толщина слоя ваты зависит от обилия отделяемого из раны. Размеры ватно-марлевой повязки определяют, исходя из размеров раны или послеоперационного шва с тем расчетом, чтобы размеры ее перекрывали линию швов на 3 см. При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты накладывают слой серой ваты, чтобы предупредить промокание повязки.
5. Фиксация повязки производится бинтованием, приклеиванием или при помощи сетчато-трубчатого бинта. Сестра ватной палочкой, смоченной в клеоле, смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину 3-4 см. Кожа вокруг раны должна быть чисто выбрита и обезжирена спиртом. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы, кусок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю плотно прижимают к коже. Ее неприклеенные края подрезают ножницами. При фиксации лейкопластырем хирург сближает руками края раны и удерживает их в нужном положении, а сестра отрывает от рулона липкого пластыря полосу нужной длины, не касаясь руками участка пластыря, который ложится на рану. Наклеивают обычно 1-3 полоски. Чтобы рана не разошлась, необходимо делать полоски достаточной длины, захватывая не менее 10 см здоровой кожи. Таким образом, общая длина полосы составляет 20-22 см. Поверх поперечных полос параллельно ране накладывают две продольные полосы, отступая от края раны на 3-5 см.
Правильно наложенная повязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождается болезненными процедурами и манипуляциями, то вызванные ими боли быстро стихают.
Необходимо обращать внимание на жалобы больного, на усиление болей после перевязки. Чаще всего они связаны с туго наложенной повязкой, иногда ожогом кожи при неосторожном применении йода, но могут быть и более серьезные причины, например, вторичные кровотечения с образованием распирающей гематомы. По окончании перевязки надо убедиться в прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают палатные сестры и санитарки перевязочной. Санитарка должна следить за тем, чтобы больные входили только по вызову и не задерживались после перевязки.
После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, протирают дезинфицирующим раствором. При случайном попадании гноя на пол, санитарка тут же протирает пол шваброй, смоченной в дезинфицирующем растворе.
Перевязки больных с гнойными ранами. Гнойные перевязки начинают только после того как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены и не осталось ли неперевязанных гнойных больных. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки. Санитарка доставляет больного в перевязочную, подстилает под пего клеенку, учитывая возможность растекания гноя, подставляет к ране почкообразный тазик или подкладывает несколько слоев лигнина или стерильной ваты, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойника санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение. Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны. Лечение гнойных ран и перевязки, в частности, основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного процесса, имеющего три фазы:
Фаза воспаления, в которую входят два периода - сосудистых изменений (гиперемия, отек) и очищения раны;
Фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани);
Фаза эпителизации и реорганизации рубца.
После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.
При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку с 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе.
В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, сорбилекс и т.д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37 °С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, т. е. во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил гель, синтомициновая эмульсия и т.д. Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.
Перевязочная - специально оборудованное помещение для производства перевязок, осмотра ран и проведения ряда процедур в процессе лечения ран. В перевязочной могут производиться также инъекции, трансфузии и небольшие операции.
Перевязочные в нейрохирургических, гинекологических, урологических и ожоговых отделениях имеют соответствующее их профилю оборудование.
Первые перевязочные появились в построенных по указу Петра І в Московском госпитале и Петербургском морском госпитале. Разделение перевязочных на чистые и гнойные было произведено Н.И. Пироговым.
В зависимости от профиля отделения в чистой перевязочной производят: новокаиновые блокады, диагностические и лечебные пункции грудной и брюшной полости. А также осуществляют переливание крови и вливание некоторых лекарств. Нередко в чистых перевязочных выполняют и небольшие операции. Наложение скелетного вытяжения, удаление опухолей кожи и подкожной клетчатки, первичную обработку небольших ран больных, поступивших по скорой помощи.
Организация работы гнойной перевязочной и особенности ухода за больными с гнойной патологией.
Для больных с гнойными ранами выделяется отдельная палатная секция, или отдельные палаты в отдельном крыле отделения, по возможности как можно дальше от операционного блока. Для этих палат отдельно выделяется гнойная перевязочная, и все больные обслуживаются отдельным персоналом. При наличии одной перевязочной больные с гнойными ранами перевязываются после проведенных "чистых" перевязок с тщательной дальнейшей обработкой помещения и оборудование дезинфицирующими растворами.
В гнойных перевязочных производят лечение гнойных ран, пункцию и вскрытие гнойников, и другие манипуляции с больным с гнойной инфекцией (включая переливание крови). Гнойные перевязочные называть грязными недопустимо, так как при лечении гнойных больных необходимо придерживаться строгой асептики, чтобы не было дополнительного заражения гнойной раны микробами второго больного. Такая вторичная инфекция может вызвать тяжелые осложнения (нагноение, сепсис и т.д.). Персонал, работающий в перевязочной, где производятся как чистые, так и гнойные перевязки, должен быть особо аккуратным и внимательным, чтобы не перепутать инструменты, которым пользовались при перевязках чистых и гнойных больных. В перевязочной, перегруженной оборудованием и мебелью, где каждый день бывает много людей, гораздо сложнее поддерживать чистоту и порядок. Перевязочная сестра во время перевязок руководит работой перевязочной и требует строжайшего соблюдения всех правил асептики.
Перевязочная является обязательной составной частью любого хирургического отделения. Причём должно быть две перевязочных: для чистых и гнойных перевязок.
В перевязочных производятся:
Перевязки,
Пункции,
Небольшие операции,
Эндоскопические исследования,
Новокаиновые блокады и другие манипуляции.
Санитарный режим в перевязочных примерно такой же, как и в операционных, здесь проводится 5 видов уборки:
1. Предварительная уборка проводится перед началом рабочего дня.
2. Текущая уборка проводится в течение дня.
3. Уборка после каждой операции или манипуляции.
4. Заключительная уборка проводится в конце дня.
5. Генеральная уборка проводится один раз в 7 дней.
Оснащение перевязочной:
Перевязочный стол, на котором проводятся перевязки больных, находится в центре перевязочной;
Бестеневая лампа
Стол со стерильным перевязочным материалом и хирургическими инструментами
Стол с препаратами, используемыми при перевязке;
Шкаф для хранения антисептиков;
Наркозный аппарат;
Столик сестры-анестезистки;
Электроотсос;
Кислород в баллонах или централизованная подача;
Сухожаровой шкаф для стерилизации инструментов (рис. 4.6);
Маркированная посуда для предстерилизационной обработки и для дезинфекции инструментов;
Кран для мытья рук;
- ёмкости для использованного перевязочного материала;
Бактерицидные лампы для дезинфекции воздуха;
Стол для изготовления перевязочного материала;
Шкаф для хранения готового перевязочного материала;
Стойка для капельного вливания;
Биксы со стерильным перевязочным материалом (рис. 4.7).
Подготовка больных к хирургическим операциям
Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.
В связи с этим операции могут быть:
1. Плановые (предоперационный период от 1-2 дней до нескольких недель) - выполняются в любое время, после всестороннего обследования по плану.
2. Срочные (выполняются в первые дни) - не могут быть отложены, так как болезнь может прогрессировать и привести к необратимым последствиям (злокачественные опухоли, врождённые пороки сердца).
3. Экстренные (выполняются в первые 2 ч) - не допускают никакого промедления, так как оно может быть роковым (прободная язва, ущемлённая грыжа, острое кровотечение и т.д.).
В оперативном лечении различают:
1.Предоперационный период.
2.Операцию.
3.Послеоперационный период.
Каждый из этих периодов одинаково важен и является звеном единой цепи лечебных мероприятий, в которых участвуют врачи, медицинские сёстры и младший медицинский персонал.
Медицинский персонал готовит больного к операции и осуществляет уход за ним после неё.
Процедурная медсестра проводит манипуляции и процедуры больному до и после операции.
Медсестра-анестезист вместе с анестезиологом осуществляет обезболивание и уход за больным во время операции.
Операционная медсестра помогает хирургу во время операции.
Предоперационный период - это время с момента установления диагноза больному и показаний к операции до операции.
Главная задача предоперационного периода - свести до минимума риск операционных и послеоперационных осложнений.
Длительность предоперационного периода различна и зависит от характера болезни, состояния больного и других факторов.
Предоперационная подготовка - это система мероприятий, направленных на профилактику интра- и послеоперационных осложнений.
Подготовка больного к плановой операции заключается не только в проведении профилактических мероприятий, но и в коррекции деятельности изменённых органов с целью повышения их функциональных резервов и как следствие снижения риска операции.
Общие мероприятия проводятся всем больным независимо от характера операции и заболевания.
Специальные мероприятия проводятся в зависимости от характера болезни и от вида вмешательства.
Подготовка больного к плановой операции
После всестороннего обследования больного (данные врачебного осмотра, данные биохимических анализов крови, общего анализа крови и мочи, группы крови, резус-фактора, флюорографии, ЭКГ, необходимых диагностических тестов) ему проводятся:
Общие мероприятия
Психологическая подготовка больного: - беседа врача с больным перед операцией (убедить в необходимости операции, получить его письменное согласие, вселить надежду в благополучном исходе операции); - внимательное, доброе, ласковое отношение младшего и среднего медицинского персонала к больному.
Важную роль в предоперационном периоде играет борьба с бессонницей и болью (применяют снотворные, транквилизаторы, болеутоляющие, гипноз).
Накануне операции
1. Больному назначается диета (может быть лёгкий ужин или голод).
2. Вечером ему делают очистительную клизму.
3. Больной принимает гигиеническую ванну или душ.
4. Меняет нательное и постельное бельё.
5. Больного осматривает анестезиолог и назначает средства премедикации.
6. Больному делают премедикацию (снотворные, транквилизаторы).
В день операции
1. Утром больному делают очистительную клизму.
2. Ему бреют операционное поле.
3. Снимают у него зубные протезы, линзы, протезы конечностей, слуховой аппарат, кольца, часы (отдают на хранение старшей медсестре).
4. Ему не дают пить и не кормят.
5. За 30 мин до операции предлагают помочиться.
6. Проводят премедикацию и объясняют, что он может почувствовать сонливость и сухость слизистых.
7. В полудрёмном состоянии больного бережно (где имеется подушка, одеяло и простынь) транспортируют на каталке в операционную (в сопровождении медсестры) и бережно перекладывают на операционный стол.
Подготовка больного к экстренной операции
При подготовке к экстренной операции больному в кратчайший срок на фоне лекарственной терапии проводят:
1. Минимум лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор).
2. Частичную санитарную обработку (обтирание загрязнённых участков тела).
3. Больному снимают зубные протезы, кольца, часы.
4. Снимают весь макияж и лак с ногтей. Макияж не позволяет оценить истинный цвет кожи, что может затруднить оценку газообмена.
5. Откачивание содержимого желудка (если больной недавно принимал пищу и операция будет проводиться под наркозом).
6. Бритьё операционного поля.
7. Больному самому предлагают помочиться (в тяжёлом и бессознательном состоянии больному проводят катетеризацию мочевого пузыря).
8. Премедикацию.
9. Транспортировку больного в операционную в полудрёмном состоянии на каталке.
Специальные мероприятия по предоперационной подготовке больного состоят в проведении целого ряда мероприятий связанных с операцией на определённом органе.
Операционный блок. Структура, оснащение и оборудование, принципы организации труда
Операционная - это самое чистое, «святое» место хирургического стационара.
Основным принципом организации работы оперблока является строжайшее соблюдение асептики.
Устройство операционного блока