Для эмболизации используют калиброванные микросферы из поливинилалкоголя, которые при смешивании с раствором или контрастом разбухают и слипаются в просвете сосуда. Прекращение циркуляции в дистальном сосудистом русле в большей степени вызывает ишемию в миоматозных узлах, так как артерии в узлах являются концевыми, а миометрий имеет богатое коллатеральное кровоснабжение. Узлы миомы после эмболизации подвергаются коагуляционному асептическому некрозу, организации и склерозированию с кальцификацией капсулы.
Показания к эмболизации
Эмболизацию маточных артерий при миоме применяют при интерстициальном и субмукозном расположении опухоли с максимальным диаметром узлов 7-8 см и общим размером матки не более 12-13 недель. При крупных миоматозных узлах и субсерозной локализации новообразования эндоваскулярную эмболизацию используют как этап предоперационной подготовки к лапароскопической миомэктомии . Операция показана при симптоматическом течении миомы в виде менометроррагии, хронического болевого синдрома, нарушения функции и сдавливания соседних тазовых органов. ЭМА эффективна при лечении аденомиоза , что позволяет использовать методику при сочетанной патологии. Также эмболизацию рекомендуют бесплодным пациенткам, у которых миома матки является основной причиной инфертильности.
Противопоказания к эмболизации
Противопоказаниями к проведению эмболизации маточных артерий при миоме служат:
- беременность;
- острые инфекционные заболевания;
- почечная и печеночная недостаточность ;
- аллергия на йод;
- непереносимость рентгеноконтрастных веществ;
- болезни свертывающей системы крови.
Со стороны гениталий противопоказаниями являются:
- воспалительные процессы в области наружных и внутренних половых органов;
- гиперплазия;
- рак эндометрия;
- предраковые и злокачественные поражения шейки и придатков матки.
Процедуру не рекомендуют при наличии единичного субсерозного узла на ножке (высокий риск развития перитонита в связи с миграцией узла в брюшную полость), а также в случае быстрого роста миомы при подозрении на лейомиосаркому матки.
Подготовка к эмболизации
После консультации гинеколога и эндоваскулярного хирурга пациентке назначают перечень лабораторных и инструментальных исследований, которые она может выполнить в условиях поликлиники. Общее предоперационное обследование включает:
- коагулограмму , группу крови и резус фактор;
- анализы на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты;
- флюорографию ;
- осмотр терапевта с ЭКГ ;
- бактериологическое исследование влагалищных выделений;
- цитологический анализ мазков из влагалищной части и эндоцервикса шейки матки;
- кольпоскопию ;
- УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием.
Перед эмболизацией маточных артерий при миоме обязательно делают РДВ с гистероскопией либо аспирационную биопсию эндометрия с гистологической оценкой биоптата. По показаниям выполняют магнитно-резонансную томографию.
Пациентке необходимо заранее побрить область правого бедра и паха. Эмболизацию выполняют в день госпитализации, поэтому поступать в отделение нужно натощак. Перед вмешательством на нижние конечности накладывают эластический бинт, можно использовать медицинские компрессионные чулки. Непосредственная подготовка к операции заключается в назначении седативных, противовоспалительных и обезболивающих препаратов, превентивной антибактериальной терапии, опорожнении мочевого пузыря и его катетеризации катетером Фолея.
Методика проведения
Процедуру ЭМА проводит ангиохирург в условиях рентгеноперационной, оснащенной цифровым ангиографическим аппаратом, под местной анестезией. Артериальным доступом к маточным сосудам чаще служит правая общая бедренная артерия, которую пунктируют и катетеризируют по методике Сельдингера.
В правой паховой области пальпаторно определяют пульсацию бедренной артерии, инфильтрируют кожу и подлежащие ткани раствором анестетика. Пункционную иглу вводят в просвет артерии под углом 45 градусов. По проводниковой системе устанавливают интродьюсер, через который в аорту вводят специально моделированный катетер.
Для эмболизации маточных артерий при миоме используют тонкий рентгеноконтрастный катетер с мягким атравматичным кончиком.
Вначале производят селективную катетеризацию и эмболизацию контралатеральной (левой) маточной артерии. Катетер по проводнику под контролем рентгеноскопии низводят в левую внутреннюю подвздошную артерию. Для оценки анатомии внутренней подвздошной артерии и характера кровоснабжения матки ангиохирург проводит селективную ангиографию путем введения йодсодержащего контрастного вещества и выполнения серии снимков.
С помощью управляемого гидрофильного проводника катетер размещают в устье маточной артерии, удаляют проводник и осуществляют суперселективную артериографию бассейна левой маточной артерии. На полученных ангиограммах оценивают диаметр маточной артерии, характер анастомозов (сообщений) с артериальной системой яичника, а также архитектонику сосудов в узлах для исключения атипии. Хирург получает ангиографическое изображение сосудистой сети миомы матки, которая имеет вид округлого перифиброидного сплетения, окружающего миоматозный узел.
Конец катетера максимально продвигают в дистальном направлении, отступив от места отхождения шеечно-влагалищной ветви. Далее приступают непосредственно к этапу эмболизации.
Шприц с микросферами для эмболотерапии присоединяют к катетеру, фракционным движением вводят эмболизат до полного прекращения артериального кровотока в миоматозных узлах. Двигаясь с током крови, эмболизирующие частицы блокируют просвет патологических сосудов.
Эффективность эндоваскулярного вмешательства оценивают с помощью контрольной артериографии, на которой определяется обрыв контрастирования ствола маточной артерии. Аналогично манипуляцию осуществляют с ипсилатеральной (правой) стороны. По завершении операции систему катетера и интродьюсера удаляют, производят гемостаз места пункции пальцевым прижатием и накладыванием давящей повязки. Продолжительность эмболизации маточных артерий при миоме составляет 20-40 мин.
Послеоперационная реабилитация
После операции пациентку на каталке доставляют в палату, вставать с постели разрешают на следующее утро. К месту пункции прикладывают лед, пунктированную ногу необходимо держать в выпрямленном положении в течение 6 часов. На следующий день после манипуляции удаляют мочевой катетер и давящую повязку. В течение 7-10 дней необходимо поддерживать эластическую компрессию вен нижних конечностей, ограничивать физическую активность.
На протяжении 2-5 дней после эмболизации маточных артерий при миоме развивается специфический клинико-лабораторный симптомокомплекс – постэмболический синдром. Он включает локальные боли различной интенсивности, тошноту, рвоту, лихорадку, кровянистые выделения из половых путей, дизурию, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Для купирования проявлений симптомов постэмболического синдрома пациентке назначают инфузионную, противорвотную, обезболивающую терапию, продолжают лечение антибактериальными препаратами. Срок госпитализации составляет 2-5 дней.
Нормализация менструального цикла происходит через 3 месяца. Через неделю после ЭМА назначают осмотр гинеколога. Для оценки динамики регресса миоматозных узлов и их миграции осуществляют УЗИ-мониторинг через 3, 6 и 12 мес. Уменьшение размеров опухоли и объема матки на 50% и более наблюдается в течение первого года, симптомы компрессии (сдавливания соседних органов) исчезают через 6 мес. после операции. Доза рентгеновского облучения, которую получает пациентка во время процедуры, минимальная и допустимая.
Осложнения после ЭМА
Осложнения после эмболизации маточных артерий при миоме встречаются редко (менее 4% случаев). Самым частым побочным эффектом считается гематома правого бедра в области пункции артерии, которая не требует дополнительной терапии и рассасывается самостоятельно. Другие возможные осложнения связаны с экспульсией (миграцией) опухоли в брюшную полость или полость матки:
- эндометрит;
- пиометра ;
- перитонит.
При эмболизации проксимальных нисходящих (цервиковагинальных) ветвей маточной артерии наблюдается сексуальная дисфункция и сухость влагалища.
Эмболизацию маточных артерии при миоме в Москве выполняют в клиниках, которые оснащены цифровой ангиографической аппаратурой и имеют в своем штате эндоваскулярных хирургов, прошедших специальное обучение.
Стоимость эмболизации маточных артерий при миоме в Москве
Цена операции определяется несколькими факторами. В государственных медицинских учреждениях данное вмешательство, как правило, стоит дешевле, чем в частных клиниках.
При проведении процедуры специалистом высокой квалификации стоимость эмболизации повышается. На цену эмболизации маточных артерий при миоме в Москве влияет:
- количество лабораторных и инструментальных исследований;
- объем предоперационной медикаментозной подготовки;
- количество йодсодержащего контрастного вещества, используемого в процессе селективной ангиографии.
В статье подробно описываются разные методах лечении миомы, в частности операция эмболизации маточных артерий, рассказывается, как найти хорошего специалиста и подобраны отзывы как врачей, так и пациентов, об операции ЭМА. Есть облегченный вариант получения ответов на интересующие вопросы - напишите нашему консультанту и получите индивидуальную .
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего .
К сожалению, согласно статистическим данным, во всем мире наблюдается рост числа онкологических заболеваний, в том числе миом. Конечно, есть много факторов, являющихся причиной этому, но в свете бурно развивающейся медицины лечить миомы рутинными методами безответственно, как со стороны врача, так и пациента.
Миома матки - это хроническое прогрессирующее заболевание мышечного слоя матки, вследствие которого в матке образуются узлы различных размеров и локализации. Важно понимать, что образование доброкачественное - оно в рак не перерастает и рак не провоцирует. Заболевание достаточно распространенное, но далеко не в каждом случае требует лечения, тем более кардинального.
В современном мире существуют такие методы лечения миомы:
- хирургические методы: миомэктомия, или гистерорезектоскопия, гистерэктомия;
- ЭМА (эмболизация маточных артерий);
- медикаментозное лечение.
Обращаем Ваше внимание, что вышеперечисленные методы не являются аналогами, а были разработаны для решения определенных задач (удалить, лишить питания либо блокировать рост).
Наиболее безопасным и эффективным методом лечения миом на данный момент является эмболизация маточных артерий, но есть строгие показания к хирургическому лечению, а медикаментозное лечение хорошо себя зарекомендовало при ведении пациенток с небольшими миомами. Нужно понимать, что удаление матки - далеко не единственный выход. Матка является органом - точкой приложения гормонов. Хорошие специалисты предпочитают органосберегающие методы лечения, обращаясь к хирургическому лечению только при конкретных показаниях.
В сети часто можно встретить так называемые альтернативы вышеперечисленным методам, но целью хорошего специалиста является реальная помощь пациентам, а не введение в заблуждение.
Показания и противопоказания
Операция ЭМА в гинекологии начала применяться уже достаточно давно, но для лечения миомы в России ее применяют около пятнадцати лет. Операция эмболизации маточных артерий при миомах стала настоящим открытием, ведь если выбирать между ЭМА и удалением миомы, то преимущество первого метода очевидно.
Что это — операция ЭМА, и как она проводится, будет описано в соответствующем разделе, но вот показанием к ЭМА является само наличие миомы. Конечно, нельзя всех лечить одинаково — в каждом конкретном случае нужно учитывать индивидуальные особенности каждой пациентки, сопутствующую патологию, клиническую картину заболевания, размер образования, где оно расположено, один узел или много, и какой формы. Также необходимо учитывать возраст женщины, количество беременностей, родов в анамнезе и планирует ли она еще иметь детей.
Противопоказаний к эмболизации маточных артерий при миоме совсем немного. Как при любом вмешательстве, они бывают абсолютными и относительными.
Абсолютные противопоказания к ЭМА:
- нарушения коагуляции крови (врожденные и приобретенные);
- злокачественные опухоли женских половых органов;
- предраковые заболевания женских половых органов;
- гиперергическая реакция на препарат, использующийся при процедуре ЭМА;
- противопоказания к проведению МРТ (так как это важный метод диагностики)
Относительные противопоказания к эмболизации миомы матки:
- несанированные очаги инфекции женских половых органов;
- тяжелые сопутствующие заболевания.
Суть процедуры и ее проведение
Принцип метода прост — «нет питания — нет жизни». При операции эмболизации миомы матки не нарушается ни менструальная, ни детородная функция, матка сохраняется как орган, питается за счет других сосудов. Другая же ситуация в отношении миомы — она питается исключительно маточными артериями и при их эмболизации альтернатив кровоснабжения не имеет. В последующем хоть и развивается некроз, но только в участке миомы и очень быстро он замещается соединительной тканью.
Конечно, нужно учитывать при операции ЭМА расположение и размер миомы и матки. Если узел находится в толще стенки матки, то после эмболизации он уменьшается в размерах и являет собой просто участок соединительной ткани. Такой исход не требует дальнейшего хирургического лечения, ведь угрозы для беременности, роста «опухоли» или нарушений функции соединительнотканное образование не несет. Лишь в очень маленьком проценте случаев узел все-таки приходится удалять — когда он изначально был громадных размеров, при этом пациентка была осведомлена о многоэтапном ведении еще до начала лечения.
В случае узлов, растущих в полость матки, узлов «на ножке», деформирующих узлов эмболизация маточных артерий приводит к полному устранению узла — на протяжении определенного времени, в виде выделений, размягченный узел полностью покидает полость матки. У некоторых пациенток возникает гипертермия, но это является физиологической нормой. В литературе данный процесс называют «рождением узла».
Проведение процедуры занимает в среднем меньше получаса, а само вмешательство не требует общего наркоза и пациент находится в сознании. Доступ производится через бедренную артерию в заведомо обезболенное анестетиком место. Под рентгенологическим надзором катетер достигает правой маточной артерии и вводится эмболизирующее вещество, затем процедура проделывается с левой маточной артерией. Операция ЭМА является безболезненной, легкий дискомфорт пациенткам приносит чувство теплоты по телу, но это норма для данной процедуры.
Отзывы пациенток об операции ЭМА положительные, ведь всех устраивает быстрота, безболезненность и эффективность процедуры. Восстановительный период короткий, пациентки чувствуют себя хорошо уже на следующий день.
Подготовка к ЭМА
Как и к каждому вмешательству, к ЭМА нужна подготовка, но в целом это общепринятые анализы и несколько специфических. Как только методом лечения будет выбрана ЭМА — врач выдает бланк с перечнем необходимых анализов и устанавливается дата проведения процедуры. При необходимости приема каких-либо лекарственных средств — их перечень также будет указан в бланке (доза, длительность и особенности применения).
Последствия и возможные осложнения
Единственным и прогнозированным последствием проведения эмболизации маточных артерий является уменьшение миомы.
Статьи в сети и врачи, рассказывающие о неисправимых последствиях и осложнениях, либо не понимают, о чем говорят, либо заинтересованы в лечении другим методом. Вся загвоздка в том, что операцию эмболизации миомы матки выполняют сосудистые хирурги, а не гинекологи, потому радикальная операция предлагается почти в ста процентах случаев, а об эмболизации рассказывают единицам.
Вероятность осложнений после эмболизации маточных артерий при миоме меньше одного процента. Сюда входит менопауза после ЭМА, что случается далеко не у всех пациенток и, как показывают некоторые наблюдения, может быть связано с совпадением начала естественного климакса. Очень распространенный миф о некрозе матки является ничем иным, как запугиванием пациенток. При эмболизации кровоснабжения лишается только миома, а матка получает питание из других сосудов. Некротизация же в случае использования эмболизирующего вещества со слишком маленьким диаметром частиц и в большем количестве, к сожалению, возможна, поэтому к выбору препарата, врача и клиники надо подойти основательно. При необходимости консультации по поводу лечения миомы и получите ответы на все интересующие вопросы.
Так же часто можно услышать, что это очень болезненная процедура. Так вот — сама операция ЭМА проводится под местным обезболиванием, а болезненные ощущения после, возникающие из-за ишемии миомы, легко купируются стандартными обезболивающими. Несколько дней возможен подъем температуры, но это является физиологической реакцией организма, и уже спустя неделю пациентки возвращаются к обычному режиму жизни.
Что касается кровотечений после эмболизации, которыми пугают гинекологи, то не стоит своё незнание механизма действия процедуры навязывать пациентам (данное явление освещено в разделе «Суть процедуры»).
Нарушения цикла после ЭМА хоть и встречаются практически у каждой женщины, но спустя несколько месяцев цикл нормируется.
И самое часто встречающееся после проведения эмболизации маточных артерий при миоме последствие — гематома в месте введения катетера, что приносит дискомфорт, но быстро проходит.
Что касается возможности беременности после проведения ЭМА, то можно судить по пациенткам с миомой матки в наших клиниках — некоторые из них успешно рожали детей, а случаев бесплодия, причиной которого служила эмболизация, в нашей практике не было.
Изучив статьи, доклады, материалы, мы не нашли информации о случаях бесплодия, вызванных ЭМА. Напротив, в мировой практике большое количество успешных беременностей после процедуры эмболизации маточных артерий. Причиной, по которой не рекомендуют ЭМА нерожавшим девушкам, чаще всего выступает недоскональная изученность вопроса.
Является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Эта технология применяется с конца прошлого века. С 1997 года началось активное внедрение ЭМА в повседневную клиническую практику. К 2000 году в мире было осуществлено более 10 000 вмешательств. В нашей стране ЭМА разрешено использовать с 1998 г. согласно приказу № 98 Минздрава России.
ЭМА: показания. техника выполнения
ЭМА практически не имеет ограничений. Ей следует отдавать предпочтение в тех случаях, когда невозможно проведение других органосохраняющих методов (при гигантской миоме матки, больших субмукозных узлах), а также, если операция по удалению матки представляет риск для жизни из-за выраженной сопутствующей патологии пациентки.
Суть метода заключается в том, что в артерии, питающие матку и миому матки, вводят специальное вещество (эмболизат), которое полностью блокирует кровообращение матки. Вследствие этого миоматозные узлы уменьшаются и выделяются потом через шейку матки (рисунок 25). Через полгода матка приобретает нормальные размеры. Следовательно, женщина, которой предстояло удаление матки, может теперь забеременеть и родить ребенка!
Питание матки восстанавливается после ЭМА за счет развития коллатерального кровообращения. Процесс формирования новых сосудов начинается сразу после вмешательства и к году заканчивается полностью.
Эмболизация маточных артерий: 4 этапа
1 этап. Подготовительный. Начинается в палате за 30 минут до процедуры. Пациентке вводят наркотические (промедол) и ненаркотические (трамал) анальгетики, седативные препараты (седуксен, реланиум, димедрол), а также антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды). После этого женщину отвозят в рентгенологическую операционную, где проводится вмешательство.
2 этап. Ангиография – метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Ангиографию сосудов матки проводят непосредственно перед ЭМА в рентгенологической операционной. Для этого используют специальный ангиографический аппарат.
3 этап. Введение эмболизата осуществляется сразу после ангиографии. Лечебный эффект ЭМА основан на особенностях кровоснабжения миоматозных узлов, которые имеют замкнутую артериальную сеть. После введения в маточные артерии эмболизирующее вещество накапливается в сосудах опухоли.
4 этап. Контрольная ангиография. Выполняется для того, чтобы убедиться в остановке кровообращения в сосудах опухоли.
5 этап. Заключительный. После извлечения из бедренной артерии катетера осуществляют остановку кровотечения прижатием рукой в течение 10–20 минут.
Постэмболизационный синдром
После остановки кровоснабжения в опухоли возникает ее некроз (инфаркт), что проявляется соответствующими симптомами, которые выделяют в понятие «постэмболизационный синдром» (ПЭС).
Наиболее частой жалобой после ЭМА является боль в нижних отделах живота различной интенсивности и длительности. С целью облегчения состояния пациенткам сразу после вмешательства назначают наркотические и ненаркотические обезболивающие препараты.
Выраженность болей зависит от диаметра эмболизата (наиболее сильные боли отмечены при использовании мелких эмболов 300 мкм), его общего количества, технике введения препарата, а также от индивидуального порога болевой чувствительности каждой женщины.
Скрывать не стану, большинство пациенток жалуются на очень сильные боли после эндоваскулярного вмешательства. В то же время, есть и такие дамы, которые характеризуют боли как терпимые.
У большинства пациенток после ЭМА повышается температура тела, может возникнуть тошнота, рвота, нарушения мочеиспускания. Нередко женщины жалуются на кровяные выделения из половых путей, которые могут продолжаться 7–10 суток после ЭМА.
После вмешательства необходимо сдать клинический анализ крови, так как в нем могут быть выявлены отклонения: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
В связи с этим, обязательным является стационарное наблюдение пациентки в течение 10– 14 дней после ЭМА и проведение специального лечения
ПЭС проявляется в ближайшие сутки после проведения ЭМА и длится от одной до 3–4 недель. Все лабораторные показатели окончательно нормализуются в течение 2–3 месяцев после вмешательства.
Куда мигрируют узлы после ЭМА?
Проследим путь внутренней (субмукозной) миомы матки. После ЭМА субмукозные узлы (узлы 1а, б) уменьшаются, а затем либо остаются в толще матки, либо перемещаются в полость матки. Если до ЭМА узел лежал поверхностно (1а), то после лечения он может самостоятельно выделиться (экспульсия) и родиться из матки.
Если субмукозный узел исходно имел широкое основание и залегал глубоко в толще матки (1б), после ЭМА он сместится в полость матки, но самостоятельно выделиться не сможет. Его нужно либо открутить механически (миомэктомия), либо вырезать электропетлей (гистерорезекция). Подобные вмешательства обычно выполняют через 6– 9 месяцев после ЭМА.
Субсерозные узлы (поверхностные) после ЭМА тоже уменьшаются, а затем (узлы 2 а, б) они либо остаются в толще матки (2а), либо сдвигаются ближе к поверхности матки, их ножка становится тонкой 2б). Узлы на тонкой ножке можно убрать лапароскопическим или лапаротомическим способом. Операцию обычно проводят через 6– 12 месяцев после ЭМА.
Интерстициальные узлы , уменьшаясь, чаще остаются в толще стенки матки. Удалять их не нужно.
Миома матки до и после ЭМА
ЭМА и беременность
Наступление беременности после ЭМА следует планировать не раньше чем через 1 год, так как именно в эти сроки полностью завершаются все процессы «выздоровления» матки: уменьшение размеров, миграция узлов, восстановление кровообращения. Через год после ЭМА матка готова к зачатию!
В настоящее время доказана абсолютная безопасность предварительно выполненной ЭМА в отношении здоровья плода и новорожденного. Как отечественными, так и зарубежными гинекологами получено много данных о том, что после проведения ЭМА наступает совершенно нормальная беременность, которую женщины донашивают до нужного срока и рожают абсолютно здоровых малышей!
О диагностике и лечении миомы матки я рассказываю на вебинарах. Их можно смотреть в записи. Вебинары по содержанию аналогичные. Выбирайте любой!
Распродажа!
499.00 руб.
Распродажа!
499.00 руб.Вебинар посвящен современным методам диагностике и лечению миомы матки. На вебинаре освещены вопросы выявления опухоли матки посредством современных модификаций УЗИ, а также представлены технологии органосохраняющего лечения. Вебинар можно смотреть в записи. Скачайте видеозапись в формате MP4. Товар является интеллектуальной собственностью. Возврату и обмену не подлежит.
О поддержании женского здоровья читайте в моих книгах:
Распродажа!
69.00 руб.Интимное здоровье женщины является очень деликатной темой, которую не всегда удобно обсудить с подругой и, тем более, с врачом. А книга, которую вы держите в руках, даст ответы на самые популярные вопросы, волнующие женщин, о заболеваниях женской сферы: миоме матки, аденомиозе, эрозии, полипах, аномалиях и пролапсе половых органов.
Также вы узнаете о тайнах интимного фитнеса и других старинных китайских рецептах поддержания женского здоровья и сексуальности, освоите даосскую сексуальную йогу и старинные практики: «Сила промежности», «Подпитка почек», «Яичниковое Дыхание». Скачать книгу можно в формате PDF.
Распродажа!
69.00 руб.Эта книга посвящена вопросам здоровья и долголетия. Она необычна по своему содержанию, так как наполнена не только современными достижениями науки в области медицины, но и древними даосскими рецептами молодости и здоровья, ранее хранившимися под «семью печатями».
Ольга Панкова рассказывает о самых инновационных разработках в области диагностики и лечения таких заболеваний как: артериальная гипертония, сахарный диабет, атеросклероз, новообразования. Вы узнаете о возможностях применении стволовых клеток для сохранения репродуктивного здоровья и молодости.
Прочитав книгу, вы приоткроете завесу над старинными секретами диафрагмального дыхания, укрепления тела, энергетики и духа. Вы сможете исцелять не только себя, но и своих близких. Скачать книгу можно в формате PDF.
Распродажа!
69.00 руб.Представленная книга посвящена наиболее актуальным вопросам, которые задают женщины на приме у врача. В ней речь пойдет о заболеваниях, для выявления которых требуется обследование не только у гинеколога, но и невропатолога, уролога, гастроэнтеролога. В книге представлены как современные представления о диагностике и лечении болезней (патологии молочных желез, цистита, недержания мочи, гиперактивного мочевого пузыря, синдрома раздраженного кишечника, остеопороза), так и нетрадиционные древнекитайские подходы к коррекции энергетического баланса и поддержанию женского здоровья. Скачать книгу можно в формате PDF.
Применяется эмболизация достаточно давно (с конца 70-х годомв 20 века) для остановки кровотечений, возникающих после родов и операций на матке, ее действие на миомы было выявлено только в 1991 году. С этого момента методика начала широко распространяться по всему миру в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки. В настоящее время в год выполняются десятки тысяч ЭМА и эта цифра постоянно увеличивается. Важно отметить, что ЭМА уже с начала 90-х годов, не является экспериментальной методикой, и широко применяется в клиниках США, стран западной и восточной Европы, Израиля, Японии и др.
Что представляет собой эмболизация маточных артерий?
Эмболизация маточных артерий - это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому матки, вводятся частички специального медицинского пластика. Полностью прекращающие в них кровоток. Важно отметить, что на сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия - это связано с особенностями их строения и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Таком образом. Вскоре после эмболизации миомы как таковой уже не остается - остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы матки проходят. В подавляющем большинстве случаев (98,5%) после эмболизации никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.
Кто выполняет эмболизацию миомы матки?
Эмболизацию выполняют специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хурургов и большим опытом работы со сложной антиографической аппаратурой. Эндоваскулярные хирурги выполняют большое количество различных внутрисосудистых операций на артериальных и венозных сосудах, сердце, головном мозге и других органах. ЭМА - это лишь одно из множества эндоваскулярных вмешательств.
Где выполняют эмболизацию маточных артерий?
Процедура выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. В ходе процедуры эндоваскулярные хирурги контролируют свои манипуляции при помощи антиаграфии, позволяющей им видеть внутренние структуры организма на специальных мониторах.
Почему эмболизацию миомы матки не выполняют во всех гинекологических клиниках?
В отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в нашей стране пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей выполнять эмболизацию маточных артерийне могут.
Как нужно готовиться к процедуре?
После консультации гинеколога и эндоваскулярного хирурга Вам будет назначен перечень анализов и консультаций. Это не пустая формальность, данные анализов могут предоставить важную диагностическую информацию, которая может влиять на выбор метода лечения и его тактику. Подробно о непосредственной подготовке к процедуре Вы поговорите с гинекологом. Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака. Поскольку в ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра необходимо заранее побрить эту область (бедро и пах справа). Кроме того, незадолго до вмешательства на обе ноги необходимо надеть компрессионные чулки. После процедуры чулки потребуется носить в течение 5–7 дней. Непосредственно перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. Кроме того, гинеколог попросит Вас подписать бланк информационного согласия пациента - это стандартная процедура перед любым лечебным или диагностическим вмешательством. Затем в сопровождении медсестры или Вашего гинеколога Вы направляетесь в отделение эндоваскулярной хорургии.
Что происходит во время процедуры эмболизации миомы матки?
Во время процедуры Вы будете лежать на спине на специальном ангиографическом столе. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает бедро и живот специальным антисептиком и накроет Вас стерильным операционным бельем.
В процессе вмешательства эндоваскулярный хирург будет заранее предупреждать Вас о своих действиях, а так же об ощущениях, которые у Вас могут возникнуть. Вы можете свободно разговаривать и хирургом, задавать ему свои вопросы. Кожа на бедре обезболивается введением местного анестетика (новокаина или лидокаина) и теряет болевую чувствительность. Затем в артерию вводиться катетер. Эти манипуляции совершенно безболезненны. Под контролем рентгеноскопии врач проведет и установит катетер сначала в левой маточной артерии, и выполнить эмболизацию ее ветвей, кровоснабжающих миому, затем установит катетер в правой маточной артерии и эмболизирует ее ветви тоже. В процессе процедуры возможно возникновения чувства тепла в животе или ногах - это нормальная реакция организма на введение контрастного вещества. В ряде случаев возможно появление незначительных тянущих болей внизу живота, эти ощущения быстро проходят. Как правило, прокола только правой бедренной артерии достаточно, для того чтобы катетризировать и эмболизировать и правую и левую маточные артерии. После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 10 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается специальное устройствоSafeguard, которое продолжает локально давить на место пункции. С этого момента в течение 6 часов нельзя ходить и сгибать правую ногу.
Почему при ЭМА не используется наркоз?
Поскольку сама ЭМА - практически безболезненная процедура, наркоз для нее просто не нужен. Возможность выполнять ЭМА под местной анестезией является огромным преимуществом метода. Общее обезболивание (наркоз) сопряжено с определенными анестезиологическими рисками. Большинство серьезных осложнений (в т. ч. угрожающих жизни) при хирургическом лечении миомы матки связанно именно с наркозом.
Как долго продолжается эмболизация?
Продолжительность процедуры определяется, в первую очередь, строением сосудистой системы пациента, а также опытомн эндоваскулярного хирурга. В нашей практике с накоплением опыта средняя продолжительность ЭМА сократилась в трое. В большинстве случаевЭМА занимает от 10 до 25 минут. В редких ситуациях при наличии особенности строения сосудистой системы длительность процедуры может увеличиться (в этом случае требуется больше времени для установки катетера, а маточной артерии)
Какие эмболизирующие препараты используют эндоваскулярные хирурги?
В настоящее время наиболее широко для эмболизации маточных артерий применяются два вида препаратов:
- Несферические частицы PVA- стандартный эмболизированный препарат, используемый для эмболизации уже более 30 лет. К сожалению, неправильная форма частичек и разброс их размеров существенно понижают точность эмболизации - т. е. имеется риск недостаточной эмболизации сосудов миомы за счет временного слипания частичек и возникновения т.н. эффекта «псевдоэмболизации»
- Это может приводить к восстановлению кровоснабжения, что у 1–2% пациентов может потребовать повторной эмболизации маточных артерий. Возможно также слипание частиц в катетере, что требует замены катетера и увеличивается продолжительность и трудоемкость вмешательства. Из-за неточных размеров частичек несколько выше вероятность непреднамеренного воздействия и на сосуды здоровой части матки. Кроме того, за счет химической структуры ПВА имеется выраженная локальная воспалительная реакция вокруг эмболизированного сосуда, которая несколько ухудшает субъективные ощущения после ЭМА.
Сферические гидросферы Bead Block - самый современный эмболизированный препарат, продукт высоких медицинских технологий, предназначенный специально для ЭМА, имеет ряд существенных преимуществ. Представляет собой свободно сжимаемые полимерные сферы с более мягкой сердцевиной, что позволяет частичкам проходить через катетер с меньшим внутренним просветом. В отличие от сферического ПВА Contour, препарат Bead Block абсолютно химически инертен (на 94% состоит из воды), практически не вызывает локальной воспалительной реакции вокруг эмболизированного сосуда, что улучшает результаты вмешательства. Это оптимальный препарат для всех клинических ситуаций, в т. ч. для пациенток, заинтересованных в беременности, а также для нестандартных ситуаций (например, эмболизация ветвей яичниковых артерий, кровоснабжающих миому). Использование Bead Block радикольно минимизирует риск восстановления кровоснабжения и преднамеренного воздействия на здоровую часть матки.
Что происходит после эмболизации?
После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату, либо в палату интенсивной терапии. На несколько часов будет установлена капельница. Как правило, вскоре после эмболизации появляются схваткообразные боли внизу живота. Боли могут быть достаточно сильными. Тем не менее, болевой синдром быстро проходит и хорошо купируется анальгетиками. При необходимости мыможем проводить обезболивание при помощи эпидурального катетера - советуем обсудить это с гинекологом перед госпитализацией. Возможно отметить, что боли - это отражение эффективности процедуры, они связаны с острой ишемией клеток самой миомы. В этот период Вам будут назначать адекватные обезболивающие препараты. Помимо боли, может возникнуть тошнота, общая слабость, повышение температуры. Обычно эти симптомы уже проходят на следующий день. Как правило, через 1–3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7–10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Несмотря на то, что выписка возможна уже на следующий день после процедуры, накопленный нами опыт показал, что активное лечение в течение 1–2 дней после эмболизации маточных артерий значительно уменьшает общие сроки выздоровления пациентов.
Какова вероятность возникновения осложнений после эмболизации?
Эмболизация маточных артерий
- чрезвычайно безопасная процедура, однако незначительный риск осложнений все же есть. В целом, риск осложнений почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки. Самая частая проблема - это гематома места пункции (синяк на бедре). Гематома обычно не требует дополнительного лечения и быстро проходит самостоятельно. Более неприятное осложнение ЭМА - инфекция. Чаще всего возникает при экспульсии миомы в полость матки. Инфекция, как правило, успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях по данным научной литературы может потребовать выполнения гистерэктомии. Тем не менее, вероятность такого исхода ничтожно мала. Важно подчеркнуть, что в наших наблюдениях не было ни одного случая, когда осложнения или особенности послеоперационного периода требовали бы удаления матки или приводили к неэффективности эмболизации маточных артерий.
Каковы результаты эмболизации маточных артерий?
Вскоре после эмболизации начинается уменьшение миоматозных узлов. Наиболее эффективно оно продолжается в первые 6 месяцев, но и в дальнейшем сохраниться динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в объеме в 4 раза, а размеры матки нормализуются. В ряде случаев некоторые миоматозные узлы (особенно расположенные близко к полости матки) отделяются от стенки матки и «рождаются» естественным путем (т.н. «экспульсия» миомы). Это благоприятное явление, приводящее к быстрому восстановлению структцры матки. Симптомы миомы уменьшаются еще быстрее. У 99% пациентов нормальзуются менструальные кровотечения. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92–97% больных. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде. Многие женщины страдавшие от бесплодия, связанного с миомой, рожают здоровых детей после ЭМА.
Куда же девается сама миома матки после эмболизации маточных артерий?
Миома матки представляет собой конгломерат гладкомышечных клеток. После ЭМА эти клетки перестают получать питание и начинают деградировать . В узле появляются клетки воспаления - лейкоциты, макрофаги, фибробласты и др. Они начинают "разбирать" остатки гладкомышечных клеток и вырабатывать на их месте волокна соединительной ткани. Этот процесс приводит к полному замещению миоматозного узла соединительной тканью, которая не растет, не создает симптомов и не может быть источником новообразований. При этом происходит и значительное уменьшение размеров узла. Более того, с точки зрения структуры уже через несколько недель после эмболизации маточных артерий миомы матки как таковой не остается - остается только соединительная ткань, «рубец» на ее месте, однако процесс уменьшения размеров узла продолжается еще несколько месяцев.
Применяют ли эмболизацию маточных артерий у пациенток, заинтересованных в беременности?
К сожалению, метод лечения миомы матки, который позволил бы со 100% вероятностью гарантировать (если этот термин вообще можно применить к медицине) беременность и роды не существует. В такой ситуации чаще всего выбирать приходиться только между миомэктомией (хирургическим удалением самой миомы) и эмболизацией маточных артерий. Если миомэктомия возможна и не связанна с угрозой потери матки или ее грубой рубцовой деформации, то по современным канонам правильнее сделать именно ее. Это связанно, прежде всего, с тем, что ЭМА в этой группе больных применяется не более 10 лет и является менее распространенным методом. Тем не менее, беременность и роды после ЭМА и миомэктомии протекают практически одинаково. Если же миомэктомия затруднена или связанна с высоким риском, то ЭМА остается единственным шансом сохранить матку и способность к деторождению.
Связано ли вмешательство с облучением?
Действительно, в ходе эмболизации маточных артерий используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных ангиографических аппаратов является использование крайне низких доз облучения. В среднем, доза облучения пациента в ходе эмболизации, не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии (рентгеноскопии грудной клетки). Кроме того, одной из задач эндоваскулярного хирурга, выполняющего вмешательство является максимальное сокращение времени использования рентгеноскопии. В этом вопросе ключевым фактором является опят доктора.
При каких заболеваниях кроме миомы матки применяют эмболизацию маточных артерий?
Эмболизация маточных артерий с успехом применяется при: эндометриозе тела матки (аденомиозе), послеродовых кровотечениях, в процессе кесарева сечения у больных с врастанием плаценты, в комплексном лечении шеечной беременности, при артериовенозных мальформациях малого таза, в качестве предоперационной подготовки при операциях по-поводу опухолей матки и других органов малого таза, амилоидозе артерий матки и др.
Встречаются преимущественно у пациенток за 35. Хоть опухоль и доброкачественная, она способна значительно влиять на репродуктивные функции пациенток, вплоть до бесплодия, поэтому подобные образования обязательно нуждаются в лечении.
Одним из новейших способов миоматозной терапии является ЭМА, т. е. эмболизация маточных артерий.
Что такое эмболизация маточных артерий при миоме матки?
Артериальная эмболизация представляет собой малотравматичную микрохирургическую методику, которая заключается в искусственной закупорке сосудов, обеспечивающих питание миомных опухолей.
В результате подобной процедуры происходит «усыхание» узлов.
Подобная методика постепенно приобретет популярность в российских клиниках. Этому немало способствует учащение случаев миомных образований у современных женщин.
Вокруг артериальной эмболизации ходит немало домыслов: кто-то относит ее к самой эффективной противомиомной терапии, а кто-то, наоборот, считает, что подобное лечение не настолько действенно, как о нем говорят.
Между тем данный способ терапии отличается своими противопоказаниями и показаниями, ему свойственны определенные недостатки и преимущества. Кроме того, артериальная эмболизация подходит далеко не каждой пациентке с миоматозными узлами.
Показания и противопоказания
В целом маточная эмболизация показана при наличии таких факторов:
- Если миомное образование не превышает размеров 12-недельной беременности;
- Когда пациентка планирует в будущем беременность, поэтому ей необходимо сохранить репродуктивные органы;
- При наличии противопоказаний к оперативным вмешательствам, наркозу и пр.;
- Если после удаления узла миома продолжила свой рост;
- Наличие или ;
- Послеродовые кровотечения;
- Если имеет место быстрый рост образования и пр.
Как любая медикаментозная процедура, маточная эмболизация имеет характерные противопоказания вроде:
- Чрезмерно крупных размеров миомных узлов, когда матка превышает размеры 25-недельной беременности;
- Наличия ;
- Воспалительные влагалищные патологии;
- Недостаточность почек;
- Период беременности;
- Нарушение миомного кровотока;
- Наличие сопутствующей онкологии генитальных органов и пр.
Обычно при наличии противопоказаний проводится артериальная окклюзия, которая осуществляется с помощью лапароскопической методики.
Иногда окклюзия носит временный характер, тогда кровоснабжение перекрывается на некоторый промежуток времени с помощью искусственно созданных кровяных сгустков, желатиновых препаратов и прочих приспособлений и веществ. Однако временная окклюзия используется достаточно редко.
Плюсы и минусы
Как и прочие медикаментозные процедуры, маточная эмболизация при лечении миомных образований имеет свои недостатки и преимущества.
Среди основных недостатков можно выделить дороговизну оборудования, необходимого для проведения процедуры.
Поэтому далеко не во всех клиниках специалисты могут оказать подобную услугу.
Да и специалистов-хирургов эндоваскулярного профиля, способных на проведение подобной операции, сегодня среди российских врачей еще слишком мало.
Недостатком ЭМА при миоме матки считается и рентгеновское облучение, применяемое в ходе процедуры, хотя приборы и отличаются низкими показателями облучения. По сути, при эмболизации пациентка получает дозу рентгеновского облучения, аналогичную флюорографическому исследованию.
Минусом ЭМА также считается невозможность взятия биоматериала для биопсической диагностики. Однако ангиографическая диагностика сполна нивелирует данный недостаток.
Среди преимуществ ЭМА специалисты выделяют:
- Безопасность и малоинвазивность методики, при проведении которой не требуется наркоза;
- Минимальные риски рецидивирования миомных узлов, тогда как при миомэктомии подобные риски доходят до 35-40%;
- Мгновенные результаты, состояние пациентки начинает улучшаться уже вскоре после процедуры;
- Краткосрочное пребывание в клинике, составляющее не более суток;
- Риск осложнений минимален, если проводящий операцию хирург будет иметь высокую квалификацию. Риски двадцатикратно ниже, чем при любых хирургических операциях;
- Маточная эмболизация является органосохраняющим вмешательством, благодаря которому удается сохранить матку и детородные функции.
Если миома размером с 4-5-недельную беременность, то ЭМА не проводится, потому как сосуды слишком малы, чтобы точно попасть в них катетером.
Подготовка
Прежде чем провести процедуру маточной эмболизации, необходимо установить точный диагноз. При подтверждении миоматозного процесса специалисты определяют характер и локализацию, параметры опухоли и прочие особенности патологии, после чего подбирается соответствующая терапия.
Пациентка предварительно проходит обследование, сдает лабораторные анализы, проходит инструментальную диагностику, что позволяет врачам определить точное состояние пациентки.
Чтобы провести ЭМА, пациентке необходимо лечь в клинику. Процедуру обычно проводят в тот же день, поэтому перед обращением необходимо отказаться от завтрака. С бедренной и паховой области необходимо предварительно сбрить волосы.
Примерно за неделю до эмболизации и в течение недели после процедуры пациентке рекомендуется ношение компрессионного белья, чтобы поддержать вены ног.
Как проходит операция?
Пациентку располагают на ангиографическом столе лежа на спине. В место введения катетера делают анестезию и обрабатывают анестетическим средством.
Затем вводят катетер, продвигают его до левой артерии матки, в которой и проводят закупорку сосудов миомного образования. Аналогичные действия проводятся и в отношении правой артерии матки.
В процессе проведения операции у некоторых пациенток отмечается возникновение теплого ощущения в области матки и в ногах. После обработки необходимых сосудистых ходов катетер вынимают, а место введения плотно прижимается, чтобы предотвратить гематому. Еще около четверти суток женщине нужно лежать и запрещено сгибать ногу.
Эмболизация проходит без наркоза и занимает около получаса. В исключительных случаях эмболизация проходит дольше, что обуславливается индивидуальными клиническими особенностями. Для закупорки сосуда при эмболизации применяются препараты вроде сферических гидрочастиц «Бид Блок» или несферических PVA-частиц.
Осложнения
Несомненным преимуществом маточной эмболизации является бескровность, однако, имеются у процедуры и недостатки в виде осложнений вроде:
- Образование гематомы в месте введения катетера;
- Гипертермическая симптоматика;
- Тошнотно-рвотная симптоматика;
- Болезненность в маточной области;
- Проникновение инфекции в матку;
- Перитонит;
- Дефицит маточного кровообращения;
- Легочно-артериальная тромбоэмболия;
- Некротические процессы на стенках соседних тканей при возникновении спаек.
Подобные осложнения при артериальной эмболизации считаются редкостью, потому процедура ЭМА пользуется все большей популярностью в гинекологии. У многих пациенток после эмболизации уменьшились менструальные выделения, у некоторых рано пришла менопауза.
Влияние эмболизации на репродукцию женщины окончательно не изучено.
Хоть беременности в большинстве случаев благополучно наступают, они часто заканчиваются выкидышами или какими-либо осложнениями у плода, поэтому такие пациентки при планировании и вынашивании ребенка обязательно находятся под пристальным вниманием специалистов.
Послеоперационное восстановление
С ангиографического операционного стола пациентку на каталке перемещают в палату. По прошествии некоторого времени больная начинает ощущать выраженную болезненность, для купирования которой показана обезболивающая терапия.
Нередко болезненность в матке дополняется тошнотой, сильной слабостью, незначительной гипертермией и пр. Подобное состояние может держаться сутки-двое, иногда дольше. Когда состояние стабилизируется, пациентку выписывают. Еще неделю ей запрещается поднимать и перетаскивать тяжести, заниматься физическим трудом.
На протяжении первого полугодия миоматозные образования начинают уменьшаться и по прошествии года становятся вчетверо меньше. В месте миоматозной локализации после эмболизации остается рубец.
Практически у всех больных наблюдается стойкая нормализация цикла, устраняется компрессия соседних с маткой структур. О планировании беременности можно задумываться, когда нормализуются менструации. Если произошло инфицирование миоматозного образования, то назначается антибиотикотерапия.
Результаты ЭМА
Уже сразу после введения препарата начинается постепенное разрушение узла, миоматозные волокна заменяются соединительнотканными, примерно через год после проведения ЭМА матка приобретает стандартные размеры.
Уже через полтора-два года пациентка способна самостоятельно родить малыша.
Итак, процедура эмболизации способна избавить от значительного количества маточных патологий различной этиологии, тогда как гормонотерапией и прочими методами с ними справиться невозможно.
Главным и неоспоримым преимуществом, достигаемым в результате проведения маточной эмболизации, является малоинвазивность, отсутствие необходимости в наркозе и высокая терапевтическая эффективность.
Где и кем производится?
К сожалению, методика артериальной эмболизации доступна сегодня далеко не во всех клиниках.
Для нее требуется дорогостоящее специализированное оборудование, которое не каждое медучреждение способно себе позволить, поэтому эмболизация проводится обычно в специализированных медцентрах регионального масштаба.
Безусловно, в российской столице возможностей проведения подобного лечения гораздо больше.